Научное обоснование совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению в условиях мегаполиса (на примере г. Нижнего Новгорода)

Захарова, Оксана Владимировна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению в условиях мегаполиса (на примере г. Нижнего Новгорода)

ДИССЕРТАЦИЯ

Научное обоснование совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению в условиях мегаполиса (на примере г. Нижнего Новгорода) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Захарова, Оксана Владимировна Рязань 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению в условиях мегаполиса (на примере г. Нижнего Новгорода)

На правах рукописи

005005464

Захарова Оксана Владимировна

Научное обоснование совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению в условиях мегаполиса (на примере г. Нижнего Новгорода)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕН 2011

г. Рязань, 2011 год

005005464

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лазарев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич Доктор медицинских наук Кулигина Марина Викторовна

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская академия им.И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «22» декабря 2011 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГБОУ ВПО Рязанском медицинском университете им. академика И.П. Павлова Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 7/1, комн. 407.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан «20» ноября 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент (СШ&ЛЛЛ^Р О-В- Дмитриева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В числе приоритетов модернизации различных социально-экономических сфер нашей страны Президент и Правительство определяют развитие инновационных медицинских технологий (Послание Президента РФ Дмитрия Медведева Федеральному Собранию от 01.12.2010г.), к которым, безусловно, относятся эффективные организационные модели, способствующие повышению качества специализированных видов медицинской помощи [Алексеева О.П. [и др.], 2008; Вялков А.И. [и др.], 2009].

В этой связи, очевидно, что научные исследования, предлагающие инновационные решения в указанной области, которые способствовали бы адаптации современных мировых тенденций к отечественным реалиям, являются сегодня крайне актуальными.

Политические и социально-экономические преобразования в РФ последних десятилетий привели к закономерному реформированию всех сфер жизни, в том числе, здравоохранения. Оптимизация численности и структуры коечного фонда сопровождалась общем сокращением числа больничных коек, в т.ч. для пациентов с хронической патологией ЖКТ, как в масштабах страны, так и на уровне региона, муниципального образования, конкретно - г. Нижнего Новгорода.

Вместе с тем, в рамках действующего национального приоритетного проекта «Здоровье» в течение целого ряда лет выделяются значительные финансовые средства на создание качественно новой организационной структуры стационарной медицинской помощи и внедрение высокотехнологичных и специализированных ее видов.

Как видим, современные условия диктуют руководителям здравоохранением всех уровней необходимость принятия адекватных мер по поиску эффективных организационных технологий в медицине, в целях обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью.

Распространенность гастроэнтерологических заболеваний (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, холецистита, панкреатита, синдрома раздраженного кишечника, колита, злокачественных новообразований ЖКТ) среди взрослого населения за последние годы существенно увеличилась, что выдвинуло данную патологию на ведущие ранговые позиции среди других групп болезней [Белоусов А.С [и др.], 2002; Бройтигам В. [и др.], 1999; Гасников В.К. [и др.], 2007; Маев И.В., 2000]. По данным Плетневой Н.Б. [2003] за последние 20 лет в 5 раз возросла частота регистрации заболеваний органов пищеварения психосоматического генеза, в 2 раза увеличилась доля хронического гастродуоденита и язвенной болезни по причине наследственной отягощенности [Баранская Е.К., 2002]. На 68% увеличилось число функциональных нарушений желчевыделительной системы, как сопутствующей патологии.

Основными этиологическими факторами данного класса заболеваний ученые считают нарушение режима и качества питания, аллергические агенты, а также социально-психологический и эмоциональный стресс [Шкарин В.В., Величковский Б.Т., М.А.Позднякова, 2006г.; Гасников В.К., 2008-2009гг.; Насонов С.В.и Алексеева О.П., 2008]. Распространенность указанных причин также имеет отчетливую тенденцию к увеличению на современном этапе.

Большое медико-социальное значение болезней органов пищеварения, связано, в том числе, с серьезным влиянием данной патологии на качество жизни пациентов [Новик А.А, Ионова Т.И., 2007; Фрол Д.А., 2008; Ware J.E.[etal], 1998].

Цель работы:

На основе комплексной характеристики заболеваемости взрослого населения мегаполиса с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и исследования современного состояния гастроэнтерологической службы,

разработать и внедрить эффективные инновационные подходы к организации специализированной медицинской помощи указанному контингенту. Задачи исследования:

1. Изучить уровни и структуру заболеваемости взрослого населения г. Нижнего Новгорода болезнями органов пищеварения по данным трехлетней обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и госпитализированной заболеваемости, в т.ч. в сравнении с аналогичными данными по Приволжскому федеральному округу.

2. Методом автоматизированного доврачебного скрининга исследовать вероятность развития заболеваний органов пищеварения на донозологическом уровне среди взрослого населения.

3. Изучить современные особенности организации гастроэнтерологической помощи взрослым в условиях мегаполиса, в т.ч. в сравнении с районами Нижегородской области.

4. Исследовать качество жизни пациентов с болезнями органов желудочно-кишечного тракта.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранения г. Нижнего Новгорода эффективную организационную модель оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна заключается в том, что:

получена новая информация о первичной заболеваемости, распространенности и госпитализированной заболеваемости взрослого населения мегаполиса болезнями органов пищеварения и дана сравнительная характеристика между популяцией г. Н.Новгорода и регионов Приволжского федерального округа;

скрининга (МАРС), оптимизировано дальнейшее оказание медицинской помощи лицам, имеющим патологию желудочно-кишечного тракта;

определены современные особенности организации гастроэнтерологической помощи указанному контингенту в мегаполисе, в т.ч. в сравнении с районами Нижегородской области;

- изучено качество жизни пациентов, страдающих патологией органов пищеварения, и установлены его основные тенденции, как на этапе лечения, так и на этапе выздоровления;

- путем научного поиска определены меры по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению мегаполиса с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Научно-практическая значимость работы

Практическое внедрение разработанных автором научно обоснованных мер по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи (донозологическая диагностика болезней желудочно-кишечного тракта, эффективная организационная модель на базе МЛПУ амбулаторно-поликлинического типа) позволяет добиться повышения качества и увеличения объемов оказываемой медицинской помощи взрослому населению мегаполиса, а, следовательно, улучшает социальное самочувствие общества в целом.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации внедрены в работу муниципального здравоохранения г. Нижнего Новгорода (разработка, в составе рабочей группы, и открытие городского амбулаторного гастроэнтерологического Центра):

• МЛПУ «ГКБ №30» г. Нижнего Новгорода, Акт внедрения от 26.04.2011г.

• МЛПУ «ГБ №28» г. Нижнего Новгорода, Акт внедрения от 03.05.2011г.

• МЛПУ «ГП №51» г. Нижнего Новгорода, Акт внедрения от №02/51176 от 05.05.2011 и 03.10.2011г.

• Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода, Акты внедрения № 15/01-1286 от 04.05.2011г., № 02/5-1176 от 05.05.2011 г.

Кроме того, результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе:

• Нижегородского медицинского базового колледжа Министерства здравоохранения Нижегородской области, Акты внедрения от 16.05.2011 г.

• На кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», Акт внедрения от 27.05.2011 г.

• На кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», Акт внедрения от 05.09.2011г.

• На кафедре профилактической медицины ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», Акт внедрения от 02.09.2011г.

Апробация

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на 6 международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях (НПК), в том числе:

1. 13-ой Республиканской НПК с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», г. Рязань, 2009г.;

2. 14-ой Республиканской НПК, посвященной 60-летию деятельности ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, г. Рязань, 2010г.;

3. XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян», г. Нижний Новгород, 2010г.;

4. Всероссийской НПК «Актуальные проблемы в терапевтической практике» с международным участием, г. Казань, 2010г.;

5. II международной НПК «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения РФ», г. Новосибирск, 2010г.,

6. НПК «Информационные технологии как одно из приоритетных направлений модернизации здравоохранения», организованной в рамках XII международного медицинского форума «Модернизация здравоохранения -основа повышения качества и доступности медицинской помощи», г. Нижний Новгород, 2011г.

Опубликовано в печати 14 научных работ, включая 1 монографию, 1 научно-методическое пособие, в т.ч. 4 работы в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая медико-социальная значимость болезней органов пищеварения среди взрослого населения, определяющаяся ежегодным ростом уровней заболеваемости и отчетливым снижением качества жизни таких пациентов, обуславливает необходимость поиска научно-обоснованных путей совершенствования медицинской помощи указанному контингенту.

2. Внедрение в практическое здравоохранение автоматизированного доврачебного скринингового метода выявления патологии органов пищеварения на донозологическом этапе, в сочетании с оценкой качества жизни больных являются одним из методов совершенствования оказания специализированной медицинской помощи пациентов с болезнями желудочно-кишечного тракта.

3. Создание специализированной стационарзамещающей организационной модели на базе действующей городской поликлиники, доказало эффективность в эксперименте. Перечисленные меры являются теми инновационными подходами, которые обеспечивают эффективное повышение объемов и качества оказываемой гастроэнтерологической помощи взрослому населению крупных городов в современных социально-экономических условиях.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы, включающего 229 наименований, в том числе 73 иностранных.

Работа изложена на 170 страницах компьютерного текста, содержит 13 рисунков и 14 таблиц.

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВА1ШЯ

Данное исследование проводилось в 2007-2010 гг. на базе ряда МЛПУ г. Нижнего Новгорода.

Таблица 1

Этапы программы, методы, объем и базы исследования

№ Этапы исследования Методы наблюдения и сбора информации Объем исследования Базы

1 Информационный поиск по материалам опубликованных научных работ за последние 20 лет. Выкопировка данных. 229 литературных источников, ЦМБ г.Москва, Библиотека ГБОУ ВПО НижГМА МЗСР РФ, ЦБ Г.Н.Новгорода, интернет-ресурс

2 Изучение первичной заболеваемости и распространенности заболеваемости органов пищеварения во взрослой популяции по данным трехлетней обращаемости в ЛПУ г. Нижнего Новгорода, области и субъектов ПФО. Анализ госпитализированной заболеваемости болезнями ЖКТ. Выкопировка данных из ежегодных официальных статистических отчетов МИАЦ. Сплошное наблюдение, Выкопировка данных из годовых отчетов ЛПУ. 8674 зарегистрированных случаев обращений в ЛПУ. 15 годовых отчетов. г. Нижний Новгород (МЛПУ ГКБ №30, №12, №39, №13, №40), Нижегородский регион, субъекты ПФО

3 Скрининговое обследование практически здоровых лиц и изучение индексов угрозы развития синдромальных проявлений гастроэнтерологической патологии на донозологическом уровне. Скрининговое обследование - доврачебное автоматизированное анкетирование. Выборочное наблюдение. Случайный отбор. 436 пациентов. МЛПУ ГКБ№30

4 Динамический анализ деятельности существующей сети специализированных гастроэнтерологических отделений ЛПУ г.Н.Новгорода Выкопировка данных из годовых отчетов ЛПУ. Сплошное наблюдение Всего 623 койки. 15 годовых отчетов. МЛПУ ГКБ №30, №12, №39, №13, №40

5 Изучение качества жизни больных гастроэнтерологического профиля на основе международного опросника БР-Зб. Анкетирование. Интервьюирование, Динамическое выборочное наблюдение: до лечения, при выписке, через 1,3 и 6 мес. после лечения. 165 взрослых пациентов контрольной группы и 165 лиц аналогичного возраста в группе эксперимента, подобранных по методу «копия-пара» МЛПУ ГКБ №30.

