Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование мерприятий по оптимизации системы охраны здоровья беременных женщин, проживающих в городских условиях

?гв од

На правах рукописи

1 ^ СЕН 1893

М^-р ЭJ

ПОЛЯМЧИ1СОВЛ Ольга Леонардовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ГОРОДСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.33. - социальная гигиена н организация здравоохранения 14.00.01. - акушере?по н гинекология

Д п т о р с с]) с р а т диссертации (ш сопск.ише ученой стспсип каидп^лта медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Ивановском иаучно-псследоиательском институте материнства и детства имени В .11. Городкова Минздрава России.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Т. П. Васплисвн, доктор медицинских наук О. В. Сивочалова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

О. Г. Фролова,

доктор медицинских наук, профессор А. П. (Спрюшсикои

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.

И. М. Сеченова Минздрава РФ

Зашита диссертации состоится 27 апреля 1999 года на заседании диссертационного совета К084.58.01 при НПО "Медсоцэкономинформ" (г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НПО "Медсоцэкономинформ".

Рл/д, ас п

I - - ) ■

Е. И. Сошников

Автореферат разослан года

Ученый секретарь дкссер пшиоиного сонет, кандида т медицинских паук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема охраны здоровья беременных женили определена имеющимися в современных условиях неблагоприятными тенден-шямн медико-демографических показателен в обществе, которые свидетельствуют чб отказе населения от выполнения репродуктивной функции и о значительном чис-ie случаев се неэффективного выполнения. В настоящее время более 70% беременных женщин имеют отклонения в состоянии здоровья, роды протекают лишь у 40% юженни нормально, отмечается рост общей заболеваемости новорожденных, уве-шчнвается частота врожденных аномалии развития плода и новорожденного Резолюция XVII Всероссийского Пироговского съезда врачей, 1995г). Сущест-(енпость "вклада" нарушений здоровья у городских беременных женщин в числе ipymx проблем воспроизводства населения, наблюдающееся ухудшение социально-гкономпческих условии п состояния внешней среды в последние годы обуслов-швпют необходимость получения информации, которая могла бы составить основу иш поиска путей оптимизации системы охраны здоровья женщин, выполняющих «продуктивную функцию в городских условиях.

Разрабатываемые в различных исследованиях (В.М.Кулаков с соавт., 1993г.; 1.В.Стрпжова, Л.Л.Машаева, 1996г.; О.В.Шарапова, Д.А.Димитриев, 1996г.; Ш.Егорова, 1996г.; Л.Г.Бурденко, 1997г.; Э.К.Аиламазяп с соавт., 1997г.; (.Р.Оразвалиева, 1998г.) предложения, направленные на оптимизацию здоровья ;енщип детородного возраста пне п во время беременности заключались, чаще все-э, в рекламе преимуществ экологеиизированного образа жнзнп, медико-санитарном росвещепни населения (В.И.Кулаков с соавт., 1993г.), обосновании необходимости роведения экологического мониторинга (Л.Л.Машаева, 1994г.; P.A.Buffler et al., ?82г.; C.-G.Elincler, 1994г.), рекомендациях создания региональных банков пнфор-ацпп о возможном влиянии неблагоприятных факторов внешней среды на здоро-,е населения (В.И.Кулаков с соавт., 1993г.), организации рационального питания, :поваипои па эколого-гпгнеппческои концепции питания человека (Л.Л.Машаева, »94г.; Тугельяп В.А., 1995г.; Cî.D.Millcr et al., 1990г.), в оздоровлении женского на-

селения репродуктивного возраста пне и во время беременности с использованием адаптогенных препаратом, биологически активных добавок, препаратов иммуностимулирующего действия (В.II.Кулаков с соаит., 1993г.; Н.В.Медуннцын, 1995г.; В.1:.Рад-)1шскнп, Д.Р.Оразвалиева, 1996г.), улучшении обменных процессов в системе мать - плацента - плод путем проведения курса метаболической терапии (О.А.А ганиязова, 1996г.; Д.Р.Оразвалиева, 1998г.). Однако, до настоящего времени отсутствуют исследования, предметом изучения которых явилась бы разработка комплексной системы охраны здоровья городских беременных женщин на основе одновременной оценки состояния соцпалыю-гигиеппческпх, социально-экономических, медико-биологических, медико-организационных факторов, образа жизни женщин, медицинской, социальной и экологотехногенной характеристик городском среды проживания п степени возможного их влияния на здоровье беременной и ее ребенка, а также - отношения женщины к охране здоровья в этих условиях.

В этой связи целы» научного исследовании было определено: научно обосновать и разработать методические подходы и предложения по совершенствованию медико-организационных аспектов охраны здоровья городских беременных женщин.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи :

1. Дать оценку состояния и динамики здоровья городских женщин к началу беременности и при ее завершении в современных социально-экономических условиях.

2. Дать оценку комплекса факторов городской среды проживания (социальных, экономических, медицинских, эколого-техиогенных), в условиях которых женщины осуществляют выполнение репродуктивной функции, и тенденции их изменения в динамике последних лет.

