Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование модели стратегического развития стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг

На правах рукописи

КАЛАШНИКОВ Виктор Николаевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ СТРАТЕГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНА И СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 ОПТ 2008

Ростов-на-Дону - 2008

003450209

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор

Элланский Юрий Геннадьеви

Доктор медицинских наук, профессор Рошковскнё Виктор Михайлович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Гришина Лидия Павловна

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давыдович

Ведущее учреждение Российская Медицинская Академия

последипломного образования Российского Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится "

1С» /I

_2008 г. в // часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " /£ " (О_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В Национальном социальном проекте «Здоровье» приоритетное внимание уделено развитию первичной медико-санитарной помощи населению. Медицинская стоматологическая помощь населению в условиях России является одной из самых востребованных в системе здравоохранения и по многим направлениям (профилактическая, терапевтическая, хирургическая) ее целесообразно относить к первичной. (Леонтьев В.К., 2000, 2004; Бутова В.Г и соавт., 2005; Вагнер В Д, 2006; Щепин В.О и соавт, 2006 и др )

Высокая обращаемость населения в ЛПУ с целью получения различных стоматологических услуг может быть объяснена целым комплексом медико-социальных факторов Во-первых, следует учитывать широкое распространение в популяции основных стоматологических заболеваний, к которым в первую очередь относится кариозное поражение зубов, парадонтоз (пародонтит) и заболевания слизистой оболочки полости рта

Несвоевременное выявление указанных заболеваний, недостаточное или некачественное их лечение нередко обуславливают развитие осложнений, заканчивающихся удалением не только молочных, но и постоянных зубов и развитием неполной или полной вторичной адентии.

В этих случаях автоматически возрастает потребность в различных видах ортопедической помощи Наличие аномалий развития з\боче-люстного аппарата в детском возрасте обуславливает потребность в различных видах ортодонтической помощи

Несомненное значение в структуре стоматологической помощи имеют также те се виды, которые связаны с лечением заболеваний слизистой оболочки полости рта, травм челюстно-лицевой области и их последствий.

Следует отметить, что в развитии первичного звена стоматологической службы были допущены серьезные просчеты, последствия которых сказываются до настоящего времени. Одним из серьезных упущений являлась ориентация первичного звена на оказание преимущественно лечебно-диагностической помощи и недостаточное внимание к профилактической работе. Весьма негативную роль в развитии стоматологической службы сыграла неправильная кадровая политика, в большей мере

предусматривавшая подготовку специалистов среднего звена - зубных врачей, нежели специалистов-стоматологов с высшим медицинским образованием. В связи с этим до настоящего времени значительная часть населения, особенно проживающего в сельской местности, получает стоматологическую помощь на уровне зубных врачей, что значительно снижает ее качество.

Задачи реформирования здравоохранения, которые с особой остротой возникли на современном этапе социально-экономического развития России, требуют системного анализа состояния различных видов медико-социального обеспечение населения, в том числе, естественно, и состояния стоматологической помощи. Особенно важное значение имеет оценка реального состояния службы, доступности и качества стоматологической помощи в условиях программно-целевого подхода по реализации социальной политики на региональном уровне, т.е. на уровне субъекта Федерации (Леонтьев В.К., 1997, 2000, Щепин О П , Линденб-ратен А. Л., 1995,2003; Вагнер В.Д , 2000,2006, Бутова В Г, Зимина Э.В., Каплан М 3., 2007 и др.)

Проведенные в последние годы реформы во властных структурах России, принципы разделения полномочий на разных уровнях исполнительной и законодательной власти относят реализацию приоритетов социальной политики, в т.ч в сфере здравоохранения, к компетенции региональных и муниципальных органов власти

В связи с этим требуют научного обоснования такие принципиально важные вопросы, как построение адекватной организационной модели деятельности стоматологической службы региона с учетом распространенности основных видов стоматологических заболеваний, реальной потребности населения в различных видах стоматологических услуг и их соотношения по материально-техническому, кадровому и финансовому обеспечению. Немаловажное значение имеет также разработка концепции и создание системы управления качеством стоматологических услуг. Все вышеперечисленное определило актуальность избранного исследования.

Целью исследования является научное обоснование организационно-технологической модели стратегического развития стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологическое изучение распространенности основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения Ростовской области.

2 Изучить организационную структуру, кадровое обеспечение, фондовооруженность ЛПУ и основные показатели деятельности стоматологической службы региона

3 По медико-социальным показателям изучить контингент пациентов, обращающихся в стоматологические учреждения, и доступность для населения различных видов стоматологической помощи.

4. Провести комплексную экспертную оценку качества различных стоматологических услуг (терапевтических, хирургических, ортопедических), оказываемых населению в муниципальных ЛПУ

5 Изу чить удовлетворенность пациентов работой муниципальных стоматологических учреждений, доступностью и качеством стоматологических услуг

6. На основе организационно-клинических и экономических критериев дать научное обоснование современной структурно-функциональной модели стоматологической службы региона

7. Научно обосновать предложения по оптимизации использования финансовых ресурсов в муниципальных стоматологических учреждениях.

8 Обосновать и разработать региональную систему управления качеством стоматологических услуг населению.

Научная новизна

состоит в том, что впервые на основе системного подхода и методологических основ стратегического планирования

- получены новые данные по эпидемиологии основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения Ростовской области с учетом возрастного и тендерного факторов;

- впервые изучена организация стоматологической помощи населению на региональном уровне с дифференциацией показателей для городского и сельского населения,

- впервые проведен системный анализ ресурсного обеспечения стоматологической службы региона и изучены качественно-количественные показатели ее деятельности;

-обоснованы концептуальные подходы и разработана методика оценки качества стоматологической помощи населению;

- проведено углубленное изучение качества основных видов стоматологических услуг (терапевтических, хирургических, ортопедических), оказываемых стоматологическими учреждениями различной территориальной принадлежности (городские и сельские поселения);

- изучена удовлетворенность населения качеством медицинской помощи, оказываемой муниципальными стоматологическими учреждениями;

- определена потребность взрослого населения региона в конкретных видах и объемах стоматологических услуг,

- в рамках общей стратегии развития здравоохранения Ростовской области обоснованы приоритетные направления, организационные технологии и ресурсное обеспечение комплексного развития стоматологической службы;

- разработана концепция, методическое и информационное обеспечение региональной системы контроля и управления качеством стоматологической помощи

Практическая значимость исследования заключается в следующем:

- материалы эпидемиологического изучения распространенности основных стоматологических заболеваний в различных возрастно-поло-вых группах городского и сельского населения могут использоваться руководителями органов и учреждений здравоохранения с целью планирования видов и объемов стоматологической помощи и необходимого ресурсного обеспечения ЛПУ,

- научно обоснованы с учетом медико-социальных и экономических критериев предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению, которые нашли отражение в Программе развития здравоохранения Ростовской области на период до 2012 года;

- разработаны и обоснованы предложения по структурно-функциональной модернизации сети стоматологических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению,

- сформированы современные концептуальные подходы по рациональному использованию финансовых ресурсов стоматологическими уч-

реждениями различного уровня;

- разработаны современные методические подходы по оценке качества стоматологических услуг различного характера (терапевтических, хирургических и др.) и на этой основе разработана и внедрена в работу ЛПУ современная информационно-аналитическая система контроля качества;

- результаты работы используются в образовательном процессе в Ростовском государственном медицинском университете;

- материалы исследования внедрены в практическое здравоохранение в виде методических пособий и рекомендаций

Положения, выносимые на защиту:

1. Программа и методика системного анализа деятельности стоматологической службы на региональном уровне.

2 Комплексная медико-социальная характеристика распространенности стоматологических заболеваний в популяции взрослого населения Ростовской области.

3. Результаты системного анализа деятельности стоматологической службы Ростовской области

4 Результаты комплексной оценки качества основных видов стоматологической помощи (терапевтической, хирургической, ортопедической), оказываемой муниципальными ЛПУ.

5. Показатели удовлетворенности населения качеством полученной стоматологической помощи

6 Научно обоснованные предложения по модернизации стоматологической службы и основные направления ее структурных изменений

7 Структурно-функциональная модель контроля и непрерывного улучшения качества стоматологических услуг населению с соответствующим методическим, программным и информационным обеспечением.

Апробация результатов исследования

Научная новизна исследованных в диссертации проблем и полученные при решении поставленных задач результаты прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов на:

- 4 практических и теоретических семинарах в стоматологических организациях г Ростова-на-Дону и Ростовской области в 2005-2007 г г.,

- на научных сессиях ГОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет» - 2005-2007 г.г.,

- Всероссийской научно-практической конференции «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» г. Курган. 27 марта 2007 г.;

- на 1-м Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения. Иваново. 9-10 октября 2007 г;

- заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» -2005-2007 г.г

По результатам исследования подготовлены, опубликованы и широко используются в практической и научной деятельности 42 работы (7 по перечню ВАК) и монография

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы

- в 3-х «Методических пособиях», изданных Минздравом Ростовской области (2005, 2006,2007 гг.),

- при разработке плана модернизации стоматологической службы Ростовской области на период до 2012 г.;

- в стоматологических учреждениях г.Ростова-на-Дону и Ростов-сой области - автоматизированная система контроля и управления качеством стоматологических услуг,

- при проведении системного анализа текущей деятельности стоматологических учреждений, проводимого Минздравом Ростовской области;

- при разработке региональных мероприятий по финансированию стоматологической службы страховыми медицинскими организациями,

- при подготовке кадров: в учебном процессе кафедрой общественного здоровья и здравоохранения и кафедрой стоматологии РостГМУ на лекциях и семинарских занятиях со студентами.

Структура и объем диссертации

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методике исследования и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 324 страницах, содержит 58 таблиц, проиллюстрирована 29 рисунками. Список литературы включает 332 источника, в том числе 92 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, представлены сведения о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения и в процесс подготовки медицинских кадров, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе первой представлены результаты анализа отечественной и иностранной литературы по проблемам стоматологической заболеваемости взрослого населения, оказания стоматологической помощи и управления ее качеством, дан анализ современных представлении о проблемах организации стоматологической помощи. Большое число научных исследований в области стоматологии свидетельствует о важности этой проблемы (Вагнер В Д. 2000; Леонтьев В.К.. 2002, Кучеренко В 3., 2005. Демидов, 2005, Старкова С Ю , 2006; Безруков В.М , 2006). Обобщение данных литературы позволило сделать вывод, что организация, технологии, формы и методы работы стоматологической службы нуждаются в систематизации и определении более четких критериев, нормативов В литературе также недостаточно отражена медико-социальная и экономическая эффективность методов, применяемых в стоматологии Нет научно обоснованных нормативов при различных видах стоматологической патологии, в том числе с учетом возрастных и половых характеристик пациентов, что затрудняет перспективное планирование развития данной службы Таким образом, изучение литературы позволило выявить ряд нерешенных вопросов и обосновать необходимость проведения исследования

Во второй главе изложена программа и методика проведения настоящего исследования. Базой для проведения настоящего исследования была определена Ростовская область - один из самых крупных субъектов Российской Федерации и Южного Федерального округа.

Численность населения области по данным на 01 01.2007 г составила 4310,0 тысяч человек, в том числе доля городского населения - 68,8% В соответствии с задачами работы в качестве объекта исследования были определены стоматологические учреждения (поликлиники, кабинеты) Ростовской области, стоматологическая заболеваемость населения, организационные технологии управления стоматологической службой региона, система контроля качества стоматологической помощи.

В качестве единиц наблюдения были выделены: взрослое население области; случаи поликлинического обслуживания в стоматологических учреждениях; медицинские работники стоматологической службы

Исследование проводилось в 2002-2007 г.г.

В работе была применена комплексная методика с использованием историко-аналитического, статистического, социологических методов, экспертных оценок, организационного эксперимента, экономических методов исследования.

