Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование первичной медицинской помощи сельскому населению

На правах рукописи

ГАНИНА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2004

Работа выполнена в ГОУВПО

Новосибирская государственная медицинская академия МЗ РФ (Новосибирск)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Финченко Евгений Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Колядо Владимир Борисович

доктор медицинских наук Чернышев Владимир Михайлович

Ведущее учреждение ГОУВПО Новокузнецкий

государственный институт усовершенствования врачей МЗ РФ

Защита диссертации состоится_2004 года в 10.00

часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.02 в Научном Центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2 (тел. факс 8-3832-33-64-56).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Одинцов С В.

1 ?ъ5о

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Преобразования, проводимые на протяжении последних десяти лет в нашей стране, направленные на осуществление радикальной экономической реформы, переход к многоукладной экономике не могли не сказаться на функционировании системы здравоохранения. Кризисная ситуация, в которой сегодня находится здравоохранение, связана с отсутствием адекватного финансирования и экономических рычагов управления. При этом средств на поддержание и сохранение имеющейся сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) явно недостаточно, в то же время не принимается должных мер по развитию ресурсосберегающих технологий, созданию более экономичной модели оказания медицинской помощи населению (Ю.П. Лисицын, 1998; О.П. Щепин с соавт., 2001; И.Н. Денисов, 2000; Е.А. Финченко, 2003 и

др).

Одной из важнейших задач здравоохранения, в особенности сельского, на современном этапе развития является поиск оптимального соотношения процессов специализации и интеграции. Преобразование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению, в том числе по принципу общей врачебной практики (ОВП), в значительной мере индуцирует изменения в оказании не только амбулаторно-поликлинической, но и неотложной, и стационарной медицинской помощи населению. При организации внебольничной помощи сельскому населению и определении оптимальной степени участия в ней врачей разных специальностей, в первую очередь, возникает необходимость рационализации структурного соотношения в работе врача общей практики (ВОП) и других специалистов, внебольничной, скорой и неотложной, стационарной помощи (О.П. Щепин с соавт., 1993; А.Ф. Финченко, 1997; Ю.П. Лисицын, 1998; Дж. Сивек, 1995; Дж. Райс, 1996 и др.).

Большинство научных исследований в области организации медицинской помощи населению в ЛПУ по принципу ОВП касалось изучения оказания медицинской помощи городскому населению (О.В. Гринина с соавт., 1992; И.Н. Денисов с соавт., 1994; с соавт., 1995; с соавт., 1997; А.Ф. Краснов, 1994; с соавт., 1996; с соавт., 1997; с соавт., 1998; Р.А. Галкин с соавт, 1995; с соавт., 1997; с соавт., 1999; с соавт., 2000; с соавт., 2001; Г.Н. Царик, 1998; Д.А. Финченко, 1999; Е.В. Панфилова, 2000; И.В. Поляков с соавт., 2001 и др.) и лишь незначительное их число - организации ОВП в сельской местности (Д.В. Белокриницкий, 1997; Н.Н. Ильина, 1997).

Отсутствие комплексных социально-гигиенических исследований проблем организации первичной медицинской помощи сельскому населению, в том числе по принципу ОВП обусловило актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка и обоснование структурно-организационной модели и технологии оказания ПМСП сельскому населению на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

Задачи исследования

1. Разработать программу и методику комплексного социально-гигиенического исследования проблем оказания ПМСП сельскому населению с использованием экспертных, социологических и статистических методов и организационного моделирования.

2. Провести анализ заболеваемости, обращаемости и удовлетворенности сельского населения медицинской помощью, провести экспертную оценку основных проблем, направлений и механизмов совершенствования организации ПМСП сельскому населению.

3. Разработать и обосновать структурно-организационную модель системы ПМСП, организационные технологии оказания ПМСП сельскому населению и систе-

му контрольных показателей.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены проблемы и основные направления совершенствования ПМСП сельскому населению в условиях реформирования здравоохранения;

- разработаны и обоснованы структурно-организационная модель и технологии оказания ПМСП сельскому населению, в том числе по принципу ОВП;

- разработана и обоснована система показателей ПМСП сельскому населению, в том числе по принципу ОВП.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного социально-гигиенического исследования организации и основных проблем оказания медицинской помощи сельскому населению в условиях перехода оказание ПМСП по принципу ОВП, разработанные организационные технологии функционирования, контрольные показатели и структурно-организационная модель ПМСП по принципу ОВП позволяют повысить доступность некоторых видов специализированной помощи и уровень организации ПМСП сельскому населению.

Внедрение результатов исследования в практику

Для организации оказания ПМСП сельскому населению по принципу ОВП разработаны нормативы численности обслуживаемого населения; нормативы штатной численности; определены виды медицинской помощи; разработаны нормативно-методическая документация; перечень оснащения медицинским оборудованием; перечень профессиональных требований к сельскому врачу; контрольных показателей ПМСП; определены этапность организации оказания ПМСП сельскому населению на базе центральной районной больницы (ЦРБ), сельских врачебных амбулаторий (СВА) и сельских участковых больниц (СУБ); механизмы финансирования ПМСП; половозрастные коэффициенты подушевого норматива.

Материалы диссертации использованы в приказе управления здравоохранения администрации Новосибирской области N 313 от 04.09.00 "О пилотном проекте в рамках подготовки областной целевой программы "Общая врачебная (семейная) практика); Новосибирской областной целевой программе "Общая врачебная (семейная) практика" на 2000 - 2004 годы"; "Программе развития и структурно-функциональных преобразований в здравоохранении Новосибирской области на период до 2008 года" (Постановление главы администрации Новосибирской области N 805 от 14.02.03, приказ управления здравоохранения администрации Новосибирской области N 66 от 10.02.03).

По результатам исследования разработаны, утверждены НГМА методические рекомендации "Основные направления совершенствования сельского здравоохранения", "Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе" и учебное пособие "Организация медицинской помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики".

Материалы диссертации используются в работе органов управления здравоохранением и ЛПУ Новосибирской области и Алтайского края.

