Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-экономическое обоснование системы управления первичной медико-санитарной помощью на основе общих врачебных практик

На правах рукописи

ПАВЛОВА ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩЬЮ НА ОСНОВЕ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и в Министерстве здравоохранения Московской области

Научный руководитель

доктор медицинских наук Яковлев Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Лакунин Константин Юрьевич

доктор медицинских наук Авксентьева Мария Владимировна

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д 208 040.04 при Московской медицинской академии им И М. Сеченова по адресу: г Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8, НИЦ

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117799, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Петухов В. Г.

Лоое-г ztbobos

3 У 90 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Отрицательные тенденции в состоянии здоровья населения России обусловлены не только негативным влиянием комплекса социально экономических факторов, но и целым рядом проблем, существующих в самой системе отечественного здравоохранения Одной из таких проблем является низкая эффективность системы управления первичной медико-санитарной помощью. В связи с тем, что почти 80% населения начинает и заканчивает лечение в первичном звене здравоохранения, от эффективности управления ПМСП во многом зависит и эффективность деятельности всей системы здравоохранения Но при этом на амбулаторно-поли-клиническую медицинскую помощь сегодня расходуется менее 30% финансовых и материальных ресурсов (Щепин О.П., 1999; Денисов И.Н., Кучеренко В.З , Семенов В.Ю., Стародубов В.И., 2000; Решетников A.B., 2001; Максимова Т.М., Филатов В.Б., 2002; и др.).

При существующей организационной структуре ПМСП участковой врач превратился в "узкого" специалиста по внутренней патологии, что привело к следующим отрицательным моментам: участковый врач стал выступать в роли диспетчера, снизился его авторитет среди пациентов, в его действиях утрачена семейная ориентация, большая часть закрепленным за ним пациентов находится на диспансерном учете у врачей специалистов, около 50% пациентов направляется на консультации к врачам-специалистам, а 36% пациентов после первого обращения на госпитализацию, в 20% случаев отмечается неадекватное лечение, а в 30% случаев - необоснованная госпитализация.

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, утвержденной Правительством в 1997 г. за №1387, одним из основных направлений повышения эффективности первичного звена здравоохранения признано преобразование действующей участковой службы в институт врачей общей практики (ВОП) с различными моделями управления ПМСП на основе общих врачебных практик (ОВП) Структурная реформа амбулаторно-поликлинической медицинской помощи предусматривает оптимизацию объемов медицинских услуг, рациональное использование ресурсов и повышение-КМП. Одной из-главных целей отечественное ! ■ I 'ЬНЛЯ : . i\\ ' , г

2ft<»6 i •

ной реформы здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи, в том числе и амбулаторно-поликлинической (Кучеренко В 3 , Семенов В.Ю., 1999, ЛучкевичВ С.,ЧавпецовВ Ф., 2000; Вишняков Н. И., 2002; Калиниченко В.И., 2003)

В общественном здоровье и здравоохранении, как научной дисциплине, сегодня мало исследований, посвященных разработке повышению эффективности управления ПМСП на основе переходных моделей ОВП в современных условиях развития страны. Поэтому проблема совершенствования системы управления ПМСП на основе переходных моделей ОВП на уровне крупного региона РФ является актуальной и практически весьма целесообразной, что и явилось основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М Сеченова "Организационно-экономические и социально-психологические технологии общественного здоровья и управления здравоохранением" (№ государственной регистрации 01 200. 110512.).

Цель исследования - на основании анализа деятельности первичного звена здравоохранения Московской области научно обосновать и разработать пути оптимизации системы управления первичной медико-санитарной помощью на основе общих врачебных практик.

Задачи исследования:

1 Провести анализ современных проблем на уровне ПМСП и изучить существующие подходы к совершенствованию управления первичной медико-санитарной помощью на основе ОВП (отечественный и зарубежный опыт)

2 Провести анализ медико-демографической ситуации и выявить основные тенденции в динамике здоровья населения Московской области,

3. Научно обосновать принципы реформирования ПМСП на основе интеграции разработанных организационно-технологических и экономических переходных моделей функционирования ОВП.

4 Разработать методологические подходы к созданию гибкой и эффективной системы управления общими врачебными практиками

5. На основе разработанных инновационных способов оплаты деятельности переходных моделей ОВП научно обосновать пути оптимизации системы управления ПМСП в современных условиях развития РФ.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые'

- дана комплексная оценка состояния и проблем развития систем управления ПМСП на уровне крупного региона РФ, выявлена природа внутренних и внешних факторов воздействия на систему;

- на основе проведенного анализа медико-демографических показателей и организационно-технологической структуры здравоохранения Московской области научно обоснованы и разработаны подходы к созданию эффективной модели управления ПМСП на основе общих врачебных практик;

- научно обоснована целесообразность использования экономических регуляторов в системе управления ПМСП,

- предложены инновационные методологические подходы к построению единой многоуровневой системы управления ПМСП на уровне крупного региона РФ;

- на основе разработанных переходных моделей ОВП научно обоснованы пути оптимизации управления ПМСП на региональном уровне в современных социально-экономических условиях развития страны

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, использованы в методических рекомендациях, утвержденных МЗ РФ - "Управление рациональным управлением ресурсов медицинского учреждения" (№2003/72).

Разработаны методологические подходы и внедрены в практику организационные модели управления ПМСП на основе ОВП, апробированные в "пилотных" территориях Московской области, оценены результаты внедрения.

Научно обоснована и разработана оригинальная модель финансирования ОВП, дан анализ ее влияния на качество амбулаторно-поликли-нических медицинских услуг.

Научно обосновано использование медицинской информационной системы в деятельности ВОП (СВ), позволяющей проводить клинико-эко-номический анализ как деятельности ПМСП в целом, так и медицинского работника в отдельности.

Материалы исследования использовались при проведении эксперимента по дифференцированной оплате труда в Московской области (решение коллегии ГУЗМО, 1999 г).

Материалы, полученные в ходе настоящего исследования, использованы при подготовке Закона Московской области от 15 03. 2002 г. № 9/2002-3 "Об областной целевой программе "Общая врачебная практика в Московской области на 2002-2007 гг"

Материалы диссертации используются в процессе преподавания на кафедре социальной медицины и управления здравоохранением ФУВ МОНИКИ им. М. В. Владимирского и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М Сеченова

Апробация результатов исследования

Материалы настоящего диссертационного исследования докладывались и обсуждались.

