Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами в современных социально-правовых условиях

На правах рукописи

КРАСНОВ

Сергей Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ СТРАДАЮЩИМ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ЛВ.Кочорова доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Незнанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна доктор медицинских наук, профессор Микиртумов Борис Емельянович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства Здравоохранения РФ»

Защита состоится // часов на заседании

Диссертационного Совета К 208.087.01 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемиров-скаял. 16).

Авторефератразослан » ¿^уП^Сс^! 200^ г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Охрана психического здоровья граждан России, оказание качественной психиатрической помощи населению являются актуальной проблемой здравоохранения и имеют важное социально-экономическое значение.

В период социально-экономического реформирования российского общества произошло резкое снижение уровня психического здоровья населения (Чуркин A.A., 1997; Щепин И.О., 1998; Дмитриева Т.Б., 2004). Неблагоприятная динамика показателей психического здоровья, подтвержденная статистическими данными, связана с воздействием стресса, социальных изменений (Положий Б.С., 1996) и многочисленных факторов социального неблагополучия (Дмитриева Т.Б., 2004). Все эти факторы приобрели характер хронического стресса, способствующего дальнейшей неблагоприятной динамике психического здоровья как отдельных лиц, так и общества в целом.

К настоящему времени, как отмечает И.Л. Леонтьев (2004), сложились медико-демографические, экономические, правовые, фармакологические и информационно-технологические предпосылки изменения идеологии психиатрической службы в стране. Рост психических заболеваний, особенно непсихотического уровня, требует отказа от традиционной политики изоляции психически больных, перехода на биопсихосоциальную модель психиатрической службы и усиления профилактической работы среди основной массы населения. В рыночных условиях содержание крупных больниц оказывается слишком затратным, требуются новые организационные подходы, в частности, приоритетное внимание к развитию внестационарных форм психиатрической помощи. В результате открытия новых лекарственных препаратов появилась возможность продлить срок ремиссии больных, что позволяет сместить акценты в деятельности психиатрической службы со стационарной на амбулаторную помощь и медико-социальные формы работы. Принят Закон о психиатрической помощи; в соответствии с международными стандартами изменены ведомственные документы, регламентирующие деятельность психиатрических служб, разработаны и внедрены стандарты диагностики и лечения психических расстройств, введены новые формы хозяйственной и иной деятельности психиатрических учреждений, организована система общественной поддержки и защиты психически больных. Однако, как показывает практика, принятые меры оказались недостаточными для существенного повышения качества оказываемой помощи и улучшения положения психически больных (Ястребов B.C., 2001).

В амбулаторном звене психиатрической службы возрастает значение социальных видов помощи, получают развитие полипрофессиональные бригадные формы работы. Все большее внимание уделяется развитию внестационарной помощи, которая оказывается по территориальному и

з

профессиональному принципам и интегрируется в систему общемедицинской помощи, сохраняя вместе с тем преемственность и организационное единство всей системы психиатрической помощи.

Анализ и обобщение опыта работы учреждений, оказывающих амбулаторную помощь лицам с психическими расстройствами, могут быть полезны для повышения качества работы амбулаторного звена психиатрической службы, что будет способствовать реабилитации пациентов и их адаптации к сложным условиям жизни.

Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование диссертации, разработка первичных учетных документов, набор фактического материала, его статистическая обработка и анализ результатов исследования - 100%. Автором полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по исследуемой проблеме, написание введения, глав собственных исследований (личное участие - 100%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем.

Цель исследования - разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации амбулаторной психиатрической помощи в условиях городской и сельской местности.

Задачи исследования:

1. провести анализ динамики и структуры первичной заболеваемости и распространенности психических расстройств среди населения смешанного аграрно-промышленного региона (на примере Ленинградской области)

2. провести анализ структуры и показателей деятельности амбулаторной психиатрической сети Ленинградской области

3. выявить различия в обеспеченности амбулаторной психиатрической помощью городских и сельских жителей

4. провести сравнительный анализ контингентов, получающих амбулаторную психиатрическую помощь в виде диспансерного наблюдения и консультативно-лечебной помощи

5. изучить факторы, определяющие выбор вида амбулаторной психиатрической помощи (диспансерного учета или консультативно-лечебной помощи) в современных правовых условиях

6. изучить факторы, влияющие на объемы потребления психиатрической, в том числе амбулаторной, помощи

7. сформулировать приоритетные направления совершенствования организации амбулаторной психиатрической помощи в современных социально-правовых условиях.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в современных социально-правовых условиях проведен комплексный анализ структуры и показателей деятельности амбулаторной

психиатрической службы смешанного аграрно-промышленного региона (Ленинградской области), исследованы тенденции динамики консультативного и диспансерного контингентов, с помощью современных методов статистического анализа и статистического моделирования выявлены факторы, в наибольшей степени определяющие выбор вида амбулаторной психиатрической помощи и объем потребления психиатрической помощи в целом.

Практическая значимость работы определяется тем, что полученные результаты положены в основу практических рекомендаций по совершенствованию амбулаторной психиатрической помощи населению, приведению ее в соответствие с потребностями общества, повышению ее доступности, управляемости, качества и эффективности. Рекомендации также касаются практических вопросов дальнейшей интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть, перспектив развития стационар-замещающих технологий в психиатрии, вопросов организации психопрофилактики и психогигиены среди населения. С учетом региональных особенностей предложенная модель организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами может быть реализована в других областях Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация лечебно-консультативной психиатрической помощи способствует повышению выявляемости психических расстройств, в частности пограничного уровня.

2. Пожилые люди, живущие на селе, наименее обеспечены квалифицированной психиатрической помощью, несмотря на высокую потребность в ней.

