Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты и медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в региональных условиях

п

На правах рукописи

МУСТАФИН ИЛЬДУС РАФИСОВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТЯЖЕЛОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ ОЧАГОВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В РЕГИОНАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.18 - Нейрохирургия

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ЯНВ 2010

Москва - 2010

003491059

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» и медико-санитарной части ОАО «Татнефть» г. Альметьевска.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Горбунов Василий Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кравчук Александр Дмитриевич

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Кучеренко Владимир Захарович

Ведущая организация:

ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «/^ » OftfU/eZfi в 2010 года в ООчасов на заседании диссертационного совей Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, по адресу: 125047, г. Москва, ул. Тверская-Ямская 16; Телефоны: (495) 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН

Автореферат разослан « » _ ¿«Фо^е 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем неотложной нейрохирургии, что обусловлено сложностью диагностики и лечения, стремительным течением, частотой данного вида травматического повреждения, высоким уровнем смертности и инвалидизации пострадавших, а также преимущественным поражением наиболее активной части населения: лиц молодого и среднего возраста [Коновалов А.Н. с соавт., 1999; Garner А., 2000; Badikian T. et all., 2005]. Нейротравма составляет 30-60% от всех травматических повреждений [Алексеева Н.С., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Culotta V.P. et all., 1996]. Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. Число инвалидов вследствие травматического повреждения головного мозга к концу XX века превысило в России 2 млн., в США - 3 млн., во всем мире - 100 млн. человек [Лихтерман Л. Б., 2003; Лебедев Э.Д., 2005].

Разработка и развитие концепции первичного и вторичного повреждения мозга, оптимизация системы оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а также использование современных технологий лечения позволили за последние десятилетия существенно снизить летальность и уровень инвалидизации пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И., 1996; Лихтерман Л. Б., 2003; Лебедев Э.Д., 2005].

Исследования по организации системы оказания медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой в крупных регионах РФ (г. Санкт -Петербург, г. Казань, Ставропольский край), проведенные в конце 90-х -начале 2000 годов выявили ряд недостатков системы оказания экстренной нейрохирургической помощи и содержат предложения по их устранению [Лебедев Э.Д. 1999; Хасаншин Э.М., 2003; Шеховцов В.И., 2006., Каримов Р.Х.2007].

Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных организации нейротравматологической помощи, совершенствованию методов диагностики, хирургического и консервативного лечения, а также новым методикам реабилитации после перенесенной нейротравмы, многие аспекты этой проблемы изучены недостаточно. Кроме того, отмечается тенденция к изменению современных возможностей в диагностике и лечении черепно-мозговых травм в условиях региональных больниц. Это обусловлено модернизацией материально-технической базы лечебных учреждений, появлением компьютерных томографов и адекватно оснащенных реанимационных отделений, что стало возможным, как в рамках национального проекта «Здоровье», стартовавшего 1 января 2006 г. в Российской Федерации, так и за счет увеличения объемов финансирования лечебных учреждений со стороны высокодоходных бюджетообразующих

организаций региона.

Таким образом, появление новых возможностей у лечебных учреждений регионального уровня, а также необходимость повышения эффективности системы оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ, на фоне отсутствия полноценного освещения вопросов распространенности, структуры, клинико-диагностических особенностей, методов лечения, исходов ЧМТ и в частности тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ), в региональных условиях определяют необходимость настоящего исследования.

В соответствии с вышеизложенным, определена цель работы:

На основании данных комплексного клинико-диагностического и медико-социального исследований разработать мероприятия по совершенствованию системы оказания лечебно-профилактической помощи больным с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой в условиях региональных больниц.

Задачи исследования:

1. Выполнить эпидемиологический анализ распространенности, структуры, причин черепно-мозгового травматизма в Альметьевском районе Республики Татарстан.

2. Изучить особенности диагностики и клинического течения очаговых повреждений головного мозга при тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травме.

3. Провести клинический анализ исходов лечения тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в условиях региональной больницы.

4. Разработать комплексную лечебно - организационную схему оказания помощи пациентам с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой в региональных условиях.

Научная новизна заключается в комплексном подходе к изучаемой проблеме. В диссертации:

• проведены комплексные клинико-эпидемиологические и медико-социальные исследования распространенности, причин, структуры тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в региональных условиях;

• выявлены особенности диагностики, клинического течения и ближайшие результаты лечения очаговых форм повреждения головного мозга и медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в региональных условиях;

• определена дифференциальная значимость лечебно-организационных мероприятий для больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой и впервые разработан алгоритм действий в условиях региональных больниц (на примере г. Альметьевска и Альметьевского района).

Практическая значимость работы. Определение особенностей клинического течения различных форм очагового повреждения головного мозга дает возможность прогнозировать вероятность развития осложнений и медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы.

Данные эпидемиологического анализа распространенности и причин черепно-мозговой травмы, предложенная лечебно - организационная схема оказания помощи пострадавшим с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой имеют значение для совершенствования системы организации нейрохирургической службы на уровне клиник малых регионов.

Основные положения, выносимые на защиту:

^Распространенность черепно-мозговой травмы в условиях Альметьевского района Республики Татарстан достоверно выше у мужчин в возрасте 0-20 лет, тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы достоверно выше у мужчин в возрастных группах 31-40 лет. В структуре причин черепно-мозговых травм преобладают бытовые травмы,

2.Каждая из форм тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы, вызывающая синдром компрессии головного мозга, имеет свои клинико-эпидемиологические особенности, влияющие на развитие, течение и исход черепно-мозговой травмы. Они складываются из возраста пострадавших, уровня гемодинамических расстройств, неврологической картины, рентгенологических и томографических данных, а также скорости клинической манифестации травматического процесса.

3.Исход, медико-социальные последствия, а также и прогноз тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы на момент выписки больного из стационара и в отдаленном периоде достоверно зависят от вида очагового повреждения, от времени с момента травмы до поступления пострадавшего в больницу, размеров факторов сдавления головного мозга, уровня сознания пострадавших при поступлении в больницу.

4.0птимальной моделью улучшения специализированной нейрохирургической помощи является создание межрайонного нейротравматологического центра.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования и вытекающие из них основные рекомендации внедрены в практическую деятельность МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, а также в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на II

Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), на III Всероссийской научной конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009), научно-практических конференциях врачей МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (2006,2007,2008 гг.), обсуждены на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (2009г.).