6 Создание Специализированного амбулаторного центра оказания гастроэнтерологической помощи взрослому населению в условиях мегаполиса. Разработка и утверждение Положения о Центре, функциональных обязанностей сотрудников, необходимой рабочей документации. Анализ деятельности за год. МЛПУ ГП №51, Г.Н.Новгород

В качестве базовых были выбраны МЛПУ ГКБ №30 и МЛПУ ГП №51. Исследование было поэтапным. Методы отбора и объемы необходимых совокупностей были обоснованы применением адекватных статистических и современных математических методов. Для проведения исследования автором был специально разработан ряд оригинальных учетных документов, составлены макеты таблиц. Название и содержание этапов работы, методы, объем и базы исследования представлены в табл. 1.

На первом этапе был осуществлен информационный поиск и анализ материалов опубликованных научных работ отечественных и зарубежных авторов.

На втором этапе проводилось исследование заболеваемости по данным трехлетней обращаемости в ЛПУ (первичной заболеваемости и распространенности), а также госпитализированной заболеваемости взрослого населения мегаполиса болезнями органов пищеварения. Сравнительный анализ велся с популяцией аналогичного возраста Нижегородского региона и субъектов ПФО. При изучении использовались методы санитарной статистики, расчет средних и относительных величин, ошибки репрезентативности и показателей достоверности разности показателей - критерий Стьюдента (для выборок с параметрическим распределением).

Одним из существенных этапов работы следует считать внедрение в

работу базового МЛПУ - ГКБ №30 системы доврачебного скринингового

обследования здоровых и практически здоровых лиц при проведении

диспансеризации работающего населения в целях установления рисков

развития синдромальных проявлений гастроэнтерологической патологии на

донозологическом уровне. В основу этого раздела работы был положен

многопрофильный анамнестический ресурсно-управляемый скрининг

«МАРС», имеющий целью раннее выявление донозологических состояний

пациентов при появлении у них синдромов развития функциональных и

органических проявлений патологии ЖКТ. Данная система представляет

собой опросник, состоящий из шести разделов, охватывающих основные вопросы анамнеза преморбидного состояния респондента. Каждый раздел представлен структурными единицами - блоками, позволяющими идентифицировать выявленные синдромы по различным нозологическим группам болезней. Сбор материала проводился методом очного анкетирования с последующей автоматизированной статистической обработкой.

На четвертом этапе были исследованы основные направления организации деятельности системы специализированной медицинской помощи гастроэнтерологическим больным мегаполиса и установлены основные тенденции реструктуризации коечного фонда, оптимизации деятельности врачебного персонала специализированных клиник.

На пятом этапе нами изучено качество жизни больных гастроэнтерологического профиля на основе международного опросника ББ - 36 (был разработан адаптированный вариант данного опросника), обеспечивает количественное определение качества жизни. Анкетирование проводилось в несколько этапов. Объем выборочной совокупности составил 330 человек (165 взрослых больных основной группы и 165 лиц аналогичного возраста контрольной группы, подобранных по методу «копия-пара». Полученные данные подверглись статистической обработке с расчетом достоверности разности показателей.

На шестом этапе выполнения диссертационной работы, в целях рационализации медицинского обеспечения взрослого населения мегаполиса специализированной медицинской помощью, повышения ее доступности и качества, на базе МЛПУ «Городская поликлиника № 51» г. Нижнего Новгорода в 2010г. при непосредственном участии автора, был создан Специализированный городской амбулаторный центр для оказания помощи пациентам гастроэнтерологического профиля.

В заключении был осуществлен системный анализ всего материала исследования, выявлены статистические закономерности и взаимосвязи, определены выводы, практические рекомендации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Одной из задач исследования был анализ заболеваемости взрослого населения мегаполиса болезнями системы органов пищеварения по данным трехлетней обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения и изучение госпитализированной заболеваемости.

Таблица 2

Показатели распространенности и первичной заболеваемости болезней системы пищеварения среди взрослого населения г. Нижнего Новгорода и области в целом по классу МКБ-10 за 2003-2010гг. (на 1000 взрослых)

2003г. 2008г. 2009г. 2010г. но 2008г. но 2009г. но 2010г. РФ 2009г.

Распространенность заболеваний 43,1 44,3 54,6 59,5 60,7 61,5 66,3 103,0

Первичная заболеваемость 8,4 9,2 9,8 9,8 13,5 14,0 15,0 23,6

Сводные материалы, характеризующие анализ показателей распространенности болезней органов пищеварения в территориях Нижегородской области за пятилетний период, показали, что распространенность патологии органов пищеварения в целом по классу имела существенный разброс и колебалась в большом диапазоне.

Складывающийся в динамике ряда лет показатель распространенности заболеваний органов пищеварения несет в себе ряд интегрированных факторов и условий, как социально-экономического уклада в обществе, образа и условий жизни, фактора питания населения, его социально-психологического статуса, так и состояния здравоохранения, уровня и квалификации медицинского персонала, доступности и качества медицинской помощи, внедрения профилактических программ и скрининговых методов ранней диагностики заболеваний.

В целом по Нижегородскому региону показатель распространенности данной патологии не имел существенной динамики на протяжении

последних лет и колеблется в небольшом диапазоне от 11,1 до 12,4 на 1000 населения. Что касается показателя распространенности болезней желчного пузыря и его протоков среди населения крупного мегаполиса, то его величина оказалась существенно ниже, как в сравнении со среднеобластным, так и со средним по районам. Уровень показателя колебался в пределах 8,3 -9,5 на 1000 населения с устойчивой и слабовыраженной тенденцией к снижению.

Однако нельзя не заметить общую тенденцию к снижению показателя распространенности болезней органов пищеварения в целом по области (с 74,9 в 2008г. до 60,8 на 1000 населения в 2010г.) и по сельским районам (с 59,4 до 57,7 соответственно). Данная тенденция характерна и для городской популяции г. Н.Новгорода. Исключением из этой закономерности стал г. Арзамас, где распространенность патологии органов пищеварения возросла более чем в 3 раза.

Таблица 3

Показатели распространенности болезней органов пищеварения среди взрослого населения районов г. Н.Новгорода в 2008-2010гг. (на 1000 населения)

Наименование районов Всего по классу ПоМКБ-10 К00 - К93 Из них:

Язвенная болезнь желудка и ДПК К25 - К26 Болезни желчного пузыря (холецистит, холангит) К80 - К83.9

2008 2009 2010 Прирост в% 2008 2009 2010 Прирост в % 2008 2009 2010 Прирост в%

г.Н. Новгород 43,1 44,3 57,6 +19,7 7,2 7,0 7,7 +6,7 8,3 8,9 10,9 +31,5

Автозаводский 18,1 18,4 33,5 +85,7 3,0 2,9 3,9 +26,4 3,4 3,4 6,1 +80,5

Канавинский 54,1 57,5 70,5 +30,3 9,6 9,6 9,6 -0,2 10,0 9,1 12,7 +27,8

Ленинский 46,0 44,0 52,5 +14,2 6,7 6,7 6,9 +2,3 9,6 10,2 11,9 +23,5

Московский 64,8 65,0 68,3 +5,4 11,2 11,6 11,7 +4,0 11,7 12,4 12,6 +8,3

Нижегородский 45,7 48,6 53,5 +17,1 8,6 8,2 8,4 -2,6 8,9 10,9 11,3 +27,5

Приокский 46,6 45,5 60,4 +29,6 8,8 3,5 11,0 +25,2 7,3 8,6 12,3 +68,1

Советский 52,6 60,2 63,0 + 18,7 9,2 9,7 8,2 -10,7 11,0 13,2 14,8 +35,2

Сормовский 47,2 44,9 61,6 +30,6 6,1 7,7 7,9 +31,1 9,9 9,6 11,9 +20,8

Соответствующие закономерности были зарегистрированы и при анализе тенденции распространенности среди жителей области в целом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и болезней

желчного пузыря.

Показатель распространенности болезней желчного пузыря и желчевыводящих протоков среди населения мегаполиса в значительной степени нивелировался необычайно высоким диапазоном колебаний показателя по отдельным районам города. Максимальный размах показателей распространенности имел 3 "кратную величину от 3,4 - в Автозаводском до 11,7 - в Московском районе, на 1000 населения.

Таким образом, в целом по классу болезней органов пищеварения в популяции мегаполиса, в т.ч. в сравнении с Нижегородским регионом, к началу 2010г. сложилась неблагоприятная ситуация.

Мы провели внедрение апробированной в прошлые десятилетия эффективной системы донозологической диагностики заболеваний среди взрослого населения - МАРС.

8,2

«ИУО-З • НУ 4-5 ■ ИУ6-7

Рисунок 1. Структура групп риска по значению ИУ по данным МАРС (% к итогу)

Высокая степень вероятности развития патологии была выявлена по синдромам заболеваний сердечно-сосудистой системы - 66,3%, органов пищеварения - 48,3%, мочевыделительной системы - 37,3% и функциональных изменений щитовидной железы - 11,8% обследованных в данной группе. Как видим, был установлен высокий уровень угрозы развития заболеваний системы органов пищеварения среди взрослых пациентов. Количество лиц с высоким риском угрозы по двум и более заболеваниям увеличивается пропорционально возрасту обследуемых. Крайне опасным представляется следующий факт: молодые люди в возрасте 18-25 лет более чем в трети случаев (31%) имеют высокую степень развития болезней ЖКТ. При этом они относили себя к практически здоровому контингенту по ЖКТ и

не обращались за медицинской помощью по данному поводу. Следовательно, доля скрытой формы развития патологии заболеваний органов пищеварения на доклиническом уровне оказалась весьма высокой.

Как известно, сеть специализированных учреждений (и их структурных подразделений) необходимо приближать к потребности населения в том, или ином виде помощи. Количество специализированных коек определяется уровнем и структурой первичной заболеваемости, показателями распространенности, потребностью в госпитализации, возрастной и тендерной структурой населения, характером питания и другими факторами.

К началу 2010г. показатели обеспеченности населения мегаполиса больничными койками в сети гастроэнтерологических отделений, кадрами специалистов - гастроэнтерологов, полученные как результаты настоящей диссертационной работы, продемонстрировали острую необходимость поиска путей совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому контингенту г.Н.Новгорода. Эти пути следовало искать в плоскости внедрения таких инновационных подходов, как эффективные формы ранней диагностики и открытие стационарзамещающих организационных моделей в амбулаторном звене.

Как показали исследования, на начало 2010 г. общая мощность коечного фонда гастроэнтерологических отделений стационаров города составила 219 единиц, а показатель обеспеченности койками - 1,06 коек на 10000 населения.