Л. Изучим, особенное m здоровья городских беременных женщин на популя-ипопиом уровне с учетом социально-гигиенических, социально-экономических, медицинских, экологотехногениых факторов, образа жизни. 4. Дать оценку состояния медицинской активности современного городского пасе-

л

ления на основании анализа его информированности о неблагоприятных факторах городской медпко-соцпалыю-экологотсхногенной мпкросреды п участия в коррекции данного воздействия на здоровье и репродукцию. 5. Научно обосновать н разработать рекомендации по оптимизации системы охраны здоровья беременных женщин в современных условиях городской среды.

Работа выполнена на базе одной из территории центральном части России -Ивановской области и ориентирована на оценку здоровья женщин во время беременности в условиях длительного воздействия на организм неблагоприятных факторов городской меднко-эколого-соцналыюй микросреды, а также - на оценку медицинской активности городского населения п разработку на этой основе научно обоснованных методических подходов п мероприятий по коррекции медико-организационных аспектов охраны здоровья беременных женщин. Профамма исследования основана на комплексе методов проспективного и рс-фосмсктмвмого наблюдения, когортного, направленного отбора с использованием статистического, документального, экспертного, клннико-лабо-раторного методов исследования, а также - организационного эксперимента.

Научная новизна исследования заключается п том, что впервые:

- в современных условиях получена характеристика состояния здоровья городских беременных женщин па популяциомном уровне, определено состояние различных комплексных среднепопуляционных показателей здоровья этих женщин на начало беременности и в динамике гсстации;

- дана комплексная оценка условий прожпвампя беременных женщин в зависимости от медицинской, социальной, эколого-техногепнон характеристики городской микросреды, получены среднепопуляционные значения этих показателей и интервалы колебания по степени неблагополучия;

- установлена на популяшюппом уровне прямая зависимость показателей здоровья городских беременных женщин от социально-гигиенических факторов (социальное положение, семенное положение, социальная защищенность), производственных факторов, образа жизни, а также от таких новых факторов как состояние городской социальной, медицинской мпкросреды, степень неблагополучия городской эколого-

техногенной микросреды и длительность этого воздействия;

- получена оценка медицинской активности городского населения па современной этапе на основании установленной харак теристики его информированности о неблагоприятных факторах городской медпко-соцнально-эколого техногенной микросреды и степени участии в коррекции этого влияния на здоровье и репродукцию;

- научно обоснован и разработай комплекс предложений по оптимизации охраны здоровья городских беременных женщин, основу которого составляет дифференцированный методический подход к оказанию медпко-сониалыюн помощи: с учетом одновременною тестирования состояния медико-эколого-социалыюи мнкросреды проживания этих женщин и их эколого-реиродуктнвпого поведения.

Практическая значимость нселсдоиашш заключается и том, что разработанные предложения по оптимизации системы охраны здоровья городских беременных женщин на основе комплексного подхода к оценке городской мнкросреды н дифференцированной медико-соцнальноП помощи с учетом медико-эколого-социальной характеристики юродских условий проживания женщин, их эколого-репродуктивного поведения может быть применен в разных регионах, а также дополнен новыми характеристиками при последующих исследованиях.

Внедрение резуль татов работы в практику.

Разработанный комплекс предложений по совершенствованию медико-социальной помощи женщинам, проживающим в условиях неблагополучия городской среды, составил основу одного из разделов областной целевой программы "Молодая семья", принятой и внедряемой в Ивановской области.

Предложенный комплекс мероприятий по проведению этапной медико-эколого-соцналыюп реабилитации здоровья беременных - жительниц города, включен в информационно-методические материалы "Особенности здоровья городских беременных женщин н медпко-органнзаипоппые аспекты профилактики его нарушения", разработанные в Ивановском НИИ материнства и детства им. В.П.Городкова МЗ РФ.

Предложенная методика оценки информированности о неблагоприятных

факторах внешней среды и медицинском активности городского населения репродуктивного возраста включена в учебный процесс на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением, кафелре акушерства и гинекологии, кафедре гигиены и экологии Ивановской государственной медицинской академии, кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения Рязанского государственного медицинского университета. Воронежской государственной медицинской академии, Казанского государственного медицинского университета, Кубанской государственной медицинской академии.

Материалы исследования использованы при разработке проекта Закона " Об охране здоровья беременных женщин" (принят к рассмотрению в MiHincicpcine з дра в оох pa i ie п и я РФ).

Предложения по дополнению экспертной системы оценки риска нарушения здоровья женщины во время беременности выделенными факторами риска (высокая степень неблагополучия городской среды по месту жительства, длительность воздействия данною фактора на организм женщины) включены в автоматизированную программу "Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных п женщин, завершивших беременность".

Апробации pcjyjiinaKm исследования.

