Организация медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости

Героева, Екатерина Владимировна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Героева, Екатерина Владимировна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Организация медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости

На правах рукописи

ГЕРОЕВА Екатерина Владимировна

Организация медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з НОЯ 2011

Москва-2011

4858933

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

Официальные оппоненты: Профессор,

доктор медицинских наук Фролова Ольга Григорьевна

Профессор,

доктор медицинских наук Свистунова Елена Генриховна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится « /УО^Я^уЯ 2011 года в часов на заседании специализированного Диссертацисшного Совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8., Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан «

А » 2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В условиях постарения населения России одной из медико-социальных проблем, существенно влияющей на качество жизни лиц пожилого и старческого возраста, является перелом шейки бедренной кости, поскольку значительное распространение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, их прогрессирующее течение часто приводят к инвалидности и преждевременной смертности (Набиль Э. с соавт., 2004; Неверов В.А., Курбанов С.Х., 2004 и др.).

Переломы шейки бедренной кости относятся к тяжелым травмам опорно -двигательного аппарата с нарушением опорноспособности и функции поврежденной конечности. Особенностью данной травмы у пациентов пожилого и старческого возраста является продолжительная прикованность к постели с развитием тяжелых гипостатических и нейротрофических осложнений (Коптюх В.В., 1989; Неверов В.А., 1990; Owen R.A.etal, 1980; Anderson J.H.et al, 1993). При этом происходит декомпенсация витальных функций, а наличие гипостатических осложнений снижает эффективность лечения и реабилитации больных (Богданов В.А., 1976; Фарыгин В.А., 1997; Пирожкова Т.А., 1998; Борисов С.А, 1999; Басов C.B., 2003).

На современном этапе объем реабилитационных мероприятий, оказываемых пациентам с переломами шейки бедренной кости, остается недостаточным для восстановления самостоятельности в бытовом обслуживании и активной жизнедеятельности, так как полной реабилитации таких больных удается достичь не более, чем в 4 % случаев (Пирожкова Т.А., Сергеев C.B. с соавт., 1997).

Сущность реабилитации заключается в том, «чтобы не только вернуть

больного к его прежнему состоянию, но и развивать его физические и

психологические функции до оптимального уровня» (ВОЗ, 1969). Однако

несмотря на развитие медико-социального подхода к реабилитации, ее

медицинский компонент преобладает и в настоящее время. Но оптимизация

реабилитационной помощи в современных условиях невозможна без учета социальной дезадаптации таких пациентов, их психологических особенностей и изменений в психоэмоциональном состоянии.

Все вышеизложенное определяет актуальность данного исследования и научного обоснования совершенствования реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой НИР ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации темы: 01.2.006 06352).

Цель исследования: на основании комплексного медико-социального исследования научно обосновать организационно-медицинские рекомендации по совершенствованию медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Для достижения обозначенной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Проанализировать организацию медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости.

2. Представить медико-социальную характеристику пациентов, находящихся на лечении по поводу перелома шейки бедренной кости в ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова».

3. Оценить результативность медико-социальной реабилитации на госпитальном и санаторно-курортном этапах оказания помощи больным с переломом шейки бедренной кости.

4. Разработать методику оценки результативности медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

5. Научно обосновать предложения по совершенствованию организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

— Проведено комплексное социально-гигиеническое исследование организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости на различных этапах организации медико-социальной помощи в г. Москве.

— Представлена комплексная медико-социальная характеристика пациентов с переломом шейки бедренной кости.

— Проведен анализ результативности реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости на различных этапах медико-социальной помощи.

— Изучены медицинские, психологические и социальные компоненты реабилитационного процесса у пациентов с переломом шейки бедренной кости.

— Разработаны критерии оценки результативности проведенных реабилитационных мероприятий у пациентов с переломом шейки бедренной кости.

— Научно обоснованы организационно-медицинские рекомендации по совершенствованию медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Научно-практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что:

— предложены критерии оценки реабилитационного потенциала, позволяющие определить степень и компонент нарушения медицинского, психологического и социального здоровья пациентов с переломом шейки бедренной кости, а также прогнозировать продолжительность медико-социальной реабилитации;

— разработана методика оценки результативности медико-социальной реабилитации;

— представлены рекомендации по проведению реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости на различных этапах оказания медицинской помощи;

— определена роль среднего медицинского персонала в медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», Федерального государственного учреждения «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ, а также в образовательный процесс и используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация материалов исследования

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международных и отечественных научно-практических конференциях:

> На IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008 г.);

> На V конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 г.);

> На 7-ой Международной медицинской выставке «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2009 г.);

> На VI конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2010);

> На 8-ой Международной медицинской выставке «Мужское

здоровье и долголетие» (Москва, 2010);

> На Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Пермь, 2010);

> На VII Международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведена статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации в реферируемых журналах ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существующая система организации реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости несовершенна, так как не обеспечивает потребность пациентов в комплексной медико-социальной реабилитации.

коечного фонда и отсутствие в государственных учетно-отчетных формах данных о случаях переломов шейки бедренной кости, что затрудняет возможность анализа данной патологии и планирования объемов оказания медицинской помощи таким больным.

3. Реабилитация пациентов с переломом шейки бедренной кости должна включать не только медицинский, но также социальный и психологический компоненты.

4. Для совершенствования реабилитационных мероприятий пациентам с переломами шейки бедренной кости необходимо повышение доступности помощи и рациональная реализация принципа преемственности на госпитальном и санаторно-курортном этапах.

5. Оценка реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости необходима для планирования организации медико-социальной помощи, так как позволяет определить объем, качество и результативность восстановительных мероприятий.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, методики исследования, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 173 источников (в том числе 120 отечественных и 53 зарубежных), приложений. Работа иллюстрирована 16-ю таблицами, 29-ю рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены результаты аналитического обзора научных публикаций по организации медицинской помощи на разных этапах реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. Приведенные

данные свидетельствуют, что вопросам реабилитации больных в нашей стране в последние годы уделяется достаточно внимания. Однако сохраняются нерешенные проблемы, актуальные для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе восстановительной медицины. Отсутствует единая структура, координирующая и направляющая деятельность различных ведомств и учреждений, ответственных за мероприятия по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации.

Не разработана единая система учета пациентов с переломом шейки бедренной кости, так как случаи с такой патологией учитываются только в обособленных ведомственных информационных системах.

Таким образом, обзор литературы по теме исследования подтверждает актуальность научного поиска и обоснования организационно-медицинских рекомендаций по совершенствованию медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Глава вторая «Материалы и методы исследования» содержит описание методологических подходов, методов сбора и анализа материалов исследования. Работа представляет собой комплексное исследование с использованием контент-анализа, статистического, аналитического, социологического и заключительного мета-анализа (таблица 1).

Базами исследования являлись Федеральное государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» (ФГУ «ЦИТО им. H.H. Приорова»), Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России (ФГУ «РНЦ ВМиК»), городские клинические больницы № № 4, 13,64, городская поликлиника № 219.

Объектами исследования стали пациенты с переломом шейки бедренной кости, получавшие медико-социальную помощь на госпитальном и санаторно-курортном этапах; медицинский персонал (врачи, сестринский персонал) травматологических отделений стационаров.

