Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:"Инновационность критериев оценки качества санаторного лечения на курорте Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами".

Актуальность темы исследования диссертационного исследования обосновывается тем, что по свидетельству ведущих отечественных и зарубежных пульмонологов (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, 2000; А.Н. Кокосов, 2004; Е.И. Шмелев, 2008; М.А. Куценко, 2010; С.М Roberts, J.R Bugler, R.P. Melchor, 2007; J.A. Van Noord, J.S. Smeets, J.W. Clement, 2009; et al) с начала XXI века в экономически развитых странах Запада, а также в России наблюдается резкое увеличение случаев хронических заболеваний легких. Более того, на фоне ухудшающейся экологической обстановки увеличивается распространенность этих заболеваний среди не только взрослого, но и детского населения, а эксперты ВОЗ (A. Fein, R. Grossman, D. Ost, В. Farber, H. Cassiere, 2010) прогнозируют, что в ближайшие десять лет летальность вследствие патологии органов дыхания может занять вторую строку в общей структуре причин смерти населения нашей планеты. Подтверждением этому служит текущая статистика, когда число больных с хроническими неспецифическими болезнями легких к 2010 году возросло (по сравнению с уровнем 2000 года) на 18,3% и составило в абсолютном исчислении только по Европе 29 млн. человек, из которых 34,7% являлись детьми и подростками. В этой связи, European Respiratory Society (ERS), ссылаясь на собственные исследования (R. Peto, A.D. Lopez, J. Boreham, M. Thun,.С.Jr. Heath, 2010), считает необходимым сообщить, что по ряду причин, в т.ч. из-за низкой технической оснащенности ординарных медицинских учреждений общей сети здравоохранения многих развивающихся стран, лишь в четверти зарегистрированных случаев патология органов дыхания диагностируется своевременно. Обобщая имеющиеся статистические сведения по диссеминации хронического бронхита у детей, М.О. Смирнова и .H.H. Розинова (2010) указывают, что на долю названной бронхолегочной патологии (с продуктивным кашлем не менее III мес. в году в течение двух лет подряд) приходится до 60% всех случаев воспалительных неспецифических заболеваний легких у детей. Этому способствует выявленный в последнее время N.M. Siafakas, P. Vermeire, N.B. Pride, P. Paoletti (системный цикл исследований 1995-2005 годов) генетически детерминированный у 37,8% детей с различными нозологическими формами хронического бронхита врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, что приводит к полной неподвижности этих ресничек или к. снижению активности их биения в виде основной причины нарушений мукоцилпарного транспорта. По мнению Н.Р. Палеева (2004) вышеназванный неблагоприятный генетический фон не только способствует последующему наслоению банальной бронхолегочной инфекции, но и приводит (особенно у детей в возрасте 3-5 лет) к формированию хронического воспалительного процесса всего респираторного тракта. Актуализацию проблемы подчеркивают исследования В.К. Таточенко (2000), C.B. Рачинского (2002), Б.А. Гойхенберга (2006), С.Ю. Каганова (2009) и др., которые доказывают: хронический бронхит почти в 25% случаев является одним из проявлений муковисцидоза, причем чрёзмерная вязкость мокроты (особенно, при слизисто-гнойных бронхитах), вызывая резкое нарушение мукоци-лиарного клиренса, способствует стойкому бактериальному заселению и воспалительному процессу бронхиального дерева детей (Н.И. Капранов, 2002). Вместе с тем, по свидетельству видных отечественных специалистов по восстановительной медицине и курортологии (И.П. Бобровниц-кий; 2009; М.В. Никитин, 2010; В.Д. Остапишин и соавт., 2011) до настоящего времени не раскрыта вся санационная палитра причерноморских лечебных факторов рекреационных зон Кубани, в т.ч. для выработки алгоритма единых подходов к оздоровлению детей, страдающих сли-зисто-гнойными хроническими бронхитами.