- на "круглом столе", организованном Министерством экономики и Министерством здравоохранения Московской области, на тему "Цели и программа деятельности системы здравоохранения Московской области в период 2000 - 2005 гг." (Москва, июль 2000 г.).

- на пленарных слушаниях Московской областной Думы (Москва, февраль 2002 г.);

- на конференции организационно-методического отдела МОНИКИ им М Ф Владимирского (Москва, сентябрь 2002 г),

- на коллегии Министерства здравоохранения Московской области (Москва, октябрь 2003 г.);

- на семинаре руководителей органов управления здравоохранением МЗ МО (Москва, ноябрь 2003 г.),

- на межкафедеральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и кафедры семейной медицины Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, июнь 2004 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1 Существующие проблемы на уровне первичной медико-санитарной помощи в Московской области определяют потребность в разработке методологических подходов к созданию эффективных систем управления ГТМСП на основе переходных моделей ОВП.

2 Результативность управления ПМСГТ является одним из факторов эффективности всей системы здравоохранения Управление реформами на уровне ПМСП в современных условиях требует научного обоснования закономерностей развития ОВП и принципов их реализации и должно носить комплексный характер. В основу создания гибких и эффективных систем управления ПМСП должны быть заложены принципы оценки кадровых, материальных, финансовых и информационных ресурсов

3. Основой эффективности управления ПМСП являются механизмы использования экономических регуляторов в деятельности медицинского персонала. Экономическая модель ОВП является основой при разработке методологических подходов к оптимизации ПМСП на уровне крупного региона РФ Создание экономической модели ОВП требует разработки инновационных способов оплаты амбулаторно-по-ликлинической медицинской помощи и стимулирующей системы заработной платы ВОП.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной по теме диссертации литературы, содержащего 111 отечественных и 22 зарубежных источника Работа изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 15 рисунками и 5 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам управления ПМСП на основе ОВП. Изложены теоретические и прикладные аспекты организационных, медицинских и экономических проблем совершенствования системы управления ПМСП в современных социально-экономических условиях развития страны Анализ литературных источников по выше обозначенным проблемам показал, что эти вопросы на региональном уровне недостаточно освещены в научных исследованиях.

Отмечено, что основными причинами низкого качества амбулатор-но-поликлинической медицинской помощи и нерационального использования финансовых и материальных ресурсов на уровне ПМСП (участкового врача) являются отсутствие материальных стимулов в работе персонала и несовершенство существующих способов оплаты амбулаторно-поликлинических медицинских услуг.

Диссертационных исследований по разработки подходов к созданию гибких и эффективных переходных моделей ОВП в рамках организационных систем управления ПМСП ранее не проводилось, что и явилось основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Во второй главе изложена программа, методика и организация диссертационного исследования. Программа настоящего исследования представлена на схеме 1 Базами исследования явились амбулаторно-по-ликлинические учреждения Московской области

Схема 1. Программа исследования

Цель исследования На основании анализа деятельности первичного звена здравоохранения Московской области обосновать и разработать пути оптимизации системы управления ПМСП на основе ОВП.

Объект исследования Система управления ПМСП Московской области на основе переходных моделей ОВП.

Предмет исследования Организационно-технологические и финансово-экономические технологии оптимизации управления ПМСП Московской области на основе переходных моделей ОВП.

Единицы наблюдения Врач общей практики, пациенты, амбулаторно-поликлинические учреждения, территориальный участок

Методы исследования Статистический, аналитический, моделирование, организационного эксперимента, экспертных оценок, клинико-экономический анализ.

Источники информации Учетно-отчетные статистические формы ЛПУ, нормативно-правовые документы, литературные источники, приказы МЗ РФ, МЗ МО, ФФОМС, Постановления Правительства МО и приказы МОФОМС.

Методы сбора информации Выкопировка данных из учетно-отчетных статистических форм, непосредственное наблюдение.

Объемы наблюдения ВОП-55; АПУ - 245; Пациенты - 6,4 млн. чел; Территориальные участки - 3110.

Этапы исследования Подготовительный (1999г.); Сбор информации (2000-2002гг.); Обработка полученных данных (2001-2003 гг.); Обработка и интерпретация полученных данных по основным направлениям исследования (20022003гг.).

Исследование проводилось в 1999 - 2003 гг

Программа исследования предусматривала четыре этапа'

1. Подготовительный этап (1999 г.).

2. Этап сбора информации (2000 - 2002 гг).

3 Этап статистической обработки и проведения системного анализа полученных данных (2001 - 2002 гг)

4. Этап обработки и интерпретации полученных данных по основным направлениям исследования (2002 - 2003 гг.).

На каждом из этапов решались промежуточные задачи. На первом этапе выявлены основные проблемы в системе управления ПМСП, сформулированы цель и задачи исследования, разработана программа исследования На втором этапе проведен сбор материала Основные показатели здоровья населения и деятельности ЛПУ изучены на основе отчетности Московского областного бюро медицинской статистики, данных МЗ МО, МОФОМС, Министерства финансов МО, Московского областного комитета по статистике На третьем этапе исследования проведены статистическая обработка и систематизация полученного материала На заключительном этапе проведен анализ полученных материалов, сформулированы выводы и практические предложения по совершенствованию системы управления ПМСП на основе ОВП.

Объектом исследования явилась система управления ПМСП Московской области на основе переходных моделей ОВП.

Особое внимание уделено определению состояния финансовой устойчивости системы управления ПМСП, т. е такому уровню финансового обеспечения системы, при котором рациональное использование ресурсов может обеспечить бесперебойный процесс оказания качественной амбулаторно-поликлинической помощи

Основной целью клинико-экономического анализа явилось достижение динамического равновесия клинической и экономической составляющих системы управления ПМСП В ходе проведения настоящего исследования нами разработаны методологические подходы к проведению клинико-экономического анализа деятельности ПМСП (схема 2.).

Схема 2. Программа проведения клинико-экономического анализа деятельности персонала ПМСП

Размер подушевого норматива финансирования ОВП (ПНФвоп) рассчитывался исходя из нормативной нагрузки на одну врачебную должность ОВП, а также стоимости годового объема медицинских услуг, оказываемых ВОП в расчете на одного закрепленного пациента Расчет подушевого норматива финансирования ВОП проведен по разработанным совместно с МОФОМС следующим формулам:

1. Nn х Ч = V

где, N - нормативная нагрузка на 1 должность ВОП в год,

4 - число врачебных должностей;

V - годовой объем медицинской помощи (в посещениях) на все врачебные должности ОВП.