Личный вклад автора. Автором лично проведено клиническое обследование и лечение пострадавших с ЧМТ, оценка статистических данных, проведение эпидемиологических исследований, а также разработка системы мероприятий по оптимизации нейрохирургической службы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 2 в изданиях рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста (без списка литературы). Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 232 источника, из них 145 на русском и 87 на иностранных языках, приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава содержит анализ литературных источников, который показал, что ЧМТ является не только медицинской, но и острой социально-экономической проблемой. Проводимые эпидемиологические исследования по распространенности, причинам, последствиям, факторам, влияющим на исход нейротравм играют важную роль в совершенствовании системы организации медицинской помощи пострадавшим. Несмотря на достигнутые положительные результаты в изучении ТЧМТ, необходимы дальнейшие исследования для разработки и уточнению клинических алгоритмов на догоспитальном и госпитальном этапах, повышения качества оказания нейрохирургической помощи, обоснования комплекса мероприятий по совершенствованию организации, повышения роли районного звена здравоохранения, оптимизации этапности оказания медицинской помощи, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Во второй главе содержится изложение материалов и методов исследования. Выполнение работы осуществлено в период 2002-2008 гг. на базе травматологического отделения Медико-санитарной части ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, одного из районных центров Юго-Востока Республики Татарстан. По данным Альметьевского районного комитета статистики на 2006 год в г. Альметьевске и Альметьевском районе проживало 196567 человек. В структуре населения района: мужчин — 90450, женщин - 101884, детей (0 до 14 лет) - 33915, подростков (15-17 лет) -10263. Трудоспособное население составляет — 120900 чел., пенсионеры — 34337 чел. На востоке республики расположены 3 района: Бавлинский район с численностью населения 37480чел., Заинский район - 58333чел„ Азнакаевский район - 66046чел. Трудоспособное население в 3 районах составляет - 94314 человек, пенсионеров - 34762 человека. Организационно-выборочная совокупность составила 196567 человек, проживающих в г. Альметьевске и Альметьевском районе по состоянию на 2006 год. Источниками информации о случаях ЧМТ служила первичная учетно-отчетная медицинская документация:

- форма № 025/у - 3835 медицинских амбулаторных карт, заведенных в приемно-диагностическом отделении стационара на обратившихся и доставленных скорой помощью больных с подозрением на ЧМТ;

- форма № 001/у - 4040 записей в журналах учета приема больных и отказов в госпитализации;

- форма № 003/у -197 историй болезни стационарных больных;

- 358 актов судебно-медицинского исследования трупов.

Сведениями о наличии ЧМТ у пострадавших были данные,

содержащиеся в учетных и оперативных документах медсанчасти и бюро судебно-медицинской экспертизы, а также дополнительные данные, полученные в ходе проведения специальных исследований.

Объектом исследования являлись пострадавшие с ЧМТ за исследуемый период. Единица наблюдения - случай ЧМТ. Под случаем ЧМТ понимался любой верифицированный (диагностированный медицинским работником) случай получения ЧМТ на территории города и района независимо от ее тяжести и исхода (выздоровление, компенсация, смерть на месте происшествия, по дороге в лечебно-профилактическое учреждение), этапа оказания медицинской помощи или регистрации.

Согласно данным методических рекомендаций Л.Б. Лихтермана, В.В. Ярцева (1987), учету подлежали только случаи подтвержденной ЧМТ у постоянно проживающих на территории района людей от 0 до 87 лет включительно с 00 часов 1 января 2002 г. до 24 часов 31 декабря 2006 года. Медико-социальные последствия (отдаленные исходы ТЧМТ) оценивались через 2 года с момента выписки больного из стационара в периоды с 2004г. по 2008г. Учет госпитализаций проводился по законченным случаям.

В ходе исследования были применены следующие методы:

-контент-анализ литературных источников, выкопировка данных из медицинской документации, построение таблиц и диаграмм;

-компаративный метод (сравнение данных по ТЧМТ в нескольких районах);

-социологический метод (анкетирование); -статистический метод (прикладные программы «EXCEL 2000»). В исследовании были применены три категории эпидемиологических исследований:

-описательные (предполагали регистрацию распространенности, ее зависимости от пола, возраста).

-интервенционные (выявление причинно-следственных связей между неким воздействием и нарушениями здоровья);

-аналитические (направленные на выявление причинно-следственных связей между ЧМТ и фактом медицинского вмешательства - диагностика, лечение).

Для оценки состояния больных на момент выписки из стационара мы использовали шкалу Уровней Когнитивных Функций (медицинский центр Ранхо JIoc Амигос / Rancho Los Amigos Medical Center Le/els of Cognitive Functioning, D. Malkmus;1980). Длительность наблюдения за пострадавшими с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой (ТИОЧМТ) составляла 2 года. Медико-социальные последствия ТИОЧМТ в отдаленном периоде исследовались на основании Шкалы Исходов ЧМТ [Доброхотова Т. А., 1994], разработанной в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.

В работе применялись общепринятые статистические методы определения средних величин, среднеквадратического отклонения, дисперсий. При сравнении групп в качестве нулевой гипотезы принимали отсутствие достоверной разницы между исследуемыми группами. В качестве критерия достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий у?. Для признаков, распределение которых отличалось от «нормального», использовались непараметрические статистические критерии. Уровень достоверности отрицания «нулевой» гипотезы принимался не менее чем 95%.

В третьей главе представлены материалы медико-социального и клинико-диагностического исследования больных с черепно-мозговой травмой.

Анализ структуры ЧМТ (рис.1) по тяжести поражения у пострадавших в Альметьевском районе показал, что легкая ЧМТ в виде сотрясения головного мозга занимает основную долю в структуре ЧМТ у больных и составляет 63,6% (3352 чел.). Удельный вес черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени составил в нашем исследовании 16,6% (875 чел.).

В соответствии с данными российских и зарубежных исследователей, в нашем исследовании первое ранговое место среди причин ЧМТ у пострадавших принадлежало бытовым травмам (рис.2), которые составляли более трети всех зарегистрированных случаев - 1899 (36,6%). На втором

месте по частоте встречаемости была уличная травма - 1185 (22,3%) пострадавших. Зарегистрированы статистически значимые различия между частотами регистрации следующих причин ЧМТ: бытовая и неизвестные обстоятельства (р<0,01), уличная и криминальная (р<0,05).

Ушиб головного

мозга средней Ушиб головного мозга

степени тяжести тяжелой степени

7,2%

9,4%

19,8%

Ушиб головного мозга легкой степени тяжести

63,6%

Сотрясение головного мозга

Рис.1. Структура черепно-мозговых травм у пострадавших в Альметьевском районе Республики Татарстан (в % от общего количества пострадавших).

Ясельная Школьная Производственная Спортивная Дорожно -транспортная Неизвестная Криминальная Уличная Бытовая

О 5 10 15 20 25 30 35 40

Рис.2. Виды ЧМТ у контингента обследуемого контингента больных (в % от общего количества пострадавших).

Отмечалось преобладание частоты регистрации ЧМТ среди лиц мужского пола - 72,8% (3851 чел.), чем у женщин - 27,2% (1438 чел.) (р<0,05).

Исследование структуры возрастного состава поступивших пациентов с ЧМТ проводили на основании классификации Мазурина A.B. (1986). Статистический анализ показал, что более трети всех травм было зарегистрировано в самой молодой группе пациентов - лиц до 20 лет (34,3%), среди них более двух третей составляли мужчины. На втором ранговом месте закономерно была следующая возрастная группа - лица от 21 до 30 лет, которая составила около четверти (1295 чел. - 24,5%) от числа всех травмированных, причем 80% составили мужчины. На следующие возрастные группы приходилось соответственно 15,5% (от 31 до 40 лет) и 13,6 % (от 41 до 50 лет) пациентов с ЧМТ.

