Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование мероприятий по улучшению качества стоматологической помощи населению на муниципальном уровне

На правах рукописи

РУДЕНСКИЙ Олег Вячеславович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003060853

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Элланский Юрий Геннадьевич

Кандидат медицинских наук Калашников Виктор Николаевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Гришина Лидия Павловна

Доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская

академия им. И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "_"_2007 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В системе здравоохранения Российской Федерации стоматологическая помощь занимает существенное место

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Правительством 5 ноября 1997 г. за №1387, большое внимание уделено вопросам реструктуризации медицинских учреждений, в т ч стоматологических

Столь существенные и глубокие структурные реформы требуют соответствующего изучения и обоснования, поскольку несомненно, что и далее они будут осуществляться в целях оптимизации потребляемых ресурсов и повышения качества медицинской помощи.

В настоящее время имеется значительное число публикаций (Кучеренко В 3., Овчаров В К., 1999, 2000; Стародубов В И , Линденбра-тен А А , 2003 и др ), в которых освещены различные вопросы модернизации здравоохранения, в тч реструктуризации стоматологической медицинской помощи

Однако при проведении структурных преобразований стоматологической медицинской помощи возникает целый ряд проблем, требующих глубокого научного изучения.

Речь идет прежде всего о том, что в современных условиях невозможны значительные затраты на развитие материально-технической базы учреждений, оказывающих стоматологическую помощь, поэтому структурные реформы будут преимущественно осуществляться на базе уже существующей сети медицинских учреждений С этой точки зрения важно научно обосновать наиболее рациональные пути модернизации стоматологической помощи и выделить приоритеты в этом направлении.

Вопрос о совмещении модернизации стоматологической медицинской помощи с должным качественным уровнем ее оказания на сегодняшний день является чрезвычайно важным. Поэтому проблема оптимизации деятельности медицинских учреждений муниципальных (городских) систем здравоохранения является актуальной и практически целесообразной

Цель исследования

На основании результатов комплексного медико-социального исследования научно обосновать мероприятия по улучшению качества стоматологической помощи населению на муниципальном уровне

Задачи исследования

1. Разработать комплексную методику и программу исследования.

2. Провести углубленное изучение стоматологической заболеваемости населения Первомайского района г Ростова-на-Дону в динамике за 2003-2005гг

3 Изучить и проанализировать состояние стоматологической помощи населению на муниципальном уровне по различным количественным и качественным показателям

4 Изучить «социальный портрет» потребителей стоматологической медицинской помощи и их удовлетворенность ее качеством

5 Определить приоритетные проблемы и научно обосновать предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению на муниципальном уровне

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка состояния и проблем развития стоматологической медицинской помощи городскому населению и современных подходов к оценке качества медицинской помощи

На основе системного подхода изучено состояние стоматологической медицинской помощи взрослому населению района крупного города и особенности ее развития.

Выполнено социологическое исследование удовлетворенности пациентов качеством полученной стоматологической помощи и недостатков в ее оказании

Проведено медико-экономическое обоснование перспективных направлений реструктуризации стоматологической медицинской помощи

Научно-практическая значимость работы

• Разработаны предложения по развитию медицинского стоматологического обеспечения населения Первомайского района г. Ростова-на-Дону

• Научно обоснована с медико-социальной и экономической точек зрения целесообразность конкретных направлений модернизации стоматологической медицинской помощи.

• Результаты исследования явились составной частью программы социального развития г Ростова-на-Дону - «Городская программа развития здравоохранения на 2005-2010 годы» и стратегического плана развития г Ростова-на-Дону на период до 2010 года.

• Разработанные и научно обоснованные рекомендации внедрены в работу стоматологической службы г Ростова-на-Дону

• Результаты работы используются при организации занятий с врачами, организаторами здравоохранения и студентами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения № 1 и кафедре управления и экономики здравоохранения ФПК Ростовского государственного медицинского университета

Публикации

По результатам исследований опубликовано 7 научных работ

Основные положения, выносимые на защиту

1. Система стоматологической медицинской помощи населению Первомайского района г Ростова-на-Дону в настоящее время не является оптимальной прежде всего по соотношению различных видов специализированной медицинской помощи

2 Приоритетные направления развития и совершенствования стоматологической медицинской помощи населению на муниципальном уровне

3. В системе комплексной оценки качества стоматологической медицинской помощи важное значение имеет удовлетворенность пациентов как потребителей медицинских услуг.

4. Функционально-организационная модель и информационное обеспечение системы управления качеством стоматологической медицинской помощи на муниципальном уровне

Структура и объем работы

Основное содержание работы изложено на 147 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 187 отечественных и зарубежных наименований источников Работа иллюстрирована 30 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, представлены сведения о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения и в процесс подготовки медицинских кадров, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе на основании изучения литературы дан анализ современных представлений о проблемах организации стоматологической помощи. Большое число научных исследований в области стоматологии свидетельствует о важности этой проблемы Обобщение данных литературы позволило сделать вывод, что организация, технологии, формы и методы работы стоматологической службы нуждаются в систематизации и определении более четких критериев, нормативов В литературе также недостаточно отражена медико-социальная и экономическая эффективность методов, применяемых в стоматологии Нет научно обоснованных нормативов при различных видах стоматологической патологии, в том числе с учетом возрастных и половых характеристик пациентов, что затрудняет перспективное планирование развития данной службы. Таким образом, изучение литературы позволило выявить ряд нерешенных вопросов и обосновать необходимость проведения исследования Во второй главе изложена программа и методика проведения настоящего исследования, которое проводилось в несколько этапов

Базой для проведения настоящего исследования определен Первомайский район г. Ростова-на-Дону При этом мы исходили из положения о том, что г Ростов-на-Дону может рассматриваться как репрезентативная модель, отражающая социально-демографические характеристики наиболее крупных городов России (мегаполисов) с численностью населения, приближающейся к 1 млн человек

В качестве объекта исследования была определена МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника Первомайского района г Ростова-на-Дону» Кроме того, объектами исследования являлись: стоматологическая заболеваемость, потребность населения в стоматологической помощи, организационные технологии управления стоматологической службой на муниципальном уровне

Единицами исследования являлись, взрослое население района, медицинские работники поликлиники, случаи поликлинического обслуживания.

На разных этапах исследования при решении поставленных задач за единицу наблюдения принимались- гражданин в возрасте 18 лет и стар-

ше, проживающий в Первомайском районе г Ростова-на-Дону; врачи и средние медицинские работники стоматологической поликлиники Первомайского района, законченный случай поликлинического обслуживания Исследование проводилось в 2003-2005 гг

В работе была применена комплексная методика с использованием историко-аналитического, статистического, социологического методов, экспертных оценок, организационного эксперимента и экономического метода исследования.

В соответствии с поставленными задачами исследование проводилось в несколько этапов Общая схема исследования, источники информации и объем наблюдений представлены на схеме 1

Первый этап заключался в сборе медико-демографической информации, касающейся численности и возрастно-полового состава населения Первомайского района г. Ростова-на-Дону, изучения существующих стоматологических лечебно-профилактических учреждений, их мощности, характеристики показателей работы, обеспечения населения основными видами стоматологической помощи Основными методами исследования на первом этапе исследования являлись документальный и статистический методы.

Второй этап работы был посвящен социально-гигиеническому и социологическому изучению состояния стоматологической помощи населению Первомайского района г. Ростова-на-Дону.