Таблица 1

Общая схема исследования, источники информации и объем наблюдений

Цель исследования Научное обоснование организационно-технологической модели стратегического развития стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг

Задачи исследования 1 Провести эпидемиологическое изучение распространенности основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения Ростовской области 2 Изучить организационную структуру, кадровое обеспечение, фондовооруженность ЛПУ и основные показатели деятельности стоматологической службы региона 3 По медико-социальным показателям изучить контингент пациентов, обращающихся в стоматологические учреждения, и доступность для населения различных видов стоматологической помощи 4 Провести комплексную экспертную оценку качества различных стоматологических услуг (терапевтических, хирургических, ортопедических), оказываемых населению в муниципальных ЛПУ 5 Изучить удовлетворенность пациентов работой муниципальных стоматологических учреждений, доступностью и качес1вом стоматологических услуг 6 На основе организационно-клинических и экономии-ческих критериев дать научное обоснование современной структурно-функциональной модели стоматологической службы региона 7 Научно обосновать предложения по оптимизации использования финансовых ресурсов в муниципальных стоматологических учреждениях 8 Обосновать и разработать региональную систему управления качеством стоматологических услуг населению

Объемы исследования • Стоматологические учреждения (поликлиники, кабинеты) • Стоматологическая заболеваемость взрослого па-селения • Случаи поликлинического обслуживания • Организационные технологии управления стоматологической службой региона • Система контроля качества сюмагологическич услуг'

Методы исследования Кошент-анализ, эпидемиологический, статистический. с0шюл01 ический, экспертных оценок, экономический, организационно! о эксперимеша, программно-целевого планирования, организационно-функционального моделирования

Источники информации Отчетность ЛГ1У, органов управления чдравоохране-пиием и ОМС Аттестационные материалы по ЛПУ, представляемые в Росздравнадзор в связи с лицензированием Материалы проверок ЛПУ Амбулаторные карты «Талон амбулаторного пациента» Результаты экспертной оценки качества стоматологической помощи Бухгалтерская отчетность по состоянию и стоимости основных фондов Отчетность по бюджетному и др видам финансирования Результаты социологического опроса пациентов

Объемы наблюдения Проведено комплексное стоматологическое обследование 5293 жителей Ростовской области (2430 чел - жители городов и 2863 чел - жители сельской меспю-сиг) Проведен системный анализ деятельности муниципальных стоматологических учреждений 30 стоматологических поликлиник, 29 отделений при ЛПУ, 266 кабинетов Проанализирована работа отделений, оказывающих стационарную помощь при заболеваниях зубов и полости рта (Ростовская областная клиническая больница №1, Ростовская горболышца №20, БСМП г Таганрога) Выполнена экспертная оценка качества лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов на основе анализа 704 законченных случаев поликлинических обращений 301 случай - терапевтическая помощь, 199 случаев - хирургическая и 204 случая - ортопедическая помощь По специально разработанной анкете проведен социологический опрос 2408 жителей области, оценивавших качество полученной стоматологической помощи

При изучении заболеваемости зубов и полости рта (стоматологической заболеваемости) у взрослого населения Ростовской области помимо изучения заболеваемости по обращаемости в стоматологические учреждения, проводился также углубленный медицинский осмотр пациентов бригадой стоматологов (врач стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург и стоматолог-ортопед). При наличии в штате врача стоматолога-пародонтолога он также участвовал в проведении медицинского осмотра. На каждого пациента, который проходил углубленный осмотр у врачей-стоматологов, заполнялась специально разработанная «Карта стоматологического обследования». Поскольку в работе использовался метод несплошного исследования, необходимо было провести расчет необходимого числа наблюдений в выборочной статистической совокупности

Необходимый объем выборочной совокупности рассчитан по формуле бесповторного отбора, поскольку известен объем генеральной совокупности - численность взрослого населения Ростовской области Расчетная величина необходимой выборки составила 475 наблюдений Фактический объем выборки составил 5293 наблюдения.

При определении контингентов населения, подлежащих углубленному стоматологическому обследованию, были выделены города и территории, расположенные в 3-х зонах Ростовской области' 1 -я - северная и северо-западная; 2-я - центральная; 3-я - южная, юго-восточная.

Применительно к сельской местности с учетом реальной численности населения были выделены районы с населением до 40 тыс. человек; 40-60 тыс. человек и с населением свыше 60 тыс человек. Среди городов были определены поселки городского типа, города с населением до 100 тыс и более 100 тыс. человек. Представлялось целесообразно отдельно выделить г. Ростов-на-Дону с населением более 1 млн. человек.

На основе заполненных карт стоматологического обследования с использованием ПК была сформирована электронная база данных, и статистическая обработка проводилась по специально разработанной программе на ПК. При этом проводился расчет интенсивных и экстенсивных показателей, корреляционный и регрессионный анализ, оценивалась достоверность различия показателей по критерию I Стьюдента.

Второй этап работы был посвящен системному изучению организации работы стоматологической службы Ростовской области.

В настоящее время стоматологическая служба области представлена 30-ю самостоятельными стоматологическими поликлиниками, а также 29-ю отделениями и 266-ю стоматологическими кабинетами при городских больницах и ЦРБ

Стационарная помощь населению при стоматологических заболеваниях оказывается в 2-х специализированных отделениях на 100 коек- в Ростовской областной клинической больнице №1 - 40 коек (из них - 10 детски к коек) и в городской больнице №20 г. Ростова-на-Дону (60 коек). На базе травматологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога выделено 20 стоматологических коек, и в детской больнице - 5 коек.

В г.г. Новочеркасск и Шахты стационарная помощь при стоматологических заболеваниях оказывается на базе хирургического и травматологического отделений без выделения стоматологических коек

Стоматологическую помощь взрослому населению в ЛПУ Ростовской области оказывают 1600 специалистов стоматологического профиля.

В муниципальной стоматологической службе занято 1497 специалиста, из них врачей-стомагологов - 698, зубных врачей - 799

Удельный вес специалистов с высшим образованием составляет 46,6% и со средним (зубные врачи) - 53,4%

В динамике за 2001-2005 г.г. были изучены основные качественно-количественные показатели работы стоматологических учреждений Ростовской области: число амбулаторных посещений на 1-го взрослого жителя в год, в том числе у городских и сельских жителей, удельный вес (в %) различных пободов обращения за стоматологической помощью и др При статистической разработке данных по данному разделу использовались стандартные учетно-отчетные формы ЛПУ.

Следующий этап работы был посвящен изучению качества стоматологических услуг населению

В связи с тем, что в настоящее время в работу стоматологической службы не внедрена система комплексной оценки качества стоматологических услуг, нами были обоснованы методические подходы к проведению данной работы На основе критического осмысления имеющегося опыта было признано наиболее оптимальным вариантом применение методики экспертной оценки качества оказанных населению стоматологических услугС учетом специфики работы врачей-стоматологов различного профиля и с целью обеспечен™ унификации экспертных оценок были разработаны специальные карты оценки качества стоматологических услуг по 3-м профилям, терапевтическому, хирургическому и ортопедическому.

По каждому разделе экспертом выносилась количественная оценка по 3-хбалльной шкале, что позволяло рассчитать общую интегральную оценку в баллах.

Всего было подвергнуто экспертизе 704 амбулаторных карты, из

которых 301 (42,7%) относились к полученной терапевтической помощи, 199 (28,3%) - к хирургической и 204 карты (29,0%) - к ортопедической помощи При этом по стоматологическим учреждениям г. Ростова-на-Дону было проанализировано 235 амбулаторных карт, что составило 33,4% по отношению к их общему числу, по другим городам области -200 карт (28,4%) и по сельским стоматологическим учреждениям - 269 карт (38,2%).

Необходимость обработки и анализа больших массивов исходной информации потребовала разработки специальной программы шифровки и последующей статистической обработки полученных данных с использованием ПК «Pentium- 4»

Поскольку в системе оценки качества медицинских услуг существенное значение имеет субъективная оценка удовлетворенности пациентов как контактом с медицинским учреждением и персоналом, так и самим качеством полученных услуг, следующий раздел был посвящен социологическому изучению этих вопросов. Для этого была разработана специальная анкета «Карта изучения удовлетворенности населения Ростовской области качеством стоматологической помощи».

С использованием разработанной нами анкеты было проведено интервьюирование 2408 жителей Ростовской области, которые завершили обследование и лечение в стоматологических учреждениях. Удельный вес опрошенных городских жителей составил 66,5% и сельских - соответственно 33,5%. Среди респондентов мужчины составили 48.9% и женщины 51,1%.

В главе 3 представлены данные о распространенности заболеваний зубов и полости рта среди жителей Ростовской области В соответствии с задачами работы было обследовано 5293 жителей Ростовской области, из которых 2430 человек (45,9%) проживали в городах и 2863 человек (54,1%) - в сельских населенных пунктах.

Установлено (табл. 2) эндемичное распространение кариозного поражения зубов среди взрослого населения Ростовской области. В целом среди обследованных взрослых жителей области распространенность кариеса составила 98,7±0,3 случаев на 100 человек. В г. Ростове-на-Дону этот показатель составил 99,4±0,6 случаев, в городах областного подчинения - 97,6±0,6 случаев и среди сельских жителей - 99,7±0,2 случаев на 100 человек

Среди мужчин и женщин в целом по области показатель распространенности кариеса был практически одинаковым (соответственно 98,5±0.5 и 98,9±0,4 случаев на 100 человек).

Таблица 2

Распространенность кариеса (на 100 человек - Р±т) у жителей Ростовской области с учетом места проживания

Место Раснространешгосгь

проживания кариеса(на 100 человек)

г Рое гов-иа-Дону 99,4±0.6

Другие 100 тыс и более населения 98,9±0,6

города До 100 тыс населения 96,2±1,1

Все города областного подчинения 97,6±0,6

Сельские районы 60 тыс человек и более 99,7±0,3

40-60 тыс человек 99,6±0,4

До 40 тыс человек 99,8±0,3

Все сельские районы 99,7±0,2

Ростовская обласл ь в целом 98,7±0,3

По клиническому течению среди жителей Ростовской области преобладал кариес с хроническим течением (в целом у 79.7% больных, у мужчин 80,8% и у женщин - 78,7%)

Установлено, что среднее значение индекса КПУ у взрослых жителей Ростовской области составило 11,0±0,2 (у мужчин - 10.7±0,3 и у женщин - 11,3±0,3). Величина индекса КПУ у жителей большинства выделенных территориальных образований, за исключением г Ростова-на-Дону и городов с населением свыше 100 тыс. человек, как в целом по всему населению, так и в,группах мужчин и женщин, находилась на уровне среднеобластных показателей (р>0,05)

В структуре индекса КПУ у взрослых жителей области среднее число зубов с нелеченым кариесом составило 2.4±0,06, число запломбированных зубов - 3,6±0,09 и число удаленных зубов - 5,0±0,2. В сравнении со среднеобластными показателями достоверно более высокое число зубов с нелеченым кариозным процессом выявлено как в целом у всего взрослого населения, так и в группах мужчин и женщин, проживающих в крупных городах - с населением более 100 тыс. человек и г Ростове-на-Дону. В то же время у жителей городов с населением до 100 тыс. человек и сельских районов с населением до 40 тыс. человек эти показатели были достоверно (р<0,05) ниже среднеобластных.

По нашим данным среднее число удаленных зубов у жителей городов достоверно (р<0,05) превысило среднеобластной показатель Так, у жителей городов областного подчинения среднее число удаленных зубов составило 5,3±0,3, а у жителей г. Ростова-на-Дону - 5,5±0,5 при среднеоб-

ластном показателе - 5,0±0,2. Такая же закономерность имела место как в группах мужчин, так и женщин.

При сравнении темпа роста КПУ у жителей различных территориальных образований с учетом возрастного фактора наименее благоприятная динамика выявлена у населения сельских районов Ростовской области Так, прирост величины индекса КПУ в целом по всем жителям сельских районов в возрастной группе 30-39 лет по отношению к группе 18-19 лет составил 200% (по области - 180%), в группе 40-49 лет - 234% (по области - 215%) и т.д.

С использованием корреляционного анализа была доказана сильная корреляционная связь с возрастом таких показателей как индекс КПУ (г = 0,86) и его составляющих числа зубов с кариозным поражением, числа запломбированных и удаленных зубов (г = соответственно 0,74; 0,89 и 0,84) На основе математического анализа построены уравнения регрессии, позволяющие прогнозировать количественные изменения всех указанных показателей с учетом фактического возраста.

Установлено, что в целом среди взрослых жителей Ростовской области частота неполной адентии составляет 62,7±1,3 случаев на 100 жителей (у мужчин - 62,1±1,9 случаев и женщин - 63.2±1,8 случаев)

Что касается вторичной полной адентии, то се единичные случаи отмечены в возрастной группе 30-39 лет В возрастной группе 40-49 лет в целом у всех жителей области она имела место в 0,8 случаях на 100 обследованных, в группе 50-59 лет - в 2,2±0,7 случаях на 100 жителей и в группе 60 лет и старше - в 7,2±1,3 случаях на 100 жителей У мужчин как в целом по области, так и у проживающих на выделенных территориальных образованиях в сравнении с женщинами отмечена более высокая частота полной вторичной адентии.

Проведенное нами исследование позволило выявить широкое распространение во взрослой популяции заболеваний пародонта. В целом среди всех жителей Ростовской области частота заболеваний пародонта составила 44,3±1,9 случаев на 100 жителей (у мужчин 43,1±2,8 случаев на 100 и у женщин - 45,3±2,8 случаев на 100 человек)

Частота заболеваний пародонта значительно увеличивалась по мере увеличения возраста жителе]'!. Между частотой пародонтита и возрастом установлена сильная корреляционная связь (г = 0,897). В связи с этим на основе математического анализа было построено уравнение регрессии, описывающие частоту пародонтита в зависимости от возраста жителей

Уравнение имеет вид: У = 0,118 * X1,58, где У - частота пародонтита на 100 человек; X - возраст (число лет). Средняя ошибка (ту) прогно-

за равна 4,75, а предельная ошибка прогноза при р <0,05 - 12,2.

В клинической картине пародонтита доминирующим симптомом являлась кровоточивость десен

В целом среди всего изученного контингента взрослого населения Ростовской области удельный вес различных клинических форм пародонтита был следующим, легкая форма составила 5У,1±2,0%, форма средней тяжести - 36,0± 1,9% и тяжелая форма - 4.9±0.9%. В возрастных группах 18-19 лет и 20-29 лет удельный вес больных с легкой формой пародонтита составил 80-88% и достоверно (р<0,05) снизился в возрастной группе 4049 лет до 66.3±4,4% Эта тенденция прослеживалась вплоть до возрастной группы 60 лет и старше, в которой удельный вес пародонтита с легким течением составил всего 40,8±3.8%

На основе математического анализа была установлена сильная корреляционная связь (г = 0,867) удельного веса среднстяжелой и тяжелой форм пародонтита от возраста больных (в годах).

Это позволило построить формулу прогноза удельного веса указанных клинических форм пародонтита с учетом возраста, которая имеет вид.

