Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Исследование качества жизни беременных женщин с учетом медико-социальных факторов риска и пути совершенствования

005534633

На правах рукописи

МАХЕР ХУССЕЙН АЛЬ ШАРА А

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С УЧЕТОМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

Воронеж - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Клименко Григорий Яковлевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шуршуков Юрий Юрьевич, Управление здравоохранения Липецкой области, заместитель начальника управления

доктор медицинских наук, профессор Гревцова Екатерина Алексеевна профессор кафедры охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 25 октября 2013 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н Н Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж Студенческая, 10

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь ^

диссертационного совета (¿^-¿¿Г .,..........е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В условиях роста уровня рождаемости в России, влекущего за собой повышение уровня осложнений течения беременности и родов, возникает необходимость учитывать мнение женщины об изменяющемся состоянии ее здоровья в связи с беременностью, о нарушении социальных взаимосвязей, и потребность акушеров-гинекологов в более достоверном прогнозе исходов беременности. Учитывая это, одной из проблем здравоохранения РФ является сохранение здоровья беременных женщин и поиск новых путей для повышения качества жизни данного контингента населения. Оценка качества жизни в период беременности позволяет оценить состояние здоровья женщины, как в рамках медицинских проблем, так и во взаимосвязи показателей здоровья с ее восприятием окружающей действительности, а также выделить группу риска среди беременных и оценить эффективность профилактических программ.

До настоящего времени критериями оценки состояния здоровья беременных, а также сопутствующих осложнений являются различные клинические исследования. Однако, несмотря на усилия врачей акушеров-гинекологов и улучшение качества медицинской помощи беременным женщинам, уровень заболеваемости, а также осложнений беременности и родов продолжает расти (О.В.Шарапова, 2000; В.И. Кулаков с соавт., 2000; ЮЛ. Шевченко, 2001; Г.Н.Захаров, Г.Н.Гончарова, Т.Г.Захарова, 2002; М.М. Шехтман, 2003; И.А.Ильичева, О.Г.Фролова, 2003; Е.Ф.Селезнева, 2007; М.А. Biliker, 2003; R. Fuertes, 2007). Улучшение акушерских показателей в условиях повышения рождаемости, заболеваемости беременных на фоне социально-экономической перестройки в стране, возможно лишь путем внедрения в практическое здравоохранение современных научных знаний, интегральных критериев оценки качества жизни и эффективности технологий.

Это требует, в свою очередь, дополнительной информации и разработки критериев оценки качества жизни и состояния здоровья женщин во время беременности, а также в послеродовом периоде, которые бы позволили адекватно отразить состояние физического, социального и психологического функционирования их организма.

Отсутствие соответствующей информации затрудняет планирование лечебно-профилактических мероприятий в группе риска для повышения уровня и качества медицинской помощи беременным.

Вышеизложенное определило актуальность темы и явилось основой для выполнения исследования, которое вошло в план НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (государственный номер регистрации 01.200.504950).

Цель исследования: на основе результатов комплексного медико-социального исследования качества жизни беременных разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи данному контингенту населения.

В соответствии с целью были сформированы следующие задачи:

- сформировать программу для проведения комплексного медико-социального исследования качества жизни беременных женщин в современных условиях с учетом их индивидуальных медико-социальных характеристик;

- изучить особенности медико-социальных характеристик, качество жизни, состояние здоровья беременных женщин и его изменение;

- провести оценку качества жизни беременных на основе международной программы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36);

- проанализировать взаимосвязь компонентов качества жизни беременных с их индивидуальными медико-социальными характеристиками и выделить наиболее значимые факторы для моделирования и прогнозирования качества жизни;

- разработать организационно-методическую модель и научно обоснованные рекомендации, направленные на повышение качества жизни беременных, с учетом их индивидуальных медико-социальных характеристик.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне:

- выполнено комплексное медико-социальное исследование качества жизни беременных, основанное на использовании международной программы SF-36, позволившее получить новые данные и закономерности, которые характерны для данного контингента населения;

- на основе анализа взаимосвязи компонентов качества жизни беременных с их индивидуальными медико-социальными характеристиками, доказана взаимосвязь медико-социальных факторов с качеством жизни беременных женщин и выделены наиболее значимые их них;

- предложена методика для индивидуального прогнозирования изменения качества жизни беременных женщин, с учетом выявленных ведущих медико-социальных факторов риска;

- подготовлена организационно-методическая модель мониторинга и научно-обоснованные рекомендации, направленные на коррекцию уровня качества жизни беременных с учетом их индивидуальных медико-социальных характеристик.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что на уровне региона выявлены новые закономерности, которые характеризуют особенности качества жизни беременных и их взаимосвязь с индивидуальными медико-социальными характеристиками, а полученные выводы и разработанные практические рекомендации позволяют использовать их в работе органов и учреждений здравоохранения, обслуживающих беременных женщин.

Доказанные тенденции рекомендуется использовать в практическом здравоохранении для решения задач текущего и перспективного планирования медико-организационных и медико-социальных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни беременных.

Построенные прогностические модели качества жизни беременных с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик рекомендуются для

профилактики осложнений беременности в учреждениях здравоохранения, обслуживающих беременных женщин.

Разработанные организационно-методическая модель мониторинга и научно-обоснованные рекомендации рекомендуется использовать для повышения качества жизни беременных.

Внедрение результатов исследования позволило повысить качество жизни беременных женщин и в целом эффективность медико-социальной помощи данному контингенту населения.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении факультета подготовки руководящих кадров для здравоохранения ВГМА им. Н.Н.Бурденко, а также в работе женских консультаций, центра планирования семьи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество жизни беременных женщин как медико-социальная проблема.