Таблица 1

ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Задачи исследования 1 .Проанализировать организацию медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости. 2.Представить медико-социальную характеристику пациентов, находящихся на лечении по поводу перелома шейки бедренной кости в ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». З.Оценить результативность медико-социальной реабилитации на госпитальном и санаторно-курортном этапах оказания помощи больным с переломом шейки бедренной кости. 4.Разработать методику оценки результативности медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. 5.Научно обосновать предложения по совершенствованию организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Единица наблюдения J - Койко-декь - случай заболевания - случай смерти - операция - врач - медицинская сестра - пациент с переломом шейки бедренной кости - случай нетрудоспособности -пациент с переломом шейки бедренной кости -врач -медицинская сестра Материалы и результаты проведенного диссертационного исследования Результат исследования

предмет исследования организация этапов реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости медико-социальная характеристика пациентов с переломом шейки бедренной кости результативность медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости методика оценки результативности медико-социальной реабилитации предложения по совершенствованию организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

методы исследования контент-анализ аналитический статистический аналитический статистический социологический аналитический статистический психологического тестирования статистический мета-анализ прогнозирование

источники информации 173 литературных источника Учетно-отчегные формы ф.№14, (2006-2010 гг) ф.№30, (2006 - 2010 гг) У четно-отчетные формы ф.Обб/у (п=325); ф.003/у.(п = 67) Бланки анкет - (п=667) Учетно-отчегные формы ф.№14, (2006-2010 гг) ф.№30, (2006 - 2010 гг) Бланки анкет - (п=б67) Материалы и результаты проведенного диссертационного исследования Материалы и результаты проведенного диссертационного исследования

Материалы исследования включали: учетно-отчетные формы лечебно-профилактических учреждений; разработанные нами анкеты опроса пациентов, врачей и медицинских сестер, психологические тесты для изучения результативности медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Таблица 2

Этапы исследования

Этап Сроки Результат

1 .Проведение пилотного исследования 2006-2007 Выдвинута гипотеза о неудовлетворительном уровне реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости

2.Изучение проблем в оказании медицинской помощи пациентам с переломом шейки бедренной кости 2006-2010 Выявлены проблемы в оказании медицинской помощи пациентам с переломом шейки бедренной кости

3. Анализ результативности медико-социальной реабилитации на госпитальном и санаторно-курортном этапах оказания помощи больным с переломом шейки бедренной кости. 2009 - 2010 Выявлены нарушения принципов доступности медицинской помощи и преемственности на госпитальном и санаторно-курортном этапах

4.Изучение медико-социальной характеристики пациентов с переломом шейки бедренной кости (ретроспективное исследование) 2004 -2010 Дана медико-социальная характеристика пациентов с переломом шейки бедренной кости

5.Научное обоснование предложений по совершенствованию организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. 2010-2011 Разработана методика оценки результативности медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Объем выборочной совокупности для исследования рассчитывался по формуле А.М. Меркова (1962 г.).

Обработка и анализ показателей проводились с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office, 2003.

В третьей главе представлена медико-социальная характеристика пациентов с переломом шейки бедренной кости. Для описания медико-социального статуса пациента с переломом шейки бедренной кости в исследовании проведен анализ 325 «Статистических карт выбывшего из стационара» ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», что позволило дать характеристику пациентов с переломом шейки бедренной кости по полу, возрасту, месяцу госпитализации, локализации перелома, виду проводимой операции, способу финансирования медицинской услуги.

За 6 лет в ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» число госпитализированных больных с переломами шейки бедренной кости возросло с 15,4 до 20,6 на 100 всех госпитализированных пациентов. По данным исследования заболевание в определенной мере носит сезонный характер.

В структуре госпитализированных больных за период 2004 по 2009 гг. преобладала доля женщин - 72 %, доля мужчин составила 28 %. Среди больных с переломами шейки бедренной кости в ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» более 1/3 составляли пациенты в возрасте 70-79 лет (37,5 %).

Анализ социального статуса пациентов показал, что среди больных с переломами шейки бедренной кости преобладают неработающие граждане 86,6%, доля работающих пациентов составила всего 13,4 %. Инвалидность имели 7,5% пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Преимущественным способом лечения пациентов с переломом шейки бедренной кости является эндопротезирование тазобедренного сустава (в 2004 г. - 84; 2005 году- 70,8; 2006 году -73,5; 2007 году - 67,3; 2008 - 60,0; 2009 -53,7 на 100 пациентов с переломом шейки бедренной кости).

На современном этапе финансирование операций по поводу перелома шейки бедренной кости носит преимущественно платный характер (в 2009 году

доля услуг, предоставляемых на коммерческой основе, составила 79,1 %), что ограничивает доступность данного вида медицинской помощи, особенно пожилым пациентам.

В четвертой главе отражены проблемы организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.03.2010 № 201н " Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы» оказание травматологической помощи и реабилитации в РФ осуществляется по трем этапам:

A. Период долечивания в стационаре (госпитальный этап);

Б. Период долечивания в санатории в реабилитационном отделении (этап санаторно-курортный);

B. Период амбулаторного лечения (постгоспитальный этап).

Анализ реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости на госпитальном этапе в ФГУ Центрального института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова показал, что в течение 5 лет (2005 - 2009 г.г.) в ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» поступило 21131 пациентов.

В структуре заболеваемости пациентов, госпитализированных в ФГУ «ЦИТО им.Н.Н. Приорова» преобладают травмы и отравления (по МКБ-10 класс XIX). К данному классу относится перелом шейки бедренной кости (S72.00-S72.01)

Наблюдается увеличение операций по эндопротезированию суставов с 13,5 % до 16,5 % (на 100 операций), что подтверждает данные отечественной и зарубежной литературы.

Анализ медицинских кадров показывает, что наблюдается недостаточная обеспеченность специалистами. Укомплектованность врачебными кадрами в 2006, 2010 г.г. составила 76,4 % и 76,1 %, соответственно. Коэффициент совместительства равен 1,1. Однако укомплектованность травматологами-

ортопедами составляет 89,3 %, при коэффициенте совместительства 1,1, что свидетельствует об удовлетворительном уровне обеспеченности специалистами в данной области.

Выявлена значительная неукомплектованность средним медицинским персоналом лечебных учреждений федерального уровня, оказывающих медицинскую помощь пациентам с переломом шейки бедренной кости. При сравнении данных видно, что за изучаемые пять лет, ситуация не изменилась: в 2006 г. укомплектованность сестринским персоналом составляла- 67,7 % , в 2010 г.- 67,0 % при коэффициенте совместительства, соответственно,1,3, и 1,1.

Операции при переломе шейки бедренной кости приводят к возникновению у пациентов тяжелых гипостатических осложнений (пролежни, застойная пневмония, тромбозы и т.д.) Пациенты нуждаются в квалифицированном сестринском уходе, однако, недостаточная укомплектованность средним медицинским персоналом может влиять на результативность лечения и реабилитации пациентов, а также снижение качества жизни пациентов данной группы.

Среднегодовая занятость койки в ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова составляет 205,4 койко-дня. Выявлена проблема неиспользования коечного фонда для пациентов с переломом шейки бедренной кости, что возможно является следствием отсутствия нормативов потребности таких пациентов в больничной помощи.

Санаторно-курортный этап реабилитации изучен на примере Федерального государственного учреждения «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России (ФГУ «РНЦ ВМиК»), Анализ кадрового состава показал, что укомплектованность врачебными кадрами за период с 2006 по 2010 возросла с 75,7 % до 84,2%, при коэффициенте совместительства 1,3. Укомплектованность средним медицинским персоналом увеличилась с 82,1% (коэффициент совместительства 1,2) в 2006 г. до 87,2% (коэффициент совместительства 1,1) в 2010 г.

Анализ использования коечного фонда РНЦ ВМиК выявил незанятость и простой койки: число дней работы койки в году за период 2006 - 2010 гг. колебалось от 242,6 до 272,1 дня при показателях оборота койки 12,34 ± 0,4 дня. Средняя длительность пребывания больного на койке в ФГУ «РНЦ ВМиК» составила 21,4±0,3 дня в целом по учреждению и 20,6±1,0 дня - в травматологическом отделении, что доказывает сложность случаев и необходимость длительной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Анализ возрастного состава госпитализированных больных показал, что число лиц старше трудоспособного возраста, госпитализированных на реабилитацию в санаторно-курортные учреждения, неуклонно возрастает. Доля пожилых пациентов (старше 60 лет) составила более трети (39,7 %) от общего количества пролеченных больных.