3. Проживание пациента в городской или сельской местности является одним из факторов, определяющим вид оказываемой ему амбулаторной психиатрической помощи (диспансерное наблюдение или консультативно-лечебная помощь), а также влияет на объем потребления стационарной психиатрической помощи.

4. Развитие амбулаторного звена психиатрической помощи является необходимым условием приближения психиатрической помощи к населению и повышения ее доступности.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы

настоящего исследования используются в работе Ленинградского областного психоневрологического диспансера, в работе организационно-методического отдела при главном психиатре Санкт-Петербурга. Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, результаты

проведенного исследования были использованы при разработке концепции модернизации системы здравоохранения на 2004-2010 годы, в курации и координации психиатрических служб субъектов СевероЗападного Федерального округа. Помимо этого, некоторые результаты научной работы используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, а также Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева.

Апробация работы.

Основные результаты были доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С.Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, декабрь, 2003)

II съезде главных врачей Северо-запада России (Санкт-Петербург, 2003)

Совместное заседание проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им.акад. И.П Павлова (Санкт-Петербург, февраль, 2005)

Научно-практическая конференция врачей психиатров СевероЗападного региона РФ «Актуальные вопросы фармакотерапии психических заболеваний» (Ленинградская область, Свирская психиатрическая больница, 6-7 июля 2004 года) Региональная научно-практическая конференция «Современные фармакоэкономические подходы терапии психических заболеваний» (Санкт-Петербург, больница им. Кащенко, 28 мая 2004 года)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических предложений, списка литературы, содержащего 220 источников, в т.ч. 92 зарубежных, приложений, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор работ отечественных и зарубежных исследователей, посвященных предпосылкам изменения идеологии развития психиатрической службы, состоянию психического здоровья населения в период социально-экономических реформ, современному состоянию амбулаторной психиатрической службы и различным формам ее организации.

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использовались социально-гигиенический, эпидемиологический, статистический методы, а также метод математического моделирования.

В качестве объекта исследования выбрана система организации амбулаторной психиатрической помощи населению Ленинградской области.

Для изучения первичной заболеваемости и распространенности психических расстройств среди населения Ленинградской области были использованы «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» (ф.Ю) и «Сведения о контингентах психически больных» (ф.36), сводные по области, с 1997 по 2003 гг. Данные, полученные из этих документов, включали: число заболеваний психическими расстройствами, зарегистрированными психиатрическими учреждениями в данном году, в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом; численность контингентов больных, находящихся под диспансерным наблюдением и получающих консультативно-лечебную помощь (на конец года, а также взятых под наблюдение и снятых с наблюдения в отчетном году); число больных, находящихся под диспансерным наблюдением и совершивших общественно-опасные действия; число лиц, недобровольно освидетельствованных диспансером; число больных, имеющих группу инвалидности.

С целью анализа полноты и внутреннего соответствия показателей регистрируемой заболеваемости и распространенности психических расстройств, был применен метод математического моделирования эпидемиологических процессов. Модель реализована в компьютерной программе DisMod II, © World Health Organization, разработанной специально для проекта по изучению бремени болезней Всемирной Организации Здравоохранения и находящейся в свободном доступе по интернет-адресу: www.who.int/evidence/dismod.

Результатом обработки исходных данных являются повозрастные эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность, частота ремиссии, летальность), математически полностью соответствующие друг другу. При сравнении результатов с исходными данными представляется возможным оценить степень соответствия показателей и выдвинуть предположения о причинах расхождений.

Для получения дополнительных сведений о медико-социальном статусе пациентов психиатрического профиля было проведено

выборочное исследование контингентов, состоящих под диспансерным наблюдением и получающих лечебно-консультативную помощь. Для проведения этого исследования была разработана «Карта изучения пациента, амбулаторно наблюдающегося в ПНД».' Методом случайной бесповторной выборки были отобраны 1708 первичных учетных документов пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением (Контрольных карт диспансерного наблюдения за психически больным (Форма №03 0-1/у)), и 743 амбулаторные карты пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь в учреждениях психиатрической службы Ленинградской области, информация с которых была перенесена на Карты изучения пациента.

При математико-статистической обработке данных применялись следующие методы: расчет экстенсивных, интенсивных показателей и показателей соотношения при анализе распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами, структуры заболеваемости, показателях обеспеченности населения психиатрической помощью; расчет средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности (расчет критерия Стьюдента), в т.ч. при анализе и сравнении медико-социальных характеристик пациентов психиатрического профиля; расчет показателей динамического ряда; однофакторный дисперсионный анализ; непараметрические критерии - критерий Хи-квадрат и критерий Манна-Уитни.

Статистическая обработка материала проводилась на IBM-совместимом компьютере с использованием современных статистических программных пакетов.

Третья глава посвящена анализу эпидемиологических показателей психических расстройств среди населения Ленинградской области в динамике (1997-2003 гг.).

Общее число зарегистрированных в течение года больных за исследуемый период возросло на 7,2%. Динамика показателя распространенности психических расстройств за исследуемый период также показывает тенденцию к росту. С 1997 по 2001 год распространенность выросла на 14,0%, составив 2400 случаев на 100000 населения в 2003 году.

Показатель первичной заболеваемости в 1997 году составил 275,5 случаев на 100 000 населения. Снизившись к 1999 году до 262,2 случаев на 100 000 населения, затем этот показатель вырос, составив в 2003 году 320,9 случая на 100 000 населения.

Детальную картину заболеваемости и распространенности позволяют дать повозрастные показатели для отдельных групп психических расстройств.