2. Особенности качества жизни беременных женщин, имевших 3 н более беременностей и родов и их, индивидуальных медико-социальных характеристик.

3. Взаимосвязь медико-социальных характеристик беременных женщин с качеством их жизни.

4. Прогнозирование качества жизни беременных с учетом их индивидуальных медико-социальных характеристик как научная основа для повышения уровня качества жизни данного контингента и совершенствования профилактической и медико-социальной помощи.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе использовались статистический, информационно-аналитический методы, моделирование. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инновационных систем информатизации и безопасности» (Воронеж, 2010); на Всероссийской конференции «Молодежь и информационные технологии» (Воронеж, 2011); на ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2009-2011 гг.), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением института последипломного меди-

цинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (2009-2012 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, информационное письмо и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 185 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 51 таблицей, 43 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 148 отечественных и 38 зарубежных авторов, 3 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в практическое здравоохранение.

Первая глава содержит аналитический обзор данных литературы, характеризующей состояние медицинской помощи беременным женщинам и родильницам как составляющей системы охраны материнства и детства и планирования семьи. Рассматривается понятие качества жизни, медико-социальные аспекты качества жизни женщин во время беременности, факторы риска, влияющие на него, что позволило выявить нерешенные задачи по данной проблеме и обосновать актуальность исследования.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования.

Объектом исследования было КЖ беременных женщин. Единицей наблюдения были женщины, имевшие 3 и более беременностей и состоящие на учете в женской консультации; в качестве контрольной группы были взяты беременные женщины с числом беременностей и родов до трех.

Исследование проводилось в течение 4 лет (с 2009 г. по 2012 г.). Необходимый объем выборки для получения устойчивых результатов с достаточной степенью достоверности был рассчитан по специальной формуле (Е.И Ши-ган, 1986; Ю.П. Лисицын и соавт., 1998). Было проведено анкетирование 1200 беременных женщин в сроке от 5 до 41 недели беременности. Для сравнения в качестве контрольной группы были взяты беременные женщины с числом беременностей до трех.

КЖ беременных женщин оценивали с помощью международной программы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36). При обработке данных ответы на 36 пунктов опросника были сгруппированы в восемь шкал: Physical Functioning - физическое функционирование; Role-Physical Functioning - ролевое функционирование, которое обусловлено физическим состоянием; Bodily pain — интенсивность боли; General Health — общее состояние здоровья; Vitality -жизненная активность; Social Functioning - социальное функционирование; Role-Emotional - ролевое функционирование, которое обусловлено эмоциональным состоянием; Mental Health - психическое здоровье. Показатели по каждой

шкале варьировались от 0 до 100 баллов, при этом 100 баллов представляло наивысшую оценку качества жизни беременных. Балльные оценки по 8 шкалам, были составлены таким образом, чтобы более высокая оценка указывала на более высокий уровень качества жизни. Описанные шкалы были сгруппированы в два интегральных показателя - «психологический» компонент качества жизни и «физический» компонент качества жизни, на основании которых была рассчитана «общая» оценка качества жизни.

В соответствии с целями и задачами исследования, были использованы следующие методы: социологический, статистический, экспертных оценок, моделирования и прогнозирования. Связь между медико-социальными характеристиками и уровнем ЮК оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона, а степень достоверности различия характеристик беременных женщин основной и контрольной групп — с помощью критерия ^

Для построения моделей, описывающих взаимосвязь показателей, характеризующих КЖ женщин с их медико-социальными характеристиками, использовался многофакторный регрессионный анализ. Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием компьютерных программ MS Excel 2003, Statistica 6.0.

В третьей главе представлены результаты анализа медико-социальных характеристик беременных женщин с числом беременностей и родов три и более (основная группа) в сравнении с беременными женщинами г. Воронежа, имевших до трех беременностей и родов (контрольная группа).

Установлено, что в основной группе наибольший удельных вес занимают беременные женщины в возрасте 30-39 лет (32,0 % лиц), с общим средним образованием (76,4% лиц). По общественно-профессиональной группе преобладают домохозяйки (68,8 % лиц) (рис. 1). Все беременные женщины основной группы замужем (100% лиц, в контрольной группе замужем 95,8 %). Среди основной группы преобладает оценка женщинами своих жилищно-бытовых условий как «хорошая» (57,0 % лиц, в контроле - 59,9 %); материальное положение в основной группе - «хорошее» (56,5 %), а в контрольной - «удовлетворительное» (56,6 % лиц) (рис. 2).

Как среди беременных женщин основной группы, так и среди контрольной наибольший удельный вес составляют женщины, имеющие одну беременность (39,9 % и 55,2 % соответственно); в то же время среди беременных основной группы, имеющих три и более беременностей - 40 % лиц, а среди контрольной (до трех беременностей) - 19,5 % (рис. 3). У беременных женщин основной группы достоверно выше такие показатели, как среднее число беременностей, родов и выкидышей, в то время как число абортов достоверно выше среди беременных женщин контрольной группы (р<0,05) (табл. 1).

80 -| 70 -60 -50 -40 -30 20 10 -

0

68,8

41,8

11,6

0,1

19,2

7,2

□ Основная группа

□ Контрольная группа

4,5

0,3

Рабочая

Служащая

Студентка (учащаяся)

Домохозяйка

Прочие

Примечание: установлены достоверные различия между сравниваемыми группами (при р<0,05): уСрас. =340,29 > /та6л. =9,49.

