Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование медико-социальной профилактики основных психических и поведенческих расстройств (медико-социальное и клинико-организационное исследование)

На правах рукописи

ГАТИН ФОАТ ФАТЫХОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

(МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.18 — Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

ГАЛИУЛЛИН АФГАТ НАБИУЛОВИЧ; академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ДМИТРИЕВА ТАТЬЯНА БОРИСОВНА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН КУЧЕРЕНКО ВЛАДИМИР ЗАХАРОВИЧ; доктор медицинских наук, профессор АЛЬБИЦКИЙ ВАЛЕРИЙ ЮРЬЕВИЧ; доктор медицинских наук, профессор ПОЛОЖИЙ БОРИС СЕРГЕЕВИЧ

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится « 2005 г. в У часов на

заседании диссертационного совета Д.208.034.02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан «

200/г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доырнгк И.ДСИТДШОВА

2-OOfe-4 2395

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана здоровья населения, снижение заболеваемости, инвалидности и смертности, увеличение продолжительности жизни и периода профессиональной активности человека являются приоритетными направлениями социальной политики любого развитого государства. В нашей стране значительные трудности, сопровождавшие проведение радикальных социально-экономических реформ, привели к серьезному ухудшению показателей общественного здоровья (Вялков А.И., 2001; Денисов И.Н., 2001; Лисицын Ю.П., 2001; Онищенко Г.Г., 2001; Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И. и др., 2004). Исходя из этого, возникла потребность в проведении фундаментальных и прикладных исследований в области общественного здоровья, результаты которых должны стать научным фундаментом реформ в медицине и здравоохранении, направленных на повышение качества профилактической и лечебной помощи (Кучеренко В.З., 2002; Тищук Е.А., 2002; Вялков А.И., 2004; Лисицын Ю.П., 2004; Мамытов М.М. и др., 2004; Стародубов В.И., 2004, и др.).

В широком круге этих проблем особое место занимают вопросы психического здоровья населения, являющегося индикатором интеллектуального и духовного состояния общества, необходимым условием его успешного социально-экономического развития, фактором национальной безопасности страны (Дмитриева Т.Б., Положий B.C., 2003; Галиуллин А.Н., 2004; Казаковцев Б.А., 2004).

Психические и поведенческие расстройства являются одними из наиболее распространенных в мире. Так, по данным Н.К.Сухотиной с соавт. (2002), ими страдает 20-30% населения земного шара. Б.Д.Петраков (1995), проанализировавший результаты 550 эпидемиологических исследований, выполненных с учетом требований ВОЗ, показал, что распространенность психических болезней в 15 экономически развитых странах Запада увеличилась с 1971 г. по 1993 г. в 10 раз. На территории бывшего СССР, по данным выборочных исследований,

за 1930-1991 гг. показатели распрострай^^свдЦЙВДЯЖМи^ихических рас

ЫИЬЛИОТЕКА

STSCß

стройств увеличились в 8 раз: с 37,3 до 298,4 на 1000 населения, в том числе психозов - с 7,4 до 28,3 на 1000 населения, пограничных расстройств - с 9,6 до 205,3, в том числе неврозов - с 2,4 до 148,1, алкоголизма - с 0,6 до 34,9, умственной отсталости - с 0,9 до 27,0 на 1000 населения.

По данным Всемирного банка (World Bank, 2001), на долю психических расстройств приходится 8,1% от общего ущерба, причиняемого всеми существующими болезнями, что значительно больше ущерба, причиняемого туберкулезом, онкологическими и сердечными заболеваниями. Потери потенциальных лет жизни вследствие эпилепсии составляют 9,3%, алкогольной зависимости -12,1%, деменции - 12,7%, депрессивных расстройств - 17,3%, зависимости от психоактивных веществ - 4,8% (Desjarlais R. et al., 2003).

Известно, что в формировании большинства форм психической патологии участвует сложный комплекс факторов: биологических, социальных, экологических, профессиональных, личностно-психологических и др. (Александровский Ю.А., 1992; Яхин К.К., 1998; Bartly М., 1994; Ront J.R., 1994). Наличие хронических соматических заболеваний также способствует возникновению психических и поведенческих расстройств (Levin В. et al., 1984; Mahaffey М., 1996).

Вместе с тем вплоть до настоящего времени ни в отечественной, ни в зарубежной медицине не проводилось исследований по изучению комплексного воздействия неблагоприятных медико-социальных факторов на возникновение психических расстройств. Имеющиеся в литературе сведения построекЫ, как правило, на изучении какого-либо одного фактора, либо их небольшой группы, а сила влияния совокупности факторов на формирование психических и поведенческих расстройств не изучалась.

По свидетельству ВОЗ (2001), в настоящее время ни одна психиатрическая служба в мире не располагает достаточно эффективными методами профилактики психических расстройств в рамках существующей системы здравоохранения, а сложные вопросы организации и улучшения психиатрической помощи населению решаются упрощенно, преимущественно в рамках медико-биологаческой ^napa^^^V^'jrfgbfté cfr всестороннего анализа влияния комп-

' ><rt*¡»~»i» > I

} r»t Ж ti* i

лекса неблагоприятных медико-социальных факторов. Это существенно препятствует повышению эффективности работы психиатрических служб. Кроме того, отсутствует системное обоснование методов выявления и ослабления медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на психическое здоровье.

Таким образом, недостаточная изученность комплексного влияния медико-социальных (социально-гигиенических и медико-биологических) факторов на распространенность, формирование и течение психических расстройств, а также высокая потребность в повышении качества охраны и укрепления психического здоровья населения, создании эффективных форм и методов профилактики психических заболеваний определяют медико-социальную актуальность изучавшейся нами проблемы.

Цель исследования. На основе комплексного изучения психического здоровья населения Республики Татарстан и определения закономерностей влияния социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов на возникновение психических и поведенческих расстройств научно обосновать и разработать организационную систему медико-социальной профилактики этих заболеваний и изучить ее эффективность.

Задачи исследования:

1. Анализ динамики распространенности психических расстройств в Республике Татарстан в период проведения социально-экономических реформ (1991-2001 гг.).

2. Систематизация медико-социальных факторов риска возникновения основных психических расстройств (органические психические расстройства, шизофрения, эпилепсия с психическими расстройствами, умственная отсталость) у взрослого населения Республики Татарстан в новых социально-экономических условиях.

3. Оценка силы влияния и вклада социально-гигиенических и медико-биологических факторов в возникновение, развитие и течение основных форм психических расстройств.

4. Разработка математических моделей индивидуального прогнозирования длительности сроков пребывания больных в стационаре с основными психическими расстройствами и по данным медико-социальных факторов риска.

5. Медико-социологическое изучение мнения врачей-психиатров Республики Татарстан в отношении возможностей повышения эффективности психиатрической помохци населению.

6. Проведение организационного эксперимента по внедрению системы медико-социальной профилактики психических расстройств для оценки ее клинической и экономической эффективности.

7. Разработка комплексной программы мероприятий по устранению (ослаблению влияния) медико-социальных факторов риска психических расстройств с целью повышения уровня психического здоровья в Республике Татарстан.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• выявлены основные закономерности динамики распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами, а также инвалидности и смертности вследствие данных заболеваний в Республике Татарстан в период проведения социально-экономических реформ (1991-2001 гг.); установлено ухудшение психического здоровья у детского, мужского и сельского населения;

• выявлены медико-социальные (социально-гигиенические и медико-биологические) факторы, оказывающие влияние на формирование и течение психических расстройств; установлен вклад и ранговое распределение этих факторов в развитие психической патологии, применены методы многомерной статистики, повышающие эффективность управления психическим здоровьем населения, позволяющие разработать новые стратегические направления развития психиатрической помощи;

• построены математические модели для индивидуального прогнозирования и сроков стационарного лечения больных с основными психическими расстройствами;

• на основании социологического опроса врачей-психиатров выявлены дополнительные факторы, оказывающие влияние на организацию психиатрической помощи населению, и определены направления по повышению ее качества и эффективности с привлечением к защите психического здоровья интеллектуальные и волевые ресурсы пациентов, а также образовательные, воспитательные, методические ресурсы специалистов по социальной работе, гигиене, психологии, экологии, праву и других ведомств;

• доказана сопряженность показателей психического здоровья населения с социально-гигиеническими факторами;

• разработаны новые формы и методы медико-социальной профилактики основных психических расстройств, предложен алгоритм устранения (ослабления воздействия) неблагоприятных в отношении психического здоровья медико-социальных факторов;

• разработана концепция и создана организационная система медико-социальной профилактики психических расстройств, позволившая повысить эффективность работы по охране психического здоровья населения республики.

Научно-практическая значимость исследования

Разработанная организационная система медико-социальной профилактики психических расстройств позволяет существенно сократить частоту их обострений, длительность сроков пребывания больных в стационаре, внести существенный вклад в улучшение психического здоровья населения. Данная система успешно апробирована в Республике Татарстан и внедрена в работу психиатрических служб пяти административных территорий страны (республик Башкортостан, Марий Эл, Мордовии и Чувашии).

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке трех законопроектов федерального и республиканского уровней, пяти постановлений Правительства Республики Татарстан, трех действующих республиканских целевых научно-практических программ, пяти методических рекомендаций, трех монографий, включая:

g

- «Здоровье сельского населения, психическое здоровье, моделирование и управление» (Казань, 2002,133 е.).

- «Клинико-статистические особенности развития основных психических и поведенческих расстройств в Республике Татарстан» (Казань, 2004, 75 е.).

- «Математическое моделирование в исследовании психических и поведенческих расстройств» (Казань, 2004, 108 е.).

- «Прогнозирование сроков первичного пребывания в стационаре больных с органическими психическими расстройствами» (утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан от 23.11.2003 г.).

- «Медико-социальная профилактика органических психических расстройств» (утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан от 26.11.2003 г.).

- «Требования к ведению «формы болезни» в РКПБ МЗ РТ» (утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан, 2002 г.).

- «Нормативные документы, используемые в психиатрической практике» (2 тома, утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан, 2002 г.).

- «Психиатрическая помощь населению Республики Татарстан за 19992001 гг.» (утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан, 2002 г.).

Полученные результаты исследования внедрены на федеральном уровне в работу Государственного научного центра по социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского и применяются в научной работе этого центра, а также в подготовке специалистов в области организации психиатрической службы, в проведении профилактики психических и поведенческих расстройств (Москва, 2004).

Основные результаты исследования включены в учебные программы кафедр общественного здоровья и здравоохранения, психиатрии Казанского государственного медицинского университета, Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, Башкирского, Нижегород-

ского, Мордовского, Чувашского, Ульяновского государственных медицинских образовательных учреждений.

В диссертации разработан механизм интеграции работы психиатрической службы со смежными ведомствами. Конкретизированы и сформулированы задачи для смежных служб, решение которых повысит эффективность работы психиатрической службы. Интеграция профессиональных, методических, интеллектуальных и финансовых ресурсов всех служб, сопряженных с охраной (и разрушением) психического здоровья населения, является конструктивным и прогрессивным направлением развития здравоохранения и всего общества. Для реализации ресурсов объединения необходимы научно обоснованные технологии, определение узловых моментов, точек соприкосновения и зон перехода работы одного ведомства в работу другого.

Разработанные в диссертации организационные формы и методы медико-социальной профилактики психических расстройств могут быть рекомендованы для внедрения в практику психиатрических служб во всех регионах Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность, формирование и течение психических расстройств зависят от воздействия комплекса медико-социальных (социально-гигиенических и медико-биологических) факторов.

2. Многомерная оценка распространенности и вклада медико-социальных факторов на психическое здоровье с применением коэффициента сопряженности, дисперсионного и множественного регрессионного видов анализа является адекватным методическим подходом к определению риска возникновения и характера течения психических расстройств.

3. Математическое моделирование формирования психических расстройств и особенностей их течения служит объективной основой для индивидуального прогнозирования этих заболеваний.

4. Внедрение методов медико-социальной профилактики психических расстройств позволяет добиться снижения частоты обострений и госпитализа-

ций пациентов, что способствует повышению их качества жизни, снижению экономических затрат лечебно-профилактических учреждений на оказание психиатрической помощи.

5. Комплексную медико-социальную профилактику психических расстройств следует расценивать как приоритетное направление совершенствования психиатрической помощи и охраны психического здоровья населения на региональном уровне.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались на следующих научных форумах:

- Всероссийской научно-практической конференции по повышению эффективности служб здравоохранения Российской Федерации (Москва, 1998);

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной вопросам медико-социальной профилактики социально значимых заболеваний (Казань, 1998);

- Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам клинической и социальной психиатрии (Казань, 1999);'

- Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию акушерско-гинекологической клиники им. В.С.Груздева (Казань, 2000);

- Всероссийской научно-практической конференции по актуальным вопросам медицинского страхования РФ (Казань, 2000);

-VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001);

- Международном симпозиуме по охране здоровья (Прага, 2001);

- Всероссийской конференции по проблемам медицинской энзимологии (Москва, 2002);

- заседании Ассоциации руководителей здравоохранения Республики Татарстан (1999,2001, 2003);

- заседании Республиканского общества психиатров Татарстана (2000, 2001,2003);

-1 Российском национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2004);

- заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета (2004).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 42 научные работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 429 страницах машинописного текста (345 страниц - основной текст, 64 страницы - указатель литературы, 20 страниц - приложения); состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, указателя литературы (623 источника, из них 386 - отечественных и 237 - иностранных авторов). Работа проиллюстрирована 75 таблицами, 47 рисунками и 4 схемами.