Проведенный анализ госпитализированной заболеваемости показал, что из 7875 пациентов, обратившихся в течение пяти лет проведения исследования в приемно-диагностическое отделение МСЧ ОАО «Татнефть», после осмотра нейрохирурга и проведения обследования госпитализировано 3821 пострадавший с различными видами ЧМТ: в 2002 г. -1455 пациентов, в 2003 г.- 700, в 2004 г. - 537, в 2005 г. - 621, в 2006 г. - 518. Частота госпитализации составила 48,5%. Спад количества пациентов, начиная с 2003 г. можно объяснить запретом на продажу алкогольной продукции позднее 22 часов, а также введением руководителями предприятий строгих экономических и административных санкций по отношению к работникам, употребляющим спиртные напитки.

Установлено, что показатели больничной летальности (2,0%) и послеоперационной летальности (12,1%) по району выше, чем среднероссийские показатели - 1,7% и 7,7% соответственно. Наиболее высокая доля летальности отмечена в возрастной группе от 40 до 50 лет, причем летальность среди мужчин была достоверно выше уровня летальности среди женщин. Наиболее частой известной причиной смерти при ЧМТ являлись случаи криминального характера.

Проведенный анализ факторов, влияющих на течение тяжелого очагового изолированного повреждения головного мозга у 183 больных, позволил выделить наиболее существенные определяющие особенности, влияющие на клиническое течение, диагностику и тактику лечения.

Обнаружено, что большинство пострадавших поступают в стационар в течение первых 3 часов с момента травмы (75 чел. - 41%). Почти у трети пациентов (50 чел. - 27,3%), временной промежуток с момента травмы выяснить не представлялось возможным. Каждый двадцатый поступал в стационар в течение 5ти суток после получения травмы. 48,6% (89 больных) пострадавших с ТИОЧМТ являются представителями рабочих специальностей (слесарями, сварщиками, фрезеровщиками, грузчиками и т.д.), 30% (55 больных) - не работающими. Вероятность получения ТЧМТ выше во временной промежуток с 12.01 до 22.00 часов: утром - 51 (27,9%), днем - 58 (31,7%), вечером - 52 (28,4%). Основное количество тяжелых

травм получено в весенне-летний период - 63,9% (117 пациентов). Каждый третий пострадавший (27,9%) находился в состоянии алкогольного опьянения. Тяжелая степень алкогольного опьянения отмечена у 8 пострадавших (15,9%), 6 человек погибли в ближайшие 3 суток после поступления. Примерно равное количество пациентов поступило с алкогольным опьянением легкой, средней, сильной степенями тяжести. У больных, поступивших в сильном и тяжелом опьянении, ни в одном из случаев не отмечена брадикардия, что, по-видимому, обусловлено алкогольной интоксикацией. При проведении инфузионной терапии отмечалось появление урежения пульса в течение 4 часов с момента поступления больного. У 4 пострадавших поступивших с уровнем сознания 8-9 баллов по ШКГ отмечалась преходящая анизокория. На фоне ликвидации токсического воздействия алкоголя анизокория исчезала.

Несмотря на раннюю госпитализацию, наблюдающуюся у большинства пострадавших, их состояние было тяжелым. В коме поступило 110 (60,1%) пациентов. Гемодинамические признаки сдавления головного мозга: брадикардия наблюдалась 88 (48,1%) больных, повышение артериального давления зарегистрировано у половины пострадавших (93 чел.-50,8%). Частота и ритм дыхания оставались в пределах нормальных показателей у большинства пациентов (116 чел.-63,3%). Патологические формы дыхания (периодическое, Чейн-Стокса) наблюдали у 25 (13,6%) больных. Нарушения глазодвигательного нерва в виде анизокории выявлены у 73 пациентов (39,8%), снижение или отсутствие реакции зрачков на свет присутствовало у 68 больных (37,1%). У большинства пострадавших (128 чел.-69,9%) в различной степени выраженности отмечали оболочечные симптомы, обусловленные субарахноидальным кровоизлиянием. Повреждение костей черепа на краниограммах выявлено у каждого шестого пациента (32 чел,-17,4%), наиболее часто имелся перелом височной кости у 29 больных (15,8%), в 15,3% (28 пациентов) случаях определяли линейные переломы височной кости с переходом на среднюю черепную ямку. В большинстве случаев (83чел.-54,9%) смещение срединных структур на КТ было значительным от 11 до 20 мм и обусловлено многофакторными повреждениями головного мозга. Наиболее частой локализацией очаговых внутримозговых повреждений являлась лобная (43 чел.-40,9%) и соседние с ней доли: лобно-теменно-височная (25 чел.-23,8%) и лобно-височная (13 чел.-12,4%).

Смертность населения от ЧМТ составила 0,36%о. Среднее время оказания нейрохирургической помощи пострадавшим с ЧМТ составило 1 час 50 минут.

Следует подчеркнуть некоторые выявленные особенности различных форм очагового поражения головного мозга.

Частота случаев очагового повреждения головного мозга эпидуральными гематомами (ЭДГ) составила 19% от общего числа пострадавших. Основной причиной возникновения данного вида травматического поражения является бытовая травма, контингент

представлен преимущественно лицами мужского пола, возрастной группы от 21 до 40 лет - 60%. Как правило, больные поступают в состоянии декомпенсации с выраженным угнетением сознания. Госпитализация пострадавших в стационар осуществлялась достаточно быстро, большинство больных госпитализировано в первые 3 часа. Изменения гемодинамики характеризовались появлением артериальной гипертензии. В 34% случаев зарегистрирована брадикардия. Стволовые реакции отмечены у 17% больных. В 83% случаев были выявлены переломы костей свода и основания черепа. Следовательно, для очагового повреждения головного мозга ЭДГ характерно наличие переломов костей свода и основания черепа, а также вероятность острого течения процесса с клинической манифестацией в течение 24 часов после ЧМТ.

Очаговое повреждение субдуральными гематомами (СДГ) составила 23%. У большинства пострадавших обстоятельства травмы выяснить не удалось. Как и в случае с эпидуральными гематомами чаще страдали молодые мужчины, треть из которых находились в состоянии алкогольного опьянения. Большинство пострадавших (95%) госпитализированы в стационар с уровнем сознания сопор и кома, в 5% случаев ухудшение наступало на 2-3 сутки лечения больных в стационаре. Гемодинамические расстройства в 30% проявлялись тахикардией и артериальной гипертензией. Достаточно часто встречалась анизокория (46% случаев). Переломы костей свода и основания черепа отмечены в 18% случаев. Данный вид повреждения характеризуется выраженной клиникой сдавления головного мозга, проявляющейся высокой частотой встречаемости стволовой симптоматики, гемодинамических расстройств, анизокории.

