Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Научное обоснование использования физических лечебных курортных факторов рекреационной зоны "Головинка" Краснодарского края при восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей с хроническими обструктивными бронхитами

ООЗ1Б6679

На прашжрукописи

Обрубов Андрей Анатольевич

Научное обоснование использования физических лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Головинка» Краснодарского края при восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей с хроническими обструктивными бронхитами.

Специальность- 14 00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

1 О АП Р 2008

Сочи - 2008

003166679

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Баренцев Федор Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Ермаков Борис Анатольевич;

кандидат медицинских наук (14 00 51) Калюжная Антонина Сергеевна.

Ведущая организация

Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ (г Москва)

Защита состоится «"^t^Z^t-^^gt^ 2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Автореферат разослан <А2008 г

Ученый секретарь ч L—. Утехина

диссертационного совета Д 2(^013 01 Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность представленной научной работы впрямую связана с накопленными за минувшее десятилетие данными официальной медицинской статистики диссемина-ции профессионально приобретенных хронических обструктивных (в т ч астматических) бронхитов, когда ведущие профпатологи РФ (Н Ф Измеров, 2002, В Г Артамонова, 2006, и др ) выделяют вышеозначенную патологию в качестве лидирующей среди профессионально зависимых болезней органов дыхания Подобное определяется исследованиями известных российских пульмонологов и оториноларингологов (А С Лопатин, 2001, В А Сулимов, 2002, В С. Козлов, 2003, А Ю Овчинников, С И Овча-ренко, 2004, 2005, 2007), которые указывают, что удельный вес числа впервые признанных инвалидами в связи с профессионально приобретенным хроническим астматическим (обструктивным) бронхитом (J 44 8 по МКБ-Х) составлял ежегодно в 20032007 годах 4,9-5,2% в общей структуре инвалидности взрослого населения, а средняя ежегодная заболеваемость болезнями органов дыхания в этот же период (10775,4 случая на 100 тыс населения РФ) существенно опережала даже ежегодный средний уровень заболеваемости болезнями органов кровообращения (8569,5 случаев на 100 тыс населения) по Центральному, Уральскому, Приволжскому, Северо-Западному и Южному Федеральным округам России Одновременно, по свидетельству российских, украинских и белорусских педиатров (Г JI Балясинская, Д В Попов, 2000, Т И Мальчевская, 2005, ЕП Амелина 2006, ТА Перцева, Е.А Лихолат, ЕВ Гуржий, 2007) в странах СНГ за минувшие 5 лет рост хронических обструктивных бронхитов среди детей и подростков ежегодно увеличивался на 1,2-1,5% Так, сотрудники кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ А И Синопальников и И Л Клячкина (2007) указывают, что в семьях военнослужащих число детей в возрасте от 6 до 12 лет, страдающих хроническими обструктив-ными бронхитами, на протяжении 2002-2006 годов (в т ч вследствие медленного улучшения жилищных условий семей военных) достигало 61,5-62,4 случая на 1000 детей, .хотя ещё в 2000 году аналогичный показатель был ниже в 1,7 раза. Вместе с тем, А Г Чучалин (2006), описывая хронические обструктивные болезни, указывает, что как у взрослых, так и у детей в последнее пятилетие отмечается утяжеление течения названного заболевания (в первую очередь за счет усиления бронхиальной обструкции) на фоне возрастания концентрации продуктов деградации белков - молекул средней массы (МСМ) в мокроте, что является отражением усугубления патологических нарушений в системе мукоцилиарного транспорта, т к названные МСМ являются метаболитами, оказывающими токсическое действие на клеточном уровне (Е В Карякина, С В Белова, 2004, Р J Barnes, 2000, Л Л Громашевська, 2002, J Y Fagon, J Р Chastre, J L Trouillet, 2003, R Wilson, 2005, T F Murphy, S R. Sethi, 2006) Однако ряд директоров ведущих отечественных НИИ, занимающихся проблемами курортологии (А Н Разумов, 2004, Е Ф Левицкий, 2005, Н Г Истошин, 2007, В Д Остапишин, 2007), указывают, что в ходе плановой диспансеризации различных кон-тингентов больных, в т ч наблюдающихся по месту жительства в связи с хроническими обструктивными бронхитами (J 44 8 по МКБ-Х), врачами муниципальных ЛПУ слабо задействуются разнообразные физические лечебные факторы рекреационных

зон России, используемых еще в Российской Империи для реабилитации пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких К числу подобных рекреационных зон относится курортная местность Головинка Краснодарского края (Лазаревский район курорта Сочи), расположенная близь устья реки Шахе и названная в честь генерала Е А Головина - управляющего Гражданской администрацией на российском Кавказе в I половине XIX века Уникальные климатические и бальнеологические лечебные факторы рекреационной местности Головинка позволяли еще в начале XX века (по свидетельству действительного члена Русского Географического Императорского общества Ф П Доброхотова, 1916) эффективно организовывать лечение больных с заболеваниями легких (нетуберкулезного характера) Впоследствии, многие из подобных прогрессивных методологических подходов к санаторной реабилитации пациентов с вышеуказанной патологией были исторически утрачены, хотя по свидетельству видных военных терапевтов Ф Г Баранцева и Н П Требиной (2007) именно здравницы МО РФ, дислоцирующиеся в рекреационной зоне Головинка, располагают всеми необходимыми природными факторами для организации восстановительного лечения военнослужащих и членов их семей, находящихся по поводу хронических бронхитов под диспансерным наблюдением по месту постоянного проживания Вышеуказанное обусловило социальную востребованность планирования и реализации авторского научного эксперимента по затронутой проблематике

Целью представленного исследования являлся формируемый автором мульти-атрибутивный процесс научного обоснования алгоритма врачебной тактики при использовании физических природных курортных факторов рекреационной зоны Гото-винка Краснодарского края в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей, состоящих по месту постоянного проживания под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов (I 44 8 по МКБ-Х) Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач

- изучить в ходе критического обзора тематических отечественных и зарубежных источников концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами,

- провести собственный научный анализ специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих и членов их семей,

- представить комплексное научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасишряющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами,

- разработать авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (I 44 8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома,

- реализовать на базах исследования оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирукицего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами,

- сформировать научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также пси-хорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов военных здравниц, при восстановительном лечении по поводу хронических обструктивных бронхитов,

- проанализировать на статистически достоверном уровне наблюдений постсанаторную динамику показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцшшарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами,

- объективизировать научно-прикладную эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов

Теоретической значимостью представленной научной работы для специальности 14 00 51 является то, что до настоящего исследования в публикациях не представлялись теоретические схемы задействования физических лечебных курортных факторов рекреационной зоны Головинка Краснодарского края как действенного ингредиента бронхорасширяющей терапии в алгоритме врачебной тактики комплексного восстановительного лечения военнослужащих и членов их семей с хроническими обструктивными бронхитами Научной новизной данного исследования являются следующие наработки, полученные лично автором за минувший пятилетний период эксперимента (2003-2007 годы включительно)

1 Впервые сформированы научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов военных здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстановительное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов

2 Впервые разработаны оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами

3 Впервые на фоне научного анализа специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих и членов их семей, представлены авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (I 44 8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Магистральной составляющей практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия являлась полученная в рамках данной работы научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под дис-

пансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов Кроме этого существенной практической значимостью обладала выявленная автором в период 2003-2007 годов постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиар-ного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 указанного Паспорта специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий»

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2007 годов в военном санатории МО РФ «Чемитоквадже» (354212, Россия, Краснодарский край, пос Чемитоквадже, Батумское шоссе, д 192, акт внедрения №10 от 30 01 2008), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64; акт внедрения №54 от 29 01 2008), в военном санатории «Лазурный берег» (354202, Россия, Краснодарский край, пос Головинка, ул Медицинская, д 9, акт внедрения №8 от 25 01 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №409 от 28 01 2008), НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д. 110, акт внедрения №267 от 22 01 2008)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (109 отечественных и 68 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 146 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования «Физические лечебные курортные факторы рекреационной зоны Головинка Краснодарского края как действенный ингредиент бронхорасширяющей терапии в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей с хро-

ническими обструктивными бронхитами» подробно представлены я) научный анализ специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих и членов их семей, б) научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорас-ширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами, в) авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озо-нотерапии для изучаемого контингента больных (7 44 8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома, г) оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшаф-тотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами, д) научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также пси-хорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстановительное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов В четвертой главе приводится постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами В пятой главе исследования отражена научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов В заключении излагаются основные положения исследования, приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности военных здравниц

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как постоянный врач-консультант санаториев МО РФ «Чемитоквадже» и «Лазурный Берег» в пос Лазаревское) проводил целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы членов семей военнослужащих (т е их детей, супругов, других близких родственников), состоявших в период 2003-2007 годов на диспансерном наблюдении в МУЗ «Клиническая больница №5» городского округа Тольятти, где диссертант с 1999 года по настоящее время заведует терапевтическим отделением №2 При этом автор не только лично осуществлял отбор на санаторно-курортное лечение в рекреационную зону Головинка пациентов (взрослых и детей) с названной патологией, но и проводил для каждого из них научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в названной рекреационной зоне Краснодарского края Одновременно автор лично разрабатывал оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у боль-

ных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами, а также моделировал и внедрял в здравницах - базах исследования авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (J 44 8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспа-стического синдрома Диссертант лично, как консультант вышеназванных военных здравниц рекреационной зоны Головинка (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) осуществлял контроль за прохождением в санаториях — базах исследования различных видов процедур при восстановительном лечении отобранных им групп больных Ряд клинико-сгатистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п л ) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздра-ва Результаты исследования докладывались на II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003), на VIII и IX научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи 2005, 2006), на V региональной научно-практической конференции «Медицинские аспекты повышения качества жизни членов семей военнослужащих» (Тольятти, 2007) Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Собственный критический анализ существующей концегпуальности взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами

2 Итоги научного анализа специфических факторов риска возникновения хронических об-структивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих и членов их семей

3 Научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами

4 Авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио-и озонотерапии для изучаемого контингента больных (J 44 8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома

5 Оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами

6 Научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстановительное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов

7 Постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами

8 Научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов

Материалы и методы исследования.