Материалы и методы исследования. Диссертация выполнена в рамках основного плана НИР Казанского государственного медицинского университета.

Исследование проводилось в 2001-2003 гг на базе Республиканской клинической психиатрической больницы Республики Татарстан и включило в себя 5 этапов.

На первом этапе было проведено клинико-статистическое Изучение распространенности психических расстройств с учетом пола, возраста, места и региона проживания за период 1991-2001 гт. Выбор данного периода был обусловлен тем, что именно в эти годы проходили наиболее интенсивные процессы социально-экономического реформирования общества. При анализе распространенности психических расстройств подвергались анализу показатели распространенности заболеваемости, а также инвалидности и смертности вследствие психических расстройств. Объектом данного раздела исследования послужили данные 88 653 больных с психическими расстройствами, проходившие лечение в 1991-2001 гг. В качестве материала исследования использовалась медицинская документация (истории болезни, амбулаторные карты и т.д.) на этих пациентов, которые переведены на унифицированные карты.

На втором этапе были выявлены неблагоприятные социально-гигиенические и медико-биологические факторы и изучено их влияние на распространенность, формирование и течение психических расстройств. В этих целях использовались коэффициент сопряженности (х2), множественной регрессии, дисперсионный вид анализа. Материалом послужили 1 778 больных с основными психическими расстройствами (органические психические расстройства, шизофрения* эпилепсия с психическими расстройствами и умственная отсталость). В ходе анализа определялись распространенность и сила влияния этих факторов на формирование и развитие психических расстройств.

На третьем этапе исследования проводилось математическое моделирование формирования и течения психических расстройств, и на этой основе — сроки пребывания больных в стационаре, час юта их обострения и индивидуальное прогнозирование. Для этого были созданы математические модели основных психических расстройств и составлены прогностические таблицы, позволяющие определять сроки пребывания больного в стационаре и особенности дальнейшего течения заболевания.

На четвертом этапе проведено социологическое изучение мнений вра-чсй-психиатров Татарстана о недостатках в работе психиатрических учреждений республики и мерах по улучшению психиатрической и психопрофилактической помощи населению.

На пятом этапе был проведен организационный эксперимент по созданию системы медико-социальной профилактики психических расстройств и дана оценка ее клинической и экономической эффективности (табл. 1).

В качестве основного инструмента исследования использовалась специально разработанная «Карта изучения заболеваемости психическими расстройствами в Республике Татарстан», включающая информацию о социально-демографических характеристиках пациента, выявленных у него медико-социальных факторах риска, а также о клинических проявлениях и течении заболевания. Диагностическая оценка изучаемых психических расстройств осуществлялась на основании клинических критериев и дефиниций Международ-

ной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - раздел «Психические и поведенческие расстройства». Для медико-социологического опроса врачей-психиатров применялась специально разработанная анкета «Чувства и мысли, отражающие мою работу в больнице».

Таблица 1

Этапы, объем и методы исследования

№ п/л Этапы Методы Объем

1 1.1. Изучение распространенности (общей и первичной заболеваемости) психическими расстройствами (органические психические расстройства, шизофрения, эпилепсия, умственная отсталость) в зависимости от возраста, пола, социальной принадлежности, места и региона проживания Расчет абсолютных и относительных величин (экстенсивные и интенсивные показатели, показатели наглядности, динамические ряды, стандартизованные показатели) 88 653 больных (за период 19912001 п.)

1.2. Изучение первичного выхода на инвалидность вследствие психических расстройств Расчет абсолютных и относительных величин, показателей наглядности, Темпа прироста 1778 чЬловек (1993 г); 1547 человек (2001 г.)

1.3. Изучение смертности больных с психическими расстройствами в общей популяции Республики Татарстан и в психиатрических стационарах Расчет относительных величин, показателей наглядности, темпа прироста 5970 человек (1991 г.); 6700 человек (2001 г.)

1 4. Прогнозирование уровня распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами на период 20022004 гг. Экстраполирование динамических тенденций распространенности психических расстройств за 10 лет (1991-2001 гг.) на последующие гри года 1728 человек

1.5. Карта изучения заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами по обращаемости в амбулаторно-поли-клинические учреждения РТ Расчет относительных величин 1864 карты

1.6. Социологический анализ мнения врачей-психиатров о деятельности психиатрических служб Республики Тагарсган Социологический метод исследования 191 врач-психиатр, работающий в системе МЗ РТ

Продолжение табп 1

№ п/п Этапы Методы Объем

2 Изучение влияния неблагоприятных социально-гигиенических и медико-биологических факторов на развитие и течение основных психических расстройств Соцнально-гнгиени-ческие исследования: сплошное, когортное, единовременное наблюдение с момента воник-новения заболевания 1778 больных с основными психическими расстройствами

3 Математическое моделирование формирования и течения основных психических расстройств Метод множественного регрессионного анализа 1778 больных с основными психическими расстройствами

3.1. Прогнозирование длительности стационарного лечения больных с органическими психическими расстройствами, шизо-. фрснисй, эпилепсией и умственной отсталостью Метод множественного регрессиопного анализа 1778 больных с основными психическими расстройствами

3.2. Составление прогностической матрицы для определения длительности стационарного лечения больных с психическими расстройствами Математико-стати-стический Прогностические матрицы по каждому виду изучаемой психической патологии

4 Разработка и апробация мероприятий по устранению (ослаблению влияния) неблагоприятных медико-социальных факторов на формирование и клиническое течение психических расстройств Разработанная методика по устранению (ослаблению влияния) неблагоприятных медико-социальных факторов на формирование и течение психических расстройств 1778 больных с основными психическими расстройствами

5 Оценка клинической и экономической эффективности медико-социальной профилактики основных психических расстройств Клинико-статистический Основная группа: 465 больных, в т.ч. 124-с органическими психическими расстройствами, 126 - шизофренией, 101 - эпилепсией и 114 -с умсвен-ной отсталостью Контрольная группа: 382 человека, в т.ч. 102-с органическими психическими расстройствами, 106 - шизофренией,^ -эпилепсией, 93 - с умственной отсталостью

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-статистический, социально-гигиенический, математико-статистический, социологический, а также метод организационного эксперимента.

Клинико-статистический метод был направлен на получение экстенсивных, интенсивных и стандартизированных показателей, абсолютных и средневзвешенных величин, показателей наглядности.

Социально-гигиенический метод основывался на применении специально разработанной нами методики выявления медико-социальных факторов риска у больных с основными психическими расстройствами с применением сплошных и когортных динамических исследований (социально-гигиенического мониторинга).

Математико-статистический метод базировался на применении коэффициента сопряженности (у1), дисперсионного вида анализа, а также метода множественной регрессии.

Для математического моделирования сроков первичного пребывания больных в стационаре был использован метод множественной регрессии.

Социологический метод основывался на проведении социологического опроса 191 врача-психиатра, работающих в психиатрических учреждениях Республики Татарстан, с последующей статистической обработкой ответов респондентов.

Метод организационного эксперимента осуществлялся в течение трех лет в Казани на базе Республиканской клинической психиатрической больницы и охватил 847 больных с изучаемыми формами психических расстройств. Среди них 465 человек составили основную группу, в отношении которой применялись, наряду с традиционными лечебными методами, системные мероприятия по медико-социальной профилактике. В контрольную группу вошли 382 человека, которые не проходили программ медико-социальной профилактики, а получали только традиционные виды лечебно-реабилитационной помощи. Экономическая эффективность медико-социальной профилактики психических

расстройств оценивалась по разности между суммарными затратами на стационарное лечение больных в основной и контрольной группах.

Результаты исследования. Анализ показателей заболеваемости населения Республики Татарстан психическими расстройствами за 1991-2001 гг. показал, что в этот сложный в социально-экономическом отношении период времени заболеваемость не претерпела существенных изменений (соответственно 2412,5 и 2347,3 на 100 ООО населения). Снижение этого показателя составило 3,1% (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика распространенности психических расстройств в Республике Татарстан в 1991-2001 гг. (на 100 000 населения)

Год Численность населения Общее число больных На 100000 населения Показатель наглядности (по отношению к показателю 1991 г., принятому за 100%)

1991 3699852 89591 2421,5 100%

1992 3726952 85233 2286,9 94,4%

1993 3747552 92072 2456,9 101,5%

1994 3758752 96696 2572,6 106,2%

1995 3764460 94356 - 2506,5 103,5%

1996 3770469 91851 2436,1 100,6%

1997 3777767 90682 2400,4 99,1%

1998 3783986 90125 2381,7 98,4%

1999 3782380 88718 2345,6 96,9%

2000 3782380 88718 2345,6 96,9%

2001 3776817 88653 2347,3 96,9%

Полученные данные, с одной стороны, свидетельствуют о стабильной работе психиатрических служб республики. С другой стороны, отражают то, что в период социально-экономических трудностей возрастает, главным образом, заболеваемость непсихотическими (невротическими, стрессовыми, сома-тоформными) расстройствами. При этом в поле зрения психиатров попадает не более 10-15% лиц, страдающих данными заболеваниями (Положий Б.С., 2000). Кроме того, следует отметить, что последствия социально-экономического кризиса 1990-х гг. в Татарстане были относительно мягче, чем во многих регионах России, что снизило стрессовую напряженность социальной ситуации в республике.

Изучение динамики распространенности психических расстройств в мужской и женской популяциях населения показало, что во все изучаемые годы этот показатель среди мужчин превышал таковой среди женщин.

Так, в 2001 г. соответствующее соотношение составило 1,6 раза. Кроме того, если распространенность психических расстройств среди женщин снизилась за изучаемый период па 11,4%, то соответствующий показатель у мужчин увеличился на 4%. Полученные данные свидетельствуют о необходимости обращения особого внимания на мужскую часть населения республики при проведении профилактических мероприятий.

Наиболее высокий уровень распространенности психическими расстройствами в Татарстане зарегистрирован в 2001 г. в возрастной группе 15-19 лет -3311, а наименьший - в группе 60 лет и старше - 1 414 на 100000 лиц соответствующего возраста. Таким образом, различие составляет 2,3 раза (р<0,05). Что касается динамики распространенности, то ее наибольшие изменения зарегистрированы в возрастных группах 0-14 и 20-39 лет - увеличение в 2001 г. по сравнению с уровнем 1991 г. составило соответственно 7 и 4,8%.

Таким образом, более неблагополучное состояние психического здоровья отмечается у лиц подросткового возраста (15-19 лет), что требует активизации психогигиенической и психопрофилактической работы с данным контингентом населения. Повышенного внимания заслуживают также дети в возрасте до 14 ле1 и лица 20-39 лет, поскольку среди них отмечаются наиболее высокие темпы роста распространенности психических расстройств.

Распространенность психических расстройств среди городского населения республики традиционно превышает аналогичный показатель в сельской местности. Однако за прошедшие годы это различие стало постепенно нивелироваться. Так, если в 1991 г распространенность психических расстройств среди горожан была выше, чем среди селян на 13,8%, то в 2001 г. - лишь на 6%. Это объясняется различной динамикой распространенности психических расстройств в городской и сельской местности В течение изучаемого периода показатели распространенности психических расстройств в городах снизились на

4,8%, а в сельской местности, напротив, увеличились на 2,1%. Полученные данные свидетельствуют о необходимости поиска резервов для улучшения психиатрической службы в сельской местности.

Клиническая структура распространенности психических расстройств оставалась во все эти годы достаточно стабильной: меньше половины всех случаев (41,7%) приходится на непсихотические расстройства, 28,4% составляют психозы и 29,9% - умственная отсталость (рис. 1). Данные соотношения характерны как для мужчин, так и для женщин. Стабильность приведенных показателей подтверждает отсутствие существенных изменений в распространенности психических расстройств в республике, а их клиническая структура отражает существующие реалии и согласуется с данными отечественной литературы (Гурович И.Я., 2003).

1991

2001

УМ.ТГГ_Я психозы Уметенная ГЬко*

отсталость отсталость 268%

29,9% __-----28'4А 28,5%

Непсихогоческие Непсихлические

расстройства 41,7% расстройства 44,7%

Рис 1 Структура распространенности психических и поведенческих расстройств в Республике Татарстан за 1991-2001 п.

Несколько иначе выглядят данные о динамике первичной заболеваемости психическими расстройствами в республике. Так, если в 1991 г. она составляла 212,5 случая на 100000 населения, то к 2001 г. возросла до 239,6, т.е. на 13%

При этом наиболее высокие уровни заболеваемости были выявлены у мужчин - 273,4 на 100 000 лиц этого пола (выше, чем у женщин в 1,9 раза, р<0,05); у лиц в возрасте до 14 лет и в возрасте 15-19 лет соответственно 415,4 и 340,8 на 100 000; у жителей городов - 275,6 на 100 000 (в 1,5 раза выше, чем в сельской местности, р<0,05).

