Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование оптимизации оказания стационарной помощи больным с черепно-мозговой травмой (по данным Астраханской области)

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Сергей Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (ПО ДАННЫМ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ФЕВ 2014

005545413

Воронеж-2014

005545413

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом общественного здоровья и здравоохранения ФУВ Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «14» марта 2014 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 2.08.009.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России). 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВГЮ ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь /У

диссертационного совета Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности не только для России, но и для большинства стран мира.

В отдельных регионах России сложилась различная ситуация как в отношении уровней травматизма, так и в отношении его качественных характеристик связанная с особенностями социально-экономического развития, климатогеографического положения, национально-культурных традиций и т.д. В структуре смертности населения Астраханской области XIX класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» прочно занимает третье место, на его долю приходится 10,8% всех случаев смерти (Сердюков А.Г., Гусев Д.С., 2011).

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к числу наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения. Она имеет важное медико-социальное значение в связи с высокой распространенностью и тяжестью экономических и социальных последствий. Особенностью данной локализации травм, подчеркивающей её медико-социальную значимость, является то, что ей наиболее часто подвержены люди трудоспособного возраста, т.е. наиболее активный контингент населения.

На долю ЧМТ приходится от 36% до 40% от всех видов травм и, согласно данным ВОЗ, частота ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%. В России частота ЧМТ составляет 4,5 на 1000, при этом отмечается нарастание частоты более тяжелых видов повреждений, что связано с развитием техники, увеличением количества транспортных средств, урбанизацией. Смертность в результате травмы черепа составляет около 1 % от всех зарегистрированных летальных исходов в Западной Европе, 25 % — от общего количества травм и 50 % — от числа травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями. В России летальность при ЧМТ составляет 5-10%, а при наиболее тяжелых формах достигает 41-85% (Медик В.А., Юрьев В.К., 2011). В Астраханской области среди всех случаев смерти от XIX класса болезней на долю черепно-мозговых травм приходится 67,4% (Сердюков А.Г. 2011).

Важную роль в снижении летальности, инвалидизации, временной нетрудоспособности при травмах играет качество стационарной помощи пострадавшим. Ежегодно в России стационарное лечение проходят более 80000 больных с ЧМТ. Стационарная медицинская помощь является наиболее капиталоёмким сектором здравоохранения (Вишняков Н.И.,2011), в связи с чем одной из наиболее сложных задач управления отраслью является обеспечение населения высококвалифицированной стационарной помощью при минимальных затратах

(Щепин О.П. с соавт., 2000; Тищук Е.Л., Щепин В.О., 2004; Юрьев В.К., 2010). Однако выбор адекватных мер по реформированию любых видов лечебно-профилактической помощи должен осуществляться с учетом региональных особенностей здоровья населения, сложившейся системы здравоохранения, возможностей финансирования и т.д. на основании научно-обоснованных рекомендаций (Орел В.И., 2008; Лучкевич B.C., 2009; Филатов В.Н., 2010).

Несмотря на значительное число исследований последних лет по оптимизации медицинской помощи при травмах (Лапотников A.B.,2003; Корнилов Н.В. с соавт.,2004; Барканов В.Б.,2005; Сухоте-рина Е.Г.,2005; Битюков К.А., 2005; Рыбин A.B.,2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Закарян A.A., 2011; Сахаров A.B., 2011 и др.), работ по совершенствованию стационарной помощи при ЧМТ в условиях юга России до настоящего времени не проводилось.

Целью исследования явилась разработка научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации стационарной специализированной помощи пострадавшим с ЧМТ.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Представить особенности медико-социальной характеристики больных с ЧМТ и проанализировать обстоятельства получения травмы.

2. Оценить состояние специализированной стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ в условиях областной больницы и дать кли-нико-статистическую характеристику больных.

3. Проанализировать мнение пациентов с ЧМТ о состоянии и качестве стационарной нейрохирургической помощи.

