Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМАМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

На правах рукописи

КОПЕЦКИЙ Игорь Сергеевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМАМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 7 ИЮН /012

Москва 2012 г.

005045598

005045598

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный

исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Первый проректор ГБОУ ВПО Российского национального научно исследовательского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-организационного отдела ФГУ Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «18» июня 2012 г. в 14-00 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.072.06 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Полунина Наталья Валентиновна

Притыко Андрей Георгиевич

Хабриев Рамил Усманович

Коновалов Олег Евгеньевич

Алимский Анатолий Васильевич

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Полунин Валерий Сократович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Развитие общества, социальные и экономические преобразования будут эффективны при осознании, что состояние здоровья является неотъемлемым компонентом качества жизни населения. Наличие здорового населения является важным потенциалом Государства, обеспечивающим трудовые ресурсы, дальнейшие перспективы развития страны и соответственно ее обороноспособность. Состояние здоровья определяется как усилиями самих граждан, так и ответственностью государства и общества, осуществляющих заботу об общественном и индивидуальном здоровье (Лисицын Ю.П., 2004; Пузин С.Н., Гришина Л.П., 2005; Коновалов O.E. 2006; Стародубов В.И., Кича Д.И. 2009; Серёгина И. Ф., Хабриев Р.У. 2010; Цыцорина И.А. 2010; Алексеева Н. Ю. 2011; Балохина С.А.; 2011 и др.).

Одной из ведущих причин неблагоприятного состояния здоровья населения нашей страны в настоящее время называют высокую распространенность травматизма, который в большинстве случаев является причиной временной утраты трудоспособности, развития инвалидности (Стародубов В.И., 2012; и др.). Возникновение травм нередко бывает следствием злоупотребления алкоголя, что свидетельствует о высокой социальной значимости профилактической работы, направленной на снижение травматизма. Учитывая, что распространенность травм наиболее высока среди мужчин трудоспособного возраста, принимающих самое активное участие в создании материальных ценностей, то, безусловно, потери, которые несет наша страна, существенны и не всегда восполняемы.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений, среди которых переломы костей челюстно-лицевой области (ЧЛО) по данным различных авторов регистрируются у 1 млн. 125 тыс. человек (Робустова Т.Г. 1996; Вернадский Ю.И. 1999; Вафина И.И. 2005). Как правило, среди переломов лицевого скелета удельный вес травмы средней зоны лица (СЗЛ) колеблется от 19,0% до 23,0%. При этом травмы СЗЛ нередко,

3

сопровождаются массивными разрушениями (Бельченко В.А., Кузнецов И.А. 1997; Корж Г.М. 2000; Рыбальченко Г.Н. 2000; Байриков И.М., Трунин Д.А. 2008; Панкратов A.C. 2010; и др.). Топографические и анатомо-функциональные особенности СЗЛ, взаимосвязь с другими отделами черепа приводят к тому, что повреждения часто носят множественный и сочетанный характер и требуют комплексного подхода к лечению и реабилитации (Швырков М.Б., Стародубцев B.C. 2008; Притыко А.Г с соавт. 2009; и др.).

Опубликованные отечественные исследования в основном посвящены использованию хирургических методов при различных видах повреждений, лечению и предупреждению возникающих осложнений (Ипполитов В.П. 1986; Медведев Ю.А. 1992; Матрос-Таранец И.Н. 2001; Стучилов В.А. 2004; Тазин И. Д. 2004; Корж Г.М. 2005; Бельченко В.А. 2008; Асташина Н.Б. 2009; и др.).

В тоже время, большое значение на современном этапе развития травматологической службы уделяется разработке рекомендаций по оказанию первой помощи при травмах на месте происшествия, своевременной диагностике имеющихся повреждений, использованию рациональных способов лечения пациентов и осуществление их реабилитации, повышению квалификации не только врачей-травматологов, но и врачей первичного звена здравоохранения, в том числе врачей скорой медицинской помощи. Особое внимание уделяется совершенствованию медико-социальной помощи и внедрению новых современных медико-организационных, реабилитационных и профилактических технологий (Алимский A.B. 2004; Корж Г.М. 2004; Полунина Н.В., Притыко А.Г. 2010; Насибуллин A.M. с соавт., 2011; и др.).

Поиск новых подходов к анализу и оценке распространенности травм, определение особенностей социального статуса пациентов с травмами средней зоны лица, установление критериев выбора врачебной тактики и подходов к лечению, учитывающему тяжесть повреждений, наличие сочетанной и сопутствующей патологии, является необходимым условием разработки предложений по улучшению состояния здоровья лиц с переломами челюстно-

лицевой области. Внедрение медико-социальной реабилитации позволяет повысить эффективность медицинской помощи больным с переломами средней зоны лица и сократить длительность пребывания в стационаре и реабилитационный период. Реализация разработанных мероприятий позволяет достичь оптимальных результатов в улучшении здоровья населения.

В то же время в опубликованных работах не нашло должного отражения решение перечисленных проблем, что делает выполнение данного исследования актуальным и своевременным.

Цель исследования: на основании проведенного комплексного исследования научно обосновать и разработать мероприятия, направленные на совершенствование системы оказания медико-социальной помощи больным с переломами средней зоны лица.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать особенности повреждений челюстно-лицевой области и оценить степень тяжести травматических повреждений средней зоны лица у обследованного контингента;

2. Изучить медико-социальную характеристику пациентов с переломами средней зоны лица и определить факторы, влияющие на состояние здоровья исследуемой группы пациентов;

3. Изучить и оценить организацию первой помощи и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе пациентам с травмой средней зоны лица;

4. Изучить состояние организации специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе больным с переломами средней зоны лица;

5. Проанализировать и оценить эффективность медико-социальной реабилитации у больных с переломами средней зоны лица;

6. Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с переломами средней зоны лица.

Научная новшна исследования определяется, прежде всего, тем, что впервые проведено многоэтапное исследование состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики больных с переломами СЗЛ, позволившее распределить обследованный контингент на группы здоровья, выявить причины получения травмы СЗЛ и установить факторы, влияющие на показатели здоровья данной группы пациентов.

В результате проведенного исследования выявлены тенденции не только роста общего количества пациентов с травмами средней зоны лица, но и увеличения удельного веса больных, имеющих сочетанные повреждения и более тяжелую степень повреждений. Определены особенности клинических проявлений и диагностики тяжелых сочетанных черепно-лицевых повреждений с вовлечением костей СЗЛ.

Изучение особенностей костных повреждений при травме средней зоны лица позволило дать комплексную оценку, включающую данные локализации челюстно-лицевой травмы и ее тяжесть, что способствует оптимизации выбора оперативного и консервативного лечения. Особое внимание было обращено на анализ хирургических методов, критерии выбора которых должны учитывать характер и локализацию повреждений, наличие сочетанной патологии, оценку тяжести состояния.

Анализ оказания медицинской помощи больным с переломами СЗЛ на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах показал наличие дефектов на всех этапах оказания помощи, устранение которых дает возможность повысить качество оказания лечебно-профилактической помощи в стационаре и после выписки из него и, соответственно, улучшить показатели здоровья пациентов с травмами средней зоны лица.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию медико-организационной помощи больным с переломами СЗЛ, в том числе алгоритм медико-социальной

реабилитации исследуемого контингента в условиях крупного города России.

Разработанная система обследования больных с травмой СЗЛ позволила сократить время на диагностику локализации перелома костей лицевого скелета, на оценку тяжести состояния и выявление сочетанной и сопутствующей патологии, внедрена в практику работы приемного и специализированного отделения ЧЛХ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

Выполненное исследование установило наиболее значимые социально-гигиенические факторы, оказывающие позитивное и негативное влияние на состояние здоровья пациентов с травмами СЗЛ, знание которых необходимо практическому врачу при даче рекомендаций пациентам с повреждениями средней зоны лица.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволило повысить эффективность оказания медицинской помощи больным с переломами СЗЛ в приемном отделении и реанимации, в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии (ОЧЛХ), сократить сроки пребывания больных с переломами СЗЛ на койке, а также снизить показатель госпитализированной летальности за счет внедрения обоснованных реабилитационных мероприятий.

Установлено, что эффективность проведения медицинских мероприятий обеспечивается комплексным подходом и степенью взаимодействия различных служб по оказанию помощи данной группе больных, активным участием в процессе оказания помощи не только медицинских работников, но и свидетелей несчастного случая, а также самих пострадавших. Достижение наиболее высоких показателей при комплексном подходе возможно лишь в том случае, если эти мероприятия осуществляются своевременно и с учетом тяжести состояния больного, соблюдается этапность, преемственность и непрерывность.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии лечебного факультета, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста,

травматологии, ортопедии и ВПХ педиатрического факультета, общественного здоровья и здравоохранения педиатрического факультета, медицины катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Материалы диссертационного исследования были использованы при написании руководства для врачей «Применение остеопластических материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии».

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на: 7-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 28-30 мая 2002 года. С-Петербург, международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» 23-25 сентября 2008 года, на VII -м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» 13-14 июля 2010 года г. Москве, учебно-методической конференции «Совершенствование качества образовательной деятельности РГМУ им. Н.И. Пирогова» 10 июня 2010 г., II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» 24-25 марта 2011в г. Москве, конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Тверь. 12-13 мая 2011 г., IX научно-практической конференции: Безопасность больного в реанимации и анестезиологии. 29-30 июня 2011 г. в г. Москве.

По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ (в т.ч. 18 - в журналах ВАК, 3 - в журналах ВАК с международным цитированием), 1 учебном пособии и 1 монографии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Отмечен за последние 50 лет рост травм ЧЛО среди жителей г. Москвы, в том числе возросло число лиц с травматическими повреждениями средней зоны лица. Кроме того, имеет место увеличение удельного веса лиц с

повреждениями СЗЛ, имеющих сочетанную травму и требующих использования комплексных лечебно-диагностических технологий.

2. Определены особенности клинического течения и диагностики тяжелых сочетанных черепно-лицевых повреждений с вовлечением костей СЗЛ, разработан алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах оказания помощи.

3. Представлен социально-гигиенический портрет пациента с травмой СЗЛ и отмечено, что чаще всего пациент с травматическими повреждениями СЗЛ является молодым человеком трудоспособного возраста, имеющий среднее образование и работающий водителем автотранспорта, холостой, находящийся при получении травмы в алкогольном опьянении;

4. Своевременное оказание догоспитальной помощи, сокращение времени транспортировки и осуществление в полном объеме диагностических мероприятий в приемном отделении, госпитализация в реанимационное и специализированные отделения позволяют снизить летальность при тяжелой сочетанной травме СЗЛ;

5. Длительное время проведения и обширный объем оперативного вмешательства усугубляют тяжесть состояния больного, истощают резервные механизмы организма и приводят к полиорганной недостаточности;

6. Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать организационно-функциональную систему оказания медицинской помощи пациентам с травмами средней зоны лица;

7. Реализация разработанных мероприятий медико-социальной реабилитации среди пациентов с повреждениями СЗЛ после стационарного лечения позволила сократить время пребывания в стационаре и улучшить показатели здоровья данной группы пациентов крупного индустриального города, доказав целесообразность организации реабилитационных центров.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 433 источника, в том числе 159 иностранных. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 42 таблицами, содержит 4 приложения.

Личный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, методика, разработаны программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала — 90%. В целом вклад автора составляет 95%. Соответствие диссертации паспорту научным специальностям Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение» и специальности 14.00.21 — «Стоматология». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности 14.02.03 — «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4, специальности 14.00.21 - «Стоматология», конкретно пунктам 3 и 6.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи исследования, показаны его научная новизна, теоретическая и научно-практическая значимость, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов, в котором подробно рассмотрены вопросы, касающиеся распространенности челюстно-лицевой травмы, ее характеристики и причины возникновения на современном этапе. Проанализированы исследования, посвященные принципам оказания медицинской помощи, методам диагностики повреждений СЗЛ, достоинства и недостатки фиксирующих конструкций и

материалов для замещения костных и мягкотканых дефектов.

Проведенный анализ опубликованных данных показал, что до сих пор недостаточно изучены вопросы состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики пострадавших с переломами СЗЛ, роли образа жизни и его влияние на риск получения травмы, проблемы в организации медицинской помощи на всех этапах ее оказания в условиях крупного города.