Предлагаемые методические подходы к организации ПМСП сельскому населению по принципу ОВП используются в учебно-педагогической и научно-исследовательской работе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения НГМА, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях: VII Всероссийской научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции "Семейная медицина России на рубеже веков" (Москва, 2002). Межрегиональной научно-практической конференции "Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири" (Новосибирск, 2002); XXXVIII научно-практической конференции "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" (Новокузнецк, 2003); Областной научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2003). По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, внедрения результатов исследования в практику (практических рекомендаций), списка литературы и приложений на 13 стр. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 29 таблицами. Список литературы содержит 212 источников, в том числе 186 отечественных и 26 зарубежных.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ НГМА (номер государственной регистрации 0193000632).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования организации и проблем оказания ПМСП сельскому населению (заболеваемость и обращаемость за медицинской помощью, данные социологического опроса и экспертные оценки), позволили разработать и обосновать основные направления развития, организационные технологии и модель организации оказания ПМСП сельскому населению по принципу ОВП.

2. Внедрение структурно-организационной модели системы ПМСП сельскому населению по принципу ОВП (численность обслуживаемого населения; штатная численность медицинского персонала; виды медицинской помощи, нормативно-методическая документация; система контрольных показателей) позволяет повысить доступность медицинской помощи, ранее оказываемой на специализированном приеме, либо требующей вызова скорой медицинской помощи или госпитализации.

3. Организационные технологии оказания ПМСП сельскому населению по принципу ОВП (этапность внедрения, механизмы финансирования, половозрастные коэффициенты, организационные мероприятия, проводимые органом управления здравоохранения и ЦРБ) позволяют снизить затраты на ПМСП сельскому населению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

ГЛАВА I. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ

ПОМОЩИ (обзор литературы)

В главе дается анализ литературы по вопросам развития ОВП (семейных практик) в Российской Федерации и за рубежом. Определены основные проблемы, тормозящие внедрение ОВП, приводятся результаты оценки эффективности внедрения

ОВП в различных регионах. Исследования последних лет в определенной степени позволили определить основное направление интеграции внебольничных медицинских служб - развитие ОВП.

Вместе с тем, как показал анализ литературы, основной проблемой внедрения ОВП в здравоохранение является непонимание роли и места ОВП в системе ПМСП руководителями органов управления, ЛПУ и преподавателей ВУЗов, что приводит к манифестации следующих проблем: дефициту финансирования, обучению и переподготовке персонала, перераспределению материальных, финансовых и кадровых ресурсов (О.В. Гринина с соавт., 1992; И.Н. Денисов с соавт., 1994; с соавт., 1995; с со-авт., 1997; А.Ф. Краснов, 1994; с соавт., 1996; с соавт., 1997; с соавт., 1998; РА. Галкин с соавт, 1995; с соавт., 1997; с соавт., 1999; с соавт., 2000; с соавт., 2001; Г.Н. Ца-рик, 1998; ДА. Финченко, 1999; Е.В. Панфилова, 2000; И.В. Поляков с соавт., 2001; Е А. Финченко с соавт., 2002 и др.).

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования была выбрана система оказания медицинской помощи сельскому населению Новосибирской области. Базами исследования - ЛПУ сельского здравоохранения Новосибирской области. Единицами наблюдения были респонденты и эксперты. Материалом изучения являлись годовые статистические отчеты сельских ЛПУ за 1999 - 2003 годы, анкеты для населения, экспертные карты. В соответствии с поставленными задачами бьии использованы исторический, аналитический, статистический, социологический, экспертный методы и организационное моделирование (табл. 1).

Исследование охватывало период с 1999 по 2003 годы. На I этапе разработана программа, поставлены и обоснованы задачи и цель исследования. В ходе II этапа проведен анализ литературных источников, нормативно-правовых документов по вопросам организации медицинской помощи по принципу ВОП, рассмотрены основные периоды становления ОВП, изучены отечественные и зарубежные публикации об обращаемости населения в ОВП. Ш этап включал в себя сбор статистического материала, анализ заболеваемости населения Новосибирской области (по данным обращаемости, отраженным в годовых статистических отчетах ЛПУ). На IV этапе проведен: социологический опрос сельского населения по вопросам организации вне-больничной медицинской помощи и дана экспертная оценка основных принципов организации ОВП. На V этапе с позиций системного подхода проводился анализ полученного в ходе исследования статистического, социологического материала и данных экспертных оценок. VI этап включал в себя обоснование концептуальной модели организации медицинской помощи населению по принципу ОВП в сельской местности, организационное моделирование и внедрение технологии оказания медицинской помощи по принципу ОВП в пилотных районах.

Пилотные районы были определены методом кластеризации по основным показателям здравоохранения сельских районов области в среднем за 1998 -2000 годы: число посещений на 1 жителя; функция врачебной должности; охват населения профилактическими осмотрами; охват диспансерным наблюдением; число госпитализированных больных на 1000 населения; число обращений за скорой медицинской помощью (СМП) на 1000 населения; квалификация медицинского персонала. Кроме того, эти районы в целом отражают специфику сельского здравоохранения Новосибирской области: наличие высокой, средней и малой удаленности СВА, СУБ и ФАП от ЦРБ; преимущественное оказание медицинской помощи сельскому населению как

Общая заболеваемость (в сравнении с другими группами) - взрослые (болезни органов кровообращения -102.4; костно-мышечной системы и соединительной ткани - 77.1; мочеполовой системы - 58.8; новообразования -28.7; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 25.0);

- подростки (болезни глаза и его придаточного аппарата - 93.4; психические расстройства - 68.8; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин - 61.6; нервной системы -41.1);

- дети (болезни органов дыхания - 637.6; пищеварения -108.1; некоторые инфекционные и паразитарные болезни -112.7; болезни нервной системы - 38.4; уха и сосцевидного отростка - 25.8).

Первичная заболев аемост ь

-взрослые (болезни органов кровообращения -14.7, новообразования - 8.3);

- подростки (травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин - 60.7; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани -28.4; мочеполовой системы - 27.8; психические расстройства и расстройства поведения -13.5; эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ -7.4);

- дети (болезни органов дыхания - 568.9; некоторые инфекционные и паразитарные болезни - 84.1; пищеварения - 76.1; кожи и подкожной клетчатки - 42.2; глаза и его придаточного аппарата - 30.9; уха и сосцевидного отростка - 20.8; нервной системы - 17.7; крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм -16.3; врожденные аномалии развития, деформации и хромосомные аномалии - 4.5).

