Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов (на примере Хабаровского края)

На правах рукописи

ХМЕЛЕВСКАЯ Оксана Геннадьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ (на примере Хабаровского края)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-9 СЕН 2010

Хабаровск-2010

004609048

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Капитоненко Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, доцент Чепель Татьяна Владимирована

кандидат медицинских наук, доцент Мельникова Наталья Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «05» октября 2010г. в 10м часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

Автореферат разослан ^ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, л^-Оо-г-^

кандидат медицинских наук ^■^$//7 Ю.В. Кирик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Последние годы характеризуются ростом общего контингента инвалидов в Российской Федерации (РФ), что является одним из ведущих негативных индикаторов общественного здоровья (Пузин С.Н., 2002-2007, Лаврова Д.И., 2004-2005, Гришина Л.П., 2005-2007, Чепель Т.В., 2009). Общий контингент инвалидов ежегодно увеличивается в среднем на 7-10% и к настоящему времени достиг 14 миллионов человек (Пузин С.Н., 2008, Гришина Л.П., 2009). Значительный рост инвалидности связан с высоким уровнем заболеваемости и травматизма, увеличением численности лиц пенсионного возраста в популяции и другими причинами (Пузин С.Н. 2001-2008, Запарий С.П., 2009).

Актуальность проблемы инвалидности требует комплексного подхода к её решению (ВОЗ, 1999, 2003, Осадчих А.И., 2006-2008, Culter D„ 2003, Dobkin В., 2005). Ключевую роль государство отвело реабилитации - как системе и процессу восстановления нарушенного взаимодействия между обществом и различными категориями людей с ограниченными возможностями (Пузин С.Н., 2001-2007, Осадчих А.И., 2008г.).

Важная роль в действующей системе реабилитации инвалидов отводится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы (МСЭ), на которые возложены функции определения потребностей инвалидов в реабилитационных мероприятиях и разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР) (Андреева О.С., Лаврова Д.И., 2008, Дымочка М.А., 2009). Успешность комплексной реабилитации зависит с одной стороны от компетентной разработки ИПР, с другой - от возможностей получения реабилитационных мероприятий по месту проживания инвалида, а также от его мотивации (Лунев O.A., Данилова С.Г., Иксанов Х.В., 2006, Илысина О.М., Частный С.И., 2008).

Результаты реабилитации остаются на недостаточном уровне по ряду причин: не сформирован системный подход к организации и проведению реабилитационного процесса, не определен порядок межведомственного взаимодействия, нет четкого разграничения полномочий и ответственности органов государственной власти в области реабилитации инвалидов (Андреева О.С., 2003-2006, Захарченко Ю.И., Карасаева Л.А., Лукьянова U.E., 2009). К сожалению, только 3-5% инвалидов в результате реализации ИПР достигают полной реабилитации (Малкаров O.A., 2010).

Отсутствие данных о характере контингента инвалидов и их потребности в различных видах реабилитации; межведомственная разобщенность между структурами, оказывающими услуги по реабилитации; отсутствие государственных реабилитационных стандартов, как на федеральном, так и на региональном уровне, являются значительным препятствием для комплексного планирования реабилитационных мероприятий (Андреева О.С., 2003, Покровский B.C., Науменко Л.Л., 2008, Пузин С.Н., 2008-2009).

Изучение состояния организации реабилитационной помощи в регионе, практики формирования ИПР, оценка их выполнения и научное обоснование

предложений по совершенствованию медико-социальной реабилитации приобретают в настоящее время всё большее значение. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:

Разработать мероприятия по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов на основе комплексного исследования системы формирования и реализации индивидуальных программ реабилитации в Хабаровском крае.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние и динамику инвалидности в крае за период 2001-2009гг.

2. Провести анализ практики формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

3. Оценить состояние реализации индивидуальных программ по медико-социальной реабилитации инвалидов.

4. Изучить предложения инвалидов и специалистов бюро медико-социальной экспертизы по функционированию индивидуальных программ реабилитации.

5. Проанализировать действующую структуру учреждений и организаций, занимающихся ИПР.

6. Разработать научно-обоснованные мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов в регионе.

Научная новизна исследования заключается в том, что представлен анализ состояния, динамики инвалидности и практики формирования индивидуальных программ реабилитации в Хабаровском крае за период 20012009гг. Изучена структура рекомендованных мероприятий медико-социальной реабилитации. Проведено исследование выполнения ИПР и результатов реализации мер медико-социальной реабилитации инвалидов. Изучены предложения инвалидов и специалистов бюро МСЭ по функционированию ИПР. Научно обоснованы мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов. Практическая значимость

Результаты комплексного исследования организации медико-социальной реабилитации инвалидов в Хабаровском крае могут быть использованы в качестве информационной базы при разработке региональных целевых программ с целью определения приоритетных направлений комплексной реабилитации инвалидов и их социальной интеграции, планировании и проведении конкретных мер социальной поддержки и реабилитации инвалидов.

Разработанные инструктивно-методические материалы по оформлению ИПР могут быть рекомендованы для специалистов службы МСЭ других регионов России.

Основные положения, выносимые на защиту

В Хабаровском крае на фоне уменьшения численности населения увеличивается доля инвалидов в структуре жителей за счет накопления инвалидности.

Изучение практики формирования программ и структуры рекомендованных мероприятий позволило определить нуждаемость инвалидов, имеющих разработанную программу реабилитации, в видах медико-социальной реабилитации: восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортном лечении, протезно-ортопедической помощи, обеспечении техническими средствами реабилитации.

В настоящее время полностью реализуются менее половины программ медико-социальной реабилитации из-за недостатков организации предоставления услуг по реабилитации, слаборазвитости сети реабилитационных учреждений, низкой мотивации инвалидов.

Результаты социологического исследования среди инвалидов и специалистов бюро МСЭ выявили проблемы, возникающие при формировании ИПР; недостатки этапа выполнения реабилитационных мероприятий, связанные с работой лечебно-профилактических учреждений, Фонда социального страхования РФ, органов социальной защиты населения, низкой мотивацией инвалидов; а также предложения по улучшению функционирования ИПР.

Разработанные мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов, включающие федеральный и региональный уровень, и их решение будут способствовать социальной интеграции инвалидов.

Апробация материалов исследования

Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на Российском национальной конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009г.), научно-практических конференциях «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск 2003, 2009гг.), общероссийской научно-практической конференции по актуальным вопросам МСЭ и реабилитации (г. Москва, 2006г.), пятой межрегиональной конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2009г.), краевой конференции «Актуальные вопросы реабилитации и социальной интеграции инвалидов» (г. Хабаровск, 2008г.), коллегиях министерства социальной защиты населения края (2005-2010гг.), кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета.

Основные положения и выводы опубликованы в 15 научных работах, в том числе в 1 издании, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденный ВАК.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность учреждений медико-социальной экспертизы Хабаровского, Приморского и Камчатского краев. Материалы исследования использованы в работе министерства социальной защиты населения края, Управления Росздравнадзора по Хабаровскому краю, а также КГУ «Центр социальной реабилитации инвалидов».

