Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации стоматологической помощи в территории с низкой плотностью населения в новых социально-экономических условиях (на примере Хабаровского края)

на правах рукописи

ГАЛЁСА Сергей Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ТЕРРИТОРИИ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ В НОВЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ (НА ПРИМЕРЕ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ).

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение

Авюреферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета и Государственном учреждении здравоохранения «Стоматологическая поликлиника» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, проф

Владимир Гаврилович Дьяченко

Научный консультант: доктор медицинских наук, проф.

Георгий Иосифович Оскольский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, проф

Леонид Григорьевич Манатов

доктор медицинских наук, проф. Александр Васильевич Шевченко

Ведущая ор1анизация: Иркутский Iосударственный меди-

цинский университет МЗ и СР РФ

Защита состой 1ся 25 июня 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационно! о совета К 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу 680000. Хабаровск, у,ч Муравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточною юсударегвенною медицинского университета.

Автореферат разослан < о/ 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Людмила Васильевна Солохина

M4£zf lift IG 5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из ключевых проблем здравоохранения России при переходе к рынку является способность [осуларства обеспечивать конституционное право личности на охрану здоровья и получения гарантированной медицинской помощи нужного объема и качества. Значительную роль в этом играет рациональная организация стоматологической помощи, разработка и внедрение мероприятий, новых методических подходов к управлению (Алимский A.B., 1994; Ашуров Г.Г., 1995; Леонтьев В.К., 1999; Леонтьев В.К.с соавт., 2003; WHO/ORH/Caries., 1996). В настоящее время предлагаются различные подходы к планированию и развитию стоматологии, изыскиваются новые формы организации стоматологической помощи, как на региональном, так и на муниципальном уровнях (Леонтьев В.К, Алимский А.В, Шестаков В.Т., 1991; Кузьменко М.М. с соавт , 1994; Леонтьев В.К 2003; Caplan С. M., 1993; Chen M., Andersen R., 1997). Однако разрабатываемые предложения не все) да ориентированы на изменяющиеся реальные потребности населения в стоматологических услугах, не учитывают динамику рынка стоматоло! ических услуг и возможности коммерческого сектора в стоматологии региона.

Объективно существующая неравномерность хозяйс!венного развития регионов России, индивидуальность социальных и природных условий Дальнего Востока, разрушение привычных фанспортных и экономических связей, создают предпосылки для трансформации целей, задач и методов осуществляемых преобразований (Минакир ПА., 1998, Ишасв В.И., 1999). Хабаровский край, являющийся типичным субъекюм Дальневосточного федерального окру! а РФ отражает сложившуюся в регионе сложную ситуацию в обеспечении населения доступной и качественной стоматологической помощью. Значительный рост затрат на оказание стомаюлогической помощи и s средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования, а так же личных средств граждан, рост коммерческого сектора в региональ-

ной стоматологии не увеличил доступность этого вида помощи широким слоям населения.

Вышеизложенное обосновывает необходимость проведения комплексного исследования состояния региональной системы организации и управления стоматологической помощью населению в условиях формирования рыночных отношений.

Цель исследования: Научное обоснование концепции и разработки модели управления системой охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края с учетом региональных особенностей и современных социально-экономических условий.

Задачи исследования.

1. Анализ медико - демографических тенденций и реформы системы медицинской помоши жителям Хабаровского края.

2. Анализ факторов окружающей среды и образ жизни населения края и их влияния на распространение кариеса.

3. Ситуационный анализ стоматологической помощи населению Хабаровского края (эпидемиология распространения стоматологических заболеваний, виды и объемы стоматологической помощи населению края, структура сюматологической службы, организационные и медицинские технологии, результаты деятельности и т.н.)

4. Изучение структурно-организационной модели оказания стоматологической помощи населению и соотношения государственного и коммерческого сектора в стомаюлогии Хабаровского края.

5. Обоснование концепции организации стоматологической помощи и принципов формирования целевой научно-обоснованной комплексной программы управления стоматологической помощью в территории с низкой плотностью населения.

Научная новизна исследования. Впервые проанализированы результаты научных исследований распространения стоматологической патологии в Хабаровском крае к сочетании с организационной моделью оказания сто-

матологической помощи. Разработаны методологические требования к формированию структурно-организационного стандарта оказания стоматологической помощи населению субъекта РФ с низкой плошостью населения и обоснованы основные направления концепции охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края в условиях социально-экономических реформ.

Практическая значимость. Материалы исследования использованы для подготовки решений коллегий Министерства здравоохранения Хабаровского края, Краевой целевой программы «Охрана стоматологического здоровья населения Хабаровского края на 2005 - 2008 годы».

Апробация работы. Ма1ериалы диссертации доложены и обсуждены на Y съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 1999), международном Российско-Японском симпозиуме (Благовещенск, 2000) и межрегиональной научно-практической конференции «ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Хабаровск, 2001). По материалам диссертации опубликовано 11 работ и 1 учебное пособие.

Внедрение результатов исследования. По резулыатам проведенного исследования авюром разработана и предложена для реализации программа профилактики кариеса в Хабаровском крае на 2005-2010 гг. и струкгурно организационный стандарт стоматологического модуля врача-сгоматолога общей цракшки. Издано учебное пособие «Управление стоматологической помощью в новых экономических условиях» (Хабаровск, 2004). Результаты исследования использую(ся в учебном процессе на кафедре общественною здоровья и здравоохранения, для проведения циклов повышения квалификации организаторов здравоохранения и кафедрах соматологии Дальневосточного государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту 1 Наиболее эффективной ор[анизационной формой оказания сгоматоло1и-ческой помощи населению Хабаровского края является муниципальная стоматологическая поликлиника в городской местности и стоматологиче-

ский кабинет модуль врача-стоматолога обшей практики преимущественно в сельской местности.

2. Основной кадровой единицей стоматологической службы края должен стать врач-стоматолог общей практики.

3. Концепция охраны стоматологического здоровья и структурно-организационная модель управления стоматологической помощью жителям Хабаровского края должна базироваться на зональном принципе и трех принципах построения: структурном, процессуальном и результирующем.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 276 источников, в том числе 146 отечественных и 130 зарубежных, приложения. Работа изложена на 155 страницах основного текста, содержит 23 таблицы и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАЬОТЫ

Во введении обоснована акгуальность проблемы, сформулированы цель, задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы, приведены положения выносимые на защиту

Глава 1 содержит аналитический обзор литературы по оценке настоящего и будущего органи ;ации стоматологической помощи в России и за рубежом, анализируются основные направления стратегии развития стоматолог ии на рубеже XX и XXI веков, тенденции стоматологических заболеваний. Указана роль решения проблем профилактики стоматологических заболеваний, как основного направления борьбы с кариесом, рассмотрены подходы к управлению стоматологической помощью населению. ( лава 2. Материалы и методы исследивания В соответствии с поставленными в данном исследовании целью и задачами в работе были использованы следующие методы информационно-аналитический. статистический, клинический, социологический, эксперт-

ный, сравнительного и системного анализа. Период наблюдения охватывал 2000-2003 годы (рис.1).

Социально-экономическое развитие, медико-демографические, географические и другие особенности муниципальных образований изучены на основе статистических материалов Хабаровского краевого управления статистики. информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Хабаровского края (Отчетные формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», № 14 «Сведения о деятельности стационара», № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», № 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения»).

Изучение социально-гигиенических характеристик территорий Хабаровского края проводилось на основании данных годовых отчетов Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и Департамента природных ресурсов по Дальневосточному региону.

Состояние стоматологического здоровья населения территорий Хабаровского края изучалось за период 2000-2003 гг на основании выборочного изучения медицинских карт стоматологических больных (форма № 043 'у). контрольных карт диспансерного наблюдения (форма № 030/у) и обследования в 2000-2003 гг 1680 детей школьного возраста, постоянно проживающих в Хабаровском крае, по методике ЦНИИС. Анализ сети, источников финансирования. обеспечения кадрами и показагелей эффективности работы проведены на основе изучения материалов годовых отчетов муниципальных стоматологических поликлиник края. Проведен предвари гельпьгй анализ учреждений коммерческой стоматологии

Системный анализ, включающий в себя структурный, функциональный и мно! офакторный, использован нами при разрабо 1 ке концепции и перспективной модели орган^ацки стоматологической помощи населению Хабаровского края.

