Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в современных условиях

На правах рукописи г- т гу гч

ииаиБЭ323

ПАНКОВ Павел Михайлович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069323

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-1 1етерб\ргский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

- доктор медицинских наук Тришин Валерий Михайлович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ»

часов на заседании

Защита диссертации состоится 23 мая 2007 г в Диссертационного совета К 208 087 01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул А Матросова, д 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА (Кантемировская ул , д 16)

Автореферат разослан « »

2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

доцент Н В Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-экономические преобразования в России в 90-х годах XX в и сопровождавший эти преобразования затяжной экономический кризис не могли не отразиться как на состоянии здоровья населения, так и на его медицинском обслуживании Ухудшение показателей здоровья населения в течение последних 10 лет XX века происходило под влиянием двух факторов резкого снижения социально-экономического положения большей части населения страны и увеличения проблем в организации медицинской помощи населению, связанных, прежде всего, с критическим уровнем финансирования здравоохранения К ярким негативным последствиям социально-экономического переустройства в России относятся изменения в эпидемиологической ситуации по важнейшим неинфекционным заболеваниям, приоритетной нозологической формой из которых являются болезни системы кровообращения (БСК), которые наблюдались на протяжении 90-х годов XX века Подъем заболеваемости БСК в 90-е годы охватил практически все регионы Российской Федерации В период 1996-2005 гг в Санкт-Петербурге отмечался значительный рост общей заболеваемости БСК среди взрослого населения с 189,6 (1996 г) до 402,6 на 1000 населения в 2005 г В РФ в 2004 г заболеваемость БСК составила 218,4 на 1000 населения

Кроме того, на протяжении последнего десятилетия в Российской Федерации наблюдается рост обращаемости населения по поводу БСК в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) за медицинской помощью (Ситина В К, 2005) Так же не происходит снижения уровня показателей инвалидности и смертности от данного класса заболеваний (Губин В Г , 2004)

В условиях реформирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению крупного города и действия Федерального закона № 122 от 22 08 2004 «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Об общих принципах организации местного самоуправления»», изменились условия организации приема больных врачами многих специальностей всех амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ)

В последние годы появилось много работ (Бокерия Л А, 2005, Крюков НН, 2004, Потемкина МЮ, 2003, Ситина ВК, 2005,) посвященных клиническим, эпидемиологическим аспектам БСК, однако, работ, посвященных вопросам организации амбулаторной помощи таким больным в современных социально-экономических условиях явно недостаточно

Поэтому тема диссертационного исследования, посвященного совершенствованию организации системы амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в современных условиях является, безусловно, актуальной

Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию системы амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения, на основе анализа современного состояния организации специализированной амбулаторной помощи кардиологического профиля

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Проанализировать тенденции заболеваемости, инвалидности и смертности БСК населения Санкт-Петербурга в 1996-2005г

2 Проанализировать временные затраты врача-кардиолога на амбулаторном приеме одного пациента

3 Представить медико-статистическую характеристику больных кардиологического профиля

4 Представить социально-гигиеническую характеристику больных кардиологического профиля

5 Разработать предложения по совершенствованию организации, повышению доступности и качества специализированной амбулаторной помощи больным кардиологического профиля

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что в ходе ее выполнения впервые, после вступления в силу ФЗ №122 от 22 08 2004, представлены реальные временные затраты врачей-кардиологов на амбулаторный прием больных по полученным результатам хронометражного исследования

В работе впервые за последнее десятилетие в новых социально-экономических условиях, при реформировании здравоохранения проанализированы показатели заболеваемости, инвалидности и смертности населения крупного города от БСК в динамике в конце XX - начале XXI веков Новой является медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика больных с заболеваниями системы кровообращения, представленная в современных общественно-экономических условиях, а так же социально-экономическая характеристика таких больных в связи с фармако-экономическими аспектами, изменениями ситуации в получении медицинской (амбулаторной, стационарной, лекарственной, санаторной) помощи Новым является изучение мнения пациентов, обратившихся за специализированной амбулаторно-поликлинической, в том числе консультативно-диагностической помощью, о качестве медицинской помощи кардиологического профиля после вступления в силу ФЗ № 122 от 22 08 2004

Практическая значимость состоит в том, что анализ показателей заболеваемости, инвалидности и смертности населения от БСК позволил выявить не только современные проблемы, но и проблемы которые могут быть актуальными в ближайшие годы в связи с реализацией национальных проектов в сфере здравоохранения

Результаты хронометражного исследования амбулаторного приема врача-кардиолога типового АПУ выявили некоторые неблагоприятные тенденции в оказании такой помощи, которые должны быть учтены при дальнейшем ее реформировании и планировании льготного лекарственного обеспечения

Практическое значение имеют предложенные автором анкеты изучения больных кардиологического профиля и результаты медико-статистического и социально-гигиенического изучения больных, обратившихся к врачу-кардиологу за амбулаторно-поликлинической, в том числе консультативно-диагностической помощью, которые могут быть использованы для медико-экономической оценки таких больных, планирования оказания им специализированной медицинской помощи и оценки ее результатов Кроме того, результаты исследования санитарно-культурного уровня больных с БСК кардиологического профиля могут быть использованы в работе по планированию гигиенического воспитания и обучения населения в отношении профилактики заболеваний данного класса

Данные исследования внедрены в работу кардиологической службы ЛПУ Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в работу поликлиники № 31 СПбГМУ им акад ИП Павлова

Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им акад И П Павлова, а так же на циклах последипломной перепод!отовки и усовершенствования главных врачей и заведующих отделениями ЛПУ в АНО ДПО «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург)

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на

• Научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006)

• Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы» (Саратов, 2007)

• Заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2005,2007)

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам организации амбулаторной медицинской помощи кардиологического профиля Разработаны первичные учетные формы, осуществлен набор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка материала, составление статистических таблиц), обобщение и анализ результатов исследования Доля участия автора в накоплении и обработке информации более 90%, а в обобщении и анализе материала - до 100% Основные положения, выносимые на защиту:

1 Динамика показателей заболеваемости БСК, инвалидности и смертности взрослого населения Санкт-Петербурга в конце XX -начале XXI века

2 Медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристики больных кардиологического профиля, обратившихся за амбулаторной кардиологической помощью

3 Временные затраты врача-кардиолога на отдельные виды работ на амбулаторном приеме больных кардиологического профиля

4 Научное обоснование важнейших направлений решения проблем по повышению объема и качества амбулаторной медицинской помощи больным кардиологического профиля.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 146 страницах машинописного текста Диссертация включает введение, 5 глав, выводы и практические предложения, список литературы из 185 источников, в тч 120 отечественных и 65 зарубежных, и приложения Работа иллюстрирована 21 рисунками и 37 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи исследования Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных эпидемиологии БСК и организации медицинской помощи таким больным Показано, что исследований, посвященных организации специализированной амбулаторно-поликлинической помощи жителям крупного города в современных условиях, явно недостаточно.