Вторая глава содержит описание программы и методики исследования. Для реализации поставленных задач и достижения цели была разработана программа (рис. 1), позволившая изучить медико-социальные аспекты здоровья больных с переломами СЗЛ, оценить особенности травматических повреждений у исследуемой группы, проанализировать организацию лечебно-диагностической и реабилитационной помощи на всех этапах ее оказания и разработать мероприятия по ее совершенствованию.

Выбор в качестве базы проведения исследования города Москвы, обусловлен тем, что город является крупнейшим административным, политическим, экономическим и культурным центром Российской Федерации. В мегаполисе отмечается высокая плотность населения, сосредоточены огромные производственные мощности, интенсивное использование наземного и подземного транспорта, напряженный ритм жизни и рост нервно-эмоциональных перегрузок, скопление транспортных и людских потоков приводит к большому количеству травм среди населения, в том числе переломам средней зоны лица.

Объектом исследования явились 2014 пациентов с переломами СЗЛ, находившихся на стационарном лечении в специализированном отделении городской клинической больницы г. Москвы.

В процессе проведения исследования была проанализирована отчетная документация специализированных травматологических отделений лечебно-профилактических учреждений за период с 1961г. по 2010 г., службы скорой медицинской помощи (678 сопроводительных листов СМП), первичная

медицинская документация (2014 историй болезней стационарного больного и 487 медицинских карт амбулаторного больного), 1943 анкеты пациентов с переломами СЗЛ, опрос 248 врачей скорой медицинской помощи и травмпунктов.

Рис. 1. Медико-социальная характеристика пациентов с травмами СЗЛ и особенности организации травматологической помощи

Для сбора информации применялись следующие методы: аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенические. Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя использование методик вычисления средних и показателей, их ошибок, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей, применения метода сравнения средних и относительных величин.

В последующих главах изложены результаты собственных исследований. Анализ отчетной документации показал, что за период с 1961 г. по 2010 г. отмечено увеличение доли пациентов с травматическими повреждениями среди всех госпитализированных в отделения челюстно-лицевой хирургии. Так, если в 1961-1970 гг. их удельный вес составлял 30,1%, то в 2001-2010 гг. их доля возросла до 50,9%. Увеличилось и число пациентов с травмами средней зоны лица, только за последнее десятилетие их численность возросла с 614 человек в 70-х гг. до 2014 человек в настоящее время, что свидетельствует о необходимости всестороннего исследования данной проблемы.

Анализ повреждений средней зоны лица выявил, что наибольший удельный вес приходится на переломы без нарушения оккпюзионных взаимоотношений. В тоже время переломы верхней челюсти, составляющие менее половины всех переломов СЗЛ, относятся к наиболее тяжелым повреждениям и имеют тенденцию к нарастанию. Установлено, что если в 1970 г. их удельный вес не превышал 13,2% среди всех переломов СЗЛ, то в 2010 г. их доля составила 43,4% (рис. 2).

Для оценки локализации переломов СЗЛ была использована модифицированная классификация Рыбальченко Г.Н., опубликованная в 2000 г.

Распределение пациентов с переломами средней зоны произведено на группы А и В. Группу А (61,3%) составили переломы СЗЛ без нарушения оккпюзионных взаимоотношений челюстей, группу В (38,7%) — переломы

верхней челюсти.

83 78;2 76 5 68 51,2 56,9 58,9 56,6

43,4 —

23.5 32 38,8 41,1

77 21,8

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

а переломы верхней челюсти □ переломы СЗ/1 без нарушения окклюзии

Рис. 2. Динамика костных повреждений СЗЛ

В свою очередь, переломы группы А были разделены в зависимости от локализации перелома на 4 подгруппы: повреждения наружного края и наружной стенки глазницы (латеральная группа — А^, скуло-глазнично-верхнечелюстного (СГВЧ) комплекса, включая изолированный перелом дна глазницы (нижне-латерапьная группа - А2), носо-глазнично-решетчатого (НГР) комплекса (верхне-медиапьная группа - А3) и повреждения верхнего края и верхней стенки глазницы (верхняя группа - А4). Группу В, включающую переломы верхней челюсти, также разделили на 4 подгруппы: трансверзальный перелом (Ье-Рог I - В^, челюстно-лицевое разъединение (Ье-Рог II - В2), черепно-мозговое разъединение (Ье-Рог III - В3) и сагиттальный перелом ВЧ (ОИегеп — В4).

В группе А наиболее частой локализацией (59,2%) являются повреждения в области СГВЧ комплекса (нижне-латеральная группа - А2), в том числе 4,8% составили, так называемые, «взрывные переломы» нижней стенки орбиты. Среди повреждений верхней челюсти в 59,7% случаев отмечалось челюстно-лицевое разъединение (Ье-Рог II — В2). Приведенные данные частоты распределения локализаций переломов СЗЛ соответствуют опубликованным данным, что свидетельствует о репрезентативности выборки.

Установлено, что во всех случаях травма СЗЛ являлась сочетанной, при этом переломы СЗЛ без нарушения окклюзионных взаимоотношений челюстей

(группа А) чаще сопровождались сотрясением головного мозга, ушибами и ранами мягких тканей лица, а переломы верхней челюсти (группа В) — ушибом головного мозга, ушибами мягких тканей лица, травмой грудной клетки и переломом ребер, переломом основания и свода черепа, различия

статистически достоверны (табл. 1).

Таблица 1. Другие повреждения у пациентов с травмой СЗЛ (число случаев на 100 обследованных)

Виды повреждения Пациенты группы А Пациенты группы В Критерий достоверности (р)

Сотрясение головного мозга 69,9 22,3 <0,05

Ушибы, гематомы и раны мягких тканей лица 62,4 99,8 <0,05

Ушиб головного мозга 20,1 78,1 <0,05

Повреждения глазного яблока 14,3 20,5 <0,05

Ушибы грудной клетки, переломы ребер и грудины 14,2 70,5 <0,05

Перелом нижней челюсти 6,2 17,7 <0,05

Переломы конечностей 4,7 24,6 <0,05

Травма з\'бов 4,4 19.8 <0,05

Травма органов брюшной полости 2,1 21.3 <0,05

Перелом основания и свода черепа 1,2 29,3 <0,05

Анализ наличия других повреждений показал, что в целом в группе В их число составило 4,7 повреждения на 1 пациента, что достоверно (р<0,05) в 2,1 раза больше, чем у пациентов группы А. Отмечено, что в 31,3% случаев имеет место повреждение 2-х анатомических областей, в 40,7% — от 2-х до 5-ти, а каждый третий пациент (28,0%) доставлен с повреждениями более 5 анатомических областей. Увеличение количества повреждений приводит к нарастанию тяжести состояния больного и в большинстве случаев требует лечения в условиях реанимационного отделения.

Тяжесть сочетанных повреждений оценивалась по сокращенной шкале тяжести повреждений Injury Severity Score (ISS), которая является признанной большинством челюстных хирургов и основанной на локализации и степени тяжести анатомических повреждений. Распределение больных с переломами костей СЗЛ по степени тяжести травмы по шкале ISS представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение степени тяжести повреждений по группам исследования

Группы повреждений Степень тяжести травмы Итого

Легкая (ISS до 15 баллов) Средняя (ISS 15-29 баллов) Тяжелая (ISS 30-45 баллов) Крайне тяжелая (ISS>45 баллов)

Группа А 37,7 35,2 16,0 11,1 100

Группа В 9,6 31,0 35,5 23,9 100

Обе группы 23,65 33,1 25,75 17,5 100

Наибольшее количество обследованных пациентов имели легкую и среднюю степень тяжести повреждений, при этом количество пациентов имеющую тяжелую и крайне тяжелую степень повреждений в группе В отмечено достоверно (р < 0,05) в 2,2 раза больше, чем в группе А.

Выраженность органных дисфункций в динамике осуществлялась по шкале Multiple organ dysfunction score (MODS, Marshall J.C. et al., 1995). Для этого проводился клинический контроль крови, мочи, ликворной жидкости по общепринятым критериям. Кроме того, оценивалось состояние основных видов обмена веществ с определением в сыворотке крови общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, остаточного азота, мочевины, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, ионов кальция, фосфора, железа и др. показателей на гематологическом анализаторе Abxmicros 60-СТ (АЬх diagnostics). Определялся газовый состав крови и кислотно-основного состояния на газоанализаторе Rapid lab — 348 (Bayer diagnostics).

Обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы. Установлено, что по выраженности степени дисфункции MODS наибольший удельный вес (53,6%) составили пациенты с травмой C3JI имеющие низкую выраженность признаков (таб. 3).

Среди пациентов с травмами C3JI, вошедших в группу А, по сравнению с пациентами группы В существенно больше лиц с низкой степенью выраженности дисфункций и меньше лиц, имеющих более 13 баллов по шкале MODS.

Таблица 3. Распределение выраженности органных дисфункций по группам исследования

Группы повреждений Выраженность степени дисфункции MODS Итого

низкая (0-4 балла) средняя (5-12 баллов) высокая (>13 баллов)

Группа А 63,7 24,2 12,1 100

Группа В 43,4 37,0 19,6 100

Обе группы 53,6 30,6 15,8 100

Особое внимание следует уделить сопутствующей патологии, наличие которой может влиять на проведение реанимационных мероприятий, на течение послеоперационного периода и на заживление костной раны. К таким заболеваниям следует отнести болезни органов дыхания, требующих выбора методов иммобилизации и фиксации костных фрагментов. Так, наличие обструктивного бронхита у 3,9% пациентов с травмой СЗЛ не позволяет накладывать резиновые тяги при двучелюстном шинировании из-за обильного отхождения мокроты, а у больных с сахарным диабетом имеет место более продолжительный период заживления костных и мягкотканых ран.

Для изучения сопутствующей заболеваемости пациентов с переломами СЗЛ были проанализированы данные медицинской документации, которые были дополнены сведениями из анкет. Установлено, что уровень распространенности сопутствующей патологии составил 66,7 случаев на 100 пациентов группы А и 71,2 случая на 100 пациентов группы В.

Анализ структуры заболеваемости осуществлялся в соответствии с действующей Международной статистической классификацией болезнен и проблем, связанных со здоровьем (МКБ, 10-го пересмотра). Первое место среди сопутствующих заболеваний принадлежит инфекционным заболеваниям (табл. 4). Практически у каждого третьего — четвертого пациента с травмой СЗЛ отмечено инфекционное заболевание. Обязательное лабораторное обследование пациентов с переломами СЗЛ выявило наличие у них гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и сифилиса. Удельный вес перечисленных заболеваний составил 64,8%.

Таблица 4. Ранговая структура сопутствующих заболеваний у пациентов с травмой СЗЛ (в % к итогу)

Ранги Пациенты с травмой СЗЛ, группа А Пациенты с травмой СЗЛ, группа Б

Классы болезней в% Классы болезней в%

1 Инфекционные болезни 25,9 Инфекционные болезни 27,5

2 Б-ни системы кровообращения 20,5 Б-ни органов пищеварения 17,1

3 Б-ни органов пищеварения 13,3 Б-ни системы кровообращения 12,9

4 Б-ни глаз и придаточного аппарата 7,2 Б-ни кожи и подкожной клетчатки 6,7

5 Б-ни эндокринной системы 5,8 Б-ни органов дыхания 6,5

6 Б-ни кожи и подкожной клетчатки 5,5 Б-ни глаз и придаточного аппарата 6,3

7 Б-ни органов дыхания 4,2 Б-ни эндокринной системы 4,1

8 Б-ни крови и кроветвор. органов 2,8 Психические расстройства 3,5

9 Психические расстройства 2,8 Б-ни крови и кроветвор. органов 3,2

10 Прочие болезни 11,7 Прочие болезни 12,1

Итого 100 Итого 100

Второе место в группе А принадлежит болезням системы кровообращения, а группе В - болезням органов пищеварения. Третье место в группе А занимают болезни органов пищеварения, а в группе В - болезни сердечнососудистой системы. Следующие 4 и 5 места у пациентов группы А приходятся соответственно на болезни глаз и придаточного аппарата, болезни эндокринной системы, а у пациентов группы В — на болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни органов дыхания.

На перечисленные 5 мест приходится 72,7% всей выявленной патологии в группе А и 70,7% в группе В.

