Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом

На правах рукописи

ПАРШИКОВА

Ирина Геннадьевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ (ПРИРОДНЫХ И ПРЕФОРМИРОВАННЫХ) ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ КУРОРТА СОЧИ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ В ХОДЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

Специальность' 14 00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи-2005

Работа выполнена в клиническом отделе изучения природных и префор-мированных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Черноморского зонального управления специачизированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор (14 00 51) Мамишев Сальбий Нурбиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (14.00 51) Кабак Геннадий Васильевич, кандидат медицинских наук (14 00.51) Грачева Галина Александровна

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 2005 г в ^^ чяСов на заседании

диссертационного совета К 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, г Сочи Краснодарского края. Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук В П Утехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность поднятой проблемы констн шруется неэффективным использованием физических (природных и преформированных) лечебных факторов российских курортов для восстановительного лечения постоянно проживающих в этих же рекреационных данах лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу различных нозологических форм хронических заболеваний, включая хронические бронхиты (В И Стародубов, Н П Соболева, 2002. С Н Мамишев. 2002. А.Н. Разумов, 2003. К А Георгиади-Авдиенко. 2003. Г А Грачева. 2004) Более того, в резолюции Всероссийского форума «Здравница-2004» официально подчеркивается тот факт что в настоящий период «в недостаточном объеме проводятся научные исследования по применению природных лечебных факторов в профилактике и лечении основных групп заболеваний у населения, использованию прогрессивных, интенсивных технологий лечения и оздоровления» Одновременно с этим в лечебных местностях Поволжья (И.С. Бадьянова, AB. Яшков, ЕМ Гадзиева. 2004), на курортах Подмосковья (Т Н Афанасьева, В Е. Новиков и др. 2004) и в здравницах СевероЗападного федерального округа (Т.Н. Пономаренко, В П Середа, A.C. Свистов, 2005) накоплен определенный региональный опыт по санаторно-курортной реабилитации пульмонологических больных. Однако проведенный в рамках представленного исследования анализ открытых литературных источников позволил констатировать, что в публикациях последних 5-7 лет отсутствует системный анализ использования климатобальнеофакторов курорта Сочи в схемах диспансеризации местных жителей, страдающих хроническим бронхитом. Вышеизложенное объясняет актуальность проведения дополнительных научных разработок по названной тематике.

Целью настоящего исследования стали' научный анализ, разработка и внедрение мероприятий комплексного восстановительного преемственного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи местных жителей, страдающих бронхитом (с включением аэро-, гелио-, бальнеопроцедур и аппаратной физиотерапии в индивидуальные схемы их диспансеризации). Поставленная цель определила решение следующих задач:

- критически проанализировать процесс использования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи в действующей системе диспансеризации местных жителей, больных хроническим бронхитом, (наряду с медикаментозными схемами лечения) климатобальнеофакторов указанного курорта-.

- дать научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-. гелио-. морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии при плановой диспансеризации местных жителей курорта Сочи, больных хроническими бронхитами:

- провести моделирование современных схем взаимодополнения медикамен-

кинот и санаторно-курортного печения в ходе ппановой диспансеризации нечаемого контингента пациентов

- объективизировать клинические биохимические и иммунологические показа-течи здоровья названных диспансерных больных хроническим бронхитом при реа-шзации авторской схемы их восс мновительного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи.

- изучить лечебно-профилактическую и медико-экономическую эффективность модифицированных автором схем восстановительной терапии (с включением природных и преформированных лечебных курортных факторов) в ходе диспансеризации постоянных жителей Сочи, находящихся под набтюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые дано научное обоснование методологии (продолжительность кратность сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-. гелио-. морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии и медикаментозными схемами лечения при плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом, являющихся местными жителями курорта Сочи Также впервые проанализирована эффективность и частота задействования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи кчиматобальнеофакторов названного курорта в процессе плановой диспансеризации местных жителей, наблюдающихся в ЛПУ по поводу хронических бронхитов Определенной теоретической значимостью исследования стало авторское моделирование различных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения названного диспансерного контингента пациентов

Практическая значимость данной научной работы констатируется полученным в 1998-2004 годах позитивным лечебно-профитактическим и медико-экономическим эффектом, когда плановое включение физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов по предложенной автором оригинальной системе врачебных назначений в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных хроническим бронхитом позволило наблюдать оптимизацию клинических, биохимических и иммунологических показа!елей в 1.6-1.8 раза выше, чем у рандомизированных контрольных групп наблюдения, проходивших диспансеризацию при использовании традиционных медикаментозных схем лечения

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Результаты исследования докладыва-пись на XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001): I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003), II региональной научной конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями» (Геленджик 2003). на VI научно-практи-

ческой конференции Краснодарского территориального Фонда обязательного медицинского страхования(2004)

Публикации По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (6 1 п л ) и 1 статью в реферируемом научном журнале

Структура и объём работы Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме главы с изложением материалов, методов обследования наблюдаемых больных. 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя питературы (120 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в тч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи Текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы)

Личный вклад автора.

Автор исследования проводила плановый отбор на санаторно-курортное лечение и непосредственно ведение на протяжении 1998-2004 годов (как участковый врач муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Городская поликлиника № 1» больных хроническим бронхитом, состоящих под диспансерным наблюдением Кроме этого автором непосредственно осуществлялись разработка модифицированных подходов к взаимосочетанию талассо- и бальнеотерапевтических процедур (их сезонности, периодичности, продолжительности, кратности, совместимости), реализуемых в ЛПУ и здравницах - базах исследования на курорте Сочи, обобщение и статистический анализ результатов проведённого научного исследования. на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновлённой системы восстановительного лечения в этих ЛПУ и здравницах пациентов с хроническим бронхитом Ряд исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, за что автор выражает им глубо-• кую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в

диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100% Основные положения, выносимые на защиту.

1 Критический анализ процесса использования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи (наряду с медикаментозными схемами лечения) в действующей системе диспансеризации местных житепей больных хроническим бронхитом, климатобальнеофакторов указанного федерального курорта

2 Научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-. морских процедур и бальнеолечения в сочетании с аппаратной физиотерапией при плановой диспансеризации местных жителей курорта Сочи, больных хроническими бронхитами

3 Авторское моделирование современных схем взаимодополнения медика-

мен Iозного и санаторно-курортного чечения в ходе циановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов

4 Объективизация клинических, биохимических, иммунологических показателей здоровья названных диспансерных ботьных хроническим бронхитом при реализации авторской схемы их восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи

5 Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность модифицированных автором схем восстановигельной терапии (с включением природных и преформированных лечебных курортных факторов) в ходе диспансеризации постоянных жителей Сочи, находящихся под наблюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита

Материалы и методы исследования.

Предметом исследования являлись существующий теоретический и научно-практический подход к системному использованию климатобальнеотерапевтаче-ских курортных лечебных факторов в процессе медико-социальной реабилитации больных хроническим бронхитом

Объект исследования составил конкретный ход научного моделирования и реализации механизма сочетанного использования талассопроцедур, бальнеотерапии рациональных методов медикаментозной терапии и аппаратной физиотерапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения постоянно проживающих на курорте Сочи больных различными нозологическими формами хронического бронхита (I 41 8: 3 44 8 по МКБ-Х) на различных этапах диспансеризации. В качестве баз исследования в 1998-2004 годах бы пи определены- муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника № 1», санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФ; санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи) Основная база исследования - муниципальное учреждение здравоохранения (МУЗ) «Городская поликлиника № 1» расположена в Центральном районе курорта Сочи, размещается в типовом 3-х этажном здании, построенном в 1975 году, рассчитана на 350 посещений в день Поликлиника - многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, в основу работы которого положен территориально-участковый принцип оказание медицинской помощи на дому и в поликлинике, профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний В составе МУЗ «Городская поликлиника № 1» функционируют 5 терапевтических подразделений поликлиники по обслуживанию взрослого населения, которые распочожены в различных микрорайонах города Сочи Обслуживаемый автором исследования (как участковым врачом, работающим в данном МУЗ с 1985 года) 30 терапевтический участок входит в терапевтическое подразделение № 2, насчитывает 2005 человек Характеристика единиц наблюдения представлена в таблице 1

Для контроля за изменением ряда клинических показателей у основной и контрольной групп наблюдения на различных этапах проводимого восстановительного лечения больных хроническим бронхитом испочьзовался аппарат для регистрации

Таблица 1. Характеристика единиц наблюдения.

