Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Научное обоснование инноваций питьевого использования природных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны в комплексном восстановительном лечении больных хроническими активными и персистирующими ге



#а право- рукориси

Редько Елена Николаевна

Научное обоснование инноваций питьевого использования природных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны в комплексном восстановительном лечении больных хроническими активными и персистирующими гепатитами

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Сочи-2010

004609852

Работа выполнена в рамках плановой НИР в клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барташевич Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Никитин Михаил Владимирович -

заместитель генерального директора по санаторно-курортному комплексу ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ (г.Москва);

доктор медицинский наук Криничанский Александр Владимирович -

завлабораторией восстановительной медицины Научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (г.Сочи).

Ведущая организация:

Медицинский институт ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

К - ^/а

Защита состоится уУ '<'-<-2010 г. в у-^-часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024,Россия,Краснодарский край,г.СочиЛорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г.Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com.

Автореферат разослан «

сХ» с-ь '<- 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования обусловлена следующим: дисперсионный анализ официальных данных медицинской статистики за 2005-2009 годы (В.И. Старо-дубов, 2005; A.A. Баранов, 2007; В.И. Скворцова, 2009) позволяет констатировать тот факт, что в течение последних 8-9 лет общее количество пациентов (как взрослых, так и детей) с болезнями органов пищеварения существенно возросло в России с начала XXI века, составив на 01.01.2009 года в суммарном исчислении 5 млн.326 тыс.чел. (А.Р. Златкина, 2010), хотя еще в 2000 году аналогичный показатель по данным официальной статистики МЗ РФ составлял 4 млн. 698 тыс.чел. (В.Т. Ивашкин, 2001). По данным ВОЗ (P.Moayyedi,R.Feltbower,J.Brown,2006; A.Rollan, R.Gianoaspero, F.Fuster, 2008;J. Labenz, A. Blum, E. Bayerdorfler, 2009) в мире насчитывается до 300 млн. носителей вируса гепатита В (HBV) и более 500 млн. носителей гепатита С (HCV), причем распространенность хронического гепатита соответствует тому, что в прошлом острые вирусные гепатиты перенесли более чем 2 млрд. человек. Как свидетельствует В. А. Исаков (2007), у 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, развиваются хронические заболевания печени, причем у 30% из них с прогрессирующим течением (в 70% случаев -приводящих к трансформации хронического активного гепатита в цирроз печени в течение 2-5 лет). По свидетельству M.P.Dore, MS.Osato, D.H. Kwon (2008) этиологический фактор может быть идентифицирован лишь у 70-80% больных хроническим гепатитом. По мнению одного из ведущих гастроэнтерологов Украины О.Я.Бабака (2001), наиболее частыми этиологическими факторами развития хронического гепатита являются перенесенные острые вирусные поражения ткани печени, включая острый вирусный гепатит В, С, D. Как свидетельствуют E.Z.Dajani, N.M.Agrawal (2001), сюда же следует отнести контакт с токсическими или токсико-аллергическими агентами, в т.ч. алкоголем, медикаментами, а также заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, системы крови и кровообращения, воздействие ионизирующей радиации. Хронические гепатиты принято считать (Я.С.Циммерман, 2000; В.АЛерешнев, 2006; N.M.Davies, J.Y.Saleh, N.M.Skjodt, 2002; W.A.De Boer, G.N.Tytgat, 2005) полиэтиологическим заболеванием, связанным с воздействием вышеназванных экзогенных и эндогенных факторов. По свидетельству М.Г.Авдеевой и соавт. (2009) подобные тенденции динамично регистрируются за последние 5 лет даже в тех субъектах РФ, где прожиточный минимум населения выше, чем в иных регионах России. Например, в Краснодарском крае заболеваемость (на 1000 человек взрослого населения) по группе болезней печени составила в 2000 году 2,47, а в 2009 уже 3,0. Одновременно исследованиями Г.А.Грачевой (2004), АС Махмурова (2005), ИА Каппушевой (2005), установлен факт превалирования хронических гепатитов в структуре заболеваемости населения Южного федерального округа РФ по группе болезней органов пищеварения. Известные бальнеологи С.Н. Мамишев (2001), О.Ш. Куртаев (2003), Н.Т. Рыжков (2004), В.П. Утехина (2006), В.Д. Остапишин (2009) указывают на низкую социальную востребованность ряда геленджикских, хадыженских и сочинских месторождений природных питьевых минеральных вод в комплексном восстановительном санаторном лечении больных с хроническими заболеваниями печени (на фоне того, что геополитические причины сегодня не позволяют россиянам в полной мере воспользоваться для лечения подобных заболе-

ваний минеральными водами Грузии или стран Балтии). Это объясняет побудительные мотивы проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Степень разработанности проблемы может бьггь охарактеризована тем фактом, что по сведениям М.Г. Авдеевой, В.Н. Городина, С.Н.Стриханова, Т.М. Моренец (2009) в структуре инфекционных заболеваний России в последние 5-8 лет сложилось неблагополучная эпидемиологическая ситуация в отношении хронических гепатитов. В частности, при обсуждении этой проблемы на парламентских слушаниях в Государственной Думе России (13.022001) на Межведомственной комиссии Совета безопасности РФ по охране здоровья населения (28.0320G3) отмечено, что заболеваемость вирусными гепатитами имеет чрезвычайный характер и представляет реальную угрозу для здоровья нации. С 1994 года (по сведениям В.В.Малеева, 2006) темп прироста вирусных гепатитов в стране составлял 16-18% в год, а по сведениям Г.Г.Онищенко (2009) контингент хронических больных и носителей возбудителя гепатитов В и С составляет до 5 млн. человек. В раде субъектов РФ (В.В.Лебедев, 2008) смертность населения в трудоспособном возрасте от болезней органов пищеварения (в частности, от такого логического развития хронических гепатитов, как цирроза печени) достигает показателя 23,8 на 100 тыс. чел. Не является исключением высокий уровень заболеваемости населения Краснодарского края вирусным гепатитом В, т.е. по данным Краснодарского краевого центра гепатологии (М.Г. Авдеева, 2009) подобный статистический показатель остается выше общероссийского, составляя 7,52 против 6,99 по РФ на 100 тыс. населения. В этой связи, П.Л. Хайкин и Ю.С.Сапа (2010) подчеркивают, что (в общем на планете) число смертей, связанных этиопатологически с вирусным гепатитом В, достигает 1 млн.чел. в год, а в странах Ближнего зарубежья (в т.ч. на Украине, в Таджикистане и Узбекистане) количество больных хроническими гепатитами ежегодно увеличивается на 200 тыс.человек. По свидетельству З.А.Лемешко (2007), особенно остро проблема распространения хронических гепатитов стоит в педиатрической практике, так как является одним из факторов детской инвалидности. Российские курортологи (Ю.С.Осипов, НЛЕфименко, МПТовбушенко, НДПолушина, 2001; АВЛопов, ЕН-Смирнова, 20Q1; АЛРазумов, 2006; ЛАСеребрина, 2008 и др.) считают недостаточным использование природных физических факторов на курортах для реабилитации больных хроническими гепатитами, а В.К.Фрелков, А.А.Назаров (2006) подчеркивают, что до настоящего времени не существует дифференцированных технологий питьевого использования природных минеральных вод России для лечения больных различными нозологическими формами вышеназванных хронических заболеваний печени.

Цель исследования: научное моделирование новых технологий применения природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сечи) как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения бальных хроническими активными и персистирующими пяиппами (К 73.0; К 73Л по МКБ-Х)

Предмет исследования: существующие в России и за рубежом воззрения ведущих научных школ на проблему восстановительного (медикаментозного и немедикаментозного) лечения больных хроническими гепатитами.

Объект исследования. Непосредственная деятельность санаториев Сочинской рекреационной зоны для установления клинической элективности, то есть научно обоснованной состоятельности авторских технологий взаимосочетания бальнео-, талас-солечения, фитотерапии и методов экстракорпоральной гемокоррекции (вкупе с аппаратными физиотерапевтическими инновациями) в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами на санаторно-курортном этапе.

Гипотеза исследования: авторское моделирование методических и методологических подходов к алгоритму формирования и внедрение реабилитационных программ для больных различными нозологическими формами хронических гепатитов могут рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если использовать прием терапевтической конгрегативности адекватных (медикаментозных и немедикаментозных) схем санаторной реабилитации больных хроническими гепатитами при соблюдении: а) особого (безэритемного) способа отпуска гелиопроцедур для суммарного получения 5 калорий/см2 в мин. (в течение первых 23-х дней пребывания в здравнице); 8-12 кал/см2 в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 15-18 кал/см2 в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 20-25 кал/см2 в мин. (по интенсивному режиму); б) научных приемов взаимосочетания фитотерапии, экстракорпоральной гемокоррекции (включая прерывистый лечебный плаз-маферез и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови) с аппаратными физиотерапевтическими инновациями (в виде магнитолазерной терапии с использованием гелий-неонового воздействия на аппарате «Узор-6 JIK») в рамках иммунореабилитации названного контингента пациентов; в) авторской дифференциации методик питьевого использования природных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны, исходя из различий клинической симптоматики люпоидного (хронического активного) гепатита и проявлений персистирующего хронического гепатита (К 73.0; К 73.2 по МКБ-Х).

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- сформировать (в рамках обзора отечественных и иностранных источников) собственный критический контент-анализ существующих в России и за рубежом научных воззрений на проблему восстановительного лечения больных хроническими гепатитами;

- представить научное обоснование термина «терапевтическая конгрегативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами»;

- выделить сущностное отличие в моделировании научных принципов курортной терапии при назначении и отпуске талассопроцедур для больных хроническими активными и персистирующими гепатитами;

- доказать клиническую элективность (научно обоснованную состоятельность) взаимосочетания фитотерапии, методов экстракорпоральной гемокоррекции с аппаратными физиотерапевтическими инновациями в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами;

- дифференцировать методики питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чви-жепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи) как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения изучаемого контингента больных

в зависимости от клинической симптоматики активного хронического гепатита (для коррекции изначально повышенной активности аланин- и аспарат-аминотранс-феразы, а также коррекции внепеченочных проявлений в виде артралгий, фурункулеза и гормональных нарушений), а также проявлений персистирующего хронического гепатита (с превалированием нарушений моторной функции желчного пузыря и бел-ково-образовательной функции печени);

- получить эмпирическим путем достоверную динамику объективных показателей здоровья и катамнестических характеристик самочувствия у пациентов с хроническими гепатитами (под влиянием авторских схем восстановительного лечения с использованием природных питьевых минеральных вод Сочинской рекреационной зоны);

- разработать научные приемы терапевтической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) в ходе практического внедрения авторских технологий восстановительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах Краснодарского края.

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научной идентификации проблемы санаторно-курортной реабилитации больных различными нозологическими формами хронических гепатитов. При этом, использовались методологические выкладки, описанные в трудах ведущих специалистов по восстановительной медицине

- Е.Ф.Левицкого, В.И.Артемьева, Н.Е.Романова, В.М.Боголюбова, М.М.Шихова и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1. Впервые представлено научное обоснование термина «терапевтическая кон-грегативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами».

2. Впервые проведено моделирование научных принципов курортной терапии при назначении и отпуске талассопроцедур (в т.ч. безэритемной методики назначения солнечных ванн) для больных хроническими активными и персистирующими гепашгами.

3. Впервые доказана клиническая элективность (научно обоснованная состоятельность) взаимосочетания фитотерапии, методов экстракорпоральной гемокоррекции с аппаратными физиотерапевтическими инновациями в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшейся в отечественных и иностранных публикациях авторской дифференциации методик питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи), как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами. При этом, дози-

ровка, температура, кратность приема и длительность курса питьевой бальнеотерапии была направлена при люпоидном (активном хроническом) гепатите на: а) коррекцию изначально деформированного уровня иммуноглобулинов; б) нормализацию активности аланин- и аспарат-аминотрансфераз; в) стабилизацию множественности внепече-ночных проявлений, включая кожные высыпания, артралгию, гормональные нарушения; г) коррекцию клинической симптоматики, характерной для персистирующего хронического гепатита (в т.ч. на профилактику болевого синдрома, нарушений моторной функции желчного пузыря, дисфункций желудочно-кишечного тракта, нарушений пигментной и белково-образовательной функции печени на фоне изначально повышенного общего белка сыворотки крови и наличия проявлений диспротеинемии).

