Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты абортов в мегаполисе

На правах рукописи

Конаков Станислав Аркадьевич Медико-социальные аспекты абортов в мегаполисе

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

005554631

6 НОЯ 2014

Москва, 2014 г.

005554631

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Немсцверидзе Элгуджа Яковлевич

Официальные оппоненты:

Зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохраненя, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФПДО ГБОУ РязГМУ Минздрава России,

д.м.н., доцент Медведева Ольга Васильевна

Профессор кафедры акушерства и гинекологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России,д.м.н., профессор Шарапова Ольга Викторовна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Ижевская ГМА Министерства здравоохранения России

Защита состоится « » 2014 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д.218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.)

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Овечкина Ж.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Вопросы роста и развития народонаселения в настоящее время приобретают все большую актуальность. Начиная с 90-х годов, в нашей стране, как и в большинстве стран мира, обострились проблемы народонаселения вследствие влияния ряда неблагоприятных демографических факторов, включая демографическое поведение разных групп населения, в т. ч. и женщин, и характер их репродуктивного поведения. В результате на сегодняшнем этапе мы стоим у черты нового демографического кризиса (Садвокасова Е.А., 1968; Шиган E.H., 1987; Комаров Ю.М., 2010; 2012). Перечисленные проблемы свидетельствуют о сложности и противоречивости современных демографических процессов, о необходимости их учета в социально-экономическом планировании страны, поэтому вопросам развития народонаселения необходимо уделять большое внимание.

Особое место в демографической ситуации страны и любого региона занимают женщины, численность которых в нашей стране превышает численность мужчин. Численность женщин значительно колеблется в различных возрастных группах, что обеспечивает возрастной тип общества (государства): показатели здоровья женщин меняются во второй половине XXI столетия, и, прежде всего, показатели смертности и ее причины. Все это, несомненно, влияет на репродуктивное поведение женщин и, в той или иной степени, на воспроизводство поколений и здоровье живущих и будущих людей.

Перечисленные факты демографической ситуации в стране и регионе возможно формировать и даже управлять ими, изменив неблагоприятные тенденции в демографических процессах на благоприятные и, прежде всего, у женщин, формируя их репродуктивное поведение, что, несомненно, тоже будет иметь положительный эффект для настоящих и будущих поколений людей и поступательного развития общества.

В свете решения этих задач в настоящее время необходимо переориентировать всю систему здравоохранения на улучшение демографических процессов путем создания условий для воспроизводства здоровых поколений.

Решение этих важнейших задач не может быть обеспечено без точного знания закономерностей и тенденций, формирующих здоровье и репродуктивное поведение женщин в каждом отдельном регионе страны. Ярким проявлением репродуктивного поведения женщин, живущих в мегаполисе, являются аборты (Шарапова О.В., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н., 2004).

Одной из актуальных проблем охраны репродуктивного здоровья являются аборты. В последние годы намечается тенденция к снижению количества абортов в столице - г. Москве, однако остается высоким процент женщин, первая беременность которых заканчивается абортом (14^3%). Это неблагоприятно отражается на детородной функции женщин (Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королёва Л.П., 2008).

Чаще всего аборты делают женщины в возрасте 20 — 24 лет. Этот факт является настораживает, так как молодые женщины именно в этом возрасте составляют основу группы резерва родов. Аборт всегда является серьезной операцией для здоровья женщины. Осложнения, связанные с абортом, наблюдаются в 62 % случаях и проявлялись в виде инфекции половых путей, тазовых органов и тканей (28,7 %), длительных или массивных кровотечениях (5,6 %), повреждений тазовых органов и тканей (3,1 %).

Актуальность данного исследования определяется учетом анализа показателей здоровья женщин крупного промышленного мегаполиса - г. Москва, их закономерностей, тенденций и социально-гигиенических факторов, для обеспечения научного управления репродуктивным поведением женщин и снижением абортов.

Цель исследования: изучение особенностей репродуктивного поведения женщин мегаполиса (на примере г. Москвы) и разработка мероприятий по снижению абортов среди них.

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования характеристик женщин, идущих на медицинский аборт с учетом демографической ситуации в г. Москве и составить комплексную социально-гигиеническую и демографическую характеристику женщин, проживающих в мегаполисе.

2. Изучить социально-гигиеническую и демографическую характеристику женщин, идущих на медицинский аборт в условиях мегаполиса.

3. На основе факторного анализа определить основные и вспомогательные факторы, определяющие решение женщины прервать беременность.

4. Определить основные социально-гигиенические аспекты, управление которыми будет способствовать формированию рационального репродуктивного поведения женщин мегаполиса.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- определена медико-гигиеническая характеристика женщин, идущих на медицинский аборт, и составлен социальный портрет этих женщин;

- на основе факторного анализа выявлены ведущие и сопутствующие факторы, играющие роль в принятии решения женщины прервать беременность методом медицинского аборта, знание и учет которых врачами практического здравоохранения необходимы для эффективной профилактики медицинских абортов;

- выявлены управляемые факторы репродуктивного поведения женщин, на основании которых составлены рекомендации для совершенствования деятельности службы охарны материнства и детства.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что проведенное комплексное исследование медико-демографической характеристики женщин, идущих на аборт, в условиях мегаполиса - г. Москва дает возможность городскому здравоохранению в условиях реформирования разрабатывать программу формирования репродуктивного поведения женщин и управлять демографическими процессами в городе, а врачей системы планирования семьи вооружает знанием факторов в различных возрастно-половых и профессиональных группах женщин, вынужденных, в условиях мегаполиса, принять решение прервать беременность методом медицинского аборта или другими методами, для проведения эффективной профилактики и формированию репродуктивного поведения.