Наименование единиц наблюдения Кол-ви Сроки наблюдения

Постоянные жители Сочи, находящиеся под диспансер-

ным наблюдением в муниципальных учреждениях здраво-

охранения по поводу

,141.8 по МКБ-Х Смешанный, простой и слизисто-

гноиный хронический бронхит: Всего ^92 Диспансерное на-

,144.8 по МКБ-Х Другая уточненная хроническая об- пациента, в блюдение осуществ-

структивная легочная болезнь. том числе лялось в течение по-

в т ч хронический бронхит следних 7 лет с 1998

- астматический (БДУ. те беч дополнителз.ных уточнений) года по 2004 год

- эмфи ;ематозный БДУ включительно

-обструктивный БДУ

*) Основная группа наблюдения

**) Контрольная группа наблюдения 290 102

*) Больным на фоне краткосрочного низкодозового медикаментозного лечения назначались авторские схемы индивидуального восстановительного лечения с включением дозированных клнма-тобальнеопроцедур и современных видов аппаратной физиотерапии **) Больным назначались традиционные формы диспансеризации без использования физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи

функции внешнего дыхания «Этон-01» Одновременно с этим у наблюдаемых больных хроническим бронхитом в ходе их диспансеризации проводилось динамическое исследование мокроты по методике В В. Меньшикова (цвет, запах, консистенция, депение на слои, характер, рН). микроскопия мокроты с целью обнаружения кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана, пробок Дитриха, алгоритмического анализа мокроты по методу Капрала, позволяющего дать достоверную оценку активности воспалительного процесса, степени выраженности аллергического и об-структивного компонентов заболевания. Кроме этого об активности воспалительного процесса судили по показателям клинического анализа крови, динамике уровня сиаловых кислот,фибриногена, серомукоида и С-реактивного белка Использовали 2-уровневый принцип оценки иммунного статуса. К тестам 1-го уровня относили подсчет лейкоцитарной формулы, определение количества Т-лимфоцитов. концентрации иммуноглобулинов (lg) А. М, G по Manchini методом радиальной иммуно-диффузии в геле, IgE методом иммуноферментного анализа по Нго В качестве тестов. позволяющих оценить неспецифическую резистентность организма, были выбраны показатели фагоцитарно-клеточной защиты организма фагоцитарный показатель (ФП) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс (ФИ) -среднее число микробов, поглощенных 1 фагоцитом, переваривающая способность оценена по индексу завершенности через 30 мин и 2 ч Оценивали резервные возможности нейтрофилов по восстановлению нитросинего тетразолия (НСТ-тест) Для оценки иммунного статуса (тесты 2-го уровня) применяли метод моноклональных антител и определяли количество CD3 (Т-лимфоцитов), CD4 (Т-лимфоцитов с хел-перной функцией - Тх), CD8 (Т-лимфоцитов с супрессорной функцией - Тс). Пере-

кисное окисчение пипидов (ПОЛ) оценивали по конечному продукту - малоновому диальдегиду (МДА чригроциюв) Супь фгидрильные группы и токоферолы в мембранах эритроцитов определяли методами К Sedla и Biery В ходе статистической обработки данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, критерии Стьюдента исполыовали ко эффициенты вариаций коррепяционный анализ Статистическую обработку результатов исследований проводили на ПЭВМ ГВМ PC (хТ) на основе банка базы данных с использованием прикладной программы Statist

Методы лечения.

Среди предлагаемых форм медикаментозного и немедикаментозного восстановительного печения больных хроническим бронхитом (местных жителей Сочи) в ходе их ппановой диспансеризации физические лечебные факторы названного курорта выступа 1 и (дпя пациентов основной группы наблюдения) в качестве обязательных ингредиентов (схема 1)

Подобными ингредиентами являлись бальнеотерапия в виде ингаляций с природной лечебной минеральной водой «Лазаревская», грязелечение с помощью фасованных БФО «Мацеста» форм Адлерской иловой грязи, талассолеченис назначалось изучаемому контингенту в виде модернизированных (для местных жителей курорта Сочи) схем врачебных назначений воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур, разработанных автором данного научного исследования на основе унифицированных методик Сочинского муниципального института здоровья семьи (Б Л Винокуров и др. 1998) Экспозиция назначаемых талассопроцедур больным хроническим бронхитом на санаторно-курортном этапе диспансеризации корректировалась в сторону увеличения их продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные как постоянные жители курорта Сочи в течение многих лет были адаптированы к климатическим условиям названного федерального курорта В качестве особого постоянного ингредиента сисгемы восстановительного лечения выступали процедуры ЛФК по методикам РА Дмуховского, AM Щеголькова. ФГ. Баранцева и др (1998-2005) Ведущим реабилитационным фактором у больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии являлась АУФОК-терапия Для ее проведения использовали методику Ю В Попова и Л М Кукуй на аппарате МД-73 «Изольда» (Россия) Венозную кровь (после венопункции) облучали в кварцевом капилляре УФ-лучами с длиной волны 254 нм. затем осуществляли ее реинфузию в ту же вену Больным назначали курс из 5 процедур АУФОК с интервалом 2-3 дня Первая процедура была пробной с количеством облучаемой крови (ОК) 0.5-0.8 мл/кг массы тела больного При хорошей переносимости в дальнейшем количество ОК увеличивали на 0.2-0.3 мл/кг массы тела пациента, доводя к 3-4-й процедуре до 1.5 мл/кг К 5-й процедуре количество ОК снижали до 0,6-0,8 мл/кг массы гела больного.

Коррекцию гипервязкости крови проводили методом фототерапии В стерильный флакон с консервантом «Глюгицир» забирали из кубитальной вены больного

Схема 1 Авгги>рская мидель взаимодополнения медикаменпьпного и немедикаментозного восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (местных жите,1ей Сочи) в ходе их плановой диспансеризации.

Бальнеотерапия и грязелечение

Ингаляции с природной лечебной минеральной водой «Лазаревская»

Аппликации Адлерской иловой грязи

С4

Фототерапия

Гирудсггерапия

УФО крови на аппарате М-73 «Изольда»

Постоянные и переменные составляющие преемственного восстановительного лечения в ЛГГУ и здравницах постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита.

Модерни шро ванные (для местных жителей курорта Сочи) схемы назначения воздушных ванн

Модернизированные (для местных жителей курорта Сочи) схемы назначения гелиотерапии

Модернизированные (для местных жителей курорта Сочи) схемы назначения морских процедур

Использование таблетированных форм мегилксашинов (аминофиллин или теофиляин)

Выбор современных схем медикаментозной терапии.

Медикаментозная ингаляционная терапия (ипрагропиума бромид или оксигропиума бромид)

Специальный курс процедур лечебной физкультуры

Небулайзерная терапия (оптимизация доз

(Ь-агонистов или антихолинергических средств).

200 мл крови Систему для забора заменяли на систему для переливания. Прозрачный пластиковый шланг системы помещали в специальный аппарат МД-73 «Июль-да» в котором кровь облучалась источником излучения с длиной волны 436 нм. плотностью 0,16 Вт/см2 Скорость реинфузии крови 60 капель в 1 мин Проводили по 5-6 таких процедур в течение 2 недель Вязкость крови измеряли на ротационном

вискозиметре «Low Shear 30» (Швейцария) в диапазоне скоростей сдвига от 1,285 до 128.5 с"1 Консервант - гепарин ВП измеряли при скорости сдвига 128.5 с 1 В качестве эффективного бальнеологического фактора в рамках плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом назначались ингаляции с природной минеральной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой борной минеральной водой «Лазаревская» из скважины № 84-Э Волконского месторождения Переменными составляющими разработанной и реализованной авторской модели преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах постоянных жителей курорта Сочи. состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита, также выступали и современные низкодозовые схемы медикаментозной терапии (в тч использование таблетированных форм метилксантинов; ингаляционной медикаментозной терапии с ипратропиума бромидом; небулайзерной терапии при оптимизации доз /^-агонистов или антихолинергических средств) Пациентам с хроническими бронхитами из контрольной группы наблюдения назначались традиционные формы диспансерного лечения (Са-электрофорез на грудную клетку по ординарным методикам, официнальные прописи медикаментозной терапии) Другим переменным ингредиентом предложенной схемы восстановительного лечения стала трудотерапия Проводившаяся в общем комплексе лечения трудотерапия у названного контингента пациентов диктовала выбор следующих зон приставки лечебной пиявки' межлопаточная область на уровне 4-го, 5-го и 5-го, 6-го грудных позвонков по средней линии, на два и четыре поперечных пальца влево от средней линии, зона над областью грудины по средней линии на уровне рукоятки грудины, на уровне прикрепления ребра и мечевидного отростка: правое подреберье (на 1 см ниже правой реберной дуги), точка Кундапини (в проекции последнего копчикового позвонка) Первые 2-3 процедуры проводились по 1 зоне Далее зоны последовательно чередовались В зависимости от интенсивности болевого синдрома и его характера в отдельных случаях количество пиявок возрастало до 10 на сеанс (обычно 4-6 пиявок) Курс трудотерапии обычно составлял 10 процедур, однако через 2-4 недели в зависимости от состояния здоровья больного курс лечения мог повторяться

Основные результаты исследования.

В ходе исследования под влиянием использования авторских схем восстановительного лечения для изучаемого контингента диспансерных больных (J 41 8: J 44 8 по МКБ-Х) наблюдалась существенная динамика ряда клинических показателей. В частности, в таблице 2 представлена динамика показателей внешнего дыхания, определяемых в ходе исследования при помощи регистрационного аппарата «Этон-01»

Обсуждая данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что нарушения показателей внешнего дыхания v изучаемых диспансерных больных до предложенного лечения были почти одинаковы как в основной группе, так и в контрольной Однако после реализации авторских схем восстановительного лечения для больных основной группы наблюдения (модернизированные системы врачебных назначений воздушных, солнечных ванн, морских процедур, ЛФК, ингаляций с природной ми-

Таблица 2. Динамика показателей внешнего дыхания изучаемых больных хроническим бронхитом (Л 41.8; 3 44.8 по МКБ-Х)

при реализации авторских схем восстановительного лечения.