Заболеваемость органическими психозами и слабоумием минимальна в возрастной группе 20-39 лет - 0,19 случая на 1000

населения. В более старших возрастных группах заболеваемость патологией этой группы возрастает - 0,83 случая на 1000 населения в возрасте 40-59 лет, и 1,2 случая в год на 1000 населения в возрасте 60 лет и старше. Также следует отметить некоторое повышение заболеваемости органическими психозами и слабоумием в возрастных группах до 14 лет и 15-19 лет - 0,27 случая на 1000 населения в год.

Результаты моделирования эпидемиологических показателей заболеваемости и распространенности органических расстройств позволяют сделать вывод, что в целом данные регистрируемой заболеваемости и распространенности удовлетворительно согласуются между собой, и следовательно, органические психические расстройства регистрируются достаточно полно.

Заболеваемость шизофренией наиболее высока в подростковом возрасте (0,12 случаев в год на 1000 населения в возрасте 15-19 лет), достигает максимума в возрастной группе 20-39 лет, составляя 0,22 случая на 1000 населения в год. В более старших возрастных группах этот показатель уменьшается — до 0,11 случаев на 1000 населения в возрасте 40-59 лет, и минимален в возрастной группе старше 60 лет -0,01 на 1000 населения.

Распространенность шизофрении возрастает - от 0,08 на 1000 населения в группе до 14 лет, до 0,5 на 1000 лиц в возрасте 15-19 лет, и до 4,28 на 1000 лиц в возрасте 20-39 лет. Впрочем, пик распространенности шизофрении приходятся на возрастную группу 4059 лет - 5,42 больных на 1000 населения. В старшей возрастной группе (от 60 лет) распространенность шизофрении снижается до 2,62 на 1000 населения.

Обработка показателей регистрируемой заболеваемости и распространенности/ шизофрении с помощью математической эпидемиологической модели позволяет заключить, что существенное снижение регистрируемой распространенности шизофрении в старшей возрастной группе не может быть объяснено динамикой болезни, так как в данном случае это предполагало бы резкий рост частоты ремиссии данного заболевания в старшей возрастной группе. Снижение регистрируемой распространенности может быть связано с прекращением врачебного наблюдения за значительной частью больных шизофренией. Таким образом, приблизительно две трети больных шизофренией прекращают получать психиатрическую помощь в возрасте старше 60 лет.

Заболеваемость умственной отсталостью, как и следовало ожидать, оказалась выше в младших возрастных группах - 0,92 случая в год на 1000 лиц в возрасте до 14 лет, 0,85 случая в год на 1000 лиц в возрасте 15-19 лет. В более старших возрастных группах этот показатель резко снижается. В соответствии с характером заболевания распространенность лиц с умственной отсталостью должна возрастать от

младших групп к старшим, оставаясь относительно стабильной среди взрослых и пожилых. Тем не менее, регистрируемая распространенность умственной отсталости наиболее высока в возрастной группе 15-19 лет -19,7 случаев на 1000 населения. В более старших возрастных группах распространенность умственной отсталости снижается - 6,4 на 1000 лиц в возрасте 20-39 лет, 4,6 случая на 1000 лиц в возрасте 40-59 лет, 0,9 случая на 1000 лиц в возрасте старше 60 лет.

Анализ этих данных с помощью математической модели позволяет сделать вывод, что при очевидном условии отсутствия ремиссии и низкой летальности при данном заболевании, распространенность умственной отсталости должна быть существенно выше регистрируемой в возрастных группах старше 20 лет. Таким образом, по нашим оценкам, среди взрослого населения до двух третей, а среди пожилого населения -до 90% страдающих умственной отсталостью находятся вне поля зрения психиатрической службы. Впрочем, это не всегда следует расценивать как упущение в организации психиатрической помощи. Так, по данным Д.Е.Мелехова (1970), в связи с более или менее выраженной положительной динамикой и социальной адаптацией 77% лиц с олигофренией в степени дебильности становятся систематически трудоспособными, а часть из их полностью социально адаптируется и не нуждается в наблюдении психиатра.

Распространенность психических расстройств среди городского населения в 2002 году оказалась несколько выше, чем среди сельского населения. Для горожан этот показатель составил 2230 случая на 100 000 населения, для сельских жителей - 2218 случая на 100 000 населения. Такое же соотношение выявлено и для первичной заболеваемости. Заболеваемость психическими расстройствами среди городского населения составила 288 случая на 100 000 населения, среди сельского населения - 275 случаев на 100 000 населения.

Указанные различия могут быть объяснены различиями в доступности психиатрической помощи, удаленности мест проживания от психиатрических учреждений, где ведут прием врачи-психиатры, и, соответственно, различной выявляемостью психических расстройств в городской и сельской местности.

В четвертой главе приведен анализ показателей работы амбулаторной психиатрической службы Ленинградской области.

Обеспеченность населения участковыми психиатрами и психотерапевтами (в сумме) составила на конец 2003 г. 1 врачебную должность на 32,6 тысяч населения. Причем за исследуемый период (с 1997 по 2003 гг.) этот показатель улучшался.

Практически все посещения психотерапевта выполняются по поводу заболевания. Также большая доля посещений по поводу заболевания в общем числе обращений к детским психиатрам, а также участковым психиатрам для взрослых. В общем числе обращений к

подростковым врачам доля посещений по поводу заболевания составляет менее половины.

