Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анализ деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующихв системе обязательного и добровольного медицинского страхования

На правах рукописи УДК: 614.2:616.31

АФАНАСЬЕВ АЛЕКСЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИК РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

14.01.14 - «Стоматология», 14.03.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004601624

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

руководители:

Максимовский Юрий Михайлович Бутова Валентина Гавриловна

оппоненты:

Гриннн Василий Михайлович Алимский Анатолий Васильевич

Ведущее учреждение - ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится 2010 года в 11.00 часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125206 г.Москва, ул.Вучетича, д.9)

Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

Автореферат разослан » 20Ю г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Макроэкономические условия развития государства и динамизм реформ влекут за собой существенные изменения состояния институциональных и экономических условий функционирования системы здравоохранения, в том числе стоматологической службы.

Внедрение рыночных механизмов хозяйствования в стоматологическую практику показало, что государственная система стоматологического обслуживания имеет большой потенциал реформирования. Стратегическим направлением развития отечественной стоматологии является переход к рыночной экономике, что должно привести к более полному удовлетворению потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, гарантии качества, а также более эффективному использованию кадровых, материальных и финансовых ресурсов [ Мещеряков Д.Г., 2006, Бутова В.Г. с соавт, 1998, Малахова Н.Г., 1997].

Повышение медицинской и экономической эффективности стоматологической службы находится в области стратегий, обеспечивающих реализацию основной цели здравоохранения - улучшения здоровья населения. Важнейшим направлением в этом отношении является определение эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и организаций различных форм собственности. В России при острой и систематической нехватке средств, выделяемых государством на развитие здравоохранения, государственные учреждения вынуждены изыскивать дополнительные источники финансирования. Чаще всего это выражается в организации платных услуг населению через систему добровольного медицинского страхования. [Леонтьев В.К.,2002]. Добровольное медицинское страхование (ДМС) является самостоятельным и независимым участником страхового рынка России, функционирующим согласно действующему законодательству.

Данный механизм, позволяет ускорить регулирование спроса и предложения стоматологических услуг, не умаляя роли рынка ;

мерностей его развития [Калинина В.И., 2004, Габуева Л. А.,2002, Таранов А.М. 2000]. Стоматологические учреждения большинства регионов страны формируют свой совокупный бюджет из расчета 50-75% финансовых средств, получаемых за счет оказания платных услуг [Леонтьев В.К.,2009]. Это приводит к повышению эффективности использования бюджетных ресурсов, направляемых на оказание бесплатной стоматологической помощи в государственном секторе здравоохранения.

Практика добровольного медицинского страхования способствует накоплению опыта, формированию стандартов, критериев оценки деятельности лечебно- профилактических учреждений, разработке программных средств, договорной базы [СЬаИопег 11.1*.., 1998, Меламед Л.А. ,1996].

Однако, в доступной литературе публикации, освещающие сравнительный анализ деятельности стоматологических поликлиник, различных форм собственности функционирующих в системе медицинского страхования, автору не встретились. Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Совершенствование деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе медицинского страхования.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить показатели обращаемости за стоматологической помощью пациентов при обязательном медицинском страховании и на платном приеме.

2. Провести сравнительный анализ ресурсного обеспечения стоматологических поликлиник различных форм собственности:

- кадрового потенциала,

- источников финансирования,

- расходов,

- нематериальных активов,

- информационного обеспечения.

3. Провести анализ показателей деятельности врачей-стоматологов, объемов и видов стоматологических услуг, предоставляемых по программам ОМС и ДМС в стоматологических поликлиниках различных форм собственности.

4. Провести сравнительный анализ реестра услуг, предоставляемых по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, на платном приеме в стоматологических поликлиниках различных форм собственности.

5. Разработать предложения по совершенствованию деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе обязательного и добровольного медицинского страхования

Научная новизна исследования заключается в комплексном решении научной проблемы совершенствования, анализа и оценки ресурсного обеспечения деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе медицинского страхования: оценена организация и показатели деятельности, изучена структура финансовых доходов и расходов, проведен анализ характеристики врачей-стоматологов; оценен объём и виды стоматологических услуг, оказываемых по программам медицинского страхования; установлена эффективность и целесообразность использования средств от платных услуг с целью устойчивого развития государственной стоматологической поликлиники и повышения качества стоматологической помощи; разработаны предложения по совершенствованию деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования. Реализация содержащихся в диссертации методических положений и рекомендаций позволит повысить результативность анализа финансового состояния организаций с учетом особенностей форм собственности стоматологических организаций. Разработанные методические основы комплексного анализа финансового состояния организации дают возможность определить направление для детального анализа и перейти к адресному выявлению резервов улучшения финансового состояния, с последующей корректировкой финансовой стратегии анализируемой организации.

Предложенная система критериальных показателей, шкалы ранжирования и вербальные характеристики их значений могут быть использованы для построения рейтинга стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе медицинского страхования. Результаты исследования позволяют создать: научную базу для текущего и перспективного планирования лечебно-профилактической помощи населению; обеспечить не только стабильное оказание стоматологической помощи на современном уровне, но и сохранить штат медицинского персонала, предоставив ему материальное и профессиональное обеспечение; предложить критерии оценки качества оказанных стоматологических услуг; подготовить рекомендации по совершенствованию оказания стоматологических услуг.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Системный подход к управлению организацией и предоставлением платных стоматологических услуг наряду с системой ОМС населению, основанный на анализе контингента и нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, позволяет разработать меры по оптимальному использованию медицинских кадров, финансовых средств и лечебно-диагностической аппаратуры в целях повышения уровня стоматологической помощи.

