Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование повышения роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц

На правах рукописи

РАСТЕГАЕВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЯ РОЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И РОДИЛЬНИЦ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532556

МОСКВА-2013

005532556

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научио-исследовательскнй институт общественного здоровья» РАМН

Научный консультант: Коротких Раиса Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН

Фролова Ольга Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Минздрава России

Альбицкий Валерии Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующий отделом социальной педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов»

Защита диссертации состоится 26 сентября 2013 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальном НИИ общественного здоровья» РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национального НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д.12/1.

Автореферат разослан « 2013 » г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-экономические

преобразования, направленные на оздоровление населения, определяются государственными задачами развития демографической политики, ростом значимости профилактической направленности охраны здоровья населения, включая охрану материнства и детства (Лисицын Ю.П., 2005; Скворцова В.И., 2012; Стародубов В.И., 2012; Хабриев Р.У., 2013; Щепин В.О., 2011; Щепин О.П., 2011, 2012 и др.).

На актуальность этих проблем указано в принятых в последние годы официальных документах, в числе которых Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации»; Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»; «Государственная Программа развития здравоохранения Российской Федерации», утвержденная Распоряжением Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 года, «Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 . № 2580-р.

В «Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года» сказано, что «сохранение и укрепление здоровья нации требует системного подхода к формированию профилактической среды, как основы общественного здоровья». При этом, снижение младенческой и материнской смертности, улучшение состояния здоровья детей и матерей, повышение рождаемости определены как важнейшие цели охраны здоровья матери и ребенка.

В характеристике репродуктивного здоровья выявлены диспропорции в численности мужчин и женщин, городского и сельского населения (Лакунин Ю.К., 2001, Щепин О.П., Купеева И.А., Щепин В.О., Какорина Е.П., 2007, Улумбекова Г.Э., 2010). Разносторонние исследования репродуктивного здоровья отражены в работах Мучиева Г.С., Фроловой О.Г., 1979; Гребешевой И.И., 1994; Игнатьевой Р.К., 1994; Катковой И.П., 1996; Комарова Ю.М., 1997; Серова В.Н., 1996; Кулакова В.И., Фроловой О.Г., 2001; Гридчика А.Л., 2002; Засыпкина М.Ю.,2003; Шемаринова Г.А., 2005; Чичерина Л.П., Альбицкого В.Ю., 2007; Васильевой Т.П., 2008; Кича Д.И., 2009; Тамазян Г.В., 2010; Андреевой И.Л., 2010. Проводится всесторонний анализ репродуктивных проблем демографического развития России (Стародубов В.И., Суханова Л.П., 2012). В международном здравоохранении накоплен большой опыт по анализу перинатальных потерь с учетом группы маловесных детей, их выхаживанию (Feuchtbaum L., Cuurrier R„ Lorey F., 2000; Oates M., 2003; Bartlett, L.A., 2004).

Современный этап развития акушерства имеет свои особенности, отражающие состояние репродуктивного здоровья женщин, специфику диспансеризации беременной женщины и родильницы, включая ее обследование, динамическое наблюдение, консультирование, лечение в условиях женской консультации и при необходимости госпитализации. Сложившийся образ жизни характеризуется наличием многих вредных привычек, в том числе у беременных женщин, что может быть выявлено более объективно при социологическом исследовании.

Новым при диспансеризации беременных является использование современных технологий наблюдения за развитием плода, которые позволяют выявлять врожденные пороки развития плода на ранних сроках беременности.

Переход на оказание медицинской помощи новорожденным с низкой массой тела ставит свои задачи. Названные проблемы требуют проведения

целенаправленного исследования развития диспансеризации, обоснованию ее роли в охране и укреплении здоровья беременных женщин и родильниц.

Цель исследования: разработка научно обоснованных подходов по повышению роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц на примере Московской области.

Основными задачами исследования явились:

1. Изучить состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных научных публикаций и официальных источников.

2. Разработать методику и программу исследования.

3. Выявить основные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин в Московской области и ряде муниципальных районов области в период 2006 - 2011 гг.

4. Исследовать нормативно-правовую базу диспансеризации беременных женщин и родильниц.

5. Проанализировать организацию диспансерного наблюдения беременных женщин и родильниц в женских консультациях.

6. Провести социологический анализ мнений врачей акушеров-гинекологов и беременных по диспансеризации беременных женщин и родильниц.

7. Показать роль диспансеризации в оздоровлении беременных женщин, родильниц и новорожденных.

8. Разработать научно-обоснованные подходы по совершенствованию организации и повышению эффективности диспансеризации беременных женщин и родильниц.

Научная новизна исследования заключается в том, что: изучены основные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин в Московской области на основании вклада в показатель рождаемости различных факторов. Изучено состояние работы по выявлению врожденных пороков развития плода. Проанализированы правовые основы

организации работы по диспансеризации беременных и родильниц. На основе социологического метода изучено мнение беременных женщин и врачей акушеров-гинекологов о проводимой диспансеризации. Дана оценка социальной и медицинской эффективности работы по диспансеризации беременных женщин, новорожденных детей и родильниц. Научно обоснованы предложения по совершенствованию диспансеризации беременных женщин и родильниц, направленные на повышение доступности и качества акушерско-гинекологической помощи, ее эффективности.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что: результаты исследования имеют значение для исполнительных и законодательных органов государственного управления, руководителей органов и учреждений здравоохранения, органов образования, социальной защиты, опеки и попечительства, осуществляющих выполнение мероприятий по укреплению репродуктивного здоровья населения, разработки эффективных программ повышения рождаемости, ценности семьи, профилактике абортов, профилактики социального сиротства.

Совокупность разработанных в диссертации методов исследования, оценки, путей повышения эффективности работы по диспансеризации беременных женщин и родильниц направлены на повышение роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц; доступна для распространения этого опыта в других регионах Российской Федерации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин Московской области.

2. Результаты изучения правового обеспечения диспансеризации беременных женщин и родильниц.

3. Результаты анализа состояния диспансеризации беременных женщин и родильниц.

4. Результаты социологического анализа мнений врачей акушеров-гинекологов и беременных женщин о проводимой диспансеризации.

5. Научно обоснованные предложения, направленные на повышение эффективности диспансеризации, ее роли в охране здоровья беременных женщин, новорожденных детей и родильниц.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции: «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы здравоохранения» (г. Пушкино, Московской области, 2009); научно-практической конференции по совершенствованию подготовки врачей акушеров-гинекологов в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2009); международной научно -практической конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), межотдельческой научной конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2013).

Данные исследования использованы при подготовке информационно-аналитических материалов для Министерства здравоохранения Московской области о ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» по разделу о родовых сертификатах и внедрении новых технологий при работе с беременными женщинами (2008, 2009); при подготовке аналитических материалов для целевой программы Московской области «Совершенствование медицинской помощи новорожденным, беременным и матерям в Московской области на период

2009-2012 гг.»; предложения, вытекающие из результатов исследования, по путям повышения качества работы по диспансеризации беременных женщин и родильниц, используются в деятельности ряда женских консультаций Московской области. Результаты исследования использованы при подготовке «Концепции развития здравоохранения Серебряно-Прудского района Московской области (раздел «Охрана материнства и детства)» (2009 г.). Разработаны научно обоснованные предложения, направленные на совершенствование организации диспансеризации, повышение ее эффективности и роли в охране здоровья беременных женщин, новорожденных детей и родильниц. По материалам диссертации подготовлено научно-методическое пособие «Социологический мониторинг диспансеризации беременных женщин и родильниц» (2013). Материалы исследования используются в преподавании на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского.

По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе одна монография (в соавторстве). В изданиях, рекомендованных ВАК, опубликовано 18 печатных работ.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования; разработана методика и программа исследования; проведен анализ репродуктивного здоровья женщин на базах исследования; изучены показатели, характеризующие службу родовспоможения в Московской области; проанализирована работа по проведению диспансеризации беременных женщин и родильниц на основе разработанной «Карты ведения

диспансеризации беременных женщин и родильниц»: изучены причины материнской и перинатальной смертности в период 2006-2011 гг.; состояние работы по выявлению пороков развития плода; дана оценка эффективности диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц. Подготовлен инструментарий и проведено социологическое исследование среди врачей акушеров-гинекологов и беременных женщин; проведена экспертная оценка по путям совершенствования диспансеризации среди беременных женщин и родильниц. Представлено научное обоснование «Организационно-функциональной модели повышения роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц». Самостоятельно проведен сбор материала, его обработка и анализ по всем направлениям исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 3.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы по методике и программе исследования, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (содержит 370 источников, из них 300 отечественных и 70 зарубежных), 4-х приложений. Работа изложена на 292 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2-мя схемами, 10 рисунками, 78 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, изложены научная новизна и научно-практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по теме исследования. Характеризуя степень разработанности проблемы, в диссертации выделено несколько направлений, связанных с охраной репродуктивного здоровья, профилактикой абортов, снижением перинатальной и материнской смертности. Отмечается, что в публикациях рассматриваются вопросы организации специализированной акушерско-гинекологической помощи (Куриленко Л.И., 1978); состояния здоровья женщин (Максимова Т.М., Какорина Е.П.,1994; Кулаков В.И., Данилишина Е.И., Чичерин Л.П., 2001; Нукушева С.Н., 2004), исследуются факторы риска в перинатальной патологии (Фролова О.Г., Николаева E.H., 1989). Большое внимание уделяется реформированию акушерско-гинекологической службы регионов (Черкасов С.Н., 2002; Пенжоян Г.А, 2003; Филиппова Р.Д., 2007; Султанаева З.М., 2012;); проводится экспертная оценка диспансерного наблюдения беременных (Мингалева Н.В., 1991); использование компьютерной системы для диспансеризации (Двужилова В.В., 2004). В исследовании Сотниковой Е.И. (1990) рассматривается диспансеризация женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости.

