Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией в крупном промышленном городе

На правах рукописи

КУКЛИНА Анна Михайловна

Оптимизация организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией в крупном промышленном городе (на примере города Набережные Челны)

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ЯНВ ¿015

005557387

Казань-2014

005557387

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Менделевии Борис Давыдович - доктор медицинских наук, доцент Официальные оппонепты:

Хабриев Рамил Усманович - академик, доктор медицинских наук, профессор, директор Федерального Государственного бюджетного научного учреждения «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А Семашко»

Гурьянова Татьяна Владимировна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая психиатрическая больница имени академика В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_ 2015 года в _00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д.49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д.49. www.kgmu.kcn.ru

Автореферат диссертации разослан «_» ______2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Тафеева Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. В

многочисленных исследованиях показано, что ряд психических и соматических заболеваний имеют общие звенья патогенеза (Вельтищев Д.Ю., Лисицына Т.А., 2013; Katon W.J., 2011; Giynas A.M. et al., 2013). Это обуславливает сходство их клинической картины, затрудняющее дифференциальную диагностику, а также правильное и своевременное лечение (Антипова О.С., 2012; Hatter N. et al., 2008, Ceretta L.B. et al., 2012).

Повышенное внимание к соматическому состоянию у пациентов с психическими расстройствами обусловлено тем, что они могут быть причиной ухудшения физического здоровья, причем соматические расстройства протекают иначе у психически больных, чем у лиц, не имеющих психического заболевания (Самохвалов В.П., Коробов A.A., Мельников В.А., 2003). Психические расстройства провоцируют возникновение и усугубляют течение соматических заболеваний (Сыркин A.JL, 2012; Surtees P.G., 2008; Koschke М. et al., 2009). В результате медицинская помощь, оказываемая пациентам, с психическими расстройствами снижается, а экономические и социальные последствия для общества возрастают (Oud M.J. et al., 2012; Rose A.J. et al., 2013). Болезни системы кровообращения являются основной причиной смерти пациентов с психическими расстройствами, но, несмотря, на их высокую частоту в этой популяции, они все еще остаются вне диспансерного наблюдения и лечения (Бурлаков A.B., 2008). Одной из наиболее важных задач здравоохранения является активизация взаимодействия между врачами первичной медико-санитарной помощи и врачами-психиатрами, направленные на поддержание здоровья у пациентов с психическими расстройствами (Абабков В .А. и соавт., 2011; Muschalla B.et al., 2012).

Основной проблемой качества обслуживания пациентов с психическими расстройствами является стигматизация, которая ведет к их дискриминации во всех сферах жизни, а также недостаточная интеграция общесоматического и психиатрического медицинского обслуживания, отсутствие согласия по поводу того, какие специалисты должны отвечать за профилактику и лечение соматических заболеваний у психически больных (Stuart Н., 2008, Park J., Svendsen D., 2006, Wolfgang, Fleischhacker W., 2006). Даже в случае оказания медицинской помощи ее качество оказывается ниже, чем у больных, не имеющих психических заболеваний (Frayne S.M., Halanych J.N., Miler D.R. et al., 2005; Hennekens C.H., 2007). Тем самым, отсутствует консенсус в отношении того, кто должен взять ответственность за общую медицинскую помощь психически больным с соматической патологией, что приводит к постоянной неспособности обеспечить соответствующими службами (Barnett А.Н., Mackin P., Chaudhry I. et al., 2007). Потребности в амбулаторно-поликлинической помощи данной популяции, как правило, игнорируются, а психиатры в основном сосредоточены на эффективности лечения психотических симптомов (Sartorius N.. 2007).

По данным литературы, организация медицинской помощи по наблюдению за пациентами с психическими расстройствами с сопутствующей

соматической патологией в России мало изучена, остается нерешенной и актуальной проблемой в сфере здравоохранения, что требует разработки мероприятий по оптимизации организации первичной медико-санитарной помощи данной категории больных, направленные на повышение уровня как медицинской, так и социальной стороны жизни психически больных с соматической патологией.

Цель исследования: научное обоснование и разработка мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией в амбулаторно-поликлинических учреждениях и изучение их эффективности.

Задачи исследования:

1. Исследовать медико-социальные характеристики жизни пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией в показателях смертности и летальности и психически больных, наблюдавшихся у врачей первичной медико-санитарной помощи.

2. Изучить работу врачей первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях по ведению пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией в сравнении с лицами, не страдающими психическими расстройствами.

3. Разработать мероприятия по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией, направленные на повышение уровня работы специалистов первичной медико-санитарной помощи по ведению пациентов с психическими расстройствами и своевременное выявление соматической патологии у психически больных.

4. Изучить эффективность проведенных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией в амбулаторно-поликлинических учреждениях, направленные на поддержание соматического здоровья у психически больных и улучшение качества их жизни.

Научная новизна. Установлено, что врачи первичной медико-санитарной помощи недостаточно проводят диспансерное наблюдение за пациентами с психическими расстройствами с сопутствующими соматическими заболеваниями; не назначают регулярные лабораторно-инструментальные обследования; врачебные осмотры на дому проходят только по вызову пациентов или их родственников.

Впервые разработан алгоритм взаимодействия врачей первичной медико-санитарной помощи, врачей-психиатров, пациентов с психическими расстройствами и их родственников, направленный на повышение уровня оказания первичной медико-санитарной помощи психически больным с сопутствующей соматической патологией, что привело к своевременной выявляемое™ соматических заболеваний у психически больных, усилению контроля со стороны врачей-психиатров за соматическим здоровьем психически больных, увеличению посещаемости психически больных совместно с родственниками врачей первичной медико-санитарной помощи и повысилось качество их жизни.

