Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-нозологическая характеристика психических расстройств коморбидных с хроническими дерматозами на примере шизофрении и пути оптимизации их профилактики

На правах рукописи УДК 616.5-002.2-084+616.895.8-084

Шагиева Диляра Рахимовна

КЛИНИКО-НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ КОМОРБИДНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ НА ПРИМЕРЕ ШИЗОФРЕНИИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.06- психиатрия 14.01.10 - кожные и венерические болезни

1 5 ид? 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005013796

005013796

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Гатин Фоат Фатыхович Доктор медицинских наук, доцент Юсупова Луиза Афгатовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович (профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России)

Доктор медицинских наук, профессор Львов Андрей Николаевич (заместитель директора по научно-клинической работе ФГБУ "Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии" Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

¿4?

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится « » Ш^&ЖА-_2012 г. в ^^"ч

Автореферат разослан «

ия^Гс^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы социальные ориентиры государства направлены на разработку более эффективных форм и методов профилактики и лечения, в первую очередь, наиболее распространённых социально обусловленных заболеваний. При этом особое место занимают вопросы психического и дерматологического здоровья населения, являющегося индикатором интеллектуального и духовного состояния общества, необходимым условием его успешного социально-экономического развития [Дробижев М.Ю., 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Чуркин A.A., 2003; Казаковцев Б.А., 2004; Смулевич А.Б., 2007; Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2011].

Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются у трети пациентов дерматологических клиник. У 20% всех страдающих хроническими дерматологическими заболеваниями обнаруживаются те или иные психопатологические нарушения [Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н. и др., 2004]. По данным Timonen М. (2003), Львова А.Н., Иванова О.Л. (2004), Sadock B.J., Kaplan H.I. (2007), сочетанное проявление дерматологической и психической патологии составляет около 30-40%. Распространение различных кожных заболеваний среди больных психическими и поведенческими расстройствами приобретает особую актуальность в психодерматологии [Юсупова Л.А., 2005]. Установлено, что коморбидные хронические дерматозы усугубляют течение и удлиняют сроки лечения психических заболеваний. Это связано с тем, что в формировании большинства форм психической патологии участвуют социально-гигиениеческие, экологические, медико-биологические, производственные, психологические и другие факторы [Гатин Ф.Ф., 2004; Смулевич А.Б., 2007]. Хронические соматические заболевания, хронические дерматозы также усугубляют течение психических расстройств, в том числе шизофрении [Смулевич А.Б., 2007]. Частые рецидивы хронических дерматозов у больных шизофренией, осложнения, быстрое привыкание к применяемым медикаментозным препаратам приводят к более длительному течению этих заболеваний и потере трудоспособности, нередко у

лиц молодого возраста, и ставят хронические дерматозы у этих больных в ряд с заболеваниями, имеющими важное социально-экономическое значение [Gupta М., 2000; Менделевич В.Д., 2002; Дороженок И.Ю., 2004; Львов А.Н., 2009].

Проведенные исследования рядом авторов в этой области показывают, что до настоящего времени отсутствуют научно обоснованные мероприятия по реабилитации и профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами. В связи с этим, недостаточная изученность комплексного влияния клинико-социальных факторов на формирование и течение коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией, отсутствие научно-обоснованных подходов в профилактике и оздоровлении этих больных, определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования. На основании клинико-нозологической характеристики психических расстройств, на примере шизофрении коморбидной с хроническими дерматозами разработать алгоритм прогнозирования, мероприятия по профилактике этих заболеваний и оценить их эффективность.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру госпитализированной заболеваемости психическими расстройствами и распространённость коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией по данным их клинического обследования в условиях республиканской клинической больницы им. акад. М.В. Бехтерева.

2. Оценить влияние социально-гигиенических, медико-биологических, образа жизни, поведенческих, производственных и других факторов на возникновение и клиническое течение коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией.

3. Разработать математическую модель индивидуального прогнозирования возникновения и клинического течения коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией по данным медико-социальных и клинических факторов риска.

4. Разработать клинико-социальные мероприятия по профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами и изучить их эффективность.

Научная новизна:

1. Проведено изучение закономерностей распространения и госпитализированной заболеваемости по данным клинического обследования больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами.