Материалы исследования используются в учебном процессе на курсах профессиональной переподготовки и повышения квалификации специалистов на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, терапии и профилактической медицины Дальневосточного государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 273 источника, в том числе 44 зарубежных и приложений. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность работы, сформированы цель и задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен обзор отечественных и зарубежных литературных источников по исследуемой проблеме. Анализ литературных данных показал, что, несмотря на наличие большого количества научных работ по различным проблемам инвалидов и их реабилитации, исследований на региональном уровне проводится недостаточно. В отдельных источниках анализируется опыт формирования индивидуальных программ реабилитации, практически отсутствуют работы по изучению структуры рекомендованных мероприятий, реализации программ реабилитации и анализу результатов их выполнения.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования объектом изучения являлись инвалиды, прошедшие освидетельствование в бюро МСЭ и имеющие разработанную ИПР. База исследования - ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Хабаровскому краю», министерство социальной защиты населения Хабаровского края.

Программа исследования включала пять этапов. *

На первом этапе исследования изучена динамика инвалидности в крае по результатам освидетельствования за 2001-2009гг. Единица наблюдения -инвалид, прошедший освидетельствование в бюро МСЭ. Исследование сплошное, объем исследований - 100695 человек, первично признанных инвалидами, 189525 человек, повторно признанных инвалидами. Методы исследования - статистический, аналитический. Анализ инвалидности проводился с использованием официальных статистических данных Госкомстата РФ, ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

На втором этапе изучена практика формирования ИПР и структура рекомендаций медико-социальной реабилитации: восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортном лечении, протезно-ортопедической помощи, обеспечении TCP. Единица наблюдения - ИПР,

исследование сплошное. Периоды наблюдения: практики формирования ИПР -2001-2009гг., число наблюдений - 188955 ИПР; структуры рекомендаций -2006-2009гг., число наблюдений - 138557. Методы исследования -статистический, аналитический.

На третьем этапе проведен анализ полноты и результатов реализации ИПР по направлениям медико-социальной реабилитации. Единица наблюдения - ИПР, исследование выборочное (простая случайная выборка). Период наблюдения: 2008-2009гг. Выполнение программ реабилитации оценивалось по полноте реализации - выполнена полностью, выполнена частично, не выполнена; результаты реализации - по критериям «заключение о выполнении ИПР» формы программы. Число наблюдений при изучении полноты выполнения - 5457 ИПР с рекомендациями медицинской реабилитации и 8871 ИПР с рекомендациями социальной реабилитации; при изучении результатов реализации - 6363 ИПР с рекомендациями медицинской реабилитации и 2144 ИПР с рекомендациями социальной реабилитации. Методы исследования -статистический, аналитический, экспертных оценок, выкопировки данных из документов.

На четвертом этапе проведено социологическое исследование среди инвалидов и специалистов бюро МСЭ о функционировании ИПР по специально разработанным анкетам. Единица наблюдения - инвалид, прошедший освидетельствование, специалист бюро МСЭ. Период наблюдения ноябрь-декабрь 2009г., исследование выборочное (гнездовая выборка). Число наблюдений: 2073 инвалида, 145 специалистов бюро МСЭ. Методы исследования - социологический, экспертных оценок, статистический, аналитический.

На пятом этапе проведено обобщение материалов исследования, проанализированы нормативно-правовые документы по реабилитации инвалидов, исследована структура учреждений и организаций, оказывающих реабилитационные услуги инвалидам в крае. На основании полученных результатов разработаны научно-обоснованные мероприятия по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов. Методы исследования - контент-анализа, системного анализа, организационного моделирования.

Математическая обработка осуществлялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel. В ходе исследования при обработке материала использовались методы параметрической и непараметрической статистики: определение показателя частоты изучаемых явлений, средних величин, их ошибок, критерия достоверности, критерия соответствия.

Для сбора информации использовались формы статистической отчетности № 7-собес, № 7-Д (собес), электронная база данных программ «Медико-социальная экспертиза» и ИС ОРИОН, выкопировки данных из первичной документации (акты освидетельствования в бюро МСЭ, ИПР), данные ежемесячных отчетов специалистов бюро МСЭ, журналы учета ИПР, специально разработанные анкеты (рис. 1).

Цель исследования

Разработать мероприятия но совершенствованию медико-социалыюй реабилитации инвапидов на основе комплексного исследования системы формирования п реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов в Хабаровском крае

Задачи исследования

Изучить состояние и динамику инвалидности в крае за период 2001-2009 гг.

Статистический

Методы исследования

Аналитический

Провести

анализ практики формирования ИПР

Оценить состояние реализации ИГТР по медико-социальной реабилитации инвалидов

Изучить предложения инвалидов и специалистов бюро МСЭ по функционированию ИПР

Проанализировать действующую

структуру учреждений и организаций, занимающихся ИПР

Единица наблюдения

Инвалид, прошедший освидетельствование в бюро МСЭ

Специалист бюро МСЭ

Объем исследований

2001-2009гг. 290490 лиц, признанных инвалидами (сплошной)

2001-2009гг. 199655 индивидуальных программ реабилитации (сплошной)

2008-2009гг. выполнение программ: 5457 медицинской реабилитации, 8871 социальной реабилитации (выборочный)

2008-2009гг. результаты реапизации программ: 6363 медицинской

реабилитации, 2144 социальной реабилитации (выборочный)

Разработать научно-обоснованные мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвапидов в регионе

Организационного моделирования

2009г. 2073 анкеты инвалидов 145 анкет специалистов

МСЭ (выборочный)

Источники информации

Формы статистической отчетности № 7 - собес и № 7 - Д (собес), информация электронной базы данных, акты освидетельствования в бюро МСЭ, индивидуальные программы реабилитации инвалидов, данные ежемесячных отчетов специалистов бюро МСЭ, журналы учета ИПР, специально разработанные анкеты

Рис. 1. Программа исследования

Третья глава посвящена медико-социальным аспектам инвалидности в Хабаровском крае за период 2001-2009гг.

Установлено, что на фоне уменьшения численности населения с темпом убыли -3,5% отмечается увеличение числа инвалидов с темпом прироста +25,3% с 51,7 на 1000 жителей в 2001г. до 64,8 в 2009г.

Среди лиц взрослого населения выявлен рост числа инвалидов с 61,9 на 1000 жителей от 18 лет и старше в 2001г. до 75,2 в 2009г. с темпом прироста +21,5% за счет накопления инвалидности. Уровень первичной инвалидности взрослого населения снизился с 98,5 на 10 тыс. взрослого населения в 2001г. до 73,9 в 2009г. с темпом убыли -25,0%. Среди детского населения имелось несущественное снижение числа детей-инвалидов с 19,3 на 1000 жителей до 18 лет в 2001г. до 18,5 в 2009г. с темпом убыли -3,9% со стабильным уровнем первичной инвалидности.

В структуре признанных инвалидами среди взрослого населения за этот период отмечалось уменьшение тяжести инвалидности. При первичной инвалидности выявлено снижение уровня первично признанных инвалидами первой группы на 48,9% с 18,0 на 10 тыс. человек взрослого населения в 2001г. до 9,2 в 2009г., второй группы - на 38,6% с 64,7 до 39,7 и увеличение уровня первично признанных инвалидами третьей группы на 26,4% с 19,7 до 24,9 соответственно (р<0,001). При повторной инвалидности за исследуемый период уровень повторно признанных инвалидами первой группы оставался стабильным, увеличился при второй группе на 4,0% с 88,9 на 10 тыс. человек взрослого населения в 2001г. до 92,4 в 2009г. (р<0,01) и третьей группе - на 21,0% с 54,9 до 66,4 соответственно (р<0,001).