Внедрение в практику результатов исследования.

Материалы работы нашли отражение в информационно-методическом письме, утверждённом, Минздравом России.

Результаты диссертационного исследования используются в практическом здравоохранении: городской поликлинике № 12 г. Москвы, ГКБ 68 и №81.

Методология и методы исследования При проведении настоящего исследования применялись следующие методы: библиографический, документальный, непосредственного наблюдения, социологический при анкетировании, выкопировка из медицинских и нормативно-правовых документов, статистический, аналитический и организационного эксперимента. Оптимальное число наблюдений при данном исследовании определены по рекомендациям Мерковым А. М., Поляковым JI. Е; (1974); Шиганом Е. Н. (1987).

Апробация результатов исследования. Основные положения и материалы диссертации доложены на: научно -практической конференции «Здравоохранению Богородского края 175 лет» (Ногинск, 2005 г.); научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения» (Татарстан, 2009 г.); на XII Дорожной

научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011г.); научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины» (Москва, май 2011 г.); И Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, декабрь 2013 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

- медицинский аборт в крупном городе Москва - это проявление негативного репродуктивного поведения женщин, связанное с влиянием социально-экономических факторов жизни и неэффективной деятельностью служб планирования семьи;

- контингент женщин, идущих на медицинский аборт, имеет в динамике ярко выраженные признаки омоложения, что связано с изменением морально-этических норм поведения женщин и неэффективной работой со школьниками, подростками, учащимися, студентами служб планирования семьи и подготовки их к браку;

- репродуктивное поведение женщин в мегаполисе формируется на фоне неблагоприятной ситуации в исследуемой территории с показателями здоровья женщин;

- факторный анализ выявил группу ведущих и второстепенных факторов, которые влияют на репродуктивное поведение женщин мегаполиса, знание которых необходимо для проведения профилактической работы среди женщин различных возрастных групп и повышения эффективности служб планирования семьи.

Публикации

По теме работы опубликовано 1 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 информационно-методическое письмо.

Объём и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, отражены в таблицах, диаграммах и схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 175 литературных источника, в том числе 52 зарубежных.

Личный вклад автора состоит в самостоятельном формировании всех этапов исследования, сбора и анализа статистического материала и обработке социологических анкет для женщин, идущих на медицинский аборт. Методом математического анализа выявлены управляемые и неуправляемые факторы, влияющие на репродуктивное поведение женщин.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава обзор литературы по проблеме исследования включает анализ современных отечественных и зарубежных источников литературы. Анализ имеющихся научных исследований по проблеме показал, что проблема абортов в Москве недостаточно изучена. За исключением отдельных эпизодических работ, не выявлены закономерности и тенденции медицинских абортов, влияние социально-гигиенических факторов в условиях крупного города на их частоту. Задача особенно актуальна в условиях всеобщего экономического кризиса, что требует выработки научно-обоснованных систем и организаций управления репродуктивными процессами в условиях мегаполиса - г. Москва.

Во второй главе представлены методологические подходы, которые использовались при проведении исследования.

Объектом исследования явились женщины, проживающие в мегаполисе, сделавшие медицинский аборт. Изучались вопросы репродуктивного здоровья женщин, демографический фон в городе, распространение и динамика абортов в г. Москве. Единицей наблюдения явилась женщина, произведшая медицинский аборт в гинекологическом отделении ГКБ № 68 и № 81.

Углубленному социально-гигиеническому изучению причин, побуждающих прервать беременность операцией медицинского аборта, было подвергнуто 906 женщин, поступивших в гинекологической отделение базовых стационаров. Изучение проводилось в 2010 - 2013 гг.

В соответствии с целью и задачами исследования разработанная программа состояла из 6 разделов:

- по данным официальной статистики изучить демографические процессы у женщин, проживающих в условиях мегаполиса, с целью определить основные закономерности и тенденции и демографический фон, на котором формировалось репродуктивное поведение женщин города;

- на основе проведенного интервьюирования изучить социальные и медицинские причины побуждающие женщину идти на медицинский аборт;

- на основе факторного анализа выделить основные и сопутствующие факторы, побуждающие женщину прервать беременность;

- составить комплексную социально-гигиеническую характеристику женщин, идущих на аборт;

- разработать мероприятия, направленные на управление репродуктивным поведением женщин, проживающих в условиях мегаполиса.

Центральным звеном программы (объектом исследования) являются женщины, идущие на медицинский аборт, в условиях промышленного мегаполиса.

На первом этапе были разработаны: общая схема исследования, план и программа, включая методику сбора первичной информации, сформирована группа исследования и база исследования.

На второл1 этапе проводилось изучение медико-демографической ситуации у женщин, проживающих в условиях мегаполиса, по данным официальной статистики.

В ходе третьего этапа исследования методом интервьюрования проведено изучение причин, способствующих решению женщины прервать беременность операцией медицинского аборта.

С целью получения максимально точных данных, при опросе женщин соблюдались разработанные технико-организационные и этические требования интервьюирования.

На четвертом этапе исследования проведена статистическая обработка полученных данных. Данные предыдущих этапов исследования группировались в соответствии с учетными признаками анкеты и заносились в таблицы для анализа и статистической обработки. Проведена математическая (обработка факторов, способствующих прерыванию беременности у женщин, .методом медицинского аборта в исследуемой группе.

На пятом этапе разработаны мероприятия по управлению репродуктивным поведением женщинам в условиях крупного промышленного города.

Методы дифференциации, оценка взаимодействия и интеграции факторов применены нами в связи с тем, что социально-гигиенические аспекты какого-либо явления, представляют собой сложные многофакторные явления, поэтому важное место занимают методы, позволяющие решить следующие задачи: разложить многофакторный комплекс на составные факторы, выделяя важные (генеральные) и незначительные (сопутствующие); изучить взаимодействия факторов; получить их интегральную оценку на основе учета комплекса факторов.