В рамках представленной научной работы предмет исследования составила концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами Одновременно объектом исследования служил алгоритм врачебных назначений физических курортных факторов рекреационной зоны Головинка Краснодарского края как действенных природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей с хроническими обструктивными бронхитами Названные лица (п=286 взрослых и п=280 детей и подростков) методом непреднамеренного отбора (из общего числа пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу названной патологии легких в окружном военном госпитале или при МУЗ «Клиническая больница №5» городского округа Тольятти) формировались автором в рандомизированные группы единиц наблюдения (таблица 1), поскольку все

Таблица 1. Качественный и количественный состав единиц наблюдения.

Нозология Возраст, пол, длительность заболевания

J 44.8 по МКБ-Х, итоговая 0=556, в т ч а) взрослых Побщ=286 мужчин -37,1% (106 чел ) женщин -62,9% (180 чел ) б) детей и подростков ПобШ=280 - девочек (девушек) 51,8% (145 чел) - мальчиков (юношей) 48,2% (135 чел ) Среда взрослых пациентов (Побщ=286) военнослужащие (мужчины) составляли 52 чел , т е 18,2% (офицеры и прапорщики ремонтных подразделений военных автобатов), а 234 чел или 81,8% от числа больных этой группы являлись женами, совершеннолетними (старше 18 лет) сыновьями, дочерями или иными членами семей, работавшими непосредственно на ВАЗе (например, в лакокрасочных цехах или штамповочных мастерских горячих пластмасс), либо проживающих в домах и общежитиях рядом с ВАЗом Возрастной состав среди взрослых 18-20 лет (п=48, 16,8%), 21-40 лет (п=141, 49,3%), 41-60 лет (п=97, 33,9%) Среди детей и подростков (членов семей военнослужащих) Побщ=280 находились в возрасте до 7 лет 12,5% (п=35), 8-13 лет 46,4% (п=130), 14-17 лет 41,1% (п=115), в тч из них 32,9% (п=92) страдали хроническим обструктивным бронхитом более 5 лет, 37,5% (п=105) болели в течение 3-5 лет, а остальным (п=83 или 29,6%) этот диагноз был поставлен менее 3-х лет назад Среди взрослых длительность заболевания свыше 10 лет встречалась у 31,2% (п=89), от 5 до 10 лет у 40,9% (п=117) и менее 5 лет у 27,9% (п=80)

военнослужащие являлись офицерами и прапорщиками автомобильных войск, а члены их семей — либо работали на ВАЗе, либо проживали в домах и общежитиях, расположенных близь цехов Волжского автомобильного завода, где имелись соответствующие профессиональные вредности (лакокрасочное производство кузовов автомобилей, распыленные масляно-технические средства, наличие горячих пластмасс и обилие резиновых изделий из черного каучука и т д), что по соответствующему заключению профпатологов явилось основной причиной их приобретенных хронических обструктивных (астматических) бронхитов Обсуждая данные таблицы 1, следует указать, что названные пациенты проходили в 2003-2007 годах комплексную восстановительную терапию в здравницах — базах исследования рекреационной зоны Головинка Лазаревского района Краснодарского края (в военных санаториях МО РФ «Чемитоквадже» и «Лазурный берег»), где интенсивно лечились с помощью физических факторов Объективизация результатов лечения проводилась по идентификации при микроскопии мокроты (её алгоритмический анализ по методу О Капрала, 1998), а также по уровню показателей эффективности мукоцилиарного клиренса (МЦК), включая анализ компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета по методике Т А Перцевой и соавт (2002), включая активность протеолитической системы мокроты трипсин (Тр), катепсин В (Кат. В), катепсин L (Кат L), а также активность облигатных ингибиторов трипсина-а 1 -антитрипсина (al-AT), а2-макро глобулина (а2-МГ) Изучали содержание общего белка, определяющего вязкость мокроты При этом подсчет молекул средней массы (МСМ), как конечной продукции процесса деградации белков, изучали не только в мокроте, но и в сыворотке крови в рамках лабораторного анализа ведущих показателей биохимического статуса больных хроническими обструктивными бронхитами по методике А И Синопальникова (2003) При исследовании функции внешнего дыхания определяли следующие объемные и скоростные показатели жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВО Для исследования обратимости обструкции использовались пробы с ингаляционными бронходила-таторами, т.е оценка производилась по абсолютному приросту ОФВ1 в мл Состояние микроциркуляторных нарушений у больных хроническими обструктивными бронхитами исследовали с помощью отечественного прибора ЛАКК-01 (ООО НПП «ЛАЗ-МА», Москва) Для оценки состояния периферического кровотока использовалась область задней (наружной) поверхности левого предплечья Производилась запись кровотока в состоянии покоя в течение 5 мин Вычислялись следующие параметры средний показатель микроциркуляции — М, амплитуда вазомоторных колебаний (ALF), амплитуда пульсовых колебаний (ACF), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) — соотношение активных и пассивных колебаний тканевого кровотока, индекс миогенного сосудистого тонуса (HCT = о/ALF) Проводили функциональные пробы, дыхательную, постуральную и окклюзионную с расчетом резерва капиллярного кровотока (РКК) и определением гемодинамического типа микроциркуляции (ГТМ) по методике В И Маколкина, В В Бранько, Э А Богдановой и др (1999) Динамика интенсивности воспаления бронхов исследовалась на основании расчета индекса интенсивности воспаления (ИИВ) по стандартной методике Европейской рабо-

чей группы, т е отношения общей суммы баллов, классифицирующих эту интенсивность, к числу признаков эндобронхита (нарушение эластичности стенок бронхов, изменение состояния устьев и шпор бронхов, проявления кровоточивости при инструментальном исследовании на фоне признаков грубой деформации сосудистого рисунка бронхов) Подобное исследование осуществлялось с использованием бронхо-фиброскопа BF (тип В2) «COLLARA», Корея Иммунологические методы исследования включали изучение содержания сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG как в сыворотке крови, так и в стандартных альвеолярных смывах и слюне Субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью монокло-нальных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США) Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СОЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - отношение CD4+/CD8+ Содержание общего IgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «Labodia-Xema» (Швейцария-Россия) Катамнестическая оценка (спустя год после проведенного лечения по авторским схемам) качества жизни больных хроническими обструктивными бронхитами проводилась по 6-балльной шкале (стандартизированный опросник Британского Национального Института Здоровья) Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (/л) С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюден-та. При этом разница средних величин считалась достоверной при р<0,05

Методы лечения.

Авторские приемы взаимосочетания физических курортных факторов изучаемой рекреационной зоны в рамках комплексного восстановительного лечения военнослужащих и членов их семей (страдающих хроническими обструктивными бронхитами) представлены на схеме 1 Комментируя данные этой схемы следует подчеркнуть, что отображенные на ней климатопроцедуры дополняли особыми режимами питьевой и наружной бальнеотерапии Так, для названного контингента пациентов в водолечебницах баз исследования использовались (в зимнее время) воздушно-пузырьковые («жемчужные») общие ванны на основе морской воды, также содержащей ионы брома и йода (t°=37-38 С°, 15-20 минут N 10, ч/день) Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского ме-

cijHcq +с<%-) 23 нгвог

сторождения (химическая формула по Курлову M4,2-fjd)9 (2744 Fi,5)—8,7

t°=20-21C°) заключалась в том, что в установочный период (3-5 дней) названному контингенту пациентов (взрослым и подросткам от 13 до 17 лет) назначалась указанная минеральная вода по 200-250 мл t°=23-25°C за 30 минут до еды, а затем (при хорошей переносимости) переходили к шестикратному приему в сутки по 300 мл за 30 минут до еды и через 2-3 часа после еды Детям режим приема питьевых процедур оставался таким же, но количество названной минеральной воды (пациентам до 7 лет)

Схема 1. Научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами.

Санацвв

воздушные ВЗН" сЭбронхоспастического

ны (ЭЭТ от 23° и выше) ^ СИ11Др0ма ^ среднединамичные (при д

скорости ветра 1-4 м Внутримышечные инъекции (сек) начинать с 15 мин, 030нокислородной 03/02 прибавляя ежедневно по смеси при концентрации 1015 мин до суммарного 40 мг/л в объеме 10-20 мл по

достижения Зх часов при методике ф г Баранцева относительной влажно- (2002)

ста 55% (сухие) влн 56- -О

70% (умеренно сухие) Процедуры информационно-вндифферентвые воздушные ванны (ЭЭТ=21

22°) в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек), начинать с 10 мин , прибавляя ежедневно по 10 мин, достигая суммарно до 2х часов в день д Лвмфодренврующее в противоввфекциовное А_

воздействие (_|

И

Авторские схемы использования регулируемой энергозатратной ландшафтотерапвв, х включая дозированные маршруты терренкуров с индивидуально рассчитанными для каждого пациента радиусами пешеходной доступности конкретного маршрута, индекса комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, . скорость ветра и тд) пеше-

волнового воздействия с помощью аппарата «Хроно-КВЧ» по методике В Б Симоненко (2001) ТГГ

Основные направлен вн доминирующего лечебного эффекта в рамках авторсквх схем санаторвов реабилитации изучаемых больных (144.8 по МКБ-Х).

Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» (для поддержания диуреза на высоком уровне)

Нормализация показателей функции

Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, общие и местные естественные солнечные ванны) в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5, при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная 2.1"), при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25) В прохладный период по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально, по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально-3,25 биодозы й

Бровходнлатирующий, | осихорелаксирующнй в псвхокоррвгврующвй эффекты

tr

Все морскве процедуры начинают с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходят к дозированному плавав вю (не более 20 гребков в мин ) при t° морской воды 20-22 ° 1-2-3 мин по режиму слабого воздействия, а в последующие дни — по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, те при t° 24° и выше) до 15-20 мин,

_ внешнего дыхания,

ходной зоны,"величиной укло- мукоцялвариого клиренса,умеренно-тёплые (т е при Г на ландшафта местности, экви- синженве тяжести 21-23°) - до 10-12 мин, про-валента энергозатрат (в калори- воспалвтельвого процесса хладные (т е не ниже 17°) - 1-2 ях на 1 километр пути) и т д ® бронхах. мин суммарно

уменьшалось втрое, а детям в возрасте 8-12 лет объем питья уменьшался вдвое (по сравнению со взрослыми) Для под держания диуреза на постоянно высоком уровне в течение суток температуру употребляемой лечебной минеральной воды поднимали до субтермальной (28-3 6°С) Указанные бальнеопроцедуры комбинировали (только для взрослых) с процедурами информационно-волнового воздействия, реализуемыми по

стандартизированным методикам ВБСимоненко и соавт (2001) на разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразвития РФ (протокол № 7 от 13 07 1998) генераторах электромагнитного излучения "Хроно-КВЧ" (длина волны 2 мм) Для внутримышечных инъекций использовали озонокис-лородную 03 /02 смесь при концентрации 10-40 мг/л в объеме 10-20 мл Детям до 7 лет подобные инъекции не назначались, а детям в возрасте 8-12 лет их объем сокращался вдвое (по сравнению со взрослыми) Газовая смесь вводилась медленно, процедуры проводились ежедневно или через день Длительность курса лечения зависела от вида патологии и тяжести течения хронического обструктивного бронхита. Для достижения лимфодренирующего воздействия, а также для нормализации показателей внешнего дыхания и мукоцилиарного клиренса активно задействовались авторские схемы регулируемой энергозатратной ландшафтотерапии, включая дозированные маршруты терренкуров с индивидуально рассчитанными для каждого пациента радиусами пешеходной доступности конкретного маршрута, индекса комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т д) пешеходной зоны, величиной уклона ландшафта местности, эквивалента энергозатрат (в калориях на 1 километр пути) и т д При этом, бронхорасширяющий, психорелаксирующий и психокорригирующий эффект потенцировался особыми (представленными на схеме 1) режимами талассопроцедур, когда, например, все морские процедуры начинают с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходят к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) при морской воды 20-22 0 1-2-3 мин по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т е. при 1° 24° и выше) до 15-20 мин, умеренно-тёплые (те при 21-23°)-до 10-12 мин., прохладные (те не ниже 17°)-1-2 мин суммарно Основные результаты исследования.

Сформированный и внедренный автором на базах исследования за пятилетний период 2003-2007 годов алгоритм врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами, позволил добиться у наблюдаемого контингента военнослужащих и членов их семей, страдающих вышеуказанной патологией легких, позитивной динамики показателей мукоцилиарного клиренса, что представлено в таблице 2 Комментируя данные таблицы 2 следует указать, что у больных хроническими обструктивными бронхитами в мокроте появляется не только значительное число деформированных метаболитов, но и муцинов, что на фоне повышения активности слизеобразующих клеток повышает вязкость мокроты, способствуя нарастанию патологических процессов в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. Предложенная схема санаторной реабилитации названного контингента пациентов в военных здравницах рекреационной зоны Головинка способствовала снижению показателей деформированных белковых метаболитов в мокроте, т к уровень молекул средней массы (т е количество продуктов деградации белков) после лечения стабилизировался до параметров 1162,1±4,6 мг/л у взрослых и 1158,8±7,3 мг/л у детей (при нормальных значениях МСМ мокроты 1150-1170 мг/л) Одновременно анализ компонентов смешанного белково-мукополи-

Таблица 2. Изменение основных показателей мукоцилиарного клиренса (МЦК) у страдающих хроническими обструктивными бронхитами военнослужащих и членов их семей после санаторной реабилитации в здравницах МО РФ рекреационной зоны Головинка.

Показатель МЦК р<0,05 группа наблюдения 1 п=286 (взрослые) группа наблюдения 2 п=280 (дети)

до лечения после до лечения после

1. Активность протеолитической системы мокроты. - трипсин (N=6,5-7,0) нмоль/с л/г белка - катепсин В (N=51-53) уд ед /г белка - катепсин Ь (N=83-85) уд ед /г белка - а 1-антитрипсин (N=2,3-2,5) мкмоль/с л/г белка - а2-макроглобулин (N=0,37-0,39) мкмоль/с л/г белка - общий белок (N=49-51) г/л 5,81±0,22 43,29±0,17 94,04±0,25 2,75±0,08 0,42±0,02 72,23±0,16 6,68±0,03 51,47±0,04 84,01±0,12 2,42±0,09 0,38±0,01 49,85±0,20 5,33±0,19 43,10±0,15 94,81±0,32 2,71±0,05 0,43±0,03 72,19±0,11 6,56±0,02 51,21±0,06 84,72±0,13 2,40±0,02 0,39±0,01 49,43±0Д4

2. Показатель деформированных белковых метаболитов в мокроте уровень молекул средней массы МСМ мокроты (N=1150-1170) мг/л 1429,2±21,7 1162,1±4,6 1431,9±20,1 П58,8±7,3

сахаридного секрета по методике Т А Перцевой и соавт (2002) выявил, что после лечения в здравницах у наблюдаемого контингента больных нормализовалась активность протеолитической системы мокроты Так, например, показатели облигатных ингибиторов трипсина (al-антитрипсина, а2-макроглобулина), будучи изначально повышенными в группе взрослых пациентов до (соответственно) 2,75±0,08 и 0,42±0,02 мкмоль/с л/г белка и в группе наблюдаемых детей до (соответственно) 2,71±0,05 и 0,43±0,03 мкмоль/с л/г белка при выписке из здравниц - баз исследования снизились в первой группе наблюдения до (соответственно) 2,42±0,09 и 0,38±0,01 а во второй группе наблюдения до (соответственно) 84,72±0,13 и 2,40±0,02 при нормальных значениях этих параметров ингибиторной активности мокроты (соответственно) 2,3-2,5 и 0,37-0,39 мкмоль/с л/г белка При этом показатель общего белка мокроты взрослых пациентов (N=49-51 г/л) после санаторной реабилитации по авторским схемам задействования физических факторов рекреационной зоны Головинка также снизился с уровня 72,23±0,16 г/л до 49,85±0,20 г/л, а у детей с 72,19±0,11 г/л (изначально) Таблица 3. Коррелирующая зависимость параметров мукоцилиарной дисфункции суров-нем продукта деградации белков (т.е. характером эндогенной интоксикации) в сыворотке крови больных хроническими обструктивными бронхитами (М±т).

Показатель биохимического статуса р<0,05 группа наблюдения 1 п=286 (взрослые) группа наблюдения 2 п=280 (дети)

до лечения после до лечения после

1. Эидогеииая интоксикация уровень молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови N=542,0-546,0 мг/л 689,4±15,3 544,9± 1,2 692,5±12,8 545,3±0,6

2. Уровень вязкости мокроты Концентрация числа бокаловидных клеток в бронхиальном секрете N=100-150 в 1 мл 320,6± 19,4 127,4±15,5 339,7±21,2 129,8±13,6

до 49,43±0,14 г/л, т е пришёл в норму Последнее коррелирует с показателями уровня МСМ в сыворотке крови наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 3 Комментируя данные таблицы 3 следует указать, что мукоцилиарная дисфункция у больных хроническими обструктивными бронхитами впрямую связана с вязкостью и эластичностью бронхиального секрета, когда воспалительный процесс в бронхах приводит в дискоординации деятельности реснитчатого эпителия, замедляя его колебания, что в конечном счете увеличивает вязкость мокроты и концентрацию бокаловидных клеток в бронхиальном секрете Это подтверждается полученными нами экспериментальными данными, когда до лечения в здравницах патологическое повышение вязкости бронхиального секрета у наблюдаемых больных состояло в прямой корреляционной зависимости с двукратным (против нормы) увеличением концентрации указанных бокаловидных клеток (320,6±11,4 в 1 мл бронхиального секрета у взрослых и 339,7±21,2 с 1 мл бронхиального секрета у детей) Однако при выписке из санаториев рекреационной зоны Головинка у детей названный показатель снизился до 129,8±13,6 в I мл бронхиального секрета, а у взрослых до 127,4±15,5. К тому же уровень молекул средней массы в сыворотке крови этих пациентов также нормализовался, что объективно свидетельствовало о снижении уровня эндогенной интоксикации и восстановлении мукоцилиарного клиренса у наблюдаемых пациентов Названное коррелировало с показателями функции внешнего дыхания и обратимостью обструкции в постсанаторном периоде у изучаемых пациентов, что представлено в таблице 4 Как свидетельствуют данные этой таблицы, прирост ОФВ) в мл при пробах с ингаляционными бронходилататорами (в т ч с антихолинергическими препаратами типа ипратропиума бромида) в постсанаторном периоде у пациентов первой группы наблюдения (взрослые и подростки) составлял 17,1%, а у детей - 16,9% При этом следует понимать, что такой показатель бронходилатационного ответа в виде прироста ОФВ| более, чем на 15% от исходного принято характеризовать как обратимую обструкцию Указанное взаимосвязано с полученной коррекцией клинических проявлений дыхательной недостаточности у изучаемых больных, когда на фоне существенного уменьшения тяжести одышки (по шкале Борга) показатель оксигенации крови в покое (БаОг при N>88%) после завершения полного курса восстановительной терапии в здравницах возрастал в первой группе наблюдения до 94%, а во второй - до 92%, т е нормализовался При этом парциальное напряжение кислорода крови (Ра02), изначально сниженное до 51-54 мм рт ст (при N>60 мм рт ст), также возрастало до 6469 мм рт ст в обеих группах наблюдения, а пиковая скорость выдоха ПСВ (изначально сниженная до 62,5±1,4 мл при N=90-92 мл) нормализовалась до значений 91,5±0,3 мл Одновременно постсанаторная динамика показателей алгоритмического анализа мокроты по методике О Капрала (таблица 5) свидетельствует о восстановлении ал-лергоингредиента микроскопируемой мокроты, т к кристаллы Шарко-Лейден а, являющиеся маркёрами аллергоответа у больных хроническими обструктивными бронхитами, идентифицировались после лечения в названных здравницах рекреационной зоны Головинка как единичные в препарате, хотя при поступлении на базы исследования эти кристаллы выявлялись в виде множественных скоплений по всему полю микроскопирования Изменился и характер микроскопируемой мокроты с ели-

Таблица 4. Постсанаторная динамика критерии обратимости обструкции и показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности) у наблюдаемого контингента пациентов военных здравниц рекреационной зоны Галогинка (до и после восстановительного лечения по авторским схемам в санаториях «Чемитоквадже» и «Лазурный берег» МО РФ).

Единицы наблюдения 144 8 по МКБ-Х, р<0,05 Объем форсированного выдоха в первую секунду ОФВ[ Форсированная жизненная емкость легких ФЖЕЛ Пиковая скорость выдоха ПСВ Обратимость обструкции (пробы с ингаляционными бронходилататорами) Коррекция клинических проявлений дыхательной недостаточности

Тяжесть одышки по шкале Борга Оксигенация крови (8а02)% Парциальное напряжение кислорода крови (Ра02)

Группа 1 Взрослые (п=286) - до лечения - после лечения 57,2±1,6 91,3±0,3 58,4±1,5 91,9±0,4 62,5±1,4 91,5±0,3 прирост ОФВ] в мл на 8,2% прирост ОФВ| в мл на 17,1% 1,89 баллов 0,65 баллов 82% в покое 94% в покое 52-54 мм рт ст 68-69 мм рт ст

Группа 2 Дети (п=280) - до лечения - после лечения 58,2±1,2 90,7±0,7 58,9±1,1 91,2±0,3 62,5±0,5 91,1±0,8 прирост ОФВ| в мл на 7,7% прирост ОФВ| в мл на 16,9% 1,87 баллов 0,69 баллов 83% в покое 92% в покое 51-52 мм ртст 64-65 мм рт ст

Таблица 5. Постсанаторная динамика показателей алгоритмического анализа по методике О. Капрала (1998) мокроты страдающих хроническими обструктивными бронхитами военнослужащих и членов их семей, направленных на санаторное лечение как больных, состоящих под диспансерным наблюдением в окружном военном госпитале и в муниципальном учреждении здравоохранения

«Клиническая больница №5» городского округа Тольятти

Единицы наблюдения 144 8 по МКБ-Х, р<0,05 Аллергоингредиент мик-роскопируемой мокроты Обструктивный ингредиент микроскопируемой мокроты Воспалительный ингредиент микроскопируемой мокроты

кристаллы Шарко-Лейдена спирали Куршмана микро кровохарканье кол-во мокроты в сутки характер мокроты

Группа 1 Взрослые (п=286) - до лечения - после лечения скопления по всему полю единичные в препарате несколько спиралей в каждом поле единичные в поле зрения у 68,2% (п=195) у 3,8% (п=11) более Зх стол ложек до 1 стол ложки слизисто-гнойная слизистая

Группа 2 Дети (п=280) - до лечения - после лечения средние скопления единичные в препарате несколько спиралей в каждом поле спиралей в препарате нет у 70,3%(п=197) у 1,4% (п=4) 2-3 стол ложки до 1 стол ложки слизисто-гнойная слизистая

Таблица 6. Использование методики Европейской рабочей группы (G.C. Donaldson, TJL Seemun-gal, А.Р. Bhowmik et aL, 2002) для объективизации характеристик воспалительного процесса (до и после санаторной реабилитации) больных хроническим обструктивным бронхитом.

Признак воспаления р<0,05 группа наблюдения 1 п=286 (взрослые) группа наблюдения 2 п=280 (дети)

до лечения после до лечения после

1*'. Индекс интенсивности 1,8 0,4 (индекс высокой 1,8 0,6 (индекс интенсивной

воспаления (ИИВ) санации) санации)

2**'. Изучаемые признака эндобронхита при трансназальной фнбробронхоскопяи, в том числе Качество санации: ИИВ=отношение суммы условных баллов к числу изучаемых признаков эндо- и перибронхиального воспаления. Оценка ИИВ «0» - условных баллов = индекс абсолютной санации, 0,2-0,4=индекс высокой санации, 0,6-1,0= индекс аптеасявной санации,1,2-1,8=индекс слабой санации, 2,0=отсутствие санации

2 1 нарушение

эластичности стенок 2 1 2 1

бронхов,

2 2 изменение

состояния устьев и шпор бронхов, 2 3 грубая деформа- 1 0 1 0

ция сосудистого рисунка бронхов, 2 1 2 1

2 4 отек слизистой

оболочки бронхов, 2 0 2 0

её гиперемия.

2 5 проявления

кровоточивости при 2 0 2 1

инструментальном исследовании Условных баллов по методике экспертов-пульмонологов Европейской рабочей группы

*) исчисление показателя по каждому признаку ведется из Зх условных баллов 0 баллов — отсутствие признака, 1 уел балл - слабая выраженность, 2 балла - интенсивная

выраженность **) Оценка суммы уел баллов 0 баллов - здоров, 1-5 уел баллов —легкая степень поражения, 6-8 уел баллов - средняя степень поражения, 9-10 уел баллов -тяжелая степень поражения бронхиального дерева и периброихиальной ткани зисто-гнойного (при поступлении в здравницы) до слизистого (не более I столовой ложки в сутки) при выписке больных обеих групп наблюдения Названное подтверждается объективизацией характеристик воспалительного процесса (до и после санаторной реабилитации) у изучаемого контингента больных, что представлено в таблице 6 Анализируя данные этой таблицы надлежит подчеркнуть, что предложенный нами алгоритм врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии позволил добиться определенной коррекции признаков эндобронхита, что в конечном счете резко снизило такой значимый показатель эндо- и перибронхиального воспаления, как индекс интенсивности воспаления, определяемый экспертами Европейской рабочей группы в качестве ведущего признака качества санации хронического обструктивного бронхита. Вышеуказанное коррелирует с данными ЛДФ-грамм, представленными в таблице 7 Комментируя данные этой таблицы надлежит указать, что популяция Т-клеток, несущих поверхностные антигены СОЗ+, первыми успевали давать иммуноответ на очаги хронического воспаления в бронхиальном

Таблица 7. Корреляционная зависимость показателей периферического кровотока (лазерная допплеровская флоуметрия на анализаторе ЛАКК-01) и параметров иммунного статуса больных хроническими обструктивными бронхитами в рамках их восапанови-

Показатели ЛДФ на фоне иммунного статуса группа наблюдения 1 п=286 (взрослые) группа наблюдения 2 п=280 (дети)

до лечения после до лечения после

1 Средний показатель микроциркуляции (М) N=5,3-5,6 пф ед 4,25±0,12 5,41±0,09 4,28±0,11 5,43±0,04

2 Амплитуда вазомоторных колебаний (АЫ7) N=1,0-1,2 пф ед 0,58±0,06 1,07±0,02 0,57±0,05 1,Ю±0,01

3 Амплитуда пульсовых колебаний (АСР) N=0,17-0,19 пф ед 0,11±0,03 0,18±0,01 0,12±0,02 0,17±0,01

4 Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) N=1,8-2,0% 1,23±0,08 1,86±0,04 1,19±0,06 1,87±0,02

5 Индекс миогенного сосудистого тонуса (ИСТ) N=78-80% 106,26±5,54 79,15±1,01 105,91±4,09 79,02±0,94

6 Резерв капиллярного кровотока (РКК)% N=216-218% 152,37±3,81 217,24±0,88 153,64±3,85 217,59±0,73

7 СОЗ^-Т*. % (N=72-73) -, в сь1вопотке С04+-Тх, % (N=45,5) V 8 сыв°Р°тке С08*-Тс % (N=22,9) -> КР0ВИ Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) СР4+/ СЭ8+ (N=1,98) 82,64±0,12 41,85±0,14 24,09±0,07 1,73±0,05 72,38±0,21 45,33±0,11 22,81±0,06 1,98±0,01 82,88±0,14 41,28±0,13 24,12±0,04 1,71±0,02 72,54±0,31 45,31±0,03 22,82±0,01 1,98±0,02

8. ГёА, г/л (N=2,8-2,9) в стандартных г/л (N=12,5-13,1) 1 альвеолярных г/л (N=2,7-2,8) -! смывах и слюне ^Е МЕ/мл (N=152-154) в сыворотке крови 3,18±0,08 17,1±0,32 3,25±0,14 226,2±2,1 2,87±0,04 12,75±0,06 2,76±0,02 153,4±0,9 3,15±0,03 17,21 ±0,44 3,26±0,16 228,7±2,4 2,88±0,01 12,90±0,05 2,79±0,01 153,6±0,2

древе, т к лабораторная диагностика констатировала их существенный рост (по сравнению с нормой) при поступлении в здравницы как у взрослых, так и у детей, несмотря на то, что субпопуляция маркеров CD4+ первоначально угнеталась Последнее не могло в итоге не сказаться на снижении иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и у взрослых, и у детей, направляемых на санаторно-курортное лечение, что после завершения курса назначенных реабилитационных процедур в военных здравницах составило значение 1,98 (т е пришло в норму) Особо следует подчеркнуть, что констатированная нами нормализация иммуноглобулинов как в стандартных альвеолярных смывах и слюне (IgA, IgG, IgM, г/л), так и в сыворотке крови (IgE, ME/мл), находилась в прямой корреляционной зависимости с позитивизацией показателей периферического кровотока, определяемого с помощью лазерной допплеровской флоумет-рки на анализаторе JIAKK-Ol Так, например, изначально повышенный индекс мио-[енного сосудистого тонуса (106,26±5,54% у взрослых и Ю5,91±4,09% у детей) в итоге снизился до параметров 79,15±1,01% и 79,02±0,94% при N=78-80% Одновременно изначально пониженные показатели резерва капиллярного кровотока (РКК), амплитуды пульсовых и вазомоторных колебаний (ACF и ALF) после завершения полного курса назначенного восстановительного лечения существенно выросли, что в итоге позволило нормализовать средний показатель микроциркуляции в группах наблюдения взрослых и детей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами

Это оптимизировало ситуационную и катамнестическую оценку качества жизни

Таблица 8. Научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным

Показатель эффективности лечения в военных здравницах группа наблюдения 1 п=286, р<0,05 (взрослые) группа наблюдения 2 п=280, р<0,05 (дети)

1. Ситуационная эффективность: выписаны из санаториев - со значительным улучшением, - с улучшением, - без улучшения 11,20% (п=32) 87,76% (п=251) 1,04% (п=3) 14,64% (п=41) 85,0% (п=238) 0,36% (п=1)

2. Катамнестическаа оценка качества жизни (спустя год) по опроснику Британского Национального института Здоровья А психологическое здоровье, Б физическое здоровье, В социальное функционирование, Г вредные привычки, Д сексуальное здоровье, Е учеба, хобби, интересы оценка врача Махббаллов= оценка пацнента

5/6=0,83" 5/6=0,83 6/6=1,0 3/6=0,5 6/5=1,2 5/5=1,0 , условных баллов 6/6=1,0 5/6=0,83 6/6=1,0 4/6=0,66 не оценивалось 5/6=0,83 ^условных баллов

Примечание: от 0,8 и более баллов - высокое качество жизни, от 0,5 до 0,79 баллов -

среднее качество жизни, ниже 0,5 - низкое качество жизни больных хроническими обструктивными бронхитами, что представлено в таблице 8 Комментируя данные таблицы 8 надлежит указать, что предложенные в рамках исследования научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психоре-лаксирующего и психокорригирующего эффекта позволили не только добиться ситуационной эффективности (т е позитивировать динамику показателей функции внешнего дыхания, мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса), но и катамнестически улучшить качество жизни как взрослых, так и детей, проходивших по поводу хронических обструктивных бронхитов за минувший пятилетний период реабилитацию в военных здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края Обсуждая результаты постсанаторного периода необходимо подчеркнуть, что со значительным улучшением объективных клинико-функциональных характеристик в 2003-2007 годах были выписаны из санаториев - баз исследования 11,2% военнослужащих и взрослых членов их семей, а также 14,64% прибывших с ними на восстановительное лечение детей и подростков, страдающих хроническими обструктивными бронхитами Вместе с тем, только 1,04% взрослых и 0,36% детей от общего числа наблюдений пациентов с вышеозначенной патологией были выписаны из названных здравниц без улучшения (т е суммарно 4 человека) Все остальные пациенты (п=251 взрослых, р<0,05, п=238 детей и подростков, р<0,05) были выписаны из здравниц рекреационной зоны Головинка Краснодарского края с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия По опроснику Британского Национального института здоровья катамнестическую оценку качества жизни указанных больных проводили путем авторской рассылки стандартизированных анкет по адресам пациентов При этом, установлено (исходя из присланных в анкетах данных, где кроме пациента оценку качества жизни диспансерного больного

диссертант имел возможность осуществлять лично, как заведующий терапевтическим отделением МУЗ «Клиническая больница №5» городского округа Тольятти, т е местности постоянного проживания большинства из наблюдаемых больных), что у 72,3% наблюдаемых пациентов, прошедших реабилитацию по нашим схемам, такие показатели качества жизни, как социальное функционирование, физическое и психологическое здоровье соответствовали высоким международным стандартам качества жизни спустя один год после лечения наблюдаемых больных в военных здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края

Выводы.

1 Собственный критический анализ (представленный в рамках тематического обзора отечественных и зарубежных источников) существующей концептуальное™ взглядов на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами, позволил выявить жесткую, на наш взгляд, ориентированность ведущих терапевтических школ России и Европы на приоритетное использование современных медикаментозных схем лечения названного контингента пациентов на фоне недооценки потенциальных возможностей сана-ционного эффекта природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии, в качестве которой потенциально выступают физические лечебные факторы российского Причерноморья (в т ч аэро-, гелиотерапия, бальнеопроцедуры и т д)

2 Итоги проведенного нами пятилетнего научного анализа специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их диссе-минации у военнослужащих и членов их семей, свидетельствуют, что данная патология возникает, практически, у 19% офицеров и прапорщиков ремонтных подразделений военных автобатов, а также у членов их семей, которые либо длительный период (более Зх лет) были связаны производственными отношениями с предприятиями российского Автопрома (например, с Тольяттинским автоконцерном ВАЗ), либо проживали в домах и общежитиях, расположенных близь цехов Волжского автомобильного завода, где имелись соответствующие профессиональные вредности (лакокрасочное производство кузовов автомобилей, распыленные масляно-технические средства, наличие горячих пластмасс и обилие резиновых изделий из черного каучука и т д ), что по соответствующему заключению профпатологов явилось основной причиной их приобретенных хронических обструктивных (астматических) бронхитов

3 Сформированный в рамках исследования алгоритм врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии включал следующие основные направления доминирующего лечебного эффекта в рамках авторских схем взаимосочетания талассолечения, аппаратных физиотерапевтических процедур, озонотерапии и различных питьевых режимов местных минеральных вод рекреационной зоны Головинка Краснодарского края, способствующие у больных хроническими обструктивными бронхитами а) нормализации показателей функции внешнего дыхания, му-коцилиарного клиренса, б) снижению степени тяжести воспалительного процесса в бронхах (включая признаки эндо- и перибронхиального воспаления)

4 Авторские методологические приемы санации у изучаемого контингента больных (1 44 8 по МКБ-Х) бронхоспастического синдрома базировались не только на инно-

вационной схеме внутримышечных инъекций озонокислородной Оэ/02 смеси при концентрации 10-40 мг/л (по нарастающей) в объеме 10-20 мл (ч/день, N 8), но и на их сочетании с особыми режимами солнечных ванн, в т ч в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5, при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная - 2,0, при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная — 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост не более, чем на 0,25 биодозы)

5 Для достижения лимфодренирующего воздействия активно задействовались авторские схемы регулируемой энергозатратной ландшафтотерапии, включая дозированные маршруты терренкуров с индивидуально рассчитанными для каждого пациента радиусами пешеходной доступности конкретного маршрута, индекса комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т д ) пешеходной зоны, величиной уклона ландшафта местности, эквивалента энергозатрат (в калориях на 1 километр пути) и т д

6 Бронхорасширяющий, психорелаксирующий и психокорригирующий эффект потенцировался особо разработанными в рамках данного научного исследования режимами талассопроцедур, когда (кроме аэро- и гелиотерапии) все морские процедуры начинали с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходили к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин ) при 1° морской воды 20-22 ° 1-2-3 мин по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые, те при ^ 24° и выше) до 15-20 мин, умеренно-теплые (т е при ^ 21-23°) - до 10-12 мин, прохладные (те не ниже 17°) — 1-2 мин суммарно

7 Позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания подтверждается тем, что прирост ОФВ! в мл при пробах с ингаляционными бронходилататорами (в т ч с антихолинергическими препаратами типа ипратропиума бромида) в постсанаторном периоде у пациентов первой группы наблюдения (взрослые и подростки) составлял 17,1%, а у детей - 16,9%, т е показатель бронходилатационного ответа в виде прироста ОФВ! более, чем на 15% позиционировался в рамках представленного исследования (после лечения) как обратимая обструкция

8 Предложенная схема санаторной реабилитации названного контингента пациентов в военных здравницах рекреационной зоны Головинка способствовала снижению показателей деформированных белковых метаболитов в мокроте (как основному значению мукоцилиарного клиренса), т к уровень молекул средней массы (г е количество продуктов деградации белков) после лечения стабилизировался до параметров 1162,1±4,6 мг/л у взрослых и 1158,8±7,3 мг/л у детей (при нормальных значениях МСМ мокроты 1150-1170 мг/л)

Рекомендации.

Полученная в рамках исследования научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов, позволяет рекомендовать разработанные схемы санаторного лечения к повсеместно-

му использованию на российских курортах, поскольку их пятилетний период авторского наблюдения обеспечил возможность выписки из баз исследования в 2003-2007 годах страдавших вышеозначенной патологией 88,9% взрослых, а также 89,6% детей со значительным улучшением или с улучшением (суммарно) объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Обрубов А А Научный анализ специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих и членов их семей [Текст] /А А Обрубов// Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН-Сочи,2003 -С 106-107

2 Обрубов А А Оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфод-ренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами [Текст] /А А. Обрубов// Актуальные вопросы здравоохранения и курортов России Материалы VIII ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2005 -С 40-41

3 Обрубов А А Постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами [Текст] /А А Обрубов// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани Материалы IX ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и проф -препод состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2006 -С 81-82

4 Обрубов А А Научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов [Текст] /А А Обрубов// Медицинские аспекты повышения качества жизни членов семей военнослужащих Материалы У-регион научн -практ конф -Тольятти, 2007 -С 68-69

5 Обрубов А А Технологии санаторной реабилитации в рекреационной зоне «Головинка» Краснодарского края больных с профессионально приобретенными обструктивными бронхитами [Текст] /АА Обрубов// Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн -практ журн, угв ВАК Минобразования и науки в Перечне ве-дущ рецензир журн , выпускаемых в РФ -2008 -№1 - С 39-40

6 Обрубов А А Физические лечебные курортные факторы рекреационной зоны Головинка Краснодарского края как действенный ингредиент бронхорасширяющей терапии в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей с хроническими обструктивными бронхитами - Сочи Изд-во НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава -2008 -96 с

Обрубов Андрей Анатольевич Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 28 02 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж — 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ № 27) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность представленной научной работы впрямую связана с накопленными за минувшее десятилетие данными официальной медицинской статистики диссеминации профессионально приобретенных хронических обструктивных (в т.ч. астматических) бронхитов, когда ведущие профпатологи РФ (Н.Ф. Измеров, 2002; В.Г. Артамонова, 2006; и др.) выделяют вышеозначенную патологию в качестве лидирующей среди профессионально зависимых болезней органов дыхания. Подобное определяется исследованиями известных российских пульмонологов и оториноларингологов (A.C. Лопатин, 2001; В.А. Сулимов, 2002; B.C. Козлов, 2003; А.Ю. Овчинников, С.И. Овчаренко, 2004, 2005, 2007), которые указывают, что удельный вес числа впервые признанных инвалидами в связи с профессионально приобретенным хроническим астматическим (обструктивным) бронхитом (J 44.8 по МКБ-Х) составлял ежегодно в 2003-2007 годах 4,9-5,2% в общей структуре инвалидности взрослого населения, а средняя ежегодная заболеваемость болезнями органов дыхания в этот же период (10775,4 случая на 100 тыс. населения РФ) существенно опережала даже ежегодный средний уровень заболеваемости болезнями органов кровообращения (8569,5 случаев на 100 тыс. населения) по Центральному, Уральскому, Приволжскому, СевероЗападному и Южному Федеральным округам России. Одновременно, по свидетельству российских, украинских и белорусских педиатров (Г.Л. Балясинская, Д.В. Попов, 2000; Т.И. Мальчевская, 2005; Е.П. Амелина 2006; Т.А. Перцева, Е.А. Лихолат, Е.В. Гуржий, 2007) в странах СНГ за минувшие 5 лет рост хронических обструктивных бронхитов среди детей и подростков ежегодно увеличивался на 1,2-1,5%. Так, сотрудники кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ А.И. Синопальников и И.Л. Клячкина (2007) указывают, что в семьях военнослужащих число детей в возрасте от 6 до 12 лет, страдающих хроническими обструктивными бронхитами, на протяжении 2002-2006 годов (в т.ч. вследствие медленного улучшения жилищных условий семей военных) достигало 61,5-62,4 случая на 1000 детей, хотя ещё в 2000 году аналогичный показатель был ниже в 1,7 раза. Вместе с тем, А.Г. Чучалин (2006), описывая хронические обструктив-ные болезни, указывает, что как у взрослых, так и у детей в последнее пятилетие отмечается утяжеление течения названного заболевания (в первую очередь за счет усиления бронхиальной обструкции) на фоне возрастания концентрации продуктов деградации белков - молекул средней массы (МСМ) в мокроте, что является отражением усугубления патологических нарушений в системе мукоцилиарного транспорта, т.к. названные МСМ являются метаболитами, оказывающими токсическое действие на клеточном уровне (Е.В. Карякина, C.B. Белова, 2004; P.J. Barnes, 2000; JI.JI. Громашевська, 2002; J.Y. Fagon, J.P. Chastre, J.L. Trouillet, 2003; R. Wilson, 2005; T.F. Murphy, S.R. Sethi, 2006). Однако ряд директоров ведущих отечественных НИИ, занимающихся проблемами курортологии (А.Н. Разумов, 2004; Е.Ф. Левицкий, 2005; Н.Г. Ис-тошин, 2007; В.Д. Остапишин, 2007), указывают, что в ходе плановой диспансеризации различных контингентов больных, в т.ч. наблюдающихся по месту жительства в связи с хроническими обструктивными бронхитами (J 44.8 по МКБ-Х), врачами муниципальных ЛПУ слабо за-действуются разнообразные физические лечебные факторы рекреационных зон России, используемых ещё в Российской Империи для реабилитации пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. К числу подобных рекреационных зон относится курортная местность Головинка Краснодарского края (Лазаревский район курорта Сочи), расположенная близь устья реки Шахе и названная в честь генерала Е.А. Головина - управляющего Гражданской администрацией на российском Кавказе в I половине XIX века. Уникальные климатические и бальнеологические лечебные факторы рекреационной местности Го-ловинка: позволяли ещё в начале XX века (по свидетельству действительного члена Русского Географического Императорского общества Ф.П. Доброхотова, 1916) эффективно организовывать лечение больных с заболеваниями; легких (нетуберкулезного характера); Впоследствии, многие из подобных прогрессивных методологических подходов к санаторной реабилитации пациентов с вышеуказанной патологией были исторически: утрачены, хотя; по свидетельству видных военных терапевтов, Ф.Г. Баранцева и II.П. Требиной (2007) именно здравницы МО РФ, дис-. лоцирующиеся в рекреационной зоне Головинка, располагают всеми необходимыми- природными факторами для организации восстановительного лечения! военнослужащих и членов их семей, находящихся по поводу хронических; бронхитов под диспансерным наблюдением по месту постоянного проживания: Вышеуказанное обусловило социальную востребованность планирования и реализации; авторского научного, эксперимента позатронутой проблематике.

Целью; представленного исследования являлся формируемый автором мультиатрибутивный процесс научного обоснования алгоритма, врачебной тактики при.; использовании; физических природных курортных факторов рекреационной; зоны Головинка Краснодарского края в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей; состоящих:по месту постоянного проживания под' диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов (Г 44.8 по МКБ-Х). Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач:

- изучить в.ходе критического обзора.тематических отечественных и зарубежных источников концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами;

- провести собственный научный анализ специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их дис-семинации у военнослужащих и членов их семей;

- представить комплексное научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами;

- разработать авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (7 44.8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома;

- реализовать на базах исследования оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной' зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами;

- сформировать научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов военных здравниц, при восстановительном лечении по поводу хронических обструктивных бронхитов;

- проанализировать на статистически достоверном уровне наблюдений постсанаторную динамику показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами;

- объективизировать научно-прикладную эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов.

Теоретической значимостью представленной научной работы для специальности 14.00.51 является то, что до настоящего исследования в публикациях не представлялись теоретические схемы задействования физических лечебных курортных факторов рекреационной зоны Головинка Краснодарского края как действенного ингредиента бронхо-расширяющей терапии в алгоритме врачебной тактики комплексного восстановительного лечения военнослужащих и членов их семей с хроническими обструктивными бронхитами. Научной новизной данного исследования являются следующие наработки, полученные лично автором за минувший пятилетний период эксперимента (2003-2007 годы включительно):

1. Впервые сформированы научные принципы достижения бронхорас-ширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов военных здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстановительное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов.

2. Впервые разработаны оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами.

3. Впервые на фоне научного анализа специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их дис-семинации у военнослужащих и членов их семей, представлены авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (I 44.8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследовании требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Магистральной составляющей практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия являлась полученная в рамках данной работы научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов. Кроме этого существенной практической значимостью обладала выявленная автором в период 2003-2007 годов постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами. Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 указанного Паспорта специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2007 годов: в военном санатории МО РФ «Чемитоквад-же» (354212, Россия, Краснодарский край, пос. Чемитоквадже, Батум-ское шоссе, д.192; акт внедрения №10 от 30.01.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжекая, д. 64; акт внедрения №54 от 29.01.2008); в военном санатории «Лазурный берег» (354202, Россия, Краснодарский край, пос. Головинка, ул. Медицинская, д.9; акт внедрения №8 от 25.01.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №409 от 28.01.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №267 от 22.01.2008).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (109 отечественных и 68 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 146 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В

Выводы.

1. Собственный критический анализ (представленный в рамках тематического обзора отечественных и зарубежных источников) существующей концептуальности взглядов на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами, позволил выявить жёсткую, на наш взгляд, ориентированность ведущих терапевтических школ России и Европы на приоритетное использование современных медикаментозных схем лечения названного контингента пациентов на фоне недооценки потенциальных возможностей санационного эффекта природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии, в качестве которой потенциально выступают физические лечебные факторы российского Причерноморья (в т.ч. аэро-, гелиотерапия; бальнеопроцедуры и т.д.) .

2. Итоги проведенного нами пятилетнего научного анализа специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих и членов их семей, свидетельствуют, что данная патология возникает, практически, у 19% офицеров и прапорщиков ремонтных подразделений военных автобатов, а также у членов их семей, которые либо длительный период (более Зх лет) были связаны производственными отношениями с предприятиями российского Автопрома (например, с Тольяттинским автоконцерном ВАЗ), либо проживали в домах и общежитиях, расположенных близь цехов Волжского автомобильного завода, где имелись соответствующие профессиональные вредности (лакокрасочное производство кузовов автомобилей, распыленные масляно-технические средства, наличие горячих пластмасс и обилие резиновых изделий из черного каучука и т.д.), что по соответствующему заключению профпатологов явилось основной причиной их приобретенных хронических обструктивных (астматических) бронхитов.

3. Сформированный в рамках исследования алгоритм врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии включал следующие основные направления доминирующего лечебного эффекта в рамках авторских схем взаимосочетания талассолечения, аппаратных физиотерапевтических процедур, озонотерапии и различных питьевых режимов местных минеральных вод рекреационной зоны Го-ловинка Краснодарского края, способствующие у больных хроническими обструктивными бронхитами: а) нормализации показателей функции внешнего дыхания, мукоцилиарного клиренса; б) снижению степени тяжести воспалительного процесса в бронхах (включая признаки эндо- и перибронхиального воспаления).

4. Авторские методологические приемы санации у изучаемого контингента больных (I 44.8 по МКБ-Х) бронхоспастического синдрома базировались не только на инновационной схеме внутримышечных инъекций озонокислородной О3/О2 смеси при концентрации 10-40 мг/л (по нарастающей) в объеме 10-20 мл (ч/день, N 8), но и на их сочетании с особыми режимами солнечных ванн, в т.ч. в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная - 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост не более, чем^на 0,25 биодозы).

5. Для достижения лимфодренирующего воздействия активно задейст-вовались авторские схемы регулируемой энергозатратной ландшаф-тотерапии, включая дозированные маршруты терренкуров с индивидуально рассчитанными для каждого пациента: радиусами пешеходной доступности конкретного маршрута; индекса комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т.д.) пешеходной зоны; величиной уклона ландшафта местности; эквивалента энергозатрат (в калориях на 1 километр пути) и т.д.

6. Бронхорасширяющий, психорелаксирующий и психокорригирую-щий эффект потенцировался особо разработанными в рамках данного научного исследования режимами талассопроцедур, когда (кроме аэро-и гелиотерапии) все морские процедуры начинали с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходили к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) при 1;° морской воды 20-22 0 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при I;0 24° и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при 10 21-23°) — до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°) - 1-2 мин. суммарно.

7. Позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания подтверждается тем, что прирост ОФВ1 в мл при пробах с ингаляционными бронходилататорами (в т.ч. с антихолинергическими препаратами типа ипратропиума бромида) в постсанаторном периоде у пациентов первой группы наблюдения (взрослые и подростки) составлял 17,1%, а у детей — 16,9%, т.е. показатель бронходилатационного ответа в виде прироста ОФВ! более, чем на 15% позиционировался в рамках представленного исследования (после лечения) как обратимая обструкция.

8. Предложенная схема санаторной реабилитации названного контингента пациентов в военных здравницах рекреационной зоны Головинка способствовала снижению показателей деформированных белковых метаболитов в мокроте (как основному значению мукоцилиарного клиренса), т.к. уровень молекул средней массы (т.е. количество продуктов деградации белков) после лечения стабилизировался до параметров 1162,1±4,6 мг/л у взрослых и 1158,8±7,3 мг/л у детей (при нормальных значениях МСМ мокроты 1150-1170 мг/л).

Рекомендации.

Полученная в рамках исследования научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов, позволяет рекомендовать разработанные схемы санаторного лечения к повсеместному использованию на российских курортах, поскольку их пятилетний период авторского наблюдения обеспечил возможность выписки из баз исследования в 2003-2007 годах страдавших вышеозначенной патологией 88,9% взрослых, а также 89,6% детей со значительным улучшением или с улучшением (суммарно) объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.

Заключение.

Актуальность представленной научной работы впрямую связана с накопленными за минувшее десятилетие данными официальной медицинской статистики диссеминации профессионально приобретенных хронических обструктивных (в т.ч. астматических) бронхитов, когда ведущие профпатологи РФ выделяют вышеозначенную патологию в качестве лидирующей среди профессионально зависимых болезней органов дыхания. Вместе с тем, удельный вес числа впервые признанных инвалидами в связи с профессионально приобретенным хроническим астматическим (обструктивным) бронхитом составлял ежегодно в 2003-2007 годах 4,9-5,2% в общей структуре инвалидности взрослого населения, а средняя ежегодная заболеваемость болезнями органов дыхания в этот же период существенно опережала даже ежегодный средний уровень заболеваемости болезнями органов кровообращения по ведущим Федеральным округам России. Одновременно, в семьях военнослужащих число детей в возрасте от 6 до 12 лет, страдающих хроническими об-структивными бронхитами, на протяжении 2002-2006 годов (в т.ч. вследствие медленного улучшения жилищных условий семей военных) достигало 61,5-62,4 случая на 1000 детей, хотя ещё в 2000 году аналогичный показатель был ниже в 1,7 раза. Однако в ходе плановой диспансеризации различных контингентов больных, в т.ч. наблюдающихся по месту жительства в связи с хроническими обструктивными бронхитами, врачами муниципальных ЛПУ слабо задействуются разнообразные физические лечебные факторы рекреационных зон России, используемых ещё в Российской Империи для реабилитации пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. К числу подобных рекреационных зон относится курортная местность Головинка Краснодарского края (Лазаревский район курорта Сочи), расположенная близь устья реки Шахе и названная в честь генерала Е.А. Головина управляющего Гражданской администрацией на российском Кавказе в I половине XIX века. Уникальные климатические и бальнеологические лечебные факторы рекреационной местности Головинка позволяли ещё в начале XX века (по свидетельству действительного члена Русского Географического Императорского общества Ф.П. Доброхотова, 1916) эффективно организовывать лечение больных с заболеваниями легких (нетуберкулезного характера). Впоследствии, многие из подобных прогрессивных методологических подходов к санаторной реабилитации пациентов с вышеуказанной патологией были исторически утрачены. Вышеуказанное обусловило социальную востребованность планирования и реализации авторского научного эксперимента по затронутой проблематике.

Целью представленного исследования являлся формируемый автором мультиатрибутивный процесс научного обоснования алгоритма врачебной тактики при использовании физических природных курортных факторов рекреационной зоны Головинка Краснодарского края в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей, состоящих по месту постоянного проживания под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов (I 44.8 по МКБ-Х). Указанная цель обусловила необходимость решения следующих основных задач:

- представить комплексное научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами;

- проанализировать на статистически достоверном уровне наблюдений постсанаторную динамику показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами.

Названные лица (286 взрослых и 280 детей и подростков) методом непреднамеренного отбора (из общего числа пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу названной патологии легких в окружном военном госпитале или при МУЗ «Клиническая больница №5» городского округа Тольятти) формировались автором в рандомизированные группы единиц наблюдения (таблица 14), поскольку все военнослужащие являлись офицерами и прапорщиками автомобильных войск, а члены их семей - либо работали на ВАЗе, либо проживали в домах и общежитиях, расположенных близь цехов Волжского автомобильного завода, где имелись соответствующие профессиональные вредности (лакокрасочное производство кузовов автомобилей, распыленные масляно-технические средства, наличие горячих пластмасс и обилие резиновых изделий из черного каучука и т.д.), что по соответствующему заключению профпатологов явилось основной причиной их приобретенных хронических обструктивных (астматических) бронхитов. Обсуждая данные таблицы 14, следует указать, что названные пациенты проходили в 2003-2007 годах комплексную восстановительную терапию в здравницах - базах исследования рекреационной зоны Голо-винка Лазаревского района Краснодарского края (в военных санаториях МО РФ «Чемитоквадже» и «Лазурный берег»), где интенсивно лечились с помощью физических факторов, что представлено на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует подчеркнуть, что отображенные на ней климатопроцедуры дополняли особыми режимами питьевой и наружной бальнеотерапии. Так, для названного контингента пациентов в водолечебницах баз исследования использовались (в зимнее время) воздушно-пузырьковые («жемчужные») общие ванны на основе морской воды, также содержащей ионы брома и йода (10==37-38 С0, 15-20 минут N 10, ч/день). Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения заключалась в том, что в установочный период (3-5 дней) названному контингенту пациентов (взрослым и подросткам от 13 до 17 лет) назначалась указанная минеральная вода по 200-250 мл. 1°=23-25°С за 30 минут до еды, а затем (при хорошей переносимости) переходили к шестикратному приему в сутки по 300 мл. за 30 минут до еды и через 23 часа после еды. Детям режим приема питьевых процедур оставался таким же, но количество названной минеральной воды (пациентам до 7 лет) уменьшалось втрое, а детям в возрасте 8-12 лет объем питья уменьшался вдвое (по сравнению со взрослыми).

Сформированный и внедренный автором на базах исследования за пятилетний период 2003-2007 годов алгоритм врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами, позволил добиться у наблюдаемого контингента военнослужащих и членов их семей, страдающих вышеуказанной патологией легких, позитивной динамики показателей мукоцилиарного клиренса, что представлено в таблице 24. Комментируя данные таблицы 24 следует указать, что у больных хроническими обструктивными бронхитами в мокроте появляется не только значительное число деформированных метаболитов, но и муцинов, что на фоне повышенияактивности слизеобразующих клеток повышает вяз: кость мокроты, способствуя нарастанию патологических процессов в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. Предложенная схема санаторной реабилитации названного контингента пациентов в военных здравницах рекреационной зоны Головинка способствовала снижению показателей деформированных белковых метаболитов в мокроте, т.к. уровень молекул средней массы (т.е. количество продуктов деградации белков) после лечения стабилизировался до параметров 1162,1±4,6 мг/л у взрослых и 1158,8±7,3 мг/л у детей (при нормальных значениях МСМ мокроты 1150-1170 мг/л). Одновременно анализ компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета по методике Т.А. Перцевой и соавт. (2002) выявил, что после лечения в здравницах у наблюдаемого контингента больных нормализовалась активность протеолитической системы мокроты. Так, например, показатели облигатных ингибиторов трипсина (а 1-антитрипсина, а2-макроглобулина), будучи изначально повышенными в группе взрослых пациентов до (соответственно) 2,75±0,08 и 0,42±0,02 мкмоль/с л/г белка и в группе наблюдаемых детей до (соответственно) 2,71±0,05 и 0,43±0,03 мкмоль/с л/г белка при выписке из здравниц - баз исследования снизились в первой группе наблюдения до (соответственно) 2,42±0,09 и 0,38±0,01 а во второй группе наблюдения до (соответственно) 84,72±0,13 и 2,40±0,02 при нормальных значениях этих параметров ингибиторной активности мокроты (соответственно) 2,3-2,5 и 0,37-0,39 мкмоль/с л/г белка. При этом показатель общего белка мокроты взрослых пациентов (N=49-51 г/л) после санаторной реабилитации по авторским схемам задействования физических факторов рекреационной зоны Головинка также снизился с уровня 72,23±0,16 г/л до 49,85±0,20 г/л, а у детей с 72,19±0,11 г/л (изначально) до 49,43±0,14 г/л, т.е. пришёл в норму. Последнее коррелирует с показателями уровня МСМ в сыворотке крови наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 25. Комментируя данные таблицы 25 следует указать, что мукоцилиарная дисфункция у больных хроническими об-структивными бронхитами впрямую связана с вязкостью и эластичностью бронхиального секрета, когда воспалительный процесс в бронхах приводит в дискоординации деятельности реснитчатого эпителия, замедляя его колебания, что в конечном счете увеличивает вязкость мокроты и концентрацию бокаловидных клеток в бронхиальном секрете. Это подтверждается полученными нами экспериментальными данными, когда до лечения в здравницах патологическое повышение вязкости бронхиального секрета у наблюдаемых больных состояло в прямой корреляционной зависимости с двукратным (против нормы) увеличением концентрации указанных бокаловидных клеток (320,6±11,4 в 1 мл бронхиального секрета у взрослых и 339,7±21,2 с 1 мл бронхиального секрета у детей). Однако при выписке из санаториев рекреационной зоны Го-ловинка у детей названный показатель снизился до 129,8±13,6 в 1 мл бронхиального секрета, а у взрослых до 127,4±15,5. К тому же уровень молекул средней массы в сыворотке крови этих пациентов также нормализовался, что объективно свидетельствовало о снижении уровня эндогенной интоксикации и восстановлении мукоцилиарного клиренса у наблюдаемых пациентов. Названное коррелировало с показателями функции внешнего дыхания и обратимостью обструкции в постсанаторном периоде у изучаемых пациентов, что представлено в таблице 26. Как свидетельствуют данные этой таблицы, прирост ОФВ1 в мл при пробах с ингаляционными бронходилататорами (в т.ч. с антихолинергическими препаратами типа ипратропиума бромида) в постсанаторном периоде у пациентов первой группы наблюдения (взрослые и подростки) составлял 17,1%, а у детей - 16,9%. При этом следует понимать, что такой показатель бронходилатационного ответа в виде прироста ОФВ1 более, чем на 15% от исходного принято характеризовать как обратимую обструкцию. Указанное взаимосвязано с полученной коррекцией клинических проявлений дыхательной недостаточности у изучаемых больных, когда на фоне существенного уменьшения тяжести одышки (по шкале Борга) показатель оксигенации крови в покое (ЭаОг при N>88%) после завершения полного курса восстановительной терапии в здравницах возрастал в первой группе наблюдения до 94%, а во второй - до 92%, т.е. нормализовался. При этом парциальное напряжение кислорода крови (РаОг), изначально сниженное до 51-54 мм рт.ст. (при N>60 мм рт.ст.), также возрастало до 64-69 мм рт.ст. в обеих группах наблюдения, а пиковая скорость выдоха ПСВ (изначально сниженная до 62,5±1,4 мл при N=90-92 мл) нормализовалась до значений 91,5±0,3 мл. Одновременно постсанаторная динамика показателей алгоритмического анализа мокроты по методике О. Капрала (таблица 27) свидетельствует о восстановлении аллергоингредиента микроскопируемой мокроты, т.к. кристаллы Шарко-Лейдена, являющиеся маркёрами аллергоответа у больных хроническими обструктивными бронхитами, идентифицировались после лечения в названных здравницах рекреационной зоны Голо-винка как единичные в препарате, хотя при поступлении на базы исследования эти кристаллы выявлялись в виде множественных скоплений по всему полю микроскопирования. Изменился и характер микроскопируемой мокроты с слизисто-гнойного (при поступлении в здравницы) до слизистого (не более 1 столовой ложки в сутки) при выписке больных обеих групп наблюдения. Названное подтверждается объективизацией характеристик воспалительного процесса (до и после санаторной реабилитации) у изучаемого контингента больных, что представлено в таблице 28. Анализируя данные этой таблицы надлежит подчеркнуть, что предложенный нами алгоритм врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии позволил добиться определенной коррекции признаков эндобронхита, что в конечном счете резко снизило такой значимый показатель эндо- и перибронхиального воспаления, как индекс интенсивности воспаления, определяемый экспертами Европейской рабочей группы в качестве ведущего признака качества санации хронического обструктивного бронхита. Вышеуказанное коррелирует с данными ЛДФ-грамм, представленными в таблице 29. Комментируя данные этой таблицы надлежит указать, что популяция Т-клеток, несущих поверхностные антигены СБЗ+, первыми успевали давать иммуно-ответ на очаги хронического воспаления в бронхиальном древе, т.к. лабораторная диагностика констатировала их существенный рост (по сравнению с нормой) при поступлении в здравницы как у взрослых, так и у детей, несмотря на то, что субпопуляция маркеров CD4+ первоначально угнеталась. Последнее не могло в итоге не сказаться на снижении иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и у взрослых, и у детей, направляемых на санаторно-курортное лечение, что после завершения курса назначенных реабилитационных процедур в военных здравницах составило значение 1,98 (т.е. пришло в норму). Особо следует подчеркнуть, что констатированная нами нормализация иммуноглобулинов как в стандартных альвеолярных смывах и слюне (IgA, IgG, IgM, г/л), так и в сыворотке крови (IgE, ME/мл), находилась в прямой корреляционной зависимости с позитивизацией показателей периферического кровотока, определяемого с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на анализаторе JIAKK-01. Так, например, изначально повышенный индекс миогенного сосудистого тонуса (106,26±5,54% у взрослых и 105,91±4,09% у детей) в итоге снизился до параметров 79,15±1,01% и 79,02±0,94% при N=78-80%. Одновременно изначально пониженные показатели резерва капиллярного кровотока (РКК), амплитуды пульсовых и вазомоторных колебаний (ACF и ALF) после завершения полного курса назначенного восстановительного лечения существенно выросли, что в итоге позволило нормализовать средний показатель микроциркуляции в группах наблюдения взрослых и детей, страдающих хроническими об-структивными бронхитами.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности предложенного алгоритма реабилитационных мероприятий был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъектовного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением. Указанные итоги лечебно-профилактической эффективности разработанной нами системы санаторной реабилитации больных ХОБ представлены в таблице 30. Обсуждая данные таблицы 30, следует указать, что предложенными нами технологии оптимизировали ситуационную и катамнестическую оценку качества жизни больных хроническими обструктивными бронхитами. Предложенные в рамках исследования научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта позволили не только добиться ситуационной эффективности (т.е. позитивиро-вать динамику показателей функции внешнего дыхания, мукоцилиарно-го клиренса, тяжести воспалительного процесса), но и катамнестически улучшить качество жизни как взрослых, так и детей, проходивших по поводу хронических обструктивных бронхитов за минувший пятилетний период реабилитацию в военных здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края. Обсуждая результаты постсанаторного периода необходимо подчеркнуть, что со значительным улучшением объективных клинико-функциональных характеристик в 2003-2007 годах были выписаны из санаториев - баз исследования 11,2% военнослужащих и взрослых членов их семей, а также 14,64% прибывших с ними на восстановительное лечение детей и подростков, страдающих хроническими обструктивными бронхитами. Вместе с тем, только 1,04% взрослых и 0,36% детей от общего числа наблюдений пациентов с вышеозначенной патологией были выписаны из названных здравниц без улучшения (т.е. суммарно 4 человека). Все остальные пациенты (п=251 взрослых, р<0,05; п^ЗБ детей и подростков, р<0,05) были выписаны из здравниц рекреационной зоны Головинка Краснодарского края с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия. По опроснику Британского Национального института здоровья катамнестическую оценку качества жизни указанных больных проводили путем авторской рассылки стандартизированных анкет по адресам пациентов. При этом, установлено (исходя из присланных в анкетах данных, где кроме пациента оценку качества жизни диспансерного больного диссертант имел возможность осуществлять лично, как заведующий терапевтическим отделением МУЗ «Клиническая больница №5» городского округа Тольятти, т.е. местности постоянного проживания большинства из наблюдаемых больных), что у 72,3% наблюдаемых пациентов, прошедших реабилитацию по нашим схемам, такие показатели качества жизни, как социальное функционирование, физическое и психологическое здоровье соответствовали высоким международным стандартам качества жизни спустя один год после лечения наблюдаемых больных в военных здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края.