У=- 90.36 + 78,4 * 1оа(Х). где У - \дельный вес среднетяжелой и тяжелой форм пародонтита (в %); X - возраст (число лет) Средняя ошибка прогноза (ту) равна 2.0, а предельная ошибка прогноза при р <0,05 - 5,1 При проведении стоматологического осмотра оценивалось также состояние слизистой оболочки полости рта. Установлено, что в целом по всему изученному контингенту у взрослых жителей Ростовской области в подавляющем большинстве случаев (91.1 %) состояние слизистой оболочки полости рта было оценено как нормальное (у мужчин 90,1% и у женщин 92,0%) Удельный вес предпатологических изменений слизистой оболочки полости рта составил 4,6 % (у мужчин 5,1% и у женщин 4.2%) и заболевания выявлены в 4,3% случаев (у мужчин - в 4,8% и у женщин - в 3,7%)

Зубочелюстные аномалии у взрослых жителей выявились в единичных случаях По нашим данным на 100 осмотренных жителей Ростовской области зубочелюстные аномалии выявлены в среднем в 1,3 случаях Колебания этого показателя у мужчин и женщин, проживающих на выделенных административных территориях, находились в пределах статистической ошибки, в связи с чем детальный анализ представляется нецелесообразным.

С предыдущим показателем коррелирует характеристика прикуса. Более чем в 95% случаев у взрослых жителей был выявлен ортогнати-ческий прикус на 2-м месте - глубокий, который составил в среднем по всему изученному контингенту 3,4% (у мужчин 3,7% и у женщин 3.0%).

Другие виды прикуса - дистальный, перекрестный, мезиальный и открытый, встречались практически в единичных случаях даже на популяцион-ном уровне

В главе 4 проведен системный анализ деятельности стоматологической службы Ростовской области

Материально-техническая база государственной стоматологической службы Ростовской области в основном была создана в период до 90-х годов прошлого столетия За период с 1990 по 2006 г. в области не было открыто ни одной стоматологической поликлиники муниципального подчинения. В то же время в этот период чрезвычайно активно развивались негосударственные (частные) стоматологические учреждения.

Стоматологическая служба Ростовской области в настоящее время включает в себя 30 муниципальных стоматологических поликлиник, из них 26 муниципальных, две государственные, две хозрасчетные поликлиники, 29 отделений при ЦГБ. ЦРБ, 266 кабинета и более 400 организаций частной практики Стоматологическая служба муниципального уровня представлена 26 стоматологическими поликлиниками, 29 отделениями и 266 кабинетами в ЛПУ области 24 муниципальные стоматологические поликлиники (92,3%) располагаются в городах, 2 (7,7%) - в сельских районах В то же время большинство стоматологических отделений -19 из 29 (65,5%) находятся в сельской местности Это же относится к стоматологическим кабинетам, большинство из которых - 226 из 266 (85,0%) также находятся в сельских населенных пунктах

Минимальная численность населения в расчете на одну стоматологическую поликлинику, составившая 54974 человек, имеет место в г. Таганроге и максимальная - 140505 человек, в г. Волгодонске Это же касается и диапазона численности населения, приходящегося на одно стоматологическое отделение или стоматологический кабинет ЛПУ.

Стационарная помощь населению при стоматологических заболеваниях оказывается в 2-х специализированных отделениях на 100 коек' в Ростовской областной клинической больнице №1 - 40 коек (из них - 10 детских коек) и в городской больнице №20 г. Ростова-на-Дону (60 коек). На базе травматологического отделения больницы скорой медицинской помощи г Таганрога выделено 20 стоматологических коек, и в детской больнице - 5 коек.

В гг. Новочеркасск и Шахты стационарная помощь при стоматологических заболеваниях оказывается на базе хирургического и травматологического отделений без выделения стоматологических коек.

При анализе показателей работы стационарной службы необходи-

мо отмстить перевыполнение койко-дней во всех отделениях, что подтверждает высокую потребность в данной помощи Средняя длительность пребывания больного в стационаре (14 дней) была выше в РОКБ № 1 в сравнении с другими ЛПУ в связи со значительным объемом сложных плановых операций, удельный вес которых составил 64.4%.

Удельный вес плановых операций в ГБ №20 г. Ростова-на-Дону составляет 4%, в БСМП г. Таганрога 6,5%, что подтверждает ургентпую направленность работы этих стационаров. При анализе оперативных вмешательств по нозологиям отмечается, что основной удельный вес приходится на воспалительные заболевания' в ГБ №20 г Ростова-на-Дону -46,3%, в БСМП г. Таганрога - 72,3%, в РОКБ №1 - 9,5% Травмы че-люстно-лицевой области занимают 2-е место (ГБ №20 - 27,2%, БСМП г Таганрога- 15,9%, РОКБ №1 - 21,0%) По поводу врожденных аномалий челюстно-лицевой области оперировано больных в РОКБ № 1 - 16,75%, в ДБ г Таганрога - 8.2%, в ГБ №20 г. Ростова-на-Дону - 0,79% больных.

При анализе хирургической стационарной помощи в гг. Шахты и Новочеркасске отмечен высокий удельный вес экстренных больных (99,7 %), у которых 47,7 % приходится на воспалительные заболевания и 52% - на травмы мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области

Стоматологическую помощь взрослому населению в ЖГУ Ростовской области оказывают 1600 специалистов стоматологического профиля

В муниципальной стоматологической службе занято 1497 специалистов, из них врачей-стоматологов - 698, зубных врачей - 799.

Удельный вес специалистов с высшим образованием составляет 46,6% и со средним (зубные врачи) - 53,4%

В целом по области обеспеченность на 10 тыс населения врачами-стоматологами составляет 1,98 должности и зубными врачами - 2,26.

С учетом территориального деления обеспеченность специалистами стоматологического профиля следующая, в городах на 10 тыс. населения приходится 2,28 должности врача - стоматолога (с руководителями - 2,43) и 2 должности зубных врачей, в сельской местности - 1,25 должности врача-стоматолога (с руководителями - 1,27 должности) и 2,67 должности зубных врачей. Оказалось, что обеспеченность специалистами в сельской местности, которая в сумме составила 3,93 должности на 10 тыс населения, меньше, чем в городах (в сумме 4,28 должности на 10 тыс.). Однако нужно отметить, что число стоматологов и зубных врачей было различным. В стоматологической службе городов соотношение должностей врачей-стоматологов и зубных врачей составляет 1,2'1. а в сельских ЛПУ - 12,1. Таким образом, весьма актуальной является про-

блема улучшения кадрового обеспечения стоматологических учреждений, расположенных в сельской местности.

При анализе состава специалистов с учетом профиля их работы установлено, что на терапевтическом и смешанном приемах превалируют специалисты со средним медицинским образованием - зубные врачи, удельный вес которых на терапевтическом приеме составил 62,8% и на смешанном приеме - 71,9% В ЛПУ городов эти показатели составили 59,6 и 70,6%, а в сельских ЛПУ соответственно 79,0 и 72,3%. Обеспеченность населения специалистами, ведущими терапевтический и смешанный приемы, составила 3,02 единицы на 10 тыс населения (в городах -2,59 единицы, в сельских ЛПУ - 3,89 единицы). Что касается лечебно-хирургического приема, то на нем заняты преимущественно сертифицированные врачи-стоматологи и только 4 ставки по всей области заняты зубными врачами Обеспеченность населения специалистами данного профиля составила 0,30 ед на 10 тыс населения, а укомплектованность в целом по области - 89%. При этом укомплектованность в городах составила 87,7%, а в сельских ЛПУ - 91,0%

На ортопедическом приеме в целом по всем ЛПУ области имеет место преобладание специалистов с высшим образованием, удельный вес которых составил 60,5% В то же время в сельских ЛПУ 2/3 специалистов являются зубными врачами Обращает также внимание, что обеспеченность сельского населения специалистами данного профиля составляет 0,44 ед. на 10 тыс. населения, почти в 2 раза ниже, чем в городах (0,83 ед. на 10 тыс населения) Показатель укомплектованности, как в городах, так и в сельских ЛПУ составил 93,8% В целом по области обеспеченность врачами стоматологического профиля составила 4,02 ед. на 10 тыс. населения.

Качество стоматологических услуг населению в значительной мере определяется технико-экономическим уровнем ЛПУ. Сюда относится обеспеченность медицинским оборудованием, его техническое состояние и сроки эксплуатации

В стоматологических ЛПУ Ростовской области имеется в наличии 1178 стоматологических установок отечественного и зарубежного производства, их них в городских учреждениях - 614 единиц (52,1 %) в районных - 564 единиц (47,9%). Стоматологические установки, находящиеся в эксплуатации свыше 10 лет составляют 679 единиц (57,6%), из них в городских ЛПУ - 369 единиц (54,3%), в районных - 310 единиц (45,7%)

Важно отметить, что значительная часть стоматологических установок в соответствии с регламентными сроками эксплуатации имеет

100-процентный износ, т.е. фактически нуждается в замене. Подлежит замене 55 единиц дентального рентгенодиагностического оборудования в связи с истечением срока эксплуатации (51,4%), из них в городских ЛПУ - 20 единиц (36,4%), в районных - 35 единиц (63,6%).

В целом по области показатель фондовооруженности является достаточно низким, поскольку на одну врачебную должность приходится медицинского оборудования на сумму 56005,3 руб. Величина показателя фондовооруженности в городских ЛПУ (64103 руб. на одну врачебную должность) была существенно - в 1,6 раз выше, чем в ЛПУ сельских районов (39489,8 руб) Наиболее высокий показатель фондовооруженности - 71751.1 руб на одну врачебную должность отмечен в стоматологических учреждениях г Ростова-на-Дону

В стоматологических ЛПУ сельских районов помощь оказывается в основном на смешанном приеме. Специализированный прием по ортопедической стоматологии организован в 41 сельском районе из 43, что позволяет сельскому населению области получить квалифицированную помощь по зубопротезированию В 42 сельских районах отсутствует ор-тодонтическая служба, в связи с чем консультативную и лечебную помощь пациенты могут получить только в крупных городах на базах стоматологических поликлиник.

Врачи-стоматологи, занятые в городских ЛПУ, выполняют в течение года по программе ОМС объем работы, который составил 309,9 тыс. руб и 7736,2 УЕТ на одну врачебную должность. В то же время на одну врачебную должность в сельских ЛПУ за год пришлось 243,2 тыс рублей и 5626,6 УЕТ. что меньше показателей работы в городских ЛПУ соответственно в 1,3 и 1,4 раза.

В динамике за 2001-2005 г.г имела место тенденция к снижению числа посещений стоматологов муниципальных ЛПУ. При этом среди городских жителей за указанны¡1 период число посещений стоматологических учреждений в расчете на 1-го жителя снизилось с 0.69 до 0,61 (на 11,6%), у жителей сельских районов - с 0,55 до 0,53 посещений (на 3,4%) и в целом среди всех жителей области - с 0,62 до 0,56 посещений (на 9,7%) Значительно снизилось число первичных посещений \ городских жителей - в 1,76 раза, у сельских - в 2,3 раза и в целом по области - в 2,0 раза (табл 3).

В связи с этим отмечалось постепенное снижение удельного веса первичных посещений в структуре обращаемости за стоматологической помощью Так, если в 2001 году в целом среди всех жителей области удельный вес первичных посещений составлял 64,5%, то в 2005 году -

Таблица 3

Посещаемость стоматологических учреждений населением Ростовской области в динамике за 2001- 2005 гг.

Годы

2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005 г

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Число посещений на 1 -го жителя в год (взрослое население) 0.69 0,55 0,62 0.64 0,54 0,60 0,63 0.51 0.58 0,5 0.42 0.60 0,61 0,53 0,56

В том числе количество первичных посещений 0.51 0,38 0,40 0.48 0.35 0,39 0,43 0.28 0.30 0,30 6,19 0.22 0.29 0,17 0,20

Уд вес (в %) первичных посещений 73,9 69,1 64.5 75,0 64,8 65.0 68.2 54.9 51,7 54.5 45.2 36,7 47,5 32,1 35,7

* Примечание: 1 - городское население; 2 - сельское население, 3 - по области в целом

всего 35,7% Аналогичная картина имела место, как среди городских, так и сельских жителей

Удельный вес посещений специалистов стоматологического профиля с профилактической целью у городских жителей составил в 2005 году 6,1 % и у сельских жителей - 4,3% Важно также отметить, что удельный вес таких посещений за 5-летний период (с 2001 по 2005 года) снизится па 1,3% как у городских, так и сельских жителей. Доминирующей причиной обращения в стоматологические у чреждения является лечение кариеса и его осложнений (у городских жителей в 2005 году они составили 37,2% всех первичных обращении и у сельских жителей 46,7%). 2-е и 3-е ранговые места заняли обращения в связи с необходимостью получения хиру ргической помощи и по поводу зубопротезирования Удельный вес первичных обращений по поводу лечения заболеваний пародонта у сельских жителей в 2005 году составил 5,2% и был в 2 раза меньше, чем у жителей городов (10,4%).

При анализе в динамике за 2001-2005 г г качественно-количественных показателей, характеризующих работу специалистов-стоматологов на лечебно-хирургическом приеме, выявлены некоторые закономерности. В городских ЛПУ за у казанный период число посещений на одного врача в смену возросло с 8,1 до 10,1 (на 24,7%) и в сельских - с 6,5 до 7,7 (на 18,5%) Возросло также число пломб на 1-го врача в смену В целом по области произошло увеличение числа санированных от первично обратившихся с 41,9% в 2001 г. до 55,2% в 2005 году, что указывает на тенденцию профилактической направленности в работе врачей.