2. V х Kn/k х Ктар. = V (в баллах)

3 V х Бэ = S

где, Kn/k - коэффициент параклиники;

Ктар. - тарифный коэффициент по профилю ОВП,

D3 - денежный эквивалент стоимости одного балла;

5 - стоимость годового объема медицинской помощи (руб)

4. Увоп = ПНФвоп х Н

Размер финансовых средств (Vd), направляемых на материальное стимулирование персонала ОВП рассчитывали по следующей формуле, также разработанной совместно с МОФОМС:

Vd = Увоп х Sot х Бэк

где, Увоп - объем финансовых средств, направляемых ВОП исходя из ПНФвоп;

Sot - базовая заработная плата ОВП + доплаты;

S3K - депремирование ВОП по результатам экспертизы КМП

Оценка и анализ деятельности ПМСП проводился в рамках относительно автономных шести модулей системы управления ПМСП на основе ОВП-

1 Модуль планирования объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

2 Модуль организационной структуры системы управления ПМСП на основе переходных моделей ОВП

3. Технологический модуль

4. Информационно-аналитический модуль

5 Финансово-экономический модуль (способы оплаты амбулатор-но-поликлинической медицинской помощи и материальные стимулы в деятельности персонала ПМСП).

6. Модуль качества амбулаторно-поликлинических медицинских услуг.

На основе обозначенных модулей нами разработаны подходы к созданию организационной структуры экономической модели управления ПМСП на основе переходных моделей ОВП.

В третьей главе дана оценка медико-демографической ситуации и проведен анализ заболеваемости населения Московской области за 2001 - 2003 гг Демографическая ситуация в Московской области остается неблагоприятной за счет прогрессирующего роста общей смертности и снижения рождаемости на фоне постарения населения и роста показателей смертности от неестественных причин преимущественно среди трудоспособного населения. Основную причину смертности в Московской области составляют болезни системы кровообращения (57,8%).

Ухудшение демографической ситуации в Подмосковье происходит на фоне негативных тенденций состояния здоровья населения За последние 6 лет уровень общей заболеваемости населения вырос на 9,4%. а первичной заболеваемости - более чем на 9%

Анализ заболеваемости показал, что в ее структуре на первом месте находятся болезни органов дыхания (33,8%), на втором месте - болезни системы кровообращения (11,0%), на третьем месте - болезни глаза (6,2%), на четвертом - травмы и отравления (6,1%), пятое место - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (5,8%)

За указанный период в динамике заболеваемости отмечен рост болезней системы кровообращения (на 6,1%), новообразований (на 2,3%),

болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (на 8,2%), болезней эндокринной системы (на 4,3%) Общая заболеваемость БСК среди взрослого населения за последние 5 лет выросла на 15,4% , но при этом число больных БСК, состоящих на диспансерном учете за этот период сократилось на 0,6% (1552 пациента) Уровень заболеваемости злокачественными заболеваниями за последние 5 лет вырос на 6,5% Также отмечен рост психических заболеваний, алкоголизма, а также рост употребления наркотиков, психотропных и одурманивающих средств Количество больных наркоманией среди подростков за последние годы увеличилось более чем в 40 раз Эпидемическая обстановка по туберкулезу остается напряженной и имеет отрицательную тенденцию. Ухудшение репродуктивного здоровья женщин негативно отражается на здоровье новорожденных, общая заболеваемость среди которых за 10 лет увеличилась в 3 раза

Особо необходимо отметить рост социально значимых заболеваний сахарного диабета, гемофилии

За 10 лет снизилась заболеваемость населения с временной утратой трудоспособности на 47,9%, при этом показатель первичного выхода на инвалидность вырос на 23,3% Увеличение числа инвалидов произошло в основном за счет возрастной группы 16-17 лет (на 30,4%).

Выше проведенный анализ состояния здоровья населения Московской области доказал неэффективность существующей системы управления ТТМСП, основным элементом которой до настоящего времени остается участковый врач.

В четвертой главе дана оценка и проведен анализ существующей системы управления ПМСП Московской области За последние три года число АПУ в Московской области уменьшилось с 274 до 245 но при этом увеличилась их мощность с 240,0 посещений на 10 000 населения до 246,0 Число посещений на 1 жителя увеличилось незначительно с 7,0 до 7,4, что гораздо ниже, чем в среднем по РФ (9,5 посещения). Укомплектованность физическими лицами среди участковых врачей за последние три года уменьшилась и составила 68,1%. При этом число врачей специалис-

тов выросло с 16 259 до 16 679 Количество вызовов скорой медицинской помощи за три года увеличилось с 325,7 на 1 ООО жителей до 339,4

Как позитивный фактор отмечается увеличение учреждений, имеющих стационары на дому с 40 в 2000 г до 140 в 2003 г Число пролеченных в них больных за указанный период возросло в три раза и составило 29 257 человек (2002г - 23264 чел) Количество мест в дневных стационарах АПУ увеличилось в 3 раза, составив 1786 (2002г - 1329) В настоящее время в Московской области функционирует 63 школы здоровья для больных артериальной гипертонией, 29 школ для больных сахарным диабетом и 20 школ для больных бронхиальной астмой.

Обеспеченность койками круглосуточного пребывания в Московской области составляет 92,6 на 10 000 населения и имеет тенденцию к снижению с 97,4 коек на 10 000 населения в 2000 г При этом уровень госпитализации на 1 000 жителей увеличился с 162 в 2000 г до 186 в 2003 г Средняя продолжительность пребывания пациента на койке за отчетный период уменьшилась с 16,2 дня до 13,1

Структура расходов по видам медицинской помощи в Московской области в настоящее время представлена следующими показателями'

- амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь - 30,9%;

- стационарная медицинская помощь - 55,5%,

- стационарозамещающие виды медицинской помощи - 3,1%;

- скорая медицинская помощь - 10,5%.