Теоретическая н практическая значимость работы. Исследование медико-социальных характеристик жизни у пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией дает возможность комплексно организовать работу специалистов психиатрического и соматического профиля, направленную на своевременную диагностику соматических заболеваний у психически больных.

Внедрение алгоритма по оптимизации организации медицинской помощи психически больным с сопутствующей соматической патологией позволило изменить результаты работы врачей первичной медико-санитарной помощи за пациентами с психическими расстройствами с установленной соматической патологией, повысила взаимопреемственность врачей психиатрических и общесоматических учреждений по обследованию и наблюдению за соматическим здоровьем психически больных, совместно с их родственниками.

Результаты разработанных и проведенных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией позволили снизить у психически больных эмоционально-волевые нарушения, влияющие на затрудненность в проведении соматического обследования и получения продуктивной информации у пациентов с психическими расстройствами об их соматическом здоровье, а привлечение родственников психически больных и понимание ими необходимости регулярного наблюдения пациентов не только у врачей-психиатров дало положительный эффект в оказании первичной медико-санитарной помощи психическим больным в медицинских организациях, а также улучшило качество их жизни.

На основании проведенных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией был издан приказ Управлением здравоохранения города Набережные Челны от 09.07.2012 г. № 277 «О динамическом наблюдении и поддержании соматического здоровья лиц с психическими расстройствами». Разработаны методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичной медико-санитарной помощи и врачей-психиатров по ведению пациентов с психическими расстройствами с соматической патологией, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан в мае 2014 г. Изданы два учебных пособия для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования: «Показатели причин смертности психически больных», «Распространенность соматической патологии среди психически больных», которые внедрены в учебный процесс Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень сопутствующей соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами, .наблюдающихся у врача-психиатра, и недостаточное диспансерное наблюдение за данной категорией больных при установленной соматической патологии в амбулаторно-поликлинических

учреждениях требуют оптимизации мероприятий по организации работы врачей первичной медико-санитарной помощи с психически больными с сопутствующей соматической патологией.

2. Разработанный комплекс мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией в амбулаторно-поликлинических учреждениях способствует своевременному выявлению соматических заболеваний у психически больных и улучшению качества их жизни.

Личное участие в исследовании. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, выполнен анализ и обобщение данных литературь: результатов собственных исследований и их статистической обработки. Разработаны и проведены мероприятия по оптимизации организации медицинской помощи психически больных с соматической патологией, определена эффективность проводимых организационных мероприятий по улучшению качества жизни психически больных.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Казань 2012 г.), на научной конференции с международным участием «Психиатрия: Дороги к мастерству» (Ростов-на-Дону 2013 г.), где данная исследовательская работа по теме: «Соматическая патология как фактор повышенной смертности среди психически больных в городе Набережные Челны за 2005-2010 годы» заняла третье место. Проведены врачебные конференции во всех медицинских организациях города Набережные Челны по теме «Распространенность соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами в сравнении с работающим населением».

Диссертационная работа апробирована на заседании предметной проблемной комиссии «Общественное здоровье и организация здравоохранения» при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России 24.06.2014 г.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 7 работ в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем и диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литерагуры. Текст изложен на 171 странице машинописного текста, иллюстрирован 20 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 204 источников, из них 103 - отечественных и 101 - иностранных авторов.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость результатов, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в практическое здравоохранение.

Первая глава посвящена обзору литературы по организации работы первичной медико-санитарной помощи в отношении пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией в амбулаторно-поликлинических учреждениях, отражены данные по смертности психически больных от соматической патологии и определены основные проблемы, стоящие перед амбулаторно-поликлинической службой в отношении психически больных.

Во второй главе представлены объем и методы исследования. Комплексное медико-социальное исследование осуществлялось в четыре этапа в период с 2005 по 2013 годы (таблица 1).

Таблица 1 - Этапы, методы и объем исследования

Этапы исследования Методы Источники/объем исследования

1. Изучение медико-социальных характеристик жизни пациентов с психическими расстройствами с соматической патологией в показателе смертности и летальности Клинико-статистический анализ; сплошная выборка 389 медицинских карт умерших пациентов с психическими расстройствами; 1003 медицинских карт стационарного больного

2. Определение клинико-статистических данных пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией, наблюдающихся у врачей первичной медико-санитарной помощи Клинико-статистический анализ; сплошная выборка 669 медицинских карт медицинских карт пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией за 2010-2011 гг.

З.Изучение работы врачей первичной медико-санитарной помощи по ведению пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией Клинико-статистический анализ; сплошная выборка 669 медицинских карт пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией за 2010-2011 гг.

4. Разработка мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией и изучение их эффективности Организационный эксперимент; сплошная выборка За 2012-2013 гг. прошли эксперимент 1507 пациентов с психическими расстройствами

Для исследования были взяты две группы: основная группа (ОГ) -пациенты с психическими расстройствами с соматической патологией; контрольная группа (КГ) - пациенты, не страдающие психическими расстройствами с соматической патологией.

Анализ смертности и летальности психически больных от соматических заболеваний, проводился с использованием: «Сведения о смертности населения города Набережные Челны за 2005-2009 гг.»; «Сведения о смертности взрослого

населения по городу Набережные Челны за 2005-2009 гг.», а также данные медицинских карт умерших пациентов с психическими и поведенческими расстройствами из архива НЧ ИНД филиал ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ», «Сведений о настоящей госпитализации. Выписка из истории болезни»; медицинских карт стационарного больного; данных о «Составе больных в стационаре с 2005 по 2008 год. ГАУЗ "ГБ № 5" форма 180702.