При анализе показателей работы ортопедической службы отмечено значительное уменьшение числа лиц, получивших протезы с 212 на 10 тыс населения в 2001 году до 153, 4 на 10 тыс - в 2005 году. Уменьшение произошло в основном за счет районных ЛПУ: со 114.1 на 10 тыс в 2001 году до 83,6 на 10 тыс - в 2005 году

Увеличивается реализация на 1 врача за счет городских ЛПУ с 37061 руб в 2001 году до 61293 руб в 2005 году в связи с тем, что там изготавливаются современные и более дорогостоящие конструкции протезов. Установлен высокий процент бесплатного протезирования в районных ЛПУ (75,3%) по сравнению с городскими (41.7%), т.к. основную массу пациентов там составляют лица, имеющие льготы на этот вид помощи и не обращающиеся за более высокими технологиями.

За период с 2001г. по 2005г. имеет место значительное увеличение числа изготавливаемых современных конструкций протезов на 1 врачебную должность в год бюгельных - с 10,9 до 24,5; металлокерамических

с 9,0 до 23,1; металлопластмассовых с 8,6 до 17,9; цельнолитых - с 14,4 до 17,4. Увеличение числа изготавливаемых современных конструкций протезов приходится на городские ЛПУ и их число значительно превосходит показатели районных учреждений. 2005 год - изготовлено бюгель-ных протезов на 1 врачебную должность в районных ЛПУ - 5,8, в городских - 31,3, металлокерамика в районных ЛПУ - 2,1, в городских - 30,7; металлопластмасса: в районных ЛПУ - 8,4, в городских - 21,4

В главе 5 проведена оценка качества стоматологической помощи населению Ростовской области. С этой целью были разработаны 3 типа карт экспертной оценки качества' терапевтической стоматологической помощи, хирургической и ортопедической.

При анализе карт экспертной оценки терапевтической стоматологической помощи оказанной пациентам в установлено, что пациенты получили терапевтическую помощь по поводу таких видов патологии как кариес (23%), пульпит (29,2%), периодонтит (7,6%), гингивит (9,7%), па-родонтит (29,2%). Другие виды патологии составили всего 2,3% Продолжительность лечения зависела от характера имеющейся у пациента патологии и составила в среднем 3,5 дня - при лечении кариеса, 5,8 дней -при лечении пульпита и была более длительной - от 8,8 до 9,3 дней при лечении периодонтита, гингивита и пародонтита

Оптимальный клинический результат, т.е излечение (выздоровление) больного, при среднем кариесе был достигнут в 97,0% случаев, при глубоком кариесе - в 87,9%; при пульпите - в 82,9% и периодонтите - в 87,0% случаев

В оставшихся случаях при данных видах патологии было достигнуто улучшение клинического состояния пациентов Что касается таких заболеваний как острый гингивит и хронический пародонтит, то они оказались более толерантными к проведенному лечению, и полное излечение было достигнуто только в 14,8% и 11,4% случаев соответственно.

При остром гингивите в оставшихся 85,2% случаях было достигнуто улучшение клинического состояния больного, а при хроническом пародонтите - в 63,6% случаев Примерно у 1/5 части больных с паро-донтитом эксперты отметили достижение стойкой ремиссии, а у 5,7% больных с этой патологией не удалось добиться положительного клинического результата.

Экспертная оценка качества диагностической работы врачей-стоматологов терапевтических отделений позволила установить, что такие разделы, как опрос и осмотр больного, использование инструментальных и специальных методов объективного обследования, рентгеновское ис-

следование были выполнены в полном объеме более чем у половины больных (60,1 -64,8%). В то же время рентгенодиагностика при наличии клинических показаний не была использована у 21,1 % пациентов. Существенно хуже при проведении диагностики обстояло дело с использованием такого современного метода, как электроодонтодиагностика, который при наличии показаний не был применен у 62,2% больных. Примерно у 1/4 больных не были использованы также необходимые лабораторные, бактериологические и морфологические методы обследования Все это отразилось на точности и полноте постановки клинического диагноза, который экспертами был признан полностью обоснованным в 83,4% случаев и соответственно недостаточно обоснованным - в 16.6% случаев Поставленный врачами стоматологами-терапевтами диагноз соогветство-вал МКБ-10 и принятой клинической классификации в 96,3% случаев экспертиз Вместе с тем, врачи уделяют недостаточное внимание диагностике сопутствующей основному заболеванию патологии

По оценке экспертов качество проведенного лечения по выделенным позициям в большинстве случаев оказалось выше, чем качество диагностической работы. Так, оно было проведено своевременно в 98.7% случаев, адекватно и в полном объеме - в 97,7% случаев, с использованием современных технологий - в 81,4% и с необходимым медикаментозным сопровождением в полном объеме - в 88,2% случаев Выявленные дефекты лечения относились к недостаточному использованию современных методик лечения (18,6% случаев) и отсутствию при необходимости местной анестезии (17,5% случаев) Более чем в половине случаев (59,5%) были выявлены недостатки в оформлении медицинской документации

При балльной оценке наиболее низкое значение средней величины баллов и соответственно - коэффициентов качества были отмечены по 2-м разделам, качеству обследования пациентов и качеству ведения амбулаторных карт Наиболее низкие интегральные коэффициенты качества отмечены при лечении больных с острым гингивитом и пародонтитом (соответственно 80,9 и 84,4%).

При оценке качества медицинской помощи, оказанной стоматологами-хирургами, было проведено 199 экспертиз

Наиболее частой причиной обращения в хирургическое отделение являлся периодонтит (65,8%). Удельный вес острого периостита составил 12,6% и пародонтита - 9,0% При хроническом пародонтите причиной обращения в хирургическое отделение чаще всего служила необходимость удаления зубов с высокой степенью подвижности Экспертные дела по

поводу лечения перикоронарита составили 4.5% и по другим видам заболеваний - 8,1% Среди сельских жителей почти 2/3 случаев (73,0%) пришлось на обращения по поводу периодонтита, в то время как другие виды патологии составили 6,0-7,2%

Средняя длительность лечения больных с хирургической патологией по всем случаям составила 3,31±0,4 дней, при этом в ЛПУ г Ростов-на-Дону и городов областного подчинения она находилась на уровне среднеобластного показателя, а в сельских ЛПУ была достоверно (р<0,05) выше (3,61±0,6 дней). При удалении зубов при наличии периодонтита и хронического пародонтита средняя длительность лечения была небольшой и составила соответственно 1.69±0,3 и 1,72±1,0 дней

При остром периостите средняя длительность лечения по всем случаям экспертизы составила 4,28±1,2 дней, при перикоронарите - 5,31±1,7 дней и при «прочих» видах патологии - 3,5±1,1 дней.

По оценке экспертов сроки лечения в изученных амбулаторных картах были адекватны в 99,5% случаев и только в 0,5 случаев они были занижены.

Что касается достигнутого клинического результата хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний, то, по мнению экспертов, оптимальный результат, т.е выздоровление отмечено в 95,0% всех случаев экспертиз. В 4,5% случаев всех проанализированных амбулаторных карт эксперты отметили улучшение клинического состояния и в 0,5% случаев - развитие осложнений. Наилучшие клинические результаты хирургического лечения, связанные с удалением зубов, имели место при остром периостите и хроническом пародонтите Наиболее толерантной к хирургическому лечению оказалась такая патология как пери-коронарит, при котором выздоровление отмечено в 66,7% случаев и улучшение клинического состояния - в 33,7% случаев. При других видах патологии низкий удельный вес пациентов с выздоровлением (88,4%) отмечен экспертами при периодонтите в ЛПУ г. Ростова-на-Дону, а наибольший удельный вес осложнений при данной патологии (4,О/о) - в ЛПУ городов областного подчинения.

Эксперты отметили, что лечение больных хирургами-стоматологами в 2,5% случаев было проведено не в полном объеме и в 3,1% - без использования наиболее современных технологий. При наличии показаний в 2,6% случаев в неполном объеме было проведено медикаментозное лечение. В 2,4% случаев проведенных экспертиз были занижены требуемые сроки лечения Единственно, что не встретило замечаний со стороны экспертов - это применение наиболее адекватной анестезии.

В 37,2% амбулаторных карт, подвергнутых экспертизе, были выявлены недостатки содержательного и оформительского характера.

При экспертной оценке работы врачей стоматологов-ортопедов установлено, что возрастная структура пациентов, обратившихся за ортопедической помощью, существенно отличается от таковой в сравнении с пациентами терапевтических и хирургических отделений. В контингенте пациентов ортопедических отделений преобладали лица в возрасте 60 лет и старше, удельный вес которых составил 64,7%.

Поводами для обращения пациентов в ортопедическое отделение чаще всего являлись неполная вторичная адентия (66,7% всех обращений) и полная вторичная адентия (21,5%) По поводу дефекта твердых тканей зуба обратились 10,3% пациентов и в связи с повышенным стиранием зубов - всего 1,5% пациентов. Однотипное протезирование было выполнено в 81,4% всех слу чаев и соответственно комбинированное протезирование - в 18,6% обращений

В целом по всему контингенту пациентов установлено следующее соотношение изготовленных ортопедических конструкций: несъемные протезы - 57,8%; съемные протезы - 50,5; одиночные коронки - 10,8% и вкладки - всего 0,5%.

Что касается сроков изготовления стоматологических ортопедических изделий, то по всем случаям экспертизы средняя длительность составила 18,9±1,0 дней, при этом протезирование несъемными протезами заняло в среднем 17,9±1.1, съемными протезами - 22,4±1.9 дней и одиночными коронками - 15,9±1,0 дней. Средняя длительность всех видов ортопедических работ в сельских ЛПУ была выше, чем в г Ростове-на-Дону и городах областного подчинения, на 3-4 дня.

По оценке экспертов наибольший удельный вес (5,3%) слу чаев завышения сроков протезирования выявлен в сельских стоматологических учреждениях (по г Ростову-на-Дону - 3,9% и городам областного подчинения-3,4%).

При оценке результатов протезирования экспертами было отмечено, что при несъемном протезировании полное восстановление прикуса и отсутствие болевых ощущений отмечено в 58.5% случаев и частичное восстановление - в 40,7% случаев, при съемном протезировании - соответственно в 60,1 и 38,9% случаев и при одиночных коронках - в 63,6 и 36,4% случаев При изготовлении съемных протезов и одиночных коронок наихудшие результаты выявлены в сельских ЛПУ - максимально положительный результат отмечен экспертами соответственно в 54,3 и 53,1% случаев Наибольшая эффективность протезирования отмечена в

стоматологических учреждениях г. Ростова-на-Дону при изготовлении одиночных коронок, которое составило 88,9%.

Представляет интерес сопоставление качества стоматологической помощи с учетом се профиля. Наиболее высокое значение интегрального коэффициента эффективности установлено при оценке качества работы врачей-стоматологов хирургического профиля (91,7%). Интегральные значения коэффициентов эффективности работы врачей-стоматологов терапевтического и ортопедического профиля имеют близкие значения (соответственно 86,8 и 85,4%)

В главе 6 приведены результаты социологического изучения мнения населения о работе стоматологических учреждений. С использованием специально разработанной анкеты было проведено интервьюирование 2408 жителей Ростовской области, которые завершили обследование и лечение в стоматологических учреждениях. Удельный вес опрошенных городских жителей составил 66.5% и сельских - соответственно 33,5% Среди респондентов мужчины составили 48,9% и женщины 51,1%, были равномерно представлены возрастные группы населения. Среднее общее и среднее специальное образование имели 56,5% респондентов.

В расчете на 100 опрошенных частота различных причин обращений в стоматологические учреждения была следующей лечение кариеса -55,7±1,7 случаев на 100; зубопротезирование - 19,5±1,4; заболеваний па-родонта - 11,5±1,1, профилактическое посещение - 7,7±1,0 и другие поводы - 5,6 ±0,8 обращений на 100 респондентов

Мнение о том, что по месту жительства доступны все виды стоматологических услуг, высказали только 1/5 часть опрошенных жителей Ростовской области (в среднем 19,5±1,5 опрошенных на 100 пациентов) По оценке жителей области наиболее доступным является лечение кариеса, на малодоступность этого вида помощи указали всего 14,2±1,3 из 100 человек

Среднее число респондентов по всему массиву опрошенных, у казавших на малодоступность пародонтологической помощи, возросло до 21, 8± 1,6 на 100. с достоверным (р<0,05) отличием от предыдущего показателя.

На малодоступность услуг профилактического характера указали в среднем по области 26,1±1,7 респондентов из 100 опрошенных.

По мнению жителей Ростовской области, независимо от места их проживания, наименее доступными являются стоматологические услуги, связанные с зубопротезированием. На малодоступность этих услуг указали в среднем 40,1±1,9 опрошенных из 100.

Одним из основных факторов, ограничивающих, по мнению насе-

ления. доступность стоматологических услуг, является необходимость их оплаты за счет личных средств пациента. Удельный вес данного фактора составил в среднем 45,3±2,0% (рис.1).

Важно отметить, что большинство опрошенных жителей области (77,8%) указали, что малодоступным является один вид стоматологической помощи и около 20% сослались на малодоступность 2-х видов стоматологических услуг

Установлено, что из всего контингента были полностью удовлетворены полученной стоматологической помощью в среднем 88,6±1,3 респондентов из 100, частично удовлетворены 9,8±1,2 из 100 и неудовлетворенны - 1,6±0.4%. Средний балл удовлетворенности по использованной нами 3-х бальной шкале оценок составил 2,87±0.02

Независимо от повода обращения в стоматологическое учреждение наибольшая неудовлетворенность пациентов связана с очередью на прием к специалисту

В структуре причин неудовлетворенности этот показатель занял 1-е ранговое место (в целом по всему контингенту - 72,2±4,3%) С точки зрения пациентов их неудовлетворенность более чем в 10% случаев (11.2±3,0%) была обусловлена поспешностью в работе специалистов, оказывающих стоматологическую помощь Удельный вес таких дефектов, как недостаточный профессионализм специалистов (с точки зрения пациентов) и нетактичность медицинского персонала при работе с пациентами составил соответственно 7,2±2,5 и 7,4±2,5%. Из общего числа респондентов дали положительную оценку работе специалиста-стоматолога в среднем 93,3±1,0 опрошенных из 100. Наибольшее число респондентов выделило такие достоинства специалистов, как профессионализм в работе (в среднем 67,0±1,8 респондентов из 100), внимательное отношение к больному (56,0±1.9 из 100) и доброжелательность (36,3±1,9 из 100).