При ушибе головного мозга тяжелой степени (УГМТС), доля которых составила 20%, основная масса пострадавших представлена лицами мужского пола в возрасте от 31 до 40 лет. Каждый шестой (16%) пострадавший находился в состоянии алкогольного опьянения. Обстоятельства травмы в 35% случаев выяснить не удалось. Почти каждый второй пострадавший (46%) госпитализирован в первые 3 часа после травмы. В 27% случаев усугубление нарушения сознания наблюдалось в ходе обследования и госпитализации в стационар. В гемодинамических расстройствах превалировали артериальная гипертензия и брадикардия (40% и 32% соответственно). Стволовые нарушения отмечены в 32% случаев. Частота случаев перелома костей свода и основания черепа составила 30%. Ушиб головного мозга проявляет себя в остром периоде высокой частотой гемодинамических расстройств, нарастанием степени нарушения сознания, в связи с наличием зон размозжения и нарастающего перифокального отека, а также в трети случаев сопровождается повреждениями костей свода и основания черепа.

В группе пострадавших с многофакторными компрессиями мозга, наиболее распространенной формы ТИОЧМТ (37%), пострадавшими в основном были лица мужского пола в возрасте от 41 до 50 лет — 22%. Треть поступивших находились в состоянии алкогольного опьянения.

Обстоятельства травмы в 35% случаев неизвестны. В первые 3 часа доставлено половина пострадавших. У 2 поступивших в процессе лечения отмечалось нарастание ухудшения состояния. Каждые три из четырех (75%) поступивших находились в коматозном состоянии. В структуре гемодинамических расстройствах отмечался высокий удельный вес брадикардии (76%) и артериальной гипертензии (72%). В 57% случаев отмечалась анизокория. Переломы костей свода и основания черепа встречались в 31% случаев. В 30,6% случаях компрессия создавалась субдуральными гематомами и очагами ушибов. Значительная дислокация срединных структур (16-20мм) отмечалась в 15,8% наблюдений.

В результате анализа черепно-мозгового травматизма в регионе получены следующие клинико- эпидемиологических результаты: S Чаще страдают молодые мужчины, трудоспособного возраста, представители рабочих специальностей. Чаще травмы происходили весной, летом, в дневное и вечернее время с 12.01 до 22.00 часов. Треть поступивших находились в состоянии алкогольного опьянения. Алкогольная интоксикация отягощает тяжесть состояния пострадавших.

S В большинстве случаев обстоятельства ТЧМТ связаны с бытовым травматизмом.

■S Доставка пострадавших в стационар с момента травмы чаще всего

проводилась в краткие сроки, в течение первых 3 часов. S Проведение КТ или МРТ головного мозга пострадавшему с ТЧМТ целесообразно в срочном порядке. Рентгенография черепа показана лишь в тех случаях, когда нет возможности проведения нейровизуализации. По полученным данным рентгенографии нельзя в полном объеме судить о характере травматических субстратов. •S Наиболее распространенной формой очагового поражения является травма с многофакторными поражениями. При этом виде травм в клинической картине чаще всего наблюдаются стволовые знаки и гемодинамические нарушения. S Больные, госпитализированные в травматологическое отделение с переломами костей свода и основания черепа должны находиться под постоянным врачебным контролем и при первых признаках ухудшения состояния переводиться в реанимационное отделение с определением дальнейшей тактики лечения. Адекватный мониторинг витальных функций организма наиболее полно может быть проведен в условиях только реанимационного отделения.

4 глава посвящена изучению результатов лечения ТИОЧМТ в условиях регионального лечебного учреждения, медико-социальным последствиям, а также организации лечебно-диагностической помощи больным с ТЧМТ в региональных условиях.

Доказано, что тактика ведения пострадавших с ТЧМТ зависит от многих факторов: уровня сознания больного при поступлении, объема

компримирующего фактора, сочетания компримирующих факторов, локализацией очагов повреждения, степени выраженности синдрома компрессии головного мозга, от времени с момента ЧМТ до оказания медицинской помощи.

Из 183 больных прооперировано 131 (71.5%). В 54% случаях больным была выполнена декомпрессивная трепанация черепа. Наружное вентрикулярное дренирование использовано в 4 (3%) наблюдениях. У 133 (72.6%) пострадавших с ТИОЧМТ верифицированы (по данным КТ, МРТ, операционные находки) объемные травматические образования среднего и большого размеров (от 50 до 250 мл.). Хирургические вмешательства выполнены в различные сроки: до 3 часов после поступления у 60 (45,8%) пострадавших, а в течение первых суток - у 55 (42%).

Наиболее частым осложнением в раннем периоде острой травматической болезни являлась гнойная бронхопневмония - у 47 больных (25,6%). Гнойный менингит, вентрикулит отмечался у 3(1,6%) пациентов, нагноение послеоперационной раны у 3 (1,6%) пострадавших. Возникновение данных осложнений связано с тем, что травма имела открытый проникающий характер повреждения.

Социально-гигиенический блок настоящего исследования представлял собой комплексную характеристику когнитивных функций в момент выписки больного из стационара (Уровни Когнитивных Функций, медицинский центр Ранхо JIoc Амигос) и исходы ТИОЧМТ в отдаленном периоде на основании Шкалы Исходов ЧМТ [Доброхотова Т.А., 1994], разработанной в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. Статистический анализ проводился в абсолютных числах и в % от общего количества случаев в каждой клинической подгруппе.

1. А. Уровень когнитивных функций пострадавших в зависимости от вида очагового повреждения, на момент выписки больного из стационара.

Наличие травматического повреждения мозга, обусловленного многофакторной компрессией и очагами ушибов в 7,4% случаях имеет неблагоприятный прогноз и демонстрирует низкий (наихудший) уровень исходов (I, II, III уровни). При анализе исходов отмечены более благоприятные исходы лечения в группе с очаговыми поражениями головного мозга ЭДГ и СДГ, 19 (14,1%) и 20 (14,9%) наблюдений соответственно (р<0,05, различие показателя исходов 1,М,1М уровней для многофакторной компрессии).

В. Исходы ТИОЧМТ у пострадавших в зависимости от вида очагового повреждения, через 2 года после выписки больного из стационара.

Наиболее часто благоприятный исход наблюдался среди пострадавших с очаговым повреждением ЭДГ (19%), и не встречался у пациентов с УГМТС (р<0,05). Анализ распределения вероятностей исходов показал, что выраженное смещение (показатель правосторонней асимметрии более 5 единиц) выявлен в отношении пострадавших с УГМТС. Левостронняя асимметрия вероятности распределения в сторону более благоприятных исходов выявлена в отношении пострадавших с ЭДГ и СДГ. Равномерное

распределение наблюдалось в отношении пострадавших с многофакторным поражением (показатель асимметрии не превышал критических значений отклонений от нуля). Анализ критерия структурных различий также показал значимые различия в структурах исходов в различных группах пострадавших (значение коэффициента составляло 0,64 при критическом уровне принятия решения 0,48).