2. Совершенствование и развитие в стоматологических поликлиниках платных услуг позволяет повысить профессионализм самих врачей и качество оказания высоко квалифицированной медицинской помощи населению.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования внедрены в практику работы стоматологической поликлиники № 51 г. Москвы, стоматологических поликлиник № 5 ЗАО, и № 55 СЗАО, используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики ФПДО МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: врачебной конференции коллектива стоматологической поликлиники № 51 (2008); XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (2007); межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародон-тологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, физиотерапии МГМСУ и пропедевтической стоматологии МГМСУ [январь, 2009].

По материалам диссертационной работы опубликовано б печатные работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 164 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 32 таблицы и 35 рисунков. Список литературы состоит из 157 источников, в том числе 143 - отечественных и 14 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Базой исследования послужили три стоматологические поликлиники, две из которых государственные: одна (городская) подчинения Департамен-

та здравоохранения г. Москвы, другая (окружная) подчинения Управлению здравоохранения СВАО, третья - частная стоматологическая поликлиника сети клиник «Мастердент». К городской стоматологической поликлинике прикреплено 180000 застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения, к окружной - 90000 населения. В системе обязательного медицинского страхования частная поликлиника не работает, только в системе добровольного.

Выбранные в качестве баз медицинские организации различных форм собственности характеризуются типичными показателями оказания медицинской помощи населению, имеют длительный опыт работы в системе медицинского страхования о чем свидетельствует предварительно проведенное сравнение отчетных материалов. Данные медицинские организации.

Объектами исследования являлись:

- застрахованные по программам добровольного медицинского страхования [ДМС] и обязательного медицинского страхования [ОМС];

- стоматологические поликлиники, работающие в системе медицинского страхования и предоставляющие стоматологическую помощь.

Единицей наблюдения являлись:

- застрахованные, прикрепленные на стоматологическое обслуживание по программе обязательного медицинского страхования;

- застрахованные, прикрепленные на стоматологическое обслуживание по программе добровольного медицинского страхования;

- государственная, муниципальная и частная стоматологические поликлиники;

- врачи стоматологи-терапевты.

Для характеристики оказываемой стоматологической помощи нами использовались следующие показатели, в том числе:

1. Количество посещений, УЕТ.

2. Кратность посещений на одно обращение.

3. Охват населения профилактической помощью.

4. Число диагностированных форм осложненного кариеса на 1000 первично обратившихся больных.

5. Число санированных.

6. Кратность посещений на одну санацию и другие.

Для анализа нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, выраженной в УЕТ, применяли статистический, экспертный и социологический методы исследования.

Кроме того, предметом изучения и анализа была деятельность врачей по следующим показателям: количество рабочих дней (по плану), общее число посещений к врачам, число первичных пациентов, количество вылеченных в первом посещении, общее количество пролеченных зубов, обращаемость по поводу лечения кариеса, пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, с целью удаления зубных отложений, общее число санаций, количество условных трудовых единиц (УЕТ), число первичных пациентов в пересчёте на 1 рабочий день врача, общее число посещений в день, количество пломб в день, количество санаций в день, количество трудовых единиц в день, отношение пролеченного кариеса зубов к лечению пульпита и периодонтита, процент санаций от числа первичных пациентов, количество посещений на одну пломбу, количество посещений на одну санацию, число условных трудовых единиц.

Полученная в процессе многофакторного анализа информация позволила определить структуру обращений, объем стоматологической помощи, определить нагрузку врачей-стоматологов, а также проанализировать экономические показатели деятельности стоматологических поликлиник городского и окружного подчинения, а также частной стоматологической организации. Был проведен сравнительный анализ реестра услуг, предоставляемых по программам обязательного и добровольного медицинского страхования и на платном приеме в стоматологических поликлиниках

различных форм собственности. С этой целью нами собраны программы ДМС, ОМС, реестры и прейскуранты стоматологических услуг. Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС. Полученные данные были подвергнуты математической обработке и статистическому анализу. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования проводился с использованием критерия Стьюдента, корреляционного и регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ показателей обращаемости населения в городскую стоматологическую поликлинику по системе ОМС и по программе ДМС показал, что основная масса больных обслуживается в системе ОМС. Прослеживается четкая тенденция увеличения показателей по обращаемости населения с 2004 г. по 2007 г. на приеме по ОМС и по программам ДМС. Так, количество посещений к 2007 году увеличилось по ОМС на 3 %, а этот же показатель на приеме ДМС за этот же период возрос на 26,8 %. Количество первичных посещений за период 2004-2007 гг. снизилось на 1,1 раза. Так доля первичных посещений населения по системе ОМС составила 21,4% от общего количества посещений, а этот же показатель по системе ДМС в 5,8 раза меньше и равнялся 3,6%.

Структура заболеваемости, обращающихся пациентов свидетельствует, что в системе ОМС в основном (72,5, - 75,0%) стоматологическую помощь получают пациенты с кариесом зубов (х2=9,89; р<0,001), пульпит и периодонтит (31,8 - 48,6 %) чаще лечат у врачей по системе ДМС (х2= 9,84; р<0,002) [таб.1].