Таким образом, половозрастная структура и заболеваемость населения являются факторами, в значительной мере определяющими основные направления развития ПМСП по принципу ОВП в сельской местности в плане формирования приоритетных по объемам деятельности контингентов населения. Исследование позволило определить заболевания, требующие наибольшего внимания по возрастным группам населения. Это болезни органов дыхания во всех возрастных группах, инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов пищеварения у детей, органов кровообращения у взрослых, глаза и его придаточного аппарата у подростков.

ГЛАВА IV. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ

НАСЕЛЕНИЮ

Посещаемость населением сельских ЛПУ составила 6153.3 на 1000 жителей. Наибольшее число посещений отмечается к врачам следующих специальностей: терапия (1452.5), педиатрия (1126.0), акушерство и гинекология (457.7), офтальмология (438.1), хирургия (416.0), оториноларингология (399.3), неврология (358.7), дерматовенерология (320.6), фтизиатрия (179.4), психиатрия (143.4), наркология (121.2). Посещаемость по основным профилям составила: терапия + педиатрия + "узкие" специальности терапевтического профиля (3091.4); терапия + педиатрия (2578.5); "узкие" специальности терапевтического профиля (1965.0); хирургический профиль (562.3); психиатрический профиль (268.2), (табл. 2).

Таблица 2

Число посещений на 1000 жителей по специальностями функция врачебной должности

Врачебные специальности Число посещений Функция врачебной

На 1000 населения должности

Терапия 1452.5 4358.9

Педиатрия 1126.0 3767.2

Акушерство и гинекология 457.7 4644.6

Офтальмология 438.1 8357.4

Хирургия 416.0 8567.4

Оториноларингология 399.3 7988.2

Неврология 358.7 6046.2

Дерматовенерология 320.6 8482.6

Фтизиатрия 179.4 3708.8

Психиатрия 143.4 4878.7

Наркология 121.2 4772.1

Инфекционные болезни 71.1 4132.7

Эндокринология 70.2 4642.7

Онкология 58.4 4299.8

Детская хирургия 51.7 7536.1

Кардиология 50.6 3670.4

Урология 38.3 5807.3

Травматология и ортопедия 31.2 2179.2

Пульмонология 10.9 3040.5

Ревматология 9.7 4190.2

Гастроэнтерология 7.4 3518.8

Аллергология-иммунология 4.2 1089.2

Психотерапия 4.1 1476.7

Нефрология 3.6 1583.1

Всего 6153.3 3633.2

В целом ФВД на 1 врача на амбулаторном приеме - 3633.2 посещений в год. При этом в ЦРБ поликлиники она составляет 3787.3 посещений и по основным специальностям: хирургия - 8567.4, офтальмология - 8357.4, оториноларингология -7988.2, неврология - 6046.2, акушерство и гинекология - 4644.6, терапия - 4358.9, инфекционные болезни - 4132.7 и педиатрия - 3767.2.

ФВД по основным профилям составила: хирургический - 7139.7; инфекционный - 5526.8; психиатрический - 4701.2; акушерско-гинекологический - 4644.6; терапевтический - 4492.6; педиатрический - 3769.6. В амбулатории СУБ нагрузка составляет 3324.0 посещений в год, а в СВА - 3319.9 посещений. Также ниже нормы нагрузка на ФАП, где на одного фельдшера приходится 2029.1 посещений в год.

Анализ факторов, влияющих на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (в соответствии с классификацией по ф. N 12 "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения") показал следующее (табл. 3).

Таблица 3

Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения сельского здравоохранения (на 1000 населения)

Факторы Всего Дети Подростки Взрослые

Всего 1610.0 2865.2 5354.1 1047.1

Потенциальная опасность для здоро- 976.5 1872.5 1995.8 694.4

вья, связанная с неинфекционными бо-

лезнями

Потенциальная опасность для здоро- 205.8 623.5 399.8 94.7

вья, связанная с инфекционными бо-

лезнями

Обращения в связи с обстоятельства- 56.7 14.1 59.6 66.5

ми, относящимися к репродуктивной

функции

Обращения в связи с необходимостью 126.0 164.9 66.7 121.3

проведения специфических процедур и

получения медицинской помощи

Потенциальная опасность для здоро- 24.4 31.9 14.1 23.3

вья, связанная с социально-

экономическими и психосоциальными

обстоятельствами

Обращения в связи с другими обстоя- 212.1 143.3 2807.9 40.0

тельствами

Потенциальная опасность для здоро- 8.5 15.1 10.3 6.8

вья, связанная с личным или семейным

анамнезом и определенными обстоя-

тельствами, влияющими на здоровье

Наибольшее число обращений сельских жителей на 1000 населения вызвано следующими факторами: потенциальная опасность для здоровья, связанная с неинфекционными болезнями (976.5); обращения в связи с другими обстоятельствами (212.1); инфекционными болезнями (205.8); обращения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи (126.0). Наименьшее их число обусловлено потенциальной опасностью для здоровья, связанной с личным или семейным анамнезом и определенными обстоятельствами, влияющими на здоровье (8.5); социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами (24.4); обращением в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции (56.7).

Охват профилактическими осмотрами составил: всего - 91.3%, на периодических осмотрах - 89.3%; подростков (15 -17 лет) - 93.6%; детей - 92.3%.

В целом в меньшей степени диспансерным наблюдением охвачены следующие классы болезней: травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (0.8%), болезни органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки (7.6%), уха и сосцевидного отростка (11.5%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (13.0%), беременность, роды и послеродовой период (13.7%):

И

- взрослые: болезни нервной системы (15.1%); мочеполовой системы (20.5%); некоторые инфекционные и паразитарные болезни (24.3%); органов пищеварения (26.0%); кровообращения (29.0%);

- подростки: новообразования (21.6%); некоторые инфекционные и паразитарные болезни, болезни уха и сосцевидного отростка (24.1%); мочеполовой системы (33.0%); органов кровообращения; пищеварения (35.3%); нервной системы (38.6%);

- дети: некоторые инфекционные и паразитарные болезни (19.2%); болезни органов пищеварения (22.1%); крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (39.3%); глаза и его придаточного аппарата (40.6%); нервной системы (45.5%).

Социологический опрос сельского населения по вопросам организации медицинской помощи позволил выявить следующее. Работой участкового терапевта полностью удовлетворены 49.5%, частично - 37.2%, не удовлетворены - 7.1% респондентов, при этом большая часть (86.7%) в той или иной степени удовлетворены работой участковой терапевтической службы.