С. Анализ значимости вида очагового поражения в развитии летального исхода показал, что наиболее часто он наблюдался в группе пациентов с многофакторной компрессией - 20 (41 ±8,2%) и очагами ушибов

- 16 (32,6±10,1%) (различия не достоверны при попарных сравнениях, р>0,05). Менее часто летальный исход наблюдался у пострадавших с ЭДГ -6 (12,2±7,1%), СДГ - 7 (14,2±6,55%) (различия не достоверны при попарных сравнениях, р>0,05), но различия достоверны между вероятностью летального исхода у пострадавших с очаговыми повреждениями головного мозга ЭДГ и СДГ против вероятности у пострадавших с многофакторной компрессией и очагами ушибов (р<0,05).

2. А. Уровень когнитивных функций пострадавших в зависимости от времени после травмы до поступления в больницу, на момент выписки больного из стационара.

Наибольшее количество пострадавших с исходами I, II, III уровней поступили в стационар, время от травмы до поступления которых неизвестно

- 6 (4,4%), а также в сроки позднее 3 часов после травмы - 6 (4,4%). Проведенное изучение характера распределения частоты развития неблагоприятного исхода выявило выраженную левостороннюю асимметрию показателя, то есть определяется достоверное повышение частоты исходов I, II, III уровней в зависимости от увеличения срока поступления в стационар. Корреляционный анализ подтвердил данную гипотезу (коэффициент корреляции составил 0,68±0,14, вероятность отрицания «нулевой гипотезы» при уровне достоверности свыше 95%).

В. Исследование исходов ТИОЧМТ у пострадавших в зависимости от времени после травмы до поступления в стационар, через 2 года после выписки больного из стационара.

Анализ полученных данных, свидетельствует о существовании достоверной зависимости вероятности неблагоприятного исхода и времени доставки пострадавшего в стационар. Коэффициент корреляции составляет 0,69±0,12 (р<0,05). Результат анализа характера распределения частот в виде выраженной левосторонней асимметрии также подтверждает данное предположение. Полученные результаты полностью соответствуют вышеописанным тенденциям, выявленным при анализе исходов на момент выписки пострадавших из стационара. Степень вероятности неблагоприятного исхода как в ближайшей перспективе, так и при изучении отдаленных результатов (грубые и выраженные нарушения психики, смерть) нарастает с увеличением срока между моментом травмы и поступлением в стационар. Наиболее высокая разница вероятностей выявлена в отношении критического срока - 3 часа. В нашей работе выявлено, что наиболее

оптимальные варианты клинического выхода из тяжелого состояния (выздоровление, легкая и умеренная астения) отмечены лишь у группы больных, поступивших в стационар до 3 часов с момента травмы - 21 (19,8%) пострадавших.

С. Зависимость частоты развития летального исхода от времени прошедшего между моментом получения травмы и поступления в стационар, также до начала лечения.

Преобладающее количество умерших пострадавших поступили в стационар, время от травмы до поступления в стационар которых неизвестно 23 (46,9%), а также в сроки от 3 до 24 часов после травмы 13 (26,5%). Имеется прямая зависимость летальности от момента поступления до начала интенсивных мероприятий (в том числе и оперативные вмешательства). Достоверно выше (р<0,05), наибольшее количество больных 32 - (65,3%) умерло после оказания помощи в срок свыше 3 часов после поступления.

Регрессионный анализ данных выявил следующий тип зависимости (рис.3), который можно с достаточной степенью достоверности (коэффициент аппроксимации Р2=0,857) описать полиномиальной кривой в степени 3.

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Рис.3. Математическая модель зависимости уровня летальности от времени после травмы до поступления в стационар.

3. А. Уровень когнитивных функций пострадавших в зависимости от размеров факторов сдавления головного мозга по данным КТ и операционным находкам, на момент выписки больного из стационара.

Корреляционный анализ выявил достаточно сильную связь (коэффициент корреляции 0,75±0,13) между этими факторами, что позволяет сделать заключение о наличии между ними достоверной связи. Большинство случаев с благоприятными исходами (VI.VII.VIII) - 88 (65,6%) выявлены у пострадавших с малыми и средними объемами компрессии.

B. Исходы у пострадавших в зависимости от размеров факторов сдавлеиия головного мозга по данным КТ и операционным находкам, через 2 года после выписки больного из стационара.

Клиническая картина, течение и благоприятный исход во многом зависели от объема компремирующего фактора. Благоприятные исходы (выздоровление, легкая и умеренная астении) выявлены у 16 (15%) пострадавших с малыми объемами, в то время как, в группе со сдавлением мозга большими объемами, благоприятные исходы не получены ни в одном случае.

C. Зависимость уровня летальности от размеров внутричерепных гематом сдавления головного мозга по данным КТ и операционным находкам.

Полученные данные позволяют констатировать, что наиболее велика вероятность развития летального исхода у пострадавших при величине факторов компрессии 100 мл и более - 31 (64,6%) из 49 пролеченных больных по поводу больших внутричерепных факторов сдавления умерли (межгрупповые различия достоверны, р<0,05), в то время как при наличии малых и средних размеров умерло соответственно 14% и 13% пострадавших (межгрупповые различия не достоверны, р>0,05).

4. А. Уровень когнитивных функций в зависимости от уровня сознания пострадавших при поступлении в больницу, на момент выписки больного из стационара.

По нашим наблюдениям, наибольший удельный вес благоприятных исходов (VI,VII,VIII) в исследуемых группах, отмечался у пациентов с уровнем сознания при поступлении глубокое оглушение и сопор (56 чел -41,7%) (различия достоверны между данными группами и остальными клиническими группами, р<0,05).

В. Уровень когнитивных функций в зависимости от уровня сознания пострадавших при поступлении в больницу, через 2 года после выписки больного из стационара.

Согласно нашему исследованию, из 106 пострадавших поступивших в коме (по ШКГ уровень сознания менее 6-7 баллов) ни в одном случае нами не отмечено выздоровления, легкой или умеренной астении. Существование зависимости подтверждено и корреляционным анализом (коэффициент корреляции 0,72±0,16), а также попарными сравнениями частот исхода в разных подгруппах (межгрупповые различия достоверны для пар «глубокое оглушение» и остальных; «сопор», р<0,05).

С. Зависимость уровня сознания пострадавших при поступлении в стационар и вероятности развития летального исхода.

Имеется существенная зависимость вероятности развития летального исхода от уровня сознания пострадавшего на момент госпитализации. Более 80 процентов (81,8%) больных поступивших с уровнем сознания «запредельная и глубокая комы» погибли, причем летальность в группе «кома III» -100%.

Из 183 пострадавших 49 погибло в срок от 2 до 25 суток после поступления. В 24 (48,9%) случаях отмечалась гнойная бронхопневмония, гнойный менингит, вентрикулит выявлены у 3 умерших больных.

В отдаленный период умерло 28 (26,4%) из 106 пролеченных пациентов. Анализ анкетных данных показал, что наиболее частыми причинами смерти являлись повторные ТЧМТ - (42,8%) случаев и передозировка наркотических средств, отравление суррогатами алкоголя — 25%. Кроме того, отмечались соматические заболевания (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) - 21,4% и суицид -10,7%.