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются впервые предложенные научные приемы клинической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) в ходе внедрения авторских технологий восстановительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах Кубани (с использованием новых питьевых режимов минеральной воды «Чвижепсинская»), Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2005 по 2010 годы достоверной (р<0,05) позитивной динамики объективных показателей здоровья и катамнестических характеристик самочувствия у пациентов с хроническими гепатитами под влиянием авторских схем восстановительного лечения (с обязательным использованием оригинальных технологий лечебного задействования природных питьевых минеральных вод Сочинской рекреационной зоны). Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2010 годов: в ОАО «Санаторий «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Калинина, дом 1; акт внедрения № 14 от 07.06.2010); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Просвещения, дом 139; акт внедрения № 09 от 14.06.2010); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Победы, дом 53; акт внедрения №18 от 04.06.2010); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Волжская, дом 68; акт внедрения № 35 от 17.06.2010). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г.Сочи, ул.Лазарева, д.11; акт внедрения № 26 от 15.06.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав

собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (118 отечественных и 48 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен собственный критический контент-анализ существующих в России и за рубежом научных воззрений на проблему восстановительного лечения больных хроническими гепатитами. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Конгрегация методических и методологических подходов к алгоритму научного обоснования и внедрения реабилитационных программ для больных различными нозологическими формами хронических гепатитов» подробно представлены: а) научное обоснование термина «терапевтическая конгрегативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами»; б) сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии при назначении и отпуске тал ас со процедур для больных хроническими активными и персистирующими гепатитами; в) клиническая элективность (научно обоснованная состоятельность) взаимосочетания фитотерапии, методов экстракорпоральной гемокоррекции с аппаратными физиотерапевтическими инновациями в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами; г) авторская дифференциация методик питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи) как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится позитивная динамика объективных показателей здоровья и катамнестических характеристик самочувствия у пациентов с хроническими гепатитами под влиянием авторских схем восстановительного лечения (с использованием природных питьевых минеральных вод Сочинской рекреационной зоны). В пятой главе подробно описываются научные приемы терапевтической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) в ходе практического внедрения авторских технологий восстановительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах Краснодарского края. В заключении представлены основные идеи и выводы диссертации, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в практику деятельности санаториев Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка участвовала в процессе целевого отбора на восстановительное лечение в здравницы Сочинской рекреационной зоны больных хроническими активными и персистирующими гепатитами,

а также лично проводила научное обоснование инноваций питьевого использования природных минеральных вод черноморского побережья Краснодарского края для реабилитации названого контингента пациентов. Для этой цели диссертантка осуществляла авторскую дифференциацию методик питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи) как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами. Кроме этого, автор лично проводила научное обоснование термина «терапевтическая конгрегативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами», что в итоге позволило конкретизировать сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии при назначении и отпуске талассопро-цедур для больных хроническими активными и персистирующими гепатитами.

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая 2 монографии (общ. объемом 8,9 п.л.) и 2 статьи в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном в Перечне ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на

III региональной научно-практической конференции «Современные тенденции и пути социально-экономического развития Краснодарского края» (г.Краснодар, 2006); на III и

IV научно-практических конференциях Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008; Анапа, 2009). Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ ней-роортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи, 2010).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Сформированный (в рамках обзора отечественных и иностранных источников) собственный критический контент-анализ существующих в России и за рубежом научных воззрений на проблему восстановительного лечения больных хроническими гепатитами является основанием для идентификации высокой терапевтической эффективности предложенных инноваций питьевого использования природных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны, как ингредиента коррекции объективных и субъективных показателей здоровья у названного контингента пациентов в период их санаторно-курортной реабилитации.

2. Проведенное научное обоснование термина «терапевтическая конгрегативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами» предрасполагает взаимообъединение (от лат. соп-gregatio) врачом здравницы саногенетического потенциала рекреационных зон, в т.ч. российского Причерноморья, для лечения названного контингента пациентов, включая эксклюзивные методики бальнео-, аэро-, гелио- и морских процедур, позволяющих инициировать самостоятельный терапевтический эффект от авторской санаторной системы реабилитационных мероприятий (как логического преемственного этапа стационарного или поликлинического лечения).

3. Существенность отличий в моделировании научных принципов отпуска талас-сопроцедур определяется своеобразием клинической симптоматики люпоидного гепа-

тага (К 73.2 по МКБ-Х), когда курортная терапия направлена, в т.ч. на купирование внепеченочных проявлений, таких как артралгии, фурункулёз и т.д. В этой связи прева-лентными составляющими санаторной реабилитации становятся эксклюзивные (без-эриггемные) технологии отпуска солнечных ванн (не более 10-14 кал/см2 в мин. по режиму умеренно-интенсивного воздействия, 15-20 кал/см2 в мин. по интенсивному режиму), а также морских купаний (в режиме свободного плавания) при t от 23°С и выше (продолжительностью 3-5-7-9-15-20 мин. по нарастающей) в акватории лечебного пляжа с контролируемой частотой гребков от 20 до 35 в мин. При персистирующем хроническом гепатите частоту гребков в морской воде, т.е. интенсивность нагрузки при морских процедурах, целесообразно увеличить до 40-45 в мин. для коррекции имевших изначально место при изучаемой патологии (К 73.0 по МКБ-Х) нарушений моторной функции желчного пузыря и нормализации белково-образовательной функции печени.

4. Клиническая элективность (научно-обоснованная состоятельность) предложенных инноваций санаторной нммунореабилитации больных хроническими гепатитами опиралась на авторские технологии взанмосочетания: а) методов экстракорпоральной гемокоррекции (выполняемый с помощью прерывистого лечебного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови); б) фитотерапии биофлавоноидами, произрастающими в Сочинской рекреационной зоне и являющимися природными иммуностимуляторами; в) магнитолазерной терапии с одновременным воздействием на проекцию печени инфракрасного лазерного излучения и внутривенного гелий- неонового красного непрерывного излучения аппарата 3-го поколения современных аппаратных физиотерапевтических комплексов «Узор-6 ЛК».

5. Дифференциация методик питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения) выступает в виде ведущего ингредиента восстановительного лечения изучаемого контингента больных, когда при хронических активных гепатитах (К 73.2 по МКБ-Х) питьевой режим назначения указанной минеральной воды был более обильным по количеству и частоте приема (в 8-1216-19 часов по 220-250 мл при t°=23-25°C ежедневно до 20 процедур на курс), чем при имеющих более спокойный иммунологический фон персистирующих хронических гепатитах (в 8 30-12 30-18 30 по 180-200 мл при аналогичной температуре и общему числу ежедневных бальнеопроцеяур).

6. Позитивная динамика объективных показателей здоровья и катамнестических характеристик самочувствия у пациентов с хроническими гепатитами под влиянием авторских схем восстановительного лечения сосредоточена в оптимизации (по завершению реабилитации в здравницах - базах исследования): а) клинико-функциональных проявлений изучаемой патологии (утомляемость, желтушность кожи и глазных яблок, кожный зуд, капилляригы, мелкие телеангиоэкгазии, относительная болезненность и увеличение края печени при пальпации, др.); б) биохимических показателей (прямого и непрямого билирубина, альбумина, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, протромбинового времени и т.д.); в) дисфункции щитовидной железы; г) диспепсических проявлений; д) аутоиммунных и гормональных трашторныхрассфойсгагтаофизаржнтзнащюй системы.

7.Научные приемы терапевтической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) перспективны для практического внедрения в процесс восстановительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах Краснодарского края, если базируются на мониторинге таких магистральных характеристик ультразвукового исследования (УЗИ) печени, как звукопроводимость и эхоген-ность её паренхимы; линейная скорость кровотока в воротной вене; размеры левой доли; сосудистый рисунок и косой вертикальный размер печени; уплотнение портальных трактов и диаметр у.роПае; и др.

Материалы и методы исследования.

В основу эмпирической базы исследования лёг собственный критический контент-анализ существующих в России и за рубежом научных воззрений на проблему восстановительного лечения больных хроническими гепатитами. Наблюдение пациентов с изучаемой патологией планово осуществлялось на базах исследования, куда входили следующие сочинские здравницы: ОАО «Санаторий «Южное взморье», санаторно-курортный комплекс «Знание», санаторий «Морская звезда», санаторий «Ставрополье», реабилитационное отделение при клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины. В первую, т.е. в основную группу наблюдения, включались (методом непреднамеренного отбора) больные (п=280, р<0,05) хроническим персисти-рующим (К 73.0 по МКБ-Х) гепатитом и хроническим активным гепатитом (К 73.2 по МКБ-Х). Эти больные лечились в период 2005-2010 годов по авторским методикам. Контрольную группу (п=280, р<0,05), идентичную основной по рандомизированным признакам (женщины = 66,07% или п=185; мужчины = 33,93% или п=95; с высшим и средним специальным образованием - 21,42% чел., со средним законченным и незаконченным - 220 или 78,83%; давность основного хронического заболевания от 5 до 10 лету п=261 или 93,21%), составили больные, лечившиеся в аналогичный период в этих же санаториях, но по тривиальным (стандартным) технологиям. Результаты лечения объективизировались динамикой клинико-физиологических проявлений хронических активных (повышенная утомляемость, желтушность склер и кожных покровов, кожный зуд, капилляриты, мелкие телеангиоэктазии и др.) гепатитов и хронических персисти-рующих гепатитов, где указанная клиническая симптоматика менее ярка, но обращают на себя внимание частота и интенсивность болевого синдрома, что создает клинико-динамическое противоречие между стёртой картиной объективных данных и субъективными ощущениями больного. При этом, на фоне деформации показателей пигментной и белково-образовательной функции печени изучались клинические проявления нарушений моторной функции желчного пузыря и связанной с ней моторно-эвакуаторной функцией желудочно-кишечного тракта по модифицированной методике З.А.Лемешко (2003). В рамках исследования подобную методику использовали дважды до лечения и дважды после лечения (с кипяченой водопроводной водой и через 1-2 дня с природной минеральной углекислой водой «Чвиженсинская» Краснополянского месторождения).Контрольные замеры эвакуаторных характеристик желудочно-кишечного тракта проводили с интервалом 10 мин. в течение 70 мин. Рассчитывали КЭ (коэффициент эвакуации) к п-й минуте: КЭ = (У„а,, - У3оУУ11а., . 100%, где Уит- начальный объем желудка, У30- объем желудка к 30-й минуте. Для изучения скорости эвакуации из

желудка минеральной и пресной воды объем жидкости, эвакуированной за каждые 10 мин, выражали в процентах ко всему эвакуированному за 30 мин объему. Таким образом, долю жидкости, эвакуированной за каждые 10 мин (КЭ„. (п _ ш>, рассчитывали по формуле: КЭ„.(П_ |0)= (V„ - V„. |0)/V„. 100%, где Vn - объем желудка к n-й минуте, a V„ _ ю - к (п - 10)-й минуте. Параметры биохимического статуса (прямого и непрямого билирубина, уровня альбуминов, АСТ-аспарагиновой аминотрансферазы и АЛТ-аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы) определялись по методикам В.В.Меньшикова в модификации М.П.Захарченко и соавт. (2001). Для контроля динамики компенсаторных тенденций в изначально нарушенном процессе синтеза белка в печени пользовались мониторингом показателей реологических свойств крови, в т.ч. индексом фибринолиза (как одним из свидетельств процессов нарушения/регенерации синтеза белка в печени) по методике E.Bidwell. При изучении динамики показателей иммунологического статуса содержание основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также экспрессию на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза определяли иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, lib, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МПК выделяли из гепаринизи-рованной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Уровень противовоспалительных цитокинов анализировался с помощью проточного цитофлуориметра FACSCali-bur по методике О.Е.Осадчего и соавт. (2000). Полученные значения иммунодиагностики соотносили с внепеченочными проявлениями транзитор-ных гормональных расстройств гипофизарно-гонадной системы или дисфункцией щитовидной железы. Последние изучались по степени аутоиммунного поражения тирео-идной ткани, когда исследовали: антитела к тиреоглобулину (АТкТГ), антитела к тире-опероксидазе (ТПО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost». Для констатации динамики показателей гормонального профиля под влиянием авторских схем восстановительного лечения у пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе определяли ФСГ, ЛГ иммуноферментным методом (тесты фирмы «Ф. Хоффманн-Ла-Рош»); эстрадиол Е методом радиоиммунного анализа (тесты фирмы «Иммотех», Чехословакия). Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппаратах SAL 38 В к SSA 340 А фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52. Для идентификации на УЗДГ портальной гипертензии диагностировались: эхогенность и звукопроводимость паренхимы печени, её сосудистый рисунок, линейная скорость кровотока в воротной вене, уплотнение портальных трактов, динамика косого вертикального размера и размера левой доли печени, др. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезснташвным, так как он лежал в пределах от р=0,95до р=0,97.

Методы лечения.

Инновации восстановительного леча ш больных хроническими ierran нами представлены насх.1. Комментируя данные схемы 1, надлежит указать на превалирование ингредиентов

Схема 1. Конгрегация методических и методологических подходов к алгоритму научного обоснования и внедрения реабилитационных программ для больных различными нозологическими формами хронических гепатитов.

