Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика врачебных кадров амбулаторно-поликлинических учреждений крупного города

Направахрукописи

ВОРЗАПОВА

Елена Викторовна

СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧЕБНЫХ КАДРОВ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ КРУПНОГО

ГОРОДА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Авторе ферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И.П.Павлова»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « »_2005 г. в_час. на заседании

Диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Амбулаторно-поликлиническая помощь имеет первостепенное значение в медицинском обслуживании населения, как наиболее массовая и общедоступная. Около 80 % населения начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях, поэтому от качества работы медицинского персонала во многом зависит состояние медицинской помощи (Омельченко В.Н., Кремлева Н.И., 1999; Губин В.Г., 2000; Гагарина В.В. и др., 2001; Галкин В.А, 2002; Гильманов А.А. и др., 2002).

В условиях реформирования амбулаторно-поликлинической помощи среди неотложных задач на первый план выдвигается кадровое обеспечение происходящих преобразований и рациональное использование кадровых ресурсов. Работа с кадрами определяется как одно из приоритетных направлений в развитии здравоохранения (Дмитриева Т.Б. и др., 1996; Кузьменко М.М., 1996; Преображенская B.C. и др., 1999,2002).

К сожалению, в настоящее время додипломная подготовка врачей не учитывает основных направлений реформ первичного звена здравоохранения, в том числе ориентации на общеврачебную практику и семейную медицину (Денисов Н.И.,1996). Недостатки в подготовке врачей, замена системы планового распределения выпускников вузов «свободным» трудоустройством, отсутствие тесных связей между ЛПУ и медицинскими вузами приводит к нерациональному использованию кадровых ресурсов. Одной из важнейшей проблем здравоохранения является отток квалифицированных кадров в частные структуры, обусловленный низким экономическим и социальным статусом врачей и низким приоритетом первичной медико-санитарной помощи.

Недостаточная оплата труда врачей, их низкая социальная защищенность приводит к снижению производительности и качества труда.

В последние годы большинство исследований посвящено изучению проблем, связанных с внедрением общеврачебной практики. Вместе с тем, крайне недостаточно внимания уделяется вопросам кадрового сопровождения реформирования амбулаторно-поликлинической помощи. До настоящего времени отсутствует комплексное исследование кадрового состава врачей АПУ, сравнения их нагрузки в условиях общеврачебной практики и в условиях традиционной организации поликлинической помощи.

Целью исследования является разработка и научное обоснование основных направлений решения проблем недоукомплектованности штатов врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, оптимизация условий их работы и нагрузки.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные направления реформирования амбулаторно-поликлинической помощи и отношение к ним врачей разных специальностей.

2. Изучить показатели обеспеченности населения крупного города амбулаторно-поликлинической помощью, показатели

3

укомплектованности штатов и нагрузку врачей амбулаторно-поликлинических учреждений.

3. Провести комплексный анализ профессионально-демографического и квалификационного состава врачей учреждений здравоохранения амбулаторного типа и их отношение к реформированию системы последипломного образования.

4. Провести сравнительный анализ обеспеченности населения города участковыми терапевтами и врачами общей практики и их нагрузки в разных районах города.

5. Сформулировать и научно обосновать основные направления решения проблемы неукомплектованности штатов врачей амбулаторно-поликлинических учреждений.

Научная новизна исследования определяется тем, что в ходе его выполнения были изучены не только показатели обеспеченности врачами населения крупного города, укомплектованности штатов врачей различных амбулаторно-поликлинических учреждений, по данным социологического опроса и определены основные причины оттока врачей из государственных учреждений здравоохранения и факторы, обуславливающие неудовлетворенность врачей амбулаторных учреждений своей

профессиональной деятельностью. На основании результатов исследования сформулированы важнейшие факторы, препятствующие реализации основных направлений реформирования первичной медико-социальной помощи, и сформулированы основные направления решения проблемы

неукомплектованности штатов врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и оптимизации условий их работы.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что автором на основании результатов анализа состава врачебных кадров и динамики показателей укомплектованности штатов АПУ, выявлен ряд кадровых проблем, характерных как для амбулаторно-поликлинических учреждений, так и для системы отечественного здравоохранения в целом.

Изучение официальных отчетных данных выявило отсутствие сведений, необходимых для осуществления эффективного управления персоналом, в том числе процессом повышения квалификации врачебных кадров. Внедрение разработанных предложений по внесению дополнений в отчетные формы ЛПУ будут способствовать повышению информированности руководителей учреждений и органов управления здравоохранением о фактической обеспеченности врачебными кадрами подразделений ЛПУ и их потребности в повышении квалификации. Разработанная и апробированная в ходе исследования методика социологического опроса врачей может широко использоваться в других лечебно-профилактических учреждениях.

Результаты исследования используются в работе районных поликлиник Санкт-Петербурга, в деятельности Комитета по здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга, а также в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, при

чтении лекций на курсах усовершенствования руководителей лечебно-профилактических учреждений в «Институте реформ здравоохранения».