Степень разработанности проблемы определяется системными научными исследованиями отечественных и зарубежных терапевтов и педиатров (И.К. Осипов, 1987; Н.В. Путов, Г.Б. Федосеева, А.Г. Хомен-ко, 1990; В.В. Ерохин, Л.К. Романова, 2000; П.П. Захаров, 2002; Е.В. Климанская, Ф.С. Возжаева, Е.В. Андрющенко и др. 2006; K.W. Jams, M.D. Stoller, P.G. Herber, A.D. Wiedmann, 2009), когда определяющая роль в купировании механизма воспаления бронхолегочной системы сводится в основном к медикаментозной или немедикаментозной коррекции уровня простагландинов и лейкотриенов, способствующих повышению проницаемости капилляров, гиперсекреции слизи и возникновению спазматического характера сокращения гладких мышц бронхов. По мнению Т.Н. Биличенко (2002) вариабельность схем лечения хронических неспецифических легочных заболеваний относится к компетенции клеточного энергообмена и к устойчивости больного ребенка (особенно при хронических слизисто-гнойных бронхитах) к различным неблагоприятным факторам внешней среды, влияющим на индивидуальные особенности клеточного метаболизма, в т.ч. митохондрального. По свидетельству В.А. Ильченко (2004), сниженный энергетический обмен у детей, страдающих вышеназванной патологией, провоцирует изменения аллергофона, что продолжается до достижения этими больными зрелого возраста, и (в случае неправильного алгоритма профилактики рецидивов этого заболевания в детстве) нередко является причиной последующей инвалидности. Одновременно с этим, проведенный нами контент-анализ профильных литературных источников свидетельствует о недостаточном внимании к санаторно-курортным факторам со стороны представителей ряда педиатрических школ, ориентированных преимущественно на приоритет госпитального и поликлинического этапа реабилитации детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами. В свою очередь, это явилось дополнительным мотивом для получения доказательств клинической эффективности рекреационного этапа лечения детей с бронхолегочной патологией, в т.ч. в здравницах российского Причерноморья.

Целью исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Сочи инновационных критериев оценки качества санаторного лечения в вышеназванной черноморской рекреационной зоне России детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами (J 41.1 по МКБ-Х).

Гипотеза исследования: представленное нами научное моделирование алгоритма саногенетической" адвалорности, т.е. медицинской сообразности дозирования природных физических факторов курорта Сочи, может быть достаточно эффективным в рамках комплексного восстановительного лечения в здравницах детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами, если: а) сформирован авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом; б) использованы авторские принципы научной идентификации алгоритма выбора для детей со сли-зисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии; в) определена существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) в дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур изучаемому контингенту больных детей.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- проанализировать (в рамках обзора профильных источников) основные составляющие эволюционной фундации (от лат. fundare = закладывать основу) современных медицинских технологий поликлинической, госпитальной и санаторной реабилитации детей, подверженных частым рецидивам хронического слизисто-гнойного бронхита;

- дать научное обоснование инновационности авторского термина «саногенетическая адвалорность» как методологического приема сообразности выбора конкретных режимов врачебных назначений клима-тобальнеотерапии в зависимости от степени бронхиальной гиперреактивности, динамики иммуноферментного ответа и демедиации биогенных аминов у детей, проходящих лечение в здравницах по поводу изучаемой формы хронической неспецифической патологии нижних дыхательных путей (I 41.1 по МКБ-Х);

- выделить авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом;

- сформировать принципы научной идентификации алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии;

- выявить существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) в дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур изучаемому контингенту больных детей;

- определить критериальность степени медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса, индекса интенсивности мета-бронхиального воспаления, уровня свободно-радикального перекисного окисления липидов и показателей неспецифической резистентности у детей, проходивших санаторное лечение в здравницах Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита;

- разработать этапы научного моделирования и достоверно объективизировать результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества лечения в здравницах Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа эффективности санаторно-курортной реабилитации детей с хроническими- бронхо-легочными заболеваниями. Использовались научные подходы, сформированные в этом ключе трудами (2000-2010 г.г.) российских специалистов по пульмонологии, педиатрии, курортологии и восстановительной медицине: Н.Р.Палеевым, А.Н.Кокосовым, М.А.Куценко,

A.Г.Чучалиным, И.К. Есиповой, В.А.Ильченко, И.А.Балабановой,

B.М.Боголюбовым, Е.И.Сорокиной и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2010 годы):

1. Впервые дано научное обоснование инновационности авторского термина «саногенетическая адвалорность» как методологического приема сообразности выбора конкретных режимов врачебных назначений климатобальнеотерапии в зависимости от степени бронхиальной гиперреактивности, динамики иммуноферментного ответа и демедиации биогенных аминов у детей, проходящих лечение в здравницах российского Причерноморья по поводу изучаемой нозологической формы хронической неспецифической патологии нижних дыхательных путей (Д 41.1 по МКБ-Х).