Изучение клинико-статистических данных пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией, наблюдавшихся у врачей первичной медико-санитарной помощи проводилось в амбулаторно-поликлинических учреждениях, представленных в таблице 2.

Таблица 2 - Общая количественная характеристика исследованных групп в амбулаторно-поликлинических учреждениях города Набережные Челны в 20102011 год (абс.)___

Название учреждений Источники информации Группы

ОГ КГ

Кабинет терапевта ГАУЗ «Городская поликлиника» №6 «Показатели состояния терапевтической помощи населению» 181 2 250

Кабинет невролога ГАУЗ «Городская поликлиника» №6 «Показатели состояния неврологической помощи населению» 327 4 447

ГАУЗ «РКПД» — НЧ противотуберкулезный диспансер «Сведения о больных туберкулезом», форма № 33 46 76

НЧФ ГАУЗ БКОД МЗ РТ «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями», форма № 7 115 115

На четвертом этапе исследования был научно обоснован и разработан алгоритм взаимодействия врачей первичной медико-санитарной помощи, врачей-психиатров, пациентов с психическими расстройствами и их родственников, направленный на повышение уровня работы врачей первичной медико-санитарной помощи по ведению за психически больными, что позволило своевременно выявлять соматические заболевания у психически больных, повысило взаимопреемственность врачей психиатрических и общесоматических учреждений по обследованию и наблюдению за соматическим здоровьем пациентов с психическими расстройствами и улучшению качества их жизни. На основании разработанного алгоритма в 2012 г. проводился эксперимент, по результатам которого был издан приказ Управлением здравоохранения города Набережные Челны от 09.07.2012 г. № 277 «О динамическом наблюдении и поддержании соматического здоровья лиц с психическими расстройствами» с повторным проведением организационных мероприятий в 2013 г. В дальнейшем проводилась оценка эффективности разработанных организационных мероприятий, направленных на повышение качества жизни психически больных с соматической патологией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании установлено, что смертность пациентов с психическими расстройствами от соматической патологии за пятилетний период сохраняется высокой (2005 г. - 24,2; 2009 г. - 27,4 на 100 тыс.) в сравнении с населением, где наблюдается тенденция к снижению смертности (2005 г. - 984,8; 2009 г. - 971,9 на 100 тыс.), что указывает на низкую диагностику соматической патологии у психически больных.

Установлено, что возраст на момент смерти психически больных составляет старше 50 лет (73,6%), тогда как среди населения в целом приходится - старше 60 лет (72,7%), р<0,001. При сравнении смертности молодого поколения выявлено, что в возрасте от 15 до 39 лет умерло психически больных - 15,9%, тогда как среди населения в целом на данную возрастную категорию приходится лишь — 3,5% (р<0,01).

Анализ причин смертности показал, что болезни системы кровообращения являются основной причиной смерти как у психически больных (81,0%), где нарушения мозгового кровообращения составили 33,4%, сердечно-сосудистая недостаточность - 14,6%, ишемическая болезнь сердца -13,9%, гипертоническая болезнь - 7,9%, так и среди населения в целом (70,4%), р<0,01. Второе место в структуре умерших пациентов с психическими расстройствами занимают болезни органов дыхания (7,4%), среди которых на долю пневмонии приходится 62,2%. Среди населения в целом на долю смертности от болезней органов дыхания приходится 3,4% (р<0,01). Новообразования у психически больных (4,4%) встречались намного реже, в отличие от населения (20,8%), р<0,01.

При изучении медико-социальных характеристик жизни психически больных в показателе летальности установлено, что возраст на момент смерти приходится на пациентов - 58,37±4,26 лет, при летальности пациентов, не имеющих психических расстройств, - старше 60 лет (р<0,05). Летальность пациентов в возрасте от 15 до 29 лет минимальна, но наблюдался постепенный рост в зависимости от возраста: 20-29 лет - 1,8%; 30-39 лет - 5,1%; 40-49 лет -11,3%. В структуре умерших психически больных наибольший удельный вес занимали одинокие пациенты, среди которых: холостые - 30,7%, вдовые -30,1%; пациенты с утратой трудоспособности - 63,8%. При исследовании сезонности с 2005 по 2009 годы наибольшая летальность была установлена в зимне-весенний период: январь, февраль, март (п=284, 28,3%) и все летние месяцы (п=263 , 26,2%). Наименьшая летальность приходилась на ноябрь (п=67, 6,7%) и декабрь (п=68, 6,8%).

Болезни системы кровообращения также явились основной причиной смерти в показателе летальности у пациентов с психическими расстройствами (41,2%) и пациентов, не страдающих психическими заболеваниями (62,9%), р<0,01. Психически больные от болезней органов дыхания (п=425, 42,4%) умирали также часто, причем - 9,4% летальных случаев приходилось на туберкулез легких, тогда как среди психически здоровых умирали от болезней органов дыхания - 2,9% (р<0,01). Третью позицию в структуре умерших психически больных составили онкологические заболевания (п=55, 5,5%), главным образом, с третьей и четвертой клиническими формами (летальность

пациентов, не имеющих психических расстройств, от новообразований - 19,2%, р<0,01).

Установлено, что возраст выявления терапевтической патологии у пациентов с психическими расстройствами составил - 57,4±4,17 лет, а у психически здоровых соматических больных - 49,8±1,12 лет (р<0,01). Что касается социально значимых заболеваний, то установлено у психически больных, что туберкулез легких определяется позднее начала заболевания (36,4±2,14 лет), в связи с асимптомностью течения данной патологии вследствие маскирования психическим расстройством, в отличие от лиц, не имеющих психического заболевания, где болезнь диагностируется на ранних сроках -25,9±1,01 гт (р<0,01). Течение злокачественных новообразований (ЗНО) у психически оольных протекает также латентно, возраст начала ЗНО приходился на 36,23±1,12 лет, но устанавливался специалистами позже - от 40 до 59 лет (59,1%); у психически здоровых значительный рост злокачественных новообразований приходится на пациентов свыше 50 лет (83,9%), р<0,05. Одним из моментов являлось то, что у 36,5% психически больных опухоль при первичном приеме у онколога была установлена в запущенной стадии.