Статистическая разработка данных о работе поликлиники проводилась по формам, утвержденным Минздравом РФ. В поликлинике используются следующие основные учетно-отчетные формы, сведения о лечебно-профилактическом учреждении (годовой отчет) (форма 30), сведения о медицинских кадрах (форма 17), сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе ОМС (форма 52) Информация, содержащаяся в перечисленных документах, используется не только для составления годовых отчетов, но и для оперативного управления деятельностью поликлиники, что существенно важно для данного исследования

Кроме того, проведено социологическое изучение удовлетворенности населения стоматологической помощью, для чего была разработана специальная анкета «Карта социально-гигиенического изучения удовлетворенности населения Первомайского района г. Ростова-на-Дону полученной стоматологической помощью» Анкета содержала 32 вопроса.

Анкетированием было охвачено 2250 человек в возрасте старше 18 лет, из них мужчины составили 45,0% и женщины - 55,0% Это распре-

Схема 1. Информационная база и методика исследования

00

Цель исследования На основании результатов комплексного медико-социального исследования научно обосновать мероприятия по улучшению качества стоматологической помощи населению на муниципальном уровне

Задачи исследования Разработать комплексную методику и программу исследования Провести углубленное изучение стоматологической заболеваемости населения Первомайского района г Ростова-на-Дону в динамике за 2003-2005 гг Изучить и проанализировать состояние стоматологической помощи населению на муниципальном уровне по различным количественным и качественным показателям Изучить «социальный портрет» потребителей стоматологической медицинской помощи и их удовлетворенность ее качеством Определить приоритетные проблемы и научно обосновать предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению на муниципальном уровне.

Объекты исследования Потребность населения в стоматологической помощи Стоматологическая заболеваемость Система контроля качества стоматологической помощи Организационные технологии управления стоматологической службой на муниципальном уровне

Методы исследования Историко-аналитический, статистический, социологический, экспертных оценок, экономический, организационного эксперимента

Источники информации Отчетные формы «Сведения о лечебно-профилакти-ческом учреждении», «Сведения о деятельности поликлиники», базы данных по «Талонам амбулаторного пациента», анкеты социологического опроса

Объем наблюдения и временные периоды 318074 случаев обращения за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику Первомайского района г Ростова-на-Дону (2003-2005 гг), 2250 «Карт социально-гигиенического изучения удовлетворенности населения Первомайского района г Ростова-на-Дону полученной стоматологической помощью», 150 «Карт экспертной оценки качества ортопедической, хирургической и стоматологической помощи»

деление примерно соответствует распределению взрослого населения г Ростова-на-Дону по половым группам

Следующим фрагментом второго этапа явился системный анализ организации общепрофильной стоматологической медицинской помощи взрослому населению района, оценка качества стоматологической медицинской помощи взрослому населению в динамике за 2003-2005 годы по медико-социальным и экономическом показателям

Для выполнения этого фрагмента была разработана специальная «Карта экспертной оценки стоматологической помощи». Карта включала 16 вопросов и заполнялась врачами-экспертами по результатам как ведомственного, так и вневедомственного контроля Всего было проведено 150 экспертных исследований. Полученные данные лети в основу изучения организации стоматологической медицинской помощи населению на муниципальном уровне

На втором этапе основными методами исследования являлись документальный, социологический, статистический

Третий этап исследования был посвящен обоснованию предложений по улучшению качества стоматологической помощи населению на муниципальном уровне

В ходе выполнения этого этапа был проведен анализ результатов предыдущих этапов При этом основное внимание было уделено сопоставлению возможностей существующей сети стоматологической помощи по обеспечению потребности населения и прогнозированию этих процессов с учетом реальных потребностей, экспертных оценок специалистов и финансирования на перспективу

На третьем этапе исследования была разработана общая концепция оказания стоматологической медицинской помощи на муниципальном уровне, подготовлено технико-экономическое обоснование, определены рабочие алгоритмы, создано функциональное программное обеспечение и осуществлена техническая реализация проекта создания единой системы оперативного контроля лечебно-диагностического процесса в стоматологической поликлинике

Это позволило разработать и реализовать реальную концепцию совершенствования стоматологической медицинской помощи на уровне крупного района города Результаты исследования заложены в план развития социальной сферы и здравоохранения г. Ростова-на-Дону на период до 2010 года

Основные методы исследования по данному разделу, документальный, статистический, экономический, организационного эксперимента

Все полученные в процессе данного научного исследования статистические материалы были обработаны как с использованием стандартных, так и специально разработанных для персонального компьютера Pentium IV, в соответствии с техническими заданиями автора, программ анализа

В третьей главе в соответствии с задачами работы был выполнен детальный анализ организации стоматологической помощи населению Первомайского района г Ростова-на-Дону

Стоматологическую помощь взрослому населению района оказывает МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника Первомайского района г. Ростова-на-Дону». Плановая мощность поликлиники рассчитана на 300 посещений в смену, что соответствует IV категории В структуре поликлиники имеются следующие подразделения: терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии для детей, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделение, зуботехническая лаборатория.

Поликлиника оснащена 35 стоматологическими установками, 10 из них эксплуатируются менее 10 лет, 25 установок - более 10 лет В терапевтическом отделении имеются 13 установок, в детском - 14 установок, в ортопедическом отделении - 6 установок и по одной - в ортодонти-ческом и пародонтологическом кабинетах

В течение 2005 года поликлиника обеспечила 109088 посещений, в том числе 32875 первичных В 2005 году выполнены различные виды протезирования 2787 пациентам, из которых 535 человек (19,0%) составили первичные пациенты Общее число вылеченных зубов составило 43571 и санированных- 15170. Общий объем работы в УЕТ составил 561855,5 За последние годы поликлиника расширила объем платных видов медицинской помощи Так, в настоящее время оказывают платную медицинскую помощь практически все подразделения поликлиники Число посещений на 1000 жителей в 2005 году составило 804,1

Общая численность персонала поликлиники 170 человек, из которых 79,9% женщины и 20,1% мужчины Укомплектованность штатами в поликлинике достигает 100% Численность среднего медицинского персонала поликлиники составляет 113 человек, из них 49 человек - зубные врачи, 30 - медицинские сестры, 25 - техники, 2 - рентгенлаборанты, 7 -медрегистраторы Большинство среднего медперсонала (77,2%) находится в возрасте до 50 лет Стаж работы до 5 лет имеют 10,9 % средних медицинских работников, 5-10лет- 19,1%, 11-19 лет-26,4%, 20-29 лет-20,9% и более 30 лет работают 22,7% средних медицинских работников

В поликлинике занято 15 врачей-стоматологов. Почти половина врачей (46,7%) находятся в возрастной группе 40-49 лет, 26,7% — в возрасте 30-39 лет Стаж работы от 6 до 10 лет имеют 26,7% врачей, 11-19 легг -40,0%, 20-29 лет - 13,2% и 30 и более лет - 20,1% врачей Все врачи поликлиники имеют сертификат специалиста Высшую аттестационную категорию имеют 53,2% врачей-стоматологов, первую и вторую - 27,4% и не имеют аттестационную категорию 20,9% врачей, поскольку их стаж работы не превышает 5 лет В поликлинике не отмечается текучести кадров, что подчеркивает эффективность проводимых мероприятий по закреплению кадров

В подразделениях поликлиники регулярно внедряются новые технологии За последние три года (2003-2005 гг.) в практику работы терапевтических отделений поликлиники внедрены эндодонтическая система К-3 для лечения проблемных каналов; лечение ультразвуком с применением «Пьезон-мастера»; химическое отбеливание (опалесцентное), изготовление индивидуальных капп (вакуумные формы), «Эндоэст» апекслокатор для определения величины корневых каналов Физиотерапевтический кабинет дооснащен аппаратами УВЧ-60, «Оптодан» и «Рикта-05», что позволило применять лазеро- и магнитотерапию для сочетанного лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта, а квантово-лазерные технологии позволяют лечить воспалительные заболевания че-люстно-лицевой области В ортодонтическом отделении внедрены современные методики полимеризации пластмасс с помощью аппарата Р-7 и ортодонтическое лечение с помощью саморегулирующих брекетов В ортопедическом отделении в практику внедрены металлокомпозитные материалы, широко применяется шинирование зубов цельнолитыми конструкциями, а также методика электрополировки ортопедических работ

В этой связи представляет интерес анализ основных показателей работы стоматологической поликлиники Первомайского района г. Ростова-на-Дону.