4. Разработать и обосновать научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с острой ЧМТ в условиях Астраханской области.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впер-зые выявлены особенности медико-социальной характеристики пострадавших с ЧМТ, изучены обстоятельства получения ЧМТ и их десятилетняя динамика. Новым являются установленные в ходе исследования особенности клинико-статистической характеристики пострадавших с ЧМТ. Впервые в новых экономических условиях представлен научный анализ специализированной стационарной нейрохирургической помощи больным с ЧМТ, изучены основные показатели работы единственного в области нейрохирургического отделения крупной областной больницы, работающего в составе специализированно-

го центра голова-шея, его кадровое обеспечение, прослежена десятилетняя динамика объемов обследования больных с острой ЧМТ, проведена оценка качества стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ с двух позиций - по основным показателям работы и по субъективной оценке пациентами.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по оптимизации специализированной стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ

Клиниио-статистическая характеристика стационарных больных, научная оценка основных показателей качества могут быть использованы при планировании организации стационарной помощи больным с ЧМТ в других регионах страны, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Результаты оценки состояния и качества стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества деятельности нейрохирургической службы региона, стать базисом для более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Полученные данные об обстоятельствах получения травм, особенностях медико-социальной характеристики пострадавших могут быть положены в основу профилактических программ по профилактике травматизма.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области Александро-Мариинская областная клиническая больница, Клинической больницы №2 Федерального Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агенства».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведено анкетирование пациентов, выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ годовых отчетов. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных,

формулировка выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в математико-статистической обработке - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пострадавшие с ЧМТ имеют особенности медико-

социальной характеристики, которая с течением времени несколько меняется. Среди ЧМТ преобладают криминальные травмы, бытовые, уличные и дорожно-транспортные травмы. Вероятность получения ЧМТ зависит от времени года, дня недели, времени суток. При организации стационарной помощи этому контингенту больных, при разработке программ по борьбе с травматизмом следует учитывать особенности медико-социальной характеристики пострадавших, обстоятельства получения травм.

2. Нейрохирургическое отделение проводит большую клинико-организационную работу по оказанию специализированной стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ, в целом действует достаточно качественно и эффективно. Больные довольно высоко оценивают качество стационарной помощи и в основном удовлетворены ее результатами. В результате стационарного лечения у подавляющего большинства больных наступает улучшение состояния. В то же время, имеются определенные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации стационарной помощи данному контингенту больных.

3. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование стационарной помощи больным с ЧМТ в условиях областной больницы.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: научно-практической конференции «Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы» (Тверь, 2010); XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012): 2012); Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных печатных работах, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

и приложений. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 19 рисунками. Список литературы состоит из 165 отечественных и 25 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению состояния и основных проблемам организации стационарной помощи больным с ЧМТ.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось в Астраханской области. Базами для проведения исследования явились ГУЗ «Астраханская областная клиническая больница № 2 им. проф. И.Н. Аламдарова» (ГБУЗ АОКБ №2) и ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» (ГБУЗ АМОКБ).

Для изучения особенностей медико-социальной характеристики стационарных больных с ЧМТ и обстоятельств её получения была разработана специальная статистическая форма, включающая 33 вопроса программы. Было проанкетировано 154 больных с ЧМТ (табл. 1). Отбор респондентов проводился методом случайной выборки при выписке из стационара. Анкетирование было анонимным и осуществлялось только после получения согласия пациентов.

С целью оценки клинико-статистической характеристики больных с острой ЧМТ, уточнения характера и обстоятельств получения травмы была разработана «Карта больного с острой ЧМТ», включающая 60 вопросов программы и предполагающая заполнение путем выкопировки данных из «Медицинских карт стационарного больного». Для формирования статистической совокупности был применен метод механической выборки - была отобрана каждая десятая «Медицинская карта» на больных с острой ЧМТ, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении ГУЗ АОКБ № 2 и ГУЗ АМОКБ в течение 20022011 гг. Таким образом было отобрано 466 «Медицинских карт стационарного больного» из которых и проводилась выкопировка необходимых сведений.

Таблица № 1

Задачи исследования и методика их реализации

Задачи исследования Методика сбора материала Объем наблюдения

Представить особенности медико-социальной характеристики больных с ЧМТ и проанализировать обстоятельства получения травм. Анонимное анкетирование. 154 больных

Выкопировка данных из «Медицинских карт стационарного больного» 466 Медицинских карт

Оценить состояние специализированной стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ в условиях областной больницы и дать клинико-статистическую характеристику больных. Анализ годовых отчетов АМОКБ и нейрохирургического отделения за 2009-2011 гг. 9 отчетов

Выкопировка данных из «Медицинских карт стационарного больного» 466 Медицинских карт

Проанализировать мнение пациентов с ЧМТ о состоянии и качестве стационарной нейрохирургической помощи. Анонимное анкетирование. 154 больных

Разработка и обоснование научно-практических рекомендаций по оптимизации стационарной помощи больным с острой ЧМТ в условиях Астраханской области.