Существующие в области способы оплаты амбулаторно-поликли-нической медицинской помощи не способствуют развитию профилактической направленности в деятельности персонала ПМСП (преимущественно участковых врачей) Действующая система оплаты медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом секторе не привела к перераспределению объемов медицинских услуг из дорогостоящего стационарного сектора на более дешевый амбулаторный уровень Соотношение расходов в стационарном и амбулаторно-поликлиническом секторе составляет 68% - 32% соответственно.

В Московской области в настоящее время работает 55 врачей общей практики при потребности в 1 200 ВОП В области отсутствуют юридически самостоятельные ОВП. Все ВОП работают в составе ЛПУ и не могут напрямую заключать договора со страховщиками на объемы медицинской помощи.

Реформирование существующей системы управления ПМСП на основе переходных моделей позволит провести реорганизацию больничной помощи с переносом объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный, уменьшить число вызовов на скорую медицинскую помощь и увеличить объемы стационарозамещающих видов медицинской помощи.

В пятой главе представлены методологические подходы к создайте гибкой и эффективной модели на основе разработанных переходных моделей ОВП Различия переходных моделей ОВП основаны на их отношении к имуществу, месторасположению, организационно-правовому статусу, мощности, материально-технической базе, объему и структуре медицинской помощи, способам оплаты амбулаторно-поликлинической помощи и т. п.

Разработаны четыре группы оценочных показателей деятельности персонала ОВП.

1 Показатели, характеризующие вклад медицинского персонала ОВП в эффективность процесса реструктуризации объемов медицинской помощи на уровне муниципальной системы здравоохранения.

2. Показатели, характеризующие результативность и эффективность первичной медико-санитарной помощи.

3 Показатели конечных результатов деятельности ПМСП.

4 Экспертные показатели дефектов в деятельности медицинского персонала ОВП

Анализ деятельности ОВП в Московской области показал, что ВОП смог взять на себя до 10,0% посещений хирурга, до 16% посещений офтальмолога, до 10,6% посещений отоларинголога и до 29,1% посеще-

ний невролога Среднее количество посещений в год у ВОП (3934) оказалось выше, чем у участкового врача (3008), также как и среднее количество посещений на дому в год - 1612 посещений ВОП против 699 посещения участковым врачом В результате этого, на 16% снизилась обращаемость населения в службу скорой помощи, на 15,5% уменьшился уровень госпитализации, на 15% - нагрузка на параклинику

До настоящего времени в литературе нет научно обоснованных переходных моделей ОВП (от участковой службы к ОВГТ), в которых бы учитывались объемы медицинских услуг, их мощность, способы финансирования и оплата труда персонала и т п Разработаны три вида переходных модели ОВП (начальная, базовая, расширенная), каждая из которых имеет пять уровней категорийности Наиболее перспективной признана модель 3, категория 1 - центр (отделение) семейной медицины на 30 ООО - 50 ООО населения (10-15 ВОП (СВ) в смену).

Также разработаны дополнительные (вспомогательные) 5 групп критериев категорийности переходных моделей ОВП'

1 Объемы и структура медицинской помощи и их соответствие разработанным нормативам 2. Помещения.

3 Оснащенность (ресурсная обеспеченность)

4 Уровень профессиональной подготовки медицинского персонала ОВП.

5. Качественный уровень организации и системы управления ОВП Если дополнительный показатель категорийности ОВП равен 90% и более, то он соответствует 1 категории, если 80 90% - соответствует 2 категории и т д

С учетом современных условий нами разработаны подходы в виде пяти последовательных этапов по оптимизации системы управления ПМСП на основе ОВП' Первый этап- анализ деятельности АПУ (объем и структура медицинских ус-

луг, ресурсные затраты);

- разработка оценочных финансовых и объемных показателей;

- разработка программы развития ОВП;

- разработка эффективного способа оплаты деятельности ВОП и | стимулирующей системы оплаты труда персонала ОВП;

- разработка информационной системы управления ОВП (учетные формы, программа обработки и анализа).

Второй этап:

- согласование с органами местного самоуправления программы развития ОВП на территории муниципального образования;

- разработка нормативных документов;

- подготовка кадров. Третий этап:

- разработка и утверждение Устава (Положения) ОВП;

1 - утверждение штатного расписания, организационной структуры

и функциональных обязанностей;

- создание материально-технической базы;

- подготовка к лицензированию Четвертый этап;

- получение лицензии;

- формирование и заключение договора на муниципальный заказ на услуги ОВП,

- заключение трудовых договоров (контрактов),

- информирование населения о работе ОВП. Пятый этап'

' - закрепление население за ОВП;

- медицинская паспортизация семьи;

- создание дневных стационаров и стационаров на дому;

- аттестация персонала ОВП.

Нами разработаны 11 ведущих направлений в развитии системы управления ПМСП на основе ОВП.

выводы

1. В современных условиях особую актуальность приобретает механизм создания эффективной модели управления ПМСП на основе ОВП Разрабатываемые в Московской области переходные модели управления ПМСП по принципу ВОП (СВ), представляют собственный исследовательский материал, отражающий суть происходящих реформ в здравоохранении на уровне крупного региона РФ.

2 Демографическая ситуация в Московской области остается неблагоприятной сохраняется рост общей смертности (с 16,5 на 1000 населения в 1999 г до 18,5 в 2003 г), снижение рождаемости (с 11,2 родившихся на 1000 населения в 1989 г до 9,0 в 2003 г) На фоне продолжающего старения населения области (каждый четвертый житель находится в пенсионном возрасте) произошло "омоложение" смертности (две трети увеличения смертности обусловлено приростом за счет трудоспособного населения). Уровень смертности от неестественных причин за 10 лет увеличился в 1,6 раза В структуре причин смертности на долю БСК приходится около 58%

3 За 5 лет в Московской области уровень общей заболеваемости вырос на 9,4%, первичной заболеваемости на 9% В динамике заболеваемости взрослого населения в 2003 г. по сравнению с 2000 г. отмечается рост болезней' системы кровообращения (на 6,1%), новообразований (на 2,3%), психических расстройств (на 0,5%), болезней эндокринной системы (на 4,3%), патологии беременности, родов и послеродового периода (на 2,3%), травм и отравлений (на 2%). Количество больных наркоманией и токсикоманией за последние 10 лет увеличилось более чем в 50 раз.