Основные положения работы докладывались и обсуждались:

- на Республиканском семинаре "Профилактика н реабилитация нарушении здоровья матери, отца и ребенка" (Иваново, 28-30 октября 1997г.);

- па I областной научно-мрактческоп конференции по перинатальной пепхолошп "Эколотя Земли, Экология Лона - Экология Земли" (Иваново, 21-23 ап|хиш 1998г.);

■ на Пленуме правления Российской ассоциации акушеров-гинекологов, II съезде акушероп-"ниеколоти Северного Капка« (Роств-иа-Допу, 9-11 сстября 1998г.); на III Конгрессе педиатров России "Экологические и гигиенические проблемы пс-нтртГ (Москва, 27-28 октября 1998 г.);

на Республиканском семинаре "Новые технологии охраны здоровья детей и подростов, безопасного материнства и планирования семьи" (Иваново, 3-5 ноября 1998 г.);

- на международной конференции "Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих" (Москва, 9-10 декабря 19981.);

- на заседании Проблемной комиссии Межведомственною Совета "Медико-экологических проблем охраны репродуктивного здоровья работающих" (11 декабря 1998г.).

Основные положении выносимые на защиту

1. Инфраструктура городской мпкросреды проживания беременных женщин включает социальный, медицинский и эколого-техиогенпый компоненты, состояние которых может быть оценено исходя из предложенного в ходе исследования к о м и л е к са н о к а зате л е и.

2. Здоровье беременных женщин на индивидуальном и популяцпопиом уровне может быть оценено комплексом показателен, находящихся в прямой зависимости 01 степени неблагополучия инфраструктуры городской микросреды п их соцн-альпо-гпгиеппчеекпх характеристик, и имеет в современных условиях неблагоприятную динамику в период гестацин.

3. Методической основой оптимизации системы охраны здоровья городских беременных женщин является комплексный подход, включающий мероприятия по оценке влияния городской мпкросреды проживания женщин, инфраструктуры социально-пнпенпческих, медпко-бнологичеекпх факторов риска перинатальной и материнской патологии и их коррекции на индивидуальном н популяционпом уровне, которые могут быть реализованы предложенными методиками тестирования, изменениями организационной и технологической структуры медико-соцнальпого обеспечения беременных.

Содержание работы

По введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель п задачи исследования, показана научная новизна н практическая значимость, перечислены основные положения, выносимые на защиту.

I! первой главе на основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников, посвященных проблемам охраны здоровья городских женщин

вис и но время беременности, показано их возрастающее значение в современных условиях в свя!п с ростом различных медицинских, социальных, экономических, экологических факторов риска заболеваемости беременных за счет формирования различных форм соматической, акушерской и перинатальной патологии. 13 то же время, отмечено недостаточное внимание авторов проблеме влияния на организм жеиишн вне н во время выполнения репродуктивной функции п условиях современного города комплекса негативных факторов, что явилось обоснованием необходимости проведения настоящего исследования и разработки предложений по совершенствованию охраны здоровья беременных женщин, длительно проживающих в условиях неблагополучия городской среды.

Во второй главе изложены организация п методика проведения многоэтапного исследования.

!!а первом этане сплошным методом наблюдения изучено состояние здоровья городского женского населения репродуктивного возраста по г.Иваново за 19901997гг., что обеспечило получение достоверной информации о медико-демографических показателях п тенденциях в состоянии здоровья современных городских женщин вне и в период беременности, включая определение срсднсмопуля-цпонных показателей структуры групп здоровья (в %), структуры степенен риска материнской и перинатальной смертности (в %). частоты и структуры факторов риска перинатальной п материнской патологии и смертности (в сл. на 1000 женщин) у 3248 беременных, взятых на учет в 1994 году по г.Иванову, и 3704 - в 1997 году. Расчет данных показателен проводился на основании экспертной системы мониторинга в автоматизированном режиме.

На втором этапе изучено состояние меднко-эколого-социалыгой характеристики городской среды проживания беременных женщин п тенденции ее изменения за последние 5 лет на примере Ивановской области. При этом состояние медицинской среды в целом по г. Иваново и по его отдельным районам, прикрепленным для обслуживания к разным женским консультациям, оценивалось на основании расчета комплексного показателя качества медицинского обеспечения, полученного при

к

проведении лицензирования деятельности медицинских учреждений, состояние социальной среды - па основании анализа данных о социально-экономических изменениях в обществе за 1990-1997гг. и социально-гигиенических характеристиках популяции городских беременных женщин, полученных методом мопнгорпого наблюдения и опроса женщин, вставших на учет по беременности по г.Ивапово за 1994-1997гг. 'Зкепертпая оценка экодого-техпогепнон среды проживания городских беременных женщин (в условиях спада промышленного производства) заключалась в определении суммарной опенки пебла! ополучпя городской мнкросреды на основе выделенных методом экспертных оценок (метод Дельфн) критериев и расчетов балльной значимости, с учетом факторов, неблагоприятно влияющих, па здоровье беременных.

