Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации кардиологической службы субъекта Российской Федерации в условиях модернизации здравоохранения

На правах рукописи

БОЙНИЧ Валерий Дмитриевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ)

14.00.33-0бщественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л » » **> «ъ ^

I

I

Санкт-Петербург 2007

003161018

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад.И.П. Павлова» Росздрава

Научный руководитель: - академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гриненко Александр Яковлевич

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Микиртичан Галина Львовна Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

- доктор медицинских наук, профессор МИ АД Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская

академия им. С М Кирова МО РФ»

Защита диссертации состоится 24 октября 2007 г. в часов на заседании Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА (Кантемировская ул., д.16)

Автореферат разослан « » ^ ^^"^(Qjy 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

доцент Н В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-гигиеническая значимость болезней органов кровообращения обусловлена целым радом причин. В развитых странах мира заболевания органов кровообращения являются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения. В России 25 - 30 % взрослого населения (около 45 млн. человек) страдает артериальной гипертонией. В структуре общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 53- 54 % (Стародубов В И и др., 1999, Галиуллин А Н., Мурясова Э Б., 2002).

Особую тревогу вызывает омоложение контингента больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы Учитывая значительные потери, наносимые обществу в результате преждевременной смертности, инвалидизации и трудопотерь от болезней кровообращения, формирование стратегии и тактики развития кардиологической службы является одной из важнейших задач современного здравоохранения.

Актуальной проблемой является организация и проведение действенной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, своевременная их диагностика и лечение с применением высокотехнологичных методов (Бокерия Л.А. и др., 2001, 2002; Шляхто Е В., 2004). В последние годы в ряде регионов страны открываются современные кардиологические центры, в составе которых функционируют кардиохирургические отделения. Однако полного удовлетворения потребностей больных с заболеваниями органов кровообращения в кардиохирургической помощи достичь не удалось

Особые проблемы связаны с организацией кардиологической службы субъектов Российской Федерации, характеризующихся низкой плотностью населения. К таким регионам относится и Республика Карелия. Из-за убыли населения, особенно в сельских населенных пунктах, снижается мощность центральных районных больниц, а, соответственно, и уровень их специализации В связи с этим требуются новые подходы к организации специализированных видов медицинской помощи с целью максимального удовлетворения потребностей населения в современных методах лечения и диагностики при условии рационального использования ресурсов регионального здравоохранения.

Поэтому целью данного исследования является разработка основных направлений совершенствования организации кардиологической помощи населению субъекта Российской Федерации в условиях модернизации здравоохранения.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Обобщить опыт организации кардиологической помощи в разных странах и в разных субъектах Российской Федерации.

з

2. Проанализировать уровень заболеваемости взрослого населения Республики Карелия болезнями системы кровообращения в динамике за 5 лет.

3 Проанализировать показатели деятельности подразделений медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь больным с заболеваниями органов кровообращения 4. Изучить медико-демографический состав пациентов, лечившихся в течение года в специализированном кардиологическом отделении.

5 Провести экспертную оценку качества оказания стационарной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда..

6 Изучить мнение пациентов о качестве и доступности специализированной кардиологической помощи.

7. Изучить особенности организации кардиологической помощи городскому и сельскому населению Республики Карелия и определить основные направления ее совершенствования.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые было проведено комплексное изучение уровня первичной и общей заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Республики Карелия, показателей заболеваемости с временной утратой трудоспобности, показателей первичного выхода на инвалидность и показателей смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы. С позиций системного подхода проанализированы инфраструктура кардиологической помощи сельскому и городскому населению, организация интенсивного и восстановительного лечения, показатели деятельности медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с болезнями системы кровообращения Проведена экспертная оценка качества лечения больных с болезнями органов кровообращения, а также анкетирование пациентов с целью изучения их удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой в территориальных поликлиниках, стационарных учреждениях, станциями и отделениями скорой медицинской помощи

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что по результатам исследования сформулированы основные направления совершенствования организации кардиологической службы Республики Карелия в современных условиях с учетом особенностей административного устройства данного субъекта Российской Федерации, расселения населения, динамики показателей заболеваемости населения болезнями системы кровообращения. Разработаны предложения по совершенствованию системы статистического учета и формированию Регистра больных с БСК. Предложен алгоритм комплексного контроля качества диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Разработана программа социологического опроса пациентов с целью изучения их мнения о качестве и доступности амбулаторной, стационарной и скорой медицинской помощи

Результаты исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитета по

здравоохранению Ленинградской области, лечебно-профилактических учреждений Республики Карелия, Ленинградской области и Санкт-Петербурга, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения со студентами лечебного факультета Петрозаводского университета и Санкт-Петербургского университета им. акад И ПЛавлова

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- П съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, октябрь, 2004г.),

- Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней медицины» (Петрозаводск, октябрь, 2004 г.);

- Коллегиях Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (Петрозаводск, 2005,2006,2007 гг.),

- УШ съезде работников здравоохранения Республики Карелия (Петрозаводск, ноябрь, 2006),

- заседании Медицинского Совета Республики Карелия (Петрозаводск, июнь, 2006);

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им акад.И.П Павлова (Санкт- Петербург, 2006,2007 гг).