Абсолютное число состоящих на диспансерном учете в течение последних семи лет имело тенденцию к снижению (с 19582 в 1997 году до 16738 в 2003 году, или на 14,5%). В за этот же период число больных, продолжающих получать консультативно-лечебную помощь на конец года, возросло с 10520 человек в 1997 году до 16872 человек в 2003 году, или на 60,4%. Наблюдается умеренное сокращение числа состоящих под диспансерным наблюдением пациентов и существенное увеличение числа получающих консультативно-лечебную помощь. Эти процессы являются следствием законодательно утвержденных изменений в системе учета и наблюдения психически больных. Консультативно-лечебная помощь оказывается более приемлемой в организационном и психологическом отношении для пациентов, способствует росту обращаемости в психиатрическую службу за лечебно-диагностической и консультативной помощью.

Рост первичной заболеваемости психическими расстройствами происходит за счет увеличения числа впервые зарегистрированных пациентов с оказанием лечебно-консультативной помощи. Это подтверждается динамикой структуры первичной заболеваемости психическими расстройствами в разрезе консультативного и диспансерного учета. Доля пациентов с последующим диспансерным наблюдением среди всех первично заболевших снизилась с 24,5% в 1997 годудо 9,5% в 2003 году.

Более половины (58,9%) зарегистрированных случаев диспансерного учета составляли психические расстройства психотического уровня, чуть менее трети (31,4%) - различные степени умственной отсталости. Наконец, всего 9,7% составили непсихотические психические' расстройства. Таким образом, диспансерный учет характеризуется преобладанием выраженных психических расстройств, требующих регулярного наблюдения психиатра.

Иная картина наблюдается в группе больных, получающих консультативную помощь. Несмотря на то, что за период с 1997 по 2003 год доля пациентов с умственной отсталостью в этой группе возросла с 17,5% до 20,1%, а доля пациентов с расстройствами психотического уровня за тот же период увеличилась с 17,0% до 22,0%, основную часть пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, составляют страдающие непсихотическими расстройствами. В 2003 году доля таких пациентов среди всех консультативных больных составила 57,9%.

Доля лиц, находящихся на амбулаторном принудительном лечении на конец года среди всего контингента больных, подлежащих диспансерному наблюдению, неуклонно возрастала - с 0,02% в 1997 году до 0,33% в 2002 г. При этом средняя продолжительность

амбулаторного принудительного лечения сократилась с 556 дней в 1999 г. до 240 дней в 2002 году.

Одним из показателей, позволяющих оценить эффективность амбулаторной психиатрической помощи, может служить частота суицидов среди зарегистрированного психиатрического контингента. Доля завершенных суицидов среди диспансерно-наблюдаемого контингента за исследуемый период колебалась в пределах 0,04-0,08%, т.е. на 10 тысяч учтенных больных приходилось от 4 до 8 завершенных суицидов за год.

Эта частота приблизительно в 2 раза превышает уровни завершенных суицидов среди всего населения. Контингенты диспансеризуемых психически больных относят к группе суицидального риска, и одной из важных задач врача-психиатра амбулаторной сети является профилактика суицидов среди больных.

Соотношение числа незавершенных и завершенных суицидов среди диспансерного контингента колебалось в пределах от 1:0,8 до 1:1,3. В то же время, в общей популяции, по данным ряда исследований, соотношение числа завершенных и незавершенных суицидов составляет 1:20. Очевидно, что выявить все незавершенные суицидные попытки практически невозможно, и потому данные официальной статистики могут существенно отличаться от сведений, полученных из специальных эпидемиологических исследований.

В пятой главе представлен сравнительный анализ контингентов, получающих амбулаторную психиатрическую помощь.

Наблюдаются существенные различия в нозологической структуре среди консультативных и диспансерных пациентов. Так, среди пациентов, получающих лечебно-консультативную помощь, велика доля страдающих органическими психическими расстройствами (42,3%), и пациентов с умственной отсталостью различной степени (27,1%), тогда как группа шизофрении представлена мало (9,5%). Среди пациентов, находящихся на диспансерном учете, страдающих расстройствами группы шизофрении - почти половина (49,5%). Группы органических расстройств и умственной отсталости, хотя относительно велики (29,5% и 13,4% соответственно), но все же меньше, чем среди консультативных пациентов.

С целью изучения особенностей оказания амбулаторной психиатрической помощи в городе и на селе было проведено объединение выборок диспансерной и консультативной групп, в результирующей базе данных соотношение диспансерной и консультативной групп было скорректировано методом взвешенных коэффициентов.

Как показал анализ распределения жителей города и села во видам амбулаторной психиатрической помощи, соотношение консультативного и диспансерного контингентов среди пациентов - жителей города (1:1,8)

обратно таковому среди пациентов - жителей села (1,2:1). Оценка этих данных методом Хи-квадрат показала высокую статистическую значимость различий. Таким образом, пациентами - жителями села более широко используется этот относительно новый вид амбулаторной психиатрической помощи. По-видимому, это связано с трудностью регулярного систематического наблюдения за больными, которое предполагается при диспансерном наблюдении, и потому в сельской местности эта новая форма оказалась несколько более востребованной.

Анализ распределения пациентов в подгруппах (жители города и села) по количеству госпитализаций в анамнезе показал, что в целом пациенты - городские жители имели больше госпитализаций в психиатрические стационары, чем жители села. Среди городских пациентов лишь 40,5% никогда не были госпитализированы, тогда как среди пациентов - жителей села не имели госпитализаций в анамнезе 55,3%. Применение критерия Манна-Уитни позволило установить высокую статистическую значимость данных различий (р < 0,001).

Это различие еще более очевидно при анализе пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением. Среди диспансерно-наблюдаемых больных - городских жителей, лишь 31,9% ни разу не госпитализировались в психиатрический стационар, тогда как среди пациентов - жителей села доля никогда не госпитализировавшихся составила 63,1%. Применение критерия Манна-Уитни позволило установить высокую статистическую значимость данных различий (р < 0,001).