Работой участкового педиатра полностью удовлетворены 53.7%, частично -32.9%, не удовлетворены - 4.9% респондентов, большая часть (86.6%) в той или иной степени удовлетворены работой участковой педиатрической службы. Работой участкового акушера-гинеколога удовлетворены полностью 47.1%, частично - 30.1%, не удовлетворены - 9.6% респондентов, а (77.2%) в той или иной степени удовлетворены работой участковой акушерско-гинекологической службы. Из участковых служб в большей степени респонденты удовлетворены работой терапевтов, в наименьшей участковых акушеров-гинекологов, при этом значительное число работа участковой акушерско-гинекологической службы полностью не удовлетворяет. Работой специалистов ЦРБ полностью удовлетворены 32.2%, частично - 49.4%, не удовлетворены -10.3% респондентов.(81.6%) в той или иной степени удовлетворены работой специалистов. Таким образом, респонденты оценивают работу участковой службы выше, чем специалистов (83.5% и 81.6% соответственно).

Мнение респондентов о работе СМП следующее: полностью удовлетворены -15.7%, частично - 63.4%, не удовлетворены - 12.6%, 79.1% в той или иной степени удовлетворены. Работой врачей стационара ЦРБ удовлетворены полностью 42.4%, частично - 38.7%, не удовлетворены - 7.1% респондентов, 81.1% удовлетворены работой стационара в той или иной степени.

Работой лечебно-диагностических служб ЦРБ полностью удовлетворены 32.2%, частично - 42.9%, не удовлетворены -12.1%. Большая часть (75.1%) опрошенных удовлетворены в той или иной степени.

Работой СВА и СУБ полностью удовлетворены 55.4%, респондентов, частично -30.3%, не удовлетворены - 6.6%, а 85.7% в той или иной степени удовлетворены работой СВА и СУБ. При анализе мнения респондентов относительно работы ФАП полностью удовлетворены 52.6%, частично - 30.6%, не удовлетворены - 6.6% респондентов, в той или иной степени (83.2%) удовлетворены работой ФАП. Таким образом, средняя оценка удовлетворенности работой врачей в той или иной степени составляет: ЦРБ - 81.1%, СВА и СУБ - 85.7%, ФАП - 83.2%, табл. 4.

Экспертная оценка перспектив развития ОВП в сельских районах области позволила получить следующие результаты. Оптимальность форм организации ПМСП по принципу ОВП экспертами была оценена следующим образом (в баллах по пятибалльной шкале): групповая (4.2±0.9), индивидуальная (4.0+0.9).

Таблица 4

Удовлетворенность сельского населения медицинской помощью (в процентах)

Учреждения и службы Удовлетворены Удовлетворены Не

полностью частично удовлетворены

Участковые терапевты 49.5+1.5 37.2+1.4 7.1+0.7

Участковые педиатры 53.7+1.5 32.9+1.4 4.9+0.6

Участковые акушеры- 47.±1,5 30,1 + 1,3 9.6+0,.9

гинекологи

«Узкие» специалисты 32.2+1.4 49.4+1.5 10.3+0,9

Скорая медицинская помощь 15.7+1.1 63.4+1.4 12.6+1.0

Врачи стационара 42.4+1.4 38.7+1.4 7.1+0.7

Лечебно-диагностические 32.2+1.4 42.9+1.4 12.1+1.0

Службы

СВА и СУБ 55.4+1.4 30.3+1.3 6.6+0,7

ФАП 52.6+1.5 30.6+1.3 6.6+0,7

Таким образом, групповые формы организации оказания ПМСП по принципу ОВП в сельской местности предпочтительнее по сравнению с индивидуальными. Форма организации оказания ПМСП по принципу ОВП на базе ЦРБ экспертами определена следующим образом: врачи сельских врачебных территориальных участков (СВТУ), работающие по принципу ВОП, объединенные в структурное подразделение ЦРБ (4.1Ю.8); ОВП - самостоятельные юридические лица (3.510.9); ОВП - структурные подразделения ЦРБ с определенной степенью самостоятельности - субсчет и т.д. (3.4±1.0).

Приемлемая форма организации ПМСП по принципу ОВП на базе СВА и СУБ экспертами была определена как врачи СВТУ, работающие по принципу ВОП, объединенные в структурное подразделение ЦРБ (4.211.0); ОВП - структурные подразделения ЦРБ с определенной степенью самостоятельности - субсчет и т.д. (3.9+0.9); ОВП - самостоятельные юридические лица (3.3+0.8).

Таким образом, по мнению экспертов, предпочтительной формой организации оказания ПМСП по принципу ОВП в сельской местности, является врачи СВТУ, работающие по принципу ВОП, объединенные в структурное подразделение ЦРБ.

В целом, врачи СВТУ, работающие по принципу ОВП могут взять на себя оказание медицинской помощи по терапии (61.0%), педиатрии (55.8%), неврологии (39.8%), акушерству и гинекологии (30.8%), инфекционным болезням (34.7%), хирургии (29.1%), офтальмологии (28.2%), оториноларингологии (26.9%), стоматологии (31.3%), неотложной помощи (47.9%). Врачи СВТУ на базе ЦРБ: терапия (59.9%), педиатрия (56.3%), неврология (39.3%), акушерство и гинекология (30.6%), инфекционные болезни (35.4%), хирургия (33.8%), офтальмология (34.2%), оториноларингология (28.7%), стоматология (29.8%), неотложная медицинская помощь (48.4%). Врачи СВТУ на базе СВА и СУБ: терапия (62.1%), педиатрия (55.3%), неврология (40.2%), акушерство и гинекология (30.9%), инфекционные болезни (33.9%), хирургия (24.4%), офтальмология (22.1%), оториноларингология (25.1%), стоматология (32.7%), неотложная медицинская помощь (47.4%).