Научное обоснование концепции и разработки модели управления системой охраны стоматологического здоровья населения Хабяппвского кпяя с учетом пегноняльнмх особенностей и совпеменнмх соииялкно-'жономнческиу условий.

Методы исследования

Информационна аналитический

Статический —^ Клинический

~~^ Социоюгичсский

Объект исследования

Система стоматологической помощи населению Хабаповского кпая

Предмет исследования

Единица наблюдения

Случай оказания стоматологической помощи Стоматологическое учреждение

Программа сбора материала

Карта социологического обследования пациентов

Карта обследования школьников (ЦНИИС)

Объем наблюдения

1000 карт

Статистические отчеты ЛПУ стоматологического профиля

1600 карт

С 1996 по 2002 гг

Экспертный

Сравнительно го и системного анализа

Организация управления оказанием стоматологической помощи населению субъекта федерации с низкой плотностью населения (управление ресурсами, управление техно-югиячи, управление по результатам)

Экспертная карта случая оказания стоматологической помощи

Анализ заболеваемости по обращаемости

280 карт

С 1996 по 2002 гг.

Рис 1 Программа исследования

Полученные в ходе исследования данные обработаны на персональном компьютере с использованием статистических «пакетов» прикладных программ «STATISTICA» и «MS EXCEL».

Результаты исследования и их обсуждение изложено в главах 3, 4 и 5.

Глава 3. Окружающая среда, образ жизни и эпидемиология распространения стоматологических заболеваний у населения Хабаровского края.

Острота проблемы охраны здоровья населения формируется в связи с нарастанием негативных тенденций в состоянии стоматологического здоровья населения Хабаровского края, где применять общепринятые для России подходы планирования и прогнозирования, а в конечном итоге, и нормирования стоматологической помоши населению достаточно сложно из-за географических, транспортных и социатьно-экономических особенностей региона Подвергнуты анализу климато - географические и социально - экономические предпосылки формирования патологии зубов у населения Хабаровского края, что позволило выделить несколько зон (северная, центральная, южная), каждая из которых имеет свои особенности, как по климату, географическому положению, народонаселению, так и по эколоши, развитию транспорта, промышленного производства, организации медицинской помощи населению и т.п.

Анализ качественной характеристики вод в водоемах показывает, что в целом по краю процент анализов, не отвечающих санитарным требованиям по микробиологическим показателям, начиная с 1990 до насюящего времени, неуклонно растет, а в местах водопользования (зонах отдыха), напротив, снижалось. Кроме того, вода реки Амур, из водного бассейна которой снабжается питьевой водой более V, населения края, недостаточно минерализована. Наблюдается недостаток в окружающей среде такого важного микроэлемента, как фтор, влияющего на формирование полноценной структуры твердых тканей зубов. Этот показатель колеблется от 0,28 до 0,3 мг/л.

Данные эпидемиологического обследования показывают, что распространение кариеса зубов у населения составляет от 71 до 98 %. Интенсивность кариеса изучалась но показателям КПУ в соответствующих зонах Хабаровского края (рис. 2). Существенная разница их связана, как с климатическими особенностями изученных муниципальных образований, так и с содержанием фтора в питьевой воде, поскольку концентрация фтора во многих населенных пунктах Северной зоны значительно ниже, чем в Средней и Южной зоне края.

По результатам нашего исследования не кариозные поражения твердых тканей зубов у населения края выявлялись у 16,5 % лиц в возрасте 35-44 лет, поражение краевого пародонта наблюдалось у лиц достигших 16 летнего возраста в 25,1 %.

Северная зона Центральная зона Южная зона □ 7 - 16 лет □ 35 - 44 года

Рис. 2. Средние показатели интенсивность кариеса (КПУ) среди населения

Хабаровского края У обследованных детей в периоде временного прикуса зубочедюсз-ные аномалии встречаются в 26,7%, в периоде сменного - у 44,4 %, а в возрасте 16 лет при формировании постоянного прикуса - у 32,2 % обследованных. Дети с факторами риска выявлялись в основном в возрастной группе 7-9 лет.

В Хабаровском крае сформировалась своеобразная распространенность и структура стоматологических заболеваний, что требует разработки оригинальных подходов в стратегии планирования стоматологических учреждений, подготовки кадров, выбора организационных и медицинских технологий, а самое главное реализации стратегии профилактики стоматологической патологии.

Глава 4. Состояние и эффективность работы службы стоматологической помощи населению Хабаровского края. Анализ структуры службы стоматологической помощи населению Хабаровского края показал следующее. В государственном секторе стоматологических учреждений в Хабаровском крае существует три типа организации: самостоятельные стоматологические поликлиники, стоматологические отделения в составе разных ЛПУ и стоматологические кабинеты - как отдельные, так и в составе ЛПУ. С точки зрения собственности все три типа организации стоматологических учреждений входят в государственную стоматологическую сеть ЖГУ. В альтернативном, негосударственном (частном) секторе чаще всего встречается стоматологический кабинет и зуботехническая лаборатория. Нами установлено, что в крае имеется гри уровня государственных ЛПУ стоматологического профиля. К первому уровню относятся все стоматологические кабинеты и отделения ЛПУ сельских муниципальных образований, где осуществляется смешанный прием, включающий индивидуальную профилактику стоматологических заболеваний и при необходимости несложное зубопротези-рование. Второй уровень представлен муниципальными стоматологическими поликлиниками городов края, оказывающими высококвалифицированную консультативно-диагностическую и лечебную помощь по узким разделам стоматологии: пародонтология, эндодонтия, стоматоневрология, сложное зубное протезирование, ортодонтия и т. д. Третий уровень представлен стационарами для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консервативного лечения

(по нашим данным в таком лечении нуждаются 1,5% всех пациентов, обращающихся к врачу-стоматологу).

В коммерческом секторе здравоохранения Хабаровского края число стоматологических учреждений выросло с 16 в 1996 г. до 82 в 2004 г., с наибольшей концентрацией в южной зоне (51). На сегодняшний день можно выделить два типа предпринимательских структур:

^ предприятия, сформировавшиеся на базе бывших медицинских учреждений в результате преобразования ЛПУ государственного сектора в негосударственный (аренда, акционирование);

вновь созданные негосударственные стоматологические учреждения.

Анализ динамики кадровых ресурсов в службе стоматологической помощи населению Хабаровского края указывает на уменьшение числа врачей-стоматологов, особенно физических лиц в краевых и муниципальных ЛПУ (рис. 3).

Штатные Занятые Физ лиц

□2001 в2002 агооз

Рис. 3 Должности врачей стоматологов ЛПУ Хабаровского края На фоне снижения шшных должностей за период 2001-2003 годы увеличивается количество физических лиц зубных врачей (рис. 4). Это указывает на то, что идет спонтанное замещение должностей врачей-стоматологов на должности зубных врачей. По нашему мнению, эта тенденция увеличивает

доступность, но снижает качество оказываемых стоматологических услуг населению

261 75

Штатные Занятые Физ лиц

И 2001 В 2002 О 2003

Рис 4. Должности зубных врачей ЛПУ Хабаровского края.

Анализ кадровой ситуации в государственных ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края указывав на то. что определенная часть врачей-сгомагологов и з>бнык техников переопа работать в коммерческий (негосударственный) секгор (14,35% врачей стоматологов, 1,88% зубных врачей и 10,38% зубных техников).

По численное 1и работающего персонала неюсударсгвенные стоматоло-■ ические учреждения Хабаровского края нами классифицированы следующим образом- микроучреждения - до 6, малые - ог 6 до 15. средние - от 16 до 30 и крупные - свыше 31. Полученные данные за 2003 год свидетельствуют, что среди всех негосударственных сюмаюлогических учреждений превалируют так называемые микроучрежления (60,5%) Далее следуют малые учреждения (37,4%) и средние (2,1%) Крупные негосударственные стоматологические учреждения являются нетипичными для негосударс!венного секюра сюмаюлогических ЛПУ Хабаровского края.

Проведенное нами изучение рынка стоматологических услуг в Хабаровском крае с помощью анкетирования позволило выявить особенности поведения населения относительно собственного стоматологического здоровья в

13

зависимости от различных факюров Так. установлена зависимость между уровнем образования доходом граждан и частотой обращения с профилактической целью (табл 1).