Личный вклад автора. Автором разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка статистического материала, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия в сборе и обработке материала - 90 %, в анализе результатов исследования -100,0 %

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Характеристика структуры, кадрового и материально-технического обеспечения кардиологической службы и ее роль в системе здравоохранения Республики Карелия.

2. Медико-демографическая характеристика пациентов специализированного кардиологического отделения.

3 Методика экспертной оценки качества лечения больных в специализированном кардиологическом отделении

4. Методика социологического опроса пациентов с целью изучения их мнения о качестве и доступности стационарной и амбулаторной кардиологической помощи.

5. Комплекс предложений, направленных на совершенствование организации медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 239 источников, в том числе 95 - иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 33 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной социально-гигиенической значимости болезней системы кровообращения, организации медицинской помощи больным с данной патологией в разных странах и регионах Российской Федерации.

Во второй главе описана методика, методы и база исследования Комплексная программа исследования, разработанная для реализации цели и задач, включает несколько разделов Прежде всего, были изучены особенности административно-территориального деления Республики Карелия. Численность населения данного субъекта Российской Федерации на конец 2006 г. — составила 693,1 тыс чел. По численности населения среди всех субъектов Российской Федерации Республика Карелия занимает 68 место, по занимаемой площади - 21 место, а по плотности населения (3,8 чел на 1 кв. км) - 65 место. Важным разделом исследования стало изучение общей и первичной заболеваемости взрослого населения Республики Карелия, в т.ч и болезнями системы кровообращения в динамике за 5 лет с 2001 по 2005 г

В ходе исследования на основании данных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений была изучена сеть стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений и основные показатели их деятельности, укомплектованность штатов врачей, в том числе, принимающих участие в оказании стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи больным с болезнями системы кровообращения

Сплошным методом были изучены медико-демографический состав больных кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи, сроки и результаты их лечения

По специально составленной программе проведена экспертная оценка случаев стационарного лечения больных острым инфарктом миокарда

Для изучения мнения больных с заболеваниями системы кровообращения доступности и качестве амбулаторной, скорой медицинской и стационарной помощи проведено анкетирование пациентов.

Общее число наблюдений составило — 5011 единиц. При изучении организации медицинской помощи больным с БСК использовался историко-аналитический метод Для оценки качества медицинской помощи использовались метод экспертных оценок и метод социологического опроса. Обработка материала проводилась с использованием современных статистических методов, в т ч. проводился расчёт экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением их достоверности. Рассчитывались показатели динамического ряда, использовался корреляционный анализ.

Третья глава посвящена анализу показателей заболеваемости населения Республики Карелия болезнями системы кровообращения, показателей

смертности населения и показателей первичного выхода на инвалидность вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы

Анализ показателей общей заболеваемости взрослого населения Республики Карелия показали, что по сравнению с 2001 г. в 2005 г уровень данного показателя увеличился в 1,2 раза, с 1497,2 %о до 1755,9 %о. Уровень же первичной заболеваемости в 2005 г по сравнению с 2001 г. снизился с 765,7 %о до 747,9 %о (-2,3 %) Причём, максимальный уровень данного показателя зафиксирован в 2003 г, - 833,0 %о

За тот же пятилетний период отмечается рост общей заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения в 1,5 раза, с 218,8%о в 2001 г. до 332,6 %о в 2005 г. Произошёл и существенный рост первичной заболеваемости взрослого населения Количество случаев впервые выявленных болезней системы кровообращения увеличилось с 21,3 до 28, 1 случаев в расчете на 1000 взрослого населения (+ 31,9 %) В структуре общей заболеваемости взрослого населения болезни системы кровообращения в 2001 г занимали П место, уступив 1-е место заболеваниям органов дыхания (соответственно 14,6% и 19,5%) В 2005 г болезни органов дыхания, составившие 14,1 % от числа всех зарегистрированных заболеваний, уступили I место болезням системы кровообращения, удельный вес которых увеличился до 18,9%.

Следует отметить, что в 2005 г в Республике Карелия отмечается некоторое улучшение показателей заболеваемости населения с временной утратой трудоспособности. Так, число случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности снизилось с 109,6 случаев в расчете на 100 работающих в 2001 г до 78,1 случая в 2005 г, а число дней временной нетрудоспособности с 1248,8 дней до 1013,0 дней ВУТ в расчете на 100 работающих Динамика аналогичных показателей при заболеваниях системы кровообращения существенно отличается В 2001 г на 100 работающих пришлось 5,8 случая ВУТ в связи с болезнями системы кровообращения, а в 2005 г — 5,9 случаев ВУТ Максимальный уровень данного показателя имел место в 2003 г - 6,5 случаев ВУТ на 100 работающих Число дней временной утраты трудоспособности в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы увеличивалось вплоть до 2004 г. (с 103,4 дней ВУТ в 2001 г до 115,3 дней ВУТ в 2004 г.), а в 2005 г. произошло некоторое снижение показателя - до 107, 3 дней ВУТ на 100 работающих. Средняя длительность одного случая ВУТ при заболеваниях системы кровообращения в течение пяти лет практически не менялась и в 2005 г составила 18,2 дня