Рис. 1. Распределение беременных женщин по принадлежности к общественно-профессиональной группы (в % к итогу)

60 т

50 -

40 -

30

20

10

□ Основная группа

□ Контрольная

~55ЦГ

36,6

42,6

26,5

0,8

16,9

Неуд ов летв орите льно е

Удовлетворительное

Хорошее

Примечание: установлены достоверные различия между сравниваемыми группами (при р<0,05 У Х2^, =308,88 > Г„шбл= 5,99.

Рис. 2. Распределение беременных женщин в зависимости материального положения (в % к итогу)

55,2

39,9

□ Основная группа

□ Контрольная

29,6

25,3........

20,1

16,2

10,4

Одна

Три-пять

Более пяти

Примечание: установлены достоверные различия между сравниваемыми группами (при р<0,05): х'рас. =57, 73 > х2табп. =7,82.

Рис. 3. Распределение беременных женщин в зависимости от числа беременностей (в % к итогу)

Таблица 1

Оценка достоверности различия генеративных показателей беременных основной и контрольной групп (М±т)

Наименование показателя Средние значения * Отличие показателя t Выдвинутая гипотеза Вероят ность гипотезы, %

основная группа, (х,) контрольная группа, (х2)

Число беременностей 3,69±0,16 1,82±0,13 1,87 7,42 х,>х1 >99,99

Число родов 3,20±0,10 1,27±0,05 1,93 12,73 х,>х, >99,99

Число абортов 0,23±0,05 0,45±0,10 -0,22 -4,28 X, <х2 >99,99

Число выкидышей 0,25±0,06 0,13±0,04 0,12 2,72 Х,>Хг >99,33

- доверительные интервалы приведены при 95%-ом уровне значимости

Отметили наличие хронических заболеваний 11,9 % беременных основной группы, в контроле - 35,0 %. По качеству питания - в основной группе преобладают лица, оценившие качество своего питания, как «удовлетворительное»" (52,5% лиц), в контрольной - оценка «хорошее» (77,2 % лиц).

Как в основной, так и в контрольной преобладали беременные, оценившие взаимоотношения с супругом как «хорошие» (78,5% лиц и 72,0% лиц соответственно).

В обследованной группе преобладали беременные, у которых состояние здоровья во время беременности ухудшилось (71,2 % лиц); среди женщин контрольной группы — осталось без изменений — у 45,2 лиц (рис. 4).

80 70 60 50 -40 -30 20 -10 -

0

□ Основная группа

□ Контрольная

71.2

45,2

28,2

11,8

0,6

43

Улучшилось

Осталось без изменений

Ухудшилось

Примечание: установлены достоверные различия между сравниваемыми группами (при р<0,05): ^расч,- 118,04 >х2таб., =5,99.

Рис. 4. Распределение беременных женщин в зависимости от изменения состояния здоровья в связи с беременностью (в % к итогу)

В четвертой главе представлены характеристики и оценки компонентов качества жизни беременных женщин основной и контрольной групп.

Наибольший удельных вес среди беременных женщин основной группы составляют лица, оценившие свое здоровье, как «хорошее» (38,4 % лиц), в контроле - 65,5 % (табл. 2); состояние их здоровья по сравнению с тем, что было 3 месяца назад, стало «несколько хуже» (38,0 %).

Большинство беременных основной группы отметили значительное ограничение в выполнении тяжелых (87,8 % лиц) и умеренных (75,5% лиц) физических нагрузок, в контрольной группе соответственно 48,8 % и 41,0 %.

Физическое состояние потребовало дополнительных усилий из-за трудностей при выполнении работы у 22,9 % беременных женщин основной группы и у 89,4 % беременных женщин контрольной группы; эмоциональное состояние вызвало затруднение в работе и сокращение времени ее вы-

полнения у 69,5% беременных основной группы, и в контрольной - у 93,8 % лиц.

Таблица 2

Распределение беременных женщин в зависимости от оценки собственного здоровья (в % к итогу)

Оценка собственного здоровья Основная группа п=800 Контрольная группа п=451

абс. в% абс. в%

Отличное 38 4,8 16 3,5 '

Очень хорошее 118 14,8 61 13,5

Хорошее 308 38,4 295 65,5

Посредственное 239 29,9 73 16,2

Плохое 97 12,1 6 1,3

ИТОГО 800 100,0 451 100,0

Примечание: установлены достоверные различия между сравниваемыми группами (при р<0,05): х'р°с=107,08> х21тб»=9.49.

Оценка достоверности различия значений компонентов качества жизни беременных женщин основной и контрольной групп показала (табл. 3), что по таким компонентам качества жизни беременных, как «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (РФФС), «жизненная активность» (ЖА), «социальное функционирование» (СФ), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (РФЭС), «психическое здоровье» (ПЗ), «физический компонент качества жизни» (ФККЖ), «психический компонент качества жизни» (ПККЖ), «общая оценка качества жизни» (ООКЖ) их значения достоверно выше среди беременных женщин основной группы, а по таким, как «физическое функционирование» (ФФ), «интенсивность боли» (ИБ), «общее состояние здоровья» (ОСЗ) выше среди женщин контрольной группы. Наибольшую оценку имел такой компонент качества жизни, как «психологическое здоровье» (62,0+10,0) и наименьшую - «общая оценка состояния здоровья» (50,2+12,5). Следует отметить, что значения всех трех интегральных показателей качества жизни беременных женщин (физический, психологический компонент и общая оценка качества жизни) были выше в основной группе по сравнению с контрольной, но достоверно отличались только психологический компонент качества жизни (р<0,05) и общая оценка качества жизни (р<0,05), в то время, как различие показателей физического компонента качества жизни не было достоверным (р>0,05).