Исследования показывают, что реальная загруженность врачей различалась существенно (на порядок - в 10 и более раз), что не соответствует пропорции распределения трудовой занятости врачей по штатному расписанию ЛПУ.

Таблица 1

Сравнительная структура нозологических форм стоматологической заболеваемости по обращаемости населения по ОМС и ДМС системам в городскую стоматологическую поликлинику (%)

Нозологические формы заболеваний 2004 2005 2006 2007

ОМС ДМС ОМС ДМС ОМС ДМС ОМС ДМС

Кариес 72,46 ±1,10 68,16 ±1,32 74,31 ±1,18 58,63 ±0,92 74,89 ±1,41 50,59 ±0,89 72,94 ±0,72, 50,84 ±0,86

Пульпит и периодонтит 21,26 ±0,42 31,10 ±1,12 18,45 ±0,72 40,96 ±1,61 19,64 ±0,67 48,75 ±1,57 21,08 ±0,58 48,63 ±1,23

Заболевания пародонта 4,40 ±0,37 0,64 ±0,18 5,15 ±0,53 0,35 ±0,11 4,29 ±0,71 0,55 ±0,10 5,31 ±0,69 0,21 ±0,02

Заболевания слизистой рта 1,88 ±0,28 0,10 ±0,05 1,73 ±0,32 0,12 ±0,06 1Д7 ±0,41 0,11 ±0,04 0,66 ±0,24 0,18 ±0,03

р< 0,05

Так, 4-летние наблюдения показали, что среднее число посещений, приходящееся на одного врача в год, работающего в условиях государственной стоматологической поликлиники, на приёме по ОМС составило в 2305,2 посещение, а на приёме по ДМС - 215,9 т.е. в 10,6 раз меньше (р<0,01).

Это говорит о том, что, несмотря на различия в структуре штатной занятости каждого врача по работе ОМС и ДМС реальная пропорция нагрузки врача составляет 10:1. Последнее свидетельствует о том, что в условиях такой организационной формы приёма интенсивность потока пациентов по ОМС существенно выше ДМС и определяет основную занятость врача на 93% (р<0,05).

Полученные данные говорят о том, что в условиях программ ДМС врачи стараются выполнить как можно больше манипуляций в рамках одного посещения больного, в то время как в условиях приёма по ОМС врачи, как правило, ограничиваются одной - двумя манипуляциями, и назначают пациента на следующее посещение, увеличивая, таким образом, общее число посещений по ОМС. 1 Показатели норм выработки врачей также зависят от соотношения долей

разных заболеваний в структуре стоматологического терапевтического приёма. Число выработанных врачами УЕТ повышалось при увеличении в структуре обращений доли случаев пульпита и периодонтита, и были меньше при преобладании обращений по поводу кариеса зубов (р<0,05).

В среднем, за период наблюдения доля санированных пациентов на приёме по ДМС составила 1,57% от общего числа и 42,3% от числа первичных больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях приёма по ОМС доля санированных в 10 раза выше аналогичного показателя по ДМС (р<0,05).

Анализ основных показателей работы окружной стоматологической поликлиники за период с 2004 года по 2007 гг. показал, что объем оказанной населению стоматологической помощи по системе ОМС в динамике увеличился.

Анализ структуры заболеваемости, обращающихся пациентов (табл. 2) в окружную стоматологическую поликлинику свидетельствует, что в системе ОМС в основном стоматологическую помощь получают пациенты с кариесом зубов (в среднем 82%), с пульпитом и периодонтитом обращаются в среднем только 16% пациентов.

Таблица 2

Сравнительная структура нозологических форм стоматологической заболеваемости по обращаемости населения по ОМС в окружную стоматологическую поликлинику

Нозологические формы заболеваний 2004 2005 2006 2007

Р±ш в % Р±ш в % Р+тв% Р±тв%

Кариес 81,8±1,53 82,3±1,12 83+1,37 81,5±0,78

Пульпит и периодонтит 16,5±0,78 16+0,59 15,4±0,46 16,7±0,83

Заболевания пародонта 1,6±0,22 1,6+0,43 1,4±0,17 1,6±0,36

Заболевания слизистой рта 0,06±0,02 0,04+0,01 0,05+0,03 0,05+0,02

В 2004 году на приёме по ОМС 81,8% пациентов получили лечение по поводу кариеса зубов, в 2005 году - 82,3,3%, в 2006 году - 83%, в 2007 году - 81,5%. Количество пролеченного кариеса из года в год за период 2004-2007 гг. практически не меняется.

Так, количество наложенных пломб возросло на 4,4%, количество зубов, вылеченных в одно посещение за исследуемый период - на 3,8 %, курсов лечения заболеваний пародонта- на 9 %, количество выработанных УЕТ практически одинаково из года в год (в среднем 191709 УЕТ).

Проведенный анализ свидетельствует о стабильности показателей объема помощи застрахованному населению.

