Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощир населению мегаполиса регионального значения (на примере г. Нижний Новгород)



На правах рукописи

ЛАЗАРЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ МЕГАПОЛИСА РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ Г. НИЖНЕГО НОВГОРОДА)

14. 00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о СЕН да

Москва - 2008

003447033

Работа выполнена в Военно-медицинском институте ФСБ России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Евгеньевич Квасов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Алексей Васильевич Бреусов член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Захарович Кучеренко доктор медицинских наук, профессор Марина Александровна Позднякова

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Защита диссертации состоится «15» октября 2008 г в 15 час. на заседании Диссертационного совета Д 212 203 26 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.10-а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан <Г^/> 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор . Г"/ Г. А Славянская

Общая характеристика работы Актуальность темы исследования Социально-экономические реформы в Российской Федерации на рубеже веков сопровождались коренными преобразованиями в производственной и социальной сферах, для оценки которых необходима постановка глубоких исследований Наряду с положительными изменениями возникли проявления системного кризиса в области здоровья населения и в системе организации медицинской помощи Первые результаты реформирования здравоохранения не оправдали надежд на решение таких принципиально важных проблем, как повышение доступности, улучшение качества медицинской помощи и адекватный уровень оплаты труда медицинского персонала Наиболее выраженные негативные тенденции сложились в системе управления лечебно-профилактическими учреждениями в условиях дефицита бюджетного финансирования и материальных ресурсов отрасли (Кучеренко В 3 , 2002, Вялков А И , 2003, Стародубов В И , 2005, Щепин О П , 2006, Разумовский А В , 2006 и др )

Децентрализация управления системой здравоохранения нескольких уровней с выделением муниципального здравоохранения сопровождалась значительным разнообразием в решении оперативных и тактических задач организации медицинского обеспечения в регионах (Денисов И Н , 2005, Щепин О П , 2003, Халь-фин Р А , 2004, Комов Ю А , 2005)

Проблемы совершенствования муниципального здравоохранения являются предметом многолетних исследований авторов (Гройсман В А, 2000, Хуторной В В , 2002) Особое внимание уделяется созданию информационного обеспечения управления муниципального здравоохранения (Минченко В А, 2003, Хуторной В В , 2003), разработке и внедрению новых организационных и медицинских технологий (Михайлова Ю В ,2003, Полунина НВ, 2002, Кича ДИ, 2007) Дальнейшие преобразования отрасли должны быть направлены как на расширение объемов и видов предоставляемой медицинской помощи, так и на развитие принципов самостоятельности медицинских учреждений, изыскания дополнительных финансовых ресурсов В стадии обсуждения находятся проблемы стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением мегаполисов, ну-

ждаются в усовершенствовании методы прогнозирования развития медико-демографической ситуации крупных городов и промышленных центров (Щепин В О , 2006, Михайлова Ю В , 2003, Линденбратен А Л , 2003, Бреусов А В , 2005)

До настоящего времени недостаточно изучены проблемы оптимизации репродуктивного здоровья городского населения, отсутствует комплексный подход к совершенствованию внебольничной медицинской помощи в крупных городах, дискуссионными остаются модели развития первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению на принципах врача общей практики (ВОП), редко применяется метод стратегического планирования здравоохранения региональных социально-экономических центров

Эти и другие актуальные вопросы развития муниципального здравоохранения явились предметом настоящего исследования

В связи с изложенным, целью диссертационного исследования явилось научное обоснование приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения на примере муниципального образования г Нижний Новгород

Исходя из этой цели, были сформулированы следующие задачи

1 Оценить современные тенденции медико-демографических показателей состояния здоровья населения мегаполиса регионального значения, как факторов, определяющих приоритетные направления развития медицинской помощи населению

2 Провести анализ организационной структуры управления и деятельности муниципальных медицинских учреждений в системе здравоохранения крупного регионального социально-экономического центра

3 На основе информационной поддержки обосновать и разработать организационно-функциональную модель внебольничной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения

4 Обосновать и разработать приоритетные направления по улучшению здоровья детской популяции и снижению репродуктивных потерь на основе оценки результатов реализации целевой межведомственной программы

5 Разработать и внедрить систему мероприятий по совершенствованию скорой, неотложной и первичной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения на основе системы мониторинга

6 Разработать и внедрить методологические подходы к определению приоритетов стратегии управления и развития медицинской помощи мегаполиса регионального значения с использованием моделирования и прогнозирования

7 Оценить медико-социальную и экономическую эффективность реализации приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения

Научная новизна исследования заключается в разработке проблемы методологического обеспечения организационной структуры управления здравоохранением, оптимизации репродуктивно-демографической ситуации и совершенствовании организации внебольничной и скорой медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения (ПФО) В результате проведенного комплексного социально-гигиенического исследования приоритетов развития здоровья населения и здравоохранения мегаполиса регионального значения

- представлена комплексная оценка и получены математические модели прогностических трендов медико-демографических показателей здоровья населения крупного социально-экономического центра, на основании которых выявлены потребности населения в видах медицинской помощи и определены приоритетные направления развития муниципального здравоохранения,

- дана оценка организационной структуры управления и показателей деятельности муниципальных лечебных учреждений как системообразующего фактора здравоохранения города, разработан и внедрен в практику алгоритм оперативно-тактического и стратегического управления службой СМП под организационным управлением специально созданного Координационного совета,

- обоснован и разработан комплекс мероприятий по оптимизации репродуктивного здоровья городской популяции и снижению репродуктивных потерь,

- научно обоснованы и внедрены приоритетные направления стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения на основе логистического подхода к разработке и реализации муниципальных целевых межведомственных программ развития здравоохранения,

- доказана медико-социальная и экономическая эффективность разработанных и внедренных мероприятий по стратегическому развитию медицинской помощи в крупном социально-экономическом центре Приволжского федерального округа

Научно-практическая значимость полученных результатов и выводов заключается в научно-методическом обосновании и практической реализации приоритетных направлений стратегии управления и развития медицинской помощи и медико-демографической ситуации в мегаполисе регионального значения

На основе проведенных исследований представлено научное обоснование оптимизации управления медицинской помощью, разработаны и внедрены методологические подходы к определению приоритетных направлений развития организационной структуры медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения Выявлены потребности населения в видах внебольничной, скорой медицинской помощи, определены приоритетные направления их развития Получены математические модели прогностических трендов медико-демографических показателей состояния здоровья населения мегаполиса

Разработка и реализация целевых комплексных муниципальных программ «Совершенствование экстренной медицинской помощи» и «Здоровый ребенок» позволили существенно улучшить показатели работы СМП населению, увеличить доступность и качество оказания экстренной стационарной помощи, снизить репродуктивные потери в виде младенческой и материнской смертности

Практически реализованы приоритетные направления развития медицинской помощи населению, получены показатели медицинской, социальной и экономической эффективности здравоохранения крупного социально-экономического центра ПФО Внедрен в практику медицинской помощи алгоритм оперативно-тактического и стратегического управления службой СМП и специально создан Координационный совет для организации его работы

Разработана и показана технология анализа и этапы работ по стратегическому планированию и управлению финансово-хозяйственной деятельностью больниц и расчета показателей стратегического развития учреждений на период до 2010 года

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Полученные результаты и материалы диссертации использованы на различных уровнях системы оказания медицинской помощи муниципального и регионального здравоохранения

На муниципальном уровне

- используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, профилактической медицины НГМА и на кафедре организации медицинского обеспечения боевых и специальных операций Военно-медицинского института ФСБ России (акт внедрения № 1242 от 19 06 2008),

- внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» (акт внедрения от 16 06 2008 № 247/01-04), «Городская больница № 13» (акт внедрения от 06 06 2008 № 1059), «Городская клиническая больница № 30» (акт внедрения от 05 02 2008 № 86/1), «Городская клиническая больница № 39» (акт внедрения от 04 06 2008 № 2079), «Детская городская больница № 42» (акт внедрения от 02 06 2008 № 273/916), «Городская клиническая больница № 12» (акт внедрения от 16 06 2008 №582),

- использованы при разработке и реализации комплексных Программ развития здравоохранения г Н Новгорода, одобренных и утвержденных на заседаниях Городской думы (2000 г, 2002 г, 2006 г, 2007 г),

- использованы при подготовке методических рекомендаций «Перспективное планирование муниципального здравоохранения» (г Н Новгород, 2006 -43 с),

На региональном уровне

- данные исследования используются в работе Министерства здравоохранения Нижегородской области при разработке и реализации целевых программ повышения здоровья населения

- внедрены в здравоохранение крупных муниципальных образований субъектов ПФО, неоднократно обсуждались на заседаниях Координационного Совета по здравоохранению при Полномочном представителе президента РФ в ПФО (акт внедрения от 10 06 2008 № 76),

- использованы при разработке и реализации Программ социально-экономического развития ПФО (2006 г, 2007 г , 2008 г ),

- вошли в учебно-методические рекомендации «Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения» (утверждены председателем Координационного совета по здравоохранению при Полномочном представителе Президента РФ в ПФО, г Н Новгород, 2008 - 82 с ),

- послужили основой для монографии «Организация медицинской помощи населению в системе муниципального здравоохранения» (Н Новгород, 2007 г, 160 с)

На федеральном уровне за разработку и реализацию целевой программы «Здоровый ребенок» с использованием результатов работы и личным участием автора решением Международного благотворительного фонда «Меценаты столетия» авторский коллектив и г Нижний Новгород награждены орденом «Меценат»

Основные положения, выносимые на защиту

1 Современные тенденции медико-демографических показателей состояния здоровья населения мегаполиса регионального значения, прогностические тенденции воспроизводства населения - ведущие факторы, определяющие потребность в отдельных видах специализированной внебольничной медицинской помощи и приоритетные направления развития муниципального здравоохранения

2 Методология моделирования и стратегии управления деятельностью учреждений здравоохранения необходима для определения приоритетных направлений развития лечебно-профилактических учреждений и медицинских служб в системе здравоохранения города регионального значения

3 Совершенствование организационно-функциональных основ первичной медицинской помощи, развитие СМП с формированием целевых медико-социальных программ как приоритетное направление стратегии развития меди-

цинской помощи населению города, направленное на улучшение состояния здоровья городской популяции и совершенствование организации внебольничной помощи

4 Медико-социальная и экономическая эффективность здравоохранения мегаполиса регионального значения определяется концептуальной компонентой стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением с учетом приоритетов социально-экономического развития региона на основе организационной модели мониторинга деятельности

Апробация материалов исследования

Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях, в том числе на Российской НПК «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению», Москва, 2005, IX республиканской НПК с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2005, IX ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, Москва, 2005, 40-й межрегиональной НПК «Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, решения», Ульяновск, 2005, юбилейной НПК ВМИ ФСБ России «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранение здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб», Н Новгород, 2005, III Всероссийской НПК «Роль социальных и медико-биологических факторов в формировании здоровья населения», Пенза, 2005, V Международной конференции «Когнитивный анализ и управление развитием ситуаций», Институт проблем управления РАН, Москва, 2005, III Межрегиональной НПК «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения», Н Новгород, 2006,1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2006, Международном конгрессе кардиохирургов, Тюмень, 2006, Региональной НПК, посвященной Дню науки, Н Новгород, 2007,2008

По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе монография и методические рекомендации «Перспективное планирование системы

муниципального здравоохранения» (Н Новгород, 2006), «Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения» (Н Новгород, 2008) В изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, опубликовано девять научных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 240 страницах компьютерного текста и содержит введение, главу с обзором литературы, главу о программе, материале, методах и организации исследования, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, приложения Список литературы включает 324 источника, в том числе 53 зарубежные публикации Имеются 6 приложений Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 17 рисунками

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цели и задачи, показаны научная новизна и научно-практическая значимость результатов диссертационной работы Здесь же отражены внедрения результатов работы и сформулированы положения, выносимые на защиту

В первой главе «Современное состояние и проблемы управления здравоохранением в условиях социально-экономических реформ» проведен сравнительный анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме Аналитический обзор позволил выявить нерешенные вопросы оценки состояния здоровья городской популяции и организации муниципального здравоохранения крупных социально-экономических центров На основании анализа литературы сформулированы основные направления данного научного исследования

Во второй главе «Программа, материал, методы и организация исследования» показано, что данное комплексное медико-социальное исследование проведено в 2001-2006 гг по методологии, отражающей современный уровень научных разработок в области реорганизации системы муниципального здравоохранения и репродуктивно-демографических проблем воспроизводства населения Эти направления являются приоритетными, поскольку разработка оптимальных вари-

антов организационно-методологических механизмов управления муниципальным здравоохранением остается проблемой современности

При определении программы исследования использованы методики изучения состояния репродуктивно-демографических процессов ННИИ общественного здоровья, ЦНИИОИЗ, ММА им И М Сеченова, РГМУ, РУДН на основе принципов комплексных подходов к разработке новых организационных технологий управления муниципальным здравоохранением Исследование проведено на базе учреждений здравоохранения г Н Новгорода, являющегося мегаполисом регионального уровня ПФО

Программа исследования разработана на основании стандартного подхода к комплексному изучению состояния здоровья населения и ориентирована на ретроспективное, проспективное и прогностическое динамическое наблюдение Использованы основные принципы комплексных клинико-социальных исследований и методические принципы изучения условий медицинского обслуживания населения (Лисицын Ю П , Денисов И Н , Полунина Н В , Кучеренко В 3 , Кича Д И , 1985-2007 гг)

Объектом исследования явилась генеральная и выборочная совокупность городской популяции, а также сеть МЛПУ, оказывающих медицинскую помощь населению крупного социально-экономического центра

В работе использованы социально-гигиенические, медико-статистические методы, а также метод экспертных оценок и организационного моделирования Анализ материалов проведен в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра Для анализа заболеваемости применен метод выборочного изучения по материалам трехлетней обращаемости, поскольку такие данные, полученные по материалам трехлетней выборки, заметно повышают достоверность результатов

В основу анализа тенденций здоровья населения и деятельности ЛПУ муниципального здравоохранения г Н Новгорода был положен медико-кибернетический подход, основанный на системном анализе структуры управления городским здравоохранением При изучении состояния современной системы управления

здравоохранением муниципального уровня нами использован системный подход, базирующийся на исследовании медико-социально-экономических критериев, имеющих интегральный характер

К основным признакам системы отнесены наличие единой цели, структурная, иерархическая подчиненность и наличие многообразных внутренних функциональных связей, обеспечивающих решение поставленных на входе задач При этом определено условие, что оптимальное функционирование системы возможно только при наличии прямой и обратной связи между блоком управления и подсистемами на основе объективной, полной и оперативной информации

Медико-социальная характеристика тенденций воспроизводства населения проводилась по общепринятым критериям рождаемость и смертность (общая, перинатальная, младенческая, материнская), естественный прирост (убыль) населения, анализ репродуктивных потерь и др