Таблица 5

Экспертная оценка возможности ОВП взять на себя оказание медицинской помощи по специальностям (в процентах)

Врачебные специальности (виды медицинской помощи) ОВП в целом ОВП на базе ЦРБ ОВП на базе СВА и СУБ

Терапия 61.0+5.6 59.9+5.6 62.1+5.6

Педиатрия 55.8+5.6 56.3+5.6 55.3+5.6

Неврология 39.8+5.6 39.3+5.6 40.2+5.6

Акушерство и гинекология 30.8+5.3 30.6+5.3 30.9+5.3

Инфекционные болезни 34.7+5.5 35.4+5.5 33.9+5.5

Хирургия 29. + 5.2 33.8+5.5 24.4+4.9

Офтальмология 28.2+5.2 34.2+5.4 22.1+4.8

Оториноларингология 2б.9+5.1 28.7+5.2 25.1+5.0

Стоматология 31.3+5.3 29.8+5.2 32.7+5.5

Неотложная помощь 47.9+5.7 48.4+5.7 47.4+5.7

Следовательно, в целом, в наибольшей степени врачи СВТУ, работающие по принципу ВОП могут взять на себя оказание медицинской помощи населению по терапии, педиатрии и неотложной медицинской помощи, а в наименьшей - по оториноларингологии, офтальмологии и хирургии (табл. 5).

Оптимальной численностью населения, обслуживаемого одним врачом СВТУ, работающим по принципу ВОП, является численность в диапазоне 900 -1000 человек (974.4+24.2), на базе ЦРБ ВОП может обслуживать - 900 человек (901.7+27.3), а на базе СВА и СУБ -1000 -1100 человек (1047.0+31.2).

Механизм финансирования ПМСП по принципу ОВП экспертами был оценен таким образом: подушевой (4.7+0.8 балла по пятибалльной шкале); по законченному случаю обслуживания (3.6+0.9); по нормативу - муниципальный заказ (3.5+0.8). Полное фондодержание СВТУ, работающим по принципу ОВП, определено как более предпочтительное (4.5 + 0.9 балла по пятибалльной шкале) по сравнению с частичным (3.8+0.8%). Механизмы оплаты отдельных видов медицинской помощи для СВТУ, работающего по принципу ОВП, эксперты определили следующим образом (в баллах по пятибалльной шкале): стационарной: по законченному случаю обслуживания (4.4), по подушевому нормативу (3.7), по нормативу - муниципальный заказ (3.1); лечебно-диагностической: по законченному случаю обслуживания (4.5), по подушевому нормативу (4.1), по нормативу - муниципальный заказ (3.2); консультативной: по законченному случаю обслуживания (4.8), по подушевому нормативу (4.8), по нормативу - муниципальный заказ (3.4); СМП: по законченному случаю обслуживания (4.6), по подушевому нормативу (4.0), по нормативу - муниципальный заказ (3.8).

Таким образом, наиболее предпочтительным механизмом оплаты стационарной, лечебно-диагностической, консультативной медицинской помощи и СМП является оплата по законченному случаю обслуживания. Вместе с тем, экспертами допускается оплата консультативной помощи и по подушевому нормативу (табл. 6).

При экономии использования врачами СВТУ, работающими по принципу ВОП, отдельных видов медицинской помощи для прикрепленного населения должен осуществляться возврат финансовых средств: стационарная помощь (73.7+5.1%);; консультативная (64.5+5.5%); скорая (неотложная) медицинская помощь (67.1+5.4%); лечебно-диагностическая (68.4+5.3%).

Таблица 6

Экспертная оценка оптимальности механизмов оплаты СВТУ, работающим по принципу ОВП отдельных видов медицинской помощи (в баллах)

Виды медицинской помощи Законченный случай Подушевой механизм Норматив

Стационарная помощь 4.4±0.9 3.7±0.9 3,1±0.8

Лечебно-диагностическая 4.5±0.7 4.1±1,0 3.2±0.9

помощь

Консультативная помощь 4.8±0.6 4.8±0.9 3.4±1.0

Скорая медицинская помощь 4 6±1.2 4.0±1.1 3.8±0.9

Таблица 7

Экспертная оценка предположительного изменения в оказании отдельных видов медицинской помощи при переходе на ее оказание по принципу ОВП (в процентах)

Виды медицинской помощи Улучшится Не изменится Ухудшится

Амбулаторно-поликлиническая 39.5±5.6 40.8±5.6 19.7±4.6

помощь

Стационарная помощь 31.4±5.3 51.3±5.7 17.3±4.3

Лечебно-диагностическая помощь 35.5±5.5 48.7±5.7 15.8±4.2

Консультативная помощь 42.1±5.7 42.1±5.7 15.8±4.2

Скорая медицинская помощь 40.8±5.6 48.7±5.7 10.5±3.5

При этом в наибольшей степени должен осуществляться возврат в СВТУ, работающие по принципу ОВП, финансовых средств при экономии в оказании стационарной помощи. При подушевом финансировании СВТУ, работающих по принципу ОВП, должен использоваться половозрастной коэффициент (67.1±5.4%).

Таким образом, как показало исследование, основными особенностями организации ПМСП сельскому населению по принципу ОВП врачами СВТУ являются:

- государственная форма собственности (негосударственная форма с условием работы в системе государственного заказана оказание ПМСП);

- организационно-правовой статус - СВТУ, работающие по принципу ОВП, объединенные в структурные подразделения ЦРБ;

- подушевое финансирование СВТУ, работающих по принципу ОВП, с полным фондодержанием;

- включение в подушевой норматив финансирования СВТУ, работающих по принципу ОВП, затрат на оплату лечебно-диагностической, консультативной, стационарной медицинской помощи и СМП;

- оптимальная численность обслуживаемого населения одним врачом СВТУ, работающим по принципу ВОП (900 -1100 человек).

Важное значение имеет тот факт, что даже предположительно уровень медицинской помощи сельскому населению при переходе к организации оказания ПМСП по принципу ОВП в СВТУ не ухудшится, а условно положительный эффект (улучшится и не изменится) отмечается по всем видам: амбулаторно-поликлиническая (80.3%); стационарная (82.7%); лечебно-диагностическая (84.2%); консультативная (84.2%); СМП (89.5%), табл. 7.

Исследование показало достаточно большую степень согласованности мнений экспертов (коэффициент конкордации - 0.94).