Важный блок работ, связанных с темой нашего исследования, составляют работы по диспансеризации населения. Большую роль в развитии диспансеризации сыграли работы коллектива Института организации здравоохранения, медицинской статистики и социальной гигиены, носившего до 2003 г. имя Н.А.Семашко. В последующем в разные годы название института менялось, но проблема профилактики продолжала разрабатываться многими учеными, работавшими в институте. В диссертации подчеркнута значимость работ Демченковой Г.З. с

соавторами (1980, 1984, 1987), в которых были развиты основы для перехода к диспансеризации всего населения в советский период. В последующем в институте многие проблемы диспансеризации были отражены в работах сотрудников отдела профилактики и диспансеризации, созданного под руководством академика РАМН О.П. Щепина. В их числе работы Щепина О.П., Трегубова Ю.Г., Шиповой В.М., Петручук O.E., Коротких Р.В., Агамова З.Х и др. На основе проведенного анализа публикаций подтверждена актуальность проводимого исследования, его социальная и медицинская значимость.

Во второй главе представлен понятийный аппарат исследования, методика и программа исследования. Рабочей гипотезой исследования является представление о необходимости усиления роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц.

Объект исследования - система охраны здоровья матери и ребенка. Предмет исследования - совершенствование диспансеризации беременных женщин и родильниц. Единицы наблюдения - беременная женщина и родильница, врач акушер-гинеколог, учетно-отчетная документация, нормативный правовой документ. Базами исследования явились ЛПУ Московской области, включая Луховицкий и Серебряно-Прудский районы.

В Московской области проживают 7 млн. 095 тыс. 120 человек, из них женщин - 47,6%. В исследуемых районах в 2011 г. проживали 84 тыс.683 человека. На базах исследования функционируют 2 женские консультации, 2 акушерских отделения, 30 ФАПов, работают 19 врачей акушеров-гинекологов, 28 акушерок и фельдшеров, 35 средних медицинских работников. Выбранные в качестве баз исследования конкретные учреждения являются типичными для Московской области и многих других территорий страны. На схеме 1 представлена методика исследования.

Цель Разработка научно обоснованных подходов по повышению роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц на примере Московской области

Задачи Провести анализ публикаций по проблеме исследования. Разработать методику и программу исследования. Изучить тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин в Московской области и ряде районов области в период 2006 - 2011 гг. Исследовать нормативно-правовую базу диспансеризации беременных женщин и родильниц. Проанализировать организацию диспансерного наблюдения беременной женщины и родильницы в женских консультациях. Провести социологический анализ мнений врачей акушеров-гинекологов и беременных по диспансеризации. Показать роль диспансеризации в оздоровлении беременных женщин, родильниц и новорожденных. Разработать научно-обоснованные подходы по совершенствованию организации и повышению эффективности диспансеризации беременных женщин и родильниц.

Методы Статистический, социологический, сравнительного правоведения, экспертной оценки, непосредственного наблюдения, аналитический.

Источники и объем информации Данные официальной статистики (формы № 32, 13) о состоянии здоровья населения в Московской области, Серебряно-Прудском и Луховицком районах, кадровом и технологическом обеспечении родовспоможения, использовании родовых сертификатов (700 ед. набл.).

Данные собственного наблюдения по диспансеризации беременной женщины, родильницы на основе анализа «Индивидуальной карты беременной и родильницы (форма N 111/у) (3000 ед. набл.) и «Карты изучения диспансерного наблюдения за беременной женщиной и родильницей» (1200 ед. набл.).

Нормативные правовые документы по охране здоровья беременной женщины и родильницы (50 ед. набл.).

Данные о пренатальном скрининге (816 - в 2011г.). Официальные статистические материалы репродуктивных потерь (мертворождаемость, перинатальная смертность, младенческая смертность), аборты. (Всего -1050 ед. набл.). Данные о материнской смертности (47 ед. набл.).

«Анкета врача»(310), «Анкета беременной»(800), «Карта эксперта» (50).

Статистическая и аналитическая обработка всей совокупности данных исследования.

Научно-практическ ни выход Научное обоснование повышения роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц.

Схема 1. Методика исследования.

На основе информации, содержащейся в официальных документах и статистических отчетах, проанализированы вопросы, связанные с состоянием здоровья населения в изучаемых районах. В динамике изучались данные официальной статистики по Московской области и данные по муниципальным районам, характеризующие рождаемость,

смертность населения, естественный прирост (убыль), репродуктивное здоровье женщин, состояние работы по диспансеризации населения. Работа проводилась в период 2006- 2011 гг. и включала несколько этапов.

На первом этапе (2006г.) проведено изучение имеющихся публикаций ведущих специалистов по данной проблеме, программа ВОЗ «Здоровье 21» и другие международные документы («Декларация о медицинском аборте», документы международной организации труда).

На втором этапе (2007г.) проанализированы медико-демографические показатели в Московской области и муниципальных районах области, численность женщин репродуктивного возраста в динамике, репродуктивное здоровье женщин, состояние службы родовспоможения. В работе изучен кадровый потенциал врачей акушеров-гинекологов, проанализированы показатели укомплектованности родовспомогательных учреждений медицинским персоналом; коэффициент совместительства и другие вопросы, которые позволяют получить всестороннее представление о доступности медицинской помощи для беременных женщин, укомплектованности кадрами и имеющихся проблемах, в том числе -квалификации медицинского персонала, что, в конечном итоге, отражается на качестве акушерско-гинекологической помощи и определяет затраты на ее проведение.

На третьем этапе (2007-2008 гг.) был изучен блок вопросов, связанных с проведением диспансеризации беременных женщин и родильниц. Проведено изучение действующих нормативных правовых документов с целью выявления правовых норм охраны материнства и детства, ведомственных нормативных актов по диспансеризации беременных женщин, родильниц.

Работа по диспансеризации беременных женщин и родильниц представляет собой сложную процедуру, которая подлежала изучению различными методами: непосредственное наблюдение за беременными

11

женщинами и родильницами при их ведении; выборка данных по «Индивидуальной карте беременной и родильницы» по двум районам за 6 лет, а по некоторым вопросам - за более длительный промежуток времени.

Объем выборки составил 1250 «Индивидуальных карт беременной и

родильницы» в Серебряно-Прудском районе и 1750 карт в Луховицком районе, что в итоге составило 3000 единиц первичной медицинской документации.

Изучались такие вопросы, как срок первого посещения женской консультации, количество последующих посещений, проведенные консультации, наличие выявленной патологии или ее отсутствие, меры по укреплению здоровья, динамика состояния здоровья беременной за период диспансерного наблюдения; направление при необходимости на госпитализацию, проведение пренального скрининга плода, срок направления в акушерское отделение, активный патронаж родильниц. Изучение проблем по оказанию помощи роженице не было включено в программу исследования, так как роженица не является субъектом диспансерного наблюдения.

На четвертом этапе (2009г.) был проведен социологический анализ мнения врачей акушеров-гинекологов и беременных женщин о проблемах диспансеризации, ее совершенствовании. Был подготовлен инструментарий в виде «Анкеты врача», «Анкеты пациентов», проведен расчет необходимого числа наблюдений. Выборочные совокупности составили 310 врачей акушеров-гинекологов и 800 беременных женщин.

На пятом этапе (2010г.) изучались официальные данные о результатах проводимой в Московской области пренатальной диагностике, наличии выявленных пороков развития, решения женщин о прерывании или пролонгировании беременности. Анализировались данные о перинатальной и материнской смертности; результаты пренатального, неонатального и аудиологического скрининга.

На шестом этапе (2010г.) проведен опрос 50 экспертов Московской области. Математико-статистическая обработка данных комплексного обследования проведена с применением пакета прикладных программ SPSS и Statistica 6,0. Часть полученных данных проводимого исследования сравнивалась между собой с помощью t-критерия Стьюдента.

На седьмом этапе (2010-2011гг.) велась работа по экспериментальной апробации совершенствования диспансеризации на уровне изучаемых районов. Проводилась медико-социальная оценка эффективности диспансеризации, ее роли в оздоровлении беременных женщин, родильниц и новорожденных. Результаты проведенного исследования были использованы для обоснования «Организационно-функциональной модели повышения роли и эффективности диспансеризации в охране здоровья беременных и родильниц».

В третьей главе рассматриваются основные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин (мужчины не входили в программу исследования) в Московской области и изучаемых районах области в период 2006-2011гг. По данным Росстата, наблюдается снижение рождаемости по Российской Федерации с 154993 родившихся в 2011 г. до 152066 в 2012 г. Снижение по РФ - на 2927 человек. По Центральному Федеральному Округу (ЦФО) снижение - на 964 человека. Снижение рождаемости по Российской Федерации и ЦФО может быть связано с исчерпанностью роли «материнского капитала», однако для углубленного понимания сути происходящих процессов необходимо их дальнейшее отслеживание в динамике. Важными факторами, которые могли вызвать изменение уровня рождаемости по Российской Федерации и ЦФО, является изменение возрастных коэффициентов рождаемости, увеличение среднего возраста матерей при рождении ребёнка - с 26,6 лет в 2005 г. до 29,4-в 2011 г.

По Московской области в 2011 г. наблюдается прирост родившихся на 78 тыс. 866 человек. Рождаемость по Московской области составила 11,2 родившихся на 1000 человек населения. В 2012 г. отмечается небольшой прирост - на 14 тыс. человек. Но данные по Московской области приводятся с учетом изменения границы с 1 июля 2012 года в соответствии с постановлением Совета Федерации Федерального собрания Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 560-СФ. Поэтому данные по области за 2012 г. некорректно сравнивать с данными за 2011 г.

Сравнение приведенных показателей по изучаемым районам показывает, что наблюдается рост рождаемости с 9,2%о в Серебряно-Прудском районе в 2006 г. до 11,0.%о в 2011 г. (рост рождаемости на 19,6%) и снижение смертности с 18,2%о в 2006 г. до 10,79%о в 2011 г. (на 41,0%). В Луховицком районе за изучаемый период произошло повышение рождаемости с 9,2.%о до 11,7%о (рост рождаемости на 27,0%) и снижение смертности населения с 17,8%о до 17,5%о в 2011 г. (снижение смертности на 1,7%).

