Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации работы центров восстановительной медицины и реабилитации в условиях мегаполиса

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

05 2 ОН 5 06 64

ШАПОВАЛЕНКО ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЦЕНТРОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА

14.02.03-0бщественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

д.м.н., профессор

Кочорова Лариса Валерьяновна

Санкт-Петербург 2014

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................................................6

ГЛАВА 1 ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(Обзор литературы).............................................. 19

1.1. Реабилитация и восстановительное лечение. Определение понятий, общие принципы и подходы.................................. 19

1.2.Динамика развития реабилитационной помощи в зарубежных странах......................................................................... 25

1.3. Организация восстановительного лечения в Российской Федерации..................................................................... 33

3.1.1. Отечественный опыт организации восстановительного лечения в период до 1990 г................................................ 33

1.3.2. Потребность населения Российской Федерации в восстановительном лечении в современных

условиях........................................................................ 37

1.3.3. Подходы к организации восстановительного лечения в современных условиях...................................................... 41

1.3.4. Задачи реабилитационных служб в связи с применением высокотехнологичных методов лечения................................ 52

1.4. Проблемы подготовки кадров для восстановительного лечения......................................................................... 54

ГЛАВА 2 МЕТОДОЛОГИЯ И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ....................... 60

ГЛАВА 3 АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ТРЕБУЮЩИХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ, СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ МОСКВЫ И МОСКВСКОЙ ОБЛАСТИ .......... 76

ГЛАВА 4 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИОННЫМИ ФОРМАМИ ПРОВЕДЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.................................................................. 115

4.1. Анализ деятельности центра восстановительной медицины и реабилитации, функционирующего на базе крупного многопрофильного медицинского центра............................... 115

4.2.Характеристика кадрового состава врачей центра

(на основании социологического опроса)............................ 139

4.3. Анализ деятельности межрайонного центра

восстановительного лечения на базе городской поликлиники...... 145

4.4. Анализ мнения врачей о качестве и доступности восстановительного лечения и реабилитации......................... 153

ГЛАВА 5 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ, ЛЕЧИВШИСЯ В ЦЕНТРАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ И ОБЪЕМА ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ............................................ 173

5.1. Медико-статистическая характеристика пациентов, лечившихся в центре восстановительной медицины и реабилитации на базе крупного многопрофильного медицинского центра....................................................... 173

5.2. Характеристика пациентов, лечившихся в межрайонном центре восстановительного лечения на базе городской поликлиники и объема оказанной им помощи......................... 202

ГЛАВА 6 РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА МНЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ, КАЧЕСТВЕ И ДОСТУПНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ .... 207

ГЛАВА 7 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТНОШЕНИЯ К

ПРОФИЛАКТИКЕ И ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ ЦВМР........ 244

ГЛАВА 8 ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОЗДАНИЮ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ... 286 8.1. Концепция развития центров восстановительной медицины и

реабилитации в условиях мегаполиса.................................. 286

8.2. Унифицированная структура центра восстановительной медицины и реабилитации............................................... 293

8.3. Применение информационных технологий в деятельности центров восстановительной медицины и реабилитации............ 312

ГЛАВА 9 ОРГАНИЗАЦИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБУЧЕНИЯ

ВРАЧЕЙ И СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, РАБОТАЮЩИХ В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ...................................................... 319

9.1. Современное состояние системы последипломного образования специалистов в области реабилитации.................. 319

9.2. Опыт последипломного обучения на базе ЦВМР ФБГУ «Лечебно-реабилитационный центр».................................... 326

9.3. Организация непрерывного последипломного обучения врачей и среднего медицинского персонала на базе Учебного центра.......................................................................... 331

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................... 339

ВЫВОДЫ.................................................................................. 347

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................. 353

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................. 355

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................... 356

ПРИЛОЖЕНИЯ........................................................................... 409

Анкета изучения мнения врачей об организации, доступности и качестве 410

восстановительного лечения и реабилитации.........................................

Карта больного, лечившегося в центре восстановительной медицины и

реабилитации............................................................................... 413

Анкета изучения мнения пациента центра восстановительной медицины и

реабилитации................................................................................ 415

Анкета изучения отношения к профилактике и здоровому образу жизни...... 417

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи медицинской науки, внедрение современных медицинских технологий, в большинстве развитых промышленных стран сохраняются неблагоприятные тенденции, характеризующиеся увеличением доли тяжелой хронической патологии в структуре заболеваемости населения и ростом осложнений заболеваний, занимающих лидирующие места среди причин смерти и инвалидизации населения.