Вторая глава содержит описание методики и базы исследования Базой исследования послужила амбулаторно-поликлиническая кардиологическая служба Санкт-Петербурга Углубленное изучение проблемы по ряду аспектов проводилось в крупной современной территориальной поликлинике для взрослых, которая обслуживает около 60 ООО человек взрослого населения

Исследование было проведено в три этапа На первом этапе были изучены за 10 лет (1996-2006 гг) динамика заболеваемости БСК, инвалидности и смертности населения Санкт-Петербурга На 2-ом этапе было проведено хрономегражное исследование затрат рабочего времени врачей-кардиологов на прием больных с ЬСК На 3-ем этапе по специально разработанной анкете было проведено социологическое исследование больных с БСК, посетивших врача-кардиолога районной поликлиники Общее число наблюдений составило 2156 различных единиц наблюдения медицинских карт амбулаторного больного, хронометражных карт, анкеты пациентов и официальных статистических отчетов На различных этапах исследования использовались исторический метод, аналитический метод, экономико-математический метод, метод социологического опроса, хронометражный метод, различные статистические методы расчеты экстенсивных и интенсивных величин, средних арифметических, достоверности разности средних величин и

показателей, расчеты показателей динамического ряда, выравнивание динамических рядов по методу наименьших квадратов, метод ранговой корреляции

Третья глава посвящена анализу современных тенденций заболеваемости, инвалидности и смертности от БСК в крупном городе в конце XX - начале XXI века

В структуре общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в 2005 г БСК занимают II учесто (25,8%) При этом сердечно-сосудистые заболевания с 1996 г прирастают ежегодно в среднем на 14,7 случаев на 1000 населения в год Первичная заболеваемость БСК в Санкт-Петербурге за этот же период увеличилась с 10,5 до 23,3 случаев на 1000

Если уровень общей заболеваемости БСК в 1996 г принять за 100%, то в течение 1997-2000 гг показатель наглядности составлял 110,9% - 160,2% А в 2001-2005 гг - 157,7-212,3% Столь же значительно увеличилась и первичная заболеваемость в течение 1997 - 2000 гг показатель наглядности вырос с 103,9% до 149,5%, а затем имеет практически постоянную тенденцию к росту, составляя в 2001-2005 гг 134,9% -226,2% от уровня 1996 г

Рост заболеваемости определяется особенно выраженным ростом показателей наиболее знаковых БСК ИБС (с 102,3%о в 2000 г до 133,1%о в 2005г), стенокардия (с 27,5%о в 2000 г до 39,4%о в 2005 г), болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (с 107,3%о в 2000 г до 145,6%о в 2005 г)

Среди всех БСК в 2005 г третью часть (36,2% заболеваний - 145,6 из 402,6 на 1000 населения) занимают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, несколько меньше - (33,0%) 133,1 на 1000 составляет ИБС, среди которой 39,4 на 1000 составляет стенокардия Значительное распространение имеют цереброваскулярные болезни (ЦВБ), занимающие третье место - 87,3 на 1000 населения

Одним из важных видов заболеваемости населения по обращаемости является заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), котороя в Санкт-Петербурге, как и в других регионах России в последние 10 лет ХХв имела четкую тенденцию к снижению и к стабилизации в начале ХХ1в За последние пять лет заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) в Санкт-Петербурге остается относительно стабильной Показатели числа дней ВУТ от всех причин на 1000 человек (56005700) и числа случаев (370-380) практически не изменились

БСК заняли 2-ое место по числе случаев, составляя 11,4% всех случаев ВУТ Показатели ВУТ в течение 1996-2005 гг при БСК значительно увеличились Отмечается увеличение числа дней ВУТ при БСК на 31% (с 7486,1 до 9823,7), в том числе при ИБС на 45% (с 2589,7 до 3764,4), при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением - на 5% (с 2306,5 до 2420,2)

Средняя длительность одного случая ВУТ в период с 1996-2005 гг при БСК составила - 20-21 день Значительно отличается средняя длительность 1-го случая ВУТ при разных БСК Так, если при ИБС и ЦВБ данный показатель

последние 10 лет колеблется в пределах 24-26 дней, то при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением - от 14 до 17 дней

Еще одним методом изучения заболеваемости служит анализ причин первичной инвалидности населения Анализ структуры первичной инвалидности по нозологическим формам показывает, что на первом месте находятся БСК - 67,0% Ежегодно в Санкт-Петербурге впервые устанавливается инвалидность в связи с БСК 40-50 тыс человек В 2000 г показатель первичной инвалидности по поводу БСК у взрослого населения (на 10000) составлял 110,3 случаев, а в 2001 г произошло увеличение этого показателя на 20% - до 131,9 (на 10000 взрослого населения) Это, вероятнее всего, обусловлено получением группы инвалидности лицами пенсионного возраста для оформления соответствующих социальных льгот Однако в последующие годы наметилась некоторая тенденция к снижению показателя первичной инвалидности в связи с БСК и в 2004 г он составлял - 87,1% (96,1 на 10000) от уровня 2000 г

Основными причинами инвалидности при БСК у взрослого населения являлись ИБС - 30-33%, ЦВБ - 22-26%, Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением - 7-8%, другие БСК - 30-40% (большинство среди них занимает атеросклеротический кардиосклероз) Уровни инвалидности в Санкт-Петербурге при ИБС превышают российские на 62%, а при ЦВБ выше российских на 30 %

В течение последних 2-х лет наблюдается некоторое снижение показателей первичного выхода на инвалидность в связи с БСК среди лиц трудоспособного возраста Интенсивный показатель на 10 тыс населения в трудоспособном возрасте составлял 21-22, что не превышает аналогичные показатели по России Важным методом изучения заболеваемости населения является изучение причин смерти, что особенно актуально при изучении социально значимых заболеваний, приоритетной группой из которых являются БСК В последние 30 лет Россия переживает затянувшийся рост смертности населения Наиболее выраженными его проявлениями является «омоложение» смертности и значительные различия в уровне смертности среди мужчин и женщин