В структуре первичной инвалидности по классам болезней взрослого населения лидировали болезни системы кровообращения (41,3%-53,1%), злокачественные новообразования (11,9%-18,5%), последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (5,5%-8,1%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (5,3%-10,2%). Отмечено снижение уровня первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения на 29,8%, последствий травм и отравлений на 42,5% и увеличение - вследствие злокачественных новообразований на 14,4%, болезней костно-мышечной системы на 36,4% (р<0,001). Среди повторно признанных инвалидами основными инвалидизирующими заболеваниями были болезни системы кровообращения (23,0%-37,3%), психические расстройства и расстройства поведения (15,4%-17,4%), последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (7,6%-10,8%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (7,8%-9,7%).

В первичной инвалидности у детского населения преобладали психические расстройства и расстройства поведения (23,0%-29,0%), врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (16,8%-22,3%), болезни нервной системы (11,2%-19,4%). Отмечено снижение уровня первичной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы на 27,8%, травм, отравлений и других воздействий внешних причин на 52,6% и повышение - вследствие врожденных аномалий на

29.2%, болезней нервной системы на 95.6%, эндокринной системы на 55.6%. органа зрения на 30.% (р<0,001). В структуре повторно признанных в категории «ребенок-инвалид» лидировали психические расстройства и расстройства поведения (20.4%-35.9%). врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (18,2%-22,7%). болезни нервной системы (14.0%-17.6%).

В четвертой главе проведен анализ практики формирования ИПР, исследована структура рекомендованных мероприятий.

Начало внедрения ИПР в Хабаровском крае положено с 20011.. оформление программ проводилось с учетом различных методических рекомендаций. В 2004г. первая форма ИПР утверждена на краевом уровне, в 2005г. - на федеральном. Следствием этого стало повышение удельного веса инвалидов, получивших ИПР при освидетельствовании, с 13.9% в 20011'. до 100% начиная с 2006г. (рис. 2).

2001г 2002г. 200ЭГ. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 200вг. 20 ОЭг.

Рис. 2. Динамика формирования ИПР

Изучение структуры рекомендованных мероприятий медико-социальной реабилитации за период 2(Ю6-2009гг. выявило, что мероприятия восстановительной терапии рекомендованы 93.7% освидетельствованным инвалидам взрослого населения и 98.3% детям-инвалидам (р<0,00!). В реконструктивной хирургии нуждались 1,9% инвалидов взрослого населения и 2.8% детей-инвалидов (р<0,001); нуждаемость выше у первично признанных инвалидами и составила: у взрослого населения - 2.1 % (р<0.001), у детей - 3,8% (р<0.01). Санаторно-курортное лечение включено в 10,4% разработанн ы х* И11Р. Больше нуждались в нем дети (18,9%). чем лица 18 лет и старше (9,3%) (р<0.0()1). Протезно-ортопедическая помощь рекомендована 10.1% освидетельствованным, нуждаемость в которой выше у детей (14.0%), чем у взрослых (9,6%) (р<0,001). Во всех возрастных категориях протезно-ортопедическая помощь чаще определялась при переосвидетельствовании, чем при первичном установлении инвалидности (р<0,001). Обеспечение техническими средствами реабилитации (ТСР) рекомендовано 34,4% инвалидов. Нуждаемость в ТСР выше у лиц старше 18 лет (36,3%). чем у детей (19,1%)(р<0,00Г).

Пятая глава посвящена изучению результатов выполнения рекомендаций медико-социальной реабилитации и данных социологического исследования.

Результаты исследования показали, что выполнение индивидуальных программ реабилитации в крае проводится не в полном объеме: полностью реализованы 40.7% программ, включающих рекомендации медицинской реабилитации, 44,7% - социальной реабилитации (р<0,001). Рекомендованные мероприятия медицинской реабилитации полиостью выполнены у 42,5% детей-инвалидов и 40.2% инвалидов взрослого населения; социальной реабилитации - 47.7% и 44,3% соответственно - достоверных различий не отмечено (рис. 3).

ее ,1 "X,

47,7%

^РЖЛ 38,9% ••0.2«/,,

Щ 3.7

___^Шш_

1 ! не выполнены

Рис. 3. Результаты оценки выполнения рекомендаций медицинской и социальной реабилитации, %

Рекомендованное санаторно-курортное лечение получили только 26.0% инвалидов, больше дети-инвалиды (31.1%), чем лица 18 лет и старше (24.5%) (р<0.001). Основной причиной неполучения санаторно-курортного лечения был субъективный фактор - 46.4% инвалидов не обращались за оформлением путевок, больше у взрослых - 50.2%. чем у детей - 33,5% (р<0,001). Второй причиной невыполнения ИГ1Р стала очередность в Фонде социального страхования (ФСС) - в 27.6% случаях. Рекомендации на предоставление протезно-ортопедической помощи полностью выполнены у 65,9% инвалидов, чаще у детей (78.9%), чем у взрослого населения (63,5%) (р<0,001). Мероприятия выполнены частичной - у 6,7% человек, не выполнены -у 27.4%, в том числе: из-за очередности в ФСС - 16,9%. не обращались за протезно-ортопедической помощью - 10.5%.

Оценка результатов проведения медицинской реабилитации показала, что положительные результаты в виде полной или частичной компенсации (восстановления) утраченных (нарушенных) функций имелись у 42,0% инвалидов взрослого населения и 53,8% детей-инвалидов (р<0,001). По результатам социальной реабилитации положительные результаты в виде полного или частичного достижения способности к самообслуживанию, восстановления навыков бытовой деятельности и (или) социально-средового статуса отмечены у 59,9% лиц старше 18 лет и 19,4% детей-инвалидов (р<0,001).

Проведенное социологическое исследование среди 2073 инвалидов, прошедших переосвидетельствование, выявило недостаточный уровень их информированности по вопросам реабилитации: с понятием реабилитации знакомы 57,1% участников опроса, затруднились ответить - 25,8%, не знакомы - 17.1%. Реализация мероприятий ИПР не вызвала затруднений у 71,9%

респондентов. Высказали пожелания о дополнительном включении п ИПР: обеспечения техническими средствами реабилитации - 19,1% респондентов, санаторно-курортного лечения - 12,3%, содействия в трудоустройстве или обучении - 7,7%. Это свидетельствует о недостатках разработки предшествующих программ, так как данные меры подлежали включению в ИПР. По мнению инвалидов основные затруднения выполнения мероприятий ИПР связаны с недостатками организации реабилитационного процесса в лсчебно-профилактических учреждениях (ЛГ1У), работой ФСС, проблемами трудоустройства, слабо развитой сетью реабилитационных учреждений различной направленности в крае.

По мнению 41,3% специалистов службы МСЭ реализация мер медицинской реабилитации затруднена из-за недостаточной ресурсной и кадровой базы ЛГ1У. Проблемы лекарственного обеспечения инвалидов отметили 29,9% участников опроса, труднодоступность высокотехнологичных видов медицинской помощи - 25,6%. Затруднения с обеспечением TCP и оказанием протезно-ортопедической помощи указали 62,1% специалистов, недостаточность сети реабилитационных учреждений - 49,8%, низкую информированность и отсутствие мотивации инвалидов - 31,4%.