Установлено, что за период с 2003 по 2005 гг. на взрослом терапевтическом приеме число посещений на 1 врача в смену увеличилось с 5,5 до 7,1 (на 22,5%). Число наложенных пломб за смену в расчете на 1 врача было стабильным - 5,2-5,0 пломб Частота санаций колебалась незначительно, в пределах от 1,3 до 1,5 санаций на 1 врача за смену. Один врач за смену вырабатывал от 41,2 УЕТ в 2003 г до 43,8 УЕТ в 2005г Увеличилась на 10% доля первичных больных среди принятых пациентов и на 6,1% увеличилась доля санированных больных среди первично обратившихся.

На взрослом хирургическом приеме с 2003 по 2005 гг число посещений на 1 врача в смену увеличилось незначительно (с 6,6 до 8,2 приемов) Все другие показатели также были относительно стабильными или несколько возросли в течение анализируемого периода.

На ортодонтическом приеме за период с 2003 по 2005 гг отмечался незначительный рост числа посещений на 1 врача в смену - с 8,9 до 10,8 посещений Значительно увеличилась частота профосмотров -со 120,0 в 2003 г. до 170,0 в 2005 г. случаев на 1 врача в год Резко увеличилось и число взятых на лечение - с123,5 в 2003 г до 222,5 пациентов на 1 врача в год. Увеличилась доля взятых на лечение пациентов с 40,1% в 2003 г до 51,0% пациентов в 2005 году. О больших объемах профилактической работы говорит тот факт, что на диспансерный учет в расчете на 1 врача в год в 2005 г было принято почти вдвое больше пациентов, чем в 2003 г.

Показатели работы врачей поликлиники на ортопедическом приеме за анализируемый период изменились весьма существенно Так, значительно возросло выполнение как производственного (со 103,5% в 2003 г до 168,0% в 2005 г.), так и финансового плана (соответственно со 121,2% до 185,9%). Значительно вырос в финансовом выражении целый ряд показателей, а также весьма существенно возросли фактические объемы работ, выполняемых врачами

Одним из важных показателей работы поликлиники является наличие жалоб населения на качество оказанной стоматологической помощи Следует отметить, что абсолютное число жалоб за период с 2003 по 2005 гг снизилось с 12 до 2 случаев за год В 2005 году единственная обоснованная жалоба была вызвана неудовлетворительным качеством оказанной помощи.

За анализируемый период (с 2003 по 2005 гг.) увеличилось как абсолютное число посещений стоматологической поликлиники населением (с 102380 посещений в 2003 г. до 109088 посещений в 2005 г), так и их частота Так, если в 2003 г на 1000 жителей района приходилось 758,1±5,2 посещений, то в 2005 г. их число увеличилось до 804,1±4,8 на 1000

Частота посещений увеличивалась независимо от повода обращения, исключение составили лишь медицинские осмотры - их частота (Р<0,05) снизилась в 2005 г. (20,5±2,0 на 1000) по сравнению с 2003 г. (28,3±2,1 на 1000). Обращает внимание увеличившаяся почти в два раза (с 48,9±3,1 до 90,7±4,1 на 1000 населения) частота обращений по поводу лечения пародонтита (Р<0,05). Наиболее частыми были обращения по поводу лечения кариеса, при этом за изученные годы коле-

бания показателя были незначительными (321,2±5,2-361,2±5,6 случаев на 1000 жителей)

Частота посещений стоматологической поликлиники имела отличия в различных возрастных группах населения района Показатели были наименьшими в возрастной группе 18-19 лет (419,4±3,2 посещений на 1 ООО населения этой возрастной группы в 2005 году). Далее показатели частоты обращений увеличивались в каждой последующей возрастной группе, максимальная частота обращений отмечена в возрастной группе 50-59лет (838,1±4,0 посещений на1000 человек данной возрастной группы). В возрастной группе 60 лет и старше частота обращений снизились до 746,4±3,8 на 1000 населения этой возрастной группы В случаях обращения по поводу протезирования как частичного, так и полного отмечен достоверный рост (Р<0,05) частоты обращаемости по мере увеличения возраста пациентов

В структуре оказанной стоматологической помощи преобладало лечение кариеса (37,1%). У женщин эти процедуры осуществлялись чаще — в 44,9% случаев в сравнении с мужчинами (33,3% случаев) Удаление зубов выполнялось у 23,8% пациентов; у мужчин этот показатель был несколько выше (22,1%) в сравнении с женщинами (19,7%) Протезирование осуществлялось в 16,8% случаев у пациентов обоих полов (у мужчин - в 25,8% случаев и у женщин — в 16,3% случаев).

Обращения пациентов в стоматологическую поликлинику независимо от пола были частыми в 29,2% случаев, ежегодно обращались 28,7% пациентов, очень редко - 37,1% пациентов и впервые обратились 5,0% пациентов

Мужчины обращались часто (2-3 раза в год) в 31,2% случае, ежегодно (однократно) - в 25,7% случаев, очень редко (1 раз в 2-3 года) - в 38,0% случаев и впервые - в 5,2% случаев Женщины обращались часто в 27,7% случае, ежегодно - в 30,9% случаев, очень редко - в 36,5% случаев и впервые - в 4,8% случаев.

Второй раздел исследования был посвящен изучению стоматологического здоровья населения Первомайского района г Ростова-на-Дону Анализ показателей стоматологического здоровья населения важен не только для определения стратегии развития сектора здравоохранения, но и как инструмент планирования отрасли Именно с учетом показателей стоматологического здоровья населения проводится расчет ресурсного обеспечения этого сектора здравоохранения - мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, материально-технических ресурсов, кадрового обеспечения и тд

Распространенность кариозного процесса у обратившихся в стоматологическую поликлинику пациентов, согласно данным обследования, очень велика и приближается к 100%- в целом 98,6±1,5 случаев на 100 обследованных, колебания показателей в различных возрастно-половых группах были весьма незначительны - от 95,8± 1,6 до 98,6± 1,5 случаев на 100 обследованных и не имели статистически достоверных различий (Р 0,05) За изученные годы (2003-2005 гг.) не выявлено какой-либо динамики показателей распространенности кариеса среди жителей Первомайского района г. Ростова-на-Дону

В различных возрастно-половых группах населения выявлены различия степени компенсирования кариозного процесса, компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. В целом среди изученного контингента выявлено преобладание декомпенсированного кариозного процесса (67,9% случаев) Субкомпенсированные и компенсированные формы кариеса составили соответственно 22,5% и 9,6% У мужчин и женщин выявлены определенные различия в соотношении различных форм кариеса с учетом его компенсирования. Так, декомпенсированный характер процесса у женщин наблюдался в 65,9% случаев, у мужчин - в 62,5% случаев (Р>0,05), субкомпенсированный характер процесса у женщин регистрировался в 20,5%, у мужчин - в 28,3% (Р<0,05), компенсированный соответственно у женщин в 13,6%, и у мужчин - в 9,2% случаев (Р<0,05) Преобладание декомпенсированных и субкомпенсированных форм кариеса зубов свидетельствует о поздней обращаемости населения к специалистам, что следует рассматривать как показатель недостаточного уровня профилактической работы.