Автором было проведено детальное изучение качества жизни пациентов, страдающих болезнями ЖКТ. Как известно, к наиболее перспективным направлениям применения методов исследования качества жизни в гастроэнтерологии относятся следующие:

оценка влияния заболевания на основные составляющие жизнедеятельности больного;

- разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания;

- оценка эффективности отдельных лекарственных препаратов и схем лечения больных с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями;

- проведение фармакоэкономических расчетов с учетом таких показателей, как стоимость-полезность, стоимость-эффективность и др.

Исследование качества жизни позволяет оценить вероятность развития рецидива или обострения патологического процесса, а также выбрать программу лечения ряда гастроэнтерологических заболеваний.

Нами был использован специально адаптированный к настоящему исследованию русифицированный вариант международного опросника БР-36. После последующей статистической обработки были получены материалы 165 опрошенных больных контрольной группы, обратившихся в поликлинику по поводу заболеваний ЖКТ и 165 лиц в группе эксперимента, прошедших лечение в специализированном амбулаторном Центре, подобранных по методу «копия-пара».

Рис. 2. Показатели качества жизни больных основной группы с гастроэнтерологической патологией в сравнении с контрольной группой (в %).

Анализ материала показал, что в целом параметры качества жизни у пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями контрольной группы оказались ниже, чем в экспериментальной группе.

Выраженной в ограничении жизнедеятельности была роль эмоциональных проблем: показатель ЯЕ у них почти в 2,5 раза ниже, чем в группе эксперимента. Также отмечалось выраженное снижение показателей

общего восприятия здоровья (ОН), энергичности, настроения и жизнеспособности (УТ), психического здоровья (МН) (табл 4).

Таблица 4

Показатели КЖ больных с заболеваниями органов пищеварения

Шкала Основная Контрольная Р

1 .РК-Физичсская активность 97,5 ± 1,05 55,2 ± 12,3 <0,001

2.Б1Р-Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 84,9 ± 12,27 25,1 ± 6,4 <0,001

З.ВР-Физическая боль 87,2 ± 7,50 42 ± 7,2 <0,001

4.СН-Общее восприятие здоровья 76,4 ±5,93 57,3 ± 14,7 <0,001

5.\Т-Жизнеспособность 69,8 ± 5,07 55,2 ±11,6 <0,001

6.ЭК-Социальная активность 82,1 ± 8,66 50,5 ± 9,4 <0,001

7.11Е-Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 83,7 ± 13,9 28,1 ± 5,3 <0,001

8.МЫ-Психическое здоровье 71,2 ±6,31 56,6 ± 12,4 <0,001

Достоверные различия по сравнению с основной группой наблюдали при обострении язвенной болезни по шкалам ролевого физического функционирования, боли, жизнеспособности и ролевого эмоционального функционирования; в наибольшей степени был ограничен объем повседневной деятельности больных (шкалы ролевого функционирования). По сравнению с ремиссией в фазе обострения показатели качества жизни были понижены по большинству шкал, за исключением шкалы общего здоровья (опросник SF-36) и шкал синдромов диареи и обстипации (GSRS).

Системный анализ полученных нами материалов показал, что все параметры шкал опросника SF-36 достаточно корректно соответствовали характеру и степени выраженности клинических симптомов большинства заболеваний системы органов пищеварения.

Интересен факт: полученные результаты свидетельствовали, что в период ремиссии язвенной болезни происходит полное восстановление ранее нарушенных функций и наблюдается феномен «психологического маятника», ведущий к временной гипероценке больным своего физического, эмоционального и социального статуса.

Таким образом, полученные результаты о КЖ взрослых пациентов, с болезнями ЖКТ, еще раз подчеркнули социальную значимость данной патологии.

Главным; центральным, звеном проделанной работы явилась разработка и апробация эффективной организационной модели -гастроэнтерологического амбулаторного Центра, созданного на базе действующей городской поликлиники (Центр начал работать в 2010г.). Были очерчены, при личном участии автора, его организационные рамки, доказана высокая эффективность деятельности. Создание дневных стационаров с целью совершенствования специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварительной системы в поликлинических учреждениях амбулаторного типа является эффективным способом распределения потоков больных гастроэнтерологического профиля в зависимости от тяжести заболеваний и, соответственно, объемов оказания медицинской помощи этим пациентам. Это позволяет создать условия для оказания специализированной гастроэнтерологической помощи пациентам с заболеваниями ЖКТ необходимого объема и качества в амбулаторных условиях, приблизить медицинскую помощь к потребителям данных услуг, улучшить отбор пациентов в круглосуточные стационары в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 415н от 02.06.2010г.

Стационар дневного пребывания экономически более выгоден по сравнению с круглосуточным стационаром.

Для выполнения возложенных задач в структуру центра включены кабинеты амбулаторного приема врачей гастроэнтерологов, осуществляющих прием пациентов в 2 смены, дневной стационар на 24 койки в 2 смены, кабинеты эндоскопических и ультразвуковых исследований. Организация работы дневного стационара и специалистов в 2 смены позволяет обеспечить доступность данного вида услуг для потребителей, что особенно важно для работающего населения.

Организационно-функциональная структура Центра представлена на

рис.3.

Рисунок 3. Организационная структура городского амбулаторного гастроэнтерологического Центра

Основные задачи Центра состоят в следующем:

1. Оказание амбулаторной лечебно-диагностической, консультативной помощи и динамического наблюдения за гастроэнтерологическими больными.

2.Проведение лечения в дневном стационаре Центра нуждающихся пациентов.

3. Направление больных в необходимых случаях на стационарное лечение в профильные стационары круглосуточного пребывания.

4. Организация и проведение научно-практических семинаров, конференций по вопросам диагностики и лечения гастроэнтерологических больных.

5. Повышение профессиональной квалификации медицинского персонала.

Кроме того, на Центр возложены: координация работы всех профильных отделений мегаполиса, внедрение инновационных медицинских и информационных технологий; разработка и использование современных

диагностических технологий, разработка унифицированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий для пациентов.

Материально-техническая база поликлиники позволяет качественно и эффективно проводить лечебно-диагностический процесс.

В Центре осуществляется прием больных, направленных к специалисту как врачами данной поликлиники, так и других МЛПУ, в том числе после прохождения МАРС (на базе ГКБ №30).

Обследование проводится в соответствие с порядками и стандартами оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи населению Нижегородской области с заболеваниями ЖКТ. Лечение и диагностика пациентов осуществляются в рамках «Программы государственных гарантий обеспечения населения Нижегородской области бесплатной медицинской помощью».

Таким образом, в проведенном комплексном медико-социальном и организационно-методическом исследовании были установлены современные тенденции распространенности гастроэнтерологической патологии в городской популяции и изучены закономерности в системе организации медицинской помощи больным. В результате исследования были разработаны инновационные методы совершенствования организации специализированной помощи, включая донозологическую диагностику заболеваний, оценку качества жизни пациентов и внедрение новой организационной модели - гастроэнтерологического амбулаторного Центра.

ВЫВОДЫ

1. Уровни первичной заболеваемости (59,5%о) и распространенности

(9,8%о) болезней желудочно-кишечного тракта среди взрослого населения г.

Н.Новгорода достоверно возросли за последние три года. Наиболее

высокими тепами вырос уровень распространенности болезней

желчевыводящих путей - с 8,5 до 11,6%о (р<0,05). Наиболее неблагоприятной

к началу 2010г. следует признать тенденцию роста заболеваемости по

обращаемости в четырех районах мегаполиса (Автозаводский, Канавинский,

Приокский и Сормовский), где трехгодичный прирост составил 85,7; 30,3; 29,6; 30,6% соответственно. Опережающими темпами в этих районах возросла заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни желчного пузыря. По всем заболеваниям изучаемого класса Нижегородская область в целом имела самые низкие уровни распространенности среди субъектов Приволжского федерального округа.

2. Уровень госпитализированной заболеваемости по классу болезней органов пищеварения в мегаполисе оставался существенно неизменным за три последних года и в 2010г. составил 16,2%о; из них - 7,0 - по поводу желчно-каменной болезни. Среди причин госпитализации болезни желудочно-кишечного тракта заняли 2-ое ранговое место и составили 10,1% от общего числа причин. В структуре преобладали: хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический некалькулезный холецистит, гастродуоденит, гепатиты и циррозы печени, в сумме давшие 94% от всех причин госпитализации данного класса. В структуре гастроэнтерологической заболеваемости при оказании экстренной хирургической помощи преобладали острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечные кровотечения, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. К инновационным походам в совершенствовании организации специализированной помощи больным гастроэнтерологического профиля следует отнести внедрение в работу муниципальных лечебных учреждений автоматизированного доврачебного скрининга донозологической диагностики для раннего выявления указанной патологии, профилактики обострений и инвалидизации;

4. К началу 2010г. общая мощность специализированного коечного

фонда (348 коек, из них 145 - в мегаполисе или 1,06 коек на 10 000 взрослого

населения города) была недостаточной, а его размещение по районам города

и области представлялось нерациональным. Все показатели использования

коечного фонда гастроэнтерологических отделений имели в трехлетнем

отрезке неблагоприятную динамику и достоверно отличались от нормативных. Наиболее негативными при оценке деятельности специализированной службы мегаполиса оказались показатели среднегодовой занятости койки круглосуточного пребывания и летальности, что ' свидетельствует - о необходимости внедрения научно-обоснованных инновационных подходов в организацию данного вида помощи.

5. Болезни органов пищеварения оказывают существенно влияние на качество жизни пациентов. Все показатели качества жизни у больных достоверно ниже по сравнению с пациентами, прошедшими лечение в специализированном амбулаторном Центре и значительно варьируют в зависимости от фазы течения. Наиболее выражены колебания критериев социального функционирования, жизнеспособности и проявлений боли. Рецидив болезни всегда вызывает резкое повышение проявления боли и снижает жизнеспособность пациентов. На всех этапах болезни социальное самочувствие снижено в значительной степени. Оказание специализированной помощи оказывает ощутимый позитивный эффект на все характеристики качества жизни, в особенности на социальное самочувствие больных и их жизнеспособность.

6. Создание на базе действующих городских поликлиник специализированных амбулаторных Центров, имеющих койки дневного пребывания и использующих материально-технические мощности базового МЛПУ являются одним из методов совершенствования специализированной медицинской помощи пациентов с болезнями желудочно-кишечного тракта. Предложенные организационные технологии эффективны с медицинских, социальных и экономических позиций и ведут к улучшению качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением регионов и муниципальных образований рекомендовать:

1. При планировании развития системы оказания специализированной медицинской помощи населению с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, учитывать выявленные особенности заболеваемости (в т.ч. госпитализированной) и качества жизни, а также существующую систему оказания помощи данному контингенту.

2. Внедрить в работу амбулаторно-поликлинического звена автоматизированную систему донозологической диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта среди взрослого населения (МАРС) и методику оценки качества жизни больных гастроэнтерологического профиля.

3. Привести в соответствие с рекомендованными нормами нагрузку на врачей — ординаторов гастроэнтерологических отделений в действующих стационарах.

4. Расширить объемы медицинской помощи больным с заболеваниями системы органов пищеварения за счет внедрения стационарзамещающих технологий по аналогии с Центром на базе муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская поликлиника № 51», г. Нижний Новгород.