В третьей главе дан анализ возрастно-половой структуры проживающих в г. Москве, чтобы понимать на каком демографическом фоне формируется репродуктивное поведение. Ускоренное социально-экономическое развитие страны в последнее двадцатилетие способствовало значительному изменению

динамики общей численности населения. Эти изменения коснулись и населения столицы.

Численность населения города Москвы на 1 января 2013 г. составляла 11,9 млн. человек, в т. ч. женщин 6,4 млн. человек, что составляет 51,2%. Динамика численности г. Москвы на протяжении четырёх лет наблюдения показана в таблице 1.

Таблица 1

Динамика численности населения г. Москвы (абсолютные числа)

Годы 2010 2011 2012 2013

г. Москва 11 514 000 11 503 500 11 612 943 11 979 529

Женское население 6 229 074 6 223 393 6 282 602 6 480 925

Женское население репродуктивного возраста 2 995 117 2 993 452 3 021 931 3 117 324

Из приведенной таблицы видно, что динамика численности населения за изучаемый период положительная, так как за этот период численность населения города увеличилась на 4,0 %, что связано в большей степени миграционными процессами и в меньшей степени с изменениями в воспроизводстве населения.

Кроме количественных изменений численности населения г. Москвы происходят и качественные изменения в составе этого населения. Если по России мужского населения к 2013 г. было 46,7 %, а женского - 63,3 %, то по Центральному округу мужчин - 46,9 %, женщин - 53,1 %, а по Московскому региону, в целом, женщин - 52,8 %, мужчин - 47,2 %. В г. Москве в этот период мужчин - 45,9 %, женщин - 54,1 %.

Особенно значительны различия в отношении мужчин и женщин при сравнении этого показателя в разрезе возрастных групп. Так, за изучаемый период, с 2010 по 2013 гг., в городе произошло уменьшение женского населения, в группе 0 - 15 лет, в 1,7 раза. Численность женщин трудоспособного возраста за этот период уменьшилась в 1,1 раза, и лишь в старшей возрастной группе произошло увеличение женщин в 1,5 раза.

Таким образом, обращает на себя внимание тот факт, что доля мужчин б городе, в возрастной группе 0 - 15 лет и в трудоспособном возрасте значительно выше, чем доля женского населения, а в пенсионном возрасте наблюдается обратное соотношение, что, несомненно, уже сейчас сказывается

на формировании демографической ситуации в городе, а через 20 лет проявится еще больше негативным проявлением демографического состояния.

Для более полной характеристики женщин, проживающих в условиях мегаполиса необходимо дать и более глубокую характеристику демографических процессов - естественного движения, которые формируются у жительниц этого города, чтобы более полного представления последствий репродуктивного поведения женщин.

Динамика рождаемости в г. Москве тесно связана с изменением возрастной структуры женщин в городе и за последнее двадцатилетие неуклонно снижалась численность женщин детородного возраста и снижение количества женщин, имеющих трех детей и более, в 2013 г. (по отношению к 2010 г.) - на 62,2 %. В Москве, как и на большинстве территорий России, закрепился одно - и двухдетный тип семьи

Следующими важными демографическими показателями являются брачность и разводимость.

В г. Москве ежегодно заключается более 5 тысяч браков.

Распределение населения по состоянию в браке в г. Москве в 2010 г. представлено на рис. 1.

80 70 60 50 40 30 20 10 о

18,5 16

Г"'* ~

73,9

58,4

Шй

16

2.4

5^2

никогда не состоят в браке состояли в браке

вдовые

разведёные

(мужчины н женщины

Рис. 1. Распределение населения по состоянию в браке в зависимости от пола в Москве в 2010 году (в % к итогу)

Как показал анализ, в последние 3 года имеет место снижение браков, т.е. коэффициент брачности снизился с 10 на 1000 человек в 2010 г. до 8,5 браков на 1000 человек в 2013 г. При этом продолжительность браков не увеличивается. Около половины мужчин и женщин в течение жизни

10

расторгают брачный союз. Только в 2013 г. по причине разводов распалось 2479 семей, причем более трети из них (36,6 %) приходится на молодые брачные пары, просуществовавшие менее 5 лет.

Растет удельный вес младенцев, родившихся вне зарегистрированного брака. Особенно он увеличился в 2013 г. и составил 11,9 % от всех рожденных (в 2010 г.-7,1 %).

Обращает на себя внимание увеличение внебрачных рождений у молодых женщин в возрасте до 20 лет: число родившихся у таких женщин в 2013 г. составило 110 человек или 14,1 % от всех рожденных вне зарегистрированного брака в сравнении с 2010г. - 11,3 %.

Таблица 2

Число детей, родившихся вне брака, у женщин моложе 20 лет в Москве (в % к итогу)

Возраст 2010 2011 2012 2013

Всего в т. ч. 907 (100,0%) 764 (100,0%) 716(100,0%) 750 (100,0%)

Моложе 16 0,6 0,2 0,7 1,2

16 2,0 2,0 4,2 3,1

17 7,6 9,2 9,6 11,7

18 24,1 26,6 26,1 28,5

19 65,7 62,0 59,4 55,5

Как видно из таблицы 2, увеличение внебрачных рождений отмечается в совсем молодом возрасте 16 - 18 лет, т. е. в подростковом возрасте, что свидетельствует о значительных недоработках, прежде всего, служб здравоохранения города, а также об изменении нравственных представлений в этом возрасте.