Среднее значение индекса КПУ в целом среди всего населения составило 10,4±2,4 на одного обследованного, среднее число запломбированных зубов соответственно 3,8±1,0 на одного жителя Имеются различия в этих показателях у мужчин и женщин. У мужчин значение индекса КПУ составило в среднем 9,9±2,4 на одного жителя, а у женщин -11,0±2,8. Среднее число запломбированных зубов у мужчин составило 3,8± 1,0 на одного жителя, у женщин - 4,3± 1,1. Можно отметить рост индекса КПУ у мужчин по мере увеличения возраста - с 4,28±1,0 на одного жителя в возрастной группе 18-19 лет до 15,7±3,5 на одного обследованного в возрастной группе 60 лет и старше. Такая же закономерность имеет место и у женщин. Так, в возрастной группе женщин 18-19 лет среднее значение индекса КПУ составило 6,15±1,5 на одного обследованного, а в возрастной группе 60 лет и старше - 15,0±3,0 на одного обследованного Число запломбированных зубов снижалось по мере увеличения возраста

пациентов У мужчин - с 3,48±0,9 на одного обследованного в возрастной группе 18-19 лет до 2,5±0,5 на одного обследованного в возрастной группе 60 лет и старше. У женщин - с 4,7± 1,2 на одного обследованного в возрастной группе 18-19 лет до 2,75±0,7 на одного обследованного в возрастной группе 60 лет и старше

Характеристика состояния пародонта населения выглядит следующим образом без изменений - у 18,7% населения, кровоточивость десен выявлена у 27,2% пациентов, зубной камень - у 21,5% и пародонталь-ные карманы различной глубины - у 32,6% обследованных пациентов обоего пола Показатели у мужчин и женщин несколько разнятся Так, состояние пародонта без изменений зафиксировано у 19,6%мужчин и у 16,9% женщин (Р<0,05), кровоточивость десен выявлена у 24,5% мужчин и у 26,6% женщин (Р>0,05), зубной камень - у 21,5% мужчин и у 21,8% женщин (Р>0,05) и пародонтальные карманы различной глубины выявлены у 34,4% обследованных пациентов мужчин и у 48,4% женщин (Р<0,05) Несвоевременность выявления ранних форм кариозного процесса и его лечения приводит к развитию осложненных форм и необратимому повреждению зубов, что вынуждает стоматологов заниматься активной санацией и удалять пораженные зубы, начиная с молодого возраста

Число удаленных зубов в среднем на одного жителя составило 5,6±1,1 У мужчин этот показатель составил 5,3±1,1 и у женщин-5,8±1,2 (Р<0,05) С возрастом этот показатель увеличивался как у мужчин, так и у женщин У мужчин он вырос с 0,35±0,06 в возрастной группе 18-19 лет до 10,6±2,1 в возрастной группе 60 лет и старше У женщин произошло увеличение этого показателя с 0,5±0,05 в возрастной группе 18-19 лет до 11,8±2,4 в возрастной группе 60 лет и старше

Среднее число пораженных кариесом зубов, нуждающихся в лечении, в различных возрастно-половых группах населения (в расчете на одного жителя) составило 0,8±0,07 У мужчин этот показатель составил 0,9±0,04, увеличиваясь с возрастом с 0,5±0,05 в возрасте 18-19 лет до 1,7±0,03 в возрасте 20-29 лет. В следующих возрастных группах показатель снижался, достигнув минимума 0,5±0,05 в возрастной группе 60 лет и старше. У женщин показатель изменялся неравномерно в различных возрастных группах Так, в возрастной группе 20-29 лет он составил 0,8±0,04 на 100 обследованных, затем он достиг максимума в возрастной группе 30-39 лет (1,8±0,03 на 100) и в последующем снизился до минимума в возрасте 60 лет и старше (0,4±0,05 на 100)

Вторичная частичная адентия регистрировалась в каждой возрас-тно-половой группе, хотя и в разной степени В целом 78,3% обследован-

ных жителей имели вторичную частичную адентию. Среди мужчин этот показатель был несколько ниже - 76,8%, среди женщин - выше - 79,1% Следует расценивать как крайне неблагоприятный тот факт, что показатели вторичной частичной адентии чрезвычайно высоки в возрастной группе 18-19 лет - 82,2%, причем у мужчин это показатель еще выше - 87,8%. Затем показатель снижался в возрастных группах 20-29, 30-39 и 40-49 лет, как у мужчин, так и у женщин и вновь увеличивался в возрастных группах 60 лет и старше Частота вторичной полной адентии отмечена у 10,7% обследованных Показатель был выше у женщин - 14,7% и несколько ниже у мужчин - 9,3% Рост показателя отмечается в возрастной группе 50-59 лет и максимума этот показатель достигает в возрастной группе 60 лет и старше -12,0% у мужчин и 16,0% - у женщин

Сопоставление среднего значения индекса КПУ у мужчин и женщин показывает, что он выше у женщин практически по всем параметрам, и ниже у мужчин.

Состояние слизистой оболочки полости рта обследованных пациентов было оценено как нормальное у 55,9±4,6% пациентов, у женщин этот показатель был несколько выше - 60,5±6,4%, у мужчин ниже - 56,6±5,9% Предпатологические изменения регистрировались у 17,1 ±2,6% пациентов, у мужчин реже —16,0±3,0% и у женщин чаще -18,5±2,9%.

Из стоматологических заболеваний, требующих хирургического лечения, чаще всего регистрировался хронический периодонтит (34,2±3,3 случаев на 100 обследованных каждой возрастно-половой группы) У женщин этот вид патологии встречался чаще - 37,8±4,3 случаев на 100 обследованных, у мужчин - реже (31,5±3,7 случаев на 100 обследованных) Периоститы регистрировались в 7,5±1,4 случаев (у женщин - в 7,8±2,0 случаев, у мужчин - в 7,3± 1,2 случаев) Перикоронарит диагностирован в 6,1±1,3 случаев, у женщин в 5,7±2,0 случаев, у мужчин в 6,3±1,2 случаев на 100 обследованных Распределение обследованных мужчин и женщин по гигиеническому индексу в различных возрастных группах населения было следующим индекс 1 -1,5% регистрировался с убыванием значений от 52,5 в возрастной группе 18-19 лет до 9,0 в возрастной группе 60 и старше в целом для всего населения У мужчин значение индекса с возрастом снижалось с 48,0 в возрастной группе 18-19 лет до 9,0 в возрастной группе 50-59 лет У женщин снижение индекса было менее резким - с 57,0 в возрастной группе 18-19 лет дол 12,9 в возрастной группе 50-59 лет.

Проведенный анализ показателей стоматологического здоровья населения показал, что оно является явно неудовлетворительным

В то же время стоматологическая служба района располагает хо-

рошей материально-технической базой, функционально согласованной структурой, достаточной мощностью и доступностью для населения, значительным количеством специализированных кабинетов, лечебно-диагностических и вспомогательных служб, оснащенных современным медицинским оборудованием и надлежащим инвентарем, хорошо укомплектована медицинскими кадрами, что является позитивной предпосылкой для улучшения качества стоматологической помощи населению.

В четвертой главе по специально разработанной методике была проведена оценка фактического состояния качества оказываемой населению стоматологической помощи

С точки зрения современных подходов к оценке качества представляется более корректным говорить о качестве «медицинских услуг», тем более что они могут быть достаточно надежно систематизированы (О.П. Щепин, АЛ Линденбратен, В.Н Голодненко и др. 1996, 2000) Классификация медицинских услуг в настоящее время представлена в отраслевом стандарте (МЗ РФ, 1996)

В г. Ростове-на-Дону разработаны и введены стандарты обследования и стандарты качества для городских лечебно-профилактических учреждений, организован и работает городской экспертный совет. В его составе работают как штатные специалисты управления, так и главные внештатные специалисты, а также ученые институтов медицинского профиля Городское управление здравоохранения и фонд ОМС совместно с кафедрами РостГМУ регулярно осуществляют пересмотр стандартов диагностики и лечения заболеваний (протоколов ведения пациентов) В основу этой методической работы положена «Программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении», утвержденная Минздравом РФ, Федеральным фондом ОМС и Госстандартом в 1997 г

Протоколы ведения пациентов приходят на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения больных.