4 В деятельности участковой службы Московской области по-прежнему превалируют затратные механизмы

- около 50% пациентов участковым врачом направляется на кон-

сультации к врачам специалистам;

- неполное обследование пациентов - 18%;

- неадекватное лечение - 19%;

- необоснованная госпитализация - 20-25%

В структуре общих финансовых расходов на закрепленных за участковым врачом пациентов на диспансеризацию расходуется только 0,2%. В тоже время на врачей специалистов расходуется около 12%, на параклинические службы - до 14%, на стационарную помощь - 60%, на скорую медицинскую помощь - 10% При этом, на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь расходуется только 30% финансовых средств.

5 Анализ деятельности ПМСП по принципу ОВП в Московской области показал, что ВОП смог взять на себя до 10,0% посещений хирурга, до 16% посещений офтальмолога, до 10,6% посещений отоларинголога и до 29,1% посещений невролога В результате этого, на 16% снизилась обращаемость населения в службу скорой помощи, на 15,5% уменьшился уровень госпитализации, на 15% - нагрузка на параклинику.

6 В результате оптимизации управления ПМСП по принципу ВОП, в положительную сторону, по сравнению с деятельностью участкового врача, изменилась структура затрат на территориальном участке: при увеличении затрат на собственную деятельность ВОП до 20% (против 7% у участкового врача) увеличились профилактические мероприятия в деятельности ВОП до 31 % (против 5% у участкового врача), выросли расходы на стационарозамещающие технологии в 3 раза, что в итоге привело к уменьшению на 15% затрат, из расчета на одного прикрепленного к ВОП пациента.

7. Из разработанных организационных моделей ОВП, наиболее перспективной признана модель 3 категория 1 - центр семей ной медицины. Разработаны пять этапов переходного периода, с временным лагом в 5 лет, на каждом из которых предложен алгоритм конкретных действий для адми-

нистрации муниципального образования и руководителей ЛПУ и ВОП

8. Анализ развития ОВП показал, что более быстрыми темпами в Московской области внедряется сельская модель ВОП (49% от общего количества ВОП) в форме индивидуальной или групповой практики на базе врачебных сельских амбулаторий с последующей их трансформацией в центры ОВП На втором месте внедрения находятся индивидуальные "офисы" и групповые отделения ОВП - 38.8% от общего числа ВОП.

9 Реализация областной целевой программы по организации общеврачебной практики путем подготовки ВОП и среднего медицинского персонала на факультете усовершенствования врачей МОНИКИ с использованием практического центра обучения г. Ступино с одновременной подготовкой рабочего места ВОП позволит ускорить темпы и сроки переходного периода ОВП в Московской области.

10. Для эффективного функционирования системы управления ГГМСП на основе ОВП в Московской области целесообразно создание гибкой системы оценки и мониторинга деятельности ВОП (СВ)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оптимизация управления ПМСП по принципу ОВП должна носить системный характер и быть ориентированной на обеспечение доступной качественной медицинской помощи закрепленным за ВОП пациентов и рациональное использование ресурсов.

2 При планировании объёмов и структуры медицинской помощи ВОП рекомендуем учитывать результаты деятельности ПМСП по принципу ОВП в Московской области - ВОП взял на себя до 10,% посещений хирурга, 16% - офтальмолога, 10,6% - отоларинголога и 29,1% посещений невролога В результате этого, на 16% снизилась обращаемость населения в службу скорой помощи, на 15,5% уменьшился уровень госпитализации, на 15% - нагрузка на параклинику

3 Оптимизация системы управления ПМСП по принципу ВОП должна проходить поэтапно Мы рекомендуем 5 этапов, на каждом из которых должен быть разработан алгоритм конкретных действий для администрации ЛПУ и ВОП. Наиболее перспективной рекомендуем считать модель ОВП, организационно представленной в виде центра (отделений) семейной медицины на 30000-50000 пациентов (10-15 ВОП в смену). В каждом муниципальном образовании должна быть разработана своя муниципальная программа по развитию общей врачебной практики и сформирован социальный заказ на подготовку врачей общей практики.

4 В настоящее время стратегическими подходами к созданию гибкой и эффективной системы управления ПМСП по принципу ВОП (СВ) должны стать инновационные способы оплаты амбулаторно-поликлини-ческой помощи и стимулирующая система оплаты труда медицинского персонала Финансирование ОВП должно производится за счет средств ОМС. Необходимо создавать условия для использования дополнительных источников финансирования ОВП. В ЛПУ для ОВП необходимо открывать субсчета, на которых финансовые средства ВОП должны учитываться отдельно На материальное стимулирование сотрудников ПМСП (ВОП) необходимо использовать не менее 50% финансовых средств, оставшихся после выплаты зарплаты и 50% средств направлять на материальное стимулирование медицинского персонала базового ЛПУ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яковлев Е П., Кудрявцев Ю.Н., Павлова О.В. Трофимов A.C. Иннвационная модель управления врачебными (семейными практиками) на основе экономических регуляторов.// Ж. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. М , 2003, № 4 - С.29-30

2. Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Павлова О.В. Трофимов A.C. Управленческий учет финансово-хозяйственной деятельности медицинского учреждения, // Ж. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. М., 2003, №4 - С 39-40.

3 Павлова О В Особенности оказания медицинской помощи отдельным категориям населения //Здравоохранение Московской области Справочное издание Под общей редакцией В.Ю Семенова, М, 2003. - С 61 -67

4. Кучеренко В.З., Яковлев Е П., Кудрявцев Ю Н., Павлова О В , Трофимов А С Управление рациональным использованием ресурсов медицинского учреждения. // Методические рекомендации утвержденные МЗ РФ №2003/72. М„ 2003. - 28с.

5. Павлова О В. Автоматизированная медицинская информационная аналитическая система // Общественное здоровье и управление здравоохранением. №1(37), 2004. - С.33-34.

6. Балалыкин И А , Павлова О В Системный анализ использования ресурсов медицинского учреждения // Общественное здоровье и управление здравоохранением №1(37), 2004 - С 34-35

7 Семенов В Ю., Берташ С А , Павлова О.В., Ивашова H.A. Развитие общей врачебной практики в Московской области // Ж Консилиум №1(48), 2004. - С.37-39.

8 Яковлев Е П, Павлова О В, Балалыкин И. А. Инновационные подходы к оптимизации управления ресурсами // Ж. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения М, №1(37), 2004. - С.32-33

9. Павлова O.B. Реализация областной целевой программы "Общая врачебная практика в Московской области на 2004-2007 годы" II Материалы конференции Центрального федерального округа "Общая врачебная практика" 2004. - С.27-29.