Кроме проблемы внебрачных рождений и нестабильности брачных союзов, на репродуктивное поведение женщин и процессы воспроизводства населения большого промышленного города оказывают влияние аборты. Их количество и динамика распространенности за 2004-2013 гг. представлены в таблице 3.

Из данных, представленных в данной таблице, видно, что динамика абортов имеет, к сожалению, негативную характеристику. С 2009 г. отмечается некоторое снижение медицинских абортов, но в это время появились мини -аборты, их число растет. Количество абортов на 100 родов тоже говорит об

очень тревожном состоянии этой проблемы у женщин крупного промышленного города, где аборт стал главным способом регулирования деторождения.

Таблица 3

Аборты, зарегистрированные в г. Москве в период 2000-2013 гг.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Всего абортов 17364 18630 19094 19970 19500 24166 22381 20608 18186 17242

На 1000 тыс. женщин фертильного возраста 133,7 141,0 142,3 144,6 141,21 174,9 145,8 138,7 122,4 119,5

Мини-аборты - - - - - 5978 7344 7675 6336 7316

% - - - 24,7 32,8 37,2 34,8 42,4

Аборты (иотераж) 17364 18630 19094 19970 19500 18188 15037 12933 11850 9926

Аборты вне лечебного учреждения 2152 2024 2153 1728 1328 1756 1586 1290 1648 1442

% 12,4 10,9 11,3 8,9 6,8 9,7 10,5 9,9 13,9 14,6

Аборты у первоберемен- ных 933 949 914 1088 1150 910 1955 1698 1648 1170

% 5,4 5,1 4,8 5,4 5,9 5,0 13,0 13,1 13,9 11,3

Аборты до 17 лет 59 50 78 - - 183 183 153 1057 125

% 0,3 0,30 0,4 - - 1,0 1,2 1,2 8.9 12,2

Аборты на 100 родов 161 163 183 179 175 224 228 226 223 245

В четвёртой главе дана социально-гигиеническая характеристика женщин идущих на медицинский аборт в г. Москве.

Всего обследовано 906 женщин, в возрасте 15 - 45 лет.

Таблица 4

Состав женщин по семейному положению, имеющих аборты (в % и в

абс. числах)

№ Женщины, посетившие абортарий

п/п Замужние Не состоящие в браке

1 94,2 % (853) 5,8 % (53)

2 86,7 % (786) 13,3 % (120)

3 85,6 % (775) 14,4% (131)

4 77,1 % (699) 22,9 % (207)

По данным нашего исследования, состоят в зарегистрированном браке 76,3 % женщин, в незарегистрированном — 11,3 %, 8,4 % - никогда не состояли в браке, разведенных - 4,0 %.

Анализируя таблицу 4, следует отметить, что в последние годы отмечено снижение процента замужних женщин имевших аборты и увеличение женшин, не состоящих в браке в 4 раза.

Анализ показал, что самое большое количество женщин, производящих медицинский аборт, приходится на возрастную группу 21 - 30 (56,80 %), затем в возрасте 31 - 40 (31,46 %), в возрасте до 20 лет - 9,68 %, старше 40 лет -только 2,26 %.

Проанализировано взаимовлияние наличия абортов и длительности состояния в брак. Как показало исследование, наибольшее количество женщин, идущих на медицинский аборт, состояли в браке до 20 лет (28,63 %), затем идут женщины, состоящие в браке от 6 до 20 лет (25,21 %), до 3-х лет -17,95 %, до 1 года - 8,51 %, до 25 лет - 3,63 %.

В ходе исследования проведён анализ уровня образования женщин, идущих на медицинский аборт. Установлено, что имели начальное образование и неполное среднее - соответственно 0,9 % и 6,3 % женщин. Среднее - 17,7 %, среднее специальное - 25,5 %, высшее (включая незаконченное) - 49,6 %, что соответствует уровню образования в мегаполисе.

Как хорошие жилищные условия оценили 49,3 % женщин, 32,2 % - как удовлетворительные и 7,5 % - как неудовлетворительные.

В возрасте до 20 лет только 37,1 % женщин имеют хорошие жилищные условия, 42,4 % - удовлетворительные, неудовлетворительные жилищные условия имеют 20,5 %.

Женщины в возрасте старше 40 лет в 40,2% случаях расценивают жилищные условия как хорошие, 38,5 % - как удовлетворительные, остальные респондентки оценили их как плохие (21,3%).

Таким образом, из женщин, идущих на аборт только 1/3 (31,0%) проживает совместно с родителями, а 2/3 проживает самостоятельно, особенно это касается молодых женщин (до 20 лет). Основная масса этих женщин имеет жилье (квартира или дом) и небольшой процент из них проживает в общежитии. Большинство женщин имеют хорошие и удовлетворительные жилищные условия, неудовлетворительные условия имеют только 7,5 %, но чем старше возрастная группа женщин, тем лучше становятся жилищные условия, что определяется, вероятно, профессиональной пригодностью женщин к повышению их образовательного ценза.

Важное место в вопросах планирования семьи занимают вопросы взаимоотношений с мужем.

Отношения с мужем, как очень хорошие, отметили женщины в 17,74 % случаев, хорошие - в 58,09 %, удовлетворительные - в 22,51 %, плохие - в 2,18 %. В возрасте до 20 лет женщины отметили отношения с мужем лишь в 22,64 %, как очень хорошие, 54,72 % - как хорошие( 22,64 % - как удовлетворительные. В возрастной группе от 21 до 30 лет, очень хорошие отношения с мужем отметили 19,75 % женщин, 53,38 % - расценили свои отношения, как просто хорошие, 24,02 % - как удовлетворительные, плохие - в 3,74 %. В возрастной группе 31 - 40 лет 14,81 % и 66,67 % женщин оценили отношения как очень хорошие и хорошие. В 18,52 % случаев женщины оценили свои отношения с мужем как удовлетворительные.

