Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата у детей при занятиях спортом

На правах рукописи

КУКСОВ Виталий Федорович

ТЯЖЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ ПРИ ЗАНЯТИЯХ СПОРТОМ

(14.00.22 -травматология и ортопедия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 1996

Работа выполнена в Самарском государственном

медицинском университете Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Котельников Г.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Миронова З.С., доктор медицинских наук Овсянкин H.A.-, доктор медицинских наук, профессор Давыдкин Н.Ф.

Ведущее учреждение - Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова /ЦИТОЛ г.Москва

Защита диссертации состоится в *"/У ~~тасов на заседании диссертационного совета Д.084.27.01 в Самарском государственном медицинском университете /443021, г.Самара, Московское шоссе, 2/.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета /г.Самара, ул. Лрцыбушевская, 171/.

Автореферат разослан "

•fl.

Учений секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Иванова В.Д.

Актуальность проблемы. Физическая культура и спорт прочно ¡ошли в жизнь юного поколения России. Отличительной чертой детско-о спорта являются массовость и распространенность. Многие виды порта сложно-координированные, требующие достаточно высокой об-,ефизической и специальной подготовки ребенка.

Опорно-двигательный аппарат детей при современных занятиях портом постоянно испытывает повышенные физические нагрузки. На-рузки эти для юных спортсменов не всегда проходят бесследно. На-ушаются адаптационные процессы, влекущие за собой повреждение од-ого из слабых звеньев опорно-двигательного аппарата.

Серьезную тревогу вызывает тот факт, что в последние годы езко возросли частота и тяжесть спортивных трави среди детей, где здущее место занимают пробелы в общефизической и специальной под-этовки ребенка, а также серьезные упущения организационного и згодологического характера /Г.М.Тер-Егиазаров с соавт.,1980; С.М. ,фавлев,1986; С.А.Скворцов, 1988; З.С.Миронова, С.П.Миронов, В.Т. гужина,1991; А.И.Затекин,1995; 1981; г^Т,^ ,1985;

Д. 1^1986; 7,1988; Ш>€</Д,

К тяжелой спортивной травме относятся переломы и вывихи кос-!й конечностей и туловища, повреждения шеи, менисков и суыочно-зязочного аппарата /З.С.Миронова, Е.М.Морозова,1976/.

Юные спортсмены после тяжелых повреждений надолго или совсем бывают из активной спортивной жизни. Объективные данные малоуте-[тельные. Так, из общего числа травмированных 0,5"^ становятся гвалидами, почти 894 вынужденно меняют свою спортивную специали-щию, еще 5У, посещают только школьные уроки физической культуры > облегченной программе /Е.И.Петрик,1974; Н.М.0бодан,1976; С.П. :ронов, Б.Т.Стужина,1981; Г.Е.Егоров,1987; В.П.Москалев,1991; Л.Малеименко,1992; Ю.И.Сусс, В.Н.Грошев,1992/.

Поэтому тяжелые повревдения опорно-двигательного аппарата у дожей при занятиях спортом представляют актуальную медицинскую и социальную проблему,.

Отсутствие комплексного подхода к данной проблеме является одной гз главных причт, не способствующих ее решению. Большой диапа-зон'видов спорта, различия юных спортсменов по полу и возрасту, календарной и биологической зрелости, степени общефизической к специальной подготовки, спортивных стажа и квалификации обуславливают специфику причин повреждений ояорно-ДЕигательного аппарата, различную локализацию их, оказание первой помощи, своевременность и правильность установления клинического диагноза, пути подхода к выбору рационального метода лечения и реабилитации травмированных детей, воз! ращение их к активным занятиям спортом, сроки допуска и диспансеризации, прогноз и меры профилактики.

В-доступной нам отечественной и иностранно,! литературе эти вопросы не получили должного освещения.

Многие исследователи располагают малым количеством наблюдений с небольшой областью охвата повреждений, малым временным отрезком. В основном это амбулаторный контингент пострадавших юных спортсменов, то=есть легкая или средняя степени тяжести спортивных травм. Нот четкого разграничения на организованный, неорганизованный и школьный спорт.. Практически не выделяются травмоопасные виды спорта и возрастные группа детей, наиболее подверженные травмам. Недостаточно освещаются вопроси оказания первой помощи юным спортсменам на догоспитальном этапа. Основные причины тяжелой спортивной травмы выделяются, но без детального исследования /В.Л.Андрианов, Н.Г.Веселая, А.Скворцов, 1986; а,Ф.Башкиров, Е.М.Чутаков, В.С.Седлов,19ЭС с соавт.,1988; ^,1994/.

Различны взгляды в вопросах лечения и реабилитации. На сегодня здесь не прослеживается комплексный подход, отсутствует и специфика,

[е выделяются рациональные метода лечения, присущие только детской :портивной травме /Е.ВЛуаина с соавт. ,1987; И.А.Шарашев, О.В.Клюш-[нкова,1990; Р.И.Давлетшян с соавт., 1994;.1988; ?г</с^лег ,1993/. Для качественного

ювышения уровня специализированной помощи травмированным юнмм спорт-менам необходим многофакторннй к систематический анализ ошибок к сложненил на этапах лечения« Последние исследуются лишь отдельнн-щ авторами* но без учета локализации повреждений опорно-двигатель-ого аппарата и недостаточно подробно /А.Г.Земская, В.П.Берснев, 984; Н.А.Овсянкин.1990; Ф.С.Говенько.1993; Н. .1980;

'-^/,1987; ^с соавг.,1992/. Недостаточно полно осве-

ается медицинская и спортивная реабилитация /М.И.Фонарев, В.Ю.Вя- ' ьминский.1981; 0.В.Щекин,1990; Н.Ф.Давыдкин,1994; 3 </.

^1986; Я с соавт..1994/.

е учитывается важный аспект, что клиническое восстановление не оз-ачает восстановление спортивное /В.Ф.Башкиров с соавт.,1982/.

Сроки возвращения детей к активным занятиям спортом после тя-елых повреждений опорно-двигательного аппарата не всегда обоснова-ы, а порой автоматически переносятся с обычных травматологических ациентов. Отсутствует профессиональная медико-спортивная экспертная Также не выделяются группы риска юных спортсменов с поврежде-аями ростковых зон костей конечностей. Заслуживающего внимания не злучили и вопросы диспансерного наблюдения детей и подростков на ротяжении ближайших 3-5 лет после травмн /Э.Р.Маттис,1985; А.И.Про-ан, У.Р.Рахимов.1990; С.М.Журавлев, А.А.Устинов, В.П.Дейкало,1991; ,Н.Меркулов, Мойзеш Боышнгуш.1996; /Ыеыоч Аеп^ц* Р.1977; ^''¿£.1983; М 4.-^,1995/.

Отсутствуют программные системы анализа результатов лечения у-зтей с повреждениями олорно-двигательного аппарата. Прогнозирование на основе компьютерных программ в социальном аспекте получило •

недостаточное освещение, в $ спортивном аспекте - отсутствует полностью /А.Н.Волобуев, А.У.Бахито, Е.Д.Овчинников,1989; А.Ф.Краснов, Г.П.Котельников,1ЭЭО; С.И.Двойников,19Э2; О.А.Камышанскш, Ю.Б.Хан-донков, Н.Ю.Золотарева, 1Э92/.

Для решения вышеперечисленных вопросов необхимо использовать комплексный подход, включающий выявление основных причин повреждений опорно-двигательного аппарата, подразделение на травмоопасные виды спорта и возрастные группы детей, наиболее подверженные трав--ивы, разработку системы комплексно"; реабилитационно" терапии, обоснование и внедрение рациональных методов лечения /консервативного и оперативного/, разработку и внедрение в клиническую практику но-внх, малотравматичных, высокоэффективных способов хирургического вмешательства, изучение исходов лечения, совершенствование медицинской а спортивной реабилитации, определение оптимальных сроков воз! ращения детей после тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарг та в спорт, создание современной компьютерной программы ¡йногофакто{ ной обработки клинического материала, социального и спортивного прс но8ирования, разработку системы медицинских аспектов профилактики спортивных травм у детей.

Цель исследования

Улучшить ревультаты лечения юных спортсменов с тяжелыми поврез дешшш опорно-двигательного аппарата путем разработки комплексной системы медицинской и социальной реабилитации, рациональной медицш ской профилактики спортивных травм.

Задачи исследования

1. Составить алгоритмы и программы, облегчающие обработку клинического материала и анализ результатов лечения.

2, Установить.основные причины повреждении опорно-двигательного аппарата у юных спортсменов с учетом возраста, пола, докаливании в спортивной специализации.

3. Выявить травмоопасные виды спорта и возрастные группы де-;й, наиболее подверхинные травмам.

4. Определить объем оказаний специализированной помощи трав-дрованным юным спортсменам.

5. Обосновать рациональные способы консервативного и оперативно лечения.

6. Предложить новые малотравг,¡этичные способы хирургических лешательств на крупных суставах.

7. Отработать систему комплексного восстановлтельного лечения гах спортсменов в зависимости от локализации и тяжести повреждения.

8. Изучить исходы консервативного л оперативного лечения ациентов.

9. Проанализировать ошибки а осложнения на этапах лечения и ^ти их устранения и уменьшения.

10. Выработать оптимальные сроки возвращения в спорт детей э возрастным группам.

11. Выделить диспансерные группы юных спортсменов с учетом жализации и тяжести повреждении опорно-двигательного аппарата.

12. Дать прогнозирование исходов в социальном и спортивном шектах.

13. Внедрить систему медицинской профилактики спортивных травм детей в практическое здравоохранение.

Научная новизна

Впервые осуществлен комплексный, подход при проведении медициной и спортивной реабилитации юных пациентов с тяжелыми повревде-дями опорно-двигательного аппарата при занятиях спортом как единое глое.

Впервые создана нами программная система "Детская спортивная завма", позволяющая многофакторно изучать клинический материал.

Впервые выделены травмоопасные виды спорта и возрастные груп-

пы детей, наиболее подверженные травмам при спортивных занятиях.

Разработаны и внедрены в клиническую практику 9 новых способов лечения пациентов с переломами костей верхней л нижней конечностей, защищенные авторским свидетельством'/а.с. $ 1593644, 1990 г!./ патентом на изобретение А 4793353/14 020193, 1991 г./ и 7 удостоверениями на рационализаторские предложения.

Впервые обоснована, отработана тактика расширения показаний к оперативному лечению внутрисуставных переломов у юных спортсменов. Применены инструменты и фиксирующее устройство, защищенное авторским свидетельством на изобретение /а.с. ¡6 1593644, 1990 г./.

Предложены и внедрены в клиническую практику тест-контроль, электромиотонометр собственно.! конструкции, усовершенствованная методика функциональной терапии при повреждениях позвоночника и верхней конечности.

Впервые применен новый способ лечения контрактур локтевого сустава с использованием широкого спектра энзимных препаратов.

Выделены диспансерные группы юных спортсменов с учетом тяжести и локализации повреждений и сроки возвращения их к занятиям спортом.

Впервые создана и предложена для практического применения компьютерная программа прогнозирования.

Обоснованы и внедрены в практику рациональные метода медицинской профилактики тяжелой спортивной травмы у детей.

Практическая значимость работа

Комплексный подход к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата у детей при занятиях спортом с применением созданной наш программной системы "Детская спортивная травка" позволяет практическим врачам обратить пристальное внимание на травмоопасные виды спорта и возрастные группы детей, наиболее подверженные травмам. Использование на практике предложенной нами методики оказания первой медицинской помощи пострадавшим юным спортсменам на догоспитальном этапе позволит врачу правильно, в первые 3 часа после травмы начать комплексную медицинскую и спортивную реабилитацию.

Разработанная комплексная медицинская и спортивная реабилита-дя юных пациентов с тяжелым повреждениями опррно-двигательного ап-арата при занятиях спортом дает возможность детскому травматологу трого индивидуально, в зависимости от возраста пострадавшего, его портивнои специализации, стажа и квалификации, локализации повреж-;ения проводить лечебно-профилактическую тактику, избирать адекват-ый способ лечения, реабилитационную терапию, выделять группы дис-ансеризации, применять оптимальные сроки возвращения детей к актив-ым занятиям спортом, прогнозировать исходы лечения.

Использование программной систеьы "Детская спортивная травма" ри проведении много;Ьакторного анализа клинических данных юных спорт-л.енов с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата значи-■ельно сокращает по времени работу детского травматолога и делает ¡е более качественной..

Предложенные 9 новых способов консервативного и оперативного [ечения повреждении верхней и нижней конечности и выработанные чет-:ие показания к хирургическому вмешательству при внутрисуставных пе~ юломах значительно расширяют тактические возможности детских трав-итологов. Простота технического исполнения с учетом анатомо-физио-югических особенностей! локтевого и тазобедренного суставов, наде»-юсть, непродолжительность оперативных манипуляций и сведения к ми-гамуму послеоперационных осложнений позволяют широко применять эти шособы в детских травматологических отделениях.