Показатели внешнего дыхания Норма До лечения (р<0,05) После лечения (р<0,05)

основная группа контрольная основная группа контрольная

Объем дыхания, мл 500-800 Ы=у 48,8% Ы = у 49,3% N=y 71,1% Ы = у 51,9%

Резервные объемы вдоха и выдоха, л 42-43% ЖЕЛ Ы=у 50,2% Ы = у 49,6% Ы = у 71,3% Ы = у 52,0%

Резерв дыхания, % 85-90% МВЛ Ы = у 50,5% N ~ у 49,7% Ы = у 71,5% Ы=у 52,1%

Минутный объем дыхания, л 3,2-10 Ы=у 49,9% Ы = у 49,4% ^ = у 71,0% Ы = у 51,8%

Максимальная вентиляция легких, л/мин 70-150 N—у 47,4% Ы = у 47,1% у 69,9% Ы = у 49,7%

Жизненная емкость легких, л 2,8-4,3 И=у 60,6% Ы = у 60,3% N=y 80,7% И-у 63,4%

Потребление кислорода, мл/мин 200-300 Ы-у 52,8% Ы = у 52,7% Ы=у 78,4% Ы=у 54,6%

Выделение углекислого газа, мл/мин 250 Ы=у 50,7% N = y 50,9% И = у 77,2% N = у 52,8%

Коэффициент использования кислорода, усл.ед. 25-60 50,9% Ы = у 50,7% Ы = у 76,4% Ы=у 51,8%

Дыхательный коэффициент, усл.ед 0,7-1,0 Я=у 51,0% П = у 51,1% 1Ч=у 78,0% Я = у 52,0%

Вентиляционный индекс, усл.ед. 2 Ы=у 51,7% 51,5% N = у 79,1% Ы= у 52,1%

Вентиляционный эквивалент, усл.ед. 24-28 N=y 51,3% N=у 51,4% Ы = у 79,5% N=v 52,6%

Таблица 3. Динамика гемореологических показателей у изучаемых больных хроническим бронхитом (Л 41.8; J 44.8 по МКБ-Х)

при реализации авторских схем восстановительного лечения (М ± ш).

Показатели Норма До лечения (р<0,05) После лечения (р<0,05)

основная группа контрольная основная группа контрольная

1. Вязкость крови (ВК, сП) а) скорость сдвига, с*' 1,285 1 1. женщины '.2. мужчины б) скорость сдвига, с'1 128,5 1.3. жешцииы 1 4. мужчины 28,37 ± 1,13 33,82 ±0,61 4,18 ±0,09 4,46 ±0,27 40,40 ± 1,43 47,33 ±2,14 4,78 ±0,08 5,44 ±0,25 40,60 ± 1,38 47,36 ± 1,97 4,76 ±0,07 5,43 ± 0,26 32,44 ± 1,15 34,71 ±0,59 4,20 ±0,08 4,45 ±0,28 38,22 ± 1,12 42,48 ±2,01 4,72 ±0,06 5,3 7 ±0,26

2. Вязкость плазмы (ВП, сП) 2.1. женщины 2.2. мужчины 1.29 ±0,02 1.30 ±0,02 1,46 ±0,02 1,39 ±0,01 1,45 ±0,02 1,38 ±0,01 1,29 ±0,01 1,31 ±0,02 1,40 ±0,01 1,37 ±0,01

3. Гематокрит, об. % 3.1. женщины 3.2. мужчины 41,7 ±0,4 46,5 ± 0,3 48.2 ± 0,6 50.3 ± 0,8 48.3 ± 0,7 50.4 ± 0,6 41,9 ±0,3 46,8 ± 0,2 48,0 ± 0,5 49,4 ± 0,2

нералыюй лечебной водой месторождения «Лазаревское», аппликаций на грудную кле1ку Адлерской иловой I рязи, трудотерапии и УФО крови) ряд клинико-функциональных показателей, таких как минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, коэффициент использования кислорода, вентиляционный индекс и других характеристик внешнего дыхания, определяемых с помощью аппарата «Этон-01». практически, нормализовались \ 71.1-80,7% Одновременно с этим больные контрольной группы наблюдения, проходившие диспансерное наблюдение с включением только медикаментозной терапии и традиционных физиотерапевтических методик, улучшили аналогичные показатели только на 5-8% по завершению диспансерных мероприятий Более того, наряду с ярко выраженной позитивной динамикой показателей внешнего дыхания у пациентов основной группы наблюдения в основном нормализовались такие гемореологические характеристики, как вязкость крови и вязкость плазмы, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения аналогичные гемореологические показатели (после традиционных схем лечения на этапах диспансеризации) почти не изменились, существенно отличаясь в худшую сторону от нормы (габл 3)

Вышеприведенные данные о динамике показателей внешнего дыхания состоят в прямой корреляционной связи с полученными автором изменениями других кли-нико-функциональных характеристик у наблюдаемого контингента больных в ходе диспансеризации, например, при алгоритмическом анализе мокроты по методу Капрала (в отечественной модификации В В. Меньшикова).

Проведенный алгоритмический анализ мокроты по схеме В В Меньшикова (таблица 4) выявил, что авторская модификация индивидуальных схем восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (I 41 8. .1 44 8 по МКБ-Х) у основной группы наблюдения способствовала существенному снижению степени остроты воспалительного процесса Так. например, если до лечения V 26.3-27.1% изучаемых больных в сутки выделялось не менее 3 ложек слизисто-гнойной мокроты, где количество лейкоцитов у 35,8-36.1% указанных пациентов достигало более 50 в поле зрения при микроскопировании, то после лечения по авторским методикам количество подобных больных в основной группе наблюдения сократилось до 5,8% от общего числа наблюдений, тогда как среди пациентов контрольной группы данный клинико-функцио-нальный показатель остался почти на прежнем уровне. При этом у пациентов основной группы наблюдения почти в 50% случаев резко снизилась изначальная патологическая выраженность аллергического компонента, что подтверждалось уменьшением количества эозинофильных лейкоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена в нативном препарате Кроме этого авторские схемы врачебных назначений климатобальнеофакторов курорта Сочи на фоне современных схем медикаментозной терапии, включая таблетированные. ингаляционные и небулайзерные ее формы, нивелировали изначально выраженную высокую интенсивность обструктивного компонента у больных хроническим бронхитом, что выражалось ростом почти в 6 раз количества изучаемых пациентов, у которых в нативном препарате мокроты после

Таблица 4. Алгоритмический анализ мокроты изучаемого контингента больных хроническим бронхитом (основная группа наблюдения п = 290; контрольная п - 102; р<0,05) по системе В.В. Меньшикова.

Клинические признаки Основная группа Контрольная группа [

до лечения посте лечения до лечения после лечения ,

А. Степень остроты воспали- 1

тельного процесса. [ Количес I во м о кроты в сутки - до 1 стол ложки. 21,4% 71.3% 23.5% ! 27.9%

- 1-3 СТОЛ 10ЖКИ. 52.3% 22.9% 49.4% 45.5%

- более 3-\ тожек 26,3% 5,8% 27.1% 26.6%

2. Характер мокроты - слизистая 15,9% 39.8% 16,2% 20.1%

- слизисто-гнойная. 63,9% 42,8% 64,4% 60.9%

- гнойная 20.2% 17,4% 19,4% 19.0%

3 Кол-во лейкоцитов в мокроте - до 10 в поле зрения; 4.2% 16,8% 4.9% 6.3%

- от 10 до 50. 59,7% 57,5% 59,3% 59,2%

- более 50 36,1% 25,7% 35,8% 34,5%

4 Коэффициент активности воспалительного процесса' соотношение кол-во эритроцитов (миахкровокажанье) кол-во лейкоцитов (на 1000) низкий -у 18,1% средний -у 62,3% высокий - низкий-у 39,9% средний -у 51,6% высокий - низкий -у 19,4% средний -у 62,9% высокий - низкий -у 20,3% средний -у 62.8% высокий -

у 19,6% у 8,5% у 17,7% у 16,9%

5 Кол-во альвеолярных макрофагов- единичные в препарате; 9,2% 24.8% 10,0% 11.8%

- единичные скопления: 66,4% 61.5% 66.2% 65.8%

- множественные скопления 24,4% 13.7% 23,8% 22.4%

Б. Степень выраженности аллер-

гического компонента.

6 Кол-во эозинофильных лейкоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена. - единичные в препарате, - небольшие скопления. 17,2% 55,9% 42,5% 47.4% 18,1% 56,2% 19,6% 55.5%

- скопления по всему полю. 26,9% 10,1% 25,7% 24.9%

В. Выраженность интенсивности

обетруктивного компонента. 7 Оценка числа спиралей Куршмана - спиралей в препарате нет; - единичные, 3,3% 90,0% 6.7% 18,4% 76,6% 5,0% 3,5% 89,9% 6.6% 5.2% 88.4% 6.4%

- несколько спиралей в каждом поле

8 Критерии оценки капель липидов

в альвеолярных макрофагах'

- отсутствуют, - единичные маленькие капли; - цитоплазма макрофагов заполнена липидами 9.1% 67.4% 23,5% 38.1% 49,1% 12,8% 10.3% 67,5% 22,2% 8.9% 70.1% 21.0%

завершения курса лечения по авторским схемам практически отсутствовали (или констатировались единичные) спирали Куршмана В снижении выраженности интенсивности обетруктивного компонента использовался также критерий наличия капель липидов в альвеолярных макрофагах При этом после лечения по предложен-

ным автором схемам вооланонительных процедур названные капли "шпидов отсутствовали v больных основной группы наблюдения в альвеолярных макрофагах у 38.1%. тогда как до ючения аналогичный показатель составлял 9.1-10.3% от общего числа наблюдаемых пациентов

В таблице 5 представлена динамика ряда магистральных лабораторных пока-¡ателей крови (СОг) фомбоциты. протромбиновый индекс и др ) а также динамика ряда характеристик I ЮЛ v наблюдаемого контингента пациентов под влиянием авторских схем включения в систему индивидуальных восстановительных процедур для них фишческич (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи на фоне иных немедикаментозных методов терапии (УФО крови на аппарате «Изольда» трудотерапия, фототерапия и тд) Как видно из данных таблицы 5, исходно сниженный уровень МДА от 8.03 ± 0.28 до 8,06 ± 0.41 восстановился до уровня 9.38 ± 0.24 (при р<'0.()1) у пациентов основной группы наблюдения и остался на достаточно низком уровне (8.66 ± 0,42 при р<0,05) у пациентов контрольной группы наблюдения По завершению предложенного курса лечения у больных основной группы наб подения достоверно снизился исходно повышенный уровень сиаловых кислот, СОЭ Эти же показатели под влиянием традиционных методов диспансерного лечения не дали существенного снижения на статистически достоверном уровне Одновременно с этим у больных основной группы наблюдения четко прослеживалась помтивная тенденция к снижению коагулопатических свойств крови посредством нормализации клинических значений тромбоцитарного звена гемостаза

Таблица 5. Динамика лабораторных показателей у больных хроническим бронхитом в процессе диспансеризации по авторским схемам восстановительного лечения (М ± ш).