Таблица 3

Оценка достоверности различия компонентов качества жизни беременных основной и контрольной групп (в баллах) (М±т)

Наименование показателя Средние значения * Отличие показателя t Выдвинутая гипотеза Вероят ность гипотезы, %

основная группа, (х,) контрольная группа, (Xi)

ФФ (физическое функционирование) 51,67±1,65 65,26±1,60 -13,59 -10,84 х,<х, >99,99

РФФС (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) 60,12±2,18 6,98±1,53 53,14 34,18 Х,>Хг >99,99

ИБ (интенсивность боли) 59,08±1,31 77,76±2,55 -18,69 -14,09 Х,<Хг >99,99

ОСЗ (общее состояние здоровья) 50,19±0,90 65,58±1,16 -15,39 -20,60 Х,<Х2 >99,99

ЖА (жизненная активность) 61,88±1,03 55,96±1,51 5,91 6,56 Х,>Хг >99,99

СФ (социальное функционирование) 56,64±1,30 38,00±1,91 18,64 16,31 Xt>X2 >99,99

РФЭС (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием) 56,58±2,38 8,50±1,81 48,08 28,00 Х^Хг >99,99

ПЗ (психическое здоровье) 61,98±0,72 59,73±1,36 2,24 3,13 Х,>Х2 >99,82

ФККЖ (физический компонент качества жизни) 55,29±1,17 53,91±1,10 1,38 1,56 Х^Хг >88,08

ПККЖ (психологический компонент качества жизни) 59,28±1,06 40,56±0,94 18,71 23,71 Х^Хг >99,99

ООКЖ (общая оценка качества жизни) 57,31±1,06 47,26±0,85 10,04 13,03 Х^Хг >99,99

- доверительные интервалы приведены при 95%-ом уровне значимости

Полученные интегральные показатели качества жизни беременных женщин основной группы позволяют выделить группы беременных женщин

не только со средним уровнем соответствующих компонентов качества жизни, но и с низким и высоким уровнем, что позволяет в первую очередь обратить внимание на беременных женщин с низкими уровнями физического, психологического компонентов качества жизни и общей оценки качества жизни, так как именно в этих группах наблюдается наиболее высокий уровень осложнения течения беременности, а в последующем - в родах.

Анализ компонентов качества жизни беременных женщин основной группы с выделением среднего, низкого и высокого уровней показал, что наибольшую оценку имеет такой компонент качества жизни, как «психологическое здоровье» (62,0±10,0), и наименьшую - «общая оценка состояния здоровья» (50,2+12,5) (табл. 4). У беременных женщин контрольной группы -соответственно «интенсивность боли» (77,8±27,6) и «социальное функционирование» (38,0+20,7).

Таблица 4

Оценка и распределение компонентов качества жизни беременных женщин основной группы с выделением среднего, низкого и высокого уровней (в

баллах)

Компонент качества жизни Низкий уровень (< М - а) Средний уровень (М ± а) Высокий уровень (> М + 0)

М-а абс. в% М ± а абс. в% М + а абс. в%

ФФ 28,8 117 15,7 51,7+22,9 480 64,3 74,6 149 20,0

РФФС 29,7 163 21,8 60,1+30,4 454 60,9 90,5 129 17,3

ИБ 40,9 118 15,8 59,1+18,2 544 72,9 77,3 84 11,3

ОСЗ 37,7 105 14,1 50,2+12,5 532 71,3 62,7 109 14,6

ЖА 47,6 114 15,3 61,9+14,3 545 73,1 76,2 87 11,6

СФ 38,5 160 21,4 56,6+18,1 409 54,8 74,7 177 23,8

РФЭС 23,5 127 17,0 56,6+33,1 457 61,3 89,7 162 21,7

ПЗ 52,0 75 10,1 62,0+10,0 596 79,9 72,0 75 10,0

ФККЖ 39,0 128 17,2 55,3+16,3 507 68,0 71,6 111 14,8

пккж 44,5 127 17,0 59,3+14,8 515 69,0 74,1 104 14,0

оокж 42,6 129 17,3 57,3+14,7 506 67,8 72,0 111 14,9

В пятой главе анализируется взаимосвязь качества жизни беременных женщин с их медико-социальными характеристиками (табл. 5), а также представлены модели прогнозирования качества жизни по медико-социальным характеристикам. Из представленных данных видно, что практически все компоненты качества жизни, в том числе и интегральные показатели, в наибольшей степени достоверно связаны со сроком беременности, характером и длительностью сна, качеством питания и отношениями с супругом. Следует отметить, что помимо перечисленных характеристик достоверное влияние на ролевое функционирование, обусловленное физическим

Таблица 5

Взаимосвязь медико-социальных характеристик беременных женщин основной группы и компонентов качества их ___жизни (коэффициенты парной корреляции)_

Медико-социальная характеристика Компоненты качества жизни

ФФ РФФС ИБ ОСЗ ЖА СФ РФЭС пз ФККЖ пккж оокж

Возраст -0,01 -0,07 -0,06 -0,01 -0,04 -0,04 -0,04 -0,05 -0,06 -0,06 -0,06

Образование -0,00 0,06 -0,03 -0,06 0,02 -0,03 -0,01 0,00 0,01 -0,01 -0,00

Общественно-профессиональная группа 0,01 0,03 -0,04 -0,02 0,03 -0,03, -0,01 0,05 0,00 -0,00 0,00

Жилищно-бытовые условия 0,02 0,06 0,06 0,08 0,08 0,05 0,05 0,05 0,06 0,07 0,07

Материальное положение 0,01 0,05- 0,05 0,07 0,06 0,02 0,04 0,03 0,06 0,04 0,05

Число беременностей -0,01 -0,06 -0,06 -0,05 -0,02 -0,03 -0,04 0,01 -0,06 -0,03 -0,05