Удовлетворенность населения полученной медицинской помощью имеет существенное значение при оценке качества этой помощи.

Проведено социологическое изучение удовлетворенности населения стоматологической помощью, для чего была разработана специальная анкета «Карта социально-гигиенического изучения удовлетворенности населения Первомайского района г. Ростова-на-Дону полученной стоматологической помощью».

Анкетированием было охвачено 2250 человек в возрасте старше 18 лет, из них мужчины составили 45,0% и женщины - 55,0% Это рас-

пределение примерно соответствует распределению взрослого населения г Ростова-на-Дону по половым группам

Среди обратившихся за стоматологической помощью большую долю составили пациенты в возрасте 30-39 лет (20,2%) и в возрасте 40-49 лет (19,3 %) К возрастной группе 20-29 лет относилось 17,7% пациентов и к группе 50-54 года-15,4% В возрасте 60 лет и старше находились 13,4%, в возрасте 55-59 лет - 8,9% и в возрасте 18-19 лет соответственно 5,1% пациентов Значимых различий в возрастной структуре в зависимости от половой принадлежности отмечено не было

Уровень образования пациентов был достаточно высоким. Большинство имели среднее, среднее специальное, незаконченное высшее или высшее образование.

Образовательный уровень респондентов был достаточно высоким Более трети из них (32,7%) имели среднее специальное образование, 28,0% -высшее, 9,2% - незаконченное высшее. Среднее общее образование имели 18,1% респондентов, неполное среднее-8,8%, начальное образование-всего 3,4% респондентов Среди женщин была несколько выше доля лиц с высшим образованием - 28,5% (у мужчин - 27,2%). В то же время у мужчин был несколько выше удельный вес лиц с начальным образованием - 4,9%, (у женщин - 2,3%) В других возрастных группах различия показателей уровня образования у мужчин и женщин были незначительными и составляли не более одного процента Среди обратившихся за стоматологической помощью наибольшую часть составили служащие -35,1% Рабочие составили 22,7%, неработающие пенсионеры - 9,6%, работающие пенсионеры - 5,9%, домохозяйки - 6,2%, предприниматели -5,8%, учащиеся - 4,7%, инвалиды - 4,6%, временно неработающие - 3,3% и «прочие» 2,0% от числа опрошенных респондентов.

Подавляющее большинство обратившихся за стоматологической помощью состояли в браке - 60,3%, не состояли в браке 16,3% респондентов, ещё 10,4% респондентов были разведены и 13,0% опрошенных были вдовами или вдовцами. Семейное положение мужчин и женщин не имело больших различий

Степень удовлетворенности пациентов проведенным лечением была высокой - 91,3± 1,0 из 100 опрошенных были полностью удовлетворены, частично удовлетворены - 8,5±1,0 и не удовлетворены 0,3±0,02 из числа опрошенных

Сравнительная оценка качества полученной стоматологической помощи в муниципальной и хозрасчетной поликлиниках также представляет интерес Как мужчины, так и женщины считают, что качество сто-

матологической помощи не имеет существенных различий в названных поликлиниках

Удовлетворенность пациентов полученной помощью оценивалась по трехбалльной системе полностью удовлетворен - 3 балла, частично удовлетворен - 2 балла, неудовлетворен - 1 балл В своих оценках пациенты были на редкость единодушны, оценив полученную помощь в 2,91 балла. Наибольшую удовлетворенность полученной помощью высказали мужчины в возрасте 18-19 лет - 3,0 балла, во всех других возрастно-половых группах оценки колебались незначительно.

В тех случаях, когда пациенты высказывали претензии к полученной стоматологической помощи, выяснилось, что большинство из них (15,4%) были недовольны сроками ожидания приема у врача или затратами на лечение (10,4%)

В ходе выполнения данного исследования была разработана специальная «Карта экспертной оценки качества ортопедической, хирургической и стоматологической помощи». Карта включала 16 вопросов Всего было проведено 150 экспертных исследований. Карта заполнялась врачами-экспертами по результатам как ведомственного, так и вневедомственного контроля

Полученные данные легли в основу изучения качества стоматологической помощи населению.

Подавляющее большинство пациентов в отделениях, где проводилось обследование, были ростовчанами - 99,6%.

Представляет несомненный интерес разница сроков фактической и нормативной длительности лечения пациентов различных отделений Наименьшие отличия в сроках лечения зафиксированы в ортопедическом отделении - в 37,7% случаев разница составляла не более трех дней, но в этом же отделении 4,5% пациентов лечились на 10 дней дольше плановых показателей В терапевтическом и хирургическом отделениях большинство пациентов были пролечены в установленные сроки - соответственно 74,6% и 89,6% пациентов Заключение о качестве стоматологического лечения складывалось из оценки объемов обследования и диагностики заболеваний, обоснованности и правильности диагноза, своевременности и адекватности проведенного лечения, наличия дефектов, своевременности выполненных мероприятий Кроме того, оценивалось состояние пациента при выписке (эффективность лечения) и удовлетворенность пациента качеством лечения

На основании анализа медицинских карт амбулаторных стоматологических больных и другой утвержденной медицинской документации

было заполнено 55 карт экспертной оценки стоматологических больных терапевтического профиля (карта №1)

Причины обращения за медицинской помощью были следующие кариес - 60,0% обратившихся, дефект пломбы -12,7%; периодонтит - 7,3%, пародонгит -10,9%, другие причины (гингивит; периостит, и др ) - 9,1 % из числа обратившихся в это отделение пациентов

Сроки лечения большинства этих пациентов были предельно краткими - 1 день (74,6% лечившихся) Для 9,1% пациентов сроки лечения составили от 1 до 3 дней, для 7,3% - 4,5 дня и для 9,0% пациентов сроки лечения колебались от 7до 10 дней

Экспертами дана оценка проведения диагностических мероприятий. Объем и своевременность опроса и осмотра были выполнены полностью у 21,8% пациентов У 76,4% пациентов эти мероприятия были выполнены частично и у 1,8% не выполнены.

Объем и своевременность инструментальных и специальных методов обследования (пальпация, зондирование, перкуссия, термопробы, определение подвижности зуба, определение глубины ПЗДК, индекса ГИ, ПМА, ПИ, КПУ и пр.) были выполнены частично у большинства пациентов (94,5%)

Рентгенологическое обследование было выполнено в полном объеме у 32,7% пациентов; не выполнено, хотя было показано - у 23,6% пациентов и не показано 43,7% пациентов Физические методы исследования (элекгроодонтодиагностика) у большинства пациентов (89,1 %) не использовались Лабораторные, бактериологические, морфологические методы большинству пациентов (90,9%) были не показаны В консультациях смежных специалистов, по мнению экспертов, не нуждался никто из обследованных пациентов этого отделения

Таким образом, диагностическая работа в этом отделении была проведена не в полном объеме Тем не менее, диагноз был обоснованным, своевременно и полностью поставлен у 76,4% пациентов, частично - у 21,8% пациентов и только в 1,8% случаев эксперты сочли диагноз неверным Диагноз оценивался полностью и грамотно поставленным, если он был выставлен в соответствии с МКБ-10, общепринятой классификацией, фазой, стадией процесса, наличием сопутствующих заболеваний