10. Кудрявцев Ю.Н., Подольцев А JL, Павлова О.В. Медицинский информационно-технический комплекс Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний И Сборник. Казань, 2004 - С 257-259.

11. Яковлев Е П., Подольцев А. Л., Павлова О В., Балалыкин И А. Стратегический подход к оптимизации управления ресурсами ЛПУ Актуальные вопросы восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний. II Сборник. Казань, 2004 - С.240-242.

12. Яковлев Е.П., Подольцев А.Л., Павлова О.В., Балалыкин H.A. О некоторых подходах к созданию системы оценки и мониторинга реструктуризации здравоохранения на территориальном уровне. // Ж Проблемы управления здравоохранением. М, 2004, № 3 (16). - С.5-7.

РНБ Русский фонд

2006-4 3790

Г

Актуальность. Неудовлетворенность общества системой оказания медицинской помощи стала очевидной в 80-х годах прошлого века, отражая общие тенденции социально-экономического кризиса в стране. Реформирование системы здравоохранения осуществлялось в условиях остаточного принципа финансирования отрасли и слабой материальной базы. Низкий уровень финансирования здравоохранения сочетался с нерациональным использованием финансовых и материальных ресурсов. Последствия социально-экономического кризиса в стране негативным образом отразились на демографических процессах в обществе и на уровне здоровья населения. Произошло ухудшение здоровья населения, и, как следствие этого, увеличение потребности в медицинской и социальной помощи (Щепин О.П., 1999; Денисов И.Н., 2000; Кучеренко В.З., 2000; Лисицын Ю.П., 2000; Максимова Т.М., 2000; Семенов В.Ю., 2000; Стародубов В.И, 2000; Филатов В.Б., 2000; Вялков А.И., 2001; Решетников А.В., 2001; Щепин В.0.,2001; Яковлев Е.П., 2002).

Нарастающее ухудшение состояние здоровья населения обусловлено не только негативным влиянием комплекса социально-экономических факторов, но и целым рядом отрицательных тенденций в самой системе здравоохранения. Отмечается неэффективное использование материально-технической базы, несбалансированность объемов медицинской помощи и затрат. Медленно идет реструктуризация стационарного звена с развитием стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий. Имеются значительные трудности по оптимизации ПМСП по принципу общей врачебной практики (Щепин В.О., Овчаров В.К., 1996; Щепин О.П., 1999; Семенов В.Ю., 2000; Денисов И.Н, Кучеренко В.3.,2002).

Одним из основных факторов повышения структурной эффективности системы здравоохранения являются экономические механизмы управления и развитие самого массового сектора здравоохранения - ПМСП по принципу врача общей практики (семейного врача). В связи с тем, что почти 80% населения начинает и заканчивает лечение в первичном звене здравоохранения, от состояния ПМСП во многом зависят эффективность и качество всей системы здравоохранения. Но при этом на амбулаторно-поликлиническую помощь расходуется только 28,9 % финансовых ресурсов (Вялков А.И., 2001; Путин М.Е., Селезнев В.О., Флек В.О., 2003).

Экспертные заключения по формированию объемов деятельности ВОП (СВ) показали, что в российском здравоохранении имеются объективные возможности для реализации концепции реорганизации ПМСП по принципу ОВП (Акулин И.М., 1998; Баранова Н.П., Черниенко Е.И., 1998; Сквирская Г.П., 1999; Багирова Г.Г., 2000). При существующей организационной структуре ПМСП система здравоохранения обречена на снижение доступности качественной медицинской помощи даже при условии существенного вливания финансовых средств. Развитие ОВП должно осуществляться на базе действующей системы оказания первичной медицинской помощи. Объектом преобразований должна стать ПМСП. Необходимо преобразование действующей участковой службы в службу врачей общей практики (CB) с различными моделями ВОП (СВ) (Шевский В.И., 1995; Денисов И.Н., Иванов А.И., 1997; Галкин Р.А., Ко-ротков Ю.А., Фисенко С.В.,1997)

В настоящее время в России повсеместно, и часто с использованием различных методологических подходов, идет самостоятельная разработка организационных и экономических основ создания службы ВОП (CB). Но и сегодня основным структурным элементом организации ПМСП остается участковый врач (Денисов И.Н., Иванов А. И., 1995; Черниенко Е.И., 1996, Шамшурина Н.Г., 2003).

В результате происходящих в стране негативных социально-экономических процессов амбулаторно-поликлиническая служба в Московской области, как и во всей России, оказалась не в состоянии обеспечить население доступной квалифицированной помощью в полном объеме. Реформирование ПМСП Московской области на муниципальном уровне осуществляется медленными темпами. В сети сельских ЛПУ, где ОВП наиболее востребованы, они практически отсутствуют. Внедрение-ОВП в Московской области сдерживалось ресурсной необеспеченностью, недостаточностью подготовленных кадров и отсутствием разработанных технологических моделей общих врачебных практик (Татарников М.А.,2003; Яковлев Е.П., 2000)

Имеющийся отечественный опыт работы ОВП показал, что ВОП взял на себя 12,7% посещений хирурга, 36,4% - офтальмолога, 41,0% - отоларинголога и 46,6% посещений невропатолога. (Черниенко Е.И. 2001). При этом на 12% снизилась обращаемость населения в службу скорой медицинской помощи, и на 10% уменьшился уровень госпитализации. (Галкин P.A.; Peter Toon; Иванова А.И.; Мовшович Б.Л.,1997). Уменьшилась обращаемость населения к узким специалистам: к хирургу на 30%, а к отоларингологу на 13%. (Стародубов В.И.; Михайлова Ю.В.; Коротков Ю.А.,2002).

В отечественной литературе мало исследований, посвященных клинико-экономическому обоснованию деятельности ОВП. В связи с этим научные исследования, посвященные медицинским, организационным и экономическим аспектам управления ОВП на уровне крупного региона РФ приобретают особую практическую ценность и теоретическую значимость.