Социологическое исследование позволило также изучить медицинскую грамотность населения Установлено, что в целом по всему массиву опрошенных жителей Ростовской области считали себя хорошо информированными о своем заболевании около 70% респондентов (69,2±1,9%), остальные отнесли себя в группы «недостаточно информированных» (25,9±1,7%) и «неинформированных» (4,9±0,8%) Средний балл информированности по 3-х бальной шкале составил 2,64± 0,02.

Полученные в данном разделе результаты по большинству позиций объяснимы с учетом реального уровня образования в выделенных социальных группах населения и характером интеллектуальной активности, связанной с профессиональной деятельностью

45,3% - необходимость опиаты услуг из личных средств

10,1% - отсутствие специалистов

8,1% - неудобство графика работы стоматологического учреждения

29,1% - удаленность стоматологического учреждения от места жительства

Рис. !. Удельный вес (в%) различных факторов, которые, по мнению населения, ограничивают доступность стоматологической помощи

В главе 7 научно обоснована стратегия развития стоматологической службы Ростовской области Одной из наиболее важных задач при проведении модернизации стоматологической службы является преодоление существующего в настоящее время неравенства возможностей сельского населения в получении доступной и качественной стоматологической помощи по ее основным видам в сравнении с городскими жителями.

Предлагаемая нами модель организации региональной системы амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению (табл. 4) включает в себя 4 основных структурных элемента или 4 уровня оказания стоматологической помощи'

1 -й уровень - стоматологические кабинеты, расположенные на сельском врачебном участке (в фельдшерском или фельдшсрско-акушсрс-ком пункте, в школах, в сельской врачебной амбулатории или участков011 больнице; в общеврачебной (семейной) практике),

2-й уровень - стоматологические отделения ЦРБ (РБ),

3-й уровень - межрайонный (зональный) центр стоматологической помощи,

4-й уровень - высокотехнологичная медицинская помощь на базе областных учреждений.

Необходимо отметить, что традиционную трехуровневую этапность оказания медицинской помощи сельскому населению мы предлагаем дополнить еще одним звеном, предусмотрев организацию межрайонных (зональных) центров стоматологической помощи (или стоматологических поликлиник)

Системообразующим элементом в предлагаемой модели является стоматологическая услуга, которая может быть классифицирована по таким базовым характеристикам как се клинико-диагностическое содержание, доступность, ресурсное обеспечение, форма оплаты, рекомендуемый структурный уровень предоставления услуги, критерии для оценки результативности.

С учетом высказанных предложений нами проведено также зонирование территорий Ростовской области, что позволило выделить 8 межрайонных центров стоматологической помощи

Для подтверждения правильности избранного нами подхода по прикреплению определенных сельских районов к межрайонным центрам стоматологической помощи был проведен дополнительный анализ кадрового обеспечения службы по зональному принципу, укомплектованность штатных должностей стоматологических учреждений по выделенным зонам на лечебно-хирургическом приеме колеблется в небольших пределах (от 85,7 до 90,7%), на детском приеме - по шести территориям от 92,6 до 100%) и на ортопедическом приеме - от 78,5 до 100%. Вместе с тем,

Таблица 4

Рекомендуемая организационная структура стоматологических учреждений и виды деятельности на разных этапах оказания медицинской помощи

Этап стоматологической помощи Рекоменду емая организационная струю ура Виды деятельности

1 -й этап 1 Стоматологический кабинет 2 Рентгенологический кабинет Доврачебная стомат ология, ст оматология профилактическая, рентгенодиагностика Врачебная стоматология общей практики

2-й эгап 1 Терапевтический кабинет 2 Хирургический кабинет 3 Ортопедический кабинет, зуботехническая лаборатория 4 Детский кабинет 5 Кабинет профилактики 6 и гигиены полости рта 7 Рентгенологический кабинет 8 Физиотерапевтический кабинет Доврачебная стоматология, стоматология профилактическая, стоматология ортопедическая, рентгенодиаг-ноешка Врачебная стоматология общей практики, детская стоматология

3-й этап 1 Терапевтический кабинет 2 Кабинет реставрационной терапии 3 Пародоитологический кабинет 4 Хирургический кабинет 5 Ортопедический кабинет, зуботехническая лаборатория 6 Детский кабинет 7 Ортодонтический кабинет. 8 Кабинет профилактики и гигиены полости рта 9 Рентгенологический кабинет 10 Физиотерапевтический кабинет Доврачебная стоматология, стоматология профилактическая, стоматология ортопедическая, рентгенодиагностика, физиотерапия Врачебная с 1 оматология общей практики, стоматология терапевтическая(паро-донтологня), стоматология хирургическая, стоматология ортопедическая, орто-донтия, детская стоматология

4-й этап

1 Терапевтический кабинет

2 Кабинет реставрационной терапии

3 Пародонгологический кабине г

4 Хирургический кабинет

5 Кабинет анестезиологии и реанимации

6 Ортопедический кабинет, зуботехническая лаборатория

7 Детский кабинет

8 Ортодонтический кабинет

9 Кабинет профилактики и гигиены полости рта

10 Рентгеноло! ический кабинет

11 Физиот сраиевтический кабинет

12 Консульгагнвно-лсчебныс Петры:

12 1 Консультативный центр 12 2 Центр имплантологии 12 3 Центр заболеваний паро-донта и слизистой оболочки полости рта

12 4 Центр сложного протезирования

12 5 Центр диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области

Доврачебная стоматология, стоматология профилактическая, стоматология ортопедическая, рентгенодиагностика, физиотерапия, анестезиология

Врачебная с тома I ология общей практики, стома!ология терапевтическая(паро-донтологпя), сюматоло! ия хирургическая, стоматология ортопедическая, орто-донтия, анестезиология и реанимация, детская стоматология

обращает внимание отсутствие специалистов по детскому приему в 4-х сельских районах, прикрепленных к г. Батайску и низкая укомплектованность на этом же приеме в зоне г. Шахты 66,7%.

Весьма важный вопрос касается объемов различных видов стоматологических услуг, которые будут предоставляться населению сельских районов в межрайонных центрах. Прогнозирование было проведено с использованием метода экспертных оценок. В качестве экспертов были привлечены наиболее квалифицированные специалисты-стоматологи, занятые в ЖГУ сельских районов (всего 12 человек). Каждый эксперт давал независимую оценку и ниже будет представлен диапазон полученных показателей

Из общего числа пациентов, нуждающихся в терапевтической помощи, на 3-й уровень (в межрайонные центры) может быть направлено

от 9 до 14% больных. При хирургической патологии их число будет находиться в интервале 5-7%, а для оказания ортодонтической помощи может быть направлено 10-15%больных.

С учетом специфики работы стоматологических учреждений мы структурировали оценку качества дифференцированно по четырем основным видам медицинских услуг: терапевтических, хирургических, ортопедических и ортодонтических Было использовано 2 методических подхода 1-й - экспертная оценка качества МП по законченным случаям поликлинического обслуживания и 2-й - социологическое изучение удовлетворенности пациентов

Следующим этапом нашей работы явилась разработка программного обеспечения современной информационной системы управления качеством стоматологических услуг.

Первичным учетным документом - носителем информации для данной программы является амбулаторная карта стоматологического больного (учетная форма 043/у).

Программа допускает 2 уровня доступа к данным уровень заведующего отделением и уровень руководителя ЛПУ. Пользователь уровня заведующего отделением имеет возможность контролировать карты экспертной оценки качества и эффективности стоматологической помощи только сотрудников своего подразделения, в то время как пользователь уровня руководителя ЛПУ, может выборочно выполнять контроль заполнения карт экспертной оценки заведующими отделений, просматривать отчеты с итогами расчета экспертных оценок и давать сравнительные оценки качества лечения в отделениях.

Выходные формы формируются после заполнения карт - интегральный показатель качества оказания медицинской помощи по специалисту за заданный период времени, средний интегральный показатель качества по структу рному подразделению, ЛПУ, показатель качества лечения по отдельным нозологическим формам заболеваний за заданный период времени. Программа позволяет формировать для выбранных сотрудников список дефектов, обнаруженных в процессе проведения экспертизы, контролировать список возможных дефектов, допускаемых врачами в процессе лечения, имеет возможность экспорта и слияния данных

В качестве оценочных критериев медицинской и социальной эффективности деятельности врача, структурного подразделения применяем коэффициенты медицинской эффективности - Км и социальной эффективности - Кс, разработанные ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. H.A. Семашко"

Коэффициент (показатель) медицинской эффективности:

Число случаев достигнутых медицинских результатов

Км = ---------------------------------------------------------------------------------х 100%

Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи

Коэффициент (показатель) социальной эффективности'

Число случаев удовлетворенности потребителя

Кс =--------------------------------------------------------------------------------х 100%

Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи

Более обобщенным видом оценки качества медицинской помощи является поэтапный анализ достижения намеченных целей деятельности по оказанию стоматологической помощи населению врачами-стоматологами, отделениями, ЖГУ в целом с использованием статистических и экспертных методов. По каждой специальности определены статистические индикаторы анализа качества

ВЫВОДЫ

1 Эпидемиологическое исследование стоматологической заболеваемости у взрослого населения Ростовской области показало, что распространенность кариеса составила 98,7±0,3 случаев на 100 человек (у мужчин - 98,5±0,5 и у женщин - 98,9±0,4 случаев). Высокая распространенность кариеса имеет место во всех изученных возрастных группах взрослого населения У 79,7% больных преобладал кариес с хроническим течением. Среднее значение индекса КГТУ у взрослых жителей области составило 11,0±0,2 (у мужчин - 10,7±0,3 и у женщин - 11,3±0,3). В структуре индекса К1ТУ среднее число зубов с нелеченным кариесом в расчете на 1 жителя составило 2,4±0.06, запломбированных и удаленных зубов - соответственно 3,6±0,09 и 5,0±0,2

Частота неполной адентии составила 62,7±1,3 случаев на 100 жителей (у мужчин - 62,1±1,9 и)' женщин - 63,2±1,8 случаев), при этом отмечается прогрессивное нарастание этого показателя по мере увеличения возраста. Распространенность вторичной полной адентии была следующей: в возрастной группе 40-49 лет - 0,8 случаев на 100 человек, в группе 50-59 лет - 2,2±0,7 слу чаев и в группе 60 лет и старше - 7,2±1,3 случаев на 100.

Во взрослой популяции области выявлено широкое распространение заболеваний пародонта: 44,3±1,9 случаев на 100 человек (у мужчин 43,1±2,8 и у женщин - 45,3±2,8 случаев на 100) Частота заболеваний пародонта значительно нарастала по мере увеличения возраста жителей. Удельный вес различных клинических проявлений пародонтита был следующим: кровоточивость десен - 69,9%, наличие зубного камня -25,6%; патологический карман до 4 мм - 5-4% и патологический карман 4-5 мм - 0,1%

2 В настоящее время в Ростовской области функционирует 30 стоматологических поликлиник (из них 26 - муниципальных, 2 - государственные и 2 - хозрасчетных), 29 стоматологических отделений при ЦРБ (ЦГБ), 266 кабинетов и более 400 организаций частной практики Стоматологическая служба муниципального уровня представлена 26 поликлиниками, 29 отделениями и 266 кабинетами в ЛПУ.

Стационарная помощь при заболеваниях челюстно-лицевой области оказывается в специализированных отделениях, расположенных на базе 7 ЛПУ, се мощность составляет 135 коек. Стационарозамещающис технологии (стационары дневного пребывания) в стоматологической службе развитие не получили

В муниципальной стоматологической службе Ростовской области занято 1497 специалистов, в том числе 698 врачсй-стоматологов (46,6%) и 799 зубных врачей (53,4%). В целом по области обеспеченность врачами-стоматологами составляет 1.98 ед на 10 тыс. населения (по РФ -3,26 сд) и зубными врачами - 2,26 ед на 10 тыс Укомплектованность штатов врачами-стоматологами, занятыми на терапевтическом, смешанном. хирургическом и ортопедическом приемах, в целом по области составляет соответственно 73.4%, 73,3%; 89,1% и 91,3%.

3. Проведенным исследованием установлено, что ЛПУ Ростовской области оснащены 1178 стоматологическими установками отечественного и зарубежного производства, при этом на ЛПУ городов приходится 51,2% оборудования и на сельские ЛПУ - 47,9% Удельный вес стоматологических установок, имеющих 100-процентный физический износ, составляет 57,6%. В настоящее время в стоматологических учреждениях Ростовской области установлено 107 рентгеновских аппаратов, из них в городских ЛПУ - 54 единицы (50,5%), в районных - 53 единицы (49,5 %) Имеются радиовизиографы в городских ЛПУ - 6 единиц, в районных - 2 единицы Ортопантомографы установлены только в городских ЛПУ - 6 единиц

Подлежит замене 55 единиц (более 50%) дентального рентгеноди-агностического оборудования.