Применение в комплексе реабилитационной терапии способа, заклю-¡аюшегося в ранней эвакуации излившейся крови и местном введении в соленный сустав кислорода, сокращает сроки лечения на 1-2 недели, дагивизирует процессы регенерации в тканях сустава.

Внедрение в практику детских травматологов оригинального способа лечения контрактур локтевого сустава с помощью широкого спектра энзимных препаратов дало возможность получить обнадеживающие ре-

зультагы - объективное и стойкое увеличение амплитуду движений.

Использование улучшенных методик функциональное терапии при повреждениях локтевого сустава позволило на 1,5-2 недели раньше перейти к следующему этапу реабилитации.

Выработанные и внедренные в практику сроки возвращения пациентов- к активной спортивной деятельности, диспансерные группы юных спортсменов по локализации и тяжести повреждений опорно-двигательного аппарата облегчают работу детских травматологов, спортивных врачей, тренеров-педагогов.

Применение на практике рациональных методов медицинской профилактики тяжелой спортивной травмы у детей активизирует работу специалистов центров медицинской профилактики, спортивных и школьных врачей.

Проведенные исследования с использованием компьютерных програь. дифференцированного подхода в вопросах медицинской и спортивной реа билитации, сочетания стационарного и амбулаторного лечения, тесного взаимодействия врача и-педагога-тренера позволили сократить сроки возвращения юных пациентов к спортивным занятиям, уменьшить процент инвалидазации и отказ от спортивной деятельности, получив у абсолют ного большинства юных спортсменов благоприятные социальный и спортивный прогнозы.

Реализация работы

Разработанные нами комплексная система медицинской и спортивной реабилитации детей с тяжелой спортивной травмой, способы консер вативного и оперативного лечения внутрисуставных повреждений, выделенные группы диспансеризации и выработанные сроки возвращения юных спортсменов к занятиям спортом, систэгла рациональной профилактики медицинских аспектов детского спортивного травматизма внедрены и успешно применяются на практике в лечебных учреждениях г.Самары: городской ордена Знак Почета больнице № 1 им.Н.И.Пирогоза, детским

>ртопедичесним санатории "Волжские зори". Самарской области: дорож-юй больнице ст.Самара, хирургической больнице медобъединения ВАЗа

Тольятти, Гольягтинскол городской детской больнице, Сызранской городской больнице, городской больнице г.Похвистнево; Владимирском датском республиканском ортопедо-неврологическом центре, Краснодар-жой краево.1 детской больнице, детской городской больнице г.Кузнец-са Пензенской области, городской больнице 4 г.Оренбурга, Петрозаводской республиканской детской больнице /Карелия/, Российском дет-:ком ортопедическом научно-исследовательском ордена Трудового Крас-юго Знамени институте им.Г.И.Турнера /Санкт-Петербург/, научно-ис-¡ледозательском центре Татарстана "Восстановительная травматология I ортопедия". Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-юследовательском институте травматологии и ортопедии шл.Н.Н.Прио-юва /ЦнГО, г.Москва/, Ярославской клинической детской больнице, слинике детско.х травматологии и ортопедии Ереванского ШИТО /Арме-шя/, центре медицинской профилактики г.Са-/,ары, детских травматологически/. пунктах г.г. Москвы, Самары, Сызрани.

Предложенный над® комплексный подход обследования здоровых детей и комплексное лечение и диспансеризация юных спортсменов с тяжелой спортивной травмой одобрен ."йшистерством здравоохранения 3СФСР и рекомендован к внедрении на территории России. С этой целью 43 РСФСР издало составленные наш у.етодические рекомендации: 'Профилактика детского спортивного травматизма".

Апробация работы По теме проведенных исследований опубликованы 62 работы, из шх в центрально.! печати 36 работ. Получены авторское свидетельство и патент на изобретения, 10 удостоверений на рационализаторские федложения.

5-2041

Материалы диссертации доложены и обсуждены на' Всесоюзной конференции по спортивной гравме /г.Иваново,1972/; научно-практической конференции по вопросам предупреждения, лечения травм и ортопедических заболеваний /г.Набережные Челны,1976/; Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов' Литовской и Латвийской ССР /г.Клайпеда,1977/; Всесоюзной научно-практической конференции "Совершенствование организации медицинской помоши' и лечения при механических травмах у детей на этапах медицинской эвакуации" /г.Москва,1979/; областной научно-методической конференции по проблемам дальнейшего соверленствования физического воспитания учащейся молодежи /г.Куйбышев,1579/; областных конференциях БОЯР медицинских работников /г.Куйбышев, 1973-1064,1087-1989/; Всесоюзной конференции "¿опросы адаптации, компенсации и реабилитации при различных патологических процессах", посвяценной ICO-летию со дня рождения академика А.А.Богомольца /г.Куйбышев,ТС82/; заседаниях Куйбышевского и Самарского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов /Т983,1985,1936,1988,1993,1994/; УП научно-методической конференции по проблемам физического воспитания и спортивной медицины на Севере /г,Архангельск,1984/;' Всероссийской научно-практической конференции ЗДСО "Трудовые резервы" "Пути соверленствования и повышения эффективности работы по подготовке высококвалифицированных спортсменов" /г.Тольятти,1284/; межобластном семинаре-совещании по охране здоровья школьников в свете реализации основных направлений школьной реформы /г.Куйбышев,1985/; XXI Всесоюзной конференции по спортивной медицине /г.Москва,1985/; межобластном семинаре-совещании "Современные методы лечения детей с заболеваниями и повреждениями опйрно-двигательного аппарата и профилактика детского травматизма" /г.Ярославль,1985/;'Всесоюзной школе передового опыта "Заболевания л повреждения опорно-двигательного аппарата- у детей и их-восстановительное лечение" /г'.Москва,J986/; Республиканском научно-

практическом семинаре-совещании "Организация ортопедо-травматологи-ческой помощи, профилактика, лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата" /г.Архангельск,1987/; юбилейной конференции "Детской хирургии г.Ставрополя-Тольятти 25 лет" /г.Тольятти,1987/; УН зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов' Архангельской области совместно с выездной сессией ученого совета Л1ШТ0 им.Р.Р.Вредена /г.Архангельск,1988/; межобластной научно-практической конференции "Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата" /г.Владимир, 1988/; межобластной научно-практической конференции "Организация детской ортопедо-травматологической помощи, профилактика детского травматизма, применение новых методов при лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей" /г.Ростов-на-Дону,1989/; ХХ1У Всесоюзной конференции по спортивной медицине "Актуальные проблемы спортивной медицины" /г.Москва,1989/; межобластной научно-прак-гической конференции "Организация детской ортопедо-травматологиче-зкой помощи детям, раннее выявление, диспансеризация и лечение детей с поражением опорно-двигательного аппарата" /г'.Вологда,1990/; > Всероссийском съезде травматологов-ортопедов /г.Ленинград,1990/; Зсесоюзной научной конференции по проблемам олимпийского спорта /г'.Че-1ябинсн,1991/; Всесоюзной научно-практической конференции детских эртопедов-травматологов /г.Псков Пушкинские горы,1991/; У1 съезде ?равматологов-ортопедов СНГ /г.Ярославль,ЮТ/; юбилейной конференции детского ортопедического санатория "Волжские зори" /г.Самара, .994/; конференции, посвященной 60-летию Самарской службы скорой по-ющи /г.Самара,1995/; Зсероссийской научно-практической конференции (етских ортопедов-травматологов /г.Владимир,1995/; областной конференции детских хирургов и травматологов-ортопедов /г.Самара,1996/;

Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов /г.Казань,1996/; 3 Турецком конгрессе по спортивной травматологии, артроскопии и хирургии коленного сустава /г.Анкара, Турция, 19Э6/.

На защиту вынесены следующие положения диссертации

1. Травмоопасные виды спорта и возрастные группы детей, наиболее подверженные травкам при спортивных занятиях.

2. Комплексная медицинская, спортивная и социальная реабилитация детей с тяжелыми спортивными повреждениями опорно-двигательного аппарата.

3. Новые способы консервативного и оперативного лечения при внутрисуставных повреждениях крупных суставов и показания к ним.

4. Техническое оснащение- операций на локтевом и тазобедренном суставах.

5. Диспансеризация и сроки возвращения юных спортсменов после травм к активным занятиям спортом.

6. Прогнозирование /социальное и спортивное/.

7. Медицинские аспекты профилактики детского спортивного травматизма.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 36£Гстраницах, иллюстрирована ¿О таблицами и 13& рисунками. Указатель литературы содержит 916 отечественных и 528 иностранных авторов.

- 13 -

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач наш проведены клинические исследования у 1250 пациентов с тяжелыми спортивными повреждениями шорно-двигательного аппарата, прошедших лечение в детском травматологическом отделении Самарской городской ордена Знак Почета боль-шцы У* 1 им.Н.И.Пирогова за 30-летний период /1966-1995 годы/. На ¡ервом периоде работы /1966-1980 г.г./ лечение у 437 пациентов прогадали общеизвестными методами. На втором периоде /1981-1995 г.г./ ' 813 пациентов был осуществлен разработанный нами комплексный под-сод к медицинской и спортивно« реабилитации с учетом возраста юных шортсменов, их спортивных профиля, стажа и квалификации, локализа-ши и степени повреждения» использованием рациональных методов лече-[ия.

При обработке клинического материала широко применяли создан.» гую наш компьютерную программу "Детская спортивная травма", зало-сив в нее спортивно-медицинские данные конкретного пациента. Каждая ¡апись о ребенке содержит 21 параметр.

Наибольшее количество пациентов было с повреждениями конечнос-ей - верхних у 735 /58,8/0/ и нижних - у 307 /24,56%/. Реже встре-:ались пациенты с повреждениями туловища и шеи /у 186 я 22/.

Травмы у 938 дет ел /75,04,«/ возникли при занятиях организованны и школьным спортом /в спортивных секциях, на уроках по физичэ-кол культуре/, среди самостоятельно занимающихся /неорганизован-ый спорт/ повреждения получили 312 детей /24,96$/. Мальчики "в 2,4 аза чаше получали травмы, чем девочки /884 против 366/. Преобдада-и пациенты в возрасте 8-12 лет - 578 /46,24,Й/.

Среди травмированных детей были представители 36 видов спорта, мевшх распространение в регионе Самарской области. Тяжелые по времени я у юных спортсменов наблюдались от единичных до значительного исла/до 100-300 пострадавших/. 59,04% всех травм пришлось на спо]>-

1-2041

тивную гимнастику, легкую атлетику и борьбу /греко-римскую, вольную, дзюдо, самбо/.

Большинство пациентов - 825 /66,0%/ - получили травмы на первых этапах обучения, когда закладывался фундамент спортивной специализации ребенка. У детей, обладавших высокой спортивной подготовкой /1 взрослый разряд, кандидат в мастера спорта, мастер спорта/, тяжелые повредления возникли в малом числе у 51 пациента /4,0£Й/

Качество оказания первой медицинской помощи травмированным юным спортсменам в 40% было низким. 720 пациентов /57,6$/ поступили в стационар в первые 3 часа после травмы.

Многообразие локализаций повреждений опорно-двигательного аппарата /в первую очередь, крупных суставов и позвоночника/ обуславливало трудности в своевременном и правильном установлении клинического диагноза. В работе использовали современные высокоинформативные методы обследования: рентгенографию, артропневмографию, двойную контрастную артрографию, электромиотонометрию.

Примененны-1 в целом в работе комплексный многофакгорный подход позволил с новых позиций, подойти к решению поставленных нами задач.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Повреждения опорно-двигагельного аппарата у детел при занятиях спортом были различны по локализации, частоте и специфике. Наше разделение по блокам: шея, туловище, верхние и нижние конечности оказалось рациональным. Значительно объемнее шли исследования клинического материала.

Локализация, частота, типичные повреждения Повреждения шеи наблюдались у 22 пациентов и, в основном, при организованных спортивных занятиях - у 18 детей. Выявленный нами ротационный подвывих С^ явился типичной травмой у юных борцов, гимнастов /17 пациентов/.

Повреждения туловища имели место у 186 пациентов, причем на лором периоде /1981-1995 г.г./ встретились в 2,4 раза чаще. Это ¡вязано, несомненно, с улучшением диагностики переломов позвоночни-са. У 102 пациентов /54,8$/ повреждения туловища произошли на тре-гаровках в спортивных секциях, значительно реже на школьных уроках [о физической культуре - у 32.3% и при неорганизованных занятиях ¡портом - у 12,952. Отмечены типичные повревдения туловища. У юных ¡портсменов с переломами ключицы - диафиз ее /56 пациентов/; с пе-¡еломами позвоночника - средне-грудной отдел /Д^, Дд, Дг/ - 59 патентов; с повреждениями таза - отрывные переломы передне-верхней юти подвздошной кости /6 пациентов/. Переломы ключицы постоянно (аблюдались у хоккеистов и борцов; переломы средне-грудного отдела юзвоночника - у гимнастов, борцов, легкоатлетов. Типичным повреж-^нием у детей при занятиях школьным спортом /легкоатлетические [рыжк'1, катание на лыжах/ были переломы копчика.

