Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование оптимальной структуры территориального медицинского объединения амбулаторного типа при переходе к общеврачебной практике

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ- ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

АТОЯН ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ СТРУКТУРЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОГО ТИПА ПРИ ПЕРЕХОДЕ К ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. ВИШНЯКОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Г. ВЕСЕЛОВ доктор медицинских наук, профессор B.C. ЛУЧКЕВИЧ

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " СхХ) ¿¿У^Л^и?_1996 г. в " часов н

заседании Диссертационного Совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственно медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197089 Санкт-Петербург, ули! Льва Толстого, 6/8, Главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

Автореферат разослан " Г? " <!jUC\j-P

1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Трезубое

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В условиях медицинского страхования актуальной задачей является создание научно обоснованной, рациональной и экономически целесообразной модели организации первичной медико-санитарной помощи населению.

Основные направления совершенствования первичного звена здравоохранения в России предполагают с одной стороны интеграцию акушерской, педиатрической и терапевтической служб, а с другой стороны - преодоление излишней специализации амбулаторно-поликлинической помощи и переход к оказанию ее по принципу врача обшей практики /Ваганов H.H., 1990; Галкин Р.Л., 1991; Щепин О.П., 1993; Вишняков Н.И. и др., 1994; Губачев Ю.М., 1994/.

Внедрение новых принципов оказания первичной медико-санитарной помощи должно проводиться на основании тщательного изучения опыта тех зарубежных стран, в которых амбулаторная помощь населению оказывается общепрактикующими врачами / Вартанян Ф.Е. и др., 1987; Корюкин В.Г. и др., 1993; Симбирцев С.А. и др., 1993/.

Для реализации поставленных задач по реорганизации первичной медико-санитарной помощи необходимо пересмотреть традиционные подходы к формированию сети амбулаторно-поликлинической службы. При этом необходимо учитывать опыт перестройки структуры первичного звена здравоохранения, произведенной в период перевода медицинских учреждений на новые условия хозяйствования /Горчаков Л.Г., 1990/. Одним из основных направлений реорганизации ЛПУ в условиях нового хозяйственного механизма, было создание территориальных медицинских учреждений /ТМО/ различного типа /Кучеренко В.З. и др.. 1990; Корюкин В.Г., 1993/.Однако следует отметить, что создание новых организационных структур не всегда предопределялось комплексом целей и задач функционирования создаваемой структуры. Кроме того, не все созданные в период внедрения нового хозяйственного механизма (НХМ) и функционирующие в настоящее время ТМО приспособлены к успешному решению важнейших задач, стоящих перед амбулаторно-поликлинической службой в данный'момент.

Необходимо подчеркнуть и отсутствие в доступной научной литературе глубокого анализа структуры и эффективности деятельности разных типов территориальных медицинских объединений.

Таким образом, актуальность исследования определяется поиском наиболее простых, доступных и "безболезненных" путей совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе в период реформирования системы здравоохранения, где общеврачебная практика должна занять достойное и соответствующее ее функциям и задачам место.

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования является научное обоснование формирования оптимальной модели территориального медицинского объединения амбулаторного типа в условиях перехода к обшеврачебной практике. Задачи исследования:

1. Провести анализ реорганизации сети амбулаторно-поликлинических учреждений 1 период внедрения нового хозяйственного механизма.

2. Изучить структуру, особенности деятельности и степень готовности базовых ТМС разного типа к внедрению общеврачебной практики.

3. Проанализировать основные показатели деятельности базовых территориальны: медицинских объединений в динамике.

4. На основании результатов аккредитации определить оптимальную структуру мощность ТМО в современных условиях.

5. Изучить мнение руководителей и практических врачей различных ТМО целесообразности реорганизации первичной медико-санитарной помощи.

Научная новизна обусловлена тем, что в ходе исследования на основани результатов изучения реорганизации амбулаторно-поликлинической службы в новы условиях хозяйствования и в период внедрения обязательного медицинског страхования в Санкт-Петербурге, сравнительных данных аккредитации медицински объединений и самостоятельных учреждений, анализа деятельности разных типо ТМО в динамике, данных социологического опроса с использованием принципо системного анализа определена и научно обоснована оптимальная модель ТМО, наибольшей степени приспособленная к осуществлению одной из основных целе реформирования здравоохранения в крупном многонаселенном городе к современном этапе - переходу к оказанию первичной медико-санитарной помощи п принципу врача общей практики /ВОП/.