Несмотря на выявленные проблемы обеспечения медицинской помощью пациентов с переломом шейки бедренной кости в учетно-отчетной документации учреждения отсутствуют статистические данные о численности пациентов и их характеристика по возрасту, полу, тяжести травмы и ее локализации.

В настоящем исследовании постгоспитальный этап реабилитации изучался в городской поликлинике № 219.

Перелом шейки бедренной кости зачастую является следствием остеопороза. За период 2007 - 2009 г.г. количество пациентов, у которых выявлен остеопороз возросло с 20,9 до 39,4 на 100 пациентов. Но при этом в период с 2007 по 2009 г.г. случаи перелома шейки бедренной кости зарегистрированы только у двух пациентов. Возможно, такие пациенты поступают в экстренном порядке через доставку машинами скорой помощи непосредственно на госпитальный этап. В изучаемой городской поликлинике «Школа по профилактике остеопороза и его последствий» отсутствует.

В результате опроса пациентов с переломом шейки бедренной кости, находящихся на лечении в травматологических отделениях ГКБ № 4, № 13,

№ 64 г. Москвы, выявлены такие соматические жалобы и психологические проблемы, как: гипокинезия (91,9 %), боль (68,5 %), запор (57,6 %), депрессия (64,6 %), дискомфорт из-за зависимости от помощи медицинского работника (45,5 %), повышенная раздражительность (37,9%), (на 100 опрошенных респондентов).

Сестринская помощь (уход) является важнейшей составляющей реабилитации пациентов на госпитальном этапе, позволяющей максимально быстро восстановить нарушенные вследствие болезни потребности пациента, предотвратить риски осложнений и повысить результативность реабилитации.

Опрос среди пациентов с переломом шейки бедренной кости показал, что после осуществления сестринских манипуляций 49,4% опрошенным становится гораздо легче; но при этом неудовлетворительно себя чувствуют 43,7%, т.е. практически каждый второй респондент.

Также выявлено, что 32,2 % пациентов с переломом шейки бедренной кости не удовлетворены сестринским уходом (т.е., практически каждый третий респондент).

Опрос среди врачей и медицинских сестер травматологических отделений показал, что решение соматических жалоб и психологических проблем пациентов может находиться в компетенции медицинской сестры (рис.1).

Рис.1. Проблемы пациентов, решение которых находится в компетенции медицинской сестры (на 100 опрошенных)

Таким образом, представляется возможным отметить, что врачи готовы делегировать полномочия медицинским сестрам в решении соматических жалоб и психологических проблем пациентов с переломом шейки бедренной кости.

При оценке результативности реабилитации у пациентов с переломом шейки бедренной кости на этапе санаторно - курортного лечения отмечена результативность реабилитационных мероприятий. Однако сохраняется неудовлетворенность пациентов психологической и социальной помощью, осуществляемой на санаторно-курортном этапе.

Результативность реабилитационных мероприятий определена тем, что у пациентов отсутствуют ограничения в повседневной деятельности (по Индексу ВаЛИе! -100,7 ± 9,1), такие как самостоятельное питание, ванна, личный туалет, одевание, контроль дефекации, контроль мочеиспускания, пользование туалетом, переход со стула на кровать, передвижение и подъем по лестнице и т.д.

Однако в исследовании определено, что у пациентов, после проведенных реабилитационных мероприятий отмечается снижение психологического здоровья и социальная дезадаптация. Суммарно показатели САН (самочувствие, активность, настроение), отражающие выраженность психического состояния больных и психоэмоциональной реакции на нагрузку после проводимых реабилитационных мероприятий составили -15,3 баллов, что значительно ниже идеального показателя (21,0 балл), отражающего качество жизни больных.

По выполненной оценке качества жизни пациентов с переломом шейки бедренной кости суммарные оценки психологического (МН-56,6 баллов) и физического здоровья (РР - 52,0 балла) оказались снижены наполовину в отличие от идеальных показателей (100 баллов).

Сниженные показатели физического здоровья (РР) свидетельствуют о том, что даже после проведенных реабилитационных мероприятий пациент ограничен в своей повседневной деятельности.

Сниженные показатели психологического здоровья (МН) свидетельствуют о наличии у пациента депрессии, тревоги и негативных эмоций.

Пациенты после перенесенной травмы длительное время испытывают тревожность. Личностная тревожность у пациентов с травмой тазобедренного сустава составила 49,9±9,3, что свидетельствует о наличии высокого уровня их тревожности (при норме 20-30 баллов).

Таким образом, в проведенном нами исследовании выявлено, что у пациентов с переломом шейки бедренной кости, находящихся на лечении на госпитальном этапе, наблюдается ряд соматических жалоб и психологических проблем, значительно снижающих результативность реабилитации.

На санаторно-курортном этапе отмечено снижение результативности реабилитации за счет низкой эффективности психологической и социальной реабилитации.

В пятой главе представлены организационно-медицинские рекомендации по совершенствованию организации реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

В исследовании разработана организационно-функциональная схема медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости, в которой отражена преемственность и взаимосвязь между учреждениями, осуществляющими реабилитацию на госпитальном, санаторно -курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах с целью осуществления комплексной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости, а также разработаны методические рекомендации для медицинской сестры, осуществляющей реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости.

На основании математических расчетов и квалиметрического анализа в работе разработана методика оценки результативности медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости и представлены критерии медико-социальной реабилитации, определяющие прогноз реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости, (таблица 3).

Таблица 3.

Оценка результативности проведенных реабилитационных мероприятий

№ № Компонент Показатель результативности реабилитации Виды Балл

1. Тип оперативного вмешательства Эндопротезирование Остеосинтез Консервативное лечение 1 2 3

Индекс активности ВагШе1-1пс1ех=100 1

2. я повседневной жизни Вап11е1-1пс1ех <70-100 2

п В 3 в 4 о (ВаП11е!-1пс1ех) ВагШе1-1п(1ех <35-65 ВаП11е1-1паех <25 3 4

Соматические жалобы Боль в месте перелома 1

и 8 о. * Гипокинезия 1

11 3 О Пролежни Застойная пневмония 1 1

Я Я" я к Одышка 1

3. § § Усиление аппетита 1

Снижение аппетита Запор Недержание кала Нарушение выделения мочи Обострение хронических заболеваний 1 1 1 1 1

4. « § И § = •8 к я Е Шкала тревожности (Б. ЭрЛЬегвег) Низко - тревожные (20-30 баллов) Умеренно -тревожные (30 - 45 баллов) Высоко-тревожные (выше 45 баллов) 1 2 3

5. Психоэмоциональные состояния Самочувствие 7 баллов 1

& О 3 5 В 03 -ч о «ОС « 1 £ а- о (опросник САН) < 7 баллов Активность 7 баллов < 7 баллов 2 1 2

° Р X ^ 5 Настроение 7 баллов 1

о С < 7 баллов 2

6. 1 ? Л о Психологические и социальные проблемы Отсутствие веры в выздоровление Нежелание лечиться Дискомфорт из-за зависимости от 1 1 1

к с Я к 3 О 2 о ° § * К л в 5 5 3 медицинского работника Депрессия, апатия Повышенная раздражительность Нежелание выписываться 1 1 1

7. о а Й | Качество жизни пациентов Психологическое здоровье (МН) 90 -100 баллов 1

§ § < 90 баллов 2

° * ^ § С ё Физическое здоровье (РР) 90-100 баллов 1

< 90 баллов 2

К данным критериям отнесены: консервативное лечение, ВагЛе1-индекс -менее 25, показатели самочувствия, активности, настроения - менее 7 баллов, показатели тревожности - свыше 45 баллов, показатели качества жизни менее -80 баллов. Кроме того к этой группе нами отнесены такие критерии, как эндопротезирование, отсутствие соматических и психологических жалоб, уровень тревожности менее 25, показатели самочувствия, активности, настроения - 7 баллов, качества жизни 90- 100 баллов).