Показатель Основная группа (п = 290) Контрольная группа (п = 102)

СОЭ. мм/ч 18.09 ± 1.74** 11.43 ±0,57* 16,48 ± 0,45*

Тромбоциты. 10% 301.94 ±3.66 212,38 ± 7.11* 312.94 ±6.25* 296,16 ± 5,05*

Сиаловая проба, сд 227.67 ± 4.37* 188,50 ± 4,28* 228.36 I 3.73* 212,46 ±6,25*

Фибриноген, г/л 3.84 ± 0.43* 2,96 ± 0,37* 3.76 ± 0.82* 3,78 ± 0,26*

Протромбиновый индекс. % 79.57 ± 1.26* 69,55 ± 1.29* 79.47 ± 1.13** 76,37 ± 1.46*

МДА, мкмоль/гНЬ 8.06 ±0.41* 8.03 ± 0.28**

9.38 ± 0.24** 8,66 ± 0,42*

Примечание *) р<0 05. **) р<0 01. здесь и в таблице 6 в числителе - показатели до печения. а знаменателе - после.

Динамика изменения показателей иммунного статуса больных хроническим бронхитом (141 8. .1 44 8 по МКБ-Х) представлена в таблице 6 Обсуждая данные

Таблица 6. Динамика иммунологических пока ¡ателей наблюдаемых диспансерных больных хроническим бронхитом (М ± ш).

Показатель (р<0.05) Основная группа (п - 290) Контрольная группа (п = 102) '

IgA. г/л 2.853 ±0.152* 2.576 ±0,195* 2.815 ±0.И4* 2.798 ±0.313*

IgG. г/л 17.976 а 0.912* 18.171 ±0.829** 18.212 ± 1.098* 18.441 ± 1.209

IgM г/л 1.931 ± 0.161* 1,817 ±0,164* 1.820 ± 0.206 1.842 ±0,1%

Cv ед 0.392 ±0.013* 0.419 ±0.018* 0,383 ± 0.039* 0,385 ± 0.022*

С„, ед 0.488 ± 0.018* 0,556 ± 0,027** 0.442 ± 0.023* 0,434 ± 0,029*

К, ед. (C„/Cj) 1.24 ± 0.01 1,36 ±0,02 1.16 ± 0.05 1.22 ±0,05

CD4-TX, % 37 ± 1.13 29,3 ±3,1* 36 ± 1.8 32 ± 1,6

CD8-Tc. % 18.1 ± 2.0 16,5 ± 4,4* 17 ±3.6 17 ±2.8

Тх/Тс 101* 3,08* 4.06* 4.02*

■этой таблицы следует подчеркнуть, что нормализация коэффициента К (соотношение С4/С,) у больных хроническим бронхитом основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии Приведенные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам диспансеризации больных хроническим бронхитом Таким образом, данные таблиц 2-6 свидетельствуют о перспективности использования современных медицинских технологий диспансеризации больных хроническим бронхитом (141 8,144 8 по МКБ-Х). основанных на интенсивном задействовании физических (природных и преформи-рованных) лечебных курортных факторов и иных немедикаментозных методов терапии, эффективность которых дополняется сведениями, представленными в таблице?

Как следует из данных вышеприведенных таблиц, авторские схемы системного восстановительного лечения, предусматривающие обязательное использование теплых, индифферентных и прохладных (апростатических, слабо- и среднедина-мичных). сухих или влажных воздушных ванн дозированных солнечных ванн и морских процедур по оригинальной методике, изложенной на схеме 1. позволили (в сочетании с аппликациями лечебной грязи Адлерского месторождения, гирудоте-рапией, фототерапией. ЛФК. ингаляциями природной минеральной воды «Лазаревская» и УФО крови на аппарате «Изольда») на статистически достоверном уровне

Таблица 7. Лечебно-профилактическая и медико-жономическая эффективность использования физических (природных и преформированиых) курортных факторов в авторских индивидуальных схемах восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением в местных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита.

Критерии оценки системного восстановительного лечения по авторским схемам в 2001-2005 годах Постоянные жители Сочи, находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита (1418,144 8 по МКБ-Х)

основная группа наблюдения п = 290. р<0,05 контрольная п = 102. р<0.05

] 2 1

1 Отсутствие случаев временной нетрудоспособности в течение 4-5 лет после диспансерных мероприятий с обязательным использованием талассопроцедур. бальнеотерапии, грязелечения аппликациями Адлерской иловой грязи. Сняты с диспансерного учета вследствие нормализации показателей функции внешнего дыхания, характеристик отделяемого из бронхов, полной регенерации степени двигательных возможностей п = 31. т е 10,69% от числа наблюдений в данной группе п = 2, те 1,96% от числа наблюдений в данной группе

2 Отмечено значительное улучшение здоровья на фойе нормализации в течение последних 1-2 лет показателей алгоритмического анализа мокроты по методу Капрала (резкое снижение исходно высоких характеристик активности воспалительного процесса в бронхах, признаков аллергического или обструктивиого компонента заболевания) при нормализации показателей ПОЛ. фагоцитарно-клеточной защиты, СОЭ, ФВД, Т-лимфоциторной активности, концентрации иммуноглобулинов и т.д. п = 42, т е 14,49% от числа наблюдений в данной группе п = 7, те. 6,87% от числа наблюдений в данной группе

3. Отмечено улучшение здоровья вследствие полученной после лечения выраженной тенденции к оптимизации клинико-функцио-нальных характеристик внешнего дыхания (ЖЕЛ, минутного объема дыхания, максимальной вентиляции легких, дыхательного коэффициента и т д), а также к улучшению данных исследования мокроты (ее цвета, консистенции, pH, наличия кристаллов Шар-ко-Лейдена, спиралей Куршмана, пробок Дитриха). Относительная регенерация двигательных возможностей (не ниже Ш степени по шкале P.A. Дмуховского и соавт) п = 213. т е 73.44% от числа наблюдений данной группы п = 70, т.е. 68,62% от числа наблюдений данной группы

4. Без улучшения показателей здоровья п = 4, т е 1,38% от числа наблюдений данной группы п = 23. т.е. 22.55% от Числа наблюдений данной группы

набчюдений (р^О 05) добиться снятия с диспансерного учета 10.69% бопьных основной группы наблюдения вследствие нормализации у них изначально и жененных клинико-функциональных характеристик внешнего дыхания (ЖЕЛ минутного объема дыхания, максимальной вентимции легких, дыхательного коэффициента и тд). а также покаителей иммунного статуса Одновременно с эгим у 14,49% наблюдаемых в основной группе диспансерных больных хроническим бронхитом была отмечена после системного восстановительного лечения по авторским схемам устойчивая тенденция к нормальным значениям показателей алгоритмического анализа мокроты по методу Капрала (резкое снижение активности воспалительного процесса в бронхах, признаков апергического или обструкжвного компонентов) при нормализации показателей ПОЛ фагоцитарно-клеточной защиты и тд, что расценивалось как признаки значительного улучшения состояния здоровья Вместе с тем следует констатировать, что эти же схемы восстановительного лечения оказались неэффективными для 1,380/о от числа наблюдений больных основной группы, хотя количество пациентов хроническим бронхитом, оставшихся после течения без улучшения состояния здоровья, составило 22,55% При этом следует учесть, что среди пациентов контрольной группы наблюдения с аналогичными диагнозами число снятых с диспансерного учета за последние 4-5 лет составило только 1,96% от числа наблюдений и оказалось почти в 5 раз ниже, чем среди больных основной группы, поскольку диспансерные мероприятия пациентам контрольной группы наблюдения осуществлялись в 2001-2005 годах по менее эффективным (традиционным) схемам, где не задействовалась палитра разнообразных климато-бальнеофакторов и лечебных грязей курорта Сочи

Таблица 8. Заболеваемость и болезненность по основным нозологическим формам по 30 терапевтическому участку МУЗ Сочи «Городская поликлиника № 1»

за 1998-2004 г.г.

Нозологические формы Болезненность Заболеваемость

1998 2001 2004 1998 2001 2004

Грипп 24 3,0 0,6 24 3,0 0,6

ОРИ 80,2 78 56 80,2 78 56

Ангина 2,0 1,8 1,7 2,0 1,8 1,7

Пневмония 2,0 1,6 2.0 2,0 1,6 го

Острый бронхит 15,6 14,8 16 15,3 14,8 16

Хронический бронхит 8,8 7,9 6,5 0,5 0,3 0.1

Бронхиальная астма 3,8 4,0 3,6 0,1 0,2 0,1

Гипертоническая болезнь 33,0 32 36.3 0,6 1,8 2.0

ИБС 54 56 55,2 1,8 1,8 1.9

Язвенная болезнь 17 17,3 18.0 0,4 0,3 0.4

Хронический гастрит 1,5 1,8 1,4 0.7 0,02 0.02

Хронический нефрит 1,0 1,2 1.2 - - 0,02

Хронический холецистит 2,2 2,0 2.8 0.4 0,5 0.8

Кроме »того к позитивным результатам исследования с!сдует отнести динамику пока затеей болезненности и )абопеваемости населения на терапевтическом участке № 30 где 19 лет работает врачом автор настоящего исследования (таблица 8) Как следует и ¡ данных названной таблицы, за период проведения исследования заболеваемосIь и болезненность населения хроническим бронхитом планомерно сокращалась вследствие реализации системного восстановительного лечения (по авторским модификациям) для указанного контингента пациентов При этом снизилась заболеваемость с временной утратой трудоспособности, в т ч среди больных хроническим бронхитом (141 8:144 8 по МКБ-Х), что представлено в таблице 9

Таблица 9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности по терапевтическому участку № 30 МУЗ Сочи «Городская по.ииклиника № 1»

за 2002-2004 г.г.