В шестой главе проанализирована действующая структура учреждений и организаций, занимающихся реализацией ИПР, разработаны мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов.

Расходы па оказание инвалидам мер социальной поддержки ежегодно возрастают. За период 2001-2009it. общая сумма затрат увеличилась в 3,6 раза с 534,9 млн. руб. (7120 руб. на 1 инвалида в год) до 1904,25 млн. руб. (20970 руб. на 1 инвалида в год). В 2009г. оказано льгот, услуг, социальной адресной помощи инвалидам за счет средств федерального бюджета - 1423,0 млн. руб., ФСС - 171,7 млн. руб., краевого бюджета - 73,95 млн. руб., Фонда обязательного медицинского страхования - 171.5 млн. руб., муниципального бюджета и благотворительных взносов физических и юридических лиц - 59.2 млн. руб., службы занятости -4,9 млн. руб.

В связи с этим всё более актуальной становится задача разработки системы мер, направленных на увеличение числа реабилитированных инвалидов, созданию им условий социальной интеграции и возможности экономической независимости.

Для объединения усилий органов государственной власти и общественных организаций по улучшению условий жизни инвалидов в 2009г. создан Совет при Губернаторе Хабаровского края по делам инвалидов. В состав Совета включены представители государственных структур: различных министерств края, ФСС. Пенсионного Фонда РФ, службы занятости, главного бюро МСЭ, Хабаровского протезно-ортопедического предприятия, а также представители общественных организаций инвалидов. В состав Совета необходимо включить представителей депутатского корпуса законодательного собрания края для оптимизации работы но совершенствованию регионального законодательства в области социальной интеграции инвалидов и подготовке

предложений для разработки региональных нелепых программ. Кроме этого, нами предлагается включить в состав Совета представителей частного предпринимательства, которые являются потенциальными работодателями инвалидов, в том числе при создании специальных рабочих мест для их трудоустройства. Необходимо активное привлечение представителей частного бизнеса и в создание предприятий реабилитационной индустрии.

Проведен анализ действующей структуры органов исполнительной власти, учреждений и организаций, занимающихся вопросами реабилитации инвалидов и работающих с ИПР, которая представлена на рис. 4.

Рис. 4. Структура органов исполнительной власти, учреждений и организаций, занимающихся вопросами реабилитации инвалидов и работающих с ИПР

Законодательством определены контролирующие и координирующие органы в области реабилитации инвалидов. Право осуществления контроля за реабилитацией инвалидов отнесено к полномочиям Роездравнадзора. Однако реализация контрольных функций затруднена в связи с отсутствием реабилитационных стандартов и четкой системы исполнительной ответственности в области реабилитации инвалидов.

Координация реализации индивидуальных программ реабилитации отнесена к полномочиям субъектов РФ и осуществляется органами социальной защиты населения. В 2010г. муниципальные органы социальной зашиты реорганизованы в краевые государственные учреждения «Центры социальной

поддержки населения». Как вновь созданные структуры, центры социальной поддержки цока не имеют ресурсной и кадровой базы для проведения социальной реабилитации по различным её направлениям, а также полноценной координации реализации ИГ1Р. Оказывать инвалидам услуги но социальной реабилитации в настоящее время могут только реабилитационные центры и отделения социальной реабилитации учреждений системы соцзащиты. Такие отделения имеются в структуре четырех центров социальной поддержки населения края: для инвалидов старше 18 лет - в Нанайском районе, для детей-инвалидов - и районе Лазо, Ванинском и Амурском районах. Планируется открытие отделения социальной реабилитации для инвалидов взрослого населения в Амурском районе. Сеть реабилитационных центров края представлена всего тремя учреждениями: Хабаровский центр социальной реабилитации инвалидов (для лиц старше 18 лег) и центры реабилитации детей-инвалидов в г. Советская Гавань и г. Комсомольске-на-Амуре. В вышеуказанных структурах в 2009г. получили курс реабилитации 1600 инвалидов старше 18 лет (1,9% от общего числа инвалидов взрослого населения в крае) и 200 детей-инвалидов (4,2% от общего числа детей-инвалидов).

Как исполнители мероприятий ИГ1Р органы социальной защиты населения осуществляют обеспечение инвалидов ТСР в рамках краевого перечня, а также оказывают консультативные услуги по правовым вопросам, предоставлении льгот и субсидий, разъяснения но вопросам реабилитации. Реорганизация службы пока отрицательно сказалась па доступности вышеперечисленных форм работы с инвалидами: в центрах социальной поддержки имеются большие очереди на прием к специалистам, длительное ожидание получения ГСР по краевому перечню.

Исполнителями мероприятий медицинской реабилитации являются организации, оказывающие лечебно-профилактическую помощь по месту проживания инвалида. Однако проведение реабилитации инвалидов сводится, в основном к лекарственному обеспечению и проведению курсов поддерживающей терапии. В ЛГ1У края отсутствуют отделения медицинской реабилитации, в том числе для инвалидов, имеется дефицит врачей восстановительной медицины, психологов, дефектологов-логопедов, специалистов по адаптивной физкультуре, ист специалистов по реабилитации инвалидов.

Координатором работы по медицинской реабилитации инвалидов является министерство здравоохранения Хабаровского края, к полномочиям которого, в рамках мероприятий реконструктивной хирургии ИГ1Р, относится организация оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи. По данному направлению сохраняются нерешенные проблемы, связанные с недостатком финансирования высокотехнологичных видов медицинской помощи, ограниченностью выделяемых квот, отсутствием или недостаточностью лечебных учреждений, оказывающих высокотехнологичные виды помощи. В крае сохраняется очередность на проведение реконструктивных видов хирургического лечения, способствующих

уменьшению функциональных нарушений инвалидов: кардиохирургических операций, ангиопластики, сцентирования, эндопротезирования суставов конечностей, кохлеарной имплантации.

Хабаровское протезно-ортопедическое предприятие оказывает услуги по предоставлению протезно-ортопедической помощи: проведение протезирования, изготовление, подбор и ремонт протезно-ортопедических изделий. Организация данного вида реабилитационных услуг также имеет проблемы: предприятие расположено в краевом центре и протезная помошь зачастую труднодоступна для жителей отдаленных районов края, отсутствуют стандарты протезно-ортопедической помощи и классификаторы протезно-ортопедических изделий, качество изготовляемой продукции не всегда устраивает инвалидов. Соисполнителем данных мероприятий определяется ФСС. осуществляющий финансирование протезно-ортопедической помощи. Кроме г) то го, ФСС в рамках федерального перечня обеспечивает инвалидов TCP, рекомендованными в ИПР. Проведенное социологическое исследование выявило недостатки в работе ФСС: длительное оформление большого объема документов, долгое ожидание получения изделий, отсутствие доставки их на дом к инвалидам, расположение пунктов выдачи TCP в разных районах города, трудности с проведением ремонта, гарантийного обслуживания и досрочной замены выдаваемых изделий, низкое качество средств реабилитации.