Оценка лечебных мероприятий экспертами проводилась на основании своевременности, адекватности лечения диагнозу, использования современных методик, адекватности и своевременности назначения медикаментозного лечения. За исключением единичных случаев, т.е. в 99,1 % случаев лечение было начато своевременно и было адекватно диагнозу. Со-

временные методики лечения выполнены полностью лишь у 25,1 % пациентов, частично - у 74,6% пациентов и не были применены у 0,3% пациентов Соответствие оформления медицинской документации установленным требованиям по оценке экспертов в большинстве случаев являлось неполным в 89,1 % проверенных амбулаторных карт Полное соответствие отмечено в 10,3% и не соответствие требованиям - в 0,6% случаев экспертизы

В целом по результатам экспертизы в терапевтическом отделении были сделаны следующие выводы обследование и диагностика заболевания проведены в полном объеме для 5,5% пациентов, в 90,9% случаев -частично и в 3,6% случаев не выполнены вообще Диагноз обоснован и поставлен полностью правильно в 23,6% случаев, частично верно - в 72,8% случаев и неверен в 3,6% случаев экспертизы Лечение проведено в полном объеме для 85,4% пациентов, в неполном объеме - у 9,1 % пациентов и не обеспечено - у 5,5% пациентов.

Для анализа и экспертной оценки качества ортопедической помощи были использованы медицинские карты амбулаторных пациентов и другая утвержденная медицинская документация По результатам экспертизы было заполнено 45 карт экспертной оценки (карта №2)

Основным диагнозом, при котором пациентам потребовалась ортопедическая помощь, была вторичная частичная адентия (86,7% случаев) и в 13,3% случаев адентия была полной

Сочетанное протезирование - мостовидный протез + съемные протезы (28,9%) и коронки + съемные протезы (24,4%) являлись основными видами протезирования (табл 4.7) На долю мостовидных протезов пришлось 20,0% экспертных дел, на долю коронок и полных съемных протезов - соответственно по 13,3% и 13,4% всех случаев протезирования Средние сроки протезирования в отделении составили 16,1±1,8 дней и варьировали в весьма широких пределах в зависимости от объемов и сложности работы Так, протезирование только коронками занимало в среднем 5,8±0,9 дней, мостовидными протезами - 8,8±1,3 дней, полными съемными протезами - 17,3±2,1 дня, коронки + съемные протезы - 22,0±2,8 дней, мостовидные протезы + съемные протезы - 23,9±3,1 дней

Опрос и осмотр пациентов в этом отделении был выполнен полностью в 26,7% случаев и практически полностью - в 73,3% случаев. Инструментальные и специальные методы обследования в полном объеме использованы у 51,1 % пациентов, частично - у 26,7% пациентов и не применялись в 22,2% случаев. Рентгенологические методы исследования были не показаны в 11,1% случаев

Рентгеновское исследование было показано в большинстве случаев (88,9%) Однако, это исследование было выполнено в полном объеме в 53,3% случаев и не выполнено - в 46,7% случаев. Физические, морфологические методы, а также консультации смежных специалистов не были показаны практически всем пациентам этого отделений

Для большинства пациентов (80,0%) диагноз был поставлен в соответствии с МКБ-10, общепринятой классификацией и с учетом наличия сопутствующих заболеваний В 17,8% случаев диагноз был частично верным и в 2,2% случаев диагноз был неверен. Диагноз был обоснован полностью у 82,2% пациентов и частично - у 17,8% обследованных

Подготовка полости рта к протезированию была проведена в полном объеме у 97,8% пациентов и частично - у 2,2% пациентов. Выбор адекватной конструкции протеза был обоснованным у 97,6% и не обоснованным - у 2,4% пациентов Современные конструкции и материалы использовались при протезировании в полном объеме лишь в 15,6% случаев, частично - в 82,2% и не использовались вообще в 2,2% случаев Медикаментозное лечение не было показано ни в одном случае экспертной оценки протезирования в этом отделении Обезболивание не выполнялось в 48,9% случаев, в остальных 51,1% случаев оно не было показано

Нарушения сроков изготовления протезов экспертами выявлено не было В подавляющем большинстве случаев исходом ортопедического лечения было полное восстановление функций и лишь в 2,1 % случаев восстановление было неполным

Документация в отделении оформлялась качественно и в соответствии с установленными требованиями в 26,7% случаев и недостаточно качественно - в 73,3% случаев

Общее заключение экспертов по работе ортопедического отделения было следующим. Обследование и диагностика были выполнены в полном объеме у 57,8% пациентов и частично - у 42,2% обследованных Диагноз был обоснованным, правильно и своевременно поставлен у всех пациентов Выбор конструкции протеза был обоснованным в 97,7% случаев и не обоснованным - в 2,3% случаев Подготовка к протезированию была выполнена в полном объеме у 77,8% пациентов и частично - у 22,2% пациентов Лечение и протезирование выполнено в полном объеме у 97,8% пациентов и только в 2,2% случаев лечение и протезирование были выполнены не полностью

По результатам экспертной оценки качества хирургической стоматологической помощи были заполнены 50 экспертных карт (карта №3) Причины обращения за медицинской помощью были следующие

хронический периодонтит - 80,1 %, пародонтит -2,1%, острый периостит - 17,8% случаев

Сроки лечения большинства этих пациентов были предельно короткими - 1 день (89,6% лечившихся) Для 8,1% пациентов сроки лечения составили от 1 до 3 дней, для 2,3% - от 4 до 6 дней

Экспертами проведена оценка проведения диагностических мероприятий Опрос и осмотр были выполнены полностью у 74,1 % пациентов У 24,4% пациентов эти мероприятия были выполнены частично и у 1,5% не выполнены

Объем и своевременность инструментальных и специальных методов обследования (пальпация, зондирование, перкуссия, термопробы, определение подвижности зуба, определение глубины ПЗДК, индекса ГИ, ПМА, ПИ, ЮТУ и пр ) были выполнены полностью у большинства пациентов - 90,1% и частично - у 9,9% пациентов.

Рентгенологическое исследование было выполнены в полном объеме у 12,1% пациентов, не выполнены-у 7,9% пациентов и не показано 80,0% пациентов Физические методы исследования (электроодонтодиагности-ка) у большинства пациентов (89,1 %) не использовались Лабораторные, бактериологические, морфологические методы большинству (90,9%) пациентов были не показаны. В консультациях смежных специалистов, по мнению экспертов, не нуждался никто из обследованных пациентов этого отделения

Диагноз был обоснованным, своевременно и полностью поставлен у 82,0% пациентов, частично - у 18,0% пациентов Диагноз оценивался полностью и грамотно поставленным, если он был поставлен в соответствии с МКБ-10, общепринятой классификацией, фазой, стадией процесса, наличием сопутствующих заболеваний

Оценка лечебных мероприятий экспертами проводилась на основании своевременности, адекватности лечения диагнозу, использования современных методик, адекватности и своевременности назначения медикаментозного лечения За исключением единичных случаев, те в 99,1% случаев лечение было начато своевременно и было адекватно диагнозу Современные технологии местного обезболивания выполнялись полностью для всех пациентов отделения Использование современных методик хирургического лечения (зубосохраняющие операции, использование остеоинтеграционных материалов и пр) обследованным пациентам показано не было. Медикаментозное лечение не было показано 78,1% пациентам, показано и выполнено 21,9% пациентов В госпитализации пациенты не нуждались

Сроки лечения адекватно соответствовали поставленному диагнозу в 100,0% случаев экспертной оценки. Выздоровление было отмечено в подавляющем большинстве - 86,0% случаев лечения, ремиссия в 2,0% и улучшение - в 12,0% всех случаев лечения.