Таким образом, динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами оказалась менее благополучной по сравнению с динамикой их распространенности. В особой степени это касается мужской части населения республики и молодежи в возрасте до 19 лет. Исходя из этого, представляется необходимым усилить психопрофилактическую работу в отношении именно этих групп населения.

Структура первичной заболеваемости психическими расстройствами также имеет некоторые различия по сравнению со структурой их распространенности. Так, непсихотические расстройства занимают в ней больший удельный вес (68,1%), а психозы и умственная отсталость - меньший (соответственно 17,4 и 14,5%,/КО,05), что отражает особенности социальной ситуации 1990-х гг., характеризовавшейся высоким уровнем социальной напряженности и соответствующим ростом заболеваемости непсихотическими психогенными расстройствами.

Уровень первичного выхода на инвалидность вследствие психических заболеваний характеризует эффективность профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной деятельности психиатрических служб. Проведенный анализ показал, что если в 1993 г. первичный выход на инвалидность от психических заболеваний в Татарстане составлял 4,6 на 10 ООО населения и в 1999 г. он достиг наибольшей величины - 4,96, а к 2001 г. снизился до 4,1 на 10000 (на 10,9%), что свидетельствует об улучшении лечебно-диагностической и реабилитационной помощи психически больным в республике. Это особенно касается лиц, страдающих шизофренией. Первичный выход на инвалидность вследствие данного заболевания снизился за эти годы в 1,6 раза.

Анализ показателей смертности больных с психическими расстройствами в Татарстане показал, что к 2001 г. он составил 6,7 на 100000 населения, увеличившись на 12,2% по сравнению с уровнем 1991 г. При этом наибольшая величина данного показателя была зарегистрирована в 1995 г. - 8,02 на 100 000 населения республики. Вместе с тем смертность больных в психиатрических стационарах снизилась за это же время с 1,38% в 1991 г. до 1,25% в 2001 г. Кроме

того, с 2,26 до 1,19% уменьшилась смертность больных вследствие совершенных ими суицидов.

Снижение смертности в психиатрических стационарах связано с проводившимися в последние годы мероприятиями по повышению качества лечебной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Что касается повышения уровня смертности психически больных в общей популяции, то оно обусловлено, в первую очередь, низкой их способностью адаптации к неопределенным социально-экономическим условиям, особенно при недостаточном финансировании амбулаторной службы и малой их социальной защищенностью.

Анализ распространенности психических расстройств в отдельных районах республики показал, что в 2001 г. максимальный уровень распространенности этими заболеваниями был зарегистрирован в Северо-западном регионе, а минимальный - в г. Набережные Челны (соответственно 3098,8 и 1827,2 на 100000). Различие показателей достигает 1,7 раза,/?<0,05). За период с 1991 г. по 2001 г. в большинстве регионов уровень распространенности психическими расстройствами достоверно. не изменился, а в г. Казани и в Северовосточном регионе произошло его некоторое снижение.

Показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами существенно отличаются от показателей распространенности. В частности, в 2001 г. первое место по уровню первичной заболеваемости занял Юго-восточный регион (305,3 на 100000), находящийся лишь на 5-м месте по величине их распространенности. Напротив, наименьшая заболеваемость (192,0 случая на 100 000) зарегистрирована в Северо-западном регионе, являющимся лидером по уровню распространенности. Максимальные уровни инвалидности вследствие психических расстройств регистрировались на протяжении всего периода наблюдения в Закамском, Предкамском и Предволжском регионах (в интервале 70-85 на 10000 населения). Минимальные показатели инвалидности отмечаются в г. Набережные Челны - 43—49 на 10000.

Проведенный статистический анализ позволил дать прогностическую оценку дальнейшей динамике распространенности психических расстройств в

республике. Согласно полученным результатам, в ближайшие три года не следует ожидать существенных изменений данного показателя: за этот период времени он снизится только на 1%.

С целью изучения причин столь неравномерной распределенности этих показателей нами проведен анализ сопряженности этих показателей с обеспеченностью населения врачами-психиатрами и обеспеченностью психиатрическими койками в этих регионах.

Из табл. 3 видно, что обеспеченность населения врачами-психиатрами и психиатрическими койками не влияла на показатели распространенности (общей заболеваемости) психических заболеваний. Однако обеспеченность населения врачами-психиатрами существенно повлияла на показатели первичной заболеваемости населения (гху=0,571, /т<0,01). Обеспеченность населения психиатрическими койками на первичную заболеваемость существенно не повлияла (гху=0,280, /?>0,01). В то же время обнаружена достоверная обратная корреляционная связь между инвалидностью, обеспеченностью населения врачами-психиатрами (гху= -0,452, /т<0,05) и психиатрическими койками (гху= -0,601, ¿«0,001).

Таблица 3

Значения ранговой корреляции Спирмена по оценке состояния

психического здоровья населения Республики Татарстан в зависимости от уровня обеспеченности врачами-психиатрами и психиатрическими койками (на 100000 населения)

Показатели психического здоровья населения Распространенность и первичная заболеваемость Обеспеченность врачами-психиатрами Ранговая корреляция по Спирмену Обеспеченность психиатрическими койками Ранговая корреляция по Спирмену

Распространенность (общая заболеваемость) 2347,3 0,63 г,,=0,119 р>0,01 8,6 гху=0,149 /»0,05

Первичная заболеваемость 239,6 0,63 гху=0,571 /КО,01 8,6 гху=0,280 /»0,01

Инвалидность 70,5 0,63 гху= -0,452 р< 0,05 8,6 гху=-0,601 /ко,001

Полученные данные свидетельствуют о необходимости принятия срочных управленческих мер для устранения этих недостатков в организации психиатрической службы в этих регионах.

Следующим аспектом исследования стало выявление социально-гигиенических и медико-биологических факторов, способствующих возникновению и неблагоприятному течению основных психических расстройств, к которым были отнесены органические психические расстройства, шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость.

Изучение социально-гигиенических условий жизни больных, страдающих данными заболеваниями, показало, что в плохих жилищных условиях проживали 18% лиц с органическими психическими расстройствами; 89% -шизофренией; 29,5% - эпилепсией и 4,3% - с умственной отсталостью. Подушевой доход ниже прожиточного минимума выявлен у 17,2% больных с органическими психическими расстройствами; у 68,1% - шизофренией; у 29,5% -эпилепсией и у 30,4% - с умственной отсталостью. Таким образом, разброс полярных значений составляет по первому фактору 20,7, а по второму - 4 раза. При этом наиболее неблагоприятные показатели этих факторов отмечаются у больных шизофренией.

Среди лиц с органическими психическими расстройствами имели высшее образование 6,4%; среднее - 34,7%; неполное среднее образование - 29,5%. Среди больных шизофренией 6,2% имели высшее образование; среднее -59,1%; ниже среднего - 25,0%. У больных эпилепсией образовательный уровень выглядел следующим образом: среднее образование - 39,2%; ниже среднего - 61,8% обследованных. Пациентов с высшим образованием не было. Больные с умственной отсталостью в 73,9% случаев имели образование ниже среднего.

В группе пациентов с органическими психическими расстройствами инвалидность имели около половины - 48,1%. Рабочими промышленных предприятий являлись 9,0% больных; служащими - 4,4%; учащимися - 2,6%; неработающими - 14,0%; пенсионерами - 20,8%. В 35,3% случаев обследованные

проживали одни; в 51,2% - с родственниками; лишь 16,2% больных имели свою семью. Стрессовые ситуации на работе встречались у 72,1% больных, в семье — у 49,7%. В 41,2% случаев у пациентов были обнаружены неудовлетворительные условия труда.

91,3% больных шизофренией являлись инвалидами; 8,7% были заняты в различных отраслях народного хозяйства (рабочие - 3%, служащие - 1,4%, учащиеся - 1,2%, пенсионеры - 3,1%). В 60,4% случаев больные шизофренией проживали с родственниками; в 32,4% - одни; лишь в 7,2% случаев имели собственную семью. У 68,8% работающих больных шизофренией условия труда оказались неудовлетворительными. 72,3% пациентов злоупотребляли алкоголем; 62,8% регулярно курили.

72,5% обследованных больных эпилепсией являлись инвалидами; 15,7% -рабочими; 11,8% - учащимися. 84,2% больных проживали с родственниками; 11,8% - одни; в 4,0% случаев имели свою семью. Работающие больные эпилепсией в 59,9% случаев имели неблагоприятные условия труда; 21,1% больных злоупотребляли алкоголем; 49,2% курили.

Среди лиц с умственной отсталостью 70,2% являлись инвалидами; в 4,7% случаев они проживали одни; в 70,2% - с родственниками, причем лишь в 2,5% случаев - в полной семье. Работающие больные с умственной отсталостью в 68,5% случаев имели неблагоприятные условия труда; 62,6% обследованных злоупотребляли алкоголем; 15,3% курили.

Однофакторный дисперсионный анализ показал, что среди социально-гигиенических факторов ведущее место по частоте встречаемости и силе влияния на больных с органическими психическими расстройствами занимают неудовлетворительные жилищные условия, наличие стрессовых ситуаций в семье и на работе, низкий доход и неудовлетворительные условия труда, в том числе наличие профессиональных вредностей по месту работы.

В иерархии влияния медико-биологических факторов на больных с органическими психическими расстройствами первое место занимает фактор наличия перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм и иных экзогенно-

органических вредностей (т12= 37,1%), что согласуется с литературными данными.

Следующее по значимости место занимает возраст старше 50 лет. Это определяется тем, что к этому времени у людей происходит своеобразное накопление последствий экзогенно-органических вредностей.

На третьем месте находятся хронические соматические заболевания. Они не только потенцируют нарушения психической деятельности у пациентов, но и оказывают самостоятельное патогенное воздействие на головной мозг, что в особой степени относится к сосудистым расстройствам (табл. 4).

Таблица 4

Степень влияния медико-социальных факторов на формирование органических психических расстройств

№ п/п Медико-социальные факторы т,2 (%) Значение р

I Социально-гигиенические

1 Неудовлетворительные жилищные условия 34,2 <0,001.

2 Наличие стрессов 8,9 <0,001

3 Неудовлетворительные условия- труда и наличие произ- 5,6 <0,01

водственных вредностей

4 Наличие вредных привычек 4,9 <0,01

5 Ежемесячный доход ниже прожиточного минимума 2,8 <0,05

II. Медико-биологические

1 Наличие перенесенных в прошлом травм головного мозга и других экзогенно-органических поражений 37,1 <0,001

2 Возраст более 50 лет 13,0 <0,001

3 Наличие сердечно-сосудистых заболеваний 7,3 <0,01

4 Наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта 2,8 <0,05

5 Наследственная отягощенность 2,4 <0,05

6 Сахарный диабет 2,2 <0,05

7 Аллер1 ические заболевания 1,9 <0,05

8 Туберкулез 1,9 <0,05

9 Ревматизм 1,7 <0,05

Оценка влияния медико-социальных факторов на течение шизофрении показала значимость стрессовых ситуаций, вредных привычек, а также низкого образовательного уровня. Стресс может оказывать декомпенсирующее (провоцирует обострение клинической симптоматики), триггерное (выполняет функцию запускающего патологические механизмы фактора), патопластическое

(служит «строительным» материалом при формировании психопатологической симптоматики) и патокинетическое (утяжеляет течение болезни) воздействия.

Наличие вредных привычек (алкоголизация, употребление наркотиков) провоцируют обострения шизофренической симптоматики, ухудшают возможности терапии и реабилитации больных. Что же касается низкого образовательного уровня, то этот фактор является скорее следствием неблагоприятного течения шизофрении. Вместе с тем низкий образовательный уровень больных препятствует их реадаптации и затрудняет терапевтические возможности врачей.

В группе медико-биологических факторов риска ведущее положение занимает отягощенная наследственность психическими заболеваниями. Вторым по значимости фактором является возраст начала заболевания. Чем в более раннем возрасте оно возникло, тем тяжелее его течение и хуже прогноз. Далее следуют соматические заболевания, в частности сердечно-сосудистые расстройства и заболевания пищеварительной системы. Их роль у больных шизофренией практически не изучена. Вместе с тем установленные нами корреляции могут свидетельствовать о нерегулярном питании больных шизофренией, что в свою очередь может оказывать неблагоприятное влияние на динамику этого процесса.

Среди социально-гигиенических факторов, влияющих на больных эпилепсией, ведущее место занимают подушевой доход ниже прожиточного минимума, характер питания, злоупотребление алкоголем, а также отсутствие семьи и родственников.

Фактор низких доходов воздействует на пациентов как косвенно (психологически), вызывая у них социальную дезадаптацию и фрустрацию, так и непосредственно. Поэтому низкое качество жизни больных с минимальными доходами оказывает негативное влияние как на клинические проявления, так и на течение эпилептической болезни. С этим фактором тесно связан фактор неполноценного питания, тем более, что правильное питание является одним из необходимых компонентов успешности лечения больных эпилепсией.