Учреждения культуры участвуют в социокультурной реабилитации инвалидов, в том числе обеспечивают специальной литературой инвалидов по зрению. Однако эти услуги оказываются в единичных случаях. Практически отсутствует информация об оказываемых услугах по данному направлению, особенно в районах края, поэтому при формировании ИПР специалисты МСЭ затрудняются в определении вида и исполнителя мероприятий.

Администрации муниципальных образований являются исполнителями мероприятий социально-бытовой адаптации: улучшению жилищных условий инвалидов, созданию безбарьерной среды. Однако улучшение жилищных условий инвалидам приходится ожидать десятилетиями. Не решаются вопросы установки пандусов в местах проживания инвалидов-колясочников, переоборудования квартир под их нужды, не создаются условия безбарьерной среды при пользовании объектами социальной инфраструктуры для инвалидов с нарушением зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата.

Общественные организации оказывают услуги по правовому консультированию, содействуют в реализации отдельных рекомендаций ИПР, проводят физкультурно-оздоровительные мероприятия, подбор тифлосредств. Оказание реабилитационных услуг ограничено из-за острой нехватки помещений для размещения общественных организаций, высокой арендной платы за пользование этими помещениями, скудности их финансовых возможностей, отсутствия квалифицированных специалистов по адаптивной физкультуре.

Проведен анализ выполнения мероприятий ИПР учреждениями и организациями различной ведомственной принадлежности. Выявлено, что в

структуре исполнителей ИПР в 2008-2009гг. удельный вес учреждений системы здравоохранения составил 66%, ФСС - 18%, органов социальной защиты -10%, службы занятости - 4%, учреждений системы образования - 1,5%, учреждений физической культуры и спорта - 0,5%.

В динамике за период 2008-2009гг. отмечается увеличение числа реализуемых программ реабилитации только в ФСС на 47,3%, по остальным исполнителям отмечается снижение: в учреждениях физической культуры и спорта - на 73,0%, образования - на 68%, социальной защиты - на 12,9%, здравоохранения - на 4,4%.

Успешность результатов реабилитации во многом зависит от компетентной разработки ИПР в бюро МСЭ. Проведенное социологическое исследование выявило, что формируемые программы реабилитации не всегда достаточного качества и включают неполный объем мероприятий, в которых нуждается инвалид. Одним из путей повышения качества программ является предоставление специалистам МСЭ информации о том, какие меры и услуги могут быть предоставлены инвалиду по месту его проживания и кто будет исполнителем реабилитационных мероприятий.

Проведенное исследование показало, что полностью реализуются менее половины разработанных программ. Повысить результаты реализации индивидуальных программ реабилитации возможно путем усовершенствования системы медико-социальной реабилитации инвалидов.

В первую очередь необходимо разработать Федеральный закон о реабилитации инвалидов, который объединит имеющееся разрозненное законодательство и восполнит его пробелы, позволит исключить межведомственную разобщенность, предусмотрит преемственность между структурами, занимающимися реабилитационным процессом инвалидов, четко определит полномочия исполнителей реабилитационных услуг.

Утвердить национальные стандарты по реабилитации, в которых определить понятия различных реабилитационных мероприятий и услуг, классифицировать их виды, объемы и формы проведения. Создание таких стандартов позволит внедрить региональные реабилитационные стандарты в субъектах РФ с учетом особенностей региона, конкретизирует работу территориальных управлений службы Росздравнадзора по осуществлению контрольных функций за реабилитацией инвалидов, повысит качество формируемых программ службой МСЭ.

Разработать Административный регламент по предоставлению государственных услуг по реализации мероприятий ИПР, в котором установить сроки и последовательность оказания услуг по реабилитации, предусмотреть реализацию принципа «одного окна» при получении инвалидами мер реабилитации и устранение избыточных административных процедур, определить порядок взаимодействия менаду исполнителями и их ответственность за полноту и результаты проведенных мероприятий.

Предлагаемые мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов

Стандартизация разработки ИПР путем утверждения инструкции по её оформлению и перечня медико-социальных показаний для определения нуждаемости в видах реабилитационных мероприятий позволит исключить произвольную трактовку их объема и показаний к назначению. В инструкции необходимо четко определить форму и полноту записей программы; документы, являющиеся основанием для определения нуждаемости в видах реабилитации; подходы к определению последовательности, сроков и исполнителя проведения мероприятий.

Провести коррекцию формы ИПР: дополнить сё разделом «улучшение жилищных условий инвалида» и свободным разделом «другое» для использования в индивидуальных случаях. Предусмотреть возможность «гибкого» варианта формы программы с заполнением только востребованных разделов, изменить и конкретизировать критерии оценки заключения о выполнении ИПР. Необходимо дополнить порядок разработки ИПР положениями о формировании программы лицам с бессрочным установлением инвалидности; определить порядок выдачи дубликатов программы и

продолжительность разработки её в бюро МСЭ. Изменить условия коррекции программы в части оформления новых направительных документов и разработки новой ИПР, так как коррекция программы зачастую обусловлена этапностью реабилитационного процесса и индивидуальности подхода, а необходимость оформления новых направительных документов пролонгирует сроки получения мер реабилитации, нарушая основные её принципы: своевременности и последовательности.

Совершенствование системы медико-социальной реабилитации на уровне края возможно в рамках краевой целевой программы, включающей мероприятия по реабилитации и созданию безбарьерной среды жизнедеятельности для инвалидов:

1. Сформировать региональный регистр инвалидов, источником создания которого должны стать данные учреждения МСЭ, Пенсионного фонда, ФСС, Фонда обязательного медицинского страхования, службы занятости, органов и учреждений социальной защиты, органов и учреждений здравоохранения, учреждений образования и культуры, органов местного самоуправления, протезно-ортопедического предприятия. Региональный регистр инвалидов будет являться системой создания, отображения и передачи данных об инвалидах, результатах их экспертизы, нуждаемости в мерах реабилитации, прохождении реабилитационного «маршрута». Создание такого регистра позволит проводить анализ результатов реабилитационных мероприятий.

2. Провести мониторинг учреждений края, оказывающих различные услуги инвалидам, сформировать реестр учреждений реабилитационных услуг и заключить межведомственные соглашения о предоставлении услуг,

3. Унифицировать оказываемые услуги путем разработки региональных стандартов, в которых определить виды оказываемых услуг, условия, сроки и полноту их предоставления.

Создание реестра учреждений (реабилитационного паспорта края) и региональных стандартов реабилитационных услуг будет способствовать улучшению качества формирования ИПР с учетом возможностей получения реабилитационных мероприятий по месту проживания инвалида, повысит информированность инвалидов по вопросам реабилитации, улучшит взаимодействие между специалистами, работающими в области реабилитации инвалидов.

4. Спланировать развитие сети учреждений медико-социальной реабилитации инвалидов, как путем создания реабилитационных центров, так и реабилитационных отделений в имеющихся учреждениях и центрах социальной поддержки населения. Реабилитационные учреждения станут базой работы с инвалидами и их семьями по формированию мотивации к получению мер реабилитации.