Старше 40 лет, женщины оценили отношения с мужем, как хорошие, в 60 % случаев, и как удовлетворительные - в 40 %.

Основная масса опрошенных женщин (около 86 %) отрицает опыт добрачных отношений, около 4 % признают сексуальные контакты в виде регулярных на протяжении от 1 года до 5 лет. Причем это чаще встречается в молодых возрастных группах женщин, и чем эта группа старше, тем реже в жизни имело место это явление.

В результате ранних половых контактов исследуемые женщины отмечали и более ранние беременности, имевшие место до последнего аборта, причем в возрастной группе до 20 лет имели ранние беременности до 89 % опрошенных женщин и до 3-х абортов в анамнезе имели все обследованные женщины в возрастной группе до 20 лет, т. е. все наступившие беременности заканчивались абортом, что вызывает особую тревогу. Полученные нами данные и подтвержденные другими авторами свидетельствуют о том, что до 30% женщин начинают приобретать опыт сексуальной жизни и продолжают эпизодические контакты до вступления в брак, что в дальнейшем способствовует возникновению дисгармоний в браке.

По данным исследования из 1000 беременностей, 140 беременностей заканчиваются родами вне брака, 272 - родами в первые месяцы брака (до брачное зачатие), 317 - родами в зарегистрированном браке и 272 - абортами.

Имели менее 3 абортов 56,1 % женщин, менее 5 абортов - 35,8 %, от 6 до 10 абортов имели 7,8 %, от 11 до 20 абортов имели 0,5 % женщин.

В возрасте до 20 лет имели менее 3-х абортов все женщины, поступающие в больницу. В возрастной группе от 21 до 30 лет женщины имели менее 3-х абортов в 59,74 % случаев, менее 5 абортов - 37,54 %, от 6 до 10 - в 2,72 %.

Женщины старше 40 лет, имели в анамнезе менее 5 абортов в 60 % случаев, от 6 до 10 - в 40 %. В нашем исследовании 77,6 % женщин имели детей, и в 41,4 % -собирались рожать в дальнейшем.

Доля нежелательных и случайных беременностей представлена на рис.2.

Как показало исследование в возрасте до 25 лет 35,6% женщин прервали беременность, так как она была нежелательной, 46,3% - случайной и оставшиеся 18,1% женщин - вследствие социально-бытовой неустроенности. В возрастной группе до 35 лет это соотношение распределилось следующим образом: 43,6% женщин прервали беременность по причине «нежелательной беременности», 32,1% - по причине «случайной», а остальные 24,3% - по причине наличия детей и социально-бытовой неустроенностью. Женщины более старших возрастов в половине случаев (67,1%) прервали беременность, так как она была случайной.

Ш до 25 лет X 26-35 лет ~ 36-45 лет

Рис. 2. Распределение женщин, прервавших беременность, по возрасту в зависимости от причин прерывания (в % к итогу)

В связи с вышеизложенным актуальной задачей было изучение контрацепции, которое показало, что охват контрацепцией женщин

фертильного возраста среди госпитализированных на аборт составлял всего лишь 56,0 %. Причинами этого являлось незнание женщин о современных методах контрацепции и неумение применять имеющиеся средства. Только 15 % женщин, посещавших консультации, считали правильным обращением по данным вопросам к врачу, такую же долю составляли женщины, испытывающие неловкость обращения к врачу по этой теме, и 70 % женщин вообще плохо представляли каким образом может быть им оказана помощь по предохранению от беременности.

В структуре контрацепции 1 место (37,7 %) принадлежит прерванному половому акту. Современными средствами контрацепции пользуются только 13,3 % женщин (ВМС) и оральные контрацептивы используют 15,6% обследуемых (рис.3).

Рис. 3. Структура использования средств контрацепции среди обследованных женщин (в % к итогу)

По данным исследования женщины, достигнув возраста 40 - 49 лет, имеют недостаточное знание о современных противозачаточных средствах. 37,7 % женщин предпочитают применять механические контрацептивные средства, 8,7 % - отдают предпочтение химическим, 8,1 % - ВМС, а 45,5 % - используют либо прерванный половой акт, либо календарный метод.

В исследуемой совокупности женщин, состоящих в браке, вынуждены были сделать аборты, в связи с неправильными применениями контрацептивных средств, 40,6 %, в том числе 15,8 %, применяющие механические средства, 11,2 % - химические, 4,3 % - ВМС, 24,4 % -календарный цикл, 35,1 % - прерванный половой акт. Поэтому у многих

сложилось предубеждение относительно эффективности применения этих средств. Лишь 23% этих женщин считают эти средства эффективными, тогда как среди женщин, не имевших абортов после применения контрацептивных средств, 69,8 % считают их эффективными и безвредными для здоровья.

Все женщины указали на эти меры предохранения, так как они легкодоступны - в 33,63 %, их рекомендовал врач - в 17,63 %, их посоветовали близкие - в 5,42 %, они привычны - 9,67 %, их предпочитают мужья - 1,99 %, затруднялись ответить - 26,04 %, по другим причинам - 2,89 %.

В возрасте до 20 лет меры предохранения были выбраны по следующим причинам: легкодоступны - в 28,04 %, их рекомендовал врач - в 11,21 %, их посоветовали близкие - 5,61 %, затруднились ответить - 32,71 %.

В возрастной группе от 21 до 30 лет эти меры предохранения были выбраны потому, что они легко доступны - в 27,16 %, их рекомендовал врач -19,97 %, их советовали близкие - в 7,67 %, они привычны - в 10,54 %, их предпочитают мужья - в 1,8 %, затруднились ответить - в 29,87 %, по другим причинам - 3,14 %.