Учитывая локализацию повреждений, степень тяжести травмы по шкале ISS, выраженность органных дисфункций по шкале MODS, наличие сочетанной и сопутствующей патологии все взятые под наблюдение пациенты были распределены на 3 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых один из перечисленных признаков имел неблагоприятное значение, в третью группу были включены пациенты, имеющие более 70% неблагоприятных характеристик, остальные составили вторую группу. Установлено, что среди пациентов с травмами СЗЛ без нарушения окклюзионных взаимоотношений

18

челюстей большая часть пациентов были отнесены к первой группе по тяжести состояния (табл. 5). В свою очередь среди пациентов с переломами верхней челюсти достоверно (р<0,05) в 2 раза больше лиц, отнесенных ко второй и третьей группам.

Таблица 5. Распределение пациентов по группам комплексной оценке тяжести состояния (в % к итогу)

Группы пациентов по комплексной оценке тяжести Пациенты с травмами СЗЛ Критерий достоверности <р)

Без нарушения окклюзионных взаимоотношений челюстей Переломом верхней челюсти

I 68,6 35,6 <0,05

II 19,3 38,5 <0,05

III 12,1 25,9 <0,05

Итого 100,0 100,0

Одним из показателей, характеризующим тяжесть состояния пациента является показатель летальности, который составил среди всех пациентов с травмами СЗЛ 6,9%. При этом в группе пациентов с переломами СЗЛ без нарушения окклюзионных взаимоотношений челюстей он равен 4,1%, у больных с переломом верхней челюсти - достоверно (р < 0,05) в 2,5 раза выше (9,7%). Приведенные данные свидетельствуют, что пациенты с переломами верхней челюсти являются более тяжелыми и требующими большего внимания.

При анализе основных причин, приводящих к травмам СЗЛ, выявлено, что большинство пациентов (77,9%) получили травму в быту, 17,3% пациентов в результате ДТП, 3,8% пациентов — на работе. Отмечено, что в 53,7% случаев травма была получена в результате противоправных действий третьих лиц, в 21,8% случаях при падении с высоты (собственного роста, с лестницы и др.), 12,6% получили травму в транспортном средстве, находясь в качестве пассажира, 8,7% были водителями, 3,2% - пешеходами.

Установлено, что 79,6% больных с травмой СЗЛ получили ее в Москве, в 15,7% случаев травма была получена в Московской области и в 4,7% случаев -в других городах России.

Социально-гигиеническая характеристика обследованного контингента

выявила, что основную массу больных с переломами СЗЛ составили мужчины 83,2%, постоянно проживающие в Москве (71,5%) или в Московской области (12,4%). Обращает на себя внимание, что 10,7% пациентов являлись жителями других регионов России, 3,1% больных являлись жителями других государств, а 2,3% - лицами без определенного места жительства.

Средний возраст обследуемого контингента составил 38,9±0,6 лет, в том числе у мужчин 34,7±0,46 лет и у женщин 37,2±0,81 лет. Большинство обследованных находится в возрасте от 30 до 49 лет (48,7% больных), наименее малочисленные группы - это пациенты в возрасте до 20 лет (7,4%) и старше 60 лет (6,8%).

Распределение пациентов по уровню образования и социальному положению показало, что большая часть обследованных лиц имела среднее специальное (41,1%) и среднее (25,8%) образование, высшее отмечено лишь у 23,9% пациентов. Обращает на себя внимание, что 29,4% пациентов трудоспособного возраста не работает, 8,6% пациентов являлись учащимися, 2,7% - пенсионерами, остальные 59,3% - работали, в том числе 30,9% пациентов были отнесены к служащим и 28,4% к рабочим. В группе служащих преобладали работники сферы обслуживания, а в группе рабочих -профессиональные водители и строители. Большая часть работающих пациентов не удовлетворена местом работы (46,7%), занимаемой должностью (38,7%) и полученной специальностью (24,7%). Отмечено, что среди неработающих пациентов домохозяйки составили 11,9%, а другие 88,1% пациентов трудоспособного возраста нигде не работали и не считали нужным участвовать в общественно-полезном труде.

Изучение семейного состояния обследованного контингента показало, что только 48,5% пациентов женаты и 62,9% пациенток замужем, каждый второй опрошенный указал на наличие конфликтных взаимоотношений в семье. При этом обследованные мужчины и женщины считают в качестве главной причины неудовлетворительные материально-бытовые условия,

20

низкий уровень материального дохода, отсутствие взаимопонимания со стороны родственников и коллег по работе.

Установлено, что 64,8% пациентов с травмой СЗЛ находилось в состоянии алкогольного опьянения при поступлении в приемное отделение. Особенно неблагоприятным является тот факт, что у 30,5% водителей транспортных средств имели место симптомы алкогольного опьянения. Анализ распространенности вредных привычек выявил, что 36,1% злоупотребляют алкоголем, причем среди неработающих пациентов таковых в 2,3 раза достоверно больше (48,6% против 21,2%). Кроме того, в группе лиц с высшим уровнем образования лиц, злоупотребляющих алкоголем, достоверно (р < 0,05) меньше, чем в группе пациентов, имеющих среднее образование. Коэффициент корреляции между уровнем образования и злоупотреблением алкоголя составил г = - 0,893 (ш= ± 0,112, р < 0,05).

Отмечено, что среди пациентов с травмами СЗЛ курит 68,4%, при этом каждый второй (51,2%) из числа курящих считает курение вредным для здоровья, но не может бросить курить. Лишь 3,2% обследованного контингента не считают курение вредным для здоровья, а рассматривают курение как необходимое условие своего имиджа или средство релаксации.

Изучение отношения обследованных пациентов к приему наркотических средств показало, что 87,6% респондентов никогда не употребляли наркотики. В то же время 9,2% пациентов пробовали наркотики, 2,3% больных употребляют их иногда и 0,9% регулярно. На употребление наркотиков указали лица в возрасте до 40 лет.

Исследованием установлено, что среди обследованного контингента 34,2% страдают избыточным весом, требующим коррекции. Контролируют свой вес только 13,4% опрошенных. Проблема избыточного веса и связанного с ним нарушения обмена веществ обуславливает более поздние сроки консолидации костных фрагментов, а наличие обширной подкожно-жировой клетчатки затрудняет визуальную и пальпаторную диагностику повреждений

СЗЛ. В ряде случаев ее наличие приводит к образованию обширных гематом, которые длительно рассасываются и увеличивают степень риска инфицирования и нагноения, коэффициент корреляции между указанными признаками составил г = + 0,784 (п=± 0,114, р<0,05). К сожалению, лишь 9,8% пациентов с переломами СЗЛ следуют совету врача и выполняют рекомендации по нормализации своего веса, причем таковых больше среди лиц в возрасте старше 50 лет.

Результаты лечения в значительной степени определяются своевременностью оказания специализированной медицинской помощи пациентам с переломами СЗЛ. Отмечено, что в течение первых суток после получения травмы госпитализировано лишь 68,2% пациентов, на вторые сутки 5,8%, на третьи сутки 5,2%, в период от 3-х до 5-ти суток - 6,2%, от 5-ти до 7-ми -2,1%, на 7 сутки - 11,7%, и свыше 7 суток —0,8% пациентов.

Анализ причин поздней госпитализации выявил, что среди пациентов, госпитализированных позже первых суток после получения травмы, каждый третий (33,1%) в связи хорошим самочувствием и отсутствием жалоб не обратился за медицинской помощью. Кроме того, в 45,2% случаев врачами лечебно-профилактических учреждений, в которые имело место обращение, не были диагностированы повреждение костей лицевого скелета, поэтому пациенты были отправлены домой. В тоже время у этих пациентов имелись такие признаки переломов, как нарушение прикуса, ограничение открывания рта, западение мягких тканей средней зоны лица и др. симптомы. Лишь нарастание перечисленных выше симптомов способствовало обращению за медицинской помощью повторно. В 10,2% случаев наличие семейных конфликтов, запой не позволило пострадавшему обратиться в первые сутки после получения травмы. В ряде случаев (11,5%) пострадавший находился на стационарном лечении в других лечебно-профилактических учреждениях в связи с травмами других частей тела и только после консультации челюстно-лицевого хирурга был переведен в специализированный стационар.

Эффективность оказания медицинской помощи данному контингенту определяется ее своевременностью, обоснованностью, правильностью выбора и проведения лечебно-диагностических мероприятий, преемственностью на всех этапах ее оказания. Полученные данные свидетельствуют, что в большинстве случаев (66,3%) доврачебная помощь лицам с переломами СЗЛ не оказывалась. В тех случаях, когда она была оказана, наиболее часто первую доврачебную помощь оказали свидетели происшествия (42,1 случаев в расчете на 100 обследованных), водители автотранспортных средств (26,4 случаев), пассажиры (18,1 случаев), сотрудники специальных служб, прибывшие на место происшествия (15,1 случаев).

Основными причинами, по которым присутствующие лица не готовы оказывать первую помощь, являются отсутствие знаний и практических навыков по оказанию первой помощи (82,1 случаев), боязнь навредить пострадавшему при оказании первой помощи (67,6 случаев), боязнь юридической ответственности (63,5 случаев), отсутствие средств (бинтов, антисептических жидкостей, аптечки в автомобиле) оказания первой помощи (51,3 случаев) в расчете на 100 обследованных. В среднем, респонденты назвали 2-3 причины, что свидетельствует о низком уровне готовности граждан к оказанию первой помощи пострадавшим, и соответственно о необходимости обучения населения навыкам ее оказания начиная со школы, затем в средних специальных и высших учебных заведениях, а также на производстве.

Анализ полученных данных показал, что первая врачебная помощь в 55,7% случаев пациентам оказывается врачами скорой медицинской помощи, в 30,6% - травматологических пунктов, в 11,6% - стоматологических поликлиник, в 2,1% — частных медицинских центрах.

При обращении пациентов в лечебно-профилактические учреждения первичного звена, необходимо проведение диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление переломов костей СЗЛ (осмотр, проведение рентгенологического обследования), остановку кровотечения,

23

антисептическую обработку ран, введение противостолбнячного анатоксина и наложения пращевидной повязки для транспортной иммобилизации у пациентов с переломами верхней челюсти.

Проведенный анализ показал, что необходимые лечебно-диагностические мероприятия были проведены лишь у 41,7%, а в остальных случаях - не в полном объеме. Отмечено, что в 45,9% случаев не проводилась профилактика аспирации при транспортировке, в 43,3% случаев отсутствовала транспортная иммобилизация, при переломах верхней челюсти, у 42,9% нуждающихся больных не проводилось возмещение объема циркулирующей крови при ее потере, в 21,6% случаях отсутствовала профилактика столбняка при наличии ран и ссадин, в 16,8% случаев отмечено продолжающееся кровотечение из ран лица из-за неадекватных мер по его остановке.

При переломах СЗЛ, для достижения наиболее благоприятного результата, врач, оказывающий медицинскую помощь на догоспитальном этапе, должен руководствоваться алгоритмом, разработанным на основании выполненного исследования и включающим:

1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

2. Проведение остановки наружного кровотечения, возмещение ОЦК.

3. Осуществление наружного осмотра тела и грудной клетки для выявления других повреждений.

4. Выполнение транспортной иммобилизация переломов после обезболивания.

5. Введение препаратов снижающих внутричерепную гипертензию, отек мозга и мозговых оболочек.

6. Введение противостолбнячного анатоксина.

7. Симптоматическая терапия.

8. Направление в специализированный стационар в соответствии с тяжестью состояния.

Транспортировка пострадавшего должна осуществляться определенным

образом, поскольку у данной категории больных быстро могут развиться острые расстройства внешнего дыхания, а в последующем - аспирационная пневмония. В связи с этим пострадавшего следует положить на живот, лицом вниз, подложив под грудь сложенную одежду, в виде скатки, а под лоб более твердую опору. В таком положении возможность аспирации и асфиксии исключена. При невозможности создать такое положение больного укладывают на спину или на бок с повернутой в сторону головой. Во время транспортировки необходимо постоянное наблюдение медицинского персонала за состоянием положения больного, при показаниях - возможна фиксация языка путем его прошивания.