5. Рассматривать предложенные в работе научно-обоснованные организационные инновации как доказавшие эффект и эффективность в эксперименте, и, следовательно, имеющие перспективу при внедрении в практику здравоохранения на любом уровне оказания медицинской помощи населению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Захарова, О.В. К вопросу о распространенности болезней органов пищеварения в популяции Нижегородского региона / О.В. Захарова // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения : материалы к 13-ой Республиканской науч.- практ. конф. с международным участием. Вып. 13. - Рязань : РязГМУ, 2009. - С. 89-93.

2. Захарова, О.В. Распространенность болезней печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей в популяции Нижегородского региона / О.В. Захарова // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения : материалы к 13-ой Республиканской науч.-практ. конф. с международным участием. Вып. 13. - Рязань : РязГМУ, 2009. - С. 93-99.

3. Лазарев, В.Н. Современные тенденции распространенности заболеваний желудка и кишечника среди населения Нижегородской области / В.Н. Лазарев, О.В. Захарова // Медицинский Альманах. - 2010. - № 1. - С. 78-80.

4. Захарова, О.В. Исследование качества жизни больных с гастроэнтерологической патологией в условиях стационара / О.В. Захарова // Вестник современной клинической медицины. - Т. 3., Прил. 1. Сб. науч. тр. конференции (Казань, 2010), - 2010. — С. 71-72.

5. Захарова, О.В. Методологические аспекты донозологической диагностики важнейших неинфекционных заболеваний / О.В. Захарова // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения : материалы к 14-ой Республиканской науч.- практ. конф. с международным участием. Вып. 14.

- Рязань : Б.и., 2010. - С. 116-120.

6. Захарова, О.В. Организация специализированной медицинской помощи при заболеваниях системы органов пищеварения в регионе / О.В. Захарова, С.Е. Квасов // Современные технологии в управлении здравоохранением, диагностике и лечении : сб. статей. — Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2010.-С. 68-73.

7. Лазарев, В.Н. Региональные особенности распространенности заболеваний органов пищеварения среди населения Нижегородской области / В.Н. Лазарев, О.В. Захарова // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения в Российской Федерации : материалы П-ой международной науч.- практ. конф.

- Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2010. - С. 389-391.

8. Лазарев, В.Н. Распространенность болезней органов пищеварения среди взрослого населения города Нижнего Новгорода / В.Н. Лазарев, О.В. Захарова // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сб. науч. тр. Вып. IV. - Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2011. - С. 112-115.

9. Комплексный подход к модернизации муниципального здравоохранения / С.Е. Квасов, В.Н. Лазарев, А.Н. Эделева, О.В. Захарова // Главврач. - 2011. - № 5. - С 41-45.

10. Лазарев, В.Н. Информатизация лечебно-диагностического процесса в МЛПУ «Городская клиническая больница № 30» / В.Н. Лазарев, О.В. Захарова, И.Н. Романов // Информационные технологии в модернизации здравоохранения: сб. материалов областной научно-практической конференции организаторов здравоохранения. - Н.Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2011. - С. 23-25.

11. К вопросу о приоритетных направлениях информатизации учреждений здравоохранения г. Нижнего Новгорода / В.Н. Лазарев, М.А. Калягин, О.В. Захарова, C.B. Максимова // Медицинский Альманах. - 2011. -№5. -С. 15-17.

12. Пути совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению мегаполиса : учебно-методическое пособие /

В.Н. Лазарев, O.B. Захарова, Е.Е. Лапкина, O.A. Курсеева, Е.Б. Спиридонова, A.C. Аргутина. - Н.Новгород: Изд-во «Дятловы горы», 2011. - 28 с.

13. Лазарев, В.Н. Пути совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению мегаполиса : монография / В.Н. Лазарев, М.С. Позднякова, О.В. Захарова. - Н.Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2011. - 185 с.

14. Лазарев, В.Н. Организация специализированного Центра пациентам гастроэнтерологического профиля на базе лечебно-поликлинического учреждения / В.Н. Лазарев, О.В. Захарова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. -№ 5. - С. 9-12.

Список сокращений

HBsAg - австралийский антиген ААС - автоматизированный анамнестический скрининг АСС - атеросклеротическая стенокардия

БОС - биологическая обратная связь

БПД - зона -

билиарнопанкреато дуоденальная зона

ВИЗ - Всемирное изучение здоровья

ВОЗ - Всемирная Организация

Здравоохранения

ГП - городская поликлиника

ГЭРБ - гастроэзофагеальная

рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИУ - индекс угрозы

КЖ - качество жизни

ЛИ У - лечебно-профилактическое

учреждение

МАРС - многопрофильный

анамнестическии управляемый скрининг МЗ - Министерство Здравоохранения Минздравсоцразвития

министерство

ресурсно-

РФ

здравоохранения

социального развития Российской Федерации

МКБ - Международная классификация болезней МЛПУ - муниципальное лечебно-профилактическое учреждение НПК - научно-практическая конференция

НЖ - неспецифический язвенный колит

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОКБ - Областная клиническая больница

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПФО - Приволжский Федеральный Округ

РФ - Российская Федерация

СРК - синдром раздраженного

кишечника

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЦРБ - центральная районная больница

ЭГ - эрозивный гастрит

ЭМП - экстренная медицинская

помощь

ЭСКИЗ - экспертная система контроля индивидуального

здоровья

Отпечатано в типографии "АЬЬрппГ. 603057, Россия, г.Н.Новгород, пер.Светлогорский, 13 Тел.: (831) 291-52-00 Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Захарова, Оксана Владимировна :: 2011 :: Рязань

Список принятых сокращений

Введение

Глава 1. Современные проблемы гастроэнтерологической 13 заболеваемости взрослого населения (Аналитический обзор литературы)

1.1. Современные тенденции распространенности болезней 13 органов пищеварения во взрослой популяции

1.2. Методологические подходы к оценке качества жизни

1.3. Нормативно-правовые аспекты организации 36 гастроэнтерологической помощи взрослым гражданам в РФ

Глава 2. Программа, материал, методы и организация 42 исследования

2.1. Программа, этапы и организация исследования

2.2. Методическое обеспечение материалов исследования

2.3. Методические подходы к донозологической диагностике 54 важнейших неинфекционных болезней

Глава 3. Комплексная характеристика взрослого населения мегаполиса с заболеваниями органов пищеварения

3.1. Заболеваемость взрослого населения болезнями органов пищеварения по данным трехлетней обращаемости в ЛПУ и госпитализации в специализированные стационары (отделения)

3.2. Сравнительный анализ показателей распространенности болезней органов пищеварения в популяции г. Нижнего Новгорода и регионов ПФО

3.3. Исследование качества жизни пациентов, страдающих 74 болезнями органов желудочно-кишечного тракта

Глава 4. Организация специализированной медицинской 79 помощи населению мегаполиса при болезнях системы органов пищеварения

4.1. Организационная структура и показатели деятельности сети специализированных отделений медицинских учреждений г. Нижнего Новгорода

4.2. Сравнительный анализ деятельности гастроэнтерологической службы мегаполиса и Нижегородской области

Глава 5. Пути совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению мегаполиса

5.1. О результатах внедрения донозологической диагностики 92 болезней органов пищеварения на основе скрининговой системы (МАРС) в работу базового МЛПУ

5.2. Специализированный амбулаторный гастроэнтерологический 99 центр как эффективная организационная модель оказания специализированной помощи взрослым в условиях мегаполиса

5.3. Оценка эффективности деятельности специализированного амбулаторного гастроэнтерологического Центра

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Захарова, Оксана Владимировна, автореферат

Президента РФ Дмитрия Медведева Федеральному Собранию от 01.12.2010г.), к которым, безусловно, относятся эффективные организационные модели, способствующие повышению качества специализированных видов медицинской помощи (Алексеева О.П. с соавт., 2008г.; Вялков А.И. с соавт., 2009г.; Кучеренко В.З., 2009 г.),[74, 76, 84].

Распространенность гастроэнтерологических заболеваний (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, холецистита, панкреатита, синдрома раздраженного кишечника, колита, злокачественных новообразований ЖКТ) среди взрослого населения за последние годы существенно увеличилась, что выдвинуло данную патологию на ведущие ранговые позиции среди других групп болезней [4, 15, 18, 29, 30, 103]. По данным Плетневой Н.Б. (2003г.) за последние 20 лет в 5 раз возросла частота регистрации заболеваний органов пищеварения психосоматического генеза, в 2 раза увеличилась доля хронического гастродуоденита и язвенной болезни по причине наследственной отягощенности [13]. На 68% увеличилось число функциональных нарушений желчевыделительной системы, как сопутствующей патологии.

Основными этиологическими факторами данного класса заболеваний ученые считают нарушение режима и качества питания, аллергические агенты, а также социально-психологический и эмоциональный стресс (Шкарин В.В., Величковский Б.Т., М.А.Позднякова, 2006г.; Гасников В.К., 2007-2009гг.; Насонов С.В.и Алексеева О.П., 2008г.). Распространенность указанных причин также имеет отчетливую тенденцию к увеличению на современном этапе [137].

Большое медико-социальное значение болезней органов пищеварения, связано, в том числе, с серьезным влиянием данной патологии на качество жизни пациентов [24, 27,130].

Таким образом, вышеперечисленные факты обусловили цель настоящей работы, а именно: на основе комплексной характеристики взрослого населения мегаполиса с заболеваниями ЖКТ и исследования современного состояния гастроэнтерологической, службы, разработать и внедрить эффективные инновационные подходы к организации специализированной медицинской помощи указанному контингенту.

Исходя из данной цели, были определены следующие задачи:

2. Методом автоматизированного доврачебного скрининга исследовать вероятность развития заболеваний органов пищеварения на донозологическом этапе среди взрослого населения.

4. Исследовать качество жизни пациентов, с болезнями органов желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна работы

На основе проведенного комплексного медико-социального исследования получены материалы, представляющие научную новизну, заключающуюся в том, что: получена новая информация о первичной заболеваемости, распространенности и госпитализированной заболеваемости взрослого населения мегаполиса болезнями органов пищеварения и дана сравнительная характеристика между популяцией г. Н.Новгорода и регионов Приволжского федерального округа;

- на основе выявления донозологических состояний среди взрослых пациентов в результате внедрения в работу практического здравоохранения мегаполиса многопрофильного анамнестического ресурсосберегающего скрининга (МАРС), оптимизировано дальнейшее оказание медицинской помощи лицам, имеющим патологию желудочноткишечного тракта; определены современные особенности организации гастроэнтерологической помощи указанному контингенту в мегаполисе, в т.ч. в сравнении с районами Нюкегородской области;

- путем научного поиска определены меры по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи , взрослому населению мегаполиса с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Научно-практическая значимость данного исследования заключается в том, что практическое внедрение разработанных автором научно обоснованных мер по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи (донозологическая диагностика болезней желудочно-кишечного тракта, эффективная организационная модель на базе муниципального лечебно-профилактического учреждения амбулаторно-прликлинического типа) позволяет добиться повышения качества и увеличения объемов оказываемой медицинской помощи взрослому населению мегаполиса, а, следовательно, улучшает социальное самочувствие общества в целом.