Средняя стоимость одного застрахованного лица на получение стоматологической помощи в городской стоматологической поликлинике и частной клинике в целом совпадает (р>0,1). При этом независимо от организационно-правовой формы ЛПУ, стоимость прикрепления одного застрахованного по терапевтическим стоматологическим услугам была выше у лиц более молодого возраста по сравнению с пенсионерами, по ортопедическим стоматологическим услугам - наоборот, а по хирургическим услугам -примерно равной. Наиболее затратными по страхованию являются ортопедические стоматологические услуги, в 3 раза менее затратными - терапевтические, более чем в 10 раз - хирургические, и наименее затратными - услуги по обеспечению профилактики стоматологических заболеваний.

Возможности функционально-организационной стоматологической службы государственной и частной поликлиник позволяют оказывать специализированную стоматологическую помощь на платной основе и эффективно решать различные проблемы пациентов в сфере лечения, протезирования и профилактики, тогда как возможности муниципальной поликлиники ограничены.

В государственных стоматологических поликлиниках наблюдалось более равномерное распределение врачей с разным стажем работы по срав-

нению с частными структурами. В сравнении с частными стоматологическими поликлиниками доля врачей в них с наибольшим стажем работы была больше в 3,2 раза, доля врачей со стажем до 5 лет - меньше в почти 1,6 раза (^=118,4, р=0,00003). Это свидетельствует о большей сохранности специалистов наиболее старших возрастов в государственных ЛПУ стоматологического профиля и меньшем их переходе в учреждения частного сектора. Частные стоматологические организации преимущественно укомплектованы врачами молодых возрастов.

Врачи частных поликлиник чаще проходят усовершенствование по сравнению с врачами государственных: 3 раза в течение 5 лет проходили усовершенствование 23,5% врачей частных структур и лишь 2,3% врачей государственных (в 10 раз больше), 2 раза - в 5 раз больше; с другой стороны, в государственных поликлиниках не было врачей, ни разу не повысивших свою квалификацию в течение 5 лет (в частных таких было 7,8%).

Государственные стоматологические учреждения в силу своей привязанности к условиям оплаты труда по ОМС являются более консервативными в части обеспечения стоматологической помощи и не всегда могут достаточно быстро внедрять у себя инновации лечебной работы, новые инструменты и материалы и прочее - всего того, что так быстро диктует научно-технический прогресс и стоматологический рынок.

Рынок стоматологических услуг, борьба за пациента стимулирует врачей-стоматологов, работающих в частном секторе, на более активное и частое повышение квалификации, которое позволяет овладеть новыми методами и технологиями лечения и диагностики. Тем более что в частных стоматологических организациях, в отличие от государственных ЛПУ, внедрение в лечебный процесс новинок стоматологического рынка (материалов, технологий, инструментов, приборов) происходит намного быстрее и не требует каких-либо согласований и разрешений вышестоящих инстанций. В этой части многие частные стоматологические организации более

мобильны, отвечают потребностям рынка и это также притягивает к ним определённую долю населения (то есть несёт маркетинговую функцию).

С другой стороны, отметим и неблагоприятную тенденцию, сложившуюся в частном секторе, в котором нет жёсткого контроля над обязательным усовершенствованием врачей. Об этом свидетельствуют факты выявления врачей, ни разу за истекшие 5 лет не повышающих свою квалификацию. Между тем, в учреждениях государственного и муниципального сектора такие случаи практически не регистрируются. В данных учреждениях руководство в обязательном порядке каждого врача один раз в 5 лет направляет на прохождение цикла усовершенствования. Однако, в государственном секторе значительно меньше доля врачей, проходивших усовершенствование более одного раза в 5 лет по сравнению с частным сектором (р<0,05).

Установлено, что подавляющее большинство врачей переходило на работу в частный сектор из государственных стоматологических учреждений (48,0%), в 3,2 раза меньше - из ведомственных поликлиник и медико-санитарных частей (11,0%). Каждый четвёртый врач-терапевт переходил на работу из других частных структур (29,0%). Из других стоматологических учреждений (клиник вузов, НИИ и областных структур) переходило всего 12,0% врачей.

При выяснении причин перехода врачей-стоматологов терапевтов на работу в частные стоматологические учреждения, было установлено, что, безусловно, наиболее привлекательным для врачей является более высокий уровень оплаты труда (57%) по сравнению с учреждениями муниципального сектора. Из других причин были названы более приемлемые условия труда (19,0%) и лучший психологический климат в коллективе (9,0%). К работающим друзьям и знакомым решили присоединиться 15,0% врачей-терапевтов стоматологов.

Интересно отметить, что это положение существует только относительно тех государственных стоматологических учреждений, в которых не внедряются платные услуги (добровольное медицинское страхование). Так, в окружной стоматологической поликлинике г. Москвы порядка 21,7% врачей ежегодно переходят работать в частные структуры. В то время как государственная стоматологическая поликлиника городского подчинения, внедрившая с 2003 года у себя дополнительные платные услуги, не потеряла ни одного специалиста за отчетный период.

Основньм источником финансирования городской стоматологической поликлиники является бюджет, доля которого в общей структуре доходов составляет без малого половину - 49,7%. Далее следуют финансовые поступления из территориального фонда ОМС, которые соответствуют 41,7%. Доходы за услуги, оказываемые по системе ДМС, равны 4,2%. Финансовые поступления за предоставление стоматологических услуг на платной основе юридическим и физическим лицам составляют приблизительно такую же долю, как по системе ДМС - 4,3%.