Па третьем этапе изучено состояние здоровья в популяциях городских беременных женщин (но данным г.Иваново за 1994-1997гг.) во взаимосвязи с различными социально-гигиеническими, социально-экономическими, производственными факторами, компонентами образа жизни, информация о которых получена в процессе мониторного наблюдении, н состоянием медицинской, социальной и экологотех-шненной городской микросреды их проживания (объем наблюдения составил 14049 человек). 11а этом же этапе из общей совокупности беременных выборочным методом изучено состояние здоровья женщин в двух группах сравнения (656 человек), "уравновешенных" по социальной и медицинской характеристикам городской среды проживания, по имеющих место жительства па территории с разными эколого-техпогеннымн условиями, а - также в двух группах сравнения с равными социальной, медицинской и экологотехногепнон характеристиками городской среды, но с разной длительностью проживания в этих условиях, что позволило сделать заключение о различиях в структуре н уровне распространенности у них факторов риска перинатальной н материнской смертности. Кроме того, проведен анализ данных, полученных методом выконпровкп пз первичной медицинской документации женщин о результатах клпппко-лабораторпого обследования женщин, длительно проживающих (2 и более лег) в условиях высокой степени

неблагополучия городской среды в динамике гестационного периода, а также изучена медицинская активность городского населения репродуктивного возраста по охране их здоровья методом анкетирования (369 человек).

Па четвертом этане проведен научно-организационный эксперимент на базе женской консультации № 4 г. Иванова по апробации мероприятий, направленных па оптимизацию охраны здоровья городских беременных женшнп. В ходе эксперимента проведена отработка медико-организационных предложений, а также оценены результаты медицинской реабилитации беременных женщин - с использованием стандарта медико-социальной реабилитации, включающего применение препарата пз группы природных энтеросорбетов, клиннко-лабораторного контроля показателей здоровья.

В третьей главе представлен анализ состояния н динамики некоторых по-казаа'лей здоровья городского женского населения вне и во время беременности в современных условиях (но данным Ивановской области за 1990-1997гг.). При эюм медико-демографические характеристики, уровень заболеваемости женщин (по данным обращаемости) отдельными нозологическими формами, в том числе - осложнения беременности и родов, комплексные показатели опенки по группам здоровья, степени риска перинатальной и материнской смертности, а также уровень распространенности факторов риска нарушения здоровья женщины при выполнении репродуктивной функции имели однотипные, и большинстве своем, неблаг оприятные тенденции. Гак. в 1997 году на фоне падения общего показателя рождаемости (до 6,7%о) сохранялся высоким уровень материнской смертности (45,3 на 100 тыс. живорожденных), отмечен рост показателя перинатальной смертности (до 21,3%о), общей заболеваемости беременных (до 683,0%о), обшей заболеваемости новорожденных (до 488,0 %о), женщин с третьей группой здоровья к началу беременности (до 40,59%) п к концу се (до 64,96%). При этом в структуре акушерской патологии у городских женщин высока частота регистрации невынашивания беременности (13,7%), гестозов (19,16%), аномалий родовой деятельности (19,9%), среди экстра-гепптплыюп патологии - анемии беременных (41,8%), инфекций почек и мочевыдс-

К)

лптсльмых путей (13,4%), сердечно-сосудистых заболевании (10,9%), и структуре перинатальном патологии новорожденных - внутриутробном гипоксии (305,3%о), замедления роста и недостаточности питания (120,6 9ои), врожденных пороков развития (28,4%о). Возросла к 1997г. частота регистрации среди городских женщин злокачественных новообразовании - 367,87 (на 1001)00 женского населения), по сравнению с 1994г. - 310,0; психических расстройств - 528, 89 и 436,32 соответственно; на долю юродских женщин (по сравнению с сельскими) приходится 92,6% случаев венерических заболевании (поданным 1997г.).

В четвертой главе представлена медико-эколого-соцпальпая характеристика среды проживания городских женщин (по данным Ивановской области за 19901997гг.). Установлено, что современные социально-экономические условия жизнедеятельности юродского населения характеризуются кризисным положением промышленности, увеличением числа безработных, численности населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума, снижением среднедушевого потребления продуктов питания, увеличением объема платных услуг. Так, в Ивановской области в 1997г. количество населения с доходами ниже прожиточного минимума составило 22,5%; 40,8 пас. человек имели статус безработного. В последние годы, несмотря па спад производства, возросло количество неблагоприятных социально-гигиенических факторов, связанных с эксплуатацией автомобильного транспорта и увеличением его численности, что определено экспертным методом не только как экологическая, ио и серьезная социальная и психологическая проблема. Гак, численность автотранспорта, имеющегося в собственности граждан, возросла с 1992г. по 1997г.: грузового - с 3648 до 9272, легкового - с 56074 до 110213. В главе имеется шкала комплексной оценки эколого-техпогеппого компонента городской среды проживания современных беременных женщин.