Практическая значимость работы заключается в том, что на основани изучения деятельности разных типов территориальных медицинских объединений новых условиях хозяйствования и в период внедрения медицинского страхования I только определена наиболее рациональная структура ТМО, но и научно обоснован формы взаимодействия между подразделениями, оказывающими первичную медик санитарную помощь и подразделениями ТМО, оказывающими амбулаторну специализированную медицинскую помощь.

Предложены также новые формы финансирования отделений объединени оказывающих альтернативную медицинскую помощь населению, в т. ч. центр! амбулаторной хирургии и дневных стационаров.

Разработаны показатели, позволяющие анализировать рациональное использования мощности амбулаторно-поликлинических учреждений. В хо,

исследования разработана также комплексная методика социологического опроса врачей медицинских объединений.

Результаты исследования внедрены в деятельность ТМО Санкт-Петербурга, используются Управлением амбулаторной базы Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга, страховыми медицинскими компаниями, а также в других регионах России. Материалы исследования используются в учебном процессе в СПбГМУ им. академика И.П. Павлова и в СПбМАПО.

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения СПбГМУ им. академика И.П. Павлова.

Положения, выносимые на защиту:

1. ТМО амбулаторного типа, созданные в Санкт-Петербурге в условиях НХМ в 19881989 гг. формировались без научного обоснования и характеризуются разнообразием организационно-структурных форм, разной направленностью и показателями деятельности, мощностью и числом штатов, что обуславливает необходимость научного обоснования развития ТМО в свете решения проблемы перехода к ВОП.

2. Истор{гческий анализ создания и реорганизации ТМО амбулаторного типа, сравнительный анализ показателей деятельности ТМО разной структуры, результаты аккредитации служб разных амбулаторно-поликлинических учреждений позволяет наиболее комплексно с позиций системного анализа оценить преимущества и недостатки разных типов ТМО и выявить наиболее оптимальную структуру ТМО в период перехода к обшеврачебной практике.

3. Результаты анкетирования медицинских работников амбулаторного звена здравоохранения свидетельствуют о преимуществах создания ТМО, особенно ТМО "смешанного" типа, в целях постепенного перехода к общеврачебной практике.

Апробация работы^

По результатам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Материалы исследования используются Управлением амбулаторной базы Комитета по здравоохранению мэрии Санет-Петербурга, страховыми медицинскими компаниями. Результаты работы внедрены в деятельность территориальных медицинских объединений Санкт-Петербурга /ТМО № 19, 26, 70/ и медицинских учреждений Новосибирской и Ростовской областей. . Результаты исследования докладывались и широко обсуждались на городских, Всероссийских научных конференциях. международных симпозиумах и съездах по проблемам реформирования первичного звена здравоохранения /Вена, август, 1994; Роттердам, октябрь 1994; Вена, март 1995; Колчестер - Лондон, ноябрь 1995/.

Кроме того, отдельные документы, фрагменты исследования доложены на заседаниях совместной рабочей группы Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга и Управления общественного здравоохранения /Assystance Publique/

Парижа, а также реализуются в программе перспективного сотрудничества Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга и Европейского Союза поддержки развития систем здравоохранения в Российской Федерации "Тааз" по разделу "Первичная медико-санитарная помощь; общеврачебная практика".

Объем н структура работы:

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, предложений, внедрений результатов в практику, списка литература (/Ж отечественных и УсО зарубежных

у 1

источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на ^О? страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована таблицами и . рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также выносимые на защиту положения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы представлены основные формы организации и оказания первичной медико-санитарной помощи в России и а других странах. Описывается система подготовки, принципы работы и основные проблемы в деятельности врачей общей практики (семейных врачей).

Вторая глава посвящена описанию методики диссертационного исследования.

В соответствии с целью исследования для решения всех поставленных задач нами была разработана методика, позволяющая провести комплексный анализ структуры, деятельности различного типа ТМО в новых условиях хозяйствования и в период внедрения медицинского страхования. В качестве базовых ТМО нами были определены: ТМО № 15, обслуживающее только взрослое население; ТМО №27, оказывающее помощь только детскому населению и два "смешанных" ТМО Л'а 19 и Ха 70. Выбор указанных ТМО обусловлен целым рядом факторов. Во-первых, среди базовых ТМО должны быть представлены все типы ТМО. Во-вторых, за период наблюдения в базовых объединениях не должно было происходить существенных структурных изменений. В-третьих, во всех базовых ТМО должны были бьт внедрены (в том или ином объеме) новые прогрессивные формы организации и оплаты труда.