5. Предусмотреть необходимые финансовые затраты на осуществление программных мероприятий по медико-социальной реабилитации в бюджетах соответствующих уровней в соответствие с закрепленными полномочиями.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. На фоне уменьшения численности населения края за 2001-2009гг. отмечается увеличение доли инвалидов среди жителей с темпом прироста +25,3% за счет накопления инвалидности лиц 18 лет и старше; снижение уровня первичной инвалидности взрослого населения и стабильности первичной инвалидности детей.

2. В структуре причин инвалидности лидируют: у взрослого населения -болезни системы кровообращения с удельным весом при первичной инвалидности 41,3%-53,1%, повторно признанных инвалидами - 23,0%-37,3%; у детей-инвалидов - психические расстройства и расстройства поведения с удельным весом при первичной инвалидности 23,0%-29,0%, повторно признанных в категории «ребенок-инвалид» - 20,4%-35,9%.

3. Анализ практики формирования ИПР показал, что за период 20062009гг. в восстановительной терапии нуждались 93,7% инвалидов взрослого населения и 98,3% детей-инвалидов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ края, в реконструктивной хирургии -1,9% и 2,8%; в санаторно-курортном лечении 9,3% и 18,9%; протезно-ортопедической помощи 9,6% и 14,0%; обеспечении техническими средствами реабилитации 36,3% и 19,1% соответственно (р<0,001). Положительные результаты реабилитации отмечаются у взрослого населения больше при социальной реабилитации (59,9%), у детей-инвалидов - при медицинской реабилитации (53,8%) (р<0,001).

4. Выполнение программ реабилитации остается на недостаточном уровне: полностью реализуются только 40,7% программ медицинской реабилитации, 44,7% - социальной реабилитации; отмечается снижение числа реализуемых программ в учреждениях образования, социальной защиты населения, здравоохранения. Основными причинами невыполнения рекомендованных мероприятий медико-социальной реабилитации являются: проблемы организации предоставления услуг по реабилитации, недостаточность сети реабилитационных учреждений, слабая мотивация инвалидов к получению мер реабилитации.

5. По данным социологического исследования реализация программ реабилитации затруднена из-за недостатков организации реабилитационной помощи инвалидам в лечебно-профилактических учреждениях, Фонде социального страхования, органах социальной защиты населения; слаборазвитой сети реабилитационных учреждений; недостаточной информированности и низкой мотивации инвалидов к реабилитации.

6. Анализ показал, что общая сумма затрат на оказание инвалидам мер социальной поддержки ежегодно возрастает и за период 2001-2009гг. увеличилась в 3,6 раза с 534,9 млн. руб. до 1904,25 млн. руб.

7. Для совершенствования системы медико-социальной реабилитации инвалидов необходимо разработать федеральный закон по реабилитации инвалидов, стандартизировать формирование и реализацию программ реабилитации, сформировать в регионах межведомственную систему оказания реабилитационных услуг по федеральным стандартам на основе разработки целевых программ, включающих создание регистра инвалидов, развитие сети реабилитационных учреждений и отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для совершенствования системы медико-социальной реабилитации инвалидов необходимо решение следующих задач:

1. На федеральном уровне:

1.1. Разработать Федеральный закон о реабилитации инвалидов, объединив в нем действующие нормативные акты и восполнив имеющиеся пробелы.

1.2. Утвердить национальные реабилитационные стандарты обеспечения инвалидов услугами и мероприятиями с учетом положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

1.3. Разработать Административный регламент по предоставлению государственных услуг по реализации реабилитационных мероприятий индивидуальных программ реабилитации, в котором четко определить сроки и последовательность предоставления услуг по реабилитации, порядок взаимодействия между исполнителями, возможность реализации принципа «одного окна» при получении инвалидами мер реабилитации, ответственность исполнителей за полноту выполнения и конечный результат реализации ИПР.

1.4. Стандартизировать разработку индивидуальных программ реабилитации путем утверждения инструкции по оформлению ИПР и перечня медико-социальных показаний для определения нуждаемости в видах реабилитационных мероприятий.

1.5. Провести коррекцию формы ИПР: дополнить её разделом «улучшение жилищных условий инвалида» и свободным разделом «другое» для использования в индивидуальных случаях, предусмотреть возможность «гибкого» варианта формы программы с заполнением только востребованных разделов, изменить и конкретизировать критерии оценки заключения о выполнении ИПР.

1.6. Дополнить порядок разработки ИПР положениями о формировании программы лицам, имеющим инвалидность без срока переосвидетельствования, определить порядок выдачи дубликатов программы и продолжительность разработки её в бюро МСЭ. Изменить условия коррекции программы, исключив необходимость оформления новых направительных документов и разработки новой ИПР.

2. На краевом уровне:

2.1. Разработать и принять краевую целевую программу по реабилитации и социальной интеграции инвалидов.

2.2. Сформировать региональный регистр инвалидов на основании данных учреждения медико-социальной экспертизы, Пенсионного фонда, ФСС, Фонда обязательного медицинского страхования, службы занятое™, органов и учреждений социальной защиты, органов и учреждений здравоохранения, учреждений образования и культуры, органов местного самоуправления, протезно-ортопедического предприятия.

2.3. Организовать систему мониторинга результатов реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

2.4. Сформировать реестр учреждений реабилитационных услуг и заключить межведомственные соглашения о предоставлении этих услуг.

2.5. Унифицировать оказываемые услуги путем разработки региональных стандартов.

2.6. Развивать сеть учреждений по медико-социальной реабилитации инвалидов, как путем создания реабилитационных центров, так и реабилитационных отделений в имеющихся учреждениях и центрах социальной поддержки населения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хмелевская О.Г. Основные принципы реабилитации инвалидов / H.H. Щукин, Е.В. Корнева, О.Г. Хмелевская, О.В. Мальцев // Материалы XIII научно-практической конференции «Проблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке». - Хабаровск, 2003. - С. 173-176.

2. Хмелевская О.Г. Влияние национального проекта на комплексную реабилитацию инвалидов в Хабаровском крае I H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская У/ Национальные проекты. - М., 2006. - № 3. - С. 49-52.

3. Хмелевская О.Г. Алгоритм работы специалистов по социальной работе в бюро медико-социальной экспертизы / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, А.И. Филоненко, Т.С. Белокрылова // Материалы общероссийской научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 272-276.

4. Хмелевская О.Г. Разработка индивидуальных программ реабилитации детям-инвалидам в Хабаровском крае / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, И.А. Карпова, А.И. Филоненко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию первого детского санатория в регионе - МУЗ «Детский санаторий «Амурский» - Хабаровск, 2007г. - С. 54-56.

5. Хмелевская О.Г. Разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидам взрослого населения в Хабаровском крае / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, А.И. Филоненко И Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию первого детского санатория в регионе - МУЗ «Детский санаторий «Амурский» - Хабаровск, 2007г. - С. 56-58.

6. Хмелевская О.Г. Организация разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов в Хабаровском крае / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская,

А.И. Филоненко // Материалы конференции «Актуальные вопросы реабилитации и социальной интеграции инвалидов» - Хабаровск, 2008. - С. 1214.

7. Хмелевская О.Г. Отдельные вопросы разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов в Хабаровском крае / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, А.И. Филоненко // Медицина экстремальных ситуаций. - М., 2009. -№4(30).-С. 50-54.