Сбор, статистическая обработка и анализ материалов осуществлялись с применением средств вычислительной техники (ПЭВМ типа «Pentium»), стандартных пакетов прикладных программ «Supercalk», «Exsel», «Access» , а также на основе средства программного обеспечения «Медстат»

В основу программы данного исследования положена комплексная оценка медико-демографических показателей и медицинского обеспечения населения мегаполиса регионального значения При этом мы исходили из того, что необходимо исследование всех звеньев сложной взаимосвязанной системы «Здоровье населения - организация медицинского обслуживания»

Программа исследования включала следующие основные направления

Исследование уровня, структуры, тенденций основных медико-демографических показателей для определения приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи в системе муниципального здравоохранения мегаполиса регионального значения

- Оценка организационной структуры системы управления и деятельности муниципальных учреждений здравоохранения с позиции выявления негативных

факторов, затрудняющих реализацию принципов доступности и качества медицинской помощи населению

- Анализ разработанной и реализованной при личном участии автора муниципальной целевой программы по сокращению репродуктивных потерь и улучшению показателей здоровья детской популяции

- Оценка эффективности разработанной и реализованной при личном участии автора муниципальной целевой программы по совершенствованию экстренной медицинской помощи населению

- Создание организационной модели управления интегральной базой данных мониторинга показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений

- Разработка приоритетных направлений развития муниципального здравоохранения и обоснование альтернативной организационно-функциональной модели организации внебольничной медицинской помощи населению

- Совершенствование организации медицинской помощи населению на основе изучения и анализа прогностических тенденций репродуктивно-демографических показателей здоровья населения

Программа исследования реализована последовательно в несколько этапов

На первом этапе произведен информационный поиск по проблеме и анализ публикаций по теме за последние 15 лет Это способствовало выявлению недостаточно решенных проблем в системе муниципального здравоохранения и определению основных программных вопросов По-существу, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы определил генеральную цель, задачи и программу настоящего исследования

На втором этапе было проведено изучение современных тенденций в динамике медико-демографических показателей состояния здоровья городской популяции как главных, интегральных критериев комплексного воздействия сил и средств медицинского обеспечения жителей мегаполиса регионального значения Этот анализ имел целью, в частности, обосновать, разработать и реализовать ряд комплексных медико-социальных программ по снижению депопуляции и сокращению репродуктивных потерь

Кроме того, анализ смертности в различных возрастных группах (так же, как и населения в целом) оказал основное влияние на формирование стратегической миссии муниципального здравоохранения, а именно — приоритетного развития скорой медицинской помощи (и неотложной медицинской помощи) как главного организационного звена в сокращении естественных трудоспособных потерь Решение оперативно-тактических задач развития СМП опиралось, в том числе, на маркетинговые исследования

На третьем этапе была исследована организационная структура сети МЛПУ, оказывающих первичную медико-социальную помощь населению, а также все виды высококвалифицированной специализированной (главным образом, стационарной) медицинской помощи Последующий анализ деятельности отдельных учреждений здравоохранения, оказывающих наиболее массовые виды специализированной медицинской помощи, преследовал цель выявить условия и возможности для повышения качества и доступности такой помощи с проведением реструктуризации и реорганизации на основе внутренних резервов муниципальных учреждений мегаполиса

На четвертом этапе исследования основное внимание было сосредоточено на разработке межведомственных целевых программ решения медико-демографических проблем и снижения темпов депопуляции в крупном промышленном городе Для достижения максимального эффекта при реализации программ был использован логистический подход

На пятом этапе по результатам предыдущих исследований была предложена разработка нового направления развития медицинской помощи мегаполиса регионального значения Исходя из анализа репродуктивно-демографических процессов в городской популяции, сосредоточение основных усилий на формировании здорового поколения детей и подростков было признано приоритетным направлением На этом основании нами совместно с Департаментом финансов, Департаментом образования, с учеными НГМА была разработана и внедрена комплексная целевая межведомственная программа «Здоровый ребенок»

Кроме того, учитывая приоритетность развития системы организации скорой и неотложной медицинской помощи, во избежание распыления финансовых и материальных ресурсов, по инициативе и при непосредственном участии автора была создана и реализована комплексная целевая программы «Совершенствование экстренной медицинской помощи» в г Н Новгороде

На заключительном, шестом этапе проведено исследование по определению медико-социальной и экономической эффективности КЦП

Таблица 1

Объем, обеспечивающий достоверность проведенных исследований

Вид, источник информации и показатели Всего наблюдений

1 Информационный поиск Критический анализ источников научных публикаций отечественных и зарубежных авторов 324

2 Проведение исследования — анализ медико-демографических показателей населения (рождаемость, смертность, естественный прирост) — анализ отчетных материалов муниципальных учреждений здравоохранения (годовые и текущие отчеты МЛПУ) — анализ состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков по данным углубленных медицинских осмотров — исследование репродуктивного поведения и репродуктивных установок девочек-подростков по данным анкетирования 2864 5384 8670 678

3 Системное исследование показателей медико-социальной и экономической эффективности целевых комплексных программ — электронная база данных компьютерного мониторинга здоровья (заболеваемость, инвалидность, смертность населения) — социологический опрос пациентов амбулатории ОВП по специальной анкете 23 025 756

4 Изучение организационной структуры и анализ деятельности МЛПУ на основе электронной базы данных мониторинга — анализ деятельности круглосуточного коечного фонда по стандартным показателям, показатели реструктуризации стационарной медицинской помощи с формированием подразделений дневного пребывания больных (функция койки) — анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений 8480 12 632

5 Разработка целевых комплексных программ в области охраны здоровья детей и подростков и совершенствование организации экстренной медицинской помощи населению 2

б Разработка математических моделей в системе программного и математического эбеспечения компьютерного мониторинга здоровья и показателей деятельности муниципальных ЛПУ 6

7 Итого 62 821

Программно-методическое обеспечение исследования характеризуется использованием следующих научных методов анализа программно-целевой, социально-гигиенический, санитарно-статистический, графоаналитический, организа-

ционное и методологическое моделирование, экономический; логистический подход

Оценка деятельности ЛПУ производилась по совокупности типовых показателей Программный комплекс проводит контроль за выполнением плана показателей отдельного учреждения, характеризующих деятельность системы муниципального здравоохранения по «управляемым» показателям

Исходные выборки данных могут подвергаться различным изменениям, таким как интерполяция снятых слишком редко встречающихся данных, прореживание слишком большой выборки и др Основным модулем программы является построение оптимальной модели В данном модуле реализованы самоорганизующиеся алгоритмы Результатом работы этого модуля является получение оптимальных моделей, скрытых в «зашумленных» данных Все входные данные, а также полученные результаты сохраняются на отдельном файле для дальнейшей работы Получение новой информации и уточнение исходных данных позволит выявить более функциональные зависимости процесса, происходящего в исследуемом объекте

Расчет и анализ показателей, характеризующих здоровье населения, проводился с применением стандартных методов медицинской статистики с использованием средств программного обеспечения «Медстат», Ехзе1, Бирегсак как в целом по городу, так и в разрезе МЛПУ на основе отчетной медицинской документации

В третьей главе «Современные тенденции состояния здоровья городской популяции как основной фактор, определяющий потребности развития муниципального здравоохранения» представлены материалы анализа массивов информации за 4-5 лет, а также результаты изучения тенденций воспроизводства и смертности населения г Нижнего Новгорода по многолетним наблюдениям

Специально разработана система мониторинга здоровья населения и деятельности ЛПУ, представляющая собой интегрированную базу данных в виде трех основных модулей (рис 1)

Управление компьютерным мониторингом деятельности ДЗ на основе Пакета прикладных программ (ППП)

Модуль № 1 Информационная база состояния здоровья

Модуль № 2 Ресурсы здравоохранения

Модуль № 3 Показатели деятельности ЛПУ

Численность и структура населения

Показатели механического движения населения

Показатели рождаемости

Показатели смертности

Репродуктивные потери

Заболеваемость населения по обращаемости

Заболеваемость населения по углубленным МО

Заболеваемость населения по данным о причинах смерти

Заболеваемость населения по полу и возрасту

Накопленная за боле еаемостъ по административным районам

Финансовые ресур-

Средства ОМС

Платные услуги

Прочие поступления

Материальные ресурсы

Медицинское оборудование

Мягкии инвентарь

Другие оборотные фонды

Кадровые ресурсы

Общее число работающих

Из них медицинским персонал

Квалификационные характеристики МП

Обеспеченность населения медицинскими кадрами

Интегрированная база данных мониторинга

Общебольничные подразделе-кия Специализированные службы

Стационары Онкологическая служба

АПУ Кардиологическая служба

СМП Пульмонологическая служба

Система ОМД Психиатрическая служба и др службы

Рис. 1. Организационная модель мониторинга деятельности Департамента здравоохранения Администрации г Нижнего Новгорода

Как видим, представленная организационная модель строится по трехэтапно иерархической схеме и опирается на всесторонний анализ медико демографических показателей и медико-статистических показателей здоровья го родского населения, ресурсов здравоохранения, показателей деятельности учреж дений и специализированных служб муниципального здравоохранения

Динамическое наблюдение и комплексная оценка деятельности ЛПУ ведется разрезе МЛПУ города и в целом по городу Для каждого ЛПУ имеется свой набор показателей, который зависит от профиля учреждения

Рис 2 наглядно демонстрирует быстрое снижение показателя естественного прироста населения в 1993-1994 гг за счет резкого (на 35,1%) снижения уровня рождаемости и еще более интенсивного увеличения показателя общей смертности в 1,57 раза, (в сравнении с 1989 г )

Рис 2 Динамика основных медико-демографических показателей населения г Н Новгорода за 1989-2005 годы (на 1000 населения)

Условные обозначения рождаемость-♦ смертность-®, естественный прирост - А

При этом процессы депопуляции носят экспоненциальный характер с ежегодным статистически значимым увеличением негативных показателей воспроизводства населения В структуре общей смертности населения помимо заболеваний системы органов кровообращения, травм и онкологии решающее значение приобретают репродуктивные потери, к которым относятся материнская, младенческая и перинатальная смертность Показатель младенческой смертности в Ниж-

нем Новгороде имеет устойчивую тенденцию к снижению (рис. 3). Этого удалось добиться, в первую очередь, за счет внедрения специально разработанной ЦКГТ «Здоровый ребёнок». Так, с самых первых шагов по реализации данной программы в 2000г. младенческая смертность упала с критической отметки 15,7%о до 10,4%о в 2001г., т. е. в 1,52 раза; и в дальнейшем колеблется на протяжении пятилетнего действия ЦКП в пределах 9-11%о.

19

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 3. Динамика показателя младенческой смертности в г. Н. Новгороде за 1997-2005 гг. (на 1000 родившихся живыми)

В структуре причин младенческой смертности первое место занимают состояния, возникающие в перинатальном периоде — 48,6%, затем врожденные пороки развития — 24,7%, далее: болезни органов дыхания — 4,7%, инфекционные заболевания — 3,3%, травмы и отравления — 1,9% (рис. 4) и прочие причины.

Травмы отравления — 1

Прочие причины — 16,2

Инфекционные заболевания — 3,3

Врожденные аномалии — 24,7

Болезни органов дыхания — 4,7

Рис. 4. Структура причин младенческой смертности в 2005 г.(%)

Существенное место в структуре репродуктивных потерь имеет показатель материнской смертности Анализ материалов, характеризующих динамику этого показателя за 1998—2005 гг по Нижегородскому региону и г Н Новгороду, показывает, что с 2000 г материнская смертность значительно снизилась и в 2005 г составила 7,4 на 100 тыс живорождений, что в 7,5 раз ниже аналогичного показателя 2000 г (рис 5) Наиболее интенсивный прирост показателя общей смертности произошел в 1999—2001 гг, что обусловлено, главным образом, медико-социальными последствиями периода «шоковой терапии» в ходе глобальных политических и социально-экономических реформ, в т ч в здравоохранении В структуре причин материнской смертности преобладают аборты (36,4%), кровотечения в родах (27,5%), а также гес-тоз (9,1%)

В последние годы наметилась тенденция увеличения показателя рождаемости с 7,4 на 1000 населения в 1999 г до 8,7%о — в 2005 г Причиной является вступление в фертильный возраст поколения девочек, родившихся в 80-х годах прошлого столетия, которое, во-первых, было более многочисленным, а, во-вторых, сохранило репродуктивные установки на двух- и трехдетную семью

1993 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

годы

Щ Нижегородская область Россииская федерация -ér- г Н Ноешрод

Рис. 5. Динамика показателя материнской смертности в Нижегородской области и в г Н Новгороде в 1998—2005 гг (на 100 тыс родившихся живыми)

Вместе с тем тенденция депопуляции сохранится в г Н Новгороде и в дальнейшем, доказательством чего могут служить проведенные нами прогностические расчеты, в которых показано, что доля лиц в возрасте до 15 лет в ближайшей перспективе будет существенно снижена к уровню 1994 года

Динамика репродуктивно-демографических показателей в популяции г Н Новгорода в целом не отличается оригинальностью от общероссийских и региональных закономерностей Некоторой особенностью является лишь менее интенсивный прирост показателей общей смертности и естественной убыли городского населения Это объясняется затуханием процесса урбанизации, при котором подростковая и трудоспособная части сельского населения мигрируют в города для продолжения учебы или трудоустройства Кроме того, в структуре городской популяции нет столь высокого преобладания доли одиноких пожилых и старых женщин, как в сельской местности, что также обуславливает чуть более низкие показатели смертности по сравнению с областными или общероссийскими показателями

Наиболее характерным фактором, оказывающим существенное влияние на процессы депопуляции и воспроизводства, а также на последующий репродуктивный потенциал общества, является смертность населения Экспоненциальный характер увеличения общей смертности в Нижегородском регионе за короткий исторический период (10—12 лет) не позволяет прогнозировать увеличение интенсивности репродуктивных процессов в ближайшей перспективе и делает необходимым в стратегическом плане изменение основной парадигмы здравоохранения и медицинской науки с «болезнецентрической» (Концепция «человекопатоло-гии» по Н И Брехману, 1982) на Концепцию охраны репродуктивного здоровья с соответствующими репродуктивными установками и поведением Это тем более важно для сохранения репродуктивного потенциала подросткового населения в добрачный период их жизни

В четвертой главе «Логистический подход в оценке репродуктивного потенциала подростковой популяции и реализация программы сокращения репродуктивных потерь» показано, что реформирование здравоохранения ввиду сложности и масштабности задач требует использования последовательной системы мер в области организационных форм управления ЛПУ, внедрение новых технологий и разработки концептуальных основ В стратегическом аспекте данный методологический подход может рассматриваться с позиций логистики, которая находит широкое применение не только в сфере материального производства, но и при решении кадровых, материальных и информационных проблем в системе организации медицинской помощи населению