Для изучения структуры всех территориальных медицинских объединений Санкт-Петербурга, созданных в период внедрения нового хозяйственного механизма и последующих реорганизационных изменений нами была составлена "Картг изучения структуры территориального медицинского объединения", позволяющш изучить не только структуру объединения, но и полноту использования основные фондов, объем работы и т. д. В базовых ТМО данная карта была дополнена "Картой

изучения деятельности территориального медицинского объединения", в которую включена информация о заболеваемости и болезненности населения по данным обращаемости, качестве диспансерного наблюдения, укомплектованности штатов и др. Разработанные статистические карты заполнялись трижды: за 1989 г. - первый полный год деятельности учреждений здравоохранения в новых условиях хозяйствования; за 1991 г. - период внедрения в большинстве ТМО новых прогрессивных форм организации и оплаты труда и за 1994 г. - первый год деятельности медицинских объединений в условиях медицинского страхования. Всего было заполнено 208 карт.

В ходе исследования большое значение уделялось нами результатам аккредитации медицинских учреждений (объединений). На специально составленные "Карты изучения результатов аккредитации подразделений лечебно-профилактических учреждений разного типа" были выкопированы сведения о всех 1179 службах государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений амбулаторного типа, подвергнутых процедуре аккредитации на 01.08.95 г. При заполнении карт исследования нами было изучено 10611 различных документов.

Немаловажная роль в правильном выборе различных управленческих решений принадлежит данным социологических исследований. С целью выяснения мнения врачей о ходе реформирования амбулаторно-поликлинической службы и их отношения к различным аспектам такого реформирования в лечебно-профилактических подразделениях базовых ТМО было проведено анонимное анкетирование врачей. В анкете можно выделить 4 блока вопросов, которые с целью проверки и уточнения следуют не подряд, а с определенной долей рассеяния. Первый блок - вопросы, характеризующие контингента респондентов (пол. возраст, стак работы, должность, ТМО). Второй блок - вопросы, касающиеся создания ТМО и результатов такого реформирования. Третий блок вопросов позволяет определить мнение врачей по созданию оптимальной структуры ТМО, а в четвертый блок входят - вопросы, связанные с дальнейшим реформированием амбулаторной службы и переходом к общеврачебной практике.

Всего было опрошено 807 врачей, что составляет 94,7 % от общего числа врачей, работающих во всех изучаемых ТМО.

При проведении исследования использовался комплекс методов и подходов: историко-аналитических, математико-статистических, социально-гигиенических, социологических исследований и др. Среди методов статистической обработки широко использовались расчеты экстенсивных и интенсивных показателей, показателей динамического ряда, корреляционный и дисперсионный анализ и т. д. Математико-статистическая обработка материатов проводилась на ЭВМ з лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им. академика И.П. Павлсза.

s

В третьей главе анализируется опыт формирования ТМО в период внедрения нового хозяйственного механизма. Изучение качественного и количественного состава медицинских объединений, созданных в 1988 - 1989 г., свидетельствуют о том. что нередко основным принципом их формирования было стремление руководителей к образованию достаточно крупных объединений, нередко без учета территориальной и функциональной разобщенности учреждений, вошедших в ТМО на правах подразделений. Это было обусловлено целым рядом причин, среди которых, в первую очередь, необходимо отметить отсутствие единой четко сформулированной концепции перспективного развития амбулаторной службы. Кроме того, при создании крупных объединений появлялась возможность концентрации не только основных фондов, но и финансовых средств, поскольку финансирование стаю осуществляться в расчете на одного жителя прикрепленной территории. Следует отметить, что в первые годы экономического эксперимента с учетом объема выполняемых управленческих и административных функций сложилось два типа объединений: РТМО - районные территориальные медицинские объединения, выполняющие одновременно функции районных органов управления здравоохранения и функции объединения, оказывающего населению медицинскую помощь и территориальные медицинские объединения (ТМО), основной задачей которых было оказание медицинской помощи населению прикрепленной территории. В последующие годы большинство РТМО было упразднено.

Из обшего числа РТМО - 2. 3 - 66.7 % оказывали помощь всему населению и 1/3 -33,3 % - только взрослому населению. Среди ТМО около половины - 47,9 % -обслуживали только взрослое население; 39,6% - только детское и лишь 12,5% -являлись "смешанными".

Последующая реорганизация сети районного звена здравоохранения Санкт-Петербурга характеризуется кроме ликвидации РТМО и воссоздания органов управления здравоохранением в большинстве районов изменением-структуры, а также ликвидацией ряда ТМО.