Особенно важным прогностическим признаком является время доставки пациентов с II и III группой по комплексной оценке тяжести состояния в многопрофильную больницу, имеющую специализированный стационар. Анализ сопроводительных листов бригад сотрудников скорой медицинской помощи, в которых зафиксировано время получения вызова и время доставки больного в приемное или реанимационное отделение больницы показал, что в течение первого часа с момента получения травмы доставлен лишь каждый четвертый пациент (25,8%), второго часа - 65,4%, в более поздние сроки - 8,8% пострадавших. Длительность доставки пациентов с переломами C3JI обусловлена дальностью расстояния до клиники, затрудненной дорожной ситуацией, особенно в часы пик. Это, в свою очередь, приводит к несвоевременному оказанию экстренной медицинской помощи данной категории больных и к нарастанию тяжести состояния больного. Так, у больных со II и III группами тяжести, госпитализированных в первые 60 минут после травмы, выраженность органных дисфункций MODS имела в 2,2 раза меньше баллов, чем в группе больных доставленных от 60 до 120 минут и в 2,5 раза меньше, чем у доставленных в период больше 120 мин. (таб.6). Кроме того, существенно ниже показатели летальности среди пострадавших, доставленных в течение 60 мин. после травмы по сравнению с пациентами

госпитализированными в более поздние сроки после травмы.

Таблица 6. Распределение пациентов с травмой СЗЛ по выраженности полиорганной недостаточности и летальности в зависимости от времени транспортировки в приемное отделение

Догоспитальное время МСШБ (баллы) Летальность, %

до 60 мин. 6,6 4,9

60-120 мин. 14,4 7,2

>120 мин. 16,5 12,7

Исследованием установлено, что в 69,2% случае диагноз СМП или направившего учреждения полностью или частично совпадал с диагнозом врача челюстно-лицевого хирурга приемного отделения, но у каждого третьего пациента (30,8%) входящий диагноз полностью не соответствовал имеющейся патологии у больного. Это обусловлено сложностью диагностики, при отсутствии специальных методов обследования, в некоторых случаях отсутствием четких симптомов переломов СЗЛ, при выраженном отеке мягких тканей или наличием обширных гематом, редкой встречаемостью данной патологии в практике врачей лечебно-профилактических учреждений первичного звена и скорой медицинской помощи, недостатком их знаний патологии ЧЛО. В результате неправильной диагностики пострадавшие направляются в непрофильные лечебные учреждения, что приводит к задержке оказания медицинской помощи.

При опросе врачей СМП и травмпунктов, выяснилось, что 78,3% из них считают свои знания недостаточными для правильной диагностики переломов СЗЛ, 44,8% врачей не знают способов транспортной иммобилизации челюстей. Желание улучшить знания по вопросам травматологии ЧЛО выразили 96,1% респондентов.

Первичное обследование пациентов с травмами СЗЛ в приемном отделении проводится поэтапно и включает: сбор анамнеза, позволяющего установить причину травмы, наличие сопутствующей патологии; выявление угрожающих жизни состояний: обструкции дыхательных путей, нарушений дыхания и кровообращения, наличия кровотечения из ран; проведение

физикального исследования, при котором основное внимание уделяется выявлению костных повреждений средней зоны лица, наличию смещения и подвижности костных фрагментов, скрытой ликвореи.

Обязательным условием правильной диагностики является проведение рентгенографии СЗЛ в полуаксиальной, прямой и боковой проекциях лицевого черепа, а также компьютерной томографии для выявления повреждений тонких костных структур, повреждений мягких тканей (глазодвигательных мышц, параофтальной клетчатки) и для реконструкции черепа в трехмерном пространстве.

Учитывая, что переломы СЗЛ во всех случаях сопровождаются повреждениями других органов головы и частей тела, обязательными являются осмотры другими специалистами: нейрохирургом, ЛОР-врачом, травматологом, офтальмологом и другими.

Для оценки состояния гомеостаза проводились клинические и биохимические исследования крови, мочи, в некоторых случаях осуществлялись спинномозговые пункции для изучения ликвора. При наличии ран и ссадин, проводилась профилактика столбняка.

Установлено, что среди лиц с переломами костей СЗЛ, прошедших диагностическое обследование в приемном отделении, 19,1% были госпитализированы в реанимационное отделение, 68,5% — в отделение челюстно-лицевой хирургии. Остальным пациентам (12,4%) рекомендовано лечение в амбулаторных условиях, у них были диагностированы переломы без смещения костных фрагментов, отсутствовала сочетанная и сопутствующая патология.

Эффективность лечебных мероприятий определяется не только временем доставки пациентов с переломами СЗЛ, но и временем их пребывания в приемном отделении. Установлено, что менее 30 минут в приемном отделении находилось 11,1% пациентов, 30-60 мин. - 15,9%, 1,0 - 1,5 часа -16,6%, 1,5-2 часа - 11,8%, 2-3 часа - 24,3%, более 3-х часов - 20,3%. В среднем для

27

обследования пациентов с травматическими повреждениями СЗЛ необходимо 56,3±5,8 минут.

Анализ причин пребывания пациентов в приемном отделении более 1,5 часов установил, что наибольшая потеря времени (20-26 мин.) происходит при ожидании консультаций смежных специалистов (нейрохирурга, окулиста, травматолога, ЛОР-врача), проведения рентгенографии и компьютерной томографии (20-24 мин.), при нехватке младшего медицинского персонала и связанного с этим длительного ожидания транспортировки больного на обследование или в отделение челюстно-лицевой хирургии (18-19 мин.).

Каждый пятый пациент, находящийся в приемном отделении, нуждался в направлении в реанимационное отделение. Большую часть пациентов в реанимационном отделении составили больные группы В (69,1%), остальные -с переломами СЗЛ группы А. Медицинская помощь больным в реанимационном отделении была направлена на проведение неотложных мероприятий для восстановления жизненноважных функций организма. Наличие тяжелых сочетанных повреждений нередко требуют осуществления неотложных хирургических вмешательств с привлечением специалистов различного профиля (рис. 3). В среднем у обследуемого контингента произведено от 2-х до 3-х оперативных вмешательств.

/ / / /

96,8

37,3

13

Нейрохирург

22,5

Л

Лор

Травматолог

| 13,3

Хирург

5

Офтальмолог

Рис. 3. Участие специалистов различного профиля в проведении оперативных вмешательств у пациентов с переломами СЗЛ

Среди проведенных оперативных вмешательств наиболее частой была

первичная хирургическая обработка ран (54,3% пациентов), репозиция и фиксация костей C3JI (42,5% пациентов), трепанация черепа для удаления гематом и обеспечения декомпрессии головного мозга (37,3%), экстренная трахеотомия (36,0% пациентов), в остальных случаях проводились операции на органах брюшной полости и грудной клетки, конечностях, на глазном яблоке и др., которые в совокупности проведены у 35,6% пациентов.

Средняя длительность оперативных вмешательств у больных, поступивших в реанимационное отделение, имеющих II и III группу комплексной оценки тяжести, составила 72,0±6 мин. Продолжительность оперативных вмешательств от 18 до 45 минут (М±т — 30+7 мин.) отмечена у 26,8% пациентов. Как правило, это операции по поводу репозиции костей СЗЛ полуоткрытым способом или наложения трахеостомы. Более длительные операции (30 до 90 мин., 64±12 мин.) были выполнены у 48,3% больных. К операциям такой продолжительности относят фронтомаксилярный, краниомаксилярный остеосинтез, наложение трепанационных отверстий и др. Операции по фиксации костей СЗЛ накостными пластинами, остеосинтеза конечностей, операции на брюшной полости, проводились у 24,9% больных, их длительность составила 122±30 мин.

Отмечено, что длительность операции у пациентов, находящихся в

реанимационном отделении, приводит к утяжелению состояния больного.

Выявлено, что средняя длительность операции у выживших пациентов

существенно ниже по сравнению с умершими (соответственно 86±9,0 мин. и

134,0+12 мин., р < 0,05). Это обусловлено тем, что при сочетанной травме СЗЛ

у пациентов наблюдается нарушения системы гомеостаза. В свою очередь

длительность хирургического вмешательства усугубляет синдром

полиорганной дисфункции. В связи с этим, при проведении операций у

тяжелых больных с травмой СЗЛ, находящихся в реанимационном отделении,

целесообразно использовать малоинвазивные методы оперативного лечения.

Лишь при стабилизации общего состояния больного могут быть выполнены

29

обширные оперативные вмешательства в полном объеме.

Специализированное лечение больных с травмой СЗЛ проводится в отделении челюстно-лицевой хирургии, где определяется дальнейшая тактика ведения данного контингента. Среди пациентов группы А (13,6%), имеющих переломы без смещения костных фрагментов, при отсутствии косметических и функциональных нарушений были использованы консервативные методы лечения. У 53,9% с переломами СЗЛ без нарушения окклюзионных взаимоотношений были проведены малотравматичные оперативные вмешательства при поступлении в стационар. Из них наиболее распространенной операцией была полуоткрытая репозиция скуловых костей по Лимбергу (в 77,6% случаях), в 8,1% использовались спицы Киршнера, в 4,1% случаях - комбинированные методы: сочетание минипластин и спиц Киршнера, минипластин и проволочного шва и др. При наличии ран в области средней зоны лица с обнажением костных фрагментов в 10,2% случаев произведена фиксация микро- и минипластинами из титана (таб. 7). Остальным пациентам (35,9%) группы А в связи с мелкооскольчатым характером и обширностью костных повреждений была показана реконструкция средней зоны лица в отсроченном периоде, после обсуждения плана оперативного вмешательства, методов фиксации и проведения обследования пациента.

Таблица 7. Оперативные вмешательства, проведенные в отделении ЧЛХ (на 100 прооперированных)

Оперативные вмешательства Доля проведенных операций у пациентов группы А Доля проведенных операций у пациентов группы В.

Репозиция скуловой кости по Лимбергу 77,6 2,1

Остеосинтез минипластинами 58,9 32,0

ПХО ран 22,3 39,8

Фронтомаксилярный остеосинтез по Куфнеру - 16,6

Краниомаксилярный остеосинтез по Адамсу - 10,5

Фиксация спицей Киршнера 8,1 5,1

Комбинированные методы фиксации 4,1 3,7

Остеосинтез нижней челюсти 1,8 1,1

Другие 14,1 29,4

ВСЕГО 186,9 140,3

У пациентов группы В консервативный метод лечения в виде двучелюстного шинирования с целью иммобилизации костных фрагментов проведен 94,6% больным. Проведение манипуляции позволило восстановить межчелюстное соотношение, а при незначительной тугой подвижности отломков верхней челюсти полностью репонировать под давлением резиновых тяг и фиксировать отломки без осуществления в дальнейшем дополнительных оперативных вмешательств. У 5,4% пациентов группы В при отсутствии условий для проведения шинирования использовалось наложение пращевидной повязки.

Наличие выраженной подвижности верхней челюсти, кровотечение из носовых ходов и по задней стенки глотки, ликворея, отмечавшиеся у 37,7% больных группы В, явились показаниями к выполнению операции по фиксации костных фрагментов. Наиболее часто (45,2%) выполнялась операция фронтомаксилярный остеосинтез по Куфнеру, в 24,8% случаев — краниомаксилярный остеосинтез по Адамсу, в 14,3% случаев - фиксация верхней челюсти спицами Киршнера, в 5,4% случаях - фиксация минипластинами, в 10,3% случаях комбинированные методы. В среднем у одного пациента с травмой СЗЛ проведено 1,6-1,7 оперативных вмешательств, причем у пациентов группы А в 1,3 раза достоверно (р < 0,05) больше, чем у пациентов группы В (1,9 операций против 1,4 операций).

После проведения комплекса оперативных и лечебных мероприятий на следующие сутки проводилась контрольная рентгенография всем больным, которым были проведены оперативные вмешательства или двучелюстное шинирование, у 24,5% пострадавших с наиболее сложными переломами СЗЛ проведена компьютерная томография для оценки состояния костных фрагментов СЗЛ. Костные фрагменты, после проведенных малотравматичных операций в правильном положении зафиксированы у 83,8% больных группы А и 69,8% группы В, в дальнейшем им проводилась консервативная медикаментозная терапия.

Реконструкция средней зоны лица потребовалась больным с обширными разрушениями СЗЛ, в том числе, у которых отмечались дефекты костной ткани и у тех, которым ранее проведенное оперативное вмешательство было неэффективным — сохранялся диастаз костных фрагментов, присутствовали функциональные и косметические нарушения. Таких больных в группе А отмечено 48,7%, в том числе 32,5% пациентов, которым реконструктивная операция планировалась с момента поступления в стационар, и 16,2% больных, которым операция была показана после проведенных малотравматичных операций. В группе В лишь 30,2% больных нуждались в реконструктивных операциях. Основными оперативными доступами для проведения вмешательства у больных обеих групп были: трансантральный в 62,3% случаях, подглазничный в 22,4% случаях, субцилиарный использован в 15,3% случаях.