М нитон главе представлены результаты анализа состояния здоровья беременных женщин и зависимости от социальных, медицинских и эколого-техпогемммх факторов городской среды по данным популяции беременных г.Иваново за 19941997гг. Установлено, что па формирование здоровья современных городских бере-

мсипых женщин оказывают влияние факторы риска, отражающие их социальпо-гнгненпческис характеристики и состояние социальной срелы: возраст, социальное положение, ссмсГшос положение, социальная защищенность, производственные факторы, вредные привычки, медицинская активность, а также такие факторы, как состояние медшшнекон мнкросреды, состояние и длительность воздействия эколо-югсхногенной мнкросреды проживания. Гак, пациентки с минимальной степенью риска перинатальной и материнской смертности в 2 раза чаше встречались среди женщин с благоприятным семейным положением - 15,63% против 7.26% в группе сравнения; около иолопнны женщин из группы "социально защищенных" имели к началу беременности минимальную и среднюю степень риска перинатальной и материнской смертности, в группе сравнения эти показатели составили, п среднем. 35%. Установлено (но данным ¡-.Иваново), что и современных услопнях, п популяции беременных, доля проживающих на территории с высокой степенью неблагополучия внешней среды, составляет - 44,26%. При этом, в условиях одинаково низкой рссурсообеснсчешюсти медицинского наблюдения, равном уровне медицинской активности беременных п "социальной нагрузки", выявлены существенные различия в частоте нарушений здоровья у беременных, проживающих на территории города с различной эколого-гехпогашой характеристикой. Так, средие-поиуляциопная частота реализации риска угрожаемой акушерской патологии в группах риска составила у женщин, проживающих в неблагоприятных эколого-техногенных условиях, - 64,85%, в том числе с преобладанием среднстяжелых и тяжелых форм соматической, акушерской и перинатальной патологии, против 54,95% у женщин, проживающих в зоне с благоприятными условиями внешней срелы; осложненного течения беременности (2715,57%о против 1173,9), родов (773,46%!) против 204,37), перинатальной патологии (1326,86%о против 591,2 соответственно). Причем, длительное проживание (> 2 лег) в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды на городской территории увеличивает риск возникновения нарушений здоровья у женщин во время выполнения репродуктивной функции: частота осложнений беременности составила у этой г руппы женщин - 3035,05%>, ролов

- 837,91%0 иротив 2396,09%о и 709,01%о у пациенток с длительностью проживания в этих условиях <■ 2 лет соответственно. Установлено среднее содержание солей тяжелых металлов в крови у городских женщин детородного возраста, проживающих 2 года н более на городской территории с высокой степенью неблагополучия, определены их критические концентрации для оценки риска возникновения различных форм экстрагеиитальноп, акушерской и перинатальной патологии (анемии, заболеваний мочевыводящпх путей, угрозы невынашивания беременности, гипоксии внутриутробного плода), что явилось обоснованием мероприятий по медико-экологической реабилитации беременных женщин с учетом этого фактора и дополнении в стандарт диспансеризации беременных.

Изучение медицинской активности выявило низкий уровень информированности современного городского населения о неблагоприятных факторах городской мпкросреды их проживания (индекс информированности - 5,42 сл. на 100 опрошенных), а также низкую степень участия в коррекции этою влияния па здоровье и репродукцию (индекс прошедших реабилитацию составил 5,69 сл. на 100 нуждающихся).

В шестой главе изложены предложения по совершенствованию охраны здоровья городских женщин, выполняющих репродуктивную функцию в условиях воздействия комплекса неблагоприятных факторов городской среды.

Мероприятия но совершенствованию охраны здоровья городских женщин детородного возраста направлены на обеспечение этапной профилактики нарушений их здоровья в связи с выполнением репродуктивной функции п включают следующие 4 направления:

1. Мероприят ия но совершенствованию методических подходов к оценке состояния городской среды проживания женщин.

2. Мероприятия по совершенствованию организационной структуры системы охраны здоровья городских женщин, выполняющих репродуктивную функцию.

3. Мероприятия по совершенствованию методических подходов к оценке и коррекции медицинской активности беременных женщин с учетом меднко-эколого-

ищальной характеристики городской среды проживания.

Мероприятия по совершенствованию технологии перинатальной профилактики у 1родскпх беременных женщин.

С позиции комплексного подхода городская среда проживания можег быть >едставлена как совокупность трех ведущих компонентов: медицинская среда, щиалъная среда и экологотехиогенная среда. В этой связи предложения пи щершеиствовапию методических подходов тестирования городской среды южпвания включают шкалы и алгоритмы оценки данных ее компонентов. Оценка стояния социальной среды проживания включает расчет средпепопуляинониого ювня факторов риска перинатальной и материнской патологии смертности по уппе "социальные факторы и неблагоприятные компоненты образа жизни" (в сл.