8. Хмелевская О.Г. Особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации первично признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения в Хабаровском крае / О.Г. Хмелевская, Н.В. Воронина // Материалы конференции «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» - Хабаровск, 2009. - С. 149-151.

9. Хмелевская О.Г. Особенности первичной инвалидности и реабилитации детей вследствие болезней нервной системы в Хабаровском крае / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, И.А. Карпова, Н.В. Иванова // Материалы конференции «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» -Хабаровск, 2009. - С. 152-155.

10. Хмелевская О.Г. Формирование индивидуальных программ медицинской реабилитации инвалидов в Хабаровском крае / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, H.A. Капитоненко // Материалы конференции «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» - Хабаровск, 2009. - С. 156158.

11. Хмелевская О.Г. Особенности разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов на современной этапе / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, А.И. Филоненко // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, специальный выпуск. - СПб., 2009. - № 3 (37). - С. 168-169.

12. Хмелевская О.Г. Особенности реабилитации детей-инвалидов / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, И.А. Карпова, И.В. Маркина И Материалы пятой межрегиональной конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии». - СПб., 2009. - С. 223-225.

13. Хмелевская О.Г. Некоторые аспекты медицинской реабилитации инвалидов / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, H.A. Капитоненко // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Якутск, 2010. - С. 173176.

14. Хмелевская О.Г. Проблемы и их решение в организации обеспечения техническими средствами реабилитации инвалидов в Хабаровском крае / H.H. Щукин, О.Г. Хмелевская, H.A. Капитоненко // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2010. - № 1. - С. 112114.

15. Хмелевская О.Г. Анализ дефектов направлений на медико-социальную экспертизу в Хабаровском крае / H.H. Щукин, Г.С. Белокрылова, C.B. Бондаренко, О.Г. Хмелевская, H.A. Капитоненко // Здравоохранение Дальнего Востока. - Хабаровск, 2010. - № 3 (44). - С. 19-21.

Отпечатано с готовых форм в ЗАО "Колорит", подписанно в печать 12.08.10 г. Заказ №759, Тираж 100 экз. г. Хабаровск, ул. Пушкина, 6, т. 31 -59-63

Актуальность проблемы

Последние годы характеризуются ростом общего контингента инвалидов в Российской Федерации, что является одним из ведущих негативных индикаторов общественного здоровья [58, 148, 156, 158, 159, 161, 165, 222, 227]. Общий контингент инвалидов ежегодно увеличивается в среднем на 7-10% и к настоящему времени достиг 14 миллионов человек [152, 158, 164, 166]. Значительный рост инвалидности связан с высоким уровнем заболеваемости и травматизма, увеличением численности лиц пенсионного возраста в популяции и другими причинами [3, 14, 61, 152, 163].

Актуальность проблемы инвалидности требует комплексного подхода к её решению [87, 131, 236, 239]. Ключевую роль государство отвело реабилитации - как системе и процессу восстановления нарушенного взаимодействия между обществом и различными категориями людей с ограниченными возможностями [3, 6, 10, 58, 77, 93, 163, 164].

Важная роль в действующей системе реабилитации инвалидов отводится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы, на которые возложены функции определения потребностей инвалидов в реабилитационных мероприятиях и разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов [2, 12, 67, 80, 100]. Успешность комплексной реабилитации зависит с одной стороны от компетентной разработки индивидуальных программ реабилитации, с другой - от возможностей получения реабилитационных мероприятий по месту проживания инвалида, а также от его мотивации [65, 68, 110, 224].

Результаты реабилитации остаются на недостаточном уровне по ряду причин: не сформирован системный подход к организации и проведению реабилитационного процесса, не определен порядок межведомственного взаимодействия, нет четкого разграничения полномочий и ответственности органов государственной власти в области реабилитации инвалидов [3, 7, 10,

62, 72, 109]. К сожалению, только 3-5% инвалидов в результате реализации ИПР достигают полной реабилитации [24, 163].

Отсутствие данных о характере контингента инвалидов и их потребности в различных видах реабилитации; межведомственная разобщенность между структурами, оказывающими услуги по реабилитации; отсутствие государственных реабилитационных стандартов, как на федеральном, так и на региональном уровне, являются значительным препятствием для комплексного планирования реабилитационных мероприятий [1, 12, 122, 164].

Изучение состояния организации реабилитационной помощи в регионе, практики формирования ИПР, оценка их выполнения и научное обоснование предложений по совершенствованию медико-социальной реабилитации приобретают в настоящее время всё большее значение. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:

Разработать мероприятия по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов на основе комплексного исследования системы формирования и реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов в Хабаровском крае. Задачи исследования:

1. Изучить состояние и динамику инвалидности в крае за период 2001-2009гг.

2. Провести анализ практики формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

3. Оценить состояние реализации индивидуальных программ по медико-социальной реабилитации инвалидов.

4. Изучить предложения инвалидов и специалистов бюро медико-социальной экспертизы по функционированию индивидуальных программ реабилитации.

5. Проанализировать действующую структуру учреждений и организаций, занимающихся ИПР.

6. Разработать научно-обоснованные мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов в регионе.

Научная новизна исследования заключается в том, что представлен анализ состояния, динамики инвалидности и практики формирования индивидуальных программ реабилитации в Хабаровском крае за период 20012009гг. Изучена структура рекомендованных мероприятий медико-социальной реабилитации. Проведено исследование выполнения ИПР и результатов реализации мер медико-социальной реабилитации инвалидов. Изучены предложения инвалидов и бюро специалистов медико-социальной экспертизы по функционированию индивидуальных программ реабилитации. Научно обоснованы мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов.

Практическая значимость

Результаты комплексного исследования организации медико-социальной реабилитации инвалидов в Хабаровском крае могут быть использованы в качестве информационной базы при разработке региональных целевых программ с целью определения приоритетных направлений комплексной реабилитации инвалидов и их социальной интеграции, планировании и проведении конкретных мер социальной поддержки и реабилитации инвалидов.

Разработанные инструктивно-методические материалы по оформлению ИПР могут быть рекомендованы для специалистов службы медико-социальной экспертизы других регионов России.

Основные положения, выносимые на защиту

В Хабаровском крае на фоне уменьшения численности населения увеличивается доля инвалидов в структуре жителей за счет накопления инвалидности.

Изучение практики формирования программ и структуры рекомендованных мероприятий позволило определить нуждаемость инвалидов, имеющих разработанную программу реабилитации, в видах медико-социальной реабилитации: восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортном лечении, протезно-ортопедической помощи, обеспечении техническими средствами реабилитации.

В настоящее время полностью реализуются менее половины программ медико-социальной реабилитации из-за недостатков организации предоставления услуг по реабилитации, слаборазвитости сети реабилитационных учреждений, низкой мотивации инвалидов.

Результаты социологического исследования среди инвалидов и специалистов бюро МСЭ выявили проблемы, возникающие при формировании ИПР; недостатки этапа выполнения реабилитационных мероприятий, связанные с работой лечебно-профилактических учреждений, Фонда социального страхования РФ, органов социальной защиты населения, низкой мотивацией инвалидов; а также предложения по улучшению функционирования ИПР.

Разработанные мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов, включающие федеральный и региональный уровень, и их решение будут способствовать социальной интеграции инвалидов.