Результаты клинических и эпидемиологических исследований, а также накопленный опыт МСЧ ОАО «Татнефть» позволил нам выработать алгоритм действий при оказании помощи больному с ТЧМТ в региональных больницах (рис.4). Алгоритм обеспечивает полный охват пострадавших с ТЧМТ, своевременность и качество диагностики, лечения в течение всего лечебно-диагностического процесса.

Данный алгоритм предусматривает, что при поступлении больного с ТЧМТ ему на месте происшествия должна быть оказана первая медицинская помощь сотрудниками милиции, спасателями, врачами скорой помощи. Необходимо провести мероприятия по устранению угрожающих жизни состояний (шок, кровотечение, судороги), провести непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких. После оказания первой медицинской помощи больной транспортируется в центральную районную больницу, госпитализируется в реанимационное отделение, где осматривается травматологом, хирургом. Проводятся рентгенография черепа, ЭХО-ЭГ, осмотр окулиста.

Врач данной больницы связывается с межрайонным нейрохирургическим центром. В структуре центра имеется мобильная нейрохирургическая группа в составе врача анестезиолога - реаниматолога, врача - нейрохирурга. На месте нейрохирург консультирует больного, при необходимости проводит ему экстренные оперативные вмешательства, решает вопрос о транспортабельности пострадавшего в межрайонный центр. После стационарного лечения больные направляются на дальнейшее амбулаторное лечение и наблюдение у врача невролога.

В результате внедрения новой формы существенно сократилось частота поздней диагностики (р<0,05), а соответственно, среднее время с момента поступления пострадавшего до операции (р<0,01). Отмечено и снижение частоты расхождения диагнозов, что свидетельствует о повышении качества диагностического процесса (р<0,05). Наблюдалось и снижение показателей общей летальности и послеоперационной летальности, однако недостаточный период наблюдения не позволил выявить достоверные изменения.

Рис.4.Алгоритм действий при поступлении больного с ТЧМТ в региональные больницы.

Таким образом, исходя из проведенного анализа структуры организации нейрохирургической службы МСЧ ОАО "Татнефть", можно констатировать, что создание специализированного центра на базе МСЧ ОАО «Татнефть» позволит реализовать современные принципы ведения пострадавших с ЧМТ. При оценке травмы должны учитываться данные клинико-неврологической картины, использоваться методы нейровизуализации на КТ или МРТ с определением дальнейшей тактики ведения пострадавшего, как это принято в современной нейротравматологии.

Организация центра позволит оказывать специализированную помощь пострадавшим с ТЧМТ как в остром, так и в более поздних периодах травматической болезни головного мозга, улучшить работу всей нейрохирургической службы региона, уменьшить расходы государства на больного с ТЧМТ, за счет проведения целенаправленных организационно-лечебных мероприятий, снижения прямых потерь за счет сокращения срока

пребывания в стационаре и снижения частоты осложнений, требующий медицинского вмешательства, а также уменьшения косвенных потерь за счет сокращения потерь непроизведенного валового продукта, увеличения трудового и жизненного потенциала населения.

Внедрения новой формы организации помощи при ТЧМТ, позволило существенно улучшить исходы лечения, сократить частоту поздней диагностики, расхождения диагнозов, среднее время с момента поступления пострадавшего до операции, что повлияло на снижение такого комплексного показателя как общая летальность на Юго-Востоке республики Татарстан на 11,8-14,4%.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность черепно-мозговой травмы у пострадавших г.Альметьевска и Альметьевского района составляет 5,3%о. В структуре причин черепно-мозговых травм преобладают бытовые травмы, составляя треть всех случаев - (36,6%). Смертность населения от черепно-мозговой травмы составляет 0,36%о. Распространенность тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы у пострадавших г. Альметьевска и Альметьевского района составляет 0,2%о, преобладая у мужчин, чаще встречаясь в возрастной группе 31-40 лет (0,048%о). Основными механизмами в развитии тяжелой травмы 54,6% являлись бытовые травмы и травмы обстоятельства, которых выяснить не удалось. Достоверно чаще преобладали лица мужского пола (р<0,001). Из них 89 (48,6%) представители рабочих специальностей. Треть пострадавших 17 (33,3%) находились в состоянии алкогольного опьянения средней степени тяжести.

2. Наиболее распространенной формой травматического очагового повреждения головного мозга является многофакторная компрессия, которая проявляет себя выраженными гемодинамическими расстройствами: артериальной гипертензией (72%), брадикардией (76%), коматозным уровнем сознания (75%), значительной дислокацией срединных структур (более 15мм - 15,8%), а также острым течением процесса (83%). Характерной особенностью очагового повреждения головного мозга эпидуральными гематомами является острое течение процесса с клинической манифестацией в течение 24 часов после получения ЧМТ.

3. Наличие травматического повреждения мозга, обусловленного многофакторной компрессией и УГМТС имеет неблагоприятный прогноз и демонстрирует низкий (наихудший) уровень исходов (I, II, III уровни) (р<0,05). Летальный исход наиболее часто наблюдался в группе пациентов с многофакторной компрессией - 20чел. (коэффициент корреляции 41 ±8,2%) и очагами ушибов - 16чел. (коэффициент корреляции 32,6±10,1%). Существует достоверная зависимость вероятности неблагоприятного исхода от времени доставки пострадавшего в стационар (р<0,05). Большинство случаев с благоприятными исходами (VI,VII,VIII) - 88 (65,9%) выявлены у пострадавших с малыми и средними объемами компрессии (коэффициент

корреляции 0,75±0,13).

5. Наиболее эффективной моделью оказания специализированной нейротравматологической помощи больным с тяжелой травмой головного мозга является создание межрайонного нейротравматологического центра с применением «Алгоритма действий при поступлении больного с тяжелой черепно-мозговой травмой в региональные больницы» что ведет к снижению летальности больных с изолированной очаговой черепно-мозговой травмой на 11,8-14,4%, при условии оснащения региональных лечебных учреждений современной диагностической и лечебной аппаратурой (круглосуточная томография, дыхательная аппаратура, нейрохирургический инструментарий).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональные особенности состояния проблемы черепно-мозгового травматизма, определяемой экономическими и эколого-географическими условиями региона, следует использовать при составлении целевых программ медицинской помощи населению, а также стандартов оказания медицинской помощи в условиях ОМС.

2. При поступлении больного с переломом костей свода и основания черепа, с подозрением на компрессию головного мозга необходимо постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего, при первой же возможности необходимо проведение нейровизуализации.

3. В случаях эпидуральных гематом с быстро нарастающей клиникой компрессии головного мозга показана экстренная декомпрессивная трепанация черепа с удалением внутричерепной гематомы.