Используя данные критерии, врач-реабилитолог может оценить объем, качество и результативность восстановительных мероприятий, определить за счет какого компонента реабилитации происходит снижение результативности, дать заключение о фазе реабилитационного процесса, прогнозе и уровне реабилитационного потенциала.

Если пациент набирает 32 - 37 баллов, то представляется возможным предположить, что реабилитационные мероприятия не были ему оказаны, либо оказаны в незначительном объеме. Уровень реабилитационного потенциала следует классифицировать как низкий и прогноз реабилитации в данном случае будет неблагоприятным.

Если пациент набирает менее 25 баллов, можно утверждать, что реабилитационные мероприятия проведены в полном объеме, реабилитационный потенциал пациента довольно высокий и в данном случае наблюдается благоприятный прогноз.

В заключении представлено обобщение полученных результатов исследования и основных положений, выносимых на защиту.

выводы

1 .Организация медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости, находится на неудовлетворительном уровне, так как на амбулаторно-поликлиническом этапе практически не проводятся профилактические мероприятия. Пациенты поступают непосредственно на госпитальный этап, где неэффективно используется коечный фонд. Реабилитация в основном проводится за счет эндопротезирования. При этом операции при переломах шейки бедренной кости носят преимущественно платный характер, что ограничивает доступность медицинской помощи пожилым лицам с низкими доходами. Не разработана единая система учета пациентов с переломом шейки бедренной кости.

2.Медицинские учреждения, проводящие реабилитацию пациентов с переломами шейки бедренной кости, значительно неукомплектованы средним медицинским персоналом и недостаточно обеспечены врачебными кадрами.

3.Среди пациентов с переломами шейки бедренной кости преобладают неработающие женщины, возраст которых в основном от 70 до 79 лет, в 7,5% случаев являющиеся инвалидами. Заболеваемость таких пациентов часто имеет сезонный характер.

4.0прос среди пациентов с переломом шейки бедренной кости показал, что после осуществления сестринских манипуляций 49,4% пациентам становится существенно легче; неудовлетворительно себя чувствует 43,7 % опрошенных, т.е. практически каждый второй респондент.

Результативность медико-реабилитационных мероприятий

неудовлетворительна. В исследовании выявлено неэффективное решение психологической и социальной реабилитации на госпитальном и санаторно-курортном этапах оказания медицинской помощи. Практически каждый третий пациент не удовлетворен сестринским уходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медико-социальную реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости рекомендуется строить с учетом:

— комплексного медико - социального и психологического подхода к реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости;

— единой системы учета этапности реабилитации пациентов переломом шейки бедренной кости;

— соблюдения преемственности между отдельными этапами реабилитационного процесса;

— регулярной оценки и коррекции результативности реабилитационных мероприятий;

2. В реабилитационной программе рекомендуется учитывать адаптационные возможности, наличие сопутствующих соматических жалоб и психологических проблем пациента с переломом шейки бедренной кости и вносить адекватные коррективы;

3. Предлагается в практике травматологической помощи использовать методику оценки результативности медико - социальной реабилитации для определения объема, нарушенного компонента реабилитации, качества и результативности восстановительных мероприятий. Данная оценка позволит определять фазу реабилитационного процесса, прогноз, уровень реабилитационного потенциала и вносить необходимые коррективы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Героева Е.В. Профилактика повторного перелома шейки бедренной кости // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. -2009.-N7.-с. 44-45.

2. Кучеренко В.З., Героева Е.В. Оценка качества жизни пациентов с переломом шейки бедра как характеристика эффективности реабилитации // Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - N 4. -

с. 44-48.

3. Героева Е.В. Сестринский уход в лечении и реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости // Медсестра.-2011 - N 7-с.30-33.

4. Героева Е.В.Проблемы организации реабилитации при переломе шейки бедра у мужчин // Мужское здоровье и долголетие: материалы 7-ой Международной медицинской выставки - Москва, 2009.-е. 24-25.

5. Героева Е.В. Качество жизни мужчин с переломом шейки бедренной кости (ПШБ) // Мужское здоровье и долголетие: материалы 8-ой Международной медицинской выставки.- Москва, 2010.-е. 44.

6. Героева Е.В. Качество жизни пациентов с перелом шейки бедренной кости после проведенных реабилитационных мероприятий// Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации : материалы научно-практической конференции с международным участием - Пермь, 2010-е. 91-94.

7. Героева Е.В. Проблемы пациентов с переломом шейки бедренной кости пожилого и старческого возраста // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием-Москва, 2008.-е. 104-105.

8. Героева Е.В .Эффективность медицинской реабилитации у пациентов с переломом шейки бедренной кости // Вестник Российского государственного медицинского университета: материалы VI Международной

(XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых,- Москва. - 2011 .-с. 435.

9. Героева Е.В. Проблемы пациентов с переломом шейки бедренной кости пожилого и старческого возраста//Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием - Москва, 2008.-е. 104-105.

10. Героева Е. В. Медико-социальные проблемы и выбор хирургической тактики лечения пожилых больных с переломом шейки бедренной кости//Хирург - 2011. - N9. - с. 51-54.

Заказ №41-Р/10/2011 Подписано в печать 23.09.2011 Тираж 150 экз. Усл. п.л.1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Героева, Екатерина Владимировна :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Теоретические основы организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

1.1. Сущность и понятие медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

1.2. Проблемы организации медико-социальной реабилитации в России.

1.3. Особенности организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

1.4. Оценка результативности медико-социальной реабилитации.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Исследование медико-социального статуса пациентов с ; переломом шейки бедренной кости.

Глава 4. Анализ организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

4.1. Анализ деятельности лечебно—профилактических учреждений, оказывающих реабилитацию на госпитальном этапе.

4.2. Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих реабилитацию на санаторно-курортном этапе.

4.3. Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих реабилитацию на постгоспитальном этапе.

4.4. Оценка результативности реабилитационных мероприятий по этапам оказания медицинской помощи.

4.4.1. Оценка результативности реабилитационных мероприятий на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

4.4.2. Оценка результативности реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе оказания медицинской помощи.

Глава 5. Организационные основы медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

5.1. Организационно-медицинские мероприятия по совершенствованию реабилитации на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

5.2. Организационно-медицинские мероприятия по совершенствованию реабилитации на санаторно-курортном этапе оказания медицинской помощи.

5.3. Организационно-медицинские мероприятия по совершенствованию реабилитации на постгоспитальном этапе оказания медицинской помощи.

5.4. Оценка результативности медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

5.5.Коррекция реабилитационной программы пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Героева, Екатерина Владимировна, автореферат

Переломы шейки бедренной кости относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата с нарушением опорноспособности и функции поврежденной конечности. Особенностью данной травмы у пациентов пожилого и старческого возраста является продолжительная прикованность к постели с развитием тяжелых гипостатических и нейротрофических осложнений (Коптюх В.В., 1989; Неверов В.А., 1990; Owen R.A.et al, 1980; Anderson J.H.et al, 1993). При этом происходит декомпенсация витальных функций, а наличие гипостатических осложнений снижает эффективность лечения и реабилитации больных (Богданов В.А., 1976; Фарыгин В.А., 1997; Пирожкова Т.А., 1998; Борисов С.А., 1999; Басов C.B., 2003).