В работе использована логистическая последовательность ряда проблемных задач по оценке состояния здоровья городской популяции, включая исходные модели воспроизводства населения, анализа заболеваемости, характеристики репродуктивных потерь с последующей разработкой целевых программ по улучшению показателей здоровья детей и подростков При этом этапы логистического подхода были выстроены в следующей последовательности изучение динамики и тенденций основных медико-демографических показателей, изучение показателей репродуктивного здоровья девочек-подростков, анализ репродуктивных потерь в городской популяции, исследование основных групп факторов, влияющих на репродуктивный потенциал и сохранение его (потенциала) на отдаленную перспективу

Исследованием установлено, что приоритетным фактором, существенно влияющим на уровень общей смертности населения, являются «плодовые» и «материнские» потери С целью изучения особенностей репродуктивных установок и репродуктивного поведения подростков, проживающих в г Н Новгороде было проведено анонимное социологическое исследование, которое охватило 678 девочек и девушек-подростков 12—17 лет, с параллельным проведением анкетирования их матерей Анализ материалов показал, что в большинстве семей гигиеническому воспитанию девочек отводится недостаточное внимание Так, в частности,

только в 35,6% семей начинали частичное гигиеническое обучение в возрасте 4— 6 лет и лишь 18,4% — в более раннем возрасте Около половины девочек (46,0%) отметили, что родители не обучали их основам личной гигиены

В настоящее время 42,8% матерей не говорят с дочерью о физиологии организма женщины и деторождении, 48,3% матерей говорят изредка и только 8,9% — часто Следовательно, регулярное половое воспитание проводится далеко не в каждой семье По оценке девочек, матери не обсуждают с ними указанные вопросы в 44,2% случаев, обсуждают изредка — в 47,1%, то есть доля дочерей, не получающих необходимой информации в семье, составляет в сумме 91,3%

По данным респондентов, подавляющее большинство матерей никогда не обсуждают с дочерьми вопросы контрацепции и безопасного секса, 10,2% опрошенных беседовали на эти темы один раз и лишь 12,7% — неоднократно По сведениям же самих девочек, неоднократные беседы на эти темы проводились еще реже -с 4,6% из них В связи с этим, до 81,4% опрошенных девочек и девушек-подростков предпочитают родителям подобных вопросов не задавать, поскольку правдивый, по их мнению, ответ получают лишь 18,4% из них

Обладают необходимыми знаниями о тендерных различиях (по самооценке), о физиологии организма женщины и деторождении около 30,6% респондентов, 54,2% в этом не уверены, а 15,2% ответили на данный вопрос анкеты отрицательно Анализ материалов социологического исследования дает основание утверждать, что отношения матерей с дочерьми недостаточно откровенны и доверительны, а знания гигиены и взаимоотношений полов у будущих матерей находятся на неудовлетворительном уровне

Заболеваемость подросткового населения, проживающего в наиболее крупных городах области, изученная нами по данным углубленных медицинских осмотров, характеризуется наибольшим распространением болезней органов дыхания Так, среди подростков, проживающих в районах г Н Новгорода, распространенность болезней этого класса составляет от 712,2 до 1008,9 на 1000 подросткового населения (табл 2)

Второе ранговое место занимают заболевания органов пищеварения, частота которых по г Н Новгороду составляет 263,1 на 1000 осмотренных подростков Данный класс имеет существенные колебания (среднеобластной уровень — 172,6±2,6 на 1000), что, по-видимому, обусловлено неправомерным медико-статистическим учетом, заключающимся в том, что в статистику включены заболевания зубов (в т ч кариес), частота которых, как известно, очень высока

Таблица 2

Показатели патологической пораженности некоторыми заболеваниями среди подростков в районах г. Н. Новгорода в 2005 г. (на 1000 осмотренных подростков)

Районы города Болезни нервной системы Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни кост-но-мышечной системы Болезни мочеполовой системы

Автозаводский 55,6±2 841,6±7,7 146,9±0,7 98±0,6 79,2±0,6 64,4±0,5

Ленинский 75,1±3,3 712,2±10,2 108,7±4 71,б±3,2 43,9±2,5 23±1,8

Канавинский 47±2,5 769,9±10,3 98,9±3,7 88,7±3,5 55,1±2,8 30,6±2,1

Сормовский 33,6±2 504,2±7,9 46,8±2,4 1010,4±11,2 36,5±2,1 49±2,5

Московский 30±2,2 194,4±5,6 48±2,8 41,8±2,6 75,1±3,5 30,7±2,2

Советский 164,6±4,9 987,4±11,9 218,3±5,6 104,9±3,9 297,6±6,5 115,4±4,1

Нижегородский 147±5,2 851,6±12,4 176,7±5,7 90,7±4,1 84±3,9 45,б±2,9

Приокский 100,9±4,8 1008,9±15,1 82,9±4Г3 106,2±4,9 45,6±3,2 93,1 ±4,6

г Н Новгород 82,9±1,2 809,8±3,7 263,1±0,9 215,1±0,8 88,8±0,5 61,8±0,4

В динамике последних двух лет общее число подростков, прошедших углубленное медицинское обследование, изменялось незначительно, хотя в 2005г по всем анализируемым наиболее крупным городам их число несколько снизилось Данная тенденция объясняется тем, что в условиях депопуляции снижается как общая численность населения, так и доля подростков

При более детальном анализе установлены статистически значимые различия в показателях частоты заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах, по отдельным нозологическим формам внутри классов по МКБ-10 Так, в структуре ведущего класса заболеваний системы органов дыхания преобладают ОРЗ и ОРВИ — до 70,6%, грипп — 9,8%, острый синусит — 3,6% Реже встречаются острый бронхит, пневмонии В структуре класса заболеваний органов пищеваре-

ния чаще встречается хроническая патология в виде гастрита и гастродуоденита (38,9%), дискинезия желчевыводящих путей — 21,4% Острые поражения желудочно-кишечного тракта выявляются значительно реже (острый гастрит и гастро-дуоденит — 3,6%)

Таким образом, частота и структура патологической пораженности подросткового населения характеризуется негативными тенденциями, что может существенно ограничить репродуктивные возможности как юношей, так и девушек при вступлении их в фертильный возраст Кроме того, хронические заболевания, возникшие у девочек в детском и подростковом возрасте, оказывают существенное негативное влияние на течение и исход беременности, а также на здоровье плода и новорожденного

Уровень и структура заболеваемости репродуктивной сферы девочек-подростков изучены по специальной программе с проведением углубленных медицинских обследований девочек детскими гинекологами в городском Центре репродуктивного здоровья подростков В структуре данного вида заболеваемости за 2005 г наблюдается высокая распространенность воспалительных заболеваний органов малого таза, заболеваний шейки матки, нарушений менструального цикла (табл 3) Следует отметить, что если воспалительные заболевания и заболевания шейки матки присущи девочкам с девиантным поведением, то нарушения менструального цикла чаще встречаются у интеллектуально и психоэмоционально «загруженных» девочек

Таблица 3

Частота заболеваний репродуктивной сферы девочек-подростков по районам г. Н. Новгорода, по данным углубленного медицинского обследования (на 1000 осмотренных девушек)

Патотогщ Приокский Ленинский Нижегородский Канавинский Советский Московский Автозаводский Всего

Нарушения мен- 1,8±0,4 0,6±0,2 2 5 ±0,4 2,1 ±0,4 3±0 5 2±0,4 2,2±0,4 2,1 ±0,4

Ювенильные кровотечения 1,8±0,5 1,2+0,4 3,2±0,7 3,3±0,7 3,9±0,8 5,3±0 9 4,5±0,8 3,5±0,7

Аменорея 0,6±0,3 0,2±0,1 2,9±0,6 0,9±0,4 2,4±0,6 1,4±0,4 1,3±0,4 1,4±0,4

Цисменорея 2,7±0,6 0,8±0,3 2,5±0,6 4±0,7 1,6+0,4 3 3±0,б 3 2±0,6 2,6±0,6

Гипоталамический СИН7ТПОЧ 1,6±0,5 0,3±0,2 0,6±0,3 0,9±0,4 1,1 ±0,4 0,7±0,3 0,8±0,4 0,8±0,4

Патологш ГТриокский Ленинский Нижегородский Канавинский Советский Московский Автозаводский Всего

Воспаление органов верхнего этажа брюшной пол 3,9±0,7 2,5±0,6 2,3±0,6 3,1±0,7 2,8±0,6 3,6±0,7 2,4±0,6 2,8±0,6

Воспаление органов нижнего этажа бтошной пая 16,3±],7 10,7±1,4 5,9±1 8,2±1,2 10,9±1,4 13,3±1,6 9,4±1,3 0±0

0 Я±П.4 7 1±0.7 7.Л±0 7 7±07 1 4±0.6 1П.7±11

Травмы половых органов 0,4±0,1 0,4±0,1 0,5±0,1 0 6±0,1 0,8±0,1 0,8±0,1 0,8±0,1 1,7±0,2

Нарушения полового развития 0,6±0,2 0,3±0,1 0,8±0,2 0,7±0,2 1,1±0,3 0,9±0,3 1,3±0,3 0,9±0,3

Инфекции, передаваемые половым путем 0,3±0,2 0,4±0,2 0,8±0,3 1,6±0,5 0,6±0,3 2,2±0,6 1,9±0,5 1,2±0,4

Патология шейки матки 0,1±0,1 0,2±0,2 0,3±0,2 1,2±0,4 1±0,3 2,7±0,6 2,9±0,6 1,5±0,5

За последние 10 лет отмечается интенсивный рост инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у девушек По сводным статистическим данным, у каждой второй-третьей девушки выявляются такие тяжелые сочетания инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, как вирус папилломы человека, генитальный герпес, хламидиоз, микоплазмоз, канди-доз, что в дальнейшем может привести к развитию неоплазий и рака шейки матки Наличие сочетанной внутриклеточной инфекции ведет к бесплодию и хроническим заболеваниям органов малого таза

Особого внимания заслуживает проблема беременностей и родов у юных девушек Так, по нашим данным, в 2005 г доля абортов в ранние сроки гестации среди девушек г Н Новгорода в возрасте до 18 лет составила 58,5% Те практически около половины девушек прервали беременность в более поздний срок -после 12 недель беременности, из них 12,7% - после 22 недель беременности

Таким образом, общая медико-социальная и демографическая ситуация, характеризующая репродуктивные установки, репродуктивное поведение, репродуктивное здоровье и потенциал городской популяции девочек, имеет крайне негативные тенденции и может оказать самое непосредственное отрицательное влияние на стратегическое формирование репродуктивно-демографических процессов в популяции мегаполиса

В связи с указанными фактами, нами была разработана и внедрена в деятельность муниципального здравоохранения ЦКП «Здоровый ребенок», предусматривающая комплекс организационных мероприятий на этапах службы ОМиД, а именно научное и организационно-методическое обеспечение всех функциональных звеньев службы, пере- и дооснащение медицинским оборудованием, повышение квалификации кадров, противоэпидемические мероприятия Реализация данной ЦКП дала положительный медико-социальный и экономический эффект, выраженный в существенном снижении общей и первичной заболеваемости детей, уменьшении репродуктивных потерь, включая снижение показателей младенческой и материнской смертности Условный экономический эффект от сохранения жизни детей в связи со снижением уровня младенческой смертности составил по оптимальному варианту 4 млрд 973,7 млн рублей

В пятой главе «Приоритетные направления реорганизации первичной медицинской помощи городскому населению на догоспитальном этапе» показано, что стратегически корректным является реализация принципа доступности и расширения ассортимента медицинских услуг в системе первичной медицинской помощи Новые подходы в рамках ПНП «Здоровье» повысили социальную значимость и престижность работы врачей участковой службы, существенно расширили объем и содержание их деятельности, усилив профилактическую направленность в форме ежегодной диспансеризации отдельных контингентов, широкого проведения иммунизации и всемерной пропаганды здорового образа жизни

Наряду с этим, системообразующим принципом остается дальнейшее совершенствование первичной медико-санитарной помощи населению на основе внедрения системы ОВП Однако развитие этой системы в условиях города (несмотря на наличие большого числа директивных документов на уровне отрасли) до сих пор не получило однозначной оценки, как среди специалистов и руководителей здравоохранением субъектов ПФО, так в Российской Федерации в целом Решающее значение при этом имеет выбор методологических подходов и организа-

ционных моделей ОВП, а также способов финансового обеспечения их деятельности

В ходе проведенного исследования, был разработан особый методологический подход к созданию системы ОВП в системе городского здравоохранения и предложена новая организационная технология оказания первичной медико-санитарной помощи населению на основе создания амбулаторий ОВП в мегаполисе регионального значения Создание автономных врачебных амбулаторий является компромиссной моделью развития ОВП в крупном городе (в т ч с необходимым набором служебных помещений и вспомогательных служб) При условии оснащения такой врачебной амбулатории современным медицинским оборудованием и информационным сопровождением в виде локальной вычислительной сети данная модель является оптимальным решением задачи обеспечения доступности первичной врачебной помощи и обеспечения оптимальных условий работы врача общей практики (рис 6)

Рис. 6. Модель ОВП в муниципальных условиях

Вместе с тем, в условиях дефицита бюджетного финансирования системы муниципального здравоохранения и программы госгарантий, на первом этапе данная модель реализуется в составе крупных амбулаторно-поликлинических учреждений Организационно-функциональная модель ОВП в структуре многопрофильной поликлиники, как представлено на рисунке, функционально сочетается с дру-

гими клиническими подразделениями и службами Эта модель является рациональной, как с точки зрения финансирования, так и по срокам реализации ОВП, так как на базе существующих крупных многопрофильных амбулаторно-поликлинических учреждениях возможно функциональное взаимодействие врачей ОВП с параклиническими службами, врачами-специалистами В ходе исследования в системе муниципального здравоохранения организовано пять таких амбулаторий и три готовятся к открытию В ходе исследования методически и организационно была обоснована реальная самостоятельность предложенной модели, которая обеспечивается автономной системой статистического учета, управления и финансирования в рамках деятельности ЛПУ Проведенная нами оценка деятельности модели «амбулатория ОВП» показала ее эффективность в количественных и качественных измерениях

Так, проведенное по специально разработанной программе маркетинговое исследование (на основе социологического опроса 756 жителей одного из микрорайонов г Н Новгорода — приложения 3, 4 к диссертации), показало преобладающим контингентом среди пациентов амбулаторий ОВП является взрослое население, в основном женщины По социальному составу работающие составили 76,0%, пенсионеры, студенты и неработающие — 24,0% По мнению респондентов, наибольшая доля мотивов обращения в амбулаторию приходится на группу социально-значимых заболеваний, в структуру которых входят заболевания системы органов кровообращения — 52,3%, болезни органов дыхания — 31,8%, болезни органов пищеварения — 14,0%, заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани — 7,6% и др Работа амбулатории ОВП в общем получила высокую оценку жителей участка по преобладающей доле основных вопросов (56-84%) за счет расширения ассортимента и повышения качества оказанных услуг Такой подход, показывают респонденты, позволяет сохранить привычные для населения условия обращения за медицинской помощью и улучшить качество ПМСП за счет повышения доступности, комфортности и культуры оказания медицинских услуг Кроме того, ОВП имеет определенные ресурсы для расширения