Как и в большинстве других субъектов Российской Федерации, в Республике Карелия продолжается некоторый рост смертности населения Уровень этого показателя увеличился от 16,6 %о 2001 г. до 18,1%о - 2005 г (+ 9,0 %). Следует отметить и некоторый рост смертности населения от болезней системы кровообращения, хотя темп прироста данного показателя в полтора раза меньше В 2005 г. по сравнению с 2001 г смертность населения республики от болезней системы кровообращения возросла с 9,2 %> до 9,8%о В связи с неравнозначным приростом показателей доля болезней системы

кровообращения в структуре всех причин смерти уменьшилась с 55,7 % в 2001 г до 54,2 %, однако, разность показателей не доказана (р>0,05)

Среди причин первичного выхода на инвалидность взрослого населения болезни системы кровообращения традиционно занимают первое место. В Республике Карелия доля лиц, впервые признанных инвалидами в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы составила в 2005 г. 71,0 %

В четвертой главе представлен анализ медико-демографического состава пациентов кардиологического отделения стационара, лечившихся в течение года Почти 2/3 из них (66,0 %) составили мужчины и 1/3 — 34,0 %-женщины Каждый пятый пациент (19,6 %) на момент госпитализации был моложе 30 лет, а каждый четвертый пациент входил в группу лиц пожилого и старческого возраста (70 лет и старше) Почти равную долю составили пациенты 50 - 59 лет и 60 - 69 лет (соответственно 20,4 % и 21,5 %). Пациенты 40 - 49 -летнего возраста составили 10,5 % и наименьшую долю (3,0 %) составили больные в возрасте 30 — 39 лет

Анализ нозологического состава больных показал, что большинство из них были госпитализированы по поводу ишемической болезни сердца (73,5 %) Второе место заняли больные с заболеваниями, характеризующимися повышенным давлением - 10,0 % Практически равный удельный вес составили пациенты с другими заболеваниями сердца (4,1 %), с врожденными аномалиями системы кровообращения (5,0 %) и с заболеваниями других органов и систем (6,3 %) Незначительную долю составили пациенты с хроническими ревматическими болезнями сердца (0,4 %), болезнями артерий, артериол и капилляров (0,3%), цереброваскулярными заболеваниями, болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов (по 0,1 %) Кроме того, 0,2 % составили допризывники, направленные на обследование из военкоматов

Пациенты, госпитализированные по поводу ишемической болезни сердца, могут быть распределены на 4 группы В первую вошли больные, лечившиеся по поводу стенокардии (37,9 %), во вторую - пациенты с инфарктом миокарда (45,7 %) Третью группу составили пациенты с коронарным тромбозом, не приведшим к инфаркту миокарда и с другими формами острой ишемической болезни сердца (7,9 %) И, наконец, в четвертую группу вошли больные с прочими формами хронической ишемической болезни сердца (8,5 %). Следует отметить, что на одного пациента с повторным инфарктом миокарда приходилось 3,3 пациента с острым инфарктом миокарда

Большинство пациентов (68,7%) были госпитализированы в кардиологическое отделение по экстренным показаниям и немногим менее 1/3 - 31,3 %- в плановом порядке Половина пациентов (50,7 %) была направлена и доставлена в стационар бригадами скорой медицинской помощи. Почти равную долю составили больные, поступившие по направлению поликлиник (17,6 %), и других немедицинских организаций (18,8 %) Каждый десятый был направлен на госпитализацию специалистами других лечебно-профилактических учреждений. Незначительный удельный вес (3,4 %) с оставили пациенты, поступившие в стационар без направления

Стационарная медицинская помощь, особенно специализированная, является дорогостоящей и высокозатратной Важным направлением оптимизации затрат на стационарную помощь является интенсификация лечебно-диагностического процесса и сокращение длительности стационарного лечения Однако необоснованное сокращение сроков лечения приводит к необходимости повторной госпитализации, развитию тяжелых осложнений.

Результаты изучения распределения пациентов кардиологического отделения по срокам стационарного лечения свидетельствуют о том, что более половины всех больных кардиологического отделения провели в больнице более 2-х недель, в том числе -25,8% пациентов от 15 до 19 дней и 28,7 % - 20 и более дней. Равную долю составили пациенты, лечившиеся в кардиологическом отделении стационара от 5 до 9 дней и от 10 до 14 дней (13,1 % и 13,7 %) Почти такую же долю составили пациенты с длительностью госпитализации от 2 до 4 дней - 12,6 %. В течение одного дня лечились 6,1 % пациентов. В эту группу вошли больные, умершие в первые сутки, а также «непрофильные» больные, которые после уточнения диагноза были переведены в другие отделения.