Внедрение

Материалы . диссертации внедрены в работу муниципального здравоохранения г. Нижнего Новгорода: о МЛПУ «ГКБ № 30» г. Нижнего Новгорода, Акт внедрения от 26.04.2011г.

• МЛПУ «ГБ №28» г. Нижнего Новгорода, Акт внедрения от 03.05.2011г. о МЛПУ «ГП №51» г. Нижнего Новгорода, Акт внедрения №02/5-1176 от 05.05.2011 г.; 03.10.2011г.

• Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода, Акты внедрения № 15/01-1286 от 04.05.2011г., № 02/5-1176 от 05.05.2011 г.

Кроме того, результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе:

• Нижегородского медицинского базового колледжа Министерства здравоохранения Нижегородской области, Акты внедрения от 16.05.2011 г. о На кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», Акт внедрения от 27.05.2011 г.

2. 14-ой Республиканской НПК, посвященной 60-летию деятельности ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, г. Рязань, 2010г.;

4. совместной НПК врачей Татарстана и Российской гастроэнтерологической ассоциации, г. Казань, 2010г.;

5. П международной НПК «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения РФ», г. Новосибирск, 2010г.,

Опубликовано в печати 14 научных работ, в т.ч. 4 в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК РФ, 1 монография, учебно-методическое пособие.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Внедрение в практическое здравоохранение автоматизированного доврачебного скринингового метода выявления патологии органов пищеварения на донозологическом этапе, в сочетании с оценкой качества жизни больных являются одним из методов совершенствования оказания специализированной медицинской помощи' пациентов с болезнями желудочно-кишечного тракта.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование совершенствования организации гастроэнтерологической помощи взрослому населению в условиях мегаполиса (на примере г. Нижнего Новгорода)"

выводы

1. Уровни первичной заболеваемости (59,5%о) и распространенности (9,8%о) болезней ЖКТ среди взрослого населения г. Н.Новгорода достоверно возросли за последние три года. Наиболее высокими тепами вырос уровень распространенности болезней ЖВП - с 8,5 до 11,6%о (р<0,05). Наиболее неблагоприятной к началу 2010г. следует признать тенденцию роста заболеваемости по обращаемости в четырех районах мегаполиса (Автозаводский, Канавинский, Приокский и Сормовский), где трехгодичный прирост составил 85,7; 30,3; 29,6; 30,6% соответственно. Опережающими » темпами в этих районах возросла заболеваемость ЯБЖ и ДНК, БЖП. По всем заболеваниям изучаемого класса Нижегородская область в целом имела самые низкие уровни распространенности среди субъектов ПФО.

2. Уровень госпитализированной заболеваемости по классу болезней ЖКТ в мегаполисе оставался существенно неизменным за три последних года и в 2010г. составил 16,2%о; из них - 7,0 - по поводу желчно-каменной болезни. Среди причин госпитализации болезни ЖКТ заняли 2-ое ранговое место и составили 10,1% от общего числа причин. В структуре преобладали: хронический панкреатит, ЯБЖ и ДНК, хронический некал ькулезны й холецистит, гастродуоденит, гепатиты и циррозы печени, в сумме давшие 94% от всех причин госпитализации данного класса. В структуре гастроэнтерологической заболеваемости при оказании экстренной хирургической помощи преобладали острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечные кровотечения, прободная язва желудка и ДНК.

3. К инновационным походам в совершенствовании организации специализированной помощи больным гастроэнтерологического профиля следует отнести внедрение в работу МЛПУ автоматизированного доврачебного скрининга донозологической диагностики для раннего выявления указанной патологии, профилактики обострений и инвалидизации;

4. К началу 2010г. общая мощность специализированного коечного фонда (348 коек, из них 155 - в мегаполисе или 1,06 коек на 10 ООО взрослого населения города) была недостаточной, а его размещение по районам города и области представлялось нерациональным. Все показатели использования коечного фонда гастроэнтерологических отделений имели в трехлетнем отрезке неблагоприятную динамику и достоверно отличались от нормативных. Наиболее негативными при оценке деятельности специализированной службы мегаполиса оказались показатели среднегодовой занятости койки круглосуточного пребывания и летальности, что свидетельствует о необходимости внедрения научно-обоснованных инновационных подходов в организацию данного вида помощи.

5. Болезни органов пищеварения оказывают существенно влияние на качество жизни пациентов. Все показатели КЖ у больных достоверно ниже по сравнению с пациентами, прошедшими лечение в специализированном амбулаторном Центре и значительно варьируют в зависимости от фазы течения. Наиболее выражены колебания критериев социального функционирования, жизнеспособности и проявлений боли. Рецидив болезни всегда вызывает резкое повышение проявления боли и снижает жизнеспособность пациентов. На всех этапах болезни социальное самочувствие снижено в значительной степени. Оказание специализированной помощи оказывает ощутимый позитивный эффект на все характеристики КЖ, в особенности на социальное самочувствие больных и их жизнеспособность.

6. Создание на базе действующих городских поликлиник специализированных амбулаторных Центров, имеющих койки дневного пребывания и использующих материально-технические мощности базового МЛПУ являются одним из методов совершенствования специализированной медицинской помощи пациентов с болезнями ЖКТ. Предложенные организационные технологии эффективны с медицинских, социальных и экономических позиций и ведут к улучшению качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением регионов и муниципальных образований рекомендовать:

1. При планировании развития системы оказания специализированной медицинской помощи населению с заболеваниями органов ЖЕСТ, учитывать выявленные особенности заболеваемости (в т.ч. госпитализированной) и качества жизни, а также существующую систему оказания помощи данному контингенту.

2. Внедрить в работу амбулаторно-поликлинического звена автоматизированную систему донозологической диагностики заболеваний ЖКТ среди взрослого населения (МАРС) и методику оценки качества жизни больных гастроэнтерологического профиля.

3. Привести в соответствие с рекомендованными нормами нагрузку на врачей - ординаторов гастроэнтерологических отделений в действующих стационарах.

4. Расширить объемы медицинской помощи больным с заболеваниями системы органов пищеварения за счет внедрения стационарзамещающих технологий по аналогии с Центром на базе МЛПУ «Городская поликлиника № 51», г. Нижний Новгород.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Захарова, Оксана Владимировна

1. Агаларова, Л.С. Мнение населения об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики / Л.С. Агаларова // Здравоохранение Российской Федерации. -2009.-№1.-С. 26-28.

2. Актуальные проблемы управления здоровьем населения. В 2-х ч. / под общ. ред. И. А Камаева, Изд. организация Нижегородская государственная медицинская академия ; Н.Новгород : Б.и., 2010.

3. Алексеева, О.П. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.П. Алексеева, Д.В. Пикулев, И.В. Долбин. -Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2006. 73 с.

4. Алексеева, О.П. Недостаточность питания в клинике внутренних болезней./О.П. Алексеева, Д.В. Пикулев. Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2008. -104 с.

5. Алексеева, О.П. Цирроз печени и его осложнения /О.П.Алексеева, М.А. Курышева. Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2004. - 95 с.

6. Алименитарно-зависимая заболеваемость и состояние фактического питания населения Рязанской области / C.B. Сафонкин, Л.А. Сараева, М.В. Дергунов и др. // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. Рязань : Б.и., 2007. - С. 217-220.

7. Антипова, Е.В. Система организации и работы консультативно-диагностического отделения для оказания специализированной колопроктологической помощи : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27; 14.00.33 / Е.В. Антипова. М. : Б.и., 2008. - 22 с.

8. Банержи, А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс / А. Банержи. М.: Практическая медицина, 2007. - 287 с.

9. Барановский, А.Ю. Профилактика и домашнее лечение болезней пищеварительной системы / А.Ю. Барановский. СПб. : Фолиант, 2000. -495 с.

10. Баранская, Е.К. Париет в лечении язвенной болезни / Е.К. Баранская // Consilium medicum. 2002. - № 2. - С. 26-33.

11. Белобородова, В.И. Поражение толстой кишки при хроническом описторхозе У В.И. Белобородова, Р.В. Ретникова // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2004. - № 3. - С. 32-35.

12. Белоусов, А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения / А.С.Белоусов, В.Д. Водолагин, В.П. Жаков. -М. : Медицина, 2002. 424 с.

13. Боль в животе : руководство по неотложной диагностике заболеваний органов брюшной полости / М.И. Найхус Ллойд и др. ; под ред. И.С. Осипова, Ю.М. Панцырева. М.: БИНОМ, 2000. - 319 с.

14. Бройтигам, В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П.119

15. Кристиан, М. Рад ; пер. с нем. Г.А. Обухова, A.B. Бруенка. М. : ГЭОТАР-Медиа, 1999.-376 с.

16. Бухаринов А.И. Современные проблемы развития и реформирования городского здравоохранения при расширении административных границ крупного города, автореф. дис. канд. мед. наук : 14.02.03 / А.И. Бухаринов. СПб, Б.и., 2011. - 23 с.

17. Васильев, Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2 -рецепторов гистамина / Ю.В. Васильев. М. : Дубль Фрейг, 2002. - 93 с.

18. Вахрушев, Я.М. Особенности нарушений функционального состояния тонкой кишки при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов / Я.М. Вахрушев, Е.А. Загребина, Е.В. Куцик // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 70-71.

19. Величковский, Б.Т. Патогенетическое обоснование медицинских и социальных приоритетов улучшения здоровья населения России / Б.Т. Величковский // Успехи современной биологии. 2004. - Т. 124, № 2. - С. 99-108.

20. Величковский, Б.Т. Реформы и здоровье населения (Пути преодоления негативных последствий) / Б.Т. Величковский. М.- Воронеж : ВГУ, 2002.-64 с.

21. Верченко, Е.В. Перспективы развития динамической лапароскопии при остром панкреатите / Е.В. Верченко А.П. Митрошин, A.B. Нестеров // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 58-59.

22. Волков, А.И. Состояние детской гастроэнтерологической службы в регионах Российской Федерации / А.И. Волков // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - № 4. - С. 14-15.

23. Воробьев, Г.Е. Профилактическое питание как . фактор стабилизации системы здоровья / Г.Е. Воробьев // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. Н.Новгород : Б.и., 1999. - С. 82-83.

24. Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии : сб. научных статей 2-го конгресса врачей ЮФО с международным участием. Ростов-на-Дону : Б.и., 2009. - 241 с.

25. Гасников, В.К. К вопросу об особенностях проявления и механизмах развития современного российского демографического кризиса и антикризисного менеджмента / В.К. Гасников, В.Н. Савельев, Н.С. Стрелков // Медицинский Альманах. 2007. - № 1. - С. 8-11.

26. Гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь: учебно-методическоепособие / под ред. И.В. Маева. М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 52 с.t

27. Гелевая, Г.П. О состоянии паразитарной заболеваемости населения в Рязанской области. / Г.П. Гелевая // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. Рязань : Б.и., 2007. - С. 300-306.

28. Григорьев, П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. М. : Медицина, 1996. - 515 с.

29. Григорьев, П.Я. Клиническая гастроэнтерология: руководство для врачей / П.Я. Григорьев, A.B. Яковенко. 3-е изд. - М. : Медицинское информационное агентство, 2004. -383 с.