Динамика показателей общей смертности в Санкт-Петербурге в изученный период повторяла динамику показателей по России в целом Однако снижение уровня смертности в 1996-1998 гг и его прирост в 1999-2003 гг в Санкт-Петербурге более выражен, чем в целом по России

Смертность населения Санкт-Петербурга от БСК остается высокой и в 2003 году по сравнению с предыдущими годами увеличилась (с 834,6 на 100 тыс населения в 1996 г до 1028,2 в 2003 г ), на 23% В 2004-2005 гг показатель смертности несколько снизился - соответственно 981,0 и 963,5, что составляет 117,5% и 115,4%, соответственно, от уровня 1996 г, что связано, в основном, с организационными и социальными мероприятиями Однако, применение метода наименьших квадратов для выравнивания динамического ряда показателей смертности от БСК свидетельствует о направленности данного показателя к увеличению

При анализе динамики возрастных показателей смертности от БСК в Санкт-Петербурге за 1991-2001 гг отмечается значительное увеличение смертности в трудоспособном возрасте Так, в возрастной группе 20-34 года смертность возросла с 2,7 до 3,6 раз по отношению к уровню 1991 г, среди лиц 35-54 лет наблюдается рост с 1,9 до 2,1 раза, в возрасте 55-69 лет - рост на 2032%

Значительное место среди БСК у взрослого населения занимала смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) Удельный вес этой патологии среди всей смертности от БСК составлял в 2004 г - 54,2% Второе место среди БСК занимают ЦВБ - 23,8% Третье (22%) - атеросклеротическая болезнь сердца

В четвертой главе представлены состояние и основные направления развития кардиологической помощи на амбулаторном этапе

При планировании и организации работы АПУ, в том числе работы врачей-специалистов поликлиник, организации приема больных и регулирования потока посещений большое значение имеет их характер В общей структуре посещений врача-кардиолога 31,2% составили первичные посещения, несколько большую долю (44,8%) - повторные, почти каждое четвертое посещение (24,0%) - это посещение с диспансерной целью

Большой интерес представляет диагноз, с которым больные обращаются за медицинской помощью По поводу стенокардии обратились 18,7% больных из общего числа обратившихся к врачу-кардиологу типовой поликлиники крупного города, еще 12,1% составили лица с сочетанием ИБС и перенесенного в течение жизни ИМ, практически каждый четвертый (23,6%) обратился по поводу ГБ и наибольший удельный вес (45,6%) имеет группа респондентов с диагнозом ГБ в сочетании с ИБС

Из общего числа обратившихся к врачу-кардиологу по поводу имеющихся БСК, 12,4% пациентов перенесли ОИМ в течение прошедшего года, а 8,6% пациентов отметили, что в течение года перенесли ОНМК

По результатам проведенного нами медико-социологического исследования в среднем врача-кардиолога такие больные посещают 3,6 раза в год (ш=±0,2)

Из общего числа больных 84,2%, имели какие-либо льготы при посещении врача-кардиолога типовой поликлиники крупного города По данным хронометражного исследования амбулаторного приема врача-кардиолога в среднем одному больному такой врач-специалист выписывает 3,6 рецепта (т=±0,2)

В связи с действием ФЗ от 22 08 2004 №122 существенно изменились условия амбулаторного приема врачей, работающих в АПУ Важное место в структуре работы врача на амбулаторно-поликлиническом приеме принадлежит временным затратам, которые непосредственно связаны с приемом пациентов (опрос, осмотр и др), а так же работе с медицинской документацией, относящейся к приему пациента в присутствии последнего, в том числе и выписке льготных рецептов на лекарственные препараты

В среднем на амбулаторный прием одного больного врач-кардиолог тратит 13,5 минут (т_±0,5) Естественно, что время, израсходованное на прием больных с разным характером посещений, отличается Так, на прием больных, посетивших врача кардиолога первично, в среднем приходится - 18,4 (т=±0,1) минуты и 9,2 (ш=±0,1) ми путы- для приема лиц, посетивших врача повторно На прием одного пациента, находящего под диспансерным наблюдением по поводу БСК, врач-кардиолог тратит 15,2 (ш=±0,1) минуты

Особого внимания заслуживает тот факт, что среди пациентов, посетивших врача-кардиолога повторно, практически каждому третьему (30,5%) уделено менее 5 минут Эти посещения, как правило, связаны с выпиской повторных льготных рецептов (оформляемых в соответствии с ФЗ № 122 от 22 августа 2004г и программой ДЛО), которые больные БСК не смогли реализовать в аптечной сети, а так же с разъяснениями пациентам результатов диагностических исследований (ЭКГ, эхоЭКГ, КАК и др ), которые могли быть и должны были быть назначены на предыдущем общетерапевтическом этапе -участкового врача-терапевта, ВОП - оказания амбулаторной медицинской помощи Это особенно важно, поскольку расходы на оказание такой помощи в действующей системе финансирования АПУ связаны именно с посещениями

От того, как собран анамнез, во многом зависит успех лечения заболевания В среднем на проведение опроса пациента, посетившего врача по поводу БСК, врач-кардиолог тратит 3,1 минуты (т=±0,1) Естественно, что время, затрачиваемое врачом на сбор анамнеза, отличалось у лиц, страдающих БСК, с разным характером посещения Так, в среднем на сбор анамнеза больных, посетивших врача-кардиолога первично - 4,9 (т=±0,1) минуты и 1,9 минуты (т=±0,1) на опрос лиц, посетивших врача повторно На опрос одного пациента, находящегося под диспансерным наблюдением у врача-кардиолога по поводу БСК тратится 2,6 (ш=±0,1) минут

Важными временными затратами на амбулаторном приеме являются затраты врача, связанные с осмотром и объективным исследования больного В среднем на осмотр и объективное исследование одного больного БСК врач-кардиолог затрачивает 3,3 минуты (ш~±0,1) Естественно, что это время, отличалось у лиц с разным характером посещения у больных, посетивших врача-кардиолога первично - 3,5 (ш=±0,1) минуты, а посетивших врача повторно 2,8 минуты (ш=±0,1) На осмотр и получение данных объективного исследования одного пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, у врача-кардиолога требуется 3,5 (ш~±0,1) минут