Для анализа состояния действующей системы организации стационарной помощи больным с острой ЧМТ были изучены конъюнктурные отчеты, годовые отчетные формы №14 «Сведения о деятельности стационара за _ год» и №30 «Сведения о лечебно-

профилактическом учреждении за_год», а также отчеты нейрохирургического отделения за 2009-2011 гг.

Оценка состояния и качества стационарной помощи больным

с ЧМТ проводилась двумя способами: путем оценки показателей деятельности отделения и путем субъективной оценки больными. Показатели качества деятельности были рассчитаны на основании анализа годовых отчетов учреждения и нейрохирургического отделения за 2009-2011 гг. С целью субъективной оценки больными качества стационарной помощи комплекс специальных вопросов был включен в анонимную в анкету.

На основании полученных в ходе исследования данных, были разработаны рекомендации по оптимизации организации стационарной помощи больным с острой ЧМТ в Астраханской области.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием персонального компьютера. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

Таким образом, настоящее исследование базировалось на результатах анализа 620 авторских статистических форм и 9 годовых отчетов. Для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: контент-анализ, анонимное анкетирование, выкопи-ровка данных из первичной медицинской документации, математико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе рассматриваются особенности медико-социальной характеристики больных с ЧМТ и обстоятельства её получения.

Среди больных с ЧМТ, проходивших стационарное лечение в течение 2002-2011 гг., со значительным отрывом преобладали мужчины, на долю которых приходилось 81,0% всех пациентов, за истекшие десять лет удельный вес женщин значительно возрос (с 12,2% до 32,5%).

Средний возраст больных с ЧМТ был равен 39,2 лет, более половины (57,7%) составляли пациенты в возрасте до 40 лет. При этом в течение последних десяти лет как средний возраст, так и возрастная структура пострадавших статистически значимо не изменилась.

Наибольший удельный вес среди больных составили лица со средним образованием, на долю которых приходилось 62,1%. Больные с высшим образованием составляли 34,0%, с начальным - 3,9% (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по уровню образования (в %)

По социальной структуре пациенты стационара распределились следующим образом: не работающие - 38.5%, рабочие -28,0%, служащие — 11,6%, пенсионеры и инвалиды -9,3%, студенты, учащиеся - 5,5%, военнослужащие, полицейские (милиционеры) -3,2%, представители других социальных групп и больные, социальный статус каторых установить не удалось - 3,9%. За прошедшие десять лет социальная структура больных с ЧМТ в целом принципиально не изменилась. Однако можно отметить рост удельного веса служащих (в 2,1 раза) и пенсионеров и инвалидов (в 1,5 раза) на фоне снижения удельного веса студентов и учащихся (в 2,3 раза), а также военнослужащих и полицейских (в 1,8 раза).

Чаще всего ЧМТ, приводящие к стационарному лечению, получали разведенные (32,7%) и лица, живущие в гражданском браке (22,2%). Доля пациентов, живущих в зарегистрированном браке, составляла всего 19,0%, не состоящих и не состоявших в браке - 18,3%, а вдовых - 7,8%.

Среди пострадавших с ЧМТ лишь 26,1 % алкоголь не употребляли, 35,9% употребляли только по праздникам, 30,1% - 1-2 раза в месяц и 7,9% раз в неделю и чаще. Удельный вес регулярно употребляющих алкоголь среди мужчин и женщин был практически одинаков (39,9% против 35,3%). Большинство респондентов указали, что наркотики не употребляют (94,7%), однако 4,0% ответили, что употребляют иногда, а 1,3% употребляют регулярно.

Таблица № 2 Распределение больных по характеру травмы

Характер травмы Годы

2002-2004 2010-2011 2002-2011

Криминальная 33,8 31,3 32,3

Бытовая и уличная 26,1 26,8 31,0

Дорожно-транспортная 20,4 22,5 19,6

Не известно 14,7 14,0 12,2

Производственная 4,2 4,3 4,2

Прочие 0,8 1,1 0,7

Итого: 100,0 100,0 100,0

В распределении стационарных больных по характеру травмы (табл. 2) первое место занимает криминальная травма (32,3%), второе место занимают бытовые и уличные травмы (31,0%), дорожно-транспортные травмы занимают третье место среди причин ЧМТ (19,6%). На долю производственных травм приходится всего 4,2%. В 12,2% случаев характер травмы установить не удалось и 0,7% всех ЧМТ были отнесены к группе «прочие». За прошедшие десять лет структура ЧМТ по характеру их получения принципиально не изменилась. 13,1% всех ЧМТ были получены в состоянии алкогольного опьянения. Удельный вес ЧМТ, полученных в состоянии алкогольного опьянения, в 2010-2011 г.г. возрос на 2,3% по сравнению с 2002-2004 г.г.