1000 беременных) в данной территории с последующим сопоставлением лученных данных с нормативными. Оценка состояния городской медицинской еды проживания проводится по аналогичной схеме с расчетом комплексного казателя качества медицинского обеспечения беременных женщин в дайной эрпторнн, полученного при проведении лицензирования деятельности днцинскнх учреждений. Алгоритм оценки городской экологотехногенной среды лочает определение видов автомагистралей, проходящих через территорию и ишаков среды, связанных с ними, с последующим расчетом комплексного казателя состояния данною компонента городской среды и сопоставления его с рмативом. Предложенная технология тестирования ориентирована, прежде всего, на туляцпонный уровень. на обоснование прогнозов динамики состояния днепопуляционных показателен здоровья городских беременных женщин -гелышцтого или иного района города, а следовательно, - обоснование региональных, риториальных социальных программ. Методика индивидуального тестирования одской мнкросреды проживания у каждой беременной женщины основана на выде-пп 3 степеней риска нарушения здоровья с учетом неблагоприятных градаций ее сольно-гигиенических характеристик, состояния внешней среды по месту жительства и водится акушером-гинекологом территориального участка.

Реализация мероприятии по совершенствованию организационной структуры СИС1СМЫ охраны здоровья городских беременных женщин осуществлена за счет введения новых организационных звеньев и реформирования действующих форм: 1) создание территориального центра медико-социалыю-экологической реабилитации (Т1ДМСЭР) на базе женской консультации; 2) выделение специального приема для соииалыю-пснхологлческой помощи женщинам на базе центра медико-пенхолого-педагогической помощи семье и детям; прием психологом в центре планирования семьи. Па базе ТЦМСЭР работает акушер-гинеколог, имеющий специальную иодютовку по проблемам медицинской реабилитации. В ходе организационного эксперимента определен необходимый обьем методического обеспечения специалиста ТЦМЭР следующей учебно-методической литераторой: тест - карта и шкала оценки по определению уровня информированности населения репродуктивного возраста об условиях внешней среды на территории города и его медицинской активности по охране здоровья в случаях выполнения репродуктивной функции; шкала содержания тяжелых металлов в крови женщины во время гестацни для прогноза возникновения различных форм нарушения здоровья у беременной; шкалы факторов риска акушерской и перинатадьной патологии, дополненные данными о комплексной оценке городской медико-эколого-социапьной микросреды проживания беременных и женщин, планирующих деторождение, для включения обследованных беременных в группы риска развития невынашивания, анемии, внутриутробного страдания плода, аномалий родовой деятельности и проведение соответствующей профилактики рисковой патологии; шкала показаний для применения н схема мероприятий по превентивной и текущей медико-экологической реабилитации с использованием природных энтеросорбентов и средств метаболической коррекции, медико-социальная эффективность которой оценена в ходе исследования; комплект памяток по коррекции медицинской активности городского населения, планирующего выполнение репродуктивной функции.

Территориальный центр социальной и медико-экологической реабилитации работает в системе здравоохранения города и использует материально-техническую

чу областного перинатального центра для выявления последствий длительного здействня неблагоприятных факторов городской среды на репродуктивное ;>ровье населения детородного возраста, а также - структуры, занимающиеся облемами социально-психологической помощи семье. Кроме того, для контроля овпя ксенобиотиков в бносредах у лиц, длительно проживающих в условиях здействня неблагополучия городской внешней среды (более 2 лет), целесообразно пользование базы областного центра санэпиднадзора (других химнко-ллитнческнх лабораторий). Врач акушер-пшеколог центра уточняет степень риска рушений здоровья беременной в зависимости от наличия или отсутствия комплек-неблагоприятиых соцнально-гигпеническнх факторов, проводит индивидуальную ррекшпо информированности и медицинской активности женщины, организует и необходимости обследование женщины на определение уровня ксенобиотиков в □средах ее организма.

Мероприятия по совершенствованию методических подходов оценки и кор-а/ш< медицинской активности беременных женщин с учетом медико-эколого-шальной характеристики городской среды проживания включают тестирование нщнн по специальной тест-карте, которая позволяет выявить информированность ниши о возможном воздействии городской среды па здоровье человека и |родукцшо, а также - о степени их участия в охране собственного здоровья. Для )рекцнп уровня информированности женщин разработан комплект памяток по теме юровье и репродукция городской семьи с учетом медико-эколого-соцнальнон шктернстнки среды проживания".

В ходе организационного эксперимента были разработаны мероприятия по •ершеиствовштю технологии перипаталыюй профилактики у городских >еменных женщин, основанные на принципе этапности: 1 этап - превентивная рвичная) перинатальная профилактика, предусматривающая выполнение меро-1ЯТПЙ по превентивной профилактике перинатальной патологии у городских ццпн, планирующих деторождение; 2 этап - текущая перинатальная профнлактп-/ женщин, вставших на учет по беременности.