О нарушении принципа «максимальной подготовленности пациента к следующему этапу оказания медицинской помощи, независимо от качества оказания ее на предыдущем этапе», говорит необходимость в назначении больным с БСК, обратившихся к врачу-кардиологу типового АПУ крупного города, дополнительных методов обследования (например, анализов крови, ЭКГ и др), которые могли и должны были быть выполнены на предыдущем (обещтерапевтическом) этапе Так, 87,9% больных из общего числа обратившихся за амбулаторной кардиологической помощью по поводу БСК были назначены дополнительные методы обследования

В среднем врач-кардиопог поликлиники на выписку направлений на дальнейшее обследование тратит 5,5 минут (ш=±0,1), и еще 4 минуты (т=-Ь0,2) на анализ и разъяснение пациенту полученных результатов при повторном посещении

Важной частью хронометражного исследования амбулаторного приема врача-кардиолога типового АПУ крупного города стало изучение временных затрат на оформление льготных лекарственных препаратов для терапии БСК, право на которые в соответствии с ФЗ №122 от 22 08 2004 имеют некоторые категории граждан РФ

Так, в среднем для оформления льготной лекарственной терапии одному больному врач тратит 4,4 минуты (т~±0,2), в том числе для первичных больных 4,7 минуты (ш-±0,2), несколько меньше для повторных больных 4,2 минуты (ш=±0,2) и 4,1 минуты (т-10,2) для больных, находящихся под диспансерным наблюдением врача-кардиолога Достаточно большие затраты рабочего времени при оформлении лекарственной терапии при повторных посещениях можно объяснить тем, что, с одной стороны, назначенная терапия при первом посещении нуждается в коррекции (изменение дозировки препарата, формы выпуска и др), а с другой с трудностями возникающими у лиц, страдающих БСК, с реализацией льготных лекарственных препаратов в аптечной сети, в соответствии с программой ДЛО

Временные затраты на другие виды работ (оформление экспертизы временной нетрудоспособности, консультации по телефону и др) в среднем составляют менее двух минут (М=1,8 минуты, т=±0,2)

В пятой главе представлен социально-гигиенический портрет больных БСК Из общего числа больных, обратившихся в одну из типовых поликлиник крупного города большинство (61,2%) составили женщины и лишь 38,8% -мужчины Средний возраст изученных больных составил 59,6 лет (т=±0,9)

Социологическое исследование больных в современных социально-экономических условиях подразумевает, прежде всего, анализ самооценки их материального положения, которое особенно сильно влияет на такие аспекты медицинской помощи, как возможность регулярного приобретения современных лекарственных препаратов, доступность медицинской помощи, особенно платных медицинских услуг, оплаты дополнительных, как правило, сервисных услуг при госпитализации

Из общего числа респондентов только 9,2% назвали свое материальное положение «хорошим», правда, более половины (57,8%) отметили «удовлетворительное» материальное положение В то же время более, чем каждый 4-й из участников опроса (28,1%) считает свое материальное положение «неудовлетворительным», а еще 4,9% не смогли ответить на этот вопрос В среднем фактические ежемесячные затраты на лекарства составляют 876,80 рублей в месяц При этом 36,8% респондентов расходуют не более 500 рублей, а 1,6% - тратят ежемесячно более 2000 руб

Большинство лекарств при болезнях системы кровообращения требуют длительного (в течение нескольких месяцев, а иногда и пожизненно) применения В то же время более 1/3 респондентов (37,1%) выразили

готовность ежемесячно тратить на лекарства для лечения БСК не более 500 руб в том числе, 7,0% - даже не более 100 руб, а каждый десятый респондент (10,0%) заявил, что вообще не видит возможности приобретать лекарства за свой счет. Однако почти каждый третий участник анкетирования (31,2%) сообщил, что готов ежемесячно тратить на лекарства для лечения БСК столько денег, сколько надо

Для оценки реально сложившегося положения с платными услугами, так и для прогноза возможности дальнейшего их развития и расширения большое значение имеет анализ мнения пациентов по данному вопросу Однозначно положительно к развитию платных услуг относятся только 7,4% респондентов, еще 19,2% ответили, что скорее положительно, 34,0% ответили однозначно отрицательно на данный вопрос и 28,0% - скорее отрицательно, правда, еще 11,2% ответили, что им безразличны изменения с платными услугами

По определению ВОЗ важным компонентом качества медицинской помощи является ее доступность Распределение респондентов по оценке тенденции доступности специализированной амбулаторной кардиологической помощи за прошедший год представляется следующим образом почти половина респондентов (47,9%) из общего числа опрошенных считают, что она не изменилась, практически каждый пятый участник анкетирования (19,7%) считает, что помощь стала менее доступной, и только 12,2% - считают, что она стала более доступной Кроме того, 20,2% не смогли ответить на этот вопрос

При анализе ответов респондентов на вопрос «Что Вас не устраивает в работе амбулаторной помощи"7», оказалось, что более 1/3 из общего числа неудовлетворенных работой поликлиники участников анкетирования (39,2%) испытывают трудности при записи к узким специалистам (врачу-кардиологу), 16,5% - указали на большие очереди перед кабинетом врача-кардиолога, 13,6% - отметили, что их не устраивает постоянная необходимость выписывать лекарства, что связано соответственно с вышеуказанными трудностями, каждого десятого респондента (11,4%) не устраивает наличие платных услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а 7,4% остались неудовлетворенными качеством медицинской помощи, еще 3,4% больных были недовольны удаленностью поликлиники от места их жительства, лишь 2,3% заметили низкую квалификацию врачей, всего 1,7% - пожаловались на грубость и невнимание медицинского персонала, а 4,5% указали на другие недостатки в работе амбулаторной помощи

Наиболее интегрированной характеристикой удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи является вопрос о том, насколько пациент удовлетворен результатом лечения Большинство респондентов (55,7%) полностью удовлетворены результатом лечения и только 5,9% - результатом лечения неудовлетворенны, (а 38,4% - удовлетворены «не совсем»)

Естественно, что при всех заболеваниях, особенно хронических, длительно протекающих важную роль в предупреждении осложнений и обострений играют знания больных о путях и методах профилактики заболеваний На соответствующий вопрос анкеты только 12,9% респондентов

отметили хорошее знание вопросов профилактики, почти Vi (48,4%) отметили свои знания как удовлетворительные, а более 1/3 (38,7%) признали, что вопросы профилактики БСК абсолютно не знают