Нимлогические Случаи Дни Среднее пребывание на б/л

формы 2002 2003 2004 2002 2003 2004 2002 2003 2004

Ангина 11 9 11 87 72 85 8.9 8 7,7

Грипп 5 7 4 36 51 30 7.29 7.28 7,25

ОРИ 143 131 152 1013 932 1095 7,2 7,1 7,2

Пневмония 4 2 5 96 51 123 24 25,5 24,6

Острый бронхит Хронический бронхит 16 120 12 118 15 61 126 1168 95 1105 118 488 7.8 9,7 7,91 9,3 7,8 6,5

Артериальная гипертензия ИБС 35 17 31 15 34 18 462 253 409 221 449 263 13,2 14.6 13,1 14.7 13,2 14,6

Хронический холецистит 21 17 22 221 138 192 10.5 8.1 8,7

Гастрит 12 10 13 121 101 131 10 10.1 10

Язвенная болезнь 20 17 21 389 325 381 19.4 19,1 18,1

Прочие (ВСД, люмбалгия, миозит, 72 68 75 1046 992 1072 14.8 14,6 14,3

остеохондроз)

Итого 476 437 431 5018 4492 4427 112 12.0 11.7

Выводы.

1 Критически проанализировав на статистически достоверном уровне (п=392, р<0.05) процесс диспансеризации постоянных жителей Сочи, наблюдающихся в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита (I 41 8. .1 44 8 по МКБ-Х). необходимо констатировать слабое использование участковыми терапевтами в своей повседневной практике лечебных возможностей физических (природных и преформированных) факторов названного курорта

2 Достаточно ни жая эффективность традиционных реабилитационных мероприятий в период плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов

(официнальные прописи медикаментом ой терапии и ординарные методики физиотерапевтических процедур на штатном оборудовании районной почикчини-ки) объясняет высокую социальную востребованность научного моделирования современных схем взаимодополнения медикаментозного лечения различными ингредиентами санаторно-курортной реабилитации местных жителей Сочи страдающих хроническими бронхитами

3 Подобными ингредиентами являлись бальнеотерапия в виде ингаляций с природной лечебной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой борной минеральной водой «Лазаревская», пелоидолечение с помощью фасованных (на дочерних предприятиях БФО «Мацеста») форм Адлерской иловой грязи талассопроце-дуры. которые назначались изучаемому контингенту больных в рамках настоящего исследования в виде модернизированных (для местных жителей курорта Сочи) схем врачебных назначений воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур, разработанных автором на основе унифицированных методик аэро- и гелиотерапии, когда экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных) воздушных ванн, а также морских процедур (обливания обтирания морской водой, окунания, а также дозированное и свободное плавание в морской воде) корректировалась в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные являлись постоянными жителями черноморского побережья Кубани, те в течение многих лет были адаптированы к климатическим условиям названного курортного региона

4 Назначение солнечных ванн (их продолжительность, кратность, сезонность) изучаемым группам диспансерных больных в период проведения настоящего исследования основывалось на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (14] 8' 1 44 8 по МКБ-Х) у конкретного пациента а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации на конкретном лечебном пляже с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра, когда биологическое определение эритемной биодозы проводилось биодозиметром Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации по пиранометру и интенсивности УФ радиации с помощью серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1

5 Кроме этого другими ведущими ингредиентами немедикаментозной терапии в период плановой диспансеризации больных хроническими бронхитами в стадии ремиссии являлись- АУФОК-терапия на аппарате МД-73 «Изольда» (Россия): коррекция гипервязкости крови методом фототерапии, реализация специальных комплексов ЛФК. синхронно связанных с дозированной физической нагрузкой рук и ног. совпадающей с фазами дыхания для формирования у наблюдаемых пациентов позитивного условного проприоцептивного дыхательною рефлекса

6 Под влиянием предложенной автором схемы восстановительного лечения ряд

клинико-функциона1ьны\ показателей таких как минутный объем дыхания, максимальная вентиляция пегких. коэффициент использования кислорода, вентиляционный индекс и других характеристик внешнего дыхания, определяемых с помощью аппарата «Этон-01». практически, нормализовались у 71.180.7% Одновременно с эгим больные контрольной группы наблюдения, проходившие диспансерное наблюдение с включением только медикаментозной терапии и традиционных физиотерапевтических меюдик. улучшили аналогичные показатели только на 5-8° о по завершению этих диспансерных мероприятий

7 На статистически достоверном уровне зарегистрирована позитивная динамика показателей ПОЛ. когда исходно сниженный уровень МДА эритроцитов от 8,03 ± 0,28 до 8.06 ± 0,41 восстановился после лечения до уровня 938 ± 0.24 (при р<0,01) у пациентов основной группы наблюдения и остался на достаточно низком уровне (8.66 ± 0,42 при р<0,05) у пациентов контрольной группы наблюдения.

8 Нормализация коэффициента К (соотношение С41Су больных хроническим бронхитом основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии Полученные в ходе исследования достоверные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам диспансеризации больных хроническим бронхитом.

9 В результате эффективной реализации модернизированных автором схем восстановительного лечения за период 1998-2005 годов удалось добиться снятия с диспансерного учета (вследствие нормализации подавляющего числа показателей функции внешнего дыхания, ПОЛ, иммунного и биохимического статуса, полной регенерации степени двигательных возможностей и тд.) 10,69% больных хроническим бронхитом (1 41 8, I 44 8 по МКБ-Х) основной группы наблюдения, тогда как среди пациентов контрольной группы (проходивших диспансеризацию по традиционным схемам лечения) число снятых с диспансерного учета за последние 4-5 лет составило только 1.96% от числа наблюдений и оказалось в 5,1 раза меньше, чем среди больных основной группы

10. О лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенных индивидуапьных схем восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, состоящих в муниципальных учреждениях здравоохранения под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита, свидетельс!-вует тот факт, что без улучшения показателей здоровья диспансерные мероприятия закончили 22.55% пациентов из контрольной группы наблюдения (где лечебные курортные климатобальнеотерапевтические факторы российского Причерноморья системно не применялись) и только 1.38% пациентов основной

группы ннбпюдения. которым интенсивно назначались по авторским методикам аэро-. гелио- морские процедуры на фоне сочетанного применения как рациональных схем современной медикаментозной терапии, так и прогрессивных форм немедикаментозного лечения (эфферентное ультрафиолетовое облучение крови, пелоидотерапия, ингаляции с местной природной лечебной минеральной водой «Лазаревская» и др ).

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения схем врачебных назначений медикаментозного и немедикаментозного восстановительного лечения больных хроническим бронхитом могут быть успешно реализованы не только на федеральном курорте Сочи но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные диспансерные мероприятия унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и участковыми врачами муниципальных учреждений здравоохранения

Список работ, опубликованных по материалам диссертации.

1 Паршикова И Г Бальнеофакторы курорта Сочи и пелоидотерапия как ведущая составляющая системы восстановительного лечения на санаторном этапе диспансеризации больных хроническим бронхитом //Роль курортов российского Причерноморья в профилактике заболеваний- Материалы XI ежегодн научн сессии СМИЗС и ЧРЦАМ - Сочи, 2001 -С 42^4

2 Паршикова ИГ Анализ количественных и качественных характеристик применения климато- и бальнеофакторов курортов России, а также лечебных зон ближнего и дальнего зарубежья в ходе восстановительного лечения при диспансеризации больных хроническим бронхитом //Использование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ- Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала гос учреждения «Краснодарский научный центр РАМН».-Сочи,2002 - С 37-38

3 Паршикова И Г Методические и методологические подходы к включению в систему оздоровительных и лечебных мероприятий при диспансеризации постоянных жителей Сочи, больных хроническим бронхитом, талассопроцедур //Новое в восстановительном лечении- Материалы П ежегодн научн сессии СФГУ КНЦРАМН.-Сочи, 2003 -С 25-26

4 Паршикова И Г Принципы взаимодополнения современных схем медикаментозного и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом //Санаторно-курортная реабипитация больных с пульмонологическими заболеваниями Материалы П региональной научн -практ конф - Геленджик, 2003 - С 32-33

5 Паршикова ИГ Санаторно-курортная реабилитация больных хроническим бронхитом в прибрежных зонах Кубани //Особенности лечения диспансерных

групп населения Юга России Материалы IV на\чн -практ конф Краснодарск ТФОМС Краснодар. 20(14 С 52-53

6 Паршикова ИГ Объективизация клинических, биохимических и иммунологических показателей у наблюдаемого контингента больных хроническим бронхитом под влиянием авторской схемы восстановительного лечения при их диспансеризации /Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - ре-фер научн -практ журн Минздравсоцразвития РФ - 2005 № 8 (регион вып ) - С 62-64

7 Паршикова И Г Научное обоснование авторской модификации системы восстановительного течения больных хроническим бронхитом (постоянных жителей курорта Сочи) в ходе их поэтапной диспансеризации - Сочи' Изд-во Соч государств университета. 2005 -102 с

Паршикова Ирина Геннадьевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51

Подписано в печать 07.06 2005 г Формат 60 х 84/16. Уел печ.л. - 1.0 Тираж - 100 экз.