4. Для повышения качества специализированной помощи больным с тяжелой черепно-мозговой травмой рекомендуется к применению разработанный «Алгоритм действий при тяжелой черепно-мозговой травме в региональных больницах», который определяет комплекс необходимых диагностических мероприятий с учетом тяжести пострадавшего.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мусгафин ИР. Комбинированное хирургическое лечение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / ИР. Мусгафин, РР. Сащеев, МЯ. Сабаев // Материалы итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрскирургаи». Казань, 2003, стр.166-168.

2 Мусгафин ИР. Длительная ингракарощдная инфузионная терапия в комплексном лечении больных с тяжелей черепно-мозговой травмой / ИР. Мусгафин, РР. Сащеев, МЛ Сабаев II Материалы итоговой научно-практической конференции «Аюуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». Казань, 2003, ар.164-166.

3. Мусгафин ИР. Оценка эффективности применения раннего энтерального питания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой ИР. Мусгафин, РР. Сащеев, ИА.

Закирова, РГ. Хайруллин // Материалы итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». Казань, 2003, стр.9Ф96.

4. Мусгафин ИР. Особенности хирургического лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / ИР. Мусгафин, ВИ Горбунов, РР. Сагдеев // Материалы 2-ой Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». Ульяновск, 2005, стр.7б.

5. Мусгафин ИР. Хирургическое лечение (давления головного мозга острыми субдуральными гематомами / ИР. Мусгафин, ВИ. Горбунов, РР. Сагдеев // Материалы IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006,стр. 358.

6. Мусгафин ИР. Нугригавная поддержка в интенсивной терапии / ИР. Мусгафин, В.М. Белопухов, М.Х. Закирзянов II Казанский медицинский журнал. Том XXXVIII, выпуск 4, Казань, 2007, стр292-293.

7. Мусгафин ИР. Лечение тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в условиях региональной больницы нефтегазодобывающего региона / ИР. Мусгафин, ВИ. Горбунов, РР. Сагдеев // Сборник научных трудов «Поленовские чтения». Санкт-Петербург, 2007, стр.4546.

8. Мусгафин ИР. Хирургическое лечение скелетной травмы у пострадавших с тяжелыми сочеганными черепно-мозговыми повреждениями I ИР. Мусгафин II Сборник научных трудов «Поленовские чтения». Санкт-Петербург, 2007, стр 45.

9. Мусгафин ИР. Лечебная такшка при диафизарных переломах костей конечностей, сочеганных с тяжелой черепно-мозговой травмой / ИР. Мусгафин, ДЭ. Купкенов II Казанский медицинский журнал. Том ХС, выпуск 3 Казань, 2009, стр.354-359.

10. Мусгафин ИР. Клинико-эпидемиологические аспекты тяжелой изолированной черепно-мозговой травмы на уровне регионального лечебного учреждения (по материалам г Альметьевска Республики Татарстан) / ИР. Мусгафин // Общественное здоровье и здравоохранение. Выпуск1, Казань, 2009, стр.41-46.

11. Мусгафин ИР. Эпидемиологические и клинические особенности тяжелой изолированной черепно-мозговой травмы в региональных лечебных учреждениях / ИР. Мусгафин // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». Ульяновск, 2009, стр216-217.

12 Мусгафин ИР. Клинические аспекты тяжелой изолированной черепно-мозговой травмы / ИР. Мусгафин II Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». Ульяновск, 2009, стр.218.

Тираж 100 экз. Заказ № 0001 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем неотложной нейрохирургии, что обусловлено сложностью диагностики и лечения, стремительным течением, частотой данного вида травматического повреждения, высоким уровнем смертности и инвалидизации пострадавших, а также преимущественным поражением наиболее активной части населения: лиц молодого и среднего возраста [Коновалов А.Н. с соавт., 1999; Garner А., 2000; Badikian Т. et all., 2005]. Нейротравма составляет 30-60% от всех травматических повреждений [Алексеева Н.С., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Culotta V.P. et all., 1996]. Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. Число инвалидов вследствие травматического повреждения головного мозга к концу XX века превысило в России 2 млн., в США - 3,млн., во всем мире - 100 млн. человек [Лихтерман Л. Б., 2003; Лебедев Э.Д., 2005].

Значительный^ удельный вес тяжелой очаговой черепно-мозговой травмы с развитием острого дислокационного синдрома ставит данную патологию в разряд приоритетных, во многом определяющих уровень общественного здоровья в РФ в связи с высоким уровнем летальности, достигающим 60-80% и инвалидизации - до 60% от общего числа пораженных [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И., 1996].

Разработка и развитие концепции первичного и вторичного повреждения мозга, оптимизация системы оказания.медицинскоюпомощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а также использование современных технологий лечения позволили за последние десятилетия^ существенно снизить летальность и уровень инвалидизации пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И., 1996; Лихтерман Л. Б., 2003; Лебедев Э.Д., 2005].

Проведенное в период 1985-1990 гг. исследование вопросов эпидемиологии черепно-мозговой травмы в рамках отраслевой научно-технической программы Минздрава СССР С.09 «Травма центральной нервной системы» показало значительные колебания основных показателей распространенности ЧМТ в зависимости от природных, климатических, социально-гигиенических, демографических и других факторов [Лихтерман Л.Б. с соавт., 1993; Акшулаков С.К., 1995; Потапов А.А. с соавт., 1999].

Исследования по организации системы оказания медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой в крупных регионах РФ (г. Санкт -Петербург, г. Казань, Ставропольский край), проведенные в конце 90-х -начале 2000 годов выявили ряд недостатков системы оказания экстренной нейрохирургической помощи и содержат предложения по их устранению [Лебедев Э.Д. 1999; Хасаншин Э.М., 2003; Шеховцов В.И., 2006., Каримов Р.Х. 2007].

Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных организации нейротравматологической помощи, совершенствованию методов диагностики, хирургического и консервативного, лечения, а также новым методикам реабилитации после перенесенной нейротравмы, многие аспекты этой проблемы изучены недостаточно. Кроме того, отмечается тенденция к изменению современных возможностей в диагностике и лечении черепно-мозговых травм в условиях региональных больниц. Это обусловлено модернизацией материально-технической базы лечебных учреждений, появлением компьютерных томографов и адекватно оснащенных реанимационных отделений, что стало возможным, как в» рамках национального проекта «Здоровье», стартовавшего 1 января* 2006 г. в Российской Федерации, так и за счет увеличения объемов- финансирования лечебных учреждений со стороны высокодоходных бюджетообразующих организаций.

Таким образом, изменение этапности оказания помощи пациентам с нейротравмой, появление новых возможностей у лечебных учреждений регионального уровня, а также необходимость повышения эффективности системы оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на фоне отсутствия полноценного освещения вопросов распространенности, структуры, клинико-диагностических особенностей, методов лечения, исходов черепно-мозговой травмы и в частности тяжелой черепно-мозговой травмы, в региональных условиях определяют необходимость настоящего исследования.

В соответствии с вышеизложенным; определена цель работы:

На основании данных комплексного клинико-диагностического и медико-социального исследований разработать мероприятия по совершенствованию системы оказания лечебно-профилактической помощи больным с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой в условиях региональных больниц.