ГЛАВА V. СТРУКТУРНО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ

СИСТЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

Ключевыми вопросами, определяющими перспективы организации оказания ПМСП в СВТУ по принципу ОВП на территории сельских районов Новосибирской области являются следующие:

- форма собственности - государственная (негосударственная форма собственности с условием работы в системе государственного заказана оказание ПМСП);

- организационно-правовой статус - СВТУ, работающий по принципу ОВП, как структурное подразделение ЦРБ;

- механизм финансирования - полное фондодержание;

- оптимальная численность обслуживаемого населения - 900 -1100 человек;

- размер подушевого норматива - не ниже норматива для неработающего населения в системе ОМС (с сельским коэффициентом не ниже районного коэффициента по заработной плате);

- использование половозрастных коэффициентов - использование модифицированной "ирландской" методики;

- размер и механизмы применения штрафных санкций - распространение штрафных санкций на все случаи оказания медицинской помощи;

- использование показателей - разработка новых показателей.

Проведенное комплексное социально-гигиеническое исследование позволило

разработать и обосновать структурно-организационную модель и организационные технологии системы оказания ПМСП сельскому населению по принципу ОВП в СВТУ. Данная модель в условиях перехода на оказание ПМСП населению по принципу ОВП включает в себя: численность обслуживаемого населения; штатную численность; перечень видов оказываемой медицинской помощи, нормативно-методической документации, контрольных показателей работы; этапность организации ПМСП по принципу ОВП; механизмы финансирования; половозрастные коэффициенты подушевого норматива.

Численность обслуживаемого СВТУнаселения

Оптимальной численностью обслуживаемого СВТУ населения является: на базе ЦРБ - 1000 - 1100 человек, включая детей на одного врача СВТУ, работающего по принципу ВОП; на базе СВА и СУБ - не менее 900 человек на одного врача.

Штатная численность СВТУ- СВТУ на базе ЦРБ - 2 врача (терапевт и педиатр, 2 медицинские сестры, возможно фельдшер, акушерка); СВТУ на базе СВА и СУБ - врач (врачи); медицинские сестры, возможно фельдшер, акушерка, водитель).

Перечень видов оказываемой СВТУмедицинскойпомощи

- доврачебная медицинская помощь;

- неотложная медицинская помощь;

- профилактические осмотры;

- диспансеризация;

- терапия (отдельные разделы кардиологии, невропатологии, гастроэнтерологии, нефрологии, пульмонологии, гематологии, эндокринологии, аллергологии), педиатрия, гериатрия, инфекционные болезни (отдельные разделы фтизиатрии, дерматовенерологии);

населения профилактическими осмотрами (2.6%), диспансерным наблюдением (2.7%), удельный вес посещений к специалистам (- 9.3%), удельный вес посещений по поводу заболеваний (-1.9%), число обращений на СМП (- 3.9%).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное социально-гигиеническое исследование с использованием статистического, экспертного, социологического методов и организационного моделирования позволило выявить основные проблемы организации ПМСП, разработать и обосновать модель организации ПМСП сельскому населению по принципу ОВП.

2. Наибольшее число посещений к врачам отмечается по следующим специальностям: терапия (1452.5 на 1000 населения), педиатрия (1126.0), акушерство и гинекология (457.7), офтальмология (438.1), хирургия (416.0), оториноларингология (399.3) и неврология (358.7). При этом удельный вес посещений к терапевтам и педиатрам составляет 41.9% от общего числа посещений сельских жителей, что и определяет целесообразность организации работы сельского здравоохранения по принципу ОВП.

3. По данным экспертной оценки, групповые формы организации оказания ПМСП по принципу ОВП в сельской местности предпочтительнее по сравнению с индивидуальными (4.2 и 4.0 балла по пятибалльной шкале). Наиболее предпочтительной формой организации оказания ПМСП по принципу ОВП в сельской местности, являются СВТУ, работающие по принципу ОВП, объединенные в структурное подразделение ЦРБ (4.2). При организации оказания ПМСП на базе ЦРБ на втором месте по предпочтительности находится ОВП как самостоятельное юридическое лицо (3.5), на базе СВА и СУБ на втором месте - ОВП как структурное подразделение ЦРБ с определенной степенью самостоятельности (3.9).

4. Организация ПМСП по принципу ОВП позволяет повысить доступность медицинской помощи, ранее оказываемой на специализированном приеме, СМП или стационаром; снизить расходы за счет сокращения потребления сельским населением ресурсов СМП, стационара и консультативного приема; обеспечить достаточный уровень качества ПМСП за счет внедрения системы контрольных показателей работы СВТУ.

5. Основные показатели деятельности здравоохранения в "пилотных" районах, в которых внедрены отдельные элементы организации работы по принципу ОВП, имеют "положительную" динамику - охват населения профилактическими осмотрами (2.6%), диспансерным наблюдением (2.7%), удельный вес посещений к специалистам (- 9.3%), удельный вес посещений по поводу заболеваний (- 1.9%), число обращений на СМП (-3.9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Территориальным, сельским муниципальным органам управления здравоохранением, территориальным (областным) больницам, центральным районным больницам, НИИ социально-гигиенического профиля, вузам медицинского профиля:

1. Результаты исследования заболеваемости сельских жителей и обращаемости за медицинской помощью как факторов, в значительной мере определяющих основные направления развития ПМСП по принципу ОВП в сельской местности в плане формирования приоритетных по объемам деятельности контингентов населения.

2. Основные особенности организации ПМСП сельскому населению по принципу ОВП (СВТУ, объединенные в структурные подразделения ЦРБ; подушевое финансирование ПМСП; включение в подушевой норматив финансирования затрат на оплату лечебно-диагностической, консультативной и стационарной помощи; численность

обслуживаемого населения одним СВТУ - 900 -1100 человек, этапность организации оказания ПМСП сельскому населению на базе ЦРБ, СВА и СУБ).

3. Структурно-организационная модель ПМСП сельскому населению и организационные технологии функционирования ПМСП по принципу ОВП.

4. Виды медицинской помощи, оказываемой на СВТУ, работающих по принципу ОВП: терапия (60%), педиатрия (55%), неврология (40%), акушерство и гинекология (30%), инфекционные болезни (35%), хирургия (30%), офтальмология (30%), оториноларингология (25%), стоматология (30%), неотложная помощь (50%).

5. Нормативно-методическая документация, необходимая для организации оказания ПМСП сельскому населению по принципу ОВП и перечень оснащения СВТУ медицинским оборудованием (на базе ЦРБ, СВА и СУБ).

6. Профессиональные требования к врачу СВТУ, работающему по принципу ВОП.

7. Механизмы финансирования ПМСП по принципу ОВП и половозрастные коэффициенты подушевого норматива.