В современных условиях целый ряд причин обуславливает повышение роли восстановительного лечения. Так, в последние годы наметилась отчетливая тенденция к росту общей и первичной заболеваемости населения. Наблюдается устойчивый рост тяжелых хронических заболеваний, длительное лечение которых предполагает этап восстановительного лечения. Стремительное развитие высокотехнологичных методов лечения, необходимость оптимизации использования коечного фонда стационаров, недоступность дорогостоящей санаторно-курортной помощи для значительной части пациентов, необходимость составления индивидуальных программ реабилитации также повышают роль реабилитации и восстановительного лечения в современных условиях.

Заболевания органов кровообращения, нервной системы, костно-мышечной системы и травмы традиционно занимают ведущее место среди причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В 2012 г. в Москве более, чем каждый третий случай временной утраты трудоспособности был обусловлен болезнями органов кровообращения, костно-мышечной системы, нервной системы и травмами. В связи с этим, вполне ожидаемым явился рост потребностей в восстановительном лечении не только среди лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, но и среди работающего населения. Поэтому, особую значимость приобретает проблема комплексной реабилитации больных и пострадавших, предусматривающая три

основных направления: лечебно-диагностическое, профилактическое и реабилитационное.

Существенными недостатками современной системы здравоохранения является ослабление профилактической направленности и пропаганды здорового образа жизни. Особую значимость данное направление приобретает в связи с переходом здравоохранения в РФ от системы, ориентированной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на повышении адаптационных возможностей организма и профилактики заболеваний. Это определяет необходимость организации медицинской и психологической реабилитации лиц с преморбидными состояниями, а также здоровых лиц, работающих в экстремальных либо вредных условиях труда, испытывающих перегрузки мегаполиса.

Состояние и развитие восстановительной медицины, реабилитации и профилактики в мегаполисах в современных условиях является важной и сложной проблемой для органов государственного управления на федеральном и региональном уровнях. Это объясняется тем, что на сравнительно небольшом пространстве сосредоточено многомиллионное население, имеющее неоднородные демографические, социальные, экономические характеристики, существенные различия в состоянии здоровья. С другой стороны, город представляет собой промышленный комплекс, оказывающий противоречивое (как положительное, так и отрицательное) воздействие на его население. В крупном городе наиболее наглядно представлены социальные контрасты и неравенства, в том числе, в Москве проходят лечение не только зарегистрированное населения города, но и жители Московской области, а также из других субъектов Российской Федерации.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» определено, что восстановительное лечение как вид медицинской помощи может быть организовано в городском округе; как вид специализированной медицинской помощи - в учреждениях субъектов РФ; как

вид высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи -федеральными специализированными медицинскими учреждениями.

Реабилитация взрослого и детского населения осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705 н. Согласно Порядку реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа (первый - в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания; второй - в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации) и третий этап - в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) - амбулаторно).

В настоящее время реабилитационные центры, проводящие реабилитационные мероприятия на втором и третьем этапах, работают в Москве, Санкт-Петербурге, Иваново и других городах, однако существуют проблемы организации оказания реабилитации и восстановительного лечения в крупных, даже укомплектованных медицинским оборудованием центрах дневного пребывания, в которых должно проводиться не только полное восстановление после тяжелых заболеваний, в том числе, после сложных оперативных вмешательств, но и осуществление высокотехнологичных методов реабилитации и реализации специальных программ, основанных на повышении адаптационных возможностей организма и профилактики заболеваний, что особенно актуально в условиях мегаполиса. Указанные проблемы и определяют актуальность избранной темы, её теоретическую и практическую значимость на современном этапе развития здравоохранения.

Степень разработанности проблемы. Теоретические и методологические аспекты организации оказания восстановительного лечения и реабилитации рассматривались рядом отечественных и зарубежных ученых, среди которых

необходимо отметить Д.Е.Мелехова, Н.П. Баскакову, А.Н. Богомолова, И.П.Бобровницкий, Э.А. Вальчука, Н.И. Вишнякова, Р.Н. Воробьева, Ю.В. Гольдблата, Г.И. Кассирского М.М. Косичкина, М.М. Кабанова, И.Г.Мартиросяна, А.Н.Разумова , А.Г. Шалопьева, Szawlowski К, Shahani В.Т. В работах указанных авторов определены понятия медицинской,

профессиональной, социальной реабилитации и восстановительного лечения.