Для оценки эффективности применяемых методов оперативного лечения на ранних сроках после получения травмы проанализирована частота осложнений при их использовании. Осложнения отмечены практически у каждого пятого прооперированного больного (21,7%). Наибольшее количество осложнений наблюдалось при использовании остеосинтеза по Куфнеру - 42,6%, при фиксации спицами Киршнера - 30,1% пациентов, оперированных по методике Адамса у 24,3% прооперированных, у 13,8% при операциях комбинированными методами, при полуоткрытой репозиции скуловых костей по Лимбергу у 12,3% и у 7,1% при фиксации накостными пластинами. Наименьшее количество осложнений при использовании микро- и минипластин объясняется тем, что обеспечивается жесткая фиксация костных фрагментов, сопоставление их в правильном анатомическом положении проводится под контролем глаза хирурга. Также осуществляется санация верхнечелюстных пазух от сгустков крови и костных отломков, что резко снижает риск развития воспалительных осложнений.

В целом при проведении реконструктивных оперативных вмешательств на СЗЛ осложнения отмечены у 18,9% пациентов, наибольшее количество

32

осложнений наблюдалось при использовании подглазничного и субцилиарного доступов (соответственно 22,1% и 22,9%), наименьшее (11,8%) - у оперированных трансантральным доступом, что позволяет сделать вывод о его большей эффективности. Кроме того, только при трансантральном доступе при повреждениях нижней стенки орбиты и смещении глазного яблока, установка Ф-образной титановой пластины или сетки обеспечивает выдвижение его вперед, что затруднительно при использовании других доступов.

Большое прогностическое значение после успешно выполненной операции имеет правильно организованный лечебно-реабилитационный режим для пациентов с переломами СЗЛ. Результаты ближайших результатов лечения оценивались на основании таких показателей, как наличие послеоперационных осложнений, средняя длительность пребывания в стационаре, характеристика пациентами своего самочувствия.

Осуществление реабилитации, являющейся завершающим этапом лечебно-профилактической помощи пациентам с травмами СЗЛ и осуществляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях, дает возможность не только улучшить показатели здоровья данного контингента, но и увеличить оборот койки, сократив сроки госпитализации в отделениях челюстно-лицевой хирургии. Это, в свою очередь, позволяет повысить обеспеченность пациентов с травмами СЗЛ стационарной медицинской помощью, не увеличивая число коек.

Медико-социальная реабилитация пациентов с переломами СЗЛ включала проведение медицинских и социально-психологических мероприятий. Полученные результаты показали, что среди пациентов с костными повреждениями СЗЛ лишь 47,6% выполнили все рекомендуемые лечебные мероприятия в полном объеме, 32,7% — не выполнили все назначенные виды лечения, а 19,7% — выполнили предназначенное лечение не в полном объеме. Среди причин невыполнения медицинских аспектов реабилитации чаще всего назывались такие, как отсутствие видимого быстрого

положительного эффекта (49,7 случаев), очереди при ожидании процедур (41,4 случаев), неприятные ощущения во время проведения медицинских манипуляций (38,9 случаев), «дороговизна» предложенных методов лечения (37,1 случаев), нежелание выполнять рекомендации (28,6 случаев), отсутствие веры в успех лечения (23,1 случаев), настороженность к рекомендациям врача (17,2 случаев) в расчете на 100 опрошенных пациентов. Обращает на себя внимание, что каждый второй опрошенный из числа лиц, не выполнивших программу медицинской реабилитации в полном объеме, назвал от двух до трех причин, которые помешали провести полный курс лечения.

Психологическая реабилитация, направленная на устранение неадекватных личностных установок у пациентов с переломами средней зоны лица, заключалась в проведении психологом занятий по специальной программе.

Одним из важнейших направлений восстановительной терапии явилась социальная реабилитация, которая базировалась на внедрении в повседневную жизнедеятельность больных с переломами СЗЛ элементов здорового образа жизни, поскольку результаты настоящего исследования показали, что ведущей ролью в формировании неблагоприятных показателей здоровья у исследуемой группы является низкий уровень медицинской активности у значительной части обследованных. Оптимизация медицинской активности была направлена на изменение медицинского поведения и внедрения элементов здорового образа жизни среди пациентов с повреждениями СЗЛ.

Осуществление социальной реабилитации позволило увеличить удельный вес пациентов, внедривших элементы рационального питания (с 13,4% до 36,1%), нормализовавших ночной сон (с 16,2% до 29,8%), повысивших физическую активность (с 12,9% до 23,8%), отказавшихся от курения (8,7% мужчин и 4,9% женщин).

Полученные данные свидетельствуют, что реализация занятий с психологом и социального компонента не только способствовали улучшению

34

психоэмоционального состояния пациентов, особенно у женщин, но и привели к увеличению доли лиц, выполнивших медицинские рекомендации в полном объеме (с 47,6% до 63,9%).

Проведение реабилитационных мероприятий содействовало изменению в лучшую сторону характера медицинского поведения, нормализации психоэмоционального состояния, формированию элементов здорового образа жизни. Отмечено, что с увеличением числа пациентов, охваченных различными видами реабилитации, увеличилась доля пациентов, считающих нужным выполнять назначения врача на 31,6%, и, соответственно, привело к достоверному увеличению в 2,9 раза доли лиц, восстановивших функции челюстно-лицевой области в полном объеме.

За период работы реабилитационного подразделения снизилась средняя длительность пребывания на койке больных с травмами СЗЛ среди лиц, в том числе среди пациентов, отнесенных к группе В, с 15,6 до 12,9 дней, а среди пациентов, вошедших в группу А, с 14,9 до 9,6 дней. Кроме того, проводимый комплекс мероприятий позволил добиться снижения удельного веса повторных госпитализаций в стационар больных с переломами СЗЛ, имеющих деформации и осложнения, в 2,4 раза с 1,2% до 0,5%.

Выполненное исследование позволило разработать оптимальный алгоритм лечебно-диагностических и медико-социальных реабилитационных мероприятий пациентам с переломами СЗЛ:

1. Первая доврачебная помощь должна осуществляться непосредственно после травмы свидетелями происшествия, работниками силовых структур, прохожими и др. лицами;

2. Первая врачебная помощь оказывается линейными или реанимационными бригадами СМП, включает транспортную иммобилизацию, направлена на поддержание витальных функций и своевременную доставку в специализированный стационар;

3. Специализированная медицинская помощь в приемном отделении

включает оценку тяжести повреждений и общего состояния больного, диагностику повреждений СЗЛ и сопутствующей патологии, направление в соответствующее отделение (реанимационное, челюстно-лицевой хирургии или другое), проведение при необходимости лекарственной терапии или операции;

4. Специализированная медицинская помощь в реанимационном отделении включает выбор тактики ведения больного, проведение оперативных вмешательств малоинвазивными методами (полуоткрытая репозиция по Лимбергу, двучелюстное шинирование, краниомаксилярный остеосинтез по Адаме);

5. Специализированная медицинская помощь в отделении челюстно-

лицевой хирургии включает выбор тактики ведения больного, проведение

оперативных вмешательств:

•для фиксации ВЧ о по методике Адаме

о остеосинтез с использованием минипластин в день поступления;

•при крупнооскольчатом повреждении костей СЗЛ проводить: о полуоткрытую репозицию по Лимбергу,

о остеосинтез микро-, минипластинами используя трансантральный доступ;

6. Медико-социальная реабилитация в амбулаторных условиях:

•медицинские мероприятия •психологическая реабилитация •социальная реабилитация;

7. Контрольное обследование пациентов с переломами СЗЛ через 1 месяц и через 3 месяца после операции для осуществления коррекции всех аспектов медико-социальной реабилитации.

Опрос пациентов, прошедших полный курс стационарного лечения и реабилитации в амбулаторных условиях показал, что полностью удовлетворены всеми этапами проведенного лечения 67,9%, частично удовлетворены 25,8% и лишь 6,3% не удовлетворены предоставленными услугами.

Проведенное комплексное исследование позволило проанализировать систему оказания помощи пациентам с переломами СЗЛ в условиях мегаполиса, которая представлена в виде схемы (рис. 4).

Физиотерапевт Психолог

--I -—

Стоматолог-терапевт I

Стоматолог ортопед

Стоматолог хирург Стоматолог ортодонт

Рис. 4. Система оказания помощи больным с повреждениями СЗЛ в условиях крупного города

Разработанная и внедренная система этапной лечебно-диагностической и реабилитационной помощи пациентам с переломами средней зоны лица может быть рекомендована для аналогичных территорий Российской Федерации при оказании медико-реабилитационной помощи данной категории больных.

Реанимационное отделение

Другие смежные отделения

Выполнение назначений

врача в домашних условиях, соблюдение режим отдыха и питания, физическая активность и др. мероприятия

выводы

1. Установлено, что за последние пятьдесят лет возросло число пациентов с переломами СЗЛ в 3,3 раза с 614 чел. до 2014 чел., в том числе с переломами верхней челюсти в 5,9 раза с 133 чел. до 780 чел. Большинство пациентов с переломами C3JI (61,3%) составили группу А (без нарушения окклюзионных взаимоотношений) с локализацией перелома в области скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса (36,3%, Ai), остальные (38,7%) - группу В (переломы верхней челюсти), повреждения по Le-For II (21,7%, В2). В среднем на 1 пациента с травмой C3JI приходится от 2 до 5 дополнительных повреждений, у пациентов группы А чаще наблюдалось сотрясение головного мозга (69,9%), группы В - ушиб головного мозга (78,1%).

2. Выявлено, что уровень сопутствующей патологии составил 66,7 случаев у пациентов группы А и 71,2 случая у пациентов группы В на 100 обследованных. В структуре заболеваемости пациентов с травмами C3JI преобладали инфекционные заболевания, болезни системы кровообращения и органов пищеварения. Комплексная оценка состояния здоровья, основанная на локализации повреждений, степени тяжести травмы по шкале ISS, выраженности органных дисфункций по шкале MODS, наличию сочетанной и сопутствующей патологии показала, что в наиболее неблагоприятную III группу вошло 25,9% пациентов с переломами верхней челюсти и 12,1% с переломами C3JI без нарушения окклюзии.

3. Анализ социально-гигиенической характеристики пациентов с переломами СЗЛ показал, что среди них преобладали мужчины (83,2%), в возрасте от 20 до 50 лет (74,2%), постоянно проживающие в Москве (71,5%), имеющие среднее и средне-специальное образование (73,1%), работающие в сфере обслуживания или водителями. Каждый третий среди лиц трудоспособного возраста не работал, в 64,8% случаев при поступлении в стационар находился в алкогольном опьянении. В целом 36,1% пациентов злоупотребляют алкоголем, 68,4% курит, 9,2% пробовали наркотики и 0,9%

38

употребляют их регулярно. Каждый второй пациент с травмой СЗЛ указал на наличие конфликтных взаимоотношений и отсутствие взаимопонимания в семье и на работе.

4. Выявлено, что в большинстве случаев (66,3%) первая доврачебная помощь на месте происшествия не была оказана в связи с отсутствием у свидетелей происшествия знаний и практических навыков по оказанию первой помощи, боязни навредить пострадавшему и юридической ответственности, отсутствием средств первой помощи. Это свидетельствует о низком уровне готовности населения к оказанию экстренной помощи при необходимости. Первая врачебная помощь в 55,7% случаев пациентам с переломами СЗЛ оказывается врачами скорой медицинской помощи, однако в полном объеме необходимые мероприятия были проведены лишь у 41,7%. Наиболее частыми дефектами являлись отсутствие профилактики аспирации, транспортной иммобилизации челюстей, возмещения объема циркулирующей крови.

5. Установлено, что в среднем на обследование одного пациента в приемном отделении затрачивается 56,3±5,8 мин., однако каждый второй проводит в приемном отделении более указанного времени за счет нехватки младшего медицинского персонала и связанного с этим длительного ожидания транспортировки больного на консультацию к специалистам, на обследование или в отделение челюстно-лицевой хирургии. Продолжение лечения в амбулаторных условиях рекомендовано 12,4% пациентам, направлены в отделение челюстно-лицевой хирургии 68,5% пациентов и 19,1% пациентов нуждались в госпитализации в реанимационное отделение.