Повреядения верхних конечностей преобладали по частоте - у 735 :ациентов /58,8$/, из них более половины - 388 пациентов - пришлись :а область локтевого сустава. Возросло число травмированных детей [а втором периоде в 1,7 раза. Наш выявлены типичные спортивные пов~ «ждения верхней конечности. У юных борцов, гимнастов, легкоатлетов |То "чистые" отрывные переломы внутреннего надмыщелка плечевой кос-•и или в комбинации с вывихами обеих костей предплечья. При школзн-их занятиях физической культурой /снарядовая гимнастика/ - чрезмы-1елковые переломы плеча, остеоэшфизеолизы дисталъного эпифиза луче-юй кости. При неорганизованных занятиях спортом /турник, шведская :тенка, канат/ « переломо-вывихи Монтеджиа, переломы обеих костей гредплечья на границе средней и нижней трети. Чаще других получали :равмы дети при организованных занятиях спортом - 310 пациентов '42.20Й/, несколько меньше пострадавших было на школьных уроках по Физической культуре - 232 /31,6%/ и при самостоятельных спортивннх

- 16 -занятиях - 193 /26,2$/.

Повреждения нижней конечности выявлены у 307 пациентов, на втором периоде работы их наблюдали в 2,3 раза чаще. Преобладали пациенты с переломами костей голени - 199 детей /64,8$/. В особую группу -группу .повышенного риска - нами выделены пациенты с повреждениями зон-роста /остео- и эдифизеолизы дистального эпифиза бедренной, проксимального и дистального эпифизов большеберцовой костей/. Они составила 31,0$ всех повреждений нижней конечности. Также выявлены типичные спортивные повреждения шяней конечности. У юных горнолыжников, конькобежцев - это винтообразные переломы одной большеберцовой или обеих костей голени на разных уровнях. У футболистов, баскетболистов, легкоатлетов, гимнастов, хоккеистов, горнолыжников -повреждения менисков коленного сустава, остео- и эпифизеолизы дистального эпифиза большеберцовой кости.

При организованных занятиях спортом большая часть повреждений опорно-двигательного аппарата пришлась на спортивную борьбу - 162, спортивную гимнастику - 84, легкую атлетигу - 63, футбол - 47, горнолыжный спорт т 40 пациентов. При проведении школьных уроков по физической культуре диапазон применения спортивных дисциплин значительно ограничен, но количество травмированных детей не уменьшается» Они получали травмы при занятиях гимнастикой - 207, легкой атлетикой - 118, лыжами - 16, баскетболом - 12, футболом - 10 пациентов. При самостоятельных спортивных занятиях наблюдалась несколько иная картина. Дети получали травмы во время езды на велосипеде - 60, при выполнении упражнений на импровизированных гимнастических снарядах = 53, при игре в футбол - 49, во время катания на коньках -48 и лаках - 31 пациент.

Основные причинн спортивных травм Отпиши из ведущих причин возникновения тяжелой спортивной травма у пациентов были причины организационного характера. При этом

:ами выделено две подгруппы. В первую вошли: страховка юных спорт-менов - 316 пациентов, неправильное комплектование групп - 177, реждевременное проведение тренировок после длительного перерыва анимающихся - 11, принижение роли разминки - 44, проведение трени-овок или школьных уроков в отсутствие тренера-педагога - 44. Они оставили 592 пациента, или 47,36^. Ко второй подгруппе мы отнесли опросы материально-технического обеспечения: состояние спортивных нарядов и инвентаря - 133 пациента, недостатки спортивных баз -13, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия - 64, недоста-очные индивидуальные защитные средства - 21. Здесь был 331 травми-ованный ребенок /26,46$/. Последующее место занимала группа причин етодологического характера - это неправильная методика проведения чебно-тренировочньгх занятий - 186 пациентов /14,88^/. Среди основ-ых причин возникновения повреждений немаловажное значение отводи-и индивидуальным особенностям юного спортсмена, т.е. его общефизи-еской и специальной подготовки. 7 141 пациента /11,28%/ она была лабой, что явилось основой получения тяжелой спортивной травмы.

Травмоопасные - виды спорта и возрастные группы Частота и постоянство тяжелых повреждений у наблюдаемых па-иентов при занятиях конкретными видаки спорта позволили нам придя к убеждению, что среди них необходимо выделить травмоопасные ля юных спортсменов.

К разряду травмоопасных мы отнесли десять спортивных дисцип-ан: спортивную гимнастику, легкую атлетику, борьбу /греко-римскую, зльную, дзюдо, самбо/, футбол, коньки, велосипед, лыжи, горнолыж-лй спорт, хоккей с шайбой, баскетбол. На их долю пришлось абсолют-эе количество травмированных детей - 92,96%. То-есть кавдый тре-1й пациент получал травму при занятиях спортивной гимнастикой, аждып шестой легкой атлетикой, каждый седьмой - борьбой.

Нами также выделены возрастные группы детей, наиболее подввр-

2041

жанные травмам при спортивных занятиях. Самым травмоопасным возрастом у юных спортсменов был подростковый /13-14 лет/. Именно в этом возрасте получили травмы большинство пациентов. Обращают внимание и важные исключения. Тан. переломы грудного и поясничного отделов позвоночника чаще наблюдались у 10-13-летних пациентов. Чрезмыщел-ковые переломы плечевой кости преобладали у 7-9-летних детей, а це-реломо-вывихи Монтеджиа у 6-8-летних. Возрастной диапазон пациентов с переломами длинных трубчатых костей был от 8-11 и до 13-14 лег. Подростковый возраст /13-14 лет/ и отчасти второго детства /8-12 лет/ мы отнесли к травмоопасным.

Следует подчеркнуть, что отечественные и иностранные исследователи не выделяли травмоопасные виды у юных спортсменов, а сам термин не приводится в специальной литературе.

Комплексное лечение летей с тяжелыми спортивными ровреждениями опорно-двигательного аппарата Повреждения опорно-двигательного аппарата у юных спортсменов, как показали наш исследования, отличаются многофакторными особенностями, поэтому в вопросах лечения необходим строго индивидуальный и в то же время комплексный подход.

Приступая к комплексному лечению, мы решали две основные задачи: как полностью восстановить анатода-функциональные соотношения в сегменте или блоке повреждения и когда юный спортсмен приступит' к учебно-тренировочным занятиям по избранному виду спорта.

Обосновали важность догоспитального этапа лечения. На 1 периоде /1966-1980 г.г,/ при организованных спортивных занятиям 397 травмированных детей /31,76/2/ остались без оказания первой медицинской помощи или же она была запоздалой и неправильной - у 112 пациентов /8,96%/: Практически отсутствовала сортировка детей с учетам локализации и тяжести повреждения. На 2 периоде /1981-1995 г.г./.после проведенной нами объемной комплексной работы, включаю-

щей обучение спортивных и школьных врачей, тренеров-педагогов правильным приемам оказания первой помощи травмированным детям и обязательное постоянное присутствие на спортивных сооружениях в часы тренировок и проведения школьных уроков медицинских работников, получили качественное улучшение первой медицинской помощи. Лишь у 12 пациентов /0,96$/ она не оказывалась. Постоянный контроль был за правильно выполненной транспортное иммобилизацией. Добились, это дети с тяжелой спортивной травмой сразу же направлялись в дет-зкое травматологическое отделение. Сроки поступления их после травмы не превышали 3 часов.

На госпитальном этапе своевременность и правильность установления клинико-рентгенологического диагноза у каждого из 1250 пациентов определяло и метод лечения. Но подходы к определению были разными на периодах работы. На первом мы использовали общепринятые з детской травматологии методы лечения. На втором наше отношение * выбору адекзатного метода лечения стало строго индивидуальным и <о;-шлексным.

Консервативные методы

Ведущим методом лечения повреждений опорно-двигательного ап-тарата различной локализации у юных спортсменов был консерватив-шй/закрытые ручная репозиция и вправление, скелетное вытяжение, функциональное лечение/.

Консервативное лечение проведено нами у 916 пациентов /73,28$/.

Преобладали закрытые ручная репозиция и вправление, применен-те у 664 пациентов /53,12?/.

При переломах ключицы закрытое сопоставление отломков произведено 56 пациентам, но успешным было у 33. Определенные трудности при проведении его у юных борцов и хоккеистов с выраженными ,;ышцами плечевого пояса.

При остео- и зпифизеолизах проксимального эпифиза и переломах

в области хирургической шейки плечевой кости на 1 периоде использовали только одномоментную ручную репозицию. Последняя нами осуществлена у 56 пациентов, из них у 44 - успешно.

При вывихах плеча, обеих костей предплечья, бедра, надколенника у 41 пациента применяли щадяшие методики вправления, предварительно определив вид вывиха. Аналогичной была тактика и у 61 пациента с комбинированными повреждениями /вывихами обеих костей предплечья с отрывом и ущемлением внутреннего надмыщелка плечевой кости/ но на первом этапе, когда устраняли вывих. В дальнейшем дифференцированный подход - при устранении вывиха предплечья внимание на положение оторванного надмышелка. Ущемление или оставшиеся компоненты его смещения - только оперативное лечение. Избирательно подходили и к лечению сложных переломо-вывихов Монтеджиа. Закрытые ручные манипуляции проводили лишь при стабильных 2 и 3 типах повреждения. Они были успешными у 13 пациентов.

У пациентов с повреждениями проксимального зпиметафиза лучевой кости постоянно применяли закрытую ручную репозицию на протяжении по Н.П.Свинухову. У 33 пациентов она была успешной, устраняли все виды смещений отломков. В ходе работы нами внесено существенное дополнение - изменение положения локтевого сустава /рац.предложение Й 35/87 от 28.12.87 г./ спустя 7 дней после репозиции, тем самым на 2 недели раньше приступали к функциональной терапии, имея отправной точкой среднефизиологичесхое положение сустава. Учитывая наш многолетний клинический опыт, считаем, что наиболее рациональным и щадящим методом при данных повреждениях является закрытая ручная репозиция на протяжения по Н.П.Свинухову в нашей модификации.

Основным методом лечения переломов длинных трубчатых костей /предплечья - у 243. голени - у 26 пациентов/ была закрытая ручная репозиция. Об эффективности ее говорят полученные нами результаты " у 249 пациентов полностью устранили все компоненты смещений.

- 21 -

Внутрисуставные повреждения коленного сустава, как правило, сопровождаются гемартрозом. Излившаяся кровь постоянно препятствовала успешному проведению закрытых манипуляций, поэтому должна быть эвакуирована. Применяли собственную методику лечения гемартроза /рацпредложение Я 33/87 от 28.12.87 г./. Введенный в полость коленного сустава кислород оказывал гемостатическое действие на синовиальную оболочку, значительно уменьшая выпот. Лечение по нашей методике проведено 23 пациентам.

32 пациентам с ущемлением менисков закрытое вправление провопили по срочным показаниям /в первые 6 часов после травмы/. Но и Золее поздние сроки /до 7-14 дней/ не являются противопоказанием -вдя вправления. Блокада коленного сустава устранена у всех 32 детей.

На 1 периоде 8 пациентам с отрывными переломами мекмнщелкового зозвшдения большеберцовой кости провели лечение путем закрытой ре-юзищш. Ближайшие и отдаленные анатомо-ренггенологические результаты были плохими - неправильное сращение отломков и деформирующий 1ртроз коленного сустава. На 2 периоде с учетом степени смещения зтломка мл перешли на адекватное оперативное.

Индивидуально подходили и при лечении пациентов с остао- и -пифизеолизами дистального эпифиза большеберцовой кости. На 1 и в 1ачале 2 периодов мы использовали только закрытое сопоставление от-юмков. Из 56 пациентов оно было успешным лишь у 30. Учитывая неудовлетворительные ближайшие и отдаленные рентгено-анатомические результаты, мы стали широко применять оперативное лечение.

Лечение с помощью постоянного скелетного вытяжения проведено г 250 пациентов /20,0$/.

25 пациентам /8 - с остео- и эпифизеолизами проксимального эпифиза и 17 - с переломами хирургической шейки плечевой кости со смешением/ на 2 периоде осуществили лечение с помощью вертикального ¡келетного вытяжения на балканской раме в нашей модификации /рац. .

¡-2041

предложение # 34/87 от 28.12.87 г./. Спиц/ проводили строго через мыщелок плечевой кости под углом 60° к оси плеча, тем самым на вытяжении устраняется ротационное смещение периферического отломка, боковые тяги не применяли. Сроки вытяжения не превышали 18-20 дней! Ближайшие анагомо-функциональные результаты у всех 25 пациентов -отличные и хорошие.

10 пациентам с переломом диафиза плечевой кости со смещением провели лечение также с помощью скелетного вытяжения, спицу Киршне-ра проводили строго перпендикулярно к мыщелку плеча. Ближайшие результаты у всех 10 пациентов хорошие.