Имеющееся несоответствие между реальными потребностями первичной медицинской помощи и сложившимся уровнем финансирования на фоне нерационального использования ресурсов обуславливает необходимость преодоления сложившегося противоречия посредством создания гибких и эффективных моделей общеврачебных практик на уровне крупного региона РФ (Антонян Е.В., 1996; Семенов В.Ю., 2000; Блохин А.Б., 2001; Вялков А.И., 2001;). Все вышеперечисленное убедительно свидетельствует об актуальности данного исследования.

Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной темы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова «Организационно-экономические и социально- психологические технологии в охране общественного здоровья и управления здравоохранением» (№ государственной регистрации 01. 200.110512).

Цель исследования - на основании анализа деятельности первичного звена здравоохранения Московской области научно обосновать и разработать пути оптимизации системы управления первичной медико-санитарной помощью на основе общих врачебных практик.

Объектом исследования явилась система управления ПМСП Московской области.

Предмет исследования - организационно-клинические и финансово-экономические технологии оптимизации управления ПМСП на основе общеврачебных практик.

В соответствие с целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ современных проблем на уровне ПМСП и изучить существующие подходы к совершенствованию управления первичной медико-санитарной помощью на основе ОВП (отечественный и зарубежный опыт).

2. Провести анализ медико-демографической ситуации и выявить основные тенденции в динамике здоровья населения Московской области.

3. Научно обосновать принципы реформирования ПМСП на основе интеграции разработанных организационно-технологических и экономических переходных моделей функционирования ОВП.

4. Разработать методологические подходы к созданию гибкой и эффективной системы управления общими врачебными практиками.

5. На основе разработанных инновационных способов оплаты деятельности переходных моделей ОВП научно обосновать пути оптимизации системы управления ПМСП в современных условиях развития РФ.

Научная новизна исследования

В проведенном'исследовании впервые:

- дана комплексная оценка состояния и проблем развития системы управления ПМСП на уровне крупного региона Российской Федерации (Московской области), выявлена природа внутренних и внешних факторов воздействия на систему;

- на основе проведенного анализа медико-демографических показателей и организационно-технологической структуры здравоохранения Московской области научно обоснованы и разработаны подходы к созданию эффективной модели управления ПМСП на основе общих врачебных практик;

- предложены инновационные методологические подходы к построению единой многоуровневой системы управления ПСМП в крупном регионе РФ;

- на основе разработанных переходных моделей ОВП научно обоснованы пути оптимизации управления ПМСП на региональном уровне в современных социально-экономических условиях развития страны.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику

Разработаны методологические подходы и внедрены в практику организационные модели управления ПСМП на основе ОВП, апробированные в «пилотных» территориях Московской области с оценкой результатов их внедрения в практику.

Научно обоснована и разработана оригинальная модель финансирования ОВП, с анализом ее влияния на качество оказываемых амбулаторно-поликлинических медицинских услуг.

Материалы исследования использовались при проведении эксперимента по дифференцированной оплате труда персонала ПМСП в Московской области (решение коллегии ГУЗМО от апреля 1999 г.). Материалы исследования также были использованы в практике управления ПМСП на муниципальном уровне на «пилотных» территориях Подмосковья, при разработке нормативно-правовых документов по вопросам реформирования амбулаторно-поликлинического сектора здравоохранения Подмосковного региона (2003).

Материалы, полученные в ходе настоящего исследования, использованы при подготовке Закона Московской области от15.03.02 №9/2002 - 03 «Об областной целевой программе «Общая врачебная практика в Московской области на 2002 - 2007 годы». Исполнителями областной Программы ОВП являются Министерство здравоохранения Московской области, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и органы местного самоуправления (34 из 74 муниципальных образований Московской области).

Материалы настоящей диссертационной работы, включая медико-демографические показатели и результаты финансово-экономического анализа деятельности здравоохранения Московской области, используются в процессе преподавания на кафедре социальной медицины и управления здравоохранением факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского института им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова.

Результаты диссертационного исследования получили признание на уровне крупного субъекта Российской Федерации и могут быть распространены на • другие регионы страны.

Апробация результатов исследования

Материалы настоящего исследования докладывались и обсуждались:

- на «круглом столе», организованном Министерством экономики и Министерством здравоохранения Московской области, на тему «Цели и программа деятельности системы здравоохранения Московской области. В период 2000 - 2005 годов» (г. Москва, июль 2000г.);

- на пленарных слушаниях Московской областной Думы (г. Москва, февраль 2002 г.);

- на совещании сотрудников научно-организационного отдела МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (г. Москва, сентябрь 2002 г.);

- на коллегии Министерства здравоохранения Московской области;

- на семинаре руководителей органов управления здравоохранения МЗ МО;

- на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И. М. Сеченова (г. Москва, апрель 2004 г.).

- на семинаре ЦФО (г.Москва, апрель 2004г.)

- на 2 съезде врачей общей практики России (г. Чебоксары, сентябрь 2004 г.)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существующие проблемы первичной медико-санитарной помощи в Московской области определили потребность в разработке методологических подходов к созданию более эффективной системы управления ПМСП на основе ОВП.

2. Результативность управления ПМСП является одним из основных факторов эффективности реформ всей системы здравоохранения. Управление реформами на уровне ПМСП в современных условиях требует научного обоснования закономерностей развития ОВП и принципов их реализации и должно носить комплексный характер. В основу создания гибких и эффективных систем управления ПМСП должны быть заложены принципы оценки кадровых, материальных, финансовых и информационных ресурсов.

3. Основой эффективности управления ПМСП являются механизмы использования экономических регуляторов в деятельности медицинского персонала. Экономическая модель ОВП является основой при разработке методологических подходов к оптимизации ПМСП на уровне крупного региона РФ. Создание экономичеЬкой модели ОВП требует разработки инновационных способов финансирования и оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и стимулирующей системы заработной платы труда ВОП.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях особую актуальность приобретает механизм создания эффективной модели управления ПМСП на основе ОВП. Разрабатываемые в Московской области переходные модели управления ПМСП по принциt пу ВОП (СВ), представляют собственный исследовательский материал, отражающий суть происходящих реформ в здравоохранении на уровне крупного региона РФ.

2. Демографическая ситуация в области остается неблагоприятной: рост общей смертности (с 16,5 на 1000 населения в 2000 г. до 18,5 в 2003 г.), снижение рождаемости (с 11,2 родившихся на 1000 населения в 1989 г. до 9,0 в 2003 г.). На фоне продолжающего старения населения области (каждый четвертый житель находится в пенсионном возрасте) произошло «омоложение» смертности (две трети увеличения смертности обусловлено приростом за счет трудоспособного населения). Уровень смертности от неестественных причин за 10 лет увеличился в 1,6 раза. В структуре причин смертности на долю БСК прихо--дится около 58%.