Показатели рождаемости и смертности населения являются информативными только на протяжении длительных временных периодов. При выраженных в последние годы позитивных показателях роста рождаемости нельзя не отметить, что устойчивая депопуляция как социально -демографическое явление всегда носит общенациональный характер и поэтому должна рассматриваться как государственная проблема. До сих пор показатель рождаемости сохраняется на уровне, не обеспечивающем простого возмещения поколений.

Общий прирост населения определяется не только естественным, но и миграционным приростом. При естественной убыли населения в 2000 г. в 954 тыс. человек чистый миграционный прирост составил 214 тыс. чел., а общая численность населения по сравнению с 1997 г. сократилась на 1,6

млн. человек. Экономические, демографические и геополитические факторы предопределяют заинтересованность России в притоке населения.

Подобные процессы связаны и со смертностью населения. Число умерших по Московской области (по данным Росстата Московской области) за 2011 г. составило 100 тыс. 890 человек, показатель общей смертности составил 14 человек на 1000 человек населения. Даже при показателях снижения общей смертности, сопоставление стандартизированных показателей смертности позволяет видеть, что уровень смертности мужчин трудоспособного возраста в России при снижении его в 2011 г., превышает аналогичный показатель в других индустриальных странах (США, ФРГ, Франция, Япония, Великобритания) в 2,5 раза, женщин - в 1,5 раза.

Одной из причин, оказывающих отрицательное влияние на здоровье населения и повышение его смертности, является широкое распространение пьянства, алкоголизма, наркомании и курения, хотя в 2011г. регистрируется их незначительное снижение. Количество больных, состоящих на учете с наркотической зависимостью, продолжает расти. В 2011 г. их число (13801) по сравнению с 2010 г. - (13414 чел.) увеличилось на 2,8%. В 2000 г. на учете состояло 6893 больных наркоманией. В рамках мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан, в Московской области оснащено 8 детских центров здоровья на сумму 9,4 млн. рублей. В 2010 - 2011 гг. закуплено оборудование для 41 центра здоровья для взрослых на сумму 7,9 млн. рублей за счет федерального бюджета и на 3,4 млн. рублей за счет областного бюджета.

За небольшой промежуток времени трудно выявить действенность принимаемых мер, направленных больше на перспективу. Положительным является факт, что средний относительный показатель общей заболеваемости алкогольными психозами по Московской области в 2011

г. составил - 93,2 на 100 тыс. населения. По Российской Федерации этот показатель в 2011 г. составил 128,2 на 100 тыс. населения.

За исследуемый нами период в целом по области сохраняется тенденция роста заболеваемости всего населения. Общая заболеваемость населения по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения увеличилась до 1357,9 случая на 1000 населения в 2011 г. 1-ое место занимали болезни органов дыхания - 387,7 на 1000 человек населения против 351,3 на 1000 населения в 2006 г., увеличившись на 10,4%. 2-ое место - болезни системы кровообращения - в 2006 г. - 138,1 на 1000 населения, в 2011 г. - 169,4 на 1000 населения, увеличившись на 22,7%. На 3-ем месте находятся болезни костно-мышечной системы, рост которых составил 32,7%. (в 2006 г. - 69,4 на 1000 человек населения, в 2011 г. - 92,1 на 1000 человек населения,). Далее следуют травмы и отравления -увеличение на 22,7%, болезни глаза и его придаточного аппарата - на 10,0%.). Если сравнивать 2011 и 2010 гг., то можно отметить, что наблюдается незначительное сокращение болезней системы кровообращения (2010 г. - 177,6 на 1000 населения, 2011 г. - 169,4 на 1000 населения, т.е. уменьшение на 4,6%).

В стратегии охраны репродуктивного здоровья женщин Московской области работа по оздоровлению женского населения, предупреждению непланируемой беременности, снижению абортов является одной из главных. Данные по абортам свидетельствуют о том, что по районам ситуация с абортами неоднозначна. По данным формы № 13 в Луховицком районе в 2006 г. было 576 абортов, в 2011 г. - 326 (снизилось на 43,5%); в Серебряно-Прудском районе в 2006г. было 68 абортов, в 2011г. - 72 (увеличение на 6,0%). В 2011г. число абортов в Московской области сократилось до 39 тысяч 773 против 51 тысячи 869 в 2006 г. (на 23,3%). Число абортов у девочек до 15 лет сократилось на 5 случаев (2009г. - 17 абортов, 2011 г. - 12 абортов). Однако официальные данные учитывают не

все случаи абортов, и результаты многих исследований (Е.И.Шарапова, 1998; О.Е.Коновалов, 1998; О.Г.Фролова, 2004 и др.) показывают, что во многих территориях России аборты, в том числе внебольничные, в структуре материнских потерь занимают первое место (от 25-27% в Волгоградской, Пермской, Самарской до 50-67% в Амурской, Кемеровской, Камчатской областях). Все это свидетельствует о том, что проблема абортов остается одной из актуальных в решении задач сохранения репродуктивного здоровья женского населения, повышения рождаемости и рождения здоровых детей.

В 2011 г. среди беременных увеличилась частота встречаемости таких состояний, как алкоголизм и наркомания, составив 1,5% от всех поступивших под наблюдение в женские консультации и на роды в акушерские стационары (2010 г. - 1,3%). В 2011г. совокупно на 2,7% (2010г. - 2,5%) увеличилась заболеваемость женщин заболеваниями, нарушающих фертильную функцию женщин (эндометриоз, расстройства менструации, бесплодие).

Из положительных проявлений отметим, что в 2011 г. в Московской области сохранилась тенденция к снижению заболеваемости воспалительными заболеваниями придатков матки (сальпингит и оофорит) 2008 г. -1367,3; 2009г. - 1282,6; 2010г. - 1265,4; 2011 г. - 1258,7 на 100 тыс. женского населения старше 18 лет.

Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами по разным статистическим справочникам различается в пределах от 4,1 до 8,7 на 10 тыс. населения. Служба родовспоможения включает в себя 1848 единиц врачей акушеров-гинекологов, 268 врачей неонатологов. Укомплектованность службы физическими лицами специалистов соответственно составляет 1380 и 155 человек. Коэффициент совместительства акушеров-гинекологов колеблется от 1,23% в 2006 г. до 1,19% в 2011 г., что указывает на небольшой коэффициент совместительства

врачей акушеров-гинекологов. Почти 90% врачей акушеров-гинекологов (88,9%) имеют сертификат специалиста по основной специальности. 60,2% из числа опрошенных врачей имеют высшую и первую категорию. Проблемной является ситуация с укомплектованностью врачами-неонатологами, обеспеченность которыми на 10 тыс. детей до 1 года составила в 2011г. менее 50,0%.

Четвертая глава диссертации посвящена оценке диспансеризации беременных женщин и родильниц. В отдельном разделе диссертации проведен анализ нормативно-правовой базы диспансеризации. Для нормативно-правового анализа были отобраны такие документы, как: -«Государственная Программа развития здравоохранения Российской Федерации»; Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и другие нормативно-правовые акты.

В Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» диспансеризация определяется как комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей, что является новым для правосознания медицинских работников и требует осмысления.

Динамическому наблюдению подлежат все беременные, начиная с первой явки по поводу беременности, и родильницы. Основные данные о динамике ряда показателей диспансеризации по изучаемым районам приведены в таблице 1.

Как показывают данные таблицы 1, при обращении женщины в женскую консультацию, врачом акушером-гинекологом осуществляется осмотр беременной женщины. План ведения беременной включает в себя следующие обязательные исследования: клинический анализ крови; клинический анализ мочи; группа крови и ЯЬ-фактор; анализ крови на ЯЛУ,

ВИЧ; носительство вирусов гепатита В и С; мазок на степень чистоты влагалища.

Данные о диспансеризации беременных женщин в Луховицком

и Серебряно-Прудском районах Московской области (в %)

_Таблица 1

Действия по диспансеризации беременных и родильниц Луховицкий район Серебряно-Прудский район

2006 2007 2008 2009 2010 2006 2007 2008 2009 2010

Осмотр 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Проведение необходимого объема исследований 70 73 75 75 77 65 72 75 77 77

Оценка состояния здоровья 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Динамическое наблюдение 98 97 97 100 98 99 97 99 98 100

Выявление осложнений беременности и послеродового периода, соматических и других заболеваний, их лечение 74 71 75 72 70 71 73 89 85 69

Выявление беременных и родильниц, нуждающихся в госпитализации 26 27 21 29 29 27 29 29 27 29

Выявление врожденных пороков развития плода 4 5 6 6 5 1 4 3 4 1

Патронаж родильниц 40 42 40 49 55 38 35 44 52 56

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам 70 75 80 82 87 71 76 85 82 85

Образование по грудному вскармливанию 96 89 93 94 97 99 94 99 98 95

Работа по профилактике абортов 70 72 75 77 77 69 69 72 76 78

Одним из основных показателей работы по диспансеризации является удельный вес беременных, поступивших под наблюдение консультации до 12 недель. Ранняя постановка на диспансерный учет позволяет вовремя выявить экстрагенитальную и акушерскую патологию, установить степень риска, выработать оптимальный план ведения беременности, при необходимости своевременно госпитализировать беременную женщину в

19

стационар для дальнейшего углубленного обследования и лечения. При диспансеризации беременных с ранних сроков беременности, выполнении ими всех рекомендаций специалистов, уровень неблагоприятных исходов беременности намного ниже, чем у женщин, вставших на диспансерный учёт в более поздние сроки.

По Московской области и районам, изучаемым в диссертации, данный показатель за рассматриваемые нами годы растет. Наблюдается тенденция к увеличению удельного веса беременных женщин, поступивших под наблюдение женской консультации до 12 недель беременности. В ходе диспансеризации происходит обследование на заболевания, передающиеся половым путем; УЗИ в сроки беременности 11-14 недель, 20-22 недели, 32-34 недель; консультации терапевта, окулиста, стоматолога, отоларинголога; витаминизация, ведется школа материнства и др.