Апробация работы. Основные результаты исследования были обсуждены и доложены на:

'г II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо - Запада РФ (Санкт-Петербург, 2003); г научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня

рождения проф.С.Я.Фрейндлина (Санкт-Петербург,2003); г Международной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения Республики Беларусь» (Минск, 2004);

> заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2002,2004).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные предложения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам кадрового обеспечения, направлениям реформирования амбулаторной помощи. Составлены первичные учетные документы, самостоятельно проведен сбор статистического материала и осуществлен социологический опрос врачей и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга. Доля участия в сборе материала - 100%, в обработке материала-80%, в обобщении и анализе материала-100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа укомплектованности штатов врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, социально-демографического и профессионально - квалификационного состава врачебных кадров и руководителей АПУ.

2. Результаты анкетирования врачей и руководителей АПУ об их отношении к основным направлениям реформирования медицинской помощи, и различным формам последипломной подготовки.

3. Результаты и методика социологического опроса врачей и руководителей АПУ относительно степени их удовлетворенности профессиональной деятельностью и научное обоснование рекомендаций по оптимизации нагрузки и условий работы врачей амбулаторно-поликлинических учреждений.

Объем и структура диссертации, Основное содержание диссертации изложено на 150 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 6 глав, выводы и практические предложения, список литературы из 210 источников, в т.ч. 130 отечественных и 80 зарубежных, и приложений. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного

исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены его научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту, отмечен личный вклад автора при выполнении различных этапов исследования.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам кадрового обеспечения, направлениям реформирования амбулаторной помощи.

Во второй главе представлены методы, методика. Для расчета показателей обеспеченности населения врачебными кадрами, укомплектованности штатов врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, показателей, характеризующих квалификацию врачебных кадров сведения выкопирововались из официальных отчетных документов городских ЛПУ с 1999 г. по 2003 гг.

Для анализа профессионально-демографического состава врачебных кадров изучались документы по учету кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного типа. При выполнении исследования применялся социологический метод: было проведено анкетирование врачей и руководителей учреждений здравоохранения, оказывающих населению города амбулаторную медицинскую помощь. Для изучения организации амбулаторной помощи кадрового обеспечения амбулаторных учреждений в разных странах и регионах России использовался историко-аналитический метод При обработке статистического материала применялись современные статистические методы обработки материала, включающие расчет экстенсивных и интенсивных показателей, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда, корреляционный анализ.

В третьей главе представлена характеристика амбулаторной службы г.Санкт-Петербурга, показателей обеспеченности населения врачами, укомплектованность штатов врачей в динамике. В настоящее время амбулаторно-поликлиническая помощь населению Санкт-Петербурга оказывается в 134 самостоятельных медицинских амбулаторных учреждениях. На 1.01.2003 года самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения были представлены 79 поликлиниками для взрослого населения, 28 детскими поликлиниками, 5 женскими консультациями, 7 консультативно диагностическими центрами, 4 консультативно- диагностическими центрами для детей, 1 амбулаторией, 4 хозрасчетными поликлиниками и 6 прочими учреждениями. В состав стоматологической службы входит 38 самостоятельных ЛПУ, в том числе 26 стоматологических поликлиник для взрослых, 4 - для детского населения и 8 хозрасчетных стоматологических поликлиник. На территории города функционирует также 50 диспансеров.

Плановая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в 2003 году по сравнению с 2001 годом уменьшилась с 140279 до 136465 посещений в смену (- 2,7%). За пять лет при незначительном сокращении плановой мощности АПУ число посещений врачей сократилось с 40 826,7 тыс. в 1999 году до 32865,6 тыс. в 2003 году, то есть на 19,5%.Число посещений врачей в

б

амбулаторно-поликлинических учреждениях системы Комитета по здравоохранению (включая посещения на дому) в расчете на 1 жителя уменьшилось с 9,8 в 1999 году до 8,0 в 2003 году (-18,4%) и достигло в 2003 году самого низкого значения за последние 5 лет. Число посещений врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на одного жителя в системе ОМС в период с 1999 года по 2003 год уменьшилось на 15,8% (с 7,6 до 6,4 посещений на 1 жителя) Вместе с тем, число госпитализаций вы городские стационары возросло в 2003 г. по сравнению с 1999г. на 19,4%(с 664612 человек до 793358 человек). Снижение числа посещений может быть обусловлено снижением доступности врачебной помощи в АПУ города, в связи с неполной укомплектованностью штатов врачей по многим специальностям В структуре врачебных посещений в 2003г. первое ранговое место заняли посещения терапевтов (20,5%), второе - разделили акушеры-гинекологи (9,7%) и педиатры (9,3%), третье место заняли посещения травматологов-ортопедов (6,3%) и офтальмологов(6,0%), а четвертое место заняли посещения отоларингологов (5,3%) и хирургов (5,1%), доля посещений врачей общей практики составила лишь 1,6%. За период 2001-2003 г. структура врачебных посещений несколько изменилась: уменьшилась доля посещений к врачам терапевтам, педиатрам, хирургам, в то время как доля посещений к акушерам-гинекологам, травматологам-ортопедам, офтальмологам, урологам, эндокринологам увеличилась

В 2003г в Санкт-Петербурге работало 35,5 тысяч врачей и 47,5 тысяч средних медицинских работников. В учреждениях системы Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в 2003 году работала 21,6 тыс. врачей. Благодаря как увеличению абсолютного числа врачей, так и сокращению численности населения Санкт-Петербурга, обеспеченность населения врачами в 2003 году была самой высокой за последние 10 лет (47,3 врача на 10тыс. населения в системе комитета по здравоохранения и 69,2 врача на 10 тыс. в системе МЗ РФ). С 1996 года обеспеченность населения врачами в системе Комитета по здравоохранения увеличилась на 5,4%. Если ситуация с обеспеченностью населения врачебными кадрами весьма благополучна, то обеспеченность населения средними медицинскими работниками постоянно снижается, так с 1996 года обеспеченность средними медицинскими работниками в системе Комитета по здравоохранению уменьшилась на 10,6%.

В последнее десятилетие наблюдалось увеличение числа врачебных должностей в ЛПУ города с 27484 в 1996 году до 28519 в 2003 году(+3,8%), которое в основном было связано с увеличением количества должностей в стационарах, тогда как число врачебных должностей в поликлиниках города снижалось. Так, в 1996 по сравнению с 2003 годом число штатных врачебных должностей в поликлиниках города сократилось на 5,4%, занятых - на 4,8%. Несмотря на колебания числа штатных и занятых должностей врачей в АПУ, укомплектованность штатов врачей АПУ с учетом занятых должностей в целом практически не менялась, оставаясь в пределах 95%-96%.%. Несмотря на высокие показатели укомплектованности штатов врачей поликлиник, можно выделить ряд должностей, по которым показагели находятся на низком уровне,

так укомплектованность штатов клинических фармакологов составила - 54,3%, анестезиологов - реаниматологов- 73,2%, сексопатологов -76%, врачей мануальной терапии 78,8%, психологов- 78,3% . Укомплектованность штатов по большинству должностей в основном достигается за счет совместительства. Весьма неутешительными являются результаты анализа коэффициента совместительства у врачей различных специальностей. Более полутора занятых ставок приходится на 1-го врача по следующим специальностям ультразвуковой диагностики (2,12), врача клинической лабораторной диагностики (2,0), участкового врача-терапевта (1,66), врача общей практики (1,55).

К сожалению, информация, содержащаяся в официальных отчетных документах не позволяет анализировать показатели укомплектованности штатов врачей физическими лицами и рассчитывать коэффициенты совместительства раздельно среди врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и среди врачей прочих ЛПУ, так как число физических лиц врачей в разделе I -«Штаты учреждения на конец отчетного года» представляется суммарно по амбулаторным и стационарным подразделениям.

На вопрос, актуальна ли недоукомплектованность штатов для вашего медицинского учреждения, 2/3(64,2%) респондентов ответили положительно, 27%- считают, что для их ЛПУ проблема неукомлектовашюсти штатов не актуальна и 8,8%- не ответили на этот вопрос. Наиболее озабочены проблемой неукомлектованности штатов ЛПУ заведующие подразделений, главные врачи и заместители главных врачей, соответственно 76,6%, 75% и 73,2% из них считают проблему эту актуальной.

В качестве решения проблемы недоукомплектованности штатов в ЛПУ города в последние годы предлагается возврат к прежней системе распределения выпускников медицинских вузов. 4/5(81,2%) респондентов поддерживают введение обязательного распределения выпускников медицинских вузов, каждый десятый врач(11,3%) высказался против и 7,4% -затруднились ответить на вопрос. Руководители ЛПУ более отчетливо осознают проблему недоукомлектованности штатов, что сказывается на их мнении относительно распределения. Если среди рядовых врачей поддерживают введение распределения выпускников медицинских вузов 77,7%, то среди заведующих подразделениями и заместителей главных врачей - уже 89,1% и 87,8% соответственно, а главные врачи и заведующие поликлиниками в 100% выразили свою поддержку этой идеи. Не менее важным вопросом является определение срока, который выпускник должен отработать по распределению. Большая часть(51,2%) опрошенных считает наиболее оптимальным трехлетний срок работы, что соответствует срокам, установленным в период действия принципа обязательного распределения, 16,4% врачей считают, что срок работы должен быть более трех лет, каждый десятый респондент (10,4%) был против распределения, 6,2% не смогли четко сформулировать свое мнение по данному вопросу.

В четвертой главе представлен анализ состава врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и их удовлетворенность своей

профессиональной деятельностью. Изучение полового состава врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга показало, что 86% из них - женщины и лишь 14% составили мужчины. Анализ возрастной структуры показал, что в АПУ преобладают врачи в возрасте 40-49 лет, их доля составила 29%, 18,1% составили врачи в возрасте 50-54 года, примерно одинаковую долю составили врачи в возрасте 55-59 лет и 60-69 лет (16,2% и 15,9%) Таким образом, 1/3(33%) врачей, работающих в АПУ города, представлена лицами пенсионного возраста, тогда как доля молодых специалистов незначительна: лишь 0,6% составляют врачи до 25 лет, 3,2%-врачи в возрасте 25-29 лет и 13,9%- в возрасте 30-39 лет. Наибольшая доля молодых специалистов выявлена среди врачей, работающих в стоматологических поликлиниках- 22,9% стоматологов моложе 30 лет. Кардинально иная ситуация в других АПУ. Так, в женских консультациях не работает ни одного врача моложе 25 лет, максимален удельный вес врачей в возрасте 55-59 лет- 26,7%. Во взрослых поликлиниках, детских поликлиниках и диспансерах преобладают врачи в возрасте 40-49 лет, а доля лиц пенсионного возраста достигает 36,6%.

Несомненный интерес для характеристики врачебных кадров, качества медицинской помощи представляет изучение длительности медицинского стажа врачей. Врачебный стаж более 30 лет имеет 1/3 врачей (28,8%), каждый пятый врач(19,4%) имеет стаж 25-29 лет, 17,3% имеют стаж 20-24 года, 13,5%-15-19лет, 10%- 10-14.лет, 5-9 лет- 6,2% и до 5 лет- 4,8%.При анализе стажа работы по данной специальности получены следующие данные: стаж работы по данной специальности до 5 лет имеют 7,7% врачей, 5-9 лет-7,5%, 10-14 лет-14 %, 15-19 лет-15,8%, 20-24 г-18,6%, 25-29лет-15,8% и 30 и более лет-20,6%.При сопоставлении общеврачебного стажа с длительностью работы по данной специальности четко прослеживается тенденция: удельный вес лиц, проработавших до 5 лет по данной специальности выше, чем удельный вес лиц, имеющих общеврачебный стаж до 5 лет. Наибольший средний стаж по данной специальности у врачей, работающих в диспансерах, он составил 22,5+1,4 года. Средний стаж по специальности у врачей взрослых поликлиник составил 20,8±0,3 года, а в женских консультациях- 20,9+1,9 лет. Врачи с наименьшим стажем по данной специальности(14,5±1,5года) работают в стоматологических поликлиниках. У врачей детских поликлиник средний стаж по данной специальности составил 18,5+0,8 года.Для характеристики текучести врачебных кадров важно проанализировать стаж работы врачей в данном АПУ: 17% врачей АПУ проработали в данном АПУ до 5 лет, 18,9%- 5-9 лет, каждый пятый врач (19,6%) проработал 10-14 лет, 14,7% -15-19 лет, 7,8%- 20-24года, 13,8%- 25-29 лет и лишь 8,2%- более 30 лет.

Большинство врачей неоднократно меняли место работы. Так, лишь 17,4% врачей проработали все время в одном ЛПУ, каждый пятый врач(21%) сменил место работы 1 раз, 2 раза и 3-4 раза меняли работу 21,4% и 22,5%, 5раз- 6,8%, 6 раз- 3,9%, 7 раз - 1,7%, 8 и более раз- 2%, в 3,3% случаев - число мест смены работы неизвестно. В значительной степени изменение места

работы связано с условиями труда, большой нагрузкой, неудовлетворенностью режимом работы. Данные анкетирования показали, что менее половины участников социологического опроса (49%) были полностью удовлетворены объемом своей работы; 26,3% - были удовлетворены не полностью; каждый четвертый врач (24,4%) объемом своей работы был не удовлетворен, а 0,3% на этот вопрос не смогли ответить. С увеличением возраста возрастает удельный вес респондентов, удовлетворенных объемом своей работы: если в возрастной группе до 25 лет удовлетворена объемом работы лишь четверть опрошенных, то в возрастной группе 55-59 лет- половина(50,1%). На вопрос об удовлетворенности содержанием своей работы 45,6% респондентов ответили утвердительно, 14,2% - отрицательно, 40,2% отметили неполную удовлетворенность своей профессиональной деятельностью. В целом, чем больше стаж работы по данной специальности, тем больше врачей удовлетворены содержанием своей деятельности(р<0,05). Большое влияние на деятельность врача оказывает оснащенность ЛПУ оборудованием. Естественно, чем лучше техническая оснащенность медицинского учреждения, тем больше удовлетворенность врачей выполняемой работой. Каждый четвертый(25,6%) участник анкетирования полностью удовлетворен оснащенностью своего ЛПУ, 46,4% респондентов удовлетворены не полностью, 27,8% отметили низкий уровень оснащенности своего медицинского учреждения, 0,2% не смогли ответить на вопрос. Ведущую роль в ощущении недовольства от трудовой деятельности, в оттоке медицинских кадров, играет низкий уровень заработной платы. Результаты опроса были предсказуемы: лишь 3,8% респондентов удовлетворены оплатой труда, 19,2% удовлетворены оплатой труда не полностью, а 77% врачей и руководителей отмстили низкий уровень зарплаты и, соответственно, свою неудовлетворенность по этому поводу. Самооценка врачами материального положения выявила существенные проблемы: 2/3(65,0%) врачей оценили свое материальное положение как удовлетворительное, 24,4%- как неудовлетворительное, 9,7%- как хорошее и менее 1%- как отличное.

В пятой главе представлена квалификационная характеристика врачей АПУ и их отношение к реформам системы последипломного образования. Среди врачей АПУ чуть менее 1/3 закончили СПбГМУ им.акад И.П.Павлова, 22,7% врачей закончили Санитарно-гигиеническую медицинскую академию, 16,3%- педиатрическую академию, 1,5%- ВМА, каждый четвертый врач (24,4%) заканчивал другие ВУЗы России, а 4,1%- медицинские ВУЗы республик СНГ. То есть, приток врачебных кадров обеспечивался не только медицинскими ВУЗами Санкт- Петербурга, но и ВУЗами других городов, 28,5% врачей амбулаторно - поликлинической сети заканчивали ВУЗ в другом городе или в другой стране.

2/3 врачей амбулаторных учреждений Санкт-Петербурга (68,5%) закончили лечебный факультет, 17,5%- педиатрический, 6%-стоматологический и 5,2%- санитарно-гигиенический, прочие факультеты окончили 2,8% врачей АПУ. 3/5 всех врачей АПУ(61,4%) закончили интернатуру Важно отметить, что специальность, по которой окончена интернатура, соответствует

специальности, по которой в данное время работает врач, менее, чем в '/2 случаев (47,9%) 13,5% врачей, окончивших интернатуру, сейчас работают по иной специальности, а 38,6%- интернатуру не проходили.

Лишь каждый пятый врач (19,5%) проходил обучение в ординатуре. Максимален удельный вес врачей, окончивших ординатуру, среди пульмонологов (80%), эндокринологов (61,3%), фтизиатров (48,8%), рентгенологов (44%), кардиологов (41,7%). Минимальна доля окончивших ординатуру среди врачей стоматологов (6,8%), офтальмологов (7,4%), психиатров(10%), педиатров (10,6%), травматологов(13%) и терапевтов (14,9%) Следует отметить, что среди врачей АПУ 15,5% обучались в ординатуре по специальности, по которой в настоящее время работают, 4%- получили в ординатуре иную специальность, а 80,5% в ординатуре не обучались.

Доля врачей, обучавшихся в аспирантуре, чрезвычайно мала- 1,6%, подавляющее большинство врачей в аспирантуре не обучались. Необходимо отметить, что каждый четвертый врач, окончивший аспирантуру, работает по иной специальности. Ученую степень имеют лишь 2,4% врачей АПУ, при этом 2% врачей имеют степень кандидата медицинских наук, а 0,4%- доктора медицинских наук.

Одной из объективных возможностей оценить уровень квалификации врачебных кадров является анализ показателей сертификации и аттестации, т.е. удельного веса врачей, имеющих квалификационные кагегории и доли врачей, имеющих сертификат. К сожалению, существующие учетные формы позволяют оценить квалификацию лишь врачей в целом во всех учреждениях города, как амбулаторных, так и стационарных. К 2003 году по данным официальной отчетности сертификат специалиста имели 85,2% врачей города. При этом доля врачей, имеющих сертификат, с 1997 года возросла в 4 раза.

Удельный вес врачей, имеющих категории, также имеет тенденцию к повышению: в 1997 году он составлял 56,5%, в 2000 году- 63,1%, а в 2003 году-уже 65,2%. Следует отметить, что удельный вес врачей, имеющих высшую категорию вырос с 1997 по 2003 год более, чем в 2 раза- с 14,2% до 32,4%, а доля врачей, имеющих первую и вторую категории, снизилась с 33,5% и 8,6% в 1997 году до 26,4% и 6,4% в 2003 году

В связи с отсутствием официальных данных о количестве врачей АПУ, имеющих сертификат и квалификационные категории, в ходе исследования были проанализированы показатели аттестации и сертификации врачей АПУ. По данным нашего исследования сертификат специалиста имели 71 % врачей и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений.

Среди врачей АПУ доля имеющих квалификационную категорию несколько ниже, чем в целом по городу, так квалификационную категорию имеют 62,7% врачей АПУ, 33 % врачей имеют высшую категорию, каждый четвертый врач(25,6%) имеет I квалификационную категорию и 4,1%- II квалификационную категорию, 37,3% врачей категории не имеют. Важно отметить, что проходили усовершенствование 5 и более лет назад 37,9% врачей АПУ. Менее, чем год назад повышали свою квалификацию 10% врачей, 14,1%-прошли усовершенствование 1 год назад, 11,6%- 2 года назад, 12,5%- 3 год а

11

назад, 13,7%- 4 года назад.

Невозможность соблюдения рекомендуемой кратности повышения квалификации врачей (1 раз в пять лет) в значительной степени обусловлена реорганизацией системы последипломного образования, в том числе ее коммерциализацией Анализ отношения врачей и руководителей ЛПУ к платным формам последипломного образования показал, что значительная доля респондентов относится к коммерциализации образовательной сферы негативно Так, к платной интернатуре отнеслись негативно 87,2% врачей и руководителей ЛПУ, а платной клинической ординатуре отрицательно отнеслись 75,1% респондентов. Основная доля врачей отрицательно относится и к необходимости оплаты курсов УСО отрицательно (84,6%) Большая часть врачей(64,7%) предпочитает традиционные формы проведения курсов усовершенствования - с отрывом от работы на время обучения, 17,1% врачей высказались за проведение выездных циклов на базе медицинских учреждений, 7,8% положительно относятся к проведению циклов усовершенствования без отрыва от работы в вечернее время, за очно - заочную форму обучения высказались 7,1% респондентов, а 3,3% предпочитают другие формы усовершенствования.

Результаты исследования должны учитываться при планировании работы факультетов последипломного образования, руководителями ЛПУ при организации повышения квалификации подчиненных.

С целью обеспечения руководителей органов управления здравоохранения и руководителей образовательных учреждений достоверной информацией о потребностях врачей разных ЛПУ и разных специальностей в повышении квалификации, целесообразно включить сведения о количестве врачей, не повышавших квалификацию более 5 лет в официальные отчетные документы: в ф.-17 «Сведения о медицинских кадрах».

Шестая глава содержит результаты изучения отношения врачей и руководителей ЛПУ к реформированию здравоохранения, анализ нагрузки врачей В концепции развития здравоохранения амбулаторно-поликлиническая помощь провозглашена приоритетным направлением отечественного здравоохранения. К сожалению, в настоящее время подготовка в медицинских ВУЗах в большей степени ориентированна на стационарное звено медицинской помощи, во многих ВУЗах отсутствуют кафедры поликлинического дела и общеврачебной практики.

Результаты исследования показали, что укомплектованность штатов врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, которые несут основную нагрузку в обеспечении населения первичной медицинской помощью, находятся на критическом уровне. Если укомплектованность штатов участковых терапевтов и участковых педиатров за счет занятых должностей на 2003 год достигает 99,5% и 98,1% соответственно, то укомплектованность физическими лицами за последние годы имеет четкую тенденцию к снижению В 2003 году положение несколько стабилизировалось, и укомплектованность физическими лицами составила 60,3% среди участковых врачей-терапевтов, а среди участковых педиатров - 77,3%

Снижение укомплектованности штатов участковых терапевтов и педиатров физическими лицами при практически неизменной укомплектованности за счет занятых должностей привело к росту коэффициента совместительства. С 1997 по 2003 год коэффициент совместительства участковых терапевтов и участковых педиатров вырос с 1,46 и 1,18 до 1,65 и 1,44 соответственно. Естественно, данные тенденции сопровождались увеличением нагрузки на врачей, даже несмотря на постоянное снижение численности населения.

Результаты исследования свидетельствуют о существенных различиях нагрузки участковых терапевтов и врачей общей практики в разных районах города. Функция врачебной должности у участковых терапевтов варьирует от 5032,7 посещений в год до 2305,2, а у врачей общей практики от 4861,1 до 1810,1 посещений в год.

Существующие нормативы нагрузки, которые утверждались в 70-80-е годы, безусловно, требуют пересмотра. И хотя, как отмечалось в 3 главе, число посещений врачей на 1 жителя уменьшается, эга тенденция может быть обусловлена снижением доступности первичной медико-санитарной помощи из-за неукомплектованности штатов и большой загруженности врачей. В настоящее время наблюдается рост уровня заболеваемости, как среди взрослых, так и среди детей, что увеличивает затраты времени на каждого пациента. Так, общая заболеваемость взрослого населения увеличилась с 1031,2% в 1994г до 1316,1% в 2003 (+27,6%), детского населения 1698,3% до 2172,0%(+27,9%), подростков с 1771,3 до 2264,0% (+27,8%). Кроме того, нормативы нагрузки для семейных врачей и врачей общей практики вообще до сих пор отсутствуют.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения главным направлением развития амбулаторной службы на протяжении последних 10 лет является переход первичной медико-санитарной помощи на принципы работы общей врачебной практики (семейной медицины) и развития стационарозамещающих технологий. Естественно, что реформирование первичной медицинской помощи путем замены участковой системы на систему общей врачебной помощи не может быть проведено в сравнительно короткие сроки и, тем более, одномоментно. Необходимое для Санкт-Петербурга количество ВОП (более 3000) нельзя подготовить за несколько лет. Важным условием успешного внедрения ОВП является адекватное материально-техническое оснащение офисов, отделений и центров общей врачебной практики. Кроме того, необходимо внедрение такой системы финансирования деятельности ВОП, которая позволила бы действительно материально заинтересовать врачей общей практики в конечном результате их труда, работать эффективно, оказывать населению амбулаторную медицинскую помощь высокого качества и заметно сократить потребность населения в стационарной помощи. Поэтому, несмотря на то, что прошло уже более 10 лет с момента начала реформирования первичной медико-социальной помощи, общеврачебная практика не получила ожидаемого развития. Среди причин, препятствующих развитию общеврачебной практики, следует отметить и неготовность лечебной сети к принятию новых специалистов, и неадекватную

13

подготовку ВОП, и отсутствие достаточной материальной заинтересованности ВОП. С 1998 года число должностей ВОП увеличилось практически в семь раз (с 32 в 1998 году до 214,25 в 2003 году), соотношение физических лиц участковых терапевтов и ВОП так же имело положительную тенденцию: в 1997 году на I ВОП приходилось 173 участковых терапевта, а в 2003 году- уже 8,6 участковых терапевта (хотя в изменении коэффициента соотношения участковых терапевтов и ВОП сыграло определенную роль и снижение числа физических лиц участковых терапевтов с 1997 года по 2003 год на 18,7%). Для практического осуществления реформ требуется участие не только представителей руководящего звена, но и непосредственных исполнителей реформ.

Недостаток информации о целях и преимуществах преобразований может привести к негативному к ним отношению со стороны врачей и руководителей здравоохранения. По данным опроса, проведенного среди врачей и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений города, лишь четверть(24,5%) респондентов знакома с направлениями реформирования амбулаторной помощи, около половины опрошенных(48,4%) отмечают, что имеют лишь общее представление о реформах, а 27,1% врачей и руководителей указали на полную неосведомленность в этом вопросе.

В целом отношение к введению семейной медицины и общеврачебной практики, как среди врачей, так и среди руководителей ЛПУ настороженное. Поддерживают введение общеврачебной практики 43,2% опрошенных, тогда как лишь каждый четвертый врач (24,2%) согласен с введением семейной медицины. Отрицательное отношение к общеврачебной практике и семейной медицине высказали 40,7% и 57,0% респондентов соответственно.

Одним из направлений реформирования здравоохранения является развитие стационарозамещающих технологий. Врачи и руководители ЛПУ в целом поддерживают развитие стационарозамещающих технологий, так подавляющее большинство респондентов (92,4%) относится положительно к внедрению дневных стационаров, 3/4 (74,9%)- к центрам амбулаторной хирургии и 1/2 (50,9%)-к стационарам на дому.

Эффективность работы ЛПУ в системе обязательного медицинского страхования в значительной степени зависит от степени осведомленности врачей и руководителей по вопросам законодательства, по организации медицинского страхования. К произошедшим преобразованиям при переходе на ОМС отнеслись положительно менее половины респондентов(43,2%), 39,8%- высказали отрицательное отношение, а 17% опрошенных отнеслись к переходу к ОМС безразлично.

В системе ОМС были сформулированы ведомственные и вневедомственные звенья контроля качества медицинской помощи. Важным субъектом в неведомственном контроле качества являются лицензирующие органы. Половина опрошенных (50,7%) посчитала, что лицензирование не способствовало повышению качества медицинской помощи, чуть более четверти респондентов(26,1%) решило, что качество медицинской помощи улучшилось и 23,2% затруднились дать ответ на этот вопрос.

14

Результаты анкетирования врачей и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо учитывать при проведении реорганизации первичной медико-социальной помощи. Наличие значительной доли респондентов не одобряющих стратегических направлений реформирования отечественного здравоохранения требует глубокого анализа причин негативного отношения врачей и руководителей АПУ к тем или иным реорганизационным мероприятиям.

Среди этих причин необходимо отметить не только недостаточную информированность работников ЛПУ о содержании этих реформ. Неукомплектованность штатов врачей АПУ, высокий уровень нагрузки в связи с ростом заболеваемости и постарением населения, при низкой заработной плате является одной из причин формирования негативного отношения не только к реформам, но и к органам управления здравоохранения, осуществляющим их разработку и реализацию.

Решение вопросов неукомплектованности штатов врачей в АПУ требует продуманного комплексного подхода, включающего проведение мероприятий, которые могут быть объединены в основные группы:

- мероприятия по совершенствованию додипломной и последипломной подготовки врачей для амбулаторно-поликлинических учреждений (создание кафедр поликлинического дела и общеврачебной практики);

- улучшение условий труда врачей АПУ, оптимизация их нагрузки, повышение профессионального престижа (в том числе, разукрупнение участков пересмотр штатных нормативов, улучшение материально -технической базы АПУ);

- повышение материального благосостояния врачей амбулаторных учреждений с установлением строгой зависимости уровня зарплаты от объема и сложности выполняемой работы.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных официальной статистической отчетности длительности амбулаторно-поликлинических учреждений свидетельствует о том, что несмотря на незначительное снижение суммарной плановой мощности амбулаторно-поликлинических учреждений г. Санкт-Петербурга число фактических посещений врачей сократилось в 2003 г. по сравнению 1999 г. на 19,5%. Произошло существенное сокращение числа посещений врачей АПУ в расчете на 1-го жителя: с 7,6 до 6,4 (-15,8%). Вместе с тем число госпитализаций в городские больницы возросло в 2003 г. по сравнению с 1999 г. на 19,4%.

2. Сокращение объемов амбулаторной медицинской помощи в значительной степени обусловлено снижением показателей укомплектованности штатов врачей амбулаторных медицинских учреждений физическими лицами. Так, укомплектованность физическими лицами штатов участковых терапевтов в 2003 г. составила 60,3%, участковых педиатров 77,3%, врачей общей практики - 68,6%. Проблема неукомплектованности

15

штатов является актуальной для 64,2% врачей и руководителей АПУ.

3 Анализ демографического состава врачей и руководителей АПУ свидетельствует о существенном преобладании женщин, составивших 86,0%. Особую тревогу вызывает наличие значительного удельного веса врачей и руководителей пенсионного возраста (33%), в то время как врачи моложе 30 лет составили в 2003 г. 3,8%.

4 Результаты исследования свидетельствуют о том, что более половины врачей и руководителей АПУ(54,3%) меняли место работы три и более раз. Смена места работы нередко обусловлена неудовлетворенностью условиями работы. Данные анкетирования показали, что более А всех респондентов полностью не удовлетворены объемом своей работы и почти 1/4 - удовлетворены не полностью. Менее половины опрошенных врачей и руководителей АПУ(45,6%) полностью не удовлетворены содержанием работы и лишь 3,8%- полностью удовлетворены уровнем зарплаты.

5. Данные исследования показали, что более '/4(28,5%) всех врачей и руководителей АПУ составили выпускники медицинских ВУЗов других городов России и стран СНГ.

6. Большинство врачей и руководителей медицинских учреждений амбулаторного типа закончили интернатуру (61,4%), около 1/5(19,4%) -клиническую ординатуру и лишь 1,6%- аспирантуру. Сертификат специалиста на момент проведения исследования имели 71 % врачей и руководителей АПУ, а квалификационные категории- 62,7%.

7. Более 1/3 всех врачей и руководителей АПУ не повышали квалификацию более 5 лет. Одной из причин несоблюдения рекомендаций кратности повышения квалификации является расширение платных форм обучения Большинство участников анкетирования крайне отрицательно относятся к платной интернатуре, клинической ординатуре и платным циклам усовершенствования.

8 Результаты социологического опроса врачей и руководителей АПУ показали, что лишь 24,2% из них поддерживают идею развития семейной медицины. Более благожелательно относятся респонденты к общеврачебной практике: 43,2% опрошенных положительно относятся к ее развитию. Вместе с тем, в 2003 году штат врачей общей практики были укомплектованы физическими лицами лишь на 68,6%, а соотношение врачей общей практики и участковых терапевтов составило лишь 1.8,6. В структуре всех посещений врачей общей практики составили лишь 1,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Решение проблемы неукомплектованности штатов врачей амбулаторно-поликлинических учреждений должно осуществляться в контексте реформирования отечественного здравоохранения с использованием системного подхода и проведением комплекса мероприятий по совершенствованию додипломной и последипломной подготовки врачей,

улучшению условий труда врачей, повышению уровня их благосостояния.

2. Для улучшения подготовки студентов медицинских Вузов по вопросам организации амбулаторно-поликлинической помощи необходимо создание кафедр поликлинического дела и общеврачебной практики. Отсутствие таких кафедр в структуре образовательного учреждения должно быть непреодолимым препятствием для прохождения лицензирования и аттестации ВУЗа.

3. С целью повышения информированности официальных отчетных документов необходимо внести некоторые дополнения в отчетные формы. В частности, в форме-30 необходимо отражать сведения о количестве физических лиц врачей, средних медицинских работников, младшего медперсонала и других работников не только суммарно по ЛПУ, но и раздельно по амбулаторным, стационарным и прочим подразделениям. В форме-17 также целесообразно указывать количество врачей и средних медработников, не повышавших квалификацию более 5 лет.

4. В связи с отсутствием единодушной поддержки некоторых направлений реформирования первичной медико-социальной помощи среди руководителей и врачей важнейшей стратегической задачей в настоящее время является не насильственное внедрение принципов семейной медицины и общеврачебной практики, а улучшение материально-технической базы функционирующих поликлиник и условий труда, работающих в них медицинских работников. В связи со значительным ростом заболеваемости населения с целью повышения доступности и качества амбулаторной медицинской помощи целесообразно провести разукрупнение терапевтических и педиатрических участков и пересмотреть нормативы нагрузки врачей АПУ.

5. Целесообразно использовать некоторые меры, ограничивающие подготовку врачей «узких» специальностей в ущерб подготовки врачей базовых специальностей. В частности, необходимо предусмотреть установление определенного срока работы по базовой специальности (например, 3 года) до получения специальностей, требующих углубленной подготовки.

6. Необходимо шире внедрить принципы совмещения профессий и взаимозаменяемости врачей в медицинских учреждениях. В программы сертификационных циклов врачей, работающих по специальностям, требующим углубленной подготовки, необходимо включать и повышение квалификации по базовым специальностям с предоставлением возможности сдачи квалификационного экзамена и получения сертификата по двум специальностям.

7. Для повышения показателей укомплектованности штатов врачей ЛПУ, оказывающих населению первичную медико-социальную помощь, необходимо шире внедрять принцип морального стимулирования, в том числе, предусмотреть выплату единовременных пособий врачам, впервые

поступающим на должности участковых врачей, участковых педиатров и врачей общей практики. Целесообразно пересмотреть установленные сроки и размеры надбавок за непрерывный стаж работы на этих должностях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ворзапова Е.В. Совершенствование последипломной подготовки врачей и руководителей учреждений здравоохранения/ Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н., Ворзапова Е.В.// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 8: Сб. научных трудов/ под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - 2003. - с. 363369.

2. Ворзапова Е.В. О некоторых проблемах обеспеченности врачебными кадрами учреждений здравоохранения/Вишняков Н.И., Ворзапова Е.В. // Актуальные проблемы здравоохранения: Сб. научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения проф. С.Я. Фрейдлина. - СПб, 2003.-с. 171-173.

3. Ворзапова Е.В. Кадровые проблемы амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения/Ворзапова Е.В. // Актуальные проблемы здравоохранения.: Сб. научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения проф. С.Я. Фрейдлина. - СПб, 2003. - с. 91-94.

4. Ворзапова Е.В. Квалификационная характеристика врачебных кадров Санкт-Петербурга/Ворзапова Е.В. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 9: Сб. научных трудов/ под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - 2004. - с. 363-369.

5. Ворзапова Е.В Роль кадровых ресурсов в реформировании амбулаторно-поликлинической помощи/Ворзапова Е.В.//Организация здравоохранения Северо-Западного региона России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада РФ 27-28 октября. - СПб, 2004. - с. 283-284.

6. Ворзапова Е.В. Изучение мнения врачей амбулаторно-поликлинических учреждений об основных направлениях реформирования медицинской помощи/Ворзапова Е.В.//Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе. Сб.научных трудов/под ред.акад.РАМН А.В.Шаброва.-СПб.:СПбГМАим.И.И.Мечникова.-2004.с.13-14.

7. Ворзапова Е.В. Мнение врачей о состоянии амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи в современных условиях./Ворзапова Е.В.//Проблемы общественного здоровья и здравоохранения Республики Беларусь. Материалы научной конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. Изд-во БГМУ Минск.-2005.с.110-112.

Ворзапова Елена Викторовна

Социально-демографическая и профессионально-

квалификационная характеристика врачебных кадров амбулаторно-поликлинических учреждений крупного города

Автореферат

Копировальный центр 00 0 «Белладонна», заказ №33,25.03.2005 г. Тираж 100 экз. Уч. изд. л. - 1,0 г. Санкт-Петербург

1277'