Пациенты с психическими расстройствами представляют собой одну из групп с высокими показателями инвалидизации, что приводит, в первую очередь, к их социальной дезадаптации, бездеятельности, а также выступает как один из факторов асоциального образа жизни на фоне эмоционально-волевых нарушений. Так, у психически больных, наблюдавшихся у врача-терапевта -89,5% пациентов явились нетрудоспособными вследствие психического расстройства, тогда как нетрудоспособность у психически здоровых соматических больных составила 6,0% (р<0,01); из числа психически больных с туберкулезом легких инвалидность была установлена у 63,0% пациентов, при 5,1% у психически здоровых с туберкулезом легких (р<0,01); в группе психически больных со злокачественными новообразованиями инвалидность составила - 87,9%, а среди психически здоровых соматических пациентов лишь 38,7% (р<0,01).

Одним из важных моментов является тяжесть психического расстройства, которое проявляется различной психопатологической симптоматикой и оказывает влияние не только на образ жизни психически больных, но и на их соматическое здоровье. На основании полученных результатов выявлено, что пациенты с органическим поражением головного мозга (Р06-07) чаще наблюдаются у врача-терапевта (42,7%) или врача-невролога (33,0%), что связано с экзогенным характером развития психического расстройства. Но вследствие развития у больных психического заболевания, требующего диспансерного наблюдения у врачей-психиатров, пациенты оставались вне поля зрения врачей первичной медико-санитарной помощи. Выявлено, что у пациентов, страдающих шизофренией (Р20.), соматическая патология диагностируется в запущенных стадиях, что объясняется специфическими особенностями заболевания, таких как, наличие эмоционально-волевого дефекта, отсутствия критики к своему состоянию, повышения порога болевой чувствительности и др. Обострения психических заболеваний приводят к маскированию клинической картины соматической патологии, те'м самым,

уменьшая возможность наблюдения за их соматическим здоровьем, своевременного проведения физикалыюго обследования и получения своевременной медицинской помощи. У психически больных с болезнями нервной системы основную группу составили пациенты с сосудистой деменцией (Р01-03) - 66,4%, у которых, наряду с психическими проявлениями, наблюдались стойкие неврологические изменения в виде парезов, параличей конечностей, вследствие чего больные нуждались в постоянном постороннем наблюдении и уходе. Основную категорию психически больных с туберкулезом легких занимали пациенты, страдающие параноидной формой шизофрении (59,3%) и непрерывным типом течения (70,4%), которая проявлялась в основном галлюцинаторно-бредовой и аффективно-бредовой симптоматикой (р<0,01). Из 74,2% психически больных с параноидной формой шизофрении и непрерывным типом течения со злокачественными новообразованиями, ведущим наблюдался хронический вербальный галлюциноз; у больных с приступообразно-прогредиентным течением (25,8%), чаще встречались аффективные нарушения.

Исследованием установлено, что у пациентов с психическими расстройствами и пациентов, не имеющих психических расстройств, соматические заболевания наблюдаются с одинаковой частотой. Среди терапевтической патологии у психически больных превалируют такие болезни, как: гипертоническая болезнь (51,0%), ишемическая болезнь сердца (37,2%), хроническое нарушение мозгового кровообращения (27,6% — у терапевта и 66,4% - у невролога). Из болезней нервной системы у психически больных чаще наблюдались церебро-васкулярная болезнь (66,4%), вегето-сосудистая дистония (19,6%) и эпилепсия (12,5%). Локализация злокачественных новообразований у пациентов с психическими заболеваниями преобладала в кишечнике (27,0%), в легких (18,3 %) и в молочной железе (12,2%), тогда как у психически здоровых соматических больных основную патологию занимал рак молочной железы (13,8%), легких (11,2%) и кишечника (11,1%).

Одним из важнейших требований, предъявляемых к организации медицинской службы, является доступность оказываемой помощи и обеспечение высокого качества диагностики. Основная часть психически больных, в связи с наличием психического расстройства, а также вследствие экзацербации психического заболевания не проявляла ни малейшей заинтересованности в поддержании своего физического здоровья, не посещала специалистов первичной медико-санитарной помощи, назначенные лабораторно-инструментальные обследования проходили не вовремя, либо вовсе игнорировали их. Так, 51,0% психически больных не наблюдались терапевтом в течение года, в то же время среди психически здоровых соматических больных их оказалось только - 12,0% (р<0,001). Установлено, что основная причина обращения психически больных к специалистам медицинских организаций была связана с направлением врача-психиатра для заполнения бланка на медико-социальную экспертизу, на обследование, либо для получения лекарственных препаратов (по поводу ГБ, сахарного диабета, эпилепсии). Согласно медицинской документации, 80,8% пациентов во время

приема жалобы не предъявляли, что связано, прежде всего, с особенностями психического заболевания пациента; только 25,4% (п=46) психически больных за год прошли назначенное врачом-терапевтом физикалыюе обследование (р<0,001). Врачебные осмотры психически больных на дому, которые в соответствии с приказом должны проводиться один раз в полугодие, проходили намного реже: за год врачом-терапевтом было осмотрено 12,7% психически больных при 27,9% осмотренных психически здоровых соматических больных (р<0,001). По данным медицинских карт у врача-невролога была выявлена та же картина: 82,2% психически больных не наблюдались специалистом в течение года при 100% наблюдении психически здоровых соматических больных (р<0,001); врачом-неврологом на дому было осмотрено - 16,4% пациентов (при 28,4% психически здоровых соматических больных), р<0,001.