6. Наличие тяжелых сочетанных повреждений у госпитализированных в реанимационное отделение потребовало проведения у них неотложных хирургических вмешательств при участии специалистов различного профиля, в среднем у одного пациента произведено от 2-х до 5-ти операций, при этом средняя длительность операции у выживших пациентов по сравнению с умершими существенно ниже (соответственно 86±9,0 мин. и 134,0±12 мин.),

39

что свидетельствует о необходимости использования у данной категории больных малоинвазивных методов оперативного лечения и лишь при стабилизации общего состояния выполнять операции в полном объеме.

7. Установлено, что в среднее количество оперативных вмешательств, среди поступивших больных с переломами СЗЛ в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии, составило на одного пациента 1,7 операций, в том числе в группе А - 1,9, в группе В - 1,4. Каждый второй-третий пациент с травмой СЗЛ с обширными разрушениями костей, дефектами костной ткани, функциональными и косметическими нарушениями нуждался в проведении реконструктивных операций в отсроченном периоде. Отмечено, что число осложнений при проведении операции в ранние сроки после получения травмы выявлены у 21,7% больных, при реконструктивных операциях - у 18,9% пациентов. Наименьшее число осложнений наблюдалось при использовании для фиксации костных фрагментов титановых пластин и трансантрального хирургического доступа.

8. Осуществление медико-социальных реабилитационных мероприятий в полном объеме позволило увеличить удельный вес пациентов, внедривших элементы рационального питания, нормализовавших ночной сон, повысивших физическую активность, отказавшихся от курения, улучшивших психоэмоциональное состояние и выполнивших медицинские рекомендации, что способствовало достоверному увеличению в 2,9 раза доли лиц, восстановивших функции ЧЛО в полном объеме. Деятельность реабилитационного подразделения в амбулаторно-поликлинических условиях привело к сокращению средней длительности пребывания больных с травмами СЗЛ группы В - с 15,6 до 12,9 дней, группы А - с 14,9 до 9,6 дней, а также снижению доли повторных госпитализаций пациентов с травмами СЗЛ в 2,4 раза с 1,2% до 0,5%.

9. Эффективность медико-социальной помощи пациентам с травмой СЗЛ определяется комплексом мероприятий, осуществляемых на всех этапах ее

40

оказания: доврачебная, первая врачебная, специализированная медицинская помощь в приемном, реанимационном и профилированном отделениях, реабилитационная в амбулаторных условиях. Отмечено, что в целом 67,9% пациентов удовлетворены всеми этапами оказания медико-социальной помощи, среди 6,3% пациентов, неудовлетворенных предоставленными медицинскими услугами, в среднем были названы от двух до трех причин, в том числе отсутствие видимого быстрого положительного эффекта, очереди при ожидание процедур, неприятные ощущения во время проведения медицинских манипуляций, «дороговизна» предложенных методов лечения, отсутствие желания, веры в успех лечения, настороженность к рекомендациям врача.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В целях оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с повреждениями челюстно-лицевой области необходимо внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения разработанные алгоритмы оказания первой врачебной помощи лицам с травмами средней зоны лица, учитывающие особенности транспортировки, в том числе положение больного и транспортную иммобилизацию челюстей, проведение неотложных мероприятий и сроки доставки.

2. В связи со сложностью диагностики при отсутствии специальных методов обследования, отсутствием четких симптомов переломов СЗЛ при выраженном отеке мягких тканей или наличии обширных гематом, высшим учебным заведениям при проведении циклов повышения квалификации среди врачей станций скорой медицинской помощи и травматологических пунктов включить в программу разделы, касающиеся диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области и последовательности оказания медицинской помощи, используя полученные результаты.

3. При оказании специализированной хирургической помощи администрации отделения челюстно-лицевой хирургии необходимо учитывать

41

характер повреждений и состояние пациента, используя оперативные вмешательства, при которых наблюдается наименьшее количество осложнений и лучшие функциональные и косметические результаты, в том числе при крупнооскольчатом характере повреждений — полуоткрытую репозицию по Лимбергу, при переломах верхней челюсти — фиксацию минипластинами или по методике Адаме, при реконструктивных операциях предпочтение отдавать трансантральному доступу.

4. Для увеличения доли пациентов, своевременно обращающихся в медицинские учреждения при травматических повреждениях СЗЛ и выполняющих лечебно-оздоровительные рекомендации в полном объеме, врачам лечебно-профилактических учреждений активизировать проведение санитарно-просветительной работы среди населения по повышению их знаний в области оказания доврачебной помощи и формированию элементов здорового образа жизни, направленных на предупреждение возникновения травмоопасных ситуаций и на соблюдение лечебно-оздоровительных мероприятий, способствующих восстановлению утраченных функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заричанский В.А. Вопросы организации и пути совершенствования лечения пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой / Заричанский В.А., Озолина Н.Г., Копецкий И.С., Кравец В.И. // Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» - 2001.-М. - С. 95.

2. Заричанский В.А. Применение полимерных имплантатов в реконструктивно-восстановительной хирургии лица / Заричанский В.А., Озолина Н.Г., Копецкий U.C., Кравец В.И.// Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» - 2001. - М. - С. 96.

3. Заричанский В.А. Хирургическое лечение медиальной стенки глазницы при травме средней зоны лица / Заричанский В.А., Озолина Н.Г., Копецкий U.C., Кравец В.И.// Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» - 2001. - М. - С. 98.

4. Заричанский В.А. Полимерные имплантаты в реконструктивно-

восстановительной хирургии лица / Заричанский В.А., Притыко А.Г., Озолина Н.Г., Копецкий И.С. II Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» -2002. - М.: Эликта принт - С. 69-70.

5. Притыко А.Г. Вопросы организации и пути совершенствования лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой / Притыко А.Г., Заричанский В.А., Озолина Н.Г., Копецкий И.С. II Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» 2002. - М.: Эликта принт - С. 72.

6. Копецкий И.С. Использование лекарственной композиций гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в лечении воспалительных заболеваний костной ткани / Копецкий И.С., Притыко А.Г., Панкратов A.C.).!/ Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2002. - М.: Эликта принт - С. 81.

7. Заричанский В.А. Вопросы организации и пути совершенствования лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой / Заричанский В.А., Притыко А.Г., Копецкий И.С., Кравец В.И. // Материалы 7-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -2002. - СПб. - С. 60

8. Притыко А.Г. Опыт использования клинического протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями / Притыко А.Г., Панкратов A.C., Озолина Н.Г., Копецкий И.С. II Материалы международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе» -

2004. - М.: ПК ГЕОС - С. 138.

9. Неотложные состояния в клинике челюстно-лицевой хирургии. Учебно-методическое пособие / Копецкий И.С., Притыко А.Г. // М.: ИнтерГрафикс-м, 2004. - 39 с.

10. Панкратов A.C. Применение сорбентов в комплексной терапии флегмон челюстно-лицевой области / Панкратов A.C.. Притыко А.Г., Копецкий И.С., Кабисова Г.С. // Материалы 5-й юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» -

2005. - М. - С. 76.

11. Притыко А.Г. Применение лекарственного препарата Синупрет в комплексном лечении больных с травматическими повреждениями костей средней зоны лица / Притыко А.Г., Панкратов A.C., Гончарова A.B., Копецкий И.С., Коркин В.В.// Вестник РГМУ.- 2006. - №1 (48). - С. 46-49.

12. Панкратов A.C. Разработка алгоритма применения остеопластических материалов в клинике челюстно-лицевой хирургии / Панкратов A.C., Копецкий И.С., Насибуллин А.М.// Ж. Вестник РГМУ. -

2006.- №2 (49).-С. 161.

13. Панкратов A.C. Разработка алгоритма применения остеопластических материалов в клинике челюстно-лицевой хирургии / Панкратов A.C., Копецкий И.С., Насибуллин A.M. // Лечебное дело. - 2006. -№4. - С. 64.

14. Панкратов A.C. Остеопластические материалы нового поколения и алгоритм их применения в клинике челюстно-лицевой хирургии / Панкратов A.C., Лекишвили М.В., Копецкий И.С., Попов В.Е., Гончарова A.B.// Материалы 3-го всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трасплантологии» - 2007. - М.: ЦИТО - С. 144.

15. Копецкий И.С. Сравнительная характеристика лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области традиционным методом и с применением сорбентов / Копецкий U.C., Кравец В.И, Кабисова Г.С.// Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -2008.-М.-С. 142.

16. Кравец В.И. Оценка клинического применения препарата контрактубекс в области послеоперационных рубцов с помощью акустического кожного анализатора / Кравец В.И, Притыко А.Г., Федорова В.Н., Копецкий И.С // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - 2008. - М. - С. 179.

П.Панкратов A.C. Клиническая эффективность PRGF плазмы в композиции с гидроксиапатитом ультравысокой дисперсности с метранидазолом / Панкратов A.C., Коркин В.В., Копецкий И.С. И Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»- 2008. - М. -С. 170.

18. Копецкий И.С. Медико-географические аспекты состояния службы неотложной челюстно-лицевой хирургии в центральном регионе России / Копецкий U.C., Притыко А.Г. // Материалы научно-практической конференции «Технологии 21 века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»- 2008,-Тверь - С. 70-73.

19. Кабисова Г.С. Эффективность современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области / Кабисова Г.С., Копецкий И.С. II Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 89.

20. Кабисова Г.С. Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области / Кабисова Г.С., Копецкий И.С. И Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 90.

21. Копецкий И.С. Распространенность травматизма челюстно-лицевой области, как основа совершенствования организации специализированной помощи / Копецкий U.C., Гончарова A.B., Насибуллин A.M. //. Материалы 6-го

44

международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 99-100.

22. Копецкий И.С. Комплексный подход в лечении больных с травмой лицевого скелета / Копецкий U.C., Притыко А.Г. //. Материалы б-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 98.

23. Копецкий U.C. Комплексный подход в организации лечения больных с травмой лицевого скелета / Копецкий U.C., Гончарова A.B. // Ж. Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5. - С. 28-29.

24. Гончарова A.B. Медико-социальные аспекты организации ургентной помощи больным с воспалительными заболеваниями лица и шеи в мегаполисе / Гончарова A.B., Кравец В.И., Копецкий И.С.II Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 89.

25. Кабисова Г.С. Эффективность современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи / Кабисова Г.С., Копецкий И.С. И Ж. Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5. - С. 22-24.

26. Гончарова A.B. Анализ медико-социальных особенностей организации ургентной помощи больным с воспалительными заболеваниями лица и шеи в мегаполисе / Гончарова A.B., Кравец В.И., Копецкий И.С. II Ж. Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5 - С. 14-15.

27. Копецкий U.C. Травматизм челюстно-лицевой области среди населения / Копецкий И.С., Притыко А.Г., Полунина Н.В., Насибуллин A.M. // Ж. РМЖ. - 2009. - №6. - С. 3-6.

28. Копецкий U.C. Травматизм челюстно-лицевой области (опыт 50-летнего наблюдения) / Копецкий И.С., Притыко А.Г., Полунина Н.В., Насибуллин A.M. // Ж. Вестник РГМУ. - 2010. - №2. - С. 31-34.

29. Копецкий И.С. Динамика травматизма челюстно-лицевой области г. Москвы (медико-социальные аспекты) / Копецкий И.С., Притыко А.Г. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 48-57.

30. Кравец В.И Скрининг заживления гнойной раны челюстно-лицевой области / Кравец В.И., Гончарова A.B., Копецкий И.С. И Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 60-61.

31. Копецкий И.С. Роль службы скорой медицинской помощи в госпитализации пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в мегаполисе / Копецкий U.C., Гончарова A.B., Кравец В.И. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. -

С. 39-40.

32. Гончарова A.B. Медико-социальные аспекты амбулаторной реабилитации больных с патологией челюстно-лицевой области / Гончарова A.B., Кравец В.И., Копецкий И.С. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 41-42.

33. Гончарова A.B. Организация медицинской помощи больным с заболеваниями и травматическими повреждениями челюстно-лицевой области / Гончарова A.B., Кравец В.И., Копег/кий И.С. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 58-59.

34. Полунина Н.В. Медико-организационные аспекты реабилитации больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области в амбулаторных условиях / Полунина Н.В., Гончарова A.B., Костин А.П., Копецкий И.С.// РМЖ. - 2010. - №5 - С. 4-8.

35. Насибуллин A.M. Травматизм челюстно-лицевой области. Прошлое и настоящее. / Насибуллин A.M., Копецкий И.С., Гончарова A.B. //Материалы IV Всероссийской конференции «История стоматологии» -2010. - М. - С. 128-130.