2. Впервые выделен авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизи-сто-гнойным бронхитом.

3. Впервые сформулированы принципы научной идентификации алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии, включая задействование гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская» и гидрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды Чвижепсинского месторождения курорта Красная Поляна (Сочи).

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими учеными, заключается в авторской (ранее не встречавшейся в публикациях) методике дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур изучаемому контингенту больных.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является авторская технология кластерифицированной оценки и ранжирования условий, а также основных составляющих эволюционной фундации (от лат. Гипёаге=закладывать основу) современных медицинских технологий поликлинической, госпитальной и санаторной реабилитации детей, подверженных рецидивам хронического слизисто-гнойного бронхита.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей

ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за период 2006-2010 и годов научно-прикладных аспектах и результативности обновленной автором системы критериальности медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса, индекса интенсивности мета-бронхиального воспаления, уровня свободно-радикального перекисного окисления липидов и показателей неспецифической резистентности у детей, проходивших лечение в Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: «разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстано-вительных технологий, т.е. лечебных физических факторов.в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2010 годов: клиническом отделе (сектор педиатрии) НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д.11; акт внедрения № 42 от 28.04.2011); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения № 51 от 27.04.2011); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения № 73 от 25.04.2011); в санатории «Тихий Дон» (354200, Россия, г.Сочи, ул. Кольцевая, 10; акт внедрения № 27 от 28.04.2011). Результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14; акт внедрения № 172 от 26.04.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследо

Выводы.

1. Собственный анализ этапов эволюционной фундации (fundare = закладывать основу) современных медицинских технологий реабилитации детей с хроническим слизисто-гнойным бронхитом позволил выУ явить следующее: к недостаткам традиционных технологий надлежит отнести слабое задействование природных иммуномодуляторов (включая неиспользование врачами муниципального звена полиактивных режимов аэро-, гелиотерапии, морских процедур, терренкуров, различных типов минеральных вод) для профилактики развития иммунодефицит-ных состояний у детей.

2. Научное обоснование термина «саногенетическая адвалор-ность», т.е. сообразность терапевтической ценности предложенных нами методик выбора инновационных режимов сочетанных врачебных назначений климатобальнеотерапии и прогрессивных методик магнитофореза с отжимом лечебной грязи Волконского месторождения (Лазаревский район Сочи) на проекцию верхней трети бронхов (0,2 Вт/см2, №8, по 10 мин. в дни, свободные от ванн), позволило достоверно доказать, что данный комплекс санаторных процедур более продуктивно сказывается на повышении уровня неспецифической резистентности у наблюдаемых детей, поскольку иммунофон (в частности, Т-лимфоциты) после завершения санаторного этапа реабилитации по нашим технологиям у детей из основной группы наблюдения достоверно нормализовался, а у детей из контрольной группы (принимавших на поликлиническом этапе диспансеризации медикаментозное и стандартное физиотерапевтическое лечение) уровень Т-лимфоцитов итогово лишь приблизился к верхнему порогу нормы, но не достиг ее.

3. Авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапии, включая специально разработанную технологию среднединамичных (при скорости ветра 1-4 м/сек) теплых воздушных ванн (ЭЭТ от 23° и выше) или слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек) индифферентных воздушных ванн (ЭЭТ=21-22°), приемы гелиотерапии (при назначении одномоментных и прерывистых солнечных ванн), являлся основой схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов, когда среди детей основной группы наблюдения гемолитический индекс снизился до 25,8%, а осмотическая резистентность эритроцитов выросла вдвое.

4. Научная идентификация алгоритма выбора для детей со слизи-сто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии определила его компоненты: а) тепло-влажные ингаляции, отпускаемые с помощью отечественных ингаляторов «Элисир-4»; б) авторскую модификацию питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» или природной минеральной воды (скв.№7) Чвижепсинского месторождения курорта Красная Поляна (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов при t° 23-25°С на протяжении 24 дней); в) отпуск общих ванн из названных вод при t = 36°С продолжительностью 6-8-10-15-20 мин. по нарастающей, N12 на курс лечения. Это оптимизировало уровень свободно-радикального перекисного окисления липидов и активность ферментов антиоксидантной защиты в эритроцитах, а также позволило провести позитивную коррекцию изначально деформированных биогенных аминов у 76,2% больных детей.