На 01.01.95 г. на территории города функционировало 44 ТМО, а также два специализированных стоматологических и три психиатрических медицинских объединения. Из общего числа ТМО (без учета специализированных) большую часть -65.9 % - составили "смешанные" ТМО; 20,5 % - для взрослого населения и 13,6 % -только для детского населения.

Наличие определенных преи;.гуществ следует отметить при формировании ТМС любого типа, в т. ч.: централизацию административно-хозяйственных и управленческих подразделений: концентрацию финансовых и материальных ресурсоЕ всех подразделений; более эффективное внедрение прогрессивных форм организации и оплаты труда т. к. в условиях финансирования в расчете на одного жител;

прикрепленной территории в условиях ТМО формировались значительные фонды оплаты труда, социального развития и развития учреждения.

Однако формирование "смешанных" ТМО предполагает наличие и дополнительных преимуществ, среди которых необходимо указать следующие:

- сохраняется практически прежний оптимальный радиус обслуживания населения, т. к. зоны обслуживания взрослых и детских поликлиник, женских консультаций, вошедших в состав ТМО, как правило, совпадают;

- создание "смешанных" ТМО позволяет более оперативно реагировать на изменения демографической ситуации и своевременно перераспределять основные фонды и кадровые ресурсы между подразделениями, обслуживающими разные поло - возрастные контингента;

- "смешанные" ТМО наиболее приспособлены к оказанию первичной медико-санитарной помощи по семейному принципу;

- у медицинских подразделений с небольшой мощностью (детских поликлиник, женских консультаций), вошедших в состав ТМО появляется возможность использовать медицинское оборудование и кадры более крупных поликлиник для взрослого населения;

- наличие в составе "смешанных" ТМО поликлиник для детей и взрослых, женских консультаций позволяет максимально повысить преемственность в оказании внебольничной помощи и использовать единую систему взаимоувязанных показателей деятельности всех подразделений, ориентированных на оценку конечного результата - сохранение и укрепление здоровья человека на всем протяжении его жизни.

В современных условиях анализ деятельности медицинского учреждения несомненно должен включать показатели позволяющие оценить эффективность использования основных фондов. Для анализа рациональности использования мощности ТМО нами был введен показатель "'число посещений в год на единицу мощности". Разделив данный показатель на число рабочих дней в году можно получить коэффициент сменности в данном учреждении. Результаты исследования свидетельствуют о снижении данных показателей во всех ТМО. Так, в 1994 г. показатель сменности лишь в ТМО №70 составил 1,6, в ТМО 19, и ТМО № 15 подразделения работали немногим более, чем в одну смену, а в ТМО № 27 для детского населения поликлинические отделения не были загружены и в одну смену.

С целью более рационального использования площадей подразделений в ТМО >2 19 были открыты центр амбулаторной хирургии, дневной стационар, а также многие кабинеты стали использоваться для оказания дополнительных сверхнормативных платных услуг населению.

Большой интерес представляет опыт работы двух базовых "смешанных" ТМО. в которых уже в течение нескольких лет по разным направлениям проводится

реорганизация первичной медико-санитарной помощи. Так, в ТМО № 70 на территории наиболее удаленных терапевтических участков организована амбулатория врача общей практики, а в ТМО .N2 19 сформированы акуихерско-педиатрическо-терапевтические комплексы (АПТК).

АПТК' позволяют не только оказывать амбулаторную помощь населению по "смешанному" принципу, но являясь по сути одной из форм групповой практики, позволяют сохранить основные преимущества прогрессивных форм организации и оплаты труда. По сравнению с офисами врачей общей практики АПТК являются более рациональной моделью амбулаторного обслуживания. С экономической точки зрения неэффективно создавать офис- хтя одного-двух врачей, а увеличение числа врачей приведет к увеличению радиуса обслуживания и нарушению принципа приближенности первичной медико-санитарной помощи к населению. Кроме того, именно АПТК позволяют обеспечить преемственность оказания медицинской помощи человеку в разные периоды его жизни. Полученные данные показали, что наиболее целесообразно включать АПТК в состав"смешанных" ТМО, постепенно расширяя функции работающих в них врачей. Вторым этапом оказания внебольничной помощи, прежде всего специализированной, должны стать консультативно-диагностические подразделения ТМО. Кроме того, в состав ТМО должны войти отделения неотложной помощи, медико-социальной помощи престарелым и инвалидам, отделения профилактики, центры амбулаторной хирурги* и дневные стационары.