Впрочем, среди консультативно-наблюдаемых пациентов наблюдается обратная зависимость: жители села в среднем имеют больше госпитализаций в анамнезе, чем горожане. Так, среди сельских жителей менее половины (48,8%) никогда не были госпитализированы, тогда как среди горожан этот показатель составил 56,3%. Однако статистическая значимость этих различий недостаточна (р—0,055).

ВЫВОДЫ

1. За исследуемый период (1997-2003 гг.) в Ленинградской области наблюдается рост абсолютного числа' зарегистрированных психически больных, рост показателей распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами.

2. Распространенность психических расстройств выше в возрастной группе 15-19 лет, что, по-видимому, связано с проводимыми профилактическими осмотрами этой группы, и как следствие, повышенной выявляемости психической патологии. Самая низкая распространенность психических расстройств выявлена в возрастной группе старше 60 лет. Самая высокая первичная заболеваемость

выявлена в возрастной группе до 15 лет, в старших группах этот показатель снижается.

3. Существенная доля больных старше 60 лет, страдающих шизофренией и неврозами, а также лиц средних и старших возрастных групп, страдающих умственной отсталостью, находятся вне поля зрения психиатров амбулаторной сети. Причиной этому, с одной стороны, может быть достаточно высокий уровень компенсации и социальной адаптации при шизофрении и умственной отсталости спустя достаточно продолжительный период после начала заболевания. С другой стороны, страдающие неврозами пожилые больные могут просто не обращаться за помощью к психиатрам.

4. Распространенность психических расстройств среди городского населения несколько выше, чем среди сельского населения. Такое же соотношение выявлено и для первичной заболеваемости. Различие уровней заболеваемости и распространенности психических расстройств среди городского и сельского населения, а также преобладание в структуре распространенности среди сельского населения более тяжелой патологии (эндогенные психозы, умственная отсталость), по всей видимости, являются следствием меньшей доступности психиатрической помощи для этой части населения области.

5. Наблюдается умеренный рост обеспеченности населения психиатрами и психотерапевтами амбулаторной сети. При этом динамика обращаемости (количество посещений психиатра в расчете на 1000 населения) не имеет отчетливой динамики за исследуемый период.

6. Абсолютное число состоящих на диспансерном учете в течение последних семи лет имело тенденцию к снижению (с 19582 в 1997 году до 16738 в 2003 году, или на 14,5%). За этот же период число больных, продолжающих получать консультативно-лечебную помощь на конец года, возросло с 10520 человек в 1997 году до 16872 человек в 2003 году, или на 60,4%. Наблюдается умеренное сокращение числа состоящих под диспансерным наблюдением пациентов и существенное увеличение числа получающих консультативно-лечебную помощь. Эти процессы являются следствием законодательно утвержденных изменений в системе учета и наблюдения психически больных. Консультативно-лечебная помощь оказывается более приемлемой в организационном и психологическом отношении для пациентов, способствует росту обращаемости в психиатрическую службу за лечебно-диагностической и консультативной помощью.

7. Основную часть пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, составляют страдающие психическими расстройствами непсихотического уровня. В 2003 году доля таких пациентов среди всех консультативных больных составила 57,9%. Таким образом, наибольшее влияние на изменение численности и структуры

группы консультативного наблюдения оказывает группа расстройств непсихотического уровня.

8. Наблюдается рост абсолютного числа лиц, состоящих на диспансерном учете и получающих принудительное лечение, а также их доли среди всего диспансерного контингента.

9. Частота завершенных суицидов выше среди контингента, состоящего под диспансерным наблюдением. В то же время выявляемость незавершенных суицидов выше среди консультативного контингента, что связано с добровольным характером данного вида амбулаторной помощи, и меньшими психологическими барьерами для населения при обращении за этим видом психиатрической помощи.

10. На выбор вида амбулаторной психиатрической помощи в современных условиях влияют характер и тип течения психического расстройства, склонность пациента к опасному для себя или окружающих поведению, доступность психиатрической помощи. В условиях сниженной доступности амбулаторной психиатрической помощи (сельская местность) преобладает консультативно-лечебный вариант ведения больных. При этом консультативные пациенты, проживающие в сельской местности, чаще, чем консультативные пациенты, проживающие в городе, госпитализируются в психиатрические стационары.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Специализированная помощь лицам с психическими расстройствами, при которых не требуется регулярного наблюдения и контроля состояния пациента со стороны психиатра, должна предпочтительно оказываться в виде консультативно-лечебной помощи. Дальнейший рост числа пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, будет способствовать росту выявляемости пограничных психических расстройств, приближению регистрируемой распространенности пограничных психических расстройств к истинной (популяционной) распространенности этой группы заболеваний.

2. Необходимо особое внимание уделять выявлению психических расстройств в старших возрастных группах и оказанию необходимого объема помощи. Особенно это касается шизофрении, умственной отсталости, неврозов и других пограничных расстройств. В условиях малой доступности психиатрической помощи в сельской местности необходимо рассмотреть вопрос о планировании выездных профилактических осмотров, ориентированных преимущественно на пожилой контингент.

3. С учетом того, что в условиях сельского здравоохранения возможности приближения специализированной психиатрической помощи к населению ограничены, требует решения вопрос подготовки

врачей соматического профиля, работающих в первичном звене (сельские врачебные участки, врачебные амбулатории, участковые больницы) в области психиатрии. Особое внимание следует уделить вопросам поддерживающей психофармакотерапии, диагностике и лечению расстройств пограничного характера, геронтопсихиатрии.

