Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Природные питьевые минеральные воды Карачаево-Черкесии как превалирующий ингредиент комплексного восстановительного лечения в местных здравницах больных хроническими бескаменными холециститами, протек

Актуальность темы исследования обусловлена тем, что за последние 5 лет по сведениям ведущих отечественных и зарубежных гастроэнтерологов (П.Я. Григорьев, 1999, 2000; В.Т. Ивашкин, 2001; Ф.И. Комаров, A.A. Шептулин, 2002; Я.С. Циммерман, 2002; А.Р. Златкина, 2003; В.А. Исаков, 2003; И.В. Маев, 2003; Е.И. Ткаченко, 2004; О.Н. Минушкин, 2004; P.R. McNally, 1999; К.Е. Sherman, 2001; R. Shrestha, G.T. Everson, 2003; P.E. Tanner, 2004; et al.) заболеваемость хроническими холециститами (К 81.1 по МКБ-Х) в силу различных причин растет во многих странах мира, а в России ежегодно регистрируется 8,5-10,2 новых случаев этой патологии на 100 000 населения (P.A. Хальфин, Р.Г. Оганов, 2002). Одновременно по данным ученых Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии (Е.В. Гу-сакова, С.Н. Серебряков и соавт., 2005) почти 10% в структуре заболеваемости населения РФ болезнями органов пищеварения приходится на пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника (К 58 по МКБ-Х). При этом В.Д. Водолагин (2001) и A.C. Логинов (2002) подчеркивают, что хронические холициститы и синдром раздраженного кишечника (А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина, 2003) обнаруживаются, преимущественно, у лиц в возрасте 30-50 лет, поражая наиболее трудоспособную часть экономически активного населения России, что при рецидивирующем течении названных заболеваний в 3-5% случаев приводит к инвалидности подобных больных. Одновременно известные курортологи (А.Н. Разумов, 2001; Г.Н. Пономаренко, 2002; С.Н. Мамишев, 2003; Е.Ф. Левицкий, 2003; И.П. Бобровницкий, 2004; и др.) указывают на недостаточное использование лечебных бальнеофакторов при санаторно-курортной реабилитации названного контингента больных, в т.ч. отсутствие системных научных разработок о включении в индивидуальные схемы восстановительной терапии больных хроническими холециститами (протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника) в местных здравницах различных субъектов РФ новых методик задействования региональных месторождений питьевых природных минеральных вод. Вышеуказанное явилось побудительным моментом для планирования и реализации дополнительных научных изысканий по избранной проблеме.

Целью настоящего исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Карачаево-Черкесской Республики модифицированной методики санаторно-курортной реабилитации больных хроническими бескаменными холециститами (протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника) с обязательным включением в их индивидуальные схемы восстановительного лечения местных питьевых природных минеральных вод. Поставленная цель определила решение следующих задач: провести научный анализ количественных и качественных характеристик применения климато- и бальнеофакторов курортов России, а также лечебных зон ближнего и дальнего зарубежья в ходе восстановительного лечения в здравницах больных хроническими холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника; дать кластерифицированную оценку и провести ранжирование факторов, формирующих уровень социальной потребности в новых методологических подходах к восстановительному лечению в курортных зонах Домбай, Архыз и Теберда названного контингента пациентов; выделить ингредиенты индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах Карачаево-Черкессии больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, акцентировав при этом превалирующее саногенетическое воздействие местных питьевых природных минеральных вод; изучить динамику объективных показателей здоровья и характеристик субъективного самочувствия (с учетом данных катамнеза) у названного контингента пациентов здравниц — баз исследования под влиянием модифицированных автором схем восстановительного лечения с использованием природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз» аналогичных лечебно-оздоровительных местностей Карачаево-Черкесской Республики; разработать критерии эффективности и получить непосредственные результаты от внедрения авторских схем санаторно-курортной реабилитации в местных здравницах Домбая, Теберды и Архыза больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1. Впервые на фоне критического анализа деятельности баз исследования по санаторно-курортной реабилитации больных хроническими холециститами (протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника) на статистически достоверном уровне наблюдений (п=278, р<0,05) была проведена кластерифицированная оценка и ранжирование экономических, природно-экологических, геополитических и других факторов, формирующих уровень социальной востребованности научных изысканий новых методологических подходов к восстановительному лечению в рекреационных зонах Домбая, Архыза, Теберды названного контингента пациентов местных здравниц.

2. Впервые выделены (на основании вышеназванного кластерного и рангового анализа) ингредиенты индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах Карачаево-Черкессии больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, акцентируя при этом превалирующее саногенетическое воздействие местных питьевых природных минеральных вод.

3. Впервые изучена динамика объективных показателей здоровья и характеристик субъективного самочувствия (с учетом данных катамне-за) у названного контингента пациентов здравниц — баз исследования под влиянием модифицированных автором схем восстановительного лечения с использованием природных питьевых минеральных вод «Тебер-да-1» и «Архыз» аналогичных лечебно-оздоровительных местностей Карачаево-Черкесской Республики