Одним из показателей качества стационарного лечения является распределение пациентов по результатам лечения. Результаты исследования показали, что более ЪА всех пациентов кардиологического отделения (76,8 %) были выписаны из отделения с улучшением, у 17,6 % - существенных изменений в состоянии здоровья не произошло, каждый двадцатый (5,2 %) умер в стационаре и лишь у 0,4 % больных наступило выздоровление

Большинство пациентов кардиологического отделения (87,4 %) были выписаны на амбулаторное лечение, 5,2 % - умерли, 1,6 %- переведены в другие стационары. Пациенты с другими исходами госпитализации (в тч и переведенные в другие отделения базового стационара) составили 5,8 %

Следует отметить, что на долечивание в амбулаторных условиях направляется и большинство пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда При этом нарушается принцип постепенного расширения двигательного режима Кроме того, пациенты амбулаторий и офисов общеврачебной практики ввиду отсутствия физиотерапевтических отделений и отделений ЛФК лишены возможности получения полноценного комплекса реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях.

Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения показали, что в санаторий для проведения медицинской реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда направляется лишь каждый десятый пациент. При проведении экспертной оценки оценивалось также наличие в истории болезни рекомендаций проведения хирургического лечения. Такие рекомендации были даны 39,4 % больным, случаи лечения которых были подвергнуты экспертной оценке.

Пятая глава содержит результаты анкетирования больных кардиологического отделения Причем, пациентам было предложено оценить

не только организацию и доступность стационарной помощи, но и амбулаторной (в т.ч. и специализированной) и скорой медицинской помощи.

Большинство респондентов достаточно высоко оценили доступность стационарной помощи, в том числе 51,3 % - на «4» балла, 38,4 % - на «5» баллов, лишь 9,0 % на «3» балла и 1,3 % - на «2» балла. Высокими оказались и оценки организации работы стационара, в котором находились пациенты на момент анкетирования, лишь 1,3 % респондентов были ею абсолютно не удовлетворены, 6,4 % респондентов оценили ее на «3» балла, 53,8 % - на «4» балла и 38,5 % - на «5» баллов. Особое внимание необходимо обратить на отсутствие неудовлетворительных оценок качества стационарной помощи. Качество оказания медицинской помощи в стационаре 46,2 % респондентов оценили на «4» балла, 47,4 % - на «5» баллов и лишь 6,4 % - на «3» балла

Немногим более половины респондентов оценили доступность амбулаторной кардиологической помощи выше, чем на «3» балла (в т.ч. 33,8 % - на «4» балла и 18,2 % - на «5» баллов). Более Ул всех участников анкетирования (27,3 %) оценили доступность врача-кардиолога поликлиники на «3» балла, 11,6 % - на «2» балла; 7,8 % - на «1» и 1,3 % - на «0» баллов. Еще ниже оценили респонденты доступность других узких специалистов поликлиники- 23,1 % оценили ее ниже, чем на «3» балла

Эффективность лечения больных с патологией сердечно-сосудистой системы зависит не только от доступности медицинской помощи участковых врачей и кардиологов поликлиник, но и от доступности диагностических исследований. Основным методом диагностики заболеваний сердца является электрокардиография Ее доступность отметили 88,3 % пациентов, 5,2 % респондентов отметили недоступность электрокардиографических

исследований и 6,5 % участников анкетирования не сумели ее оценить. Доступность лабораторных (в т.ч. и биохимических) исследований отметили 76,3 % респондентов, а доступность ультразвуковых исследований - 50,6 %.

Наряду с невысоким удельным весом респондентов, не удовлетворенных организацией работы участкового терапевта и врача-кардиолога (по 3,9 %), значительным оказался удельный вес пациентов, оценивших ниже, чем на «3» балла организацию работы других узких специалистов - 11,6 %. Существенное влияние на оценки организации работы врачей оказывает длительность ожидания приема Более часа ожидают, как правило, приема участкового терапевта 32,0 % респондентов. Почти такую же долю (29,6 %) составили респонденты, указавшие аналогичную длительность ожидания приема врача-кардиолога

Достаточно высоко участники анкетирования оценили организацию работы диагностических и вспомогательных лечебных подразделений. Так, лишь 2,6 % респондентов оказались полностью неудовлетворенными организацией работы клинико-диагностической лаборатории и организацией работы отделения ЛФК, а 1,3 % пациентов были полностью не удовлетворены организацией работы кабинета функциональной диагностики и физиотерапевтического отделения.

ю

Важным разделом работы поликлиники является диспансеризация больных и некоторых контингентов населения. Положительно относятся к проведению диспансеризации почти 2/3- 62,8 %- участников анкетирования Однако на диспансерном учете состоит немногим более 1/3 - 37,2 %-респондентов

В целом лишь 18,4 % респондентов были полностью удовлетворены работой территориальной поликлиники, почти 2/3 - 61,8 %- были удовлетворены не полностью, каждый девятый (11,9%) отметил полную неудовлетворенность работой поликлиники и 7,9 % не сумели однозначно оценить степень удовлетворенности работой поликлиники. Более высокими оказались оценки качества амбулаторной помощи. Лишь 3,9 % респондентов оценили его ниже, чем на «3» балла, 5,1 % - на «3» балла, 42,3 % - на «4» балла и 48,7 % - на «5» баллов.