4. Рост обращаемости по поводу пограничных психических расстройств обусловливает необходимость привлечения специалистов -психотерапевтов и медицинских психологов - в амбулаторную психиатрическую службу. Особое внимание следует уделить созданию материальной заинтересованности работников в своем труде. Создание благоприятных условий труда в виде введения дополнительных надбавок и доплат, возможности хозрасчетного приема пациентов, обеспечение жильем молодых специалистов должно способствовать восполнению недостатка врачебных кадров.

5. Повышение медицинской грамотности и информированности населения в области психогигиены, психопрофилактики, современных возможностях диагностики и лечения психической патологии должно стать неотъемлемой частью работы служб здравоохранения. Своевременное обращение пациента к врачу способствует предупреждению развития осложнений и обострений психического заболевания, сокращает продолжительность болезненного состояния, способствует более быстрому и полному восстановлению социального функционирования больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.В. Кочорова, СЮ. Краснов Сравнительный анализ характеристик психически больных, состоящих под диспансерным наблюдением - жителей города и села // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 9: Сборник научных трудов / Под редакцией проф. Н. И. Вишнякова. - СПб.: Издательство «Медицинская пресса»,- 2004. - С. 147-149.

2. СЮ. Краснов. Современные тенденции в развитии консультативно-лечебной психиатрической помощи // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 9: Сборник научных трудов / Под редакцией проф. Н. И. Вишнякова. - СПб.: Издательство «Медицинская пресса». - 2004. - С. 155-160.

3. СЮ. Краснов Современные основы реабилитации психически больных // Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-западном регионе / Под редакцией акад. РАМН A.B. Шаброва. - СПб. - 2004. - С. 33-35.

4. СЮ. Краснов. Сравнительный анализ контингентов амбулаторной психиатрической службы - жителей города и села // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2004. - №4. - С.28-29.

5. СЮ. Краснов. Моделирование эпидемиологических показателей для основных групп психических расстройств (на основе данных государственной статистической отчетности Ленинградской области) // Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости, №4,2004г.-С.16-18.

6. Л.В.Кочорова, С.Ю.Краснов. Сравнительный анализ медико-социальных характеристик психически больных, состоящих на диспансерном учете и получающих консультативно-лечебную помощь// Организация здравоохранения Северо-Запада Россини. Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации 27-28 октября 2003 - СПб.,2004 г. - С.283-285.

Краснов Сергей Юрьевич

Научное обоснование организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами в современных социально-правовых условиях

А втореферат

Копировальный центр ООО «Белладонна», заказ №34,27.03.2005 г. Тираж 100 экз. Уч. изд. л. - 1,0 г. Санкт-Петербург

( I

V ч4т

13 r;,:tK'S

Актуальность исследования. Охрана психического здоровья граждан России, оказание качественной психиатрической помощи населению являются актуальной проблемой здравоохранения и имеют важное социально-экономическое значение.

В период социально-экономического реформирования российского общества произошло резкое снижение уровня психического здоровья населения (Чуркин А.А., 1997; Щепин И.О., 1998; Дмитриева Т.Б., 2004). Неблагоприятная динамика показателей психического здоровья, подтвержденная статистическими данными, связана с воздействием стресса, социальных изменений (Положий Б.С., 1996) и многочисленных факторов социального неблагополучия (Дмитриева Т.Б., 2004). Все эти факторы приобрели характер хронического стресса, способствующего дальнейшей неблагоприятной динамике психического здоровья как отдельных лиц, так и общества в целом.

К настоящему времени, как отмечает И.Л. Леонтьев (2004), сложились медико-демографические, экономические, правовые, фармакологические и информационно-технологические предпосылки изменения идеологии психиатрической службы в стране. Рост психических заболеваний, особенно непсихотического уровня, требует отказа от традиционной политики изоляции .психически больных, перехода на биопсихосоциальную модель психиатрической службы и усиления профилактической работы среди основной массы населения. В рыночных условиях содержание крупных больниц оказывается слишком затратным, требуются новые организационные подходы, в частности, приоритетное внимание к развитию внестационарных форм психиатрической помощи. В результате открытия новых лекарственных препаратов появилась возможность продлить срок ремиссии больных, что позволяет сместить акценты в деятельности психиатрической службы со стационарной на амбулаторную помощь и медико-социальные формы работы. Принят Закон о психиатрической помощи; в соответствии с международными стандартами изменены ведомственные документы, регламентирующие деятельность психиатрических служб, разработаны и внедрены стандарты диагностики и лечения психических расстройств, введены новые формы хозяйственной и иной деятельности психиатрических учреждений, организована система общественной поддержки и защиты психически больных. Однако, как показывает практика, принятые меры оказались недостаточными для существенного повышения качества оказываемой помощи и улучшения положения психически больных (Ястребов B.C., 2001).

В амбулаторном звене психиатрической службы возрастает значение социальных видов помощи, получают развитие полипрофессиональные бригадные формы работы. Все большее внимание уделяется развитию внестационарной помощи, которая оказывается по территориальному и профессиональному принципам и интегрируется в систему общемедицинской помощи, сохраняя вместе с тем преемственность и организационное единство всей системы психиатрической помощи. .

Анализ и обобщение опыта работы учреждений, оказывающих амбулаторную помощь лицам с психическими расстройствами, могут быть полезны для повышения качества работы амбулаторного звена психиатрической службы, что будет способствовать реабилитации пациентов и их адаптации к сложным условиям жизни.

Цель исследования — разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации амбулаторной психиатрической помощи в условиях городской и сельской местности.