При этом, мероприятия на 1 этапе включают: выявление уровня информированности женщины о последствиях воздействия на организм неблагоприятных факторов городской среды и оценку ее медицинской активности по охране соматического и репродуктивного здоровья с использованием информационных материалов (памяток, брошюр и др.); включение в диагностический стандарт у женщин, планирующих семью, исследования уровня тяжелых металлов в крови (по показаниям), а также последующего иммунологического, биохимического обследования (но показаниям); при выявлении повышенного содержания ксенобиотиков в биосредах организма предлагается осуществление мероприятий по медико-экологической коррекции: женщина еще на этапе планирования семьи включается в группу высокого риска таких осложнений беременности и родов, как поздний гестоз, анемия, невынашивание, аномалии родовой деятельности, кровотечение; выполняется стандарт. разработанный для реабилитации репродуктивного здоровья в супружеской парс [Л.В.Поспсеева с соавт., 1997], дополненный в ходе исследования мероприятиями медико-социально-психологической реабилитации при неблагоприятных характеристиках городской среды проживания. На втором этапе дополнительно к базовому стандарту наблюдения беременных для женщин-жительниц города проводится: первичное тестирование городской среды проживания данной женщины по выше изложенное методике (проводит лечащий акушер-гннеколог); направление женщин с повышенным риском нарушения здоровья во время беременности в спя и! с высокой степенью неблагополучия городской среды (по данным комплексной оценки) к врачу акушеру-гинекологу ТЦМСЭР; тестирование и коррекция медицинской активности женщины с использованием различных информационных материалов и форм обучения, индивидуального консультирования; определение тяжелых металлов в биосредах (крови) организма (по показаниям), при выявлении их критических уровней женщины выделяются в группы риска на развитие выше указанных осложнений беременности и родов, назначение энтеросорбентов (по показаниям) но предложенной методике; карднотокография после 30 недель беременности для оценки состояния внутриутробного плода, по показаниям - допплеровское

следование маточно-плацеитарного и плодового кровотока; психотерапия с уча-пем врача-психотерапевта; назначение седатпвнон терапии фитопрепаратами; (етотерапия с повышенным содержанием белка, витаминов, железа, кальция; уверение кратности посещений женской консультации с 20 до 30 недель; не реже I lia в 10 дней.

По итогам осуществления научно-организационного эксперимента но |ррекцнп нарушений здоровья беременных женщин, проживающих в городских ловлях, отмечено достижение социальной эффективности. Так, коэффициент |формнрованностн о наличии фактора "неблагополучие городской среды" по мес-жптельства возрос с 5,42 до 82,6 соответствевно, уровень медицинской активности с лыо получения информации по этой проблеме, возможности обследования и проведе-|Я медико-экологической реабилитации возрос с 4,88 случаев (из 100) до 18,42. Эффек-вность работы ТЦСМЭР по повышению медицинской активности населения ре-одуктивного возраста в проведении медико-экологической реабилитации оценена кже по величине коэффициента явки приглашенных беременных на реабшнпа-ю. По данным 1997 года коэффициент явившихся составил 20%, в 1998 году -%. Коэффициент медицинской эффективности по группе беременных, наблю-вшихся в условиях эксперимента (100 человек), составил - 0,83 против 0,72 вне :перимента (100 человек). Показатель третьей группы здоровья за период эеменности по исследуемой группе возрос па 10%, по контрольной - па 18%, эвень перинатальной смертности составил 10,0%о и 14,9%о, частоты реализации :ка акушерской и перинатальной патологии - 46,2% и 57,6% соответственно.

выводы

1. В современных условиях здоровье городских беременных женщин харак-шзуется неблагоприятным состоянием его показателей к началу беременности и [чительным ухудшением в динамике гестацин. Так, в 1997 году на фоне падения него показателя рождаемости (до 6,7%о) сохранялся высоким уровень материн-1Й смертности (45,3 на 100 тыс. живорожденных), отмечен рост показателя перп-альной смертности (до 21,3%о), общей заболеваемости беременных (до

683,0%o), общей заболеваемости новорожденных (до 488,0 %о), женщин с третьо' группой здоровья к началу беременности (до 40,59%) и к концу ее (до 64,96%). Пр! этом в структуре акушерской патологии у городских женщин высока частота реги страцнп невынашивания беременности (13,7%), гестозов (19,16%), аномалий родо поп деятельности (19,9%), среди экстрагенитальной патологии - анемии беременны: (41.8%), инфекций почек и мочевыделнтельных путей (13,4%), сердечно-сосудисты: заболевании (10,9%), в структуре перинатальной патологии новорожденных - внут риугробной гипоксии (305,3%о), замедления роста и недостаточности питания (120,( %о). врожденных пороков развития (28,4%о).

2. Инфраструктура городской микросреды проживания беременных жен шин в современных условиях характеризуется разным соотношением ее компонен тов: социального, медицинского и экологотехногенного. При этом 44,26% беремен пых проживает в неблагоприятных условиях эколого-техногенной среды, 18,37% составляют группу "социально незащищенных". Среднегородской индекс неблаго иолучия социальной среды составил 525%о и колебался в разрезе районов города от 470 до 1860%, среднегородской индекс качества медицинского обеспечения составил 0.84 и колебался от 0,82 до 0,86, среднегородской индекс неблагополучия эко-логотехногенных условий городской среды составил 60% с колебаниями от 40% дс 80%.