Наш многолетний опыт лечения пациентов с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением позволил заключить, что рациональным. лечением данной категории является скелетное вытяжение. Последнее осуществлено 91 пациенту с чрезмыщелковыми переломами плеча /у 79 - с разгибательными и у 12 - со сгибательнымй/. При первых постоянно использовали боковые тяги, при вторых - без тяг, но ¡Ц с краплением кронштейна в нашей модификации. Ближайшие рентгено-ана-томические результаты были хорошими у 80 пациентов, удовлетворительными - у 11. 7 пациентам с Г- и У-образными надмыщелковыми переломами плеча провели лечение путем видоизменнол наш методики вытяжения. Проведенные строго перпендикулярно через мыщелок плеча параллельные друг дру1у 2 спицы Киршнера укрепляли в скобе Киршнера, в доследующем - вытяжение на балканской раме. Ни у одного из 7 пациентов дополнительной репозиции не потребовалось.'Ближайшие рент-гено-анатомические результаты у них хорошие.

Ведущим методом лечения юных спортсменов с диафизарными переломами длинных трубчатых костей /бедренной - у 11 и обеих берцовых - у 88 .пациентов/ нижней конечности было постоянное скелетное вытяжение яа. лише Белера. У первых вытяжение осуществляли за проксимальный метаэшфиз болъшаберцовой кости. В зависимости от характера пе-

релома и возраста ребенка сроки вытяжения были от 30 до 45 дней. В течение 2-2,5 месяцев сохраняли щадящий режим осевой нагрузки юврезвденной конечности. Ближайшие рентгено-анатомические результаты: у 7 пациентов - хорошие, у 4 - удовлетворительные. Пациентам з винтообразными и косыми переломами костей голени вытяжение осу-цествляли за пяточную кость. Сроки вытяжения - 20-21 день. С последующим переводом в циркулярную гипсовую повязку с металлическим стременем на 8-9 недель. Получены ближайшие рентгено-анатомические результаты: хорошие - у 70 пациентов, удовлетворительные - у 18.

На 2 периоде методом выбора у 4 пациентов с остео- и эпифизео-яизами дистального эпифиза бедренной кости со смещением стало лечение путем скелетного вытяжения в нашей модификации - спицу проводите через мыщелки бедра, налаживали вертикальное вытяжение на балканской раме. Сроки вытяжения не превышали 4 недель, затем переводили з циркулярную гипсовую повязку на 1,5 месяца. Ближайшие и отдаленные результаты хорошие.

Функциональное лечение при повреждениях шеи и туловища проверено 151 пациенту /12,08/«/.

Ведущим при стабильных повреждениях позвоночника у юных спортсменов был функциональный метод лечения. Учитывали возраст пациента, его спортивный профиль, физическую и психологическую подготовку. Считаем, что постоянное присутствие родителей ребенка необходимо . Индивидуально разрешали участвовать в лечебном процессе тренеру-педагогу юного спортсмена.

Детей укладывали на кровать со щитом в положении на спине и с 1риподнятым головным концом. При повреждениях шеи применяли вытя-кение петлей Глиссона /индивидуально сшитой для каждого пациента/, грудного и поясничного отделов позвоночника - ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины. Со 2-3 дня после госпитализации начинали комплексное восстановительное лечение. Оно включало функцио-

надьную терапию по методике Е.Ф.Древинг, УВЧ-терапию, парафиновые аппликации, массаж мышц шеи, сшшы, конечностей.

функциональное лечение проведено 22 пациентам с повреждениями шеи и 91 пациенту с компрессионными переломами тел грудных и пояс-ничних позвонков. Старались объединить в одни палаты пациентов по одинаковому спортивному профилю /или близкому ему/ и общефизической подготовки. Постоянный тренинг являлся ведущим в выработке мышечного корсета. Через 10 дней переходили к занятиям ЛФК по 2 периоду. Пациенты за световой день выполняли физическую работу в большом объеме - 5-6 занятий. Продолжительность занятия - 25 мин. Каждое упражнение повторяли 30-35 раз. В процессе функциональной терапии контролировали выработку мышечного корсета. Готовность мышц спины и. нижних конечностей определяли удержанием "ласточки" на время. Экспозиция по времени этого тест-контроля у большинства пациентов била 5-7 мин /при норме - 3 мин/. Проверяли и функциональное состояние мышц бркшного пресса. Наш предложен и внедрен в практику тест-контроль /рацпредложение 1е 50 от 10.12.90 г./. Положение пациента на спине, он медленно поднимает обе нижние конечности вверх до уела 130-140° к туловищу, тем самым мышцы брюшного пресса находятся в состоянии полного напряжения. Тест-контроль "уголок" постоянно использовали в процессе лечения, удержание его от 2 до 5 мин /норма - 1,5 мин/. Состояние мышц туловища и нижних конечностей . проверяли.электромиотонометроы собственной конструкции. Через 40-50 дней с момента начала занятий функциональной терапией пациентов .ставили на ноги и.обучали правильной ходьбе /3 период ЛФК по Дре-винг/. Второй этап восстановительного лечения проводили в условиях .врачебно-физкультурного диспансера. Лечебную физкультуру и массаж .проводили в течение 6 месяцев. Рекомендовали детям спать на щите до 1, года, садиться через 1 месяц после выписки из стационара. Освобождение от спортивных занятий на один год, но регулярное лечеб-

ное плавание. Ближайшие функциональные результаты: у 100 - отличные, у 7 - хорошие, у 6 - удовлетворительные.

У 28 пациентов /у 2 - переломы ребер, у 4 - грудины, у 5 - поперечные отростки поясничных позвонков, у 2 - крестца, у 17 - копчика/ функциональное лечение проводили f по ускоренной программе /2-3 недели/.

Оперативные методы На протяжении 30 лет нами детально отрабатывалась рациональная тактика лечения пациентов с внутрисуставными повревдениями крупных суставов, обоснованно и значительно расширяя показания к оперативному лечению. Сроки оперативного вмешательства не превышали 2-3 суток после поступления ребенка в стационар. Расширение показаний предполагало и применение специального хирургического инструментария. Разработанные нами отдельные инструменты и фиксирующее устройство значительно упрощали само оперативное вмешательство, делали его малотравматичным и кратковременным по выполнению.

Ответственным этапом оперативного вмешательства при сложных переломах локтевого сустава является фиксация оторванного отломка к материнскому ложу. Для этих целей постоянно использовали насадку-проводник. После укрепления в ней спицы Киршера совершая вращательные ручные движения рукояткой или постукиванием молоточком по наковальне насадки проводили спицу через всю толщину отломка, закрепг-ляя его на материнском ложе. Применение данного инструмента своди-ю до минимума травму ростковых зон костей, в 3 раза сокращая время, необходимое для выполнения этого этапа операции.

Применяемый нередко у детей остеосинтез переломов шейки бедра жучком спиц содержит существенные недостатки. Не всегда стабильно фиксируются костные отломки, имеет место и миграция спиц, выступающие концы спиц над кожей служат источником возникновения воспалительных осложнений. Для уменьшения и ликвидации этих отрицатель-

МО«

ных моментов нами предложено и внедрено в практику фиксирующее устройство /а.с. Л 1593644 от 23.09.90 г./. Устройство содержит основание в виде пластины с отверстиями для спиц, прижимной винт, фиксирующую пластину с заостренными выступами, фторопластовую прокладку и отверстие для винта. Пластина основания выполнена неправильной трапецевидной формы с диагональным расположением отверстий под спицы; с центральным - лод осевую спицу и эксцентрично расположенным отверстием лод винт, и обеспечивает правильность проведения спиц в шейку бедренной кости. Тем самым создается надежность остео-синтеза. Строгая укладка в определенной последовательности наружных концов спиц, загнутых под углом 90°, на пластине основания также усиливает остеосинтез. Фторопластовая прокладка дополняет прижатие концов спиц. Фиксирующая пластина, вогнутая, с выступами по углам, с прижимным винтом в ее центре, исключает миграцию спиц, создает жесткую фиксацию и умеренную компрессию.

Оперативное лечение проведено 334 пациентам /26,72$/.

26 пациентам с переломами ключицы были выполнены операции. Показания для оперативного вмешательства были: а/ безуспешность закрытой репозиции, б/ спортивная специализация пациента - борьба, гимнастика, велосипед, в/ поперечный характер перелома. Стабильный остеосинтез осуществляли с помощью спиц, проведенных интраме-дулярно. Через 3 недели посла операции спицы извлекали. У всех 26 пациентов ближайшие анатомо-функшональные результаты были отличными и хорошими, через 2 месяца они вернулись к занятиям спортом.

У 4 пациентов с отрывными переломами передне-верхней ости подвздошной кости /при диастазе больше 1,5 см/ фиксацию фрагментов производили 2 спицами Киршнера, укрепляя дополнительно лавсановыми швами. Спицы извлекали через 3 недели. Ближайшие результаты у всех 4 пациентов - хорошие.

Оперативное лечение пациентам с отрывными переломами головча-

того возвышения, блока и внутреннего надмыщелка плечевой кости проводили постоянно. 1/ ущемление отломка в полости сустава, Е/'пере-ломы головчатого возвышения, блока со смещением более 1,5 мм и с ротацией свыше 45? 3/ отрывной перелом внутреннего надмыщелка с любым смещением, 4/ ущемление периферических нервов - мы отнесли к абсолютным показаниям для оперативного вмешательства.

Операции выполнены 20 пациентам с переломами головчатого возвышения и 5 с переломами блока. Открыто сопоставляли и фиксировали отломки 2 спицами Киршнера. На 15-18 день спицы извлекали. У всех 25 пациентов в ближайшие сроки было истинное сращение отломков и восстановление конгруентности суставных поверхностей.

При переломах внутреннего надмыщелка плеча оперативное лечение проведено 113 пациентам. Мы условно разделили пациентов на две группы; а/ "чистые" отрывные переломы - у 72 и б/ в комбинации с вывихами обеих костей предплечья и ущемлением отломка в полости сустава - у 41. Оперативное вмешательство заключалось в извлечении оторванного отломка и фиксации его к материнскому ложу 1-2 спицами Киршнера, восстанавливали целость внутренней боковой связки. Спицн извлекали на 14-15 день. Ближайшие рентгено-анатомические результаты у пациентов с "чистыми" отрывными переломами: отличные и хорошие у 64, удовлетворительные у 8; с комбинированными повреждениями: хорошие - у 35, удовлетворительные - у 6.

Абсолютно было показано оперативное лечение у пациентов с пе-реломо-твывихами головки лучевой кости с полным смещением и поздним поступлением /свыше 5 суток после травмы/, когда закрытая репозиция оказалась безуспешной. Прооперировано 8 пациентов, им выполнено открытое сопоставление отломков и грансартикулярная фиксация спицей Киршнера. Ближайшие рентгено-анатомические результаты у 5 - хоро- . шие, у 3 - удовлетворительные.

При отрывных переломах локтевого отростка /диастаз свыше 5,0,

ш/ показано только оперативное лечение. 13 пациентам осуществили остеосинтез локтевого отростка навощенным шелком или 2 спицами Кирш-нера. Ближайшие результаты у 12 - отличные, у 1 - удовлетворительные.

Сдержанно относились к оперативному лечению при переломах обе^х костей предплечья, применив его всего у 8 пациентов. Считаем, что показаниями для оперативного вмешательства должны быть: 1/ безуспешная 2-х или 3-кратная закрытая репозиция, 2/ подростковый возраст патентов - 13-14 лет, ,3/" спортивный профиль их - борьба, гимнастика» футбол. Перед операцией определяли ведущее смещение отломков лучевой лли локтевой костей, т.к. от этого зависел объем оперативного вмешательства. 2 пациентам выполнен типичный остеосинтез обеих костей предплечья двумя штифтами Богданова, 4 - изолированный одной кости и 2 - наложен аппарат внешней фиксации из 3 полуколец. Ближайшие рентгено^анатошческие результаты у всех 8 пациентов были хорошими.

Мы также значительно расширили показания к оперативному вмешательству при внутрисуставных повреждениях крупных суставов нижней конечности. Нами отработаны показания к оперативному лечению при: Д/ переломах шейки бедренной кости со смещением отломков, 2/ отрывных переломах надколенника с диастазом более 1,0 ом, 3/ переломак ыежшщелнового возвышения болыпеберцовой кости со смещением 2-3 степени,_4/ евежих разрывах собственной связки надколенника и застарелых повреждениях менисков с частой блокадой сустава, 5/ остео- и ..алифизеолизам дистального эпифиза болыпеберцовой кости со смещением.

9 пациентам с ртрывннми переломами надколенника открыто сопоставили отломки и фиксировали их навощенным шелком или лавсаном, дополнительно укрепляя связочный аппарат. Ближайшие анатомо-функ-. циональнне результаты у всех 9 пациентов хорошие.

9-пациентам с переломами межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости с 2-3 степенью смещения отломков выполнили открытое

сопоставление и фиксацию оторванного фрагмента 2 спицами Киршнера или лавсаном, проведенным субхондрально. Ближайшие рентгено-анато-мические результаты у всех 9 пациентов отличные и хорошие.

При застарелых повревдениях менисков коленного сустава с частой блокадол 11 пациентам проведено оперативное лечение. Произвели экономную резекцию внутреннего мениска 8 пациентам, наружного мениска - 1, жировых телец и ущемленной капсулы - 2. Ближайшие функциональные результаты у всех 11 пациентов были хорошие.

23 пациентам с отрывныгм переломами внутренней или наружной частей листального эпифиза большеберцовой кости при 2 степени сме-дения отломков произведено оперативное вмешательство - открыто со-тоставляли и фиксировали фрагменты 2 спицами Киршнера. Ближайшие рентгено-анатомические результаты у всех 23 пациентов были отличные и хорошие.

Неудовлетворенность общепринятыми оперативными вмешательствами при сложных внутрисуставных повреждениях локтевого и тазобедренного суставов привела нас к поиску новых, малотравматичных и одновременно высокоэффективных способов оперативного лечения. Наш зредложен оперативный доступ к проксимальному метаэпифизу лучевой сости /рац.предложение й 19/89 от 20.12.89 г./, отвечающий этим требованиям. Прооперировали 5 пациентов с переломо-вывихом голов-ш лучевой кости. Ближайшие анатсмо-рентгенологические результаты: ! 4 - хорошие, у 1 - удовлетворительные.

Пристального внимания заслуживали переломо-вывихи Монтеджиа I и 4 типов, относящиеся к разряду нестабильных. Проведенная без-гпречно закрытая репозиция не обеспечивает устойчивость отломков, вновь появляются угловое смешение отломков локтевой и релаксация головки лучевой костей. На основании многолетнего личного опыта

лы считаем, что нестаоильные переломо-вывихи Монтзджиа 1 и 4 типов юдлежат только оперативному лечению. Последнее проведено 13 па-

циентам /у 10 - 1 тип и у 3 - 4 тип/. Нами предложен и внедрен способ из единого оперативного доступа /рац.предложение № 36/87 от 28Л2.87 г»/-, разрез выпуклостью кзади по задне-наружной поверхности локтевого сустава строго от головчатого возвышения плечевой кости вниз до верхней трети локтевой кости. В верхнем отделе операционной раны имеется свободный подход к головке лучевой, в нижнем -к перелому локтевой кости. Предложенный доступ позволял атравматич-мо л_в значительно меньшие сроки по продолжительности выполнять операцию.

-Дри. застарелых повреждениях Монтеджаа основной лечебной задачей является устранение застарелого вывиха головки лучевой кости. Существующие способы сложны на выполнению, не всегда достигают цели Наш предложен и. внедрен в практику новый способ лечения вывиха головки лучевой кости /положительное решение Госпатента СССР на выдачу патента Я 4793353/14/ 020193 от 16.02.90 г./. По задне-наружной поверхности локтевого сустава производили дугообразный кожный раз. pes выпуклостью кзада г- от головчатого возвышения плечевой кости до верхней трети локтевой кости. разводили мышечные волокна локте вого разгибателя кисти и супинатора, открыто вправляли головку луче вой. кости.л трансартнкулярно фиксировали ее через головчатое возвы-леяле плача спицей.Киршнера. Влижайшие рентгено-анатомические результаты у всех оперированных пациентов были хорошими.

При застарелых .повреждениях Монтеджиа 4 типа вывихнутая головка лучевой кости смещена кпереди, и кнаружи, что создает постоянные трудности входе операции.лри фиксации ее. Простого открытого впра* ления головки лучевой кости совершенно недостаточно для сохранения хонгруентности суставных поверхностей в плече-лучевом сочленении, а существующие метода восстановления кольцевидной связки у детей технически трудные и не.всегда эффективные. В предложенном нами спс .собе фиксации головки' лучавбй кости /рацпредложение № 17/Б9 от

20.12.89 г./ эти недостатки практически отсутствовали. Первым этапом зыполняли остеотомию и остёосинтез локтевой кости штифтом Богданова, зторым - открытое вправление головки лучевой кости и трансартикуляр-ю фиксировали еа спицей через головчатое возвышение плеча. Затем юполнительно, строго перпендикулярно проводили вторую спицу через ^ галовку лучевой кости и локтевой отросток локтевой кости, укрепляли. )ту спину в скобе ЦИТО. Применили у 3 пациентов с хорошими ближайши-ш и отдаленными результатами.

На основании многолетних клинических наблюдений и анализа лите-)атуры пришли к выводу, что при переломах шейки бедренной кости со ¡метением отломков рациональным и надежным методом лечения является шеративный. Известно, что остеосинтез выполняется пучком спиц Кирш-[ера. Однако данный способ содержит существенные недостатки. Послед-ше полностью устранены в предложенной нами методике оперативного ¡мешательства с использованием оригинального фиксирующего устройст-¡а /а.с. № 1593644 от 22.05.90 г./. На ыуг-аппарате осуществляли ¡акрытую репозицию отломков шейки бедренной кости с последующей рент-'енографией. Продольным разрезом обнажали подвертельную область бед-, ¡а, определяли проекцию продольной оси шейки и проводили осевую спи-|у.. Правильность ее введения контролировали рентгенологически. Гкла-;ывали пластину-основание, через отверстия которой проводили еще г спицы. Спицы закрепляли в фиксирующем устройстве в подвертельной 'бласти. Исключалась миграция спиц, повышалась надежность остеосин-■еза за счет фиксирующего устройства как единого целого, снизилась 'равматичность мягких тканей. Прооперировано данной методикой 9 патентов с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Ошибки и осложнения на этапах лечения

Изучение клинико-рентгенологических данных у 1250 пациентов ¡озволило нам выявить ошибки-и осложнения на догоспитальном и гос-ятальном этапах лечения, существенным образом влияющие на исход

- 32 -

в анатомическом и функциональном отношении.

На догоспитальном этапе нами выделены условно названные ошибки "незнания" и "сверхпомощи". У 40$ пациентов незнание основ оказания первой медицинской и врачебной помощи создавало определенные трудности в процессе дальнейшего лечения. При второй группе ошибок грубо нарушался сам принцип оказания первой помощи пострадавшему ребенку. Когда при травмах локтевого сустава у юных борцов тренер пытался самостоятельно вправить "вывих", а при повреждениях позвоночника на школьных уроках по физической культуре преподаватель не направлял ребенка к медицинским работникам. При повреждениях крупных суставов детям наносилась дополнительная травма, при повреждениях: позвоночника - продолжалась осевая нагрузка на позвоночный столб.

-АО

Ошибки "сверхпомощи" выявлены у \1% пациентов.

На госпитальном этапе наибольшее количество ошибок было допущено на 1 периоде работы. Преобладали диагностические ошибки. 25,5$ пациентов с повревденияш позвоночника поступили в стационар в поздние сроки после травмы /от 6 до 20 суток/. У 17,8$ пациентов с выполненными спондилограммами при явных рентгенологических признаках перелома тела позвонка правильный диагноз не был установлен.

Всем детям с тяжелой спортивной травмой проводилось рентгенологическое обследование, но не всегда в полном объеме. У 67 пациентов с повреждениями проксимального эпиметафиза плечевой кости не производились рентгенограммы в аксиальной проекции и не выявлены угловые смещения периферического отломка. У 71 пациента с чрезмы-щедковыми переломами плеча имела место неполная расшифровка рентгенографических данных /не выявлены ротационные и варусные угловые смещения.периферического отломка/. У 24 пациентов с переломами внутреннего надмшцелка плечевой кости оторванный и смещенный над-мыщелок принимали за одно из ядер окостенения блока. В комбинации .с вывихо костей предплечья не. определялось ущемление надоыщелка в

полости сустава. Ущемление не диагносцировано у 31 пациента. При переломо-вывихах Монтедяша у 7 пациентов не производилась рентгенография локтевого сустава. Эта грубая диагностическая ошибка.привела к тому, что в ранние сроки вправление головки лучевой кости не производилось. У 3 пациентов при наличии рентгеновских снимков локтевого сустава была неправильная трактовка данных, когда вывих голов-, ки лучевой кости не определялся. У 22 пациентов с внутрисуставными товреждениями коленного сустава при наличии рентгенограмм в 2 проекциях расшифровка их была неправильной.

Имевшие место диагностические ошибки создавали значительные трудности для адекватного и своевременного лечения.

На 1 периоде относительно часто встретились тактические ошибки I выборе методов лечения. У 23 пациентов с повреждениями проксималь-гого Епиметафиза плечевой кости закрытая репозиция проводилась по '.-3 раза без учета сроков с момента травмы и типов смещения отломав. 7 пациентам с нестабильными повреждениями Монтеджиа проводилось хшсервативное лечение. Головка лучевой кости не удерживалась после правления, наступал повторный вывих ее. 3 пациентам с переломом ейки бедренной кости проводилось нерациональное лечение с помощью келетного вытяжения продолжительностью 60-65 дней. 10 пациентов с ереломами межгаделкового возвышения большеберцовой кости лечение ыло тактически неправильным - консервативным. Аналогичная тактиче-кая ошибка имела место у 24 пациентов с переломами дистального эпи-иза большеберцовой кости 2-3 степени смешения отломков.

Ошибки тактического лечебного плана приходились на внутрисус-авные повреждения, наблюдался излишний консервативный подход.

При повреждениях опорно-двигательного аппарата у юных спортсме-эв наш выявлены осложнения: первичные /в момент травмы/, вторич-ае /в процессе леченая/ и поздние /в восстановительном периоде/.

Открытые поврежяения наблюдались у 27 пациентов /первично-от-

- 34 -

крмтые - у 12, вторично-открытые - у 15/.

Первичные повревдения нервов выявлены у 50 пациентов /верхняя конечность - у 49. нижняя - у 1/.

' При чрезмыщелковых переломах плечевой кости наблюдались пер--вичнкс невриты у 24 пациентов. Нами отмечена закономерность: сре-дашшй_нерв повреждался при. разгибательном переломе, когда периферический отломок смещен в лучевую сторону и кзади, а дистальный колец, центрального отломка резко выстоит кпереди. Первичный неврит срединного нерва.зыявдеи у 13 пациентов. При смещении периферического отломка в локтевую сторону и кзади с внутренней ротацией страдал лучевой нерв - у 8 пациентов. Лишь у 3 пациентов было повреждение локтевого нерва - при разгибательном переломе со смешением пе-. ржферического отломка в лучевую сторону и внутренней ротацией.

. При отрывных переломах внутреннего надоыщелка плеча повреждению, локтевого нерва обнаружено у 12 пациентов. При переломах шейки лучевой кости со смещением у 3 пациентов был первично поврежден лучевой. нерв, У 3 пациентов с вывихами обеих костей предплечья были траашровйны нервные стволы /у 1 - средннный и у 2 - локтевой/. При дестабильных /1 и 4 типах/ переломо-вывихах Монтеджиа у 6 пациентов заявлен, парез глубокой ветви лучевого нерва. У 1 пациента с переломом обеих костей предплечья на уровне верхней трети обнаружено первичное повреждение локтевого нерва. У 1 пациента с переломо-вывихом . бедра был. первично поврежден седалищный нерв.

Всем пациентам с сочетанными повреждениями нервных стволов проводилось адекватное лечение /консервативное - 29 и оперативное - 21 пациенту/ а комплексное восстановительное лечение. Щадящая техника репозиции /закрытым или открытым путем/, простые методы остеосинте-за .и комплексное лечение способствовали быстрому восстановлению функ ций. поврежденного нервного ствола.

Вторичное повревдение нервов в ходе лечения выявлено у 7 па-

циентов. 4 пациентам осуществлялось лечение с помощью постоянного скелетного вытяжения. Нервные стволы были повреждены при проведении спицы. У 3 пациентов с чрезмыщелковыми переломами плеча - ло.ктевой нерв /спицу проводили через проксимальный метаэпифиз локтевой кости/ (¡/иу четвертого с переломом диафиза бедренной кости через проксимальный метаэпифиз болыяеберцовой кости - малоберцовый нерв. После оперативного лечения у 3 пациентов также выявлены повреждения нервов. У 2 пациентов с переломом шейки лучевой кооти - парез лучевого нерва, у 3-го с переломом локтевого отростка локтевой кости -*еврит локтевого нерва.

Повреждения нервных стволов носили стойкий характер, восстановление шло медленно, достигая 5-9 месяцев. Их возникновению способствовали ослабление контроля /топографо-анатомического/ и нерациональ-*ый оперативный доступ, отсюда и технические трудности. Имевшие место в процессе лечения осложнения со стороны нервных стволов /0,56$/ относились к 1 периоду работы, когда шел поиск рациональных методов течения.

Значительно реже наблюдались первичные сосудистые осложнения. Удавление плечевой артерии отмечено у 5 пациентов с чрезмыщелковы-. ш переломами плечевой кости. Клинически проявлялось ослаблением ¡ульсации на лучевой артерии, рентгенографически определялось рез-сое выступание дистального конца центрального отломка кпереди и невольно вниз. Рациональным лечебным мероприятием было наложение ске-ютного вытяжения за проксимальный метаэпифиз локтевой кости с вер-, дасальной тягой максимальными грузами /3-5 кг/. Вытяжение успешно [ами применено у 4 пациентов, 5 пациенту в срочном порядке било вн~ юлнено оперативное вмешательство - тромбэктомия плечевой артерии, ¡давление подколенной артерии выявлено у 1 пациента с остеоэпифизео-гизом дистального эпифиза бедренной кости с резким смещением отлоь^-:ов. При поступлении в стационар сразу же была произведена закрытая

ручная репозиция. После репозиции пульсация артерии на тыле стопы отчетливая.

Вторичное смещение отломков имело место у 62 пациентов, из них . у 39 - на 1 периоде работы.

У 12 пациентов с переломами в области хирургической шелки плечевой кости на 6-7 день после репозиции наступило смещение отломков. При чрезмыщелковых переломах плеча оно возникло у 10 пациентов толь-.ко после закрытой ручной репозиции. При консервативном лечении 4 пациентов с отрывными перелома внутреннего надмыщелка плечевой кости степень вторичного смещения отломков была значительной. Лишь у 1 пациента с переломом шейки лучевой кости.поступившего через 3 дня после -травмы, после репозиции по Свинухову имело место вторичное смещение отломков. При даафизарных переломах обеих костей предплечья после закрытой репозиции у 11 пациентов подросткового возраста наступило смещение отломков, когда так называемое "допустимое" смещение перешло во вторичное. У 6 пациентов с отрывными переломами межмыщел-'кового возвышения большеберцовой кости после консервативных методов лечения наступило вторичное смещение отломков. У 16 пациентов с ос-теозпифизеолизами дистального эпифиза большеберцовой кости также после ручной репозиции отмечено вторичное смещение отломков на 5-6 день. Мы вновь подтвердили, что необходам строго индивидуальный подход к ■ лечебной тактике для казвдого пациента.

Наблюдались осложнения и при оперативных методах лечения. У 3 пациентов с переломом ключицы после интрамедулярного остеосинтеза спицей в области ее выхода отмечено местное нагноение. У 1 пациецта с открытым чрезмыщелковым переломом плеча имело место грозное ослоз&~ нение - остеомиелит дистального конца плечевой кости, й^у в срочном порядке была выполнена операция - первичная хирургическая обработка раны с последующим открытом сопоставлением отломков и фиксацией 2 спицами. Проводилось длительное комплексное противовоспалительное

лечение, наступило выздоровление, у 2 пациентов был перелом фиксирующей спицы. У обоих сложный переломо-вывих костей предплечья, после открытого вправления головки лучевой кости она была фиксирована трансартикулярно спицей Киршнера. Перелом произошел на уровне суставной щели. Произведена повторная операция - извлечение отломка спицы. У 1 пациента со сложным переломо-вывихом головки лучевой кости и вывихом предплечья после открытого сопоставления и фиксации головки лучевой кости спицей произошло сращение проксимального мета-эпифиза лучевой и локтевой костей. Ротационные движения практически этсутствуют, ребенок полностью прекратил занятия в спортивной секции. У 1 пациента с остеоэпифизеолизом дистального эпифиза больше-Зерцовой кости с резким смещением отломков на первом этапе /в сельской райбольнице/ производилась дважды закрытая ручная репозиция, юсле чего некроз кожи внутренней поверхности нижней трети голени.

Исключительно важное значение приобретают осложнения в позд-юм /восстановительном/ периоде. Они существенным образом влияют ¡а форму и функцию, превде всего, поврежденных крупных суставов.

Параартикулярные оссифшсации наблюдались у 9 пациентов. Обшир-ше повреждения сумочно-связочного аппарата и гемартроз локтевого . ¡устава, дополнительное травмирование мягких тканей после закритоЗ «позиции и оперативных вмешательств, насильственные движения при ¡анятиях функциональной терапией и энергичные тепловые процедуры I виде парафиновых аппликаций были предрасполагающими факторами для »бразования параартикулярннх оссификаций. Они имели место у 4 патентов с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости, которым триж-;ы проводилась ручная репозиция; у 3 пациентов с отрывными перело-[ами внутреннего надмыщелка плеча в комбинации с вывихом предпле-ъя и ущемлением в полости сустава, им пытались закрытым путем по :-3 раза устранить смещение и ущемление отломка; у 2 пациентов с ереломом шейки лучевой кости, обоим выполнено оперативное вМеша-

тельство. Оссификации наблюдались у всех 9 пациентов на 1 периода.

Контрактуры повревденных локтевого и коленного суставов - самое распространенное осложнение в восстановительном периоде. Они были у 270 пациентов с повреждениями локтевого и у 39 пациентов коленного суставов. В возникновении контрактур многие факторы играли роль. Это внутрисуставные повреждения и гемартроз; первичное повреждение мягких тканей и нервных стволов я дополнительная травма их при проведении закрытой ручной репозиции; не полностью устраненные и вторичные смещения отломков; оперативные вмешательства; вторичные и поздние осложнения; нерационально проведенные физиотерапевтическое и функциональное лечение. Такое обилие отрицательных факторов усложняло проведение мероприятий по устранению возникших контрактур суставов /в первую очередь, локтевого/. Однако целенаправленное комплексное восстановительное лечение, проводимое разумно, по этапам, позволило получить у абсолютного числа обследованных юных спортсменов отличные, функциональные исходы.

Медицинская и спортивная реабилитация . Ответственная и порой трудноразрешимая задача стояла перед медицинским и тренерско-педагогическими коллективами - возвратить юного спортсмена к активным занятиям спортом в минимально разумные сроки после травмы, полностью сохранив его физическую и психологическую кондиции /спортивную форь/у/.

Применяя консервативные или оперативные методы лечения, стремились более точно восстановить анатомо-физиологачес;:ую /структурную/ форму поврежденного сегмента или блока. Но этого совершенно недостаточно, ибо в одинаковой, .если не в большей степени страдает и функция. Поэтому функциональной терапии и физиотерапевтическому лечению отводили вашу» роль в системе медицинской реабилитации.

Восстановительное лечение пациентам проводили с первых дней поступления их в стационар. Был строго индивидуальный подход с уче-

том характера и вила повреждения, возраста юного спортсмена, его спортивного профиля и общефизической подготовки.

В зависимости от применявшихся методов лечения восстановительную терапию видоизменяли. Пациентам с повреждениями верхней или нижней конечностей, где лечение было осуществлено консервативными методами, применяли в первые сутки местную гипотермию, со 2-го дня УВЧ-терапию, при выраженном болевом синдроме электрофорез новокаина. Ведущую роль отводили функциональной терапии. Мы условно выделили два периода: первый - иммобилизационный и второй - постиммоби-лизационный /восстановительный/. Для каждого из ни;: характерны двигательный реши и применяемые упражнения.

Пациентам с повреждениями верхней конечности со 2-3 дня назначали функциональную терапию по 1 периоду. Ставили определенную цель - поднять общий тонус организма и приобщить юных спортсменов вновь к групповым занятиям. Занятия, как правило, проводили в зале лечебной Физкультуры. В иммобилизационный период стремились улучшить условия крово- и лимфотока в зоне повреждения. Особого внимания заслуживали пациенты с повреждениями локтевого сустава. По истечении срока заживления перелома /14-18 сутки/ приступали к занятиям функциональной терапией по 2 периоду. Постоянно применяли гидротерапию /теппература воды 37-38°/, электрофорез йодистого калия, химопсина, иагнитотерапию. На ночь всем пациентам накладывали компрессы с растительным маслом. Немаловажное значение придавали и "отсасывающему" пассажу ваше и нижележащих отделов конечности, обходя область локтевого сустава.

Известно, что при повреждениях локтевого сустава страдает в 5ольшей степени разгибание. Предложенный нами способ /рацпредложение № 48 от 10.12.90 г./ позволил, в основном, решить эти трудности при проведении функциональной терапии. Пациент сам активно заполняет движения позрежденной конечностью на разгибание. Стоя

лицом к стене, делает упор пальцами поврежденной конечности в стену на уровне пояса и начинает медленный подъем вверх /совершая пальцами плавные "шажки"/ до уровня, где дальнейшее разгибание в локтевом суставе невозможно и вызывает боли. В течение 10-15 сек отдых без движений, затем медленный "ход" вниз. Выполнение упражнений пациентами. идет естественно, без чувства страха, групповой и соревновательный эффекты налицо. Занятия на скользящих плоскостях проводили 5-6 раз в день. Обязательно измеряли в градусах разгибание и сгибание« ротацию до и после занятий ЛФК. Постоянно использовали групповые занятия с пациентами, у которых были однородные повреждения и близкий по характеру спортивный профиль. Включали имитационные и игровые форш, для пациентов подросткового возраста /13-14 лет/ вводили элементы спортивной разминки, облегченного характера. По мере укрепления мышц функциональное лечение усложняли. Увеличивали коли. чество занятий, включали упражнения на ротационные движения. Пациент выписывались с амплитудой движений в локтевом суставе 110115° на долечивание во врачебно-физкульгурный диспансер.

. Особенности проведения »анятий функциональной терапией сохра-нялж по кавдоыу поврежденному крупному суставу.

• При возникших контрактурах локтевого сустава широко применяли энзимные' препараты по нашей методике /рацпредложение № 49 от 10.12.90 г./ в виде непрерывного 2-х недельного курса, где каждый усиливает действие другого. В первый день внугрисуставно вводили растворы химотрипсина или альфохимотрипсина, в последующие два дня. . электрофорез трипсина или химопсина. Амплитуда движений в локтевом суставе увеличилась у всех пациентов на 15-20? При контрактуре коленного сустава у 23 пациентов положительный эффект получен после

внутрисуставного введения кислорода /в.количестве 80-100 см^, На курс 4-5 введений с интервалом в 3 дня.

Сле^дуадий этап - медико-спортивная реабилитация. Проводили его

г условиях врачебно-физкультурного диспансера и дневного стационара. >сновной задачей было устранение остаточных проявлений тяжелой спортивной травмы и нормализация функций конечностей и позвоночника, [родолжали физиотерапевтическое лечение, массаж, функциональную те-)апию по периодам. По рекомендациям тренеров-преподавателей вводили 'Лементы специальной разминки с обязательном учетом индивидуальных юобенностей ребенка, его общефизической и специальной подготовок :а данном этапе. Широко использовали занятия в водной среде. Для равмированных юных спортсменов плавание в течение длительного времени /от 3 месяцев до 1 года/ стало второй спортивной специальнос-ью. В период гипсовой иммобилизации тренеры-педагоги составляли ндивидуальные планы занятий для поддержания спортивной формы ре-енка. Нами отработан оптимальный вариант, когда врач-травматолог тренер-педагог работают сообща, не исключая содружества самих ных спортсменов и их родителей.

Значительную часть светового времени выздоравливающие дети ыполняли большую физическую работу, включая разнообразные комплек-ы функциональной терапии, обязательно чередуя ее с лечебным плава-ием в бассейне и в естественных водоемах /в теплое время года/, асширяли объем упражнений из специальной разминки основной спор-ивной специализации травмированного ребенка. Лечебно-спортивные анятия постепенно переходили в облегченные индивидуальные по спор-явному профилю детей. У пациентов с внутрисуставными повреадения-и тазобедренного сустава и переломами позвоночника была вынужден-ая смена спортивной специализации в течение первого года после равмы.

Э5,б$ травмированных юных спортсменов вернулись к активным анятиям в спортивных секциях и к школьным урокам по физической ¡гльтуре.

■Диспансеризация и сроки допуска

Обязательному диспансерному наблюдению подлежали все юные

спортсмены с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата, нами выделено три группы.

Первую группу /группу повышенного риска/ составили 26 пациентов о переломами вертлужной впадины, вывихами бедра, переломами шейки и остеоэпифизеолизами. дистального эпифиза бедренной кости. Запрещали детям осевую нагрузку на травмированную конечность первые 9-10 месяцев. Первые два года каждые 6 месяцев, в последующем каждый год проводили рентгенологический контроль. Обязательна смена основной спортивной специализации ребенка на плавание в течение 1 года. К этой.группе отнесли и 117 пациентов со стабильными переломами позвоночника различной локализации. Минимальные сроки наблюдения - 5лет Вторая группа - 557 пациентов с внутрисуставными повреждениями локтевого, коленного, голеностопного и плечевого суставов. На диспансерном учете они были первые 2 года после травмы. В течение 4-6 .месяцев у них был индивидуальный щадящий'режим тренировок.

Третья группа - 550 пациентов с диафизарными переломами длинных и коротких трубчатых костей, переломами ребер и грудины, отрывными . переломами остистых и поперечных отростков позвонков, передне-верхней ости подвздошной кости. Сроки наблюдения - 1-2 года. Первые' 5S месяцев после травмы запрещали осевую нагрузку на поврежденную конечность.

Ввели медико-спортивную экспертизу, когда специалисты допускали взных спортсменов после тяжелых повреждений опорно-двигательного ашгарата к регулярному учебно-тренировочному процессу. Постоянно учитывали травмоопасные виды спорта и возрастные группы детей, наиболее подверженные травмам дри спортивных занятиях.

Допускала к спортивным тренировкам после травмы: через 2 меся-пациентов е переломами ребер, ключицы, крестца, через-3 меся-щ * с.подвывихами Cj, переломами грудины, копчика, повреждениями проксимального зшшетафиза плечевой кости, менисков коленного сустава, вывихами и переломами надколенника, отрывными переломами пе-

эедне-верхней ocra подвздошной кости, чаре»,4 месяца - с переломами зтростков шейных и поясничных позвонков, вывихами предплечья, переюмами внутреннего надмшцелка плечевой кости, обеих костей цредщле-ия на разных уровнях, через 5,месяцев - с чрезмыщелковнми перелоями, переломами головчатого возвышения* блока плечевой кости, пвре^-юмами надколенника /после операции/, разрывами связок коленного :устава, через 6 месяцев - с вывихами плеча, стабильными переломо-¡нвихами Монтеджиа /2 и 3 типы/, переломом ладьевидной кости кисти, [ереломами межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, чаре» ' месяцев - с переломами диафиза плечевой кости, костей голени, не-табильными переломо-вывихами Монтеджиа /1 и 4 типы/, переломами детального эпифиза лучевой кости. через(9 месяцев - с переломами цафиза бедренной кости, таранной кости стопы, остшоэпифизеолизами летального эпифиза большеберцовой кости, черезу год - с вывихами едра, переломом шейки и остеошгафизеолизами дистального эпифиза беленной кости, вертлужной впадины, компрессионными переломами тел . ейных, грудных, поясничных позвонков.

Приведенные сроки возвращения юных спортсменов к активным за-ятиям спортом - оптимальные. Но мы не исключали и на практике тъ-г и, когда при одной и той же локализации повреждения, но.у детей« азных возрастных групп и спортивного профиля данные сроки колаба-ись и в сторону уменьшения, ив сторону увеличения.

Исходы. Социальный и спортивный прогнозы Наблюдаемые пациенты - это особая группа детского контингента, ные спортсмены вновь возвращаются или возвратились в мир спорта, ольшого объема физической работа и интенсивных 'тренировок* Поэтому оценивали их с иных позиций, более строго и многопланово.

Оценку результатов лечения проводили по основным рентгено-ана-омическим и функциональным показателям, учитывали спортивную спе-аализацию и стаж пациентов.

Отдаленные результаты лечения изучены у 1000 пациентов /80,0$/ в сроки от 1 года до 25 лет после травмы. Прошедших лечение на 1 периоде работы /из 437/ было 349 /80,0$/, на 2 периоде /из £13/ -651 /80,0$/. 650 детей обследованы в сроки от 2 до 5 лет после повреждений, когда компенсаторные возможности детского растущего организма полностью проявили себя.

Нами выделено 3 группы обследованных по локализации повреждений: 1-я - 312 детей с диафизарными переломами длинных трубчатых костей, сюда же отнесены и с переломами ключицы, 2-я - 127 детей с повреждениями шеи и туловища, 3-я - 561 ребенок с внутрисуставными повреждениями крупных суставов. Результаты исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Отдаленные результаты лечения пациентов в зависимости от

локализации повреждений опорно-двигательного аппарата

-Группы пйвреждений ; Функциональные Рентгено-анатошческие:Всего * показатели

: Тпериод : 2 период ГТпемол Г2летаод : :отл:хор :уд.:отл:хор:уд,отл:хор:уд:пл:отл:хор:уд.

1-я груша 74 238 57 15 2 224 14 312

2-я группа 40 87 30 4 5 1 63 22 2 12'

3-я группа 210 20 5 321 5 122 56 39 18 255 56 15 5«

Итого: •324 20 5 646 5 209 75 46 19 542 92 1 7 1 00!

1-ый пер. в %%\ 92,8 : 5,8 1, ,4 59,9 21,5 13,2 5,4

2-ой цериод в %%•. 99,2 0,8 83,3 14,1 2,(

Сравнительный анализ таблицы'1 наглядно демонстрирует разницу полученных исходов в зависимости от комплексного подхода к лечению пациентов с тяжелыми спортивными повреждениями опорно-двигательного аппарата/.Так, на 1 периоде отличные и хорошие функциональные резу-таты получены у 98,6% обследованных, на 2 периоде - у 100$. Значительно отличались ревтгено-анатошческие результаты. На 1 периоде

отличные и хорошие показатели были у 81,4% обследованного ребенка, удовлетворительные у 13,2$ и плохие - у 5,4$. Подгруппу "плохие результаты" составили 19 пациентов, из которых у 18 были внутрзсустав-ше повреждения: локтевого сустава - 12 пациентов /8 - с отрывными переломами внутреннего надмыщелка плеча в комбинации с вывихом предплечья и ущемлением в полости сустава, 3-е чрезмыщелковыми переломами плеча, 1 - с переломом шейки лучевой кости/, коленного - 3 патентов с отрывными переломами межмыщелкового возвышения большебер-давоЛ кости, голеностопного - 3 пациентов с остеоэпифизеолизами дис-гального эпифиза обльшеберцовой кости. Всем им проводилось неадек-затное лечение - закрытая ручная репозиция. Также значительна и грунта с удовлетворительными результатами - 13,2$, причина аналогичная, [ачественно иной была картина у обследованных детей 2 периода работы, когда был осуществлен комплексный подход к лечению с применени-¡м адекватных методов. Отличные и хорошие результаты получены у ¡7,4$ обследованных детей и лишь у 2,6$ - удовлетворительные.

Таблица 2

Отдаленные результаты лечения в зависимости от спортивной специализации детей

ППГ1ФИ,„.1Й „„„л,,..,., . Функциональные Рентгено-анатомические портивнни профиль . показатели

показатели :отл.:хор.:удов. отл:хор.гудов.:плох.

: Всего

■пинас тика 291 7 2 220 56 1 1 1 Ч 4 2 1 1 300

егкая атлетика 174 13.7 24 8 5 180

6 4 2

орьба 144 1 1 123 15 8 146

утбол 81 79 8 2 1

8 1 4 3 1 1 90

ыжи 64 43 18 3 67

3 3

оньки 57 1 50 5 2

2 1 1 1 60

елосипед 54 42 5 7 1 60

6 3 2

аскетбол 1,1 10 1 11

оккей с шайбой 11 7 3 1 11

Итого: 887 32 6 703 149 5-4 14 925

Обследовано 925 детей /92,5%/ со спортивными специальностями, отнесенными нами к разряду травмоопасных. Отличные и хорошие функциональные результаты были у 99,4%, говорящие о больлой компенсаторной возможности юных спортсменов. Отйичные и хорбшие рентгено-анатомиче-ские результаты выявлены у 92,15^, удовлетворительные - у 6,4^ и плохие - у 1,5%. Полученные результаты убедительно подтвердили сделанные наш вывода о травмоопасности этих спортивных дисциплин.

У 91,8% обследованных социальный' и спортивный прогнозы благо-приятные. Дети вновь вернулись к активной спортивной и трудовой деятельности, у них нет комплекса неполноценности, довольно часто в физическом развитии превосходят своих сверстников.

Профилактика1 детского спортивного: травматизма

Предупреждение детского спортивного травматизма - общегосударственная проблема, она немыслима без взаимодействия работников просвещения, здравоохранения, комитетов по физической культуре и спорту.

В нашем исследовании освещались, в основном, медицинские аспекты профилактики. К ним мы отнесли комплексное медицинское обследование юных спортсменов, строго индивидуальный подход при обучении Каждого ребенка'и постепенность, постоянный контроль за содержанием мест занятий, спортивного инвентаря и спортивной одежды юного спортсмена, четкие и надежные методы страховки, объективный и своевременный учет травм и их анализ, диспансерное наблюдение.

Проведенная объемная комплексная работа на протяжении последних ТО лет дала положительные результаты - снижение детского спортивного травматизма на 2,7^.

Е Ц В О Д Ы

1. Медицинская и спортивная1 реабилитация юных пациентов с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата- при занятиях спортом является сложной и актуальной проблемой современной дет-

скоЗ травматологии, решение которой требует комплексного подхода к каждому из ее этапов, включая своевременную и правильную диагностику, выбор адекватны,: методов лечения /консервативного и оперативно/, проведение восстановительной терапии, диспансеризации и сроков возвращения к активным спортивным занятиям, социального и спортивного прогнозов.

2. Созданная нами компьютерная программа "Летская спортивная' травма" позволила гщогофакторно изучать клинический материал, анализировать результаты лечения и прогнозировать исходы.

3. Системный подход к критериям, включающим возраст и спортивный профиль пациента, обстоятельства и локализацию травмы, дал возможность выявить основные причины повреждений опорно-двигательного аппарата у юных спортсменов.

4. Комплексное изучение медико-спортивных данных пациентов обосновало выделение 10 травмоопасных видов спорта и группу подросткового возраста /13Д14лет/, наиболее подверженную травмам при спортивных занятиях.

о. Всесторонний анализ клинического материала определил объем оказания перво.; медицинской и врачебной специализированной помощи травмированным юным спортсменам на догоспитальном и госпитальном этапах.

6. Рациональное использование консервативных и оперативных методов лечения основывается на полученных в 91,В% благоприятных ана-томо-функциональных исходов. Обоснованно расширены показания к оперативному лечению при внутрисуставных повреждениях крупных суставов.

7. Разработанные нами новые способы хирургического вмешательства при повреждениях локтевого и тазобедренного суставов позволили добиться восстановления конгруентности суставных поверхностей, получить истинное сращение и на 2-3 недели раньше приступить к восстановительному лечению.

• - 48 -

8. Предложенные нами и внедренные в практику новые инструменты и устройства разнообразили технический арсенал хирурга, уменьшит травматичность и время выполнения операции.

9. Применение комплексной системы восстановительного лечения юных спортсменов с учетом многофакторных критериев дало возможность получить отличные и хорозйе результаты: функциональные - у 99,5^2 и анатомические - у 9Г,8&

10. Многосторонний подход к своевременному распознаванию ослож нений и ошибок на этапах лечения сыграл положительную роль при проведении адекватной' лечебной тактики и уменьшил процент неудовлетворительных результатов на

11. Реализация' предложенной нами схемы спортивной и социальной адаптации пациентов, включающей оптимальные сроки возвращения детв! в спорт, проведение диспансеризации с учетом локализации' и тяжесж» повреждения, позволило на 1-2 месяца раньае вернуться в строй действующих спортсменов. У 91,социальный и спортивный прогнозы благоприятные.

12. Внедрение разработанной нами комплексной системы медицинской профилактики тяжелых спортивных травм у детей уменьшило их на 2,7% на протяжении последних 10 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1. Для многофакторного изучения клинического материала пациентов с тяжелыми спЬртивными повреждениями опорно-двигательного аппарата, анализа результатов лечения и прогнозирования' рекомендуем соз данную нами программную систему "Детская спортивная травма"

2, Дяя получения благоприятных социальных и спортивных исходов у пациентов с тяжелой спортивной' травмой опорно-двигательного аппарата необходимо использовать комплексный подход в вопросах лечения, медицинской и спортивной реабилитации, диспансеризации.

3. При выборе рациональной тактики консервативного и оперативного лечения следует учитывать локализацию и тяжесть повреждения, возраст пациента, его спортивные профиль, стаж, квалификации.

4. При внутрисуставных повреждений крупных суставов показано оперативное лечение с помощью разработанных нами способов хирургического вмешательства на локтевом и тазобедренном суставах. Выполнение их наиболее трудоемких этапов значительно облегчается при использовании предложенных наш инструментов и устройства.

5. Для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения

на всех его этапах необходимо применять комплексное восстановительное лечение.

6. Для объективного наблюдения за травмированными юными спортсменами необходимо постоянно использовать предложенные нами диспансерные группы и оптимальные сроки допуска их к спортивным занятиям.

7. Для улучшения комплексной работы по снижению детского спортивного травматизма необходимо обращать внимание на выделенные

нами медицинские аспекта профилактики.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Отрывные переломы надмьщелков плечевой кости у детей//Вопросы травматологии и ортопедии.-й.,1968.- С.66-69.

2. Функциональная терапия при внутрисуставных переломах дис-тального метаэпифиза плечевой кости у детей//Проблемы лечебной физкультуры в травматологии. - М.,1971, - С.81-84.

3. Оперативное лечение и исходы переломов головчатого возвышения плеча у детей//Научная итоговая сессия Казанского НИИТО и его научно-опорных пунктов:Тез. докл. - Казань, 1971. - С.79-80 /В соаэт. с Ходаковым Д.Е./.

4. Реабилитация юных гимнастов после оперативного лечения огрывшх переломов внутреннего над мыщелка плечевой ности//Спортив-ная травма: Мат. Всесоюзной конференции по спортивной травме. -М., 1973. - С.92-94.

5. Лечение переломов проксимального конца лучевой кости у де-тей//Межобл. научно-практическая конференция травматологов-ортолс-дов ооны деятельности Казанского НИИТО: Тез. - Куйбышев,1973. -0.61-62 /Б соаэт. с Долинским Ю.Р./.

6. О лечении повреждений позвоночника у детей//Мат. 7-го съез да травматологоа-ортопедов Украинской ССР. - Киев. "Здоров я", 1977; - С.178-179 ТВ еоавт. с Сергачевьш Э.А./.

7. О лечении детей с компрессионными переломами позвоночника //Республ. конференция травматологов-ортопедов Литовской ССР совместно с республ. обществом травматологов-ортопедов Латвийской ССР. - Вильнюс, 1977, - С.Гзб-58 /В соавт. с Сергачевым Э.А./.

8. Восстановительное лечение при переломах области локтевого сустава у детей//Лктуальные проблемы реабилитации * педиатрии. -Куйбншев* 1977« " С.91-93.

9. Повреждени:' локтевого сустав! у алых г«йн2гтоЕ//'"псрсип;1'а-! медицина я управление тренировочным процйссо«: !\>г. утХ Р/.*г?окпнэГ конференции по спортивное медицин-. - "Л., та7Р. - С,2'Т:,-':'Мп.

ТО. Пути профилактики тяжелых травм у аник гкигетстоя/Л^эрз?. всероссийский съезд по врачебному контролю и лечебной физической культуре. - Ярославль, 1979. - СД95-196.

11. Роль энзимных препаратов в медицинской реабилитации дете{ с повреждениями локтевого сустава//Новые технические решения диагностики и лечения в медицине: Тез, докл. обл. конференции. - Куйбышев. 1979. - С.14-15.

12. О рациональном лечении нестабильных переломовывихов Мон-теджиа у детей//Новые технические решения в диагностике и лечении эндокринной системы. Новое в диагностике и лечении в медицине: Те: докл. обл. конференции. - Куйбышев, 1980. - С.153-155.

13. Реабилитация юных спортсменов с повреждениями локтевого сустава//2 Всесоюзный съезд по лечебной физкультуре и спортивной медицине: Тез. докл. - М. - Физкультура и спорт, -1981. - С.67.

14. Значение мер профилактики при спортивных травмах у школь-нийов//У1 Всероссийский съезд детских врачей. - Горький, 1981. -С.64-65,

15. О профилактике спортивных травм у детей//Новые технические решения в диагностике и лечении травм. Новое в медицине: Тез - Куйбышев, 1981. - С.25-27. '

16. Возможности компенсации при чрезмыщелковых переломах пле чевой кости у детей//Адаптация, компенсация, реабилитация при пат логических процессах: Тез. докл. науч.-практ. конф,, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.А.Богомольца. - Куйбышев, 1982. - С.140-141. *

17. Физические методы,в,комплексной терапии тяжелых спортивных травм локтевого сустава у. детей//Мат. науч.-практ. конф. "При менение физических методов лечения в травматологии и ортопедии". Саранск, 1982. - С.61-63. ' * *

18. Медико-спортивные аспекты контроля учащихся спортивных кол-интернатов//Тез. 1 Всесоюзной конференции "Медицинские прсб-емы массовой физической культуры". - М., 1983. - С.124-125.

19. Реабилитация юных борцов после спортивных травм в уело-иях врачебно-физкультурного диспансера//Научно-технический про-ресс в развитии амбулаторно-поликлиничесной помощи населению. -уйбышев,J.983. - С.89-91.

20. Этапы медицинской реабилитации после травм локтевого сус-ава у юных борцов//Гез. докл. к УН науч.-метод, кокф. по пробде-ам физического воспитания и спортивной медицины на Севере, посвящ. 00-летию основания города Архангельска,- Архангельск,1984. - C.I20.

21. Лечение тяжелых спортивных травм верхних конечностей у етей//Профилактика и лечение травм у детей: Межинститутский сб. аучн. тр. - Л.,1983. - C.I06-II0.

22. Особенности медицинской реабилитации при переломо-выви-axä локтевого сустава у юных слортсменов//Новые технические реше-ия в реконструктивно-восстановительной хирургии. Новое в медици-D. - Куйбышев,1984. - С.ЗБ-Зб,

¿3. Лечебная физкультура в комплексе реабилитациснной тера-ии у юных спортсменов с травмами позвоночника//ХП обл. науч.-ракт. врачебная конф. по воп. курортного лечения. - Куйбышев, 384. - C.I3I-133.

24. Перкутанный остеосинтез при внутрисуставных переломах 5ласти локтевого сустава у юных спортсменов//Остеосинтез в коми-гксном лечении травм и ортопедических заболеваний у детей. - Я,, 384. - С. 107-109.

2Ь. Особенности школьного спортивного травматизма//Ортопедия, эавматология и протезирование. - 1986. - Р 7. - С.75.

26. Лечебная физическая культура как основной метод восстано-¡тельной терапии при переломах позвоночника у юных спортсменов 'Третий Всероссийский съезд по лечебной физкультуре и спортивной щицине: Тез. - Свердловск,1986. - С.270-271.

27. Ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах лечения ж травмах локтевого сустава у юных спортсыенов//Ошибки и ослож-шия диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппа-1та у детей. - Л., 1986. - С.47-50.

28. Опыт оказания экстренной травматологической помощи юным юртсменам с внутрисуставными переломами локтевого сустава//Вклад 1еных Куйбышевского мед. ин-та им.Д.'Л.Ульянова в развитие научно-(хнического прогресса и практического здравоохранения. - Куйбышев, >8?. - С.68-70 /В соавт. с Ахмедзяновым Pik., Милешиным H.A./.

29. Демонстрация ребенка спустя 13 лет после тяжелой спортивной травмы//Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. -Р 9. - С.77.

30. Лечение осложненных над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей//Юбилейная конф. детских хирургов г.Тольятти и г.Куйбышева: Тез. докл. - Тольятти, 1987. - С,4.

31. О лечении юных борцов с синдромом острого перенапряжения локтевого сустава//Двигательная активность в укреплении здоровья, профилактике, лечении заболеваний взрослых и детей: Тез. докл.III Всесоюзного съезда специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине. - 1У часть. - Ростов-на-Дону, 1987. - C.I6I-I62.

32. Внутрисуставные переломы шейки бедра в детском возрасте //Травматизм и лечение травм у детей. - Л., 1987. - C.I29-I32.

33. Расширение показаний к оперативному лечению у детей со спортивными травмами^ Тез, УП зональной научн.-практ. конф. травматологов-ортопедов. - Архангельск, 1988. - С.48-49.

34. Этапное восстановительное лечение при компрессионных переломах позвоночника у юных спортсменов//Профилахтика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. - Владимир, 1988. - C.194-I96.

35. Диспансеризация иных спортсменов после тяжелых спортивных травм//Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

- Владимир, 1988. - С.221-223.

36. О диспансеризации детей и подростков после тяжелых спортивных травм//Научно-технический прогресс и медицина: Обл. научн.-практ. конф. - Куйбышев, 1988. - С.69-70.

37. Внутрисуставные переломы у детей при занятиях спортом /•/Профилактика травматизма и травматологическая помощь в сельской местности. Лечение внутрисуставных повреждений у взрослых и детей.

- Тамбов, 1988. - С.63-64.

38. О повреждениях коленного сустава у юных спортсменов//йс-пользование микропроцессорной техники в здравоохранении: Обл. межотраслевая научн.-практ. конф. мед. работников. - Куйбышев, 1988. -.С. 192-195.

39. Повреждения Монтедкиа у детей при занятиях спортом//Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей. - Л., 1988. -С. 134-138.

40. Медицинская и спортивная реабилитация детей после тяжелых спортивных травы//Тез. конф., посвящ. 10-летию Новокузнецкого филиала Центрального НИИ протезирования и протезоетроения "Котле

^ная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата". - Новокузнецк, 1989. - С.41-42. ■

41. Проблемы реабилитации после спортивных травм у детей и подростков//Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей: Сб. тез. докладов межобл. научн.-практ. конф. в г.Ростове-на-Дону. - Л., 1989. - С.79.

42. Способ лечения гемартроза коленного сустава у детей после спортивных травм//Использование лечебной и диагностической техники

в медицине: Тез. докладов Куйбышев, обл. межотраслевой научн.-практ. конф. мед. работников. - Куйбышев, 1989. - С.109-110 /В соавт. с Фроловым А.Н./.

43. Способ изменения положения локтевого сустава при лечении переломов головки и иейки лучевой кости у детей//Актуальные проблемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине и фармации: Тез. докладов 2 обл. научн.-практ. конф. - Тюмень, 1989. -

С.13-14.

44. 0 новом подходе к диспансеризации детей после спортивных травм//Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами: Тез. докладов межобл. научн.-практ. конф. - Л, 1990.

- С.15-16.

45. Повреждения верхней конечности при занятиях спортом у де-тей//Актуальные проблемы спортивной медицины. Мат. XXIУ Всесоюз. конф. по спортивной медицине. - М., 1990. - С.Г94-190.

46. Фиксирующее устройство при переломах шейки бедренной кости у детей//Открытия изобретения. Официальный бюллетень госкомитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР. - М., 1990. - № 35. -0.14.

47. Комплексный подход к реабилитации детей со спортивными травмами//Тез. Всесоюз. научн. конф. по проблемам олимпийского спорта. - М., 1991. - С.61-62.

48. 0 лечебной тактике при синдроме острого перенапряжения • локтевого сустава у юных спортсменов//Тез. докладов Всесоюз. научнт практ. конф. дет. ортопедов-травматологов. - Псков Пушкинские горы, 1991. - С.52-53.

49. Оперативное лечение внутрисуставных переломов у детей и подростков//Анналы травматологии и ортопедии. - 1993. - !Р 1. - С.42-4'1

50. О сроках возвращения юных спортсменов к тренировкам после внутрисуставных повреждений//Теория и практика физической культуры.

- 1993. - Я? 3. - С. 33-34.

51. Комплексное медицинское обследование будущих спортсменов

//Мат. I научн.-практ. конф. "Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения. - И., 1994. - С.89.

52. Оперативное лечение детей с переломе-вывихами Монтеджиа //Актуальные вопроса лечения заболеваний и поведений опорно-дви-гагельного аппарата у детей:' Мат. Всероссийской научн.-практ. конф, дет, ортопедов-травматологов. - Санкт-Петербург, 1994. - С.23-24.

53. Вопросы диспансеризации детей с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата при занятиях спортом//Тез. научн.-практ. конф., посвяд. бб^яетию детского санатория "Волжские зори. - Самара, 1994, - С.45-46.

54. Тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата у детей при занятиях спортом//Актуальные вопросы детской хирургии. - Самара, 1995. - С.19-20.

55. Преимущества скелетного вытяжения при около- и внутрисуставных переломах у детей//Актуальные вопросы детской хирургии. -Самара, 1995. - C.3I-32 /В соавг. с Долинским Ю.Р., Ходаковым Г.Д. Фроловым А.Н./.

56. Преемственность в оказании скорой травматологической помощи детям//Вопросы диагностики и неотложной помощи в работе врача догоспитального этапа: Тез. докладов конф., посвящ. 60-летию службы скорой помо1ци г.Самары. - Самара, 1995. - С.58-59.

1 57.'Повреждения тазобедренного сустава у детей в свете отдаленных результагов//Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Мат. Все' ' г1

российской научн.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов. -Санкт-Петербург, 1995. - С.55-56.

58.' Сложные переломовывихи Монтеджиа у детей и их рациональная тактика лечения//Ахауальные вопросы клинической медицины: Сб. науч. работ. - Самара, 1995. - С.94-95.

59. О лечении переломов верхнего конца плечевой кости у дете!' //Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч. работ. - Сам; ра", 1995. - С.98-99 /В соавт. с,Долинским Ю.Р./.

60. О необходимости выделения у юных спортсменов травмоопасных в0идов спорта//Хирургическая коррекция и восстановительное ле чение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у д тей: Мат. Всероссийской научн.-практ. конф. дет. ортопедов-травма тологов. - Часть I. - Санкт-Петер&угг-Каэань, 1996. - С.17-18.

61. Применение компьютерной Программы "Детская травма"//Хиг рургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Мат. Всероссий ской научн.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов. - Часть II

- Скнкт-Петербург-Казакь, ID95. - G.23S-238. -

62 Усииг fo-Av&^tctiio»

tivUioleoM V. V <r

P.3/L. /<Г

Изобретения

1. A.C. !F? I5S3544' СССР. А 61 В I7/S35. Фиксирующее устройство при переломах лейки бедренной кости у детей. 23.09.90. Еюл. Т 35.

2.- Патент ? 4793353/14 020193 СССР. А 61' В 17/56. Способ лечения вывиха голозки лучевой кости. 26.08.91.

Подписано в печать 28.10.96 г. Формат 60x84 1/16. Уч.-мд. я. 2А Тираж 100 экз. Печать ответная. Бумага офсетная. Заказ № 2041. ПО "СамВен", 443099, г. Самара, ул. Веицека, 60.