Позитивную роль в расширении возможностей внедрения новых технологий в системе охраны материнства играют родовые сертификаты. Начиная с 2007 г. в рамках оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов по направлению «Родовой сертификат» в лечебные учреждения Московской области Региональным отделением ФСС Российской Федерации ежегодно перечислялись значительные суммы: в 2007 г. - перечислено 510,7 млн. руб., в 2008 г. - 675,9 млн. руб., в 2009 г. - 675,9 млн. руб., в 2010 г. - 705,2 млн. руб., в 2011 г. - 701,5 млн. руб. Всего за период с 2007 по 2011 гг. по родовым сертификатам было перечислено 3 млрд. 269 млн. 2 тыс. руб.

Использование части этих средств пошло на улучшение оснащенности родовспомогательных учреждений области медицинской техникой, предназначенной для реанимации новорожденных; совершенствование организации помощи новорожденным в критическом состоянии, развитии сети медицинских учреждений второго этапа

выхаживания, улучшение диагностики и профилактики врожденных пороков развития, подготовку кадров.

За рассматриваемые нами годы улучшилось оснащение женских консультаций. В рамках мероприятий по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения Московской области были оснащены современным диагностическим оборудованием. В 2006 - 2011 гг. в учреждения здравоохранения Московской области поставлено 188 наименований единиц медицинского оборудования для лабораторных исследований, 210 единиц рентгеновских аппаратов, 318 аппаратов для ультразвуковых исследований, 506 электрокардиографов и 310 единиц оборудования для эндоскопических исследований на общую сумму 1.127миллионов рублей.

Для изучаемых районов характерна та же тенденция. Например, в МУЗ «Серебряно-Прудская ЦРБ» из средств, полученных от родовых сертификатов, часть была затрачена на оплату труда медицинских работников, закупку медикаментов и медицинской техники. За 6 лет была приобретена необходимая медицинская техника для стационара и женской консультации, в том числе: инкубатор интенсивной терапии для новорожденных в базовой комплектации; аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных с компрессором, увлажнителем, расходными материалами; портативный универсальный электроотсос для новорожденных; монитор прикроватный для новорожденных; электронные весы для новорожденных; шприцевой автоматический инфузомат для новорожденных; лампа фототерапии для новорожденных; кварцевые лампы.

Для женской консультации была закуплена такая аппаратура, как кольпоскоп; фетальный кардиомонитор; УЗ - аппарат среднего класса, с допплером, тремя датчиками TOSHIBA (производитель Япония) и др.

Всего за период с 2006 по 2011 гг. в Серебряно-Прудскую ЦРБ на родовые сертификаты поступило 11 млн. 523 тыс. руб. В Луховицкую ЦРБ за этот же период на родовые сертификаты поступило 32 млн. 860 тыс. рублей, из них приобретена медицинская техника: аппарат УЗИ, три фетальных кардиомонитора, три инкубатора, монитор прикроватный, два аппарата искусственной вентиляции легких и др.

Таким образом, родовые сертификаты являются как экономическим стимулом труда медицинского персонала, так и способствуют приобретению медицинского оборудования, изделий медицинского назначения, медикаментов, что повышает возможность более качественного обследования беременных, новорожденных и родильниц. В определенной степени это повлияло на позитивные сдвиги в снижении младенческой смертности. Показатель младенческой смертности детей за последние 10 лет снизился на 48,0% (2000 г. - 11,9 на 1000 рожденных живыми, в 2011г. - 6,2 на 1000 рожденных живыми).

В оценке снижения младенческой смертности, как и других медико-демографических тенденций, следует учитывать, что, при изучении социально-демографической структуры общества, следует исходить из принципа целостности и связанности ее компонентов. При этом изучаемый в отдельности компонент, взятый в качестве предмета исследования (например, репродуктивное поведение семьи, повышение рождаемости, процессы миграции), нельзя рассматривать как некую замкнутую систему, поскольку ее развитие обусловлено целым комплексом факторов и связано со многими характеристиками и аспектами общественной жизни.

Причины младенческой смертности не носят постоянный характер. В 2011 г. по сравнению с 2006 г. среди причин младенческой смертности на 6% увеличился удельный вес отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, особенно от болезней органов дыхания, снизился на 5% уровень смертности детей от врожденных пороков развития.

Несмотря на определенные успехи, проблема снижения младенческой смертности в Московской области с учетом перехода России в 2012 г. на стандарты ВОЗ по учету младенческой смертности, остается крайне сложной и до конца не решенной.

В условиях повышения рождаемости и низкого индекса здоровья современного поколения в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства Московской области не хватает коек реанимации новорожденных, мощностей выездной неонатальной службы, и, что особенно важно, не хватает кадров, способных обеспечить эффективную работу службы родовспоможения и детства.

Развитие специализированной помощи новорожденным сдерживает неудовлетворительное положение с кадрами врачей неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, дефицит физических лиц которых по муниципальным учреждениям родовспоможения колеблется в разных районах от 40 до 60%. Для улучшения ситуации в этом направлении руководство области и здравоохранения запланировало строительство трех перинатальных центров в гг. Щелково, Наро-Фоминске и Коломна, рассчитанных в среднем на 150 коек. Планируется увеличение коек реанимации новорожденных в Московском областном перинатальном центре г. Балашиха. Кроме того, в окружном роддоме г. Видное планируется открыть второй этап выхаживания новорожденных и присвоить родильному дому статус перинатального центра.

Важным и фактически новым содержанием работы по диспансеризации беременных женщин является своевременное выявление пороков развития плода с использованием биохимического скрининга сывороточных маркёров крови матери и экспертного УЗИ в первом триместре (в 11-14 недель) беременности, а также УЗ скрининга во 2-м (в 20-22 недели) и 3-м триместре (в 32-34 недели) беременности.

Московская область была в числе первых субъектов Российской Федерации, внедривших в практику здравоохранения скрининг на наследственные болезни обмена. Скрининг новорожденных на фенилкетонурию (ФКУ) начат в 1986 г., а на врожденный гипотиреоз (ВГ) -в 1994 г. За годы работы лабораторией МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского выявлено свыше 400 детей с фенилкетонурией и врожденным гипотиреозом. Сохранено качество их жизни. Опыт, накопленный за эти годы, способствовал быстрому внедрению в практику областного здравоохранения скрининга новорожденных, предусмотренного проектом «Здоровье». В перечень скринируемых наследственных заболеваний вошли муковисцидоз (МЗ), адреногенитальный синдром (АГС) и галактоземия (ГЗ). Расширение числа нозологических форм, подлежащих скринингу, рекомендовано приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания». Данным документом утверждено положение об организации массового обследования новорожденных на наследственные заболевания, а также рекомендации по забору образцов крови у новорожденных при проведении массового обследования. В рамках национального проекта «Здоровье», а также Федеральной целевой программы «Дети России», медико-генетическая лаборатория МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского была оснащена новым оборудованием: иммунологической лабораторией с комплектом специальных устройств к ней, многофункциональной автоматизированной комплексной лабораторией, приборами для сбора и анализа электролитов пота при подозрении на муковисцидоз. С 2006 по 2009 гг. поставлено и закуплено оборудования на сумму 6,5 млн. рублей.

Неонатальный скрининг в Московской области представляет собой многоуровневую организационную структуру с четко определенными функциями каждого участника. В 2007 г. на наследственные заболевания

(фенилкетоурию (ФКУ), врожденный гипотиреоз (ВГ), адреногенитальный синдром (АГС), галактоземию (ГЗ), муковисцитоз (МВ)) обследовано 61 тыс. 709 новорожденных детей; в 2008г. - 66 тыс. 704 новорожденных; в 2009 г. - 71 тыс. 673 новорожденных; в 2010 г. было обследовано 74тыс. 895 новорожденных; в 2011 г. - 75 тыс. 913 новорожденных. Из числа обследованных новорожденных с 2007 по 2011гг. выявлено больных ФКУ 58 новорожденных, ВГ - 74, АГС - 31, МВ - 27, ГЗ - 9 новорожденных (всего - 199 больных детей).

Все больные дети получили консультацию, дополнительное обследование и лечение в медико-генетическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. За счет проведения лечебных мероприятий предупреждено развитие необратимых изменений в организме детей и наступление инвалидности. В рамках Государственной Программы развития здравоохранения Российской Федерации», утвержденной Распоряжением Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 г., предусмотрено постепенное расширение скрининга новорожденных по опыту развитых стран Европы и отдельных штатов США до 35-40 наследственных и врожденных заболеваний.

Характеризуя роль диспансеризации в сохранении здоровья новорожденных, отметим, что с 2008 г. в Московской области реализуются мероприятия, предусмотренные национальным проектом «Здоровье» по направлению «Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни». С 2008 по 2011 гг. было обследовано 195,3 тысяч детей. Нарушение слуха выявлено в среднем у 3,0% детей.

Показатель младенческой и перинатальной смертности в Московской области на протяжении последних 10 лет снижается за счет сокращения ранней неонатальной смертности. По данным О.Г.Фроловой с соавторами (2012), ведущей причиной перинатальной смертности в Российской Федерации со стороны ребенка является асфиксия (412,5 на 100 тыс.

родившихся живыми и мертвыми), далее - дыхательные нарушения (107,8), врожденные аномалии (71,4), эндокринные нарушения (45,3), инфекции (35,9). С 2000 по 2010 годы показатель ранней неонатальной смертности снизился с 6,19%о до 3,6%о - в 1,7 раза. Несколько более медленными темпами снижается неонатальная смертность (2000 г. - 6,4%о, 2010 г. - 4,0%о, т.е. в 1,6 раза).

В изучаемых районах области с 2006 по 2011 гг. снизилась мертворождаемость, перинатальная смертность и младенческая смертность. В Серебряно-Прудском районе с 2006 г. наблюдается снижение младенческой (в 3,7 раза) и перинатальной смертности (в 3,1 раза в 2010 г.). В 2011 г. произошёл некоторый подъем перинатальной смертности за счет притока мигрантов. В Луховицком районе младенческая смертность снизилась в 3,8 раза, а перинатальная — в 3,4 раза.

В таблице 2 приведены соответствующие показатели. Показатели мертворождаемости, перинатальных и младенческих потерь в Московской области и муниципальных районах в 2006-2011 гг. (на 1000 населения)

Таблица 2.