Хронический персисти-рующий гепатит

Хронический активный | Дифференциация |

гепатит

по 220-250 мп нативной воды при 1=23-25°С в 8-12-1 б-19 часов ежедневно до 20 процедур на курс лечения

методик питьевого применения природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды

по 180-200 мл нативной воды 1=23-25°С в в30-^-

«Чвижепсинская» (Краснополянского 18 ежедневно до 15-18

-сг

Экстракорпоральное воздействие по метод ике ЛИ. Дворецкого(2001) с помощью ультрафиолетового облучатепя крови МД 73 М

«Июлыи». ^^ А_

15

Прерывистый лечебный пгшзмафере]

по методике П.А.Воробьева (2002) и магнитолазерная терапия по методике О.А.Васильевой (2004) на аппарате «Узор-6 ЛЛК»

месторождения курорта Сочи)

тг

Сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии для больных хроническими активными и перскстирующими . гепатитами ,

д

процедур на курс лечения Направленное воздействие современных приемов П фитотерапии „11,

(мелкшкперсиопный способ преобразования отваров лечеб-

-\ ных трав в аэроэсиыю-

капельную смесь через небу-ла&кр) от 3-5 до 15-20 мин по нарастаощей на 1 сеанс (с до-баатением в концалраиии 1:100 крагнополянского меда), при 1Ч=20-25Х! чдхз 3-4 часа,® 100 процедур за 24-26 дней пребывания! а курорте). "0"

Эктгшз1п1нь1с(бсг^тч1н1,1с) '1«1к1;кн1даа[п\/скабаг1ы1ь1м хроническим акгавным шпагппом пзшопроце-дур(не£таке 10-14 кагЫ" в мин. по режи\гуумеренно-инпаюшнопо воздействия идо 15-20 гал/см~в мин. по интенсивному режиму на фа в морских процедур в вшзе свободного плавания при 1= 23°С и выше, продолжительностью 3-5-7-15-20 мин. с котралируемой частотой гребков от 20 до 35 в мин.). При персиспфукхцем хроническом гепатите аэропроиедуры рекомендовались в виде теплых или индеффе-рекгных воздушных ванн при ЭЭТог 21° и выше),дозировка гелиопроюур рвеширялхь да 15-18 каЛиг по II режиму и до 21-25 кал/см~ но И1 пенсивному режиму, а свободное плавание в акватории лечебного пляжа гален-сифишровалосьдо4045 гребков в миндяя коррекции кавчалыю имевших место нарушений моторной функции желчного пузыря и бепковообразовагелыюй функции печа 1и.

тапассо-, бальнеолечения на фоне методов экстракорпоральной коррекции, фитотерапии и магниголазерного воздействия, что в итоге благотворно сказалось на процесс иммуннореабилитации в здравницах Кубани больных хроническими гепатитами. При этом надлежит подчеркнуть иммуностимулирующую составляющую небулайзерной фитотерапии при использовании консолидированных отваров биофлавоноидов из урочищ альпийских предгорий Сочинской рекреационной зоны. Например, отвары фитосборов лекарственных растений Красной Поляны из пикрокризы коричнево-цветковой, цезальпиа саппан альпийской, арники горной и др. в качестве биогенных стимуляторов способствовали восстановлению нормального эритро- и гемопоэза у больных хроническими гепатитами. Курс мапштолазерной терапии пациентам основной группы наблюдения проводился на отечественном аппарате «Узор-6ЛК» и состоял (в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений хронических гепатитов) из 5-10 сеансов внутривенного гелий-неонового воздействия (красное непрерывное излучение длиной волны 0,632 мкм) при плотности мощности на выходе световода 1,5-2 мВт,20 минут

ежедневно и одновременного воздействия инфракрасного (ИК) импульсного полупроводникового лазерного излучения (длиной волны 0,89 мкм) экспозицией 2-4 мин. при мощности на выходе световода 4,0-4,5 мВт и частоте следования импульсов 80 и 1500 Гц последовательно. Для проведения процедур плазмафереза наблюдаемой основной группе больных использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Bekman (со встроенным хладоагрегатом), системой контейнеров "гемакон". Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза назначались индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемой патологии. Чаще всего практиковалась стандартная схема (П.А.Воробьев, 2002) проведения прерывистого плазмафереза этим пациентам, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. При этом, в дни приема физиопроцедур прерывистый лечебный плазмаферез не проводился, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (Л.И. Дворецкий, 2001). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат-ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М «Изольда». Дифференциация методик питьевого применения природной гидрокарбонатной на-триево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижеп-синская» (скважин №6 и №7 Краснополянского месторождения курорта Сочи) проводилась, исходя из особенностей клинического течения хронического активного гепатита, что в рамках купирования внепечёночных проявлений (артралгии, транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы, фурункулёз при К 73.2 по МКБ-Х) требовало обильного питья (по 220-250 мл нативной минеральной воды при t= 23-25°С в 8-12-16-19 часов ежедневно до 20 процедур на курс лечения). Внепечёночные проявления при хроническом персистирующем гепатите, в т.ч. дисфункции щитовидной железы, требовали (для достижения выраженного терапевтического эффекта) назначения иных питьевых режимов: по 180-200 мл нативной минеральной воды при t=23-25°C в 8'°-12Jl)-18J° ежедневно до 15-18 процедур на курс лечения. Больные контрольной группы наблюдения проходили в этих же здравницах санаторно-курортную реабилитацию по общепринятым на курорте Сочи методикам, включающим стандартное использование общих сероводородных ванн (50-100 мг/л, t 36°С, длительностью 6-8-12-мин., № 8-10 на курс лечения), а также применение грязевых аппликаций (Имери-тинского месторождения) на область правого подреберья при t 39°-40"С через день, продолжительностью 15 мин., 8-10 процедур на курс лечения.

Основные результаты исследования.

Вышеописанные конгрегативные (объединяющие позитивный терапевтический эффект) методики бальиео-, аэро-, гелио- и морских процедур, экстракорпоральной ге-мокоррекции (вкупе с аппаратными физиотерапевтическими инновациями) позволили оптимизировать на базах исследования ряд ведущих клинико-функциональных характеристик у наблюдаемых больных, что представлено в таблице I. Комментируя динамику функциональных показателей (до и после лечения) в здравницах - базах исследо-

Таблица 1. Динамика клинических проявлений хронических активных и персистирующих гепатитов у бальных на санаторном этапе их реабилитации.

Функциональный показатель (р<0,05) Основная группа (а=280) Контрольная группа (п=280)

до лечения после до лечения после

1.Повышенная утомляемость. 100% (280) 14,64% (41) 100% (280) 26,79% (75)

2.Жетушнос1ьсхлфиюжнь!х покровов 100% (280) 10.35% (29) 100% (280) 18,92% (53)

З.Кожный зуд. 94,29% (264) 6,42%(18) 93,57% (262) 18,21% (51)

4.Кахилляригы, телеангиоэкгазии. 66,78% (187) 11,43%(32) 66,07% (185) 22,85%(64)

5.Нарушеняя моторной функция желчного пузыря я сввзавнов функция желудочво-кяшечиого т с веб моторно-эвакуаторной рша

5.1 .коэффициент эвакуации 5.2.КЭ 1-10 мин.,% 5.3.КЭ 10-20 мин.,% 5.4.КЭ 20-30 мин.,% 5.5. Т Ух мин. 40.7 ±0,4% 23,2± 0,3 31,4 ±0,5 45,4 ±0,2 28.8 ±0,6 69,9 ±0,2% 43,4 ±0,3 27,7 ±0,4 28,9 ±0,2 13,7 ±0,1 40.9 ±0,6% 23.4 ±0,1 31,3 ±0,5 45,3 ±0,4 28,6 ±0,2 57,4 ±0,3% 26,8 ±0,6 33,1 ±0,3 40,1 ±0,1 20,0 ±0.2

5.6.Болезненность и увеличение края печени при пальпации. 57,5% (161) 9,64% (27) 57,14% (160) 19,64% (55)

вання больных хроническими гепатитами, следует указать, что отмечавшиеся в 100% изначально повышенная утомляемость, а также желтушность склер и кожных покровов после завершения авторского курса лечения сохранялись только у 10-14% пациентов из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе наблюдения, т.е. среди больных, лечившихся в этих же здравницах, но по устаревшим методикам, названный клинический симптом сохранялся при выписке из санаториев у 26,79% больных, а желтушность склер и кожных покровов не исчезла почти у 19% пациентов. Одновременно кожный зуд, отмечавшийся при поступлении в здравницы у 93-94% больных, продолжал беспокоить при выписке лишь 6,42% пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе этот же показатель был в итоге выше в 2,8 раза. Аналогичная картина отмечалась в наличии мелких телеангиоэктазий и капилляритов (чуть более 66% при поступлении в здравницу, а при выписке наличие этих клинико-функциональных проявлений было у 22,85% больных из контрольной группы и у 11,43% больных из основной группы наблюдения). Указанное коррелировало с показателями моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных хроническими гепатитами, когда в основной группе наблюдения коэффициент эвакуации вырос (по завершению авторского курса конгрегативных восстановительных технологий) на 29,9%, а среди пациентов контрольной группы наблюдения лишь на 17,4 %, т.е. был хуже в 1,7 раза. При этом произошло следующее перераспределение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта: в основной группе наблюдения коэффициент эвакуации на 1-10 мин. (КЭЫОмин., %) вырос в итоге на 16,2% (в контрольной группе лишь на 3,4%), а изначально растянутая по времени, т.е. сниженная эвакуаторная способность желудочно-кишечного тракта (КЭ 20-30 мин.= 45.4 ± 0,2% при поступлении в здравницы) оказалась на уровне 28,9 ± 0,2% при выписке из санаториев, т.е. улучшилась в 1,6 раза. Это привело к значительному уменьшению периода полувыведения (Т 'Л) содержимого желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта (28,8 ± 0,6 мин. до лечения и 13,7 ± 0,1 мин. после лечения), тогда как у боль-

ных контрольной группы (не получавших внутрь природной гидрокарбонатной натрие-во-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсин-ская» Краснополянского месторождения курорта Сочи) этот же показатель после лечения слабо отличался от исходного. Всё вышеизложенное сказалось на болезненности и увеличении края печени, когда при пальпации названная симптоматика, отмечаемая изначально у 57% больных, оказалась выраженной менее, чем у 10% пациентов из основной группы наблюдения и сохранилась у 19,64% из контрольной группы.

Таблица 2 Параметры биохимического статуса больных хроническими гепатитами при _юсстаноеителъном лечении в здравницах Сочи._

Биохимический показатель (р<0,05) Основная группа (п=280) Контрольная группа (п=280)

до лечения после до лечения после

1. Общий билирубин мкмоль/л. 40,72 ±1,17 21,54 ±0,06 40,68 ±1,02 29,95 ±0,03

2. Соотношение прямого

билирубина к непрямому. 2,8:3,6 1,1:3,1 2,8:3,6 2,0:3,3

3. ACT, ME. 38,3 ±0,2 26,4 ± 0,1 38,2 ±0,4 33,2 ± 0,6

4. АЛТ, ME. 39,2 ±0,4 29,3 ± ОД 39,0 ±0,5 34,7 ±0,2

5. Щелочная фосфэтаза, ME. 184,8 ±2,9 118,5 ±1,2 183,4 ±2,6 154,5 ±1,3

6. Протромбиновый индекс,%. 72,6 ±0,1 83,8 ±0,4 72,9 ± ОД 76,6 ±0,1

7. Агрегация тромбоцитов:

- с адреналином,.%. 46,3 ±0,5 40,4 ±0,1 46,2 ±0.3 43,8 ±0,2

-сАДФ, %. 47,1 ±0,3 42,9 ±0,1 47,0 ±0,6 44,0 ±0,1

Комментируя динамику показателей биохимического статуса больных хроническими гепатитами, представленную в таблице 2, следует указать на то, что уровень общего билирубина, расцениваемый как продукт распада гемоглобина, не только характеризует процесс гемолиза эритроцитов, но и в целом может быть одним из признаков блокады билиарной системы. Ряд авторов (П.Л.Хайкин, Ю.С.Сапа, 2010) ссылаются на то, что содержание общего билирубина в норме должно составлять 21 мкмоль/л, с соотношением прямого билирубина к непрямому, равным 1:3. В нашем случае изначально повышенный билирубин в обеих группах наблюдения до уровня 40,68-40,72 мкмоль/л снизился при выписки из здравниц у пациентов основной группы наблюдения до 21,54 ± 0,06 мкмоль/л и остался на уровне 29,95±0,03 мкмоль/л у пациентов контрольной группы. В этих же группах наблюдения имевшееся изначально превышение уровня соотношения прямого билирубина к непрямому (2,8:3,6) к концу лечения у пациентов из основной группы наблюдения практически нормализовалось (1,1:3,1), а в контрольной группе осталось повышенным, хотя и имело тенденцию к снижению (2,0:3,3). Это коррелировало с динамикой уровня трансаминаз и представляло собой важный маркёр результатов восстановительного лечения, поскольку аспара-гиновая аминотрансфераза (ACT) и аланиновая аминотрансфераза (АЛТ) являются одной из характеристик повреждения гепатоцитов. В рамках нашего наблюдения ACT, квалифицируемая изначально в обеих группах наблюдения на уровне 38,2-38,3 ME (при N=26,2 - 26,8 ME), к концу лечения в здравницах по авторских методикам составила 26,4±0,1МЕ у больных основной группы и стагнировалась на уровне 33,2±0,6МЕ в контрольной группе наблюдения. Одновременно аланиновая аминотрансферазза (АЛТ), изначально повышенная до 39,0-39,2МЕ (при N=29,1-29,6ME), снизилась у больных основной группы наблюдения до уровня 29,3±0,2МЕ, оставшись в контрольной группе

на уровне 34,7±0,2МЕ. Уровень щелочной фосфатазы (увеличение которой отражает в т.ч. оценку внепеченочного холестаза) был повышен при поступлении в здравницы больных обеих групп наблюдения до 183-184МЕ. По мере реализации наших конгрега-тивных методик восстановительного лечения уровень щелочной фосфатазы (при N=110-120МЕ) компенсировался у больных основной группы наблюдения до 118,5±1,2МЕ, а у больных контрольной группы снизился незначительно до 154,5±1,ЗМЕ. Протромбиновый индекс, достигавший при поступлении в здравницы уровня 72,6-72,9% (N=80-100%), стал у больных основной группы наблюдения на уровне 83,8±0,4%, а у больных контрольной группы наблюдения так и не нормализовался (76,6±0,1%). Показатели агрегации тромбоцитов при пробе с адреналином (при N=40,2-40,6%) у больных основной группы, лечившихся по нашим конгрегативным методикам, составили 40,4±0,1%, а с пробой АДФ (N=42,6-42,8%) сократились с уровня 47,1± 0,3% до уровня 42,9 ± 0,1%. Для сравнения: аналогичные показатели в контрольной группе наблюдения не опускались ниже 43,8±0,2% и 44,0±0,1%.