ВЫВОДЫ

1 Выявлена устойчивая тенденция роста первичной (с 10,5%о в 1996 г до 23,3%о в 2005 г) и общей (с 189,6%о в 1996г до 402,6%о в 2005 г) заболеваемости населения Санкт-Петербурга БСК Рост заболеваемости определяется особенно выраженным ростом показателей наиболее знаковых БСК ИБС (с 102,3%о в 2000 г до 133,196o в 2005 г), стенокардия (с 27,5%о в 2000 г до 39,4%о в 2005 г), болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (с 107,3%о в 2000 г до 145,6%о в 2005 г)

2 Временная нетрудоспособность при БСК в Санкт-Петербурге в 2005 г занимает второе место (11,4%) после болезней органов дыхания Число случаев ВУТ в течение 1996 - 2005 гг при БСК увеличилось на 37,1%,а число дней нетрудоспособности на 31% Средняя длительность одного случая ВУТ в изученный период при БСК составила 20-21 день

3 БСК в Санкт-Петербурге стоят на первом месте в структуре первичной инвалидности среди взрослого населения (67%) Основными причинами инвалидности при БСК являются ИБС - 30 - 33%, ЦВБ - 22 - 26%, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением - 7 - 8%, другие БСК - 30 - 40% В тоже время, основными причинами инвалидности у лиц трудоспособного возраста являются ИБС - 43-45%, ЦВБ - 30-32%, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением — 11-13%, незначительную долю (менее 5%) составляют другие БСК

4 Смертность населения Санкт-Петербурга от БСК так же остается высокой Выравнивание показателей смертности от БСК свидетельствует о направленности данного показателя к увеличению

Характерной особенностью смертности от БСК в Санкт-Петербурге являются возрастные различия в уровнях смертности мужчин и женщин Во всех возрастных группах уровень смертности среди мужчин выше, чем среди женщин Исключение составляет возрастная группа 85 лет и старше

Значительное место в смертности от БСК занимает ИБС, на долю которой в 2004 г приходилось 54,2% всех смертей от БСК

5 Практически половину (45,6%) больных, посетивших врача-кардиолога типовой поликлиники, составляют лица, страдающие сочетанием ИБС и ГБ, удельный вес лиц, страдающих ИБС в сочетании с перенесенным в течение жизни ИМ - 12,1% Доля пациентов посетивших врача-специалиста по поводу стенокардии и ГБ составили 18,7% и 23,6% соответственно

Из общего числа пациентов, обратившихся к врачу-кардиологу по поводу имеющихся БСК, 12,4% перенесли ОИМ в течение прошедшего года, а 8,6% в течение года перенесли ОНМК

6 Только 9,2% изученных больных оценили свое материальное положение как «хорошее», более половины (57,8%) - как «удовлетворительное», а 28,1% считают свое материальное положение «неудовлетворительным» (4,9% не смогли ответить на этот вопрос)

Весьма важным для характеристики кардиологических больных является то обстоятельство, что абсолютное большинство 84,2% имеют какие-либо льготы на приобретение медикаментов В то же время, в среднем траты на лекарственную терапию составляют 876,80 рублей в месяц При этом 36,8% респондентов расходуют не более 500 рублей, 38,4% от 501 руб до 1000 руб, почти каждый 5-й участник анкетирования (18,4%) тратит на лекарства от 1000 руб до 1500 руб, 4,8% - от 1500 руб до 2000 руб , а 1,6% - тратят ежемесячно более 2000 руб

Более 1/3 респондентов (37,1%) выразили готовность ежемесячно тратить на лекарства для лечения БСК не более 500 руб, в том числе 7,0% - даже не более 100 руб

7 Однозначно положительно на предложение о расширении платных услуг ответили только 7,4%, еще 19,2% - «скорее положительно», а 34,0% ответили однозначно отрицательно на данный вопрос и 28,0% - «скорее отрицательно», правда, еще 11,2% ответили, что им безразличны изменения с платными услугами

8 Распределение респондентов по оценке тенденции доступности специализированной амбулаторной кардиологической помощи свидетельствует, что почти половина респондентов (47,9%) считают, что она не изменилась, практически каждый пятый участник анкетирования (19,7%) считает, что помощь стала менее доступной, и только 12,2% -считают, что она стала более доступной (20,2% не смогли ответить на этот вопрос)

9 Наиболее интегрированной характеристикой удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи является удовлетворенность пациента результатом лечения Большинство респондентов (55,7%) полностью удовлетворены результатом лечения и только 5,9% - результатом лечения неудовлетворенны

10 В среднем такие больные посещают врача-кардиолога 3,6 раза в год (т=±0,2), в среднем одному больному во время посещения врач выписывает 3,6 рецепта Выявлены неблагоприятные тенденции смещения равновесия в хронологической структуре приема врачей-кардиологов АПУ в сторону работы с медицинской документацией, относящейся к приему пациента в присутствии последнего, в том числе и выписке льготных рецептов на лекарственные препараты Так, в среднем для оформления льготной лекарственной терапии одному больному врач тратит 4,4 минуты (ш=±0,2)

11 На прием больных, посетивших врача-кардиолога первично, в среднем приходится - 18,4 (т=±0,1) минуты и 9,2 (ш=±0,1) минуты - для приема лиц, посетивших врача повторно На прием одного пациента, находящего под диспансерным наблюдением врача-кардиолога по поводу ECK - 15,2 (m=±0,l) минуты

12 Обращает на себя внимание тот факт, что среди лиц, посетивших врача-кардиолога по поводу имеющихся у них БСК повторно, наибольший удельный вес (45,7%) приходится на больных, которым было выписано от 3 до 5 рецептов, что, по всей видимости, связано с трудностью реализации льготных врачебных рецептов в аптечной сети

13 О нарушении принципа «максимальной подготовленности пациента к следующему этапу оказания медицинской помощи» говорит необходимость назначения больным с БСК, обратившимся к врачу-кардиологу типового АПУ крупного города, (87,9%), дополнительных методов обследования (например, анализов крови, ЭКГ и др), которые могли и должны были быть выполнены на предыдущем (общетерапевтическом) этапе — этапе участкового врача-терапевта или ВОП

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Руководителям органов здравоохранения субъектов РФ в зависимости от местных условий и возможностей следует особое внимание уделить созданию и развитию регистра больных кардиологического профиля, поскольку мониторинг и скрининг заболеваемости БСК уже не отвечает современным требованиям организации здравоохранения и социального обеспечения

2 Oco6oiо внимания руководителей здравоохранения и социального обеспечения заслуживает действующая программа ДЛО, которая в настоящее время в должной мере не обеспечивает потребности больных БСК в льготных лекарственных препаратах