2. Впервые выявлены клинико-социальные (социально-гигиенические, медико-биологические, образа жизни, производственные, недостатки медицинского обслуживания) факторы, оказывающие влияние на формирование и клиническое течение коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией, установлена их доля влияния и ранговое место в развитии этой патологии.

3. Впервые для составления программы по профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами построены прогностические матрицы для их индивидуального прогнозирования.

4. Впервые разработаны новые формы и методы клинико-социальной профилактики больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами, предложен алгоритм устранения (ослабления воздействия) неблагоприятных клинико-социальных факторов риска.

5. Впервые разработана концепция и создан алгоритм клинико-социальной профилактики больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами, позволившая снизить обострения этих заболеваний, повысить результативность и эффективность работы врача-психиатра и врача-дерматовенеролога в современных условиях.

Практическая значимость исследования.

1. Разработанная клинико-социальная профилактика больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами позволяет существенно сократить частоту их обострений, длительность течения болезни и сроков лечения больных, внести существенный вклад в улучшение психического и дерматологического здоровья этих больных.

2. Основные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития

России и кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

3. Разработанные в диссертации организационные формы и методы клинико-социальной профилактики больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами могут быть рекомендованы для внедрения в практику психиатрических служб регионов Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление зависимости распространенности, формирования и течения шизофрении коморбидной с хроническими дерматозами от воздействия комплекса клинико-социальных (социально-гигиенических и клинико-биологических) факторов риска - основа изучения этих заболеваний.

2. Оценка распространенности и характера вклада клинико-социальных факторов на развитие коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией с применением факторного анализа - адекватный методический подход для определения риска возникновения и клинического течения этих заболеваний.

3. Моделирование коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией — объективная основа для индивидуального прогнозирования их клинического течения.

4. Внедрение методов клинико-социальной профилактики больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами - реальный путь снижения частоты обострений и сроков лечения этих заболеваний, повышения их качества жизни.

Личный вклад автора в проведении исследования.

Автором самостоятельно (95-98%) проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена комплексная программа исследования, самостоятельно составлены карты обследования больных, проведено обследование 1701 больного психическими расстройствами, в том числе 995 больных шизофренией, из них 192 больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами. Изучено влияние 22646 неблагоприятных клинико-социальных факторов на возникновение этих

заболеваний. Разработано 26 мероприятий по профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами, проведено изучение эффективности этих мероприятий у этих больных.

Внедрение работы.

Результаты работы внедрены в педагогический процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, в практику работы Республиканской клинической психиатрической больницы имени акад. В,М. Бехтерева Минздрава Республики Татарстан и ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер». Опубликованы методические рекомендации, утвержденные ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (2010).

Апробация работы.

Основные результаты работы докладывались на следующих научных форумах: Всероссийской VIII научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 2008); Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008); II Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины: депрессия, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Хургада, Египет, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2010); VI Научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона (Москва, 2010); Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр дерматовенерологии КГМУ и психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы КГМА (Казань, 2011).

Публикации.

По материалам исследования опубликованы 29 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 191 страницах компьютерного текста (162 страницы основного текста, 39 страниц указатель литературы); состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы (299 источников, из них 176 -отечественных и 123 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 13 рисунками.

Материал и методы исследования

Набор клинического материала проводился на базе Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М. Бехтерева Минздрава Республики Татарстан.

Характеристика объекта исследования, единицы наблюдения, программа проводимого исследования, методика сбора статистической обработки, анализа и оценки полученной информации представлены в таблице 1 (табл. 1).

Клинико-социальное изучение распространенности психических расстройств проводилось у 1701 больного, из них 995 человек составили больные шизофренией, в том числе 192 больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами. Первую группу (контрольная) (803 человека) составили больные шизофренией. Вторую группу (основная) - больные шизофренией коморбидные с хроническими дерматозами (192 человека).

Объектом исследования послужили клинические данные 1701 больного психическими расстройствами, в том числе шизофренией, получавшие лечение в республиканской психиатрической больнице им. В.М. Бехтерева за 2007-2010гг.

Основными материалами исследования послужили данные клинического обследования больных, медицинские документации (истории болезни стационарного больного), а также разработанные нами унифицированные карты.

Для определения у больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами связи и силы влияния неблагоприятных клинико-социальных факторов на возникновение и клиническое течение коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией был проведён корреляционный и дисперсионный анализ. Данные исследования заносились в специально разработанную нами карту, которая состояла из 185 пунктов и 857 их градаций.

Таблица 1

Этапы, объем и методы исследования

Этапы Методы Объем

1. Изучение распространённости и госпитализированной заболеваемости психических расстройств, в том числе шизофрении коморбидных с хроническими дерматозами (псориазом, экземой, атопическим дерматитом) по данным клинического обследования в зависимости от возраста, пола, социальной принадлежности, места и региона проживания Расчет абсолютных и относительных величин (экстенсивных и интенсивных показателей, показателей наглядности, динамических рядов, стандартизованных показателей) 1701 больной с психическими расстройствами, в том числе 995 больных шизофренией, из них 192 больных коморбидных с хро-ничес. дерматозами (основная группа), 803 больных шизофренией (контрольная группа)

Изучение распространенности неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов у больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами Расчет абсолютных и относительных величин. 192 больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами, 22646 факторов риска

3. Изучение влияния неблагоприят-ных клинико-социальных факто-ров, медико-биологических и других факторов на формирова-ние и клиническое течение коморб. хронических дерматозов у больных шизофренией. Расчет относительных величин. Корреляционный и дисперсионный анализ Изучение 22646 неблагоприятных факторов риска у 192 больных шизофренией коморбид. с хроническми дерматозами.

4. Математическое моделирование коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией по клинико-социальным и медико-биологическим и другим факторам риска Метод корреляционного анализа. Расчёты НИП, относительного риска, прогностического коэффициента риска развития заболевания 192 больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами

5. Разработка мероприятий по устранению (ослаблению влияния) неблагоприятных клинико-социальных факторов на формирование и клиническое течение коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией Разработка методики по устранению неблаго приятных клинико-социальных факторов на формирование и течение шизофрении комор-бидной с хроничекми дерматозами Разработка 26 клинико-социальных мероприятий по профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами

Продолжение таблицы 1

Этапы Методы Объем

6. Оценка клинической эффективности клинико-социальной профилактики больных шизофре-нией коморбидных с хроническими дерматозами Медицинская экспертная оценка Основная группа: 107 больных шизофренией коморбид. с хр. дерм-ми. Контрольная группа: 85 больных шизофренией коморбид. с хрон. дер-ми. Всего 5760 факторов риска

В целях определения риска возникновения и развития коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией по комплексу неблагоприятных клинико-социальных факторов риска, нами была разработана прогностическая

матрица, а также поддиапазоны групп индивидуального риска.

На основании определения влияния ведущих клинико-социальных факторов риска и их иерархии на возникновение и развитие коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией были разработаны 26 мероприятий по профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами.

Изучение эффективности проводимых клинико-социальных мероприятий проводилось у 192 больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами. 107 больных составили основную группу, 85 - контрольную группу. В основной группе проводились клинико-социальные мероприятия, а в контрольной эти мероприятия не проводились.

В работе были использованы клинические, статистические, социально-гигиенические, математические, статистические и другие методы исследования.

Наличие связи между различными неблагоприятными клинико-социальными факторами риска и шизофренией коморбидной с хроническими дерматозами оценивалось с помощью корреляционного и однофакторного дисперсионного анализа (Лакин Г.Ф., 1990).

Результаты исследования

Клинико-нозологическая характеристика госпитализированной заболеваемости психических расстройств показала, что доля больных шизофренией занимала более половины обследованных (58,5%), умственная отсталость - 12,9%,

психические расстройства, обусловленные поражением головного мозга - 8,9%, соматоформные расстройства занимали 5,2% обследованных больных. Именно, поэтому клинико-нозологическая характеристика психических расстройств коморбидных с хроническими дерматозами изучалась на примере шизофрении (58,5%). Выборка проведённого исследования была сформирована из числа пациентов с верифицированным диагнозом шизофрении: 995 пациентов, из них 656 (65,9%) мужчин и 339 (34,1%) женщин, в возрасте от 19 до 60 и более лет. Среди них 192 (19,3%) составили больные шизофренией коморбидные с хроническими дерматозами: 127 (66,1%) мужчин, 65 (33,9%) женщин, в возрасте от 19 до 60 и более лет.

При этом контрольную группу 803 человека (80,7%) составили больные шизофренией коморбидные с хроническими дерматозами: 529 (65,9%) мужчин, 274 (34,1%) женщины. У 87,9% обследованных больных регистрировалась параноидная шизофрения с непрерывным течением, 63,8% больных имели давность заболевания более 10 лет.

Основную группу составили 192 пациента (19,3%): 127 мужчин (66,1%), 65 женщин (33,9%) шизофренией коморбидные с хроническими дерматозами. У обследованных больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами в 88,0% случаев регистрировалась параноидная шизофрения с непрерывным течением с длительностью заболевания более 10 лет (63,5%).

При этом, продолжительность госпитализации больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами (53,6%) оказалась в 2,3 раза дольше, чем у больных шизофренией без хронических дерматозов (23,3%).

При изучении тендерных показателей госпитализированной заболеваемости шизофренией коморбидной с хроническими дерматозами в зависимости от пола были выявлены эти заболевания у 66,1% мужчин и 33,9% женщин. Наибольшее число мужчин регистрировалось в группе больных псориазом (31,7%), а женщин -экземой (14,1%).

Больные шизофренией коморбидные с хроническими дерматозами (63,0%) встречались в городе в 1,7 раза чаще, чем в сельской местности (37,0%) (р<0,001).

Причём, в 26,0% случаев больные шизофренией имели псориаз, 18,2% - экзему, в 17,2% случаев атопический дерматит.

У больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами в 52,6% случаев наблюдался низкий уровень подушевого дохода, выявлен низкий уровень образования (27,6%). У этих же пациентов рабочие профессии (32,6%) регистрировались в 1,4 раза чаще, чем у больных шизофренией без хронических дерматозов (23,3%) (р<0,05). При этом, у рабочих наибольший процент составили пациенты шизофренией коморбидные с экземой (39,2%).

В неполных семьях больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами оказалось в 1,4 раза больше, чем пациентов шизофренией без хронических дерматозов (соответственно, 12,0 % и 8,8 %).

Проведённый корреляционный и дисперсионный анализ выявил существенное влияние неблагоприятных клинико-социальных факторов на возникновение у больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами (гху=0,824; от г)2=1,6% до д2=10,1%, соответственно). Так, среди неблагоприятных социально-гигиенических факторов, достоверно влияющих на формирование коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией ведущими были: проживание в зоне загрязнённого воздуха до 500 метров (ц2=9,0%, р<0,001), плохие жилищные условия (ц2=8,8%, р<0,01), отсутствие детей в семье (г)2=7,2%, р<0,05), высокая нервно-психическая нагрузка на работе (ц2=4,7%, р<0,05), рабочие профессии (ц2=4,0%, р<0,05), низкий подушевой доход (г)2=3,3%, р<0,05) (рис. 1).

тот* окугетм» высокая рабочие шшй

зоне лашищные д««Пв окмь«- нервно- профессии подушевой

■»грязнённого условии пагаитсдя доход

«ОЗД^'М до -*00 нлгрузкл и»

метр ов р я боте

Рис. 1. Сила влияния неблагоприятных социально-гигиенических факторов на развитие коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией

Неблагоприятные поведенческие факторы и нерациональный образ жизни у больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами существенно коррелировали с социально-гигиеническими факторами, медико-биологическими, клиническими и другими факторами риска. Диапазон их корреляции колебался от 0,21 (гху) до 0,51(гху) (р<0,05, р<0,001). Среди неблагоприятных поведенческих факторов и образа жизни существенное влияние на формирование коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией оказали следующие факторы: низкая физическая активность (д2= 10,1%, р<0,001), злоупотребление алкоголем (]]2=9,7%, р<0,001), не соблюдение режима питания (г)2=9,1%, р<0,001), нарушение сна (г)2=9,0%, р<0,001), курение (г)2=8,5%, р<0,01), неблагоприятный микроклимат в семье (г)2=7,2%, р<0,01), неблагоприятный микроклимат на работе (г)2=4,5%, р<0,05).

При изучении силы и иерархии влияния медико-биологических факторов на формирование коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией наиболее существенное влияние оказали следующие факторы: наличие желудочно-кишечных заболеваний (д2=9,8%, р<0,001), наследственной отягощённости (г)2=9,3%, р<0,001), аллергических заболеваний (ц2=9,2%, р<0,01), гепатита (г)2=6,1%, р<0,05).

Среди неблагоприятных производственных факторов, достоверно влияющих на формирование коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией, оказались следующие факторы: стаж работы на производстве (д2=4,7%, р<0,05), вредные факторы производства (д2=4,2%, р<0,05), физический характер трудовой деятельности (ц2=3,8%, р<0,05).

Результаты дисперсионного анализа влияния факторов недостатков медицинского обслуживания на формирование коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией показали, что среди всех нами учтённых факторов наиболее сильное влияние оказали следующие факторы: отсутствие получения врачебной медицинской помощи (г)2=10,0%, р<0,001), отсутствие обращаемости за медицинской помощью (д2=9,7%, р<0,001), не соблюдение гигиенических навыков (д2=9,6%, р<0,001), отсутствие врачебной дерматологической помощи (д2=7,7%, р<0,01).

В целях определения приоритетных факторов риска с учётом доли и степени влияния этих клинико-социальных факторов на формирование возникновения коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией индивидуально для каждого больного, нами была рассчитана прогностическая матрица. Для составления этой матрицы нами на основании изучения распространённости коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией рассчитывались

нормированные интенсивные показатели (НИП) по формуле N = ^, где N -

нормированный интенсивный показатель; г - интенсивный показатель коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией; М -

N1

«нормирующий» показатель. Расчёт относительного риска R = —, где Ni -

максимальное значение НИП; N2- минимальное значение НИП. Прогностический коэффициент (X) рассчитывался по формуле: X = N х R, где N - НИП коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией; R - показатель относительного риска (весовой коэффициент) [Шиган E.H., 1986; Юнкеров В.И. с соавт., 2000; Медик В.А. с соавт., 2006] (табл. 2).

Таблица 2

Поддиапазоны и группы индивидуального прогноза риска возникновения хронических дерматозов у больных шизофренией и но комплексу клинико-социальных факторов риска

Поддиапазон Размер поддиапазона Группы риска

Слабая вероятность 0,63-1,22 Благоприятный прогноз

Средняя вероятность 1,23-1,66 Менее благоприятный прогноз

Наибольшая вероятность 1,67-2,1 Неблагоприятный прогноз

Таким образом, разработанная нами методика прогнозирования коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией по клинико-социальным факторам риска, позволила установить с вероятностью наступления события развития коморбидных хронических дерматозов у этих больных в пределах 82,7%.

В целях проведения клинико-социальной профилактики больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами на первом этапе с помощью разработанной нами прогностической матрицы определяли ряд

приоритетных неблагоприятных факторов риска, участвующих в формировании этих заболеваний. На втором этапе в соответствии с данными прогнозирования неблагоприятных клинико-социальных факторов, участвующих в формировании возникновения этих заболеваний, нами были разработаны 26 конкретных мероприятий по устранению (ослаблению) этих факторов риска. Эти мероприятия включали в себя: строгое соблюдение режима дня, отдыха, сна, питания, гигиенических навыков, двигательной активности, коррекцию внутрисемейных отношений в семье, создание благоприятного микроклимата на работе, обеспечение социальной защиты больного (эти больные больше других нуждались в этой социальной защите), санацию очагов инфекции, консультацию и проведение лечения при наличии хронических болезней у врачей других специальностей и др. Каждому больному врачом-психиатром, врачом-дерматовенерологом проводились лечебные мероприятия, соответствующие нозологии шизофрении коморбидных с хроническими дерматозами. На третьем этапе проводили коррекцию по устранению неблагоприятных клинико-социальных факторов риска, контролировали выполнение как лечебных, так и профилактических мероприятий. При псориазе больные получали дезинтоксикационные препараты, гепатопротекторы, наружно салициловую мазь; при атопическом дерматите - ферментные, антигистаминные препараты, наружно при присоединении вторичной инфекции комбинированные с антибиотиком топические средства; при экземе — гипосенсибилизирующие, антигистаминные препараты, наружно при мокнущем процессе вяжущие средства в виде влажно-высыхающих примочек. В соответствии с этими мероприятиями при относительно благоприятном прогнозе, больной посещал врача-психиатра и врача-дерматовенеролога два раза в год, при определении средней вероятности риска три раза, при неблагоприятном прогнозе четыре раза в год. На четвёртом этапе проводили изучение эффективности проводимых профилактических мероприятий. В целях изучения эффективности клинико-социальной профилактики больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами в течение трёх лет был проведён клинико-организационный эксперимент. Больные шизофренией коморбидные с хроническими дерматозами (192 человека)

после выписки из Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М. Бехтерева находились под нашим наблюдением у врача-психиатра и врача-дерматовенеролога, из них 107 человек составили основную, 85 -контрольную группу. На основанную группу распространялись все клинико-социальные профилактические мероприятия, а в контрольной группе их не проводилось, они получали лечение по обращаемости.

В основной группе, в которой распространялись клинико-социальные мероприятия, к концу срока наблюдения (через 36 месяцев) было устранено (ослаблено) на 62,5% неблагоприятных клинико-социальных факторов риска. Так, если на момент обследования число неблагоприятных клинико-социальных факторов среди больных всех возрастных групп, на одного обследованного в основной группе составило 10,4, в контрольной - 10,3, что достоверно не различалось (р>0,05). Через шесть месяцев после проведения клинико-социальной профилактики в основной группе сократилось число неблагоприятных факторов риска с 10,4 до 9,0 в расчёте на одного обследованного, через 12 месяцев этот показатель снизился до 8,2 (р<0,05). В контрольной группе это показатель уменьшился за этот период лишь с 10,3 до 10,0 (р>0,05). В течение 18-ти месячного наблюдения число неблагоприятных факторов в основной группе уменьшилось до 6,2, а через 24 месяца - до 4,8 на одного обследованного. Через 36 месяцев (в течение трёх лет) число неблагоприятных факторов в основной группе уменьшилось до 3,9 на одного обследованного. В контрольной группе за этот период времени число неблагоприятных факторов существенно не изменилось - соответственно 10,3 и 9,2 на одного обследованного (р>0,05). Так, если среднее число отрицательных факторов в расчёте на одного обследованного в контрольной группе снизилось лишь на 1,1, то в основной группе - на 6,5. Трёхлетнее наблюдение за больными психическими шизофренией коморбидными с хроническими дерматозами показало, что число обострений этих заболеваний на одного обследованного составило 1,4, в основной группе этот показатель не превышал 0,55 (рис. 2).

[

контрольная группа основная гцтгап

Рис. 2. Результаты клинико-социальной профилактики больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами

Кроме того, проводимые мероприятия по профилактике больных

I

! шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами привели к снижению числа обострений шизофрении на 0,34 на одного обследованного по сравнению с [ контрольной группой (0,81).

Клинико-социальная профилактика привела к сокращению длительности | течения болезни на 29,1%. Так, если в контрольной группе средняя длительность течения коморбидных хронических дерматозов у этих больных составила 24 дня, а в основной группе, где профилактические мероприятия проводились, этот I показатель снизился до 17 дней. При этом, сокращение течения болезни привело к существенной экономической эффективности. Так, если на один день лечения ! больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами территориальный фонд обязательного медицинского страхования выделял 196 рублей 46 копеек на амбулаторном приёме, то экономический эффект по данным наших расчётов, от проведённых профилактических клинико-социальных мероприятий на одного больного составил 1375 рублей. При этом, экономический эффект на каждые сто больных от проведённых профилактических мероприятии составит 137500 рублей.

Таким образом, клинико-социальная профилактика больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами, индивидуальное прогнозирование этих заболеваний по клинико-социальным факторам риска, алгоритм устранения (ослабления) негативных факторов риска, превращение их в позитивные, дала

возможность снизить число обострений этих заболеваний, сократить длительность их лечения, улучшить качество жизни больных шизофренией.

ВЫВОДЫ

1. В структуре госпитализированной заболеваемости психическими расстройствами шизофрения составила 58,5%, умственная отсталость 12,9%, психические расстройства, обусловленные поражением головного мозга 8,9%, соматоформные расстройства 7,3%. Распространенность коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией достигает 19,3% и достоверно зависит от тендерного распределения - 66,1% у мужской и 33,9% у женской выборки. У этих больных в 88,0% случаев регистрировалась параноидная шизофрения с непрерывным течением, с длительностью заболевания более 10 лет (63,5%).

1.1. Продолжительность госпитализации больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами (53,6%) в 2,3 раза была дольше, чем больных шизофренией без хронических дерматозов (23,3%). В структуре хронических дерматозов у больных шизофренией преобладали псориаз - 54,7%, экзема - 30,7% и атопический дерматит - 14,6%. Большинство больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами проживало в городской местности (63,0%).

2. Распространённость неблагоприятных клинико-социальных факторов у больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами оказалась достоверно больше, чем у больных шизофренией без коморбидности с хроническими дерматозами (р<0,05). У больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами на формирование этих заболеваний оказали достоверное влияние следующие неблагоприятные клинико-социальные факторы риска: низкая физическая активность (г)2=10,1%, р<0,001), несвоевременное получение психиатрической и дерматовенерологичекой помощи (г)2=10,1%, р<0,001), наличие желудочно-кишечных заболеваний (ц2=9,8%, р<0,001), злоупотребление алкоголем (д2=9,7%, р<0,001), отсутствие обращаемости за медицинской помощью (ц2=9,7%, р<0,001), несоблюдение гигиенических навыков (г)2=9,6%, р<0,001), отягощенная наследственность (д2=9,3%, р<0,001),

несоблюдение режима питания (г)2=9,1%, р<0,001), плохие условия проживания (ц2=8,8%, р<0,01), курение (г)2=8,5%, р<0,01), осложнения материнства во время беременности и родов (д2=3,3%, р<0,05) и др.

3. Предложенная нами методика выявления степени риска возникновения коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией и их клинического течения с помощью прогностических матриц индивидуального прогнозирования этих заболеваний достоверностью 82,7+0,17%, позволила разработать мероприятия по их профилактике.

4. Разработанные нами клинико-социальные мероприятия по профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами привели к устранению неблагоприятных факторов риска у этих больных на 62,5%, что дало возможность снизить число обострений на одного больного на 0,34, хронических дерматозов в 2,5 раза и сократить сроки лечения больных на 29,1% по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В соответствии с разработанными методическими рекомендациями (2010):

1. Врачам психиатрам и врачам дерматовенерологам психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров, дерматовенерологических медицинских учреждений рекомендуется использовать результаты исследования влияния неблагоприятных клинико-социальных факторов риска на развитие коморбидных хронических дерматозов при проведении лечебно-профилактических мероприятий, диспансеризации, формировании интегральных программ по профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами.

2. В целях установления степени риска развития коморбидных хронических дерматозов, рекомендуется внедрить в практику врачей-психиатров и врачей-дерматовенерологов индивидуальное прогнозирование неблагоприятных клинико-социальных факторов риска, участвующих в формировании коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией.

3. Клинико-социальную профилактику больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами необходимо проводить в четыре этапа. На первом

этапе рекомендуется изучить распространённость больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами, учитывая неблагоприятные клинико-социальные факторы у этих больных. На втором этапе - определить степень риска возникновения коморбидных хронических дерматозов у этих больных. На третьем этапе, врачу-психиатру с врачом-дерматовенерологом -составить план мероприятий по устранению влияния неблагоприятных клинико-социальных факторов риска возникновения коморбидных хронических дерматозов. При этом, врач-психиатр проводит весь объем диспансерных мероприятий. При неблагоприятном прогнозе развития коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией, рекомендуется ежеквартальная консультация врача-дерматовенеролога. На четвёртом этапе проводятся мероприятия по клинико-социальной профилактике больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами, определяются дальнейшие мероприятия по диспансерному наблюдению.

4. Клинико-социальную профилактику больных шизофренией коморбидных с хроническими дерматозами врач-психиатр проводит с участием врача-дерматовенеролога в клинической психиатрической больнице, территориальной поликлинике. В проведении этой программы, при необходимости, принимает участие врач-терапевт, невролог и врачи других специальностей.

5. Вопросы прогнозирования коморбидных хронических дерматозов у больных шизофренией должны быть внедрены в учебные программы по психиатрии и дерматовенерологии до и последипломного образования врачей-психиатров и врачей-дерматовенерологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Профилактика хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». -Тверь, 2008. - С. 347-348.

2. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Структура заболеваемости хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими

расстройствами // Материалы VIII научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в дерматологии и косметологии». - М., 2008. - С. 47-48.

3. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова JI.A. Анализ распространенности хронических дерматозов, имеющих психические и поведенческие расстройства // Материалы VIII научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в дерматологии и косметологии». - М., 2008. - С. 49-50.

4. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова JI.A. Социально-гигиенические факторы, влияющие на развитие хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами // Материалы VIII научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в дерматологии и косметологии». - М., 2008. - С. 50-51.

5. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова JI.A. Новые подходы к организации медицинской помощи больным с хроническими дерматозами, имеющими психические и поведенческие расстройства // Тюменский медицинский журнал. -2008. - №3—4. - С.111-112.

6. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова JI.A. Повышение качества медицинской помощи больным с хроническими дерматозами, имеющими психические и поведенческие расстройства // Тюменский медицинский журнал. -2008. -№3-4. -С. 112-113.

7. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова JI.A. Изучение факторов возникновения хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии».-Казань, 2009.-С.92-93.

8. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Дифференцированный подход к пациентам с хроническими дерматозами, имеющих психические и поведенческие расстройства // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Казань, 2009. - С.94-95.

9. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Факторы формирования заболеваемости хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами // Материалы междисциплинарной научно-практической

конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2009. - С.96-98.

10. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Динамическое исследование тиреоидного статуса у пациентов с атопическим дерматитом, имеющих психические расстройства // Материалы междисциплинарной научно-практ. конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2009. - С.98-99.

11. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Изучение уровня концентрации гормонов щитовидной железы у больных псориазом, имеющих психические расстройства // Материалы междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2009. - С.99-101.

12. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Изучение состояния здоровья и образа жизни больных с хроническими дерматозами, имеющих психические и поведенческие расстройства // Вестник военной медицинской академии. - 2009. -№ 1(25). - С.285-286.

13. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Факторы, влияющие на формирование показателей здоровья больных с хроническими дерматозами, имеющих психические и поведенческие расстройства // Вестник военной медицинской академии. - 2009. - № 1(25). - С.284-285.

14. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Сравнительна корреляционная оценка между неблагоприятными факторами образа жизни и поведенческими факторами на развитие сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими и поведенческими расстройствами // Вестник информатизации. -2009. - № 2. - С.394—400.

15. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Влияние клинико-социальных факторов на развитие хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - №2. -С.10-15.

16. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Медико-социальная профилактика сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами с учетом индивидуальных факторов риска // Материалы

межрегионарной научно-практ. конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, дерматоонкологии и дерматокосметологии». -Казань, 2010.-С.95-96.

17. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Оценка эффективности медико-социальной профилактики сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами в рамках диспансерной работы // Материалы межрегионарной научно-практ. конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, дерматоонкологии и дерматокосметологии».-Казань,2010. - С.97-98.

18. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Факторы риска, влияющие на возникновение и развитие сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами // Материалы III междисциплинарной научно-практ. конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2010.-С.96-99.

19. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Взаимосвязь развития сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами с неблагоприятным действием медико-биологических факторов // Материалы III междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2010. - С.52-54.

20. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Опыт применения программ клинико-социальной профилактики сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами в республике Татарстан // Материалы III междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2010. - С.67-70.

21. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Моделирование сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами по медико-биологическим факторам риска // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. ХС1. - №6. - С.806-809.

22. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Клинико-организационная система мероприятий по профилактике сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими и поведенческими расстройствами // Материалы VI научно-практической конференции посвященной памяти А.Л. Машкелейсона. -Москва, 2010. - С.84—85.

23. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Результаты корреляционного анализа медико-биологических факторов участвующих в формировании сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами // Материалы VI научно-практической конференции посвященной памяти А.Л. Машкелейсона. - М., 2010 г. - С.86-88.

24. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Оптимизация медико-социальной профилактики хронических дерматозов у психических больных // Методические рекомендации, Казань, 2010. - 25 с.

25. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Клиническая эффективность медико-социальной профилактики сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами // Общественное здоровье и здравоохранение.-2011,- №.1 -С.71-75.

26. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Индивидуальный прогноз риска возникновения хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами по комплексу медико-биологических факторов риска // Практическая медицина. - 2011. - №.2 - С.51-53.

27. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Изучение эффективности профилактики сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами // Вестник последипломного образования-2011,- №1 -С.31.

28. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Медико-биологическая профилактика хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами с помощью матрицы прогнозирования // Материалы IV междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2011. - С. 152-154.

29. Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Модель медико-социальной профилактики хронических дерматозов у больных с психическими расстройствам // Материалы IV междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2011. - С. 173-175.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 109. Тираж 100 экз.