своей сферы деятельности и увеличения числа пациентов, в том числе, и с привлечением средств состоятельных граждан

Учитывая продолжающийся рост смертности населения мегаполиса, и, в первую очередь, трудоспособной его части, вследствие ургентных состояний, на фоне процесса стремительного территориального расширения современных крупных городов и роста численности их населения, проблема научного поиска путей дальнейшего развития экстренной медицинской помощи приобретает все большую медико-социальную актуальность и практическую значимость

В системе муниципального здравоохранения в г Н Новгороде служба СМП выполняет более 500 тыс вызовов в год с большим напряжением и не обеспечивает эффективной догоспитальной помощи Ежегодно за неотложной помощью обращаются до 20—25% жителей мегаполиса, 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе Около 2/3 больных, находящихся в стационаре, госпитализируются в экстренном порядке

В этом секторе здравоохранения сосредоточено более 50% медицинских ресурсов Экстренную (скорую) медицинскую помощь в городе оказывают центральная станция и 9 районных подстанций скорой помощи, 9 травматологических пунктов (3 из них входят в состав поликлиник, 6 - в состав больниц) и амбулаторные муниципальные лечебно-профилактические учреждения На госпитальном этапе в организации экстренной (скорой) медицинской помощи (СМП) участвуют 33 городских МЛПУ (11580 коек)

В ходе исследования на основе прогнозирования установлена необходимость совершенствования организации СМП в следующих приоритетных направлениях

- создание единой функциональной системы СМП, равноправными элементами которой являются структуры догоспитального и госпитального этапов с единой отчетностью на муниципальном, региональном и федеральном уровне,

- разработка единой технологии управления макроподсистемами на этапах СМП,

- создание единой системы компьютерного мониторинга СМП,

- создание единых технологических требований, протоколов и стандартов,

- создание основ системного управления деятельностью СМП с целью сокращения ресурсов, повышения эффективности и качества

В аспекте решения этих направлений, по результатам исследования нами была разработана Концепция по совершенствованию экстренной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения В развитие положений Концепции с личным участием автора разработана и реализована муниципальная КЦП «Совершенствование экстренной медицинской помощи в г Н Новгороде на 2002-2006 гг » Для развития и внедрения положений КЦП создан межведомственный Координационный совет, включающий специалистов департаментов здравоохранения, экономики, финансов Администрации города под руководством автора При реализации данной программы были внедрены новые медицинские и информационные технологии оказания первичной медицинской помощи, удалось добиться сосредоточения всех имеющиеся ресурсов СМП на выполнении основных задач и освобождения от несвойственных ей функций

Разработана и внедрена новая организационно-функциональная модель СМП, оперативно-тактическое и стратегическое управление которой осуществляется межведомственным Координационным советом Создано единое информационное пространство в виде компьютерной базы данных, что обусловило возможность мониторинга работы СМП (рис 7)

Как результат, были значительно сокращены показатели времени прибытия бригады СМП и снижены амортизационные расходы Город был структурирован на зоны с учетом географического рельефа (Нагорная и Заречная части), а также по административным районам исходя из наличия транспортных магистралей и интенсивности автомобильного движения Существующая сеть СМП была усилена подвижным составом, цифровой радиотелефонной связью и системой локации

Рис. 7. Алгоритм оперативно-тактического и стратегического управления службой СМП

В результате реализации Программы достигнуто повышение эффективности и качества работы СМП по следующим разделам (2002г по сравнению с 2005 г)

— сокращение простоя бригад в 3 раза,

— обеспеченность постами по приему и передаче вызовов увеличилась с 0,18 до 0,8,

— уменьшилось среднее время ожидания передачи вызова бригадам по неотложной помощи с 14 до 7 мин , по транспортировке больных - с 22 до 14 мин ,

— сократилось среднее время исполнения вызова в целом по неотложной помощи с госпитализацией с 70 до 63 мин и без госпитализации с 51 до 43 мин ,

— сократилось количество летальных исходов по неизвестной причине при вызове СМП на 1,9%,

— внедрена 3-уровневая система контроля и управления качеством оказания медицинской помощи Разработано, утверждено и внедрено в практику «Положение о порядке перевозок», практическое воплощение которого позволило оптимизировать работу бригад и улучшить преемственность между станциями СМП и другими МЛПУ,

— с 2006 г внедрена новая компьютерная программа, связанная с обработкой диагнозов службы СМП с учетом МКБ-10 и позволившая учитывать категорию срочности вызова при оценке оперативности

Таким образом, на догоспитальном этапе СМП сделан акцент на необходимость увеличения оперативности прибытия бригады СМП на место происшествия или на дом к пациенту, что обеспечивает оказание медицинской помощи сразу после появления критической ситуации или развития неотложного состояния у больного

Еще больших успехов удалось добиться в организации оказания догоспитальной помощи больным с кардиологической патологией Так, среднее время ожидания передачи вызова бригадам по скорой и неотложной помощи по СМП в целом составляет 8 мин, а по кардиологическим бригадам (КБ) - 5 мин, в целом по СМП в рамках норматива по своевременности передачи вызовов (4 мин) находится 93,2%, по КБ - 97,7%, доля госпитализированных больных с острыми нарушениями ритма снизилась до 21% за счет успешного купирования пароксиз-мальных нарушений ритма на догоспитальном этапе

В целом очевиден факт разработанные в ходе исследования и внедренные меры по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи мегаполиса регионального значения (инновационная модель ОВП в муниципальных условиях), а также меры по повышению качества экстренной медицинской помощи (Концепция развития экстренной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения и ЦКП «Совершенствование экстренной медицинской помощи в г Н Новгороде на 2002-2006 гг ») позволили существенно оптимизировать управление и организацию медицинской помощи мегаполиса в целом

В шестой главе «Концептуальные основы стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением», разработаны инновационные подходы к стратегическому планированию и управлению муниципальным здравоохранением мегаполиса регионального значения на основе методологии прогнозирования и моделирования, а также бизнес-планирования Для целей стратегического управления использована Концепция развития здравоохранения в рамках приоритетных социально-экономических направлений развития инфраструктуры г Н Новгорода, разработанная при личном участии автора В основу определения приоритетов развития муниципального здравоохранения положена

Программа стратегического социально-экономического развития Нижегородского региона в целом и муниципальных структурных образований, в частности Программа подготовлена группой экспертов, также при непосредственном личном участии автора, и обусловливает принципиальное решение двух основополагающих векторов развития здравоохранения

— организационно-структурные преобразования в системе управления боль-нично-поликлиническими комплексами,

— формирование консолидированного бюджета городского здравоохранения с определением величины долевого участия бюджетных ассигнований, средств ОМС, платных медицинских услуг и ДМС

Для эффективного управления ходом реализации этих направлений разработана специальная компьютерная программа, позволяющая наряду с корреляционным анализом, осуществлять построение прогностических моделей Далее, на основе этих моделей проводится компьютерный анализ динамики состояния здоровья и здравоохранения в прогнозируемом периоде времени при действии существующего сочетания факторов Программа предусматривает возможности анализа и прогноза на различных уровнях учрежденческий (каждое МЛПУ), муниципальный (департамент здравоохранения муниципального образования), региональный (министерство здравоохранения области)

Начальным этапом технологии стратегического планирования и управления здравоохранением является анализ и планирование деятельности ЛПУ (табл 4) Процедура выбора оптимальной стратегии развития ЛПУ включает создание проекта, математической модели и выбор альтернативного варианта Руководитель каждого МЛПУ выбирает свою оптимальную модель развития Широкий спектр выбранных моделей приближает руководителя здравоохранением муниципального образования к выбору оптимальной адаптивной динамической математической модели, на основе которой могут быть приняты решения по выбору дальнейших направлений развития муниципального здравоохранения (мегаполи-

са) с целью изменения неблагоприятных тенденций динамики медико-демографических показателей

Таблица 4

Технология и этапы работ по стратегическому планированию и управлению финансово-хозяйственной деятельностью ЛПУ

Наименование этапов

Содержание работ

Результативность

1 Информационное обеспечение

2 Концептуальная модель перспективного планирования

3 Создание пилотного проекта и плана перспективного развития ЛПУ

4 Разработка математической модели альтернативного плана перспективного развития

5 Выбор альтернативного варианта

6 Структурная разработка перспективного плана

Медико-экономический мониторинг ресурсов ЛПУ финансовых, материальных, кадровых, технологических Формулировка перспективной цели, построение «дерева» целей, выбор альтернативных сценариев

Системный анализ эффективности затрат с оценкой эффективности выбранных программ развития здравоохранения

Математическое моделирование с разработкой пессимистических и оптимистических сценариев альтернативных вариантов перспективного плана развития ЛПУ

Анализ и принятие управленческого решения в пользу одного из альтернативных сценариев

Детальная разработка плана перспективного развития с обозначением конкретных мероприятии, ответственных исполнителей и сроков реализации

Определение финансовой устойчивости точки рентабельности, потребности развития Разработка технического задания на проект перспективного планирования, рабочие гипотезы развития ЛПУ Экономические расчеты эффективности альтернативных сценариев перспективного плана

Прогностические векторы развития ЛПУ при различных вариантах экономического анализа модели перспективного плана

Директивное утверждение альтернативного сценария перспективного плана Оформление перспективного плана, придание ему статуса директивного документа

При этом главной особенностью перестройки системы стратегического планирования здравоохранения мегаполиса является переход к использованию экономических регуляторов управления Для определения тенденции изменения размера доходов за определенный период в стратегическом рассмотрении, оптимальным представляется компьютерное применение метода математического моделирования, основанного на ряде математических уравнений, способе вычисления наименьших квадратов в сочетании с выравниванием динамического ряда (за динамический ряд берутся финансовые показатели рассматриваемого временного периода)

В качестве базового учреждения для апробации разработанной Технологии стратегического планирования и управления деятельностью здравоохранения, было выбрано одно из крупнейших многопрофильных МЛПУ г Н Новгорода (МЛПУ «Городская больница № 13») Основой стратегического планирования и управления является ретроспективная и текущая оперативная информация, накопленная в базе данных медико-экономического мониторинга МЛПУ Практика показала, что фактические результаты подтверждают планируемые показатели Сводные финансовые данные за четырехлетний период наблюдения и двухлетний прогнозируемый период представлены в таблице 5

Таблица 5

Стратегическое планирование доходов базового МЛПУ_

Показатели, руб 2005 г 2006 г 2007 г 2008 г страт план на 2009 г страт план на 2010 г

Бюджет 30601 36568,2 42714,06 48840,5 54896,4 60968,7

ЭМС 138115,4 162976,2 208954,7 229850,2 250536,7 255296,9

Внебюджетная деятельность 31638 39959 48239,32 56528 64821,6 73114

Целевые поступления 1478,6 1848,2 2226,93 2611,2 2997 3380,8

Полученная таким образом информация делает возможным оценку финансовых, материальных и кадровых ресурсов на период начала разработки плана и программы перспективного развития медицинского учреждения При этом теоретически возможно определение таких важных критериев, как финансовая устойчивость ЛПУ и его рентабельность, в основном, за счет поступлений от внебюджетной деятельности Здесь мы считаем целесообразным применять методику теоретических оценок определения рентабельности и финансовой устойчивости ЛПУ на основе закономерностей соотношения величины дохода от производственной деятельности и валовых издержек медицинской организации (Кучеренко В 3 с соавт , 2002) Как показывает наш опыт, применение данной технологии позволяет добиться улучшения финансово-экономических показателей деятельности ЛПУ, в том числе ЛПУ сметного финансирования Следовательно, развитие лю-

бого ЛПУ возможно на основе выбора оптимальной модели управления финансово-хозяйственной деятельностью и стратегии его развития

Руководство здравоохранением мегаполиса регионального значения требует учета целого ряда экономических, медико-технологических, социальных, политических факторов в их прогностических тенденциях на стратегический период Для принятия управленческого решения при определении вектора перспективного планирования решаются три четко разграниченные проблемы

- анализ затрат при использовании альтернативных вариантов стратегии;

- анализ эффективности каждого варианта,

- анализ взаимосвязи между затратами и эффективностью каждого из вариантов (выражающийся соотношением затрат и эффективности)

Целостное решение указанных проблем лежит в плоскости обобщения результатов деятельности каждого МЛПУ В ходе оценки качества медицинской помощи следует опираться на два основных показателя показатель результатов лечебно-диагностического процесса и количественная оценка этих показателей Исследованием установлено, что ориентация на конечные результаты лечения в ряде случаев учитывает использование и промежуточных показателей, например корректность и полнота предварительного и заключительного диагнозов пациента в ходе стационарного обследования и лечения Методологические подходы к количественной оценке показателей результативности могут колебаться от точных клинических методов «доказательной» медицины и клинических испытаний на случайной выборке больных, до статистического анализа вариационного ряда показателей и экспертных оценок

Таким образом, разработанные методологические аспекты и технология стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением могут служить концептуальной основой для реализации их как на этапе моделирования репродуктивно-демографических процессов городской популяции, так и в процессе создания оптимальной модели управления здоровьем и здравоохранением

36

Выводы

1 Негативные тенденции в состояния здоровья городского населения характеризуются ухудшением основных медико-демографических показателей Сверхсмертность трудоспособного населения, обусловленная, главным образом, неотложными состояниями, а также очевидное снижение репродуктивного здоровья являются ведущими факторами, определяющими приоритеты развития медицинской помощи мегаполиса регионального значения

Ежегодно за скорой и неотложной помощью обращаются до 20—25% жителей мегаполиса, 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе В структуре госпитализации две трети больных госпитализируются по экстренным показаниям На этом основании приоритетным направлением определена реорганизация экстренной медицинской помощи больным в критическом состоянии с формированием соответствующей целевой муниципальной программы В результате разработанной и реализованной Программы повышена эффективность управления службой скорой медицинской помощи и достигнуто улучшение основных показателей ее деятельности за четырехлетний период наблюдения

2 Управление здравоохранением мегаполиса регионального значения осуществляется по трехэтапной иерархически построенной системе с прямой и обратной связью информационных потоков в оперативном и тактическом плане На основе генерального плана социального развития инфраструктуры города разработаны и реализованы стратегические приоритеты развития экстренной и первичной медицинской помощи населению с разработкой целевых программ Организованный в системе управления здравоохранения отдел стратегического планирования и прогнозирования обеспечивает разработку планов развития новых организационных технологий по охране репродуктивного здоровья детей и подростковой популяции Информационная поддержка управления муниципальным здравоохранением обеспечивается модулем мониторинга деятельности ЛПУ