Таблица I

Взаимосвязь причин обращения населения к сюматологу с некоторыми

Сониа 1ьная характеристика Причина обращения

Профилактическая цель Дискомфорт в полости рга Острая боль Предварительный мелинииский осмотр

У ровень образования

Начальное 3,7 43 4 92.1 5 7

Непотное среднее 6,6 42.2 83,2 9

Среднее 12 3 46.7 86 1 10 1

Среднее специальное 14,5 46 9 82 7 12 7

Неоконченное высшее 18.4 50 4 73.8 153

Высшее 22 6 61 6 68 т | 16 1

Лица с ученой степенью 24,9 66 9 70 2 16 8

Среднемесячный доход на одною члена семьи (руб.)

До 499 13 | 6,2 94,3 2.1

500-999 52 1 14 1 91.6 3,5

1000-1999 5 6 1 45 9 67 2 10,4 12,7

2000-2999 87 83 2 56 8

3000-4999 14 6 83,1 46 3 14 1

Свыше "мши ¡62 84 6 37 3 18 4

Социальный статус

Служашин бюджетной организации 5,8 43 6 43 88.6 | 4

Военносчужащий Домохозяйка 10 3 66,5 12.1

17,9 , 66,3 47 7 1 7

Ьезрабо I ныи М , 168 95 2 -

Студент (учащийся) 18 5 61 3 73 9 38,2

I [снсионер Рабочий промышленного предприятия 3 8 22,7 97 1 1 9

10 1 ^7,3 84 3 17 7

Сотрудник коммерческой ор1 аншацни 44,3 78.7 32 9 | 14 9 !

Предприним те аь 62 8 | 76.3 ] 30.1 4 7

В отношении места получения стоматологических услуг респондент сделали следующий выбор: в муниципальной поликлинике предпочитают

14

получать помощь 72,2 % опрошенных, в частных стоматологических кабинетах и ЛПУ всего — 27,8 %. Выявлена четкая зависимость между социальным статусом и желательным местом получения стоматологической услуги. Так, 78,1 % рабочих, 91,3 % пенсионеров, 75,7 % безработных предпочитают обращаться в муниципальные стоматологические ЛПУ, а больше половины предпринимателей (56,8 %), домохозяек (50,8 %), сотрудников коммерческих ор!анизаций (50,2 %) — в частные кабинеты и ЛПУ. В группе респондентов со среднедушевым месячным доходом свыше 5000 тыс. рублей более 56% респондентов отдают предпочтение коммерческому сектору в стоматологии.

Анализ результатов социологического исследования показал, что обращаться за стоматологической помощью в частные стоматологические ЛПУ респондентов побуждают следующие причины (предусматривалось более одного варианта ответа).

® Использование современных материалов и медикаментов (91,7 %). ® Более высокая вероятность безопасносш услуги для здоровья (56,8 %). * Высокий уровень комфорта обслуживания (49,7 %). в Применение современных технологий (39,7 %).

Кроме того, было установлено, что вне зависимости от социального статуса респондентов, обращаемость по поводу пломбирования зубов и их удаления одинаково высока как в муниципальные, так и частные стоматологические учреждения. Чаще всего респонденты обращались с целью пломбирования зубов (лечения кариеса), что составляло от 63,8 до 94,7 на 100 опрошенных в разных социальных группах. Вместе с гем обращает на себя внимание, что частота обращения по поводу лечения пародонтита и патологии слизистой оболочки полости рта, а так же реставрации зубов была значительно выше у высокодоходных групп населения.

Анализ результатов опроса показал, что чаще других дорогостоящими услугами (лечение пародонтига и слизистой оболочки полости рта и т.п.), пользуются предприниматели (51,2 %), сотрудники коммерческих организаций (46,4 %) и домохозяйки (68,3 %). В этих же группах отмечается значи-

тельное количество пациентов, обращающихся с целью реставрации зубов (56,3; 49,4 и 41,7 % соответственно).

По оценке уровня готовности населения платить за стоматологические услуги, мы выявили следующие тенденции- 77,8 % опрошенных готовы оплачивать за счет личных средств в полном или частичном объеме; 22,3 % опрошенных отрицают любые формы оплаты стоматологических услуг за счет личных средств, полагая, что стоматологическая помощь должна оплачиваться в рамках ПГТ. Основной удельный вес в этой группе составляют лица с низкими доходами и высоким уровнем образования.

Вполне вероятно, что по мере роста и изменения структуры доходов населения удельный вес лиц, отдающих предпочтение платным формам стоматологических услуг, увеличится. Таким образом, стоматологическая служба региона в целом продолжает сохранять проблемы, накопленные в период 90-х годов по структурным диспропорциям ЛПУ, качеству и доступности медицинской помощи населению отсутствию координации между государственным и частным секторами стоматологических услуг.

Глава 5. Обоснование концепции охраны стоматологически о здоровья населения в территориях с низкой нлотностью в условиях социально-экономических реформ.

Проведенный нами анализ функционирования службы стоматологической помощи населению края стал основой для разработки стратегии изменений. В основу диагностических процедур положен анализ внешних и внутренних факторов и некоторые параметры медицинского аудита.

К внешним факторам мы отнесли низкую мотивацию населения края по сохранению своего стоматологического здоровья, неблагоприятное состояние окружающей среды, недостаточный уровень использования экономического потенциала региона, неблагоприятный инвестиционный климат и недостаточный уровень расходов на охрану стоматологического здоровья относительно внутреннего регионального продукта.

К проблемам внутрисистемного характера были отнесены: устаревшая система экономических отношений в здравоохранении региона и структура ЛПУ стоматологического профиля, экстенсивное развитие коечного фонда стационарных ЛПУ, дисбаланс уровней оказания стоматологической помощи, несовершенная система обучения и переподготовки кадров, неадекватные методы управления службой и т.д.

Для преодоления проблем и формирования стратегии инноваций нами была разработана концепция основных направлений охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края, в основу которой было положено реформирование стоматологической помощи населению региона, как системы эффективных медико-экономических отношений (рис 3).

Особенностью этого стратегического направления является системный подход: в результате преобразований в стоматологической службе края дотжна появиться система экономических отношений, складывающаяся из трех основных звеньев' формирование финансовых ресурсов службы стоматологии на уровне региона и муниципального образования, разработки новых форм оплаты стоматологических услуг и создание системы управления ресурсами службы стоматологии региона.

Каждое из названных звеньев реформирования представляет собой, в свою очередь, сложный комплекс задач, связанных общей целью - повышение эффективности деятельности всей системы стоматологической помощи населению Хабаровского края В то же время развитие стоматологии в Хабаровском крае в настоящее время не имеет жестко заданного вектора, носит многовариантный характер.

Стратегия развития системы охраны стоматологического здоровья населения региона, кроме реализации системы эффективных экономических отношений в службе, должна предусматривать реализацию следующих шагов' формирование концепции охраны стоматологического здоровья населения региона и реализацию системы мониторинга оценки деятельности службы стоматологической помощи региона.

Стратегия развития системы охраны стоматологического здоровья населения региона

Концепция охраны стоматологического здоровья населения региона

Система эффективных экономических отношений в службе стоматологической помощи населению

Система мониторинга оценки деятельности службы стоматологической помощи населению

формирование финансовых ре-

сурсов службы

1' ^^

Це^трализа- Внебюд- Инвести-

цич средств жетные ции

бюджета и средства

ОМС

Новые методы оплаты стоматологических услуг

Управление ресурсами службы

Стационаров в соогвегг-ствие с МЭСами

Стоматологов общей практики по подушевому принципу

Потоками пациентов

Объемами стоматологической помощи

Контролем и оценкой экономической эффективности

Реструктуризация управления и ресурсного обеспечения

Подготовка кадров в соответствие с разработанной стратегией

Профилактика стоматологических заболеваний населения региона

Лизинг стоматологического оборудования

Внедрение высоких технологий

Постдипломная подготовка менеджера-стоматолога

Подготовка кадров для службы (врача-стоматолога общей практики и гигиениста стоматологического)

Рис. 3. Стратегия реформирования стоматологической помощи населению Хабаровского края

Приведенный нами системный анализ развития стоматоло! ической службы края позволил разработать |ри основных сценария развития службы стоматологической помощи, причем наиболее вероятным путем развития будет постепенное укрепление и развитие двух основных секторов стоматологии - государственного и частного (рис. 4).

Рис. 4. Возможные сценарии развития стоматологической с.гужбы в Хабаровском крае в 2005-2020 гг. При лом вероятная доля государственного сектора через 10-15 леч составит менее 60 %, а частного более - 40 %.