5. Существенность отличий (от методик других авторов) при отпуске морских процедур (чередование обтираний, обливаний морской водой, эксклюзивных режимов дозированного плавания) на фоне ланд-шафтотерапии, регулируемой индивидуальным эквивалентом энергозатрат при угле наклона пешеходных троп и скорости движения на них, подтверждается полученной позитивной динамикой изначально выраженных признаков эндобронхита (в виде постсанаторной компенсации нарушений эластичности стенок бронхов, восстановления их сосудистого рисунка, уменьшения отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов). Это взаимосочеталось с коррекцией показателей функции внешнего дыхания, т.е. нормализацией изначально сниженного объема форсированного выдоха в первую секунду и восстановлением форсированной жизненной емкостью легких у 96,76% (р<0,05) детей из основной группы наблюдения.

6. Критериальность степени медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса имеет четкие границы терапевтической достоверности, когда у детей, проходивших в 2006-2010 годах санаторное лечение в здравницах Сочи по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита, продукты деградации белков в виде молекул средней массы, повышенные изначально не только в мокроте (1412,6±3,2 при N=1150-1170 мг/л), но и в сыворотке крови (684,7±2,5 при N=542-546 мг/л), снизились по завершению нашего курса лечения до значений 1159,4±0,3 мг/л и 544,1±0,2 мг/л соответственно. Эти же показатели у больных из контрольной группы наблюдения даже не достигли границ нормы по завершению поликлинического этапа диспансеризации.

7. Основной экспертной оценкой повышения качества лечения в здравницах Сочи детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами следует считать тот факт, что из здравниц — баз исследования по критериям значительного улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия были выписаны 14,74% детей из основной группы, тогда как в контрольной группе этот показатель оказался на уровне 6,83%. Одновременно с улучшением вышеназванных показателей были выписаны из основной группы 82,02% больных, а в контрольной - лишь 50,36% при р<0,05.

Рекомендации.

Предлагается внести в действующие Стандарты следующие авторские рекомендации: 1) на поликлиническом этапе диспансеризации детей с изучаемой бронхолегочной патологией (I 41.1 МКБ-Х) - создание в рамках добровольного медицинского страхования крупных частных клиник, оснащенных современной медицинской аппаратурой для перманентного мониторинга и лечения больных детей; 2) на госпитальном этапе - расширенное внедрение в практическую деятельность муниципальных учреждений здравоохранения схем организации дневных детских пульмонологических стационаров; 3) на санаторном этапе - средо-точение в пульмонологических отделениях профильных НИИ курортологии и в детских здравницах достаточного количества педиатров, прошедших последипломную переподготовку по обозначенной проблеме.

Заключение.

Актуальность темы исследования диссертационного исследования обосновывается тем, что по свидетельству ведущих отечественных и зарубежных пульмонологов с начала XXI века в экономически развитых странах Запада, а также в России наблюдается резкое увеличение случаев хронических заболеваний легких. Более того, на фоне ухудшающейся экологической обстановки увеличивается распространенность этих заболеваний среди не только взрослого, но и детского населения, а эксперты ВОЗ прогнозируют, что в ближайшие десять лет летальность вследствие патологии органов дыхания может занять вторую строку в общей структуре причин смерти населения нашей планеты. Вместе с тем, по свидетельству видных отечественных специалистов по восстановительной медицине и курортологии до настоящего времени не раскрыта вся санационная палитра причерноморских лечебных факторов рекреационных зон Кубани, в т.ч. для выработки алгоритма единых подходов к оздоровлению детей, страдающих слизисто-гнойными хроническими бронхитами.

Целью исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Сочи инновационных критериев оценки качества санаторного лечения в вышеназванной черноморской рекреационной зоне России детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами 41.1 по МКБ-Х).