Редакционно-издательский отдел НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ № 105) 354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект. 110

IM 50 74

РНБ Русский фонд

2006-4 12219

Актуальность поднятой проблемы констатируется неэффективным использованием физических (природных и преформированных) лечебных факторов российских курортов для восстановительного лечения постоянно проживающих в этих же рекреационных зонах лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу различных нозологических форм хронических заболеваний, включая хронические бронхиты (В.И.Старо-дубов, Н.П.Соболева, 2002; С.Н.Мамишев, 2002;А.Н.Разумов, 2003; К.А.Георгиади-Авдиенко, 2003; Г.А.Грачева, 2004). Более того, в резолюции Всероссийского форума «Здравница-2004» официально подчеркивается тот факт, что в настоящий период «в недостаточном объеме проводятся научные исследования по применению природных лечебных факторов в профилактике и лечении основных групп заболеваний у населения, использованию прогрессивных, интенсивных технологий лечения и оздоровления». Одновременно с этим в лечебных местностях Поволжья (И.С.Бадьянова, A.B. Яшков, Е.М.Гадзиева, 2004), на курортах Подмосковья (Т.Н.Афанасьева, В.Е.Новиков и др., 2004) и в здравницах Северо-Западного федерального округа (Г.Н.Пономаренко, В.П.Середа, А.С.Свистов, 2005) накоплен определенный региональный опыт по санаторно-курортной реабилитации пульмонологических больных. Однако проведенный в рамках представленного исследования анализ открытых литературных источников позволил констатировать, что в публикациях последних 5-7 лет отсутствует системный анализ использования клима-тобальнеофакторов курорта Сочи в схемах диспансеризации местных жителей, страдающих хроническим бронхитом. Вышеизложенное объясняет актуальность проведения дополнительных научных разработок по названной тематике.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий комплексного восстановительного преемственного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи местных жителей, страдающих бронхитом (с включением аэро-, гелио-, бальнеопроцедур и аппаратной физиотерапии в индивидуальные схемы их диспансеризации). Поставленная цель определила решение следующих задач:

- критически проанализировать процесс использования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи в действующей системе диспансеризации местных жителей, больных хроническим бронхитом, (наряду с медикаментозными схемами лечения) климатобальнео-факторов указанного курорта;

- дать научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии при плановой диспансеризации местных жителей курорта Сочи, больных хроническими бронхитами;

- провести моделирование современных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов;

- объективизировать клинические, биохимические и иммунологические показатели здоровья названных диспансерных больных хроническим бронхитом при реализации авторской схемы их восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи;

- изучить лечебно-профилактическую и медико-экономическую эффективность модифицированных автором схем восстановительной терапии (с включением природных и преформированных лечебных курортных факторов) в ходе диспансеризации постоянных жителей Сочи, находящихся под наблюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые дано научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии и медикаментозными схемами лечения при плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом, являющихся местными жителями курорта Сочи. Также впервые проанализирована эффективность и частота задействования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи климато-бальнеофакторов названного курорта в процессе плановой диспансеризации местных жителей, наблюдающихся в ЛПУ по поводу хронических бронхитов. Определенной теоретической значимостью исследования стало авторское моделирование различных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения названного диспансерного контингента пациентов.

Практическая значимость данной научной работы констатируется полученным в 1998-2004 годах позитивным лечебно-профилактическим и медико-экономическим эффектом, когда плановое включение физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов по предложенной автором оригинальной системе врачебных назначений в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных хроническим бронхитом позволило наблюдать оптимизацию клинических, биохимических и иммунологических показателей в 1,6-1,8 раза выше, чем у рандомизированных контрольных групп наблюдения, проходивших диспансеризацию при использовании традиционных медикаментозных схем лечения.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации. Результаты исследования докладывались на: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2002); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); II региональной научной конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями» (Геленджик, 2003); на VI научно-практической конференции Краснодарского территориального Фонда обязательного медицинского страхования.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (6,1 п.л.) и 1 статью в реферируемом научном журнале.

Структура и объём работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (120 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи. Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы).

Выводы.

1. Критически проанализировав на статистически достоверном уровне (п=392, р<0,05) процесс диспансеризации постоянных жителей Сочи, наблюдающихся в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита (I 41.8; I 44.8 по МКБ-Х), необходимо констатировать слабое использование участковыми терапевтами в своей повседневной практике лечебных возможностей физических (природных и преформированных) факторов названного курорта.

2. Достаточно низкая эффективность традиционных реабилитационных мероприятий в период плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов (официнальные прописи медикаментозной терапии и ординарные методики физиотерапевтических процедур на штатном оборудовании районной поликлиники) объясняет высокую социальную востребованность научного моделирования современных схем взаимодополнения медикаментозного лечения различными ингредиентами санаторно-курортной реабилитации местных жителей Сочи, страдающих хроническими бронхитами.

3. Подобными ингредиентами являлись: бальнеотерапия в виде ингаляций с природной лечебной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой борной минеральной водой «Лазаревская»; пелоидолечение с помощью фасованных (на дочерних предприятиях БФО «Мацеста») форм Адлерской иловой грязи; талассопроцедуры, которые назначались изучаемому контингенту больных в рамках настоящего исследования в виде модернизированных (для местных жителей курорта Сочи) схем врачебных назначений воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур, разработанных автором на основе унифицированных методик аэро- и гелиотерапии, когда экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных) воздушных ванн, а также морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, а также дозированное и свободное плавание в морской воде) корректировалась в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные являлись постоянными жителями черноморского побережья Кубани, т.е. в течение многих лет были адаптированы к климатическим условиям названного курортного региона.

4. Назначение солнечных ванн (их продолжительность, кратность, сезонность) изучаемым группам диспансерных больных в период проведения настоящего исследования основывалось на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (I 41.8; I 44.8 по МКБ-Х) у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации на конкретном лечебном пляже с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра, когда биологическое определение эритемной биодозы проводилось биодозиметром Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации по пиранометру и интенсивности УФ радиации с помощью серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1.

5. Кроме этого другими ведущими ингредиентами немедикаментозной терапии в период плановой диспансеризации больных хроническими бронхитами в стадии ремиссии являлись: АУФОК-терапия на аппарате МД-73 «Изольда» (Россия); коррекция гипервязкости крови методом фототерапии; реализация специальных комплексов ЛФК, синхронно связанных с дозированной физической нагрузкой рук и ног, совпадающей с фазами дыхания для формирования у наблюдаемых пациентов позитивного условного проприоцептивного дыхательного рефлекса.

6. Под влиянием предложенной автором схемы восстановительного лечения ряд клинико-функциональных показателей, таких как минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, коэффициент использования кислорода, вентиляционный индекс и других характеристик внешнего дыхания, определяемых с помощью аппарата «Этон-01», практически, нормализовались у 71,1-80,7%. Одновременно с этим больные контрольной группы наблюдения, проходившие диспансерное наблюдение с включением только медикаментозной терапии и традиционных физиотерапевтических методик, улучшили аналогичные показатели только на 5-8% по завершению этих диспансерных мероприятий.

7. На статистически достоверном уровне зарегистрирована позитивная динамика показателей ПОЛ, когда исходно сниженный уровень МДА эритроцитов от 8,03 ± 0,28 до 8,06 ± 0,41 восстановился после лечения до уровня 9,38 ± 0,24 (при р<0,01) у пациентов основной группы наблюдения и остался на достаточно низком уровне (8,66 ± 0,42 при р<0,05) у пациентов контрольной группы наблюдения.

8. Нормализация коэффициента К (соотношение С4/С3) у больных хроническим бронхитом основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии. Полученные в ходе исследования достоверные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам диспансеризации больных хроническим бронхитом.

9. В результате эффективной реализации модернизированных автором схем восстановительного лечения за период 1998-2005 годов удалось добиться снятия с диспансерного учета (вследствие нормализации подавляющего числа показателей функции внешнего дыхания, ПОЛ, иммунного и биохимического статуса, полной регенерации степени двигательных возможностей и т.д.) 10,69% больных хроническим бронхитом (1 41.8; I 44.8 по МКБ-Х) основной группы наблюдения, тогда как среди пациентов контрольной группы (проходивших диспансеризацию по традиционным схемам лечения) число снятых с диспансерного учета за последние 4-5 лет составило только 1,96% от числа наблюдений и оказалось в 5,1 раза меньше, чем среди больных основной группы.

10. О лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, состоящих в муниципальных учреждениях здравоохранения под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита, свидетельствует тот факт, что без улучшения показателей здоровья диспансерные мероприятия закончили 22,55% пациентов из контрольной группы наблюдения (где лечебные курортные климатобальнеотерапевтические факторы российского Причерноморья системно не применялись) и только 1,38% пациентов основной группы наблюдения, которым интенсивно назначались по авторским методикам аэро-, гелио-, морские процедуры на фоне сочетанного применения как рациональных схем современной медикаментозной терапии, так и прогрессивных форм немедикаментозного лечения (эфферентное ультрафиолетовое облучение крови, пелоидотерапия, ингаляции с местной природной лечебной минеральной водой «Лазаревская» и др.).

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения схем врачебных назначений медикаментозного и немедикаментозного восстановительного лечения больных хроническим бронхитом могут быть успешно реализованы не только на федеральном курорте Сочи, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные диспансерные мероприятия унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и участковыми врачами муниципальных учреждений здравоохранения.