Удельный вес доходов от платных услуг не однороден по подразделениям. Так наибольший удельный вес приходится на деятельность лечебно-терапевтического отделения (в среднем 64%). Далее 23% дохода дает ортопедия и только 13% приходится на доход от лечебно-хирургического приема.

В структуре источников финансирования окружной поликлиники следуют финансовые поступления из территориального фонда ОМС, которые соответствуют 41,8%. Финансовые поступления из бюджета составляют всего 12,3%. Основным источником финансирования окружной поликлиники являются спецсредства, доля которых в общей структуре доходов составляет 45,9%.

Результаты исследования свидетельствуют, что основным источником финансирования частной стоматологической поликлиники являются наличные платежи в кассу от физических лиц, которые составляют 85,8%

Значительно меньшие финансовые средства поступают от стоматологических услуг, оказанных по программе добровольного медицинского страхования, которые составляют 7,9%.

Несколько меньше - 5,9% составляют платежи от юридических лиц, стоматологические услуги которым оказываются по прямому договору. Общие финансовые поступления частной стоматологической поликлиники в 1,6 раза больше городской.

Стоимость одного посещения в городской стоматологической поликлинике в среднем соответствует 528,93 руб., причем в системе ОМС данный показатель соответствует 285,96 руб., в системе ДМС - 557,09 руб. Стоимость одного посещения по предоставлению платных услуг равна 1500,59 руб.. Оценивая сложившиеся показатели стоимости одного посещения, следует отметить их существенные различия, так данный показатель, сложившийся в системе ДМС в 2 раза выше, чем в системе ОМС, а стоимость посещения на платном приеме в 2,7 раза превышает данный показатель в системе ДМС и в 5,2 раза - в системе ОМС.

Средняя стоимость одного посещения в окружной стоматологической поликлинике соответствует 575,03 руб., причем в системе ОМС данный показатель соответствует 314,66 руб. Стоимость одного посещения при предоставлении ортопедической стоматологической помощи на льготных условиях декретированным слоям населения соответствует 1258,64 руб.

В структуре расходов частной стоматологической поликлиники ведущее место занимает также заработная плата, которая равняется 58,96% всех расходов. Сравнивая расходы по данной статье (81758893,8 руб.) с аналогичными в государственной (75666647 руб.) можно отметить, что в абсолютных величинах заработная плата в государственной стоматологической поликлинике на 7,5% (6092246 руб.) меньше заработной платы в частной.

Нами показано, что в частных стоматологических организациях и в государственных стоматологических ЛПУ городского и окружного подчине-

ния, широко используется электронный документооборот. При этом разные формы электронных документов (финансовые, медицинские и др.) позволяют сэкономить время врача, повысить качество заполнения документации, обеспечить контроль динамики движения разных показателей.

Однако, проведенное исследование позволило установить, что системы информационного обеспечения деятельности стоматологических организаций различных форм собственности имеют различную насыщенность программами, количество и содержание которых напрямую зависит от внедрения различных видов стоматологических услуг и обеспечения их обслуживания. Информационное обеспечение обязательно должно включать в себя комплекс эпидемиологических, социологических и экономических индикаторов, что повышает медико-экономическую эффективность функционирования службы.

Острая конкуренция вынуждает медицинские организации строить свои маркетинговые стратегии с учетом приоритетности проблем качества медицинской помощи, в том числе и стоматологической. Основным принципом оценки качества стоматологической помощи (КСП) в условиях ДМС является соответствие качества медицинской услуги финансовым затратам на нее. Развивающаяся законодательная база стимулирует искать пути решения этой проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Прослеживается четкая тенденция увеличения показателей посещаемости населения с 2004 г. по 2008 г. на приеме у врачей-стоматологов по программам ОМС и ДМС. Так, количество посещений к 2008 году увеличилось в системе ОМС на 3%, а в системе ДМС за этот же период возрос на 26,8 %. В среднем на одного жителя, прикрепленного по программе ОМС к городской стоматологической поликлинике, приходится 0,78 посещений в год. На одного жителя, прикрепленного по программе ОМС к окружной стоматоло-

гической поликлинике, в среднем приходится 0,59 посещения в год.

2. Структура заболеваемости по обращаемости населения свидетельствует, что в системе ОМС 75,0% составляют пациенты с кариесом зубов (х2=9,89; р<0,001). В системе ДМС преобладают пациенты с пульпитом и периодонтитом, удельный вес которых колеблется от 31,8% до 48,6% (х2= 9,84; р<0,002). Доля вылеченных пациентов в одно посещение по отношению к числу обратившихся по программе ОМС в 2,1 раза меньше по сравнению с этим же показателем по программе ДМС. В системе ОМС незначительную долю обращений составляют заболевания паро-донта, в системе ДМС эта патология лечится в 11 раз реже. Данные показатели свидетельствуют о необходимости полноценного развития обоих направлений оказания стоматологической помощи, что позволит улучшить ее качество.

3. Анализ нагрузки врача-стоматолога терапевта в окружной стоматологической поликлинике в динамике за изучаемый период свидетельствует о стабильности числа посещений -13,2, в том числе первичных - 4. Отмечается снижение на 3,6% количества пломб и практически одинаковое количество санированных в день. Количество УЕТ в день имеет тенденцию к снижению и, за изучаемый период, уменьшилось в среднем на 7,4%. Проведенный анализ свидетельствует о стабильности показателей объема помощи застрахованному населению.