3. Па формирование здоровья современных городских беременных жешцш оказывают влияние факторы риска, отражающие их социально-гигиенические характеристики п состояние социальной среды: социальное положение, семейное положение, социальная защищенность, производственные факторы, вредные привычки. медицинская активность, а также такие факторы, как состояние медицинской мпкросреды, состояние и длительность воздействия экологотехногенной микросреды проживания. Так, среднепопуляционный показатель частоты реализации риска акушерской и перинатальной патологии выше у беременных, проживающих в неблагоприятных экологотехногенных условиях, чем в популяции с благоприятной фадацпей этого фактора (52,96% против 45,5%), среднепопуляционные показатели

дстоты осложненного течения беременности- 2715,57°оо против 1173,9%о, ролов -73,46%о против 204,37%«, перинатальной патологии - 1326,86%о против 591,2%о со-пзететвенно.

4.Медицинская активность современного городского населения характери-'ется низкой информированностью о неблагоприятных факторах городской среды южнвания (индекс информированности составил - 5,42 сл. на 100 опрошенных), а 1кже низкой степенью участия в коррекции их влияния на здоровье и репродукцию тдекс прошедших реабилитацию составил 5,69 сл. на 100 нуждающихся).

5.Предложения по оптимизации охраны здоровья городских беременных енщнн, включающие алгоритм н шкалы тестирования отдельных компонентов икросреды проживания, методику тестирования медицинской активности женщин, нюлненпя к стандарту диспансеризации беременных с учетом этих характеристик, организационной структуре городской системы охраны их здоровья п контроля ка-ства перинатальной профилактики, обеспечивают достижение медико-социальной зф-¡ктивностн за счет повышения индекса информированности о влиянии факторов го-дской мпкросреды по месту жительства (82,6 сл. на 100 беременных); снижения числа мшшн с третьей группой здоровья к концу беременности (на 8%), показателя перппа-пьноп смертности (на 4,9%о), частоты реализации риска акушерской и перинатальной тологии (на 11,4%).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Органы управления здравоохранением должны учитывать состояние городской среды проживания беременных женщин, а именно комплекса ее компонентов: состояния медицинской среды, состояния социальной среды и состояния эколо-го-техногенной среды.

Учет показателей, характеризующих современную структуру городской мпкросреды проживания беременных женщин, целесообразно организовать по принципу мониторированпя с использованием базы данных автоматизированных программ по лицензированию медицинских учреждений п служб, по слежению за состоянием здоровья, факторами риска его нарушения у беременных женщин на

уровне региона.

3. Для изучения состояния медицинской активности беременных женщин, прожи ваюшнх в городской медико-эколого-социальной микросреде целесообразно не пользовать методику тестирования, основанную на разработанных тест-карте алгоритме и шкалах оценки уровня информированности о неблагоприятных фак торах городской территории и степени участия в коррекции их влияния на здо ровье и репродукцию.

4. Органы управления здравоохранением при разработке мероприятий по совер шенствованпю системы охраны здоровья городских беременных женщин, учи тывая неблагоприятные характеристики социальной микросреды, должны ис пользовать межведомственный подход с привлечением службы социально! защиты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Содержание солей свинца н цинка и кропи женщин при физиологическом и осло-неином течении беременности.// Окружающая среда и здоровье человека: Сборник-ручных трудов. - Иваново, 1998. - С. 112-115 (с соавт.).

Беременность у женщин, проживающих в условиях экологического неблаго-элучия.// Окружающая среда и здоровье человека: Сборник научных трудов. -ваново, 1998.-С. 116-119 (с соавт.).

К вопросу о состоянии здоровья женщин детородного возраста в условиях техно-ннои нагрузки территории проживания.// Современные проблемы диагностики и :чення нарушений репродуктивного здоровья женщин: Сб. научных трудов II .езда акушеров-гпнекологов Северного Кавказа (9-11 сентября 1998 г.) - Ростов-i-Допу, 1998. - С. 431-432 (с соавт.).

Принципы меднко-экологического мониторинга здоровья детей.// Экологические гигиенические проблемы педиатрии: материалы III Конгресса педиатров России 7-28 октября 1998г.)-Москва, 1998.-С. 12-13 (ссоавт.).

Медико-экологическая профилактика осложнений беременности и патологии у бепка па антенатальном этапе развития. // Экологические н гигиенические проб-мы педиатрии: материалы III Конгресса педиатров России (27-28 октября 1998г.) -эсква, 1998. - С. 129 (с соавт.).

Комплексный подход к диспансерному наблюдению беременных женщин, прожп-ощих в условиях экологического неблагополучия.//Тез. докладов международной |ференции "Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья рабо-ощнх" (9-10 декабря 1998г.) - Москва, 1998. - С. 48 (с соавт). Опыт применения "Полпфепана" с целью реабилитации здоровья беременных из ioiioB экологического неблагополучия.// Тез. докладов международной конфетин "Медико-экологнческие проблемы репродуктивного здоровья работающих" 10 декабря 1998г.) - Москва, 1998. - С. 90 (с соавт).

Речение беременности у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, ripo-зающих в условиях экологического неблагополучия. - Принято к печати в " Вест: Ивановской медицинской академии".