3 На догоспитальном этапе приоритетным направлением развития системы

первичной медико-санитарной помощи населению является внедрение специально разработанной амбулатории ОВП Проведенное маркетинговое социологическое исследование выявило высокую заинтересованность жителей (более 70% от общего числа респондентов) в развитии общей врачебной практики Разработанная модель врача общей практики (семейного врача) на базе муниципальной амбулатории в условиях преемственности и информационно-экономической поддержки в системе муниципального здравоохранения доказала свою эффективность и оказалась наиболее оптимальным вариантом, поскольку сохраняет функциональные связи и преемственность со службами ПМСП и обеспечивает доступность помощи для жителей муниципального участка

Взаимодействие врача общей практики со структурными подразделениями поликлиники и муниципальной системы здравоохранения строится на договорной основе В формировании финансовых потоков существенное место отводится оказанию медицинских услуг на возмездной основе

4 Процесс депопуляции носит экспоненциальный характер с увеличением негативных тенденций показателей воспроизводства населения, а динамика репродуктивных потерь отличается устойчивым снижением показателей Мониторинг здоровья городской популяции показал, что в целом по региональному мегаполису отмечается быстрое снижение показателя естественного прироста, достигшего в 2005 году 8,7%о Данная тенденция обусловлена увеличением показателя общей смертности в 1,57 раза (в сравнении с 1989 г) и снижением уровня рождаемости на 35,1%, что и обусловило разработку и реализацию приоритетных направлений по охране здоровья матери и ребенка

5 В исследовании тенденций репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и репродуктивного поведения подростковой популяции девочек, а также разработке целевой муниципальной программы по сокращению фето-инфантильных и материнских потерь использован логистический подход к решению медико-демографических проблем При этом этапы логистического подхода

были выстроены в логической последовательности изучения динамики и тенденций основных демографических показателей городского населения, а также изучения показателей репродуктивного здоровья девочек-подростков, анализа репродуктивных потерь, исследования основных групп факторов, влияющих на репродуктивный потенциал

Исследованием установлено, что при большой инертности показателей рождаемости и общей смертности населения наиболее управляемыми являются показатели репродуктивных потерь Поэтому при разработке целевой программы «Здоровый ребенок» концептуальной основой и генеральной целью явились мероприятия по охране здоровья матери и ребенка и усилению службы неонатоло-гии и родовспоможения

6 Разработанные концептуальные подходы к стратегическому планированию и управлению муниципальным здравоохранением основаны на системном моделировании и оценке медико-демографических и экономических процессов, исходя из уровня и структуры заболеваемости, финансовых потоков, создания новых организационных форм и логистической технологии в форме бизнес-планов и целевых комплексных Программ Приоритеты управления муниципальными медицинскими учреждениями обусловлены интегральными подходами к развитию социально-экономической системы всей инфраструктуры города с учетом прогностических трендов состояния здоровья городской популяции и методов математического моделирования Учет динамики социально-экономических факторов в управлении здравоохранением способствует формированию динамической модели принятия оптимальных управленческих решений

Технология стратегического бизнес-планирования включает несколько последовательных этапов исходное информационное обеспечение, разработка концептуальной модели и создание пилотного проекта с последующими математически обоснованными альтернативными вариантами плана и окончательным утверждением выбранной модели бизнес-плана

7 Медико-социальная и экономическая эффективность результатов исследования и реализованных целевых комплексных программ заключается в существенном снижении показателей общей и первичной заболеваемости детской популяции и уровня репродуктивных потерь в 2002-2005 гг , включая снижение показателя младенческой смертности с 15,1%о до 10,3%о , показателя материнской смертности с 55,9 на 100 000 живорождений до 7,4 , т е в 7,5 раза Условный экономический эффект от сохранения жизни детей в связи со снижением уровня младенческой смертности составил по оптимальному варианту 4 млрд 973,7 млн рублей

Следствием внедрения комплекса мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи населению мегаполиса явилось сокращение простоя бригад в 3 раза, обеспеченность постами по приему и передаче вызовов увеличилась с 0,18 до 0,8, уменьшилось среднее время ожидания передачи вызова бригадам по неотложной помощи с 14 до 7 мин , по транспортировке больных — с 22 до 14 мин , сократилось среднее время исполнения вызова в целом по неотложной помощи с госпитализацией с 70 до 63 мин и без госпитализации - с 51 до 43 мин , сократилось количество летальных исходов по неизвестной причине при вызове СМП на 1,9%

Практические предложения и рекомендации

Региональным органам здравоохранения и ЛПУ окружного. Федерального значения

Рекомендуются для использования в работе разработанные и апробированные методологические подходы к определению приоритетных направлений развития организационной структуры медицинской помощи населению мегаполисов регионального значения

Для определения потребности населения в различных видах внебольничной, скорой и неотложной помощи и определения приоритетных направлений их раз-

вития предлагаются математические модели прогностических трендов состояния здоровья населения мегаполиса

Для достижения состояния оптимизации демографических процессов, повышения доступности и качества оказания скорой и стационарной помощи, снижения репродуктивных потерь наиболее эффективны целевые комплексные муниципальные программы

Рекомендуется для применения алгоритм оперативно-тактического и стратегического управления службой скорой и неотложной медицинской помощи под руководством Координационного совета

Рекомендуется для применения разработанная и апробированная технология анализа и этапы работ по стратегическому планированию и управлению финансово-хозяйственной деятельностью больницы и расчета показателей стратегического развития учреждения на период до 2010 г

Полученные результаты и материалы диссертации рекомендуется использовать на различных уровнях организации и управления системы оказания медицинской помощи муниципального и регионального здравоохранения

Материалы рекомендуется использовать при разработке Программ социально-экономического развития региона и мегаполисов на перспективу

Учебно-методические рекомендации «Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения» (Н Новгород, 2008 - 82 с) и методические рекомендации «Перспективное планирование муниципального здравоохранения» предлагаются для использования в работе Федеральных округов и региональных Министерств здравоохранения, в учебном процессе высших учебных заведений на постдипломных формах образования

Органам управления муниципальным здравоохранением Органам управления муниципальным здравоохранением с целью стабилизации и улучшения репродуктивно-демографических процессов в городской популяции целесообразно придать приоритетное значение разработке и финансовому

обеспечению целевых комплексных программ в системе охраны здоровья матери и ребенка

В структуре органа управления здравоохранением мегаполиса регионального значения рекомендовать создание специализированных медицинских бюджетных образований в форме службы охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков и центров, обеспечивающих гинекологическую, психотерапевтическую и правовую защиту девочек подросткового возраста

Для структурного совершенствования систем здравоохранения муниципальных образований предлагается создание амбулаторий ВОП в составе крупных поликлиник

Органам управления муниципального здравоохранения необходимо использовать методы и технологию стратегического планирования на основе математического моделирования и разработки концептуальных подходов к развитию медицинской помощи городскому населению, обеспечивающих необходимое качество и доступность медицинской помощи

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1 Лазарев, В Н Основные направления реформирования службы скорой медицинской помощи /ИИ Введенская, В Н Лазарев // Нижегородский медицинский журнал -2003 -№2 - С 130-133

2 Лазарев, В Н Концептуальные подходы к оценке качества медицинской помощи / В Н Лазарев // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению Материалы Российской научно-практической конференции ЦНИИ информатизации - М , 2005 - С 56-58

3 Лазарев, В Н К вопросу об организации экстренной медицинской помощи населению / В Н Лазарев // Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб Материалы научно-практической конференции -Н Новгород, 2005 -С 54-56

4 Лазарев, В Н Динамика репродуктивно-демографических процессов в городской популяции / В Н Лазарев // Естествознание и гуманизм Сборник научных работ -Томск, 2005 - С 187-189

5 Лазарев, В Н Логистический подход к использованию финансовых ресурсов в муниципальном здравоохранении / В Н Лазарев, А В Разумовский // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Вып 9 - Рязань, 2005 -С 48-50

6 Лазарев, В Н Методологические подходы к созданию интегрированной системы финансирование медицинской помощи населению / В Н Лазарев // Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб Материалы научно-практической конференции Труды научного Центра гигиены им Ф Ф Эрисмана - Н Новгород, 2005 - С 52-53

7 Лазарев, В Н Основные направления реформ в системе муниципального здравоохранения / В Н Лазарев // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Вып 9 - Рязань, 2005 - С 45-47

8 Лазарев, В Н Принцип подушевого финансирования комплекса взаимосвязанных лечебно-профилактических учреждений / В Н Лазарев - Н Новгород, 2005 -С 50-52

9 Лазарев, В Н Перспективы развития кардиохирургической помощи населению в условиях крупного промышленного города / В Н Лазарев // Труды научного центра сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева —М,2005 -С 137

10 Лазарев, В Н Проблемы и возможности медицинской реабилитации детей с ограниченными возможностями / В Н Лазарев // Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения Материалы III Всероссийской научно-практической конференции - Пенза, 2005 -С 103-106

11. Лазарев, В Н Распространенность заболеваний и первичная заболеваемость населения г Нижнего Новгорода за период 1999-2004 гт. / В Н Лазарев // Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения Материалы III Всероссийской научно-практической конференции - Пенза,2005 -С 101-103

12 Лазарев, В Н Репродуктивно-демографические процессы в городской популяции / В Н Лазарев // Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Ульяновск, 2005 -С 22-25

13 Лазарев, В Н Современные тенденции состояния ангиохирургической помощи больным и перспективы ее развития / В Н Лазарев // Труды научного центра сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева - М , 2005 -С 134

14 Лазарев, В Н Стратегическое планирование здравоохранения на уровне муниципальных образований / В Н Лазарев // Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб Материалы юбилейной научно-практической конференции - Н Новгород, 2005 -С.48-50

15 Лазарев, В Н Когнитивное компьютерное моделирование социально-демографических процессов / В Н Лазарев, А С Квасов // Когнитивный анализ и управление развитием ситуаций Труды V Международной конференции (САБС, 2005) -М , 2005 -С 152-154

16 Лазарев, В Н Мониторинг физического развития школьников г Нижнего Новгорода /ЕС Богомолова, В Н Лазарев // Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения Материалы III Всероссийской научно-практической конференции - Пенза, 2005 -С 123-125

17 Лазарев, В Н Распространенность заболеваний системы органов дыхания в городской популяции / А В Разумовкий, В Н Лазарев, А Д Коваленчик //

Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения Материалы III Всероссийской научно-практическои конференции - Пенза, 2005 -С 91-92

18 Лазарев, В Н Современные тенденции заболеваемости детей и подростков крупного промышленного города и методологические аспекты управляющего воздействия / А М Абанин, В Н Лазарев, А В Леонов // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - № 2 - С 59-64

19 Лазарев, В Н Оптимизация медицинского обслуживания девочек-подростков в сфере репродуктивного здоровья в условиях крупного промышленного города / В Н Лазарев, Е А Закомерная // Нижегородский медицинский журнал -2006 -№2 - С 84-86

20 Лазарев, В Н Заболеваемость детского населения и пути ее снижения / В Н Лазарев, А В Леонов, А М Абанин // Нижегородский медицинский журнал -2006 -№3 -С 186-189

21 Лазарев, В Н Заболеваемость и смертность населения от легочной патологии в условиях неблагоприятной экологической среды / В Н Лазарев, Д К Бо-жатков // Современный мир, природа и человек Естествознание и гуманизм Сборник научных работ Т3,№4 -Томск, 2006 -С 52

22 Лазарев, В Н Методологические основы стратегического управления муниципальным здравоохранением / В Н Лазарев // Труды научного Центра гигиены им Ф Ф Эрисмана Вып 16 -Н Новгород, 2006 - С 46-48

23 Лазарев, В Н Методологические подходы к созданию интегральной системы финансирования медицинской помощи населению / В Н Лазарев // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Материалы Республиканской научно-практической конференции - Рязань, 2006 - С 126-130 24 Лазарев, В Н Медико-социальные аспекты организации работы кардиологической службы крупного мегаполиса / В Н Лазарев, Е Е Лапкина // Здоровье и образо-

вание в XXI веке Материалы Международной научно-практической конференции — М, 2006 -С 276-277

25 Лазарев, В Н Распространенность заболеваний кардиохирургического профиля и организация работы кардиологической службы крупного мегаполиса / В Н Лазарев, Е Е Лапкина // Ремедиум Кардиология -2006 - С 14-17

26 Лазарев, В Н Стратегические цели в управлении муниципальным здравоохранением / В Н Лазарев // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Материалы Республиканской научно-практической конференции - Рязань, 2006 -С 91-94

27 Лазарев, В Н Организация и пути совершенствования экстренной медицинской помощи населению на догоспитальном этапе / В Н Лазарев, Е Е Лапкина // Естествознание и гуманизм Сборник научных работ Т 3 Томск, 2006 -С 66-67

28 Лазарев, В Н Совершенствование экстренной медицинской помощи населению на догоспитальном этапе по итогам реализации целевой муниципальной программы / В Н Лазарев, Е Е Лапкина // Здоровье и образование в XXI веке Материалы Международной научно-практической конференции - М , 2006 - С 294-295

29 Лазарев, В Н Организация внебольничной неотложной кардиологической помощи больным в условиях крупного города /ВЫ Лазарев, Е Е Лапкина, А В Логашов // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - № 8 - С 245-247

30 Лазарев, В Н Организационная модель первичной медицинской помощи населению на принципе общеврачебной практики / В Н Лазарев, Е Е Лапкина, М К Корчагина // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - № 6 - С 148151

31 Лазарев, В Н Эффективность программ по охране материнства и детства в промышленном мегаполисе / В Н Лазарев, Е Е Лапкина, Н Ю Щельцина // Здо-

ровье и образование в XXI веке Материалы Международной научно-практи-ческойконференции -М.2006 -С 290-291

32 Лазарев, В Н Развитие экстренной кардиологической помощи населению на догоспитальном этапе в условиях промышленного мегаполиса /ЕЕ Лапкина, В Н Лазарев // Материалы Всемирного Конгресса кардиохирургов - Тюмень, 2006 - С 81-82

33 Лазарев, В Н Медико-социальные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения крупного промышленного центра / В Н Лазарев [и др ] // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - № 2 - С 53-55

34 Лазарев, В Н Мониторинг здоровья населения в повышении эффективности деятельности муниципальной системы здравоохранения / В Н Лазарев [и др ] // Сборник трудов научного Центра гигиены им Ф Ф Эрисмана Вып 16 - Н Новгород, 2006 -С 44-46

35 Лазарев, В Н Организация экстренной медицинской помощи больным в критическом состоянии на догоспитальном этапе /СЕ Квасов, В Н Лазарев // Материалы I Национального Конгресса терапевтов - М, 2006 - С 92

36 Лазарев, В Н Организационно-функциональная модель первичной медико-санитарной помощи городскому населению на принципах общей врачебной практики /СЕ Квасов, В Н Лазарев // Материалы I Национального Конгресса терапевтов - М , 2006 - С 93

37 Лазарев, В Н Перспективное планирование муниципального здравоохранения Методические рекомендации / А В Разумовский, В Н Лазарев - Н Новгород, 2006 - 43 с

38 Лазарев, В Н Повышение эффективности деятельности муниципальной системы здравоохранения на основе мониторинга здоровья населения / В Н Лазарев [и др ] - Рязань, 2006 - С 76-78