На современном этапе объем реабилитационных мероприятий, оказываемых пациентам с переломами шейки бедренной кости, остается недостаточным для восстановления самостоятельности в бытовом обслуживании и активной жизнедеятельности, так как полной реабилитации таких больных удается достичь не более чем в 4 % случаев (Пирожкова Т.А., Сергеев C.B. с соавт., 1997).

Сущность реабилитации заключается в том, «чтобы не только вернуть больного к его прежнему состоянию, но и развивать его физические и психологические функции до оптимального уровня» (ВОЗ, 1969). Однако, несмотря на развитие медико-социального подхода к реабилитации, ее 4 медицинский компонент преобладает и в настоящее время. Но оптимизация реабилитационной помощи в современных условиях невозможна без учета социальной дезадаптации таких пациентов, их психологических особенностей и изменений в психоэмоциональном состоянии.

Для достижения обозначенной цели были поставлены и решены следующие задачи:

4. Разработать методику оценки результативности медикосоциальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости. 5

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

Проведено комплексное социально-гигиеническое исследование организации медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости на различных этапах организации медико-социальной помощи в г. Москве.

Представлена комплексная медико-социальная характеристика пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Проведен анализ результативности реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости на различных этапах медико-социальной помощи.

Изучены медицинские, психологические и социальные компоненты реабилитационного процесса у пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Разработаны критерии оценки результативности проведенных реабилитационных мероприятий у пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Научно обоснованы организационно-медицинские рекомендации по совершенствованию медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Научно-практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что: предложены критерии оценки реабилитационного потенциала, позволяющие определить степень и компонент нарушения медицинского, психологического и социального здоровья пациентов с переломом шейки бедренной кости, а также прогнозировать продолжительность медико-социальной реабилитации; разработана методика оценки результативности медико-социальной реабилитации; представлены рекомендации по проведению реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости на различных этапах оказания медицинской помощи; определена роль среднего медицинского персонала в медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова», Федерального государственного учреждения «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ, а также в образовательный процесс и используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация материалов исследования

На IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008 г.);

На V конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 г.);

На 7-ой Международной медицинской выставке «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2009 г.);

На VI конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2010);

На 8-ой Международной медицинской выставке «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2010);

На Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Пермь, 2010);

На VII Международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации в реферируемых журналах ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Основными проблемами в организации реабилитации на госпитальном и санаторно-курортном этапах являются недостаточная укомплектованность медицинскими кадрами, нерациональное использование коечного фонда и отсутствие в государственных учетно-отчетных формах данных о случаях переломов- шейки бедренной кости, что затрудняет возможность анализа данной патологии и планирования объемов оказания медицинской помощи таким больным.

3'. Реабилитация пациентов с переломом шейки бедренной кости должна включать, не только медицинский, но также социальный и психологический компоненты.

4., Для совершенствования реабилитационных мероприятий пациентам с переломами шейки бедренной кости необходимо повышение доступности помощи и рациональная ^реализация принципа преемственности на госпитальном и санаторно-курортном этапах.

5. Оценка реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости необходима, для планирования организации медико-социальной помощи, так как позволяет определить объем, качество и результативность-восстановительных мероприятий.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по« теме диссертации, методики исследования,

Заключение диссертационного исследования на тему "Организация медико-социальной реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости"

выводы

1.Организация медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости, находится на неудовлетворительном уровне, так как на амбулаторно-поликлиническом этапе практически не проводятся профилактические мероприятия. Пациенты поступают непосредственно на госпитальный этап, где неэффективно используется коечный фонд. Реабилитация в основном проводится за счет эндопротезирования. При этом операции при переломах шейки бедренной кости носят преимущественно платный характер, что ограничивает доступность медицинской помощи пожилым лицам с низкими доходами. Не разработана единая система учета пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Результативность медико-реабилитационных мероприятий неудовлетворительна. В исследовании выявлено неэффективное решение психологической и социальной реабилитации на госпитальном и санаторно-курортном этапах оказания медицинской помощи. Практически каждый третий пациент не удовлетворен сестринским уходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медико-социальную реабилитацию пациентов с переломом шейки бедренной кости рекомендуется строить с учетом: комплексного медико-социального и психологического подхода к реабилитации пациентов с переломом шейки бедренной кости; единой системы учета этапности реабилитации пациентов переломом шейки бедренной кости; соблюдения преемственности между отдельными этапами реабилитационного процесса; регулярной оценки и коррекции результативности реабилитационных мероприятий;

3. Предлагается в практике травматологической помощи использовать методику оценки результативности медико-социальной реабилитации для определения объема, нарушенного компонента реабилитации, качества и результативности восстановительных мероприятий. Данная оценка позволит определять фазу реабилитационного процесса, прогноз, уровень реабилитационного потенциала и вносить необходимые коррективы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Героева, Екатерина Владимировна

1. Анкин Н.Л. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра. Вестник травм, и ортопедии им. H.H. Приорова,1997 - № 2 — с.19

2. Антонов В.В. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости: дис. . канд. мед. наук: 14.00.22.М, 1999. -с 3:

3. Аристова Н.Г. Инвалидность как социальная и социологическая проблема. Современная семья в изменяющемся обществе. М., 1995

4. Барабаш И.В. Влияние операции эндопротезирования на центральную и периферическую гемодинамику у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов // Травматол. и ортопед. России. 1996. № 2. - с. 5-8.

5. Белов М.В. Перипротезные переломы бедра: автореф. дис. канд.мед. наук: 14.00.22.М. -2006, 17с.-3с.

6. Белозерцева А.Г. Культурология в социальной реабилитации. Приемы и методы работы практикующих психологов с инвалидами. Новосибирск, 1999.- с. 3-9.

7. Блохина С. И., Баранская Л. Т., Елькин И. О. «Теоретические и философские проблемы медицинской реабилитации // Проблема реабилитации в оториноларингологии. Самара. 2003. - с. 40-42.

8. Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков B.C., Оноприенко Г.А. Осложнения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава/Эндопротезирование крупных суставов; Матер, симп. М., 2000. -с.11-12.

9. Бунятин А.А.Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, -1997. с.656.

10. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловский П.И., Полежаев Д.А. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: Методические рекомендации. В.Л.Эмануиль, В.В.Гриценко (ред.). СПб.: 2002.

11. Войтович A.B., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. 1996. - №3. - с. 32-33.

12. Воробьев С.И., Саламов К.И., Вышегородцев Д.В. «Опыты реконструктивно-восстановительной хирургии». Материалы конф. Донецк, 1994.- с. 125-127.

13. Виленчик М.И. Биологические основы старения и долголетия. -М.:3нание, 1987. с. 17-19

14. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Экономика здравоохранения, 1998, № 6/30, с. 6.

15. Вялков А.И., Якимов О.С., Воробьев П.А. Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении. Экономика здравоохранения. 1999, № 2, с. 7-9.

16. Вялков А.И., Шеенко О.Н., Зелинская Д.И. и др. Проблемы лекарственного обеспечения инвалидов в Российской Федерации (тематический обзор). М., 1999, 43 с.

17. Галь И.Г., Лаврова Т. А. Реформа здравоохранения на муниципальном уровне. Материалы научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация на современном этапе», Москва, 20-21 декабря 2001 года, с. 67.

18. Гурьев B.B. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук:14.00.22.М.-2006.-С.З

19. Героева И.Б. Функциональные методы профилактики развития и компенсации статодинамических нарушений при лечении коксартроза: Автореф. дис.д-ра мед. наук. -М., 1995.- 39 с.

20. Губин Т.И. Научно-организационное и правовое обеспечение функционирования системы здравоохранения субъекта Российской Федерации. Автореф. дис. докт. мед. наук, 1999.-.47 с.

21. Гальперин М.Р. Оценка качества жизни в подходах к медико-социальной реабилитации лиц с меланомой. Материалы научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация на современном этапе», с. 152-154 .

22. Герасименко Н.Ф. Основные направления законодательной работы в области охраны здоровья населения. Экономика здравоохранения, 1999, №2-3/36, с. 5-6.

23. Глушко О.В., Овчинников Б.В., Яныпин JI.A. и др. О проблеме психофизиологической реабилитации. Воен. Мед. Журн., 1994, № 3, с. 46-48.

24. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема и общий комплекс мероприятий по профилактике инвалидности. В кн.: «Актуальные вопросы ВТЭ и медико-социальной реабилитации инвалидов». М.ДИЭТИН, 1992, с. 11-16.

25. Губин Т.И. Научно-организационное и правовое обеспечение функционирования системы здравоохранения субъекта Российской Федерации. Автореф. дис. докт. мед. наук, 1999,47 с.

26. Гундарева И.Д., Гальянов A.A., Рябоконь А.Г. Медико-социальная характеристика и потребности в профессиональной реабилитации инвалидов военной службы.Проблемы реабилитации, 1999.- № 1.- с. 127-с29.

27. Демиденко Т.Д., Гольдблат Ю.В. Руководство для среднего медицинского персонала неврологического реабилитационного отделения. -Л.: Медицина, 1984. с.256.

28. Добровольская Т.А., Шаболина Н.Б. Инвалиды и общество: социально-психологическая интеграция. Социологические исследования, М., 1991.-c.65.

29. Донцов В.И. Перспективы восстановления потенциала клеточного роста в старости новая иммунная теория старости /В.И. Донцов //Клиническая геронтология.- 2000.- Т.6, № 7-8.- с. 102.

30. Ерёмина Н. В.,Бекишева Е. В., Рылкина О. М. «О становлении концептуальной структуры термина „реабилитация"».- с. 35-36;

31. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев A.A. Результаты проспектив-ного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. 2000. — №1. - с. 9-10

32. Ефимов И.Н. Современные направления в развитии реабилитации за рубежом. Обзор, информ. ЦБНТИ, М., 1973, вып. 3, с. 7-9.

33. Имамалиев A.C. Остеосинтез и протезирование при медиальных переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста // Комплексное лечение переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста.- М.,1978.- с. 107-109.

34. Инструкция «О порядке обеспечения населения протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения и средствами,облегчающими жизнь инвалидов», утверждена приказом Министерства социального обеспечения РСФСР от 15.02.1991 г.

35. Иоффе Д.И., Буйлова Т.В. Статистические предпосылки форирования службы медико-социальной реабилитации инвалидов Сб. научных трудов, 1996, кн. 3, с. 16-19.

36. Каменская A.A. Научное обоснование медико-организационных основ стационарозамещающих форм медицинской помощи населению Российской Федерации. Автореф. дис. докт. мед. наук, М., 2000.- с.53.

37. Каптелина А.Ф., Лебедева И.П., Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации. Руководство для врачей. М., Медицина, 1995.-с.400.

38. Кобзев A.C. Комплексная информационная поддержка медико-социальной реабилитации. Проблемы реабилитации, 2000.- № 2 с.30-33.

39. Корейская Е.Г. Эффективность отечественного препарата ксифидон в лечении остеопороза при системной красной волчанке в зависимости от показателей иммунного статуса: автореф. дисс. канд. мед. наук : 14.00.39 Волгоград.-2007.-26с.- с.З.

40. Корнилов Н.В. и др. Ошибки, опасности и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их предупреждение// Метод, рекомендации-СПб, 1995.-c.29.

41. Корнилов Н.В., Войтович A.B., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава.- СПб 1997.- с.290.

42. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Кустов В.М., и др. Эндопротезирование суставов и жировая эмболия// Матер. II Плен. Ассоц. травматологов-ортопедов России. Ростов-на-Дону, 1996. с. 254-256.

43. Коробов В.М. Организация и методика профессиональной ориентации инвалидов в учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы (обзорная информация). М., ЦБНТИ, 1999.-с.36.

44. Коробов М.В. Реабилитационный потенциал: вопросы теории и применения в практике МСЭ и реабилитации инвалидов // Врачебно-трудовая экспертиза. Социально-трудовая реабилитация инвалидов. М., 1995. Вып. 17.- с. 35-41

45. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М.: Академический проект, 1999

46. Кульба С.Н. Проблемы и методы определения уровня здоровья // www.valeo.rsu.ru/conference3/thesis45.htm

47. Кучеренко В.З., Докиш Ю.М. Организация восстановительного лечения в условиях стационара: Лекция/Центр, институт усоверш. врачей. -М., 1987.-c.24.

48. Лазарев А.Ф. Развитие метода полифасцикулярного остеосинтеза переломов шейки бедренной кости у пожилых и старых больных // Кремлев. мед. 1999. №2. -с. 71-72.

49. Лазарев А.Ф. Политензофасцикулярный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Вест, травматол. и ортоп. им. H.H. Приорова. 1999. №1. -с. 21-26.

50. Лечение оральными антикоагулянтами. Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А.Шмидта Б.А.Кудряшова. М.- 2002.

51. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 1997. - №2. - с. 12-18.

52. Лисицын Ю.П. Еще раз о стратегии охраны здоровья народа. Медико-социальные аспекты здоровья и медицинского обслуживания населения: Сб. тр. Астрахань, 1998.- т. 13.- с. 8-15.

53. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Учебник для вузов, изд. дом «Гоэтар-Мед»,- 2002.- с.517.

54. Лисицын Ю.П. Стратегия охраны здоровья или стратегия здравоохранения. Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения. Матер. Поволж.-Урал. Науч.-практ. Конф. 11 июня 1999 г. Казань, 1999.-Ч.1.-с. 156-158.

55. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., Отдельнова К.А., Денисов И.Н., Мелешко В.П., Савельева E.H., Нестеренко Е.И., Онищенко П.Г., Шестопалов Н.В. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Учебное руководство. Казань, 2000.- 697 с.

56. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Руководство по классификации болезней и причин инвалидности. Русское издание. 1994 г.

57. Маан Саад. Первичное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости: Автореф. дис. канд. мед. наук.- СПб, 1995.-c.22.

58. Макаров М.А. Влияние структурных и геометрических параметров проксимального отдела бедренной кости на риск возникновения переломов шейки бедра при остеопорозе: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. -М., 2000.-с. 141.

59. Макаров М.А. Влияние структурных особенностей проксимального отдела бедренной кости на риск развития переломов шейки бедра при остеопорозе //Остеопор. и остеопат. 2000. №1. -с. 32-34.

60. Малинин В.Л. Индивидуальный подход к лечению медиальных переломов шейки бедренной кости // Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города: Сб. науч.-практ. раб. СПб, 1997. -Вып. 2. -с. 80-82.

61. Маслова М.Н., Лирцман В.М. Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами костей. -М.: Медицина, 1980.

62. Матвеева Н.Ю., Еськин П.А., Нацвлишвили З.Г. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава/ Вестн. травматол. и ортоп. им. Н:Н.Приорова. 2002. № 21 - с.54-57.

63. Минне X. Ко-факторы риска переломов шейки« бедра. 23 // ТОП-медицина. 2001. - №5. -с. 23.

64. Михайлюк Г.Ю., Юрьян О.И., Мельцер, Р.И:, Ошукова С.М. Результаты однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедра //Петрозав. гос. ун-т. утв. 29.12.97. -Петрозаводск, 1997. с. 19-20.

65. Неверов В.А. Лечение переломов шейки бедренной, кости у больных пожилого возраста // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1988. №9.-с.144-146.

66. Неверов В.А., Курбанов С.Х. Восстановительное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. № 2. - с. 97-98.

67. Неверов В. А., Закари С.М. К вопросу о ревизионном эндопротезирова-нии (осложнения первичного эндопротезирования) // Вестн. хир. 1996. № 4. - с. 94-96.

68. О введении в действие отраслевого классификатора «сложные и комплексные медицинские услуги: приказ Минестерства здравоохранения

69. РФ, 16.07.01 г., № 268// режим доступа к изданию http://www.rspor.ru/mods/norm doc/mz2682001 .pdf.

70. Орлов А.Б., Скорглядов A.B., Сазонов O.A. Опыт эндопротезирования крупных суставов // Тез. докл. Второй науч.-практ. конф. травматол. и ортоп. Фед. мед.-биол. агенства: Лечение больных с повреждениями и заболеваниами конечностей. -М., 2005.-е. 73.

71. Пирожкова Т. А., Лузин С.Н., Сергеев C.B. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий среди инвалидов с последствиями переломов шейки бедра. Журн. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов, 1998.- № 2.- с. 23-25.

72. Пирожкова Т.А., Бенедиктова Л.Ю., Величкова O.A. Травматическое повреждение позвоночника: анализ первичной инвалидности и ее причин. Журн. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов, 1999.- №3- с. 28-29.

73. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации « О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» №156 от 9.03. 2007г.

74. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации " Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы» №201н от 31.03.2010

75. Постановление Правительства Российской Федерации «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» . № 811 от 2.10. 2009 г.

76. О совершенствовании организации сестринской помощи гражданам пожилого и старческого возраста: приказ Министерстваздравоохранения РФ, 28.07.99 г., № 297// режим доступа к изданию http://medi.ru/doc/7190613 .htm

77. Осадчих А.И. Социально-гигиенические, организационно-методические, теоретические проблемы социально-трудовой реабилитации инвалидов: Автореф. дис. докт. мед. наук, М,- 1991.-с.5.

78. Осадчих А.И., Лаврова Д.И., Либман Е.С. и др. Руководство по медико-социальной экспертизе и реабилитации. Т.1, М., ЦБНТИ, 1999, 198 с.

79. Основы экспертной психологии: современные принципы и особенности работы психолога в бюро МСЭ: Сб. СПб., 2006.

80. Пирожкова Т.А., Сергеев C.B., Пузин С.Н. Эффективность комплексной реабилитации инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1997.- с.3-8

81. Предупреждение инвалидности и реабилитация: Доклад Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации. Женева, 1983.

82. Поливанов А.Э., Вайсман Д.Ш., Томаева М.А., Сороцкая В.Н. Анализ смертности по причине остеопороза в Тульской области / Матер. III конф. с межд. участ.: Проблема остеопроза в травматологии и ортопедии. -М,- 2006.-е. 17.

83. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации. Ю.Л.Шевченко , В.С.Савельева (ред.). М.: Медицина, 2003.

84. Пучиньян Д.М. Гемокаогуляционный статус организма как прогностический маркер развития послеоперационных геморрагических и тромботических осложнений у больных коксартрозом // Травматол. и ортоп. России. -1995. № 3. с.34-38.

85. Рабинович Л.С., Фарыгин В.А. Ранняя активизация в лечении ' больных пожилого и старческого возраста с переломами шецки бедра. Клиническая геронтология. 1998.- с. 15-22.

86. Резяпкин Г.И.Особенности анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших пожилого и старческого возрастов: автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.37, 14.00.22.М.-2007.-с.З.

87. Ренкер К. Профилактика и реабилитация инвалидности //Здравоохранение (Бухарест). 1978. -№3-4. - с. 183-194.

88. Ренкер К. Основы реабилитации: Науч. обзор: Пер. с нем.- М., 1980.-c.116.

89. Ролик А.В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов шейки бедренной кости (Экспериментально-клиническое исследование): автореф. дисс. докт. мед. наук :14.01.20. Харьков — 1997, 33 е.- с.З

90. Родионова С.С. Переломы шейки бедренной кости на фоне остеопороза: насущная травматолого-ортопедическая // Кремлев. мед. 2001. -№5. -с. 43-44.

91. Родионова С.С., Колондаев А.Ф. Падения как независимый фактор риска переломов у лиц пожилого возраста / Матер. III конф. с межд. участ.: Проблема остеопроза в травматологии и ортопедии. -М., 2006 г.-с. 58.

92. Сабодашевский В.В. Эндопротезирование при переломах шейки бедра, их последствий, и дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста: дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. СПб, 1999.-с.З

93. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. В кн.: Савельев B.C. (ред.) Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001; 390408.

94. Сергеев C.B. Возможности медицинской реабилитации инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости // Мед.-соц. эксперт, и реабил. 1998. №1. -с. 19-23.

95. Сидоров К.Г. Лечение переломов шейки'бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. СПб, 2000.-С.З.

96. Скляренко Е.Т., Волошин А.И. Переломы шейки бедренной кости и особенности их лечения // Ортоп., травматол. 1989. №3. - с. 30-33.

97. Слободской А.Б. Лечебная тактика при переломах шейки бедра в сочетании с другими повреждениями // Диагностика и лечение политравм: Всерос. конф., 8-10 сент. 1999 г. : Ленинск- Кузнецкий, 1999-. с. 151-152.

98. Старцун В.К. Усовершенствование способа- фиксации спицами при остеосинтезе шейки бедренной кости / В.К.Старцун, С.И.Стаматин // Восстановительные операции на опорно-двигательной системе. Кишинев, 1989. с.64-66.

99. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых Текст. / под ред. Т. Страссера. М.: Медицина, 1988. с.217.

100. Терновой К.С., Подрушняк Е.П. Проблемы ортопедии и травматологии в пожилом возрасте // Ортоп., травматол.- 1984.- №5-с. 1-5.

101. Умяров P.B. Опыт лечения переломов шейки бедра // Нижегор. мед. журн. 2000. №4. -с 42-45.

102. Умяров Р.В. Оперативное лечение последствий переломов шейки бедренной кости // Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов: Сб. науч. раб. Н. Новгород, 2000. с. 107-108.

103. Умяров Р.В. Функционально-восстановительные операции при последствиях переломов шейки бедренной кости // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии: Сб. науч. раб. Н. Новгород, 1999.-с. 52-53.

104. Уразгильдеев З.И., Маловичко В.В. Опыт лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов // Вестн. травматол. и ортоп. им. H.H. Приорова. 1999 № 1. - с. 11-16.

105. Фарыгин В.А. Ранняя активизация в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.22.-М., 1997.-с.3

106. Филиппенко.В.А., Танькут В.А., Масандика С.Х. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика/ Вестн. травматол. и ортоп. им. H.H. Приорова. 1998. № 3. -с.37-40.

107. Фролысис В.В. Старение и биологические возможности организма. М., 1975.

108. Хвостова С.А., Свешников К.А. Влияние гипербарической оксигенации на психофизиологические функции больных остеопорозом и с переломами // Современные проблемы науки и образования. 2008. - № 2 -с. 62-66

109. Цейнтлин О .Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопротических переломов (на примере Самарской области) // Автореферат дисс.соиск.уч. ст. докт. мед. наук- Самара, 2003 г.- с.З

110. Цивьян Я.JT. Опыт внутрисуставного протезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра // Комплексное лечение переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. М., 1978.-С. 21-25.

111. Шагивалеев H.A. Хирургическое лечение закрытых переломов шейки бедренной кости с применением П-образной скобы с компрессирующим устройством: Дис. . канд. мед. наук: код спец. 14.00.27 : 14.00.22. Воронеж, 2005. -с.З.

112. Шапиро К.И. Социально-гигиеническая характеристика больных с заболеваниями тазобедренного сустава II Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. Л., 1983. с. 62-64.

113. Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев B.C. Проблемы реформирования здравоохранения в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998.-, № 2.- с. 3-5.

114. Щепин О.П., Овчаров В.К. Опыт развития медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом. Здравоохранение Российской Федерации. 2001.- № 5.- с. 3-5.

115. Эланский Ю.Г., Пешков С.П. Вопросы реабилитации инвалидов в свете основных положений концепции социальной независимости. Здравоохранение Российской Федерации, 1997.- № 3.- с. 24-27.

116. Юшкова Е.Ю. Трудоспособность как одна из категорий ограничений жизнедеятельности. Журн. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов, 1999.- №3.- с. 12-14.

117. Barker L., Anderson J., Chesnut R., et al. Reliability and reproducibility of dens fracture classification with use of plain radiography and reformatted computer-aided tomography // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88. Nl.P. 106-112

118. Bozic, K. Pain in the total hip area / K. Bozic, H. E. Rubash // Clin. Orthop. 2004. - N 420. - P. 18-25.

119. Buchner DM, Larson EB. Falls and fractures in patients with Alzheimer-type dementia. JAMA 1987;257:1492-5.

120. Cooper C, Campion C, Melton U. Hip fracture in the elderly: world wide projections. Osleoporos Int 1992; 2: 285 289.

121. Coventry M .B., Nolan D.R., Beckenbaugh R.D. "Delayed" prophylactic anticoagulation: a study of results and complications in 2012 total hip arthroplasties // J. Bone Jt. Surg. 1973 . Vol. 55-A, No 7. - P. 1487-1492.

122. Dee R., Hurst L., Gruber M.A., Kottmeier S.A. Principles of orthopaedic practice. 1997. McGraw-Hill, New York. - P. 1522.

123. Dekel S., Salama R., Wissman S.L. Les fractures du cl de femur.i

124. Traitement par prothese femorale d'emblee // Rev. Chir. Orthop. 1979. -V.65. -P.333-340.

125. Dora, C. Iliopsoas impingement after total hipreplacement: the results of nonoperative management, tenotomy or acetabular revision / C. Dora, M.Houweling, P. Koch, R. Sierra // J. Bone Joint Surgery.- 2007. Vol. 89B. - P. 1031 -1035.

126. Downes E.M. Late infection after total hip replacement // J.Bone Jt.Surg. -1977. Vol. 59. B., N1. - P. 42-44.

127. Eichinger S. Symptomatic pulmonary embolism and the risk of reccurent venouse tromboembolism /Eichinger S.,Weltermann A.,Minar E. at all // Arch.intern Med 2004;164:92-96

128. Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2003; 163: 1337-42.

129. Exploring health policy development in Europe / Copenhagen, WHO, Regional office for Europe, Ed. A. Ritsatakis et al. / 2000, 537 p.

130. Foot, D.K. Demographics and cardiology. 1950 2050 Text. / D.K.Foot, R.P.lewis, A.T.Pearson // J. Am. Cool. Card. -2000. vol. 35. - p. 10671081.

131. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119 (Suppl.): 132S-175S.

132. Gillespie R., Gerhardt C.H. Social dimensions of sichness and disability. Society and Health, Edited by G.Moon and R. Gillespi, London, Routledg, 1995, p. 83.

133. Gullberg B, Johnell J, Kanis JA. Osteoporos Int 1997; 7: 407-13.

134. Health in Europe: The 1993/1994 health for all monitoring report / Word Health Organisation, Regional office for Europe. Copenhagen, WHO Regional Pablications, 1994. 58 p.

135. Health of Europe: Summary of the second health for all evaluation / World Health Organization/ Copenhagen, Regional Publications, 1993, 18 p.

136. Hennion-Morean S. L. Influence du droit social communautaire sur le drit interne I I Droit social № 718, 1992, P 738.

137. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. Fifth edition. BC Decker inc, 2005.

138. Hobbs, F. 65 in United States Text. / F.Hobbs, B.Damon // DC: US Bureau of Census, Washington, 1996.

139. Huo, M. What's new in hip arthroplasty / M. Huo // J. Bone Joint Surgery.-2002.-Vol. 84A.-P. 18941905.

140. Implementation of the Global Strategy for health for all by the year 2000, Second evalution, eighth report on the wold health situation / World Health Organization, Regional office for Europ. Copenhagen, WHO, 1999, 54 p.

141. Jasani, V. Pain related to the psoas muscle after total hip replacement / V. Jasani, P. Richards, C. WynnJones //J. Bone Joint Surgery 2002. - Vol.84B. -P.991993.

142. John Dixon F Global perspective on social security programs // International social work volume 44, № 4, 2001

143. Kamm M.A.Constipation/Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. //Wrighston Biomedical Publishing LTD, USA, 1994.

144. Kavlie K., Sundal B. Primaty arthroplasty in femoral neck fractures // Acta Orthop. Scand. 1974. V. 45. - P. 579-590.

145. Katz R.L., Bourne R.B., Rorabeck C.H., McGee H. Total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the hip. Follow-up observations on cementless and cemented operations//Clin.Ortop.l992.-V.281 .-P. 145-151.

146. Kris Kissman Deconstructing the journey from assimilation to acculturation in academia // International social work volume 44, № 4, 2001

147. Kopp P. Die Problematik der huftgelenksnahen Femurfraktur aus der Sicht eines Bezirkskrandenhaus // Beitr. Orthop. Traum. 1974. Bd. 21, Hl.-S 7R-81.

148. Lindsey D. The welfare of children. / New York: Oxford University Press, 1994.- 404 p.

149. Lunt N., Thornton P. Employment policies for disabled people: A review of legislation and services in fifteen countries / Social Policy Research Unit, University of Yore. Moofoot, 1993.- 208 p.

150. Malik, A. Impingement with total hip replacement / A. Malik A. Maheshwari, D.Dorr // J. Bone Joint Surgery. 2007. -Vol. 89A. - P. 18321842.

151. Melentyev A., Gasilin V. Geriatric aspects of internal diseases, Moscow, 1995.- 259 p.

152. Melton LJ 111 Epidemiology of fractures // In: Rigs BL, Melton LJ 111, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and manadgment. New York: Rawen Press, 1988

153. Muller M.E. Total hip replacement (I^irrap. Mitchel N.S. Surgical management of degenerative arthritis of the lower limb. Chapter 10, 91-113.-Philadelphia, 1975.

154. Muller M., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of internal Fixation. Springer-Verlag, 1990. -P.750.

155. Narayn D., Petesch P. From many lands / The Wold Bank, Oxford University Press, 2002.- 509 p.

156. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporos Int 199R; 8 (suppl. 4): 51-88.

157. Ratnaike R.N Diarrhoea and constipation in geriatric practice.//Cambridge University press, 1999137

158. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ. Medical expenditures for the treatment of osleoporotic fractures in the United States in 1995: report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997; 12: 24 35

159. Richard I. Shader, M.D. Manual of Psychiatric Therapeutics, second edition, Boston, Little, Brown and Company, 1994.-485 p.

160. Sattin RW. Falls among older persons: a public health perspective. Annu Rev Publ Health 1992;13:489-5

161. Spilberger Ch.D. et al. The State-Trait Anxiety Inventory (STAI) / M. Hersen and A.S. Bellack (eds.) // Dictionary of Behavioural Assessment Techniques. Pergamon, 1988. 116 p.

162. Swiontkowski, M.F. The current review of the concepts. Intracapsular of a crack femoral Text. / M F Swiontkowski // J. Bone Joint. Surg. Am. 1994, -№1,-V. 76,-P. 129-138.

163. The European health report 2002 / World Health Organization.-Copenhagen, WHO Regional Publications, 2002.- 156 p.

164. The Seventh ACCP conference on antithrombolytic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl.): 179S-187S.

165. Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BI et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002; 162: 1833-^0.

166. Warwick D. J., Whitehouse S. Symptopmatic venous thromboembolism after total hip replacement // J. Bone Jt. Surg. 1997. V. 79-B, N 5. - P. 780-786.