Данные анкетирования показали, что более высоко респонденты оценили и качество стационарной помощи и организацию работы стационара. Так, средняя оценка организации работы поликлиники составила 3,67 ±0,69 баллов, а больницы — 4,30±0,82 балла. Качество амбулаторной помощи в среднем оценено на 3,73±0,76 балла, а стационарной - на 4,41 ± 0,79 балла Достаточно высокими оказались и оценки качества оказания скорой медицинской помощи - 4,35 ± 0,60

Шестая глава посвящена анализу инфраструктуры и показателей деятельности кардиологической службы и формулированию основных направлений совершенствования кардиологической помощи взрослому населению Республики Карелия Стационарная медицинская помощь больным с болезнями системы кровообращения оказывается не только в специализированных кардиологических отделениях, но и в терапевтических отделениях На конец 2005 г. в Республике Карелия больничные койки круглосуточного пребывания были сосредоточены в 63 лечебно-профилактических учреждениях. Почти каждая пятая койка (18,9 %) функционировала в больничных учреждениях, расположенных в сельской местности и каждая третья койка была развернута в центральных районных больницах. Следует отметить, что из числа центральных районных больниц лишь в двух функционирует более 250 коек Достаточно маломощными являются и 3 городские больницы для взрослых, коечный фонд каждой из которых насчитывает менее 200 коек

Следует отметить, что за последние пять лет число стационарных коек в Республике Карелия сократилось с 8496 коек в 2001 г. до 7587 коек в 2005 г (10,7%). Динамика числа кардиологических коек в течение пятилетнего периода была неоднозначной, но в целом их число увеличилось на 9,3 % с 280 коек в 2001 г до 306 коек в 2005 г. Число госпитализированных больных в 2005 г. по сравнению с 2001 г также увеличилось с 5826 чел. до 6808 чел (+16,9%).

Параллельно с увеличением числа кардиологических коек и числа госпитализированных на них больных произошло значительное уменьшение числа терапевтических коек (с 1274 в 2001 г до 918 коек в 2005 г.) и

и

уменьшение числа госпитализированных больных ( с 32057 чел в 2001 г. до 23 347 чел. в 2005 г.).

Изучение показателей использования коечного фонда показало, что на протяжении пяти лет среднегодовая занятость койки в стационарах республики соответствовала рекомендуемым для многопрофильных больниц нормативам -330 - 340 дней. Однако с учетом того, что значительная часть коек сосредоточена в сельских ЛПУ и стационарах республиканского уровня, для которых рекомендуемые нормативы средней длительности работы койки в году ниже, следует констатировать, что в целом койки в течение всего пятилетнего периода работали «на пределе возможностей». Следует также подчеркнуть, что среднегодовая занятость кардиологической койки существенно превышает рекомендуемые нормативы. Максимальный уровень данного показателя за пятилетний период зафиксирован в 2003 г — 416,0 дней, а минимальный - в 2001 г. — 346,9 дня.

Важно также отметить, что если в целом по больницам средняя длительность пребывания больного на койке практически не изменилась, составляя 15,4 дня в 2001 г. и 15,0 дней в 2005 г., то средняя длительность лечения больного на кардиологической койке сократилась на 1,2 дня (с 16,3 дней в 2001 г до 15,1 дня в 2005 г) Среднее время простоя кардиологической койки составило в 2005 г. 0,7 дня, что ниже рекомендуемого норматива

Важнейшей составляющей в системе и первичной медико-санитарной, и специализированной медицинской помощи являются кадры. В последние годы в Республике Карелия произошли существенные изменения в организации амбулаторной медицинской помощи населению, характеризующиеся двумя основными тенденциями Во - первых, в республике успешно развивается общеврачебная практика и число врачей общей практики (физических лиц) увеличилось в 2005 г по сравнению с 2005 г. в 9,3 раза: с 3-х до 28 врачей. Во — вторых, в 5,4 раза увеличилось число приписных участков.

Наличие медицинского факультета в Петрозаводском университете, безусловно, позволяет снизить остроту кадровой проблемы, с которой уже столкнулось большинство регионов страны. К концу 2005 г. штаты врачей-терапевтов были укомплектованы физическими лицами на 74,2 %, участковых терапевтов - на 85,2 %, врачей общей практики - на 90, 3%, врачей-кардиологов - на 83,3 % Вместе с тем, в 2005 г. по сравнению с 2001 г. существенно снизилась укомплектованность физическими лицами штатов врачей функциональной диагностики с 70,4% до 57,0%.