36. Копецкий И.С. Роль скорой медицинской помощи (СМП) в реабилитационных мероприятиях больных с травматическими повреждениями лица / Копецкий U.C., Насибуллин A.M., Кабисова Г.С. // Ж. «Вестник Санкт-Петербургского Университета». Приложение. - 2010. - С. 838.

37. Копецкий И.С. Коечный фонд Москвы для оказания экстренной помощи больным с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области / KoneifKuii И.С, Гончарова A.B., Насибуллин A.M. // Материалы V Сибирского конгресса по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - 2010. -Новосибирск - С. 76-77.

38. Гончарова A.B. Организационные аспекты реабилитации больных с различными заболеваниями челюстно-лицевой области / Гончарова A.B., Кравец В.И., Копецкий И.С. // Материалы V Сибирского конгресса по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - 2010. - Новосибирск. - С. 42-43.

39. Кабисова Г. С. Использование сорбентов диотевина и гелевина в местном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / Кабисова Г. С., Копецкий П. С. //. Материалы XI Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» - 2010. - М. - С. 107.

40. Копецкий И.С. Качество оказания медицинской помощи больным с повреждениями средней зоны лица в Москве / Копецкий И.С., Гончарова A.B., Насибуллин A.M. // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» - 2011. - М.: ГЭОТАР-медиа - С. 218-219.

41. Копецкий И.С. Травматизм челюстно-лицевой области в конце XX и в начале XXI века / Копецкий U.C., Насибуллин A.M., Гончарова A.B. // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» - 2011. - М.: ГЭОТАР-медиа» - С. 219-220.

42. Гончарова A.B. Значение реабилитационного этапа в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. / Гончарова A.B., Кравец В.И., Копецкий И.С. II Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - 2011. - М. - С. 181-182.

43. Копецкий И.С. О концепции оказания оперативных вмешательств больным с тяжелой челюстно-лицевой травмой / Копецкий U.C., Насибуллин A.M. // Материалы научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» - 2011.

- Тверь - С. 45.

44. Копецкий U.C. Профилактика смертности у больных с тяжелой краниофациальной травмой / Копецкий U.C., Насибуллин A.M. // Ж. Dental forum. - 2011. - №5. - С. 51-52.

45. Копецкий И.С. Оказание медицинской помощи больным с краниофациальной травмой в условиях реанимационного отделения города Москвы». / Копецкий U.C., Насибуллин A.M. // Материалы научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» - 2011. - Тверь - С. 46.

46. Кабисова Г.С. Применение дренирующих сорбентов в местном лечении гнойных ран лица / Кабисова Г.С., Копецкий U.C., Гончарова A.B. // Ж. Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Том 6 - №3. - С. 49-53.

47. Копецкий U.C. Оказание медицинской помощи больным с краниофациальной травмой в условиях реанимационного отделения / Копецкий И.С., Насибуллин A.M., Кабисова Г.С., Гончарова A.B. // Ж. Медицинский вестник Башкортостана. - 2011.- Том 6 - №3. - С. 53-58.

48. Кабисова Г.С. Сорбционно-аппликационная терапия в комплексном лечении гнойных ран лица н шеи / Кабисова Г.С., Копецкий И.С. II Ж. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2011. -№4 - С. 7-11.

49. Панкратов A.C. Костная пластика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Остеопластические материалы, (монография). / Панкратов A.C., Ликешвили М.В., Копецкий И.С. II М.: Бином-пресс, 2011.

- 272 с.

50. Остапченко Д.А. Критерии начала инвазивной респираторной поддержки при сочетанной кранио-фациальной травме / Остапченко Д.А., Шабунин A.B., Гужников А.И., Гельфанд Б.Р., Копецкий U.C. II Материалы IX научно-практической конференции «Безопасность больного в реанимации и

анестезиологии» - 2011. - M. - С. 71.

51. Копецкий U.C. Факторы, влияющие на летальность у больных с черепно-лицевон травмой / Копецкий И.С., Насибуллнн A.M., Кабнсова Г.С., Гончарова A.B. // Ж. Вестник РГМУ. - 2011. - №5. - С. 22-27.

52. Копецкий U.C. Ранения челюстно-лицевой области огнестрельного характера в условиях мегаполиса / Копецкий И.С., Насибуллнн A.M., Кабнсова Г.С., Гончарова A.B. // Ж. Медицинский Вестник МВД. - 2011. - №6. - С. 19-23.

53. Хелминская Н.М. Возможности применения костных аутотрансплантатов с передней стенки верхнечелюстной пазухи для замещения дефектов дна орбиты / Хелминская Н.М., Гончарова A.B., Бельченко В.А., Кравец В.И., Копецкий И.С. II Ж. Вестник оториноларингологии. - 2011. - №5. - С. 209-211.

54. Копецкий И.С. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области мирного времени / Копецкий И.С., Насибуллнн А.М., Гончарова A.B. // Ж. Вестник РГМУ. - 2012. - №1. - С. 12-15.

55. Копецкий И.С. Тяжелая краннфациальная травма / Копецкий И.С., Насибуллнн A.M. // Наука Красноярья. - 2012. - №3.- С. 25-29.

56. Копецкий И.С. Оказание медицинской помощи больным с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области в условиях многопрофильной больницы / Копецкий И.С., Насибуллнн А.М., Кабнсова Г.С. // Наука Красноярья. - 2012. - №3.- С. 29-35.

Список сокращений

ВЧ

ЗЧМТ

ИВЛ

KT

ОЧЛХ

верхняя челюсть

закрытая черепно-мозговая травма искусственная вентиляция легких компьютерная томография отделение челюстно-лицевой хирургии открытая черепно-мозговая травма средняя зона лица скорая медицинская помощь челюстно-лицевая область челюстно-лицевая хирургия Injury Severity Score Pressure Adjusted Heart Rate Multiple organ dysfunction score

ОЧМТ

СЗЛ

СМП

ЧЛО

ЧЛХ

ISS

PAR

MODS

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 512 Типография ООО "Интерграфикс-НТ ИНН 7706286548 119071, г. Москва, Ленинский пр-кт, д. 15 Тел.8-495-955-02-78

Актуальность исследования. Развитие общества, социальные и экономические преобразования будут эффективны при осознании, что состояние здоровья является неотъемлемым компонентом качества жизни населения. Наличие здорового населения является важным потенциалом Государства, обеспечивающим трудовые ресурсы, дальнейшие перспективы развития страны и соответственно ее обороноспособность. Состояние здоровья определяется как усилиями самих граждан, так и ответственностью государства и общества, осуществляющих заботу об общественном и индивидуальном здоровье (Лисицын Ю.П., 2004; Пузин С.Н., Гришина Л.П., 2005; Коновалов O.E. 2006; Стародубов В.И., Кича Д.И. 2009; Серёгина И. Ф., Хабриев Р.У. 2010; Цыцорина И.А. 2010; Алексеева Н. Ю. 2011; Балохина С.А.; 2011 и др.).

Одной из ведущих причин неблагоприятного состояния здоровья населения нашей страны в настоящее время называют высокую распространенность травматизма, который в большинстве случаев является причиной временной утраты трудоспособности, развития инвалидности (Стародубов В.И., 2012; и др.). Возникновение травм нередко бывает следствием злоупотребления алкоголя, что свидетельствует о высокой социальной значимости профилактической работы, направленной на снижение травматизма. Учитывая, что распространенность травм наиболее высока среди мужчин трудоспособного возраста, принимающих самое активное участие в создании материальных ценностей, то, безусловно, потери, которые несет наша страна, существенны и не всегда восполняемы.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений, среди которых переломы костей челюстно-лицевой области (ЧЛО) по данным различных авторов регистрируются у 1 млн. 125 тыс. человек (Робустова Т.Г. 1996; Вернадский Ю.И. 1999; Вафина

И.И. 2005). Как правило, среди переломов лицевого скелета, удельный вес травмы средний зоны лица (C3JT) колеблется от 19,0% до 23,0%. При этом травмы C3JI нередко сопровождаются массивными разрушениями (Бельченко В.А., Кузнецов И.А. 1997; Корж Г.М. 2000; Рыбальченко Г.Н. 2000; Байриков И.М., Трунин Д.А. 2008; Панкратов A.C. 2010; и др.). Топографические и анатомо-функциональные особенности C3JI, взаимосвязь с другими отделами черепа приводят к тому, что повреждения часто носят множественный и сочетанный характер и требуют комплексного подхода к лечению и реабилитации (Швырков М.Б., Стародубцев B.C. 2008; Притыко А.Г с соавт. 2009; и др.).

Опубликованные отечественные исследования в основном посвящены использованию хирургических методов при различных видах повреждений, лечению и предупреждению возникающих осложнений (Медведев Ю.А. 1992; Матрос - Таранец И.Н. 2001; Стучилов В.А. 2004; Тазин И. Д. 2004; Корж Г.М. 2005; Бельченко В.А. 2008; Асташина Н.Б. 2009; и др.).

В то же время, большое значение на современном этапе развития травматологической службы уделяется разработке рекомендаций по оказанию первой помощи при травмах на месте происшествия, своевременной диагностике имеющихся повреждений, использованию рациональных способов лечения пациентов и осуществлению их реабилитации, повышению квалификации не только врачей-травматологов, но и врачей первичного звена здравоохранения, в том числе врачей скорой медицинской помощи. Особое внимание уделяется совершенствованию медико-социальной помощи и внедрению новых медико-организационных, реабилитационных и профилактических технологий (Алимский A.B. 2004; Корж Г.М. 2004; Полунина Н.В., Притыко А.Г. 2010; Насибуллин A.M. с соавт., 2011; и др.).

Поиск новых подходов к анализу и оценке распространенности травм, определение особенностей социального статуса пациентов с травмами средней зоны лица, установление критериев выбора врачебной тактики и подходов к лечению, учитывающих тяжесть повреждений, наличие сочетанной и сопутствующей патологии, являются необходимыми условиями для разработки предложений по улучшению состояния здоровья лиц с переломами челюстно-лицевой области. Внедрение медико-социальной реабилитации позволяет повысить эффективность медицинской помощи больным с переломами средней зоны лица и сократить длительность пребывания в стационаре и реабилитационный период. Реализация разработанных мероприятий позволяет достичь оптимальных результатов в улучшении здоровья населения.

В тоже время в опубликованных работах не нашло должного отражения решение перечисленных проблем, что делает выполнение данного исследования актуальным и своевременным.

Цель исследования: на основании проведенного комплексного исследования научно обосновать и разработать мероприятия, направленные на совершенствование системы оказания медико-социальной помощи больным с переломами средней зоны лица.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать особенности повреждений челюстно-лицевой области и оценить степень тяжести травматических повреждений средней зоны лица у обследованного контингента;

2. Изучить медико-социальную характеристику пациентов с переломами средней зоны лица и определить факторы, влияющие на состояние здоровья исследуемой группы пациентов;

3. Изучить и оценить организацию первой помощи и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе пациентам с травмой средней зоны лица;

4. Изучить состояние организации специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе больным с переломами средней зоны лица;

5. Проанализировать и оценить эффективность медико-социальной реабилитации у больных с переломами средней зоны лица;

6. Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с переломами средней зоны лица.

Научная новизна исследования определяется, прежде всего, тем, что впервые проведено многоэтапное исследование состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики больных с переломами СЗЛ, позволившее распределить обследованный контингент на группы здоровья, выявить причины получения травмы СЗЛ и установить факторы, влияющие на показатели здоровья данной группы пациентов.

В результате проведенного исследования выявлены тенденции не только роста общего количества пациентов с травмами средней зоны лица, но и увеличения удельного веса больных, имеющих сочетанные повреждения и более тяжелую степень повреждений. Определены особенности клинических проявлений и диагностики тяжелых сочетанных черепно-лицевых повреждений с вовлечением костей СЗЛ.

Изучение особенностей костных повреждений при травме средней зоны лица позволило дать комплексную оценку, включающую данные локализации челюстно-лицевой травмы и ее тяжесть, что способствует оптимизации выбора оперативного и консервативного лечения. Особое внимание было обращено на анализ хирургических методов, критерии выбора которых должны учитывать характер и локализацию повреждений, наличие сочетанной патологии, оценку тяжести состояния.

Анализ оказания медицинской помощи больным с переломами СЗЛ на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах показал наличие дефектов на всех этапах оказания помощи, устранение которых дает возможность повысить качество оказания помощи в стационаре и после выписки из него и, соответственно, улучшить показатели здоровья пациентов с травмами средней зоны лица.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию медико-организационной помощи больным с переломами СЗЛ, в том числе алгоритм медико-социальной реабилитации исследуемого контингента в условиях крупного города России.