Таблица 3. Сравнительная оценка енепеченочных проявлений хронических гепатита« при реатгт/шашпюрстхкан^егатияныхахм шхяпаинитепыюолечения в здрпааацяхКубани

Внепеченочная симптоматика (р<0.05) Основная группа Контрольная группа

до лечения | после до лечения | после

Тряязнторные гормональные расстройства гивофизарно-гоиадаов системы:

1.1. У женщин: - дисменорея (катамнез) -ФСГ, мЕ/л -ЛГ, мЕ/л - эсградиол, нмоль/л 1.2. У мужчвн: -слито- или аспермия -снижение либидо 62,85% (176) 68,21 ±1,8 54,19 ±1,28 0Д0±0,03 33,92% (95) 33д1%(93) в теч. 1 года 17,51% (49) 52,37±0Д1 40Д9±0,16 0,32 ±0,01 катамнез 9,64% (27) 6,78% (19) 62,50% (175) 68,33±1,32 54,09±1,13 0,19±0,02 33,57% (94) 32,50% (91) втеч.1 года 28,92% (81) 61,84±0,17 45,35±0Д6 0,26±0,01 катамнез 17,85% (50) 16,78% (47)

Транзиторные дисфункции щитовидной железы:

2.1. Уровень аетител к тирео-глобулину (N=110-120 мЕ/мл). 2.2. Уровень антител тиреопи-роксидазе (N=60-70 мЕ/мл) 139,37± 1,24 90,24± 1,03 95,17% (268) 65,0% (182) 72,50% (203) 70.71% (198) 121,15 ± 0,12 69,84 ± 0,09 катамнез 11.43% (32) 12,85% (36) 13,57% (38) 12,50% (35) 139,14 ±1,19 89,95 ± 1,08 95,35% (267) 64,64% (181) 72,85% (204) 70,36% (197) 130,61± 0,13 79,16 ± 0,05 кагтамнез 33,21% (93) 22,50% (63) 26,43% (74) 25,36% (71)

З.Транзигорные артралгии: -ночные боли - боли в покое, днем - при движении по лестнице - при движении по горизонтали

Комментируя данные таблицы 3 надлежит указать, что из всего многообразия вне-печеночных проявлений хронических активных и персистирующих гепатитов были выделены превалирующие в общей структуре внепеченочной симптоматики транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы, которые у женщин с хроническими гепатитами при поступлении в здравницы выражались в повышенном фоне фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона, а также в снижении уровня эстрадиола. При этом изначальный уровень ФСГ у пациенток основной и контрольной групп наблюдения колебался от 68,21 до 68,33 мЕ/л, а уровень ЛГ дости-

гал значений 54,09-54,19 мЕ/л. При выписке из здравниц уровень названных гормонов у пациенток основной группы наблюдения был существенно снижен (ФСГ опустился до уровня 52,37±0,21мЕ/л при N=51-52 мЕ/л, а ЛГ снизился до уровня 40,2±0,16мЕ/л при N=40,1-40,5мЕ/л). Аналогичные показатели гормонального статуса больных контрольной группы наблюдения были выше нормы после завершения санаторного лечения по традиционным методикам в 1Д-13 раза. У мужчин транзиторные гормональные расстройства гонадной системы проявлялись олиго- или аспермией, а также снижением либидо, что было выявлено при поступлении в здравницы у 32-33% пациентов. Катамнестически (как следует из данных разработанных нами специальных опросных карт, высылаемых в ЛПУ Краснодарского края, проводивших ранее отбор на санаторно-курортное лечение больных с хроническими гепатитами) показатели олиго- или ас-пермии сохранялись у 17,85% больных контрольной группы и у 9,64% больных основной группы спустя 1 год после лечения в здравницах рекреационной зоны Сочи. У женщин катамнестические данные подтвердили достоверное снижение почти в 3,5 раза случаев дисменореи. Аналогичный показатель в контрольной группе наблюдения был ниже в 1,6 раза. В основной группе наблюдения удалось существенно снизить уровень антител к тиреоглобулину, что при N=110-120 мЕ/мл составило 121,15±0,12, а в контрольной группе наблюдения сохранилось на патологическом уровне (139,61±0,13 мЕ/мл при изначальном уровне этого показателя 139,14±1,19 мЕ/мл).

Таблица 4. Динамика показателей иммунного статуса (до и после восстановительного лечения) основной и контрольной групп наблюдения больных хроническими гепатитами.

Показатели иммунного статуса (р<0,05) Основная группа (п=280) Кяпролыш группа (п=280)

до лечения после до лечения после

СОЗ+, % (N=72-74) 85,14±0,62 74,9±0,03 85,3±0,05 78,12±0,01

С04+, % (N=45-47) 40,36±0,08 45,64±0,07 40,2±0,04 42,3±0,02

С08\ % (N=23-25) 27,0±0,03 24,51±0,02 26,8±0,02 26,10±0,01

СМ7С08+ (N=1,82-1,87) 1,49±0,01 1,86±0,01 1,50±0,01 1,62±0,01

СО 11 Ь+, % (N=27-28) 31,62±0,04 27,91±0,02 31,54±0,02 30,27±0,01

СО 25+, % (N=30-31) 37,24±1,33 31,12±0,01 37,09±1,14 34,75±0,8

СО 38+, % (N=33-34) 42,14±0,72 34,26±0,06 42,13±1,28 38,65±0,02

СО 45 ЯА+ (N=31-32) 38,46±1,55 32,01:0,13 38,27±1,21 34,81±0,06

СО 71+, % (N=29-30) 33,96*1,25 29,91±0,04 33,87±1,08 32,0±0,09

СО 95+ (N=34-35) 36,76±0,09 34,92±0,02 36,71±0,07 35,94±0,04

НЕ-А-ОЯ+,% (N=12-13) 14,58±0,09 12,73±0,02 14,60±0,05 13,94±0,01

1&М, г/л (N=1,59-1,61) 1,42±0,05 1,60±0,01 1,41±0,02 1,58±0,01

ДО, г/л (N=11,2-11,9) 17,85±0,22 11,9±0,03 17,82±0,16 14,26±0,24

1ёА, г/л (N=1,5) 2,25±0,02 1,51±0,01 2,24±0,02 1,71±0,01

Цитокивы крови: - ИФН-у, пг/мл (N=25-28) - ИЛ-4, пг/мл (N=19-20) -ТЫ/Пй (N=1,4-1,5) 33,41±1,24 35,22±1,14 1,66±0,08 29,05±0,33 20,64±0,41 1,44±0,02 33,24±1,05 35,33±0,91 1,65±0,09 32,83±0,64 29,73±0,56 1,61±0,01

Как следует из данных таблицы 4, у больных основной группы отмечалось более низкое содержание СБ 71+ (р<0,05), СЭ 38+ (р<0,05), СЭ 11 Ь+ (р<0,05), СО 95+ (р<0,05) и НЬА-ОЯ+ (р<0,05) лимфоцитов и более высокое - СО 45 ИА+ лимфоцитов (р<0,05). Во второй группе больных, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия, после лечения наблюдалось достоверное снижение количества СО 25+ лимфоци-

тов (р<0,05) и СЭ 45 ИА+ лимфоцитов (р<0,05) по сравнению с исходным, а уровень СО 7Г, СБ 38+, СЭ 11 Ь+, СО 95+ и НЬА-ОЯ+ лимфоцитов существенно не менялся, по сравнению с таковым до лечения (р<0,05). Указанное протекало на фоне снижения (до лечения) ^М и превышения нормальных параметров и ^А, которые в основной группе наблюдения (особенно на фоне таких эфферентных методов лечения, как прерывистый лечебный плазмаферез и УФОК) имели тенденцию к нормализации по завершению предложенной нами схемы немедикаметозной коррекции. Таблица 5.Научные приемы терапевтической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) в ходе внедрения авторских технологий вое-

становительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах.

Верификация (р<0,05) по УЗДГ- показателям Основная группа (п=280) Копрашга г руппа (п=280)

до лечения после до лечения после

1. Скорость кровотока в воротной вене (N=15-29 см/с). 8,35±0,16 16,48±0,18 8,37±0.23 9,89±0,07

2. Снижение эхогенносги и звукопроводимости (% больных). 82,50%(231) 12,14%(34) 87,78%(229) 28,92%(81)

3. Индекс гиперемии (¡Г) соотношение площади поперечного сечения воротвой вевы а средней линейной скорости кровотока в ней (по методике ?.Мог1уяш в соявт, 2003)

индекс ¡Г (N=0,07-0,1 см/с) 0,28 ±0,03 0,11±0,02 0,27±0,02 0,18±0,01

4.0одекс обкрадывания (¡О) соотношение разности объемной скорости кровотока а воротной вене к сумме объемных скоростей кровотока в верхней брыжеечной и селезёночной венах (в соотношения к весу тела пациента) по методике К.ОЬпЬЫ ■ соавт.,2002

индекс ¡0 (N=0,8-2,1 мл/мин/кг) 3,81±0,04 2,06±0,01 3,79 ±0,02 2,29±0,01

5.Диаметр у.роЛае (N=11-14 мм) 18,3±0,2 13,8±0,1 18,0±0,2 16,3±0,1

6. Передне-задний размер правой(№ 12,5см) левой (N=7,Осм) д0ЛеЯ печени 14,3±0,2 8,1±0,2 12.6± 0,1 6,9 ±0,1 14.1± 0.2 8,0 ±0,1 13.6 ±0,1 7,5±0,1

7. Эффективность предложенного комплекса восстановительного лечения (по данным опросных катамнестнческнх карт) пациентов, проходивших санаторную реабилитацию ва курорте Сочи.

7 1. Основная группа наблюдения (п=280, р0,05). Получено в ответ на запрос автора от этих больных (по истечению 1 года после лечения на курорте Сочи) 198 опросных катамнестических карт или 70,7% от числа больных данной группы наблюдения. Отсутствовали случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию в течение 1 года у 89,3% (п=177) больных, принимавших наше комплексное лечение на курорте Сочи. Отмечались случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию у 10,7% (п=21) больных основной группы (средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности 5,7±1,0 дня).

7.2.Ковтрольная группа (п-280, р<0,05). Получено в ответ на запрос автора от этих больных (по истечению 1 года после лечения на курорте Сочи Кубани) 199 опросных катамнестических карт или 71,1% от числа больных данной группы наблюдения. Отсутствовали случаи нетрудоспособности по основному заболеванию в течение 1 года у 53,2% (п=106) больных. Отмечались случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию в течение 1 года после лечения (по сложившимся в 60-70-е годы прошлого столетия методикам) у 46,2% (п=93) больных. Средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности составила 11±0,8 дня.

Комментируя данные таблицы 5 следует подчеркнуть, что в рамках исследования проверка научной истинности выдвинутых теоретических положений происходила опытным путем в ходе собственного анализа (верификации) УЗДГ - показателей, среди которых ведущая роль отводилась изучению скорости кровотока в воротной вене, что (будучи изначально меньше 10см/с) к концу лечения у больных основной группы нормализовалась, а у больных контрольной группы не поднималась более 9,89±0,07см/с. В

этой связи следует отметить, что изначальное снижение эхогенности и звукопроводимости паренхимы печени в контрольной группе наблюдения не нормализовалось, а индекс гиперемии (¡Г) (представляющий собой соотношение площади поперечного сечения воротной вены и средней линейной скорости кровотока в ней) не опустился ниже значений 0,18±0,1см/с. Одновременно индекс ¡Г (N=0,07-01 см/с) у больных основной группы наблюдения оказался на уровне 0,11± 0,02, что следует расценить как постсанаторную компенсацию изначальной портальной гипертензии. Катамнез наблюдаемых пациентов позволяет констатировать, что случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию (хронические гепатиты) в течение 1 года после пребывания в здравницах - базах исследования отсутствовали у 89,3% больных основной группы наблюдения. Это оказалось в 1,65 раза меньше, чем у больных в контрольной группе.

Выводы.

1.Контент-анализ отечественных и иностранных источников по изучаемой проблеме позволил идентифицировать низкую терапевтическую востребованность питьевых природных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны для купирования поли-этиологичных клинических проявлений у больных хроническими активными и перси-стирующими гепатитами.