При анализе причин первичной обращаемости к врачу-фтизиатру выявлено, что у психически больных туберкулез легких был установлен во время флюорографического обследования (67,4%) в условиях стационарных отделений лечебных учреждений, а также в местах лишения свободы (32,6%). Причем 45,7% психически больных пришлось неоднократно приглашать на первичный прием к врачу-фтизиатру после извещения о подозрении на туберкулез легких. Даже после взятия под диспансерное наблюдение в противотуберкулезный диспансер, 52,2% психически больных с туберкулезом легких посетили кабинет врача-фтизиатра только после многократных приглашений; 36,9% психически больных за год не приходили на прием совсем, по сравнению с 73,1% психически здоровыми соматическими больными, которые регулярно в течение года посещали специалиста (р<0,001). Установлен факт, что психически больные в 93,5% во время посещения врача-фтизиатра самостоятельно жалобы не высказывали; 52,2% проходили требуемое обследование нерегулярно. Поводом обращения пациентов с психическими расстройствами к врачу-онкологу явились направления на подозрение данной патологии во время прохождения стационарного лечения по поводу другого соматического заболевания (93,1%), где 62,6% пациентов также сразу не обращались за медицинской помощью в онкодиспансер. Диспансерное наблюдение психически больных у врача-онколога также было нерегулярным (68,7%) в сравнении с группой психически здоровых со злокачественными новообразованиями (16,5%), р<0,01; 13,0% пациентов после пройденного стационарного лечения вовсе не приходили на прием, в дальнейшем не обследовались, что в последующем может негативно отразиться на их соматическом здоровье.

На основании проведенного исследования, нами был научно обоснован и разработан алгоритм мероприятий (рисунок 1) по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией, включающий взаимодействие врачей первичной медико-санитарной помощи, врачей-психиатров, пациентов с психическими расстройствами и их родственников. Основными целями разработанных организационных мероприятий явились: повышение уровня работы специалистов первичной медико-санитарной помощи с психически больными с соматической патологией; своевременное выявление соматической патологии у

пациентов с психическими расстройствами; улучшение качества жизни у пациентов с психическими расстройствами с соматической патологией.

Рисунок 1. Алгоритм мероприятий по оптимизации организации первичной медико-санитарной помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией

На основании разработанного алгоритма, нами проводился организационный эксперимент, который осуществлялся в восемь этапов:

1 этап. Работа между врачом-психиатром и пациентами с психическими расстройствами, находящимися под диспансерным наблюдением в НЧ ПНД филиала ГАУЗ «РКПБ им. акад. D.M. Бехтерева МЗ РТ», совместно с их родственниками, а также опекунами, где изначально проводилась оценка психического состояния пациентов, затем осуществлялась разъяснительная беседа о проведении мероприятий, направленных на оценку соматического здоровья у психически больных специалистами первичной медико-санитарной помощи.

2 этап. Совместная работа врачей-психиатров и специалистов первичной медико-санитарной помощи в проведении медицинского обследования психически больных. Каждому врачу амбулаторно-поликлинических учреждений были представлены списки пациентов с психическими расстройствами, с учетом территориального принципа прикрепления к

медицинским организациям, давались рекомендации об особенностях психически больных для правильного проведения обследования у данной группы пациентов.

3 этап. Работа между пациентами с психическими расстройствами и их родственниками, где все психически больные проходили лабораторно-инструментальное обследование под контролем родных (OAK, ОАМ, кровь на HbSAg, ИФА, РМП, ВИЧ, ФЛГ; пациенты старше 40 лет дополнительно проходили ЭКГ; женщины старше 35 лет обследовались у гинеколога). Медицинское обследование недееспособных пациентов с тяжелой соматической отягощенностью в виде парезов и параличей, проходило на дому.

4 этап. В дальнейшем пациенты с психическими расстройствами вместе с родственниками приходили на прием к врачам первичной медико-санитарной помощи на медицинское обследование, где на пациентов заводилась медицинская карта. При выявлении соматической патологии пациентам с психическими расстройствами назначались при необходимости дополнительные обследования, давались рекомендации по лечению, а также пациенты направлялись на консультацию к другим специалистам.

5 этап. С учетом полученных результатов о соматическом здоровье пациентов с психическими расстройствами врачами первичной медико-санитарной помощи проводилась беседа с их родственниками, которым давались разъяснения по дальнейшему их наблюдению у врачей соматического профиля, рекомендации по физикальному обследованию и лечению диагностированного соматического заболевания.

6 этап. Пациенты с психическими расстройствами с установленной соматической патологией были взяты под диспансерное наблюдение к специалистам первичной медико-санитарной помощи, о чем указывалось в медицинской карте амбулаторного больного. В медицинских картах у специалистов первичной медико-санитарной помощи делалась отметка о наличии психического расстройства у пациента.

7 этап. Повторно проводилась беседа врача-психиатра с пациентами и их родными об их соматическом здоровье, в медицинской карте психически больных делалась отметка о наличии у них сопутствующей соматической патологии, от врачей первичной медико-санитарной помощи были получены рекомендации по дальнейшему наблюдению, обследованию и лечению соматической патологии.

8 этап. По результатам проведенных мероприятий в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении проводились врачебные конференции с обсуждением полученных результатов и определения дальнейшей тактики работы с данной категорией больных: для специалистов первичной медико-санитарной помощи были доложены особенности течения хронических психических заболеваний, даны рекомендации по ведению пациентов, страдающих психическими расстройствами, обсуждались юридические вопросы наблюдения за данной категорией больных с привлечением социальных служб; для врачей первичной медико-санитарной помощи также поднимались вопросы о течении соматических болезней, давались рекомендации по оказанию медицинской помощи.