Рис. 2. Сезонность получения ЧМТ (в %)

При изучении распространения ЧМТ по месяцам года четко прослеживается сезонность (рис. 2). Наибольшее число ЧМТ жители Астраханской области получают зимой (59,3%) и весной (21,0%). При этом наиболее травмоопасными из зимних месяцев является декабрь, когда происходит 43,4% всех зимних ЧМТ, а из весенних месяцев -март. Больше всего ЧМТ происходит в понедельник (24,5%) и среду (16,8%), меньше всего в выходные дни - субботу (9,1%) и воскресенье (9,2%). Более половины всех ЧМТ (54,9%) пострадавшие получают в период с 6 утра до 12 часов дня, 21,1% в период с 12 часов до 18 часов. Распределение времени получения ЧМТ по месяцам года, дням недели и времени суток зависит от характера ЧМТ.

В четвертой главе дается анализ состояния стационарной помощи больным с ЧМТ и их клинико-статистическая характеристика.

Нейрохирургическое отделение центра голова-шея рассчитано на 50 коек. Отделение ведет плановый и экстренный прием больных нейрохирургического профиля. Штатным расписанием отделения предусмотрено 10 ставок врачей, 18,75 ставок среднего медицинского персонала и 18,75 ставок младшего медицинского персонала. Укомплектованность врачебных должностей составляет 85%, должностей среднего медицинского персонала 96%, младшего медицинского персонала также 96%. В отделении работают весьма квалифицированные специалисты. Среди врачей 75% имеют квалификационную категорию, в том числе 25% высшую и 50% первую. Квалификационную категорию имеют 61,1% медицинских сестер, в том числе 11,1% высшую, 16,7% первую, 33,3% вторую.

Пострадавшие с острой ЧМТ составляют от 26,1% (2011 г.) до 29,3% (2009 г.) больных нейрохирургического отделения. Среди них преобладают городские жители, на долю которых приходится 60,9% пациентов. За истекшие десять лет удельный вес сельских жителей возрос с 29,7% до 44,5%.

Большая часть больных с ЧМТ доставляются в стационар скорой медицинской помощью (44,8%), 25,8% переводятся из других стационаров, 16,7% поступают из поликлиники АМОКБ и травматологических пунктов других поликлиник и 7,9% попадают на отделение при самообращении. За прошедшие 10 лет число доставляемых скорой помощью осталось практически неизменным (43,4% и 45,5%), однако }-величился удельный вес направляемых из поликлиники АМОКБ и травматологических пунктов поликлиник и сократилось число переведенных из других стационаров.

Рис. 3. Распределение больных по времени от получения травмы до поступления в нейрохирургическое отделение(в %)

Большинство больяых с ЧМТ поступают в нейрохирургическое отделение весьма подано (рис. 3) - 67,6% по истечении суток и позже после получения травмы. Причем в течение первых шести часов поступает всего 18,3% пострадавших, а первого часа всего 4,2%. За истекшие десять лет сроки доставки больных не сократились и даже наоборот удельный sec поступающих по истечении суток после получения травмы возрос с 65,5% до 70,3%.

Вполне закономерно, когда в нейрохирургическое отделение по истечении суток поступают больные, переводимые из других стационаров, однако совершенно недопустимым является тот факт, когда больные поздно доставляются скорой помощью, что имеет место в области. Так, среди пострадавших, доставленных СМИ, только 38,7% поступили в течение первых 6 часов после получения травмы, в том числе только 9,3% в течение первого часа. Весьма тревожным является и тот факт, что 82,5% пострадавших с ЧМТ самостоятельно обращаются в больницу по истечении суток и позже после получения травмы и только 7,5% в первые 6 часов.

Болшге половины пострадавших (51,2%) при поступлении в отделение находятся в удовлетворительном состоянии, состояние 25,9% расценивается как состояние средней тяжести и 22,9% больных находятся в тяжелом состоянии.

Рис. 4. Распределение больных по общему состоянию при поступлении (в %)

У 45,7% больных, поступающих в нейрохирургическое отделение, имеется перелом костей черепа. Из низ у 80,5% это линейный перелом. Чаще всего повреждение располагается справа (39,4% пострадавших), у 29,6% - слева, у 15,9% - сзади. При ЧМТ чаще всего поражается теменная область (18,4%), затылочная (15,9%), теменно-височная (14,8%) и височная (14,5%) области. У 32,2% больных имеется гематома. У большей части пострадавших (43,4%) диагностируется средняя степень тяжести ушиба мозга, у 37,8% - легкая, однако у 18,8% - тяжелая степень.