Заключение.

В резолюции Всероссийского форума «Здравница-2004» официально подчеркивается тот факт, что в настоящий период «в недостаточном объеме проводятся научные исследования по применению природных лечебных факторов в профилактике и лечении основных групп заболеваний у населения, использованию прогрессивных, интенсивных технологий лечения и оздоровления». Проведенный в рамках представленного исследования анализ открытых литературных источников позволил констатировать, что в публикациях последних 5-7 лет отсутствует системный анализ использования климатобальнеофакторов курорта Сочи в схемах диспансеризации местных жителей, страдающих хроническим бронхитом. Вышеизложенное объясняет актуальность проведения дополнительных научных разработок по названной тематике.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий комплексного восстановительного преемственного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи местных жителей, страдающих бронхитом (с включением аэро-, гелио-, бальнеопроцедур и аппаратной физиотерапии в индивидуальные схемы их диспансеризации). Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

- дать научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии при плановой диспансеризации местных жителей курорта Сочи, больных хроническими бронхитами;

- провести моделирование современных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов;

- объективизировать клинические, биохимические и иммунологические показатели здоровья названных диспансерных больных хроническим бронхитом при реализации авторской схемы их восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи.

Предметом исследования являлись существующий теоретический и научно-практический подход к системному использованию климато-бальнеотерапевтических курортных лечебных факторов в процессе медико-социальной реабилитации больных хроническим бронхитом. Объект исследования составил конкретный ход научного моделирования и реализации механизма сочетанного использования талассопроцедур, бальнеотерапии, рациональных методов медикаментозной терапии и аппаратной физиотерапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения постоянно проживающих на курорте Сочи больных различными нозологическими формами хронического бронхита (7 41.8; I 44.8 по МКБ-Х) на различных этапах диспансеризации. В качестве баз исследования в 1998-2004 годах были определены: муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника № 1»; санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФ; санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи). Основная база исследования - муниципальное учреждение здравоохранения (МУЗ) «Городская поликлиника № 1» расположена в Центральном районе курорта Сочи, размещается в типовом 3-х этажном здании, построенном в 1975 году, рассчитана на 350 посещений в день. Поликлиника - многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, в основу работы которого положен территориально-участковый принцип: оказание медицинской помощи на дому и в поликлинике, профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний. В составе МУЗ «Городская поликлиника № 1» функционируют 5 терапевтических подразделений поликлиники по обслуживанию взрослого населения, которые расположены в различных микрорайонах города Сочи. Обслуживаемый автором исследования (как участковым врачом, работающим в данном МУЗ с 1985 года) 30 терапевтический участок входит в терапевтическое подразделение № 2, насчитывает 2005 человек. Характеристика единиц наблюдения представлена в таблице 6.

Для контроля за изменением ряда клинических показателей у основной и контрольной групп наблюдения на различных этапах проводимого восстановительного лечения больных хроническим бронхитом использовался аппарат для регистрации функции внешнего дыхания «Этон-01». Одновременно с этим у наблюдаемых больных хроническим бронхитом в ходе их диспансеризации проводилось динамическое исследование мокроты по методике В.В. Меньшикова (цвет, запах, консистенция, деление на слои, характер, рН); микроскопия мокроты с целью обнаружения кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана, пробок Дитриха; алгоритмического анализа мокроты по методу Капрала, позволяющего дать достоверную оценку активности воспалительного процесса, степени выраженности аллергического и обструктивного компонентов заболевания. Кроме этого об активности воспалительного процесса судили по показателям клинического анализа крови, динамике уровня сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида и С-реактивного белка. Использовали 2-уровневый принцип оценки иммунного статуса. К тестам 1-го уровня относили подсчет лейкоцитарной формулы, определение количества Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов А, М, в по МапсЫш методом радиальной иммунодиффузии в геле, методом иммуноферментного анализа по Нго. В качестве тестов, позволяющих оценить неспецифическую резистентность организма, были выбраны показатели фагоцитарно-клеточной защиты организма: фагоцитарный показатель (ФП) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс (ФИ) - среднее число микробов, поглощенных 1 фагоцитом; переваривающая способность оценена по индексу завершенности через

30 мин и 2 ч. Оценивали резервные возможности нейтрофилов по восстановлению нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Тестами 2-го уровня уточняли локализацию пораженного звена среди субпопуляций Т-лим-фоцитов. Для оценки иммунного статуса применяли метод монокло-нальных антител и определяли количество CD3 (Т-лимфоцитов), CD4 (Т-лимфоцитов с хелперной функцией - Тх), CD8 (Т-лимфоцитов с су-прессорной функцией - Тс). Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали по конечному продукту - малоновому диальдегиду (МДА). Суль фгидрильные группы и токоферолы в мембранах эритроцитов определяли методами К. Sedla и Biery. В ходе статистической обработки данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, критерии Стьюдента, использовали коэффициенты вариаций, корреляционный анализ. Статистическую обработку результатов исследований проводили на ПЭВМ IBM PC (хТ) на основе банка базы данных с использованием прикладной программы Statist.

Среди предлагаемых форм медикаментозного и немедикаментозного восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (местных жителей Сочи) в ходе их плановой диспансеризации физические лечебные факторы названного курорта выступали (для пациентов основной группы наблюдения) в качестве обязательных ингредиентов (схема 1). Подобными ингредиентами являлись: бальнеотерапия в виде ингаляций с природной лечебной минеральной водой «Лазаревская»; грязелечение с помощью фасованных БФО «Мацеста» форм Адлерской иловой грязи; талассолечение назначалось изучаемому контингенту в виде модернизированных (для местных жителей курорта Сочи) схем врачебных назначений воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур, разработанных автором данного научного исследования на основе унифицированных методик сочинского муниципального института здоровья семьи (Б.JI. Винокуров и др., 1998). Экспозиция назначаемых талассо-процедур больным хроническим бронхитом на санаторно-курортном этапе диспансеризации корректировалась в сторону увеличения их продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные как постоянные жители курорта Сочи в течение многих лет были адаптированы к климатическим условиям названного федерального курорта. В ка- ' честве особого постоянного ингредиента системы восстановительного лечения выступали процедуры ЛФК по методикам Р.А. Дмуховского, A.M. Щеголысова, Ф.Г. Баранцева и др. (1998-2005). Ведущим реабилитационным фактором у больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии являлась АУФОК-терапия. Для ее проведения использовали методику Ю.В. Попова и Л.М. Кукуй на аппарате МД-73 «Изольда» (Россия). Венозную кровь (после венопункции) облучали в кварцевом капилляре УФ-лучами с длиной волны 254 нм, затем осуществляли ее ре-инфузию в ту же вену. Больным назначали курс из 5 процедур АУФОК с интервалом 2-3 дня. Первая процедура была пробной с количеством облучаемой крови (ОК) 0,5-0,8 мл/кг массы тела больного. При хорошей переносимости в дальнейшем количество ОК увеличивали на 0,2-0,3 мл/кг массы тела пациента, доводя к 3-4-й процедуре до 1,5 мл/кг. К 5-й процедуре количество ОК снижали до 0,6-0,8 мл/кг массы тела больного.

Коррекцию гипервязкости крови проводили методом фототерапии. В стерильный флакон с консервантом «Глюгицир» забирали из кубитальной вены больного 200 мл крови. Систему для забора заменяли на систему для переливания. Прозрачный пластиковый шланг системы помещали в специальный аппарат МД-73 «Изольда» в котором кровь облучалась источником излучения с длиной волны 436 нм, плотностью 0,16 Вт/см". Скорость реинфузии крови 60 капель в 1 мин. Проводили по 5-6 таких процедур в течение 2 недель. Вязкость крови измеряли на ротационном вискозиметре «Low Shear 30» (Швейцария) в диапазоне скоростей сдвига от 1,285 до 128,5 с"1. Консервант - гепарин. ВП измеряли при скорости сдвига 128,5 с"1.

В качестве эффективного бальнеологического фактора в рамках плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом назначались ингаляции с природной минеральной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой борной минеральной водой «Лазаревская» из скважины № 84-Э Волконского месторождения. Переменными составляющими разработанной и реализованной авторской модели преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита, также выступали и современные низкодозовые схемы медикаментозной терапии (в т.ч. использование таблетированных форм метилксантинов; ингаляционной медикаментозной терапии с ипратро-пиума бромидом; небулайзерной терапии при оптимизации доз ß2-агонистов или антихолинергических средств). Пациентам с хроническими бронхитами из контрольной группы наблюдения назначались традиционные формы диспансерного лечения (Са-электрофорез на грудную клетку по ординарным методикам, официнальиые прописи медикаментозной терапии).

Другим переменным ингредиентом предложенной схемы восстановительного лечения стала гирудотерапия. Проводившаяся в общем комплексе лечения гирудотерапия у названного контингента пациентов диктовала выбор следующих зон приставки лечебной пиявки: межлопаточная область на уровне 4-го, 5-го и 5-го, 6-го грудных позвонков по средней линии, на два и четыре поперечных пальца влево от средней линии; зона над областью грудины по средней линии на уровне рукоятки грудины, на уровне прикрепления ребра и мечевидного отростка; правое подреберье (на 1 см ниже правой реберной дуги); точка Кундалини (в проекции последнего копчикового позвонка). Первые 2-3 процедуры проводились по 1 зоне. Далее зоны последовательно чередовались. В зависимости от интенсивности болевого синдрома и его характера в отдельных случаях количество пиявок возрастало до 10 на сеанс (обычно 4-6 пиявок). Курс гирудотерапии обычно составлял 10 процедур, однако через 2-4 недели в зависимости от состояния здоровья больного курс лечения мог повторяться.

В ходе исследования под влиянием использования авторских схем восстановительного лечения для изучаемого контингента диспансерных больных (1 41.8; 1 44.8 по МКБ-Х) наблюдалась существенная динамика ряда клинических показателей. В частности, в таблице 24 представлена динамика показателей внешнего дыхания, определяемых в ходе исследования при помощи регистрационного аппарата «Этон-01».

Вышеприведенные данные о динамике показателей внешнего дыхания состоят в прямой корреляционной связи с полученными автором изменениями других клинико-функциональных характеристик у наблюдаемого контингента больных в ходе диспансеризации, например, при алгоритмическом анализе мокроты по методу Капрала, что представлено в таблице 26.

Обсуждая данные таблицы 24 следует подчеркнуть, что нарушения показателей внешнего дыхания у изучаемых диспансерных больных до предложенного лечения были почти одинаковы как в основной группе, так и в контрольной. Однако после реализации авторских схем восстановительного лечения для больных основной группы наблюдения (модернизированные системы врачебных назначений воздушных, солнечных ванн, морских процедур, ЛФК, ингаляций с природной минеральной лечебной водой месторождения «Лазаревское», аппликаций на грудную клетку Адлерской иловой грязи, гирудотерапии и УФО крови) ряд клинико-функциональных показателей, таких как минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, коэффициент использования кислорода, вентиляционный индекс и других характеристик внешнего дыхания, определяемых с помощью аппарата «Этон-01», практически, нормализовались у 71,1-80,7%. Одновременно с этим больные контрольной группы наблюдения, проходившие диспансерное наблюдение с включением только медикаментозной терапии и традиционных физиотерапевтических методик, улучшили аналогичные показатели только на 5-8% по завершению диспансерных мероприятий. Более того, наряду с ярко выраженной позитивной динамикой показателей внешнего дыхания у пациентов основной группы наблюдения в основном нормализовались такие гемореологические характеристики, как вязкость крови и вязкость плазмы, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения аналогичные гемореологические показатели (после традиционных схем лечения на этапах диспансеризации) почти не изменились, существенно отличаясь в худшую сторону от нормы (табл. 25).

Проведенный алгоритмический анализ мокроты по схеме В.В. Меньшикова (таблица 26) выявил, что авторская модификация индивидуальных схем восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (I 41.8; I 44.8 по МКБ-Х) у основной группы наблюдения способствовала существенному снижению степени остроты воспалительного процесса. Так, например, если до лечения у 26,3-27,1% изучаемых больных в сутки выделялось не менее 3 ложек слизисто-гнойной мокроты, где количество лейкоцитов у 35,8-36,1%) указанных пациентов достигало более 50 в поле зрения при микроскопировании, то после лечения по авторским методикам количество подобных больных в основной группе наблюдения сократилось до 5,8% от общего числа наблюдений, тогда как среди пациентов контрольной группы данный клинико-функцио-нальный показатель остался почти на прежнем уровне. При этом у пациентов основной группы наблюдения почти в 50% случаев резко снизилась изначальная патологическая выраженность аллергического компонента, что подтверждалось уменьшением количества эозинофильных лейкоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена в нативном препарате. Кроме этого авторские схемы врачебных назначений климатобальнеофакторов курорта Сочи на фоне современных схем медикаментозной терапии, включая таблетированные, ингаляционные и небулайзерные ее формы, нивелировали изначально выраженную высокую интенсивность об-структивпого компонента у больных хроническим бронхитом, что выражалось ростом почти в 6 раз количества изучаемых пациентов, у которых в нативном препарате мокроты после завершения курса лечения по авторским схемам практически отсутствовали (или констатировались единичные) спирали Куршмана. В снижении выраженности интенсивности обструктивного компонента использовался также критерий наличия капель липидов в альвеолярных макрофагах. При этом после лечения по предложенным автором схемам восстановительных процедур названные капли липидов отсутствовали у больных основной группы наблюдения в альвеолярных макрофагах у 38,1%, тогда как до лечения аналогичный показатель составлял 9,1-10,3% от общего числа наблюдаемых пациентов.

В таблице 27 представлена динамика ряда магистральных лабораторных показателей крови (СОЭ, тромбоциты, протромбиновый индекс и др.), а также динамика ряда характеристик ПОЛ у наблюдаемого контингента пациентов под влиянием авторских схем включения в систему индивидуальных восстановительных процедур для них физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи на фоне иных немедикаментозных методов терапии (УФО крови на аппарате «Изольда», гирудотерапия, фототерапия и т.д.). Как видно из данных таблицы 27, исходно сниженный уровень МДА от 8,03 ± 0,28 до 8,06 ± 0,41 восстановился до уровня 9,38 ± 0,24 (при р<0,01) у пациентов основной группы наблюдения и остался на достаточно низком уровне (8,66 ± 0,42 при р<0,05) у пациентов контрольной группы наблюдения.

По завершению предложенного курса лечения у больных основной группы наблюдения достоверно снизился исходно повышенный уровень сиаловых кислот, СОЭ. Эти же показатели под влиянием традиционных методов диспансерного лечения не дали существенного снижения на статистически достоверном уровне. Одновременно с этим у больных основной группы наблюдения четко прослеживалась позитивная тенденция к снижению коагулопатических свойств крови посредством нормализации клинических значений тромбоцитарного звена гемостаза.

Динамика изменения показателей иммунного статуса больных хроническим бронхитом (7 41.8; 1 44.8 по МКБ-Х) представлена в таблице 28. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что нормализация коэффициента К (соотношение С4/С3) у больных хроническим бронхитом основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии. Приведенные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам диспансеризации больных хроническим бронхитом.

Таким образом, данные таблиц 24-28 свидетельствуют о перспективности использования современных медицинских технологий диспансеризации больных хроническим бронхитом (.1 41.8; .1 44.8 по МКБ-Х), основанных на интенсивном задействовании физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов и иных немедикаментозных методов терапии, эффективность которых дополняется сведениями, представленными в главе 5 настоящего исследования.

Для оценки эффективности модернизированных автором схем восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита (I 41.8; 7 44.8 по МКБ-Х), были разработаны в рамках настоящего исследования соответствующие лечебно-профилактические и медико-экономические критерии, представленные в таблице 29. При этом следует учесть, что анализ отечественных и зарубежных источников по теме исследования констатировал отсутствие в специальной литературе подобных критериев эффективности диспансерного лечения названного контингента диспансерных больных (постоянных жителей крупнейшего федерального курорта страны). Исходя из критериев, представленных в указанной таблице, было произведено оценивание результатов проведенного в 2001-2005 годах восстановительного лечения (по авторским схемам) постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением (основная группа п=290; контрольная группа п=102) по поводу хронического бронхита в местных муниципальных учреждениях здравоохранения - базах исследования, что представлено в таблице 30.

Как следует из данных вышеприведенных таблиц, авторские схемы системного восстановительного лечения, предусматривающие обязательное использование теплых, индифферентных и прохладных (аэростатических, слабо- и среднединамичных), сухих или влажных воздушных ванн, дозированных солнечных ванн и морских процедур по оригинальной методике, изложенной в подразделе 2.4 настоящей работы, позволили (в сочетании с аппликациями лечебной грязи Адлерского месторождения, гирудотерапией, фототерапией, ЛФК, ингаляциями природной минеральной воды «Лазаревская» и УФО крови на аппарате «Изольда») на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) добиться снятия с диспансерного учета 10,69% больных основной группы наблюдения вследствие нормализации у них изначально измененных клинико-функциональных характеристик внешнего дыхания

ЖЕЛ, минутного объема дыхания, максимальной вентиляции легких, дыхательного коэффициента и т.д.), а также показателей иммунного статуса. Одновременно с этим у 14,49% наблюдаемых в основной группе диспансерных больных хроническим бронхитом была отмечена после системного восстановительного лечения по авторским схемам устойчивая тенденция к нормальным значениям показателей алгоритмического анализа мокроты по методу Капрала (резкое снижение активности воспалительного процесса в бронхах, признаков аллергического или об-структивного компонентов) при нормализации показателей ПОЛ, фагоцитарно-клеточной защиты и т.д., что расценивалось как признаки значительного улучшения состояния здоровья. Вместе с тем следует констатировать, что эти же схемы восстановительного лечения оказались неэффективными для 1,38% от числа наблюдений больных основной группы, хотя количество пациентов хроническим бронхитом, оставшихся после лечения без улучшения состояния здоровья, составило 22,55%. При этом следует учесть, что среди пациентов контрольной группы наблюдения с аналогичными диагнозами число снятых с диспансерного учета за последние 4-5 лет составило только 1,96% от числа наблюдений и оказалось почти в 5 раз ниже, чем среди больных основной группы, поскольку диспансерные мероприятия пациентам контрольной группы наблюдения осуществлялись в 2001-2005 годах по менее эффективным (традиционным) схемам, где не задействовалась палитра разнообразных климатобальнеофакторов и лечебных грязей курорта Сочи.

Кроме этого к позитивным результатам исследования следует отнести динамику показателей болезненности и заболеваемости населения на терапевтическом участке № 30, где 19 лет работает врачом автор настоящего исследования (таблица 8). Как следует из данных названной таблицы, за период проведения исследования заболеваемость и болезненность населения хроническим бронхитом планомерно сокращалась вследствие реализации системного восстановительного лечения (по авторским модификациям) для указанного контингента пациентов. При этом снизилась заболеваемость с временной утратой трудоспособности, в т.ч. среди больных хроническим бронхитом (I 41.8; I 44.8 по МКБ-Х), что представлено в таблице 23.