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих основных задач:

- выделить авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов у детей, страдающих хроническим слизисто-гнойным бронхитом; сформировать принципы научной идентификации алгоритма выбора для детей со слизисто-гнойными хроническими бронхитами оптимальных видов питьевой и наружной природной бальнеотерапии;

- выявить существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) в дифференциации научно-прикладного аспекта коррекции показателей функции внешнего дыхания при отпуске морских процедур изучаемому контингенту больных детей.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные группы больных детей (8-11 лет), из которых основная (п=278, р<0,05) направлялась (не ранее 1-2 мес. после завершения последнего рецидива основного заболевания) на санаторное лечение в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р<0,05) проходила по месту жительства поликлинический этап диспансерной реабилитации согласно действующих федеральных стандартов.

Базами исследования выступали: педиатрическое отделение клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины; санаторий «Волна» (Хостинский район курорта Сочи); санаторий «Тихий Дон» (Лазаревский район курорта Сочи); санаторий «Ставрополье» (Центральный район Сочи).

Для объективизации результатов исследования использовались ведущие отечественные и зарубежные методы обследования больных детей при изучении субпопуляции Т-клеток, иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии. Объективизацию характеристик воспалительного процесса бронхов проводили с помощью бронхофибро-скопирования эластичности стенок бронхов, деформации их сосудистого рисунка, уровня тока слизистой оболочки бронхов, ее гиперемии. Динамику показателей осмотической тепловой резистентности эритроцитов изучали как по гемолитическому индексу, так и на основании уровня осмотического гемолиза эритроцитов в гипотонической среде. Изучался также характер мокроты по структуре секретируемых муцинов, эластичности и вязкости бронхиального секрета и по продуктам деградации белков в виде молекул средней массы. Биогенные амины идентифицировались (до и после лечения) по уровню серотонина, гистамина крови, а также показателей адреналина, нордреналина, дофамина, соотношения метанефрина и норметанефрина в моче. Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента. В качестве инновации талас-сопроцедур был задействован авторский рекреационный композитив аэро- и гелиотерапевтических схем восстановления тепловой и осмотической резистентности эритроцитов (путем эксклюзивной комбинации теплых и индифферентных воздушных ванн, а также различных биодоз одномоментных и прерывистых, общих естественных солнечных ванн.

Авторская' модификация питьевых режимов (на фоне общих ванн) природной минеральной воды «Лазаревская» из вышеназванной скважины включала пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов при t° 23-25°С на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) этой природной минеральной воды или аналогичные методики питьевых режимов гидрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды Чвижепсинского месторождения курорта Красная Поляна (скв.№7). Ингаляционная терапия назначалась в виде тепло-влажных ингаляций, отпускаемых с помощью отечественных ингаляторов «Эли-сир-4» на основе вышеназванных природных минеральных вод (Лазаревская, Чвижепсе) №10, через день, по нарастающей: 2-5-8-10-12-15 мин. Пациентам с хроническими слизисто-гнойными бронхитами из контрольной группы наблюдения (кроме официнальных прописей медикаментозной терапии) назначались традиционные формы диспансеризации, включая Са-электрофорез (6-8 мА на грудную клетку) по ординарной методике.

Комментируя инновационность предложенных авторских технологий санаторного лечения на курорте Сочи детей, страдающих хроническими слизисто-гнойными бронхитами, надлежит подчеркнуть иммуностимулирующий эффект от этого комплекса немедикаментозной восстановительной терапии, что отражено в таблице 29.