Основные этапы, аспекты и организационные принципы реабилитации, а также соответствие основных этапов реабилитации определенным видам медицинской помощи были отражены в работах таких авторов, как К.И. Журавлев, Л.Г. Камсюк, Э.А.Карпова, Л.М. Клячкин, К.В. Лядов, Д.Е. Мелехов, К. Ренкер, М.А. Роговой, И.К. Шхвацабая, Г.С.Юмашев, О.П Щепин и ряд других.

Разработанность стационарного и амбулаторного этапов реабилитации, а также многообразные формы организации реабилитационной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях были проанализированы в работах таких трудов отечественных ученых как: Д.М.Аронов, Э.Б. Боровик, А.П. Дмитриев, В.А. Епифанов, A.A., Калининская, О.Г.Коган, A.B. Корниенко, Н.М.Куликова, В.З. Кучеренко, А.М.Лукьяненко, К.В. Лядов, Т.А. Макинский, В.А. Миняев, Л.В. Михеева, Л.Ф.Николаева, И.В. Поляков, М.А.Роговой, М.Н.Слюсарев, К.С.Терновой, Н.Т.Трубилин, Е.А. Финченко, Г.С.Юмашев, О.Н.Щепетова и другие.

Однако, в современной литературе не получили достаточного отражения инновационные подходы к организации реабилитационной помощи. Имеются лишь единичные работы, описывающие систему организации применения высокотехнологичных методов восстановительного лечения, что и определило содержание, цели и задачи диссертационного исследования, а также логику изложения и структуру данной работы.

Целью исследования является разработка научно-обоснованных мер организационного характера по совершенствованию деятельности центров восстановительной медицины и реабилитации в системе здравоохранения

мегаполиса в современных социально-экономических условиях. Задачи исследования:

1. На основе контент-анализа литературных данных выделить и систематизировать основные проблемы организации восстановительного лечения и реабилитации в РФ и за рубежом.

2. Изучить основные тенденции заболеваний, требующих восстановительного лечения в Москве и Московской области на фоне общероссийских тенденций за восемь лет.

3. Проанализировать опыт организации восстановительного лечения на примере первого в СССР отделения восстановительного лечения на базе городской поликлиники в Санкт-Петербурге и первого в РФ Центра восстановительной медицины и реабилитации на базе ФГУ «Лечебно -реабилитационного центра» в Москве за весь период деятельности.

4. Представить медико-статистическую характеристику пациентов в учреждениях восстановительного лечения и проанализировать мнения пациентов о качестве и эффективности медицинской помощи.

5. Провести анализ мнения врачей о доступности и эффективности восстановительного лечения и реабилитации для жителей мегаполиса.

6. Провести сравнительный анализ мнений медицинских работников различных уровней и пациентов по вопросам их отношения к профилактике и здоровому образу жизни в связи с необходимостью разработки и реализации программы здоровья здоровых с целью профилактики заболеваний, требующих в дальнейшем восстановительного лечения.

7. Разработать новые направления и принципы совершенствования организации работы центров восстановительной медицины и реабилитации в мегаполисе в современных условиях.

8. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение модель организации непрерывного последипломного обучения кадров для учреждений, осуществляющих реабилитацию, на базе крупных центров восстановительного лечения.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые выделены и систематизированы основные проблемы и принципы организации восстановительной медицины и реабилитации в Российской Федерации и зарубежных странах в современных условиях; впервые за восемь последних лет проанализированы современные тенденции развития заболеваний, требующих восстановительного лечения и реабилитации в Москве и Московской области на фоне общероссийских тенденций; впервые представлен ретроспективный анализ и обозначены перспективы развития медицинской реабилитации в амбулаторный условиях в мегаполисе; впервые на базе федерального центра восстановительной медицины и реабилитации научно разработаны и внедрены в практику деятельности различных учреждений восстановительной медицины и реабилитации программы здоровье здоровых; впервые проведен сравнительный анализ мнений пациентов, врачей, среднего медицинского персонала центра восстановительной медицины и реабилитации и студентов одного из крупных медицинских вузов по вопросам их отношения к профилактике и здоровому образу жизни; впервые проведенный анализ деятельности амбулаторных центров восстановительной медицины и реабилитации послужил основанием для разработки основных направлений и оптимальных форм организации работы центров восстановительной медицины в условиях мегаполиса. Предложена новая модель непрерывного последипломного обучения специалистов для учреждений здравоохранения, осуществляющих реабилитация взрослого и дет