Фактор злоупотребления алкоголем также играет важную роль в течении и прогнозе эпилепсии. Дело в том, что алкоголь является веществом, потенцирующим судорожный синдром - «визитной карточки» больного эпилепсией. Если же речь идет о систематическом злоупотреблении алкоголем, то прогноз заболевания крайне неблагополучен.

Негативное воздействие фактора отсутствия семьи и родственников очевидно, поскольку в этом случае пациент лишается непосредственной психологической и социальной поддержки, требующегося ухода, остается предоставленным самому себе, что отрицательно сказывается на течении заболевания.

Среди медико-биологических факторов наиболее значимыми оказались пол, возраст и наследственная огягощенность. Естественно, что мы не можем устранить данные факторы. Вместе с тем их знание имеет значение для профилактики и ранней диагностики эпилептической болезни. Другая совокупность медико-биологических факторов представлена соматическими и, прежде всего, сосудистыми заболеваниями. Воздействие на эту патологию представляется важным во вторичной профилактике эпилепсии. Очевидно, что сосудистые нарушения, в частности головного мозга, играют роль дополнительной органической вредности и оказывают тем самым неблагоприятное воздействие на течение эпилепсии.

Неблагоприятные сопиально-гигиенические факторы при умственной отсталости выстроились в следующей иерархической последовательности: подушевой доход ниже прожиточного минимума, неблагоприятный психологический микроклимат в семье, либо ее отсутствие, неудовлетворительные жилищные условия. Эти факторы тесно связаны между собой и дополняют друг друга в отношения неблагоприятного воздействия их на лиц с умственной отсталостью. Действительно, все они резко ухудшают и без того низкие адаптационные возможности больного олигофренией, затрудняют его социализацию и препятствуют проведению психокоррекционных и психопедагогических мероприятий.

Выявленные медико-биологические факторы (отягощенная наследственность психическими расстройствами, заболевания центральной нервной систе-

мы, черепно-мозговые травмы) являются по своей сущности этиопатогенетиче-скими и способствуют формированию умственной отсталости. Поэтому их знание и учет должны широко использоваться при проведении санитарно-просветительной работы среди населения, использоваться в практике врачей-педиатров, детских невропатологов и психиатров с целью максимально раннего выявления больных олигофренией. Что касается таких факторов, как заболевания ЦНС и последствия травм головного мозга, то их своевременное и эффективное лечение предупреждает как формирование, так и утяжеление умственной отсталости и присоединение дополнительной психопатологической симптоматики, в первую очередь, психопатоподобного и асоциального поведения, сексуальных девиаций.

В целях индивидуального прогнозирования течения психических расстройств с учетом имеющихся медико-социальных факторов риска было проведено математическое моделирование сроков первичного пребывания в стационаре больных с изучаемыми формами заболеваний. Использование метода множественной регрессии позволило получить уравнение, описывающее зависимость сроков первичного пребывания в стационаре от характера, частота и силы воздействия неблагоприятных социально-гигиенических и медико-биологических факторов. Так, уравнение зависимости сроков пребывания в стационаре больных с органическими психическими расстройствами имеет следующий вид:

У = 4,3 + 1,7 X, + 2,4х2 - З,8х3 + Х4 - х5 + 1,2x6 - х7 + + 1,1х8-1,2х9 + 0,4хш + 0,8хц -0,6Х|2 + 0,7х13 - 1,4х!4,

где (в скобках указаны коды уровней факторов для расчетов) XI -пол(мужской—1; женский-+1); х2 - возраст (до~29 лет —1; 30-49 лет - 0; 50 лет и более - +1); х3 - ежемесячный доход (ниже прожиточного минимума - +1; на уровне прожиточного минимума и выше —1);

х4 - вредные привычки (не имеет —1; имеет одну вредную привычку - 0; имеет две вредные привычки - +1);

х5 - жилищные условия (неудовлетворительные - +1; удовлетворительные и хорошие —1);

х6 - наличие стрессовых ситуаций (отсутствуют —1; имеются — +1); х7 - отягощенная наследственность (не имеет —1; имеет - +1); х8 - сердечно-сосудистые заболевания (не имеет —1; имеет - +1); х9- заболевания ЖКТ (не имеет —1; имеет - +1); Х)о - черепно-мозговые травмы (не имеет —1; имеет — +1); хц - характер питания (рациональное —1; нерациональное - (-1); Х)2 - особенности внешнего вида и поведения (имеются аномалии - +1; норма—1);

х ]з - мышление и речь (аномалий нет —1; аномалии есть - +1);

Х]4 - особенности сна (сон нормальный —1; имеются отклонения - +1).

На основании проведенных расчетов были составлены матрицы для прогнозирования ожидаемых сроков пребывания в стационаре больных (в отдельности для каждой формы психической патологии). С учетом порогового значения итоговых прогностических коэффициентов определялся индивидуальный прогноз: благоприятный, менее благоприятный, неблагоприятный. Затем, учитывая характер прогноза, разрабатывалась индивидуальная программа медико-социальной профилактики, предусматривающая устранение (смягчение воздействия) неблагоприятно влияющих на пациента социально-гигиенических и медико-биологических факторов, разработку тактики диспансерного динамического наблюдения, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Таким образом, применение индивидуального прогнозирования течения психических расстройств, базирующегося на разработанном нами методе их математического моделирования, дает возможность с высокой степенью достоверности (89,7%) определять особенности их течения, осуществлять их дифференцированную медико-социальную профилактику, добиваться повы-

шения ее качества и результативности, а также снижения экономических затрат на специализированную помощь больным с психическими расстройствами.

Проведенное социологическое исследование мнения врачей-психиатров о деятельности психиатрических учреждений Республики Татарстан, качестве оказания специализированной помощи при психических заболеваниях, путях повышения эффективности работы психиатрических служб и направлениях медико-социальной профилактики психических расстройств принесло следующие ♦ результаты.

Более половины опрошенных (53%) расценивают состояние материально-технической базы психиатрических учреждений как неудовлетворительное, 35,1% - как посредственное и лишь 11,9% - как хорошее. Оснащенность медицинским оборудованием и аппаратурой считают неудовлетворительной 31,9% врачей, удовлетворительной - 55,5% и хорошей - 12,6%. Еще более низко оценивают врачи-психиатры уровень финансирования психиатрических служб. Неудовлетворительным назвали его 58,6%, удовлетворительным - 34,6% и хорошим - 6,8%.

Относительно возможности выбора врача-психиатра самим больным или его родственниками положительно высказались 75,9% опрошенных. Между тем 11% расценили такое решение вопроса, как сомнительное, полагая, что психически больной зачастую не осознает свою болезнь и поэтому должен направляться к врачу-психиатру семейным врачом (участковым терапевтом) или неврологом.

4,2% опрошенных психиатров признали, что они постоянно чувствуют определенные притеснения со стороны других коллег, что мешает им выполнять свои функциональные обязанности, 7,8% сослались на давление со стороны администрации и 4,2% - со стороны населения. В то же время большинство врачей-психиатров (83,8%) не испытывают какого-либо давления ни со стороны администрации, ни со стороны населения.

По мнению 71,7% опрошенных врачей-психиатров, на заполнение медицинской документации на одного больного уходит ежедневно более 40 минут

В целом, по мнению опрошенных, 48,5% рабочего времени занимает оформление историй болезни, 32,1% - непосредственная работа с больным, 8,9% - работа со справочной медицинской литературой, 6,8% - изучение законодательных документов, 3,7% - контакты с администрацией. При этом лишь 38,7% врачей-психиатров считают, что медицинскую документацию должны заполнять врачи, а 61,3% полагают, что это должны делать средние медицинские работники. Полученные данные свидетельствуют о том, что у врачей-психиатров на непосредственную работу с больными уходит менее одной трети рабочего времени, что свидетельствует о его нерациональном использовании.

В отношении направлений повышения эффективности работы психиатров в современных условиях были высказаны следующие мнения: 7,4% врачей считают необходимым повысить уровень финансирования психиатрических учреждений; 6,8% - повысить заработную плату врачам-психиатрам; 5,2% -уменьшить время работы с медицинской документацией и соответственно увеличить время работы с больными; 4,2% - улучшить материально-техническую базу психиатрических больниц; 4,2% - устранить дефицит современных лекарственных препаратов; 3,7% - ввести компьютерную технологию в работу врачей; 1,1% - повысить качество подготовки психиатров в медицинских вузах; 0,6% - децентрализовать психиатрические службы, а часть их полномочий передать в общесоматические медицинские учреждения; 0,6% - улучшить существующие законы об охране психического здоровья и психиатрической службе; 0,5% - улучшить оснащенность медицинским оборудованием; 0,5% - оптимизировать подготовку в рамках последипломного образования по психиатрии.

Сплошной опрос врачей-психиатров показал, что 82,8% от их общего количества удовлетворены, а 17,8% не удовлетворены своей работой. Причины неудовлетворенности 68,6% врачей объясняют низкой заработной платой, 30,4% -плохим материально-техническим обеспечением рабочего места, 21,5% - неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями, 17,3% - отсутствием отдельного кабинета для работы, 4,2% - напряженными отношениями с администрацией, 3,7% - недоброжелательным отношением со стороны коллег,

1,6% - неудобным графиком рабочего времени, 1,1% - конфликтами с больными и их родственниками.

По нашему мнению, результаты социологических опросов врачей-психиатров представляют руководителям психиатрических учреждений возможность получить более широкое представление о проблемах, задачах и направлениях деятельности возглавляемых ими служб, а также принимать правильные управленческие решения по совершенствованию лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным с психическими расстройствами.

Знание медико-социальных факторов риска развития и неблагоприятного течения психических расстройств позволили разработать систему мероприятий по первичной профилактике данных заболеваний, способствующих повышению эффективности работы по охране психического здоровья населения республики.

Первым фактором, требующим повышенного психопрофилактического внимания, является принадлежность к мужскому полу. В программах санитарного просвещения следует активно представлять рекомендации по устранению наиболее распространенных среди мужчин факторов риска психических расстройств. При появлении первых признаков нарушений со стороны психического здоровья (утомляемость, головная боль, раздражительность, бессонница, ухудшение памяти, эмоциональная лабильность и т.д.) необходимо обратиться к врачу-психиатру.

Следующий фактор - это возраст 50 лет и старше. Здесь следует рекомендовать (с учетом общего состояния здоровья) режим адекватной физической активности, занятия утренней гимнастикой, лечебной физкультурой. Помнить о необходимости бережного отношения к психическому здоровью, рекомендовать отказаться от таких нагрузок в работе и на отдыхе, которые требуют слишком интенсивных и длительных физических и психических усилий. При необходимости проводить коррекцию внутрисемейных отношений.

Более широко представлять на суд общественности полученные данные, чтобы повлиять на органы исполнительной власти с целью улучшения материального положения психически больных и их социальной защиты.

Третий фактор - тяжелое материальное положение, характеризующееся уровнем ниже прожиточного минимума. В профилактической работе следует опираться на органы социальной защиты, обучать более рациональному составлению и использованию семейного бюджета.

Следующий фактор - употребление (злоупотребление) психоактивными веществами (алкоголь, наркотики, табак). Профилактика фактора злоупотребления алкоголем должна начинаться на уровне семьи уже в раннем детском возрасте. Впоследствии такая работа должна регулярно проводиться по специальным программам в школах, ПТУ, техникумах, вузах, на промышленных предприятиях. Усилить санитарно-просветительную работу среда населения в средствах массовой информации. При необходимости - консультация и диспансеризация у врача-нарколога, а при наличии дополнительных отклонений в поведении - у психиатра.

Профилактика табачной зависимости предполагает активное просвещение о вредном воздействии табакокурения на состояние здоровья человека, влиянии этого фактора на возникновение не только соматических, но и психических расстройств. Направление к врачу-психотерапевту (наркологу, рефлексотерапевту и др.).

Фактор неблагоприятных жилищных условий требует совместной работы врача-психиатра с органами социальной защиты, административными и государственными учреждениями.

Еще одним патогенным в отношении психического здоровья фактором является психоэмоциональное перенапряжение. Врачу-психиатру совместно с психологом и психотерапевтом необходимо выявить причины возникновения этого фактора и составить индивидуальную программу по его коррекции и снижению.

При наличии фактора психопатологической наследственной отягощенно-сти психическими расстройствами необходимо проведение медико-генетической консультации. Следует рекомендовать регулярное прохождение диспансерных осмотров, а также направление к врачу-психиатру для профилак-

тического обследования с учетом степени прогностического риска возникновения психического расстройства.

Наличие в анамнезе обследуемого черепно-мозговой травмы обусловливает необходимость строгого соблюдения режима труда и отдыха и избегания дополнительных экзогенных вредностей, совместной работы психиатра с невропатологом.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний является еще одним фактором риска нарушений психического здоровья. Это требует психопрофилактического внимания со стороны участковых терапевтов и кардиологов. Следует обращать особое внимание пациентов на обязательное соблюдение ими режима труда, отдыха и питания, необходимость отказа от курения и употребления алкоголя. Целесообразно проведение курсов эмоциональной разгрузки.

При нарушениях сна - диагностика причин бессонницы, психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная коррекция, соблюдение общегигиенических рекомендаций.

При появлении нарушений мышления и речи необходимо проведение клинико-психопатологического обследования пациента в полном объеме.

В целях изучения эффективности медико-социальной профилактики у больных с основными психическими расстройствами нами был проведен организационный эксперимент на базе Республиканской психиатрической больницы МЗ РТ и психоневрологического диспансера г. Казани. В эксперимент было включено 847 больных. Из них в основную группу, где в полном объеме осуществлялись мероприятия по медико-социальной профилактике, вошли 465 человек, а в контрольную, где проводились лишь традиционные лечебные мероприятия, - 382. Состав групп по клиническим формам заболеваний был следующим: органические психические расстройства - 226 пациентов, в том числе 124 в основной и 102 в контрольной; шизофрения - соответственно 232, 126 и 106; эпилепсия - 182,101 и 81; умственная отсталость - 207, 114 и 93 человека. Наблюдение осуществлялось в течение трех лет, при этом этапное прогнозирование течения заболеваний, определение количества неблагоприятных медико-социальных факторов, уточнение причин, по которым не удавалось добиться

снижения или ослабления действия тех или иных факторов риска, проводились через 6,12, 18, 24 и 36 месяцев с момента начала исследования. По результатам каждого этапа вносились коррективы в программы медико-социальной профилактики у конкретных больных.

Исследование показало, что все неблагоприятные медико-социальные факторы можно условно разделить на три группы: устранимые, малоустранимые и неустранимые. Естественно, что такие факторы, как пол, возраст и наследственная отягощенность не являлись предметом рассмотрения.

В число устранимых факторов вошли нерациональное питание, курение, употребление алкоголя, психоэмоциональные перегрузки, различные дефекты в диспансерном динамическом наблюдении больных у психиатра, отсутствие диспансерного наблюдения по поводу хронических соматических заболеваний (желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, неврологических), нарушения сна.

К малоустранимым факторам были отнесены последствия черепно-мозговых травм, неудовлетворительные жилищные условия, нарушения мышления и речи, доход ниже прожиточного минимума.

Практически неустранимыми факторами оказались социальный статус и семейное положение больного.

За три года применения программ мсдико-социальной профилактики в основной группе больных произошло сокращение числа факторов риска у лиц, страдающих органическими психическими расстройствами, на 33,7%; у больных шизофренией - на 45,8%; эпилепсией - на 31,8% и у лиц с умственной отсталостью - на 27,1%. В контрольной группе больных, в отношении которых не проводилось системных мероприятий по медико-социальной профилактике, неблагоприятные факторы были устранены лишь на 3,9, 6,3, 1,2, 0,3% соответственно. Все приведенные различия статистически достоверны (р<0,001) (рис. 2).

расстройства

^Основная группа ^Контрольная группа

Рис 2. Показатели сокращения распространенности неблагоприятных факторов риска у больных, страдающих психическими расстройствами, по данным 3-лстней медико-социальной профилактики (в %)

Устранение либо ослабление воздействия факторов риска привели к существенному снижению частоты обострений заболеваний в группах пациентов, проходивших программы медико-социальной профилактики. Так, в расчете на одного больного количество обострений за фи 1 ода составило при органических психических расстройствах 0,55; при шизофрении - 0,53; при эпилепсии - 0,34; при умственной отсталости - 0,31. Аналогичные показатели в контрольной группе составили соответственно 1,4; 1,2; 0,77; 0,8 (рис. 3).

Таким образом, клиническая эффективность медико-социальной профилактики основных психических расстройств определяется изменением их течения в более благоприятную сторону, что подтверждается снижением количества обострений у пациентов.

Еще одним важным итогом проведения профилактических медико-социальных мероприятий стало снижение средних сроков стационарного лечения больных. Так, в основной группе, по сравнению с контрольной, средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с органическими психическими расстройствами оказалась меньше на 18,4 койко-дня; у больных шизо-

френией - на 28,8; у больных эпилепсией лостью - на 33,4 (рис. 4).

- на 33,8 и у лиц с умственной отста-

Органические Шизофрения психические расстройства

Эпилепсия Умственная

отсталость

Основная группа □Контрольная группа

Рис' 3 Показатели количества сокращений обострений у больных, страдающих психическими расстройствами, по данным 3-летней медико-социальной профилактики

Органические Шизофрения Эпилепсия Умственная

психические отсталость

расстройства

Рис 4 Сокращение средней длительности пребывания больных на койке, страдающих психическими расстройствами, в результате медико-социальной профилактики

Изучение экономической эффективности программ медико-социальной профилактики психических расстройств проводилось с учетом количества лиц, поступивших в течение трех лет на стационарное лечение из основной и контрольной групп наблюдения, средней продолжительности их пребывания в стационаре и стоимости одного койко-дня для больных с данным диагнозом.

В основной группе больных с органическими психическими расстройствами средняя длительность пребывания в стационаре оказалась равной 60,6 койко-дня. Стоимость одного койко-дня для таких пациентов составляет в Республиканской клинической психиатрической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан 263 рубля. Следовательно, на лечение 29 госпитализированных больных было затрачено 462 196,2 рубля.

В контрольной группе было госпитализировано 48 человек. Они провели на койке 3 792 дня. Общая стоимость лечения больных за этот период составила 997 296 рублей. Таким образом, суммарный экономический эффект от внедрения программ медико-социальной профилактики у больных с органическими психическими расстройствами составил 535 099,8 рубля.

Расчеты показывают, что сумма расходов на 100 больных с органическими психическими расстройствами в основной группе составляет 1 593 780 рублей, а в контрольной - 2 077 700 рублей. В расчете на одного больного стоимость лечения составляет ] 5937,8 рубля, в контрольной группе - 20777 рублей. Следовательно, экономический эффект от медико-социальных мероприятий за 36 месяцев составил на одного больного 4839,2 рубля.

В отношении больных шизофренией соответствующие данные выглядят следующим образом. В основной группе из 126 больных шизофренией в течение трех лет были госпитализированы вследствие обострения заболевания 17 человек. Длительность их пребывания в стационаре составила 2995,4 дня, на одно1 о больного - 176,2 койко-дня. Стоимость лечения больного шизофренией в Республиканской клинической психиатрической больнице МЗ РТ составляет 290 рублей. Следовательно, на лечение 17 больных шизофренией было затрачено 868666 рублей.

В контрольной группе за 36 месяцев было госпитализировано 37 человек, длительность их пребывания на койке оказалась равной 205 дням. В результате

стоимость их лечения составила 2 199 650 рублей. Таким образом, экономиче-

!

ский эффект от внедрения профилактических программ равен 1 330984 рублям.

Сумма расходов на 100 больных шизофренией в основной группе составляет 5 109800 рублей, в контрольной - 5945000 рублей. Затраты на лечение одного больного шизофренией в основной группе - 51098 рублей, в контрольной группе - 59 450 рублей. В итоге экономический эффект от медико-социальных мероприятий за 36 месяцев составил на одного больного 8 352 рубля.

Экономический эффект от применения программ профилактики у больных эпилепсией выглядит следующим образом. В основной группе средний срок стационарного лечения одного больного эпилепсией составил 50,2 койко-

I

дня. Стоимость одного дня пребывания такого больного в стационаре равна 256 рублям. Из 101 больного эпилепсией, получавшего медико-социальную профилактику в течение трех лет, у 34 больных было выявлено обострение заболевания, из них был госпитализировав 21 человек. Следовательно, на лечение больных в основной группе было затрачено 269875,2 рубля.

У больных контрольной группы, не проходивших профилактических мероприятий, обострения были зарегистрированы у 47 человек, из них госпитализировано 38. Средняя длительность их пребывания в стационаре составила 84 дня. Таким образом, расходы на лечение в контрольной группе оказались равными 817 152 рублям. Следовательно, экономическая эффективность профилактики у больных эпилепсией составила 547 276,8 рубля.

Расходы в расчете на одного больного в основной группе составили 12 851,2 рубля, в контрольной - 21 504 рубля. Таким образом, экономическая эффективность медико-социальной профилактики у лиц, страдающих эпилепсией, составляет на одного больного 8653 рубля.

Что касается лиц с умственной отсталостью, то в основной группе из 114 больных, получавших медико-социальную профилактику в течение трех лет, у 32 человек отмечалось обострение психопатологической симптоматики, из них

18 были госпитализированы. Средняя длительность пребывания одного больного на койке составила 129,6 койко-дня, а стоимость одного койко-дня - 256 рублей. Таким образом, на лечение данной группы больных было затрачено 597196,8 рубля.

В контрольной группе обострения были зафиксированы у 80 больных, 45 из них были госпитализированы. Средняя длительность пребывания одного такого больного в стационаре составила 163 дня. Следовательно, затраты на их лечение составили 1 877 760 рублей. Отсюда вытекает общий экономический эффект - 1280563,2 рубля.

Сумма расходов на одного больного в основной группе составляет 33 177,6 рубля, а в контрольной - 41 728 рублей. Следовательно, экономический эффект у лиц, проходивших медико-социальную профилактику, составляет на одного больного с умственной отсталостью 8 550,4 рубля.

Таким образом, за три года проведения программ медико-социальной профилактики у больных с органическими психическими расстройствами, шизофренией, эпилепсией и умственной отсталостью общий экономический эффект составил 3 693 923,8 рубля.

Подводя итог результатам проведенного исследования можно придти к заключению о безусловной эффективности медико-социальной профилактики психических расстройств, что относится даже к таким сложным формам психической патологии, как органические психические расстройства, шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость. В клиническом отношении это проявляется снижением числа обострений заболеваний и частоты госпитализаций пациентов. В экономическом отношении улучшение этих показателей позволяет существенно сократить расходы на оказание помощи больным с данными расстройствами, представляющим основной контингент психиатрических больниц. Опыт применения программ медико-социальной профилактики психических расстройств в Республике Татарстан позволяет рекомендовать их для внедрения в практику психиатрических служб других регионов России.

ВЫВОДЫ

1. Уровень распространенности психических расстройств в Республике Татарстан в 1991-2001 гг. не претерпел существенных изменений, составив в 2001 г. 2347,3 на 100 000 населения, что на 3,1% ниже уровня 1991 г. Наиболее высокие уровни распространенности психических расстройств (в расчете на 100 000 соответствующих групп населения) отмечаются у мужчин - 2 902,5; у лиц в возрасте 15-19 лет - 3 311; у жителей городов - 2 383,5; а в территориальном отношении - в Северо-западном регионе республики (3 098,8). В изучаемый период времени показатели распространенности психических расстройств увеличились в мужской популяции населения на 4%, в возрастных группах 0-14 лет - на 7% и 15-19 лет - на 4,8%, у жителей сельской местности -на 2,1%, но снизились в женской популяции на 11,4 %, в возрастной группе 60 и более лет - на 5,8%, у городского населения - на 4,8%. В клинической структуре распространенности психических расстройств 45,5% составляют непсихотические расстройства, 27,7% - психозы и 26,8% — умственная отсталость.

Первичная заболеваемость психическими расстройствами в республике составила в 2001 г. 239,6 на 100 000 населения, что на 13% превысило уровень 1991 г. Наиболее высокие уровни первичной заболеваемости (в расчете на 100 000) выявлены у мужчин - 273,4 (в 1,9 раза выше, чем у женщин), у лиц возрастных групп 0-14 лет и 15-19 лет - 415,4 и 340,8 соответственно; у жителей городов - 275,6 (в 1,5 раза выше, чем в сельской местности), а также в Юго-восточном регионе республики - 305,3. В клинической структуре первичной заболеваемости непсихотические расстройства составляют 68,1%, психозы -17,4% и умственная отсталость - 14,5%.

Показатель первичного выхода на инвалидность вследствие психических заболеваний снизился за период 1993-2001 гг. с 4,6 до 4,1 на 10 000 населения, в гом числе при шизофрении с 1,42 до 0,87 на 10 000 (в 1,6 раза). Показатель смертности больных с психическими расстройствами составил в 2001 г.

6,7 случая на 100 ООО населения (на 12,2% выше, чем в 1991 г.), однако в психиатрических стационарах он снизился с 1,38 до 1,25%.

2. Наиболее распространенными социально-гигиеническими (СГ) и медико-биологическими (МБ) факторами, оказывающими влияние на распространенность, формирование и течение отдельных форм психических расстройств, являются (в порядке снижения частоты встречаемости):

• при органических психических расстройствах - неудовлетворительные жилищные условия, наличие стрессов, неудовлетворительные условия труда и наличие производственных вредностей, вредные привычки, в частности злоупотребление алкоголем, ежемесячный доход ниже прожиточного минимума (СГ); наличие перенесенных в прошлом травм головного мозга и других экзо-генно-органических вредностей, возраст более 50 лет, злоупотребление алкоголем, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (МБ);

• при шизофрении - наличие стрессовых ситуаций, злоупотребление алкоголем, низкий образовательный уровень (СГ); психопатологическая отяго-щенность наследственности, ранний возраст начала заболевания, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (МБ);

• при эпилепсии - доход ниже прожиточного минимума, злоупотребление алкоголем, отсутствие семьи и родственников, нерациональное питание (СГ); пол, возраст, психопатологическая отягощенность наследственности, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем (МБ);

• при умственной отсталости - доход ниже прожиточного минимума, неблагоприятный психологический микроклимат в семье или ее отсутствие, неудовлетворительные жилищные условия (СГ); психопатологическая отягощенность наследственности, заболевания ЦНС, черепно-мозговые травмы,-возраст (МБ).

3. Разработанные нами прогностические матрицы, созданные с использованием множественного регрессионного анализа и основывающиеся на учете медико-социальных факторов риска, дают возможность индивидуального прогнозирования течения органических психических расстройств, шизофрении,

эпилепсии и умственной отсталости, а также сроков стационарного лечения больных с данной патологией с достоверностью 89,7%.

4. По результатам социологического опроса врачей-психиатров республики, основными факторами, препятствующими проведению полноценной медико-социальной профилактики психических расстройств, являются недостаточное количество времени для непосредственной работы с больными и их социальным окружением (менее одной трети рабочего дня) - 71,7% ответов, неудовлетворительное финансирование психиатрических служб, в том числе низкий уровень заработной платы врачей - 58,6%, слабая материально-техническая база психиатрических учреждений - 53% ответов. Устранение этих дефектов может повысить эффективность работы по охране и укреплению психического здоровья населения.

5. Установлены основные направления в первичной профилактике психических расстройств: улучшение материального положения и жилищных условий; устранение вредных привычек, нервно-психического напряжения на работе и в быту, нерационального питания (СГ); учет пола, возраста, психопатологической отягощенности наследственности; наличие заболеваний сердечнососудистой, пищеварительной и нервной систем, черепно-мозговых травм в анамнезе, нарушения мышления и речи, нарушения сна (МБ).

6. Разработанные и апробированные в течение трех лет программы медико-социальной профилактики психических расстройств позволили устранить факторы риска в группе больных с органическими психическими расстройствами на 33,7%; шизофренией - на 45,8%; эпилепсией - на 31,8%; с умственной отсталостью - на 27,1%. В контрольной группе больных, в отношении которых не проводилось системных мероприятий по медико-социальной профилактике, неблагоприятные факторы были устранены лишь на 3,9; 6,3; 1,2; 0,3% соответственно. Проведенные профилактические мероприятия позволили добиться снижения частоты клинических обострений у пациентов. В расчете на одного больного количество обострений за три года составило при органических психических расстройствах 0,55; при шизофрении — 0,53; при эпилепсии - 0,34;

при умственной отсталости - 0,31. Аналогичные показатели в контрольной группе составили 1,4; 1,2; 0,77; 0,8 соответственно.

7. В результате внедрения программ медико-социальной профилактики средний срок пребывания в стационаре снизился (в расчете на одного больного) при органических психических расстройствах на 18,4 койко-дня по сравнению с контрольной группой, шизофренией - на 28,8, эпилепсией - на 33,8 и умственной отсталостью - на 33,4. Экономический эффект от проведенных медико-социальных мероприятий (в расчете на одного больного) составил при органических психических расстройствах 4839,2 рубля, при шизофрении - 8352, эпилепсии - 8653, умственной отсталости - 8550,4. Суммарный экономический эффект медико-социальной профилактики за три года составил 3 693 923,8 рубля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что высокая распространенность основных психических и поведенческих расстройств, инвали-дизация и смертность больных требуют от руководителей Органов и учреждений здравоохранения различного уровня разработки мероприятий по устранению (ослаблению) социально-гигиенических, медико-биологических, поведенческих, производственных факторов риска, нерационального образа жизни, недостатков медицинского обслуживания, которые оказывают существенное влияние на проявление и клиническое течение этих заболеваний.

2. Созданная модель уравнения множественной регрессии для прогнозирования органических, включая симптоматические, психических расстройств, шизофрении, эпилепсии и умственной отсталости позволяют выявить влияние неблагоприятных факторов риска возникновения, проявления этих заболеваний, а также выявить ожидаемую заболеваемость и могут быть внедрены на первом этапе обследования данных больных (участковый врач-психиатр, врач-психиатр, врач-психотерапевт). На втором этапе осуществляются мероприятия по медико-социальной профилактике (устранению, ослаблению факторов риска, медикаментозное лечение, диспансеризация и др.) при необходимости с

участием терапевта, психотерапевта и др. На третьем этапе для проведения медико-социальной профилактики основных психических и поведенческих расстройств подключаются специализированные психиатрические отделения, осуществляется и стационарное лечение.

3. Определение иерархии медико-социальных факторов при постоянном мониторинге основных психических и поведенческих расстройств позволяет более целесообразно и своевременно организовать профилактику этих факторов на уровне проведения медико-социальной помощи этим больным в психоневрологическом диспансере. Организующая и объединяющая роль при этом отводится амбулаторно-поликлиническим учреждениям, где организована диспансеризация этих больных в психоневрологическом диспансере. Результативность проведенных мероприятий будет значительно выше в рамках семейной медицины и специализированных ЛПУ.

4. Вопросы математического моделирования, прогнозирования возникновения, проявления, клинического течения, длительности стационарного лечения с учетом факторов риска, медико-социальной профилактики и методы экономического расчета при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, следует включить в программу подготовки врачей на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, психиатрии медицинских вузов и медицинских академий последипломно! о образования.

5. Предложенная и апробированная модель медико-социальной профилактики основных психических и поведенческих расбтройств и длительности стационарного лечения должна проводиться с учетом индивидуальных факторов риска каждого больного и членов его семьи.

6. Наличие неудовлетворенности своей профессиональной деятельностью, низкий уровень материального обеспечения медицинских работников, материально-технического обеспечения психиатрических учреждений, отсутствие индивидуальных медико-социальных мероприятий по профилактике психических и поведенческих расстройств является одной из важнейших причин низкой эффективности психиатрической помощи, психопрофилактики лиц с

психическими расстройствами. Устранение этих причин невозможно без пересмотра уровня оплаты и механизмов формирования заработной платы работников психиатрических учреждений как за счет бюджетных средств, так и за счет оказания платных услуг населению. Повсеместно внедрить разработанную нами программу по индивидуальной медико-социальной профилактике в рамках диспансерной работы основных психических расстройств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мечты пациентов психиатрической больницы II Материалы научно-практической конференции психиатров по актуальным вопросам клинической и социальной психиатрии.-Казань. Медицина, 1999.-С.7-17 (соавт. Карпов A.M., Валеев А.Я., Хамитов Р.Р. и др.).

2. Чувства и мысли врачей-психиатров, медицинских сестер, психологов и социальных работников, отражающие их работу в психиатрической больнице // Материалы научно-практической конференции психиатров по актуальным вопросам клинической

г

и социальной психиатрии.-Казань- Медицина, 1999.-С 17-25 (соавт Карпов А М, Бик-муллин Т.Г., Валеев АЛ. и др.).

3. Формулярная система. Опыт и перспективы внедрения в Республиканской психиатрической больнице // Материалы научно-практической конференции психиатров по актуальным вопросам клинической и социальной психиатрии.-Казань: Ме-дицина,1999.-С.47-49 (соавт. Зиганшина JI.E., Володина Т.Ю.).

4. Подходы к разработке антропоцентрической модели организации психиатрической помощи.-Казань: Медицина, 2000.-29 с. (соавт. Карпов A.M., Хамитов P.P., Фаттахов Ф.З. и др.).

5. Анализ безопасности применения нейролептиков в Республиканской психиатрической больнице // Человек и лекарство: Тез. докл. VIII Рос. нац. конгр.-М., 2001 -130 с. (соавт. Кучаева A.B., Николаева Г.Г., Абакумова Т.Р., Зиганшина Л.Е.).

6. Экспертная оценка состояния заболеваемости городского населения Республики Татарстан // Проблема городского здравоохранения СПб, 2001 -Вып 6 -С 251252 (соавт. Галиуллин А Н, Камалова Ф.М.).

7. Нормативные документы, используемые в психиатрической практике // Нормативные документы, используемые в психиатрической практике.-Казань, 2002242 с. (соавт. Рогов А.Г., Миннетдинова JI.M., Кириллов В.К.).

8. Оценка использования лекарственных средств в ЛПУ Республики Татарстан, проведенная с помощью индикаторов назначения лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения // Пробл. стандартизации в здравоохранении-2002-№ 2.-С.78 (соавт. Малышева И.Ю., Зиганшина Л.Е., Бурнашова З.А. и др.).

9. Оценка использования лекарственных средств в Республиканской психиатрической больнице Республики Татарстан, проведенная с помощью индикаторов назначения лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения // Пробл. стандартизации в здравоохранении.-2002.-№ 2.-С.58 (соавт. Зиганшина Л.Е., Малышева И.Ю , Бурнашова З.А. и др.).

10. Психиатрическая помощь населению Республики Татарстан (1999-2001) II Психиатрическая помощь населению Республики Татарстан (1999-2001): Стат. сб-Казань, 2002.-24 с. (соавт. Гурьянова Т.В., Сафина Э.Х.).

11. Региональные особенности формирования психических расстройств и поведенческих расстройств в Республике Татарстан // Материалы докладов международной научно-практической конференции.-М.; Тула, 2002.-С. 71-72 ( соавт. Галиул-лин А.Н., Камалова Ф.М.).

12. Инвалидность в РТ по причине психических расстройств // Материалы докладов международной научно-практической конференции.-М.; Тула, 2002.-С.73-74 (соавт. Галиуллин А.Н., Камалова Ф.М.).

13. Особенности формирования заболеваемости сельского населения, проживающего в различных типах семей // Материалы докладов международной научно-практической конференции.-М.; Тула, 2002.-С. 129-131 (соавт. Камалова Ф.М., Галиуллин А.Н., Мурясова Э.Б.).

14. Антипириновый тест в психиатрической клинике - универсальный интегральный показатель суммарной окислительной способности печени, позволяющий достоверно оценить риск развития побочных эффектов психофармаксггерапии // Проблемы медицинской энзимологии. Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия: Тр. Всерос. конф.-Лабораторная диагностика.-2002.-С.51-52 (соавт. Ведерникова О.О., Ибрагимова Г.Г., Жесткова Н.П.).

15. Генетически детерминированные особенности метаболизма психотропных средств как основа развитая их побочных эффектов // Рос. психиатр, журн-2002-№ 6.-С.65-69 (соавт. Ведерникова О.О., ЗиганшинаЛ.Е.).

16. Антипириновый тест может быть использован для мониторинга психофармакотерапии как интегральный показатель суммарной окислительной способности печени // Клинические исследования лекарственных средств: Материалы Второй ме-ждунар. конф.-М., 2002.-С. 44-45 (соавт. Ведерникова О.О., Ибрагимова Г.Г.).

17. Здоровье сельского населения. Психическое здоровье. Моделирование и управление.-Казань: Медицина, 2002.-135 с. (соавт. Галиуллин А.Н., Камалова Ф.М.).

18. Мониторинг неврологических побочных эффектов нейролептиков в психиатрической практике // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Сер. Клиническая медицина-2002- Вып. 1.-С.94-98 (соавт. Кучаева A.B., Зиганши-на J1 .Е., Абакумова Т.Р.).

19. Мониторинг безопасности применения нейролептиков в Республиканской психиатрической больнице (г. Казань) // Тезисы доклада на научно-практической конференции молодых ученых.-Казань, 2002.-С 188 (соавт. Кучаева A.B., Абакумова Т.Р.). л

20. Фармакоэпидемиологический анализ применения нейролептиков для лечения больных параноидной шизофренией в условиях психиатрического стационара // Неврологический вестн.-2003.-Вып.1-2.-С.39-43 (соавт. Кучаева A.B., Яхин К.К., Миннетдинова Л.М., Михайлова Е.Б.).

21. Окисление антипирина снижено у женщин старше 40 лет // Человек и лекарство: Тез. докл. X нац. конгр.-М., 2003.-С.498 (соавт. Ведерникова О.О., Ибрагимова Г.Г.).

22. ATC/DDD система - фармакоэпидиологическом исследовании лечения больных шизофренией нейролептиками // Человек и лекарство: Тез. X Всерос. конгр-М„ 2003.-С.77 (соавт. Зиганшина JI.E, Кучаева A.B., Миннетдинова JI.M., Яхин К.К.).

23. Оценка социально-гигиенических условий жизни больных, страдающих невротическими расстройствами, проживающих в полных семьях II Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры 03 и ОЗ КГМУ-Казань, 2004.-С.36-37 (соает. Басов М.О.).

24. Региональные особенности распространенности невротических расстройств (на примере г. Казани) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры ОЗ и 03 КГМУ.-Казань, 2004.-С.38-39 (соавт. Басов М.О., Яхин К.К.).

25. Прогнозирование сроков первичного пребывания в стационаре больных с органическими психическими расстройствами: Метод, рекомендации.- Казань, 2004,20 с. (соавт. Галиуллин А.Н., Карпов A.M., Яхин К.К.).

26. Медико-социальная профилактика органических психических расстройств: Метод. рекомендации.-Казань, 2004.-15 с. (соавт. Галиуллин А.Н., Карпов A.M., Яхин К.К. и др.).

27. Санитарно-гигиеническая характеристика и особенности формирования заболеваемости и смертности населения различных территорий Р'Г // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры ОЗ и ОЗ КГМУ .-Казань, 2004.-С.167-169 (соавт. Галиуллин А.Н., Камалова Ф.М., Липов-ских А.Л. и др.).

28. Медико-социальная профилактика органических, включая симптоматические, психических расстройств // Методологические и организационные основы медико-социальной профилактики.-Казань, 2004.-С. 102-110.

29. Особенности клинической картины острой бациллярной дизентерии у больных, страдающих психическими расстройствами // Казан, мед. журн - 2004-№ 4.-С.279-281 (соавт. Иванов В.А., Ширазданова Г.М.).

30. Клинико-статистические особенности развития основных психических и поведенческих расстройств в Республике Татарстан-Казань: Медицина, 2004.-75 с.

31. Оценка эффективности мероприятий по медико-социальной профилактике органических, включая симптоматические, психических и поведенческих расстройств // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры ОЗ и ОЗ КГМУ .-Казань, 2004.-С.54-55.

32. Тенденции формирования психических и поведенческих расстройств среди населения РТ // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры ОЗ и ОЗ КГМУ-Казань, 2004-С.55 (соавт. Галиуллин А.Н., Камалова Ф.М.).

33. Структурные особенности первичной заболеваемости и распространенности психических и поведенческих расстройств в РТ II Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры 03 и 03 КГМУ -Казань, 2004.-С.72-73 (соавт. Камалова Ф.М., Галиуллин А.Н.).

34. Управление факторами риска здоровья семьи - одно из направлений формирования здорового образа жизни // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры 03 и 03 КГМУ-Казань, 2004.-С.73-74 (соавт. Камалова Ф.М.).

35. Новые модели оказания психиатрической помощи // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы Рос. конф.-М., 2004.-С.39-40 (соавт. Шмакова М.А., Миннетдинова JI.M., Гурьянова Т.В.).

36. Отношение врачей-психиатров к своей работе // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы Рос. конф.-М., 2004.-С.60 (соавт. Карпов A.M., Фатгахов Ф.З., Хамитов P.P., Евплов В.А.).

37. Научное обоснование эффективности медико-социальной профилактики основных психических и поведенческих расстройств II Пробл. управления здраво-охранением-2004.-№ 3.-C.33-36.

38. Экономическое обоснование медико-социальной профилактики основных психических и поведенческих расстройств // Экономика здравоохранения - 2004-№ 10.-С.15-19.

39. Концепция и стратегия самозащиты психического здоровья // Материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии.-М., 2004- С.58-59 (соавт. Карпов A.M., Валеева A.M., Семенихин Д.Г., Шакирзянов Г.З.).

40. Прогнозирование распространенности психических и поведенческих расстройств на популяционном уровне // Вертеброневрология.-2004.-№ 11 .-С.113-117.

41. Математическое моделирование в исследовании психических и поведенческих расстройств-Казань: Медицина, 2004.-108 с. (соавт. Галиуллин А.Н., Гизатул-лин Р.Ф., Юсупова Л.А.).

42. Роль медико-социальных факторов риска в формировании, развитии и профилактике невротических расстройств с учетом тина семьи // Неврологический вестн.-2004.-Вып.З-4.-С.35-39 (соавт. Басов М.О., Гапиуллин А.Н., Яхин К.К.).

43. Моделирование заболеваемости эпилепсией по медико-социальным факторам риска//Пробл. управления здравоохранением.-2005.-№ 1.-С.61-65

44 Pharmacoepidemiological study of neuroleptic-induced extrapyramidal disorders at the republican psychiatric hospital of the Republic of Tatarstan // Eurodurg Meeting 2001 «Integrating drug utilisation studies in wider Europe»-Prague Czech Republic, 2001 -June 7-9.-P.155-156. (Ziganshina L., Kuchaeva A., Abakumova Т.).

45. Pharmacoepidemiological monitoring helps in reducing neuroleptic - induced extrapyramidal disorders at the psychiatric clinical hospital in Tatarstan // Second international conferense on imporoving use of medicines, Chiang Mai, Thailand, 2004, april.-P.100. (Ziganshina L , Kuchaeva A., Minnetdinova I,).

I

г'

I

РНБ Русский фонд

2006-4

»- 1 663 2395

Подписано в печать 21.01.2005. Формат 60*84 '/„. Усл. печ. л. 3,02. Уч.-изд. л. 2,68. Тираж 110 экз. Заказ Е-5

Отдел оперативной полиграфии РМБИЦ МЗ РТ. 420039 Казань, ул. Хал и Такташа, 125

Актуальность проблемы. Охрана здоровья населения, снижение заболеваемости, инвалидности и смертности, увеличение продолжительности жизни и периода профессиональной активности человека являются приоритетными направлениями социальной политики любого развитого государства. В нашей стране значительные трудности, сопровождавшие проведение радикальных социально-экономических реформ, привели к серьезному ухудшению показателей общественного здоровья (А.И.Вялков, 2001; И.Н.Денисов,2001; Ю.П.Лисицын, 2001; Г.Г.Онищенко, 2002; О.П. Щепин, 2002; В.И. Стародубов, соавт. 2004). Исходя из этого, возникла потребность в проведении фундаментальных и прикладных исследований в области общественного здоровья, результаты которых должны стать научным фундаментом реформ в медицине и здравоохранении, направленных на повышение качества профилактической и лечебной помощи. (В.З.Кучеренко, 2001; А.И.Вялков, 2004; Ю.П.Лисицын, 2004; М.Н. Мамытов с соавт., 2004; В.И.Стародубов, 2004).

В широком круге этих проблем особое место занимают вопросы психического здоровья населения, являющегося индикатором интеллектуального и духовного состояния общества, необходимым условием его успешного социально-экономического развития, одним из факторов национальной безопасности страны (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; А.Н. Галиуллин, 2004; Б.А. Коза-ковцев, 2004;).

Психические и поведенческие расстройства являются одними из наиболее распространенных в мире. Так, по данным Н.К.Сухотиной (2002) и др., ими страдает 20 - 30% населения земного шара. Б.Д.Петраков (1995), проанализировавший результаты 550 эпидемиологических исследований, выполненных с учетом требований ВОЗ, показал, что распространенность психических болезней в 15 экономически развитых странах Запада увеличилась с 1971 по 1993 год в 10 раз. На территории бывшего СССР, по данным выборочных исследований, за 1930 - 1991 годы показатели распространенности всех форм психических расстройств увеличились в 8 раз: с 37,3 до 298,4 на 1000 населения, в том числе психозов - с 7,4 до 28,3 на 1000 населения, пограничных расстройств - с 9,6 до 205,3, из них неврозов - с 2,4 до 148,1, алкоголизма - с 0,6 до 34,9 на 1000 населения, умственной отсталости - с 0,9 до 27,0 на 1000 населения.

По данным Р.Джерале с соавт. (2001), ежегодно 14,3% населения США, 7% - Бразилии, 10% - Германии, 4,2% - Турции заболевают депрессивными расстройствами. Они являются причиной 60% всех случаев самоубийств. 11 миллионов человек в мире страдают болезнью Альцгеймера. В частности, американской экономике это заболевание обходится в 3,3 миллиарда долларов. Показатель распространенности шизофрении (в расчете на 1000 населения) составляет в странах СНГ - 3,5-9,6; в США - 0,3-10,0; Великобритании - 0,2-6,0; Германии - 0,3-0,7; в Скандинавских странах - 1,8-5,2; в развивающихся странах -3,0-3,3.

Невротическими расстройствами страдают в западноевропейских и скандинавских странах от 10,0 до 22,9% населения, в США - 7,6% мужского и 16,9% женского населения (D.N.Willams et al., 1985; H.Schuller et al., 1989). В нашей стране, по данным специальных исследований (В.А.Кубасов, 1990), невротическими расстройствами страдает до 20 % населения. Распространенность эпилепсии в Российской Федерации, начиная с 1991 года, после пятнадцатилетнего периода стабилизации, неуклонно увеличивается: с 22,8 в 1991 году до 27,5 на 100 тысяч населения в 1993 году (Л.М.Асанова, В.Б.Голланд, 1995).

По данным Всемирного банка (World Bank, 2001), на долю психических расстройств приходится 8,1% от общего ущерба, причиняемого всеми существующими болезнями, что значительно больше ущерба, причиняемого туберкулезом, онкологическими и сердечными заболеваниями. Потери потенциальных лет жизни вследствие эпилепсии составляют - 9,3%, алкогольной зависимости - 12,1%, деменции - 12,7%, депрессивных расстройств - 17,3%, зависимости от психоактивных веществ - 4,8% (Desjarlais R. et al., 2003).

Лечение психических расстройств требует огромных затрат. Например, в США стоимость одного койко-дня составляет 300 долларов. В зависимости от тяжести заболевания суммарные затраты на одного больного колеблются от 24 ООО до 99 ООО долларов (Wolfish S., Janzen L., 1988).

Известно, что в формировании большинства форм психической патологии участвует сложный комплекс факторов: биологических, социальных, экологических, профессиональных, личностно-психологических и др. (Александровский Ю.А., 1992; Яхин К.К., 1998; Аксенов М.М. с соавт.,2003; Злоказова М.В., 2004; Bartly М., 1994; Ront J.R., 1994). Наличие хронических соматических заболеваний также способствует возникновению психических и поведенческих расстройств (Levin В. et al., 1984; Mahaffey М., 1996).

Вместе с тем, вплоть до настоящего времени ни в отечественной, ни в зарубежной медицине не проводилось исследований комплексного воздействия неблагоприятных медико-социальных факторов на возникновение психических расстройств. Имеющиеся в литературе сведения построены, как правило, на изучении какого-либо одного фактора, либо их небольшой группы, а сила влияния совокупности факторов на формирование психических и поведенческих расстройств не изучались.

По свидетельству ВОЗ (2001), в настоящее время ни одна психиатрическая служба в мире не располагает достаточно эффективными методами профилактики психических расстройств в рамках существующей системы здравоохранения, а сложные вопросы организации и улучшения психиатрической помощи населению решаются упрощенно, преимущественно в рамках медико-биологической парадигмы. Это существенно препятствует повышению эффективности работы психиатрических служб. Кроме того, отсутствует системное обоснование методов выявления и ослабления медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на психическое здоровье.

Таким образом, недостаточная изученность комплексного влияния медико-социальных (социально-гигиенических и медико-биологических) факторов на распространенность, формирование и течение психических расстройств, а также высокая потребность в повышении качества охраны и укрепления психического здоровья населения, создании эффективных форм и методов профилактики психических заболеваний определяют медико-социальную актуальность изучавшейся нами проблемы.

Цель исследования. На основе комплексного изучения психического здоровья населения Республики Татарстан и определения закономерностей влияния социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов на возникновение психических и поведенческих расстройств научно обосновать и разработать организационную систему медико-социальной профилактики этих заболеваний и изучить ее эффективность.

Задачи исследования.

1. Анализ динамики распространенности психических расстройств в Республике Татарстан в период проведения социально-экономических реформ (1991 -2001 гг.).

2. Систематизация медико-социальных факторов риска возникновения основных психических расстройств (органические психические расстройства, шизофрения, эпилепсия с психическими расстройствами, умственная отсталость) у взрослого населения Республики Татарстан в новых социально-экономических условиях.

3. Оценка силы влияния и вклада социально-гигиенических и медико-биологических факторов на возникновение, развитие и течение основных форм психических расстройств.

4. Разработка математических моделей индивидуального прогнозирования длительности сроков пребывания больных в стационаре с основными психическими расстройствами и по данным медико-социальных факторов риска.

5. Изучение мнения врачей-психиатров Республики Татарстан в отношении возможностей повышения эффективности психопрофилактической помощи населению методом социологического опроса.

6. Проведение организационного эксперимента по внедрению системы медико-социальной профилактики психических расстройств для оценки ее клинической и экономической эффективности.

7. Разработка комплексной программы мероприятий по устранению (ослаблению влияния) медико-социальных факторов риска психических расстройств с целью повышения уровня психического здоровья в Республике Татарстан.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

• изучена динамика распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами, а также инвалидности и смертности вследствие данных заболеваний в Республике Татарстан в период проведения социально-экономических реформ (1991 - 2001 гг.); установлено ухудшение психического здоровья у детского, мужского и сельского населения;

• выявлены медико-социальные (социально-гигиенические и медико-биологические) факторы, оказывающие влияние на формирование и течение психических расстройств; установлена их сопряженность и ранговое распределение в развитии психической патологии;

• построены математические модели для индивидуального прогнозирования и сроков стационарного лечения больных с основными психическими расстройствами;

• на основании социологического опроса врачей-психиатров, выявлены основные недостатки в организации психиатрической помощи населению и определены направления по повышению ее качества и эффективности;

• разработаны новые формы и методы медико-социальной профилактики основных психических расстройств, предложен алгоритм устранения (ослабления воздействия) неблагоприятных в отношении психического здоровья медико-социальных факторов; • разработана концепция и создана организационная система медико-социальной профилактики психических расстройств, позволившая повысить эффективность работы по охране психического здоровья населения республики.

Научно-практическая значимость исследования. Разработанная организационная система медико-социальной профилактики психических расстройств позволяет существенно сократить частоту их обострений, длительность сроков пребывания больных в стационаре, внести существенный вклад в улучшение психического здоровья населения. Данная система успешно апробирована в Республике Татарстан и внедрена в работу психиатрических служб административных территорий страны (республик Башкортостан, Марий Эл, Мордовия и Чувашия).

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке трех законопроектов федерального и республиканского уровней, пяти постановлений Правительства Республики Татарстан, трех действующих республиканских целевых научно-практических программ, двух методических рекомендаций, трех монографий.

Основные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и психиатрии в шести медицинских вузах страны.

Разработанные в диссертации организационные формы и методы медико-социальной профилактики психических расстройств могут быть рекомендованы для внедрения в практику психиатрических служб регионов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность, формирование и течение психических расстройств зависят от воздействия комплекса медико-социальных (социально-гигиенических и медико-биологических) факторов.

2. Многомерная оценка распространенности и характера вклада медико-социальных факторов на психическое здоровье с применением множественного корреляционного, дисперсионного и регрессионного видов анализа является адекватным методическим подходом к определению риска возникновения и неблагоприятного течения психических расстройств.

3. Математическое моделирование психических расстройств служит объективной основой для индивидуального прогнозирования их течения.

4. Внедрение методов медико-социальной профилактики психических расстройств позволяет добиться снижения частоты обострений и госпитализаций пациентов, повышения их качества жизни, уменьшения экономических затрат лечебно-профилактических учреждений на оказание психиатрической помощи.

5. Комплексную медико-социальную профилактику психических расстройств следует расценивать как приоритетное направление совершенствования психиатрической помощи и охраны психического здоровья населения на региональном уровне.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались на следующих научных форумах:

- Всероссийская научно-практическая конференция по повышению эффективности служб здравоохранения Российской Федерации (Москва, 1998);

- Республиканская научно-практическая конференция, посвященная вопросам медико-социальной профилактики социально значимых заболеваний (Казань, 1998);

- Республиканская научно-практическая конференция по актуальным вопросам клинической и социальной психиатрии (Казань, 1999);

- Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию акушерско-гинекологической клиники им. В.С.Груздева (Казань, 2000);

- Всероссийская научно-практическая конференция по актуальным вопросам медицинского страхования РФ (Казань, 2000);

- VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2001);

- Международный симпозиум по охране здоровья (Прага, 2001);

- Всероссийская конференция по проблемам медицинской энзимологии (Москва, 2002);

- Заседания Ассоциации руководителей здравоохранения Республики Татарстан (1999, 2001, 2003, 2004);

- Заседания Республиканского общества психиатров Татарстана (2000, 2001, 2003, 2004);

- Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию основания высшего сестринского образования в КГМУ (Казань, 2004);

- Заседание предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета (2004).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 45 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 391 странице машинописного текста (278 страниц - основной текст, 62 страницы - указатель литературы, 20 страниц - приложения); состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, указателя литературы (636 источников, из них 399 - отечественных и 237 - иностранных авторов). Работа проиллюстрирована 78 таблицами, 47 рисунками и 4 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Уровень распространенности психических расстройств в Республике Татарстан в 1991-2001гг. не претерпел существенных изменений, составив в 2001г. 2347,3 на 100 000 населения, что на 3,1% ниже уровня 1991г. Наиболее высокие уровни распространенности психических расстройств (в расчете на 100 000 соответствующих групп населения) отмечаются у мужчин - 2902,5; лиц в возрасте 15-19 лет - 3311; жителей городов -2383,5; а в территориальном отношении - в Северо-западном регионе республики (3098,8). В изучаемый период времени показатели распространенности психических расстройств увеличились в мужской популяции населения (на 4 %), в возрастных группах «0-14 лет» (на 7%) и «15-19 лет» (на 4,8%), у жителей сельской местности (на 2,1%), но снизились в женской популяции (на 11,4 %), в возрастной группе «60 и более лет» (на 5,8%), у городского населения (на 4,8%). В клинической структуре распространенности психических расстройств 45,5% составляют непсихотические расстройства, 27,7% - психозы и 26,8% - умственная отсталость. а) Первичная заболеваемость психическими расстройствами в республике составила в 2001 г. 239,6 на 100 000 населения, что на 13% превысило уровень 1991г. Наиболее высокие уровни первичной заболеваемости (в расчете на 100 000) выявлены у мужчин - 273,4 (в 1,9 раза выше, чем у женщин), у лиц возрастных групп «0-14 лет» и «15-19 лет» - соответственно 415,4 и 340,8; у жителей городов - 275,6 (в 1,5 раза выше, чем в сельской местности), а также в Юго-восточном регионе республики -305,3. В клинической структуре первичной заболеваемости непсихотические расстройства составляют 68,1%, психозы - 17,4% и умственная отсталость - 14,5%. б). Показатель первичного выхода на инвалидность вследствие психических заболеваний снизился за период 1993-2001гг. с 4,6 до 4,1 на 10 000 населения, в том числе, при шизофрении с 1,42 до 0,87 на 10 000 (в 1,6 раза).

Показатель смертности больных с психическими расстройствами составил в 2001г. 6,7 случая на 100 ООО населения (на 12,2% выше, чем в 1991г.), однако в психиатрических стационарах он снизился с 1,38 до 1,25%.

2. Наиболее распространенными социально-гигиеническими (СГ) и медико-биологическими (МБ) факторами, оказывающими влияние на распространенность, формирование и течение отдельных форм психических расстройств, являются (в порядке снижения частоты встречаемости):

- при органических психических расстройствах - неудовлетворительные жилищные условия, наличие стрессов, неудовлетворительные условия труда и наличие производственных вредностей, вредные привычки, в частности злоупотребление алкоголем, ежемесячный доход ниже прожиточного минимума (СГ); наличие перенесенных в прошлом травм головного мозга и других экзогенно-органических вредностей, возраст более 50 лет, злоупотребление алкоголем, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (МБ);

- при шизофрении - наличие стрессовых ситуаций, злоупотребление алкоголем, низкий образовательный уровень (СГ); психопатологическая отя-гощенность наследственности, ранний возраст начала заболевания, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (МБ);

- при эпилепсии - доход ниже прожиточного минимума, злоупотребление алкоголем, отсутствие семьи и родственников, нерациональное питание (СГ); пол, возраст, психопатологическая отягощенность наследственности, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем (МБ);

- при умственной отсталости - доход ниже прожиточного минимума, неблагоприятный психологический микроклимат в семье или ее отсутствие, неудовлетворительные жилищные условия (СГ); психопатологическая отягощенность наследственности, заболевания ЦНС, черепно-мозговые травмы, возраст (МБ).

3. Математические модели прогностических матриц, созданные с использованием множественного регрессионного анализа и основывающиеся на учете медико-социальных факторов риска, дают возможность индивидуального прогнозирования течения органических психических расстройств, шизофрении, эпилепсии и умственной отсталости, а также сроков стационарного лечения больных с данной патологией с достоверностью 89,7%.

4. По результатам социологического опроса врачей-психиатров республики, основными факторами, препятствующими проведению полноценной медико-социальной профилактики психических расстройств, являются: недостаточное количество времени для непосредственной работы с больными и их социальным окружением (менее одной трети рабочего дня) -71,7% ответов, неудовлетворительное финансирование психиатрических служб, в том числе, низкий уровень заработной платы врачей - 58,6%, слабая материально-техническая база психиатрических учреждений -53% ответов. Устранение этих дефектов может повысить эффективность работы по охране и укреплению психического здоровья населения.

5. Установлены основные направления в первичной профилактике психических расстройств: улучшение материального положения и жилищных условий, устранение вредных привычек, нервно-психического напряжения на работе и в быту, нерационального питания (СГ), учитывать пол, возраст, психопатологическую отягощенность наследственности, наличие заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем, черепно-мозговых травм в анамнезе, нарушения мышления и речи, нарушения сна (МБ).

6. Разработанные и апробированные в течение трех лет программы медико-социальной профилактики психических расстройств позволили ослабить влияние неблагоприятных факторов риска в группе больных с органическими психическими расстройствами - на 33,7%, шизофренией - на 45,8 %, эпилепсией - на 31,8%, с умственной отсталостью - на 27,1%. В контрольной группе больных, в отношении которых не проводилось системных мероприятий по медико-социальной профилактике, неблагоприятные факторы были устранены лишь на 3,9%, 6,3%, 1,2%, 0,3% соответственно. Проведенные профилактические мероприятия позволили добиться снижения частоты клинических обострений у пациентов. В расчете на одного больного количество обострений за три года составило: при органических психических расстройствах - 0,55, при шизофрении - 0,53, при эпилепсии - 0,34, при умственной отсталости - 0,31. Аналогичные показатели в контрольной группе составили соответственно 1,4; 1,2; 0,77; 0,8.

7. В результате внедрения программ медико-социальной профилактики средний срок пребывания в стационаре снизился (в расчете на одного больного): при органических психических расстройствах - на 18,4 койко-дня по сравнению с контрольной группой, шизофренией - на 28,8, эпилепсией - на 33,8 и умственной отсталостью - на 33,4 койко-дня. Экономический эффект от проведенных медико-социальных мероприятий (в расчете на одного больного) составил при органических психических расстройствах - 4839,2 рубля, при шизофрении - 8352, эпилепсии - 8653, умственной отсталости - 8550,4 рубля. Суммарный экономический эффект медико-социальной профилактики за три года составил 3 693 923,8 рубля.

Практические рекомендации

1. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что высокая распространенность основных психических и поведенческих расстройств, инвалидизация и смертность больных, требуют от руководителей органов и учреждений здравоохранения различного уровня разработки мероприятий по устранению (ослаблению) социально-гигиенических, медико-биологических, поведенческих, производственных факторов риска, нерационального образа жизни, недостатков медицинского обслуживания, которые оказывают существенное влияние на проявление и клиническое течение этих заболеваний.

2. Созданная модель уравнения множественной регрессии для прогнозирования органических, включая симптоматические, психических расстройств, шизофрении, эпилепсии и умственной отсталости позволяют выявить влияние неблагоприятных факторов риска возникновения, проявления этих заболеваний, а также выявить ожидаемую заболеваемость и могут быть внедрены на первом этапе обследования данных больных (участковый врач-психиатр, врач-психиатр, врач-психотерапевт). На втором этапе осуществляются мероприятия по медико-социальной профилактике устранению, ослаблению факторов риска, медикаментозное лечение, диспансеризация и др.), при необходимости с участием терапевта, психотерапевта и др. На третьем этапе для проведения медико-социальной профилактики основных психических и поведенческих расстройств подключаются специализированные психиатрические отделения, осуществляется и стационарное лечение.

3. Определение иерархии медико-социальных факторов при постоянном мониторинге основных психических и поведенческих расстройств позволяет более целесообразно и своевременно организовать профилактику этих факторов на уровне проведения медико-социальной помощи этим больным в психоневрологическом диспансере. Организующая и объединяющая роль при этом отводится амбулаторно-поликлиническим учреждениям, где организована диспансеризация этих больных в психоневрологическом диспансере. Результативность проведенных мероприятий будет значительно выше в рамках семейной медицины и специализированных ЛПУ.

4. Вопросы математического моделирования, прогнозирования возникновения, проявления, клинического течения, длительности стационарного лечения с учетом факторов риска, медико-социальной профилактики и методы экономического расчета при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, следует включить в программу подготовки врачей на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, психиатрии медицинских ВУЗов и медицинских академий последипломного образования.

5. Предложенная и апробированная модель медико-социальной профилактики основных психических и поведенческих расстройств и длительности стационарного лечения должна проводится с учетом индивидуальных факторов риска каждого больного и членов его семьи.

6. Наличие неудовлетворенности своей профессиональной деятельностью, низкий уровень материального обеспечения медицинских работников, материально-технического обеспечения психиатрических учреждений, отсутствие индивидуальных медико-социальных мероприятий по профилактике психических и поведенческих расстройств, является одной из валснейших причин низкой эффективности психиатрической помощи, психопрофилактики лиц с психическими расстройствами. Устранение этих причин невозможно без пересмотра уровня оплаты и механизмов формирования заработной платы работников психиатрических учреждений как за счет бюджетных средств, так и за счет оказания платных услуг населению. Повсеместное внедрение разработанной нами программы по индивидуальной медико-социальной профилактики в рамках диспансерной работы основных психических расстройств позволит существенно повысить эффективность деятельности психиатрической службы.