Показатель фондовооруженности стоматологических учреждений (фактическая стоимость медицинского оборудования в рублях на 1 врачебную должность) в целом по области является достаточно низким и составляет 56 тыс рублей. Показатель фондовооруженности в городских ЛПУ (64,1 тыс руб. на 1 врачебную должность) в 1,6 раза выше, чем в ЛПУ сельских районов.

4. Число посещений стоматологических учреждений взрослым населением области составило в 2005 году 560 посещений на 1000 населения (в городах - 610 на 1000, в сельских районах - 530 на 1000). За изученный 5-летний период (2001-2005 гг) посещаемость стоматологических учреждений населением снизилась в целом по области на 9,7% (р<0,05), в том числе жителями городов - на 11,6% (р<0,05) и сельскими жителями - на 3,7% (р>0,05). Обращает внимание также существенное снижение удельного веса первичных посещений за изученный период

(с 64,5% в 2001 г. до 35,7% в 2005 г.).

Доминирующей причиной обращения в стоматологические учреждения является лечение кариеса (у городских жителей в 2005 году они составили 37,2% всех первичных обращений и у сельских жителей - 46,7%). 2-е и 3-е ранговые места заняли обращения в связи с необходимостью получения хирургической помощи (у жителей городов - 21,4% и у сельских жителей 25,2%) и по поводу протезирования (город - 16,2% и село -14,3%). Следует отметить меньшую доступность для сельских жителей паро-донтологической помощи Удельный вес первичных обращений по поводу лечения заболеваний пародонта у сельских жителей в 2005 году составил 5,2% и был в 2 раза меньше, чем у жителей городов (10,4%)

5. На основе разработанной нами методики проведена экспертная оценка качества лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов при оказании терапевтической, хирургической и ортопедической помощи на основе законченных случаев поликлинического обслуживания (704 наблюдения).

Установлено, что при оказании терапевтической стоматологической помощи на разных этапах лечебно-диагностического процесса был достигнут следующий результат (по отношению к максимально возможному показателю эффективности, принятому за 100%)- качество обследования больного - 80,3%, обоснованность диагноза - 92,3%; адекватность и полнота лечебных мероприятий - 96,0%; качество ведения медицинской документации - 78,8%. При этом с учетом всех видов патологии был достигнут следующий клинический результат, выздоровление - 65,1 %; ремиссия - 6,4%, улучшение - 27,1%; без изменений - 1,3%.

При оказании хирургической помощи по тем же этапам получены следующие значения. 88,3%; 95,7%, 99,3% и 83,0%. Исходы лечения были следующими: выздоровление - 95,0%; улучшение состояния - 4,5%; развитие осложнений - 0,5%.

Работа стоматологов-ортопедов получила следующие оценки' качество обследования больного - 82,0%; обоснованность диагноза - 94,0%; рациональность выбора конструкции протеза - 94,7%; качество санации полости рта - 80,3%; качество ведения документации - 74,0%

6 Результаты социологического исследования 2408 жителей Ростовской области, из которых 66,5% проживали в городах и 33,5%- в сельской местности, показали, что только 1/5 часть респондентов указали на доступность по месту жительства всех видов стоматологических услуг. Большинство респондентов (около 80 %) независимо от места проживания отметили недостаточную доступность пародонтологической помо-

щи. В целом по области на малодоступность стоматологической помощи в сфере зубопротезирования указали 40,1% опрошенных (среди городских жителей - 39,9% и сельских - 41,7%) При анализе факторов, которые, по мнению населения, ограничивают доступность стоматологических услуг, выявлено следующее необходимость оплаты услуг из личных средств -45.3% респондентов; удаленность ЛПУ от места жительства - 29,1%; отсутствие специалистов - 10,1%; малоудойный график работы ЛПУ - 8,1% и недостаточная квалификация специалистов — 7,4% опрошенных.

По результатам социологического опроса выделены факторы, которые обусловили неудовлетворенность населения работой стоматологических учреждений Независимо от повода обращения в стоматологическое учреждение наибольшая неудовлетворенность пациентов связана с очередью на прием к специалисту В структуре причин неудовлетворенности этот показатель занял 1-е ранговое место (в целом по всему контингенту - 72,2±4,3%) С точки зрения пациентов их неудовлетворенность более чем в 10% случаев (11,2±3,0%) была обусловлена поспешностью в работе специалистов, оказывающих стоматологическую помощь. Удельный вес таких дефектов, как недостаточный профессионализм специалистов (с точки зрения пациентов) и нетактичность медицинского персонала при работе с пациентами составил соответственно 7,2±2,5 и 7,4±2,5% Пациенты, обратившиеся в стоматологические учреждения по поводу зу-бопротезирования, были в большей степени неудовлетворенны поспешностью персонала в работе, чем при других поводах обращения Удельный вес данного фактора составил 14.5±3,8% Сравнение причин неудовлетворенности работой стоматологических учрелсдений жителей городов и сельской местности показало, что у городских жителей их распределение было следующим большая очередь на прием к специалисту - 68,6%; торопливость персонала в работе - 13,4% и непрофессионализм - 8,1% У сельских жителей распределение по представленным выше причинам неудовлетворенности было несколько иным: соответственно 82,1%, 5,4% и 4,5%.

7 В рамках стратегической концепции развития здравоохранения Ростовской области на период до 2012 года и основных направлений реализации Национального проекта «Здоровье» научно обоснованы предложения по модернизации стоматологической службы, направленные на устранение диспропорций в получении доступной и качественной медицинской помощи между сельскими и городскими жителями. С этой целью разработана организационно-функциональная модель обеспечения жителей сельских районов стоматологической помощью с выделением 4-х уровней стоматологических учрелсдений. Для каждого уровня стома-

тологической помощи определены предоставляемые населению виды услуг и их технологический уровень, кадровое обеспечение, источники финансирования и критерии для оценки результативности работы.

8 На основе проведенных исследований разработана и внедрена в деятельность стоматологической службы региона структурно-функциональная модель системы контроля и непрерывного улучшения качества стоматологических услуг населению с соответствующим методическим, программным и информационным обеспечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты эпидемиологического изучения распространенности заболеваний зубов и полости рта на популяционном уровне являются информационной базой для разработки комплексных программ по профилактике стоматологических заболеваний, а также могут использоваться органами исполнительной власти и руководителями ЛПУ для разработки управленческих решений, направленных на развитие стоматологической службы региона и улучшение качества медицинской помощи населению

Представляется целесообразным, чтобы статистические показатели, характеризующие стоматологическое здоровье населения, были включены в государственную систему социально-гигиенического мониторинга.

2. Проведенный эпидемиологический анализ распространенности стоматологических заболеваний в популяции взрослого населения Ростовской области, свидетельствующий о неблагополучии стоматологического здоровья, показывает необходимость разработки региональной целевой комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний с интеграцией действий органов и учреждений здравоохранения, образования, культуры, СМИ, социальной защиты населения, общественных организаций и др. с соответствующим финансовым, кадровым и информационным сопровождением.

3. В современных социально-экономических условиях с учетом реализации Национального социального проекта «Здоровье» модернизация стоматологической службы должна предусматривать, прежде всего, устранение имеющихся диспропорций в получении доступной и качественной медицинской помощи жителями сельских районов по отношению к жителям городов и развитие высокотехнологичных видов стоматологической помощи. С этой целью рекомендуется провести организационно-технологическое преобразование структуры стоматологической службы сельского звена, выделив три этапа оказания помощи: 1-й этап - стоматологические учреждения сельских поселений (станицы, села, хутора). В

основном это звено представлено стоматологическими кабинетами 2-й этап - стоматологическая поликлиника или отделение ЦРБ (РБ); 3-й этап -межрайонные центры стоматологической помощи.

Органам управления здравоохранением региона целесообразно внедрить разработанные нами предложения по зонированию стоматологической помощи, дифференциации видов услуг, распределения финансовых средств по уровням организации и степени интенсивности лечебного процесса.

Что касается высокотехнологичной амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи, то се целесообразно сосредоточить в областной стоматологической поликлинике и городских стоматологических поликлиниках IV и V разрядов

4. Для улучшения качества стоматологической помощи населению региона необходимо разработать перспективный план модернизации материально-технической базы ЛПУ, в частности, оснащение современными стоматологическими установками и рентгснодиагностической аппаратурой Существенное значение имеет также развитие кадрового обеспечения службы с увеличением доли врачей-стоматологов и внедрение современных медицинских технологий

Объемы бесплатной стоматологической помощи населению Ростовской области необходимо довести до нормативов, предусмотренных Государственной программой бесплатной медицинской помощи

5. В работу стоматологических учреждений региона целесообразно внедрить разработанную нами автоматизированную систему управления качеством медицинской помощи, для чего необходимо провести материально-техническое оснащение медицинских организаций современными ПК, внедрение разработанного нами программного обеспечения, обучение медицинского персонала, руководителей структурных подразделений и ЛПУ

Систему' качественных показателей оценки работы врачей целесообразно включить в систему оплату труда персонала по конечному результату

6. Разработанные нами рекомендации по модернизации стоматологической службы могут найти применение при реструктуризации службы в других регионах РФ.

7 Материалы исследования могут быть использованы в процессе обучения студентов стоматологического факультета и последипломной подготовки врачей-стоматологов на ФПК и ППС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калашников В.Н., Суслова Л.И., Кудинова H.A. Сравнительный анализ эффективности метода герметизации фиссур постоянных зубов у детей. //Сборник научно-практических работ «Тезисы докладов областной научно-практической конференции стоматологов и зубных врачей». - Ростов-на-Дону - 2000. - С. 66-67

2 Калашников В Н., Печникова Л.К , Соколова А.Л. Проблемы ортопедической стоматологии в г. Ростове-на-Дону //Сборник «Актуальные вопросы стоматологии» - Ростов-на-Дону - 2001. - С.46-48.

3 Калашников В Н , Вяткин A.B., Соколова А.Л., Суслова Л И. Значение диспансерных осмотров детей до 3-х лет в профилактике основных стоматологических заболеваний //Сборник «Актуальные вопросы стоматологии» - Ростов-на-Дону - 2001. С 6-7.

4. Калашников В.Н., Папазян Э.Д , Гольцова И Л .,Соколова А.Л., Суслова Л И, Хмелевская Т.Б. Предварительный анализ эффективности герметизации фиссур постоянных зубов у школьников г. Ростова-на-Дону. //Сборник «Актуальные вопросы стоматологии». - Ростов-на-Дону. - 2001. С. 42-45

5. Калашников В.Н, Соколова А.Л., Суслова Л И Анализ отчетных данных за 2000г. по реализации комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей возрастной группы от 0 до 3-х лет. //Сборник «Актуальные вопросы стоматологии». - Ростов-на-Дону.-2001 -С. 44-45.

6 Калашников В.Н., Соколова А Л., Вяткин А В., Гольцова И Л. К вопросу о профилактике заболеваний пародонта у детей преддошколь-ного возраста». //Сборник II Всероссийского конгресса СтАР «Современная концепция диагностики и лечения болезней пародонта с позиции Секции пародонтологов СтАР» - Ростов-на-Дону - 2002. - С.95-96

7 Калашников В Н., Суслова Л.И, Гольцова И Л., Папазян Э.Д, Соколова А.Л. Эффективность первичной профилактики кариеса зубов у детей г Ростова-на-Дону». //Сборник научных трудов «Акту альные вопросы стоматологии». - Ростов-на-Дону. - 2002. - С. 57-59.

8. Пакус И.О., Калашников В Н., Элланский Ю.Г., Суслова Л.И. Состояние и перспективы развития стоматологической службы г Ростова-на-Дону //Сборник материалов научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» - Ростов-на-Дону. - 2003 - С.9-10

9. Калашников В Н., Курбесов A.B. Вопросы интеграции автоматизированных систем в стоматологических поликлиниках Ростовской

области. //Сборник научно-практических работ «Десятилетие обязательного медицинского страхования: опыт, проблемы, перспективы». - Ростов-на-Дону - 2003 С. 268-269.

10. Калашников В Н., Гольцова И.Л. К вопросу об эффективности герметизации фиссур //Сборник «Новые технологии в стоматологии»

- Ростов-на-Дону. - 2004. - С 13-14.

11. Воропаева Л Д., Калашников В.Н, Благснкова О А , Осад-чая Л А , Москалева H.A., Протассня РИ , Козлова Т Д Опыт применения кальцийсодержащих препаратов в лечении хронических деструктивных форм периодонтита //Сборник «Новые технологии в стоматологии»

- Ростов-на-Дону. - 2004 - С. 26-28

12 Балаян Ц Ш., Калашников В Н Восстановление коронки 3}ба с помощью проволочной арматуры при фрактурах дна полости зуба. // Сборник «Новые технологии в стоматологии». - Ростов-на-Дону. - 2004

- С.49

13 Калашников В Н Мониторинг стоматологической заболеваемости взрослого населения г Ростова-на-Дону. //Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения» под редакцией заел деят. науки РФ. д м н , профессора Г И. Вишнякова.- Санкт-Петербург, 2004 -С.60-63

14. Калашников В Н., Папазян ЭД, Соколова А Л Предварительный анализ эффективности проведения комплексной Программы профилактики стоматологических заболеваний у детей г Ростова-на-Дону за 8 лет //Сборник научных трудов Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология детского возраста». -

Ростов-на-Дону - 2005 - С. 12-14

15 Калашников В.Н, Соколова А Л, Суслова Л.И., Гольцова И Л. Психотерапевтическая подготовка детей к санации полости рта //Сборник научных трудов Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология детского возраста» - Ростов-на-Дону. -2005.-С 23-24

16 Калашников В.Н., Руденский О.В., Загускин С.Л Хроноди-агностика, профилактика и биоуправляемая квантовая хронотерапия стоматологических заболеваний //Сборник трудов одиннадцатой международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» - М. - 2005 - С. 125-129

17 Калашников В.Н Распространенность кариеса у взрослого населения Ростовской области //Научно-практический журнал «Бюллетень национального на}чно-исследовательского института общественно-

го здоровья». - М. - 2006 - С.85-87

18. Калашников В.Н., Курбесов A.B. Программный комплекс ведения учета медицинских услуг для стоматологических поликлиник. // Журнал «Главный врач юга России» №1 - Ростов-на-Дону. - 2006. - С 23

19. Калашников В.Н. Стоматологическая заболеваемость взрослого населения г. Ростова-на-Дону». //Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения» выпуск 1. - Санкт-Петербург. - 2006. -С. 50-53.