Среди симптомов острой ЧМТ чаще всего отмечаются потеря сознания (у 87,3% больных), головная боль (78,2%), легкие глазодвигательные расстройства (74,0%), нистагм горизонтальный (61,6%). У 53,7% пострадавших имеет место нарушение сознания, чаще в виде умеренного оглушения (29,5%), комы (14,7%), глубокого оглушения (7,0%). 2,5% больных находятся в сопоре. Менингиальные симптомы наблюдаются у 53,1% больных, головокружение у 47,2%.

После поступления в стационар больному с ЧМТ проводится клиническое обследование, собирается при возможности анамнез, уточняется характер травмы. Затем выполняется комплекс диагностических мероприятий. Простейшим методом диагностики целостности костного каркаса черепа, наличия внутричерепных гематом и других повреждений тканей мозга является рентгенография костей черепа. В нейрохирургическом отделении центра голова-шея в течение последних трех лет 59,8% пациентов с острой ЧМТ была проведена рентгенография костей черепа. Однако в связи с особенностями метода его эффективность относительно невелика. Методом выбора при ЧМТ является компьютерная томография (КТ). В тех случаях, когда рентеногра-

фия не дает клинически значимого результата больные направляются на КТ. В нейрохирургическом отделении АМОКБ КТ была произведена 40,6% больных с острой ЧМТ. Эхо-исследования были применены как дополнительные методы у 57,4% больных, чаще всего после проведения рентгенографии костей черепа (у 53,9% пациентов).

МРТ позволяет визуализировать головной мозг с высоким качеством. Однако МРТ более информативна, чем КТ, в подострой и хронической стадиях ЧМТ. В острой стадии КТ предпочтительнее, так как при МРТ больной полностью изолирован и поэтому неотложные лечебные мероприятия во время исследования невозможны. В АМОКБ МРТ пришлось использовать при обследовании всего 1,8% больных.

За истекшие десять лет, в связи с появлением более современной аппаратуры, методика обследования больных с острой ЧМТ претерпела изменения - возросло число больных, которым для диагностики было достаточно одной КТ или рентгенографии и эхо, сократилось число пациентов, которым проводились рентгенография, эхо и КТ, эхо и КТ, рентенография и КТ, не стала применяться К А Г.

После того как в ходе обследования устанавливается тип черепно-мозговой травмы, врач принимает решение о тактике лечения пациента. В некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству. Оперативная активность при острой ЧМТ в нейрохирургическом отделении в 2009 году составляла 13,4% и к 2011 году возросла до 15,7%. В 35,6% случаев оперативных вмешательств при острой ЧМТ врачи ограничивались ПХО, в 25,0% случаев проводилась краниотомия и удаление гематомы, у 19,4% оперируемых был устранен вдавленный перелом, 5,6% - краниотомия, обработка конту-зионного очага и 14,4% другие виды операций.

Средняя продолжительность пребывания на койке больных с острой ЧМТ ниже чем в среднем по отделению и в 2009 году составляла 11,6 дней. В течение последних трех лет этот показатель постоянно сокращался и в 2011 году составил 10,6 дней.

Большая часть больных с острой ЧМТ (90,3%) благополучно завершают лечение и выписываются с улучшением или выздоровлением, 1,2% переводятся в другие стационары, однако довольно большое число (6,4%) либо отказываются от лечения, либо самовольно покидают отделение, либо выписываются в связи с нарушением режима, 2,1% больных умирает в больнице.

20 lo; о

Рис. 3. Динамика общей и послеоперационной летальности больных с острой ЧМТ (в %)

Показатель общей летальности больных с острой ЧМТ в отделении в 2009 году составлял 2,2% и к 2011 году возрос до 2,4% (рис. 3). Значительно возросла и послеоперационная летальность с 13,9% до 17,3%. Все погибшие больные были с ушибами головного мозга тяжелой степени, переломом свода основания черепа, субарахноидальным и внутрижелудочковым кровоизлиянием, преимущественно с сочетан-ными травмами (ЧМТ сочеталась с множественными переломами ребер, костей таза, конечностей).

В некоторых случаях острая ЧМТ может привести к инвалиди-зации, в связи с чем, 5,4% больных были направлены на МСЭК.