4. Основным источником финансирования городской поликлиники является бюджет, доля которого в общей структуре доходов составляет без малого половину - 49,7%. Далее следуют финансовые поступления из территориального фонда ОМС, которые соответствуют 41,7%. Доходы за услуги, оказываемые на платной основе, составляют 8,6%.

Основным источником финансирования окружной поликлиники являются спецсредства, доля которых в общей структуре доходов составляет 45,9%. Далее следуют финансовые поступления из территориального

фонда ОМС, которые соответствуют 41,8%. Финансовые поступления из бюджета составляют всего 12,3%.

Основным источником финансирования частной стоматологической поликлиники являются наличные платежи в кассу от физических лиц, которые составляют 85,78%. Значительно меньшие финансовые средства -7,87% поступают по программе ДМС, 5,87% составляют платежи от юридических лиц, прочие источники соответствуют 0,48%. 5 Совокупность показателей, характеризующих уровень квалификации врачебных ресурсов стоматологических поликлиник различных форм собственности, свидетельствуют о более высокой конкурентоспособности специалистов государственной стоматологической поликлиники. 6. Возможности функционально-организационной структуры государственной и частной поликлиник позволяют оказывать специализированную стоматологическую помощь на платной основе и эффективно решать различные проблемы пациентов в сфере лечения, протезирования и профилактики, тогда как возможности муниципальной поликлиники ограничены. Продвижение платных медицинских услуг не входит в компетенцию сотрудников государственной стоматологической поликлиники, в структуре которой не предусмотрена организация деятельности отдела маркетинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стабилизации кадрового состава способствуют осознанные побудительные мотивы человеческой деятельности. Внедрение платных услуг, в том числе добровольного медицинского страхования в практику государственной стоматологической поликлиники как тактика решения текучести кадров является весьма эффективной и служит ориентацией на фактическую структуру ценностных интересов врачей-стоматологов, на более полную реализацию трудового потенциала, повышение качества стоматологической помощи.

2. Для оказания качественной стоматологической помощи населению лечебно- профилактическим учреждениям государственных форм собственности рекомендуется использовать не менее трех источников финансирования: бюджетный, оплата оказанных услуг по системе обязательного медицинского страхования и платные медицинские услуги (добровольное медицинское страхование).

3. На этапе становления рыночных механизмов управления учреждением наибольший эффект достигается путем применения организационно-распорядительных и социально-психологических методов управления персоналом.

4. Использование современных технологий значительно повышает качество и эффективность стоматологической помощи.

5. Поддержание материально-технической базы, медицинских технологий и высокого качества стоматологической помощи на уровне, обеспечивающем конкурентоспособность, удовлетворенность пациентов и заинтересованность кадров являются первоочередными задачами стоматологических организаций.

6. В современных условиях менеджеры здравоохранения, располагая традиционной информационной базой и сложившимися принципами ее использования, все чаще сталкиваются с потребностью разработки информационно - аналитического обеспечения для выработки аргументированных стратегических решений и оперативного управления. Поэтому, одной из задач информационного обеспечения поликлиники является разработка информационно-аналитической системы.

7. Для принятия адекватных управленческих решений и создания основ для непрерывного улучшения деятельности в системе обязательного и добровольного медицинского страхования необходим анализ показателей деятельности стоматологических учреждений различных форм собственности, включающий комплекс «среднестатистических показателей» которые являются высокоинформативными и эффективно работающим инструментом стратегического управления.

8. Оценка деятельности стоматологических организаций различных форм собственности должна включать в себя набор чувствительных критериев: статистических, социологических экономических, экспертных, которые отражают состояние ресурсов управления в динамике, что способствует эффективному про1раммно-целевому планированию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Афанасьев A.B. Социально-демографическая структура врачей-стоматологов государственных и негосударственных учреждений //Сб.научных трудов 29 Итоговой кон.мол.учёных МГМСУ, М„ 2007,- С.25-26

2. Афанасьев A.B., Макашовский Ю.М., Рабинович Л.М. Клинико-организационный анализ показателей выработки врачей-стоматологов в условиях приёма населения по системам ОМС и ДМС //Журнал "Dental Forum", 2009, №3,- С.58-61

3. Афанасьев A.B., Рабинович Л.М. Анализ показателей нагрузки врача-стоматолога в условиях ОМС- и ДМС-приёма //Сб.научн.трудов «Стоматология славянских государств», Матер. 3 Межд.научно-практ. Конф., Белгород, 2009, - С.30-32

4. Афанасьев A.B. Анализ деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе обязательного и добровольного медицинского образования // Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. Материалы межинст. научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. М. 8 апреля 2010,с.16-17

5. Афанасьев A.B. Сравнительный анализ показателей деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности г. Москвы // Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. Материалы межинст. научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. М. 8 апреля 2010,с.30-32

6. Афанасьев A.B. Источники финансирования стоматологических поликлиник различных форм собственности // Современные технологии в профилактической и клинической медицине. Материалы межинст. научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. М. 4 мая 2010,с.64-66

Заказ № 193. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования.