20. Гольцова И.Л., Калашников В.Н, Папазян Э.Д О мерах по снижению распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний в городе Ростове-на-Дону. //Сборник материалов научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии». - Ростов-на-Дону - 2006 - С. 6-7.

21 Калашников В.Н., Маркова Т.В., Суслова Л.И Опыт хирургического лечения заболеваний пародонта. //Сборник материалов научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» -Ростов-на-Дону. - 2006. - С 56-57

22 Калашников В Н. Распространенность стоматологических заболеваний и частота вторичной адентии у взрослого населения Ростовской области. //Информационное письмо министерства здравоохранения Ростовской области. - Ростов-на-Дону,- 2006. - 16 с

23. Элланский Ю.Г., Пакус И.А, Чернецкий O.E., Фисенко В Л., Калашников В.Н. и др. Учебное пособие для студентов «Сборник заданий и задач для самостоятельной работы студентов по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение». «Ростиздат» - Ростов-на-Дону -2007,- 160 с

24. Элланский Ю.Г., Калашников В.Н. Результаты социологического изучения мнения потребителей медицинских услуг о доступности стоматологической помощи. //Материалы I Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения - М.-Иваново. - 2007. - С. 120-121.

25. Калашников В Н., Кучеренко С А., Лебедева И К. Организация ортопедической стоматологической помощи в ЛПУ Ростовской области. //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии». - Ростов-на-Дону. - 2007. -С. 6-10.

26. Калашников В.Н., Кнут К.В., Шевцова И.В., Афанасиади А.Г. Протезирование пациентов с вертикальными аномалиями прикуса Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии». - Ростов-на-Дону - 2007. - С. 30-34.

27. Калашников В.Н., Ковалев В.А., Максюков С Ю. Применение коффердама при цементировке коронок композитным цементом // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии»,- Ростов-на-Дону - 2007. - С.45-48.

28. Калашников В Н, Гольцова И J1, Папазян Э Д. Анализ эффективности комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей г. Ростсва-па-Доиу за 10 лет. //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» - Ростов-на-Дону - 2007. - С.85-90

29. Калашников В Н , Соколова А J1, Вяткин A.B., Псрханов Д.А Результаты профилактического осмотра полости рта у детей //Сборник-материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» - Ростов-на-Дону. - 2007. - С. 94-96.

30 Калашников В Н., Соколова А JL, Вяткин A.B., Перханов Д А. К вопросу о профилактике синдрома дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава. //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии». Ростов-на-Дону - 2007 -С.109-111

31. Калашников В Н , Воропаева J1А , Протасеня РНК вопросу о внедрении методических Рекомендаций СтАР по эндодонтическому лечению //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии». Ростов-на-Дону. - 2007. -С 115-117

32. Калашников В Н, Соколова А JL, О роли школы-семинара в реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей г. Ростова-на-Дону //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» Ростов-на-Дону -2007.-С 99-101

33 Калашников В Н Ведомственная экспертиза и технология оценки качества медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ стоматологического профиля. //Информационное письмо министерства здравоохранения Ростовской области - Ростов-на-Дону - 2007. - 32 с

34. Калашников В.Н. Анализ деятельности стоматологической службы Ростовской области в 2007 году. //Информационное письмо министерства здравоохранения Ростовской области - Ростов-на-Дону -2008 - 20 с

35. Калашников В.Н Внедрение и реализация комплексных программ профилактики стоматологических заболеваний у детского населения Ростовской области //Медико-социальная экспертиза и реабилитация

детей с ограниченными возможностями №3. - Москва. - 2008 - с 43-45.

36. Калашников В.Н. Развитие стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг в современных условиях. //Монография. - Москва. - 2008 - 240 с.

37. Колесникова Л.В., Калашников В.Н. Первичная инвалидность вследствие радиационных аварий в субъектах Российской Федерации. // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии №2. - Москва. - 2008 - с.52-55

38. Пугиев Л И, Калашников В.Н Структура общего контингента инвалидов у лиц молодого возраста с учетом классов болезней. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии №2. - Москва. -2008-с 55-57.

39. Калашников В.Н Социологическое изучение мнения населения об организации стоматологической помощи. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии №3. -Москва. -2008-С.116-119.

40. Калашников В Н. Разработка и внедрение системы управления качеством стоматологической помощи. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии №3. - Москва. - 2008-с. 119-122.

41. Степанов Ю.П, Кешоков Р.Х., Марков A.A., Калашников В.Н. Тендерные особенности инвалидности в крупном индустриальном центре. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии №3. - Москва.-2008-с 103-106.

42. Калашников В.Н Структура индекса КПУ взрослого населения Ростовской области с учетом места проживания //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии №4. - Москва. - 2008-с.90-94.

43. Калашников В.Н. Результаты экспертной оценки качества хирургической стоматологической помощи населению Ростовской области //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии №4. -Москва.-2008-с. 100-104.

Актуальность исследования

В Национальном социальном проекте «Здоровье» приоритетное внимание уделено развитию первичной медико-санитарной помощи населению. Медицинская стоматологическая помощь населению в условиях России является одной из самых востребованных в системе здравоохранения и по многим направлениям (профилактическая, терапевтическая, хирургическая) ее целесообразно относить к первичной. (Леонтьев В.К., 2000, 2004; Бутова В.Г и соавт., 2005; Вагнер В.Д., 2006; Щепин В.О. и соавт., 2006 и др.).

Высокая обращаемость населения в ЛПУ с целью получения различных стоматологических услуг может быть объяснена целым комплексом медико-социальных факторов. Во-первых, следует учитывать широкое распространение в популяции основных стоматологических заболеваний, к которым в первую очередь относится кариозное поражение зубов, парадонтоз (паро-донтит) и заболевания слизистой оболочки полости рта.

Несвоевременное выявление указанных заболеваний, недостаточное или некачественное их лечение нередко обуславливают развитие осложнений, заканчивающихся удалением не только молочных, но и постоянных зубов и развитием неполной или полной вторичной адентии.

В этих случаях автоматически возрастает потребность в различных видах ортопедической помощи. Наличие аномалий развития зубочелюстного аппарата в детском возрасте обуславливает потребность в различных видах ортодонтической помощи.

Несомненное значение в структуре стоматологической помощи имеют также те ее виды, которые связаны с лечением заболеваний слизистой оболочки полости рта, травм челюстно-лицевой области и их последствий.

Следует отметить, что в развитии первичного звена стоматологической службы были допущены серьезные просчеты, последствия которых сказываются до настоящего времени. Одним из серьезных упущений являлась ориентация первичного звена на оказание преимущественно лечебно-диагностической помощи и недостаточное внимание к профилактической работе. Весьма негативную роль в развитии стоматологической службы сыграла неправильная кадровая политика, в большей мере предусматривавшая подготовку специалистов среднего звена - зубных врачей, нежели специалистов-стоматологов с высшим медицинским образованием. В связи с этим до настоящего времени значительная часть населения, особенно проживающего в сельской местности, получает стоматологическую помощь на уровне зубных врачей, что значительно снижает ее качество.

Задачи реформирования здравоохранения, которые с особой ост-ротой возникли на современном этапе социально-экономического развития России, требуют системного анализа состояния различных видов медико-социального обеспечения населения, в том числе, естественно, и состояния стоматологической помощи. Особенно важное значение имеет оценка реального состояния службы, доступности и качества стоматологической помощи в условиях программно-целевого подхода по реализации социальной политики на региональном уровне, т.е. на уровне субъекта Федерации (Леонтьев В.К., 1997, 2000; Щепин О.П., Линденбратен А. Л.,1995,2003; Вагнер В.Д., 2000,2006; Бутова В.Г., Зимина Э.В., Каплан М.З., 2007 и др.).

Проведенные в последние годы реформы во властных структурах России, принципы разделения полномочий на разных уровнях исполнительной и законодательной власти относят реализацию приоритетов социальной политики, в т.ч. в сфере здравоохранения, к компетенции региональных и муниципальных органов власти.

В связи с этим требуют научного обоснования такие принципиально важные вопросы, как построение адекватной организационной модели деятельности стоматологической службы региона с учетом распространенности основных видов стоматологических заболеваний, реальной потребности населения в различных видах стоматологических услуг и их соотношения по материально-техническому, кадровому и финансовому обеспечению. Немаловажное значение имеет также разработка концепции и создание системы управления качеством стоматологических услуг. Все вышеперечисленное определило актуальность избранного исследования.

Целью исследования является научное обоснование организационно-технологической модели стратегического развития стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологическое изучение распространенности основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения Ростовской области.

2. Изучить организационную структуру, кадровое обеспечение, фондовооруженность ЛПУ и основные показатели деятельности стоматологической службы региона.

3. По медико-социальным показателям изучить контингент пациентов, обращающихся в стоматологические учреждения, и доступность для населения различных видов стоматологической помощи.

4. Провести комплексную экспертную оценку качества различных стоматологических услуг (терапевтических, хирургических, ортопедических), оказываемых населению в муниципальных ЛПУ.

5. Изучить удовлетворенность пациентов работой муниципальных стоматологических учреждений, доступностью и качеством стоматологических услуг.

6. На основе организационно-клинических и экономических критериев дать научное обоснование современной структурно-функциональной модели стоматологической службы региона.

7. Научно обосновать предложения по оптимизации использования финансовых ресурсов в муниципальных стоматологических учреждениях.

8. Обосновать и разработать региональную систему управления качеством стоматологических услуг населению.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые на основе системного подхода и методологических основ стратегического планирования:

- получены новые данные по эпидемиологии основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения Ростовской области с учетом возрастного и тендерного факторов;

- впервые изучена организация стоматологической помощи населению на региональном уровне с дифференциацией показателей для городского и сельского населения; впервые проведен системный анализ ресурсного обеспечения стоматологической службы региона и изучены качественно-количественные показатели ее деятельности;

- обоснованы концептуальные подходы и разработана методика оценки качества стоматологической помощи населению; проведено углубленное изучение качества основных видов стоматологических услуг (терапевтических, хирургических, ортопедических), оказываемых стоматологическими учреждениями различной территориальной принадлежности (городские и сельские поселения);

- изучена удовлетворенность населения качеством медицинской помощи, оказываемой муниципальными стоматологическими учреждениями;

- определена потребность взрослого населения региона в конкретных видах и объемах стоматологических услуг;

- в рамках общей стратегии развития здравоохранения Ростовской области обоснованы приоритетные направления, организационные технологии и ресурсное обеспечение комплексного развития стоматологической службы;

- разработана концепция, методическое и информационное обеспечение региональной системы контроля и управления качеством стоматологической помощи.

Научно-практическая значимость исследования заключается в следующем:

- материалы эпидемиологического изучения распространенности основных стоматологических заболеваний в различных возрастно-половых группах городского и сельского населения могут использоваться руководителями органов и учреждений здравоохранения с целью планирования видов и объемов стоматологической помощи и необходимого ресурсного обеспечения ЛПУ;

- научно обоснованы с учетом медико-социальных и экономических критериев предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению, которые нашли отражение в Программе развития здравоохранения Ростовской области на период до 2012 года;

- разработаны и обоснованы предложения по структурно-функциональной модернизации сети стоматологических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению;

- сформированы современные концептуальные подходы по рациональному использованию финансовых ресурсов стоматологическими учреждениями различного уровня;

- разработаны современные методические подходы по оценке качества стоматологических услуг различного характера (терапевтических, хирургических и др.) и на этой основе разработана и внедрена в работу ЛПУ современная информационно-аналитическая система контроля качества;

- результаты работы используются в образовательном процессе в Ростовском государственном медицинском университете;

- материалы исследования внедрены в практическое здравоохранение в виде методических пособий и рекомендаций.

Апробация работы

Научная новизна исследованных в диссертации проблем и полученные при решении поставленных задач результаты прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов на:

- 4 практических и теоретических семинарах в стоматологических организациях г.Ростова-на-Дону и Ростовской области в 2005-2007 г.г.;

- на научных сессиях ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» - 2005-2007 г.г.;

- Всероссийской научно-практической конференции «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» г. Курган. 27 марта 2007 г.; на 1-м Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения. Иваново. 9-10 октября 2007 г.;

- заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» - 2005-2008 г.г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методология, программа и методика системного анализа деятельности стоматологической службы на региональном уровне.

2. Комплексная медико-социальная характеристика распространенности стоматологических заболеваний в популяции взрослого населения Ростовской области.

3. Существующая в настоящее время муниципальная система стоматологических учреждений не обеспечивает равенство возможностей в получении качественной медицинской помощи сельскими жителями в сравнении с жителями городов.

4. Методика и результаты комплексной оценки качества основных видов стоматологической помощи (терапевтической, хирургической, ортопедической), оказываемой муниципальными ЛПУ.