Число детей -0,06 -0,05 -0,11 -0,08 -0,01 -0,07 -0,05 0,02 -0,09 -0,05 -0,08

Число родов -0,07 -0,06 -0,11 -0,08 -0,01 -0,07 -0,05 0,02 -0,10 -0,05 -0,08

Число кесаревых сечений 0,01 -0,02 -0,08 -0,06 -0,05 -0,06 0,00 -0,07 -0,04 -0,04 -0,04

Число физиологических родов -0,06 -0,04 -0,08 -0,06 0,01 -0,04 -0,04 0,05 -0,08 -0,03 -0,06

Число абортов 0,03 -0,05 -0,01 0,03 -0,04 -0,00 -0,02 -0,06 -0,01 -0,03 -0,02

Число выкидышей 0,04 -0,02 0,05 -0,01 -0,00 0,04 -0,00 0,04 0,02 0,02 0,02

Хронические заболевания 0,07 0,05 0,02 -0,05 0,04 -0,03 -0,00 0,05 0,04 0,01 0,03

Срок беременности -0,46 -0,37 -0,47 -0,34 -0,34 -0,41 -0,38 -0,23 -0,53 -0,46 -0,52

Характер сна 0,22 0,19 0,25 0,23 0,23 0,22 0,18 0,17 0,28 0,25 0,28

Длительность сна 0,28 0,24 0,28 0,26 0,22 0,24 0,22 0,19 0,34 0,28 0,33

Качество питания 0,24 0,24 0,23 0,29 0,24 0,25 0,20 0,17 0,33 0,28 0,32

Отношения с супругом 0,08 0,10 0,10 0,15 0,11 0,16 0,08 0,04 0,13 0,13 0,14

Самооценка состояния здоровья 0,50 0,39 0,52 0,63 0,41 0,45 0,42 0,32 0,63 0,53 0,61

Изменение здоровья в связи с беременностью 0,27 0,27 0,31 0,39 0,25 0,27 0,27 0;22 0,38 0,33 0,37

состоянием (РФФС) оказывает возраст; на интенсивность боли (ИБ) - число детей, общее число родов и число физиологических родов, число кесаревых сечений; на общее состояние здоровья (ОСЗ) - жилищно-бытовые условия, число детей и число родов; на жизненную активность (ЖА) - жилищно-бытовые условия; на психическое здоровье (ПЗ) — число кесаревых сечений; на значение физического компонента КЖ - число детей, общее число родов и число физиологических родов; на общую оценку КЖ - число детей и число родов.

Для прогнозирования качества жизни беременных основной группы по медико-социальным характеристикам были построены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей. Для построения моделей использован регрессионный анализ. Выбор показателей для включения в модель осуществлялся на основе метода «дискретных корреляционных плеяд», позволяющего отобрать наиболее значимые и не связанные друг с другом характеристики. В частности, для интегральных показателей были получены следующие модели:

Физический компонент ЮК беременных (ФКЮК) ФКЮК = = 64,8194 - О,00882622*Xt + 0,0233571 *Х2 - 0,159022*Х3 + 0,0798688*Х4 - 0,68458*XS + 0,0415251*Х6 где XI — возраст; Х2 — жилищно-бытовые условия; Х3 — число родов; Х4 — хронические заболевания; Х5 — срок беременности; Хв — отношения с супругом.

Психологический компонент КЖ беременных (ПКЮК) ПКЮК = = 14,1887 - 0,0378035*Х2 + 2,10314*Х3 - 0,0515936*Х4 + 0,01536*Х,2 + 0,00180206*Xt *Х2 - 0,0545295*Х/*Х3 + 0,00282753*Х,*Х4 -0,00489354*Х2*Х3 - 0,000126083*Х2*Х4 + 0,0356567*Х}2 - 0,00849353*Х3*Х4 где Xi - возраст; Х2 - жилищно-бытовые условия; Х3 - число родов; Х4 - срок беременности; Х$ — отношения с супругом.

Обгцая оценка КУК беременных (ООЮК) ООЮК = = 65,8554 - 0,0559557*Х, + 0,0261883*Х2 + 0,144291 *Х3 + 0,0592441 *Х4 - 0,610763*Xs + 0,0419327*Х6 где XI - возраст; Х2 - жилищно-бытовые условия; Х3 - число родов; Х4 - хронические заболевания; Х5 - срок беременности; Х& - отношения с супругом.

Так как зависимые переменные принимают значения в диапазоне от О до 100 баллов, то они могут быть использованы, после соответствующего расчета, в качестве прогнозируемого значения уровня КЖ беременных женщин. Чем меньше значение данного показателя, тем выше вероятность снижения уровня КЖ беременных женщин и наоборот. На основе построенных моделей возможно прогнозирование изменения уровня IOK беременных женщин при изменении выделенных медико-социальных характеристик.

В шестой главе представлено научное обоснование путей улучшения КЖ беременных с учётом их медико-социальных характеристик. Предложена рабочая модель службы охраны материнства и детства региона, как систем-

13

ного объекта управления, (рис. 5) со своими целями и задачами службы, входящими потоками информации, представляющие выделяемые ресурсы на ее деятельность, приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации, потребность населения в медицинской помощи и конституционные гарантии в области охраны здоровья матери и ребенка, структуру, организацию деятельности, мощность учреждения, обеспеченность ресурсами, наличие специализированных центров. В основу планирования деятельности департамента здравоохранения региона берется потребность в оказании медицинской помощи беременным женщинам и детям и выделяемые ресурсы, а на выходе - состояние их здоровья, в том числе, беременных женщин и качество их жизни.