Соответствие оформления медицинской документации установленным требованиям по оценке экспертов было частичным в 44,1% случаев, полным - в 55,9% случаев экспертизы

В целом по результатам экспертизы в хирургическом отделении были сделаны следующие выводы обследование и диагностика заболевания проведены в полном объеме для 62,5% пациентов, в 37,5% случаев - частично Диагноз обоснован и поставлен полностью правильно в 74,6% случаев, частично верно - в 25,4% случаев Лечение проведено своевременно и адекватно в полном объеме для 92,1% пациентов, частично - для 7,9% пациентов

В пятой главе дано научное обоснование предложений по улучшению качества стоматологической помощи населению на муниципальном уровне

Оценка качества стоматологической помощи населению носит комплексный характер и включает четыре основных компонента (адекватность, экономичность, научно-технический уровень и эффективность медицинской помощи), каждый из которых может быть определен с большей или меньшей точностью Однако в указанных критериях не указываются социальные условия, в которых осуществляется лечение

В настоящее время в стране функционируют две системы контроля - ведомственный и вневедомственный.

В настоящее время общепринятыми аспектами качества медицинской помощи являются - качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, оснащение, обеспеченность кадрами и т д.), - качество технологического процесса (точный диагноз, выбор адекватной технологии диагностики и лечения, соблюдение норм и стандартов), качество результата.

Итак, только комплексная оценка качества и эффективности медицинской помощи, осуществляемая со стороны как поставщиков, так и потребителей и отражающая характеристику самого процесса, его результатов может дать необходимую информацию для создания действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи

Виды и объемы платных услуг и экспертная оценка качества стоматологических услуг - важные составляющие для обоснования предложений по улучшению стоматологической помощи населению на муниципальном уровне

Основные виды стоматологической помощи, оказываемой на платной основе в других учреждениях соответствующего профиля- лечение заболеваний пародонта, удаление зубных отложений, лечение кариеса, удаление зубов Затраты на лечение колебались в широких пределах и зависели от вида оказываемой помощи и конкретного стоматологического учреждения. Лечение заболеваний пародонта и удаление зубных отложений не потребовали от пациентов затрат как самостоятельно выделенные процедуры, поскольку, как правило, они совмещались с пломбированием зубов или протезированием

Сумма расходов на лечение кариеса и пломбирование зубов для 8,0% пациентов составила от 100 до 300 руб., 24,0% пациентов потратили от 500 до 1000 руб. и большая часть пациентов - 59,0% заплатили более 1000 руб

Удаление зуба стоило от 100 до 300 руб для 13,8% пациентов, столько же пациентов потратили от 300 до 500 руб, 10,3% пациентов потратили от 500 до 1000 руб и 62,1% пациентов потратили более 1000 руб

Протезирование стоило более 1000 руб для 88,9% пациентов И только профилактический осмотр стоил практически всем пациентам не дороже 500 руб.

Общая сумма затрат на лечение лишь для 10,0% лечившихся составила от 100 до 300 руб, большая же часть лечившихся - 62,2% пациентов потратили на лечение более 1000 руб.

На основе использования данных экспертной оценки качества лечебно-диагностической работы врачей основных подразделений поликлиники были рассчитаны интегральные коэффициенты оценки качества работы При расчете коэффициентов использовалась 4-х балльная шкала 4 балла - выполнено в полном объеме в соответствии с принятыми стандартами, 3 балла - выполнено частично или с недолжным качеством; 2 балла - не выполнено.

Интегральная балльная оценка позволила установить, что в настоящее время в целом по поликлинике наиболее значимые дефекты имеют место в двух звеньях лечебно-диагностического процесса на этапе обследования пациента и проведения необходимых диагностических исследований (средний балл - 3,5) и при постановке и формулировке диагноза (средний балл - 3,65) Конкретные дефекты этих этапов описаны в предыдущей главе. Что касается обоснованности, полноты и качества проведенного лечения, то здесь получена наиболее высокая оценка (средний балл - 3,9)

Результаты нашего исследования позволили выделить основные направления работы поликлиники по перспективному улучшению каче-

ства стоматологической помощи населению муниципального образования, которые систематизированы по следующим блокам- организационные факторы, технологические факторы лечебно-диагностического процесса; социально-должностные факторы, информационное сопровождение системы непрерывного повышения качества; социологическое изучение удовлетворенности пациентов.

В дальнейшем проведено детальное обоснование мероприятий по выделенным направлениям, организационные факторы, технологические факторы лечебно-диагностического процесса, социально-должностные факторы, информационное сопровождение системы непрерывного повышения качества, социологическое изучение удовлетворенности пациентов

Таким образом, оценка качества медицинской помощи служит не столько инструментом для выявления и наказания тех или иных медицинских работников, но важным источником получения информации, необходимой для управления сложным процессом охраны здоровья населения и повышения эффективности здравоохранения

При оценке предложенной модели улучшения качества стоматологической помощи населению на муниципальном уровне большой теоретический и практический интерес представляет изучение соотношения объемов ресурсного, прежде всего, финансового обеспечения и возможной экономической эффективности от реализации предложенных структурно-функциональных элементов системы непрерывного улучшения качества. Одним из апробированных и достаточно приемлемых методических подходов является использование метода экспертных оценок по прогнозированию возможного соотношения объемов финансового обеспечения разных элементов предложенной модели и возможной экономической эффективности (отдачи) от их реализации При этом за основу прогнозирования было принято два априорных подхода условный уровень финансового обеспечения был принят за 100% и также 100-процентным был оценен предполагаемый экономический эффект Второе допущение о 100-процентной возможной экономической эффективности является несколько условным, ибо, если учитывать реальное соотношение в системе «затраты-выгоды» (эффективность) в здравоохранении, то реально оно может быть как значительно меньше 1,0 (100%), так и превышать 1,0 (быть больше 100%). Тем не менее, принятое нами допущение важно не столько с точки зрения оценки реальной эффективности, а больше - для получения критериальной оценки соотношения «затраты-полезность» для разных групп мероприятий.

В качестве экспертов (7 человек) были привлечены руководители стоматологических учреждений и их заместители, имеющие стаж работы в организационной сфере не менее 7 лет, а также высшую или первую аттестационные категории

Эксперты оценивали влияние (в процентах) каждой из анализируемых групп факторов на величину затрат и на объем эффекта от этих затрат Иными словами, оценивалась эластичность затрат и эластичность эффекта по каждой группе факторов

Экспертам были заданы вопросы «На сколько процентов увеличатся затраты при увеличении издержек из группы организационных факторов на один процент7» и так далее относительно каждой группы факторов с - оценка ¡-й группы факторов у-м экспертом,

/ = 1, ,.,т ,7=1В данном исследовании участвовало 7 экспертов, оценивалось 5 параметров (т = 5, п = 7).