Медико-социальная и экономическая значимость болезней системы кровообращения обуславливает особое внимание к проблеме

совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, для решения таких проблем целесообразно использование принципов программно-целевого управления. В настоящее время в Республике Карелия реализуется Республиканская целевая программа «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями в Республике Карелия на 2005 - 2008 г ». В рамках данной программы при непосредственном участии автора были разработаны

две подпрограммы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» и «Развитие сердечно-сосудистой хирургии» Однако даже при самом оптимистичном прогнозе реализации этих подпрограмм решить проблемы, накопившиеся в организации кардиологической службы не удастся. Кроме того, обе программы разрабатывались до разработки Национального проекта в сфере здравоохранения, определившего в качестве одной из важнейших задач здравоохранения внедрение высокотехнологичных методов лечения, а среди приоритетных направлений развития здравоохранения- развитие сердечнососудистой хирургии

В связи с этим комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения, должен включать следующие мероприятия:

1 Эффективную профилактику заболеваний, ранее выявление и полноценный учет больных с болезнями системы кровообращения.

2 Обеспечение условий для эффективного лечения заболеваний системы кровообращения (совершенствование инфраструктуры кардиологической службы, улучшение материально-технической базы, строительство и развитие кардиохирургического центра, внедрение телемедицинских технологий, полноценное лекарственное обеспечение)

3 Диспансеризацию больных с болезнями системы кровообращения и проведение комплексной реабилитации больных в отделениях медицинской реабилитации санаторно-курортных учреждений и отделениях восстановительного лечения в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях

4 Подготовку высококвалифицированных медицинских кадров для кардиологических и кардиохирургических подразделений и повышение квалификации врачей первичного звена по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с болезнями системы кровообращения (в том числе и с использованием телемедицины)

5 Совершенствование системы ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения, оказываемой на всех этапах диагностики и лечения

Для реализация профилактического принципа в Республике Карелия разработана целевая программа «Здоровый образ жизни» В связи с тем, что одним из факторов риска развития болезней системы кровообращения является стресс, важное значение имеет оптимизация условий труда работающего населения. Без изменения законодательства, предусматривающего ужесточение наказаний за несоблюдение работодателями положений Трудового кодекса решить эту проблему невозможно Требуется и пересмотр сложившейся системы здравоохранения, в частности, возрождение и государственная поддержка промышленной медицины Вне медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь по производственному принципу, достаточно сложно привлечь работающее население к массовым медицинским

осмотрам и, тем более, реализовать все рекомендации, сформулированные по результатам медицинских осмотров

Важное значение для планирования медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения имеет и совершенствование системы статистического учета, основанного в настоящее время на учете не больных, а заболеваний системы кровообращения В связи с распространенностью заболеваний сердечно-сосудистой системы на первом этапе формирования Регистра больных с БСК целесообразно включать в него приоритетные группы больных (в том числе, больных с нестабильной стенокардией, пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и другие острые формы ИБС, лиц молодого возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, пациентов с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости)

К сожалению, приходится констатировать, что до настоящего времени не только сохраняется достаточно низкий процент охвата больных диспансерным наблюдением, но и отмечается некоторое снижение доли больных, состоящих на учете по поводу болезней сердечно-сосудистой системы (с 20,1 % в 2001 г до 15,3 % в 2005 г) Безусловно, снижение объема охвата диспансерным наблюдением больных с болезнями сердца и сосудов связано с ростом распространенности этих заболеваний Даже разукрупнение терапевтических участков и увеличение штатных должностей кардиологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях не позволило оптимизировать показатели охвата диспансеризацией больных с БСК. Обращает на себя внимание крайне низкий процент охвата диспансерным наблюдением больных инфарктом миокарда К концу 2005 г на диспансерном учете состояло лишь 12,8 % пациентов, перенесших в данном году острый инфаркт миокарда и 7,6 % пациентов, перенесших повторный инфаркт миокарда Низкий уровень данного показателя обусловлен тем, что, как правило, официальное оформление постановки на учет больных данной нозологической группы осуществляется либо после восстановления трудоспособности пациента, либо после установления группы инвалидности И в том, и в другом случае проходит значительный период времени (нередко 8-10 мес) и пациент автоматически переходит в другую группу наблюдения больных с ИБС В связи с кратковременностью диспансерного наблюдения больных с инфарктом миокарда (до 1 года) целесообразно осуществлять учет таких пациентов при первом же амбулаторном посещении после стационарного лечения или санаторно-курортной реабилитации

Обеспечить повышение качества и доступности кардиологической помощи невозможно и без оптимизации структуры кардиологической службы Ввиду того, что единственным крупным городом республики является ее столица, а в большинстве остальных населенных пунктов численность населения невелика, целесообразна централизация кардиологической помощи с размещением Республиканского кардиологического центра на базе Республиканской больницы и развертыванием его филиалов на базе крупных городских и районных больниц, имеющих в своем составе кардиологические

отделения. Таким образом можно решить финансовые проблемы, неизбежно возникающие при организации межрайонных специализированных центров в связи с наличием многоканального финансирования.

Для обеспечения медицинской реабилитацией больных с болезнями системы кровообращения необходимо не только развитие отделений санаторно-курортной реабилитации, но и центров (отделений) восстановительного лечения в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях, так как для проведения достаточно активной реабилитации в условиях санатория имеется целый ряд противопоказаний.