В условиях медицинского страхования целесообразно осуществлять финансирование центров амбулаторной хирургии и дневных стационаров и: госпитального фонда страховых компаний за каждого пролеченного больного.

Четвертая глава посвящена анализу основных показателей деятельности базовых ТМО в динамике. Результаты исследования показатели, что наиболее положительная динамика показателей общей заболеваемости по данныу обращаемости выявлена в ТМО № 19, где уровень общей заболеваемости составивший в 1989 г. 831,0 %о в 1994 г. снизился до 792,3%о; в ТМО 27 таю« произошло снижение этого показателя с 1160.3%о до 1138,6%о, в ТМО Ха 70 уровеш общей заболеваемости составивший в 1989 г. 1287,5%о увеличился до 1395,796с, а 1 ТМО № 15 с 979,5%о в 1989 г. показатель общей заболеваемости увеличился д< 1113,4%« в 1994 г.

Важно также отметить, что в ТМО .N"12 19 на протяжении изучаемого период: отмечается четкая тенденция снижения показателя болезненности (с 2033°&о в 1989 д( 1490.4%о в 1994 г.) и первичной заболеваемости (с 1863,2%о в 1989 г. до 1307.2%о I 1994 г.) среди детского населения. Аналогичная тенденция выявлена и в друго> "смешанном" ТМО № 70, где болезненность среди детского населения, составившая 1 1989 г. 1910,2%о снизилась до 1187,8%о в 1994 г.

В ТМО 19 выявлен также самый высокий % охвата беременных зр-'-'оным наблюдением (75,0%), самая низкая частота самопроизвольных абортов (0.4596«) н преждевременных (0,84%о). Расчет коэффициента корреляции показал у. • чие умеренной обратной корреляционной связи (тху = - 0,67) между % охвата бсгменных врачебным наблюдением и частотой преждевременных родов. Необходи: о также указать, что именно в ТМО № 19 выявлен наиболее низкий уровень заболеваемости болезнями перинатального периода 4,6%о, в то время как в ТМО 70 этот показатель составил - 5,8%о, а в ТМО № 27, обслуживающем детское население - 5,5%о.

Анализ амбулаторных посещений показывает сокращение кратности посещений в расчете на одного жителя в год в большинстве ТМО. Однако в ТМО № 70 отмечается увеличение этого показателя.

Важно также отметить, что доля профилактических посещений в "смешанных" ТМО увеличивается. Так, в ТМО № 19 доля профилактических посещений среди взрослого населения увеличилась с 30,7 % в 1989 г. до 39,5 % в 1994 г., а у детей значительное увеличение этого показателя отмечено уже в 1991 г.(33 %).

Такое соотношение показателей среди взрослого населения закономерно и не требует никаких комментариев. Увеличение же доли профилактических посещений, сокращение числа посещений на одного жителя и увеличение числа посещений в расчете на одно заболевание среди детей связано, с одной стороны, с профилактическим характером работы педиатрической службы, а с другой стороны - с уменьшением заболеваемости детей.

В пятой главе проводится глубокий анализ результатов аккредитации служб амбулаторно-поликлинических учреждений и объединений разного типа. С помощью дисперсионного анализа нами была выявлена достоверность и сила влияния типа амбулаторно-поликлинического учреждения на получение различных категорий. Результаты показали, что влияние типа АПУ на получение высшей . первой и второй категории при-аккредитации служб достоверно, хотя сила влияния и невелика (2 % -3 %). Кроме того, в целом среди ТМО разного типа доля служб с высшей категорией достоверно (1ра1Я.=2,15) больше, чем среди самостоятельных медицинских учреждений амбулаторного типа (27,1 % и 20,3 % соответственно). Следует отметить, что при создании ТМО у подразделений, вошедших в его состав, улучшается оснащенность, повышается сложность диагностики и уровень квалификации кадров в связи с тем, что в условиях ТМО увеличиваются возможности приобретения современного дорогостоящего оборудования.

В ходе исследования нами было изучено не только влияние на результаты аккредитации структуры ТМО, но и его мощности.

При проведении дисперсионного анализа нами была выявлена достоверность влияния мощности ТМО на итоговые аккредитационные оценки его служб. Мощность

ТМО достоверно с силой в 3,8 % влияет на получение высшей категории: в 2,1 % -первой и 1,8 % - на получение второй категории.