39 Лазарев, В Н Развитие общей врачебной практики в промышленном городе (в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье») / В Н Лазарев [и др ] // Материалы научно-практической конференции - М , 2006 -С 144-146

40 Лазарев, В Н Перспективы оказания кардиохирургической помощи населению крупного мегаполиса /БЕ Шахов, В Н Лазарев // Материалы Всемирного конгресса кардиохирургов -Тюмень,2006 - С 127-128

41 Лазарев, В Н Логистический подход в решении проблемы охраны репродуктивного здоровья городской популяции /СЕ Квасов, В Н Лазарев // Материалы научно-практической конференции Военно-медицинского института ФСБ РФ -Н Новгород,2007 —С 21—22

42 Лазарев, В Н Методологические аспекты управления состоянием здоровья населения крупного промышленного города /СЕ Квасов, В Н Лазарев, А М Абанин // Материалы научно-практической конференции Военно-медицинского института ФСБ РФ, посвященной Дню науки - Н Новгород, 2007 - С 22-24

43 Лазарев, В Н Организация медицинской помощи населению в системе муниципального здравоохранения монография / В Н Лазарев - Н Новгород Изд-во Кварц, 2007 - 160 с

44 Лазарев, В Н Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения Учебно-методические рекомендации /А В Разумовский, В Н Лазарев, Н А Полина, В В Лебедев -Н Новгород, 2008 -С 82

45 Лазарев В Н Пути совершенствования системы муниципального здравоохранения / В Н Лазарев // материалы научно-практической конференции «День Российской науки» - Нижний Новгород, 2008 - С 66-68

46 Лазарев, В Н К вопросу о стандартизации медицинской помощи населению в системе муниципального здравоохранения / В Н Лазарев, А В Разумовский//Экономика здравоохранения -2008 -№5 -С 21-24

47 Лазарев, В Н Динамика медико-демографических процессов и характеристика репродуктивных потерь в городской популяции / В Н Лазарев // Проблемы управления здравоохранением -2008 -№2(39) -С 21-25

Лазарев В Н

Научное обоснование приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения (на примере г Нижнего Новгорода)

Работа посвящена актуальной проблеме здравоохранения - научному обоснованию и внедрению приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи населению в мегаполисе регионального значения На основе системного подхода автор изучил современные тенденции медико-демографических показателей и состояние здоровья населения, а также организационную структуру управления муниципальным здравоохранением В результате исследования были разработаны и внедрены методологические подходы к определению стратегии управления медицинской помощью в мегаполисе, создана организационно-функциональная модель оказания внебольничной помощи на принципах общей врачебной практики, научно обоснована система приоритетных направлений по улучшению здоровья детской популяции и снижения репродуктивных потерь Разработана и внедрена система мероприятий по совершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения Дана оценка медико-социальной и экономической эффективности реализации муниципальных программ «Здоровый ребенок», «Совершенствование экстренной медицинской помощи», разработанных и реализованных при участии и под руководством автора

Lazarev V N

The Scientific Rationale of the Priority Ways of Development Strategy of Public Health Care in a Megapohs of Regional Importance (on the example of Nizhny Novgorod) The work is dedicated to an acute problem of healthcare - the scientific rationale and implementation of the priority ways of development strategy of public health care in a megapolis of regional importance On the basis of a systematic approach the author has studied the modern trends of the medical-demographic indexes and the state of health of the population, as well as the organizational structure of the municipal healthcare management As the research results there were worked out and implemented methodological approaches to the definition of strategy of healthcare management in a megapolis, created an organizational-functional model of extramural public healthcare on the principles of GP (general practice doctor), scientifically validated the system of the priority trends of children's health improvement and reduction of reproduction losses There was worked out and implemented a system of measures on improvement of emergency medical aid in a megapohs of regional importance There was given evaluation of medico-social and economical effectiveness of the implementation of the municipal programs "Healthy Child", "Improvement of Emergency Medical Aid", prepared with the participation and under the leadership of the researcher

Подписано к печати 4.08.2008. Формат 60x90 1/16 Бумага офсетная. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Издательство «Кварц» 603079, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, 213а Тел. (831) 270-63-57, т/факс 270-61-48 www quartz nnov ru e-mail. iquartz@sandy ru

Социально-экономическое реформирование общества в Российской Федерации на рубеже веков сопровождалось крупными преобразованиями в производственной и социальной сфере, оценка которых не может быть однозначной. Наряду с некоторыми направлениями демократизации общества, возникли проявления системного кризиса как в области охраны здоровья населения, так и в системе организации медицинской помощи (Кучеренко В.З., 2002; Вялков А.И., 2003; Коновалов О.Е., 2004). Первые результаты реформирования здравоохранения не оправдали надежд на решение таких принципиально важных проблем, как повышение доступности, улучшения качества медицинской помощи и адекватной социальной значимости оплаты труда медицинского персонала. Наиболее выраженные негативные тенденции сложились в системе управления лечебно-профилактическими учреждениями в условиях дефицита бюджетного финансирования и материальных ресурсов отрасли (Кучеренко В.З., 2002; Вялков А.И., 2003; Стародубов В.И., 2005; Щепин О.П., 2006; Разумовский А.В., 2006 и др).

Децентрализация управления системой здравоохранения нескольких уровней, с выделением муниципального здравоохранения, сопровождалась значительным разнообразием в решении оперативных и тактических задач организации медицинского обеспечения в регионах (Денисов И.Н., 2005; Щепин О.П., 2003; Хальфин Р.А., 2004; Комов Ю.А., 2005).

Проблемы совершенствования муниципального здравоохранения являются предметом многолетних исследований специалистов (Гройсман В.А., 2000; Хуторной В.В., 2002). Особое внимание уделяется созданию информационного обеспечения управления муниципального здравоохранения (Минченко В.А., 2003; Хуторной В.В., 2003), разработке и внедрению новых организационных и медицинских технологий (Полунина Н.В., 2002; Михайлова Ю.В, 2003; Кича Д.И., 2007).

Дальнейшие преобразования отрасли должны быть направлены как на расширение объемов и видов предоставляемой медицинской помощи, так и на развитие принципов самостоятельности медицинских учреждений, изыскание дополнительных финансовых ресурсов. В стадии обсуждения находятся проблемы стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением мегаполисов, нуждаются в усовершенствовании методы прогнозирования развития медико-демографической ситуации крупных городов и промышленных центров (Щепин В.О., 2006; Михайлова Ю.В., 2003; Линденбратен А.Л., 2003; Бреусов А.В., 2005).

До настоящего времени недостаточно изучены проблемы оптимизации репродуктивного здоровья городского населения, отсутствует комплексный подход к совершенствованию внебольничной медицинской помощи в крупных городах, дискуссионными остаются модели развития первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению на принципах врача общей практики (ВОП), редко применяется метод стратегического планирования здравоохранения региональных социально-экономических центров. Эти и другие актуальные вопросы развития муниципального здравоохранения явились предметом настоящего исследования.

В связи с изложенным, целью диссертационного исследования явилось научное обоснование приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения на примере муниципального образования г. Нижний Новгород.

Исходя из этой цели, были сформулированы следующие задачи:

1.Оценить современные тенденции медико-демографических показателей и состояния здоровья населения мегаполиса регионального значения как факторов, определяющих приоритетные направления развития медицинской помощи населению;

2.Провести анализ организационной структуры управления и деятельности муниципальных медицинских учреждений в системе здравоохранения крупного регионального социально-экономического центра.

З.На основе информационной поддержки обосновать и разработать организационно-функциональную модель внебольничной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения.

4.Обосновать и разработать приоритетные направления по улучшению здоровья детской популяции и снижения репродуктивных потерь на основе оценки результатов реализации целевой межведомственной программы.

5.Разработать и внедрить систему мероприятий по совершенствованию скорой, неотложной и первичной медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения на основе системы мониторинга.

6.Разработать и внедрить методологические подходы к определению приоритетов стратегии управления и развития медицинской помощи мегаполиса регионального значения с использованием моделирования и прогнозирования.

7,Оценить медико-социальную и экономическую эффективность реализации приоритетных направлений стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения.

Научная новизна исследования заключается в разработке проблемы методологического обеспечения организационной структуры управления здравоохранением, оптимизации репродуктивно-демографической ситуации и совершенствовании организации внебольничной и скорой медицинской помощи (СМП) населению мегаполиса регионального значения Приволжского федерального округа (ПФО). В результате проведенного комплексного социально-гигиенического исследования приоритетов развития здоровья населения и здравоохранения мегаполиса регионального значения:

- представлена комплексная оценка и получены математические модели прогностических трендов состояния здоровья населения крупного социально-экономического центра, на основании которых выявлены потребности населения в видах медицинской помощи и определены приоритетные направления развития муниципального здравоохранения;

- дана оценка организационной структуры управления и показателей деятельности муниципальных лечебных учреждений как системообразующего фактора здравоохранения города; разработан и внедрен в практику алгоритм оперативно-тактического и стратегического управления службой СМП под организационным управлением специально созданного Координационного совета;

- обоснован и разработан комплекс мероприятий по оптимизации репродуктивного здоровья городской популяции и снижению репродуктивных потерь;

- научно обоснованы и внедрены приоритетные направления стратегии развития медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения в результате специального логистического подхода к реализации муниципальных целевых межведомственных программ развития здравоохранения; , получены показатели медико-социальной и экономической эффективности реализации стратегических направлений развития медицинской помощи в крупном социально-экономическом центре Приволжского федерального округа.

Научно-практическая значимость полученных результатов и выводов заключается в научно-методическом обосновании и практической реализации приоритетных направлений стратегии управления и развития медицинской помощи и медико-демографической ситуации в мегаполисе регионального значения.

На основе проведенных исследований представлено научное обоснование оптимизации управления медицинской помощью, разработаны и внедрены методологические подходы к определению приоритетных направлений развития организационной структуры медицинской помощи населению мегаполиса регионального значения. Выявлены потребности населения в видах внебольничной, скорой медицинской помощи, определены приоритетные направления их развития. Получены математические модели прогностических трендов состояния здоровья населения мегаполиса.

Разработка и реализация целевых комплексных муниципальных программ «Совершенствование экстренной медицинской помощи» и «Здоровый ребенок» позволили существенно улучшить показатели работы скорой медицинской помощи населению, увеличить доступность и качество оказания экстренной стационарной помощи, снизить репродуктивные потери в виде младенческой и материнской смертности.

Практически реализованы приоритетные направления развития медицинской помощи населению, получены показатели медицинской, социальной и экономической эффективности здравоохранения крупного социально-экономического центра ПФО. Внедрен в практику медицинской помощи алгоритм оперативно-тактического и стратегического управления службой СМП и специально создан Координационный совет для организации его работы.

Разработана и показана технология анализа и этапы работ по стратегическому планированию и управлению финансово-хозяйственной деятельностью больниц и расчета показателей стратегического развития учреждений на период до 2010 года.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Полученные результаты и материалы диссертации использованы на различных уровнях системы оказания медицинской помощи муниципального и регионального здравоохранения:

На муниципальном уровне: - используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, профилактической медицины НГМА и кафедре организации медицинского обеспечения боевых и специальных операций Военно-медицинского института ФСБ России (акт внедрения № 1242 от 19.06.08); и

- внедрены в работу МЛПУ: «Городская клиническая больница № 5» (акт внедрения от 16.06.2008 №247\01-04); «Городская больница №13» (акт внедрения от 06.06.2008 №1059); «Городская клиническая больница №30» (акт внедрения от 05.02.2008 №86\1); «Городская клиническая больница №39» (акт внедрения от 04.06.2008 №2079); «Детская городская больница №42» (акт внедрения от 02.06.2008 №273\916); «Городская клиническая больница №12» (акт внедрения от 16.06.2008 №582);

- использованы при разработке и реализации комплексных Программ развития здравоохранения г. Н.Новгорода, одобренных и утвержденных на заседаниях Городской думы (2000г., 2002г., 2006г., 2007г.); использованы при подготовке методических рекомендаций «Перспективное планирование муниципального здравоохранения» (г. Н. Новгород, 2006. - 43 е.);

На региональном уровне: данные исследования используются в работе Министерства здравоохранения Нижегородской области при разработке и реализации целевых программ повышения здоровья населения.

- внедрены в здравоохранение крупных муниципальных образований субъектов ПФО, неоднократно обсуждались на заседаниях Координационного Совета по здравоохранению при Полномочном представителе президента РФ в ПФО (акт внедрения от 10.06.2008 №76);

- использованы при разработке и реализации Программ социально-экономического развития ПФО (2006г., 2007г., 2008г.); вошли в учебно-методические рекомендации «Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения» (утверждены председателем Координационного совета по здравоохранению при Полномочном представителе Президента РФ в ПФО; г.Н.Новгород, 2008. - 82

- послужили основой для монографии «Организация медицинской помощи населению в системе муниципального здравоохранения» (Н.Новгород, 2007г., 160 с.)

На федеральном уровне: за разработку и реализацию целевой программы «Здоровый ребенок» с использованием результатов работы и личным участием автора решением Международного благотворительного фонда «Меценаты столетия» авторский коллектив и г.Н.Новгород награждены орденом «Меценат».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции медико-демографических показателей и состояния здоровья населения мегаполиса регионального значения, прогностические тенденции воспроизводства населения - ведущие факторы, определяющие потребность в отдельных видах специализированной внебольничной медицинской помощи и приоритетные направления развития муниципального здравоохранения.

2. Методология моделирования и стратегии управления деятельностью учреждений здравоохранения необходима для определения приоритетных направлений развития лечебно-профилактических учреждений и медицинских служб в системе здравоохранения города регионального значения.

3.Совершенствование организационно-функциональных основ первичной медицинской помощи, развитие СМП с формированием целевых медико-социальных программ как приоритетное направление стратегии развития медицинской помощи населению города, направленное на улучшение состояния здоровья городской популяции и совершенствование организации внебольничной помощи.

4. Медико-социальная и экономическая эффективность здравоохранения мегаполиса регионального значения определяется концептуальной компонентой стратегического планирования и управления муниципальным здравоохранением с учетом приоритетов социально-экономического развития региона на основе организационной модели мониторинга деятельности. Апробация материалов исследования

Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на Международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях, в том числе на Российской НПК «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению», Москва, 2005; Девятой Республиканской с международным участием НПК «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2005; Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2005; 40-й межрегиональной НПК «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, решения», Ульяновск, 2005; юбилейной НПК ВМИ ФСБ России «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранение здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб», Нижний Новгород, 2005; III Всероссийской НПК «Роль социальных и медико-биологических факторов в формировании здоровья населения», Пенза, 2005; V Международной конференции «Когнитивный анализ и управление развитием ситуаций» (CASC, 2005), Москва, в Институте проблем управления РАН. 18—20 октября 2005; Третьей Межрегиональной НПК «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения», Нижний Новгород, 2006; I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2006; Международном конгрессе кардиохирургов, Тюмень, 2006; НПК, посвященной Дню науки, Н.Новгород, 2007, 2008.