Тем не менее, при тюбом сценарии развития стоматологической службы края уже сегодня не выбывает сомнения тот фак1, что в ближайшем будушеч \«>ници-палитеом придется размещать часть муниципального заказа на выполнение ви-тов и объемов стоматологической помощи в учреждениях коммерческого сектора Разработанная нами страте/ия реформирования стоматологии региона включает в себя перспективную модель стоматологической службы в виде трех составляющих структурной, процессуальной, резулыирующей. которые находятся в сложной взаимосвязи трут с друюм, атак же с медико-демо/рафическими, социальными. экономическими и дру| ими процессами (рис 5)

Формирования абсолютных и огносшельиых пока«пелей структуры и ре-«упыагов деятельности службы, описательные характеристики органшационных и медицинских технологий позволяют рассчитав норма(ипные показатели по многим параметрам модели

Щдто-демаграфичейкие, сщиалто-экт(Ьмич^кие,Шгшамо-

£ Щтрафтеские, экологические, ОиологичеЩке и*др. процессы

Численность и распреде 1ение об-

с сживаемого населения

1

Обшая иботс-ваемос 1ь по об рашаемосш

Заболеваемость выявленная при проф осмотрах 1 р\шгы риска

ажяяпнв:

Конгангснты пол-(ежаоше диспансеризации к проф осмофам

ш

Прямые и обратные связи медико-демографических процессов и стоматологической службы

Учреждения стоматологической службы (основные производственные фонлы)

Ресурсы Кадровые Материальные Финансовые

Организационные и медицинские ге\-

Н0Л01ИИ

С гомато ю I и ческой с !>жбы

Результаты деятельности стомаш-ло! ический слVЛ\бы

Технологии Стационарные Амбу латорные

Е.диницы измерения ре ¡у штатов дея ге 1ь-ности сточаточо! иче-ской слу жбы

Виды и обьемы стома-го Ю1 ической (стационарной, ам-булаторно-поликлинической) помощи

Опнсакпьнме характеристики тех-

НОЛ01ИЙ

2 "3 о 2

•з£.

Б 5 =

О 1

Рис. 5. Перспективная модель стоматологической службы Хабаровского края.

Эта модель, кроме совершенствования организации амбулаторной и стационарной стоматологической помощи предполагает разработку и реализацию нескольких новых структурно-организационных стандартов: телемедицина в стоматологической службе; стандарт выездной комплексной специализированной стоматологической бригады; стандарт межрайонного консультативно-диагностического стоматологического центра и т п.

Совершенствование амбулаторной стоматологической помощи.

Основой для реформирования амбулаторной стоматологической помощи населению Хабаровского края должны стать децентрализация управления, стратегия подготовки врача-стоматолога обшей практики и разработка структурно-организационного стандарта стационарного (на базе сельской врачебной амбулатории) стоматологического модуля.

Рис. 6. Структурный компонент базового модуля (I уровень стоматологической помощи)

Базовый модуль включает в себя 3 компонента: структурный, процессуальный и результирующий.

Структурный компонент базового модуля можно использовать, как в государственных, так и в коммерческих ЛПУ. Он представляется в виде 6 основных производственных зон: регистратура, стоматологические кабинеты, рентгеновский кабинет (визиограф), хозяйственный бпок, помещение для ожидания, кабинет врача (руководителя) (рис. 6).

Рис. 7. Процессуальный компонент базового модуля (I уровень стоматологической помощи)

Общие пока-затечи деятельности ЛПУ стоматологического профиля по видам и объемам оказанных у с туг

(исходы) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение

Специальные показатели деятельности ЛПУ стоматологического профиля. (Объемные показатели производства услуг, показатели доступности и КМП число осложнений и т п ).

Макросоци альные показатели в виде коэффициентов отражающих невозможность выполнять основные функции зу-бочелюстной системой (адентия и т п)

Показатели 1 боты эффективности функционирования системы (ЛПУ) стоматологической помощи населению в целом (коэффициенты удельных затрат, рентабельности сто-магологиче-скнх услуг и т п)

Показатели эффективное! и инвестиционных программ модернизации оборудования,

получения дохода и защиты финансовых ресурсов от инфляции (коээф рентабельности и т П )

I

Показатели эффективности финансирования деятельности ЛПУ стоматологического профиля (соотношение нормативных и фактических затрат)

Рис.

8. Результирующий компонент базового модуля (I уровень стоматологической помощи).

Процессуальный компонент базового модуля предполагает выполнение стандартов организационных технологий (работу в две смены, четыре руки, одновременно на 3 креслах и т.п.) и стандартов (протоколов) медицинских технологий (рис. 7). Результирующий компонент базового модуля формируется из трех групп результатов: медицинских, социальных и экономических (рис. 8).

На основании разработанной концепции охраны стоматологического здоровья населения предложена программа действий на 2005 - 2010 годы, предусматривающая достижение следующих направлений ожидаемых конечных результатов:

• снижение показателей интенсивности и распространенности кариеса, заболеваний слизистой оболочки полости рта во всех зонах Хабаровского края;

• поддержание имеющихся и развитие новых профилактических и лечебно-диагностических технологий в ЛГ1У стоматологического профиля за счет формирования конкуренции на рынке стоматологических услуг;

• повышение профессионального уровня медицинских кадров, работающих в ЛПУ стоматологического профиля государственного и коммерческого сектора;

• обеспечение населения края стоматологической помощью надлежащего объема и качества за счет формирования муниципальных заказов по про-1рамме государственных гарантий.

Комплексный анализ состояния стоматологического здоровья и эффективности функционирования стоматологической службы Хабаровского края позволило сделать следующие основные выводы. ВЫВОДЫ

1. Формирующиеся в последнее десятилетие социально - экономические, экологические, медико демографические проблемы Хабаровского края отрицательно сказались на состоянии стоматологического здоровья населения.

2. В Хабаровском крае формируются устойчивые тенденции уменьшения числа государственных стоматологических учреждений и их кадрового потенциала и параллельный рост числа коммерческих (негосударственных) стоматологических ЛПУ и число работающих в них специалистов. В государственных стоматологических ЛПУ продолжается процесс замещения части врачей стоматологов зубными врачами и увеличение их числа, что в некоторой степени повышает доступность, но снижает качество медицинской помощи, особенно в отдаленных и сельских населенных пунктах.

3. Уровень распространенности кариеса у детей школьного возраста Хабаровского края в 2000-2003 1.1. достигает 98%. Интенсивность поражения кариесом в Хабаровском крае по показателям КПУ составляет 4,6 %, что выше среднероссийских показателей. Наибольший уровень интенсивности поражения кариесом наблюдался у детей в северной зоне Хабаровского края (КПУ 3,35-6,17), что достоверно (р<0,01) выше аналогичных показателей в Центральной (КПУ 2.53-5,91) и Южной зонах (КПУ 2,224,99).

4. Выявлена зависимость между уровнем образования, доходами граждан и частотой обращения и видом ЛПУ (в государственные и частные), в которых они предпочитают получать стоматологическую помощь 78% рабочих, 91% пенсионеров, 76% безработных обращаются в муниципальные ЛПУ.

5. Основными причинами неэффективного функционирования системы охраны стоматологического здоровья в Хабаровском крае являются значительный дефицит финансовых ресурсов в ПГГ для обеспечения населения бесплатной стоматологической помощью, дисбаланс уровней ее оказания, применение неэффективных способов оплаты стоматологических услуг (за УЕТу) и низкий уровень профилактики стоматологических заболеваний.

6. Действующая региональная система охраны стоматологического здоровья населения не обеспечивает формирования системного подхода к решению проблем профилактики и лечения стоматологической патологии в регионе Внедрение основных направлений Концепция охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края позволит повысить медико-социальную и экономическую эффективность стоматологической службы.

7 Стратегия развития системы охраны стоматологического здоровья населения региона, кроме реализации системы эффективных экономических отношений в службе, должна предусматривать реализацию концепции охраны стоматологического здоровья населения региона, формирование мониторинга оценки результатов деятельности ЛПУ стоматологического профиля государственного и коммерческого сектора и стратегическое управление стоматологической службой региона по результатам деятельности.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Галёса С.А., Галанцев А.Д., Кравченко В.А. Применение титана и титан-содержащих сплавов в ортопедической стоматологии. JAPAN-RUSSIA international medical symposium Y1II. 2000.09.20-23. Blagoveschensk. - p 285.

2. Галёса C.A., Кравченко В.А. Гигиеническое состояние полости рта больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pillory. JAPAN-RUSSIA international medical symposium VIII. 2000.09.20-23. Blagoveschensk - p. 282.