Год Мертворождаемость (наЮОО родившихся живыми и мертвыми) Перинатальная смертность (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) Младен (на1 ческая смертность 000 родившихся живыми)

Моск. Область Лух. Район с-п. район Моск. Область Лух. Район с.-п Район Моск. Область Лух. Район с.-п. Район

2006 5,0 - 0 8,8 18,7 12,5 8,6 22,2 22,2

2007 6,9 3,8 5,5 9,0 7,5 5,5 8,2 6,8 13,1

2008 5,1 0 0 8,4 8,6 0 7,8 12,9 3,9

2009 4,2 1,5 4,6 7,4 5,7 4,6 7,5 5,7 7,5

2010 4,2 2,6 2,8 7,0 5,8 4,0 6,7 7,0 6,5

2011 4,4 2,1 2,7 6,7 5,5 8,1 6,2 5,8 6,0

В структуре причин младенческой смертности на протяжении 10 лет первые три места занимают состояния, возникающие в перинатальном

периоде - 48,5%, врожденные аномалии развития - 29,2% и болезни органов дыхания - 6,6%.

Новым направлением в проведении работы по диспансеризации беременных женщин стала работа по выявлению врожденных пороков развития плода. В 2011 г. в абсолютном выражении годовое число детей с врожденными пороками уменьшилось на 209 случаев или на 14,5%. По результатам медико-генетического консультирования у 236 женщин беременность была прервана в связи с выявленной у плода врожденной и наследственной патологией (2010 г. — 243 прерываний беременности по поводу выявленных врожденных пороков плода).

По сравнению с 2010 г. в 2011 г. в Московской области родилось меньше на 42 ребенка с болезнью Дауна. В оценке данной технологии необходимо видеть разные ее грани. Проблема прерывания беременности при выявленных пороках развития - сложная морально-этическая проблема, которая требует широкого общественного обсуждения о праве плода на жизнь, возможной дегуманизации медицины и общества.

В акушерстве возник термин «акушерская агрессия» к обследованию плода, который, вероятно, можно отнести и к перинатальным обследованиям плода и новорожденного, в которых, несмотря на стандартизацию, присутствует доля субъективизма как фактор риска, вызывающий гипердиагностику и недоверие беременных к врачу.

При изучении причин антенатальной и интранатальной гибели плода выявляется, что основной причиной антенатальной и интранатальной гибели плода в акушерских стационарах Московской области является внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах (62%); второй по значимости (24%) - врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью, по поводу которых беременность по тем или иным причинам не была прервана. В причинах интранатальной гибели плода большое значение приобретают недооценка осложнений родового акта (84%), ошибки в выборе методов

родоразрешения женщин (16%).

В последние годы в Московской области отмечено снижение материнской смертности. В данном случае мы взяли для сравнения более длительный период времени, начиная с 2001г., чтобы тенденция была более выражена. Статистические данные свидетельствуют о том, что с 2001 по 2005 гг. происходило снижение материнской смертности. Позже показатели материнской смертности стали нарастать, но существенно выделяются 2006 и 2007 гг., когда показатель материнской смертности увеличился по сравнению с предыдущим годом в 2 раза, что требует особого внимания: являются ли эти показатели результатом статистической погрешности или других причин?

С 2008 г. показатель материнской смертности снизился до 14,2 на 100 тыс. живорожденных детей, но в последующие годы увеличился до 15,7, соответственно. По Российской Федерации в 2011 г. этот показатель был равен 18,9 на 100 тыс. живорожденных детей. В области в 2011 г. произошло его снижение до 14,0 на 100 тыс. живорожденных детей. Первое место среди причин смерти матерей занимают заболевания внутренних органов у женщин. Второе - эмболические осложнения. На третьем месте -кровотечения. Далее следуют такие причины, как сепсис, гестоз, анафилаксия, анестезиологические осложнения и др.

По данным экспертов ВОЗ, во многих случаях смерть матери можно было бы предотвратить. Предотвратимость материнской смертности зависит от конкретных условий: развития уровня акушерской помощи, квалификации медицинских кадров, санитарной культуры населения, обеспеченности врачебными кадрами и т.д. Приведенные данные указывают на то, что тенденция к снижению материнской смертности, которую в последние годы оценивают позитивно, носит неустойчивый характер и требует отдельного углубленного анализа.

Во многих развитых странах материнскую смертность удалось резко сократить. Анализ материнской смертности, проведенный в докторской диссертации А.Л. Гридчик (2002 г.) показал, что сократилась в 1,7 раза удельная доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев, увеличилась в 4,6 раза доля непредотвратимых смертей беременных-рожениц-родильниц. В 1993-1999 гг. это соотношение было в пользу предотвратимых случаев (46,2%: 42,9%: 10,9%). За прошедшие годы изменился целый ряд факторов, оказывающих влияние на материнскую смертность, но проблема материнской смертности, ее предупреждения, по своей значимости остается одной из актуальных в акушерстве.

В пятой главе рассмотрены результаты социологического анализа мнения врачей и беременных .женщин о путях повышения роли диспансеризации. По мнению опрошенных врачей, у многих беременных женщин нет ответственности за свое здоровье и здоровье будущего ребенка (66,5%). Обращают на себя внимание ответы врачей о недоверии пациенток врачам (6,4%). Мнение опрошенных врачей по совершенствованию диспансеризации беременных женщин показывает, что основное место в ответах респондентов занимают вопросы повышения культуры населения - 86,7% от числа опрошенных; лучшее оснащение женских консультаций - 81,8%; повышение квалификации медицинских кадров - 71,4%; активный патронаж родильниц — 25,4%; своевременное обследование и лечение мигрантов - 24,2%.

Раскрывая вопрос о том, какую лично врач акушер-гинеколог проводит работу, чтобы беременные своевременно вставали на диспансерный учет, получены ответы, что такая работа проводится в форме бесед, лекций (в 56,7% ответов), индивидуальной работы с женщинами детородного возраста (55,7% ответов), функционирует кабинет планирования семьи (1,5% ответов). Из приведенных данных обращает на себя внимание тот факт, что о функционировании кабинетов

планирования семьи указано только в 1,5% ответов, что объективно отражает сложившуюся ситуацию и свидетельствует о необходимости направленной работы по вопросам планирования семьи.

Опрос беременных женщин показал, что опрошенные женщины оценивают свое здоровье в 43,3% как хорошее и в 55,4 - как удовлетворительное. Лишь 1,3% из числа опрошенных лиц оценили свое здоровье как плохое. Обращает на себя внимание, что 84,3% опрошенных лиц считают диспансеризацию необходимой, 12,7% - не считают необходимой, 3% респондентов ответили, что «в зависимости от течения беременности».

Отвечая на вопрос: «В чем беременные видят основные недостатки проводимой работы по диспансеризации» получены следующие ответы респондентов. Обращает на себя внимание видение беременными женщинами таких проблем, как недостаток информированности, необходимость улучшения работы школы материнства, большие очереди. Эти проблемы названы наряду с такими, как недостаточное оснащение женских консультаций, недостаток внимания и др. Приведенные данные свидетельствуют о том, что беременной женщиной «видится» очень многое: квалификация медицинского персонала, его внимательность, организационные трудности (большие очереди), недостаток информирования, что можно расценивать и как позитивный фактор, т.е. желание больше узнать о беременности и материнстве.

В ходе социологического исследования беременным женщинам было задано несколько необычных вопросов. В частности, должен ли плод быть наделен всеми правами новорожденного ребенка. По этому вопросу мнение беременных женщин распределилось следующим образом: «да» -87,9%, «нет» - 10,3% и 1,8% из числа опрошенных не ответили на этот вопрос. Отношение респондентов к аборту проявилось такими данными: отрицательное - 87,3%, безразличное - 7,7%, в зависимости от ситуации -

5,0%. Если сопоставить приведенные данные с ответами беременных женщин на вопрос о том, считают ли женщины себя верующими в Бога человеком, то 91% из числа опрошенных ответили «да», 3,1% - «нет», 5,9% - затруднились с ответом.

На вопрос о пожеланиях оптимизации работы по диспансеризации получены следующие ответы беременных женщин: улучшить финансирование работы по диспансеризации (33,7%); увеличить государственную поддержку материнству и детству (20,3%); повышать информирование беременной женщины о возможных угрозах нормальному развитию плода (15,0%); более внимательно относиться к беременным (3,7% респондентов).

По оценкам экспертов, среди беременных женщин распространены такие вредные привычки, как: курение (35%), употребление алкоголя (20%), наркотиков (7,5%), беспорядочные половые связи среди определенной категории женщин (27,5%). Плохое отношение женщины к своему здоровью — результат многих причин, связанных не только с системой здравоохранения. Культурная среда, моральные ценности, низкий жизненный уровень — не способствуют должному отношению к здоровью.

В шестой главе проведено обобщение, анализ эффективности и научное обоснование совершенствования диспансеризации.

Изучение динамики состояния здоровья беременных женщин на базах исследования за исследуемый период выявляет определенные положительные тенденции к снижению соматических заболеваний. Результаты проведенного анализа на основании 32 формы показывают, что в 2006 г. и 2011 г., даже при учете того, что в рассматриваемые годы был изучен разный контингент беременных женщин, можно видеть определенные позитивные тенденции. Они проявляются в том, что в изучаемых районах с 2006 по 2011 гг. у беременных снизилась частота

анемий - в Серебряно-Прудском районе на 9,4% (с 43,9% до 34,5%), в Луховицком районе - на 0,4% (с 60,7% до 60,3 %); болезней мочеполовой системы уменьшилось в Серебряно-Прудском районе на 37,8% (с 43,2% до 5,4%), в Луховицком - на 16,9% (с 77,2% до 60,3%); отёков, протеинурии, гипертензивных расстройств - в Серебряно-Прудском районе уменьшилось на 3,7% (с 16,4% до 12,7%), в Луховицком районе отмечено увеличение данной патологии на 17,8% (с 48,9% до 66,7%). По данным социологического исследования сократились вредные привычки у беременных (с 42,7% до 15,6%). Приведенные данные свидетельствуют об определенной степени достижения запланированного результата в сохранении состояния здоровья беременных и родильниц в процессе диспансеризации.