По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе монография и методические рекомендации «Перспективное планирование муниципального здравоохранения» (Н.Новгород, 2006), «Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения» (Н.Новгород, 2008), в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, опубликовано 9 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Негативные тенденции в состоянии здоровья городского населения характеризуются ухудшением основных медико-демографических показателей. Сверхсмертность трудоспособного населения, обусловленная, главным образом, неотложными состояниями, а также очевидное снижение репродуктивного здоровья являются ведущими факторами, определяющими приоритеты развития медицинской помощи мегаполиса регионального значения.

Ежегодно за скорой и неотложной помощью обращаются до 20—25% жителей мегаполиса, 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе. В структуре госпитализации две трети больных госпитализируются по экстренным показаниям. На этом основании приоритетным направлением определена реорганизация экстренной медицинской помощи больным в критическом состоянии с формированием соответствующей целевой муниципальной программы. В результате разработанной и реализованной Программы повышена эффективность управления службой скорой медицинской помощи и достигнуто улучшение основных показателей её деятельности за четырехлетний период наблюдения.

2. Управление здравоохранением мегаполиса регионального значения осуществляется по трехэтапной иерархически построенной системе с прямой и обратной связью информационных потоков в оперативном и тактическом плане. На основе генерального плана социального развития инфраструктуры города разработаны и реализованы стратегические приоритеты развития экстренной и первичной медицинской помощи населению с разработкой целевых программ. Организованный в системе управления здравоохранения отдел стратегического планирования и прогнозирования обеспечивает разработку планов развития новых организационных технологий по охране репродуктивного здоровья детей и подростковой популяции. Информационная поддержка управления муниципальным здравоохранением обеспечивается модулем мониторинга деятельности ЛПУ.

3. На догоспитальном этапе приоритетным направлением развития системы первичной медико-санитарной помощи населению является внедрение специально разработанной амбулатории ОВП. Проведённое маркетинговое социологическое исследование выявило высокую заинтересованность жителей (более 70% от общего числа респондентов) в развитии общей врачебной практики. Разработанная модель врача общей практики (семейного врача) на базе муниципальной амбулатории в условиях преемственности и информационно-экономической поддержки в системе муниципального здравоохранения доказала свою эффективность и оказалась наиболее оптимальным вариантом, поскольку сохраняет функциональные связи и преемственность со службами ПМСП и обеспечивает доступность помощи для жителей муниципального участка.

Взаимодействие врача общей практики со структурными подразделениями поликлиники и муниципальной системы здравоохранения строится на договорной основе. В формировании финансовых потоков существенное место отводится оказанию медицинских услуг на возмездной основе.

4. Процесс депопуляции носит экспоненциальный характер с увеличением негативных тенденций показателей воспроизводства населения, а динамика репродуктивных потерь отличается устойчивым снижением показателей. Мониторинг здоровья городской популяции показал, что в целом по региональному мегаполису отмечается быстрое снижение показателя естественного прироста, достигшего в 2005 году 8,7%о. Данная тенденция обусловлена увеличением показателя общей смертности в 1,57 раза (в сравнении с 1989г.) и снижением уровня рождаемости на 35,1%, что и обусловило разработку и реализацию приоритетных направлений по охране здоровья матери и ребёнка.

5. В исследовании тенденций репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и репродуктивного поведения подростковой популяции девочек, а также разработке целевой муниципальной программы по сокращению фето-инфантильных и материнских потерь использован логистический подход к решению медико-демографических проблем. При этом этапы логистического подхода были выстроены в логической последовательности изучения динамики и тенденций основных демографических показателей городского населения, а также изучения показателей репродуктивного здоровья девочек-подростков, анализа репродуктивных потерь, исследования основных групп факторов, влияющих на репродуктивный потенциал.

Исследованием установлено, что при большой инертности показателей рождаемости и общей смертности населения наиболее управляемыми являются показатели репродуктивных потерь. Поэтому при разработке целевой программы «Здоровый ребёнок» концептуальной основой и генеральной целью явились мероприятия по охране здоровья матери и ребёнка и усилению службы неонатологии и родовспоможения.

6. Разработанные концептуальные подходы к стратегическому планированию и управлению муниципальным здравоохранением основаны на системном моделировании и оценке медико-демографических и экономических процессов, исходя из уровня и структуры заболеваемости, финансовых потоков, создания новых организационных форм и логистической технологии в форме бизнес-планов и целевых комплексных Программ. Приоритеты управления муниципальными медицинскими учреждениями обусловлены интегральными подходами к развитию социально-экономической системы всей инфраструктуры города с учетом прогностических трендов состояния здоровья городской популяции и методов математического моделирования. Учет динамики социально-экономических факторов в управлении здравоохранением способствует формированию динамической модели принятия оптимальных управленческих решений.

Технология стратегического бизнес-планирования включает несколько последовательных этапов: исходное информационное обеспечение, разработка концептуальной модели и создание пилотного проекта с последующими математически обоснованными альтернативными вариантами плана и окончательным утверждением выбранной модели бизнес-плана.

7. Медико-социальная и экономическая эффективность результатов исследования и реализованных целевых комплексных программ заключается в существенном снижении показателей общей и первичной заболеваемости детской популяции и уровня репродуктивных потерь в 2002-2005гг., включая снижение показателя младенческой смертности с 15,1%о до 10,3%о , показателя материнской смертности с 55,9 на 100000 живорождений до 7,4 , т.е. в 7,5 раз. Условный экономический эффект от сохранения жизни детей в связи со снижением уровня младенческой смертности составил по оптимальному варианту 4 млрд. 973,7 млн. рублей.

Следствием внедрения комплекса мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи населению мегаполиса явилось сокращение простоя бригад в 3 раза; обеспеченность постами по приему и передаче вызовов увеличилась с 0,18 до 0,8; уменьшилось среднее время ожидания передачи вызова бригадам по неотложной помощи с 14 мин. до 7 мин., по транспортировке больных — с 22 мин. до 14 мин.; сократилось среднее время исполнения вызова в целом по неотложной помощи с госпитализацией с 70 мин. до 63 мин. и без госпитализации -с 51 мин. до 43 мин.; сократилось количество летальных исходов по неизвестной причине при вызове СМП на 1,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Региональным органам здравоохранения и Л11У окружного, федерального значения:

Рекомендуются для использования в работе разработанные и апробированные методологические подходы к определению приоритетных направлений развития организационной структуры медицинской помощи населению мегаполисов регионального значения.

Для определения потребности населения в различных видах внебольничной, скорой и неотложной помощи и определения приоритетных направлений их развития предлагаются математические модели прогностических трендов состояния здоровья населения мегаполиса.

Для достижения состояния оптимизации демографических процессов, повышения доступности и качества оказания скорой и стационарной помощи, снижения репродуктивных потерь наиболее эффективны целевые комплексные муниципальные программы.

Рекомендуется для применения алгоритм оперативно-тактического и стратегического управления службой скорой и неотложной медицинской помощи под руководством Координационного совета.

Рекомендуется для применения разработанная и апробированная технология анализа и этапы работ по стратегическому планированию и управлению финансово-хозяйственной деятельностью больницы и расчета показателей стратегического развития учреждения на период до 2010 года.

Полученные результаты и материалы диссертации рекомендуется использовать на различных уровнях организации и управления системы оказания медицинской помощи муниципального и регионального здравоохранения.

Материалы рекомендуется использовать при разработке Программ социально-экономического развития региона и мегаполисов на перспективу.

Учебно-методические рекомендации «Стратегическое планирование в учреждениях муниципального здравоохранения» (Нижний Новгород, 2008. — 82 с) и методические рекомендации «Перспективное планирование муниципального здравоохранения» предлагаются для использования в работе Федеральных округов и региональных Министерств здравоохранения, в учебном процессе высших учебных заведений на постдипломных формах образования.

Органам управления муниципальным здравоохранением.

Органам управления муниципальным здравоохранением с целью стабилизации и улучшения репродуктивно-демографических процессов в городской популяции целесообразно придать приоритетное значение разработке и финансовому обеспечению целевых комплексных программ в системе охраны здоровья матери и ребенка.

В структуре органа управления здравоохранением мегаполиса регионального значения рекомендовать создание специализированных медицинских бюджетных образований в форме службы охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков и Центров, обеспечивающих гинекологическую, психотерапевтическую и правовую защиту девочек подросткового возраста.

Для структурного совершенствования систем здравоохранения муниципальных образований предлагается создание амбулаторий ВОП в составе крупных поликлиник.

Органам управления муниципального здравоохранения необходимо использовать методы и технологию стратегического планирования на основе математического моделирования и разработки концептуальных подходов к развитию медицинской помощи городскому населению, обеспечивающих необходимое качество и доступность медицинской помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное комплексное медико-социальное исследование проведено в 2001— 2006 гг. по методологии, отражающей современный уровень научных разработок в области реорганизации системы муниципального здравоохранения и репродуктивно-демографических проблем воспроизводства населения. Это направление является приоритетным, поскольку разработка оптимальных вариантов управления муниципальным здравоохранением остается проблемой современности.

В работе использован ряд современных методов: исследования социально-гигиенических, медико-статистических, а также методов организационного и математического моделирования.

При изучении состояния современной системы управления здравоохранением муниципального уровня нами использован системный подход, базирующийся на исследовании медико-социально-экономических критериев, носящих интегральный характер.

Информационной базой для анализа явился компьютерный мониторинг здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений с использованием программного обеспечения и вычислительной техники Департамента здравоохранения и всех лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения.

В целом по мегаполису наблюдается катастрофически быстрое снижение показателя естественного прироста за счет резкого (на 35,1%) снижения уровня рождаемости и еще более интенсивного увеличения показателя общей смертности в 1,57 раза (в сравнении с 1989 годом). При этом процессы депопуляции носят экспоненциальный характер с ежегодным статистически значимым увеличением негативных тенденций показателей воспроизводства населения.

Наиболее интенсивный прирост показателя общей смертности произошел в 1991—1994 годах, что. обусловлено, главным образом, периодом «шоковой терапии» при развитии рыночной экономики в ходе социально-экономических реформ в России.

Последующий период 1994—1999 гг. характеризуется некоторым снижением показателя общей смертности, что, по-видимому, соответствует периоду адаптации части населения к жизни в новой социально-экономической формации.

В структуре общей смертности населения решающее значение приобретают репродуктивные потери, к которым необходимо отнести материнскую, младенческую и перинатальную смертность, а также преждевременную смертность (в том числе, смертность женщин фертильного возраста). В городской популяции показатель младенческой смертности имеет тенденцию к снижению с 15,7 в 2000 г. до 10,3 на 1000 родившихся живыми в 2005 году.

В структуре причин младенческой смертности первое место занимают состояния, возникающие в перинатальном периоде — 48,6%, затем врожденные пороки развития — 24,7%. Далее следуют заболевания органов дыхания (16,7%), смерть от неестественных причин (1,9%), инфекционные- болезни (1,9%), прочие причины (16,2%).

При низком уровне рождаемости основным резервом для снижения младенческой смертности является качественная перинатальная диагностика патологии плода и внедрение новых технологий выхаживания детей, родившихся с малым весом.

Перинатальная смертность также имеет тенденцию к снижению, и составила в 2005 г. 10,0 на 1000, мертворожденность — 7,0 на 1000. Снижение перинатальной смертности происходит не только за счет снижения мертворождаемости, но и за счет снижения ранней неонатальной смертности

3,1%).

Существенное место в структуре репродуктивных потерь имеет показатель материнской смертности. В г. Н. Новгороде на протяжении длительного периода показатель MG не имел устойчивой тенденции к снижению и был выше среднероссийского. Только в последнее время отмечается резкое (в 7,5 раз) снижение показателя материнской смертности по г. Н. Новгороду и на 24% — по региону. В структуре причин материнской смертности преобладают аборты (36,4%), кровотечения в родах (27,5%), гестоз (9,1%).

Таким образом, репродуктивные потери за счет показателей материнской смертности оказываются весьма существенными и превышают аналогичные показатели в 5 раз в сравнении с данными по другим странам мира.

Заболеваемость населения является не только интегральным критерием комплексного влияния неблагоприятных факторов среды, поведеических реакций человека, образа и условий жизни, но и характеризует степень медицинской активности населения, уровень и виды потребности в медицинской помощи. В связи с этим распространенность и структура заболеваемости городской популяции может являться объектом маркетинговых исследований для определения стратегии развития муниципального здравоохранения, организационных и медицинских технологий в соответствии с вектором приоритетных направлений развития первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи населения.

При этом важным условием при анализе заболеваемости различных контингентов населения является создание многолетнего мониторинга, база данных которого позволит выявить тенденции динамики как определенных видов и классов заболеваний, так и общего вектора заболеваемости в целом.

В динамике четырехлетней выборки отмечается неустойчивая тенденция снижения показателя общей заболеваемости населения в целом по г. Н. Новгороду с 1492,3 на 1000 человек населения в 2001 г. до 1377,8 на 1000 — в 2004 г. Аналогичная ситуация складывается и по отдельным контингентам населения: взрослые, подростки, дети.

В целом по городской детской популяции уровень заболеваемости снизился с 3158,8 — в 2001 г. до 2701,1 на 1000 — в 2004 г. Данная ситуация объясняется целенаправленной работой всех муниципальных учреждений системы охраны материнства и детства в ходе реализации целевых программ «Здоровый ребенок» и др.

В структуре заболеваемости городского населения преобладают болезни системы органов дыхания. Распространенность заболеваний органов дыхания в г. Н. Новгороде среди взрослого населения, включая подростков, остается высокой. Так, в 2003 г. было зарегистрировано 232652 больных с заболеваниями органов дыхания, что составляет 175 на 1000 населения, при этом впервые выявлено в 2003 г. 195180 больных с заболеваниями органов дыхания, что составляет 146,8 на 1000 населения.

Нами разработана прогностическая модель репродуктивно-демографических тенденций состояния здоровья населения Нижегородской области. При этом установлено, что по данным краткосрочного прогнозирования общая численность населения Нижегородской области к 2006 году уменьшится на 479 тысяч человек (в сравнении с 1994 г.), в том числе на 364 тыс. городского и на 115 тыс. сельского населения, что составляет соответственно 12,7 и 13,8% от численности соответственных групп населения к исходному 1994 году.

В возрастном аспекте прогнозируется резко выраженная тенденция к снижению в 2006 году численности населения в возрасте от 0 до 15 лет. При численности данной группы в 1994 году — 758 тыс. человек прогнозируется ее снижение до 405 тыс., что составляет 53,5% от численности в 1994 году.

Доля трудоспособной части населения несущественно увеличивается на 23 тыс. человек, численность лиц старше трудоспособного возраста уменьшается на 16,7% за счет все возрастающего уровня общей смертности.