3. Галёса С.А.. Садовский B.B., Галанцев А.Д., Кравченко В А. Системы крепления и метод фиксации опирающихся протезов из -штансодержащих сплавов. //Маэстро. «Ортопедическая стоматология». 2000. № 1. С.79-81.

4 Галёса С.А., Садовский В.В., Галанцев А Д. Применение принципа разделения труда в краевой централизованной зуботехнической лаборатории Труды Y съезда Стоматологической ассоциации России. 1999. С. 25-27.

5. Галёса С.А , Кравченко В.А , Бибик М В. Helicobacter pillory инфекция полости рта больных язвенной болезныо//Маэстро. 2000. № 1. С. 62-64.

6 Галёса С А., Дьяченко В Г. Планирование прогнозирование стоматоло-I ической помоши населению территорий с низкой плотностью населения Ма/ериалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию завершения строительства Транссиба - 28-29 ноября 2001 г. Хабаровск. 2001. С.63-64.

7. Садовский В.В , Заславский Р.С , Галёса С А Преимущества сетевой компьютеризации стоматологической клиники в вопросах диагностики, планирования, учета и управления//Экономика и Менеджмент в стоматологии. 2002. № 2 (7) С .66-71.

8 Галёса С.А , Дьяченко В Г Особенности распространения кариеса у детей различных климатогеографических зон Хабаровскою края//Дальневосючный медицинский журнал. 2003. № 4.С.16-19.

9. Галёса С.А., Кравченко В А. Соотношение стоматологических лечебно-профилактических учреждений и кадровый потенциал государственного и нетсударственного сектора здравоохранения Хабаровскою края//Здравоохранение Дальнего Востока 2004. № 2. С.49-51.

10. Галёса С А Особенности мотиваций потребителей на рынке стоматологических услуг в Хабаровском крае// Экономика и менеджмент в стоматологии. 2004 №1 (12). С. 36-39.

11. Галёса С А, Садовский В.В., Дьяченко В 1 ., Оскольский Г.И. Страт ептче-ские направления реформирование стоматологии на Дальнем Востоке России//Экономика и менеджмент в стоматологии. 2004 №1 (12) С. 4045.

12. Дьяченко В Г., Галёса С А Управление стоматологической помощью в условиях экономики переходного периода/Учебное пособие Издательство «ООО Амурбланкиздат» Хабаровск 2004. 651 с.

fi

и

I

1

А

Подписано к печати 14 мая 2001 года

Ошечаоно в издательском центре Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края 680009, к Хабаровск, ул. Краснодарская, 9

Форма1 г>0Х84 1/16 Бумага офсетная. Печать оперативная Гираж 100 жз. Заказ Л» 1-51.

РНБ Русский фонд

2006-4 8675

/

'г

/ J ,

Развитие экономики России в последние годы ставит сложный комплекс проблем, который требует глубоких научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений. Одной из ключевых проблем здравоохранения при переходе к рынку является способность государства обеспе-* чивать конституционное право личности на охрану здоровья и получения гарантированной медицинской помощи нужного объема и качества. Острота проблем формируется в связи с продолжающимся экономическим кризисом и значительным дефицитом государственного бюджета, нарастанием негативных тенденций в здоровье населения. В особом положении находятся малонаселенные территории Дальневосточного федерального округа (ДВФО), где применять общепринятые для России методики планирования и прогнозирования, а в конечном итоге, и нормирования здравоохранения, особенно с' точки зрения формирования структуры учреждений и ресурсного обеспечения технологий оказания медицинской помощи следует с определенной долей осторожности.

В связи с выше указанным, планирование и прогнозирование стоматологической помощи населению субъектов РФ ДВФО должно отвечать требованиям рынка медицинских услуг и складывающимся тенденциям развития стоматологических учреждений. В структуре стоматологических учреждений появляются хозрасчетные подразделения, формируется механизм скрытой аренды. Параллельно формируется отчетливая тенденция закрытия стоматологических кабинетов на предприятиях и в школах, активно развивается альтернативный (частный) сектор стоматологических услуг.

Начавшийся в 90-х годах процесс демонтажа государственно - монополистических структур и административно-командного стиля управления в региональном здравоохранении, не должен означать полной, никем некон-« тролируемой децентрализации и отказа от государственного регулирования рынка медицинских услуг, в том числе и стоматологической помощи населению (Антипенко А. Э., Антипенко Э. С. 1997). В обозримом будущем необходимо создание гибкой системы государственного влияния на два противоречивых начала - план и рынок (Бутова В. Г., Ананьева Н. Г и др., 1997).

Анализ существующих стоматологических учреждений в территориях ДВФО позволяет сделать вывод о наличии трех типов организации: самостоятельные стоматологические поликлиники, стоматологические отделения в составе различных ЛПУ и стоматологические кабинеты как отдельные, так и в составе ЛПУ и других учреждений. С точки зрения собственности все три типа организации стоматологических учреждений входят в государственную стоматологическую сеть ЛПУ (Леонтьев В. К., Золотусская И. Б., Шиленко Ю. В., 1998). В альтернативном (частном) секторе чаще всего встречается стоматологический кабинет и зуботехническая лаборатория. В связи с требованиями рынка в ближайшее время предстоит большая работа по формированию структурно-организационного стандарта стоматологического учреждения модульного типа. Последний должен выполнять требования стандартов зданий и сооружений, оборудования, организационных и медицинских технологий, отвечающих требованиям сегодняшнего дня (Леонтьев В. К., Золотусская И. Б., Шиленко Ю. В., 1999).

В настоящее время процесс реструктуризации стоматологических ЛПУ сдерживается несовершенством законодательной и распорядительной базы отрасли здравоохранения, отсутствием унифицированных экономических, финансовых и социальных подходов. Существенным недостатком рынка стоматологической помощи населению большинства территорий ДВФО является его монопольная ориентированность на попытку сохранения традиционной т.н. «бесплатной» стоматологической помощи. Эта модель не учитывает радикальных изменений в экономике и отсутствия средств на бездефицитное обеспечение территориальных программ государственных гарантий населению по оказанию бесплатной медицинской (стоматологической) помощи (Леонтьев В. К., Попов А. А., Шиленко Ю. В., 1999; Леонтьев В. К., 1998-2003).

Главным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления стоматологической помощью на региональном уровне является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети стоматологических ЛПУ и т.п.). Формирование социальных норм и нормативов в стоматологии должно отвечать требованиям рынка, а при планировании стоматологической помощи населению необходимо использовать методологию социального прогнозирования заключающуюся в использовании механизмов поискового (технологического) и нормативного (по заранее заданным критериям) прогнозирования (Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2001). Использование методологии социального прогнозирования в стоматологии, позволит с достаточной долей достоверности сформировать комплексные (материальные, кадровые, финансовые) нормативные критерии стоматологической службы, исходя из конкретных социально-экономических условий Хабаровского края.

В новой (рыночной) модели управления, планирования и финансирования стоматологических учреждений (региональных, муниципальных и негосударственных) нормативы не должны носить директивного характера. Они должны использоваться в качестве научных ориентиров, с помощью которых органы управления составят маркетинговый проект обеспечения населения конкретной территории необходимыми видами и объемами стоматологической помощи, которые наиболее целесообразны, социально и экономически оправданы для реализации именно на данной конкретной территории ДВФО. Очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью работников позволит перейти к системе нормирования и стимулирования труда врачей стоматологов и другого персонала по таким приоритетным направлениям и критериям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворенности потребностей населения в различных видах и объемах стоматологических услуг.

Стоматологическая помощь является самым массовым видом медицинской помощи населению. В условиях перехода к рыночным отношениям особую актуальность приобретает проблема рациональной организации стоматологической помощи, разработка и внедрение мероприятий, новых методических подходов к руководству и управлению ею, направленных, прежде всего на оздоровление граждан (A.B. Алимский,1994;. Г.Г.Ашуров,1995; В.К.Леонтьев, 1994,1995; В.К. Леонтьев, И.Б. Золотусская, Ю.В. Шилен-ко,1997).