Отметим еще ряд показателей эффективности диспансеризации. В их числе: 1) увеличение числа беременных с ранней постановкой на диспансерный учет (до 12 недель) за счет проведения разъяснительной работы среди женского населения; 2) улучшение здоровья беременных женщин, родильниц и новорожденных за счет регулярного наблюдения у врачей женских консультаций, обследования, консультаций смежных специалистов, своевременного лечения заболеваний, госпитализации при наличии показаний; 3) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у беременных и родильниц (соматических и гинекологических), находящихся под диспансерным наблюдением; 4) предупреждение острых заболеваний и увеличение выявляемое™ хронических заболеваний у беременных и родильниц при диспансерном наблюдении; 5) уменьшение количества и тяжести послеродовых осложнений и гинекологических заболеваний за счет своевременной явки родильниц в женскую консультацию; 6) увеличение количества нормальных родов, уменьшение числа преждевременных родов;

7) повышение удовлетворенности беременных женщин и родильниц проводимой диспансеризацией; 8) сокращение вредных привычек у беременных и родильниц, связанных с употреблением табака, алкоголя и других проявлений нездорового образа жизни; 9) уменьшение числа рожденных детей с врожденными пороками развития и хромосомными аномалиями в результате введения экспертного пренатального скрининга первого триместра, с учетом зарубежного опыта, где эффективность выявления хромосомных аномалий составляет 95%; 10) общественная и государственная заинтересованность в социальной, медицинской и экономической эффективности диспансеризации беременных и родильниц, которая основана на проведении пренатального и неонатального скрининга - своевременной выявляемое™ врожденных пороков и хромосомных аномалий плода, врожденных и наследственных заболеваний новорожденных, своевременного лечения, предупреждения осложнений, инвалидности женщин и детей; 11) об экономической эффективности применения скрининга беременных и новорожденных свидетельствует опыт США и других индустриально развитых стран, в которых доказано, что финансовые затраты на профилактические мероприятия несравненно ниже затрат на осуществление лечебной помощи и лекарственного обеспечения, социальную поддержку лиц, утративших трудоспособность;

12) выявление в процессе социологического опроса мнения беременных позволило выявить не только положительные стороны диспансеризации. Коррекция выявленных недостатков способствует повышению эффективности диспансеризации, налаживанию обратной связи врачей с беременными и родильницами, повышению информационного обеспечения всех участвующих в диспансеризации сторон;

13) своевременное лечение беременных в процессе диспансеризации предупреждает возникновение и развитие заболеваний; способствует

сохранению здоровья женщин в более старших возрастных группах, оказывая позитивное влияние на состояние здоровья населения страны.

На схеме 2 представлена организационно-функциональная модель повышения роли и эффективности диспансеризации в охране здоровья беременных и родильниц.

Исполнительная власть:

Повышение экономического благополучия населения Ликвидация безработицы Контроль за охраной труда, эко качеством воды, продуктов питания, атмосферного воздуха. Социальная зашита женщин и детей

4 \

V

Законодательная власть:

Принятие Федерального Закона «Об охране материнства и детства» Решение вопроса об оплате работы по диспансеризации Введение диспансеризации беременной женщины, являющейся мигрантом.

Ж

Женская консультация:

Ведение работы по профилактике абортов Взаимодействие с органами образования, СМИ, Центрами и кабинетами профилактики, религиозными организациями. Совершенствование диспансеризации в соответствии с нормативно-правовыми актами. Проведение анализа диагностических и тактических ошибок. Внедрение новых технологий. Проведение социологических опросов. Организация школ материнства. >

Диспансеризация беременной женщины и родильницы

Здоровье беременной,

плода, родильницы

Образ жизни беременной и родильницы

■9»-

Органы управления здравоохранением: Утверждение клинических протоколов ведения беременной и родильницы Пересмотр форм медицинской документации, внедрение электронной карты

Внедрение инновационной информационной системы управления процессом Контроль показателей эффективности диспансеризации: Взаимодействие с системой социальной защиты населения, органами образования, опеки и попечительства.

У V

1 г

Высшая медицинская школа, учреждения последипломного образования: Проведение подготовки и переподготовки врачей по вопросам диспансеризации Научно-методическое обеспечение работы по вопросам диспансеризации беременных и родильниц

4 \ \ Г

Организованные коллективы: Повышение ответственности работодателей Ведение пропаганды здорового образа жизни, контрацепции, планирования беременности, медико-генетического консультирования

Схема 2. Организационно-функциональная модель повышения роли и эффективности диспансеризации в охране здоровья беременных и родильниц.

Представленное в работе научное обоснование повышения роли диспансеризации основывается на необходимости устранения противоречия между значимой ролью диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц, и имеющимися проблемами для реализации стоящих задач. Приведенная модель ориентирует, прежде всего, на системность проводимой работы.

В Заключении обобщены результаты исследования, которые свидетельствуют о решении поставленной цели и задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ литературы показал, что проблемы охраны материнства и детства занимают одно из приоритетных мест в научных исследованиях в здравоохранении. В исследованиях выделяются направления, посвященные проблемам репродуктивного здоровья населения в отдельных регионах страны; младенческой и материнской смертности, развитию пренатальной диагностики. Современный этап общественного развития ставит новые задачи по возрастанию роли превентивного направления в области охраны материнства и детства. Это определяет необходимость углубленного изучения проблем диспансеризации беременных женщин и родильниц.

2. Основой исследования стали такие формы познания, как всестороннее рассмотрение и системное видение изучаемой проблемы. Методами познания явились понятийный аппарат работы, комплексность методов статистического, социологического анализа, экспертной оценки, непосредственного наблюдения, сравнительного правоведения, аналитического. Программа работы предусматривала исследование проводимой диспансеризации в женской консультации на протяжении всего срока беременности женщины; проведение социологического

исследования среди врачей акушеров-гинекологов и беременных; экспертную оценку диспансеризации, создание организационно-функциональной модели совершенствования диспансеризации беременных женщин и родильниц. Разработанная методика и программа исследования дают возможность для обоснования научных подходов при изучении роли диспансеризации, ее эффективности в охране здоровья беременных женщин и родильниц.

3. В 2006 г. численность населения Московской области составляла 6 млн. 628 тыс. 107 человек. В 2011 г. - 7 млн. 095 тыс. 120 человек (увеличение на 467 тыс. 013 человек). В 2006 г. в области родилось 60509 детей, показатель рождаемости был равен 9,1 %о. В 2011 г. в области родилось 78тыс. 866 человек, показатель рождаемости был равен - 11,2 %о, что свидетельствует об увеличении рождаемости за период с 2006 по 2011 гг. на 30,3%._Миграционный прирост в области составил в 2011 г. 160,1 на 10 тыс. населения. Число умерших в 2006 г. по области составляло 112935 человек, показатель общей смертности был равен 17,0%о. В 2011 г. умерло 100877 человек, показатель общей смертности равнялся 14,0 %о (снижение на 10,6%). Естественный прирост населения (на 1000 человек населения) составлял в 2006 г. минус 7,9, а в 2011 г. - минус 2,8 на 1000 населения. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Московской области в 2006 с. составляла 66,4 года, а в 2011г. - 70,3 года.

4. Состояние диспансеризации неотделимо от всей системы родовспоможения. В 2011 г. акушерская помощь жителям Московской области оказывалась в 50 акушерских стационарах области, из них в 6-ти самостоятельных родильных домах, а также в 316 ЛПУ, оказывающих амбулаторную помощь. Высококвалифицированная помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде оказывается в государственных учреждениях «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» и «Московский областной перинатальный центр» в

г.Балашиха. Обеспеченность акушерами-гинекологами (на 10 тыс. человек населения), согласно статистическим данным, в области снизилась с 7,9 на 10 тыс. человек населения в 2006 г. до 4,1 в 2011 г. Внедрение родовых сертификатов способствовало улучшению оснащенности женских консультаций, повышению доступности и качества медицинской помощи в первичном звене здравоохранения. Наиболее серьезной проблемой остается дефицит кадров врачей неонатологов. В 2011 г. в Московской области насчитывалось 271 ставка врачей неонатологов, из которых укомплектовано физическими лицами лишь 158 (58%). Недостаток кадров врачей неонатологов создает проблемные ситуации с выхаживанием детей с низкой массой тела. В Московской области планируется строительство трех перинатальных центров. Наряду с кадрами, необходимо укомплектование перинатальных центров современной медицинской техникой, включая аппараты искусственной вентиляции легких, мониторы витальных функций организма, инфузоматы, оборудование для первичной реанимации и пролонгированного интенсивного лечения новорожденных.

5. Основные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин в Московской области характеризуются изменением общего коэффициента рождаемости за счет увеличения удельного веса женщин 15-49 лет в численности всего населения (с 35,5% до 49,5%) при статистически значимом распределении по возрастным группам (р<0,01); наибольшим числом женщин репродуктивного возраста в возрастной группе старше 30 лет; растущим числом разводов, приближающимся к 50%, ростом числа беременных женщин - мигрантов. В изучаемых районах складывается несколько иная ситуация: число женщин репродуктивного возраста уменьшается, особенно в Луховицком районе: с 15 тыс. 409 в 2009 г. до 13 тыс. 827 в 2011 г. (уменьшение на 1,2%). На возраст матери в интервале 25-29лет в Серебряно-Прудском районе приходится 33,3% от числа всех родивших. Подобная ситуация складывается и в Луховицком районе.