В современных условиях основным методом профилактики различных осложнений беременности считается индивидуальная профилактика, основанная на диспансеризации беременных женщин, и бесплатное распространение контрацептивов, введение внутриматочных спиралей и профилактических медицинских осмотров.

Первая медико-социальная помощь женщинам и детям оказывается в сельской местности медицинскими работниками здравпунктов, ФАПов, врачами общей практики (ВОП), врачебных амбулаторий и участковых больниц, что определяется как первый контакт пациента с медицинской службой и относится к 1-му уровню (рис. 6).

К настоящему времени четко сформировались такие уровни оказания медицинской помощи женщинам и детям, как «муниципальный» — 2-й уровень: оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи женщинам и детям в детских поликлиниках, женских консультациях и гинекологических кабинетах медико-санитарных частей, детских городских больницах, городских больницах, родильных домах, родильных отделениях больниц, центральных районных больницах (ЦРБ); межрайонных медицинских центрах.

На «региональном» (областном) - 3-й уровень: областные родильные дома, специализированные перинатальные центры, специализированные отделения в многопрофильных больницах для взрослых, специализированные акушерские стационары, многопрофильные областные детские больницы, центры планирования семьи и репродукции, санатории для беременных и другие учреждения, в которых оказывается высококвалифицированная специализированная медицинская помощь женскому и детскому населению.

На «федеральный» или «межрегиональный» - 4-уровень: клиники медицинских вузов, специализированные межрегиональные центры, НИИ акушерства и гинекологии, научные центры Минздрава, академии медицинских наук, где оказывается высокотехнологичная специализированная медицинская помощь.

Губернатор субъекта РФ

Вход в систему

т

- Конституционные гарантии в области охраны здоровья матери и ребенка;

- Потребность в медицинской помощи матерей и детей;

- Выделяемые ресурсы на деятельность СОМиД;

Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ по охране материнства и детства;

- Рекомендации, инструкции, медицинские технологии министерства здравоохранения и социального развития, НИИ медицинского профиля.

Правительство субъекта РФ

Руководство здравоохранения субъекта РФ

Обратная связь

Служба охраны материнства и детства (СОМиД) субъекта РФ

- Цель и задачи СОМиД;

- Функциональная и организационная структура СОМиД;

- Обеспеченность ресурсами (кадры, койки, финансы, технологии, оборудование, сооружения,...);

- Мощность учреждений, их специализация и режим работы;

- Организация амбулаторно-поликлинической, стационарной, ста-ционарозамещающей, скорой и неотложной медицинской помощи;

- Нагрузка на медицинский персонал;

- Использование современных медицинских технологий;

- Наличие специализированных центров (перинатальный, ЭКО, по обучению здоровому образу жизни и

др.).

Выход из системы

,- Состояние здоровья женщин и детей;

- Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста;

- Удовлетворенность качеством и доступность медицинской помощи;

- Показатели работы СОМиД с учетом уровня оказания медицинской помощи;

- Потребность СОМиД в ресурсах (кадрах, койках, финансах, технологиях, оборудовании, сооружениях,

- Потребность в обучении женщин и детей профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни.

Рис. 5. Служба охраны материнства и детства субъекта РФ как системный объект управления (рабочая гипотеза)

4-й уровень

3-й уровень

2-й уровень

1-й уровень

Рис. 6. Уровни оказания медико-профилактической помощи женщинам и детям.

В современных условиях, ввиду того, что течение беременности и родов сопряжено с различного рода соматическими заболеваниями и факторами риска различного генеза, на первый план выступают профилактические мероприятия.

Для совершенствования профилактических мероприятий беременным женщинам нами подготовлена компьютерная база данных на беременных, позволяющая уточнять факторы риска, их изменения во времени, по уровню воздействия, степени важности и разработана система оценки управляемости медико-социальных характеристик данного контингента населения в зависимости от компонентов качества жизни и система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за уровнем качества жизни беременных женщин и их медико-социальными характеристиками с целью профилактики осложнений течения беременности и родов (рис. 7), а также алгоритм формирования скрининг-программы оценки качества жизни и медико-социальных характеристик беременных (рис. 8). К формально существующей системе поэтапного наблюдения за беременными женщинами мы предлагаем, уже на первом этапе, проводить регистрацию их медико-социальных характеристик согласно скрининг-программе и осуществлять оценку компонентов качества их жизни. На втором этапе - использовать полученные данные для формирования диспансерных групп с учетом оценок их качества жизни и медико-социальных характеристик, обращая внимание на беременных, имеющих низкий уровень качества жизни, и требующих дополнительных лечебно-профилактических мероприятий. Для реализации этой цели нами разработаны и опубликованы методические рекомендации "Индивидуальный подход к оценке качества жизни беременных женщин, находящихся под наблюдением женских консультаций, и его прогнозирование по медико-социальным характеристикам". На третьем этапе предлагается реализация индивидуальных и групповых программ, направленных на профилактику осложнений течения беременности, с учетом оценки КЖ беременных женщин по медико-социальным характеристикам, т.е. кроме лечебно-профилактических мероприятий предлагается осуществлять мероприятия медико-социального характера с учетом факторов, достоверно влияющих на уровень КЖ беременных. На четвертом этапе предлагается осуществлять оценку эффективности выполненных не только лечебно-профилактических мероприятий, но и медико-социальных, влияющих на уровень КЖ беременных, путем сравнения данных, которые были получены на беременную женщину в женской консультации при первом ее посещении, с информацией о ее состоянии на данный момент. На пятом этапе предлагаем заносить в электронную базу данных результаты оценки качества жизни беременных на момент обследования, которые позволят осуществлять мониторинг за состоянием здоровья конкретной беременной с учетом оценки ее качества жизни и медико-социальных характеристик. Представленные модели прогнозирования качества жизни беременных женщин по их медико-социальным характеристикам позволяют проигрывать те или иные ситуации для конкретной женщины и выдавать ей конкретные рекомендации, что, в свою очередь, дает возможность повышать уровень качества жизни, воздействуя на управляемые медико-социальные характеристики.