3 Следует пересмотреть нормативы нагрузки врачей-кардиологов, работающих в АПУ, поскольку в связи с действием ФЗ №122 от 22 08 2004 г врачам необходимо оформлять рецепты на льготные лекарственные препараты, что привело к увеличению среднего времени, затрачиваемого на оформление медицинской документации в присутствии пациента

4 С целью усовершенствования принципа преемственности в ведении больных между врачами разных специальностей поликлиники руководителям здравоохранения города, а так же страховым медицинским организациям в современных условиях следует усилить контроль на общетерапевтическом (участковый врач-терапевт, ВОП) этапе оказания медицинской помощи за обоснованностью и подготовленностью направления больных БСК к врачу-кардиологу

5 Руководителям органов здравоохранения и социального развития необходимо приступить к разработке специальных социальных программ поддержки больных с БСК, касающихся, прежде всего, адекватного обеспечения социальных льгот

6 Центру медицинской профилактики и всем ЛПУ Санкт-Петербурга надо усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения по вопросам профилактики заболеваний системы кровообращения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Панков П М Некоторые результаты медико-социальной оценки лиц с заболеваниями системы кровообращения, обратившихся за специализированной амбулаторной медицинской помощью / П М Панков, К И Ванаева, И Б Зуева // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе Сб научных трудов/ Под ред з д н РФ, проф , д м н НИ Вишнякова и д м н В М Тришина - СПб , 2006 -С 37-39

2 Панков П М Некоторые вопросы профилактики болезней системы кровообращения по данным медико-социального исследования / ПМ Панков // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе Сб научных трудов/ Под ред з д н РФ, проф, д м н НИ Вишнякова и д м н ВМ Тришина - СПб, 2006 - С 134-136

3 Панков П М Некоторые проблемы управления качеством специализированной амбулаторной кардиологической помощи в условия крупного города /П М Панков// Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения Сб научных трудов/ - СПб ,

2006 - С 107-109

4 Панков П М Некоторые результаты хронометражного исследования амбулаторного приема больных с заболеваниями системы кровообращения / П М Панков, И С Бродская, К И Ванаева, И Б Зуева // Проблемы городского здравоохранения Вып 11: Сб научных трудов/Под ред з д н РФ, проф , д м н НИ Вишнякова и д м н О В Емельянова -СПб , 2006 - С 74-76

5 Панков П М Медико-экономическая характеристика лиц с заболеваниями системы кровообращения, обратившихся за специализированной амбулаторной помощью / ПМ Панков, И С Бродская, К И Ванаева, И Б Зуева // Проблемы городского здравоохранения Вып 11 Сб научных трудов/ Под ред з д н РФ, проф , дмн НИ Вишнякова и д м н О В Емельянова - СПб , 2006 - С 133-135

6 Панков П М Медико-экономические аспекты льготного лекарственного обеспечения лиц страдающих болезнями системы кровообращения / П М Панков// Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы мат науч -практ конф (Саратов, март 2007 г) - Саратов,

2007 - С 43-44

7 Панков IIМ Анализ качества кардиологической помощи по данным медико-социологического исследования / П М Панков // Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы мат науч -практконф (Саратов, март 2007 г ) - Саратов, 2007 -С 313-314

8 Панков П М Некоторые проблемы оказания специализированной кардиологической помощи больным с заболеваниями системы кровообращения, по результатам медико-социологического исследования Н И Вишняков, О А Гусев, П М Панков, И Б Зуева, К И Ванаева // Проблемы управления здравоохранением - 2007 - №2 (№33) -С 31-34

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

уел печат листов 1 0 Подписано в печать 18 04 2007 г заказ №1804/1 от 18 04 2007 г, тир 100 экз

Актуальность исследования:.С6циально-экономические преобразования в России в 90-х годах XX в. и сопровождавший эти преобразования затяжной экономический кризис не могли не отразиться как на состоянии здоровья населения; так и на его медицинском обслуживании; Ухудшение: показателей здоровья населения в* течение последних 10 лет XX века происходило под влиянием двух факторов: резкого снижения социально-экономического положения большей части населения; страны и увеличения проблем в организации медицинской помощи населению;, связанных, прежде всего; с критическим уровнем; финансирования;: здравоохранения: К" ярким негативным* последствиям социально-экономического^ переустройства- в, России относятся! изменения в; эпидемиологической» ситуации: по важнейшим неинфекционным': f W W 1 заболеваниям, приоритетнои нозологическош формой? из; которых являются; болезни системы кровообращения. (БСК), которые наблюдались на протяжении. 90-х годов XX века. Подъем заболеваемости БСК в 90-е годы, охватил: практически, все регионы- Российской? Федерации. В период 1996-2005' гг. в Санкт-Петербурге отмечался! значительный рост общей: заболеваемости БСК среди взрослого населения, с 189,6 (1996 г.) до 402,6 на 1000 населения в 2005 г. В РФ в 2004 г. заболеваемость БСК составила 218,4 на 1000 населения:

Кроме того, на протяжении последнего десятилетия в Российской Федерации наблюдается рост обращаемости: населения по поводу БСК в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) за медицинской; помощью (Ситина В.К., 2005). Так же не происходит снижения? уровня- показателей инвалидности и смертности от данного класса заболеваний (Губин В.Г., 2004).

В условиях реформирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению крупного города и действия Федерального закона № 122 от 22.08.2004 «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных, органов; государственной; власти субъектов РФ» и, «Об общих принципах организации местного самоуправления»», изменились условия организации приема больных врачами многих специальностей всех амбулаторно-поликлинических учреждений

В- последние годы появилось много; работ (Бокерия Л.Д., 2005; Крюков? Н.Н., 2004; Потемкина М.Ю., 2003; Ситина В.К., 2005,). посвященных клиническим-, эпидемиологическим аспектам БСК, однако, работ, посвящённых вопросам организации амбулаторной! помощи; таким: больным в современных: социально-экономических условиях явно недостаточно

Поэтому тема диссертационного; исследования;, посвященного совершенствованию организации' системы амбулаторной помощи; больным с заболеваниями системы, кровообращения* в современных: условиях является, безусловно,, актуальной.

Целью исследования: является?: разработка предложений по совершенствованию системы амбулаторной помощи, больным с заболеваниям® системы кровообращения; на основе ' анализа современного: состояния организации^ специализированной амбулаторной: помощи кардиологического профиля:

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задач и:

1. Проанализировать тенденции- заболеваемости, инвалидности и смертности БСК населения Санкт-Петербурга в 1996-2005г.