30. Гусакова, Е.В. Интерференционные токи в лечении больных ссиндромом раздраженного кишечника / Е.В. Гусакова, А.Н. Разумовский,121

31. М.Т. Эфендиева // Современные технологии восстановительной медицины : тр. Х-ой Международной конференции. М. : Б.и., 2008. - С. 97-98.

32. Гусева, Н.К. Региональные особенности первичной инвалидности взрослого населения Нижегородской области вследствие болезней органов пищеварения / Н.К. Гусева, C.B. Герман. Медицинский альманах. - 2011. -№2.-С. 22-25.

33. Давыдова, С.Н. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами В и С / С.Н. Давыдова, Е.П. Ефимова, Н.В. Карнушина // Социально- гигиенический мониторинг здоровья населения. Рязань : Б.и., 2007.-С. 297-300.

34. Демографический ежегодник России 2007 г. Электронный ресурс. - Режим доступа : http://www.gks.ru

35. Демоскоп Weekly № 323-324 (3-16 марта 2008), №325-326 (17-30 марта 2008) Электронный ресурс. Режим доступа :http://www.gks.ru

36. Денисов, М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра : руководство для врачей / М.Ю. Денисов. 4-е изд, перераб. и доп. - М. : Издатель Мокеев, 2001. - 374 с.

37. Дизрегуляционная патология : руководство для врачей и, биологов / под ред. акад. Г.Н. Крыжановского. М. : Медицина, 2002. - 631 с.

38. Дисбиотические процессы у лиц старших возрастных групп / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев и др. // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. Н.Новгород : Б.и., 1999. - С. 86-87.

39. Достижения и перспективы детской гепатологии / C.B. Романова, Е.И. Шабунина, Н.Н Кулик и др. // Ремедиум Приволжье. Медицина детям : спец. выпуск. 2003. - С.74-75.

40. Доютова, М.В. Характеристика потребностей в медико-социальной помощи пациентов пожилого возраста в муниципальной поликлинике / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Здравоохранение Российской Федерации. 2010. - № 6. - С.48-51.

41. Еремина, Е.Ю. Морфофункциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А Строкова // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 35-37.

42. Еремина, Е.Ю. Особенности кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Е.Ю. Еремина, Н.М. Тимофеева, JI.C. Козлова // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 66-67.

43. Захаренко, С.М. Полибактерин первый российский мультикомплексный пробиотический препарат последнего поколения / С.М. Захаренко, A.A. Калмыкова // Медицинский альманах. - 2008. - № 2. - С. 7678.

44. Зверева, С.И. Способ коррекции явлений кишечной диспепсии, обусловленной эрадикацией Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 67-68.

45. Здоровье населения основа развития здравоохранения / О.П. Щепин, Р.В. Коротких, В.О. Щепин, В.А. Медик. - М. : Б.и., 2009. - 376 с.

46. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. акад. РАМН, проф. О.П. Щепина, чл. корр. РАМН, проф. В.А. Медика. -М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. 384 с.

47. Ивашкин, В.Т. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины / В.Т. Ивашкин, Г.А. Минасян, A.M. Уголев. JI. : Наука, 1990. - 303 с.

48. Ильичева, А.Б. Анализ деятельности гастроэнтерологической службы Нижегородской области / А.Б. Ильичева // Анализ деятельности специализированных служб ДЗ Нижегородской области за 2005 год. Н. Новгород : Б.и., 2006. - С. 129-133.

49. Иммунитет у детей с заболеваниями органов пищеварения: критерии прогноза, типы реагировании / И В. Маянская, Е.И. Шабунина, В.И Ашкинази, С.Ф. Степаненко, Г.Л. Моисеева // Ремедиум Приволжье. Медицина детям : спец. выпуск. 2003. - G. 81.

50. Инновации в управлении медицинскими организациями / A.A. Лебедев, М.В. Гончарова, О.Ю. Серебрянский, H.A. Лебедев ; ред. Ю:П. Лисицын. М.: Литгерра, 2010. - 172 с.

51. Инновационная модель профилактики избыточной смертности от неинфекционных заболеваний / А.И. Вялков, И.А. Гундаров, В.З. Кучеренко и др.:// Проблемы управления-здравоохранением. 2009. - № 1. - С. 6-13.

52. Исаков, В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении / В.А: Исаков // Клиническая фармакология и терапия. 2004. - № 1. - С. 26-32.

53. Исаков, В.А. Ингибиторы протонного насоса основа схем антихеликобактерной терапии / В.А. Исаков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 3. - С. 40-43.

54. Исследование малых слюнных желез методом оптической когерентной томографии / Н.Д. Гладкова,: С.Г. Раденска-Лоповок, Ю:В. Фомина, И В; Гайдук, Т.А. Симонова; В.А. Васильев и др. // Клиническая стоматология. 2006. - № 2. - С. 30-35.

55. К вопросу прогнозирования распространенности желчнокаменной болезни в Удмуртской Республике / H.A. Хохлачева., Е.Ю. Шкатова, Г.Д. Усынина, Я.М: Вахрушев // Социально-гигиенический мониторинг здоровья. Рязань : Б.и., 2009. - С 99-102.

56. Каверина,, КГ. Дисбактериозы кишечника у пожилых с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / К.Г. Каверина, Т.А. Чулок, С.Л. Шумова // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. -Н.Новгород : Б.и., 1999. С. 85-86.

57. Калиникова, Л.А. Безоары желудка у пожилых, особенностидиагностики / Л.А. Калинникова. // Актуальные проблемы геронтологии и124гериатрии. Н.Новгород : Б.и., 1999. - С. 83-84.

58. Камаев, И. А., Общественное здоровье и здравоохранение : избранные лекции. Н.Новгород: Изд-во НижГМА, 2010.-271 с.

59. Кашкина, Е.И. Значение биорегуляции в комплексном лечении ГЭРБ у военнослужащих / Е.И. Кашкина C.B. Семенов // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 64-65.

60. Кежутина, М. В. Рентгенологическая диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы / М.В. Кежутина // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. Н.Новгород : Б.и., 1999. - С. 84-85.

61. Клиническая и гигиеническая оценка структуры и качества питания у рабочих нефтехимической промышленности / О.В. Сидорчева, Р.Ш. Камилов, A.C. Рахимкулов, Д.Ф. Шакиров // Медицинский альманах. -2008.-№2.-С. 62-64.

62. Клинические особенности гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Миронов, Н.В. Дворников и др. // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. — Н.Новгород : Б.и, 1999. — С. 88-89.

63. Комарова, Л.Г. Саливалогия / Л.Г. Комарова, О.П. Алексеева. -Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2006. 178 с.

64. Коротько, Г.Ф. Секреция поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько. М. : Триада-Х, 2002. - 224 с.

65. Критерии оценки тяжести острого деструктивного панкреатита / А.Г. Михайлов, A.A. Барсуков, A.B. Чирков и др. // Наука и практика в многопрофильном стационаре : сб. статей. Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2008. - С. 93-97.

66. Крылов, Г.Г. Изменение сердца у больных описторхозом / Г.Г. Крылов // Современные технологии восстановительной медицины : тр. Х-ой Международной конференции. М. : Б.и., 2008. - С. 143-145.

67. Кулагина Э.Н. Экономика здравоохранения: поиск резервов /

68. Э.Н. Кулагина, И.И. Введенская. Нижний Новгород : Бланкиздат,1998.125214 с.

69. Кучеренко, В.З. Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению / В.З. Кучеренко. М. : Медицина, 2010. -464 с.

70. Кучеренко, В.З. Концептуальные подходы к определению затрат на качество медицинской помощи: международная практика / В.З. Кучеренко // Вестник Российской академии медицинских наук. 2007. - № 6. - С. 21-28.

71. Кучеренко, В.З. О проекте Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года /В.З. Кучеренко // Материалы Всероссийской конференции. Астрахань : Б.и., 2009. - С. 159-163.

72. Кучеренко, В.З. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению / В.З. Кучеренко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 560 с.

73. Лазарев, В.Н. Организация медицинской помощи населению в системе муниципального здравоохранения: монография / В1Н. Лазарев под. ред. Квасова С.Е. Нижний Новгород : Кварц, 2007. - 160 с.

74. Лапина, Т.Л. Фармакологические основы антисекреторной терапии / Т.Л. Лапина // Российский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2005. - Т. 7, № 1. - С. 23-28.

75. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. - 259 с

76. Ливзан, М.А., Современные принципы лечения запоров / Ливзан М. А. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. - Т. 19, № 2. - С. 70-74.

77. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю.П. Лисицын. 2-е изд. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.

78. Маев, И.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.126

79. Различные подходы к современной консервативной терапии / И.В Маев, А. А Самсонов // Consilium medicum. 2004. - № 1. - С. 6-11.

80. Макроэкономика и проблемы социально-экономической эффективности здравоохранения руководство / Коптева JI.H., Позднякова М.А., Иорданская Н.А.; под ред. Э.Н. Кулагиной. Н.Новгород : НГМА, 2006.-40 с.

81. Мартынов, B.JI. Несостоятельность баугиниевой заслонки как причина хронической аутоинтоксикации и старения / B.JI. Мартынов // Актуальные проблемы геронтологии и> гериатрии. Н.Новгород : Б.и., 1999. -С. 95-96.

82. Медик В. А. Общественное здоровье и здравоохранение / В.А. Медик, В.К. Юрьев. М.: Профессионал, 2009. - 432 с.

83. Медик, В. А. Общественное здоровье как объект исследования в системе социальных наук / В.А. Медик // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 5. - С. 3-4.

84. Медик, В.А. Математическая статистика в медицине : учебное пособие / В.А. Медик, М.С. Токмачев. М. : Финансы и статистика, 2007. -800 с.

85. Миронов, В.И. Анемический синдром в старших возрастных группах в практике терапевта / В.И. Миронов, Н.В. Смирнова // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. Н.Новгород : Б.и., 1999. - С. 90-91.

86. Мукозит слизистой полости рта и глотки: патогенез, профилактика, возможности коррекции / А.В. Масленникова, Н.Д. Гладкова, И.В. Балалаева, Н.В. Ильин, Ю.В. Высельцева, И.Г. Терентьев // Вопросы онкологии. 2006. - № 4. - С. 379-384.

87. Насонов, С.В Диагностика и дифференциальная диагностика127заболеваний желудка с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии сыворотки крови / C.B. Насонов, О.П. Алексеева // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 30-32.

88. Неотложная хирургическая гастроэнтерология : руководство для врачей / под ред. A.A. Курыгина и др.. СПб. : Питер, 2001. - 469 с.

89. Нестеренко, Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, C.B. Михайлусов. М. : БИНОМ-Пресс, 2004. - 304 с.

90. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А Новик, Т.И Ионова. Спб. : Издательский дом «Нева» ; «Олма-Пресс Звездный мир», 2007. - 246 с.

91. О Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года : постановление Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 г. № 917.

92. Обухова, О.П. Билиарный панкреатит: новое в диагностике и лечении / О.П. Обухова, В.В. Хрячкова // Научный вестник ХМГМИ. 2008. -№1-2.-С. 85-88.

93. Общественное здоровье и здравоохранение / под ред. Н. И. Вишнякова,'В.А. Миняева. 5-е изд., перераб. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 656 с.