В настоящее время многими авторами предлагаются различные подходы к планированию и развитию стоматологии (М.М. Кузьменко с соавт., 1994;В.К. Леонтьев, 1996, В.К. Леонтьев, A.B. Алимский, В.Т. Шестаков, 1991), изыскиваются новые формы организации стоматологической помощи, как на региональном, так и на муниципальном уровнях (Е.М. Ахме-тов, В. Ю. Семенов, 1992; М.З. Миргазизов с соавт., 1991; О.М. Мирзабеков, 1991; В.К. Леонтьев, 1995), предлагаются различные пути совершенствования службы (В.М. Гринин, 1993; В.К. Леонтьев, В.Е. Копейкин, Л.В. Алимский, 1998).

Однако разрабатываемые предложения не всегда ориентированы на реальные потребности населения в стоматологических услугах, мнения пациентов, не учитывают мнения самих стоматологов и руководителей ЛПУ стоматологического профиля. В то же время, проблемы охраны и укрепления здоровья населения, адаптация здравоохранения к условиям рыночных отношений - одно из самых приоритетных направлений в политической, экономической и социальной жизни страны (Альбицкий В.Ю. 1990-1998, Баранов A.A. 1991 - 1999, Ваганов H.H. 1990-1994, Щепин О.П. 1990-1997; Лисицын Ю.П., 1993 -1995; и др.).

Российское здравоохранение стоит на пороге освоения законодательно закрепленной федеративной системы здравоохранения: федеральной, региональной, муниципальной, реализация которой требует хорошо продуманной стратегии и политики на уровне субъекта федерации с четкими целями, задачами, формами и методами управления процессами регионального развития (Щепин О.П. с соавт., 1999).

Децентрализация, расширение самостоятельности и ответственности регионов за охрану здоровья населения - характерная черта времени. Однако эти процессы нередко протекают бессистемно, стихийно, с, зачастую полярными подходами в реформировании стоматологической службы в условиях становления обязательного медицинского страхования (Леонтьев В.К., 1999).

Принятая государством концепция саморазвития регионов на этапе трансформации социально - экономической системы, привела к сильным негативным последствиям в развитии отдаленных регионов, в первую очередь Дальнего Востока (Грамберг А.Г., 1997). Объективно существующая неравномерность хозяйственного развития региона, индивидуальность социальных и природных условий, разрушение привычных транспортных и экономических связей, сложившихся на территориях с низкой плотностью населения, создают предпосылки для трансформации целей, задач и методов осуществляемых преобразований (Павлов Ю.М., 1970; Моргачев В.Н., 1987; Некрасов H.H., 1978; МинакирП.А., 1983- 1998).

Хабаровский край, являющийся типичной территорией Дальнего Востока с низкой плотностью населения, стал отражением сложившейся в регионе кризисной ситуации в обеспечении населения доступной и качественной медицинской, в том числе и стоматологической помощью. Традиционными методами управления невозможно решить старые, а теперь уже и наслоившиеся новые проблемы в стоматологии края. С учетом значительного роста затрат на оказание стоматологической помощи из средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования, а так же личных средств граждан, снижения доступности этого вида помощи широким слоям населения, имеется острая необходимость изучения причинно-следственных связей этих негативных явлений.

Несмотря на то, что распространенность заболеваний зубов среди населения достигает 95 - 98 %, профилактикой, лечением и протезированием зубов охвачено всего около 40 % населения. Степень удовлетворенности потребности во многих видах услуг не превышает 10 %, по поводу парадонтоза лечится всего 5-7 % нуждающихся, а ортодонтической помощью охвачено не более 2-3 % нуждающихся в ней. Зубным протезированием охвачено лишь 78 %, а санируется не более 25 % жителей (В.К. Леонтьев с соавт., 1999-2003). В связи с низким уровнем санитарной грамотности населения Хабаровского края, поздней диагностикой и неверно выбранной тактикой лечения на догоспитальном этапе, более 74,3 % детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой системы получают оперативное лечение в условиях специализированных стационаров (Курбетьев С.Г., Вайлерт В. А., 1998).

В реальных социально-экономических условиях начала XXI века в Хабаровском крае отсутствует эффективное управление стоматологической помощью населению, поскольку до настоящего времени не разработана научно-обоснованная организационная модель в особых географических и социально-экономических условиях территории с низкой плотностью населения. Внедрение вахтового, экспедиционного и других затратных методов организации стоматологической помощи в этих территориях может только на очень короткий срок снять остроту проблемы низкой доступности стоматологической помощи.

Главными проблемами стоматологической службы Хабаровского края, требующими неотложного решения, являются разработка оптимальной структуры учреждений, а так же формирование и внедрение эффективных методов управления ресурсами (кадры, материально-техническое обеспечение и финансы), обеспечивающими выполнение необходимых видов и объемов стоматологической помощи населению края с минимальными затратами и с максимальным эффектом. Таким образом, необходимо проведение комплексных исследований, направленных на их изучение, анализ, разработку и внедрение в практику новых моделей управления стоматологической помощью территорий с низкой плотностью населения в рыночных условиях.

Целью исследования явилось научное обоснование концепции и разработки модели управления системой охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края с учетом региональных особенностей и современных социально-экономических условий.

В задачи исследования входили:

1. Комплексный анализ медико - демографических тенденций и реформы системы медицинской помощи жителям Хабаровского края.

2. Анализ факторов окружающей среды, образа жизни населения края и их влияния на распространение кариеса.

3. Ситуационный анализ стоматологической помощи населению Хабаровского края (эпидемиология распространения стоматологических заболеваний, виды и объемы стоматологической помощи населению края, структура стоматологической службы, организационные и медицинские технологии, результаты деятельности и т.п.)

4. Изучение структурно-организационной модели оказания стоматологической помощи населению и соотношения государственного и коммерческого сектора в стоматологии Хабаровского края.

5. Обоснование концепции организации стоматологической помощи и принципов формирования целевой научно-обоснованной комплексной программы управления стоматологической помощью в территории с низкой плотностью населения.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

• проанализированы результаты научных исследований распространения стоматологической патологии в Хабаровском крае в сочетании с организационной моделью оказания стоматологической помощи;

• проведен анализ влияния факторов окружающей среды и образа жизни населения края на распространение кариеса;

• проведен сравнительный анализ распространения стоматологических заболеваний, видов и объемов стоматологической помощи населению, структуры стоматологической службы, организационных и медицинских технологий, а так же спроса и потребления стоматологических услуг различными группами населения края;

• разработаны методологические требования к формированию структурно-организационного стандарта оказания стоматологической помощи населению субъекта РФ с низкой плотностью населения;

• обоснованы методические подходы к разработке концепции управления стоматологической помощи населению Хабаровского края в условиях социально-экономических реформ.

Практическая значимость. В целях решения основных проблем в области охраны здоровья населения региона разработана и внедрена в деятельность практического здравоохранения концепция стоматологического здоровья, стратегические направления которой заключаются в реформировании стоматологической службы, как субъекта экономических отношений в отрасли здравоохранения. Результаты исследования доведены сведения до руководства Министерства здравоохранения Хабаровского края и явились основой для формирования комплексной программы охраны стоматологического здоровья населения региона на 2005-2010 гг.

Внедрение результатов исследования. По результатам проведенного исследования нами разработана и предложена для реализации программа профилактики кариеса в Хабаровском крае на 2005-2010 гг. и структурно-организационный стандарт стоматологического модуля врача-стоматолога общей практики. Издано учебное пособие «Управление стоматологической помощью в новых экономических условиях» (Хабаровск, 2004). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, для проведения циклов повышения квалификации организаторов здравоохранения и кафедрах стоматологии Дальневосточного государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту следующие: 1. Наиболее целесообразной организационной формой оказания стоматологической помощи населению Хабаровского края является муниципальная стоматологическая поликлиника в городской местности и стоматологический кабинет - модуль в сельской местности.

2. Основной кадровой единицей стоматологической службы края является врач-стоматолог общей практики.

3. Концепция оказания стоматологической помощи и структурно-организационная модель управления стоматологической помощью в муниципальных образованиях Хабаровского края, построенная по зональному принципу.

Апробация работы и публикации: Материалы диссертации доложены и обсуждены на У съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 1999), международном Российско-Японском симпозиуме и межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы». По материалам диссертации опубликовано 11 работ и 1 учебное пособие.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 276 источников, в том числе 146 отечественных и 130 зарубежных, приложения. Работа изложена на 165 страницах основного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками.

137 Выводы.

1. Формирующиеся в последнее десятилетие социально - экономические, экологические, медико - демографические проблемы Хабаровского края отрицательно сказались на состоянии стоматологического здоровья населения.