Обсуждая данные таблицы 29, целесообразно указать, что предложенный комплекс санаторных процедур более продуктивно сказывался на повышении уровня неспецифической резистентности у наблюдаемых детей, поскольку иммунофон (в частности, Т-лимфоциты) после завершения санаторного этапа реабилитации по нашим технологиям у детей из основной группы наблюдения достоверно нормализовался, а у детей из контрольной группы (принимавших на поликлиническом этапе диспансеризации медикаментозное и стандартное физиотерапевтическое лечение) уровень Т-лимфоцитов итогово лишь приблизился к верхнему порогу нормы, но не достиг ее. Вышеуказанное коррелировало с популяцией Т-клеток, несущих на своей поверхности антигены СДЗ+ и СД4+. Первые из них, будучи значительно повышенными при поступлении больных детей в здравницы (79,22-79,24% при N=72-74%), после завершения наших схем курортной терапии оказались на уровне 73,52±0,19% (в абсолютном исчислении снизились с изначального значения 1,341±0,053 тыс/мкл до 1,097±0,03 тыс/мкл), что следует признать нормой данного показателя. Вместе с тем, эта же характеристика хелперной активности в контрольной группе наблюдения после завершения стандартных поликлинических мероприятий осталась на уровне 76,27±0,13%, что в 1,05 раза превышало норму. Аналогичная картина наблюдалась при идентификации супрессорной активности популяции Т-клеток, когда у детей из основной группы наблюдения один из ведущих показателей иммунного статуса СД8+ (изначально повышенный до уровня 26,1%) снизился при выписке из здравниц Сочи до значений 23,493±0,022% при N=23-24%. Обратный порядок значений был присущ показателю СД4+, когда изначально сниженная эта характеристика хел-перной активности популяции Т-клеток (40,1% при N=45-47%) оказалась достоверно нормализованной по завершению санаторного этапа реабилитации, достигнув значений 45,84±0,02%. Иммуностимулирующий эффект авторских технологий подтверждался позитивной динамикой показателей ^ А, ^ М, в, Е, которые (по данным таблицы 29) у детей из основной группы наблюдения либо достоверно нормализовались по завершению нашего курса санаторной терапии, либо приблизились к верхнему порогу нормы, тогда как у пациентов из контрольной группы наблюдения эти же иммунологические характеристики по окончанию поликлинического этапа реабилитации лишь имели тенденцию к нормализации.

Комментируя данные таблицы 30 следует подчеркнуть, что предложенная нами методика талассолечения, включающая вышеописанные инновации в отпуске морских процедур в акваториях лечебных пляжей курорта Сочи, позволяла добиться позитивной динамики признаков эн-добронхита, что при трансназальной фибробронхоскопии с использованием бронхофиброскопа ВБ (тип В2) «СОЬЬАЯА» (Южная Корея) объективизировалось постсанаторной компенсацией изначальных нарушений (тах.= + + + +) эластичности стенок бронхов и деформации их сосудистого рисунка у 71,94% детей (п=200, р<0,05) из основной группы наблюдения. В этой же группе наблюдения у 89,2% детей (п=248, р<0,05) при выписке из здравниц - баз лечения резко уменьшился (тт.= +) уровень отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов, хотя в контрольной группе сходные позитивные характеристики были замечены лишь у 41,72% детей (п=116, р<0,05), проходивших реабилитацию по действующим стандартам в муниципальных поликлиниках. Предложенный нами комплекс климатобальнеолечения на фоне вышеназванных прогрессивных методик физиотерапии позволил добиться суммарно у 96,76% детей из основной группы наблюдения высокой или интенсивной (по степени) санации изначальных признаков воспалительного процесса в бронхах. Аналогичный показатель в контрольной группе наблюдения был хуже почти в 2 раза. Кроме этого, в основной группе наблюдения существенно выросли на 29-33% такие ведущие показатели оптимизации функции внешнего дыхания как объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость лёгких (ФЖЕЛ).

Комментируя данные таблицы 28, следует подчеркнуть, что резистентность эритроцитов у больных детей, страдающих хроническими слизисто-гнойными бронхитами, была снижена при поступлении на базы исследования (как в санатории, так и на поликлинический этап диспансеризации). Это выражалось в повышении гемолитического индекса (изначально у 51-52% детей в обеих группах наблюдения), который характеризовал тепловую резистентность названных элементов крови. В норме процент лизировавшихся эритроцитов крови (взятой из пальца натощак в сухую ранее гепаринизированную пробирку) не превышал 2530% при содержании 0,5 мл. этой крови в условиях 4-х часового термостатного отстоя при Ь = 37,5°, однако медикаментозные и ординарные физиотерапевтические методы лечения больных контрольной группы не позволили снизить этот показатель после завершения этапа поликлинической реабилитации ниже 34,8%, тогда как в основной группе наблюдения гемолитический индекс снизился до 25,8%), что свидетельствовало о восстановлении тепловой резистентности эритроцитов у детей, прошедших реабилитацию в здравницах Сочи по нашим технологиям. Оценка осматической резистентности эритроцитов у наблюдаемых детей позволила констатировать терапевтическую перспективность схем аэро- и гелиотерапии, подробно описанных в подразделе «Методы лечения», поскольку среди больных основной группы наблюдения процент лизировавшихся эритроцитов был в 1,6 раза ниже, чем среди больных детей с хроническими слизисто-гнойными бронхитами из контрольной группы.