Разработанная система обследования больных с травмой СЗЛ позволила сократить время на диагностику локализации перелома костей лицевого скелета, на оценку тяжести состояния и выявление сочетанной и сопутствующей патологии, внедрена в практику работы приемного и специализированного отделения ЧЛХ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

Выполненное исследование установило наиболее значимые социально-гигиенические факторы, оказывающие позитивное и негативное влияние на состояние здоровья пациентов с травмами СЗЛ, знание которых необходимо практическому врачу при даче рекомендаций пациентам с повреждениями средней зоны лица.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволило повысить эффективность оказания медицинской помощи больным с переломами СЗЛ в приемном отделении и реанимации, в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии (ОЧЛХ), сократить сроки пребывания больных с переломами СЗЛ на койке, а также снизить показатель госпитализированной летальности за счет внедрения обоснованных реабилитационных мероприятий.

Установлено, что эффективность проведения медицинских мероприятий обеспечивается комплексным подходом и степенью взаимодействия различных служб по оказанию помощи данной группе больных, активным участием в процессе оказания помощи не только медицинских работников, но и свидетелей несчастного случая, а также самих пострадавших. Достижение наиболее высоких показателей при комплексном подходе возможно лишь в том случае, если эти мероприятия осуществляются своевременно и с учетом тяжести состояния больного, соблюдается этапность, преемственность и непрерывность.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии лечебного факультета, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, травматологии, ортопедии и ВПХ педиатрического факультета, общественного здоровья и здравоохранения педиатрического факультета, медицины катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Материалы диссертационного исследования были использованы при написании руководства для врачей «Применение остеопластических материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии».

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на: 7-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 28-30 мая 2002 года в Ст-Петербурге, международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» 23-25 сентября 2008 года, на VII -м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» 13-14 июля 2010 года г. Москве, учебно-методической конференции «Совершенствование качества образовательной деятельности РГМУ им. Н.И. Пирогова» 10 июня 2010 г., II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» 24-25 марта 2011в г. Москве, конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Тверь. 12-13 мая 2011 г., IX научно-практической конференции: Безопасность больного в реанимации и анестезиологии. 29-30 июня 2011 г. в г. Москве.

По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ (в т.ч. 18 -в журналах ВАК, 3 - в журналах ВАК с международным цитированием, 1 учебном пособии и 1 монографии).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Отмечен за последние 50 лет рост травм ЧЛО среди жителей г. Москвы, в том числе возросло число лиц с травматическими повреждениями средней зоны лица. Кроме того, имеет место увеличение удельного веса лиц с повреждениями СЗЛ, имеющих сочетанную травму и требующих использования комплексных лечебно-диагностических технологий.

2. Определены особенности клинического течения и диагностики тяжелых сочетанных черепно-лицевых повреждений с вовлечением костей СЗЛ, разработан алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах оказания помощи.

3. Представлен социально-гигиенический портрет пациента с травмой СЗЛ и отмечено, что чаще всего пациент с травматическими повреждениями СЗЛ является молодым человеком трудоспособного возраста, имеющий среднее образование и работающий водителем автотранспорта, холостой, находящийся при получении травмы в алкогольном опьянении;

4. Своевременное оказание догоспитальной помощи, сокращение времени транспортировки и осуществление в полном объеме диагностических мероприятий в приемном отделении, госпитализация в реанимационное и специализированные отделения позволяют снизить летальность при тяжелой сочетанной травме СЗЛ;

5. Длительное время проведения и обширный объем оперативного вмешательства усугубляют тяжесть состояния больного, истощают резервные механизмы организма и приводят к полиорганной недостаточности;

6. Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать организационно-функциональную систему оказания медицинской помощи пациентам с травмами средней зоны лица;

7. Реализация разработанных мероприятий медико-социальной реабилитации среди пациентов с повреждениями СЗЛ после стационарного лечения позволила сократить время пребывания в стационаре и улучшить показатели здоровья данной группы пациентов крупного индустриального города, доказав целесообразность организации реабилитационных центров.

Соответствие диссертации паспорту научным специальностям

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение» и специальности 14.00.21 - «Стоматология». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4, специальности 14.00.21 - «Стоматология», конкретно пунктам 3 и 6.

выводы

1. Установлено, что за последние пятьдесят лет возросло число пациентов с переломами C3JI в 3,3 раза с 614 чел. до 2014 чел., в том числе с переломами ВЧ в 5,9 раза с 133 чел. до 780 чел. Большинство пациентов с переломами C3J1 (61,3%) составили группу А (без нарушения окклюзионных взаимоотношений) с локализацией перелома в области скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса (36,3%, А2), остальные (38,7%>) - группу В (переломы ВЧ), повреждения по Le-For II (21,7%, В2). В среднем на 1 пациента с травмой C3JI приходится от 2 до 5 дополнительных повреждений, у пациентов группы А чаще наблюдалось сотрясение головного мозга (69,9%), группы В - ушиб головного мозга (78,1%).

2. Выявлено, что уровень сопутствующей патологии составил 66,7 случаев у пациентов группы А и 71,2 случая у пациентов группы В на 100 обследованных. В структуре заболеваемости пациентов с травмами C3JI преобладали инфекционные заболевания, болезни системы кровообращения и органов пищеварения. Комплексная оценка состояния здоровья, основанная на локализации повреждений, степени тяжести травмы по шкале ISS, выраженности органных дисфункций по шкале MODS, наличию сочетанной и сопутствующей патологии показала, что в наиболее неблагоприятную III группу вошло 25,9% пациентов с переломами ВЧ и 12,1% с переломами C3JI без нарушения окклюзии.

3. Анализ социально-гигиенической характеристики пациентов с переломами C3JI показал, что среди них преобладали мужчины (83,2%), в возрасте от 20 до 50 лет (74,2%), постоянно проживающие в Москве (71,5%), имеющие среднее и средне-специальное образование (73,1%), работающие в сфере обслуживания или водителями. Каждый третий среди лиц трудоспособного возраста не работал, в 64,8% случаев при поступлении в стационар находился в алкогольном опьянении. В целом

36,1% пациентов злоупотребляют алкоголем, 68,4% курит, 9,2% пробовали наркотики и 0,9% употребляют их регулярно. Каждый второй пациент с травмой СЗЛ указал на наличие конфликтных взаимоотношений и отсутствие взаимопонимания в семье и на работе.

4. Выявлено, что в большинстве случаев (66,3%) первая доврачебная помощь на месте происшествия не была оказана в связи с отсутствием у свидетелей происшествия знаний и практических навыков по оказанию первой помощи, боязни навредить пострадавшему и юридической ответственности, отсутствием средств первой помощи. Это свидетельствует о низком уровне готовности населения к оказанию экстренной помощи при необходимости. Первая врачебная помощь в 55,7% случаев пациентам с переломами СЗЛ оказывается врачами скорой медицинской помощи, однако в полном объеме необходимые мероприятия были проведены лишь у 41,7%. Наиболее частыми дефектами являлись отсутствие профилактики аспирации, транспортной иммобилизации челюстей, возмещения объема циркулирующей крови.

5. Установлено, что в среднем на обследование одного пациента в приемном отделении затрачивается 56,3±5,8 мин., однако каждый второй проводит в приемном отделении более указанного времени за счет нехватки младшего медицинского персонала и связанного с этим длительного ожидания транспортировки больного на консультацию к специалистам, на обследование или в отделение челюстно-лицевой хирургии. Продолжение лечения в амбулаторных условиях рекомендовано 12,4% пациентам, направлены в отделение челюстно-лицевой хирургии 68,5% пациентов и 19,1% пациентов нуждались в госпитализации в реанимационное отделение.

6. Наличие тяжелых сочетанных повреждений у госпитализированных в реанимационное отделение потребовало проведения у них неотложных хирургических вмешательств при участии специалистов различного профиля, в среднем у одного пациента произведено от 2-х до 5-ти операций, при этом средняя длительность операции у выживших пациентов по сравнению с умершими существенно ниже (соответственно 86±9,0 мин. и 134,0±12 мин.), что свидетельствует о необходимости использования у данной категории больных малоинвазивных методов оперативного лечения и лишь при стабилизации общего состояния выполнять операции в полном объеме.

7. Установлено, что в среднем количество оперативных вмешательств, среди поступивших больных с переломами СЗЛ в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии, составило на одного пациента 1,7 операций, в том числе в группе А - 1,9, в группе В -1,4. Каждый второй-третий пациент с травмой СЗЛ с обширными разрушениями костей, дефектами костной ткани, функциональными и косметическими нарушениями нуждался в проведении реконструктивных операций в отсроченном периоде. Отмечено, что число осложнений при проведении операции в ранние сроки после получения травмы выявлены у 21,7% больных, при реконструктивных операциях - у 18,9% пациентов. Наименьшее число осложнений наблюдалось при использовании для фиксации костных фрагментов титановых пластин и трансантрального хирургического доступа.

8. Осуществление медико-социальных реабилитационных мероприятий в полном объеме позволило увеличить удельный вес пациентов, внедривших элементы рационального питания, нормализовавших. ночной сон, повысивших физическую активность, отказавшихся от курения, улучшивших психоэмоциональное состояние и выполнивших медицинские рекомендации, что способствовало достоверному увеличению в 2,9 раза доли лиц, восстановивших функции ЧЛО в полном объеме. Деятельность реабилитационного подразделения в амбулаторно-поликлинических условиях привело к сокращению средней длительности пребывания больных с травмами СЗЛ группы В - с 15,6 до 12,9 дней, группы А - с 14,9 до 9,6 дней, а также снижению доли повторных госпитализаций пациентов с травмами СЗЛ в 2,4 раза с 1,2% до 0,5%.

9. Эффективность медико-социальной помощи пациентам с травмой СЗЛ определяется комплексом мероприятий, осуществляемых на всех этапах ее оказания: доврачебная, первая врачебная, специализированная медицинская помощь в приемном, реанимационном и профилированном отделениях, реабилитационная в амбулаторных условиях. Отмечено, что в целом 67,9% пациентов удовлетворены всеми этапами оказания медико-социальной помощи, среди 6,3% пациентов, неудовлетворенных предоставленными медицинскими услугами, в среднем были названы от двух до трех причин, в том числе отсутствие видимого быстрого положительного эффекта, очереди при ожидании процедур, неприятные ощущения во время проведения медицинских манипуляций, «дороговизна» предложенных методов лечения, отсутствие желания, веры в успех лечения, настороженность к рекомендациям врача.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с повреждениями челюстно-лицевой области необходимо внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения разработанные алгоритмы оказания первой врачебной помощи лицам с травмами СЗЛ, учитывающие особенности транспортировки, в том числе положение больного и транспортную иммобилизацию челюстей, проведение неотложных мероприятий и сроки доставки.

2. В связи со сложностью диагностики при отсутствии специальных методов обследования, отсутствием четких симптомов переломов СЗЛ при выраженном отеке мягких тканей или наличии обширных гематом, высшим учебным заведениям при проведении циклов повышения квалификации среди врачей станций скорой медицинской помощи и травматологических пунктов включить в программу разделы, касающиеся диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области и последовательности оказания медицинской помощи, используя полученные результаты.

3. При оказании специализированной хирургической помощи администрации отделения челюстно-лицевой хирургии необходимо учитывать характер повреждений и состояние пациента, используя оперативные вмешательства, при которых наблюдается наименьшее количество осложнений и лучшие функциональные и косметические результаты, в том числе при крупнооскольчатом характере повреждений -полуоткрытую репозицию по Лимбергу, при переломах ВЧ - фиксацию минипластинами или по методике Адаме, при реконструктивных операциях предпочтение отдавать трансантральному доступу.

4. Для увеличения доли пациентов, своевременно обращающихся в медицинские учреждения при травматических повреждениях СЗЛ и выполняющих лечебно-оздоровительные рекомендации в полном объеме, врачам лечебно-профилактических учреждений активизировать проведение санитарно-просветительной работы среди населения по повышению их знаний в области оказания доврачебной помощи и формированию элементов здорового образа жизни, направленных на предупреждение возникновения травмоопасных ситуаций и на соблюдение лечебно-оздоровительных мероприятий, способствующих восстановлению утраченных функций.