По результатам проведенного эксперимента было выявлено, что из 1018 пациентов с психическими расстройствами лишь 26,6% (п=271) были признаны терапевтически здоровыми, когда среди психически здоровых составили 22,3% лиц (р<0,01). Среди соматических заболеваний у психически больных в 29,9% случаев превалировали болезни системы кровообращения (у психически здоровых 24,1%), р<0,01; у 23,2% диагностировались болезни нервной системы, а также болезни органов пищеварения (8,0%) и др., что отличается от психически здорового населения, где основными соматическими заболеваниями явились: болезни глаз (44,6%), болезни системы кровообращения (24,1%) и болезни мочеполовой системы (17,9%). По результатам проводимого эксперимента выявлено, что у психически больных первая группа здоровья возросла с 20,8% в 2012 г. до 26,6% в 2013 г. (психически здоровые с 29,9% до 22,3%); снизилось количество психически больных с третьей группой здоровья с 68,6% в 2012 г. до 66,9% в 2013 г. (психически здоровые с 61,0% до 61,8%), р<0,01.

Таким образом, разработанные мероприятия по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией не только указали на сниженные показатели соматического здоровья у психически больных, но и способствовали повышению коммуникаций между специалистами первичной медико-санитарной помощи и врачами специализированного учреждения по наблюдению за психически больными с сопутствующей соматической патологией, что способствовало улучшению качества их жизни.

С целью изучения эффективности проводимых мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией, нами был проведен опрос между родственниками пациентов с психическими расстройствами, участвующих в эксперименте (ОГ) и родственников пациентов, не участвующих в эксперименте (КГ), а также между врачами-психиатрами. Определено, что у пациентов прошедших эксперимент и продолжающихся активно наблюдаться у врачей первичной медико-санитарной помощи качество жизни улучшилось. Так, у 66,3% психически больных повысилась двигательная активность (КГ - 37,8%), р<0,01; у 80,3% пациентов появилось желание в общении (КГ -34,9), р<0,01; у 57,1% наблюдалось устойчивое настроение (КГ - 44,3%), р<0,01; у 42,9% пациентов были попытки устроиться на работу, стали активнее помогать по дому (КГ -29,5%), р<0,01. Выявлено, что у 68,8% психически больных наблюдалось положительная динамика в отношении своего здоровья (в КГ - 15,0%), р<0,01; 61,7% стали регулярно посещать врача первичной медико-санитарной помощи совместно с родственниками (в КГ - 15,0%), р<0,01; 51,3% в течение двух лет получали регулярно лечение как от врача-психиатра, так и специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений (в КГ - 6,9%), р<0,01.

По результатам опроса врачей-психиатров установлено, что у 63,6% пациентов с психическими расстройствами наблюдалась длительная эмоциональная адекватность и повышение желания к трудовой деятельности, проявление интереса к окружающему (54,5%), повысилась социальная адаптация психически больных до 72,7%) в виде стремления устроиться на

работу, к продуктивному контакту, заинтересованности о собственном здоровье и др.; при диагностировании соматической патологии у психически больных во время эксперимента, все врачи-психиатры отметили 100% диспансерное наблюдение пациентов у специалистов первичной медико-санитарной помощи; усилению контроля за соматическим здоровьем психически больных со стороны врачей-психиатров с 36,4% до 100% (р<0,01), увеличению посещаемости психически больных совместно с родственниками врачей первичной медико-санитарной помощи (до 61,7%, р<0,01).

Таким образом, основными параметрами эффективности в проведении организационных мероприятий, направленных на поддержание соматического здоровья у дциентов с психическими расстройствами, явилось:

1. Пациенты с психическими расстройствами при установлении соматической патологии были взяты под диспансерное наблюдение (п=747) у врачей первичной медико-санитарной помощи для последующего регулярного наблюдения за их соматическим здоровьем, обследования и лечения соматического заболевания.

2. Родственники пациентов с психическими расстройствами получили информацию о соматическом состоянии психически больных, рекомендации по Дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению выявленной соматической патологии.

3. Оптимизирован механизм взаимодействия в работе врачей первичной медико-санитарной помощи и врачей-психиатров по оказанию медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией.

4. Установлен комплаенс между пациентами с психическими расстройствами, врачами и родственниками по вопросу поддержания соматического здоровья у данной категории больных.

На основании полученных результатов про веденных...организационных мероприятий, нами были разработаны методические рекомендации по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией, которые в мае 2014 года были утверждены Министерством здравоохранения Республики Татарстан.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование медико-социальных характеристик жизни пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией показало, что 81,0% психически больных умирают от болезней системы кровообращения (психически здоровые - 70,4%), 7,4% - от болезней органов дыхания (психически здоровые - 3,4%), 4,4% от злокачественных новообразований (психически здоровые - 20,8%), р<0,01, среди которых 15,9% психически больных умирают в возрасте от 15 до 39 лет (психически здоровые -3,5%), р<0,01 и 73,6% в возрасте от 50 лет (психически здоровые старше - 60 лет 72,7%), р<0,01; с утратой трудоспособности умирают - 89,5%; одинокие-60,8% и недееспособные (25,2%) умершие психически больные; с асоциальным образом жизни - 32,6%.