8. Контрольные показатели деятельности сельского здравоохранения в условиях организации ПМСП по принципу ОВП (объемные, профилактические и экспертные показатели).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Финченко, ЕА. Экспертная оценка проблем организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики / ЕА. Финченко, А.В. Ганина, В.В. Степанов, ИА Цыцорина // Консилиум.- 2002.- N 2 (26).- С. 47 - 50.

2. Финченко, ЕА. Некоторые подходы к организации системы экспертных оценок в управлении здравоохранением на территориальном уровне / ЕА. Финченко, ИА Цыцорина, В.В. Степанов, А.В. Ганина // Консилиум..- 2002.- N 3 (27).- С. 71 -74.

3. Финченко, ЕА Некоторые подходы к организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики / ЕА Финченко, А.В. Ганина, В.В. Степанов, И А. Цыцорина // Бюлл. НИИ СГЭУЗ им. Н.А. Семашко: матер. VII науч.-практ. конф. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения".- 2002.- ч. Ш.- С. 122 - 126.

4. Финченко, ЕА. Организационные подходы к формированию системы управления и контроля качества медицинской помощи / Е.А. Финченко, В.В. Степанов, А.В. Ганина, И А. Цыцорина // Бюлл. НИИ СГЭУЗ им. НА. Семашко: матер. VII на-уч.-практ. конф. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения".-2002.-ч. Ш.-С. 126-129.

5. Финченко, ЕА.. Организационные подходы к формированию системы экспертных оценок в управлении здравоохранением на территориальном уровне / ЕА. Финченко, ИА. Цыцорина, В.В. Степанов, А.В. Ганина // Бюлл. НИИ СГЭУЗ им. НА. Семашко: матер. VII науч.-практ. конф. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения",- 2002.- ч. III.- С. 129 - 131.

6. Степанов, В.В. Некоторые вопросы организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики / В.В. Степанов, ЕА. Финченко, А.В. Ганина, ИА Цыцорина // Матер. науч.-практ. конф. "Семейная ме-

дицина в России на рубеже веков: опыт и перспективы развития".- М.- 2002.- С. 84 -85.

7. Финченко, Е А. Экспертная оценка некоторых экономических аспектов организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики / ЕА Финченко, В.В. Степанов, А.В. Ганина, И А Цыцорина // Матер, на-уч.-практ. конф. "Семейная медицина в России на рубеже веков: опыт и перспективы развития".- М.- 2002.- С. 89 - 90.

8. Цыцорина, ИА. Экспертная оценка проблем организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики / ИА. Цыцорина, В.В. Степанов, ЕА. Финченко, А.В. Ганина // Матер, науч.-практ. конф. "Семейная медицина в России на рубеже веков: опыт и перспективы развития".- М.- 2002.- С. 92-93.

9. Ганина, А.В. Некоторые вопросы профессиональной подготовки врачей общей практики при организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики / А.В. Ганина, В.В. Степанов, ЕА. Финченко, ИА. Цыцорина // Матер, науч.-практ. конф. "Семейная медицина в России на рубеже веков: опыт и перспективы развития".- М.- 2002.- С. 105 - 106.

10. Степанов, В.В. Основные направления совершенствования сельского здравоохранения / В.В. Степанов, ЕА. Финченко, ИА. Цыцорина, А.В. Ганина // Метод. рекоменд.- Новосибирск.- НГМА.- 2002.-17 с.

11. Калиниченко, А.В. Организация медицинской помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики: уч. пособие / А.В. Калиниченко, ЕА. Фин-ченко, В.В. Степанов, А.В. Ганина, И А. Цыцорина.- Новосибирск.- НГМА.- 2003.30 с.

12. Степанов, В.В. Основные направления совершенствования сельского здравоохранения / В.В. Степанов, ЕА. Финченко, ИА. Цыцорина, А.В. Ганина, М.И. Бра-славец, М.В. Гусев / Основные направления развития сельского здравоохранения.-Новосибирск: Издательская компания Лада.- 2003. С. 8 - 67.

13. Степанов, В.В. Организация медицинской помощи сельскому населению / В.В. Степанов, ЕА. Финченко, А.В. Ганина, ИА. Цыцорина, А.В. Толоконский, М.И. Браславец, М.В. Гусев, МА. Перекальская / Основные направления развития сельского здравоохранения.-Новосибирск: Издательская компания Лада.- 2003. С. ПО - 173.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ЛПУ -лечебно-профилакгаческое учреждение

ЦРБ - центральная районная больница

СВА - сельская врачебная амбулатория

СУБ - сельская участковая больница

ФАЛ - фельдшерско-акушерский пункт

СВТУ - сельский врачебный территориальный участок

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОВП - общая врачебная практика

ВОП - врач общей практики

ФВД - функция врачебной должности

Соискатель

ГанинаА.В.

Зак.53.Тир.100.Печ.л. 1,0 Формат 60x84/16. Бумага офсетная

Типография ГНОКБ Новосибирск, ул Немировича-Данченко, 130.2004 г.

120 9 3 1

РНБ Русский фонд

2005-4 18350

Актуальность исследования

Преобразования, проводимые на протяжении последних десяти лет в Российской федерации, направленные на осуществление радикальной экономической реформы, переход к многоукладной экономике не могли не сказаться на функционировании системы здравоохранения [39, 40, 44, 50, 52, 92, 97 - 103, 141, 178 - 183].

Кризисная ситуация, в которой сегодня находится здравоохранение, связана с отсутствием адекватного финансирования и экономических рычагов управления. При этом средств на поддержание и сохранение имеющейся сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) явно недостаточно, в то же время не; принимается должных мер по развитию ресурсосберегающих технологий, созданию более экономичной модели оказания медицинской помощи населению [50, 145, 149, 157, 167, 181].

Одной из важнейших задач здравоохранения, в особенности сельского, на современном этапе развития является поиск оптимального соотношения процессов специализации и интеграции [50, 65, 87, 94, 95, 117, 137, 164 - 170].

Преобразование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по принципу общей врачебной практики (ОВП) в значительной мере индуцирует изменения в оказании не только амбулаторно-поликлинической, но и неотложной, и стационарной медицинской помощи населению [50, 107 - 109, 122, 136, 171, 174].