ВЫВОДЫ

1 Результаты исследования свидетельствуют о росте общей заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения в 1,5 раза с 218,8%о в 2001 г. до 332,6 %о в 2005 г. Произошёл и существенный рост первичной заболеваемости взрослого населения. Количество случаев впервые выявленных болезней системы кровообращения увеличилось с 21,3 до 28,1 случаев в расчёте на 1000 взрослого населения (+31,9 %). 2. В 2005 г. по сравнению с 2001 г. смертность населения республики от болезней системы кровообращения возросла с 9,2 %о до 9,8 %о. Более чем у половины всех умерших причиной смерти являются болезни системы кровообращения Среди причин первичного выхода на инвалидность взрослого населения болезни системы кровообращения традиционно занимают первое место: 71,0 % впервые признанных инвалидами лиц 18 лет и старше получили инвалидность в связи с заболеваниями сердечнососудистой системы.

3 Анализ нозологического состава больных показал, что большинство из них были госпитализированы по поводу ишемической болезни сердца (73,5 %) Второе место заняли больные с заболеваниями, характеризующимися повышенным давлением - 10,0 % Практически равный удельный вес составили пациенты с другими заболеваниями сердца (4,1 %), с врожденными аномалиями системы кровообращения (5,0 %) и с заболеваниями других органов и систем (6,3 %). Незначительную долю составили пациенты с хроническими ревматическими болезнями сердца (0,4 %), болезнями артерий, артериол и капилляров (0,3%), цереброваскулярными заболеваниями, болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов (по ОД %) Кроме того, 0,2 % составили допризывники, направленные на обследование из военкоматов.

4 Результаты исследования показали Что более 3Л всех пациентов кардиологического отделения (76,8 %) были выписаны из отделения с улучшением, у 17,6 % - существенных изменений в состоянии здоровья не произошло, каждый двадцатый (5,2 %) умер в стационаре и лишь у 0,4 % больных наступило выздоровление Большинство пациентов кардиологического отделения (87,4 %) были выписаны на амбулаторное лечение

5. Большинство респондентов достаточно высоко оценили доступность стационарной помощи, в том числе 51,3 % - на «4» балла, 38,4 % - на «5»

баллов. Особое внимание необходимо обратить на отсутствие неудовлетворительных оценок качества стационарной помощи. Качество оказания медицинской помощи в стационаре 46,2 % респондентов оценили на «4» балла, 47,4 % - на «5» баллов и лишь 6,4 % - на «3» балла.

6 Важно отметить, что только 18,4 % респондентов были полностью удовлетворены работой территориальной поликлиники, почти 2/3 - 61,8 %-были удовлетворены не полностью, кавдый девятый (11,9 %) отметил полную неудовлетворенность работой поликлиники и 7,9 % не сумели однозначно оценить степень удовлетворенности работой поликлиники. Более высокими оказались оценки качества амбулаторной помощи. Лишь 3,9 % респондентов оценили его ниже, чем на «3» балла, 5,1 % - на «3» балла, 42,3 % - на «4» балла и 48,7 % - на «5» баллов

7. Число стационарных коек в Республике Карелия сократилось с 8496 коек в 2001 г. до 7587 коек в 2005 г (- 10,7 %) Динамика числа кардиологических коек в течение пятилетнего периода была неоднозначной, но в целом их число увеличилось на 9,3 %: с 280 коек в 2001 г. до 306 коек в 2005 г. Число госпитализированных больных в 2005 г. по сравнению с 2001 г также увеличилось с 5826 чел до 6808 чел. (+16,9%) Изучение показателей использования коечного фонда показало, что на протяжении пяти лет больничные койки работали «на пределе возможностей». Прежде всего, это касается кардиологических коек, среднее время простоя которых в 2005 г. составило 0,7 дня.

8 Важнейшей составляющей в системе и первичной медико-санитарной, и специализированной медицинской помощи являются кадры. К концу 2005 г. штаты врачей- терапевтов были укомплектованы физическими лицами на 74,2 %, участковых терапевтов - на 85,2 %, врачей общей практики - на 90, 3%, врачей-кардиологов - на 83,3 % . Вместе с тем, в 2005 г по сравнению с 2001 г. существенно снизилась укомплектованность физическими лицами штатов врачей функциональной диагностики: с 70,4 % до 57,0 %.

9 Результаты исследования свидетельствуют о некотором снижении доли больных, состоящих на учете по поводу болезней сердечно-сосудистой системы (с 20,1 % в 2001 г. до 15,3 % в 2005 г.), что в определенной степени связано с ростом распространенности этих заболеваний. Обращает на себя внимание крайне низкий процент охвата диспансерным наблюдением больных инфарктом миокарда К концу 2005 г. на диспансерном учете состояло лишь 12,8 % пациентов, перенесших в данном году острый инфаркт миокарда и 7,6 % пациентов, перенесших повторный инфаркт миокарда.