Апробация материалов исследования

Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на Российском национальной конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009г.), научно-практических конференциях «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 2003г., 2009г.), общероссийской научно-практической конференции по актуальным вопросам МСЭ и реабилитации (г. Москва, 2006г.), пятой межрегиональной конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2009г.), краевой конференции «Актуальные вопросы реабилитации и социальной интеграции инвалидов» (г. Хабаровск, 2008г.), коллегиях министерства социальной защиты населения края (2005-2010гг.), кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета.

Основные положения и выводы опубликованы в 15 научных работах, в том числе в 1 издании, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденный Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность учреждений медико-социальной экспертизы Хабаровского, Приморского и Камчатского краев. Материалы исследования использованы в работе министерства социальной защиты населения края, Управления Росздравнадзора по Хабаровскому краю, а также КГУ «Центр социальной реабилитации инвалидов».

Материалы исследования используются в учебном процессе на курсах профессиональной переподготовки и повышения квалификации специалистов на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, терапии и профилактической медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Дальневосточного государственного медицинского университета.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором изучена нуждаемость инвалидов, прошедших освидетельствование в учреждении медико-социальной экспертизы края, в различных видах медико-социальной реабилитации на основе анализа формирования индивидуальных программ реабилитации и структуры рекомендованных мероприятий. Проведен анализ выполнения ИПР и результатов проведения мероприятий медико-социальной реабилитации. Автором изучены нормативные и методические документы, регламентирующие формирование ИПР, разработаны методические материалы, направленные на повышение качества оформления программ. Автором разработаны анкеты для социологического исследования, проведенного среди инвалидов и специалистов службы медико-социальной экспертизы, проанализированы результаты анкетирования. Изучена структура учреждений и организаций, осуществляющих выполнение рекомендаций программ реабилитации в крае.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 273 источника, в том числе 44 зарубежных, одиннадцати приложений. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 34 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. На фоне уменьшения численности населения края за 2001-2009гг. отмечается увеличение доли инвалидов среди жителей с темпом прироста +25,3% за счет накопления инвалидности лиц 18 лет и старше; снижение уровня первичной инвалидности взрослого населения и стабильности первичной инвалидности детей.

2. В структуре причин инвалидности лидируют: у взрослого населения -болезни системы кровообращения с удельным весом при первичной инвалидности 41,3%-53,1%, повторно признанных инвалидами - 23,0%-37,3%; у детей-инвалидов - психические расстройства и расстройства поведения с удельным весом при первичной инвалидности 23,0%-29,0%, повторно признанных в категории «ребенок-инвалид» - 20,4%-35,9%.

3. Анализ практики формирования ИПР показал, что за период 20062009гг. в восстановительной терапии нуждались 93,7% инвалидов взрослого населения и 98,3% детей-инвалидов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ края; в реконструктивной хирургии - 1,9% и 2,8%; в санаторно-курортном лечении 9,3% и 18,9%; протезно-ортопедической помощи 9,6% и 14,0%; обеспечении техническими средствами реабилитации 36,3% и 19,1% соответственно (р<0,001). Положительные результаты реабилитации отмечаются у взрослого населения больше при социальной реабилитации (59,9%), у детей-инвалидов - при медицинской реабилитации (53,8%) (р<0,001).

4. Выполнение программ реабилитации остается на недостаточном уровне: полностью реализуются только 40,7% программ медицинской реабилитации, 44,7% - социальной реабилитации; отмечается снижение числа реализуемых программ в учреждениях социальной защиты населения, здравоохранения. Основными причинами невыполнения рекомендованных мероприятий медико-социальной реабилитации являются: проблемы организации предоставления услуг реабилитации, недостаточность сети реабилитационных учреждений, слабая мотивация инвалидов на получение мер реабилитации.

5. По данным социологического исследования реализация программ реабилитации затруднена из-за недостатков организации реабилитационной помощи инвалидам в лечебно-профилактических учреждениях, Фонде социального страхования, органах социальной защиты населения; слаборазвитой сети реабилитационных учреждений; недостаточной информированности и низкой мотивации инвалидов к реабилитации.

6. Анализ показал, что общая сумма затрат на оказание инвалидам мер социальной поддержки ежегодно возрастает и за период 2001-2009гг. увеличилась в 3,6 раза с 534,9 млн. руб. до 1904,25 млн. руб.

7. Для совершенствования системы медико-социальной реабилитации инвалидов необходимо разработать федеральный закон по реабилитации инвалидов, стандартизировать формирование и реализацию программ реабилитации, сформировать в регионах межведомственную систему оказания реабилитационных услуг по федеральным стандартам на основе разработки целевых программ, включающих создание регистра инвалидов, развитие сети реабилитационных учреждений и отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для совершенствования системы медико-социальной реабилитации инвалидов необходимо решение следующих задач: 1. На федеральном уровне:

1.1. Разработать Федеральный закон о реабилитации инвалидов, объединив в нем имеющееся разрозненное законодательство и восполнив его пробелы.

1.2. Утвердить национальные реабилитационные стандарты обеспечения инвалидов услугами и мероприятиями с учетом положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

1.3. Разработать Административный регламент по предоставлению государственных услуг по реализации реабилитационных мероприятий индивидуальных программ реабилитации, в котором четко определить сроки и последовательность предоставления услуг по реабилитации, порядок взаимодействия между исполнителями, возможность реализации принципа «одного окна» при получении инвалидами мер реабилитации, ответственность исполнителей за полноту выполнения и конечный результат реализации ИПР.

1.4. Стандартизировать разработку индивидуальных программ реабилитации путем утверждения инструкции по оформлению ИПР и перечня медико-социальных показаний при определении нуждаемости в видах реабилитационных мероприятий.

1.5. Провести коррекцию формы ИПР: дополнить её разделом «улучшение жилищных условий инвалида» и свободным разделом «другое» для использования в индивидуальных случаях, предусмотреть возможность «гибкого» варианта формы программы с заполнением только востребованных разделов, изменить и конкретизировать критерии оценки заключения о выполнении ИПР.

1.6. Дополнить порядок разработки ИПР положениями о формировании программы лицам, имеющим инвалидность без срока переосвидетельствования, определить порядок выдачи дубликатов программы и продолжительность разработки её в бюро МСЭ. Изменить порядок коррекции программы, исключив необходимость оформления новых направительных документов и разработки новой ИПР. 2. На краевом уровне:

2.1. Разработать и принять краевую целевую программу по реабилитации и социальной интеграции инвалидов.

2.2. Сформировать региональный регистр инвалидов на основании данных учреждения медико-социальной экспертизы, Пенсионного фонда, ФСС, Фонда обязательного медицинского страхования, службы занятости, органов и учреждений социальной защиты, органов и учреждений здравоохранения, учреждений образования и культуры, органов местного самоуправления, протезно-ортопедического предприятия.

2.3. Организовать систему мониторинга результатов реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

2.4. Сформировать реестр учреждений реабилитационных услуг и заключить межведомственные соглашения о предоставлении этих услуг.

2.5. Унифицировать оказываемые услуги путем разработки региональных стандартов.

2.6. Развивать сеть учреждений по медико-социальной реабилитации инвалидов, как путем создания реабилитационных центров, так и реабилитационных отделений в имеющихся учреждениях и центрах социальной поддержки населения.