Пятая глава посвящена субъективной оценке больными состояния качества стационарной помощи.

Проведенное анкетирование показало, что 69,9% больных считают, что в приемном отделении им была оказана необходимая помощь в полном объеме, однако 15,7% полагают, что необходимая помощь была оказана не в полном объеме, а 2,6% уверены, что там они вообще не получили необходимой помощи. В приемном отделении пострадавшие с ЧМТ ждут врачебного осмотра в среднем 21,7 мин., при этом 21,1% вынуждены ждать врачебного осмотра от 30 минут до 1 часа, а 10,5% 1 час и более. Перевода в нейрохирургическое отделение больные ожидают в среднем 49,7 минут. Каждый пятый больной с ЧМТ (20,1%) направлялся в отделение без сопровождения медицинского работника что, по мнению 14,6% респондентов, негативно отразилось на их состоянии.

В целом работу медицинского персонала приемного отделения респонденты оценили весьма высоко - врачей на 4,49 балла, среднего медицинского персонала на 4,35 балла, младшего медицинского персонала на 4,24 балла. При этом посчитали работу врачей неудовлетворительной лишь 4,7% пациентов, среднего медицинского персонала -4,8%, младшего медицинского персонала - 4,9%.

В нейрохирургическом отделении 27,4% участвовавших в анкетировании больных после поступления вынуждены были лежать в коридоре, в том числе 23,5% непродолжительное время, а 3,9% длительное время.

Как показало анкетирование, объем выдаваемой пищи в основном устраивает больных - 83,2% оценили его на 4-5 баллов и только 6,1% им не были удовлетворены (ср. балл 4,35). Однако вкусовые качества и особенно разнообразие питания были оценены респондентами значительно ниже - соответственно в среднем на 3,91 и 3,89 баллов. При этом 7,4% поставили за вкусовые качества и разнообразие питания неудовлетворительные оценки.

Чистоту и порядок в палате и в местах общего пользования респонденты оценили высоко - в среднем соответственно на 4,59 и 4,24 балла. Качество и чистота постельного белья устроили большую часть пациентов: 35,4% посчитали его отличным, 42,6% - хорошим (ср. балл 4,03). Созданные в АМОКБ условия свиданий с родственниками больные оценили в среднем на 4,53 балла, оснащение коридоров и палат поручнями на 4,45 балла, оснащенность стационара достаточным количеством сидячих мест для ожидания, подъемников для инвалидов, лифтов, пандусов и пр. на 4,45 балла, оснащение зон отдыха на 4,23 балла, оснащение мест ожидания перед процедурными и прочими кабинетами на 4,50 балла.

В целом сервис на отделении больные оценили на 4,31 балла, при этом никто не посчитал его плохим и только 18,3% удовлетворительным, в то время как 80,1% оценили его как хороший и отличный.

Среди участвовавших в анкетировании пациентов лишь 52,5% были ознакомлены с перечнем бесплатных медицинских услуг. Обеспечение нейрохирургического отделения лекарственными средствами только 1,4% больных посчитали плохим и 8,3% удовлетворительным, а 82,7% - хорошим и отличным (ср. балл 4,34). Полагали, что отделение хорошо и отлично обеспечено расходными материалами 87,5%, плохо - 1,4% (ср. балл 4,41). 91,2% были уверены, что оснащенность отделения современным медицинским оборудованием хорошая или отличная (ср. балл 4,50).

Из всех участвовавших в анкетировании почти половине больных (48,6%) хотя бы иногда приходилось сталкиваться с недоброжелательным, невнимательным отношением со стороны медицинских сестер, 39,4% со стороны младшего медицинского персонала, 38,9% - со стороны врачей. Несоблюдение этических норм, грубость и невнимательность могут приводить к жалобам пациентов. На то, что обращались с устными жалобами к заведующему отделением, указали 6,5% респондентов, к администрации больницы - 1,4%. С письменными жалобами и с жалобами в вышестоящие органы никто не обращался.

Несмотря на проблемы, возникающие во взаимоотношении некоторых больных с медицинским персоналом, респонденты весьма высоко оценили деятельность сотрудников отделения (табл. 3). Выше всего (4,65 балла) была оценена деятельность врачей. Работу медицинских сестер респонденты оценили на 4,53 балла, младшего медицинского персонала на 4,48 баллов.