2. Представленное научное обоснование термина «терапевтическая конгрегатив-ность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами» позволило объединить методы экстракорпоральной коррекции (с помощью УФО крови и прерывистого лечебного плазмафере-за) с направленным иммуностимулирующим воздействием современных приемов небу-лайзерной фитотерапии (из биофлавоноидов альпийских предгорий рекреационной зоны Сочи), а также с саногенетическим потенциалом талассопроцедур.

3. Сущностные отличие в моделировании научных принципов курортной терапии для изучаемого контингента пациентов заключается в особом алгоритме врачебных назначений больным хроническим активным гепатитом солнечных ванн по эксклюзивной бизэритемной технологии и щадящих форм аэропроцедур (вкупе с интенсифицированными режимами свободного плавания в акватории лечебного пляжа), что позволяло компенсировать изначально имевшие место нарушения белково-образовательной функции печени (в виде коррекции таких значимых характеристик биохимического статуса, как общий билирубин, соотношение прямого билирубина к непрямому, уровень ACT и АЛТ, щелочная фосфатаза, прогсромбюювый индекс, агрегация тромбоцитов и тд).

4. Научно обоснованная состоятельность (клиническая элективность) предложенных инноваций в процессе взаимосочетания терапевтического эффекта методов экстракорпоральной гемокоррекции, фитотерапии и магнитолазерного воздействия на проекцию печени инфракрасным лазерным излучателем (с одновременным гелий- неоновым внутривенным излучением на аппаратном физиотерапевтическом комплексе «Узор-6 ЛК») позволила достоверно снизить в периферической крови количество СД 38+, СД 71+ лимфоцитов, а также нормализовать уровень лимфоцитов, несущих на поверхности HLA-DR молекулы (р<0,05).

5. Авторская дифференциация методик питьевого использования природной минеральной воды «Чвижепсинская» расценивается по результатам эксперимента как веду-

щий ингредиент комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами, поскольку именно эти методики способствовали нормализации проявлений внепеченочной симптоматики, а именно: а) уровня антител к тиреопироксидазе и к тиреоглобулину (признаков транзиторных дисфункций щитовидной железы); б) уровня ФСГ, ЛГ и эстрадиола у женщин и коррекции олигос-пермии у мужчин (при сопутствующих транзиторных гормональных расстройствах ги-пофизарно-гонадной системы).

6. Позитивная динамика клинических проявлений изучаемой патологии печени под влиянием авторских конгрегативных технологий санаторного лечения выражалась в том, что диагностируемые изначально в 95-100% случаев желтушность склер и кожных покровов, а также повышенная утомляемость (на фоне кожного зуда и нарушений мо-торно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта) купировались при выписке из здравниц - баз исследования у 85-90% больных основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе эти же показатели были хуже в 3,2-3,8 раза.

7. Проверка научной истинности выдвинутых теоретических положений, т.е. терапевтическая верификация исследования, базируется на полученных эмпирическим путем достоверных (р<0,05) данных лабораторного и медико-инструментального контроля (в т.ч. характеристик УЗДГ), а также на сведениях из опросных катамнестических карт, свидетельствующих о том, что среди больных основной группы наблюдения отмечались случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию лишь у 10,7% (при средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности 5,7±1,0 дня) спустя 1 год после лечения на курорте Сочи, тогда как у больных контрольной группы наблюдения в этот же период случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию составляли 46,2% при средней продолжительности 1 случая 11±0,8 дня.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей санаториев и лечебно-профилактических учреждений различных правовых форм собственности, а также руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты с природными минеральными источниками, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 2005-2010 годах системного комплекса восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами (К 73.0; К 73.2 по МКБ-X) Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на преимущественном сочетан-ном (конгрегативном) использовании климатобальнеофакторов рекреационной зоны Сочи для названного контингента больных с изучаемыми различными нозологическими формами хронических гепатитов, просты для освоения медперсоналом ЛПУ и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах лю-

бых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Редько E.H. Иммунореабилигация детей с заболеваниями органов пищеварения из экологически неблагоприятных зон./ В.А.Шашель, Е.Н.Редько, В.Г.Назаретян //International Journal on ImmunoreabiIitation.-l997.-№4.-n. 75-76 (личн.вювд-0,1 ал).

2. Редько E.H. Стратегия развития здравоохранения Краснодарского края как важнейшая компонента общей концепции реабилитации больных с хроническими болезнями органов пищеварения в регионе./С.Н.Алексеенко, Е.Н.Редько, А.Н.Редько// Современные тенденции и пути социально-экономического развития здравоохранения в Краснодарском крае: Материалы III регион.научно-пракг.конференц.-Краснодар, 2006.-С.З-9 (личн.вклад 0,1 п.л.).

3. Редько E.H. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» по лечению больных вирусными гепатитами В и С в Краснодарском крае/С.Н.Алек-сеенко, Е.Н.Редько, В.В.Лебедев, М.Г.Авдеева//Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России: Материалы III научн.-практ.конференц.Южного федерального округа с международным участием.-Сочи,2008.-С. 19-20 (личн.вклад 0,1 п. л.).

4. Редько E.H. О лабораторной диагностике инфекционных заболеваний в Краснодарском крае./С.Н.Алексеенко, Е.Н.Редько, С.Н.Стриханов// Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России: Материалы IV научн.-практ. конфе-ренц. Южного федерального округа с международным участием.-Анапа, 2009,-С. 17-18 (личн. вклад 0,1 п.л).

5. Редько E.H. Вирусные гепатиты: стратегия и тактика терапии, организация медицинской помощи. Монография/М.Г.Авдеева, В.Н.Городин, Е.Н.Редько, С.Н.Стриханов, Т.М.Моренец.-Краснодар: Изд-во «Качество», 2009.-262с. (личн.вклад 3,2 п.л.).

6. Редька E.H. Природная гидрокарбонятная натриево-кальцевая угле кисляя мышьяковистая борная минеральная вода «Чвижепсинская» как ингредиент комплексного восстановительного лечения больных хроническими гепатитами.// Вестник новых медицинских технологий.-рецензир.научн.-праст.журн.,утв. в Перечне ВАК.-2010.-№3.-С.175-177 (0,2 пл.).

7. Редько E.H. Роль природных галогенсодержащих минеральных вод Краснодарского края в восстановлении водно-солевого равновесия у пациентов на санаторно-курортном этапе их реабилитации./И.Ю.Камаева, Е.Н.Редько, М-И.Нагучев, О.Б.Фролова, И.В.Бурнаев// Вестник новых медицинских тех-нологий.-рецензир. научн.-практ. журн., утв. в Перечне BAJC.-2010.-Т.ХХ.-C.151-I53 (личн. вклад 0,1 пл.).

8. Редько E.H. Конгрегация методических и методологических подходов к алгоритму научного обоснования и внедрения реабилитационных программ для больных различными нозологическими формами хронических гепатитов. Монография -Сочи: НИИ нейроортоп.и восстановительной медицины, 20Ю.-101с. (5,7 п.л.).

Редько

Елена Николаевна

Автореферат днссертацни на соискавне ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать 02.08.2010 Формат 60x84x16.

_Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз._

Типография РТП «Ритм» (заказ №321-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность проблемы исследования обусловлена следующим: дисперсионный анализ официальных данных медицинской статистики за 2005-2009 годы (В.И. Стародубов, 2005; А.А. Баранов, 2007; В.И. Скворцова, 2009) позволяет констатировать тот факт, что в течение последних 8-9 лет общее количество пациентов (как взрослых, так и детей) с болезнями органов пищеварения существенно возросло в России с начала XXI века, составив на 01.01.2009 года в суммарном исчислении 5 млн.326 тыс.чел. (А.Р. Златкина, 2010), хотя еще в 2000 году аналогичный показатель по данным официальной статистики МЗ РФ составлял 4 млн. 698 тыс.чел. (В.Т.Ивашкин, 2001). По данным ВОЗ (P.Moayyedi, R.Feltbower, J.Brown,2006; A.Rollan, R.Gianoaspero, F.Fuster, 2008; J. La-benz, A. Blum, E. Bayerdorfler , 2009) в мире насчитывается до 300 млн. носителей вируса гепатита В (HBV) и более 500 млн. носителей гепатита С (HCV), причем распространенность хронического гепатита соответствует тому, что в прошлом острые вирусные гепатиты перенесли более чем 2 млрд. человек. Как свидетельствует В.А. Исаков (2007), у 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, развиваются хронические заболевания печени, причем у 30% из них с прогрессирующим течением (в 70% случаев- приводящих к трансформации хронического активного гепатита в цирроз печени в течение 2-5 лет). По свидетельству M.P.Dore, M.S.Osato, D.H.Kwon (2008) этиологический фактор может быть идентифицирован лишь у 70-80% больных хроническим гепатитом. По мнению одного из ведущих гастроэнтерологов Украины О.Я.Бабака (2001), наиболее частыми этиологическими факторами развития хронического гепатита являются перенесенные острые вирусные поражения ткани печени, включая острый вирусный гепатит В, С, D. Как свидетельствуют E.Z.Dajani, N.M.Agrawal (2001), сюда же следует отнести контакт с токсическими или токсико-аллергическими агентами, в т.ч. алкоголем, медикаментами, а также заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, системы крови и кровообращения, воздействие ионизирующей радиации. Хронические гепатиты принято считать (Я.С.Циммерман, 2000;

B.А.Черешнев, 2006; N.M.Davies, J.Y.Saleh, N.M.Skjodt, 2002; W.A.De Boer, G.N.Tytgat, 2005) полиэтиологическим заболеванием, связанным с воздействием вышеназванных экзогенных и эндогенных факторов. По свидетельству М.Г.Авдеевой и соавт. (2009) подобные тенденции динамично регистрируются за последние 5 лет даже в тех субъектах РФ, где прожиточный минимум населения выше, чем в иных регионах России. Например, в Краснодарском крае заболеваемость (на 1000 человек взрослого населения) по группе болезней печени составила в 2000 году 2,47, а в 2009 уже 3,0. Одновременно исследованиями Г.А.Грачевой (2004), А.С. Махмурова (2005), И.А. Каппушевой (2005), установлен факт превалирования хронических гепатитов в структуре заболеваемости населения Южного федерального округа РФ по группе болезней органов пищеварения. Известные бальнеологи С.Н. Мамишев (2001), О.Ш. Куртаев (2003), Н.Т. Рыжков (2004), В.П. Утехина (2006), В.Д. Ос-тапишин (2009) указывают на низкую социальную востребованность ряда геленджикских, хадыженских и сочинских месторождений природных питьевых минеральных вод в комплексном восстановительном санаторном лечении больных с хроническими заболеваниями печени (на фоне того, что геополитические причины сегодня не позволяют россиянам в полной мере воспользоваться для лечения подобных заболеваний минеральными водами Грузии или стран Балтии). Это объясняет побудительные мотивы проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Степень разработанности проблемы может быть охарактеризована тем фактом, что по сведениям М.Г. Авдеевой, В.Н. Городина,

C.Н.Стриханова, Т.М. Моренец (2009) в структуре инфекционных заболеваний России в последние 5-8 лет сложилось неблагополучная эпидемиологическая ситуация в отношении хронических гепатитов. В частности, при обсуждении этой проблемы на парламентских слушаниях в Государственной Думе России (13.02.2001) на Межведомственной комиссии Совета безопасности РФ по охране здоровья населения (28.03.2003) отмечено, что заболеваемость вирусными гепатитами имеет чрезвычайный характер и представляет реальную угрозу для здоровья нации. С 1994 года (по сведениям В.В.Малеева, 2006) темп прироста вирусных гепатитов в стране составлял 16-18% в год, а по сведениям Г.Г.Онищенко (2009) контингент хронических больных и носителей возбудителя гепатитов В и С составляет до 5 млн. человек. В ряде субъектов РФ (В.В.Лебедев, 2008) смертность населения в трудоспособном возрасте от болезней органов пищеварения (в частности, от такого логического развития хронических гепатитов, как цирроза печени) достигает показателя 23,8 на 100 тыс. чел. Не является исключением высокий уровень заболеваемости населения Краснодарского края вирусным гепатитом В, т.е. по данным Краснодарского краевого центра гепатологии (М.Г. Авдеева, 2009) подобный статистический показатель остается выше общероссийского, составляя 7,52 против 6,99 по РФ на 100 тыс. населения. В этой связи, П.Л. Хайкин и Ю.С.Сапа (2010) подчеркивают, что (в общем на планете) число смертей, связанных этиопатологически с вирусным гепатитом В, достигает 1 млн.чел. в год, а в странах Ближнего зарубежья (в т.ч. на Украине, в Таджикистане и Узбекистане) количество больных хроническими гепатитами ежегодно увеличивается на 200 тыс.человек. По свидетельству З.А.Лемешко (2007), особенно остро проблема распространения хронических гепатитов стоит в педиатрической практике, так как является одним из факторов детской инвалидности. Российские курортологи(Ю.С.Осипов,НБ.Ефименко,М.Г1Товбушенко, НДПолушина, 2001 ;А.В.Попов,Е.Н.Смирнова,2004;А.Н.Разумов, 2006; Л.А.Серебрина,

2008 и др.) считают недостаточным использование природных физических факторов на курортах для реабилитации больных хроническими гепатитами, а В.К.Фрелков, А.А.Назаров (2006) подчеркивают, что до настоящего времени не существует дифференцированных технологий питьевого использования природных минеральных вод России для лечения больных различными нозологическими формами вышеназванных хронических заболеваний печени.