Задачи исследования:

1. провести анализ динамики и структуры первичной заболеваемости и распространенности психическими расстройствами населения смешанного аграрно-промышленного региона (на примере Ленинградской области);

2. провести анализ структуры и показателей деятельности амбулаторной психиатрической сети Ленинградской области;

3. выявить различия в обеспеченности амбулаторной психиатрической помощью городских и сельских жителей;

4. провести сравнительный анализ контингентов, получающих амбулаторную психиатрическую помощь в виде диспансерного наблюдения и консультативно-лечебной помощи;

5. изучить факторы, определяющие выбор вида амбулаторной психиатрической помощи (диспансерного учета или консультативно-лечебной помощи) в современных правовых условиях;

6. изучить факторы, влияющие на объемы потребления психиатрической, в том числе амбулаторной помощи;

7. сформулировать приоритетные направления совершенствования организации амбулаторной психиатрической помощи в современных социально-правовых условиях.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в современных социально-правовых условиях проведен комплексный анализ структуры и показателей деятельности амбулаторной психиатрической службы смешанного аграрно-промышленного региона (Ленинградской области), исследованы тенденции динамики консультативного и диспансерного контингентов, с помощью современных методов статистического анализа и статистического моделирования выявлены факторы, в наибольшей степени определяющие выбор вида амбулаторной психиатрической помощи и объем потребления психиатрической помощи в целом.

Практическая значимость работы определяется тем, что полученные результаты положены в основу практических рекомендаций по совершенствованию амбулаторной психиатрической помощи населению, приведению ее в соответствие с потребностями общества, повышению ее доступности, управляемости, качества и эффективности. Рекомендации также касаются практических вопросов дальнейшей интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть, перспектив развития стационар-замещающих технологий в психиатрии, вопросов организации психопрофилактики и психогигиены среди населения. С учетом региональных особенностей предложенная модель организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами может быть реализована в других областях Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация лечебно-консультативной психиатрической помощи способствует повышению выявляемости психических расстройств, в частности пограничного уровня.

2. Пожилые люди, живущие на селе, наименее обеспечены квалифицированной психиатрической помощью, несмотря на высокую потребность в ней.

3. Проживание пациента в городской или сельской местности является одним из факторов, определяющим вид оказываемой ему амбулаторной психиатрической помощи (диспансерное наблюдение или консультативно-лечебная помощь), а также влияет на объем потребления стационарной психиатрической помощи.

4. Развитие амбулаторного звена психиатрической помощи является необходимым условием приближения психиатрической помощи к населению и повышения ее доступности.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы настоящего исследования используются в работе Ленинградского областного психоневрологического диспансера, в работе организационнометодического отдела при главном психиатре Санкт-Петербурга. Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, результаты проведенного исследования были использованы при разработке концепции модернизации системы здравоохранения на 2004-2010 годы, в курации и координации психиатрических служб субъектов Северо-Западного Федерального округа. Помимо этого, некоторые результаты научной работы используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. j акад. И.П. Павлова, а также Учебного центра Санкт-Петербургского научноисследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева.

Апробация работы.

Основные результаты были заложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С .Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, декабрь, 2003) II съезде главных врачей Северо-запада России (Санкт-Петербург, 2003)

Совместное заседание проблемной комиссии «Гигиена и организация ) здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, февраль, 2005)

Научно-практическая конференция врачей психиатров СевероЗападного региона РФ «Актуальные вопросы фармакотерапии психических заболеваний» (Ленинградская область, Свирская психиатрическая больница, 6-7 июля 2004 года)

Региональная научно-практическая конференция «Современные фармакоэкономические подходы терапии психических заболеваний» (Санкт-Петербург, больница им. Кащенко, 28 мая 2004 года)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических предложений, списка литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Список литературы включает 220 источников, в т.ч. 92 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. За исследуемый период (1997-2003 гг.) в Ленинградской области наблюдается рост абсолютного числа зарегистрированных психически больных, рост показателей распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами.

2. Распространенность психических расстройств выше в возрастной группе 15-19 лет, что, по-видимому, связано с проводимыми профилактическими осмотрами этой группы, и как следствие, повышенной выявляемости психической патологии. Самая низкая распространенность психических расстройств выявлена в возрастной группе старше 60 лет. Самая высокая первичная заболеваемость выявлена в возрастной группе до 15 лет, в старших группах этот показатель снижается.

3. Существенная доля больных старше 60 лет, страдающих шизофренией и неврозами, а также лиц средних и старших возрастных групп, страдающих умственной отсталостью, находятся вне поля зрения психиатров амбулаторной сети. Причиной этому, с одной стороны, может быть достаточно высокий уровень компенсации и социальной адаптации при шизофрении и умственной отсталости спустя достаточно продолжительный период после начала заболевания. С другой стороны, страдающие неврозами пожилые больные могут просто не обращаться за помощью к психиатрам.

4. Распространенность психических расстройств среди городского населения несколько выше, чем среди сельского населения. Такое же соотношение выявлено и для первичной заболеваемости. Различие уровней заболеваемости и распространенности психических расстройств среди городского и сельского населения, а также преобладание в структуре распространенности среди сельского населения более тяжелой патологии (эндогенные психозы, умственная отсталость), по всей видимости, являются следствием меньшей доступности психиатрической помощи для этой части населения области.

5. Наблюдается умеренный рост обеспеченности населения психиатрами и психотерапевтами амбулаторной сети. При этом динамика обращаемости (количество посещений психиатра в расчете на 1 ООО населения) не имеет отчетливой динамики за исследуемый период.