При организации ПМСП сельскому населению и определении оптимальной степени участия в ней врачей разных специальностей, в первую очередь, возникает необходимость рационализации структурного соотношения в работе врача общей практики (ВОП) и других специалистов внебольничной, скорой и неотложной, стационарной помощи [50, 124- 126, 132, 145, 157, 167, 181].

Большинство научных исследований в области организации ПМСП населению по принципу ОВП касалось изучения оказания медицинской помощи городскому населению и лишь незначительное их число организации ОВП в сельской местности [15, 68].

Отсутствие комплексных социально-гигиенических исследований проблем организации ПМСП сельскому населению, в том числе по принципу ОВП обусловило актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Целью исследования являлись разработка и обоснование структурно-организационной модели и технологии оказания первичной медико-санитарной помощи сельскому населению на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

В соответствии с поставленной целью в ходе исследования решались следующие задачи:

Задачи исследования

1. Разработать программу и методику комплексного социально-гигиенического исследования проблем оказания ПМСП сельскому населению с использованием экспертных, социологических и статистических методов и организационного моделирования.

2. Провести анализ заболеваемости, обращаемости и удовлетворенности сельского населения медицинской помощью, провести экспертную оценку основных проблем, направлений и механизмов совершенствования организации ПМСП сельскому населению.

3. Разработать и обосновать структурно-организационную модель системы ПМСП, организационные технологии оказания ПМСП сельскому населению и систему контрольных показателей.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены проблемы и основные направления совершенствования ПМСП сельскому населению в условиях реформирования здравоохранения;

- разработаны и обоснованы структурно-организационная модель и технологии оказания ПМСП сельскому населению, в том числе по принципу ОВП;

- разработана и обоснована система показателей ПМСП сельскому населению, в том числе по принципу ОВП.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного социально-гигиенического исследования организации и основных проблем оказания медицинской помощи сельскому населению в условиях перехода оказание ПМСП по принципу ОВП, разработанные организационные технологии функционирования, контрольные показатели и структурно-организационная модель ПМСП по принципу ОВП позволяют повысить доступность специализированной медицинской помощи, ранее оказываемой врачами-специалистами и уровень организации ПМСП сельскому населению.

Внедрение результатов исследования в практику

Для организации оказания ПМСП сельскому населению по принципу ОВП разработаны нормативы численности обслуживаемого населения; нормативы штатной численности; определены виды медицинской помощи; разработаны нормативно-методическая документация; перечень оснащения медицинским оборудованием; перечень профессиональных требований к сельскому врачу; контрольных показателей ПМСП; определены этапность организации оказания ПМСП сельскому населению на базе центральной районной больницы (ЦРБ), сельских врачебных амбулаторий (СВА) и сельских участковых больниц (СУБ); механизмы финансирования ПМСП; половозрастные коэффициенты подушевого норматива.

Материалы диссертации использованы в приказе управления здравоохранения администрации Новосибирской области N 313 от 04.09.00 "О пилотном проекте в рамках подготовки областной целевой программы "Общая врачебная (семейная) практика); Новосибирской областной целевой программе "Общая врачебная (семейная) практика" на 2000 - 2004 годы"; "Программе развития и структурно-функциональных преобразований в здравоохранении Новосибирской области на период до 2008 года" (Постановление главы администрации Новосибирской области N 805 от 14.02.03, приказ управления здравоохранения администрации Новосибирской области N 66 от 10.02.03).

По результатам исследования разработаны, утверждены Новосибирской •государственной медицинской академией (НГМА) методические рекомендации "Основные направления совершенствования сельского здравоохранения", "Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе" и учебное пособие "Организация медицинской помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики".

Материалы диссертации используются в работе органов управления здравоохранением и ЛПУ Новосибирской, Кемеровской областей и Алтайского края.

Предлагаемые методические подходы к организации ПМСП сельскому населению по принципу ОВП используются в учебно-педагогической и научно-исследовательской работе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения НГМА, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Кемеровской государственной медицинской академии, Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях:

- VII Всероссийской научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2002);

- Всероссийской научно-практической конференции "Семейная медицина России на рубеже веков" (Москва, 2002).

- Межрегиональной научно-практической конференции "Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири" (Новосибирск, 2002);

- XXXVIII научно-практической конференции "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" (Новокузнецк, 2003);

- Областной научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2003).

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, внедрения результатов исследования в практику (практических рекомендаций), списка литературы и приложений на 13 страницах.

1. Результаты исследования заболеваемости сельских жителей и обращаемости за медицинской помощью как факторов, в значительной мере определяющих основные направления развития ПМСП по принципу ОВП в сельской местности в плане формирования приоритетных видов деятельности с отдельными контингентами населения.

2. Основные особенности организации ПМСП сельскому населению по принципу ОВП (СВТУ, объединенные в структурные подразделения ЦРБ; подушевое финансирование ПМСП; включение в подушевой норматив финансирования затрат на оплату лечебно-диагностической, консультативной и стационарной помощи; численность обслуживаемого населения одним СВТУ - 900 -1100 человек, этапность организации оказания ПМСП сельскому населению на базе ЦРБ, СВА и СУБ).

3. Структурно-организационная модель ПМСП сельскому населению и организационные технологии функционирования ПМСП по принципу ОВП.

4. Виды медицинской помощи, оказываемой на СВТУ, работающих по принципу ОВП: терапия (60%), педиатрия (55%), неврология (40%), акушерство и гинекология (30%), инфекционные болезни (35%), хирургия (30%), офтальмология (30%), оториноларингология (25%), стоматология (30%), неотложная помощь (50%).

5. Нормативно-методическая документация, необходимая для организации оказания ПМСП сельскому населению по принципу ОВП и перечень оснащения СВТУ медицинским оборудованием (на базе ЦРБ, СВА и СУБ).

6. Профессиональные требования к врачу СВТУ, работающему по принципу ВОП.

7. Механизмы финансирования ПМСП по принципу ОВП и половозрастные коэффициенты подушевого норматива.

8. Контрольные показатели деятельности сельского здравоохранения в условиях организации ПМСП по принципу ОВП (объемные, профилактические и экспертные показатели).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Территориальным, сельским муниципальным органам управления здравоохранением, территориальным (областным) больницам, центральным районным больницам, НИИ социально-гигиенического профиля, вузам медицинского профиля: