Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование направлений совершенствования организации деятельности федеральных центров высоких медицинских технологий

На правах рукописи 4849567

БЕЛОСТОЦКИЙ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ЦЕНТРОВ ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

я ИЮН 2011

Москва-2011

4849567

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН

Щепин Владимир Олегович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Викторович

Ведущая организация:

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « ВО » 2011 г. в 11 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

2 7

Автореферат разослан « >> __ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В Российской Федерации давно назрела необходимость модернизации и реформирования системы оказания медицинской помощи населению, в частности, требуют решения проблемы, существующие в управлении здравоохранением на различных иерархических уровнях, а также вопросы, касающиеся оптимизации финансового обеспечения отрасли, повышения качества и доступности медицинской помощи населению.

В послании Президента РФ Федеральному Собранию РФ (2005 год) задача повышения качества и доступности медицинской помощи была признана одной из «самых насущных для граждан страны проблем». Важное значение для повышения качества оказания медицинских услуг придается использованию современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) - это вид специализированной медицинской помощи, которая оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1).

ВМП - это наиболее эффективная медицинская помощь, приводящая к существенному и стойкому улучшению состояния здоровья, качества жизни пациента, пользующаяся высоким спросом у населения, но до настоящего времени наименее доступная.

По мнению экспертов ВОЗ, во всех странах мира существует острая необходимость в устранении несправедливости в обеспечении доступа к наиболее эффективным, высокотехнологичным, но дорогостоящим технологиям. Необходимы новые организационные инструменты, технологии и методологические подходы для решения этой проблемы (Одиннадцатая Общая программа работы ВОЗ на 2006-2015 гг.).

По данным Минздравсоцразвития России, потребность населения Российской Федерации в высокотехнологичных видах медицинской помощи в 2006 году была удовлетворена лишь на 25%. Так, например, мировой опыт показывает, что благополучной в вопросах охраны здоровья населения является ситуация, при которой на 1 млн. населения выполняется не менее 6000 различных операций при болезнях системы кровообращения. В течение 2008 года в России было произведено всего 119 тыс. операций на сердце, из них 96 тыс. высокотехнологичных, что составляет 680 операций на 1 млн. населения, т.е. почти в 10 раз меньше, чем в экономически развитых странах.

В этой связи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» одной из основных целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации было определено повышение доступности для населения РФ дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Повысить уровень доступности для населения Российской Федерации ВМП планировалось путем увеличения объемов оказания и финансирования из федерального бюджета указанной помощи; перевода федеральных медицинских учреждений на работу в условиях государственного задания; совершенствования порядка организации оказания населению ВМП, а также строительства новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

На обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью в течение 2006-2007 гг. было запланировано выделить из федерального бюджета 48,1 млрд. рублей. Начиная с 2006 года, нормативы финансирования по всем профилям высокотехнологичной медицинской помощи были увеличены более чем на 25%, а по профилям с наибольшим дефицитом финансирования -на 36%.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20 марта 2006 г. № 139 в РФ начато строительство новых федеральных центров высоких меди-

цинских технологий по следующим направлениям: сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование, нейрохирургия.

При этом было запланировано, что каждый из этих центров будет обеспечивать высокотехнологичной медицинской помощью от 3,5 до 5,0 тыс. пациентов в год.

В настоящее время уже функционирует 7 таких центров: по профилю сердечно-сосудистая хирургия в гг. Пенза, Астрахань, Хабаровск, Красноярск, Челябинск; по профилю травматология и ортопедия - в Чебоксарах, по профилю нейрохирургия - в Тюмени.

Разработаны и внедрены специальные программные продукты по обеспечению информационного взаимодействия федеральных лечебно-профилактических учреждений, участвующих в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, и комиссий органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по отбору и направлению граждан на лечение, что позволяет в режиме реального времени получать необходимую информацию о загруженности медицинских учреждений, потребности населения регионов в оказании высокотехнологичной медицинской помощи; проследить маршрут движения больного от момента принятия решения о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи до результатов ее оказания.

В то же время в исследованиях последних лет выявлены отрицательные тенденции в вопросах организации деятельности и финансирования федеральных медицинских учреждений, среди которых основное место занимает неэффективное использование имеющихся ресурсов и средств, а также замещение части объемов гарантированной населению бесплатной ВМП платными медицинскими услугами. Остаются не полностью решенными задачи, связанные со стандартизацией услуг в сфере высоких медицинских технологий, оснащенностью и кадровым обеспечением центров ВМТ. Требуют совершенствования процессы квалификационного отбора исполнителей государственного задания

на оказание ВМП, тарифного регулирования, мониторинга и контроля качества оказания ВМП. Необходимы отработка механизмов взаимодействия при оказании ВМП между медицинскими учреждениями различных организационно-правовых форм и ведомственной подчиненности, а также формирование научно-обоснованной ведомственной целевой программы развития ВМП в Российской Федерации (Солодкий В.А., 2008; Солодкий В.А., Перхов В.И., 2009; Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2009).

Кроме того, в России практически нет научных исследований, освещающих специфику функционирования новых федеральных центров высоких медицинских технологий в современных экономических условиях, оценивающих результативность их деятельности и качество оказываемой помощи, обеспеченность населения субъектов Российской Федерации объемами ВМП.

Все вышесказанное подтверждает актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования - научно обосновать основные направления развития и совершенствования деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий в Российской Федерации.

Задачи исследования:

- дать анализ состояния проблемы по данным отечественных и зарубежных научных публикаций;

- проанализировать состояние высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации в современных условиях;

- изучить особенности функционирования нового федерального центра ВМП, проанализировать его ресурсное обеспечение, объемы и показатели деятельности;

- провести социологическое исследование с целью изучения мнений пациентов и медицинских работников о доступности и организации медицинских услуг, предоставляемых в федеральном центре ВМП;

- проанализировать правовые аспекты функционирования центров ВМП и разработать предложения по совершенствованию правового обеспечения организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи;

- разработать предложения по развитию и совершенствованию организации деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

Методы исследования. В работе использована комплексная методика, включающая такие методы, как: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, социологический, экономический и др.

Объектом исследования явились новые федеральные центры высоких медицинских технологий; предметом исследования - организация их деятельности.

Исследование проводилось на базе ФГУ «Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии» (г. Пенза).

Научная новизна исследования состоит в разработке и научном обосновании путей развития и совершенствования деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий, направленной на повышение доступности и качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи, на обеспечение справедливости в вопросах потребления населением наиболее эффективной, но и наиболее затратной медицинской помощи. Затронутая в диссертационном исследовании проблема совершенствования организации деятельности новых центров ВМТ ранее не исследовалась.

В работе изучено состояние и проблемы организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в России и за рубежом в современных условиях.

Изучены особенности функционирования нового федерального центра ВМП, проанализировано его ресурсное обеспечение, объемы и показатели деятельности; изучен состав и потоки пациентов центра ВМП, оценена медико-социальная эффективность оказанной им медицинской помощи.

С помощью социологического метода изучено мнение пациентов и врачей о доступности и организации медицинских услуг, предоставляемых в центре вмп.

Проанализированы правовые аспекты функционирования центров ВМП и разработаны предложения по совершенствованию правового обеспечения организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи.

На основе комплексного социально-гигиенического исследования научно обоснованы предложения по развитию и совершенствованию организации деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

Научно-практическая значимость. Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановых НИР «Социально-экономическая оценка современных организационных технологий в здравоохранении» и «Совершенствование управления качеством и эффективностью медицинской помощи на различных иерархических уровнях».

Материалы исследования использованы при подготовке:

- приказа Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 № 812 «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году»;

- докладов Минздравсоцразвития России в Правительство Российской Федерации «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации в 2009 году», «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2009 году»;

- приказа Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. № 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»;

- приказа Минздравсоцразвития России 30 декабря 2009 г. № 1044н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгеноэндоваскулярных методов»;

- постановления Правительства Российской Федерации от 2 сентября 2010 г. № 671 «О порядке формирования государственного задания в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания»;

- проекта (от 28 февраля 2011 г.) федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Результаты исследования используются в практической работе ФГУ Федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии гг. Пензы и Астрахани.

С использованием материалов исследования разработан учебно-методический курс «Стандартизация в здравоохранении, включая вопросы обеспечения результативности деятельности больничных учреждений» в рамках конкурса образовательных учреждений высшего профессионального образования, внедряющих инновационные образовательные технологии, проведенного ГОУ высшего профессионального образования «Академия народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации» (2010 год).

Материалы исследования использованы при подготовке программы тематического усовершенствования врачей «Законодательная база здравоохранения (новое в законодательстве)» по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» (03-04 марта 2011 года, ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России»).

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- на IV Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2008» (Москва, 2008);

- международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2009);

- XII международном конгрессе МООФИ «Справедливость, качество, экономичность» (Москва, 2009);

- научно-практическом семинаре ГУ «Высшая школа экономики» «Экономические механизмы развития здравоохранения» (Москва, 2009);

- научно-практическом семинаре ГУ «Высшая школа экономики» «Политика государственных гарантий медицинской помощи: бесплатные и платные услуги» (Москва, 2009);

- конференции Общественной Палаты Правительства России «Частные медицинские организации и государственный контроль» (Москва, 2009);

- III Международном медико-экономическом форуме «Здравоохранение России в новых экономических условиях; эффективные механизмы реализации стратегических и тактических решений» (Екатеринбург, 2009);

межрегиональной научно-практической конференции врачей-организаторов здравоохранения и представителей СМИ (Москва, 2009);

- II международном медицинском форуме (Москва, 2009);

- межвузовской научной конференции «Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века (Москва, 2009);

- научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН ССР, профессора A.A. Минха «Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях» (Москва, 2009);

- VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и Здоровье» (Москва, 2009);

- заседании Комиссии Общественной Палаты Правительства России «Концепция новой политики здравоохранения в РФ» (Москва, 2009);

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2010);

- Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (Москва, 2010);

- научно-практическом семинаре ГУ «Высшая школа экономики» «Как повысить эффективность лечения тяжелых заболеваний в Российской Федерации» (Москва, 2010);

- расширенном заседании Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС, посвященном вопросам доступности медицинской помощи и информированности населения в рамках территориальной программы ОМС (Москва, 2010);

- международной конференции «Тенденции развития здравоохранения Российской Федерации, стран СНГ и Европейского Союза» V Общероссийского медицинского форума (Москва, 2010);

- обсуждении проекта федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в РСПП и 11111 РФ (Москва, 2010).

- X Всероссийской научно-практической конференции «Социальные и экономические аспекты регионального развития» (г. Тверь, 2010);

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2011).

По материалам исследования опубликовано 35 работ, в том числе 11 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа организации высокотехнологичной медицинской помощи на современном этапе развития здравоохранения;

- результаты анализа деятельности нового федерального центра высокотехнологичной медицинской помощи;

- результаты социологического изучения оценки доступности и организации высокотехнологичной медицинской помощи;

- результаты анализа правового обеспечения функционирования центров высокотехнологичной медицинской помощи и предложения по его совершенствованию;

- предложения по развитию и совершенствованию организации деятельности новых федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 289 стр. машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 165 отечественных и 30 зарубежных источника, приложений. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, представлены сведения о научной новизне и практической значимости, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных состоянию и проблеме оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в России и за рубежом.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что за рубежом высокотехнологичная медицинская помощь как отдельный вид медицинской по-

мощи не выделяется. При этом почти все Правительства стран Европейского Союза создали специализированные агентства для оценки эффективности медицинских технологий. Их цель заключается в формировании для лиц, принимающих управленческие решения, систематических обзоров результатов исследований эффективности различных технологий диагностики и лечения заболеваний. Действующие в России законодательные и нормативные правовые акты определяют ВМП по принадлежности к исчерпывающему перечню её видов и допускают возможность расходования бюджета любого уровня для оказания любого вида помощи (включая ВМП) в бюджетных медицинских учреждениях соответствующей подчиненности. Подчеркивается, что в настоящее время отсутствует система оценки эффективности ВМП, сохраняются недостатки системы управления федеральными медицинскими учреждениями, что предполагает безотлагательную выработку четких государственных приоритетов и совершенствования законодательной базы в сфере высоких медицинских технологий.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика базы исследования.

Исследование выполнялось в несколько этапов и охватывало период с 2008 по 2011 гг. Программа исследования представлена на рисунке 1.

Анализу в динамике подлежала отчетная документация, в т.ч. финансовая, Минздравсоцразвития РФ, федеральных центов ВМТ, нормативно-правовая документация, регламентирующая деятельность медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Специальный статистический инструментарий был представлен картами сбора материала и анкетами для проведения опроса пациентов Пензенского Центра сердечно-сосудистой хирургии и врачей ЛГУ г.Пенза и Пензенской области.

Рис. 1. Программа исследования

При изучении обеспеченности населения РФ высокотехнологичной медицинской помощью были рассчитаны статистические показатели, характеризующие уровень обеспеченности (на 1000 жителей) населения всех 86 субъектов РФ объемами ВМП, определялась структура объемов ВМП в разрезе профилей и федеральных округов.

Изучена организация кардиохирургической помощи на территории Пензенской области, состав больных Пензенского Центра ВМП, структура и объемы оказываемой в нем кардиохирургической помощи, проведен комплексный анализ деятельности Центра.

Для оценки использования коечного фонда анализировались такие показатели как: число дней работы койки в году, средняя длительность пребывания больного в стационаре, оборот койки. Наряду с этим оценивалась деятельность амбулаторно-поликлинической службы и диагностических подразделений Центра.

Проанализированы каналы поступления и направления расходования средств базового учреждения в зависимости от источника финансирования, представлена система оплаты труда работников Центра.

С помощью специально разработанных анкет проведено социологическое исследование среди пациентов ФГУ «Федеральный Центр сердечнососудистой хирургии» (г. Пенза) и врачей, работающих в городских, районных и центральных районных больницах (ЦРБ) Пензенской области. Всего в опросе приняли участие 448 пациентов и 196 врачей.

Вопросы в анкетах составлены таким образом, чтобы по результатам анализа ответов на них можно было получить достаточно полное представление о ситуации с доступностью и организацией оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи в ФГУ «Федеральный Центр сердечнососудистой хирургии» (г. Пенза), существующих проблемах и возможных способах их решения. В анкетах представлены как общие вопросы для двух

групп респондентов, так и специфические, в соответствии с компетенцией категории опрашиваемых.

Опрос пациентов был ориентирован на изучение их мнений и оценок по следующим направлениям: различные аспекты организации направления больных в центры ВМП, удовлетворенность результатами медицинской помощи, оказанной в Центре, информированность потребителей медицинских услуг по различным вопросам, вопросы реабилитации и существующие проблемы на постгоспитальном этапе, предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи в Центре ВМП.

При опросе врачей выяснялось их мнение о результативности высокотехнологичной кардиологической помощи, организационных проблемах на догоспитальном этапе и при реабилитации пациентов, об информированности по целому ряду вопросов и др.

На заключительном этапе исследования все полученные данные были систематизированы, на основании результатов анализа полученной информации выделены основные проблемы, связанные с организацией высокотехнологичной медицинской помощи в РФ в современных условиях, а также функционированием новых федеральных центров ВМП; разработаны и научно обоснованы предложения по развитию и совершенствованию организации деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Пенза), функционирующего с 2008 г.

Основной задачей деятельности Центра является предоставление населению Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи в рамках выполнения государственного задания, а также разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения с применением высоких медицинских технологий (ВМТ) и с учетом профиля учреждения.

Утверждённая и действующая структура Центра состоит из 30 подразделений, включая: консультативно-поликлиническое отделение на 100 посещений в смену (в т.ч. 40 посещений в смену для детей); приёмное отделение; отделение лучевой диагностики; отделение эхокардиографии и функциональной диагностики; отделение лабораторной диагностики; аптеку; стационар, в составе которого функционируют отделения анестезиологии и реаниматологии, операционный блок, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, централизованная стерилизационная, четыре кардиохирурги-ческих отделения на 167 коек, из которых одно детское отделение на 17 коек; отдел кадров; планово-экономический отдел; бухгалтерия; столовая; служба эксплуатации и некоторые другие вспомогательные подразделения.

По состоянию на 31 декабря 2010 года численность персонала Центра составила 606 человек, а укомплектованность штатов - 92,0%.

Руководство Центром осуществляется главным врачом и заместителем главного врача по медицинской части; профильными структурными подразделениями Центра руководят заведующие отделениями - врачи, имеющие соответствующую специальность, квалификацию и необходимый опыт работы. Из общего числа врачей 70,3%, а среди среднего медицинского персонала -68,4% имеют квалификационную категорию.

Третья глава посвящена анализу организации высокотехнологичной медицинской помощи в России в современных условиях.

Основные объемы ВМП за счет средств федерального бюджета предоставляются населению в федеральных медицинских учреждениях (ФМУ), располагающих высококвалифицированными научно-практическими кадрами, оснащенных современным медицинским оборудованием. Однако этих объемов помощи недостаточно, а удовлетворенность населения в ВМП продолжает оставаться низкой. До сих пор в ряде субъектов Российской Федерации выполняется менее 100 высокотехнологичных оперативных вмешательств в год.

В 2009 году 205 медицинских учреждений оказывали ВМП за счет средств федерального бюджета, из них 103 медицинских учреждения субъектов федерации и муниципальных образований (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря № 786н) (табл.1). При этом выявлено несоответствие числа медицинских учреждений, оказывающих ВМП, и численности населения в разрезе федеральных округов.

Таблица 1

Распределение по федеральным округам медицинских учреждений -исполнителей государственного задания на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета (2009 год)

Наименование округа Численность населения (тыс.чел.) Число медицинских учреждений, оказывающих ВМП

региональные мед. учреждения ФМУ всего

Центральный 37122 36 48 84

Северо-Западный 13462 10 17 27

Сибирский 19545 8 14 22

Приволжский 30158 19 11 30

Южный 22902 8 6 14

Уральский 12255 12 5 17

Дальневосточный 6460 10 1 11

Итого: 141904 103 102 205

Наибольший прирост числа исполнителей задания отмечен по городам Москве и Санкт-Петербургу, население которых наиболее обеспечены ВМП. В основном за счет городов Москвы и Санкт-Петербурга уровень потребления населением Северо-Западного и Центрального федеральных округов (19,5 и 22,6 пролеченного больного на 10000 населения соответственно) объемов бесплатной ВМП в два раза выше среднероссийского показателя (11,1 пролечен-

ного больного на 10000 населения) и более чем в шесть раз выше данного показателя по Уральскому федеральному округу, жители которого наименее обеспечены оказываемой за счет средств федерального бюджета ВМП (3,2 пролеченного больного на 10000 населения).

С учетом объемов помощи, оказываемой территориальными ЛПУ жителям других административных территорий, маршруты больных, как правило, не выходят за географические пределы федеральных округов. Даже федеральные медицинские учреждения, не имеющие прикрепленного населения, предоставляют высокотехнологичную медицинскую помощь преимущественно жителям округа, на территории которого они сами расположены (рис. 2).

Рис. 2. Доля объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых жителям территории, являющейся местом расположения федерального медицинского учреждения (по округам Российской Федерации)

Выявлено, что жители только 21 субъекта Федерации из 89 имеют возможность получить ВМП по месту своего жительства. В наибольшей степени нуждаемость в высоких и высокозатратных медицинских технологиях, оказываемых в ФМУ по месту своего жительства, удовлетворяют жители города Москвы (98,1% объемов оказанной ВМП), Томской области (83,7%), Ростовской области (80,4%), г. Санкт - Петербурга (76,0%), Новосибирской области (74,0%), Свердловской области (65,2%), Кемеровской области (62,9%), Кировской области (59,1%), Саратовской области (54,7%), Нижегородской области (50,8%).

Действующая в настоящее время модель финансирования федеральных клиник предусматривает несколько каналов выделения им средств из федерального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении государственных организаций. Большая часть бюджетных средств выделяется на основе сметного принципа по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения вышестоящего органа. Параллельно с бюджетным финансированием содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования - целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи.

Реально выделяемые федеральным клиникам средства на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи выступают как простая добавка к ассигнованиям на их содержание. Определение размеров этой добавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета.

Существующая модель бюджетного финансирования является, по сути, моделью двойного финансирования деятельности федеральных центров, которое осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы.

Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Тарифы, по которым страховщики оплачивают застрахованных, направляемых ими для лечения в федеральные клиники, не обеспечивают возмещения необходимых видов и объемов затрат по оказанию им медицинской помощи в этих клиниках. Следовательно, недостающие средства должны покрываться за счет других источников, а это - бюджетные ассигнования и средства населения.

Наличие нескольких каналов государственного финансирования клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения в сочетании с неразграниченностью предметов финансирования и применением сметного порядка выделения средств без увязки с результирующими показателями работы можно квалифицировать как механизм многоканального финансирования деятельности федеральных клиник.

Согласно принятому в 2010 году Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение ВМП будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года, т.е. будет реализован принцип однока-нального финансирования. При этом следует подчеркнуть, что ФМУ имеют ряд существенных особенностей организации и управления, а также нерешенных проблем.

Главная особенность организации деятельности ФМУ - это отсутствие прикрепленного населения. Главные проблемы - это низкая эффективность использования мощностей, а также недостатки действующих механизмов пла-

нирования и финансирования их деятельности, включая вопросы ценообразования на услуги ФМУ.

Среднегодовая занятость больничной койки в ФМУ больными, госпитализированными для оказания медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, составляет 190-200 дней, что свидетельствует о не полном использовании уникальных возможностей клиник федерального уровня.

Следует отметить, что в федеральных медицинских учреждениях, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета, расходы государственных средств на один койко-день до настоящего времени не нормируются.

Кроме отсутствия подушевых и финансовых нормативов обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью, другой важной проблемой является крайне неравномерное потребление жителями разных регионов страны этих медицинских услуг.

Часто федеральный бюджет в необоснованных размерах замещает функции территориального бюджета в форме обеспечения населения территории дополнительной возможностью получения на безвозмездной основе наиболее затратных и эффективных видов обследования и лечения.

При этом предоставление подобного рода субвенций никак не увязано с соблюдением федеральных законодательных и нормативных актов, регулирующих систему здравоохранения, стратегическим и текущим планированием оказания медицинской помощи за счет бюджетов разных уровней, мониторингом и оценкой деятельности региональных учреждений здравоохранения и подсистем муниципального здравоохранения, не согласуется с ответственностью органов государственной власти субъектов Российской Федерации за финансирование и оказание специализированной, в том числе дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи.

Все это требует совершенствования системы управления медицинскими учреждениями федерального подчинения.

Существующую схему финансирования ФМУ можно назвать сметно-нормативной. Часть финансов ФМУ получает по смете, другую часть - по государственному заданию на оказание ВМП. На объемы деятельности, оплачиваемой по смете, государственное задание не устанавливается. При этом объемы такой деятельности весьма существенны.

В настоящее время оплата государственного задания на ВМП осуществляется по среднепрофильным тарифам, определённым на перспективу. Но эти тарифы не меняются в зависимости от возраста, тяжести состояния больного, наличия и отсутствия сопутствующей патологии, что может существенно влиять на стоимость лечения. До сих пор также не обеспечена привязка тарифов к издержкам, специфичным для каждого конкретного ФМУ с учетом места его размещения. В этой связи целесообразным является формирование для ФМУ клинико-затратных групп больных и использование их в качестве единиц планирования, финансирования и учета объемов деятельности ФМУ в условиях одноканального финансирования.

Важнейшей проблемой остается решение вопросов стандартизации высокотехнологичной медицинской помощи. В настоящее время Минздравсоц-развития России стандартизировано около третьей части всех возможных случаев оказания больному медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях.

В приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627 в группу 1.4 Центры, в т.ч. научно-практические, включены центры специализированных видов медицинской помощи. Однако отсутствуют положения по большинству этих центров с указанием численности населения, при которой целесообразно их создание, а также штатные нормативы медицинского и другого персонала центров.

Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала для ряда центров (перинатальный центр; центр аллергологии и иммунологии; офтальмологический центр; центр колопроктологии; ревматологический центр) со-

держат неточности в формулировках, в связи с чем, их применение в практике здравоохранения носит весьма ограниченный характер.

Взаимодействие между лечебно-профилактическими учреждениями и специализированными федеральными государственными учреждениями, оказывающими населению высокотехнологичную медицинскую помощь, может быть реализовано только при использовании современных информационно-телекоммуникационных технологий, что позволит расширить использование интеллектуального потенциала ведущих медицинских центров различного профиля для повышения качества оказания медицинской помощи жителям всех регионов России. В настоящее время процесс формирования общероссийской телемедицинской сети, обеспечивающей доступ к высокотехнологичной помощи в ФМУ больным из территориально удаленных лечебно-профилактических учреждений, находится на начальном этапе. На федеральном уровне телемедицинские центры созданы только в отдельных клиниках: в НИИ хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Российском научном центре хирургии РАМН и в некоторых других федеральных учреждениях. Вышесказанное свидетельствует о необходимости решения целого ряда задач, что будет способствовать совершенствованию системы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в РФ, повышению ее доступности и качества для населения в современных условиях и на ближайшую перспективу.

В четвертой главе представлен анализ деятельности ФГУ «Федерального Центра сердечно-сосудистой хирургии» (г. Пенза).

Данный Центр ВМП является одним из первых в Российской Федерации, созданных в рамках реализации Национального проекта в сфере здравоохранения.

Центр обслуживает пациентов из Пензенской, Саратовской, Ульяновской, Самарской и Оренбургской областей, Республик Марий Эл и Мордо-

вия. От общего числа поступивших больных 35,3% составили сельские жители, 6,0% - дети от 0 до 17 лет и 20,7% - лица старше 60 лет.

Проведенный анализ свидетельствует, что объём выполненных операций растет из года в год: за 2008 год в Центре было проведено 636 хирургических операций, из числа которых 615 (96,7%) составляли операции на сердце; за 2009 год - 3176 операций, из которых 2882 - операции на сердце (90,7%), за 2010 год -4414 операций, из которых 4247 - операции на сердце (96,2%).

В структуре заболеваний у пациентов Центра более 95,0% составляют болезни системы кровообращения, из них основная доля (свыше 70,0%) приходится на ишемические болезни сердца, в том числе стенокардию и хроническую ишемическую болезнь сердца. Хронические ревматические заболевания составляют около 10,0% от общего числа болезней системы кровообращения и менее 1,0% - болезни, характеризующиеся повышением кровяного давления. Врожденные аномалии, пороки развития, деформации и хромосомные нарушения составляют 1,0-2,0% от общего числа заболеваний.

В структуре оперативных вмешательств основная доля операций (96,7% в 2008 г., 90,7% в 2009 и 96,2% в 2010 г.) приходится на операции на сердце, из них выполнено детям 5,5%. Оперативные вмешательства, выполненные на магистральных сосудах, составляли в 2008-2010 гг. 9,3-3,3%.

Из общего числа операций на сердце в течение изучаемого периода — 40,0-60,0% составляли операции на открытом сердце, в том числе операции, выполненные с применением искусственного кровообращения.

Операции детям, выполненные с применением искусственного кровообращения, составляли примерно 10,0% от общего числа операций на сердце.

В структуре оперативных вмешательств на сердце основную долю составляют операции по поводу ишемической болезни сердца, в том числе аор-токоронарное шунтирование и ангиопластика коронарных артерий.

Коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца в структуре оперативных вмешательств составляла по 8,0-10,0% от общего числа операций на сердце, из них более 60,0% выполнены детям при коррекции врожденных пороков сердца.

Операции при нарушении ритма сердца в структуре оперативных вмешательств составляли в 2008-2010 гг. менее 17,0%, в том числе имплантация электрокардиостимуляторов 19,6% в 2008 г., 10,6% в 2010 г. от общего числа операций, выполненных при нарушении ритма; около 80,0% - операции для коррекции тахиаритмии.

Средние показатели послеоперационной летальности, составившие 0,94% в 2008 году, 1,42% в 2009 году и 1,20% в 2010 году соответствуют аналогичным показателям по статистическим данным крупных европейских клиник. Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечнососудистая недостаточность, обусловленная исходной тяжестью заболеваний умерших пациентов. Также следует отметить, что наибольшая летальность наблюдается после операции на аорте и операций на открытом сердце (в 2009 г. соответственно 7,6% и 2,4%).

Результаты анализа свидетельствуют, что 67,0% от общего числа больных выписываются домой, и только 13,0% направляются на реабилитацию в санаторно-курортные учреждения, 20,0% - в отделения реабилитации других ЛПУ. Выявленный факт показывает целесообразность дальнейшей отработки механизмов преемственности в плане проведения реабилитации (особенно неработающих граждан) между центрами ВМТ и другими учреждениями различных организационно-правовых форм и ведомственной подчиненности.

Было выявлено, что занятость койки в кардиохирургическом отделении Центра в 2008 и 2009 гг. составила всего лишь соответственно 115,9 и 215,5 дня, что свидетельствует о недостаточном использовании коечного фонда.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре Центра составила в 2008 году 10,2 дня на кардиохирургической койке и 1,8 дня на реани-

мационной сверхсметной койке. В 2009 году эти показатели составили 9,5 дня на кардиохирургической койке и 2,1 дня на сверхсметной реанимационной койке. Оборот койки составлял 11,4 в 2008 г. и 22,6 в 2009 г.

Анализ показателей объёмов деятельности амбулаторно-поликлини-ческого подразделения Центра свидетельствует о росте числа посещений как к врачам-кардиологам (на долю которых приходится примерно 40,0% всех посещений), так и к другим врачам-специалистам, что обусловлено расширением Центра и соответствующим ростом численности сотрудников и занимаемых штатных должностей.

Проведенный анализ показал, что количество медицинского оборудования, используемого в диагностических подразделениях Центра, в 2009 году увеличилось по сравнению с 2008 годом в 1,5 раза, причем наиболее существенное увеличение (в 2,5 раза) наблюдалась в плане обеспечения оборудованием функциональной диагностики. В то же время выявлено, что нерешенным остается вопрос сбалансированности в оснащенности Центров ВМТ высокотехнологичным медицинским оборудованием. В частности, в Пензенском центре ВМТ наблюдается перевес в сторону наличия стационарного рентгенологического оборудования (компьютерный томограф, ЯМРТ и др.) и нехватка необходимых для проведения операций передвижных установок, УЗ приборов и др., что в свою очередь сокращает оперативную активность.

Было выявлено, что имеет место увеличение нагрузки на одну единицу диагностического оборудования. Так, например, нагрузка на один аппарат УЗИ за год выросла почти в 3 раза; на один магнитно-резонансный томограф в 1,8 раза; в эндоскопическом подразделении Центра средняя нагрузка на один аппарат возросла в 2,5 раза; в 5,6 раза увеличилась средняя нагрузка на лабораторное оборудование; средняя рабочая нагрузка на оборудование функциональной диагностики увеличилась в 4,5 раза.

Анализ бухгалтерской и финансовой документации показал, что финансирование Центра осуществляется за счёт средств, поступивших в рамках го-

сударственного задания по оказанию ВМП (61,8%), и ассигнований федерального бюджета на текущее содержание учреждения (38,2%).

Основная доля средств (60,0%), поступивших в рамках государственного задания по оказанию ВМП, тратится на закупку питания, медикаменты, мягкий инвентарь и прочие расходные материалы. На оплату труда персонала и закупку оборудования расходуется соответственно 26,0% и 10,0% этих средств.

Основная доля бюджетных средств, предназначенная для содержания Центра, расходуется приблизительно в равных долях на оплату труда персонала (25,9%), закупку питания, медицинские расходы (24,5%) и прочие текущие расходы (26,9%). На закупку оборудования тратится 14,2% этих средств.

Расходы по статье «оплата труда» в 2009 году увеличились по сравнению с 2008 годом в 6 раз. При этом необходимо отметить, что численность персонала Центра увеличилась в 7,5 раза и соответственно средняя заработная плата уменьшилась по всем группам персонала.

Источниками формирования фонда оплаты труда (ФОТ) для работников Центра являются как средства, поступившие в рамках государственного задания по оказанию ВМП, так и ассигнования федерального бюджета на текущее содержание Центра.

За счёт средств федерального бюджета на текущее содержание Центра всем категориям сотрудников производятся: выплаты окладов; выплаты компенсационного характера; выплаты стимулирующего характера.

За счёт средств, поступивших за оказание ВМП, выплачиваются премии врачебному персоналу, среднему и младшему медицинскому персоналу.

Основной причиной возникновения дефицита денежных ресурсов для выплаты заработной платы работающему персоналу является недостаточное финансирование Центра в рамках выделения средств на оказание ВМП, что создаёт угрозу обеспечению Центра высококвалифицированными медицинскими кадрами.

В целом, проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки научно обоснованных предложений по совершенствованию деятельности центров высоких медицинских технологий, что будет способствовать повышению доступности и качества оказываемой ими медицинской помощи и в целом эффективности их функционирования.

В пятой главе представлены результаты изучения общественного мнения о доступности и организации высокотехнологичной медицинской помощи.

В целях повышения эффективности управления центрами ВМП и формирования оптимальных путей оказания медицинской помощи в них, представляется актуальным и целесообразным изучение общественного мнения различных субъектов системы здравоохранения, которые по-разному оценивают характер и уровень организации медицинской помощи, оказанной в центрах ВМП, внедрение новых организационных решений и др.

Результаты проведенного опроса показали, что все врачи-респонденты, работающие в ЛПУ Пензенской области, информированы о функционировании Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии в г. Пензе и о перечне диагнозов, при наличии которых больным может быть оказана высокотехнологичная медицинская помощь в данном Центре. В то же время большинство респондентов-пациентов Центра узнали о его функционировании из средств массовой информации (56,3%), а также от знакомых или родственников (43,7%).

Почти у половины опрошенных пациентов Центра (43,7%) возникли следующие трудности, связанные с организацией лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе: очереди на консультацию к врачам-специалистам, в лабораториях, приходилось тратить собственные денежные средства на лабораторное и инструментальное обследование. Практически все опрошенные (87,5%) указали на то, что не сразу получили направление в Центр, так как потребовалось прохождение дополнительного обследования.

Выявленные недостатки в организации оказания медицинской помощи, несомненно, заслуживают должного внимания со стороны руководителей здравоохранения и требуют специального углубленного изучения.

Выявлено, что 68,7% пациентам не пришлось ожидать госпитализации в Центр, а 31,3% - были госпитализированы в течение одного месяца после получения направления (квоты), что свидетельствует о достаточно отлаженной системе взаимодействия между территориальными органами управления здравоохранением и Центрами ВМП в плане взаиморасчетов за оказание медицинской услуги.

Не выявлено разногласий в мнениях респондентов-врачей и респондентов-пациентов относительно соответствия медицинской помощи (как обследования, так и лечения), оказанной в Центре ВМП, современному уровню, высокого уровня сервисных услуг и др.

Подтверждением высокой результативности высокотехнологичной медицинской помощи является оценка респондентами своего состояния до и после госпитализации. Так, среди пациентов 87,4% до госпитализации оценили свое состояние как среднетяжелое и 6,3% - как тяжелое. После операции в Центре 93,7% опрошенных пациентов выписались в удовлетворительном состоянии, что корреспондирует с мнением респондентов-врачей. Все врачи, участвующие в опросе, отметили, что в зависимости от тяжести заболевания пациенты выписываются из Центра с улучшением (85,7% опрошенных) или значительным улучшением (14,3%). При этом следует отметить, что на практике половина опрошенных врачей сталкивались с осложнениями у пациентов после кардиохирургического вмешательства, произведенного в Центре.

В современных условиях особого внимания заслуживает решение проблемы проведения реабилитации после лечения в центре ВМП. По мнению большинства врачей-кардиологов, после выписки из Центра сердечнососудистой хирургии пациенты должны проходить реабилитацию в санатории (78,6 на 100 опрошенных) или в санатории-профилактории (42,9). Аналогии-

ное пожелание о прохождении реабилитационного курса в санаторно-курортном учреждении высказала половина опрошенных пациентов. В настоящее время в ходе опроса пациентов было выявлено, что 62,5% выписанных из Центра будут проходить реабилитацию в домашних условиях и лишь 37,5% - в санатории.

Респонденты-врачи отметили, что в большинстве случаев пациенты, нуждающиеся в госпитализации, сами выезжают на консультацию в Центр, также на практике имеют место выездные консультации врачей-кардиологов Центра в отдаленные районы Пензенской области (на это указали 50,0% опрошенных). Следует отметить, что никто из врачей, участвующих в опросе, не указал на использование (проведение) консультаций с использованием дистанционного оборудования, в то время как Центр оснащен оборудованием для телемедицины.

Респонденты обеих групп подчеркнули значимость для конкретной территории и необходимость открытия подобных Центров ВМП.

В целом, полученные данные, освещающие широкий круг вопросов доступности и организации высокотехнологичной медицинской помощи населению, взаимосвязи оценок с позиций различных групп респондентов могут быть использованы для принятия целенаправленных управленческих решений по улучшению медицинского обеспечения населения ВМП в современных условиях и на ближайшую перспективу.

Шестая глава посвящена правовым аспектам функционирования центров ВМП.

На примере Пензенского Центра сердечно-сосудистой хирургии нами были изучены основные недостатки в правовом обеспечении функционирования медицинских учреждений, оказывающих ВМП.

Согласно статье 37.1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (Основы) ВМП не выделяется как самостоятельный вид помощи, но при этом рассматривается как разновидность специализированной медицин-

ской помощи. При этом Основы устанавливают особый порядок её финансового обеспечения, а именно - по государственному заданию.

Возможность оказания ВМП в любом медицинском учреждении государственно-муниципального сектора здравоохранения была закреплена в соответствующих постановлениях Правительства Российской Федерации, первое из которых - от 5 мая 2007 года № 266 «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета».

При этом все еще действует приказ Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года № 633 «Об организации медицинской помощи», согласно которому высокотехнологичная медицинская помощь может быть организована только в федеральных медицинских учреждениях. Согласно этому же приказу, на муниципальном уровне не может быть организована специализированная медицинская помощь, а медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов не может быть организована в федеральных медицинских учреждениях.

Таким образом, все рассмотренные нормативные акты не согласованы между собой в части числа основных видов медицинской помощи, а также уровней их оказания в рамках государственных гарантий в области охраны здоровья граждан, т.е. бесплатно.

Развитие форм организации оказания и финансирования медицинской помощи, основанных на установлении государственного (муниципального) задания, как разновидности программно-целевого метода планирования, является одним из современных направлений совершенствования системы обеспечения государственных гарантий в сфере здравоохранения.

Программно-целевой метод планирования в здравоохранении является одним из элементов системы взаимодополняющих мер по повышению эффективности государственного управления. Применение этого метода способно дать максимально положительный эффект при условии реализации комплекс-

ного подхода к совершенствованию государственного управления в общественном здравоохранении. Успех внедрения данного метода зависит от реализации ряда других направлений политики по повышению эффективности государственного сектора и мероприятий по повышению качества медицинских услуг, предоставляемых населению. Мероприятия по повышению эффективности расходов в здравоохранении включают в себя также реформирование бюджетной сети учреждений здравоохранения, которое складывается из мероприятий по реформированию статуса бюджетных организаций и принципов их функционирования.

Насущной проблемой в сфере оказания ВМП является выработка критериев, с помощью которых та или иная услуга может быть отнесена к категории высокотехнологичной. В процессе развития законодательства может быть выработан более или менее полный перечень критериев, с помощью которых должна быть идентифицирована ВМП, а в дальнейшем разработаны более ясные перечни ВМП.

В настоящее время в соответствии с законодательством не имеется различий в условиях для получения лицензии учреждениями на ту или иную медицинскую деятельность. Такой порядок при оказании ВМП может привести к получению лицензии организацией, фактически не готовой для оказания ВМП. В частности, нормативно не закреплен перечень оборудования, которое может быть отнесено к высокотехнологичному, и в случае споров этот вопрос решается экспертным путем. Также необходимо выработать положения, касающиеся квалификационных характеристик медицинского персонала.

В современных условиях ВМП предоставляется в соответствии со стандартами. Однако в действующих стандартах есть серьезный пробел: пункт об их применении в федеральных специализированных медицинских учреждениях. Таким образом, из сферы действия стандартов исключаются иные учреждения, оказывающие ВМП, вопрос о чем требует скорейшего законодательного разрешения.

В стандартах медицинской помощи, утвержденных Минздравсоцразви-тия России, не указаны результаты лечения, которых предполагается достичь, используя стандарт. Все модели ведения пациента с оказанием высокотехнологичной хирургической помощи рассматривают операцию как простую медицинскую услугу, без расшифровки технологии её выполнения, а также её состава. Медицинские услуги, медикаменты, расходные материалы и изделия медицинского назначения не подразделены на «основные» (применительно к «идеальному», не осложненному пациенту) и на «дополнительные» (в случае возникновения осложнений), а также на дорогостоящие (высокотехнологичные) и на обычные (рутинные).

Изложенные особенности утвержденных Минздравсоцразвития России стандартов существенно затрудняют: расчет стоимости гарантированной высокотехнологичной медицинской помощи; конкретизацию и ограничение объемов медицинской помощи, оказываемой населению в рамках государственных гарантий; деятельность по контролю и оценке качества оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Также в стандартах ВМП не предусмотрено выделение случаев с сочетанной патологией.

Стандартизированный состав ВМП учитывает частоту оказания видов ВМП в расчете на 100 больных с конкретной нозологией и не предусматривает оказание нескольких видов помощи одному и тому же больному.

Требует решения также проблема с направлением больных для оказания ВМП. В настоящее время, формально жители не только территории субъекта Федерации, на котором расположено медицинское учреждение - Исполнитель Задания, но и других регионов, получают право быть пролеченными в этом учреждении, т.е. за пределами места своего жительства. Но это право является декларативным. Медицинские учреждения субъектов Федерации и муниципальных образований по экономическим мотивам не будут оказывать экстерриториальную высокотехнологичную помощь (т.е. «чужим» жителям) из-за особенностей действующих нормативов финансовых затрат на оказание ВМП.

При ведении документации, связанной с оказанием ВМП, необходимым является реализация права пациента на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Руководители обязаны принимать меры по защите информации конфиденциального характера, в частности, это должно быть учтено при разработке формы протокола заседания комиссии, например, посредством проставления отметки «Для служебного пользования». Кроме того, есть необходимость в проставлении данной отметки и на иных документах, в том числе на талоне на оказание ВМП, для чего необходимо внести соответствующие изменения в его форму.

Новые федеральные центры ВМП создаются в форме бюджетных учреждений, что нам представляется неэффективным решением. Практика показывает низкую эффективность деятельности бюджетных учреждений и расходования ими бюджетных средств. Это связано с их зависимостью от объема бюджетно-сметного финансирования, осуществляемого без увязки с результатами работы, и отсутствием стимула для более рационального использования ресурсов. Кроме того, бюджетные учреждения не вправе распоряжаться доходами, полученными от предпринимательской деятельности, так как эти доходы относятся к неналоговым доходам бюджета и должны использоваться в качестве целевых средств, выделенных в рамках бюджетного финансирования. Для повышения эффективности расходования бюджетных средств представляется целесообразным функционирование создаваемых Центров в статусе автономных учреждений. При этом будет иметь место «самофинансирование» деятельности учреждений, которое напрямую зависит от количества и качества оказываемых услуг, оплачиваемых по факту их выполнения, а средства, полученные из бюджета, учреждение вправе расходовать по своему усмотрению.

Седьмая глава посвящена научному обоснованию предложений по развитию и совершенствованию организации деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

Развитие новых федеральных центров высоких медицинских технологий позволит усовершенствовать организацию больничной системы на основе проведения структурной перестройки здравоохранения, направленной на перенос акцента с оказания медицинской помощи, основанной на преимущественного простых («примитивных») медицинских технологиях, на инновационный уровень. Решение этой задачи предполагает более широкое внедрение высоких и современных технологий диагностики и лечения заболеваний.

Ключом к решению проблемы более четкого разграничения видов медицинской помощи по уровням их предоставления и финансирования из общественных источников может стать классификация технологий. Технологии, на которых основана высокотехнологичная медицинская помощь, прежде всего, должны быть разделены на терапевтические (в среднем по Российской Федерации удельный вес объемов больничной помощи терапевтического профиля составляет 81,3%) и хирургические.

В свою очередь терапевтические и хирургические технологии могут быть разделены на специализированные (особые) технологии, оказываемые в региональных лечебно-профилактических учреждениях и технологии широкого (массового) применения, оказываемые на муниципальном уровне.

Часть технологий может входить в состав первичной медико-санитарной и скорой помощи, другая часть - в состав специализированной, третья - в состав высокотехнологичной медицинской помощи.

Для корректных сопоставлений затрат бюджетных ресурсов и результатов необходимо разделить произведенные затраты не только между стационарной и амбулаторной помощью, но и между различными видами стационарной помощи. В этой связи представляется целесообразным дальнейшее развитие однопрофильных центров высоких медицинских технологий.

Для обеспечения последовательного перехода к целевому бюджетному финансированию федеральных организаций здравоохранения и гарантирования им определенной самостоятельности в принятии хозяйственных решений

необходимо изменение правового статуса медицинского учреждения. Наиболее перспективным представляется вариант трансформации существующих лечебно-профилактических учреждений и их обособленных подразделений в новую организационно-правовую форму, характеризующуюся следующими признаками:

• организация является некоммерческой, основная цель ее деятельности не связана с извлечением прибыли; предмет и цели деятельности определяются в уставе;

• учредитель наделяет организацию имуществом на праве хозяйственного ведения, а не оперативного управления, как в случае учреждения;

• на такую организацию не распространяется понятие бюджетного учреждения, определенное в Бюджетном кодексе, и соответственно не распространяются требования Бюджетного кодекса о финансировании ее деятельности по смете доходов и расходов;

• ключевую роль в управлении организацией играет совет, формируемый учредителями с привлечением общественности, он контролирует направления и масштабы деятельности организации, утверждает ее финансовый план;

• финансирование деятельности организации со стороны учредителей и других покупателей в системе общественного здравоохранения осуществляется в виде субсидий на основе договоров и по государственному заданию;

• прибыль направляется на развитие основной деятельности организации и не может быть распределена в пользу учредителей;

• организация обязана предоставлять населению бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий, в то же время она вправе оказывать платные услуги, отвечающие предусмотренным в уставе предмету и целям деятельности; цены и другие условия оказания платных услуг находятся под контролем наблюдательного совета.

Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения.

Рисками конкурсного размещения ограниченного объема средств федерального бюджета является появление значительных лечебных мощностей федеральных медицинских учреждений, не обеспеченных объемами государственного задания и, соответственно, не финансируемых за счет средств федерального бюджета.

Установление заказа на объемы медицинской помощи должно осуществляться на внеконкурсной основе, т.е. за рамками Федерального закона от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

При условии внедрения КЗГ или иных экономических стандартов медицинской помощи, финансовые обязательства ФМУ могут быть построены на основе финансовых нормативов не для профиля ВМП, а для групп пациентов. Внедрение финансирования ФМУ по клинико-затратным группам позволит реализовать целый ряд коренных перемен: ФМУ будут предоставлены мощные стимулы для управления расходами; расходы ФМУ и плановые объемы финансирования станут более предсказуемыми как для стороны, оплачивающей медицинскую помощь, так и для самих ФМУ; тарифы, основанные на КЗГ пациентов, могут быть скорректированы применительно к различным индексам заработной платы, а также в зависимости от местоположения ФМУ.

По нашему мнению, с учетом реальной клинической практики, при участии ведущих федеральных научных медицинских учреждений соответствующего профиля, Минздравсоцразвития России необходимо:

• изучить реальную частоту и кратность предоставления видов ВМП в разрезе нозологий;

• произвести дифференциацию элементов и нормирование состава наиболее дорогостоящих медицинских услуг, изделий медицинского назначе-

ния и лекарственных средств в составе каждого вида ВМП по определенным критериям;

• уточнить состав предметных статей расходов, подлежащих компенсации по тарифу на ВМП, а также их структуру;

• разработать и утвердить номенклатуру (справочник) медицинских технологий, используемых при оказании ВМП по каждому её профилю;

• сформировать клинико-затратные группы пациентов с учетом возраста пациента, имеющегося заболевания, тяжести его состояния и используемых технологий;

• рассчитать подгруппы тарифов на ВМП для каждой клинико-затратной группы пациентов;

• установить нормативные требования к качественным результатам оказания ВМП для каждой клинико-затратной группы больных;

• определить федеральные медицинские учреждения, ответственные за получение в установленном порядке государственного разрешения на применение новых (или усовершенствованных) медицинских технологий, используемых при оказании ВМП, в соответствии с их номенклатурой (справочником).

Также необходимо совершенствование государственного задания на оказание ВМП. За основу способа финансирования государственного задания на оказание ВМП целесообразно взять вариант сочетания предварительного авансового платежа с ретроспективной оплаты (смешанная оплата), но с акцентом на предварительный платеж, объем которого должен соответствовать годовым объемам государственного задания.

В целях совершенствования планирования развития сети специализированных центров и установления в этих учреждениях численности должностей медицинского персонала, соответствующей объему их деятельности, необходимо:

- производить расчет численности населения, для которого может быть создан Центр (или отделение) ВМП;

- уточнение показателей объема медицинской помощи по высокотехнологичным видам помощи, указываемым в Территориальных Программах;

- изменение в формате представления нормативов численности персонала центров, формах нормативной записи по труду;

- приведение в соответствие нормативной численности медицинского персонала тех или иных центров, устанавливаемой по разным документам Минздравсоцразвития РФ: приказам по штатным нормативам и по Территориальной Программе.

Для обеспечения дистанционной консультативной помощи необходимо развитие телемедицины. При этом представляется целесообразным наибольшие объемы таких консультаций планировать для субъектов Федерации с наибольшей интенсивностью потребления экстерриториальных объемов высокотехнологичной медицинской помощи.

Выполнение этих условий позволит создать единое и современное информационное пространство, объединяющее всех субъектов и объектов управления, прежде всего, в сфере обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью, в котором все производители четко прослеживаются по структуре, объемам и качеству предоставленной помощи и взаимодействия между собой.

В целом реализация данных предложений будет способствовать достижению сбалансированности выполняемых в федеральных медицинских учреждениях объемов высокотехнологичной медицинской помощи с их ресурсным обеспечением из государственных источников финансирования, применению при оказании ВМП наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, изделий медицинского назначения и лекарственных средств, совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Низкий уровень обеспеченности населения высокотехнологичной медицинской помощью и недостаточная её доступность, а также несовершенство процессов управления и информационного взаимодействия в сфере реализации высоких медицинских технологий, послужили предпосылками для создания новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

2. Анализ нормативно-правового обеспечения деятельности центров ВМП выявил целый ряд проблем, касающихся правового регулирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи: формирование государственного задания на оказание ВМП; порядок работы по направлению граждан РФ для оказания ВМП в медицинские учреждения, участвующие в выполнении государственного задания; осуществление предпринимательской деятельности этими учреждениями; лицензирование деятельности по оказанию ВМП и др. Существующая организационно-правовая форма новых федеральных центров высоких медицинских технологий (бюджетные учреждения) является неподходящей для учреждений здравоохранения этого типа.

3. Участие федеральных клиник в реализации территориальных программ ОМС является несанкционированной действующим законодательством формой субсидирования из федерального бюджета деятельности по оказанию медицинской помощи, которая должна предоставляться населению субъектов Российской Федерации (на территориях которых распложены Центры) за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов Российской Федерации. Выделение субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на цели софинансирования государственного задания на оказание ВМП не способствует снижению межтерриториальных различий по уровню обеспечен-

ности ВМП, что обуславливает необходимость развития сети новых центров высоких медицинских технологий.

4. Анализ объемов и особенностей деятельности нового федерального центра высоких медицинских технологий показал, что число выполненных операций за три года его функционирования увеличилось в 7 раз, что обусловлено развитием и расширением учреждения. В структуре оперативных вмешательств основную долю (более 90,0%) составляют операции на сердце, в том числе аортокоронарное шунтирование и ангиопластика коронарных артерий. Средние показатели послеоперационной летальности (не более 1,4%) соответствуют аналогичным показателям по статистическим данным крупных европейских клиник.

5. Выявлено недостаточное использование коечного фонда Центра, хотя и с положительной динамикой (фактическое число дней работы койки в году значительно ниже планируемого -115,9 дня в 2008 г. и 215,5 дня в 2009 г.), что свидетельствует о наличии существенных резервов для повышения эффективности его использования.

6. Анализ динамики показателей деятельности диагностических подразделений Центра выявил резкое увеличение интенсивности использования диагностического оборудования. В то же время имеет место дисбаланс в оснащенности Центра медицинским, в частности стационарным и передвижным рентгенологическим оборудованием, что отрицательно отражается на целом ряде показателей его деятельности.

7. Проведенный экономический анализ деятельности Центра показал, что он финансируется из бюджетных средств, поступивших в рамках государственного задания по оказанию ВМП (61,8%) и ассигнований федерального бюджета на текущее содержание учреждения (38,2%). Наиболее высокая доля расходов приходилась на питание и осуществление медицинского обслуживания пациентов (60% в структуре расходов средств, поступивших в рамках государственного задания, и 24,5% в структуре расходов средств на содержание

учреждения), на выплату заработной платы персоналу (соответственно по 26,0%) и на приобретение оборудования (соответственно 10% и 14,2%).

8. Социологическое исследование, проведенное среди врачей и пациентов в новом федеральном центре высоких медицинских технологий, свидетельствует о высокой результативности ВМП и в то же время о недостаточной удовлетворенности потребности в ней, оказывающих ВМП, а также о наличии не решенной проблемы проведения реабилитации после оказания ВМП. Выявленный в исследовании высокий удельный вес неработающих пациентов (56,2%), а также пациентов со средним специальным образованием (68,7%) и низкой заработной платой свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате ВМП.

9. Решение вопросов нормативно-правового обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий, оптимизации управления ими, включая планирование развития сети центров ВМТ, информационное обеспечение, подготовку и переподготовку кадров, требует централизации руководства оказанием высокотехнологичной помощи населению.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Полностью реализовать Программу, предусмотренную приоритетным национальным проектом «Здоровье», по строительству и вводу в действие новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

2. Обеспечение населения Российской Федерации ВМП необходимо осуществлять в рамках многоуровневой системы, но с единым центром управления объемами ВМП, предоставляемыми по государственному заданию в учреждениях здравоохранения разных правовых форм и уровней подчинения. Это потребует создания указанного центра управления, а также внедрения единого механизма планирования, финансирования и координации деятельности одновременно всех участников системы обеспечения населения ВМП.

3. При планировании объемов и видов ВМП для государственного задания (в том числе новым федеральным центрам высоких медицинских технологий) целесообразно использовать утвержденные в установленном порядке классификаторы (номенклатуру) сложных медицинских технологий, перечни медицинских показаний, противопоказаний к вмешательствам и возможных осложнений при их проведении, а также единые кодификаторы, предназначенные для автоматизированной обработки информации.

4. После завершения процессов разработки и утверждения номенклатуры (классификатора) медицинских технологий, используемых при оказании ВМП каждого профиля и создания клинико-диагностических пакетов (групп пациентов), перечень видов ВМП, используемый в настоящее время для организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи, целесообразно упразднить.

5. Основные направления деятельности по обеспечению эффективности работы новых центров высоких медицинских технологий должны сводиться к обеспечению максимальной географической и экономической доступности для населения ВМП, совершенствованию механизмов их финансирования из государственных источников.

6. С целью обеспечения максимальной экономической доступности, необходимо конкретизировать финансовые обязательства новых федеральных центров высоких медицинских технологий по государственному заданию на оказание ВМП, а также обеспечить своевременность оказания ВМП. Финансовые обязательства ФМУ могут быть построены на основе финансовых нормативов не для профиля ВМП, а для групп пациентов (клинико-затратных групп), объединенных по соответствующим критериям.

7. При определении объема субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на цели софинансирования государственного задания на оказание ВМП основой расчета для выравнивания территорий по уровню обеспеченности ВМП должна стать утверждаемая на федераль-

ном уровне величина минимальной обеспеченности населения каждого субъекта Российской Федерации ВМП по каждому из её профилей.

8. Проблема обеспечения информационных потребностей и взаимодействия участников системы предоставления населению Российской Федерации ВМП может быть решена путем внедрения централизованной системы диспетчеризации объемов ВМП. Эта система должна быть основана на телекоммуникационных технологиях и регистрации персональных данных пациентов.

9. Целесообразно преобразование новых федеральных центров высоких медицинских технологий в автономные медицинские учреждения, внедрение одноканального финансирования и совершенствование тарифного регулирования их деятельности в виде внедрения клинико-затратных групп.

10. Совершенствование тарифного регулирования деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий должно основываться на четком определении его границ (какие виды деятельности каких учреждений должны оплачиваться по новым тарифам, а для каких должен сохраняться принцип сметного финансирования с элементами программно-целевого финансирования), вида тарифов (индивидуальные, групповые или единые), уровня компенсации затрат (полный, частичный).

11. До внедрения одноканального финансирования и преобразования новых федеральных центров высоких медицинских технологий в автономные медицинские учреждения целесообразно ограничить их участие в реализации территориальных программ ОМС с одновременным принятием мер по увеличению объемов их финансирования и обеспечению эффективности использования ресурсов и средств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Белостоцкий A.B. О ходе реализации в первом полугодии 2007 года федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 20062010 годы» // Труд и страхование. - 2007. - № 9. - С. 45-49.

2. Белостоцкий A.B. Письменные обращения граждан - индикатор общественного мнения // Труд и страхование - 2008. - № 3. - С. 17-19.

3. Белостоцкий A.B. Актуальные проблемы функционирования центров высоких медицинских технологий / Тез. XII международного конгресса МООФИ «Справедливость, качество, экономичность», Москва, декабрь, 2009 г. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2009. - Т. 2. - № 6. -С. 36.

4. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Гришина Н.К., Шавхалов Р.Н., Белостоцкий A.B. К вопросу о реализации основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» // Мат-лы межд. науч.практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья». Москва, 14-15 апр. 2009 г. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 1. - С. 84-86.

5. Белостоцкий A.B. Вопросы совершенствования деятельности центров высоких медицинских технологий // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010.-Вып. 1.-С. 86-89.

6. Белостоцкий A.B., Шавхалов Р.Н., Солодкий В.А. О реализации мероприятий по повышению профессиональной подготовки медицинских кадров в рамках национального проекта «Здоровье» // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. - Вып. 1. - С. 95-98.

7. Белостоцкий A.B. Организационно-экономические проблемы обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий // Сб. науч. тр. с междунар. участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». - Нижний Новгород, 2010. - Вып. 3. - С. 76-79.

8. Белостоцкий A.B. Вопросы совершенствования деятельности центров высоких медицинских технологий // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. - Вып. 1. - С. 86-88.

9. Белостоцкий A.B. Организационно-правовые аспекты деятельности центров ВМП // Мат-лы межд. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Москва, 13-14 апр. 2010 г. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. - Вып. 2.

- С. 28-30.

10. Белостоцкий A.B. Вопросы методического обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий // Межрег. науч.-практ. журнал «Верхневолжский медицинский журнал». — Тверь, 2010. - Т. 8. - Вып. 1. -С. 42.

11. Белостоцкий A.B., Козаченко O.A. Об актуальности совершенствования организационно-методического обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий // Сб. тез. ХХХХИ науч.-практ. конф. врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» 25 мая 2010 года «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». - Красногорск, 2010. - С. 65-66.

12. Белостоцкий A.B., Соловьева Н.Б. Организация оказания медицинской помощи в Центре высоких медицинских технологий // Сб. тез. XXXXII науч.-практ. конф. врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» 25 мая 2010 года «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». - Красногорск, 2010.-С. 66-68.

13. Белостоцкий A.B. Правовые основы оказания высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2010. - № 7. - С. 43-46.

14. Белостоцкий A.B. Результаты работы нового федерального Центра высоких медицинских технологий // Менеджер здравоохранения. - 2010.

- №8.-С. 38-40.

15. Белостоцкий A.B. Некоторые аспекты организации деятельности Центра высоких медицинских.технологий // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. - № 4. - С. 58-61.

16. Гришина Н.К., Белостоцкий A.B. Отношение врачей территориальных ЛПУ к деятельности центра высокотехнологичной медицинской помощи // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. -№ 5. - С. 52-55.

17. Белостоцкий A.B. Проблемы лицензирования деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи // Вопросы питания. - Том 79. - № 5. - 2010. - С. 80-82.

18. Белостоцкий A.B., Гришина Н.К. Доступность и качество высокотехнологичной медицинской помощи: многоуровневый анализ в системе врач-пациент // Вопросы питания. - 2010. - Т.79. - № 6. - С.76-80.

19. Белостоцкий A.B. Анализ деятельности и некоторые проблемы функционирования ФГУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Астрахань)» // Социальные и экономические аспекты регионального развития: Сб. науч. статей по итогам X Всероссийской научно-практической конференции / Под ред. H.H. Беденко. - Тверь: ООО «Лаборатория деловой графики». - 2010. - С. 17-19.

20. Белостоцкий A.B. Правовое регулирование медицинской помощи в центрах высоких технологий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 3. - С. 30-33.

21. Белостоцкий A.B. Деятельность ФГУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)» и проблемы его ресурсного обеспечения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 5. - С. 45-48.

22. Белостоцкий A.B. Опыт становления Центра высокотехнологичной медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 6. - С. 34-37.

23. Гришина Н.К., Белостоцкий A.B. Роль изучения мнения пациентов о работе центров ВМП // Духовное воспитание и здоровье человека: Мат. всерос. науч.-практ. конф. ДГУ, 29-31 октября 2010 г. - Махачкала, 2010.-С. 27-31.

24. Шилова В.М., Гайдаров Г.М., Белостоцкий A.B., Киндаров З.Б. Современные подходы к составлению штатного расписания ЛПУ // Под ред. академика РАМН О.П. Щепина. Иркутск: НЦ PBX СО РАМН, 2010. - 52 с.

25. Шипова В.М., Белостоцкий A.B., Киндаров З.Б., Ермолова М.В. Современное состояние нормативной базы по труду в здравоохранении // Заместитель главного врача. - 2010. - № 6. - С. 22-28.

26. Белостоцкий A.B. Преимущества статуса автономных учреждений для организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь // Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - № 5. -С. 65-69.

27. Белостоцкий A.B. Проблемы финансирования ФГУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)» // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 11-12. — С. 30-33.

28. Белостоцкий A.B. Некоторые проблемы создания и деятельности центров высоких медицинских технологий // Межрег. науч.-практ. журнал «Верхневолжский медицинский журнал». - Тверь, 2010. - Т. 8. - Вып. 3. -С. 35-36.

29. Сон И.М., Перхов В.И., Касаева Т.Ч., Белостоцкий A.B. Некоторые аспекты кадрового обеспечения федеральных государственных учреждений здравоохранения // Электронный вестник: Социальные аспекты здоровья населения. - 2010. - № 1. // http://vestnik.mednet.ru

30. Стародубов В.И., Перхов В.И., Белостоцкий A.B. Актуальные вопросы организации деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по государственному (муниципальному) за-

даиию // Электронный вестник: Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - № 2. // http://vestnik.mednet.ru.

31. Белостоцкий A.B., Юркин Ю.Ю. Планово-нормативные вопросы развития сети специализированных центров // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». - Нижний Новгород, 2011. -Вып. IV.-С. 41-44.

32. Белостоцкий A.B. Основные направления обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 2.

- С. 25-27.

33. Белостоцкий A.B. Пути совершенствования организации деятельности федеральных центров высоких медицинских технологий // Электронный вестник: Социальные аспекты здоровья населения. - 2011.

- № 3. II http://vestnik.mednet.ru

34. Белостоцкий A.B. Высокотехнологичная медицинская помощь в современных условиях и пути ее совершенствования // Мат-лы межд. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 12-13 апреля 2011 г. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -М.,2011.-Вып.2. -С. 38-41.

35. Шилова В.М., Белостоцкий A.B. Методика планирования высокотехнологичных видов медицинской помощи // Комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные исследования / Учебное пособие с грифом УМО. - М.-Иваново, 2011. Ч. 1. - С. 67-97.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Заказ № '