2. У пациентов с психическими расстройствами при диагностировании соматической патологии диспансерное наблюдение врачами первичной медико-санитарной помощи осуществляется недостаточно (51,0% психически больных не наблюдались врачом-терапевтом в течение года, в то же время среди психически здоровых соматических больных их оказалось — 12,0% (р<0,001); 82,2% психически больных не наблюдались врачом-неврологом в течение года, при 100% наблюдении психически здоровых соматических больных (р<0,001); 36,9% психически больных с туберкулезом легких не посещали врача-фтизиатра в течение года, когда только 2,6% психически здоровых с туберкулезом легких не осматривались специалистом (р<0,001); 13,0% психически больных со злокачественными новообразованиями не наблюдались врачом-онкологом, при 100% наблюдении психически здоровых соматических пациентов (р<0,001)); не проводят регулярные лабораторно-инструментальные обследования (у врача-терапевта за год 51,0% психически больных ни разу не сдали анализы, когда 80,1% психически здоровых с терапевтической патологией регулярно проходили лабораторно-инструментальную диагностику (р<0,001); у врача-невролога - 82,2% (р<0,001) психически больных за год не были обследованы, при 100% обследовании психически здоровых соматических больных (р<0,001); у врача-фтизиатра 36,9% психически больных не сдавали анализы в течение года, в то же время - 97,4% психически здоровых с туберкулезом легких вовремя проходили функциональное обследование (р<0,001); у врача-онколога - 13,0% психически больных за год не были обследованы, при 100% проведении лабораторно-инструментальной диагностики у психически здоровых соматических пациентов (р<0,01)); врачебные осмотры на дому проходили только по вызову пациентов или их родственников (за год врачом-терапевтом было осмотрено психически больных - 12,7%, при 27,9% осмотренных психически здоровых соматических больных (р<0,001); врачом-неврологом осмотрено - 16,4% пациентов, в то же время 28,4% психически здоровых с болезнями нервной системы были осмотрены специалистом на дому 0X0,001».

3. Научно обоснован и разработан алгоритм взаимодействия врачей первичной медико-санитарной помощи, врачей-психиатров, пациентов с психическими расстройствами и их родственников, направленный на повышение уровня оказания первичной медико-санитарной помощи психически больным с сопутствующей соматической патологией, приводящий к своевременной выявляемое™ соматических заболеваний у психически больных и улучшению качества их жизни.

4. Изучение эффективности разработанного и проведенного алгоритма по оптимизации организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией показало, что после выявления соматических заболеваний у пациентов с психическими расстройствами привело к 100% диспансерному наблюдению у врачей первичной медико-санитарной помощи психически больных с соматической патологией (р<0,01); усилению контроля со стороны врачей-психиатров за соматическим здоровьем психически больных (с 36,4% до 100% р<0,01); увеличению посещаемости психически больных совместно с родственниками врачей первичной медико-санитарной помощи (до

61,7%, р<0,01) и улучшило качество их жизни (у психически больных наблюдается повышение трудовой деятельности - 54,5%; снижение аффективных нарушений — 63,6%; появилась заинтересованность в отношении соматического здоровья - 68,6%; повысилась доступность к продуктивному контакту - 63,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Министерству здравоохранения Республики Татарстан:

1. Внедрить разработанный алгоритм по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией в работу врачей первичной медико-санитарной помощи, врачей-психиатров по ведению за пациентами с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией на основании разработанных методических рекомендаций утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан.

2. Создать в Республике Татарстан банк данных пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией, для проведения мероприятий по оказанию им своевременной и квалифицированной медицинской помощи. Разработать механизм кодирования пациентов с психическими расстройствами в медицинских документах, с целью более эффективной работы по обследованию, наблюдению и лечению за их соматическим здоровьем. Повысить контроль за выполнением приказов по диспансерному наблюдению пациентов с психическими расстройствами с соматической патологией, а также разработать дополнительные меры профилактики с учетом особенностей психических заболеваний.

3. Инициировать вопрос по улучшению материально-технической базы психиатрических больниц, оснастив их необходимым медицинским оборудованием, позволяющим проводить своевременную диагностику, с привлечением соответствующих специалистов для качественного обследования соматического состояния у пациентов страдающих психическими расстройствами.

4. Принять меры по повышению требований при аттестации врачей первичной медико-санитарной помощи по знаниям о специфических особенностях у пациентов с психическими расстройствами, побочного действия психотропных препаратов на их соматическое здоровье.

Научно-исследовательским и образовательным учреждениям:

1. Использовать при проведении научных исследований методологию изучения соматического здоровья у пациентов с психическими и поведенческими расстройствами с позиции медико-социального и этико-правового обеспечения специализированной медицинской помощи.

2. Применять материал данного диссертационного исследования по распространенности соматической патологии среди психически больных, смертности среди данной категории лиц от различной соматической патологии

в образовательных программах для студентов и врачей в системе повышения квалификации.

Специализированным (психиатрическим) учреждениям здравоохранения:

1. Ввести дополнительные показатели качества работы врачей-психиатров, критерии определяющие своевременность и полноценность принятия мер по качественному обследованию соматического состояния у пациентов с психическими расстройствами как на уровне первичной медико-санитарной помощи, так и специализированной медицинской помощи.

2. Рекомендовать введение единых стандартов профилактики и коррекции осложнений, вызванных приемом психотропных препаратов, регулярно проводить обследование пациентов с психическими расстройствами для исключения осложнений соматического здоровья.

3. Разработать для родственников пациентов с психическими расстройствами конкретные методические указания по наблюдению за их соматическим здоровьем с разъяснением важности периодического общесоматического обследования, своевременного проведения назначенных врачом лабораторно-инструментальных исследований, выполнения рекомендаций по лечению и наблюдению диагностированных соматических заболеваний.

4. Принять меры по повышению требований при аттестации врачей психиатров основ диагностики и лечения соматических заболеваний.