2. Проанализировать временные затраты: врача-кардиолога на амбулаторном приеме одного пациента.

3. Представить медико-статистическую характеристику больных кардиологического профиля.

4. Представить социально-гигиеническую характеристику больных кардиологического профиля.

5. Разработать предложениям по совершенствованию организации, повышению доступности и качества специализированной амбулаторной помощи больным кардиологического профиля.

Научная новизна настоящего исследования состоит в том; что в ходе ее выполнения впервые, после вступления, в силу Ф3< №122 от 22.08.2004, представлены реальные временные затраты врачей-кардиологов на амбулаторный прием больных по полученным результатам хронометражного исследования.

В работе впервые за последнее; десятилетие в новых социально-экономических условиях, при реформировании; здравоохранения* проанализированы показатели, заболеваемости, инвалидности: и смертности населения крупного города от БСК в динамике в конце XX — начале XXI веков. Новой является, медико-статистическая, и социально-гигиеническая1 характеристика больных с заболеваниями системы кровообращения^ представленная в. современных общественно-экономических условиях, а так же социально-экономическая характеристика; таких больных в связи с фармако-экономическими аспектами, изменениями ситуации в- получении медицинской, (амбулаторной, стационарной; лекарственной;, санаторной); помощи: Новым является;; изучение мнения; пациентов; обратившихся за специализированной? амбулаторно-поликлинической, в том числе консультативно-диагностической; помощью; о качестве медицинской помощи кардиологического профиля? после вступления в силу ФЗ № 122 от 22.08.2004.

Практическая значимость состоит в том, что анализ; показателей заболеваемости, инвалидности и смертности*, населения от БСК позволил выявить не только современные проблемы, но и проблемы которые могут быть актуальными в ближайшие годы в связи с реализацией национальных проектов.; в сфере здравоохранения.

Результаты хронометражного исследования» амбулаторного- приема врача-кардиолога типового АПУ выявили; некоторые неблагоприятные тенденции в оказании такой помощи, которые должны быть учтены, при дальнейшем ее реформировании и планировании льготного лекарственного обеспечения.

Практическое значение имеют предложенные автором анкеты«изучения больных кардиологического профиля? и результаты, медико-статистического и социально-гигиенического изучения больных, обратившихся- к врачу-кардиологу за: амбулаторно-поликлинической, в том числе консультативно-диагностической; помощью; которые: могут быть, использованы для. медико-экономической оценки таких больных,, планирования; оказания* им. специализированной - медицинской помощи и оценки ее; результатов; Кроме того, результаты исследования санитарно-культурного • уровня? больных с БСК кардиологического' профиля могут быть, использованы в работе:' по планированию гигиенического воспитания и обучения населения, в отношении профилактики заболеваний данного класса.

Данные исследования внедрены в работу кардиологической службы ЛПУ Комитета- пог здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в. работу поликлиники № 31 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а так же на циклах последипломной' переподготовки; и усовершенствования?- главных врачей ш заведующих отделениями ЛПУ в А НО ДПО «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург);

Апробация работы; Основные результатышсследования были'доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции «Современные проблемы, социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006);

• Всероссийской научно-практической? конференции «Гуманитарные методы, исследований; в: медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007).

• Заседаниях проблемной/ комиссии «Гигиена, и организация здравоохранения»- СПбГМУ им;, акад. И.П. Павлова? (Санкт-Петербург, 2005,2007).

Личный? вклад? автора. Автором, сформулированы цель, задачи исследования; и основные- положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные - и отечественные источники литературы, посвященные вопросам организации; амбулаторной медицинской? помощи кардиологического профиля. Разработаны первичные учетные формы, осуществлен; набор фактического материала; подготовка его к статистической: обработке (группировка, шифровка; материала,, составление статистических таблиц), обобщение: и анализ результатов- исследования. Доля участия автора в: накоплении; и обработке информации более 90%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика' показателей» заболеваемости* БСК, инвалидности* и? смертности* взрослого населениям Санкт-Петербурга в * конце XX — начале XXI века.

2. Медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристики больных кардиологического профиля, обратившихся за амбулаторной кардиологической помощью;

3. Временные затраты врача-кардиолога на- отдельные виды работ на амбулаторном приеме больных кардиологического профиля:

4. Научное обоснование важнейших направлений решения проблем по повышению; объема и качества амбулаторной; медицинской помощи больным кардиологического профиля.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 146 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 5 глав, выводы и практические предложения; список литературы;; из 185 источников; в т.ч; 120 отечественных и 65 зарубежных, и приложения. Работа иллюстрирована 21 рисунками и 37 таблицами.

выводы

1. Выявлена устойчивая тенденция роста первичной (с 10,5%о в 1996 г. до 23,3%о в 2005 г.) и общей: (с 189,6%о в; 1996г. до 402,6%о в 2005 г.) заболеваемости населения Санкт-Петербурга БСК. Рост заболеваемости определяется; особенно выраженным: ростом показателей; наиболее знаковых БСК: ИБС (с 102,3%о в 2000 г. до 133,1%о в 2005 г.), стенокардия (с 27,5%о в 2000 г. до 39,4%о в 2005 г.), болезни, характеризующиеся? повышенным кровяным? давлением; (с 107,3%о в 2000 г. до 145,6%о в 2005 г.).

2. Временная; нетрудоспособность при БСК в Санкт-Петербурге в 2005 г. занимает второе место? (11,4%) после болезней; органов; дыхания: Число; случаев ВУТ в течение 1996 - 2005? гг. при БСК увеличилось на 37,1%,а число; дней: нетрудоспособности; на 31%. Средняя? длительность- одного> случая ВУТ в изученный период при БСК составила 20-21 день.

3; БСК в Санкт-Петербурге стоят на первом месте; в структуре первичной инвалидности1 среди взрослого населения (67%). Основными? причинами' инвалидности; при; БСК являются: ИБС - 30 - 33%; ЦВБ - 22 - 26%, болезни; характеризующиеся повышенным кровяным давлением — Т - 8%, другие БСК" - 30 - 40%. В тоже время; основными причинами: инвалидности у лиц трудоспособного возраста являются: ИБС - 43-45%, ЦВБ - 30-32%, болезни, характеризующиеся; повышенным' кровяным давлением - 11-13%, незначительную долю (менее; 5%) составляют другие БСК.

41 Смертность населения Санкт-Петербурга от БСК так же остается высокой: Выравнивание показателей смертности от БСК свидетельствует о направленности данного показателя к увеличению.