В возрастной группе от 31 до 40 лет в 45,55 % женщины выбрали эти меры предохранения, потому что они легкодоступны, 13,79 % - их рекомендовал врач, 1,72 % - их рекомендовали близкие, 10,34 % - они привычные, 1,72 % - их предпочитают мужья, 18,97 % -затрудняются ответить, 3,45 % - по другим причинам.

В возрасте старше 40 лет, 40 % женщин выбрали для себя именно эти меры предохранения, потому что они легкодоступны, и их рекомендовал врач, в 20 % - они привычные.

Выбирая метод прерывания беременности, женщины отдают предпочтение традиционной операции медицинского аборта-юоретажа, и только от 5 до 15 % женщин разных возрастов пользуются мини-абортом, хотя вред здоровью наносимый мини-абортом несколько меньше, чем традиционная операция медицинского аборта.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о низкой медицинской грамотности населения, и низком уровне деятельности здравоохранения всех подразделений служб планирования семьи, особенно среди подростков и молодых женщин в возрасте до 20 лет.

Представленный анализ причин прерывания беременности открывает путь для разработки направлений по борьбе за охрану здоровья женщины, который должен начинаться, прежде всего, в учреждениях здравоохранения, задачей которых является охрана здоровья женщины-матери.

В пятой главе на основе факторного анализа определена роль социально-гигиенических причин, способствующих производству абортов у женщин и предложены мероприятия по их регулированию.

Факторный анализ не требует априори разделения переменных на зависимые и независимые, так как все переменные в нем рассматриваются как равноправные. Задача факторного анализа заключается в том, чтобы определить понятие, число и природу наиболее существенных и относительно независимых функциональных характеристик явлений, его измерителей или базовых параметро-факторов.

Для социально-гигиенических и демографических исследований присутствие ограничений на число и взаимозависимость переменных на поведение всей системы оказывается трудным. С этой целью с успехом применяются методы факторного анализа, позволяющие расчётным путем вычленить относительно независимые аспекты явления для дальнейших, более углубленных исследований. В частности, весьма перспективным представляется использование результатов факторного анализа в моделях множественной регрессии.

При проведении нами социально-гигиенического анализа было обращено внимание на наличие различных факторов и ситуаций, которые оказали влияние на решение женщины прибегнуть к прерыванию беременности, т. е. к аборту.

Так, например, имело значение образование мужчины и женщины, их взаимоотношения в браке, жилищные условия, уровень санитарной грамотности, особенно в отношении контрацептивов и др.

Для решения поставленной задачи был использован факторный анализ, метод главных компонент с варимаксной ротацией осей (Харман Г., 1972; ИберлаК., 1980).

В программу факторного анализа были введены 213 признаковую которых выделилось 54 показателя, анализируемые переменные образовали множество для объяснений вариаций, в пределах которого не требуется привлечение дополнительных источников.

Для выяснения степени влияния социальных и медико-демографических факторов на частоту абортов применялась анкета, содержащая 336 показателей, из которых, в процессе анализа, из всей массы показателей было выделено 50 неоднородных показателей (с 4 по 54), из которых в свою очередь были сгруппированы десять ведущих факторов.

Далее было выделено три ведущих фактора, которые играют главную роль в выявлении причин и факторов, способствующих принятию решения прибегнуть к операции аборт.

Фактор F¡ составил наибольшую дисперсию среди других факторов и включил в себя знания о методах контрацепции; частоту их применения: трудности их приобретения, т. е. этот фактор объединил все проблемы, связанные с контрацепцией - от знания до применения контрацептивов. Этот фактор выявил, что больше и чаще применяют контрацептивы, лица со средним специальным и высшим образованием; предохраняются больше люди умственного и смешанного труда; больше люди, хорошо живущие в браке; и особенно эффективно в возрасте 30 - 45 лет.

F, - мы условно назвали фактором контрацепции, его дисперсия - 2472

Fu - фактор супружеской жизни и культуры и грамотности партнёра, так как этот фактор объединил такие переменные как состояние в браке супругов, условия их жизни, имели ли они опыт добрачных интимных отношений, а также большую роль играют такие переменные как возраст мужа, его образование, уровень его медицинской грамотности, а также взаимоотношения супругов. Дисперсия этого фактора составила 5,42.

Fm фактор репродукции, его дисперсия составила 3,51. Этот фактор объединил возраст женщины, количество родов у нее и количество детей, количество абортов и отношение ее к применению контрацептивов. Этот фактор выявил, что в возрасте 18 — 30 лет, у женщин больше всего проблем с абортами, причем чаще делают аборты в этом возрасте женщины с начальным и неполным средним образованием, такое же образование и у мужа; в тех семьях, где супруги живут неблагополучно, где супруги имели опыт добрачных интимных отношений; в семьях, где недостаточно знакомы со средствами контрацепции.

FIV - его дисперсия - 1,12. Этот фактор объединяет два показателя: «делали ли вы ранее миниаборт?» и частоту сделанных абортов.

Фактор V, его дисперсия - 0,93. Этот фактор объединил показатели: «Основное занятие женщины и характер ее труда».

Фактор VI - его дисперсия — 0,62. Этот фактор объединил тоже два показателя «образование женщины и ее желание или нежелание иметь ребенка».

Фактор VII - его дисперсия - 0,31. Фактор объединяет показатели «почему женщина принимает решение прервать беременность и ее национальность».

Фактор VIII - его дисперсия - 0,28. Фактор объединил жилишные условия жизни (совместно или отдельно от родителей), в квартире, дома и пр.