5. Повысить контроль за проведением реабилитационных мероприятий связанных с трудовой деятельностью у пациентов с психическими расстройствами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куклина, A.M. Анализ смертности психически больных / A.M. Куклина // Сб. тезисов: «Материалы IV Съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии». - Чебоксары, 2010. - С. 197-198.

2. Менделевич, Б.Д. Анализ стационарной смертности среди психически больных проходивших лечение в НЧ ПНД и РКПБ за 2005-2009 годы / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина // Сборник научных трудов научно-практической конференц л, посвящ. 85-летнему юбилею кафедры обществ.здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА. Сбережение экономически активного населения- важнейшее условие модернизации и обеспечения благополучия страны. - Казань, 2011. - С. 104-106.

3. Менделевич, Б.Д. Комплексная оценка проведения соматического обследования психически больных и пациентов, не страдающих психическими расстройствами / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина И Неврологический вестник. - 2011. - Т. XLIII, № 4. - С. 30-34.

4. Менделевич, Б.Д. Сравнительный анализ летальности среди психически больных Набережночелнинского психоневрологического диспансера и Республиканской клинической психиатрической больницы за 2005-2009 гг. / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. - JV® 1. - С. 44-53.

5. Менделевич, Б.Д. К вопросу о распространенности соматической патологии среди пациентов, страдающих психическими расстройствами / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина // Казанский медицинский журнал. — 2012. - т. 93. - № 3. С. 532-534.

6. Менделевич, Б.Д. Анализ соматического .-здоровья среди психически больных / Б.Д. Менделевич, И.Х. Шарафутдинов, A.M. Куклина Н Психическое здоровье. - 2012.- №6(73). - С. 24-28.

7. Куклина, A.M. Организация противотуберкулезной помощи психически больным / A.M. Куклина // Вестник современной клинической медицины. -2012. - т. 5, № 2. - С. 19-22.

8. Менделевич, Б.Д. Оценка распространенности неврологических заболеваний среди психически больных / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина // Неврологический вестник. - 2012. - т. XLIV. - № 2. - С. 17-20.

9. Куклина, A.M. Анализ распространенности туберкулеза среди психически больных / A.M. Куклина, Б.Д. Менделевич // III региональная конференция молодых ученых и специалистов. ФГБУ "НИИ психического здоровья" СО РАМН "Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. - Томск, 2012. — С. 75-76.

10. Менделевич, Б.Д. Сравнительный анализ поликлинического приема терапевтической и психиатрической служб в Набережных Челнах / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина // III региональная конференция молодых ученых и специалистов. ФГБУ "НИИ психического здоровья" СО РАМН "Современные

проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. -Томск,2012.-С. 88-90.

11. Куклина, A.M. Анализ распространенности и наблюдения душевнобольных с онкологическими заболеваниями / A.M. Куклина, Б.Д. Менделевич // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России". - Казань, 2012. - С. 227.

12. Куклина, A.M. Распространенность соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами в сравнении с работающим населением / A.M. Куклина, Б.Д. Менделевич, И.Х. Шарафутдинов // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России". - Казань, 2012. - С. 226-227.

13. Менделевич, Б.Д. Онкологические заболевания среди пациентов с психическими расстройствами / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина // Поволжский онкологический вестник. — 2012. — № 1.-С.22-25.

14. Менделевич, Б.Д. Показатели причин смертности психически больных / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина // Учебное пособие. - Казань, 2012. -23 с.

15. Менделевич, Б.Д. Распространенность соматической патологии у психически больных / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина // Учебное пособие. -Казань, 2012.-22 с.

16. Менделевич, Б.Д. Особенности психопатологических проявлений у психически больных с терапевтической патологией / Б.Д. Менделевич, A.M. Куклина//Практическая медицина. - 2013.- №1(66).- С. 156-159.

17. Куклина, A.M. Социально значимые заболевания среди психически больных / A.M. Куклина // Сборник трудов победителей и участников XI Всероссийской школы молодых психиатров. - Суздаль, 2013. - № 11. - С. 155156.

18. Куклина, A.M. Соматическая патология, как фактор повышенной смертности среди психически больных в городе Набережные Челны за 20052010 годы / A.M. Куклина // Сборник материалов российской научной конференции с международным участием «Психиатрия: дороги к мастерству». -Ростов-на-Дону, 2013. - С. 414-424.

19. Куклина, А.М. Диспансеризация, как метод профилактики соматического здоровья у пациентов с психическими расстройствами / A.M., Куклина, Б.Д. Менделевич, И.М. Шарафутдинов // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность» ". - Санкт-Петербург, 2014. - С. 403^105.

20. Куклина, A.M. Оптимизация организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией / A.M. Куклина, Б.Д. Менделевич // Методические рекомендации. Министерство здравоохранения Республики Татарстан - Казань, 2014. - 12 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

-ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ» - Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая психиатрическая больница имени акад. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

-НЧ ПНД филиал ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ» -Набережночелнинский психоневрологический диспансер филиал государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая психиатрическая больница имени академика В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

-ГАУЗ «Городская поликлиника» № 6 - Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 6»

-ГАУЗ «РКПД» - НЧ противотуберкулезный диспансер Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер» — Набережночелнинский противотуберкулезный диспансер

-НЧФ ГАУЗ РКОД МЗ РТ - Набережночелнинский филиал государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан

-ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации -ОГ - основная группа -КГ - контрольная группа -ЗНО — злокачественное новообразование

Отпечатано в ООО «Бланк Мастер» г. Набережные Челны, ул. Ак. Рубаненко, 6

Формат 21x15/5. Бумага офсетная № 1. Печать RISO. Тираж 120 шт.