Возрастная структура этих трех групп населения в 2006 году будет представлена следующим образом: население в возрасте от 0—15 лет— 12,6%, население трудоспособного возраста — 64,2%, население старше трудоспособного возраста — 23,2%.

Как показали выборочные исследования молодых семей, проведенные областным комитетом по статистике, наиболее реальное значение КСР для Нижегородской области составляет 1,7.

Однако, с учетом дальнейшего ухудшения социально-экономического положения населения, устойчивой тенденции снижения уровня рождаемости при катастрофическом росте общей смертности и затухающем процессе миграции населения, кривая прогноза численности населения Нижегородской области может оказаться более выраженной с уменьшением числа жителей к 2019 году почти в два раза к уровню 1989 года (т.е. меньше 2 млн. человек).

При условии продолжения проводимых в настоящее время реформ в Нижегородской области прогностическая модель естественной убыли населения принимает характер вымирания с темпами более 1,0% в год.

В стратегическом плане разработаны крупные направления совершенствования муниципального здравоохранения. Вместе с тем, нами разработаны основные направления стратегии развития медицинской помощи населению г. Н.Новгорода как мегаполиса регионального значения в тактическом плане (более конкретно). Отсутствие долгосрочных программ развития общества является одной из основных причин невозможности разработки долгосрочных прогностических моделей на 30 и более лет.

Система управления муниципальным здравоохранением промышленного мегаполиса регионального значения строится на основе трехэтапной организационно-функциональной модели. Общее руководство и политику здравоохранения определяют Администрация города и городская Дума, в структуре которой имеется Комитет по здравоохранению. Важно отметить, что наиболее важные стратегические проблемы управления муниципальным здравоохранением так же, как и их финансирование, решаются именно на этом уровне организационно-функциональной модели городского здравоохранения.

При нашем непосредственном участии были разработаны, утверждены Городской думой и реализованы ЦКП «Здоровый ребенок» и

Совершенствование экстренной медицинской помощи населению г. Нижнего Новгорода». За реализацию программы «Здоровый ребенок» решением международного Благотворительного фонда «Меценаты столетия» г. Нижний Новгород награжден золотым орденом «Меценат» и город занесен в «Золотую книгу наций» за «выдающийся вклад в претворение в жизнь социальной политики государства, направленной на возрождение России».

Низший (а точнее первичный) уровень управления ЛПУ возложен непосредственно на штабную систему при руководителе учреждением, оказывающим первичную медико-санитарную помощь населению.

При этом стратегия реформ направлена на объединение мелких амбулаторно-поликлинических учреждений в более крупные объединения, в том числе со стационарами при сохранении принципа единого профиля специализированной медицинской помощи.

Так, в частности, было принято управленческое решение о слиянии МЛПУ «Городская клиническая больница №29» гинекологического профиля с МЛПУ «Городская больница «Мать и дитя» Приокского района г. Н. Новгорода.

В динамике четырех анализируемых лет отмечается некоторая тенденция к сокращению числа стационарных коек круглосуточного пребывания при увеличении показателя оборота койки с 19,7 в 2001 г. до 20,5 — в 2005 г. Несомненно, однако, увеличение интенсивности деятельности дневного стационара, число дней пребывания больных в которых увеличилось в 1,9 раз. Это свидетельствует о проявлении общей стратегии переноса центра внимания на развитие стационарзамещающих технологий, что является оправданным как с точки зрения экономии финансовых ресурсов, так и с позиции пациентов, которые в последние годы стремятся к сочетанию лечения с трудовой деятельностью.

В связи с разнонаправленностью финансовых потоков стратегическим принципом управления муниципальным здравоохранением является обеспечение возможности консолидированной работы органов управления здравоохранения и территориальных фондов ОМС, выполняющих функцию страховщика и непосредственно работающих с администрацией ЛПУ. Это направление достаточно четко прослеживается и в Концепции нового законопроекта об обязательном медицинском страховании, в которой отмечено, что страховые медицинские организации не вносят достаточного вклада в стимулирование процесса реструктуризации здравоохранения.

Вместе с тем, разработка данной организационной технологии и реструктуризации муниципальных учреждений здравоохранения потребует отработки новых механизмов взаимодействия территориальных фондов ОМС, администрации ЛПУ и Департамента здравоохранения. При этом должно быть достигнуто четкое разграничение компетенции объединенного органа муниципального здравоохранения с целью реализации единой политики в области охраны здоровья населения и создания консолидированного бюджета.

Было установлено, что лидирующими причинами смерти среди населения Нижегородской области (как в целом по России) остаются болезни системы кровообращения (62,9%), а среди трудоспособного населения — травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (38,5%), что потребность в оказании экстренной медицинской помощи существенно возрастает.

Реально решение проблемы оказания населению в регионе экстренной медицинской помощи возможно при условии реформирования всей системы здравоохранения, прежде всего его первичного звена.

Анализ территориальных программ государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи за последние три года показал, что структура оказываемой медицинской помощи практически не изменилась. Планируются большие объемы затратной стационарной медицинской помощи — 3724,1 койко-дня на 1000 человек (федеральный норматив — 2812,5) и только 364,2 дней пребывания на 1000 человек в дневных стационарах, стационарах на дому (федеральный норматив 749); количество вызовов скорой медицинской помощи 322 на 1000 человек (федеральный норматив — 318). Амбулаторно-поликлиническая помощь планируется в объеме 9834,4 посещений на 1000 человек (федеральный норматив — 9198).

При решении проблемы повышения эффективности оказания экстренной медицинской помощи населению важно использовать резервы амбулаторно-поликлинической службы, новые технологии в оказании внебольничной помощи, сосредоточив все имеющиеся ресурсы службы скорой медицинской помощи на выполнение ее основных задач и освободив от несвойственных ей функций.

Под нашим руководством и личным участием автора разработана и реализована муниципальная целевая программа «Совершенствование экстренной медицинской помощи в г. Нижнем Новгороде на 2002—2006 годы» (далее «Программа»). Программа утверждена Городской Думой г. Нижнего Новгорода (постановление № 58 от 28 ноября 2001 г.) с общим финансовым обеспечением 362 млн. 245,9 тыс. рублей. Основными целями и задачами Программы явились повышение стабильности функционирования системы экстренной медицинской помощи, повышение качества ее оказания на догоспитальном и госпитальном этапах, обеспечение доступности современной высокотехнологичной медицинской помощи жителям города, интенсификации работы учреждений здравоохранения, осуществляющих экстренную медицинскую помощь, модернизация их материально-технической базы и оптимизация использования ресурсов здравоохранения. На основе данной цели и задач программы были приняты основные стратегические направления: совершенствование системы организации, управления и контроля качества экстренной медицинской помощи; приведение материально-технического обеспечения догоспитального этапа экстренной медицинской помощи к действующим нормативам; технологическая модернизация системы госпитального этапа экстренной медицинской помощи; создание новой организационно-функциональной модели экстренной медицинской помощи в условиях мегаполиса регионального значения.

В Концепции Программы заложены принципы стратегического планирования и управления, на основе которых были созданы новые структурные подразделения, обеспечивающие межведомственный подход к управлению и координации работ по реализации плана мероприятий. В связи с этим был создан при Администрации города межведомственный координационный Совет, в структуру которого были включены первые руководители всех заинтересованных ведомств (Департаментов и муниципальных ЛПУ).

Непосредственное оперативно-тактическое управление ходом реализации Программы осуществлял головной организационно-методический отдел, на базе которого было создано информационное обеспечение в виде компьютерной базы данных, что обусловило возможность мониторинга как динамики работы службы скорой медицинской помощи, так и реализации плановых мероприятий Программы.

С целью сокращения времени прибытия бригады СМП и снижения аммортизационных расходов (в т.ч. на горюче-смазочные материалы — ГСМ) весь город был зонирован с учетом географического рельефа (нагорная часть, заречная часть), а также по административным районам с учетом транспортных магистралей и интенсивности автомобильного движения.

За основу организационно-структурной схемы развития станции СМП была принята уже существующая сеть, которая была усилена как подвижным составом, так и цифровой радиотелефонной связью, с непременным оборудованием каждого автомобиля СМП радиомодемом и созданием системы локации.

Таким образом, на догоспитальном этапе экстренной медицинской помощи сделан акцент на необходимость увеличения оперативности прибытия бригады СМП на место происшествия или на дом к пациенту, что, по существу, обеспечивало реализацию медицинской помощи в первые минуты после появления критической ситуации или развития неотложного состояния у больного.

Система организационных мероприятий на госпитальном этапе имела другую направленность и определяла своей целью оказание лечебно-диагностической и реанимационной помощи на уровне современных медицинских технологий с соблюдением высокого качества медицинской помощи.

Основой для реализации этого вектора Программы была разработка (или дополнение) и внедрение медицинских стандартов диагностики, лечения и реабилитации при неотложных состояниях в условиях стационара. На основе данных стандартов стало возможным создание системы контроля и управление качеством медицинской помощи при оказании экстренной медицинской помощи.

Стратегическое управление в здравоохранении предполагает формирование бизнес-плана на определенный промежуток времени с целью развития приоритетных социально-демографических процессов на основе прогнозирования и моделирования. Как правило, для цели стратегического управления используется Концепция развития здравоохранения с планами социально-экономического развития всей инфраструктуры города. В данном исследовании предпринято изучение вектора прогностических тенденций некоторых показателей состояния здоровья и воспроизводства населения с применением математического моделирования на основе теории самоорганизации моделей.

Структура программы формирования моделей выглядит следующим образом. Система ввода исходных данных предусматривает возможности ручного или автоматического ввода информации об объекте наблюдения — здоровье населения региона, социально-экономической и экологической обстановки и организации медицинской помощи населению в регионе в виде некоторой совокупности данных. Для сокращения времени расчета программа реализует необходимый размер выборки при заданной точности вычислений. Это важно при анализе большого количества данных, существенно замедляющего работу программы. Для демонстрации работы программы предусмотрена возможность генерации стохастической или детерминированной информации как на основе выборочной, так и генеральной совокупности.

Последующая обработка и анализ введенных данных производится с применением методов математической статистики с расчетом средней арифметической взвешенной, изучением взаимной корреляционной функции и регрессионного анализа, что дает возможность принятия управленческого решения относительно негативного влияния тех или иных факторов.

Наряду с корреляционным анализом программа обеспечивает возможность построения прогнозирующих моделей, на основе которых можно проанализировать происходящие изменения в прогнозируемом периоде времени при действии существующего сочетания факторов.

Полученная математическая модель не является окончательной и динамически уточняется с появлением новых данных. Вместе с тем, она отражает тенденцию и в совокупности с корреляционным анализом формирует базу мониторинга показателей здоровья популяции и анализа деятельности системы здравоохранения. Программа написана на объектно-ориентированном языке высокого уровня Delphi 5.0 с использованием многооконного интерфейса, что позволяет обрабатывать несколько моделей одновременно.

При разработке стратегических целей в управлении муниципальным здравоохранением нами в основу прогнозирования тенденций развития муниципального здравоохранения положена Программа социально-экономического развития Нижегородского региона в целом и муниципальных структурных образований в частности (далее «Программа»), подготовленная группой экспертов с нашим участием.

Программа обусловливает принципиальные решения двух основополагающих векторов развития здравоохранения: организационно-структурных преобразований в системе управления больнично-поликлиническими комплексами; основные тенденции в формировании консолидированного бюджета городского здравоохранения с определением величины долевого участия бюджетных ассигнований, средств ОМС, платных медицинских услуг и ДМС.

При определении стратегии развития муниципального здравоохранения мы исходили из определения стратегической цели деятельности системы отечественного здравоохранения.

Исходя из анализа ретроспективного состояния отрасли и необходимости разграничения полномочий федеральных, региональных и муниципальных органов здравоохранения на данном этапе сформулирована стратегическая цель деятельности системы здравоохранения: повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения и санитарно-эпидемиологического благополучия.

Среди приоритетных показателей, которые характеризуют реализацию стратегической цели, выделяются следующие: достижение показателя ожидаемой продолжительности жизни населения до 70 лет; снижение уровня смертности от несчастных случаев, травм и отравлений, особенно среди детей, подростков и трудоспособного населения (преимущественно у мужчин); увеличение показателя средней продолжительности жизни больных с хронической патологией после установления диагноза заболевания (на примере большинства Западных стран средняя продолжительность жизни больных после установления диагноза составляет в среднем 15—20 лет).

В целом в системе здравоохранения при прогнозировании развития на период до 2015 года остаются нерешенными следующие ключевые проблемы в организации системы здравоохранения: несовершенство системы финансирования отрасли; диспропорция между государственными гарантиями и фактическим финансированием; несоответствие материально-технической базы ЛПУ требованиям стандартов оказания медицинской помощи; кадровые проблемы; оплата труда медицинского персонала; несовершенство критериев оценки работы лечебных учреждений.

Основные направления совершенствования на перспективу определены стратегической Программой социально-экономического развития региона в следующих приоритетах: реструктуризация сети лечебных учреждений: создание офисов общей врачебной практики и возрождение института земского врача; многоуровневая система оказания медицинской помощи, этапность и преемственность оказания стационарной помощи (движение пациента в процессе лечения из профильных медицинских центров в реабилитационные, восстановительные центры, развитие сети учреждений сестринского ухода); поэтапная реорганизация (укрупнение) лечебных учреждений.

Одной из ключевых проблем развития муниципального здравоохранения является изменение системы оплаты труда медицинского персонала. В 2004 г. в целом в системе здравоохранения средняя зарплата составляла только 58% от среднего уровня оплаты труда работников промышленности.

В целях повышения мотивации к труду и адекватной социальной значимости здравоохранения необходимо кардинально менять систему оплаты труда медицинского персонала с непременным повышением ее уровня (уход от единой тарифной сетки и переход на отраслевую систему оплаты труда).

При формировании стратегической программы развития муниципального здравоохранения необходимо учитывать, что к настоящему времени внутренние резервы лечебно-профилактических учреждений практически исчерпаны. Об этом свидетельствует анализ структуры расходов по видам медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

Чтобы перенести акценты на более экономически предпочтительные виды медицинской помощи в ближайшие 2 года необходимо сократить до 50% коек круглосуточного пребывания больного (что существенно сократит объемы стационарного лечения больных).

Высвободившиеся финансовые и кадровые ресурсы необходимо использовать для развития амбулаторно-поликлинической службы и стационарзамещающих технологий.

В плане повышения конкурентоспособности бюджетных лечебно-профилактических учреждений на ближайшую перспективу проводятся мероприятия по созданию Нижегородского онкологического научного центра (проект НОНЦ), расширение оказания кардиохирургической помощи на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №5», создание межобластного нейрохирургического Центра на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №39».

Кроме того, планируется увеличение объемов оказания помощи детям на базе НИИ детской гастроэнтерологии, МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1», строительство Нижегородского областного перинатального центра.

Таким образом, стратегия развития муниципального здравоохранения направлена на создание условий для повышения качества и доступности медицинской помощи населению.

190