Работу отделения в целом больные оценили в среднем на 4,56 балла. Причем никто из респондентов не поставил удовлетворительную или неудовлетворительную оценку, а 55,8% посчитали его работу отличной и 44,2% хорошей. Качество лечения в нейрохирургическом отделении было оценено пациентами на 4,49 балла.

Таблица № 3

Распределение больных в зависимости от оценки деятельности

медицинского персонала отделения (в % к итогу и среднее)

Оценка Медицинский персонал

Врачи Средний мед. Персонал Младший мед. персонал

Отлично 65,7 54,1 55,6

Хорошо 33,5 45,1 37,6

Удовлетворительно 0,8 0,8 6,8

Неудовлетворительно - - -

Итого: 100,0 100,0 100,0

Ср. балл 4,65 4,53 4,48

После завершения лечения 72,6% больных остались полностью удовлетворены качеством медицинского обслуживания, однако 27,4% остались не совсем удовлетворены. Тех, кто указал бы, что полностью не удовлетворен обслуживанием в отделении, среди респон-

дентов не оказалось. Среди тех, кто остался не полностью удовлетворен качеством обслуживания, лишь 14,9% указали причины неудовлетворенности, в том числе 7,8% остались недовольны питанием, 3,2% недоброжелательным отношением персонала, столько же (3,2%) плохой уборкой отделения и 0,7% указали прочие причины.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с ЧМТ на долю мужчин приходится 81,0% всех пациентов, средний возраст пострадавших составляет 39,2 лет. Чаще ЧМТ получают лица со средним образованием, не работающие или работающие на рабочих должностях, одинокие или живущие в гражданском браке, регулярно употребляющих алкоголь. За истекшие 10 лет среди больных с ЧМТ значительно возрос удельный вес женщин (с 12,2% до 32,5%), увеличилось число служащих (в 2,1 раза), пенсионеров и инвалидов (в 1,5 раза). Среди пациентов стационара преобладали больные получившие криминальные травмы (32,3%), бытовые и уличные травмы (31,0%) и дорожно-транспортные травмы (19,6%). 13,1% всех ЧМТ пострадавшие получают в состоянии алкогольного опьянения. Чаще ЧМТ происходят зимой (59,3%) и весной (21,0%), в понедельник (24,5%) и среду (16,8%), в дневное время суток (76,0%).

2. Основная часть пострадавших с ЧМТ получают специализированную помощь в нейрохирургическом отделении центра голова-шея АМОКБ. Отделение относительно хорошо укомплектовано младшим и средним медицинским персоналом (укомплектованность 96%) и недостаточно врачебными кадрами (укомплектованность 85%). Медицинский персонал отделения в основном представлен опытными специалистами, большинство из которых имеет квалификационную категорию (75,0% врачей и 61,1% медицинских сестер). В течение последних лет отделение постоянно работает с перегрузкой, перевыполняя план по койко-дням. Подавляющее большинство больных (90,3%) после завершения лечения выписываются с улучшением или выздоровлением. Показатель общей летальности колеблется в пределах 2,2%-2,4%, послеоперационной летальности 13,9%-17,3% и имеет тенденцию к росту.

3. Большинство пострадавших (44,8%) доставляются в стационар СМП из них только 38,7% в течение первых 6 часов после получения травмы, 25,9% больных поступают в состоянии средней тяжести и 22,9% в тяжелом состоянии, 14,7% находятся в коме, 2,5% в состоянии сопора. 59,8% пациентов с острой ЧМТ проводится рентгенография

костей черепа, 40,6% КТ, 57,4% Эхо-исследования, 1,8% МРТ. С каждым годом методика обследования больных с острой ЧМТ совершенствуется. Оперативная активность при острой ЧМТ составляет 13,4%-15,7%.

4. Несмотря на то, что большая часть больных высоко оценивают работу медперсонала приемного отделения, 18,3% полагают, что не получили там необходимой медицинской помощи. В приемном отделении пострадавшие с ЧМТ ждут врачебного осмотра в среднем 21,7 мин., перевода в нейрохирургическое отделение - 49,7 мин. Каждый пятый с ЧМТ направляется в нейрохирургическое отделение без сопровождения медицинского работника что, по мнению 14,6% респондентов, негативно отражается на их состоянии. После поступления 27,4% больных вынуждены лежать в коридоре, в том числе 3,9% длительное время.