2. В Хабаровском крае формируются устойчивые тенденции уменьшения числа государственных стоматологических учреждений и их кадрового потенциала и параллельный рост числа коммерческих (негосударственных) стоматологических ЛПУ и числа работающих в них специалистов. В государственных стоматологических ЛПУ продолжается процесс замещения части врачей стоматологов зубными врачами и увеличение их числа, что в некоторой степени повышает доступность, но снижает качество медицинской помощи, особенно в отдаленных и сельских населенных пунктах.

3. Уровень распространенности кариеса у детей школьного возраста Хабаровского края в 2000-2003 г.г. достигает 98%. Интенсивность поражения кариесом в Хабаровском крае по показателям КПУ составляет 4,6 %, что выше среднероссийских показателей. Наибольший уровень интенсивности поражения кариесом наблюдался у детей в северной зоне Хабаровского края (КПУ 3,35-6,17), что достоверно (р<0,01) выше аналогичных показателей в Центральной (КПУ 2,53-5,91) и Южной зонах (КПУ 2,22-4,99).

4. Выявлена зависимость между уровнем образования, доходами граждан и частотой обращения и видом ЛПУ (в государственные и частные), в которых они предпочитают получать стоматологическую помощь. 78% рабочих, 91% пенсионеров, 76% безработных обращаются в муниципальные ЛПУ.

5. Основными причинами неэффективного функционирования системы охраны стоматологического здоровья в Хабаровском крае являются значительный дефицит финансовых ресурсов в 111Г для обеспечения населения бесплатной стоматологической помощью, дисбаланс уровней ее оказания, применение неэффективных способов оплаты стоматологических услуг (за УЕТу) и низкий уровень профилактики стоматологических заболеваний.

6. Действующая региональная система охраны стоматологического здоровья населения не обеспечивает формирования системного подхода к решению проблем профилактики и лечения стоматологической патологии в регионе. Внедрение основных направлений Концепции охраны I стоматологического здоровья населения Хабаровского края позволит повысить медико-социальную и экономическую эффективность стоматологической службы.

7. Стратегия развития системы охраны стоматологического здоровья населения региона, кроме реализации системы эффективных экономических отношений в службе, должна предусматривать реализацию концепции охраны стоматологического здоровья населения региона, формирование мониторинга оценки результатов деятельности ЛПУ стоматологического профиля государственного и коммерческого сектора и стратегическое управление стоматологической службой региона по результатам деятельности.

166

Заключение

Одной из ключевых проблем отрасли здравоохранения при переходе к рынку является способность обеспечивать конституционное право личности на охрану здоровья и получение гарантированной медицинской помощи нужного объема и качества. Острота проблем формируется в связи с продолжающимся экономическим кризисом в регионе и значительным дефицитом бюджета здравоохранения, нарастанием негативных тенденций в состоянии стоматологического здоровья населения Хабаровского края, где применять общепринятые для России методики планирования и прогнозирования, а в конечном итоге, и нормирования стоматологической помощи населению достаточно сложно.

В связи с выше указанным, планирование и прогнозирование стоматологической помощи населению края должно отвечать требованиям рынка медицинских услуг и складывающихся тенденций развития стоматологической службы региона, поскольку в структуре стоматологических учреждений появляются хозрасчетные подразделения, формируется механизм скрытой аренды и т.п. Параллельно формируется отчетливая тенденция закрытия стоматологических кабинетов на предприятиях и в школах, активно развивается альтернативный'(частный) сектор стоматологических услуг. В ближайшем будущем предстоит большая работа по формированию структурно-организационного стандарта стоматологического учреждения модульного типа с выполнением стандартов зданий и сооружений, оборудования, организационных и медицинских технологий, отвечающих требованиям сегодняшнего дня в виде конкуренции между государственным и частным сектором и потребностям рынка стоматологических услуг.

В новой модели управления, планирования и финансирования стоматологических учреждений (региональных, муниципальных и негосударственных) нормативы не должны носить директивного характера, а использоваться в качестве научных ориентиров, с помощью которых органы управления составят маркетинговый проект обеспечения населения региона необходимыми видами и объемами стоматологической помощи, которые наиболее целесообразны, социально и экономически оправданы.

В реальных социально-экономических условиях начала XXI века в Хабаровском крае отсутствует эффективное управление стоматологической помощью населению, поскольку до настоящего времени не разработаны научно-обоснованная организационная модель в особых географических и социально-экономических условиях территории с низкой плотностью населения. Внедрение вахтового, экспедиционного и других затратных методов организации стоматологической помощи в этих территориях может только на очень короткий срок снять остроту проблемы низкой доступности стоматологической помощи.

В результате проведенного нами исследования установлено, что в основных источниках питьевой воды региона присутствуют такие элементы, как ртуть, мышьяк, стронций, кадмий, метанол, фенолы. Кроме того, они недостаточно минерализованы. Наблюдается недостаток такого важного микроэлемента, как фтор. В водном бассейне региона уровень фтора колеблется от 0,28 до 0,3 мг/л, чего недостаточно для формирования полноценной структуры твердых тканей зубов.

Данные эпидемиологического обследования 760 школьников проведенные нами в 2000-2003 гг., показывают, что распространение кариеса зубов составляет от 71 до 98 %. Интенсивность кариеса изучалась по показателям КПУ. Наиболее высока интенсивность поражения кариесом наблюдается у детей - жителей Северной зоны Хабаровского края, где уровень КПУ составил 3,35-6,17. Что касается Центральной зоны (КПУ 2,53-5,91) и Южной зоны (КПУ 2,22-4,99), то уровень КПУ у детей этих муниципальных образований достоверно ниже (р<0,05), чем у обследованных детей в Северной зоне Хабаровского края. Столь существенная разница связана, как с климатическими особенностями изученных муниципальных образований, так и с содержанием фтора в питьевой воде, поскольку концентрация фтора (менее

0,5 мг/л) во многих населенных пунктах Северной зоны значительно ниже, чем в других муниципальных образованиях края.

Обследование населения более старших возрастных групп показывает более высокий, чем у детей уровень распространенности кариеса зубов, а его интенсивность у лиц в возрасте 35-44 года, сформировался на уровне: КПУ= 12,06 - 13,12 в Южной зоне, КПУ= 13,19 - 15,06 в Центральной зоне и КПУ=14,43 - 16,97 в Северной зоне Хабаровского края. Не кариозные поражения твердых тканей зубов выявлялась у 16,5 % лиц в возрасте 35-44 лет, поражение краевого пародонта наблюдалось у лиц достигших 16 летнего возраста в 25,1 %.

У обследованных детей в периоде временного прикуса зубочелюст-ные аномалии встречаются в 26,7%, в периоде сменного - у 44,4 %, а в возрасте 16 лет при формировании постоянного прикуса - у 32,2 % обследованных. Дети с факторами риска выявлялись в возрастной группе 7-9 лет. В дальнейшем эти факторы либо способствовали формированию патологии, либо под воздействием раннего выявления и проведения профилактических мероприятий у более чем 2/3 детей формировались тенденции к снижению выраженности зубо-челюстных аномалий.

Население края ориентировано на реставрацию зубов, как основное лечение. Высокая распространенность и увеличивающаяся интенсивность стоматологических заболеваний указывают на актуальность проблемы массовой профилактики кариеса зубов и болезней тканей пародонта. Таким образом, в Хабаровском крае сформировалась своеобразная распространенность и структура стоматологических заболеваний, что требует разработки оригинальных подходов в стратегии планирования стоматологических учреждений, подготовки кадров, выбора организационных и медицинских технологий, а самое главное реализации стратегии профилактики стоматологической патологии.

Анализ существующих стоматологических учреждений в Хабаровском крае позволяет сделать вывод о наличии трех типов организации: самостоятельные стоматологические поликлиники (более 5 вариантов организации), стоматологические отделения в составе разных Л11У и стоматологические кабинеты как отдельные, так и в составе ЛПУ и других учреждений. С точки зрения собственности все три типа организации стоматологических учреждений входят в государственную стоматологическую сеть ЛПУ. В альтернативном, негосударственном (частном) секторе чаще всего встречается стоматологический кабинет, зуботехническая лаборатория.