6. Изучение работы по диспансеризации беременных женщин и родильниц показало, что удельный вес беременных женщин, поступивших на диспансерный учет в изучаемые женские консультации сроком до 12 недель, составляло в 2011 г. 77,6% , регулярность наблюдения врачами -98,0%. Своевременность и объем обследования - 65,0%, выполнение индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом факторов риска - 60,0%. Повторные исследования в 30 недель беременности не проходят 14,1% опрошенных женщин. При оценке диспансеризации необходимо учитывать, что анамнез современной беременной женщины отягощен различными экстрагенитальными заболеваниями, в том числе анемией, болезнями почек, системы кровообращения. Состояние здоровья беременных женщин влияет на показатель перинатальной смертности. В 2011г. в структуре причин младенческой смертности в области первые три места занимали состояния, возникшие в перинатальном периоде - (40,5%), врожденные аномалии развития - (24,9%) и болезни органов дыхания, в том числе респираторный дистресс-синдром (29,3%), аспирационные синдромы (3,9%), внутриутробная пневмония (22,3%). Современные методы реанимации новорожденных с тяжелыми состояниями позволяют продлить им жизнь подчас до 7 суток, но не предотвратить смерть. Изменение ситуации с перинатальной смертностью возможно только с улучшением диспансеризации беременных женщин, совершенствованием оказания медицинской помощи новорожденным с тяжелыми состояниями. У женщин, которые были взяты под наблюдение в ранние сроки беременности, перинатальная гибель плодов и новорожденных в 2-2,5 раза ниже этих показателей в целом.

7. Совершенствование диспансеризации беременных отражается на снижении материнской смертности. С 2006 г. произошло снижение материнской смертности с 28,9 на 100 тысяч живорожденных детей до 14,0 на 100 тысяч живорожденных детей в 2011г. (на 51,6%). Первое место

среди причин материнской смертности в 2011 г. заняли тромбоэмболические и экстрагенитапьные осложнения (72,7%), которые, по результатам ведомственной экспертизы, отнесены к условно непредотвратимым. Доля причин смертей женщин, связанных непосредственно с беременностью и родами, составила 19,0%. Выявлены также принципиальные врачебные ошибки при оказании медицинской помощи беременным и родильницам, что свидетельствует о необходимости повышения квалификации медицинских кадров.

8. Для современного этапа диспансеризации характерно внедрение новых технологий диагностики пороков развития плода. При использовании биохимического и ультразвукового скрининга первого триместра в Российской Федерации ежегодно предупреждается рождение около 15 тысяч детей с генетическими и врожденными заболеваниями. В Московской области ежегодно выявляется около тысячи детей с генетическими и врожденными заболеваниями. Из 816 выявленных при обследовании в 2011 г. врожденных пороков развития плода прерывание беременности по решению семьи было сделано в 413 случаев (50,6%). Самые высокие проценты прерываний беременности отмечаются при выявлении хромосомных аномалий (85,3% от числа выявленных случаев).

9. Результаты социологического исследования выявили противоречивую ситуацию. При недостаточной осознанности беременной женщиной своевременного обращения к врачу акушеру-гинекологу, более 80% опрошенных беременных указали на необходимость диспансерного наблюдения за течением беременности. По данным исследования, наибольший риск для беременной женщины и родильницы имеют поведенческие факторы. Из числа опрошенных врачей 66,5% указали на отсутствие у женщины ответственности за свое здоровье и здоровье будущего ребенка. Для оптимизации работы по диспансеризации беременные женщины считают необходимыми следующие меры:

улучшить финансирование работы по диспансеризации (33,7%); увеличить государственную поддержку материнству и детству (20,3%); повышать информирование беременной женщины о возможных угрозах нормальному развитию плода (15,0%); более внимательно относиться к беременным (3,7% респондентов).

10. Результаты изучения нормативно-правовой базы диспансеризации беременных женщин и родильниц показали, что ее при достаточной развитости выявляется необходимость внесения изменений в отчетную форму № 32, современное состояние которой не способствует должной преемственности в ведении беременной, роженицы и родильницы. Исследование нормативных показателей развития акушерско-гинекологической помощи и планирования численности врачей акушеров-гинекологов свидетельствует об экономической необоснованности имеющихся нормативов и необходимости их пересмотра.

11. Экспериментальная апробация организационно-функциональной модели совершенствования диспансеризации на базах исследования включала в себя медицинские, организационные, научные, информационные и другие технологии. При оценке социальной эффективности диспансеризации выявлено, что опрошенные беременные женщины в 84,3% случаев отметили удовлетворенность проводимым диспансерным наблюдением. За исследуемый период повысилась медицинская эффективность диспансеризации: в 1,2 раза увеличилось число женщин, вставших на диспансерный учет по беременности до 12 недель, особенно в сельской местности; увеличилось своевременное выявление осложнений беременности и послеродового периода и соответствующее лечение выявленных заболеваний. В изучаемых районах с 2006 по 2011 гг. у беременных снизилась частота анемий - в Серебряно-Прудском районе на 9,4% (с 43,9% до 34,5%), в Луховицком районе - на 0,4% (с 60,7% до 60,3 %); болезней мочеполовой системы уменьшилось в

Серебряно-Прудском районе на 37,8% (с 43,2% до 5,4%), в Луховицком -на 16,9% (с 77,2% до 60,3%); отёков, протеинурии, гипертензивных расстройств - в Серебряно-Прудском районе уменьшилось на 3,7% (с 16,4% до 12,7%), в Луховицком районе отмечено увеличение данной патологии на 17,8% (с 48,9% до 66,7%); сократились вредные привычки у беременных (с 42,7% до 15,6%). Улучшение состояния здоровья беременных женщин отразилось на показателе перинатальной смертности, который в области в 2011 г. снизился до 6,7 на 1000 родившихся живыми и мёртвыми. В Серебряно-Прудском районе с 2006 г. наблюдается снижение младенческой смертности в 3,7 раза и перинатальной смертности в 1,5 раза. В Луховицком районе младенческая смертность снизилась в 3,8 раза, перинатальная — в 3,4 раза, что может быть объяснено работой по улучшению диспансеризации, отразившейся на состоянии здоровья беременных женщин. О роли диспансеризации свидетельствуют и данные по увеличению частоты выявления генетических, врожденных заболеваний и нарушений слуха у новорожденных. За успехи в работе с беременными и родильницами женская консультация и родильный дом Луховицкого района получили почетное звание «Женская консультация и родильный дом, доброжелательные к ребенку» Улучшение качества и эффективности диспансерного наблюдения беременных женщин способствовало увеличению доли нормальных родов в изучаемых районах Московской области: в Серебряно-Прудском с 43,0% в 2006 г. до 51,0% в 2011г. (увеличилось на 8,0%), в Луховицком - с 30,2% до 37,6 % (увеличилось на 7,4%).

12. Научные основы совершенствования диспансеризации основываются на необходимости преодоления сформировавшегося в обществе противоречия между значимой ролью диспансеризации беременных женщин и родильниц и готовностью различных структур общества к преодолению накопившихся противоречий. В комплексе

данные исследования о совершенствовании и повышении эффективности диспансеризации беременных женщин и родильниц выявили следующую закономерность: основные направления совершенствования и повышения эффективности диспансеризации включают три важнейших составляющих: государство - система здравоохранения - беременная женщина и родильница. Эта закономерность положена в основу организационно-функциональной модели повышения эффективности и совершенствования диспансеризации беременных женщин и родильниц. Проведенное исследование показало, что диспансеризация беременных женщин и родильниц является обязательной для успешного вынашивания беременности, сохранения здоровья беременных и родильниц, рождения здорового потомства.

Предложения, вытекающие из результатов исследования:

• Целесообразно на уровне Центрального Исполнительного органа управления здравоохранением Московской области:

- принять меры к развитию перинатальных центров и обеспечению здравоохранения области врачами неонатологами; разработать положение об экономическом стимулировании эффективной диспансеризации беременных женщин и родильниц; решить вопрос об оказании медицинской помощи беременным женщинам и родильницам - мигрантам.

• На уровне органов управления здравоохранением:

- проводить экспертную оценку хода проведения диспансеризации в женских консультациях; осуществлять внедрение автоматизированных систем сбора, хранения и обработки информации по диспансеризации беременных и родильниц; включить вопросы диспансеризации беременных женщин и родильниц в постоянно действующий семинар для акушеров-гинекологов Московской области; рассмотреть вопрос о создании единой документации для беременной женщины, роженицы и

родильницы с целью повышения преемственности учреждений службы родовспоможения.

• На уровне высшей медицинской школы, учреждений повышения квалификации и переподготовки врачей, медицинских училищ:

- обеспечить подготовку и переподготовку врачей акушеров-гинекологов и средних медицинских работников по проблемам диспансеризации с созданием учебников и учебно-методических пособий.

• На уровне женских консультаций:

наладить взаимодействие женских консультаций с центрами профилактики для совместной работы по предупреждению среди беременных женщин и родильниц вредных привычек; регулярно проводить работу по раннему обращению женщин в женскую консультацию при наступлении беременности; осуществлять контроль со стороны заведующих женскими консультациями обеспечения медикаментами и питанием беременных женщин в соответствии с действующей нормативно-правовой базой, осуществлять работу по выявлению вредных и тяжелых условий труда; проводить социологические опросы беременных женщин и родильниц; для профилактики абортов наладить постоянный контакт со школьными образовательными учреждениями, проводить беседы с подростками, привлекать к этой работе священнослужителей; организовать этические комитеты для помощи беременной женщине и ее семье в принятии решения о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности при выявленной врожденной патологии плода; повысить внимание к патронажу родильниц как условию сохранения их здоровья.

• В области научных исследований:

- считать целесообразным дальнейшее развитие социально-гигиенических исследований проблем охраны материнства и детства; включая вопросы

эффективности диспансеризации беременных женщин и родильниц. Развивать международное сотрудничество по вопросам охраны материнства и детства, особенно в области перинатального скрининга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Растегаева И.Н. Профилактическая работа с населением в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». /Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Проблемы городского здравоохранения. Под ред. засл.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова. - СПБ. - 2009. Выпуск 14. - С. 97-99.

2. Растегаева И.Н. Полномочия муниципального здравоохранения: состояние и проблемы. /Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Проблемы городского здравоохранения под ред. засл.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова. - СПБ. - 2009. Выпуск 14 - С. 68-70.

3. Растегаева И.Н. Медико-экономическая оценка изменений порядка и объёма проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. /Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., Растегаева И.Н. и др. // Заместитель главного врача. - 2009. - №8 (39). -С. 26-34.