Характерной особенностью смертности от БСК в Санкт-Петербурге являются? возрастные различия в уровнях смертности мужчин и женщин. Во всех возрастных группах уровень смертности среди мужчин выше, чем - среди женщин; Исключение составляет возрастная группа 85 лет и старше:

Значительное место в смертности от БСК занимает ИБС, на долю которой в 2004 г. приходилось 54,2% всех смертей от БСК. •

5. Практически половину (45,6%) больных, посетивших врача-кардиолога типовой; поликлиники, составляют лица, страдающие сочетанием ИБС и ГБ; удельный; вес лиц, страдающих ИБС в сочетании с перенесенным в течение жизни; ИМ — 12,1%. Доля пациентов посетивших врача-специалиста по поводу стенокардии и ГБ составили 18,7% и 23,6% соответственно.

Из общего-числа пациентов; обратившихся; к врачу-кардиологу по поводу имеющихся БСК, 12,4% перенесли ОИМ:; в течение прошедшего года, а 8,6% в течение года перенесли ОНМК.

6. - Только 9,2% изученных больных оценили .свое материальное положение как «хорошее», более половины (57,8%) - как «удовлетворительное», а' 28,1% считают свое материальное положение: «неудовлетворительным» (4,9% не смогли ответить на этот вопрос):

Весьма, важным для характеристики.; кардиологических больных является то обстоятельство, что абсолютное большинство 84,2% имеют какие-либо льготы на приобретение медикаментов. В то же время, в среднем траты на лекарственную терапию составляют 876,80 рублей в месяц: При этом 36,8% респондентов расходуют не более 500 рублей, 38,4% от 501 руб. до 1000 руб., почти каждый 5-й участник: анкетирования (18,4%) тратит на лекарства от 1000 руб. до 1500 руб., 4,8% - от 1500 руб. до 2000 руб., а 1,6% - тратят ежемесячно более 2000 руб.

Более 1/3 респондентов (37,1%) выразили готовность ежемесячно тратить. на лекарства для лечения БСК не более 500 руб., в том числе 7,0% - даже не более 100 руб.

7. Однозначно положительно на. предложение о расширении платных услуг ответили только 7,4%, еще 19,2% - «скорее положительно», а 34,0% ответили, однозначно отрицательно на данный вопрос и 28,0% - «скорее отрицательно»,, правда, еще 11,2% ответили, что им безразличны изменения с платными услугами:

8. Распределение респондентов по оценке: тенденции; доступности специализированной" амбулаторной- кардиологической помощи свидетельствует, что почти половина респондентов (47,9%) считают, что она не изменилась, практически каждый пятый участник анкетирования1; (19,7%) считает, что1 помощь, стала менее; доступной; и только 12,2% -считают, что она: стала;, более доступной (20;2% не смогли ответить на: этот вопрос).

9. Наиболее интегрированной характеристикой удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи; является» удовлетворенность пациента результатом; лечения: Большинство, респондентов (55,7%) полностью удовлетворены результатом лечения и только 5,9% - результатом лечения неудовлетворенны:

10.В среднем такие больные посещают врача-кардиолога 3,6 раза в год (т=±0;2), в среднем одному больному во1 время посещения; врач выписывает 3,6 рецепта. Выявлены, неблагоприятные тенденции? смещения равновесия в хронологической структуре приема, врачей-кардиологов АПУ в сторону работы, с медицинской! документацией; относящейся к приему пациента в присутствии последнего, в том числе и выписке льготных рецептов на лекарственные препараты. Так, в среднем для оформления льготной- лекарственной терапии одному больному врач тратит 4,4 минуты (т=±0;2).

11.На прием больных, посетивших врача-кардиолога первично, в среднем приходится - 18,4 (т=±0,1) минуты и 9,2 (т-±0,1) минуты - для приема лиц, посетивших врача повторно.' На прием одного пациента, находящего под диспансерным наблюдением врача-кардиолога по поводу БСК — 15,2 (ш=±0,1) минуты.

12.Обращает на себя внимание тот факт, что среди лиц, посетивших врача-кардиолога по поводу имеющихся у них БСК повторно, наибольший удельный вес (45,7%) приходится на больных, которым было выписано от 3 до 5 рецептов, что, по всей видимости, связано с трудностью реализации льготных врачебных рецептов в аптечной сети.

13.0 нарушении принципа «максимальной подготовленности пациента к следующему этапу оказания медицинской помощи» говорит необходимость назначения больным с БСК, обратившимся к врачу-кардиологу типового АПУ крупного города, (87,9%), дополнительных методов обследования (например, анализов крови, ЭКГ и др.), которые могли и должны были быть выполнены на предыдущем (общетерапевтическом) этапе - этапе участкового врача-терапевта или ВОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Руководителям; органов здравоохранения субъектов РФ в зависимости от местных условий и возможностей следует особое внимание уделить созданию и развитию' регистра больных кардиологического профиля;, поскольку мониторинг и скрининг заболеваемости БСК уже; не отвечает; современным требованиям организации; здравоохранения и социального; обеспечения.

2. Особого внимания; руководителей здравоохранения, и социального обеспечения; заслуживает действующая программа1 ДЛО, которая в настоящее время, в должной мере не обеспечивает потребности больных БСК в льготных лекарственных препаратах:

3. Следует пересмотреть, нормативы нагрузки врачей-кардиологов; работающих в AI1У, поскольку в связи; с действием;. ФЗ № 122 от 22.08.2004 г. врачам необходимо; оформлять рецепты на льготные: лекарственные препараты, что привело к увеличению; среднего, времени; затрачиваемого на оформление медицинской; документации в, присутствии пациента.

4. С целью усовершенствования принципа преемственности; в ведении; больных; между врачами; разных специальностей: поликлиники; руководителям здравоохранения; города, а так же страховым: медицинским организациям в современных условиях следует усилить, контроль на общетерапевтическом; (участковый; врач-терапевт, ВОП); этапе оказания медицинской помощи? за; обоснованностью и подготовленностью направления больных БСК к врачу-кардиологу.

5. Руководителям органов здравоохранения, и социального развития необходимо ^приступить к разработке специальных социальных программ поддержки больных с БСК, касающихся; прежде всего, адекватного обеспечения социальных льгот.

6. Центру медицинской профилактики и всем ЛПУ Санкт-Петербурга надо усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения по вопросам профилактики заболеваний системы кровообращения.