Для определения оптимальной мощности ТМО были рассмотрены распределение служб ТМО различной мощности по аккредитацнонным категориям, аккредитационные оценки диагностических и вспомогательных служб ТМО различной мощности. Были выделены следующие группы ТМО в зависимости от числа посещений в смену:

- ТМО с мощность до 1000 посещений в смену;

- ТМО с мощность от 1000 до 1199 посещений в смену;

- ТМО с мощность от 1200 до 1999 посещений в смену;

- ТМО с мощность 2000 и более посещений в смену.

Анализ категорий служб объединений различной мощности показал, что наилучшие оценки были у подразделений ТМО с мощностью от 1000 до 2000 посещений в смену. Среди служб ТМО с мощностью от 1000 до 1199 посещений в смену высшую категорию имели 32,3 %; первую - 59,1 %, вторую - 8,6%. В группе ТМО с мощностью от 1200 до 1999 посещений в смену высшую категорию получили 37,4%, первую - 43,5%, вторую - 19,1 %. Среди ТМО с мощностью менее 1000 посещений в смену высшей категорией оценены службы лишь в 2.2 % случаев; первой в 71,1 % случаев, а второй - в 26,1 %. Службы наиболее мощных ТМО (свыше 200С посещений в смену) высшую категорию получили лишь в 25,7 %. первую - в 51,0 %, г вторую - в 23,3 %.

В целом учет влияния структуры ТМО на результаты аккредитации отдельны? служб показал, что наиболее оптимальной моделью оказания амбулаторной помоид населению является территориальное медицинское объединение, а среди ТМС разного типа наиболее рациональным являются ТМО, "смешанного типа" включающие поликлиники для взрослых и детские поликлиники или поликлинию для взрослых, детские поликлиники и женские консультации.

В шестой главе анализируются результаты анкетирования врачей базовы: территориальных медицинских объединений. Одним из кардинальных вопросо! изучения мнения врачей о ходе проведения реформ в амбулаторно-поликлиническо! службе яатяется вопрос об отношении врачей к созданию и функционированию ТМС Большая часть респондентов (78,2 %) отметили положительное отношение созданию ТМО, еще 8,2 % - отрицательное, а 13,6 % указали на безразлично отношение. В ТМО, состоящих их поликлиник для взрослого и детского населения женских консультаций прослеживается более положительное отношение к созданш ТМО, чем в ТМО, состоящих только из детских поликлиник или в ТМО. в соста которого вошли поликлиника для взрослого населения и женская консультация.

Так, в двух смешанных ТМО доля положительных ответов составил соответственно 93,2% и 71,4%, а отрицательный ответ высказали лишь 7,8 %

только в одном ''смешанном" ТМО. В то же время доля отрицательных ответов ь детском ТМО составила - 9,3 %, а в ТМО для взрослого населения - 15,4 %.

Кроме структуры ТМО определенный интерес представляют и другие факторы, влияющие на отношение врачей к созданию ТМО. Одним из таких факторов является тип амбулаторного учреждения, входящего в состав ТМО. Наиболее положительно к созданию ТМО относятся врачи поликлиник для взрослых: 85,2 % врачей поликлиник отнеслись положительно к идее создания ТМО и лишь 2 % - отрицательно. Однако, в поликлиниках для взрослых достаточно велика и доля (12,8%) врачей "безразличных" к этому вопросу. В детских поликлиниках соответственно меньше доля врачей с положительным (71,6%) и больше с "безразличным" (17,6%) и отрицательным ответом (10,8 %). Наиболее негативно к созданию ТМО отнеслись врачи женских консультаций; только 40,0 % положительно ответили на этот вопрос; 53,3 % - отрицательно и 6,7 % - "безразличны" к формированию ТМО. Различия показателей в разных учреждениях статистически достоверно (коэффициент достоверности - колеблется от 2,69 до 3,2).

Определенное влияние на отношение врачей к формированию ТМО оказывает и их должность. Наиболее высокая доля респондентов с положительным отношением к созданию ТМО отмечается среди врачей специалистов (90,0 %), неотложной помощи (90,0 %) и руководителей (87,5 %). Достаточно велика доля таких респондентов и среди участковых врачей - терапевтов (80,0 %). А вот среди педиатров и особенно акушеров-гинекологов доля врачей с положительными ответами заметно ниже (соответственно 67,4 % и 38.5 %), а доля врачей с отрицательным отношением наоборот выше (среди педиатров - 10,5 %. среди акушеров-гинекологов - 53.8 %). 3 определенной степени такому отношению способствует изменение демографической ситуации (снижение рождаемости), и рост патологии среди беременных и др. Кроме того, акушеры-гинекологи „амбулаторных учреждений .достаточно пессимистично настроены в отношении своего будущего при переходе к ВОП, который практически будет выполнять все их функции, а создание ТМО рассматривается врачами как промежуточный этап к общеврачебной практике.