Амбулаторно-поликлиническую помощь населению края в государственном секторе к 2004 году оказывали 130 учреждений стоматологического профиля и 6 стационарных подразделений с суммарной мощностью 157 коек, в которых работало 425 врачей-стоматологов, 265 зубных врачей, 183 зубных техника. Следует отметить, что, несмотря на стойкую тенденцию уменьшения муниципальных стоматологических учреждений в основном в гг. Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре, Совгавани и Амурске, наблюдался уверенный рост числа частных стоматологических ЛПУ (почти в два раза с 1996 по 2003 гг.) и числа работающих в них специалистов. На основании результатов анализа проведенного нами, по численности работающего персонала негосударственные стоматологические учреждения Хабаровского края можно классифицировать следующим образом: до 5, от 5до 15, от 15 и выше, свыше 50. В так называемых микроучреждениях зачастую имеется одна или две стоматологические установки, численность сотрудников на них составляет менее 5 человек, в том числе: руководитель, одновременно врач-стоматолог (1 должность); секретарь офиса (0,5 должности); главный бухгалтер (0,5 должности); врач-стоматолог (2 должности); медицинская сестра (1 должность). Как правило, §Ьедера£\отгашрввдвв агетшьие последних лет снизилось количество посещений в государственные краевые и муниципальные стоматологические учреждения. Сформировалась тенденция оттока части пациентов в негосударственные стоматологические ЛПУ, т.е. на рынке стоматологических услуг в качестве производителей и продавцов в Хабаровском крае сегодня полноценно представлены как государственные, так и негосударственные стоматологические ЛПУ.

Анализ рынка стоматологических услуг в Хабаровском крае показывает следующее: в возрастном диапазоне 25—30 лет отмечается достоверный рост потребления стоматологических услуг, который стабилизируется в более старших возрастных группах, ^ начиная с 55 лет, наблюдается снижение уровня потребления услуг, ^ наиболее низкий уровень потребления стоматологических услуг приходится на возрастную группу старше 60 лет.

При выяснении причин обращения к врачу-стоматологу было установлено, что большинство (79,51%) обращается, по причине острой боли, 52,45% — в случае любого дискомфорта, с целью профилактического осмотра по собственной инициативе обращается 13,02 %. Часть респондентов отмечает посещение врача-стоматолога с целью предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу или учебу (10,97 %).Установлена зависимость между уровнем образования и частотой обращения с профилактической целью. Лица с высшим образованием обращаются чаще, чем те, кто имеет начальное, среднее и среднее специальное образование. Увеличение дохода также сказывается на увеличении частоты обращения с профилактической целью.

Несвоевременное обращение пациентов связано с тем, что большинство респондентов (79,51%) не обращаются по причине боязни боли во время лечения. Кроме того, опрошенные указали такие причины, как боязнь заразиться ВИЧ-инфекцией и гепатитом (8,76%), часть указывала на не доверие врачам-стоматологам (12,7%), несколько меньше респондентов (9,13%) указывало на боязнь осложнений, материальных затрат (7,96%), неприязненное отношение со стороны персонала стоматологического учреждения (4,9%).

Обращение за стоматологическими услугами в зависимости от социального статуса имеет достаточно очерченный круг закономерностей. В частности, пенсионеры и безработные в более 90 % случаев обращаются к стоматологу в связи с «острой болью». А сотрудники коммерческих организаций и предприниматели - только в 30,1-32,9 %. Что же относительно причины обращения за стоматологической помощью «профилактической цели», то 44,3 % сотрудников коммерческих организаций и 62,8 % предпринимателей ставят именно ее на первое место. А причиной обращения к стоматологу для осуществления предварительного медицинского осмотра указывают 38,2 студентов (учащихся) и всего 4,7 % предпринимателей.

В отношении места получения стоматологических услуг респонденты сделали следующий выбор: в муниципальной поликлинике предпочитают получать помощь 72,2 % опрошенных, в частных стоматологических кабинетах и ЛПУ всего — 27,8 %. Возникает четкая зависимость между социальным статусом, и желательным местом получения стоматологической услуги. Так, 78,1 % рабочих, 91,3 % пенсионеров, 75,7 % безработных предпочитают обращаться в муниципальные стоматологические ЛПУ, а больше половины предпринимателей (56,8 %), домохозяек (50,8 %), сотрудников коммерческих организаций (50,2 %) — в частные кабинеты и ЛПУ. В группе респондентов со среднедушевым месячным доходом свыше 5000 тыс. рублей более 56% респондентов отдают предпочтение коммерческому сектору в стоматологии.

Основными причинами, побуждающие респондентов обращаться за стоматологической помощью в частные стоматологические ЛПУ были следующие:

• Более высокая вероятность безопасности услуги для здоровья (56,8 %).

• Использование современных материалов и медикаментов (91,7 %). в Высокий уровень комфорта обслуживания (49,7 %).

• Применение современных технологий (39,7 %).

Анализ результатов проведенного нами социологического опроса пациентов показал, что чаще других дорогостоящими услугами (лечение десен и слизистой оболочки полости рта и т.п.), пользуются предприниматели (51,2 %), сотрудники коммерческих организаций (46,4 %) и домохозяйки (68,3 %). В этих же группах отмечается значительное количество пациентов, обращающихся с целью реставрации зубов (56,3; 49,4 и 41,7 % соответственно).

Проведенный системный анализ функционирования службы стоматологической помощи населению края стал основой для разработки стратегии изменений. В основу диагностических процедур положен анализ внешних факторов и некоторые параметры медицинского аудита.

К внешним факторам мы отнесли низкую мотивацию населения края по сохранению своего стоматологического здоровья, неблагоприятное состояние окружающей среды, депрессивный прогноз демографической ситуации крае, недостаточный уровень использования экономического потенциала региона, неблагоприятный инвестиционный климат и недостаточный уровень расходов на охрану стоматологического здоровья относительно ВРП.

К проблемам внутрисистемного характера были отнесены:

Во-первых, устаревшая система экономических отношений в здравоохранении региона и устаревшая структура ЛПУ службы стоматологической помощи населению края, в том числе экстенсивное развитие коечного фонда стационарных ЛПУ стоматологического профиля, дисбаланс уровней оказания стоматологической помощи, устаревшая система обучения и переподготовки кадров, отсутствие перспективы изменение собственности ЛПУ стоматологического профиля, изменение, внешних для службы, макроэкономических факторов, неадекватные методы управления службой, недостаточное развитие рыночных отношений в стоматологии региона и рынков (труда; медикаментов; оборудования и т.д.).

Для преодоления проблем была разработана концепция основных направлений охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края, центральное стратегическое направление которой заключалось в реформировании стоматологической помощи населению региона, как системы эффективных экономических отношений. Разработано три основных сценария развития службы стоматологической помощи, причем наиболее вероятным путем развития будет постепенное укрепление и развитие двух основных секторов стоматологии края - государственного и частного.

В сложившейся в Хабаровском крае социально-экономической ситуации в начале третьего тысячелетия важное значение, с точки зрения охраны стоматологического здоровья населения, приобретают следующие позиции:

Ф Формирование и претворение в жизнь политики исполнительной и законодательной власти территории в области организации стоматологической помощи населению с точки зрения единых принципов управления и финансирования службы во всех городах и районах края.

Последовательное проведение органами исполнительной власти края и органами местного самоуправления единой государственной политики в области стоматологической помощи населению.

Обеспечение механизмов реализации государственных гарантий обеспечения видов и объемов бесплатной медицинской стоматологической помощи населению края, независимо от формы собственности ЛПУ. Поэтапное повышение доли средств, направляемых на стоматологическую службу за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного и добровольного медицинского страхования, а так же иных внебюджетных источников.

П овышение эффективности использования ресурсов ЛПУ всех уровней направляемых на стоматологическую помощь населению. ©Проведение эффективной инвестиционной политики в стоматологии, внедрение новых медицинских и организационных технологий с обеспечением высокий эффективности вложений (достижения максимальных медицинских, социальных и экономических результатов на единицу затрат).

Формирование единой политики в области лекарственного обеспечения и обеспечения медицинским и прочим оборудованием стоматологических учреждений (конкурсные закупки, лизинг и т.п.).

Формирование единой политики в области подготовки кадров для учреждений стоматологической службы края, а так же единой политики в области поддержки научных исследований, направленных на улучшение стоматологической помощи населению.

Предложена концепция перспективной модели стоматологической службы Хабаровского края, как отражение количественной характеристики социально-медицинских явлений, носящих характер массового процесса. Эта модель несет в себе как количественные характеристики в виде абсолютных и относительных показателей структуры и результатов деятельности службы, так и описательные характеристики организационных и медицинских технологий, что позволяет в той или иной мере рассчитать нормативные показатели по многим параметрам модели.