5. Результаты социологического исследования удовлетворенности населения качеством полученной стоматологической помощи.

6. Научно обоснованные предложения по модернизации стоматологической службы и основные направления ее структурных изменений.

7. Структурно-функциональная модель контроля и непрерывного улучшения качества стоматологических услуг населению с соответствующим методическим, программным и информационным обеспечением.

Публикации

По результатам исследования подготовлены, опубликованы и широко используются в практической и научной деятельности 42 работы (7 по перечню ВАК) и монография.

выводы

1. Эпидемиологическое исследование стоматологической заболеваемости у взрослого населения Ростовской области показало, что распространенность кариеса составила 98,7±0,3 случаев на 100 человек (у мужчин - 98,5±0,5 и у женщин - 98,9±0,4 случаев). Высокая распространенность кариеса имеет место во всех изученных возрастных группах взрослого населения. У 79,7% больных преобладал кариес с хроническим течением. Среднее значение индекса КГТУ у взрослых жителей области составило 11,0±0,2 (у мужчин - 10,7±0,3 и у женщин — 11,3±0,3). В структуре индекса КПУ среднее число зубов с нелеченным кариесом в расчете на 1 жителя составило 2,4±0,06; запломбированных и удаленных зубов - соответственно 3,6±0,09 и 5,0±0,2.

Частота неполной адентии составила 62,7±1,3 случаев на 100 жителей (у мужчин - 62,1±1,9 и у женщин — 63,2±1,8 случаев), при этом отмечается прогрессивное нарастание этого показателя по мере увеличения возраста. Распространенность вторичной полной адентии была следующей: в возрастной группе 40-49 лет - 0,8 случаев на 100 человек; в группе 50-59 лет - 2,2±0,7 случаев и в группе 60 лет и старше - 7,2±1,3 случаев на 100.

Во взрослой популяции области выявлено широкое распространение заболеваний пародонта: 44,3±1,9 случаев на 100 человек (у мужчин 43,1±2,8 и у женщин — 45,3±2,8 случаев на 100). Частота заболеваний пародонта значительно нарастала по мере увеличения возраста жителей. Удельный вес различных клинических проявлений пародонтита был следующим: кровоточивость десен - 69,9%; наличие зубного камня - 25,6%; патологический карман до 4 мм - 5-4% и патологический карман 4-5 мм -0,1%.

2. В настоящее время в Ростовской области функционирует 30 стоматологических поликлиник (из них 26 — муниципальных, 2 -государственные и 2 - хозрасчетных); 29 стоматологических отделений при ЦРБ (ЦГБ), 266 кабинетов и более 400 организаций частной практики. Стоматологическая служба муниципального уровня представлена 26 поликлиниками, 29 отделениями и 266 кабинетами в ЛПУ.

Стационарная помощь при заболеваниях челюстно-лицевой области оказывается в специализированных отделениях, расположенных на базе 7 ЛПУ, ее мощность составляет 135 коек. Стационарозамещающие технологии стационары дневного пребывания) в стоматологической службе развитие не получили.

В муниципальной стоматологической службе Ростовской области занято 1497 специалистов, в том числе 698 врачей-стоматологов (46,6%) и 799 зубных врачей (53,4%). В целом по области обеспеченность врачами-стоматологами составляет 1,98 ед. на 10 тыс. населения (по РФ - 3,26 ед.) и зубными врачами - 2,26 ед. на 10 тыс. Укомплектованность штатов врачами-стоматологами, занятыми на терапевтическом, смешанном, хирургическом и ортопедическом приемах, в целом по области составляет соответственно 73,4%; 73,3%; 89,1% и 91,3%.

3. Проведенным исследованием установлено, что ЛПУ Ростовской области оснащены, 1178 стоматологическими установками отечественного и зарубежного производства, при этом на ЛПУ городов приходится 51,2% оборудования и на сельские ЛПУ — 47,9%. Удельный вес стоматологических установок, имеющих 100-процентный физический износ, составляет 57,6%. В настоящее время в стоматологических учреждениях Ростовской области установлено 107 рентгеновских аппаратов, из них в городских ЛПУ - 54 единицы (50,5%), в районных - 53 единицы (49,5 %). Имеются радиовизиографы в городских ЛПУ — 6 единиц, в районных — 2 единицы. Ортопантомографы установлены только в городских ЛПУ - 6 единиц.

Подлежит замене 55 единиц (более 50%) дентального рентгенодиагностического оборудования.

Показатель фондовооруженности стоматологических учреждений (фактическая стоимость медицинского оборудования в рублях на 1 врачебную должность) в целом по области является достаточно низким и составляет 56 тыс. рублей. Показатель фондовооруженности в городских ЛПУ (64,1 тыс. руб. на 1 врачебную должность) в 1,6 раза выше, чем в ЛПУ сельских районов.

4. Число посещений стоматологических учреждений взрослым населением области составило в 2005 году 560 посещений на 1000 населения (в городах - 610 на 1000, в сельских районах - 530 на 1000). За изученный 5-летний период (2001-2005 гг.) посещаемость стоматологических учреждений населением снизилась в целом по области на 9,7% (р<0,05), в том числе жителями городов - на 11,6% (р<0,05) и сельскими жителями - на 3,7% (р>0,05). Обращает внимание также существенное снижение удельного веса первичных посещений за изученный период (с 64,5% в 2001 г. до 35,7% в 2005 г.).

Доминирующей причиной обращения в стоматологические учреждения является лечение кариеса (у городских жителей в 2005 году они составили 37,2% всех первичных обращений и у сельских жителей - 46,7%). 2-е и 3-е ранговые места заняли обращения в связи с необходимостью получения хирургической помощи (у жителей городов - 21,4% и у сельских жителей 25,2%) и по поводу протезирования (город - 16,2% и село — 14,3%). Следует отметить меньшую доступность для сельских жителей пародонтологической помощи. Удельный вес первичных обращений по поводу лечения заболеваний пародонта у сельских жителей в 2005 году составил 5,2% и был в 2 раза меньше, чем у жителей городов (10,4%).

5. На основе разработанной нами методики проведена экспертная оценка качества лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов при оказании терапевтической, хирургической и ортопедической помощи на основе законченных случаев поликлинического обслуживания (704 наблюдения).

Установлено, что при оказании терапевтической стоматологической помощи на разных этапах лечебно-диагностического процесса был достигнут следующий результат (по отношению к максимально возможному показателю эффективности, принятому за 100%): качество обследования больного - 80,3%; обоснованность диагноза — 92,3%; адекватность и полнота лечебных мероприятий - 96,0%; качество ведения медицинской документации - 78,8%. При этом с учетом всех видов патологии был достигнут следующий клинический результат: выздоровление - 65,1%; ремиссия - 6,4%; улучшение — 27,1%; без изменений — 1,3%.

При оказании хирургической помощи по тем же этапам получены следующие значения: 88,3%; 95,7%; 99,3% и 83,0%. Исходы лечения были следующими: выздоровление - 95,0%; улучшение состояния - 4,5%; развитие осложнений — 0,5%.

Работа стоматологов-ортопедов получила следующие оценки: качество обследования больного - 82,0%; обоснованность диагноза - 94,0%; рациональность выбора конструкции протеза — 94,7%; качество санации полости рта — 80,3%; качество ведения документации — 74,0%.

6. Результаты социологического исследования 2408 жителей Ростовской области, из которых 66,5% проживали в городах и 33,5% - в сельской местности, показали, что только 1/5 часть респондентов указали на доступность по месту жительства всех видов стоматологических услуг. Большинство респондентов (около 80 %) независимо от места проживания отметили недостаточную доступность пародонтологической помощи. В целом по области на малодоступность стоматологической помощи в сфере зубопротезирования указали 40,1% опрошенных (среди городских жителей — 39,9% и сельских - 41,7%). При анализе факторов, которые, по мнению населения, ограничивают доступность стоматологических услуг, выявлено следующее: необходимость оплаты услуг из личных средств - 45,3% респондентов; удаленность ЛПУ от места жительства - 29,1%; отсутствие специалистов - 10,1%; малоудобный график работы ЛПУ - 8,1% и недостаточная квалификация специалистов — 7,4% опрошенных.

По результатам социологического опроса выделены факторы, которые обусловили неудовлетворенность населения работой стоматологических учреждений. Независимо от повода обращения в стоматологическое учреждение наибольшая неудовлетворенность пациентов связана с очередью на прием к специалисту. В структуре причин неудовлетворенности этот показатель занял 1-е ранговое место (в целом по всему контингенту — 72,2±4,3%). С точки зрения пациентов их неудовлетворенность более чем в 10% случаев (11,2±3,0%) была обусловлена поспешностью в работе специалистов, оказывающих стоматологическую помощь. Удельный вес таких дефектов, как недостаточный профессионализм специалистов (с точки зрения пациентов) и нетактичность медицинского персонала при работе с пациентами составил соответственно 7,2±2,5 и 7,4±2,5%. Пациенты, обратившиеся в стоматологические учреждения по поводу зубопротезирования, были в большей степени неудовлетворенны поспешностью персонала в работе, чем при других поводах обращения. Удельный вес данного фактора составил 14,5±3,8%. Сравнение причин неудовлетворенности работой стоматологических учреждений жителей городов и сельской местности показало, что у городских жителей их распределение было следующим: большая очередь на прием к специалисту — 68,6%; торопливость персонала в работе - 13,4% и непрофессионализм -8,1%. У сельских жителей распределение по представленным выше причинам неудовлетворенности было несколько иным: соответственно 82,1%; 5,4% и 4,5%.

7. В рамках стратегической концепции развития здравоохранения

Ростовской области на период до 2012 года и основных направлений реализации Национального проекта «Здоровье» научно обоснованы предложения по модернизации стоматологической службы, направленные на устранение диспропорций в получении доступной и качественной медицинской помощи между сельскими и городскими жителями. С этой целью разработана организационно-функциональная модель обеспечения жителей сельских районов стоматологической помощью с выделением 4-х уровней стоматологических учреждений. Для каждого уровня стоматологической помощи определены предоставляемые населению виды услуг и их технологический уровень, кадровое обеспечение, источники финансирования и критерии для оценки результативности работы.

8. На основе проведенных исследований разработана и внедрена в деятельность стоматологической службы региона структурно-функциональная модель системы контроля и непрерывного улучшения качества стоматологических услуг населению с соответствующим методическим, программным и информационным обеспечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты эпидемиологического изучения распространенности заболеваний зубов и полости рта на популяционном уровне являются информационной базой для разработки комплексных программ по профилактике стоматологических заболеваний, а также могут использоваться органами исполнительной власти и руководителями ЛПУ для разработки управленческих решений, направленных на развитие стоматологической службы региона и улучшение качества медицинской помощи населению.

Представляется целесообразным, чтобы статистические показатели, характеризующие стоматологическое здоровье населения, были включены в государственную систему социально-гигиенического мониторинга.

2. Проведенный эпидемиологический анализ распространенности стоматологических заболеваний в популяции взрослого населения Ростовской области, свидетельствующий о неблагополучии стоматологического здоровья, показывает необходимость разработки региональной целевой комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний с интеграцией действий органов и учреждений здравоохранения, образования, культуры, СМИ, социальной защиты населения, общественных организаций и др. с соответствующим финансовым, кадровым и информационным сопровождением.

3.В современных социально-экономических условиях с учетом реализации Национального социального проекта «Здоровье» модернизация стоматологической службы должна предусматривать прежде всего устранение имеющихся диспропорций в получении доступной и качественной медицинской помощи жителями сельских районов по отношению к жителям городов и развитие высокотехнологичных видов стоматологической помощи. С этой целью рекомендуется провести организационно-технологическое преобразование структуры стоматологической службы сельского звена, выделив три этапа оказания помощи: 1-й этап — стоматологические учреждения сельских поселений станицы, села, хутора). В основном это звено представлено стоматологическими кабинетами. 2-й этап — стоматологическая поликлиника или отделение ЦРБ (РБ); 3-й этап — межрайонные центры стоматологической помощи.

Органам управления здравоохранением региона целесообразно внедрить разработанные нами предложения по зонированию стоматологической помощи, дифференциации видов услуг, распределения финансовых средств по уровням организации и степени интенсивности лечебного процесса.

Что касается высокотехнологичной амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи, то ее целесообразно сосредоточить в областной стоматологической поликлинике.

4. Для улучшения качества стоматологической помощи населению региона необходимо разработать перспективный план улучшения материально-технической базы ЛПУ, в частности, оснащение современными стоматологическими установками и рентгено-диагностической аппаратурой. Существенное значение имеет также развитие кадрового обеспечения службы с увеличением доли врачей-стоматологов и внедрение современных медицинских технологий.

Объемы бесплатной стоматологической помощи населению Ростовской области необходимо довести до нормативов, предусмотренных Государственной программой бесплатной медицинской помощи.

5. В работу стоматологических учреждений региона целесообразно внедрить разработанную нами автоматизированную систему управления качеством медицинской помощи, для чего необходимо провести материально-техническое оснащение медицинских организаций современными ПК, внедрение разработанного нами программного обеспечения, обучение медицинского персонала, руководителей структурных подразделений и ЛПУ.

Систему качественных показателей оценки работы врачей целесообразно включить в систему оплату труда персонала по конечному результату.

6. Разработанные нами рекомендации по модернизации стоматологической службы могут найти применение при реструктуризации службы в других регионах РФ.

7. Материалы исследования могут быть использованы в процессе обучения студентов стоматологического факультета и последипломной подготовки врачей-стоматологов на ФПК и ППС.