Фактор IX - его дисперсия 0,12. Фактор выделил признак, отвечающий на вопрос: «если Вы не хотели иметь ребенка, то почему Вы не предохранялись?»

Фактор X, его дисперсия - 0,09. Фактор выделил показатели, дающие представления применяла ли женщина контрацептивы, и какие.

Проведенный факторный анализ выявил, что в решении прервать беременность методом операции медицинского аборта ведущую роль играют те показатели, которые объединились в первых трех ведущих факторах. Остальные факторы, имеющие очень невысокую дисперсию, играют вспомогательную роль (рис 4).

Кроме генеральных факторов, влияющих на частоту производства абортов, действуют еще и сопутствующие факторы, выявленные факторным анализом.

Рис. 4. Сопутствующие социальные и медицинские факторы, участвующие в принятии решения производства абортов.

Как видно из рис. 4, среди сопутствующими факторами, участвующими в принятии решения прервать беременность операцией медицинского аборта являются: наличие в анамнезе миниабортов, нежелание иметь ребенка, проживание совместно с родственниками, недостаточное знакомство с контрацептивами, трудности в их приобретении, низкий уровень культуры и санитарной грамотности женщин и наличие вредных привычек у них.

Перечисленные факторы и социальные условия жизни должны учитываться врачами при проведении работы во всех возрастных группах женщин по формированию желаемого количества детей и методах предохранения в случаях нежелания иметь ребенка в настоящий период. Эти факторы необходимо учитывать врачами всех подразделений служб планирования семьи.

С этой целью в женских консультациях на базе пилотных стационаров была организована школа здоровья для женщин «Основы репродуктивного поведения». В соответствии с требованиями к информационно-методическому обеспечению для гигиенического обучения населения, были впервые составлены учебные пособия для врачей-преподавателей, учебно-методические пособия для пациентов и методические рекомендации по организации и проведению школы для женщин. Данные пособия были утверждены главными врачами объединённых стационаров.

Анализ результатов обучения в «Школе Здоровья» 130-ти женщин показал увеличение уровня их знаний по разным вопросам в среднем от 27% до 89% (р<0.05). Через один и три месяца после обучения был повторно исследован уровень знаний женщин путем телефонного анкетирования (Табл. 5). Через месяц после обучения сохраняемость знаний была достаточно высокой, а через три месяца незначительно снизилась.

Таблица 5

Уровень знаний о вреде абортов у женщин до и после цикла обучения в «Школе Здоровья»

N Уровень знаний Среднее значение (%)

1 До обучения 27

2 После обучения 89

3 Через 1 мес. после обучения 72

4 Через 3 мес. после обучения 66

Для оценки эффективности «Школы здоровья», был проведен анализ факторов, характеризующих медицинскую активность в основной (!?0 женщин) и контрольной (178 женщин) группах.

Анализ эффективности обучения показал, что:

1. Частота посещений женской консультации в группе женщин, прошедших обучение в «Школе Здоровья» в 1,2 раза выше (р<0,05). Женщины

данной группы достоверно чаще посещали врача женской консультации в течение года (от 4 до 6 раз и от 7 до 10 раз) по сравнению с группой контроля, где преобладала частота посещений 1-3 раза в год.

2. Частота посещений женской консультации с целью контрольных явок в группе женщин с нарушениями в репродуктивной сфере, прошедших обучение в «Школе Здоровья» в 1,4 раза выше (р<0,05). При этом, следует отметить преобладание в 1,8 раз (р<0,05) женщин с частотой контрольных явок более 6 раз в год, что свидетельствует о регулярном посещении женской консультации с целью динамического наблюдения врачом-гинекологом. Также в данной группе было в 4,2 раза (р<0,05) меньше пациентов с отсутствием контрольных явок в течение года.

3. В группе женщин, прошедших обучение, отмечено достоверное уменьшение частоты госпитализации по поводу прерывания беременности (р<0,05).

4. У женщин прошедших обучение, произошло достоверное снижение частоты осложнений со стороны организма от неправильного подбора метода контрацепции в 1,7 раз (р<0,05). Следует отметить, что в данной группе было в

I,9 раз было меньше женщин не применявших тот или иной контрацептив, чем в группе контроля (р<0,05).

Таким образом, проведенный факторный анализ выявил наиболее устраняемые факторы, которые не требуют финансовой нагрузки и дают положительный социальный и медицинский эффект.

ВЫВОДЫ

1. В период коренной перестройки здравоохранения важное значение приобретают исследования динамики социально-гигиенических и медико-демографических характеристик, а также особенностей репродуктивного поведения женщин, проживающих в мегаполисе.

2. Численность населения города Москвы на 1 января 2013 г. составляла

II,9 млн. человек, в т. ч. женщин 6,4 млн. человек, что составляет 54,1%, отмечается снижение количества женщин, имеющих трех детей и более, в 2013 г. (по отношению к 2010 г.) - на 62,2 %.

Отмечается снижение коэффициента брачности с 10 на 1000 человек в 2010 г. до 8,5 браков на 1000 человек в 2013 г. При этом продолжительность браков не увеличивается. Растет удельный вес младенцев, родившихся вне зарегистрированного брака. Особенно он увеличился в 2013 г. и составил 11,9 % от всех рожденных (в 2010 г. - 7,1 %).

3. Динамика абортов имеет негативную характеристику. Отмечается некоторое снижение медицинских абортов с 24160 в 2009 г, до 17242 в 2013 г.,

но при этом увеличивается доля мини - абортов с 5978 в 2009 г. до 7316 в 2013 г. Настораживает на фоне общего снижения числа абортов рост доли абортов у первобеременных: с 4% в 2000 г. до 7% в 2013 г. Количество абортов возрастает в молодой группе женщин до 25 лет — на 6,45 %. В возрастной группе женщин до 20 лет, в среднем, на каждую женщину приходится до 3-х абортов, а после 20 лет - от 3-х абортов до 10 абортов, причем часто имеются и внебольничные аборты, т. к. в данном регионе аборт является ведущим методом регулирования деторождения.