Обсуждая данные таблицы 31, надлежит указать, что степень си-нергетического (комбинированного) влияния двух или нескольких лечебных курортных факторов, предлагаемых нами для реабилитации названного контингента пациентов, достаточно ярко проявлялась среди больных основной группы наблюдения. Это подтверждается тем, что продукты деградации белков в виде молекул средней массы, повышенные изначально не только в мокроте (1412,6±3,2 при N=1150-1170 мг/л), но и в сыворотке крови (684,7±2,5 при N=542-546 мг/л), снизились по завершению нашего курса санаторного лечения у детей из основной группы наблюдения до значений 1159,4±0,3 мг/л и 544,1±0,2 мг/л соответственно. Эти же показатели у больных из контрольной группы наблюдения не достигли границ нормы по завершению поликлинического этапа диспансеризации. Аналогичная картина критериальности степени медицинского синергизма основных характеристик мукоцилиарного клиренса наблюдалась нами при изучении компонентов смешанного белково- мукополисахаридного секрета, где показатели уровня трипсина и катепсина В по завершению санаторного этапа выросли до нормальных значений (6,64± 0,08 нмоль/с л/гбелка и 51,72±0,04 уд.ед./г белка соответственно), а изначально повышенные показатели а 1-антитрипсина, катепсина L и а2-макроглобулина снизились до нормальных значений. Последнее находилось в прямой корреляционной связи с процессом снижения общего белка в отделяемом белково- мукополисахарид-ном секрете у наблюдаемых детей из основной группы наблюдения с

71,26±0,12 г/л. до 50,7±0,2 г/л (при N=49-51 г/л). Названный процесс сочетался с минимизацией (по завершению этапа санаторной реабилитации) изначального уровня выраженности бронхиальной проходимости, которую объективизировали при микроскопическом исследовании мокроты путем идентификации количества капель липидов в альвеолярных макрофагах. При этом, на этапе выписки из здравниц цитоплазма макрофагов, множественно заполненная липидами, микроскопировалась лишь у 13,66% детей (при поступлении у 72,64% больных) из основной группы наблюдения, тогда как аналогичный показатель у детей из контрольной группы был в 2,7 раза хуже. Последнее существенно оптимизировало выраженность воспалительного процесса в бронхах, т.к. объем отделяемой в сутки слизисто-гнойной мокроты (в количестве более трех ложек суммарно за день) сократился среди больных названной группы при выписке из здравниц Сочи почти в 9 раз.

Обсуждая данные таблйцы 27, следует подчеркнуть, что уровень высвобождаемого гистамина находился в прямой корреляционной зависимости с продукцией специфических ^Е-антител. Другой биогенный амин, известный как серотонин, вызывал агрегацию тромбоцитов и полимеризацию молекул фибрина, провоцируя спазматический эффект на гладкую мускулатуру сосудов и бронхиол. В этой связи, диагностической ценностью обладали полученные нами результаты, свидетельствующие о нормализации у пациентов основной группы наблюдения названных биогенных аминов, а также уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче (как метаболита серотонина). Сформированные нами принципы научной идентификации алгоритма выбора для наблюдаемых детей оптимальных видов питьевой и наружной бальнеотерапии, способствовали позитивной коррекции показателей биогенных аминов в моче, включая нормализацию в основной группе наблюдения изначально повышенного уровня дофамина (с 625,4±4,6 нмоль/с до 473,5±0,8 нмоль/с) и нефрина (с 159,1±1,7 до 130,4±0,4 нмоль/с).

Комментируя данные таблицы 32, надлежит указать, что в период 2006-2010 годов из здравниц — баз исследования по критериям значительного улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия были выписаны 14,74% детей из основной группы, тогда как в контрольной группе этот показатель оказался на уровне 6,83%. Одновременно с улучшением этих же показателей были выписаны из основной группы 82,02% больных, а в контрольной - лишь 50,36%. Кроме этого, среди больных детей, лечившихся амбулаторно с помощью стандартных методик, уровень завершивших поликлинический этап без улучшения объективных показателей здоровья достиг 41,73%, а среди больных основной группы был почти в 10 раз ниже. Катамнестически (через 1 год после лечения) эти показатели здоровья, практически, не изменились.