6. Абсолютное число состоящих на диспансерном учете в течение последних семи лет имело тенденцию к снижению (с 19582 в 1997 году до 16738 в 2003 году, или на 14,5%). За этот же период число больных, продолжающих получать консультативно-лечебную помощь на конец года, возросло с 10520 человек в 1997 году до 16872 человек в 2003 году, или на 60,4%. Наблюдается умеренное сокращение числа состоящих под диспансерным наблюдением пациентов и существенное увеличение числа получающих консультативно-лечебную помощь. Эти процессы являются следствием законодательно утвержденных изменений в системе учета и наблюдения психически больных. Консультативно-лечебная помощь оказывается более приемлемой в организационном и психологическом отношении для пациентов, способствует росту обращаемости в психиатрическую службу за лечебно-диагностической и консультативной помощью.

7. Основную часть пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, составляют страдающие непсихотическими расстройствами. В 2003 году доля таких пациентов среди всех консультативных больных составила 57,9%. Таким образом, наибольшее влияние на изменение численности и структуры группы консультативного наблюдения оказывает группа расстройств непсихотического уровня.

8. Наблюдается рост абсолютного числа лиц, состоящих на диспансерном учете и получающих принудительное лечение, а также их доли среди всего диспансерного контингента.

9. Частота завершенных суицидов выше среди контингента, состоящего под диспансерным наблюдением. В то же время выявляемость незавершенных суицидов выше среди консультативного контингента, что связано с добровольным характером данного вида амбулаторной помощи, и меньшими психологическими барьерами для населения при обращении за этим видом психиатрической помощи.

10. На выбор вида амбулаторной психиатрической помощи в современных условиях влияют характер и тип течения психического расстройства, склонность пациента к опасному для себя или окружающих поведению, доступность психиатрической помощи. В условиях сниженной доступности амбулаторной психиатрической помощи (сельская местность) преобладает консультативно-лечебный вариант ведения больных. При этом консультативные пациенты, проживающие в сельской местности, чаще, чем консультативные пациенты, проживающие в городе, госпитализируются в психиатрические стационары.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Специализированная помощь лицам с психическими расстройствами, при которых не требуется регулярного наблюдения и контроля состояния пациента со стороны психиатра, должна предпочтительно оказываться в виде консультативно-лечебной помощи. Дальнейший рост числа пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, будет способствовать росту выявляемости пограничных психических расстройств, приближению регистрируемой распространенности пограничных психических расстройств к истинной (популяционной) распространенности этой группы заболеваний.

2. Необходимо особое внимание уделять выявлению психических расстройств в старших возрастных группах и оказанию необходимого объема помощи. Особенно это касается шизофрении, умственной отсталости, неврозов и других пограничных расстройств. В условиях малой доступности психиатрической помощи в сельской местности необходимо рассмотреть вопрос о планировании выездных профилактических осмотров, ориентированных преимущественно на пожилой контингент.

3. С учетом того, что в условиях сельского здравоохранения возможности приближения специализированной психиатрической помощи к населению ограничены, требует решения вопрос подготовки врачей соматического профиля, работающих в первичном звене (сельские врачебные участки, врачебные амбулатории, участковые больницы) в области психиатрии. Особое внимание следует уделить вопросам поддерживающей психофармакотерапии, диагностике и лечению расстройств пограничного характера, геронтопсихиатрии.

4. Рост обращаемости по поводу пограничных психических расстройств обусловливает необходимость привлечения специалистов — психотерапевтов и медицинских психологов — в амбулаторную психиатрическую службу. Особое внимание следует уделить созданию материальной заинтересованности работников в своем труде. Создание благоприятных условий труда в виде введения дополнительных надбавок и доплат, возможности хозрасчетного приема пациентов, обеспечение жильем молодых специалистов должно способствовать восполнению недостатка врачебных кадров.

Повышение медицинской грамотности и информированности населения в области психогигиены, психопрофилактики, современных возможностях диагностики и лечения психической патологии должно стать неотъемлемой частью работы служб здравоохранения. Своевременное обращение пациента к врачу способствует предупреждению развития осложнений и обострений психического заболевания, сокращает продолжительность болезненного состояния, способствует более быстрому и полному восстановлению социального функционирования больных.

наблюдение.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.

Диспансерное наблюдение, в отличие от консультативно-лечебной помощи, может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего ^ психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных статьей 27 Закона о психиатрической помощи, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. В соответствии с вышеупомянутой статьей 27 Закона диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Таким образом, все случаи выявления психического заболевания регистрируются с отнесением пациента к одной из этих двух категорий. Естественно, уже сам подход формирования этих групп определяет наличие существенных различий между ними. Далее будет представлен сравнительный анализ по ряду признаков групп пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь и состоящих на диспансерном учете.

По состоянию на 31 декабря 2001 года на диспансерном учете психиатрических учреждений Ленинградской области состояло 18358 человек, консультативную помощь продолжали получать 13487 пациентов.

Одной из основных демографических характеристик пациентов является их половозрастной состав.

По данным выборочного исследования, средний возраст пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, составил 42,1 ±0,75 года. Доля мужчин в этой группе была несколько больше доли женщин (54,2% и 45,8% соответственно).

Средний возраст мужчин, получающих консультативную помощь -35,6±0,92 года, женщин - 49,7±1,1 года. Различие в среднем возрасте мужчин и женщин достоверно (р<0,01). По-видимому, наблюдаемое различие среднего возраста связано с разным нозологическим составом пациентов мужского и женского пола.

Средний возраст пациентов, состоящих на диспансерном учете, составил 44,7±0,37 года. По данным выборочного исследования этой категории пациентов, мужчины составили 44,7%, женщины соответственно 55,3%. Таким образом, в группе пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, соотношение мужчин и женщин обратно таковому для группы пациентов, подлежащих консультативному учету. Средний возраст мужчин составил 40,1±0,55 года, средний возраст женщин - 48,3±0,48 года. Различия среднего возраста мужчин и женщин также достоверны с высокой степенью значимости (р<0,01).