Продолжить мониторинг за состоянием здоровья женщины и ее качеством жизни в послеродовом периоде

Рис. 7. Система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за уровнем качества жизни беременных женщин и их медико-социальными характеристиками с целью профилактики осложнений течения беременности и родов

Рис. 8. Алгоритм формирования скрининг-программы оценки КЖ и медико-социальных характеристик беременных женщин

Оценка уровня качества жизни беременных женщин, как показывают результаты нашего исследования, является'дополнительным критерием, позволяющим судить о состоянии их здоровья. Его оценка и прогнозирование по медико-социальных характеристикам позволяет выделить среди беременных женщин лиц, с низким, средним и высоким уровнем качества жизни, что в свою очередь позволяет своевременно проводить мероприятия, направленные на профилактику осложнения беременности и родов.

Анализ материалов данного исследования позволил сделать следующие выводы и предложения.

выводы

1. Анализ литературы показал, что профилактическая направленность службы родовспоможения в условиях роста уровня рождаемости и осложнений течения беременности и родов приобретают в современных условиях особую актуальность, что в свою очередь требует первоочередного внимания к поиску новых организационно-методических технологий в организации медицинской помощи данному контингенту населения и дополнительных, кроме клинических, характеристик и критериев для оценки состояния здоровья женщин во время беременности, которые бы адекватно отражали состояние их физического, психологического и социального функционирования. Исследования, проведенные в Воронеже показывают, что одним из таких критериев являются оценка как отдельных, интегральных компонентов качества жизни беременных женщин, так и их суммарная оценка качества жизни.

2. Медико-социальные характеристики основной группы беременных женщин, имевших три и более беременностей и родов существенно отличаются от аналогичных характеристик женщин, имевших до трех случаев беременности и родов: наибольший удельный вес среди них занимают лица в возрасте 30-39 лет (32,0% лиц), в контроле - в возрасте 20-24 года (40,8% лиц); с общим средним образованием (76,4% лиц; в контроле - с высшим образованием - 37,0% лиц); домохозяйки (68,8% лиц; в контроле - служащие -41,8% лиц); состоящие в браке (100% лиц; в контроле - 95,8% лиц); оценивающие свои жилищно-бытовые условия и материальное положение, как "хорошее" (57,0% лиц и 56,6% лиц соответственно), в контроле - соответственно как "хорошее" (59,9% лиц) и как "удовлетворительное" (56,6% лиц); имеющих три и более беременностей (40,0% лиц; в контроле - 19,5% лиц; по числу родов - двое и более (33,7% лиц; в контроле - 2,6% лиц; не имеющих хронические заболевания (97,6% лиц; в контроле - 65,0% лиц), оценившие свое питание, как "удовлетворительное" (52,5% лиц; в контроле - как "хорошее" - 77,2% лиц); имеющие неудовлетворительные взаимоотношения с супругом (0,5% лиц, в контроле - 15,1% лиц); отметившие, что состояние их здоровья в связи с беременностью ухудшилось (71,2% лиц; в контроле -43,0% лиц).

3. Из 36-ти показателей, характеризующих качество жизни беременных женщин, имевших три и более беременностей и родов, по 35-ти из них они достоверно отличаются от показателей, характеризующих качество жизни беременных женщин, имевших до трех случаев беременности и родов (контрольной группы); значения таких интегральных компонентов качества жизни беременных женщин основной группы, как психологический компонент (59,3 ± 1,06 баллов) и общая оценка качества жизни (57,3 ± 1,06 балла) достоверно (р<0,05) выше в основной группе (в контроле 40,6 ± 0,94 баллов и 47,3 + 0,85 баллов соответственно).

4. Среди беременных женщин, имевших три и более беременностей и родов, достоверно выше оценка качества жизни по сравнению с беременны-

ми женщинами контрольной группы по таким компонентам, как "ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием", "жизненная активность", "социальное функционирование", "ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием", "психическое здоровье", "физический компонент качества жизни", "психический компонент качества жизни", "общая оценка качества жизни"; наибольшую оценку имеет такой компонент качества жизни, как "психологическое здоровье" (62,0 ± 0,72) и наименьшую - "общая оценка состояния здоровья" (50,2 ± 0,9); наибольший удельный вес среди беременных основной группы приходится на группу женщин, имеющих средний уровень оценки соответствующих компонентов качества жизни, наибольший удельный вес из составляющих критериев качества жизни приходится на компонент "психическое здоровье" (79,9%), а наименьший — на "социальное функционирование" (54,8%).

5. На все компоненты качества жизни беременных женщин, с числом беременностей и родов три и более достоверно влияют такие их характеристики, как срок беременности, характер и длительность сна, качество питания и отношения с супругом; дополнительно на ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, оказывает влияние возраст; на интенсивность боли - число физиологических родов, общее число родов, число кесаревых сечений и общее число детей у женщины; на общее состояние здоровья беременной женщины оказывают влияние жилищно-бытовые условия, число детей и число родов; на жизненную активность - жилищно-бытовые условия; на психическое здоровье - число кесаревых сечений; на уровень физического компонента КЖ - число физиологических родов, общее число родов и число детей; на общую оценку КЖ — число родов и детей.