Средняя оценка ;-й группы факторов с, = — / си

п %

Рассчитанные таким образом экспертные оценки влияния группы факторов на величину затрат составляют вектор с = (с,, с2, -е3, с4, с3), экспертные оценки влияния группы факторов на объем эффекта -

е = (е1 > е2 > ез > е4 > е5) Полученные векторы представлены в таблице 1

Таблица 1

Результаты экспертной оценки соотношения затрат и возможной эффективности разных групп факторов

Группы факторов Оценка влияния группы факторов на величину затрат Оценка влияния группы факторов на величину эффекта Относительна я эффективность группы факторов

Организационные факторы 10,15% 10,11% 1,00

Социально-должностные факторы 31,02% 37,15% 1,19

Технологические факторы 39,80% 33,56% 0,84

Информационное сопровождение системы 14,25% 14,60% 1,02

Изучение удовлетворенности пациентов 4,78% 4,58% 0,95

Как видно из табл. 1, по мнению экспертов наибольшего финансового обеспечения требует проведение мероприятий, включенных в группы «технологических» (39,8%) и «социально-должностных» (31,02%) факторов Что касается относительной эффективности, то по данным экспертной оценки она имела наибольшее значение по группе социально-должностных факторов (коэффициент относительной эффективности -1,19) По группе организационных факторов, информационному сопровождению системы и изучению удовлетворенности пациентов относительная эффективность была равна 1,0 или приближалась к ней В то же время по группе технологических факторов коэффициент эффективности составил 0,84 Эксперты высказали мнение, что внедрение новых медицинских технологий не дает мгновенной отдачи по их влиянию на качество. Для того, чтобы технологические новшества заработали в полном объеме, необходимо определенное время на обучение персонала, их освоение и т.д Другими словами, при оценке возможной эффективности от внедрения новых медицинских технологий необходимо обязательно учитывать временной фактор

Таким образом, нами обоснована и разработана модель непрерывного улучшения качества стоматологической помощи населению на муниципальном уровне и обоснованы концептуальные подходы по оценке ее медико-экономической эффективности

В заключении представлено обобщение, сравнение с имеющимися литературными данными и обсуждение результатов, полученных в ходе комплексного социально-гигиенического исследования Оценены современное состояние и перспективы развития стоматологической помощи, дано научное обоснование и рекомендации по оптимизации организации и проведения стоматологической помощи населению крупного города Это дало возможность сформулировать приведенные далее выводы и практические рекомендации.

выводы

1 Стоматологическая поликлиника Первомайского района г. Ростова-на-Дону обслуживает 147500 жителей, из которых 78,6% составляет взрослое население Современная материально-техническая база поликлиники позволяет оказывать населению многопрофильную стоматологическую помощь Обеспеченность медицинским персоналом следующая на 10000 населения приходится 1 врач-стоматолог и 7,7 единиц среднего медицинского персонала, включая зубных врачей

2 Показатели стоматологического здоровья населения имеют неблагоприятный характер распространенность кариеса среди всех изученных возрастно-половых групп взрослого населения приближается к 100%; среднее значение индекса КПУ составило 10,4±2,4 на одного жителя (среднее число удаленных зубов 5,6±1,1 и запломбированных зубов - 3,8±1,0 на одного жителя) Вторичная частичная адентия имеет место у 78,3% жителей и вторичная полная адентия - у 10,7% Различные формы хронического пародонтита выявлены у 34,2±3,3% жителей

3. Значительная распространенность заболеваний зубов и полости рта формирует высокие уровни обращаемости за стоматологической помощью Среднегодовое число посещений поликлиники за 2003-2005 гг превысило 100 тыс случаев (на 1000 жителей пришлось 773,5 посещений) В структуре оказанной стоматологической помощи удельный вес всех видов терапевтической помощи составил 57,4%, хирургической помощи - 25,8% и ортопедической помощи -16,8% Профилактические осмотры составили 3,2% всех обращений и проведение профилактического лечения - 9,05%

4 В динамике за 2003-2005 гг. отмечен рост основных показателей работы врачей стоматологов Так, по терапевтическому, хирургическому и ортодонтическому отделениям число посещений на 1 врача в смену возросло за три года на 20-30% и объем работ в УЕТ - на 4,29,1% По ортопедическому приему за изученный период отмечен прирост числа лиц на 10 000 населения, получивших зубное протезирование, на 10,2%, а число единиц бюгельных протезов и металлокерамики на 1 врачебную должность возросло в 2 раза

5 Экспертная оценка качества лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов различного профиля позволила установить, что в терапевтическом отделении диагноз был обоснован и поставлен полностью правильно в 23,6% случаев, частично верно - в 72,8% случаев и неверен в 3,6% случаев экспертизы. Лечение проведено своевременно и адекватно, в полном объеме у 85,4% пациентов, в неполном объеме - у 9,1 % пациентов и не обеспечено - у 5,5% пациентов

В ортопедическом отделении диагноз был обоснованным, правильно и своевременно поставлен у всех пациентов Выбор конструкции протеза был обоснованным в 97,7% случаев и не обоснованным - в 2,3% случаев. Лечение и протезирование выполнено в полном объеме у 97,8% пациентов и только в 2,2% случаев лечение и протезирование были выполнены не полностью по объективным причинам

В хирургическом отделении диагноз обоснован и поставлен полностью правильно в 74,6% случаев, частично верно - в 25,4% случаев Лечение проведено своевременно и адекватно в полном объеме для 92,1% пациентов, частично - для 7,9% пациентов

6 Удовлетворенность пациентов качеством полученной стоматологической помощи была высокой 91,3±1,0 из 100 опрошенных были полностью удовлетворены, частично удовлетворены - 8,5±1,0 и не удовлетворены 0,3±0,02 из числа опрошенных При оценке удовлетворенности пациентов полученной помощью по трехбалльной шкале среднее значение составило 2,91 балла.

7 На основе проведенных исследований и с применением метода экспертных оценок определены приоритетные проблемы и научно обоснованы предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению на муниципальном уровне, предложена функционально-организационная модель и информационное обеспечение системы управления качеством стоматологической медицинской помощи на муниципальном уровне

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Результаты настоящего исследования являются информационной базой органов управления здравоохранением по развитию медицинского стоматологического обеспечения населения Первомайского района г Ростова-на-Дону

2 Разработанные нами рекомендации по модернизации стоматологической помощи населению могут быть использованы в стоматологических учреждениях муниципального уровня.

3 Разработанная методика изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг рекомендуется для использования в интегрированной системе оценки качества медицинской помощи

4. Результаты исследования явились составной частью программы социального развития г. Ростова-на-Дону - «Городская программа развития здравоохранения на 2005-2010 годы» и стратегического плана развития г. Ростова-на-Дону на период до 2010 года

5. Разработанные и научно обоснованные рекомендации внедрены в здравоохранение

6 Материалы исследования могут быть использованы при организации занятий с врачами, организаторами здравоохранения и студентами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения № 1 и кафедре управления и экономики здравоохранения ФГЖ Ростовского государственного медицинского университета

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Элланский Ю.Г, Пакус И А , Савина Е.М., Гайдадымова Т Ю, Абоян М.Е, Калашников В H, Руденский О.В Роль медико-социологических исследований в улучшении качества медицинской помощи // Материалы 1-й Международной науч.-практ. конф , посвященной 70-летию Новосибирской гос мед академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Том I // Новосибирск. - 2005 - С. 454-456

2. Калашников В Н., Руденский О.В , Загускин C.JI Хронодиагнос-тика, профилактика и биоуправляемая квантовая хронотерапия стоматологических заболеваний // Материалы XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» // M - 2005 -С 125-129

3 Элланский Ю Г., Руденский О.В Оценка качества стоматологической помощи, оказываемой населению на муниципальном уровне. // Сб науч тр «Проблемы городского здравоохранения». Вып 11 // СПб • СПбГМУ. -2006.-С 190-194

4. Руденский О В Организация стоматологической помощи населению Первомайского района г.Ростова-на-Дону. // Сб. науч. тр «Проблемы городского здравоохранения». Вып. 11. СПб : СПбГМУ - 2006. -С 152-155

5. Марчук А С., Руденский О В Роль врача-ортодонта в оказании стоматологической помощи детям в возрасте от 0 до 3-х лет. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии». // Ростов-на-Дону - 2006. - С.23-25

6 Руденский О В , Троицкая Г.Н Опыт применения профайлов при формировании корневых каналов. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» //Ростов-на-Дону-2006 - С.28-29

7 Руденский О В. Основные направления развития стоматологической помощи населению на муниципальном уровне // Ж-л «Медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация». - 2007. - №3 -С 20-21.