Задачи исследования:

1. Выполнить эпидемиологический анализ распространенности, структуры причин черепно-мозгового травматизма в Альметьевском районе Республики Татарстан.

2. Изучить особенности диагностики и клинического течения очаговых повреждений головного мозга при тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травме.

3. Провести клинический анализ исходов лечения тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в условиях региональной больницы.

4. Разработать комплексную лечебно - организационную схему оказания помощи пациентам с. тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой в региональных условиях.

Научная новизна заключается в комплексном подходе к изучаемой проблеме. В диссертации:

• проведены комплексные клинико-эпидемиологические и медикосоциальные исследования распространенности, причин, структуры тяжелой черепно-мозговой травмы;

• выявлены особенности диагностики, клинического течения и ближайшие результаты лечения очаговых форм повреждения головного мозга и медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в региональных условиях;

• определена дифференциальная значимость лечебно-организационных мероприятий для больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой и разработан алгоритм действий в условиях региональных больниц (на примере г. Альметьевска и Альметьевского района).

Практическая значимость работы.

1. Определение особенностей клинического течения различных форм очагового повреждения головного мозга дает возможность прогнозировать вероятность развития осложнений и медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы.

2. Данные эпидемиологического анализа распространенности и причин черепно-мозговой травмы, предложенная лечебно организационная схема оказания помощи пострадавшим с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой имеют значение для совершенствования системы организации нейрохирургической службы на уровне клиник малых регионов.

Основные положения, выносимые назащиту: 1. Распространенность черепно-мозговой травмы в условиях Альметьевского района Республики Татарстан достоверно выше у мужчин в возрасте 0-20 лет, тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы достоверно выше у мужчин в возрастных группах 31-40 лет. В структуре причин черепно-мозговых травм преобладают бытовые травмы. Достоверной разницы распространенности черепно-мозговой травмы между крупными и малыми регионами не выявлено.

2. Каждая из форм тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы, вызывающая синдром компрессии головного мозга, имеет свои клинико-эпидемиологические особенности, влияющие на развитие, течение и исход черепно-мозговой травмы. Они складываются из возраста пострадавших, уровня гемодинамических расстройств, неврологической картины, рентгенологических и томографических данных, а также скорости клинической манифестации травматического процесса.

3. Исход, медико-социальные последствия, а также и прогноз тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы на момент выписки больного из стационара и в отдаленном периоде достоверно зависят от вида очагового повреждения, от времени с момента травмы до поступления пострадавшего в больницу, размеров факторов сдавления головного мозга, уровня сознания пострадавших при поступлении в больницу. Основной причиной смерти в отдаленном периоде явились повторные ЧМТ.

4.0птимальной моделью . улучшения специализированной нейрохирургической помощи является создание межрайонного нейротравматологического центра.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования и вытекающие из них основные рекомендации внедрены в практическую деятельность МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, а также в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института медицины, экологии и физической-культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на II Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург,

2007), на III Всероссийской научной конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009), научно-практических конференциях врачей МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (2006,2007,2008 гг.), обсуждены на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (2009г.).

Личный вклад автора. Автором лично проведено клиническое обследование и лечение пострадавших с ЧМТ, оценка статистических данных, проведение эпидемиологических исследований, а также разработка системы мероприятий по оптимизации нейрохирургической службы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 1 в изданиях рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста (без списка литературы). Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 232 источника, из них 145 на русском и 87 на иностранных языках, приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.

выводы

1. Распространенность черепно-мозговой травмы у пострадавших г.Альметьевска и Альметьевского района составляет 5,3%о. В структуре причин черепно-мозговых травм преобладают бытовые травмы, составляя треть всех случаев - (36,6%). Смертность населения от черепно-мозговой травмы составляет 0,36%о. Распространенность тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы у пострадавших г. Альметьевска и Альметьевского района составляет 0,2%о, преобладая у мужчин, чаще встречаясь в возрастной группе 31-40 лет (0,048%о). Основными механизмами в развитии тяжелой травмы 54,6% являлись бытовые травмы и травмы обстоятельства, которых выяснить не удалось. Достоверно чаще преобладали лица мужского пола (р<0,001). Из них 89 (48,6%) представители рабочих специальностей. Треть пострадавших 17 (33,3%) находились в состоянии алкогольного опьянения средней степени тяжести.

2. Наиболее распространенной формой травматического очагового повреждения головного мозга является многофакторная компрессия, которая проявляет себя выраженными гемодинамическими расстройствами: артериальной гипертензией (72%), брадикардией (76%), коматозным уровнем сознания (75%), значительной дислокацией срединных структур (более 15мм - 15,8%), а также острым течением процесса (83%). Характерной особенностью очагового повреждения головного мозга эпидуральными гематомами является острое течение процесса с клинической манифестацией в течение 24 часов после получения ЧМТ.

3. Наличие травматического повреждения мозга, обусловленного многофакторной компрессией и УГМТС имеет неблагоприятный прогноз и демонстрирует низкий (наихудший) уровень исходов (I, II, III уровни) (р<0,05). Летальный исход наиболее часто наблюдался в группе пациентов с многофакторной компрессией - 20чел. (41±8,2%) и очагами ушибов - 16чел.

32,6±10,1%). Существует достоверная зависимость вероятности неблагоприятного исхода от времени доставки пострадавшего в стационар (р<0,05). Большинство случаев с благоприятными исходами (VI,VII,VIII) -88 (65,9%) выявлены у пострадавших с малыми и средними объемами компрессии (коэффициент корреляции 0,75±0,13).

5. Наиболее эффективной моделью оказания специализированной нейротравматологической помощи больным с тяжелой травмой головного мозга является создание межрайонного нейротравматологического центра с применением «Алгоритма действий при поступлении больного с тяжелой черепно-мозговой травмой в региональные больницы» что ведет к снижению летальности больных с изолированной очаговой черепно-мозговой травмой на 11,8-14,4%, при условии оснащения региональных лечебных учреждений современной диагностической и лечебной аппаратурой (круглосуточная томография, дыхательная аппаратура, нейрохирургический инструментарий).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональные особенности состояния проблемы черепно-мозгового травматизма, определяемой экономическими и эколого-географическими условиями региона, следует использовать при составлении целевых программ медицинской помощи населению, а также стандартов оказания медицинской помощи в условиях ОМС.

2. При поступлении больного с переломом костей' свода и основания черепа, с подозрением на компрессию головного мозга необходимо постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего, при первой же возможности необходимо проведение нейровизуализации.

3. В случаях эпидуральных гематом с быстро нарастающей клиникой компрессии головного мозга показана экстренная декомпрессивная трепанация черепа с удалением внутричерепной гематомы.

4. Для повышения качества специализированной помощи больным с тяжелой черепно-мозговой травмой рекомендуется к применению разработанный «Алгоритм действий при тяжелой черепно-мозговой травме в региональных больницах», который определяет комплекс необходимых диагностических мероприятий с учетом тяжести пострадавшего.