Анализ отношения врачей с различным стажем работы к вопросу организации ТМО не выявил каких-либо существенных влияний этого фактора на данный вопрос.

Большой интерес имеет предоставление врачей об изменении качества оказания медицинской помоши при создании ТМО. Из общего числа респондентов 56,5 % уверенно заявили об улучшении качества медицинской помоши в условиях ТМО; 8,4 % отметили его ухудшение; 24,7 % врачей не заметили изменений, а 10.4 °ь - не сумели ответить на данный вопрос. Наибольшая доля с положительными ответами выявлена в "'смешанных" ТМО (соответственно 62.5 % и 59,0 %), а также в ТМО для детей (59,7 %), а в ТМО для взрослого населения лишь немногим более 13 респондентов (35,7 %) отметили улучшение качества.

Из общего числа опрошенных врачей 56,0 % высказались за создание "смешанных" ТМО, а 41.5 % - в пользу формирования раздельных ТМО для детей и взрослых и лишь 2,1 % предпочли другую структуру амбулаторно-поликлиническю учреждений.

Анализ мнения врачей показал также, что 62,9 % респондентов отрицательно относятся к введению практики семейного врача; 17,9 % положительно; 16.4% не сумели ответить и 2.8% высказали "безразличное" отношение. Около половинь врачей (53,7 %) считают, что при создании ТМО улучшилась преемственность 1 наблюдении детей, подростков, беременных женщин и диспансерных больных.

Проведенное анкетирование врачей позволило выявить их отношение 1 основным направлениям реформы амбулаторной службы и разработать меры П1 оптимизации путей проведения этой реформы.

ВЫВОДЫ

1. Одним из реальных направлений реорганизации амбулаторно-поликлиничесш помощи на пути перехода к общеврачебной практике населению крупного города развитой инфраструктурой системы здравоохранения, с наличием доступно специализированной, в т.ч. и узкоспециализированной догоспитально медицинской помощи, является организация "смешанных" территориальны медицинских объединений (ТМО), включающих в себя в качестве обязательны подразделений поликлинику для взрослого населения, детскую поликлинику женскую консультацию, т.е. учреждения, необходимые для организаци комплексной первичной медико-санитарной помощи разным половозрастны контингентам городского населения.

2. За период с 1988 г. по 1995 г. в Санкт-Петербурге произошла существенн; структурная перестройка первичного звена здравоохранения: при сокращени общего числа ТМО на 30,5 % (прежде всего, за счет искусственно созданных ТМ( не связанных решением единых задач), доля "смешанных" ТМО за этот перис увеличилась с 1/3 до 2/3 от общего числа ТМО функционирующих в систе> городского здравоохранения.

3. "Смешанные" ТМО имеют целый ряд объективно доказанных преимуществ I сравнению с другими видами ТМО:

3.1. Использование мощности амбулаторных подразделений наиболее рационалы осуществляется в "смешанных" ТМО, где в большей степени возможна внутренн реорганизация и перераспределение основных фондов, материальных финансовых средств в зависимости от демографической ситуации, основн! направлений развития и реформирования здравоохранения и т.д.

3.2. ТМО "смешанного" типа в целом имеют более благоприятную динамику показателей, характеризующих в той или иной степени здоровье населения, объем и качество оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи.

3.3. Только в ТМО "смешанного" типа возможно создание акушерско-педиатричяеско-терапевтических комплексов (АПТК), деятельность которых в максимально приближенной степени отвечает целям и задачам общеврачебной практики и уже сегодня позволяет наряду с относительно положительной динамикой показателей общей заболеваемости взрослого и детского населения добиться более высоюгх показателей в обслуживании будущих матерей.

3.4. По результатам аккредитации отдельных служб амбулаторно-поликлинических учреждений "смешанные" ТМО также находятся среди лидеров: удельный вес "высшей" и ''первой" категории отдельных служб "смешанных" ТМО выше аналогичных показателей в т.ч. "неполных" ТМО разного типа и существенно выше, чем в самостоятельных АПУ.