4. Социально-гигиеническая характеристика женщин идущих на медицинский аборт в мегаполисе - г. Москва выглядит следующим образом: женщин состоят в зарегистрированном браке 76,3 % женщин; высшее (включая незаконченное) имеют 49,6 %, что соответствует уровню образования мегаполиса; почти половина (49,0%) женщин имеют хорошие социально-бытовые условия.

5. Изучение доли нежелательных и случайных беременностей показало, что в возрасте до 25 лет каждая третья женщина (35,6%) прервала беременность, так как она была нежелательной, в возрастной группе до 35 лет доля таких женщин составила 43,6%, а в более старших возрастах их доля составила более половины случаев (67,1%).

Почти все нежелательные беременности возникли на фоне применения малоэффективных контрацептивных средств, что говорит о необходимости контроля за подбором средств контрацепции.

6. Для эффективного и целенаправленного проведения профилактической борьбы с абортами необходимо знание действия конкретных факторов, которые способствуют принятию решения женщиной прервать беременности методом медицинского аборта. Корреляционный и факторный анализы выявили нелинейные связи между социальными факторами жизни и женщины решением прервать беременность методом медицинского аборта. Эти факторы были объединены в генеральные риск - факторы. - фактор контрацепции; Р2 -фактор супружеской жизни и грамотности партнеров. Факторный анализ выявил и группу сопутствующих факторов, которые играют тоже большую роль в принятии решения женщиной прервать беременность.

7. Для рационального и целенаправленного формирования репродуктивного поведения необходимо учитывать динамику ч^сл^чясп' женщин, распределение их в различных возрастных группах, состояние их здоровья, уровень их общекультурной и медицинской грамотности для того, чтобы обеспечить охрану здоровья к численность живущих и будущих поколений. Б связи с этим, разработана и внедрена программа и план обучения в «Школе

Здоровья» для женщин с целью повышения их грамотности по проблемам профилактики нежелательной беременности и повышения их приверженности к динамическому наблюдению у врача-гинеколога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное комплексное исследование женщин, идущих на медицинский аборт и проживающих в условиях города Москвы, свидетельствует о необходимости выделения научно-практических программ по улучшению и эффективности служб планирования семьи и программ по управлению репродуктивным поведением женщин в любом регионе. Эти программы должны быть приоритетными в условиях медицинского страхования и направлены на улучшение демографической ситуации в регионе

2. Выявленные генеральные и сопутствующие факторы, участвующие в формировании репродуктивного поведения женщин, должны учитываться врачами родовспомогательных учреждений, службами планирования семьи и служб подготовки молодежи к браку для формирования репродуктивного поведения, особенно подростков и молодых женщин, и для эффективности деятельности этих служб.

3. Врачам-гинекологам, психотерапевтам необходимо использовать разработанную образовательную программу «Школу Здоровья» для женщин, направленную на повышение уровня их знаний и практических навыков по эффективным методам контрацепции, своевременной профилактике и предупреждению рецидивов гинекологических заболевания, препятствующих использованию контрацептивов, для достижения стабильных и качественных показателей репродуктивного здоровья женщин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Конаков, С.А. Необходимость психосоциальной коррекции женщин после аборта / С.А. Конаков // Материалы научно-практической конференции «Здравоохранению Богородского края 175 лет». - Ногинск, 2005. - С. 28-30,

2. Конаков, С.А. Влияние факторов образа жизни на причины медицинских абортов среди женщин мегаполиса аборта / С.А. Конаков // Материалы научно-практической конференции «Здравоохранению Богородского края 175 лет». -Ногинск, 2005. - С. 30-32.

3. Конаков, С.А. Оценка эффективности использования автоматизированных информационных систем для оценки здоровья женщин, идущих на медицинский аборт аборта / С.А. Конаков // Материалы научно- практической конференции «Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения». - Казань, 2009. - С. 57-59.

4. Конаков, С.А. Анализ социально-гигиенических характеристик условий жизни женщин, идущих на медицинский аборт в крупном промышленном городе аборта / С.А. Конаков // Материалы научно- практической конференции «Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения». -Казань,2009.-С. 60-61.

5. Конаков, С.А. Особенности изучения репродуктивного поведения женщин с абортами в анамнезе аборта / С.А. Конаков // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. -М., 2011. - С. 62-63.

6. Конаков, С.А. Психологические особенности женщин в возрасте, идущих на медицинский аборт аборта / С.А. Конаков // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2011.- С. 67-68.

7. Конаков, С.А. Совершенствование организации и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений в психологической коррекции женщин, идущих на аборт в условиях мегаполиса аборта / С.А. Конаков // Материалы II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы». - Ставрополь, 2014.

8. Конаков, С.А. Роль социально-гигиенических факторов, на основе факторного анализа способствующих производству абортов у женщин, проживающих в условиях мегаполиса / С.А. Конаков, А.В.Романенко, A.A. Бубновская // Клинический опыт Двадцатки. - 2014. - №3. - С. 23-26.

9. Конаков, С.А. Характеристика и особенности женщин идущих на медицинский аборт в условиях мегаполиса / С.А. Конаков // Электронный журнал. Современные проблемы науки и образования. — 2014. - №9.

10. Алексеева, Г.С. Мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья женщин мегаполиса // С.А. Конаков // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — 2014. - №3. — С. 70-73.

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 лулу\у.р0в1а tor.ru