5. Больные достаточно высоко оценивают работу медперсонала отделения (4,65-4,48 балла), качество лечения (4,49 балла), сервис (4,31 балла), работу отделения в целом (4,56 балла), считают, что отделение имеет хорошее материально-техническое обеспечение. Однако 27,4% больных остались не совсем удовлетворены качеством медицинского обслуживания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На региональном уровне:

• Органами власти и управления следует рассматривать профилактику и борьбу с травматизмом как приоритетное направление социальной политики и здравоохранения в целях обеспечения безопасности общества. С целью профилактики травматизма органам законодательной и исполнительной власти области целесообразно разработать и утвердить территориальную целевую программу, учитывающую его структуру и предусматривающую участие в её реализации, помимо органов здравоохранения, коммунальных служб, полиции, педагогов, психологов и т.д.

• СМИ, Астраханскому областному центру медицинской профилактики необходимо активизировать работу по повышению уровня знаний населения по профилактике травматизма.

• Министерству здравоохранения Астраханской области целесообразно рассмотреть вопрос о выделении дополнительных средств на оснащение АМОКБ современной аппаратурой и инструментарием для проведения нейрохирургических операций.

• Руководству СМП следует принять меры по сокращению сроков от момента получения ЧМТ до доставки в специализированный

стационар.

Руководству АМОКБ, центра голова-шея, нейрохирургического отделения целесообразно:

• разработать меры по внедрению в клиническую практику новых современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения нейрохирургических заболеваний (с применением операционного микроскопа, нейронавигации, нейроэндоскопии и т.д.), профилактике их осложнений, снижению летальности;

• провести работу по получению лицензии на высокотехнологичную нейрохирургическую помощь;

• в составе нейрохирургического отделения открыть палату нейрореанимации;

• обеспечить оснащение нейрохирургической операционной современным оборудованием (микроскоп, навигация, эндоскопическая стойка и т.д.);

• принять меры по сокращению сроков пребывания пострадавших с ЧМТ в приемном отделении, не допускать транспортировку больных из приемного покоя в отделение без сопровождения медицинского работника;

• решить вопрос об улучшении качества и разнообразия питания больных;

• внедрить постоянно действующую систему социологических опросов пациентов, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Сердюков А. Г., Кузнецов С. А. Особенности медико-социальной характеристики больных с черепно-мозговой травмой и обстоятельства ее получения по данным Астраханской области / А.Г. Сердюков, С.А. Кузнецов // Врач-аспирант. - 2013. - 6.3(61). - С. 411-417.

2. Роль внешних причин в смертности населения Астраханской области / А.Г. Сердюков, В.К. Юрьев, Д.С. Гусев, Куз-

нецов С.А. // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7, № 3. - С. 161 -166.

3. Характер и обстоятельства получения травм, приводящих к госпитализации / А.Г. Сердюков, Д.С. Гусев, Кузнецов С.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №5.

4. Кузнецов CA. Локализация и топография переломов черепа при черепно-мозговой травме / С.А. Кузнецов // Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы: сборник материалов научно-практической конференции. - Тверь, 2010. - С. 110111.

5. Кузнецов С.А. Локализация переломов черепа при черепно-мозговой травме / С.А. Кузнецов // Журнал теоретической и практической медицины. - 2011. - Т. 9. - С. 173-174.

6. Кузнецов С.А. Медико-социальная оценка стационарных больных с травмой головы / С.А. Кузнецов // Проблемы городского здравоохранения. —2012. - Вып. 17. - С. 141-142.

7. Кузнецов С.А. Травмы и отравления как причины смертности населения Астраханской области / Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов // Проблемы городского здравоохранения. - 2012. - Вып. 17. - С.-8-11.

8. Кузнецов С.А. Особенности медико-социальной и клинико-статистической характеристики больных с черепно-мозговой травмой / А.Г. Сердюков, С.А. Кузнецов, Д.С. Гусев // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. -2012. Вып. 4. - С. 141-143.

9. Анонимное анкетирование как метод мониторирования качества медицинской помощи / В.К. Юрьев, С.К. Исенов, Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов // Материалы 12 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. -2012. - Т. 11. - С.731-733.

10. Кузнецов С.А. Особенности клинико-статистической характеристики больных с черепно-мозговой травмой / С.А. Кузнецов // Сборник научных материалов Сибирского международного нейрохирургического форума. - Новосибирск, 2012. - С. 189.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АМОКБ - Алехсандро-Мариинская областная клиническая больница АОКБ №2 - Астраханская областная клиническая больница №2 ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ГИБДД - государственная инспекция безопасности дорожного движения

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия

ПХО - первичная хирургическая обработка

СМИ - средства массовой информации

СМП — скорая медицинская помощь

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Подписано в печать 12.02.2014г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3614.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121