Макроэкономические условия развития государства и динамизм реформ влекут за собой существенные изменения состояния институциональных и экономических условий функционирования системы здравоохранения, в том числе стоматологической службы.

Внедрение рыночных механизмов хозяйствования в стоматологическую практику показало, что государственная система стоматологического обслуживания имеет большой потенциал реформирования. Стратегическим направлением развития отечественной стоматологии является переход к рыночной экономике, что должно привести к более полному удовлетворению потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, гарантии качества, а также более эффективному использованию кадровых, материальных и финансовых ресурсов [16,85,89, 90].

Повышение медицинской и экономической эффективности стоматологической службы находится в области стратегий, обеспечивающих реализацию основной цели здравоохранения — улучшения здоровья населения. Важнейшим направлением в этом отношении является определение эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и организаций различных форм собственности. В России при острой и систематической нехватке средств, выделяемых государством на развитие здравоохранения, государственные учреждения вынуждены изыскивать дополнительные источники финансирования. Чаще всего это выражается в организации платных услуг населению через систему добровольного медицинского страхования. [72]. Добровольное медицинское страхование (ДМС) является самостоятельным и независимым участником страхового рынка России, функционирующим согласно действующему законодательству.

Данный механизм, позволяет ускорить регулирование спроса и предложения стоматологических услуг, не умаляя роли рынка услуг и закономерностей его развития [26,27,50,85,117]. Стоматологические учреждения большинства регионов страны формируют свой совокупный бюджет из расчета 50-75% финансовых средств, получаемых за счет оказания платных услуг [75]. Это приводит к повышению эффективности использования бюджетных ресурсов, направляемых на оказание бесплатной стоматологической помощи в государственном секторе здравоохранения.

Практика добровольного медицинского страхования способствует накоплению опыта, формированию стандартов, критериев оценки деятельности лечебно- профилактических учреждений, разработке программных средств, договорной базы [77,88, 149]

Однако, в доступной литературе публикации, освещающие сравнительный анализ деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности функционирующих в системе медицинского страхования, авторам не встретились. Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Совершенствование деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе медицинского страхования.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ показателей деятельности врачей-стоматологов, объемов и видов стоматологических услуг, предоставляемых по программам ОМС и ДМС в стоматологических поликлиниках различных форм собственности.

2. Оценить организацию деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе медицинского страхования.

3. Провести сравнительный анализ ресурсного обеспечения стоматологических поликлиник различных форм собственности: кадрового потенциала, источников финансирования, расходов, нематериальных активов, информационного обеспечения.

4. Провести сравнительный анализ реестра услуг, предоставляемых по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, на платном приеме в стоматологических поликлиниках различных форм собственности.

5. Разработать предложения по совершенствованию деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе обязательного и добровольного медицинского страхования

Научная новизна исследования заключается в комплексном решении научной проблемы совершенствования, анализа и оценки ресурсного обеспечения деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе медицинского страхования: оценена организация и показатели деятельности, изучена структура финансовых доходов и расходов, проведен анализ характеристики врачей-стоматологов; оценен объём и виды стоматологических услуг, окаI зываемых по программам медицинского страхования; установлена эффективность и целесообразность использования средств от платных услуг с целью устойчивого развития государственной стоматологической поликлиники и повышения качества стоматологической помощи; разработаны предложения по совершенствованию деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования. Реализация содержащихся в диссертации методических положений и рекомендаций позволяют повысить результативность анализа финансового состояния организаций с учетом особенностей форм собственности стоматологических организаций. Разработанные методические основы комплексного анализа финансового состояния организации дают возможность определить направления для детального анализа и перейти к адресному выявлению резервов улучшения финансового состояния, с последующей корректировкой финансовой стратегии анализируемой организации.

Предложенная система критериальных показателей, шкалы ранжирования и вербальные характеристики их значений могут быть использованы для построения рейтинга стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе медицинского страхования.

Результаты исследования позволяют создать:

- научную базу для текущего и перспективного планирования лечебно-профилактической помощи населению;

- обеспечить не только стабильное оказание стоматологической помощи на современном уровне, но и сохранить штат медицинского персонала, предоставив ему материальное и профессиональное обеспечение;

- предложить критерии оценки качества оказанных стоматологических услуг;

- подготовить рекомендации по совершенствованию оказания стоматологических услуг.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Системный подход к управлению организацией и предоставлением платных стоматологических услуг, наряду с системой обязательного медицинского страхования населения, основанный на анализе контингента и нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, позволяет разработать меры по оптимальному использованию медицинских кадров, финансовых средств и лечебно-диагностической аппаратуры в целях повышения уровня стоматологической помощи.

2. Совершенствование и развитие в государственных стоматологических поликлиниках платных услуг позволяет повысить профессионализм самих врачей и качество оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования внедрены в практику работы городской стоматологической поликлиники № 51 г. Москвы и окружных стоматологических поликлиниках № 5 ЗАО, № 55 СЗАО, используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики ФПДО МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: врачебной конференции коллектива стоматологической поликлиники № 51 (2008); XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (2007); межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, физиотерапии МГМСУ и пропедевтической стоматологии МГМСУ.