94. Оптическая когерентная томография в диагностике дисплазии и аденокарциномы пищевода Барретта / Н.Д. Гладкова, Е.В. Загайнова, Г. Зуккаро, Ф.И. Фельдштейн, Е.Б. Баландина // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. 2007. - № 1. - С. 42-50.

95. Органопрепараты «Гепатосан» и «Энтеросан» для коррекции нарушенных функции органов пищеварения / Л.В. Гладских, М.Ю. Штукарева и др. // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 71-72.

96. Основные показатели здоровья населения и деятельностиучреждения здравоохранения Нижегородской области. Н.Новгород : Б.и.,1282008. -385 с.

97. Основы экономики здравоохранения : учебное пособие / под ред. Н. И. Вишнякова, В.А. Миняева. М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 144 с.

98. Острый панкреатит практические аспекты классификации / С.Н. Богданов, А.Г. Михайлов, A.A. Барсуков и др. // Наука и практика в многопрофильном стационаре : сб. статей. - Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2008.-С. 7-14.

99. Острый панкреатит: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения: учебное пособие / С.Н.Богданов и др.. -Н.Новгород : ТИСС, 2005. 100 с.

100. Охлобыстин, A.B. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике : методические рекомендации для врачей / A.B. Охлобыстин. -М.: Б.и., 1996. —31 с.

101. Панкреатогенный сепсис /А.Г.Михайлов, A.B. Чирков, С.Н. Богданов и др. // Наука и практика в многопрофильном стационаре : сб. статей. Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2008. - С. 98-102.

102. Панько, Н.В. Особенности диагностики и лечения эхинококкоза печени в условиях ОКБ / Н.В. Панько // Научный вестник ХМГМИ. 2008. -№ 1-2.-С. 87-90.

103. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта./ В.А. Ступин и др. // Лечащий врач. 2005. - № 2. - С. 16-19.

104. Петрук, H.H. Некоторые морфологические показатели печени золотистых хомяков при остром описторхозе и влиянии холодового фактора / H.H. Петрук, О.В. Грачева / Научный вестник ХМГМИ. 2008. - № 1-2. - С. 93-94.

105. Пикулев, Д.В. Клинические и лабораторно- инструментальные особенности сочетанного течения гастроэзофагеальной болезни и стабильной стенокардии напряжения : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.05 / Д.В. Пикулев. Н.Новгород : Б.и., 2005. - 24 с.

106. Плетнева, Н.Б. Динамика клинико-морфофункциональных показателей у детей с хроническим гастродуоденитом за последние два десятилетия / Н.Б. Плетнева / Ремедиум Приволжье. Медицина детям : спец. выпуск. 2003. - С. 80-81.

107. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения : учебное пособие / под ред. В.З. Кучеренко. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

108. ИЗ. Пункционная биопсия в диагностике хронических заболеваний печени / A.C. Логинов, Л.И. Аруин, С.Д. Шепелева, В.Д. Ткачев // Терапевтический архив. 1996. - № 2. - С. 57.

109. Рагимова, Р. Ш. Анализ обращаемости населения пожилого и старческого .возраста в городские поликлиники / Р. Ш. Рагимова // Здравоохранение Российской Федерации. 2011. - № 3. - С. 38-40.

110. Результаты оперативного лечения хронического холецистита у детей / Г.М. Лукоянова, В.Е. Шеляхин, Г.Ю. Цирдава, П.П. Потехин // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 55-57.

111. Репин, В.Н. Двухэтапные эндоскопические операции при осложненной желчекаменной болезни / В.Н. Репин, A.A. Чудинов и др. // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 54-55.

112. Российский статистический ежегодник 2007 г.; Российскийстатистический ежегодник 2008 г.; Российский статистический ежегодник 1302009 г. Электронный ресурс. Режим доступа : http://www.gks.ru

113. Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х т. Т. 1,2/ под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребнева.-М.: Медицина, 1995.

114. Руководство по оптической когерентной томографии / под ред. Н.Д. Гладковой, Н.М. Шаховой, A.M. Сергеева; М. : Физматлит, Медицинская книга, 2006:-196 с. • ¡.

115. Самсонов, A.A. Выбор антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / A.A. Самсонов, Е.В. Жаркова // Клинические перспективы гастроэнтерологии; гепатологии. 2004: - № 6. -С. 20-26.

116. Сафронова, Т.А. Контроль качества лечебно-диагностического процесса у больных с острыми клиническими инфекциями / Т А. Сафронова, O.E. Коновалов // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. -Рязань : Б.и., 2007. С. 104-106.

117. Связь микробиоценоза кишечника с атерогенными дислипидемиями и возможность коррекции их споробактерином / М.Р. Исаев, В.А. Баталин и др. // Медицинский альманах; 2008; - № 2. - С. 4345. , ; • .

118. Сидоренко, Н.В. Опухолевые поражения печени в сочетании с описторхозной инвазией / Н.В. Сидоренко, В.П. Ионин, П.В. Васильев // Научный вестник ХМГМИ. 2008^ - № 1-2. - С. 100-104.

119. Славин, М.Б. Практика системного моделирования в медицине / М Б. Славин: М:: Медицина; 2002; - 168 с.

120. СМТ-электрофорез лечебного рассола, в санатории «УВА» как альтернатива традиционной фармакотерапии синдрома раздражённого кишечника / A.M. Корепанов, Л.Ю. Собин, А.Е. Шкляев, A.B. Сапегин // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 48-50.

121. Современные подходы к терапии и профилактике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / А.И. Волков, Е.И. Шабунина, H.H. Кулик и др. // Ремедиум Приволжье. Медицина детям : спец. выпуск. -2003.-С. 71-72.

122. Социальная гигиена и организация здравоохранения / под ред. А.Ф. Серенко, В.В Ермакова. 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. - 640 с.

123. Социально-экономическое положение России 2007 г.; Социально-экономическое положение России - 2008 г.; Социально-экономическое положение России - 2009 г. Электронный ресурс. - Режим доступа: http://www.gks.ru

124. Старовойтова, Т.А. Преимущество видеоцифровой регистрации для клинико-диагностических исследований в месте оказания медицинской помощи / Т.А. Старовойтова // Клиническая лабораторная диагностика. -2010.-№4.-С. 50-55.

125. Стронгин, Л.Г. Оптимизация диагностики и врачебной тактики в практике терапевта с использованием компьютерного моделирования. : автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00 05;05.13.09 / Л.Г. Стронгин. Н.Новгород : Б.и., 1999.-43 с.

126. Технология управления учреждениями здравоохранения :руководство для профессионального образования / Ю.Н. Филиппов, В.А.

127. Бердутин, В.А. Соколов, А.Л. Нелидов, О.П. Абаева, Т.Г. Житнякова ; под132общ. ред. Н. К. Гусева. 2-е изд. - Н.Новгород : НГМА, 2009. - 272 с.

128. Тутельян, В.А. Гигиена питания: современные проблемы / В.А. Тутельян // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. -№ 1. - С. 9-11.

129. Ураков, A.J1. Показатели объема, щелочности, осмотичности и температуры как факторы местного действия жидкостей на желудок и тонкий кишечник / A.JI. Ураков, О.В. Игумнова, O.E. Овечкина // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С.69-70.

130. Уровень медицинской активности и гигиенической грамотности больных эрозивным гастритом / Н.М. Ворончихина, Е.Ю. Шкатова и др. // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 61-62.

131. Фадеев, М.Г. Специализированные центры в структуре многопрофильной муниципальной больницы / М.Г. Фадеев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 2. -С. 35-38.

132. Факторы риска формирования язвенной болезни у детей / Л.И. Дзюбич, Л.А. Балыкова, Н.И. Тимофеев и др. // Ремедиум Приволжье. Медицина детям : спец. выпуск. 2003. - С.73-74.

133. Фирсова, Л.Д. Психологический портрет язвенной болезни / Л.Д. Фирсова. М.: ООО «Пи-Ар Медия Групп», 2009: - 120 с.

134. Флек, В.О. Модернизация российского здравоохранения основа обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению / В.О. Флек, Д.А. Зинланд. - СПб.: Б.и., 2011.-319 с.

135. Фрол, Д.А. Анализ качества жизни государственных служащих Ханты-Мансийского автономного округа Югры / Д.А.' Фрол // Научный вестник ХМГМИ. - 2008. - №1-2. - С.107-108.

136. Хендерсон, Дж.М. Патофизиология органов пищеварения / Дж.М. Хендерсон. 2-е изд., испр. - М. : БИНОМ; СПб. : Невский Диалект, 2001. -286 с.

137. Хронические болезни кишечника / О.И. Яхонтова и др.. СПб. : Изд-во ДЕАН, 2002. - 320 с.

138. Хронические заболевания печени : этиология, клиника, диагностика, лечение, эпидемиология, профилактика / В.Г. Радченко и др.. СПб.: Лань, 2000. - 191 с.

139. Шкарин, В.В. Социальный стресс и медико-демографический кризис в России // В>В Шкарин, Б.Т. Величковский; М.А. Позднякова1. -Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2006. 165 с.

140. Щепин, О.П. Современные проблемы организации медицинской помощи населению / О.П. .Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 2. - С. 31-35.

141. Элыитейн, Н.В. Ошибки в гастроэнтерологии / Н.В. Эльштейн. -Таллин :Б.и., 1991.-218 с.

142. Эндоскопическая диагностика и лечение ахалазии кардии / В.Ю. Муравьев, Е.И. Сигал и др. // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 59-61.

143. Эндоскопическая оптическая когерентная томография: возможности и ограничения/Н.Д. Гладкова, Е.В. Загайнова, Н.М. Шахова и др. // Медицинский Альманах. 2008. - № 2. - С. 24-29.

144. Энтероколит, гастрит, стоматит, гингивит и кариес вызывают таблетки ацетилсалициловой кислоты / A.A. Ураков, H.A. Уракова и др. // Медицинский альманах. 2008. - № 2. - С. 45-48.

145. Эффективность лечения язвенной болезни у работников134железнодорожного транспорта / Ю.В. Кулаков, Г.И. Быкова, И.В. Андрющенко и др. // Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины. Н.Новгород : Б.и., 2002. - С. 121-122.

146. A discriptive study of pregnant women with gallstones. Relation to dietary and social habits, education, physical activity, height, and weight. / L. Basso, PR. Me Collum et al. // Europ J of Epidemiol. 1992. - Vol. 8 №5. - P. 629-633.

147. A prospective study of symptomatic gallstones in women: relation with oral contraceptives and other risk factora / F. Grodstein, G.A. Coldits, DJ. Hunter et al. // Obstetrics & Gynecology. 1994. - Vol. 84, № 2. - P. 207-214.

148. Aroma, A.A. Health observation1 and health reporting in Europe / A.A. Aroma // Revue d'epidemiologic et de sanle publique. 1998. - Vol. 46. - P. 481490.

149. Bouma, B.E. Jeamey yj editors. Handbook of Optical Coherence Tomography / B.E. Bouma. New York. Basel: Marcel Dekker, 2002. -63 p.