Цель исследования: научное моделирование новых технологий применения природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи) как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами (К 73.0; К 73.2 по МКБ-Х).

Предмет исследования: существующие в России и за рубежом воззрения ведущих научных школ на проблему восстановительного (медикаментозного и немедикаментозного) лечения больных хроническими гепатитами.

Объект исследования. Непосредственная деятельность санаториев Сочинской рекреационной зоны для установления клинической элек-тивности, то есть научно обоснованной состоятельности авторских технологий взаимосочетания бальнео-, талассолечения, фитотерапии и методов экстракорпоральной гемокоррекции (вкупе с аппаратными физиотерапевтическими инновациями) в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами на санаторно-курортном этапе.

Гипотеза исследования: авторское моделирование методических и методологических подходов к алгоритму формирования и внедрение реабилитационных программ для больных различными нозологическими формами хронических гепатитов могут рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если использовать прием терапевтической конгрегативности адекватных (медикаментозных и немедикаментозных) схем санаторной реабилитации больных хроническими гепатитами при соблюдении: а) особого (безэритемного) способа отпуска гелиопроцедур для суммарного получения 5 калорий/см2 в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 8-12 кал/см2 в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 15-18 кал/см" в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 20-25 кал/см" в мин. (по интенсивному режиму); б) научных приемов взаимосочетания фитотерапии, экстракорпоральной гемокор-рекции (включая прерывистый лечебный плазмаферез и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови) с аппаратными физиотерапевтическими инновациями (в виде магнитолазерной терапии с использованием гелий-неонового воздействия на аппарате «Узор-6 ЛК») в рамках иммунореабилитации названного контингента пациентов; в) авторской дифференциации методик питьевого использования природных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны, исходя из различий клинической симптоматики люпоидного (хронического активного) гепатита и проявлений персисгирующего хронического гепатита (К 73.0; К 73.2 по МКБ-Х).

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- сформировать (в рамках обзора отечественных и иностранных источников) собственный критический контент-анализ существующих в России и за рубежом научных воззрений на проблему восстановительного лечения больных хроническими гепатитами;

- представить научное обоснование термина «терапевтическая конгр-гативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами»;

- выделить сущностное отличие в моделировании научных принципов курортной терапии при назначении и отпуске талассопроцедур для больных хроническими активными и персистирующими гепатитами;

- доказать клиническую элективность (научно обоснованную состоятельность) взаимосочетания фитотерапии, методов экстракорпоральной гемокоррекции с аппаратными физиотерапевтическими инновациями в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами;

- дифференцировать методики питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи) как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения изучаемого контингента больных в зависимости от клинической симптоматики активного хронического гепатита (для коррекции изначально повышенной активности аланин- и аспарат-аминотранс-феразы, а также коррекции внепеченочных проявлений в виде артралгий, фурункулеза и гормональных нарушений), а также проявлений персистирующего хронического гепатита (с превалированием нарушений моторной функции желчного пузыря и белково-образовательной функции печени);

- получить эмпирическим путем достоверную динамику объективных показателей здоровья и катамнестических характеристик самочувствия у пациентов с хроническими гепатитами (под влиянием авторских схем восстановительного лечения с использованием природных питьевых минеральных вод Сочинской рекреационной зоны);

- разработать научные приемы терапевтической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) в ходе практического внедрения авторских технологий восстановительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах Краснодарского края.

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научной идентификации проблемы санаторно-курортной реабилитации больных различными нозологическими формами хронических гепатитов. При этом, использовались методологические выкладки, описанные в трудах ведущих специалистов по восстановительной медицине -Е.ФЛевицкого,В .И. Артемьева, Н.Е.Романова,В.М.Боголюбова, М.М.Шихова и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

1. Впервые представлено научное обоснование термина «терапевтическая конгрегативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами».

2. Впервые проведено моделирование научных принципов курортной терапии при назначении и отпуске талассопроцедур (в т.ч. безэри-темной методики назначения солнечных ванн) для больных хроническими активными и персистирующими гепатитами.

3. Впервые доказана клиническая элективность (научно обоснованная состоятельность) взаимосочетания фитотерапии, методов экстракорпоральной гемокоррекции с аппаратными физиотерапевтическими инновациями в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшейся в отечественных и иностранных публикациях авторской дифференциации методик питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи), как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами. При этом, дозировка, температура, кратность приема и длительность курса питьевой бальнеотерапии была направлена при люпо-идном (активном хроническом) гепатите на: а) коррекцию изначально деформированного уровня иммуноглобулинов; б) нормализацию активности аланин- и аспарат-аминотрансфераз; в) стабилизацию множественности внепеченочных проявлений, включая кожные высыпания, арт-ралгию, гормональные нарушения; г) коррекцию клинической симптоматики, характерной для персистирующего хронического гепатита (в т.ч. на профилактику болевого синдрома, нарушений моторной функции желчного пузыря, дисфункций желудочно-кишечного тракта, нарушений пигментной и белково-образовательной функции печени на фоне изначально повышенного общего белка сыворотки крови и наличия проявлений диспротеинемии).

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются впервые предложенные научные приемы клинической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) в ходе внедрения авторских технологий восстановительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах Кубани (с использованием новых питьевых режимов минеральной воды «Чвижепсинская»).

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2005 по 2010 годы достоверной (р<0,05) позитивной динамики объективных показателей здоровья и катамнестических характеристик самочувствия у пациентов с хроническими гепатитами под влиянием авторских схем восстановительного лечения (с обязательным использованием оригинальных технологий лечебного задействования природных питьевых минеральных вод Сочинской рекреационной зоны). Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2010 годов: в ОАО «Санаторий «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Калинина, дом 1; акт внедрения № 14 от 07.06.2010); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Просвещения, дом 139; акт внедрения № 09 от 14.06.2010); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Победы, дом 53; акт внедрения №18 от 04.06.2010); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Волжская, дом 68; акт внедрения № 35 от 17.06.2010). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г.Сочи, ул.Лазарева, д.11; акт внедрения № 26 от 15.06.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (118 отечественных и 48 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен

Выводы.

1 .Контент-анализ отечественных и иностранных источников по изучаемой проблеме позволил идентифицировать низкую терапевтическую востребованность питьевых природных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны для купирования полиэтиологичных клинических проявлений у больных хроническими активными и персистирующими гепатитами.

2. Представленное научное обоснование термина «терапевтическая конгрегативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами» позволило объединить методы экстракорпоральной коррекции (с помощью УФО крови и прерывистого лечебного плазмафереза) с направленным иммуностимулирующим воздействием современных приемов небу-лайзерной фитотерапии (из биофлавоноидов альпийских предгорий рекреационной зоны Сочи), а также с саногенетическим потенциалом та-лассопроцедур.

3. Сущностные отличие в моделировании научных принципов курортной терапии для изучаемого контингента пациентов заключается в особом алгоритме врачебных назначений больным хроническим активным гепатитом солнечных ванн по эксклюзивной бизэритемной технологии и щадящих форм аэропроцедур (вкупе с интенсифицированными режимами свободного плавания в акватории лечебного пляжа), что позволяло компенсировать изначально имевшие место нарушения белково-образовательной функции печени (в виде коррекции таких значимых характеристик биохимического статуса, как общий билирубин, соотношение прямого билирубина к непрямому, уровень ACT и АЛТ, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс, агрегация тромбоцитов и т.д.).

4. Научно обоснованная состоятельность (клиническая элективность) предложенных инноваций в процессе взаимосочетания терапевтического эффекта методов экстракорпоральной гемокоррекции, фитотерапии и магнитолазерного воздействия на проекцию печени инфракрасным лазерным излучателем (с одновременным гелий- неоновым внутривенным излучением на аппаратном физиотерапевтическом комплексе «Узор-6 ЛК») позволила достоверно снизить в периферической крови количество СД 38*, СД 71+ лимфоцитов, а также нормализовать уровень лимфоцитов, несущих на поверхности HLA-DR молекулы (р<0,05).

5. Авторская дифференциация методик питьевого использования природной минеральной воды «Чвижепсинская» расценивается по результатам эксперимента как ведущий ингредиент комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персисти-рующими гепатитами, поскольку именно эти методики способствовали нормализации проявлений внепеченочной симптоматики, а именно: а) уровня антител к тиреопироксидазе и к тиреоглобулину (признаков транзиторных дисфункций щитовидной железы); б) уровня ФСГ, ЛГ и эстрадиола у женщин и коррекции олигоспермии у мужчин (при сопутствующих транзиторных гормональных расстройствах гипофизарно-гонадной системы).

6. Позитивная динамика клинических проявлений изучаемой патологии печени под влиянием авторских конгрегативных технологий санаторного лечения выражалась в том, что диагностируемые изначально в 95-100% случаев желтушность склер и кожных покровов, а также повышенная утомляемость (на фоне кожного зуда и нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта) купировались при выписке из здравниц - баз исследования у 85-90% больных основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе эти же показатели были хуже в 3,2-3,8 раза.

7. Проверка научной истинности выдвинутых теоретических положений, т.е. терапевтическая верификация исследования, базируется на полученных эмпирическим путем достоверных (р<0,05) данных лабораторного и медико-инструментального контроля (в т.ч. характеристик УЗДГ), а также на сведениях из опросных катамнестических карт, свидетельствующих о том, что среди больных основной группы наблюдения отмечались случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию лишь у 10,7% (при средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности 5,7±1,0 дня) спустя 1 год после лечения на курорте Сочи, тогда как у больных контрольной группы наблюдения в этот же период случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию составляли 46,2% при средней продолжительности 1 случая 11±0,8 дня.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей санаториев и лечебно-профилактических учреждений различных правовых форм собственности, а также руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты с природными минеральными источниками, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 2005-2010 годах системного комплекса восстановительного лечения больных хроническими активными и перси-стирующими гепатитами (К 73.0; К 73.2 по МКБ-Х) Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на преимущественном сочетанном (конгрегативном) использовании климатобальнеофакторов рекреационной зоны Сочи для названного контингента больных с изучаемыми различными нозологическими формами хронических гепатитов, просты для освоения медперсоналом ЛПУ и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность темы исследования обусловлена следующим: дисперсионный анализ официальных данных медицинской статистики за 2005-2009 годы (В.И. Стародубов, 2005; А.А. Баранов, 2007; В.И. Скворцова, 2009) позволяет констатировать тот факт, что в течение последних 8-9 лет общее количество пациентов (как взрослых, так и детей) с болезнями органов пищеварения существенно возросло в России с начала XXI века, составив на 01.01.2009 года в суммарном исчислении 5 млн.326 тыс.чел. (А.Р. Златкина, 2010), хотя еще в 2000 году аналогичный показатель по данным официальной статистики МЗ РФ составлял 4 млн. 698 тыс.чел. (В.Т. Ивашкин, 2001). По данным ВОЗ (P.Moayyedi,R.Feltbower,J.Brown,2006; A.Rollan, R.Gianoaspero, F.Fuster, 2008;J. Labenz, A. Blum, E. Bayerdorfler , 2009) в мире насчитывается до 300 млн. носителей вируса гепатита В (HBV) и более 500 млн. носителей гепатита С (HCV), причем распространенность хронического гепатита соответствует тому, что в прошлом острые вирусные гепатиты перенесли более чем 2 млрд. человек. Как свидетельствует В.А. Исаков (2007), у 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, развиваются хронические заболевания печени, причем у 30% из них с прогрессирующим течением (в 70% случаев - приводящих к трансформации хронического активного гепатита в цирроз печени в течение 2-5 лет). По свидетельству M.P.Dore, M.S.Osato, D.H. Kwon (2008) этиологический фактор может быть идентифицирован лишь у 70-80% больных хроническим гепатитом. По мнению одного из ведущих гастроэнтерологов Украины О.Я.Бабака (2001), наиболее частыми этиологическими факторами развития хронического гепатита являются перенесенные острые вирусные поражения ткани печени, включая острый вирусный гепатит В, С, D. Как свидетельствуют E.Z.Dajani, N.M.Agrawal (2001), сюда же следует отнести контакт с токсическими или токсико-аллергическими агентами, в т.ч. алкоголем, медикаментами, а также заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, системы крови и кровообращения, воздействие ионизирующей радиации. Хронические гепатиты принято считать (Я.С.Циммерман, 2000; В.А.Черешнев, 2006; N.M.Davies, J.Y.Saleh, N.M.Skjodt, 2002; W.A.De Boer, G.N.Tytgat, 2005) полиэтиологическим заболеванием, связанным с воздействием вышеназванных экзогенных и эндогенных факторов. По свидетельству М.Г.Авдеевой и со-авт. (2009) подобные тенденции динамично регистрируются за последние 5 лет даже в тех субъектах РФ, где прожиточный минимум населения выше, чем в иных регионах России. Например, в Краснодарском крае заболеваемость (на 1000 человек взрослого населения) по группе болезней печени составила в 2000 году 2,47, а в 2009 уже 3,0. Одновременно исследованиями Г.А.Грачевой (2004), А.С. Махмурова (2005), ИА Каппу-шевой (2005), установлен факт превалирования хронических гепатитов в структуре заболеваемости населения Южного федерального округа РФ по группе болезней органов пищеварения. Известные бальнеологи С.Н. Мамишев (2001), О.Ш. Куртаев (2003), Н.Т. Рыжков (2004), В.П. Утехина (2006), В.Д. Остапишин (2009) указывают на низкую социальную востребованность ряда геленджикских, хадыженских и сочинских месторождений природных питьевых минеральных вод в комплексном восстановительном санаторном лечении больных с хроническими заболеваниями печени (на фоне того, что геополитические причины сегодня не позволяют россиянам в полной мере воспользоваться для лечения подобных заболеваний минеральными водами Грузии или стран Балтии). Это объясняет побудительные мотивы проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Степень разработанности проблемы может быть охарактеризована тем фактом, что по сведениям М.Г. Авдеевой, В.Н. Городина, С.Н.Стриханова, Т.М. Моренец (2009) в структуре инфекционных заболеваний России в последние 5-8 лет сложилось неблагополучная эпидемиологическая ситуация в отношении хронических гепатитов. В частности, при обсуждении этой проблемы на парламентских слушаниях в Государственной Думе России (13.02.2001) на Межведомственной комиссии Совета безопасности РФ по охране здоровья населения (28.03.2003) отмечено, что заболеваемость вирусными гепатитами имеет чрезвычайный характер и представляет реальную угрозу для здоровья нации. С 1994 года (по сведениям В.В.Малеева, 2006) темп прироста вирусных гепатитов в стране составлял 16-18% в год, а по сведениям Г.Г.Онищенко (2009) контингент хронических больных и носителей возбудителя гепатитов В и С составляет до 5 млн. человек. В ряде субъектов РФ (В.В.Лебедев, 2008) смертность населения в трудоспособном возрасте от болезней органов пищеварения (в частности, от такого логического развития хронических гепатитов, как цирроза печени) достигает показателя 23,8 на 100 тыс. чел. Не является исключением высокий уровень заболеваемости населения Краснодарского края вирусным гепатитом В, т.е. по данным Краснодарского краевого центра гепатологии (М.Г. Авдеева, 2009) подобный статистический показатель остается выше общероссийского, составляя 7,52 против 6,99 по РФ на 100 тыс. населения. В этой связи, П.Л. Хайкин и Ю.С.Сапа (2010) подчеркивают, что (в общем на планете) число смертей, связанных этиопатологически с вирусным гепатитом В, достигает 1 млн.чел. в год, а в странах Ближнего зарубежья (в т.ч. на Украине, в Таджикистане и Узбекистане) количество больных хроническими гепатитами ежегодно увеличивается на 200 тыс.человек. По свидетельству З.А.Лемешко (2007), особенно остро проблема распространения хронических гепатитов стоит в педиатрической практике, так как является одним из факторов детской инвалидности. Российские курортологи(Ю.С.Осипов,НБ.Ефименко,М.П.Товбушенко, НДЛолушина, 2001; АБЛопов, Е.Н.Смирнова, 2004; АНРазумов, 2006; ЛАСеребрина, 2008 и др.) считают недостаточным использование природных физических факторов на курортах для реабилитации больных хроническими гепатитами, а В.К.Фрелков, А.А.Назаров (2006) подчеркивают, что до настоящего времени не существует дифференцированных технологий питьевого использования природных минеральных вод России для лечения больных различными нозологическими формами вышеназванных хронических заболеваний печени.

Цель исследования: научное моделирование новых технологий применения природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи) как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами (К73.0;К73.2поМКБ-Х).

Предмет исследования: существующие в России и за рубежом воззрения ведущих научных школ на проблему восстановительного (медикаментозного и немедикаментозного) лечения больных хроническими гепатитами.

Объект исследования. Непосредственная деятельность санаториев Сочинской рекреационной зоны для установления клинической элек-тивности, то есть научно обоснованной состоятельности авторских технологий взаимосочетания бальнео-, талассолечения, фитотерапии и методов экстракорпоральной гемокоррекции (вкупе с аппаратными физиотерапевтическими инновациями) в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами на санаторно-курортном этапе.

Гипотеза исследования: авторское моделирование методических и методологических подходов к алгоритму формирования и внедрение реабилитационных программ для больных различными нозологическими формами хронических гепатитов могут рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если использовать прием терапевтической коигрегативности адекватных (медикаментозных и немедикаментозных) схем санаторной реабилитации больных хроническими гепатитами при соблюдении: а) особого (безэритемного) способа отпуска гелиопроцедур для суммарного получения 5 калорий/см2 в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 8-12 кал/см" в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 15-18 кал/см" в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 20-25 кал/см" в мин. (по интенсивному режиму); б) научных приемов взаимосочетания фитотерапии, экстракорпоральной гемокор-рекции (включая прерывистый лечебный плазмаферез и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови) с аппаратными физиотерапевтическими инновациями (в виде магнитолазерной терапии с использованием гелий-неонового воздействия на аппарате «Узор-6 JIK») в рамках иммунореабилитации названного контингента пациентов; в) авторской дифференциации методик питьевого использования природных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны, исходя из различий клинической симптоматики люпоидного (хронического активного) гепатита и проявлений персистирующего хронического гепатита (К 73.0; К 73.2 по МКБ-Х).

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- сформировать (в рамках обзора отечественных и иностранных источников) собственный критический контент-анализ существующих в России и за рубежом научных воззрений на проблему восстановительного лечения больных хроническими гепатитами;

- представить научное обоснование термина «терапевтическая конгре-гативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами»;-выделить сущностное отличие в моделировании научных курортной терапии при назначении и отпуске талассопроцедур для больных хроническими активными и персистирующими гепатитами;

- доказать клиническую элективность (научно обоснованную состоятельность) взаимосочетания фитотерапии, методов экстракорпоральной гемокоррекции с аппаратными физиотерапевтическими инновациями в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами; дифференцировать методики питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи) как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения изучаемого контингента больных в зависимости от клинической симптоматики активного хронического гепатита (для коррекции изначально повышенной активности аланин- и аспарат-аминотранс-феразы, а также коррекции внепеченочных проявлений в виде артралгий, фурункулеза и гормональных нарушений), а также проявлений персистирующего хронического гепатита (с превалированием нарушений моторной функции желчного пузыря и бел-ково-образовательной функции печени);

- получить эмпирическим путем достоверную динамику объективных показателей здоровья и катамнестических характеристик самочувствия у пациентов с хроническими гепатитами (под влиянием авторских схем восстановительного лечения с использованием природных питьевых минеральных вод Сочинской рекреационной зоны);

- разработать научные приемы терапевтической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) в ходе практического внедрения авторских технологий восстановительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах Краснодарского края.

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научной идентификации проблемы санаторно-курортной реабилитации больных различными нозологическими формами хронических гепатитов. При этом, использовались методологические выкладки, описанные в трудах ведущих специалистов по восстановительной медицине -Е.Ф.Левицкого, В.И.Артемьева, Н.Е.Романова, В.М.Боголюбова, М.М.Шихова и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годы):

4. Впервые представлено научное обоснование термина «терапевтическая конгрегативность адекватных медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения больных хроническими гепатитами».

5. Впервые проведено моделирование научных принципов курортной терапии при назначении и отпуске талассопроцедур (в т.ч. безэритем-ной методики назначения солнечных ванн) для больных хроническими активными и персистирующими гепатитами.

6. Впервые доказана клиническая элективность (научно обоснованная состоятельность) взаимосочетания фитотерапии, методов экстракорпоральной гемокоррекции с аппаратными физиотерапевтическими инновациями в рамках иммунореабилитации больных хроническими гепатитами.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, сосредоточена в ранее не встречавшейся в отечественных и иностранных публикациях авторской дифференциации методик питьевого использования природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (Краснополянского месторождения курорта Сочи), как ведущего ингредиента комплексного восстановительного лечения больных хроническими активными и персистирующими гепатитами. При этом, дозировка, температура, кратность приема и длительность курса питьевой бальнеотерапии была направлена при люпо-идном (активном хроническом) гепатите на: а) коррекцию изначально деформированного уровня иммуноглобулинов; б) нормализацию активности аланин- и аспарат-аминотрансфераз; в) стабилизацию множественности внепеченочных проявлений, включая кожные высыпания, арт-ралгию, гормональные нарушения; г) коррекцию клинической симптоматики, характерной для персистирующего хронического гепатита (в т.ч. на профилактику болевого синдрома, нарушений моторной функции желчного пузыря, дисфункций желудочно-кишечного тракта, нарушений пигментной и белково-образовательной функции печени на фоне изначально повышенного общего белка сыворотки крови и наличия проявлений диспротеинемии).

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются впервые предложенные научные приемы клинической верификации (проверки истинности теоретических положений опытным путем) в ходе внедрения авторских технологий восстановительного лечения больных хроническими гепатитами в здравницах Кубани (с использованием но-lt вых питьевых режимов минеральной воды «Чвижепсинская»).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2005 по

2010 годы достоверной (р<0,05) позитивной динамики объективных показателей здоровья и катамнестических характеристик самочувствия у пациентов с хроническими гепатитами под влиянием авторских схем восстановительного лечения (с обязательным использованием оригинальных технологий лечебного задействования природных питьевых минеральных вод Сочинской рекреационной зоны). Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий». В основу эмпирической базы исследования лёг собственный критический контент-анализ существующих в России и за рубежом научных воззрений на проблему восстановительного лечения больных хроническими гепатитами. Наблюдение пациентов с изучаемой патологией планово осуществлялось на базах исследования, куда входили следующие сочинские здравницы: ОАО «Санаторий «Южное взморье», санаторно-курортный комплекс «Знание», санаторий «Морская звезда», санаторий «Ставрополье», реабилитационное отделение при клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины. В первую, т.е. в основную группу наблюдения, включались (методом непреднамеренного отбора) больные (п=280, р<0,05) хроническим персистирующим (К 73.0 по МКБ-Х) гепатитом и хроническим активным гепатитом (К 73.2 по МКБ-Х). Эти больные лечились в период 2005-2010 годов по авторским методикам. Контрольную группу (п=280, р<0,05), идентичную основной по рандомизированным признакам (женщины = 66,07% или п=185; мужчины = 33,93% или п=95; с высшим и средним специальным образованием - 21,42% чел., со средним законченным и незаконченным

- 220 или 78,83%; давность основного хронического заболевания от 5 до 10 лет у п=261 или 93,21%), составили больные, лечившиеся в аналогичный период в этих же санаториях, но по тривиальньш (стандартным) технологиям. Результаты лечения объективизировались динамикой кли-нико-физиологических проявлений хронических активных (повышенная утомляемость, желтушность склер и кожных покровов, кожный зуд, ка-пилляриты, мелкие телеангиоэктазии и др.) гепатитов и хронических персистирующих гепатитов, где указанная клиническая симптоматика менее ярка, но обращают на себя внимание частота и интенсивность болевого синдрома, что создает клинико-динамическое противоречие между стёртой картиной объективных данных и субъективными ощущениями больного. При этом, на фоне деформации показателей пигментной и белково-образовательной функции печени изучались клинические проявления нарушений моторной функции желчного пузыря и связанной с ней моторно-эвакуаторной функцией желудочно-кишечного тракта по модифицированной методике З.А.Лемешко (2003). В рамках исследования подобную методику использовали дважды до лечения и дважды после лечения (с кипяченой водопроводной водой и через 1-2 дня с природной минеральной углекислой водой «Чвижепсинская» Краснополянского месторождения).Контрольные замеры эвакуаторных характеристик желудочно-кишечного тракта проводили с интервалом 10 мин. в течение 70 мин. Рассчитывали КЭ (коэффициент эвакуации) к п-й минуте: КЭ = (VHa4 - Узо)/УНач * 100%, где Унач- начальный объем желудка, Узо- объем желудка к 30-й минуте. Для изучения скорости эвакуации из желудка минеральной и пресной воды объем жидкости, эвакуированной за каждые 10 мин, выражали в процентах ко всему эвакуированному за 30 мин объему. Таким образом, долю жидкости, эвакуированной за каждые 10 мин (КЭП. („ - ю> > рассчитывали по формуле: КЭ„. (п ю> = (Уп I

Уп. io)/Vn * 100%, где Уп - объем желудка к n-й минуте, а Уп ю - к (п

10)-й минуте. Параметры биохимического статуса (прямого и непрямого билирубина, уровня альбуминов, АСТ-аспарагиновой аминотрансфера-зы и АЛТ-аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы) определялись по методикам В.В.Меньшикова в модификации М.П.Захарченко и соавт. (2001). Для контроля динамики компенсаторных тенденций в изначально нарушенном процессе синтеза белка в печени пользовались мониторингом показателей реологических свойств крови, в т.ч. индексом фибринолиза (как одним из свидетельств процессов нарушения/регенерации синтеза белка в печени) по методике E.Bidwell. При изучении динамики показателей иммунологического статуса содержание основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также экспрессию на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза определяли иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с мо-ноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, lib, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МПК выделяли из гепаринизиро-ванной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Уровень противовоспалительных цитокинов анализировали J ся с помощью проточного цитофлуориметра FACSCali-bur по методике О.Е.Осадчего и соавт. (2000). Полученные значения иммунодиагностики соотносили с внепеченочными проявлениями транзиторных гормональ|-ных расстройств гипофизарно-гонадной системы или дисфункцией щитовидной железы. Последние изучались по степени аутоиммунного поражения тиреоидной ткани, когда исследовали: антитела к тиреоглобу-лину (АТкТГ), антитела к тиреопероксидазе (ТПО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost». Для констатации динамики показателей гормонального профиля под влиянием авторских схем восстановительного лечения у пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе определяли ФСГ, JIT иммуноферментным методом (тесты фирмы «Ф. Хоффманн-Ла-Рош»); эстрадиол Е методом радиоиммунного анализа (тесты фирмы «Иммотех», Чехословакия). Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппаратах SAL 38 В и SSA 340 А фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52. Для идентификации на УЗДГ портальной гипертензии диагностировались: эхогенность и звукопроводимость паренхимы печени, её сосудистый рисунок, линейная скорость кровотока в воротной вене, уплотнение портальных трактов, динамика косого вертикального размера и размера левой доли печени, др. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или I i равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97. Инновации восстановительного лечения больных хроническими гепатитами представлены на схеме 1. Комментируя данные схемы 1, надлежит указать на превалирование ингредиентов талассо-, бальнеолечения на фоне методов экстракорпоральной коррекции, фитотерапии и магнитолазерного воздействия, что в итоге благотворно сказалось на процесс иммуннореабилитации в здравницах Кубани больных хроническими гепатитами. При этом надлежит подчеркнуть иммуностимулирующую составляющую небулайзерной фитотерапии при использовании консолидированных отваров биофла-воноидов из урочищ альпийских предгорий Сочинской рекреационной зоны. Например, отвары фитосборов лекарственных растений Красной Поляны из пикрокризы коричнево-цветковой, цезальпии саппан альпийской, арники горной и др. в качестве биогенных стимуляторов способствовали восстановлению нормального эритро- и гемопоэза у больных хроническими гепатитами. Курс магнитолазерной терапии пациентам основной группы наблюдения проводился на отечественном аппарате «Узор-6ЛК» и состоял (в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений хронических гепатитов) из 5-10 сеансов внутривенного гелий-неонового воздействия (красное непрерывное излучение длиной волны 0,632 мкм) при плотности мощности на выходе световода 1,5-2 мВт,20 минут ежедневно и одновременного воздействия инфракрасного (ИК) импульсного полупроводникового лазерного излучения (длиной волны 0,89 мкм) экспозицией 2-4 мин. при мощности на выходе световода 4,0-4,5 мВт и частоте следования импульсов 80 и 1500 Гц последовательно. Для проведения процедур плазмафереза наблюдаемой основной группе больных использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Bekman (со встроенным хладоагрегатом), системой контейнеров "ге-макон". Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза назначались индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемой патологии. Чаще всего практиковалась стандартная схема (П.А.Воробьев, 2002) проведения прерывистого плазмафереза этим пациентам, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. При этом, в дни приема физиопроцедур прерывистый лечебный плазмаферез не проводился, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (Л.И. Дворецкий, 2001). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат-ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М «Изольда». Дифференциация методик питьевого применения природной гидрокарбонатной натриево- кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» (скважин №6 и №7 Краснополянского месторождения курорта Сочи) проводилась, исходя из особенностей клинического течения хронического активного гепатита, что в рамках купирования внепеченочных проявлений (артралгии, транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы, фурункулёз при К 73.2 по МКБ-Х) требовало обильного питья (по 220-250 мл натив-ной минеральной воды при t= 23-25°С в 8-12-16-19 часов ежедневно до 20 процедур на курс лечения). Внепечёночные проявления при хроническом персистирующем гепатите, в т.ч. дисфункции щитовидной железы, требовали (для достижения выраженного терапевтического эффекта) назначения иных питьевых режимов: по 180-200 мл нативной минеральной воды при t=23-25°C в 830-1230-1830 ежедневно до 15-18 процедур на курс лечения. Больные контрольной группы наблюдения проходили в этих же здравницах санаторно-курортную реабилитацию по общепринятым на курорте Сочи методикам, включающим стандартное использование общих сероводородных ванн (50-100 мг/л, t 36°С, длительностью 6-8-12-мин., № 8-10 на курс лечения), а также применение грязевых аппликаций (Имеритинского месторождения) на область правого подреберья при t 39°-40°С через день, продолжительностью 15 мин., 8-10 процедур на курс лечения.

Разработанные нами конгрегативные (объединяющие позитивный терапевтический эффект) методики бальнео-, аэро-, гелио- и морских процедур, экстракорпоральной гемокоррекции (вкупе с аппаратными физиотерапевтическими инновациями) позволили оптимизировать на базах исследования ряд ведущих клинико-функциональных характеристик у наблюдаемых больных, что представлено в таблице 22. Комментируя динамику функциональных показателей (до и после лечения) в здравницах - базах исследования больных хроническими гепатитами, следует указать, что отмечавшиеся в 100% изначально повышенная утомляемость, а также желтушность склер и кожных покровов после завершения авторского курса лечения сохранялись только у 10-14% пациентов из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе наблюдения, т.е. среди больных, лечившихся в этих же здравницах, но по устаревшим методикам, названный клинический симптом сохранялся при выписке из санаториев у 26,79% больных, а желтушность склер и кожных покровов не исчезла почти у 19% пациентов. Одновременно кожный зуд, отмечавшийся при поступлении в здравницы у 93-94% больных, продолжал беспокоить при выписке лишь 6,42% пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе этот же показатель был в итоге выше в 2,8 раза. Аналогичная картина отмечалась в наличии мелких телеангиоэктазий и капилляритов (чуть более 66% при поступлении в здравницу, а при выписке наличие этих клинико-функциональных проявлений было у 22,85% больных из контрольной группы и у 11,43% больных из основной группы наблюдения). Указанное каррелировало с показателями моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных хроническими гепатитами, когда в основной группе наблюдения коэффициент эвакуации вырос (по завершению авторского курса конгрегативных восстановительных технологий) на 29,9%, а среди пациентов контрольной группы наблюдения лишь на 17,4 %, т.е. был хуже в 1,7 раза. При этом произошло следующее перераспределение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта: в основной группе наблюдения коэффициент эвакуации на 1-10 мин. (КЭ1-10мин., %) вырос в итоге на 16,2% (в контрольной группе лишь на 3,4%), а изначально растянутая по времени, т.е. сниженная эва-куаторная способность желудочно-кишечного тракта (КЭ 20-30 мин.= 45.4 ± 0,2% при поступлении в здравницы) оказалась на уровне 28,9 ± 0,2% при выписке из санаториев, т.е. улучшилась в 1,6 раза. Это привело к значительному уменьшению периода полу выведения (Т Уг) содержимого желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта (28,8 ± 0,6 мин. до лечения и 13,7 ±0,1 мин. после лечения), тогда как у больных контрольной группы (не получавших внутрь природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» Краснополянского месторождения курорта Сочи) этот же показатель после лечения слабо отличался от исходного. Всё вышеизложенное сказалось на болезненности и увеличении края печени, когда при пальпации названная симптоматика, отмечаемая изначально у 57% больных, оказалась выраженной менее, чем у 10% пациентов из основной группы наблюдения и сохранилась у 19,64% из контрольной группы. Комментируя динамику показателей биохимического статуса больных хроническими гепатитами, представленную в таблице 23, следует указать на то, что уровень общего билирубина, расцениваемый как продукт распада гемоглобина, не только характеризует процесс гемолиза эритроцитов, но и в целом может быть одним из признаков блокады билиарной системы. Ряд авторов (П.Л.Хайкин, Ю.С.Сапа, 2010) ссылаются на то, что содержание общего билирубина в норме должно составлять 21 мкмоль/л, с соотношением прямого билирубина к непрямому, равным 1:3. В нашем случае изначально повышенный билирубин в обеих группах наблюдения до уровня 40,68-40,72 мкмоль/л снизился при выписки из здравниц у пациентов основной группы наблюдения до 21,54 ± 0,06 мкмоль/л и остался на уровне 29,95±0,03 мкмоль/л у пациентов контрольной группы. В этих же группах наблюдения имевшееся изначально превышение уровня соотношения прямого билирубина к непрямому (2,8:3,6) к концу лечения у пациентов из основной группы наблюдения практически нормализовалось (1,1:3,1), а в контрольной группе осталось повышенным, хотя и имело тенденцию к снижению (2,0:3,3). Это коррелировало с динамикой уровня трансаминаз и представляло собой важный маркёр результатов восстановительного лечения, поскольку аспарагиновая аминотрансфераза (ACT) и аланиновая аминотрансфераза (AJ1T) являются одной из характеристик повреждения гепатоцитов. В рамках нашего наблюдения ACT, квалифицируемая изначально в обеих группах наблюдения на уровне 38,2-38,3 ME (при N=26,2 - 26,8 ME), к концу лечения в здравницах по авторских методикам составила 26,4±0,1МЕ у больных основной группы и стагнировалась на уровне 33,2±0,6МЕ в контрольной группе наблюдения. Одновременно аланиновая аминотрансферазза (AJIT), изначально повышенная до 39,0-39,2МЕ (при N=29,1-29,6ME), снизилась у больных основной группы наблюдения до уровня 29,3±0,2МЕ, оставшись в контрольной группе на уровне 34,7±0,2МЕ. Уровень щелочной фосфатазы (увеличение которой отражает в т.ч. оценку внепеченочного холестаза) был повышен при поступлении в здравницы больных обеих групп наблюдения до 183-184МЕ. По мере реализации наших конгрегативных методик восстановительного лечения уровень щелочной фосфатазы (при N=110-120МЕ) компенсировался у больных основной группы наблюдения до 118,5±1,2МЕ, а у больных контрольной группы снизился незначительно * до 154,5±1,ЗМЕ. Протромбиновый индекс, достигавший при поступлении в здравницы уровня 72,6-72,9% (N=80-100%), стал у больных основной группы наблюдения на уровне 83,8±0,4%, а у больных контрольной группы наблюдения так и не нормализовался (76,6±0,1%). Показатели агрегации тромбоцитов при пробе с адреналином (при N=40,2-40,6%) у больных основной группы, лечившихся по нашим конгрегативным методикам, составили 40,4±0,1%, а с пробой АДФ (N=42,6-42,8%) сократились с уровня 47,1± 0,3% до уровня 42,9 ± 0,1%. Для сравнения: аналогичные показатели в контрольной группе наблюдения не опускались ниже 43,8±0,2% и 44,0±0,1%. Как следует из данных таблицы 25, у больных основной группы отмечалось более низкое содержание CD 71+ (р<0,05), CD 38+ (р<0,05), CD 11 b+ (р<0,05), CD 95+ (р<0,05) и HLA-DR+ (р<0,05) лимфоцитов и более высокое - CD 45 RA+ лимфоцитов р<0,05). Во второй группе больных, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия, после лечения наблюдалось достоверное снижение количества CD 25+ лимфоцитов (р<0,05) и CD 45 RA~ лимфоцитов (р<0,05) по сравнению с исходным, а уровень CD 71*, CD 38+, CD 11 tf , CD 95* и HLA-DR7 лимфоцитов существенно не менялся, по сравнению с таковым до лечения (р<0,05). Указанное протекало на фоне снижения (до лечения) lgM и превышения нормальных параметров lgG и IgA, которые в основной группе наблюдения (особенно на фоне таких эфферентных методов лечения, как прерывистый лечебный плазмаферез и УФОК) имели тенденцию к нормализации по завершению предложенной нами схемы немедикаметозной коррекции.

Комментируя данные таблицы 26 следует подчеркнуть, что в рамках исследования проверка научной истинности выдвинутых теоретических положений происходила опытным путем в ходе собственного анализа (верификации) УЗДГ - показателей, среди которых ведущая роль отводилась изучению скорости кровотока в воротной вене, что (будучи изначально меньше 10см/с) к концу лечения у больных основной группы нормализовалась, а у больных контрольной группы не поднималась более 9,89±0,07см/с. В этой связи следует отметить, что изначальное сни жение эхогенности и звукопроводимости паренхимы печени в контрольной группе наблюдения не нормализовалось, а индекс гиперемии (LT) (представляющий собой соотношение площади поперечного сечения воротной вены и средней линейной скорости кровотока в ней) не опустился ниже значений 0,18±0,1см/с. Одновременно индекс ir (N=0,07-01 см/с) у больных основной группы наблюдения оказался на уровне 0,11± 0,02, что следует расценить как постсанаторную компенсацию изначальной портальной гипертензии. Катамнез наблюдаемых пациентов позволяет констатировать, что случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию (хронические гепатиты) в течение 1 года после пребывания в здравницах - базах исследования отсутствовали у 89,3% больных основной группы наблюдения. Это оказалось в 1,65 раза меньше, чем у больных в контрольной группе.