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. Прослеживается четкая тенденция увеличения показателей посещаемости населения с 2004 г. по 2007 г. на приеме у врачей-стоматологов по программам ОМС и ДМС. Так, количество посещений к 2008 году увеличилось в системе ОМС на 3%, а в системе ДМС за этот же период возросло на 26,8 %. В среднем на одного жителя, прикрепленного по программе ОМС к городской стоматологической поликлинике, приходится 0,78 посещений в год. На одного жителя, прикрепленного по программе ОМС к окружной стоматологической поликлинике, в среднем приходится 0,59 посещений в год.

2. Структура заболеваемости по обращаемости населения свидетельствует, что в системе ОМС 75,0% составляют пациенты с кариесом зубов (х -9,89; р<0,001). В системе ДМС преобладают пациенты с пульпитом и периодонтитом, удельный вес которых колеблется от 31,8% до 48,6% (х"= 9,84; р<0,002). Доля вылеченных пациентов в одно посещение по отношению к числу обратившихся по программе ОМС в 2,1 раза меньше по сравнению с этим же показателем по программе ДМС. В системе ОМС незначительную долю обращений составляют заболевания пародонта, в системе ДМС эта патология лечится в 11 раз реже. Данные показатели свидетельствуют о необходимости полноценного развития обоих направлений оказания стоматологической помощи, что позволит улучшить ее качество.

3. Анализ нагрузки врача-стоматолога терапевта в окружной стоматологической поликлинике в динамике за изучаемый период свидетельствует о стабильности числа посещений -13,2, в том числе первичных - 4. Отмечается снижение на 3,6% количества пломб и практически одинаковое количество санированных в день. Количество УЕТ в день имеет тенденцию к снижению и, за изучаемый период, уменьшилось в среднем на 7,4%. Проведенный анализ свидетельствует о стабильности показателей объема помощи застрахованному населению.

4. Основным источником финансирования городской поликлиники является бюджет, доля которого в общей структуре доходов составляет без малого половину - 49,7%. Далее следуют финансовые поступления из территориального фонда ОМС, которые соответствуют 41,7%. Доходы за услуги, оказываемые на платной основе, составляют 8,6%.

Основным источником финансирования окружной поликлиники являются спецсредства, доля которых в общей структуре доходов составляет 45,9%. Далее следуют финансовые поступления из территориального фонда ОМС, которые достигают 41,8%. Финансовые поступления из бюджета составляют всего 12,3%.

Основным источником финансирования частной стоматологической поликлиники являются наличные платежи в кассу от физических лиц, которые составляют 85,78%. Значительно меньше финансовых средств — (7,87%) поступает по программе ДМС, 5,87% составляют платежи от юридических лиц, прочие источники 0,48%.

5. Совокупность показателей, характеризующих уровень квалификации врачебных кадров стоматологических поликлиник различных форм собственности, свидетельствуют о более высокой конкурентоспособности специалистов городской стоматологической поликлиники.

6. Возможности функционально-организационной структуры государственной и частной поликлиник позволяют оказывать специализированную стоматологическую помощь на платной основе и эффективно решать различные проблемы пациентов в сфере лечения, протезирования и профилактики, тогда как возможности окружной поликлиники ограничены. Продвижение платных медицинских услуг не входит в компетенцию сотрудников городской стоматологической поликлиники, в структуре которой не предусмотрена организация деятельности отдела маркетинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стабилизации кадрового состава способствуют осознанные побудительные мотивы профессиональной деятельности. Внедрение платных услуг, в том числе добровольного медицинского страхования в практику государственной стоматологической поликлиники как тактика решения проблемы текучести кадров является весьма эффективной и служит ориентацией на фактическую структуру ценностных интересов врачей-стоматологов, на более полную реализацию трудового потенциала, повышение качества стоматологической помощи.

2. Для оказания качественной стоматологической помощи населению лечебно-профилактическим учреждениям государственных форм собственности рекомендуется использовать не менее трех источников финансирования: бюджетный, оплата оказанных услуг по системе обязательного медицинского страхования и платные медицинские услуги (добровольное медицинское страхование).

3. На этапе становления рыночных механизмов управления учреждением наибольший эффект достигается путем применения организационно-распорядительных и социально-психологических методов управления персоналом.

4. Использование современных технологий значительно повышает качество и эффективность стоматологической помощи.

5. Поддержание материально-технической базы, медицинских технологий и высокого качества стоматологической помощи на уровне, обеспечивающем конкурентоспособность, удовлетворенность пациентов и заинтересованность кадров, являются первоочередными задачами стоматологических организаций.

6. В современных условиях менеджеры здравоохранения, располагая традиционной информационной базой и сложившимися принципами ее использования, все чаще сталкиваются с потребностью в разработке информационно - аналитического обеспечения для выработки аргументированных стратегических решений и оперативного управления. Поэтому одной из задач информационного обеспечения поликлиники является разработка информационно-аналитической системы.

7. Для принятия адекватных управленческих решений и создания основ для непрерывного улучшения деятельности в системе обязательного и добровольного медицинского страхования необходим анализ показателей деятельности стоматологических учреждений различных форм собственности, включающий комплекс «среднестатистических показателей», которые являются высокоинформативными и эффективно работающим инструментом стратегического управления.

8. Оценка деятельности стоматологических организаций различных форм собственности должна включать в себя набор определённых критериев: статистических, социологических, экономических, экспертных, которые отражают состояние ресурсов управления в динамике, что способствует эффективному программно-целевому планированию.