6. Прогнозировать изменение КЖ беременных женщин по их медико-социальным характеристикам позволяют построенные регрессионные модели, что дает возможность повышать уровень качества жизни беременных женщин путем воздействия на управляемые медико-социальные характеристики, которые, в свою очередь, расширяют диапазон индивидуальных и групповых программ, направленных на повышение качества их жизни путем его коррекции у данного контингента населения, что позволяет формировать на государственном уровне новые подходы к воспроизводству населения в условиях роста уровня рождаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу диспансерного наблюдения беременных внедрить оценку уровня их качества жизни, что позволит использовать полученные данные в качестве дополнительного критерия оценки состояния здоровья беременных с целью совершенствования лечебно-профилактических мероприятий для данного контингента населения.

2. С целью оценки и контроля уровня качества жизни женщин во время беременности целесообразно использовать международную программу Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), позволяющую получить данные для

оценки физического, психологического состояния беременной женщины и дать комплексную оценку качества ее жизни (КЖ).

3. Индивидуальные медико-социальные характеристики, оказывающие воздействие на качество жизни беременных, целесообразно использовать для его прогнозирования его уровня, что позволяет своевременно осуществлять групповые и индивидуальные мероприятия, направленные на сохранение здоровья беременных и повышение уровня их качества жизни.

4. Информацию о качестве жизни беременных целесообразно использовать при формировании политики лечебно-профилактических учреждений охраны материнства и детства для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на профилактику осложнений беременности, родов и заболеваемости новорожденных.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих научных работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Говоров C.B. Качество жизни небеременных женщин фертильного возраста, находящихся в браке, и его взаимосвязь с медико-социальными характеристиками / C.B. Говоров, Г.Я. Клименко, Махер Хуссейн Альшараа // Уральский медицинский журнал, 2009. - JV° 3 (57) - С. 55-58. "

2. Прогнозирование качества жизни беременных женщин по их медико-социальным характеристикам / C.B. Говоров, В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, Махер Хуссейн Алынараа И Системный анализ н управление в биомедицинских системах: жури, практической и теоретической биологии и медицины.-М., 2011. -Т.10, №1.-С. 71-75.

3. Сравнительная меднко-соцнальнап характеристика беременных женщин Сирии и России / Махер Хуссейн Алынараа, C.B. Говоров, Н.В.Наумов, Н.Б. Костюкова // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2011. - № 4.1 (47). с. 242-248.

4. Сравнительная оценка компонентов качества жизпп беременных женщин Сирии и России / Махер Хуссейн Алынараа, C.B. Говоров, Н.В.Наумов, Н.Б. Костюкова // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2011. - № 4.2(47). С. 397-403.

5. Разработка и использование моделей для прогнозирования качества жнзни беременных по их медико-социальным характеристикам / Махер Хуссейн Алынараа, Н.В. Наумов, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров // Системный анализ и управление в биомеднцннскнх системах: жури, практической и теоретической биологии и медицины. - M 2011 - Т 10 №4. - С. 789-793. '

Информационно-методические материалы

6. Индивидуальный подход к оценке качества жизни беременных женщин, находящихся под наблюдением женских консультаций, и его прогнозирование по медико-социальным характеристикам: методические рекомендации / C.B. Говоров, ГЛ. Клименко, П.Е. Чесноков, Махер Хуссейн Альшараа // Воронеж: издательство «Истоки», 2008. - 33 с.

7. Медико-социальные аспекты качества жизни беременных женщин (по данным литературы): информационное письмо / Махер Хуссейн Альшараа, Г.Я. Клименко, Н.В. Наумов, Н.Б. Костюкова. - Воронеж, 2011. - 44 с

Статьи и материалы конференций

8. Косолапов В.П. Анализ региональных резервов воспроизводства населения Воронежской области / В.П. Косолапов, В.В. Лебедев, Махер Хуссейн Альшараа // Актуальные проблемы инновационных систем информатики™ и безопасности: материалы междунар. науч.-практ. конф.- Воронеж, 2010. 0.232-235.

9. Махер Хуссейн Альшараа. Адаптация опросника SF-36 для изучения качества жизни беременных женщин / Махер Хуссейн Альшараа, C.B. Говоров, Г.Я. Клименко // Материалы Всероссийской молодежной конференции «Молодежь и современные информационные технологии». - Воронеж, 2011. — С. 285-287. '

10. Махер Хуссейн Альшараа. Прогнозирование качества жизни беременных по медико-социальным характеристикам / Махер Хуссейн Альшараа Н.В. Наумов, О.Н. Чопоров // Материалы Всероссийской научной школь^ «Управление, информация и оптимизация». - Воронеж, 2011. - С. 38-40.

11. Махер Хуссейн Альшараа. Разработка прогностических моделей для компьютерной обучающей системы оценки качества жизни беременных / Махер Хуссейн Альшараа, Н.В. Наумов, Г.Я. Клименко // Материалы Международной школы-семинара «Интеллектуальные компьютерные обучающие системы». - Воронеж, 2011. - С. 36-38.

12. Клименко Г.Я. Разработка прогностических моделей физического развития и состояния здоровья новорожденного с учетом медико-социальных характеристик его семьи / Г.Я. Клименко, Н.В. Наумов, Махер Хуссейн Альшараа, ЕЛО. Коновалова // Моделирование и управление процессами в здравоохранении: межвузовский сборник научных трудов. - Воронеж, 2012. - С. 64-69. '

Подписано в печать 24.09.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 329 «Издательство ВГМА нм.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10