10.Для повышения доступности и качества как первичной медико-санитарной, так и специализированной кардиологической помощи больным с болезнями системы кровообращения требуется разработка комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию структуры кардиологической службы, повышение эффективности оказания кардиологической помощи населению и обеспечение преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕД ЛОЖЕНИЯ

1 Для оптимизации анализа заболеваемости населения болезнями системы кровообращения, планирования кардиологической и кардиохирургической помощи целесообразно осуществлять не только учет заболеваний, но и полицевой учет больных с заболеваниями системы кровообращения На первом этапе формирования Регистра больных с БСК необходимо в первую очередь обеспечить учет приоритетных групп больных (больных, перенесших инфаркт миокарда, пациентов с нестабильной стенокардией, тяжелыми нарушениями ритма, больных, перенесших кардиохирургические вмешательства, пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией и т.д.) с последующим расширением контингента.

2 Для обеспечения преемственности ведения больных, перенесших острый инфаркт миокарда на всех этапах лечения, необходимо обеспечить их взятие на учет при первом же посещении поликлиники после стационарного этапа лечения или санаторно-курортной реабилитации

3. В связи с выраженной тенденцией к росту распространенности болезней системы кровообращения, ожидаемым увеличением продолжительности жизни больных с данной патологией за счет внедрения высокотехнологичных методов лечения необходимо пересмотреть действующие штатные нормативы с увеличением штатных должностей врачей-кардиологов, в -первую очередь, в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

4. Рост потребности взрослого населения в кардиологической стационарной помощи обуславливает необходимость увеличения числа кардиологических коек за счет реструктуризации коечного фонда крупных больниц При расчете потребностей населения в кардиологических койках целесообразно использовать апробированную в ходе данного исследования методику

5. Ввиду наличия у большинства больных противопоказаний для проведения санаторно-курортной реабилитации целесообразно разворачивать отделения восстановительного лечения для больных с БСК как в структуре стационарных, так и в структуре поликлиник.

6 С учетом особенностей административного устройства Республики Карелия, низкой плотностью населения и преобладанием малонаселенных городов и поселков необходима централизация кардиологической службы с созданием филиалов Республиканского кардиологического центра на базе крупнейших городских и центральных районных больниц.

7 Для диагностики и лечения болезней системы кровообращения, повышения квалификации врачей первичного звена и врачей - кардиологов целесообразно шире использовать телемедицинские технологии В ближайшие годы необходимо разработать соответствующую целевую программу, направленную на широкое внедрение телемедицины не только в кардиологическую службу, но и в другие специализированные службы.

8. Для повышения эффективности ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой на разных этапах лечения больных с болезнями системы кровообращения, целесообразно

использовать разработанные и апробированные при проведении данного исследования методику социологического опроса больных и методику проведения экспертной оценки лечения пациентов с БСК.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бойнич В.Д. Проблемы реформирования здравоохранения и здоровье населения Республики Карелия / Бойнич В.Д II - М, 2003. - 263 с.

2 Бойнич В.Д О взаимодействии Минздрава Карелии с органами местного самоуправления по охране здоровья граждан / Бойнич В.Д., Шевченко К.И, Хидишян Е А, Зарубина О.Н. // Организация здравоохранения Северо-Запада России Материалы П съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб, 2004. - С 88 - 90.

3 Бойнич В.Д О разделении полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в охране здоровья населения / Вишняков Н И., Пенюгина E.H., Бойнич В Д., Лобжанидзе A.A., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А// Проблемы городского здравоохранения- Сб. научных работ. —вып 11.- СПб, 2006. - С. 9 -12.

4. Бойнич В Д Задачи районного здравоохранения в условиях муниципальной реформы / Вишняков Н.Й, Пенюгина E.H., Бойнич ВД, Линец ЮП, Павлыш А В, Лобжанидзе В А. И Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения* Сб. научных трудов. -СПб -СПбГПМА, 2006. - С. 77 - 78

5 Бойнич В.Д Проблемы развития высокотехнологичных методов лечения в кардиохирургии / Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Пенюгина E.H., Лобжанидзе В А. // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы Сб научных статей. - Саратов, 2007 - С 56-58

6. Бойнич ВД Анализ медико-демографического состава пациентов специализированного кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи / Бойнич В.Д. // Проблемы городского здравоохранения Сб. научных трудов. - вып 12 -СПб., 2007.-С. 132-134.

7 Бойнич В.Д. Диспансеризация больных с болезнями системы кровообращения в современных условиях / Вишняков Н.И, Бойнич В Д, Бурлаков С.Д., Линец Ю.П И Проблемы городского здравоохранения- Сб. научных трудов - вып 12 -СПб., 2007.-С 146-148.

8. Бойнич В Д. Проблемы диспансеризации работающего населения /Вишняков Н И, Клюковкин К С., Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д. И Проблемы управления здравоохранением. —2007 - № 4. - С 21 -23

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

yen печат листов 1 О Подписано в печать 24 09 2007 г заказ №2409/1 от 24 09 2007 г, тир 100 экз