150. Brerinski, M.E. Optical coherence tomography: principles and applications / M.E. Brerinski. Amsterdam, Boston : Academic Press, 2006. - 5991. P

151. Bullinger, M. Quality of life-definition, conceptualization and implications-a methodologisf's view/M. Bullinger //Theoretical surgery. — 1991. — №6.-P. 143-148.

152. Bullinger, M. Indices and profiles : advantages versus disadvantages / M. Bullinger. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1992. - P. 215-226.

153. Bullinger, M. The challenge of cross-cultural quality of life assessment / M. Bullinger // Psychology and health. 1997. - № 12. - P. 815-825.

154. Differences in self reported morbidity by educational level: a comparison of 11 western European countries / A.E. Cavelaars et al. // Journal of epidemiology and community health. 1998. - Vol. 52. - P. 219-227.

155. Clinical and fisical impact of lansoprazole intolerance in veterans withgastroaesophageal reflux desiase / L. Gerson, B. Hatton, R. Ryono et al. //135

156. Aliment.Pharmacol.Ther. 2000. - Vol. 14, № 4. - P. 397-406.

157. Clinical Aspects of the Endoscopic Optical Coherence Tomography and the Ways for Improving Its Diagnostic Value / N.M. Shakhova, V.M. Gelikonov, V.A. Kamensky, R.V. Kuranov, I.V. Turchin // Laser Physics. 2002. -Vol.12, №4.-P. 617-626.

158. Consensus statement: octreotide dose titration in secretory diarrhea. Diarrhea management consensus development panel / A.G. Harris, T.M. O'Dorisio, L.B. Woltering et al. // Dig. Dis. Sei. 1995. - Vol. 40. - P. 14641473.

159. Cornia, G.A. Globalization and, health: results and options / G.A. Cornia // Bulletin of the World Health Organization. 2001. - Vol. 79. - P. 834841.

160. Critical review of international assessment of health-related quality of life / R.T. Anderson et al. // Quality of life research. 1993. - № 2.,- P. 369-395.

161. Cross-cultural adaptation1 of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines / F. Gullemin et al. // Journal of clinical epidemiology. 1993. - Vol. 46. - P. 1417-1432.

162. Cross-cultural research methods / R.W. Brislin et al.. New York : John Wiley, 1973. - P. 619-624.

163. Demling L. Extraintestinal Manifestations of Crohn's Disease / L. Demling. Gravenbruch : Lingua Med-publischers Ltd., 1992. - 319 p.

164. Diseases of the Liver and Biliary Tract. Standartization of136

165. Nomenclature, Diagnostic Criteria and Prognosis / C.M. Leevy, S.H., Sherlok, N. Tugstrup, R. Zetterman. N.-Y. : Intern. Hepatology Informatics Group ; Raven Press Ltd, 1994. - 584 p.

166. Do health behavior and psychosocial risk factors explain the European east-west gap in health status? / M. Laaksonen et al. // European journal of public health. 2001. - № 11. - p 65-73

167. Doerr, W. Pankreatitis. Pathogenese, Formen, Hiiufigkeit. Langenbeck / W. Doerr //Arch. lin. Chir. 1959. - Vol. 292. - P. 552-588.

168. Donnan, S. The health of adult Europe. Combating inequalities involves measuring what counts / Donnan S. / EM. 1998. - Vol. 316. - P. 16201621.

169. Drandimeier, P. Fehidiagnosen durch Multimorbidität Die Fehidiagnose in der Praxis (Hrsg. H.H. Schrbmbgens) / P. Drandimeier. Stuttgart : Hippocrates Verlag, 1987. - P. 59-70.

170. Elshtein, N. Polymorbidity in gastroenterological practice / N. Elshtein // Acta Medico Baltica. 1996. - № 1. - P. 70-73.

171. Elshtein, N. Kaasaegne gastroenterologia : keerukad ja lahendamata kusimused / N. Elshtein // 9 th Congress of Estonian Society of Internal Medicine. Pamu : Abstract book, 1995. - A9.

172. Endoscopic OCT with forward-looking probe: clinical studies in urology and gastroenterology / E.V. Zagaynova, N.D. Gladkova, N.M. Shakhova, G.V. Gelikonov, V.M, Gelikonov // J Biophoton. 2008. - 1-15: DOI 10.1002/jbio.200710017.

173. Evaluating instruments used cross-nationally: methods from the

174. OLA Project / Ware J.E. et al. // Quality of life and pharmacoeconomics in137clinical trials (2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Ravcn, 1996). Philadelphia, Lippincott-Ravcn.: In:Spilker B.eel, 1996. - P. 683-693.

175. Ewe, K. Gastritis : Diagnose oder behandlungbedorftige // Krankheit Therapiewoche. 1976. - Vol. 26, № 12. -P. 1873-1881.

176. Forsmark, C.E. Chronic pancreatitis / C.E Forsmark, P.P. Toskes // Current Opinion in Gastroenterology. 1995. - Vol. 11, № 5. - P.407-413.

177. Goebelt, H. Gastroenterologie II. Krankheitsbilder Beziehungen Zwischen Magen-Darm-Erkrankungen und anderen Organsystemen. Innere Medizin der Gegenwart / H. Goebelt Mlinchen-Wien-Baltimore : Urban &Schwarzenberg, 1992. - 243 p.

178. Guyatf, G.H. The philosophy of health-related quality of life translation / G.H.Guyatf// Quality of life research. 1993. - № 2. - P. 461-465.

179. Health and health behavior among young people / C.Curre et al.. -Copenhagen : ed WHO Regional Office for Europe (Health Policy for Children and Adolescents), 2001. Series No.l; document EUR/ICP/IVST 06 03 05 (A)).

180. Health indicators and organization of health care systems in Western Europe / J. Elola et al. // American journal of public health. 1995. - Vol. 85. -P. 1397-1401.

181. Health policy in a globalizing world / K. Lee et al.. Cambridge : Cambridge University, 2002. - 118 p.

182. Hue, C. Measurement in cross-cultural psychology: a review andcomparison of strategies / C.Hue, H.C. Triandis // Cross-cultural psychology. 1381995.-Vol. 16.-P. 131-152.

183. In vivo endoscopic OCT imaging of precancer and cancer states of human mucosa / A.M. Sergeev, V.M. Gelikonov, G.V. Gelikonov, F.I. Feldchtein. R.V. Kuranov, N.D. Gladkova et al. // Optics Express. 1997: Vol. 13, №.1. - P. 432-440.

184. International quality of life assessment (IQOLA) procct. // N.K. Aaronson et al. // Quality of life research, 1992. -№ 1. - P. 349-351.

185. Johnson, T.M. Cultural considerations / T.M. Johnson // Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials (2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Ravcn, 1996). Philadelphia, Lippincott-Ravcn. : In:Spilker B.eel, 1996. - P. 511517.

186. McGowan, I. AIDS and the gut / I. McGowan, I. Weiler // Recent advances in Gastroenterology. Edinburgh, London, Melbourne, New York : Ed. R.E.Pounder, 1990. - Vol. 8. - P. 133-156.

187. Mel Wilcox, C. Current concepts of gastrointestinal disease associated with human immunodeficiency virus infection // Clin. Persp. Gastroenterol. -2000.-Vol.3.-P. 9-17.

188. Mendeloff, AJ. Prevalence and signifance of digestive disease / A.J. Mendeloff // Gastroenterologie. 1975. - Vol. 68, № 5. - P. 1351-1371.

189. Multicenter trial of octreotide in patients with refractory acquired immunodeficience syndrome-associated diarrhea / D.M. Simon, J.P. Cello, J. Valenzuela et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108. - P. 453-457.

190. Murrey, J.L. Press. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease, injuries and risk factors, 1990 and projected to 2020 / J.L. Murrey, A.D. Lopez. Geneva : World Health Organization, 1995. - 246 p.

191. National health interview surveys in Europe: an overview / C.L. Hupkens et al. // Health policy. 1999 - Vol. 47. - P. 145-168.

192. Orley, J. Quality of life assessment: international perspectives / J. Orley, W. Kuyken. Springer : Berlin & Heidelberg, 1994. -218 c.

193. Ovretveit, J. Quality evalution and indicator comparison in health care / J. Ovretveit // International journal of health planning and management. 2001. -Vol. 16.-P. 229-241.

194. Problems and Controversies in Gastroenterology / G. Dobrilla, G.i

195. Bertaccinni, M.I.S. Langman et al.. Verona : Cortinainternational ; N.-Y. : Raven Press, 1986. -P 181-186.

196. Quality of life in children and adolescents: a European public health perspective / U. Ravens-Sieberer et al. // Social-und Prauentivmedicin. 2001. -Vol. 46.-P. 294-302.

197. Safety and tolerance of pantoprazole in peptic disease / M. Dibildox, J. Almagner, M. Di Silovio et al. // Inost.Med.Inf. 1997. - Vol. 24. - P. 40-50.

198. Sartorius, N. Translation of health status instruments / N. Sartorius W. Kuyken // Quality of life assessment: international perspectives. Springer : Berlin & Heidelberg ; In: Orley J. & Kuyken W., 1994. - P. 3-19.

199. Sherlok, SH. Diseases of the Liver and Biliary system / SH. Sherlok. London, Oxford : Blaewell, 1992. 121 p.

200. Stewart, A. Measuring function and wellbeing / Stewart A., Ware J. -Duham, NC. : Duke university Press, 1992. 206 p.

201. Suzgical Resection of HCC. Posterezative Outcome and Longtezn Results in Euzope: An Ovezview / D. Yeeck. Ph. Bachelliez, E. Oussoultzoglou et al. // Livez Jzanspl. 2004. - Vol. 10, № 2. - P. 58-63.

202. The factor structure of the SF-36 Health Survey in 10 countries: results from the IQOLA Project / J.E. Ware et al. // Journal of clinical epidemiology. 1998. - Vol. 51. - P. 1159-1165.

203. The World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument (the WHOQOL) development and general psychometric properties / WHOQOL Group // Social science and medicine. 1998. - Vol. 46. - P. 15691585. .

204. Trend in social class inequalities in health status, health-related behaviors, and health services utilization in a Southern European urban area (19831994) / C. Borrell et al. //Preventive medicine. 2000. - Vol. 31. - P. 691-701.

205. Tuchin, V.V. Handbook of coherent domain optical methods:biomedical diagnostics, environmental and material science / V.V. Tuchin. 141

206. Boston : Kluwer Academic Publishers; 2004. 93 p.

207. The development of the World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument (the WHOQOL) // Quality of life assessment: international perspectives. Springer : Berlin & Heidelberg ; In: Orley J. & Kuyken W., 1994. -P. 41-61.

208. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. Geneva : World Health Organization, 1985. - P. 1-2.

209. World Health Organization. The world health report 2000 health systems : improving perfomanse. - Geneva : World Health Organization, 2000. -96 p.

210. World Health Report 2000 : how it removes equity from the agenda for public health monitoring and policy / P. Braveman et al. // BM. -2001. Vol. 323.-P. 678-681.

211. Zwi, A.B. International health in the 21st century: trends and challenges / A.B. Zwi, D. Yach // Social science and medicine. 2002. - Vol. 54. -P. 1615-1620.

Оглавление диссертации Захарова, Оксана Владимировна :: 2011 :: Рязань

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Захарова, Оксана Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Захарова, Оксана Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций