Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Фитотерапия как ингредиент восстановительного лечения больных хроническими бронхитами в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Кластерификация и ранжирование причин, формирующих уровень современной востребованности горноклиматических курортов для реабилитации больных хроническими бронхитами. Обзор отечественных и зарубежных открытых (литературных и официальных) источников. стр.13-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 34

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 34

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 36

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 47-

Глава 3. Системная восстановительная терапия для больных хроническими бронхитами в условиях российского горноклиматического курорта Красная Поляна. стр.68

3.1. Фитотерапия как магистральная составляющая сано-генетических ресурсов курорта Красная Поляна при реабилитации больных хроническими бронхитами. стр. 74

3.2. Научное обоснование взаимосочетаемости в условиях курорта Красная Поляна дозировки, кратности, последовательности, сезонности аэро-, гелиопроцедур и фитотерапии для больных хроническими бронхитами. стр. 104

3.3. Ландшафтотерапия как ингредиент потенцирования саногенетического эффекта фитолечения больных хроническими бронхитами при назначении им оригинальных методик ЛФК в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна. стр. 108

Глава 4. Аналитические выкладки параметров изменения клинических проявлений биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных хроническими бронхитами при их комплексном восстановительном лечении на горноклиматическом курорте Красная Поляна. стр. 112-

Глава 5. Моделирование и реализация критериев объективной оценки саногенетического эффекта авторских схем задействования природной флоры горноклиматического курорта Красная Поляна для проведения фитотерапии больным хроническим бронхитом в рамках их комплексной санаторной реабилитации. стр. 118-121 Заключение. стр. 122-132 Выводы. стр. 133-136 Рекомендации. стр. 136 Список литературы. стр. 137-153 Приложения. стр. 154-156 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности здравниц российского горноклиматического курорта Красная Поляна. стр. 157

Введение.

Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что осуществленные в рамках представленного научного исследования кластерификация и ранжирование причин, формирующих уровень современной медицинской востребованности горноклиматических курортов подчеркивают (при обзоре отечественных и зарубежных открытых литературных или официальных источников) редкую обращаемость исследователей проблемы санаторно-курортной реабилитации больных хроническими бронхитами к формам фитотерапии (С.Э. Угловский, 2000; Т.И. Бала-нюк, 2001; Г.Э. Варельджан, Н.П. Постовая, П.А. Дугин, 2002; Ю.В. Кравченко, В.Д. Говорова, И.Д. Какулия, 2003; Т.И. Валицкая, С.В. Ба-гдасарян, Н.Ф. Мазур, 2004; Т.Б. Сенеджук, И.Н. Базула, 2005; Ю.Н. Пастушенко, Д.Д. Самоцвет, Т.В. Чаленко, 2006). Между тем в России еще в начале XX века был накоплен позитивный опыт использования фитотерапевтических методов в период санаторно-курортной реабилитации указанных больных. В первую очередь это относится к курортам Черноморского побережья Кавказа, где выдающиеся русские ученые (Н.М. Альбов, 1894; А.Н. Дьячков-Тарасов, 1902; C.JI. Дороватовский, 1911; Г.И. Москвич, 1913; Ф.П. Доброхотов, 1916) указывали в своих ботанико-географичсских изысканиях на богатейшую флору курортных зон Гагра, Красная Поляна, Пицунда, Сочи. Как отмечали названные исследователи, уже в конце XIX и начале XX века были известны лечебные сборы дикорастущих трав в предгорьях названных курортов Черноморского побережья, где особым саногенетическим потенциалом обладал курорт Красная Поляна, на землях которого уже тогда местные жители собирали более 90 видов применяемых до ныне лекарственных растений (А.А. Карпеев, Т.И. Киселева, 2000). Ретроспективный аспект представленного научного исследования позволяет сослаться на позитивный исторический опыт отечественных ученых в разработке затронутой проблемы, когда ещё в 1944 году А.И. Колесников и соавт. в центральной медицинской печати представили публикацию «Дикорастущие лекарственные растения Абхазии и северных районов Черноморского побережья Кавказа», где описаны 60 лекарственных растений с указанием потенциального объема их промышленных запасов. Известны публикации Д.К. Гицба (1960), дающие информацию об эндемике флоры на черноморских курортах диоскореи кавказской и ее лекарственных свойствах, в т.ч. при лечении хронических заболеваний органов дыхания неспецифической этиологии. Интересны сведения о применении местных лекарственных растений в медицине, имеющиеся в работе М.Т. Бгажба (1964) «Растительные ресурсы Абхазии», где приводится информация о представителях около 40 семейств флоры и некоторых интродуцируе-мых растениях в этом регионе, что подтверждается результатами многолетней исследовательской работы по изучению лекарственных свойств отдельных растений, проводимой в 30е-80е годы прошлого века в Институте экспериментальной патологии и терапии (на базе Сухумского обезьяньего питомника, существующего с 1927 г.); тогдашней Сухумской зональной опытной станции ВНИИ синтетических и натуральных веществ Главпарфюмера, Сухумской станции влажно-субтропических культур Министерства сельского хозяйства, Сухумского филиала НИИ чая и субтропических культур и др. Однако современный аспект актуальности поднятой проблемы опирается на тот факт, что Сборник нормативно-правовых и методических материалов, изданный в 2004 году (составители: директор Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии, академик РАМН А.Н.Разумов; Л.В.Иванова), приводит соответствующие показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения пациентов с болезнями органов дыхания. Указанный документ послужил идентификатором для дальнейшего совершенствования региональных схем восстановительного лечения больных хроническим бронхитом на российских курортах. Например, в течение последних пяти лет нашими системными разработками предложены несколько врачебных схем включения процедур фитотерапии (в виде отвара лечебных трав или небулайзерной терапии) в комплексное восстановительное лечение (на фоне аэро-, гелио- и ландшафтотерапии) в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна больных простым или слизисто-гнойным хроническим бронхитом (J 41 по МКБ-Х), что и явилось целью данной научной работы. Названная цель определила решение следующих задач: в рамках обзора отечественных и зарубежных открытых (литературных и официальных) источников по избранной проблеме осуществить кластерификацию и ранжирование причин, формирующих уровень современной востребованности горноклиматических курортов для реабилитации больных хроническими бронхитами; в ходе эксперимента сформировать авторское видение системной восстановительной терапии для больных хроническими бронхитами в условиях российского горноклиматического курорта Красная Поляна, выделив фитотерапию как магистральную составляющую саногенетических ресурсов этой рекреационной территории при реабилитации названного контингента больных; дать научное обоснование взаимосочетаемости в условиях курорта Красная Поляна дозировки, кратности, последовательности, сезонности аэро-, гелиопроцедур и фитотерапии для больных хроническими бронхитами; научно идентифицировать ландшафтотерапию как ингредиент потенцирования саногенетического эффекта фитолечения больных хроническими простыми или гнойно-слизистыми бронхитами (J 41 по МКБ-Х) при назначении им оригинальных методик ЛФК в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна; на статистически достоверном уровне наблюдений представить собственные аналитические выкладки параметров изменения клинических проявлений биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных хроническими бронхитами при их восстановительном лечении на горноклиматическом курорте Красная Поляна; экспериментально осуществить моделирование и реализацию критериев объективной оценки саногенетического эффекта авторских схем задействования природной флоры горноклиматического курорта Красная Поляна, в т.ч. для проведения фитотерапии больным хроническим бронхитом в рамках их санаторной реабилитации.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (П8 отечественных и 48 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). !В первой главе исследования представлены кластерификация и ранжирование причин, формирующих уровень современной востребованности горноклиматических курортов для реабилитации больных хроническими бронхитами, т.е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Вторая

глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описаны: а) фитотерапия как магистральная составляющая саногенетических ресурсов курорта Красная Поляна при реабилитации больных хроническими бронхитами; б) научное обоснование взаимосочетаемости в условиях курорта Красная Поляна дозировки, кратности, последовательности, сезонности аэро-, гелиопроцедур и фитотерапии для больных хроническими бронхитами; в) ландшафтоте-рапия как ингредиент потенцирования саногенетического эффекта фи-толечения больных хроническими бронхитами при назначении им оригинальных методик ЛФК в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна. Четвертая

глава диссертационной работы представляет аналитические выкладки параметров изменения клинических проявлений биохимического, иммунного и психоэмоционального стачуса больных хроническими бронхитами при их комплексном восстановительном лечении на горноклиматическом курорте Красная Поляна. В пятой главе диссертации приводятся моделирование и реализация критериев объективной оценки саногенетического эффекта авторских схем задействования природной флоры горноклиматического курорта Красная Поляна для проведения фитотерапии больным хроническим бронхитом в рамках их комплексной санаторной реабилитации. Заключение содержит краткую итоговую аналитику суммарных результатов представленного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования научно-прикладных аспектов работы. Кроме того, в перечне приложений к настоящему исследованию содержатся разработанные автором оригинальные анкеты опроса пациентов (при их поступлении и выписке из здравницы, а также по прошествии 1 года с момента лечения для анализа катамнестических данных) и надлежаще оформленные документы, подтверждающие внедрение авторских методик в практику баз исследования, работающих на курорте Красная Поляна.

Основной научной новизной представленной работы для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является:

1. Представленное впервые научное обоснование взаимосочетаемости в условиях курорта Красная Поляна дозировки, кратности, последовательности, сезонности аэро-, гелиопроцедур и фитотерапии для больных хроническими бронхитами.

2. Научная идентификация авторских схем ландшафтотерапии как значимого ингредиента потенцирования саногенетического эффекта фито-лечения больных хроническими бронхитами при назначении им оригинальных методик ЛФК в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна.

Одновременно теоретической значимостью для специальности 14.00.51 обладает впервые представленная авторская система научных доказательств лечебно-профилактической целесообразности и клинической эффективности использования фитотерапии как магистральной составляющей саногенетических ресурсов курорта Красная Поляна при реабилитации больных хроническими бронхитами.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования базируется для специальности 14.00.51 на объективизированных автором аналитических выкладках параметров изменения клинических проявлений биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных хроническими бронхитами при их комплексном восстановительном лечении на горноклиматическом курорте Красная Поляна. Названное полностью соответствует пункту 3 указанного Паспорта специальности, изложенному в следующей формулировке: разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья.

Личный вклад автора. Автором осуществлялись: непосредственная разработка и контроль за реализацией (как врачом-фитотерапевтом федерального государственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница восстановительного лечения» Федерального медико-биологического Агентства и врачом-консультантом Краснополянского курортного предприятия «Вендербель») мероприятий системной восстановительной терапии для больных хроническими бронхитами, включая: а) ландшафто-терапию как ингредиента потенцирования саногенетического эффекта фитолечения больных хроническими бронхитами при назначении им оригинальных методик ЛФК в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна; б) фитотерапию как магистральную составляющую са-ногенетических ресурсов курорта Красная Поляна при реабилитации больных хроническими бронхитами. Кроме этого автором лично проводились в рамках эксперимента моделирование и реализация критериев объективной оценки саногенетического эффекта авторских схем задействования природной флоры горноклиматического курорта Красная Поляна для проведения фитотерапии больным хроническим бронхитом в рамках их комплексной санаторной реабилитации. При этом на материалах исследования автор лично проводил разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате, обобщая собственные аналитические выкладки параметров изменения клинических проявлений биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных хроническими бронхитами при их комплексном восстановительном лечении на горноклиматическом курорте Красная Поляна.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались: на III традиционном международном медицинском симпозиуме «Фитолечение в странах Черноморского бассейна и Средиземноморья» (Анталия, 2002); на V научно-практической конференции фитотерапевтов Крыма (Ялта, 2003); на II региональной научно-практической конференции «Медицинское обеспечение развития горноклиматического курорта Красная Поляна» (Адлер, 2005); на IV международной конференции Научно-образовательного Центра Государственной Академии «Российская Академия образования» (Сочи, 2006).

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2006 годов включительно: в Краснополянском курортном предприятии «Вендербель» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, пос. Красная Поляна, ул. Защитников Кавказа, 76/13; акт внедрения №02 от 12.10.2007); в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №18 от 15.10.2007); в санатории «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 99; акт внедрения №22 от 09.10.2007). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000,Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №523 от 15.10.2007); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава(354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №209 от 15.10.2007). Положения, выносимые на защиту:

1. Кластерификация и ранжирование причин, формирующих уровень современной востребованности российских горноклиматических курортов для реабилитации больных хроническими бронхитами.

2. Собственная модель системной восстановительной терапии для больных простыми или слизисто-гнойными хроническими бронхитами (J 41 по МКБ-Х) в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна.

3. Фитотерапия как магистральная составляющая саногенетических ресурсов курорта Красная Поляна при реабилитации больных хроническими бронхитами.

4. Научное обоснование взаимосочетаемости в условиях курорта Красная Поляна дозировки, кратности, последовательности, сезонности аэро, гелиопроцедур и фитотерапии для больных хроническими бронхитами.

5. Научная идентификация ландшафтотерапии как значимого ингредиента потенцирования саногенетического эффекта фитолечения больных простыми или слизисто-гнойными хроническими бронхитами при назначении им оригинальных методик ЛФК в условиях горноклиматического курорта Красная Поляна.

6. Полученные экспериментальным путем собственные аналитические выкладки параметров изменения клинических проявлений биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных хроническими бронхитами при их комплексном восстановительном лечении на горноклиматическом курорте Красная Поляна.

7. Принципы научного моделирования и реализации критериев объективной оценки саногенетического эффекта авторских схем задействования природной флоры горноклиматического курорта Красная Поляна для проведения фитотерапии больным хроническим бронхитом в рамках их комплексной санаторной реабилитации.

Глава 1. Кластерификация и ранжирование причин, формирующих уровень современной востребованности горноклиматических курортов для реабилитации больных хроническими бронхитами. Обзор отечественных и зарубежных открытых (литературных и официальных) источников.

Комментируя официальные данные, приведенные Минздравсоц-развития за последние 6 лет (В.И. Стародубов, 2007), следует указать,

Таблица 1. Заболеваемость населения но основным классам болезней в 2000-2006 гг. (зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни) '-.

Всего, тыс. человек

Все болезни в том числе: некоторые инфекционные и паразитарные болезни новообразования болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ болезни нервной системы болезни глаза и его придаточного аппарата болезни уха и сосцевидного отростка болезни системы кровообращения болезни органов дыхания болезни органов пищеварения болезни кожи и подкожной клетчатки болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани болезни мочеполовой системы осложнения беременности, родов и послеродового периода врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения гравмы. отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних при Данные Мннздравсоцразвптия РФ (Стародубов В.И., 2007).

Таблица 2. Динамика показателей заболеваемости различных групп населения России (в 2000-2006 годах**).

На 1000 человек населения

Все болезни 730,5 719,7 740,1 748,6 744,9 745, из них (по годам): некоторые инфекционные и паразитарные болезни 44,3 43,8 41,2 37,7 38,6 37, новообразования 8,4 8,5 9,0 9,0 9,6 9, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 3,8 3,9 5,1 4,4 4.5 4, болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ 8,5 8,9 10,7 9,6 9,9 9, болезни нервной системы 15,3 15,0 15,6 15,2 15,6 15, болезни глаза и его придаточного аппарата 31,9 32,4 33,5 32,9 34,1 33, болезни уха н сосцевидного отростка 21,9 22,3 22,9 22,5 23,9 24, болезни системы кровообращения 17,1 18,0 19,5 20,6 22,1 23, болезни органов дыхания 317,2 296,8 298,2 310,6 294,0 295, болезни органов пищеварения 32,3 33,4 35,7 35,3 35,6 35, болезни кожи и подкожной клетчатки 44,0 45,3 46,9 47,1 49,0 49, болезни костпо-мышечной системы и соединительной ткани 30,6 31,6 35,1 33.6 34,2 33, болезни мочеполовой системы 37,6 38,8 40,8 42,1 45,7 46, осложнения беременности, родов и послеродового периода" 52,9 55,1 60,2 63,3 62,4 62, врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 1,5 1,5 1,7 1,6 1,7 1, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 86,2 87,7 89,2 89,9 90,0 90, По данным Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Серёгина И.Ф. 2007). что болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости населения нашей страны (по основным классам болезней МКБ-Х) в 20002006 годах значительно опередили (среди больных с диагнозом, установленным впервые в жизни) даже уровень болезней системы кровообращения, что представлено в таблицах I и 2.

Комментируя данные таблиц 1 и 2 надлежит подчеркнуть, что современные статистические данные Минздравсоцразвития РФ и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Р1.Ф. Серёгина, 2007) указывают, что ежегодно с диагнозом (установленным впервые в жизни) в учреждения здравоохранения обращаются более 4 млн. человек с болезнями органов дыхания. При этом на 1000 человек населения этот показатель составляет по болезням органов дыхания 295,3 случая, тогда как в связи с болезнями системы кровообращения в ЛПУ (первично) обращаются в 10 раз меньше, т.е. 23,1 случая на 1000 человек населения. При этом по данным Р.А. Хальфина и Р.Г. Оганова (2007), более 1/3 случаев острой патологии болезней органов дыхания переходят в хроническую форму из-за проблемы самолечения, что по мнению И.К. Ступакова (2002), В.Ю. Семёнова (2004), Е.В. Гнездиловой (2006) и др. является фактором актуальности востребования новых технологий реабилитации больных хроническими неспецифическими болезнями орга

Таблица 3. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения пациентов с болезнями органов дыхания, согласно рекомендаций МЗ РФ от

22.12.99 № 99/227. ri/n

Код по международной классификации болезней

Название болезни по МКБ

Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания, вид курортного лечения (санаторное, амбулаторное)

Курорты, санатории, специализированные отделения

J 41.

Бронхит смешан ный, простой и сли

ЗИС'ГОгнойный хронический

Хронический бронхит простой, слизисто-гнойный, тра-хеобронхит, неспецифического, профессионального характера (токсической и пылевой этиологии) и вызванный радиационным излучением в фазе стойкой и нестойкой ремиссии. Санаторное или амбулаторное лечение.

Другая хроническая обегрук тивная легочная болезнь

Хронический катаральный обструктивный бронхит неспецифического, радиационного и профессиональною характера в фазе стойкой и нестойкой ремиссии; хронический гнойпо-обструктив-ный бронхит в фазе стойкой ремиссии, с легочно-сердечиой недостаточностью не выше I стадии. Санаторное или амбулаторное лечение.

I. Местные санатории.

II. Курорты климатические: а) приморские: Анапа, Влади востокская крорг-ная зона, Ге-ленджикский курортный район (май - сентябрь), Калининградская курортная зона, курортная зона Ейск-Ахтар, Лазаревский район курорта Большие Сочи, Ленинградская курортная зона, Туапсинская курортная зона; б) горные: Белокуриха, Кисловодск (май - сентябрь), Нальчик, Ши-ванда (летний период); в).лесные и равнинные: Курьи, Юматово. нов дыхания, в т.ч. пациентов с хроническими бронхитами. При этом существующие показания и противопоказания для санаторного лечения больных с болезнями органов дыхания (таблица 3) предусматривают задействование равнинных и горноклиматических курортов для восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами хронических бронхитов. Комментируя данный раздел существующего Сборника нормативно-правовых и методических материалов, изданного в 2004 году тогдашним МЗ РФ, следует подчеркнуть, что в нем почему-то отсутствует рекомендация задействования горноклиматического курорта Красная Поляна как рекреационной зоны для восстановительной терапии больных хроническими бронхитами. Между тем ещё в начале XX века на Красной Поляне существовал пансионат, основанный отставным полковником медицинской службы российской императорской армии А.В. Чайковским, где по свидетельству краеведа А.Н. Дьячкова-Тарасова (1902) и членов Русского Географического императорского общества СЛ. Дороватовского (1911) и Ф.П. Доброхотова (1916) проводилось лечение пациентов, страдающих хроническими болезнями органов дыхания. Как пишет известный исследователь флоры и фауны Северного Кавказа Г.И. Москвич (1913) «существует версия, что название "Красная Поляна" поселок получил от папоротника, который покрывает все склоны близлежащих гор, а к осени меняет свою окраску с зеленого на красновато-бурый оттенок».

Современные статистические справочники (Б.Л. Винокуров, 1998; А.И. Вялков, 2002; и др.) указывают, что основанный в 1878 году современный горноклиматический курорт Красная Поляна с населением около 4 тысяч человек расположен на высоте 550 метров над уровнем моря в ряде км. от поселка Эсто-Садок, который находится в 42 км от Адлера (район Большого Сочи) и 15 км от водораздела Главного Кавказского хребта на границе с Кавказским Государственным биосферным заповедником (GPS координаты Красной Поляны: 45°18'N 42°29'Е. Ближайший аэропорт: Адлер; ж.д. станция: Адлер; пристань: Адлер; расстояние (км) до Краснодара : 356, до Москвы: 1713, до Ст. Петербурга: 2392 км.). Поселок окружен живописными горами высотой более чем 2500 м. Комбинация гор, ледников, рек и озер, спускающихся к Черному морю с его мягким климатом, придает необычайную красоту этому курорту, имеющему уникальный мягкий, сравнительно теплый, горно-морской климат, когда максимальная температура в августе плюс 38° С, а минимальная температура в январе минус 22° С. Среднегодовая температура воздуха плюс 10° С, среднемесячная температура зимой плюс 1° С. Температура воздуха в зимние месяцы колеблется: в ночное время от минус 5° С до минус 20° С; днем от минус 5° С до плюс 5° С. Глубина снежного покрова с конца декабря до середины марта колеблется от 50 сантиметров до полутора метров. В окрестностях поселка среднегодовая норма осадков - 1800 мм на кв. м., в отдельные годы высота снежного покрова достигала там 7 метров (И.И. Рукавишников, 2006). Известный российский географии и климатотерапевт Д.С. Повстяной (2005) отмечает, то «от холодных ветров Красная Поляна защищена горами (Ачишхо, Аиб-га, Чугуш, Псеашхо), вершины которых достигают высоты 2500-3000 метров и покрыты снеговыми шапками. Климат здесь субтропический, влажный, зима — необычайно снежная, с большим количеством солнечных дней. Это делает Красную Поляну идеальным горнолыжным курортом. Здесь находится одна из резиденций президента России. В лесах в окрестностях Красной Поляны водятся медведи, дикие кабаны, благородные олени, туры, серны и другие звери. В 19 веке в этой горной долине находился черкесский аул Кбааде. Здесь 21 мая 1864 года была завершена последняя военная операция Кавказской войны. В присутствии главнокомандующего армией великого князя Михаила Николаевича был отслужен молебен, подписан манифест об окончании Кавказской войны.

В честь династии российских царей было решено основать здесь город Романовск, но после ухода русских войск долина 14 лет была необитаема. Основатели нового селения — греки, переселившиеся из Ставропольской губернии, назвали его Красной Поляной. В 1898 году Красную Поляну обследовала государственная комиссия, признавшая ее ценной горноклиматической станцией. Поселению было возвращено название Романовск. Планировкой Романовска руководил инженер А. И. Малышев. На южном склоне хребта Ачишхо по проекту архитектора А.И. Но-саневича в 1901 году выстроен охотничий дворец для царя, а несколько ниже — дом для его свиты. В короткие сроки здесь появились богатые дачи, коттеджи, уютные виллы. Для лечения больных туберкулезом полковник медицинской службы А.В. Чайковский построил пансионат, а известный певец JI.B. Собинов — дачу для отдыха и лечения имевшегося у него хронического ларингита. В конце 19 века в Красной Поляне поселились эстонцы. Они основали селение Эстосадок. В 1914 году в честь пятидесятилетия окончания Кавказской войны в Красной Поляне (название Романовск так и не привилось) на площади у могучего дуба состоялся парад русских войск. В окрестностях Красной Поляны множество минеральных источников. По своему составу некоторые из них (источники Пслух, Энгельманова Поляна) похожи на минеральные воды боржоми, ессентуки и нарзан. В верховьях Мзымты существует «Долина нарзанов». В 1973 году на склоне горы Ачишхо был открыт музей флоры и фауны Кавказа. В поселке имеется дендрологический парк, где ели и пихты соседствуют с амурским бархатом, платаном восточным, тюльпанным деревом, секвойей американской, кипарисами и каштанами. Рядом находится царский охотничий домик — трехэтажное здание в английском стиле. Оно расположено на высоте 1050 метров над уровнем моря. Энгельманова Поляна находится в 22 километрах к северо-востоку от Красной Поляны и в 15 километрах от озера Кардывач на территории Кавказского биосферного заповедника на высоте 1450 метров над уровнем моря и была названа по имени землемера Энгельмана, который до Октябрьской революции арендовал здешние места для выпаса скота. Вблизи Энгельмановой Поляны протекает «речка нарзанов», со 120 минеральными источниками. Мимо них лежит путь к высокогорному озеру Кардывач. Оно расположено на высоте 1838 метров над уровнем моря. Озеро Кардывач имеет форму эллипса, длиной 500 метров, шириной 300 метров, площадью 15 гектаров, глубиной до 23 метров. Это самое крупное озеро в горной части Краснодарского края. Окрестности озера необычайно живописны. Поблизости есть и другие озера: Синеокое, Утаенное, Синеглазое, Ацетукские и совсем рядом, всего в пяти километрах — Верхний (Малый) Кардывач. От Мзымты, вверх по течению реки Бзыч, лежат Карантинные Поляны — отсюда начинаются две тропы, которые используются как терренкуры: на перевал Ахук-Дара и на перевал Ацетукский, к четырем живописным Ацетук-ским озерам. В 4 км к юго-западу от озера Кардывач проходит граница Краснодарского края и Абхазии. Вокруг перевала раскинулся светлый лес с березами, кленами, буками, рододендроном, калиной, рябиной. Через лес можно попасть к реке, к курорту Авадхара и к озеру Рица. Граница между Краснодарским краем и Абхазией проходит по реке Псоу. Ее длина составляет более 50 километров. Водопад Аибгинский (Безымянный) находится в 4 километрах к северу от села Аибга, в лесу. Это один из самых крупных водопадов в Краснодарском крае. Потоки воды устремляются вниз с высоты 75 метров тремя ступенями» (Д.С. Повстя-ной, 2005).

Как пишет российский исследователь В.Н. Овчинников (2003) «изменение геополитических условий конца XX - начала XXI веков оказалось тесно связанным с социально-экономической ситуацией на Юге России. Резко сузившиеся курортно-оздоровительные ресурсы для населения страны оказались в основном представлены санаторно-бальнеологическим потенциалом здравниц Кавмипвод, Черноморского побережья, Приазовья и Каспийского побережья, т.е. Юга России. Здесь же находится богатый природно-ресурсный потенциал для горных видов рекреации, формируемый уникальным сочетанием естественных условий и соответствующего инфраструктурного обеспечения (туристско-гостиничные комплексы Иткола, Терскола, Чегета, Азау, Гузерипля, Jla-го-Наки, Домбая, Теберды, Архыза, Долинска, Цея и др.)».

При этом следует подчеркнуть, что кластерификация и ранжирование причин, формирующих уровень современной востребованности горноклиматического курорта Красная Поляна для реабилитации больных хроническими бронхитами, впрямую указывают на медико-социальную значимость включения названного курорта в перечень рекреационных зон, попадающих под юрисдикцию Федерального Закона № 116 «Об особых экономических зонах в Российской Федерации», который был подписан Президентом России 22 июля 2005 года. В соответствии с законом, выбор территорий для создания особых экономических зон (ОЭЗ) осуществляется на основе конкурса поданных регионами заявок. При этом определение порядка проведения конкурса, как и, что более важно, критериев отбора регионов для создания ОЭЗ, возложено законом на Правительство России (вообще для реализации закона «Об особых экономических зонах в Российской Федерации» уже принято порядка 40 нормативно-правовых актов, что само по себе является довольно непростой задачей). Постановления Правительства РФ, связанные с вопросами проведения конкурса заявок регионов на право создания ОЭЗ появились 13 сентября 2005 года - №563 «Об утверждении Положения о проведении конкурса по отбор)' заявок на создание особых экономических зон» и № 564 «Об утверждении Правил оформления и подачи заявки на создание особой экономической зоны». Правительственное постановление о порядке проведения конкурса прояснило ситуацию по двум вопросам: во-первых, в каких регионах - благополучных или, наоборот, проблемных, федеральные власти создают особые экономические зоны, во-вторых, готовы ли федеральные власти предложить «жесткую» методику отбора регионов.

По мнению А.Н. Ткачева (2006), создание на Кубани ОЭЗ рекреа-циопно-туристического типа может привлечь в регион порядка 40 млрд. долл. Действительно, Краснодарский край представляется наиболее перспективным регионом для реализации внедрения туристско-рекреацион-ных зон. Одновременно П.Ю. Величко (2007), рассматривая возможность функционирования туристско-рекреационных зон, приводит выдержки из текста Постановления Правительства РФ от 13.09.2005 №563 «Об утверждении Положения о проведении конкурса по отбору заявок на создание особых экономических зон», что даёт объективное понимание, какие критерии должны учитываться для оценки целесообразности и эффективности создания особой экономической зоны, в т.ч. на курорте Красная Поляна: а) уровень финансово-экономического состояния субъекта Российской Федерации и муниципального образования; б) степень обеспеченности территории особой экономической зоны объектами инженерной, транспортной и социальной инфраструктуры; в) предполагаемые показатели развития инженерной, транспортной и социальной инфраструктуры особой экономической зоны и оценка стоимости затрат на их развитие; г) предполагаемая обеспеченность резидентов особой экономической зоны ресурсами; д) оценка количества вновь создаваемых рабочих мест; е) опыт реализации на территории муниципального образования крупных инвестиционных проектов с участием отечественных и зарубежных инвесторов; ж) планируемые объемы инвестиций на территории особой экономической зоны; з) технико-экономические показатели инвестиционных проектов, планируемых к реализации на территории особых экономических зон; и) объемы и доли расходов федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, местного бюджета и иных источников, связанных с созданием и функционированием особой экономической зоны; к) предполагаемый размер дополнительных доходов в федеральный бюджет, бюджет субъекта Российской Федерации и местный бюджет, связанных с созданием и функционированием особой экономической зоны; л) прочие критерии, устанавливаемые в конкурсной документации.

В рамках настоящего исследования была проведена кластерифи-цированная оценка и ранжирование факторов (экономических, правовых, природно-экологических и т.д.), определяющих уровень современной востребованности горноклиматических курортов для лечения больных хроническими бронхитами в рекреационных зонах Юга России, что позволило на статистически достоверном уровне (р<0,05) определить число необходимых для анализа случаев наблюдения, которое соответ

ГхР(ЮО-Р) ствовало формуле: V где Р- 50%, т.е. максимальное значение способное повлиять на среднюю ошибку показателя в выборке; t=2; V=6.

Таким образом, общее количество полученных результатов работы можно считать репрезентативным, так как всего требовалось изучить по вышеприведенной формуле:

22х50( 100-50) = 4х 2500 - 10 000 = 277,7 б

Следовательно, число больных хроническими бронхитами, необходимых для объективного и статистически достоверного анализа составит 278 случаев в каждой группе наблюдения. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Вследствие вышеизложенного объем выборки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок.

Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии. Корреляция указывает на степень связи двух рядов чисел, т. е. изучалась зависимость между результатами X и Y двух методов. Для определения корреляции рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата являлся его рангом.

Формула расчета коэффициента корреляции:

X-X).(Y-Y)

Г=-=М=

Х-Х)2-£( Y-Y)2 V i=i м где X, Y - результат отдельных определений; X, Y - среднее арифметические каждого ряда определений; (Х-Х), (Y-Y) - отклонения каждого из определений от средней арифметической. Формула расчета коэффициента ранговой корреляции: р = I - /=| п{п -1) где гх, гу - ранги ряда «X», «Y»; п - число пар сравниваемых величин;

E - знак суммирования; i=l

Коэффициенты корреляции могут колебаться от 0 до +/ при положительной корреляции и от 0 до -/ - при отрицательной корреляции. При позитивном совпадении результатов сравниваемых методов значение г будет около 1 (0,9-0,99). Чем ниже величина коэффициента корреляции, тем меньше степень совпадения результатов сравниваемых методов. При отсутствии связи между результатами г=0. Если корреляция отрицательна, при изменении результатов группы X результаты группы Y изменялись в противоположном направлении. Если корреляция указывала на степень связи, то регрессия позволяла определить, как количественно меняется один результат по мере изменения другого. Для построения эмпирической линии регрессии на диаграмму наносили, парные результаты в виде точек: на оси абсцисс - сравнительного метода, на оси ординат - метода-кандидата. Такая диаграмма давала представление о типе связи между двумя методами. При линейной регрессии точки располагались вокруг прямой линии. Если регрессия была нелинейна, то проводилась дальнейшая доработка метода-кандидата.

Линейную регрессию рассчитывали по формуле: у — а + Ьх, где х - результаты сравнительного метода, у - результаты метода-кандидата, а - значение у при х, равном 0; b — коэффициент пропорциональности или регрессии. Если а статистически отличалось от 0, то это означало, что метод-кандидат имеет систематическую погрешность по отношению к сравнительному методу.

Статистическим показателем разброса результатов является сред-неквадратическое отклонение S и относительный показатель разброса результатов - коэффициент вариации V. В ходе настоящей работы сравнивали аналитическую вариацию метода с помощью F-теста (Л. Закс,

1976; Б.Л. Винокуров, 1998).

-100%; F = ~i где X - результат отдельного определения; X - средняя арифметическая; d - разница между параллельными определениями;

Е - знак суммирования; i=I п - число определений; S - среднеквадратическое отклонение; V - коэффициент вариации; F— тест оценки вариации методов.

Указанные методы вариационной статистики позволяли точно определять число наблюдений (объем выборки), которое обеспечивало желательную степень достоверности средних и относительных величин.

В ходе исследования были выделены несколько основных групп факторов (экономических, социальных, правовых, природно-экологи-ческих), комплексно взаимовлияющих на лечебно-профилактическую востребованность изучаемых курортных регионов. При этом указанные группы факторов распределялись по характеристикам влияния конкретного фактора на уровень лечебно-профилактической востребованности в зависимости от ранга (таблица 4), а сами факторы объединялись в кластеры признаков (в кластер А - по характеру социально-экономических преобразований: прогрессивные, интегрирующие или восполняющие, регрессные факторы; в кластер В - по интенсивности воздействия: агрессивные, стабилизационные, малопродуктивные, интактные факторы; в кластер С - по степени проникновения в сферу общественных отношений: декларированные, реально-присутственные, условно инициированные факторы).

Таблица 4. Доверительные границы совокупного влияния (Y) экономических, социальных, правовых и иных факторов на уровень лечебно-профилактической востребованности курорта Красная Поляна для восстановительного лечения

Характеристика влияния конкретного фактора на показатели лечебно-ирофилактнческой востребованности курорта Красная Поляна Границы коэффициента условно-оценочной величины X = А+В+С

I ранг. Исключительный (очень высокий) уровень влияния 2,5-3,

II ранг. Динамичный (высокий) уровень влияния. 2,0-2,

III ранг. Стационарный (средний) уровень влияния. 1,0-1,

IV ранг. Дистанционный (слабый) уровень влияния. Менее 1,

Каждому кластеру признаков соответствовала условно-оценочная величина, применяемая в ходе научного анализа глубины влияния выше названных групп факторов на лечебно-профилактическую востребованность курорта Красная Поляна (таблица 5).

Кластерный и ранговый научный анализ вышеназванных факторов: являлся средством выбора наиболее перспективного лечебного природного фактора на указанном курорте; а позволял в максимальной степени удовлетворить потребности различных социальных групп населения в курортных лечебно-профилактических услугах; помогал выбрать оптимальную лечебно-оздоровительную стратегию изучаемых курортных предприятий Красной Поляны; способствовал установлению достижимых и реальных целей на пути к рентабельной деятельности изучаемых предприятий; давал возможность повышать уровень принимаемых решений, обеспечивая их обоснование информацией о поведении потребителей на рынке лечебно-оздоровительных услуг в городах-курортах; обеспечивал повышение конкурентоспособности самих предприятий в целом по базам исследования; позволял уклониться от противоправных методов ведения конкурентной борьбы или снизить ее степень путем освоения незанятого сегмента рынка в городах-курортах Юга России.

В рамках настоящего исследования был проведен системно-структурный анализ комплексного влияния группы экономических факторов на сегментацию изучаемого рынка медицинских услуг в городах-курортах. При этом по изложенным выше технологиям (таблицы 4 и 5 настоящей работы) были проведены ранжирование и кластерификация экономических факторов развития изучаемых курортных предприятий на курорте Красная Поляна, основными из которых в 2002-2006 годах стали: динамика объемов регионального валового внутреннего продукта и валового внутреннего дохода; платежеспособный покупательский спрос на изучаемые услуги в курортных районах, исходя из динамики реальных доходов населения Сочи, а также аналогичного показателя в субъектах РФ; сезонные колебания курса валют и ежемесячный уровень инфляции; рост тарифов на услуги естественных монополий; динамика реальных накоплений населения в банковском секторе экономики.

Таблица 5. Рапжировапиость влияния экономических, социальных, правовых, геополитических и иных факторов на рентабельность изучаемых курортных предприятий Красной Поляны.

Наименование кла-стерифицированных характеристик влияния Условно-оценочная величина (УОВ) глубины влияния различных факторов на показатели рентабельности баз исследования

Кластер А. Характер экономических преобразований. А - 1 - Прогрессивные факторы УОВ-1,0 А - 2 — Интегрирующие (восполняющие) факторы. УОВ - 0,5 А - 3 - Регрессные факторы УОВ - 0,

Кластер В. Интенсивность воздействия. В - 1 - Агрессивные факторы УОВ - 1,0 В - 2 - Стабилизационные факторы УОВ - 0,5 В - 3 - Малопродуктивные факторы УОВ - 0,1 В - 4 — Интактные факторы УОВ

Кластер С. Степень проникновения в сферу общественных отношений С - 1 — Декларированные факторы УОВ - 1,0 С - 2 — Реально-присутственные факторы УОВ - 0,5 С - 3 - Условно-инициированные факторы УОВ - 0,

Таблица б.Кластерифицировапиая оценка и ранжирование влияния группы значимых экономических факторов на выбор перспективного сегмента рынка медицинских услуг в городах-курортах предприятиями (базами исследования). и/п Наименование экономических факторов Комплексное влияние экономического фактора на выбор перспективного сегмента рынка предприятиями медицинских услуг. по характеру экономических преобразований по интенсивности воздействия по степени проникновения в сферу общественных отношений

1. Динамика реальных накоплений населения в банковском секторе экономики и сезонные колебания курса валют. А — 1 В-2 С-1 прогрессивный стабилизационный декларированный УОВ = 1,0 УОВ = 0,5 УОВ - 1,0 коэффициент условно-оценочной величины: Е(А1 +В2 + С1) =2,5 I ранг. Исключительный (очень высокий) уровень влияния.

2. Динамика объемов регионального валового внутреннего продукта и валового внутреннего дохода в городах-курортах Краснодарского края. А-2 B-I С-2 интегрирующий агрессивный реально- присутственный УОВ = 0,5 УОВ = 1,0 УОВ = 0,5 коэффициент условно-оценочной величины: Е( А2 + В1 + С2) = 2,0 II ранг. Динамичный (высокий) уровень влияния.

3. Рост федеральных и региональных тарифов на услуги естественных монополии. А-2 В-1 С-1 интегрирующий агрессивный декларированный УОВ = 0,5 УОВ =1,0 УОВ =1,0 коэффициент условно-оценочной величины: Е (А2 + В1 + С1) = 2,5 1 ранг. Исключительный (очень высокий) уровень влияния.

4. Дифференциация социальных слоев населения по имущественному признаку, формирующему уровень потребительского спроса медицинских услуг. А-1 В-1 С-2 прогрессивный агрессивный реально- присутственный УОВ = 1,0 УОВ = 1,0 УОВ =0,5 коэффициент условно-оценочной величины: I (А1 + В1 + С2) = 2,5 I ранг. Исключительный (очень высокий) уровень влияния.

Результаты влияния вышеперечисленных экономических факторов на выбор перспективного сегмента рынка в сфере реализации изучаемых услуг базами исследования в Красной Поляне представлены в таблице 6. Одновременно с этим в таблице 7 представлена динамика основных экономических показателей развития городов-курортов Краснодарского края за 2002-2006 годы. Как свидетельствуют данные таблицы 7, за период исследования бюджетный дефицит в исследуемых городах- курортах Кубани снизился в 2,4 раза.

Таблица 7. Динамика основных экономических показателей развития городовкурортов Краснодарского края за 2002-2006 годы. (По данным территориального управления статистики Госкомстата РФ). п/н Перечень экономических показателей 2002 год 2006 год

1 Среднегодовой бюджетный дефицит изучаемых городов-курортов Краснодарского края. 38,5% от общего объема бюджетных средст в 12,4% от общего объема бюджетных средств

2 Среднестатистическая кратность минимальных размеров заработной платы на одного субъекта экономически активного населения черноморских городов-курортов Кубани. 2,1 минимальных размеров оплат ы труда 4,2 минимальных размеров оплаты труда

3 Процент региональных предприятий п учреждений, задерживающих выплату заработной платы от 1 до 3 месяцев. 36,7% 0,9%

4 Среднегодовой прирост размера прожиточного минимума населения. 12,5% 4,3%

5 Среднегодовой прирост объема наличных платежей (в соответствии со сбором налога с продаж и др. налогов в регионе). 1,6% 6,2%

6 Среднегодовой прирост объема ремонтно-строительных услуг в изучаемых городах-курортах. 2,1% 8,8%

Стремление Администрации Краснодарского края к восполнению рабочих мест способствовало тому, что за изучаемый период значительно увеличился объем оплаты труда на каждого работающего (практически в 1,9 раза). Почти в 30 раз в исследуемом регионе с 2002 по 2006 год сократился процент учреждений и предприятий, систематически задерживающих выплату заработной платы, а темпы среднегодового прироста размера прожиточного минимума населения уменьшились за указанный период в 2,9 раза. Увеличился в 4,1 раза за указанный период среднегодовой прирост объема ремонтно-строительных услуг в изучаемых городах-курортах. Метод социальной стратификации при проведении маркетингового тестирования потребителей туристско-рекреационного продукта в рамках настоящей работы позволил выявить имущие (вновь возникшие) социальные страты среди прибывающих на Красную Поляну различных категорий мигрантов. В этом случае социальный уровень управления здравницами предрасполагал применение комплексных методик привлечения этих социальных страт к процессу развития предприятий туристско-рекреационной сферы, являющейся ведущей хозяйственной отраслью в Сочи, потребляющей медицинские услуги.

Основными методическими приемами в указанной технологии были: - предложение различных форм курортного отдыха и лечения, когда состоятельная семья (в т.ч. мигрантов из зон социальных или техногенных катастроф) занимала апартаменты в санатории на весь летний сезон, а не на 20-24 дня. Эта форма курортного обслуживания оказалась достаточно популярной для состоятельных социальных страт населения России (в т.ч. среди состоятельных мигрантов), поскольку как видно из данных таблицы 8, этими услугами в 2002-2006 годах воспользовались 12,7% всех пациентов курорта (из них - 2,3% семьи состоятельных мигрантов из экологически и геополитически неблагоприятных зон);

- предложение различных вариантов приобретения в собственность имущими гражданами (в т.ч. мигрантами) или организациями отдельных люксовых номеров конкретной здравницы. Этот процесс также оказался достаточно привлекательным для имутцих социальных страт населения России и стран, возникших на территории бывшего СССР, поскольку за курортные сезоны 2002-2006 годов ими было выкуплено на правах частной собственности 6,1 % корпусов здравниц - баз исследования;

Таблица 8. Восполняющий характер задействования различных категорий мигрантов в изучаемых рекреационных зонах Юга России в процессе совершенствования лечебно-профилактической востребованности курортных предприятий по материалам научных исследований К. Л. Георгиади-Авдиенко, 1999; Е. К. Воробей, 2006). Г1/ п Технология взаимодеятельности на уровне "курортное предприятие" - "потребитель" (имущие и малоимущие социальные страты населения России и мигранты, прибывшие из стран, возникших на территории бывшего СССР) % к общему количеству пациентов на базах исследования в 20022006 гг.

1. Использование различных форм курортного отдыха (пребывание в здравнице состоятельных пациентов и членов их семей не 20-24 дня, а 2-4 месяца в году). Из них: состоятельных семей мигрантов из неблагополучных экологических и геополитических зон - 2,3% 12,

2. Приобретение представителями имущих социальных групп населения России (в т.ч. мигрантами) и членами их семей в свою собственность отдельных люксовых номеров и апартаментов конкретной здравницы. 6,

3. Участие состоятельных физических лиц (в т.ч. различных категорий мигрантов) в инвестировании средств (строительных материалов, медицинского оборудования, рабочей силы и т.д.) на развитие конкретной здравницы в обмен на соответствующий эквивалент санаторных путевок. 20,

4. Участие малоимущих, но работоспособных физических лиц (в т.ч. мигрантов) в реализации мероприятий совершенствования материально-технической базы здравниц (участие в строительных работах, ремонте медицинского оборудования и инвентаря и т.д.) в рамках эквивалентного обмена их физических затрат на определенное количество санаторных путевок в конкретную здравницу. 8,

5. Реализация санаторных путевок малообеспеченным социальным группам населения через управления социальной защиты населения органов местного самоуправления и Фонды социального страхования. 9,

Итого: 57,

Другие социальные группы пациентов здравниц черноморского побережья Кубани (физические лица и члены их семей со средним материальным достатком). 43,

Всего: 100,

- предложение платежеспособным отечественным и зарубежным организациям различной организационно-правовой формы собственности и состоятельным физическим лицам (в т.ч. мигрантам) долевого участия в обновлении инфраструктуры санатория, пансионата, туристской базы, кемпинга, тургостиницы с предоставлением как инвестационных средств, так и строительных материалов, рабочей силы или современного медицинского оборудования в обмен на определенное количество путевок в спальные корпуса здравниц - баз исследования.

К сожалению, природно-экологические факторы, указанные в таблице 9, носят в основном регрессный характер экономических преобразований, хотя по интенсивности воздействия достаточно агрессивно суживают сегменты потребительского рынка, поскольку вызывают значительный отток рекреантов (недовольных ухудшающейся экологической обстановкой ряда городов-курортов), а значит и ограничивают возможности курортных предприятий.

Таблица Я.Кластерифицироваппая оценка и ранжирование влияния группы значимых природно-экологических факторов па лечебно-профилактическую востребованность баз исследования.

Наименование природно-экологичеекого фактора Комплексное влияние указанного фактора. по характеру экономических преобразований по интенсивности воздействия по степени проникновения в сферу общественных отношений.

Загрязнение почв, воздуха, водоемов отходами производства региональных промышленных предприятий (торговые и нефтеналивные порты и т.д.). А-3 В-1 С-1 регрессный агрессивный декларированный УОВ = 0,1 УОВ =1,0 УОВ =1,0 коэффициент условно-оценочной величины: ЦАЗ+В1+С1)=2,1 II ранг. Динамичный (высокий) уровень влияния.

Последствия экологораз-рушающих технологий размещения территориальных свалок промышленных и бытовых отходов, а также нерационального судоходства в морских акваториях городов-курортов Сочи, Анапа, Геленджик. А- 2 В-1 С-1 интегрирующий агрессивный декларированный УОВ = 0,5 УОВ = 1,0 УОВ = 1,0 коэффициент условно-оценочной величины: Х(А2+В1+С1)=2,5 I ранг. Исключительный (очень высокий) уровень влияния.

При этом названный природно-экологический фактор является декларированным, поскольку разрешения на размещение территориальных свалок промышленных и бытовых отходов официально выдаются государственными контролирующими органами (в том числе, и органами Госсанэпиднадзора). Кроме этого декларированными (т.е. реализуемыми согласно действующего законодательства Российской Федерации и ее субъектов) являются правила судоходства. Однако на практике (что в рамках проведенного исследования подтверждается соответствующими актами портовой санэпидстанции, межрегиональной технической инспекции труда), указанные территориальные свалки промышленных и бытовых отходов эксплуатировались в 2002-2006 годах с серьезными нарушениями природоохранного законодательства в 42,7%, а судоходство в морских акваториях, прилегающих к названной территории, производилось с нарушениями Водного Кодекса РФ (в среднем в 22,8% случаев ежегодно).

Комментируя данные таблиц 4-9 следует указать, что названные приемы рангового и кластерного анализа причин современной востребованности здравниц горноклиматического курорта Красная Поляна выявили настоятельную необходимость проведения дополнительных научных разработок для исследования эффективности восстановительной терапии, проводимой на означенном курорте пациентам, страдающим различными хроническими болезнями системы органов дыхания. Алгоритм организации вышеназванных научных исследований представлен в главе 2.

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения.

2.1. Предмет и объект исследования.

Предмет исследования составил существующий теоретический и научно-практический подход к системному использованию лекарственных растений Черноморского побережья Кавказа в процессе медицинской реабилитации пациентов с хроническими неспецифическим заболеваниями органов дыхания.

Объект исследования представлял собой мультиатрибутивный процесс научного моделирования и реализации курортными предприятиями Хостинского и Адлерского районов Сочи (включая горноклиматический курорт Красная Поляна) взаимосочетающейся схемы врачебного назначения аэро-, гелиопроцедур и фитотерапии для больных простыми и слизисто-гнойными хроническими бронхитами на фоне задействования авторских схем ландшафтотерапии как ингредиента потенцирования саногенетического эффекта фитолечения названного контингента пациентов.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения.

Систематизация единиц наблюдения представлена в таблице 10. Комментируя данные таблицы 10 следует подчеркнуть, что в качестве единиц наблюдения выступали (побщ=560, р<0,05) больные простым и слизисто-гнойпым хроническим бронхитом (J 41 по МКБ-Х), сформированные в 2 рандомизированные группы методом непреднамеренного отбора из 280 пациентов каждая.

Основная группа наблюдения в 2002-2006 годах проходила восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах Хостинского и Адлерского районов курорта Сочи (Краснополянское курортное предприятие «Вендербель», Краснополянское отделение санатория «Правда» и санаторий «Волна»), а контрольная группа в этот же пятилетний период состояла из больных с аналогичным диагнозом, проходивших стационарный и поликлинический этапы диспансеризации по ординарным методикам в Адлерской городской больнице №6 на курорте Сочи. Вышеназванные ведущие здравницы Сочи и муниципальные учреждения здравоохранения выступали в 2002-2006 годах в рамках представленной научной работы в качестве баз исследования.

Таблица 10. Систематизация единиц наблюдения в рамках представленного научного исследования.

Наименование единиц наблюдения р<0,05 Сроки, базы исследования

J 41 по МКБ-Х Простой и слизи- сто-гнойпый хронический бронхит - основная группа наблюдения - контрольная группа наблюдения п=560 в т.ч.: п=280 п=280 Основная группа пациентов проходила в 2002-2006 годах восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах Хостинского и Адлерского районов курорта Сочи (Краснополянское курортное предприятие «Вендербель», Краснополянское отделение санатория «Правда» и санаторий «Волна»). Контрольная группа в этот же 5-летний период состояла из больных с аналогичным диагнозом, проходивших этапы диспансеризации по ординарным методикам в Адлерской городской больнице №6 на курорте Сочи.

При этом следует остановиться на уточнении понятия «рандомизированные группы больных». Так, например, известный отечественный специалист по медицинской статистике 0.10. Реброва (2002) предлагает формулировку термина «рандомизация» как «случайное распределение участников рандомизированных клинических испытаний (соответствующих критериям включения) по группам с целью рандомизации, т.е. достижения сопоставимости групп по характеристикам, способным влиять на изучаемый результат проводимых исследований». Однако в рамках настоящего исследования автор считал необходимым пользоваться другой формулировкой определения рандомизированных групп больных (Б.Л. Винокуров, 1998), по которому «.рандомизированные группы больных - это необходимое количество единиц наблюдения в рамках одного исследования, которое позволяет на статистически достоверном уровне провести многофакторный анализ однородных характеристик, несущественно разнящихся по количественным и качественным признакам (пол, возраст, вредные привычки, профессиональный анамнез, объективные и субъективные (клинические) проявления болезни, включая показатели лабораторной и функциональной диагностики)».

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученныхрезулыпamов исследования.

Динамику функции внешнего дыхания (ФВД) оценивали по показателям спирографии с использованием спирографа «FUCUDA». При этом сопряженно исследовались в динамике показатели объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВО, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также характеристики парциального напряжения кислорода крови (РаСЬ) с помощью методики газового анализа состава крови по Аструпу. Для повышения качества и информативности оценки полученных результатов ра02 и ОФВ1 анализировали по абсолютным значениям, а также определяли их отклонение в процентах для каждого больного и рассчитывали среднее значение для группы в целом на всех этапах исследования. При этом руководствовались нормативными показателями функции внешнего дыхания, представленными в таблице 11.

Таблица 11.Показатели внешнего дыхания у здоровых людей (но данным М.П. Захарченко, 199S).

Показатели Интервалы величин

Объем дыхания, мл 500

Резервные объемы вдоха и выдоха, л 42-43% ЖЕЛ

Резерв дыхания, % 85-90% МВЛ

Минутный объем дыхания, л 3,2

Максимальная вентиляция легких, л/мин 70

Жизненная емкость легких, л 2,8-4,

Потребление кислорода, мл/мин 200

Выделение углекислого газа, мл/мин

Коэффициент использования кислорода, усл.ед. 25

Дыхательный коэффициент, усл.ед 0,7-1,

Вентиляционный индекс, усл.ед.

Вентиляционный эквивалент, усл.ед. 24

Комментируя данные таблицы 11 следует подчеркнуть, что интегральным показателем аэробной мощности является максимальное потребление кислорода (МПК), объем которого человек способен усвоить в течение одной минуты. Аэробная мощность обуславливает основное качество физической работоспособности - общую выносливость, характеризующую навыки выполнения длительных больших физических нагрузок (бег на большие расстояния, маршевые переходы, переноска тяжестей и т.п.). Пробы с задержкой дыхания используются о суждении о кислородном обеспечении организма. Проводятся пробы в трех вариантах: произвольная задержка дыхания, задержка дыхания на вдохе (проба Штанге) и задержка дыхания на выдохе (проба Генча). Оцениваются по продолжительности времени задержки (в секундах) и по показателю реакции (ПР) частоты сердечных сокращений. Последний определяется величиной отношения частоты сердечных сокращений после окончания пробы к исходной частоте пульса.

1. До проведения пробыпроизвольной задержкой дыхания у обследуемого дважды подсчитывают пульс за 30 Дыхание задерживается на максимальном вдохе, который обследуемый делает после трех дыханий на 3/4 глубины полного вдоха. На нос надевается зажим, или же обследуемый зажимает нос пальцами. Время произвольной задержки дыхания регистрируется покундомеру. Тотчас после возобновления дыхания подсчитывается пульс. Проба может быть проведена дваждыинтервалами 3-5 мин. между определениями. По длительности задержки дыхания проба оцениваетсяедующим образом: менее 30- неудовлетворительно; от 30 до 50- удовлетворительно;ыше 50- хорошо.

Если пробе предшествовала интенсивная физическая работа, то время пробы будет тем короче, чем тяжелее была работа.

При оценке пробы можно использовать показатель реакции (ПР), который у здоровых людей не превышает 1-2. Более высокие его значения свидетельствуют о неблагоприятной реакции сердечно-сосудистой системы на недостаток кислорода.

2. Проба Штанге проводится после трех глубоких дыхательных движений. Результаты пробы оцениваются по трехбалльной системе: менее 34 с - неудовлетворительно;

35-39 с - удовлетворительно; свыше 40 с - хорошо.

3. Проба Гепча проводится после 20 глубоких приседаний, выполненных на протяжении 30 с с последующей задержкой дыхания после выдоха. Оценки пробы: менее 20 с - неудовлетворительно;

21-29 с - удовлетворительно;

30 с и более - хорошо.

Определение величины ЖЕЛ после дозированной физической нагрузки позволяет подойти к оценкестояния легочного кровообращения. Нарушение последнего (например, повышение давления всудах малого круга кровообращения) ведет кижению емкости альвеол и к уменьшению вязиэтим объема ЖЕЛ. После 2-3-кратного определения величины ЖЕЛ в исходномстояниипомощью обычного водяногоирометра (беретсяеднее значение из полученных величин), обследуемый по команде или под метрономвершает 15 приседаний за 30 Затем вновь определяется величина ЖЕЛ. Физическая нагрузка у здоровых людейижает ЖЕЛ не более, чем на 15% от исходного значения.

Одновременно с этим у наблюдаемых больных хроническим бронхитом в ходе их диспансеризации проводилось исследование мокроты по методу Капрала в модификации В.В. Меньшикова (1998), который отмечает, что «мокрота - выделяемый при кашле патологически измененный трахеобронхиальный секрет; в носовой части глотки и в полости рта к нему обычно примешивается слюна и секрет слизистой оболочки носа.

Собирание мокроты. Свежевыделенную мокроту собирали в чистую сухую широкогорлую склянку. Больным указывали на то, что исследованию подлежит только мокрота, отделяющаяся при кашле, а не при отхаркивании. Чтобы предотвратить примешивание к мокроте содержимого полости рта, перед выделением мокроты больной тщательно прополоскал рот кипяченой водой. Желательно как можно скорее исследовать собранную мокроту; если же такой возможности нет, хранить ее следует в холодильнике или прохладном месте. Наиболее достоверное представление о состоянии дыхательных путей можно получить, исследуя содержимое трахеобронхиального дерева, полученное при бронхоскопии.

Для обеззараживания мокроты и посуды, в которой она находилась, используют 5% раствор хлорамина. Обеззараживаемый материал выдерживают в растворе не менее 4 ч.

Цвет. Окраска мокроты определяется ее составом, она может быть бесцветной или иметь желтоватый оттенок, особенно при примеси гноя; зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной мокроты и объясняется присутствием фермента вердопероксидазы, содержащейся в ней-трофильных лейкоцитах и освобождающейся при их распаде с последующим превращением железопорфириновой группы фермента. Желтый цвет мокрота может иметь из-за присутствия большого количества эозинофилов. Ржавый цвет мокроты чаще бывает при крупозной пневмонии в связи с появлением гематина, освобождающегося при распаде эритроцитов, проникающих в просвет альвеол в процессе диапедеза. Присутствие билирубина может окрашивать мокроту в желтый или зеленоватый цвет. Некоторые лекарственные вещества или случайные примеси могут также влиять на окраску мокроты.

Запах. Обычно свежевыделенная мокрота запаха не имеет. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене легкого, а также при гнилостном бронхите в результате присоединения гнилостной инфекции; появлению запаха способствует нарушение оттока мокроты.

Консистенция. Различают жидкую, густую и вязкую мокроту. Реологические свойства мокроты зависят от ее состава, а также эластичности и вязкости слизи.

Деление на слои. При обильном отделении не очень густой мокроты она при стоянии расслаивается. При гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах мокрота обычно разделяется на три слоя: верхний - пенистый, состоящий из слизисто-гнойных комков со значительным содержанием пузырьков воздуха; средний - мутноватая желтовато-зеленая жидкость и нижний - непрозрачная масса желтоватого цвета.

Разделение мокроты на два слоя часто наблюдается при абсцессе легких: верхний слой состоит из серозной жидкости, а нижний - из непрозрачной зеленовато-желтой гнойной массы, содержащей клеточные элементы. Все описанное позволяет сделать заключение о характере мокроты.

Характер. Состав мокроты неоднороден; ее характер зависит от патологического процесса. При описании характера мокроты преобладающий компонент выносят на второе место. Различают следующие виды мокроты:

1) слизистая мокрота - бесцветная, тягучая, вязкая (особенно вязкой стекловидной она бывает при бронхиальной астме);

2) гнойная мокрота - без примеси слизи встречается очень редко (например, при вскрытии эмпиемы плевры в полости бронха), так как при прохождении через дыхательные пути к мокроте обычно примешивается слизь;

3) слизисто-гнойная и гнойно-слизистая мокрота встречается наиболее часто; она образуется при многих заболеваниях бронхов и легких и представляет мутную вязкую массу, в которой тесно смешаны слизь и гной;

4) кровянистая мокрота, содержащая прожилки или сгустки крови; иногда примесь крови бывает измененной и ее присутствие можно заподозрить лишь по цвету мокроты (например, ржавая мокрота при крупозной пневмонии);

5) серозная мокрота - прозрачная пенистая, жидкая, иногда слегка розоватого цвета; можно наблюдать при отеке легкого.

Клиническое значение. Результаты макроскопического исследования мокроты с заключением о ее характере позволяют сделать вывод о характере патологического процесса.

Определение реакции. Исследование проводят с помощью индикаторной бумаги для определения рН в интервале от 5,0 до 9,0 или на рН-метре.

Клиническое значение. Величина рН во многом определяется характером и интенсивностью воспаления бронхов. Реакция мокроты, как правило, слабощелочная, кислой она становится при разложении мокроты или при примешивании к ней желудочного содержимого. Важно определение рН мокроты для решения вопроса об источнике кровотечения.

Окраска эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта.

Принцип. Окраска специфическая для эластических волокон.

Реактивы. 1. Фуксин основной. 2. Резорцин. 3. Хлористое железо. 4. 96% этиловый спирт. 5. 25% НС1.

0,5 г основного фуксина и 1 г резорцина растворяют в 50 мл дистиллированной воды, нагревают до кипения и постепенно приливают раствор из 2 г хлористого железа в 10 мл воды. Смесь кипятят 5 мин, осторожно встряхивая, после охлаждения фильтруют. Фильтр с осадком переносят в колбу, заливают 70 мл 96% этилового спирта и, осторожно нагревая, доводят до кипения, осадок краски при этом должен раствориться, после удаления фильтра к охлажденному раствору добавляют 1мл 25% НС1. Раствор красителя сразу готов к употреблению; хранить его можно в течение нескольких месяцев.

Ход исследования. Препараты мокроты фиксируют в 96% этиловом спирте в течение 2 мин, затем, слив спирт, помещают их на 15 мин в бюксу с раствором красителя (резорцин-фуксин Вейгерта). После окраски препараты ополаскивают водой и выдерживают 2 мин в 96% этиловом спирте. Высушенные препараты микроскопируют с малым увеличением. Эластические волокна окрашиваются в красновато-фиолетовый цвет, и в препаратах бывают видны не только древовидные, ветвящиеся волокна, но и их обрывки.

Из кристаллических образований в мокроте можно встретить кристаллы Шарко-Лейдена в виде вытянутых блестящих ромбов различной величины. Кристаллы Шарко-Лейдена образуются из белковых продуктов при распаде эозинофилов, поэтому в свежевыделенной мокроте их можно обнаружить не всегда, несмотря на наличие эозинофилов. Характерно нахождение этих кристаллов, так же как спиралей Куршмана и эозинофилов, для бронхиальной астмы.

В гнойной мокроте иногда встречаются пробки Дитриха (макроскопически это желтовато-серые образования величиной от булавочной головки до просяного зерна, микроскопически - детрит с бактериями, иглами жирных кислот и каплями нейтрального жира); эти образования характерны для застоя мокроты в полостях главным образом при абсцессе легкого, бронхоэктазах, длительном хроническом бронхите.

Алгоритмический анализ мокроты. Метод Капрала в модификации В.В. Меньшикова (1998). Принцип. Для оценки степени активности воспалительного процесса в легких, выраженности аллергического и обструктивного компонентов в течение патологического процесса результатам микроскопического исследования дают количественную оценку, выраженную цифровыми показателями.

Оборудование тоже, что и для обычного микроскопического исследования, а также специальный бланк, состоящий из 3 отрезков (А, В и С), и клавишный счетчик клеток.

Ход исследования. I. Оценка активности воспалительного процесса. Измеряют суточное количество мокроты и результат вносят в графу бланка (отрезок А). Если за сутки выделяется менее столовой ложки (т.е. менее 15 мл), то это оценивают как «мало» и обводят в бланке цифру 1; если выделяется от 1 до 3 столовых ложек (15-45 мл), то это количество («среднее») оценивают цифрой 2; более 3 ложек (т.е. более 45 мл) оценивают как обильное выделение («много»), что соответствует цифре 3. Полученный результат выносят в клетку этого же ряда свободной колонки.

Характер мокроты оценивают следующим образом: слизистая (1), слизисто-гнойная (2), гнойная (3). Результат переносят в соответствующий ряд свободной колонки в отрезке В. В отрезке С фиксируют результаты специальных дополнительных назначений и микроскопических находок.

Количество лейкоцитов определяют, производя подсчет в тонких нативных препаратах при равномерном распределении материала на предметном стекле. Клетки подсчитывают не менее чем в 20 полях зрения (окуляр 7 х, объектив 40 х).

Критерий оценки: до 10 лейкоцитов в поле зрения - мало (1), от 10 до 50 в поле зрения - среднее количество (2), более 50 - много (3). Результат фиксируется по принципу предыдущих.

Количество эритроцитов (микрокровохарканье) как показатель активности воспалительного процесса оценивают по отношению к числу лейкоцитов (на 1000 лейкоцитов). Подсчет ведут в разных местах тонких препаратов; для облегчения можно использовать клавишный счетчик, предназначенный для подсчета лейкоцитарной формулы. Критерии оценки: до 25 эритроцитов на 1000 лейкоцитов - мало (1), от 25 до 50 эритроцитов - среднее количество (2) и более 50 - много (3). Оценивают и фиксируют результат в том же порядке, что и в предыдущих показателях. После этого суммируют цифровые показатели четырех описанных выше компонентов (количество мокроты, ее характер, число лейкоцитов и число эритроцитов) и ставят итог против слова «всего».

Количество альвеолярных макрофагов оценивают при микроскопическом исследовании не менее 2 препаратов. Критерий оценки: единичные в препарате альвеолярные макрофаги - мало (1), единичные скопления из нескольких клеток в поле зрения - среднее количество (2), большие скопления альвеолярных макрофагов - много (3). В противоположность предыдущим показателям число альвеолярных макрофагов вычитают из суммы первых четырех показателей.

Итоговую величину переносят в графический показатель интенсивности воспалительного процесса. Максимальная активность воспаления выражается цифрой II. Уменьшение показателя в процессе терапии говорит об ее эффективности.

II. Степень выраженности аллергического компонента оценивают по количеству эозинофильных лейкоцитов и кристаллов Шарко-Лей-дена. Критерий оценки: эозинофильные лейкоциты единичные в препарате - 0, единичные небольшие скопления в препарате - мало (1), небольшие скопления по всему препарату - среднее количество (2), если основной состав лейкоцитов представлен эозинофильными - много (3); по такому же принципу производят количественную оценку числа кристаллов Шарко-Лейдена. Для окончательной оценки выраженности аллергического компонента цифры суммируют, и числовой показатель ко

Рис. 1. Карта алгоритмического анализа мокроты больных хроническим бронхитом по системе Капрала $ модификации В.В. Меньшикова, 1998.

Энспресс-исследование мокроты Nl.' (алгоритмический анализ)

Фамилия, ими, отчество

Лечебное учреждение.отделение

Пульмонологический диагноз

По назначению врача

Количество мокроты в сутки среднее количество много

Число

Хаиантев мснооты слизистая

СЛИЗИСТО гнойная гнойная

Ноличество пейноцитов в мокроте среднее количество

Миноокровокарканье мало среднее много

Ноличество альвеолярных макрофагов ноличество — мало t много среднее количество много

Beet о:

Сумма

Степень остроты воспалительного процесса

Признаки аллергического компонента

Призмами обструнтивного компонента

Острая

Подострая

Утихание

Липнды в альвеолярны* макрофагах

0:1.2.

Эозино-фильные лейкоциты

0:1,2:

Спирали Нуршмана

0,1:2.

Нристаллы Шарно Лейдена

Интенсивность признакое

0.1,2:

2 X 1 X 3) -о в: X

Г S X сч х и £? ?

О п о с га

Лаборант. леблется от 0 до 6.

III. Выраженность интенсивности обструктивного компонента оценивают по наличию и количеству спиралей Куршмана и капель липидов в альвеолярных макрофагах. Критерий оценки капель липидов: отсутствие липидов - 0; в цитоплазме макрофагов маленькие блестящие капли липидов - 1, цитоплазма макрофагов заполнена липидами - 2, блестящие капли липидов видны не только в клетках, но и в окружающем их детрите - 3. Критерий оценки числа спиралей Куршмана: спирали Куршмана не найдены - 0, единичные в нескольких (3-4) препаратах - 1, единичные в препарате - 2, почти в каждом поле несколько спиралей -3. Показатель интенсивности обструктивного компонента может колебаться от 0 до 6».

Комментируя данные рис.1, следует указать, что кроме вышеописанного алгоритмического анализа мокроты об активности воспалительного процесса судили по показателям клинического анализа крови, динамике уровня сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида и С-реакгивного белка. Использовали 2-уровневый принцип оценки иммунного статуса. В качестве тестов, позволяющих оценить неспецифическую резистентность организма, были выбраны резервные возможности нейтрофилов по восстановлению нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СБЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - отношение CD4+/CD8+. IgA, lgM, lgG сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток. Концентрацию компонентов комплемента СЗ и С4 в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток. Качество жизни изучаемых пациентов тестировалось с помощью адаптированной российской версии опросника SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey), по которому представлялась динамика 8 основных показателей состояния здоровья (физическое, социальное и функциональное; психическое здоровье; субъективное ощущение здоровья самим пациентом; энергичность/слабость; боль; общее самочувствие). При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Построение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Exel 7.0, таблиц - с помощью Microsoft Word.

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. Предложенная в рамках настоящего исследования системная восстановительная терапия для больных простыми и слизисто-гнойными хроническими бронхитами включала в себя мелкодисперсионный способ преобразования отваров лечебных трав в аэрозольно-капельную взвесь через небулайзер. Для этого использовался струйный небулайзер модели «Рагу TurboBoy» (Германия), дающий возможность доставлять в альвеолярное древо названного контингента пациентов необходимую фитоте-рапевтическую дозу отваров различных лечебных трав в аэрозольной форме с различной (заданной) концентрацией. Время подобной небу-лайзерной терапии (НТ) варьировалось от 3-5 до 15-20 минут на 1 сеанс при температуре вдыхаемой мелкодисперсионной смеси 20-25° С, через 3-4 часа, т.е. не менее 4 раз за световой день. Общее число небу-лайзерных сеансов предлагаемой нами фитотерапии за 24-26 дней лечения на горноклиматическом курорте Красная Поляна достигало суммарно 100 процедур. Саногенетическая направленность фитотерапии определялась индивидуальными особенностями клинического течения каждого случая хронического бронхита и обеспечивалась природными компопентами избираемых для проведения восстановительного лечения лекарственных трав, из которых приготавливались отвары для сеансов не-булаизерной терапии. В качестве лекарственной составляющей для не-булайзерной терапии больных простым или слнзисто-гнойным хроническим бронхитом рекомендовались отвары из грудных сборов по авторским рецептам (с добавлением в концентрации 1:100 краснополянского меда). Сапогенетический эффект подобных сборов был обусловлен, например, антимикробной активностью эфирных масел краснополян-ской лаванды, цветков розмарина и т.д. Кроме этого источниками фито-экдистероидов (также имеющих выраженную антибактериальную направленность) являлись отвары вересковых лекарственных растений, в т.ч. листьев арктоуса альпийского, багульника предгорного, горнолуговой голубики, рододендрона Редовского. При этом одними из сильнодействующих природных бактериоцидиых веществ (например, краснополянского предгорного пятилопастного пустырника) являются лекарственные фенольные соединения, среди которых (по свидетельству М.С. Коротаевой, 2006) доминируют арбутин, гидрохинон, мешлрезор-цин. К тому же обильно произрастающая в предгорьях Красной Поляны валериана лекарственная (особенно её корневища, богатые валепотриа-тами), а также гвоздичные лекарственные травы (волдырник горный, мягковолосника альпийская, содержащие релаксирующие флавонопды) в рамках небулайзерной терапии являлись ссдативной составляющей авторской методологии позитивной коррекции психофизиологического статуса больных хроническими бронхитами. Одновременно в качестве иммуностимулирующего метода восстановительной терапии использовались консолидированные отвары лекарственных трав, произрастающих в урочищах горноклиматического курорта Красная Поляна, а именно гирофора Мюленберча (лишайник), мсконопсис (цветки), кардамон горький (семена), люцерна хмелевидная (трава), миробаланы плоды), термпнамия беллерическая (плоды), эмблика лекарственная (плоды), сафлор (семена), плаунок завертывающийся (всё растение). Особую противоаллергическую направленность имели такие фитоте-рапевтические отвары лекарственных средств, как десенсибилизирующий сбор дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в рекреационной зоне Красная Поляна, как будра плющевидная, кизил мужской, кипрей узколистный, костяника каменистая, левзея сафло-ровидная, медуница лекарственная, облепиха крушиновидная, горец птичий, звездчатка средняя, череда трёхраздельная, ремания клейкая. Кроме этого отвары из пикрокризы коричниковоцветковой, цезальпинии саппан, из соппа обыкновенного и арники горной использовались в качестве биогенных стимуляторов, направленных на восстановление нормального эритро- и гемопоэза. Говоря об официальном признании методов фитотерапии, следует указать, что В.В. Николаевский и соавт. (2005) оперируют сведениями об использовании в нашей стране около 150 видов лекарственных растений, которые включены в 10 издание Государственной фармакологии. Вместе с тем, названные исследователи отмечают, что «лекарственная флора исследована не полностью, даже изученные растения довольно редко применяются в клинической практике. Это объясняется в первую очередь тем, что медицинские работники недостаточно хорошо знают свойства многих лекарственных растений. Широкое же использование синтетических лекарственных средств снизило интерес к фитотерапии.

Из лекарственных растений готовят около 40% лекарственных препаратов. При этом в современной фармакологии часто используют некоторые биологически активные вещества растений: алкалоиды, эфирные масла, органические кислоты, витамины, дубильные вещества, смолы, слизи, фитонциды и др. Вместе с тем изучение терапевтической активности лекарственных растений показало, что в лечебной практике целесообразно их применение без химической обработки в виде настоев, отваров, настоек и т.д.». По современным представлениям, растительное лекарство — это цельный биогенетически сложившийся комплекс, включающий в себя активно действующие вещества и другие вторичные метаболиты, протеины, эфирные масла, хлорофилл, микроэлементы, неорганические соли, витамины и т. д. (Гриневич М.Л., 2005). Именно последний исследователь указывает, что «дубильные вещества, или танины — безазотистые органические соединения, содержатся в коре дуба, березы, калины, в траве зверобоя, шалфея, полыни горькой, кипрея, тысячелистника, череды, щавеля конского, цветках бессмертника, листьях и цветках черемухи и др. Вяжущее действие танинов обусловлено их способностью вызывать частичное свертывание белков и образовывать на слизистой оболочке и коже защитную пленку. Дубильные вещества применяют в качестве вяжущих, противовоспалительных и кровоостанавливающих средств при воспалительных процессах: в полости рта, пародонтозе, ожогах, различных заболеваниях кожи. Эфирные масла — летучие вещества, обладающие приятным запахом, применяются обычно для улучшения вкуса и запаха лекарств. Наиболее ценной составной частью эфирных масел являются азулен и хамазулен — вещества с выраженными противовоспалительными и антиаллергическими свойствами. Кроме того, они оказывают болеутоляющее действие. Хамазулен активизирует функцию ретикулоэндотелиальной системы и усиливает фагоцитоз. Эфирные масла содержатся в липовом цвете, багульнике, полыни, шалфее, тысячелистнике, мать-и-мачехе, хвое сосны, мяте, душице, лаванде, розе, можжевельнике, тмине, валериане, лимоне и других растениях. Хамазулен и его синтетические аналоги успешно применяют для лечения хронических бронхитов.

Микроэлементы находятся во всех тканях растений. Многие из них входят также в состав ферментов, витаминов, гормонов, участвуют в различных биохимических процессах. Некоторые микроэлементы имеют лечебное значение. В малых биотических дозах микроэлементы необходимы для нормального осуществления тканевого дыхания, свертывания крови, кроветворения, белкового обмена.

Процесс накопления микроэлементов в растениях носит чаще всего избирательный характер. На основании спектрографических и комплек-сометрических исследований установлено, что ряд растений содержит повышенное количество микроэлементов.

Медь содержат аир обыкновенный, одуванчик лекарственный, тысячелистник, крапива, осока мохнатая, переступень белый; серебро -ольха серая, прострел луговой; марганец —мак опийный, бессмертник песчаный, бузина черная, пырей ползучий; железо — одуванчик лекарственный, тысячелистник, пастушья сумка, осока мохнатая.

Витамины — органические соединения разнообразного химического строения. Они обладают высокой биологической активностью, оказывая действие на процессы метаболизма, ретикулоэндотелиальную систему, кроветворение.

В незначительном количестве витамины находятся во многих растениях. Однако такие из них, как плоды шиповника, калины, рябины, околоплодник ореха, крапива, тысячелистник, капуста белокочанная обладают большим запасом этих веществ и могут служить хорошим источником получения природных витаминов.

Установлено, что в растениях витамины находятся в гармоничном сочетании и не оказывают на организм побочного действия, которое отмечается в клинической практике при применении некоторых витаминов, полученных синтетическим путем, например кислоты аскорбиновой. При назначении лекарственных средств, содержащих природные витамины, нет опасности передозировки, а их терапевтический эффект в ряде случаев более высок, чем у синтетических аналогов.

1. Артемова О.П., Борисова A.M., Кулаков А.В. и др. Гуморальные факторы местного иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. //Иммунология, 1996. - № 6. - 59-62.

2. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. - М . , 1990. б.Афифи А., Эйэен Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ: Пер. с англ. - М.: Мир, 1992. - 488 с.

3. Баланюк Т.И. Фитодобавки при лечении болезней верхних дыхательных путей.// Научный вестник Северного Кавказа.-2001.-№1.-С.16-18. З.Бгажба М.Т. Растительные ресурсы Абхазии и их использование.-Сухуми: «Алашара», 1964.-377с.

4. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней. //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. - 1998. - № 3. -С. 54-55.

5. Биличенко Т.Н. Распространенность хронического бронхита и других респираторных нарушений среди взрослого населения, их диагностическое и прогностическое значение (клинико-эпидемиологическое исследование). -М., 1992.-28 с.

6. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. //Актуальные проблемы восстановительной ме-дицины, курортологии и физиотерапии. - М., 2001. - 35.

7. Борисова A.M., Артемова О.П., Заболотникова О.Д. Некоторые новые данные по оценке гуморального звена иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. //Иммунология.- 1996. - № 5. - С 61-67.

8. Борщевский В.В., Калечиц О.М. Состояние пульмонологической помощи населению Белоруссии в современных условиях. //Пульмонология. - 1996. - № 2. - 7-10.

9. Бреслав И.С., Исаев Г.Г., Миияев В.И. Пути оптимизации дыхания при нагрузках, в патологии и в экстремальных состояниях. - Калинин, 1999.-С. 4-13.

10. Валицкая Т.И., Багдасарян СВ., Мазур И.Ф. Лечебные травы при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей.// Научный вестник Северного Кавказа.-2004.-№1.-С25-26.

11. Варельджан Г.Э., Постовая Н.П., Дугин П.А. Фитотерапия при патологии ЛОР-органов.// Научный вестник Северного Кавказа.-2002.-№1.-С27-29.

12. Величко П.Ю. Инвестиционное управление развитием горноклиматического курорта Красная Поляна.// Кубанские новости.-№3.-С.6-7.

13. Вилкова Н.В., Добрых СВ. Компьютерная спирометрия у больных на санаторно-курортном этапе. //Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». - СПб., 2004. -С. 78-79.

14. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. - СПб.: ГУЭиФ, 1998.-241 с.

15. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации. //Пробл. управ, здравоохр. - 2002. - № 1-2. - С . 10-13.

16. Гажёв Б.Н., Виноградова Т.А. Сбор, обработка и хранение лекарственных растений.// Российский фитотерапевт.-2003.-№2.-С.39-44.

18. Глушко А.Н., Овчинников Б.В., Янкшин Л.А., Булыко В.И. О проблеме психофизиологической реабилитации. //Военно-медицинский журнал. - 1994. - № 3. - 46-48.

19. Гнездилова Е.В. Опыт работы школы для больных хроническим обструктивным бронхитом. //Клиническая медицина. - 2006. - № 12. -С. 57-60.

20. Гриневич Л.М. Биогенетически сложившийся комплекс растительных лекарств.// Российский фитотерапевт.-2005.-№1 .-С. 16-18.

21. Доброхотов Ф.П. Черноморское побережье Кавказа.-Петроград, 1916.

22. Дороватовский Сочи и Красная Поляна с окрестностями.-СПб, 1911.

23. Дубровский В.И. и соавт. Применение оздоровительной физкультуры и гидротерапии в восстановительном лечении пульмонологических больных. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. -Сочи, 2004. - 261-263.

24. Дьячков-Тарасов А.Н. Через перевал Псеашха, верховья Малой Лабы к Чёрному морю. -СМОМПК. Выпуск 31-й.-Тифлисъ, 1902.

25. Журавлев В.А, Барсуков А.К. и соавт. Проблемы развития спеле- отерапии в России. //Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». - СПб, 2004. - 117-118.

26. Земсков A.M., Земсков В.М, Золоедов В.И. Иммунокоррекция при заболеваниях легких. //Иммунологии. - 1998. - № 4. - 40-45.

27. Иванов Е.М, Шакирова О.В, Журавская Н.С. Применение ауто- трансфузии облученной ультрафиолетом крови при хроническом бронхите. //Клиническая медицина. - 2002. - № 6. - 21-25.

28. Исхаков Э.Р, Максимов Ю.Г. Психологические предикты участия больных хроническими обструктивными заболеваниями легких в лечебных мероприятиях. В кн.: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.

29. Калинина Е.П. и др. Коррекция иммунных нарушений у больных хроническим бронхитом. //Клиническая медицина. - 2003. - № 3. - 43-45.

30. Клячкин Л.М., Малявин А.Г., Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения в пульмонологии. - СПб. - 1997. - 260 с.

31. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: аналитический очерк. Тер. арх. - 2000. - № 3. - 75 с.

32. Колесников А.И., Яброва-Колаковская B.C., Бедриковская Н.П. Дикорастущие лекарственные растения Абхазии и северных районов Черноморского побережья Кавказа.- Сухуми, 1944.-32с.

33. Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., Бреус Т.К. и др. К проблеме воздействия солнечной активности на клинически важные виды патологии. Клин, мед.-1995.-№73 (4). - 8-13.

35. Кравченко Ю.В., Говорова В.Д., Какулия И.Д. Фитотерапия при заболеваниях верхних дыхательных путей.// Научный вестник Северного Кавказа.-2003.-№1.-С.44-46.

36. Крошнин М. Восстановление здоровья населения России - приоритетная задача государственной социальной политики. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - №4. - 3-9.

37. Кулаков Ю.В. Способ диагностики предрасположенности к развитию магнитотропной соматической реакции у больных хроническими заболеваниями легких. Пат. № 1699422, СССР, Заяв. 11.07.89; Опубл. 23.12.91.

38. Кулаков Ю.В., Петряева М.В. Применение магнитной нагрузки у больных пневмонией. //Клиническая медицина. - 2002. - № 3. - 44-46.

39. Кульков Ю.А. Вегетативные и эмоциональные расстройства при хроническом обструктивном бронхите. В кн.: Сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996.

40. Лисицын Ю.П., Акопян А. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. - М.: Медицина, 1998. - 287 с.

41. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И. Медицинское страхование в России и за рубежом. //Рос. мед. журн. - 1995. - № 1. -С. 9-10.

42. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование. - М: Медицина, 1996. - 143 с.

43. Мамишев Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. - Железноводск, 2003. - 32-38.

44. Мамишев Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. - Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. - 115 с.

45. Мартынов А.А. Фитотерапия при хроническом бронхите.// Российский фитотерапевт.-2004.-№3.-С.64-67.

46. Марчук Г.И. Результаты количественного метода для оценки тя- жести и динамики острой пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы. - Тер. арх. - 1996. - № 4. - 57-59.

47. Маянский Д.Н., Щербаков В.И., Макарова О.П. Комплексная оценка функции фагоцитов при воспалительных заболеваниях: Метод. рекомендации. - Новосибирск, 1988.

48. Москвич Григорий. Иллюстрированный практический путеводитель по Кавказу. 20-е издание.-СПб, 1913.

49. Нго Т.Т., Ленкофф Т.М. Иммуноферментный анализ. - М.: Медицина, 1990.-219 с.

50. Николаевский В.В., Зинькович В.И. Растительные ароматические биорегуляторы. - Тольятти, 2005. - 184 с.

51. Овчинников В.Н. Уроки и проблемы реализации стратегии развития Юга России.// Экономический вестник Ростовского государственного университета.-2003.-Т. 1.-№1.-С. 17-21.

52. Онищенко Г.Г. О санитарно-эпидемиологической обстановке в России. //Рос. мед. вестн. - 1997. - № 3. - 34-42.

54. Островский В.К., Свымич В.Р., Вебер В.Р. Критерии оценки активности воспаления. - Лаб. дело. - 1996. - № 9. - 20-22.

55. Палеев Н.Р. и соавт. Реологические свойства крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. - Клиническая медицина. - 2002. - № 6. - 25-27.

56. Пастушенко Ю.Н., Самоцвет Д.Д., Чаленко Т.В. Самобытная флора в лечении неспецифических хронических болезней органов дыхания.// Профпатология.- 2006.-№1.-С.42-44.

57. Повстяной Д.С. Климатотерапевтические перспективы и истори- ческие аспекты российского курорта Красная Поляна.// Научный вестник Северного Кавказа.-2005.-№12.-С.69-73.

58. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке /Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит, медицины». - Сочи, 2001. - 25-28.

59. Попов Б.И., Пенских Н.А., Червинская А.В. и др. Устройство для ионотерапии и генератор аэроионов: Свид. РФ на полезную модель № 20842: Опубл. 10.12.2001. -Бюл. - № 34.

60. Портнов В.В., Новиков В.Е., Афанасьева Т.Н. Применение переменного низкочастотного электростатического поля в пульмонологии. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. - Сочи, 2004.-С. 540-541.

61. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины. //Медицинская газета: - М, 2001 . - № 85. - 10.

62. Разумов А.Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. - Железноводск, 2003. - 10-18.

64. Разумов А..Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. - М.: Медицина, 1996.-413 с.

65. Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. - М: ВУЗ и школа, 2002. - №1. - 167.

66. Рукавишников И.И. Климатические характеристики курорта Красная Поляна.// Глобус.-2006.-№12.-С.22-26.

67. Ручка СИ. Санаторно-курортная реабилитация пациентов и динамика показателей общественного здоровья. - СПб.: Изд-во СПб ГУЭФ, 2001.-263 с.

68. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. - М.: Гэотар Медицина, 2000.

69. Самойлов В.О., Пономаренко Г.Н. Физиотерапевтические аспекты медицинской реабилитации пульмонологических больных. //Нац. конгресс по бол. орг. дых. - 7-й /Сб. резюме. - М., 1997. - № 1193. - 321.

70. Саркисов Д.С. Следует, наконец, отказаться от понятий «функциональная болезнь», «функциональная патология». //Клин. мед. -1998. - № 3 . - 64-66.

71. Седенкова Е.А., Щегольков A.M., Феденко А.И. и др. Опыт работы пульмонологического кабинета в Кисловодском центральном военном санатории. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. - Сочи, 2004. - 608-610.

72. Семенов В.Ю. Проблемы управления здравоохранением в Московской области на современном этапе. //Пробл. управ, здравоохр. -2004. - № 1. - 47-50.

73. Сенеджук Т.Б., Базула И.Н. Разнотравье Красной Поляны в лечении хронических заболеваний.// Научный вестник Северного Кавказа.-2005.-№1.-С.38-40.

74. Серёгина И.Ф. Комментарии к Сводному отчету Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.-M., 2007.-239 с.

75. Середа В.П., Пономаренко Г.Н., Свистов А.С. и др. Ингаляционная терапия хронических обструктивных болезней легких. - СПб., 2004.-216 с.

76. Славянская Т.А., Сепиашвили Р.И., Вишняков М.И., Чихладзе М.В. Иммунологический мониторинг больных хроническим бронхитом в динамике восстановительной иммунореабилитации. Int. J. Immuno-rehabil. - 1999. - № 11. - 70-79.

77. Соколов А.В., Деханов В.В. Состояние индивидуальных резервов организма и возможность их коррекции у больных хроническим бронхитом в условиях санатория. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. - Сочи, 2004. - 644-646.

78. Сорокина Е.И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: - М.,2001. - 180.

79. Спирометрия: Метод, пособие для врачей. /Кузнецова В.К., Агане- зова Е.С., Яковлева Н.Г. и др. - СПб., 1999.

80. Стандарты (Протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). —М., 1999.

81. Стародубов В.И. Введение медицинского страхования в России. Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. - 1993. - № 2. - 5-10.

82. Стародубов В.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации.// Здравоохранение.-2007.-№1.-С.4-7.

83. Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России. //Рос. мед. журн. — 1996. - № 1. - 8-11.

84. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения. //Экономика здра-воохранения. - 2002. - № 1(60). - 5 - 11.

85. Ступаков И.К. Управление изменениями в медицинских учреждениях: современный подход. //Здравоохранение. - 2004. - № 3. - 25.

87. Ткачев А.Н. Итоги четырехлетнего развития курортов Кубани в ХХТ веке //Перспективы развития курортов Юга России: Материалы IV региональной научно-практической конференции. - Сочи, 2004. - 2-6.

88. Ткачев А.Н. Инвестиционный горизонт туристско-рекреационных особых экономических зон в Краснодарском крае.// Кубанские новости.-2006.-№15.-С.4-5.

89. Товбушенко М.П. // Роль курортной терапии в реабилитации больных с хронической патологией: Материалы науч.-практ. конф. - Краин-ка, 1991.-С. 90-92.

90. Угловский Э. Особенности назначения процедур фитотерапии на курортах.// Научный вестник Северного Кавказа.-2000.-№1.-С.69-72.

91. Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Ищенко Г.Н. Комплексные методы физической терапии и коррекции реакций адаптации у больных на курорте. Методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ: М.,1997. -20 с.

92. Хальфин Р.А., Оганов Р.Г. Проблемы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний в современных условиях. //Пробл. управ, здравоохр. - 2007. - № 1-2. - 26-32.

93. Хроническая обструктивная болезнь легких. /Под ред. А.Г. Чуча- лина.-М., 1998.-315 с.

94. Цветкова О.А. и др. Типы структурно-функциональных нарушений при тяжелом течении хронических обструктивных заболеваний лег-ких. //Клиническая медицина. - 2002. - № 3. - 40-43.

95. Циммерман Я.С. «Западноевропеизмы» и их место в современной русской медицинской терминологии, другие спорные терминологические проблемы. //Рос. журн. гастроэнтерол. - 2000. - № 1. - 59-63.

96. Черешнев В.А., Морова А.А., Рямзина И.П. Биологические законы и жизнеспособность человека (метод многофункциональной восстановительной биотерапии). - М.: Медицина, 2000. - 326 с.

97. Черешнев В.А., Циммерман Я.С, Морова А.А. Причины и последствия разрушения природной экологической системы «макроорганизм -эндосимбионтпые бактерии», выработанной в процессе эволюции и естественного отбора. //Клин. мед. - 2001. - № 9. - 4-8.

98. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. - М.: Бином, 1999.

99. Шарапова О.В., Серегина И.Ф. О государственной политике в области санаторно-курортного дела и организации оздоровления населения в Российской Федерации. //Материалы международного конгресса «Здравница - 2001». - М.: МЗ РФ, 2001. - 10-13.

100. Шмелев Е.В., Бумагина Г.К., Митеров П.П. Модификация метода Park. //Лаб. Дело. - 1979. - № 9. - 13-15.

101. Эндакова Э.А. Биомедицинские аспекты доклинического и по- слеклинического периодов болезни. - Бюл. СО РАМН. - 1998. - № I. -С. 10-15.

102. Яковлев Е.П., Винокуров Б.Л. Система совершенствования региональных показателей общественного здоровья. - СПб.: Изд-во СПбГУ-ЭФ, 2000. - 295 с.

103. Bargellini A., Borella P., Solfrini V. Mercury and selenium distribution in human kidney cortex. J. Trace Elem. Exp. Med. 1995. - № 8 (2). - P. 68-69.

104. Bouckoms A.J., et al. Chronic nonmalignant pain treated with long-term oral narcotic analgesics. Ann. Clin. Psychiatry 4:185, 1992.

105. Budzynski Т.Н., et al. EMG biofeedback and tension headache: A controlled outcome study. Psychosom. Med. 35:484, 1993.

106. Burrows B. Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung disease. Eur Respir Rev. - 1991. - №1. - P. 340-345.

107. Cady R. K., et al. Treatment of acute migraine with subcutaneous sumatriptan. J.A.M.A. 265:2831, 1991.

108. Clivati A., Marazzini L., Agosti R. Effects of isovolumetic venesection on blood viscosity, on red cell deformability and on arterial flow velocity in chronic respiratory failure with secondary polycythemia. Respiration 1990. -№40 (4) .-P. 201-207.

109. Cummings J.L. Organic psychosis. Psychosomatics 29:16, 1998

110. Cummings J.L. Subcortical dementia: Neuropsychology, neuropsychiatry and pathophysiology. Br. J. Psychiatry 149:682,1996.

111. Dalcssio D.J., and Silberstein, S. D. Wolffs Headache and Other Head Pain (6th ed.j. New York: Oxford University Press, 1993.

112. Dalessio D.J. Medical treatment of the major neuralgias. Semin. Neurol. 8:286, 1998.

113. Delaney J.F. Atypical facial pain as a defense against psychosis. Am. J. Psychol. 133:10, 1996.

114. Devinsky O., et al. Dissociative states and epilepsy. Neurology (NY) 39:835, 1999.

115. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) (DSM- IV). Washington: American Psychiatric Association, 1993.

116. Diamond S. Headache. Med. Clm. North Am. 75:521, 1991.

118. Feniuk W., et al. Rationale for the use of 5HT-like agonists in the treatment of migraine. Neurology 238:57, 1991.

119. Fishman A.P. Summary. Pulmonary rehabilitation research. Am. J. Res- pir. Crit. Care Med. 1994. - 149. - P . 519-540.

120. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA. 2002;288:1723-7.

121. Foley K.M. The treatment of cancer pain. N. Engl. J. Med. 313:84, 1995.

122. Ford С The Somatizing Disorders: Illness as a Way of Life. New York: Eisevicr, 1993.

123. Fromm G.H., Terrence, G.F., and Chatta, A.S. Baclofen in the treatment of refractory trigeminal neuralgia. Neurology 29:550, 1999.

124. Gates J. БГ. et al. Ictal characteristics of pseudoseizures. Arch. Neurol. 42:1183, 1995.

125. Gelder M.G. Psychological treatment for anxiety disorders. A review. J. Roy. soc. Med. - 1996. - № 79. - P. 230-233.

126. Geoffrian M., Bum J., Chozot G., Claustral B. The physiology and pharmacology of melatonin in humans //Horm. Res. - 1998. - Vol. 49. - № 3-4 . - P . 136-141.

127. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. //NHLBI/ WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001.

128. Gluskowski J., Jedvzejewska-Makowska M., Hawrylikiewicz J. Effect of prolonged oxygen therapy on pulmonary hypertension and blood viscosity in patients with adwanced cor pulmonare. Respiration 1993. - № 44. - P. 77.

129. Greben S.E. Psychotherap e today. Further consideration of the essence of psychotherapie. Br. J. Psychiatry 1987. - № 151. - P. 283-287.

130. Greenberg G.D. Psychological and neuropsychological aspects of COPD. Psychosomaties 1995; 26: 29-33.

131. Holt P.G. Inflammatory responses in airway tissues which cell types have been implicated. London 1995. - № 10. - P. 8-14.

132. Kato M., Kajimura N., Secimoto M. et al. Melatonin treatment for rhythm disorder //Psychiatry Clin. Neurosci. - 1998. - Vol. 52, № 2. - P. 262-263.

134. Levander O.A., Burk R.F. Selenium. In: Ziegler E. E., Filer L. J., eds. Present knowledge in nutrition. Washington: 1 LSI Press; 1996.-P. 174-183.

135. Longnecker M.P., Taylor P.R., Levander O.A. et al. Selenium in diet, blood and toenails in relation to human health in a seleniferous area. Am. J. Clin. Nutr.- 1991.-№53. - P . 1288-1294.

136. Management of chronic obstructive pulmonary disease. /Eds: Postma D. S., Siafakas N.M. The European Respiratory society Monograph, 1998.

137. Mancini G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion, lmmunochemistry 1965. - № 2 (3). - P. 235254.

138. Novak J.Z., Savilska J.B. Melatonin and its physiological and therapeutic properties //Pharm. Wld. Sci. - 1998. - Vol. 20, № I. - P. 18-27

139. Price Sh., Pris L. Aromatherapy. - Edinburgh, 2002.

140. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihyperten-sive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA. 1997; 277:739-45.

142. Pulmonary Rehabilitation. /Eds C.F. Donner, M. Decramer. - Sheffield, 2000.

143. Rennard S.J. Patophysiological mechanisms of COPD. Eur Resp Rev. - 1997.-№91:SupplI .-P. 2-8.

144. Rennard S.J., Romberger D.J., Sisson J.H. et al. Airway epithelial cells: functional roles in airway disease. Am J Resp Crit Care Med 1994. - № 150. - P . 27-30.

145. Sandhu H.S. Psychosocial issues in chronic obstructive pulmonary disease. Clin. Chest. Med. 1996. - № 7. - P. 629-642.

146. Stahlhofen W. Behaviour of magnetic microparticles in the гштап lung. Radiat. Environ. Biophys. 1993. - № 32 (3). - P. 221-259.

147. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ,Halonen M, Taussig LM, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999:354:541-5.

148. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6.

149. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, et al. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: Subgroup analysis of the DASH-sodium trial. Ann Intern Med. 2001;135:1019-28.

150. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002;136:493-503.