4. Результаты социологических исследований свидетельствуют о преимущественно положительном отношении врачей к созданию ТМО, прежде всего, ТМО "смешанного" типа, и своевременности проведения структурной реорганизации первичного звена здравоохранения:

4.1.78,2% врачей отметили положительное отношение к созданию ТОЮ; 66,3 % -считают создание ТМО амбулаторного типа своевременным.

4.2. В "смешанных" ТМО доля врачей с позитивным отношением к созданию ТМО выше (от 80.0 % до 93.2 %), чем в раздельных ТМО.

4.3. 56.0 % опрошенных врачей считают наиболее оптимальным организацию именно "смешанного" ТМО, 56,5 % врачей заявили об улучшении качества медицинской помощи в условиях ТМО, а 53.7 % считают, что при создании ТМО улучшилась преемственность в наблюдении детей, подростков. . беременных женщин и диспансерных больных.

5. Основная часть врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, по данным опроса, не считают необходимым ускоренное введение в систему первичной медико-санитарной помощи в крупном городе врача общей практики (ВОП): 62,9 % респондентов отрицательно относятся к введению ВОП в ближайшее время и лишь 17,9 % респондентов высказали положительное отношение к этому вопросу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Учитывая непопулярность идеи перехода к ВОП среди большинства участковых терапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов АПУ, неготовность отечественной системы внебольничной медицинской помоши, прежде всего - первичной медико-санитарной помощи к ускоренному переходу к ВОП. а также сложившийся у населения стереотип оказания амбулаторной помощи в системе АПУ. следует

рекомендовать на ближайшие годы в качестве основного пути перехода амбулаторно-поликлинической помоши к общеврачебной практике в крупных городах систему широкой организации "смешанных" ТМО, включающих в себя основные звенья первичной догоспитальной помощи: поликлинику для взрослых, детскую поликлинику и женскую консультацию.

2. Исходя из результатов аккредитации служб амбулаторно-поликлинических учреждений следует формировать для крупных городов "смешанные" ТМО с оптимальной мощностью от 1000 до 2000 посещений в смену.

3. Для оценки полноты и рациональности использования мощности поликлинических подразделений ТМО необходимо ввести в практику дополнительно к существующим такие показатели как:

- "Число посещений на единицу плановой мощности в год";

- "Фактический коэффициент сменности" амбулаторных подразделений ТМО.

4. Страховым медицинским компаниям совместно с Территориальным Фондом ОМС продолжить работу по оптимизации финансирования Центров амбулаторно! хирургии (ЦАХ) и дневных стационаров (ДС) разного профиля в структуре ТМС непосредственно и госпнтачьного фонда за пролеченного больного дш дальнейшего стимулирования развития альтернативных стационарному лечению экономически целесообразных форм организации медицинской помоши населеник на догоспитальном этапе.

5. В целях постепенного, "безболезненного" перехода системы амбулаторно поликлинической помощи к общеврачебной практике необходим длительны! подготовительный период к внедрению ВОП с обязательной перестройко психологии широких слоев практических врачей. Необходима методическая научн обоснованная просветительная работа среди врачей первичной медико-санитарно помощи по разъяснению достоинств и преи\гуществ такой практики, прежде всег< с учетом результатов (в том числе и отдельных) деятельности АПТК в структур "смешанных" ТМО.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Усовершенствование терапевтов без отрыва от выполнения служебны обязанностей на базе территориального медицинского объединения // Со здравоохранение . - 1991, -№3*- с. 61-64 (в соавт.)

2. К вопросу формирования института врачей общей практики // Акгуальш проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: сборник научных трудов под ре В.Г. Корюкина - СПб., 1993. - с. 45-47 (в соавт.)

3. О программе формирования института врачей общей практики // Санк Петербургские врачебные ведомости. - 1993. - №2. - с. 17-18 (в соавт.)

4. Организация и содержание работы бригад интенсивной терапии отделений неотложной помощи // Методические рекомендации НИИ скорой помощи им. Джанелидзе. - СПб., 1993. - 24 с. (в соавт.)

5. О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в Санкт-Петербурге // Проблемы общеврачебной практики и семейной медицины в условиях реформы здравоохранения: Сборник научных трудов. - СПб.: СПбГМА, 1994. - с. 5-13 (ы соавт.)

6. Концепция поэтапного перехода к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в Санкт-Петербурге. - СПб: СПбГМА, 1995. - 40 с. (в соавт.)

7. Определение оптимальной структуры ТМО на основе анализа результатов аккредитации их подразделений // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов под ред. Н.И. Вишнякова. - СПб, 1995. - с. 30-35 (в соавт.)