4. Растегаева И.Н. Расширение возможностей муниципального здравоохранения в сфере профилактики инфекционных заболеваний. /Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Материалы Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». 19-20 ноября 2009 г. II Санкт-Петербург: Военно-медицинская Академия. — С. 57-58.

5. Растегаева И.Н. Роль профилактики и диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и новорожденных детей на амбулаторном этапе. Материалы международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» 14-15 апреля 2009г. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Выпуск 2. - С. 108-111.

6. Растегаева И.Н. Анализ итогов медицинских осмотров работающих граждан в 2008г. // Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., Растегаева И.Н. и др. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Выпуск 4. - С. 7-10.

7. Растегаева И.Н. Методические подходы к оценке эффективности диспансеризации. /Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., Растегаева И.Н. и др. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Выпуск 4. - С. 46-55.

8. Растегаева И.Н. Общественные объединения по защите прав пациентов как форма общественно-медицинской деятельности. // Материалы международного симпозиума «Роль медицинской общественности в здравоохранении России: история и современность». /Коротких Р.В., Смбатян С.М., Растегаева И.Н. и др. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Выпуск 4. - С. 125-127.

9. Растегаева И.Н. Общественно-медицинская деятельность при проведении профилактической работы среди сельского населения. Материалы международного симпозиума «Роль медицинской общественности в здравоохранении России: история и современность» ноябрь 2009 г. /Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. -Тематический выпуск. - С. 73-74.

10. Растегаева И.Н. Роль И.М. Коровушкина в развитии здравоохранения Сере-бряно-Прудского района Московской области. - Материалы международного симпозиума «Роль медицинской общественности в здравоохранении России: история и современность» ноябрь 2009г. /Волков А.И., Коротких Р.В., Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. -Тематический выпуск. - С. 158-159.

11. Растегаева И.Н. Правовые основы развития профилактики заболеваний и диспансеризации населения. /Смбатян С.М., Коротких Р.В., Растегаева И.Н. и др. // Экономика здравоохранения. — 2009. - № 10(142). - С. 39-44.

12. Растегаева И.Н. Штатное обеспечение медицинских осмотров работающих граждан. /Шавхалов Р.Н., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Выпуск 1. - С. 102-106.

13. Растегаева И.Н. Стоимостные оценки медицинских осмотров работающих граждан. /Шипова В.М., Гайдаров Т.М. Растегаева И.Н. и др. // Здравоохранение - 2010 - № 2 - С. 39-47.

14. Растегаева И.Н. Проблемы штатного обеспечения ЛПУ для проведения медицинских осмотров работающих граждан. /Шипова В.М., Гайдаров Г.М., Растегаева И.Н. и др. // Здравоохранение. - 2010. - № 7. - С. 27-38.

15. Растегаева И.Н. Экономическое развитие муниципального здравоохранения в период 1999-2008 годов. /Растегаев В.В., Коротких Р.В., Растегаева И.Н. // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 4-5 - С. 9-18.

16. Растегаева И.Н. Задачи профилактики и диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и новорожденных детей. Материалы научно-практической

конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2010. - Выпуск 2. - С. 124-126.

17. Растегаева И.Н. ВИЧ-инфекция как угроза для беременной женщины и новорожденного ребенка /Коротких Р.В., Растегаева И.Н., Растегаев В.В. // Проблемы городского здравоохранения. Под ред. засл.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова. -СПБ. - 2010. - Выпуск 15. - С. 332-335.

18. Растегаева И.Н. Профилактика инфекционных заболеваний в условиях муниципального здравоохранения / Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Проблемы городского здравоохранения. Под ред. засл.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова. - СПБ. - 2010. - Выпуск 15. С. 90-94.

19. Растегаева И.Н. Финансовое обеспечение медицинских осмотров граждан. /Растегаев В.В., Растегаева И.Н., Шавхалов Р.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Выпуск 4. - С. 54-57.

20. Растегаева И.Н. Взгляды Н.И.Пирогова на профилактику заболеваний. Материалы международного симпозиума «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины», посвященного 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. /Коротких Р.В., Расстегаев В.В., Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - Ноябрь. - 2010. - С. 47-48.

21. Растегаева И.Н. О развитии диспансеризации сельского населения. /Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Всероссийская научно-практическая конференция «Духовное воспитание и здоровье человека» 29-31 октября 2010 г. -Махачкала, ДГУ. - 2010. - И.П. Овчинников (АЛЕФ). - С. 63-64.

22. Растегаева И.Н. Медико-экономическая оценка деятельности персонала диагностической службы при медицинских осмотрах работающих граждан. /Шавхалов Р.Н., Расстегаев В.В., Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Выпуск 5. - С. 69-72.

23. Растегаева И.Н. Социологическое исследование образа жизни беременных женщин. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. — 2010. — Выпуск 5.-С. 127-129.

24. Растегаева И.Н. Анализ штатной обеспеченности деятельности родильных домов (отделений) и перинатальных центров. /Шипова В.М., Минин О.Г., Растегаева И.Н. // Заместитель главного врача. - 2010. - № 12(55). - С. 30-37.

25. Растегаева И.Н. Проблемы репродуктивного здоровья женщин и главные меры по их решению. // Проблемы городского здравоохранения. Под ред. засл.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова. - СПБ. - 2011.- Выпуск 16. - С. 317-321.

26. Растегаева И.Н. Результаты изучения состояния профилактики заболеваний и диспансеризации населения на селе. /Щепин О.П., Коротких Р.В., Растегаева И.Н. и др. // Социология медицины. - 2011. - № 1. - С. 23-27.

27. Растегаева И.Н. О повышении качества диспансеризации беременных женщин. Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». - 12-13 апреля 2011 г. - // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Выпуск 1. -С. 121-123.

28. Растегаева И.Н. Роль медицинских осмотров и диспансеризации в охране здоровья населения. Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 12-13 апреля 2011 г. /Щепин О.П.,Коротких Р.В., Растегаева И.Н. и др. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Выпуск 2. - С. 8-12.

29. Растегаева И.Н. Проблемы акушерско-гинекологической помощи в приоритетном национальном проекте «Здоровье» и дальнейшие перспективы. /Головина С.М., Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Выпуск 3. - С. 28-30.

30. Растегаева И.Н. Отношение беременных женщин к аборту по данным социологического исследования. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Выпуск 3. - С.'43-49.

31. Растегаева И.Н. Законодательство субъектов Российской Федерации о профилактике алкоголизма, наркомании и токсикомании. /Коротких Р.В., Растегаева И.Н., Голикова Д.В. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 5. - С. 24-26.

32. Растегаева И.Н. Особенности организации диспансеризации беременных и родильниц в Российской Федерации. Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 11-12 апреля 2012г. /Головина С.М., Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. — Выпуск 1. -С. 30-33.

33. Растегаева И.Н. Возможности влияния здравоохранения на материнскую смертность. Материалы международной научно-практической конференции

«Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 11-12 апреля 2012 г. /Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Выпуск 2. - С. 98-100.

34. Растегаева И.Н. О путях снижения материнской и детской смертности на региональном уровне. Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 11-12 апреля 2012г. /Растегаева И.Н., Коротких Р.В. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Выпуск 3. - С. 120-123.

35. Растегаева И.Н. Задачи диспансеризации в охране здоровья беременных женщин. /Щепин О.П., Растегаева И.Н. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 2. - С. 3-6.

36. Растегаева И.Н. Правовое регулирование охраны здоровья матери и ребенка в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2012. - № 4 - С.18-20.

37. Растегаева И.Н. Деонтологические аспекты диспансеризации беременных женщин во время беременности и в послеродовом периоде в системе муниципального здравоохранения. Материалы международного симпозиума «Традиции н новаторство в истории отечественной медицины». Ноябрь 2012 года // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М. - 2012. -С. 137-139.

38. Растегаева И.Н. История и дальнейшие перспективы развития диспансеризации беременных и родильниц на фоне общего развития диспансеризации в Российской Федерации. / Растегаева И.Н., Головина С.М. // Материалы международного симпозиума «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины». Ноябрь 2012 года // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Выпуск тематический. - М. - 2012. - С. 140-141.

39. Растегаева И.Н. Вопросы нравственного выбора в работе врача в историческом аспекте. /Растегаева И.Н., Расторгуева Т.Н. // Материалы международного симпозиума «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины». Ноябрь 2012 г. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Выпуск тематический. - М. - 2012. - С.142-144.

40. Растегаева И.Н. Исторический опыт планирования больничной акушерской помощиЛИипова В.М., Растегаева И.Н. Материалы международного

симпозиума «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины». Ноябрь 2012 года // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Выпуск тематический. - М. - 2012. - С.210-212.

41. Растегаева II.II. Высокие технологии в диспансеризации беременных женщин. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению в условиях глобализации» 24 октября 2012 г., г. Москва. Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Российская организация ООО «ВИСТА»-2012. - С. 47-50.

42. Растегаева H.H. Мнение врачей акушеров-гинекологов и беременных женщин о диспансеризации беременных женщин и родилышц. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - № 1. - С. 4-6.

43. Растегаева И.Н. Планирование акушерско-гинекологической помощи в современных условиях. /Шилова В.М., Голова Ю.А., Растегаева И.Н. Монография. -2012.-144 с.

44. Растегаева H.H. Пути совершенствования диспансеризации беременных женщин и родилышц. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения н истории медицины. — 2013. - № 2. - С. 19-21.

45. Растегаева И.Н. Проблемы биоэтики при использовании новых технологий в акушерстве. // Материалы международной научно-пра!сгической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 9-10 апреля 2013 г. /Растегаева И.Н., Коротких Р.В. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Выпуск 1. - С. 36-40.

46. Растегаева И.Н. Мнение экспертов о совершенствовании диспансеризации беременных женщин и родильниц //Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 9-10 апреля 2013 г. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. — 2013. — Выпуск 1. — С. 292-296.

47. Растегаева И.Н. Социологический мониторинг диспансеризации беременных женщин и родильниц (методическое пособие). / Коротких Р.В., Растегаева И.Н.— М.: ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН, 2013.-42 с.

Тираж 100 экз. Заказ №1772 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-70, факс (495) 621-86-07 www.allaprint.ru