3. За последние 5 лет в области уровень общей заболеваемости вырос на 9,4%, уровень первичной заболеваемости на - 9%. В динамике заболеваемости взрослого населения в 2003 г. по сравнению с 2000 г. отмечается рост следующих болезней: системы кровообращения (на 6,1%), новообразований (на 2,3%), психических расстройств (на 0,5%), болезней эндокринной системы (на 4,3%), патологии беременности, родов и послеродового периода (на 2,3%), травм и отравлений (на 2%). Количество больных наркоманией и токсикоманией за последние 10 лет увеличилось более чем в 50 раз.

4. В деятельности участковой службы Московской области по-прежнему превалируют затратные механизмы:

- Около 50% пациентов участковым врачом направляется на консультации к врачам специалистам;

- неполное обследование пациентов в поликлинике - 18,4%;

- неадекватное лечение-19,3%;

- необоснованная госпитализация - 25-30%.

В структуре общих финансовых расходов на закрепленных за участковым врачом пациентов на диспансеризацию расходуется только 0,2%. В то же время на врачей специалистов расходуется около 12%, на параклинические службы до 14%, на стационарную помощь - 60%, на скорую медицинскую помощь - 10%. При этом, на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь расходуется только 30% финансовых средств.

5. Анализ деятельности ПМСП по принципу ОВП в Московской области показал, что ВОП смог взять на себя до 10,0% посещений хирурга, до 16,1% посещений офтальмолога, посещений отоларинголога до 10,6% и до 29,1% посещений невролога. В результате этого на 13% ежегодно увеличивается количество посещений, как в поликлинике, так и на дому, увеличилось число пациентов взятых ВОП на диспансерный учет, на 16% снизилась обращаемость населения в службу скорой помощи, на 15,5% уменьшился уровень госпитализации и на 15% нагрузка на параклинику. Увеличилась также нормативная нагрузка и заработная плата врачей общей практики, участвующих в эксперименте в 2,5 - 3,9 раза за год их работы.

6. В результате оптимизации управления ПМСП по принципу ВОП, в положительную сторону, по сравнению с деятельностью участкового врача, изменилась структура затрат на территориальном участке: при увеличении затрат на собственную деятельность ВОП до 20% (против 7% у участкового врача) увеличились профилактические мероприятия в деятельности ВОП до 31% (против 5% у участкового врача), выросли расходы на стационарозамещающие технологии в 10 раз, что в итоге привело к уменьшению на 15% затрат, из расчета на одного прикрепленного к ВОП пациента.

7. Из разработанных организационных моделей ОВП, наиболее перспективна модель 3 категория 1 - центр семейной медицины (отделение ОВП). Разработаны пять этапов переходного периода, с временным лагом в 5 лет, на каждом из которых предложен алгоритм конкретных действий для администрации муниципального образования и руководителей ЛПУ и ВОП.

8. Анализ внедрения ОВП показал, что более быстрыми темпами в Московской области внедряется сельская модель ВОП (68% от общего количества ВОП) в форме индивидуальной (58,3%) или партнерской практики (18,1%) во врачебных сельских амбулаториях (51,4%), в сельских участковых больницах (12,4%) и ЦРБ (4,2%) с последующей их трансформацией в центры ОВП. На втором месте внедрения находятся «городская» модель ОВП 33,3% от общего числа ВОП. Отделения ОВП в городе внедрены в 2 муниципальных образованиях и составляют 23,6% от всех ВОП.

9. Реализация областной целевой программы по организации общеврачебной практики путем подготовки ВОП и среднего медицинского персонала на кафедре семейной медицины факультета усовершенствования врачей МОНИКИ с использованием практического центра обучения в г. Ступино с одновременной подготовкой рабочего места ВОП позволит ускорить темпы и сроки переходного периода общеврачебной практики в Московской области.

10. Для эффективного функционирования системы управления ПМСП на основе ОВП в Московской области целесообразно создание более гибкой системы оценки и мониторинга деятельности ВОП (СВ).

Практические рекомендации.

1. Оптимизация управления ПМСП по принципу ОВП должна носить системный характер и быть ориентированной на обеспечение доступной качественной медицинской помощи закрепленным за ВОП пациентов и рациональное использование ресурсов.

2. При планировании объёмов и структуры медицинской помощи ВОП рекомендуем учитывать результаты деятельности ПМСП по принципу ОВП в Московской области - ВОП взял на себя до 10,0% посещений хирурга, до 16,1% - офтальмолога, до 10,6% - отоларинголога и до 29,1% посещений невропатолога. В результате этого на 15,5% уменьшился уровень госпитализации, на 15% сократилась нагрузка на параклинику и на 16% уменьшились обращаемость на скорую медицинскую помощь.

З.Оптимизация системы управления ПМСП по принципу ВОП должна проходить поэтапно. Мы рекомендуем 5 этапов, на каждом должен быть разработан алгоритм конкретных действий для администрации ЛПУ и ВОП. Наиболее перспективной рекомендуем считать модель ОВП, организационно представленной в виде центра (отделения) ОВП (семейной медицины) на 2000030000 пациентов (7-10 ВОП в смену). В каждом муниципальном образовании должна быть разработана своя муниципальная программа по развитию общей врачебной практики и сформирован социальный заказ на подготовку врачей и медицинских сестер общей практики (семейной медицины).

4. В настоящее время стратегическими подходами к созданию гибкой и эффективной системы клинико-экономического управления ПМСП по принципу ВОП (СВ) должны стать инновационные способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи и стимулирующая система оплаты труда медицинского персонала. Финансирование ОВП должно производится за счет средств ОМС. Необходимо создавать условия для использования дополнительных источников финансирования ОВП. В ЛПУ для ОВП необходимо открывать субсчета, на которых финансовые средства ВОП должны учитываться отдельно. На материальное стимулирование сотрудников ПМСП (ВОП) необходимо использовать не менее 50% финансовых средств, оставшихся после выплаты зарплаты и 50% средств направлять на материальное стимулирование медицинского персонала базового ЛПУ.