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Внедрение в практику деятельности местных здравниц (баз исследования) Карачаево-Черкессии представленной автором модифицированной схемы санаторно-курортной реабилитации в рекреационных зонах Домбая, Теберды и Архыза больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, позволило апробировать в 2000-2004 годах разработанные в рамках исследования критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности названной схемы индивидуальных мероприятий восстановительной терапии изучаемого контингента пациентов (в контексте сравнительного анализа с лечением в этих же здравницах аналогичных контрольных групп больных, чьи методики реабилитации в местных санаториях не предусматривали задействование питьевых природных минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз»). Результаты данного исследования используются в процессе последипломной подготовки врачей-курортологов при НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Личный вклад автора состоит в том, что ею в период 2000-2004 годов проводилось на базах исследования лечебно-оздоровительных местностей Карачаево-Черкессии активное наблюдение за рандомизированными группами больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника. При этом автор осуществляла назначение (как врач одной из баз исследования - ЗАО санаторно-курортный комплекс «Горные вершины» рекреационной зоны Домбай) оригинальной схемы восстановительного лечения, включающей помимо аэро-, гелио- и озонотерапии в сочетании с аппаратными физиопроцедурами, использование питьевых природных минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз». Кроме этого автором проводилось изучение динамики клинико-функциональных характеристик объективного состояния и субъективного самочувствия названного контингента пациентов в ходе их санаторно-курортной реабилитации по авторским схемам в здравницах - базах исследования, для чего диссертанткой осуществлялись: обобщение и статистический анализ результатов проведенного диссертационного исследования; формирование методологии расчета критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленной системы предложенного восстановительного лечения в местных здравницах Карачаево-Черкессии пациентов с изучаемыми нозологическими формами заболеваний органов пищеварения. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, а также Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный Центр РАМН и Администрации Краснодарского края». Результаты исследования докладывались на: X и XI ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи (2000, 2001); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН и АКК» (2002, 2003); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительного лечения в здравницах Карачаево-Черкессии» (2004).

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (5,9 п.л.) и 2 статьи в реферируемом научном журнале.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (121 отечественный и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику местных здравниц лечебно-оздоровительных зон Карачаево-Черкессии. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 40 иллюстраций (таблицы, схемы, диаграммы).

Выводы.

1. Проведенный в рамках исследования научный анализ количественных и качественных характеристик применения климато- и бальнео-факторов курортов России для различных контингентов пациентов с хроническими болезнями органов пищеварения позволил констатировать отсутствие системных научных разработок на уровне местных здравниц субъектов РФ по использованию в ходе санаторно-курортной реабилитации больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, природных питьевых минеральных вод рекреационных зон Домбай, Архыз и Теберда.

2. Кластерифицированная оценка и ранжирование экономических, при-родно-экологических, геополитических, медико-организационных и иных факторов, влияющих на рост заболеваемости различных групп населения хроническими холециститами (К 81.1 по МКБ-Х) и синдромом раздраженного кишечника (К 58 по МКБ-Х), позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=556, р<0,05) выявить высокий уровень социальной потребности в новых методологических подходах к восстановительному лечению в местных здравницах Карачаево-Черкессии (с обязательным использованием природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз») названного контингента пациентов.

3. Превалирующим ингредиентом комплексного восстановительного лечения в местных здравницах Карачаево-Черкессии основной группы наблюдения (п=278, р<0,05) больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, являлось использование углекислой среднеминерализованной борной, кремнисто-железистой хлоридно-гидрокарбонатной магниево-кальциево-натриевой питьевой природной минеральной воды «Теберда-1» и углекислой среднеминерали-зованной борной кремнистой хлоридно-гидрокарбонатной магниево-кальциево-натриевой природной питьевой минеральной воды «Ар-хыз». При назначении указанных питьевых минеральных вод использовали следующую схему: по 180-200 мл нативной минеральной воды натощак за 60-90 мин. до приема пищи 4 раза в день (без газа и при ^ воды 40-45°С) в течение 20 дней.

4. Иными ингредиентами индивидуальных схем восстановительного лечения названного контингента больных в здравницах — базах исследования выступали: 1) процедуры аэро- и гелиотерапии по авторским методикам; 2) процедуры озонотерапии с использованием отечественных озонаторов «Озон-М-5» и др.; 3) миллиметроволновая терапия с использованием отечественного ММВ-аппарата «АМТ-Коверт-04-02» с диапазоном частот от 52 до 78 ГГц при К 58.9 по МКБ-Х (без диареи) или интерференцтерапия с использованием аппарата «Интерфератор-вектор-автоматик» фирмы «Мела», Германия с чередованием частот 100-120 Гц и 40-60 Гц ежесекундно в течении 5-7 минут при К 58.0 по МКБ-Х (с диареей); и др.

5. Под влиянием авторских схем санаторно-курортной реабилитации в местных здравницах Карачаево-Черкессии у изучаемого контингента больных основной группы в ходе ультразвукового мониторинга на аппарате «А1ока ЗББ 6590» наблюдалась позитивная динамика сократительной функции желчного пузыря, что характеризовалось: существенным уменьшением объёма желчного пузыря (Унач, мл) при приеме желчегонного завтрака (до лечения 36,2±2,8; после лечения 31,2±2,7); оптимизацией коэффициента эвакуации (КЭ) содержимого этих пробных желчегонных завтраков (до лечения 50,9±2,6; после лечения 68,1 ±2,5); нормализацией времени (с момента приема пациентом пробного желчегонного завтрака) достижения желчным пузырем своего минимального объема (Тт1П), которое в основной группе наблюдения сократилось за период санаторно-курортного лечения с 46,0±2,4 до 40,9±2,2, тогда как у больных из контрольной группы (не принимавших изучаемых природных питьевых минеральных вод) названный показатель какой-либо существенной динамики после лечения в местных здравницах не дал.

6. Вышеописанные клинико-функциональные характеристики находились в прямой корреляционной зависимости с динамикой эхоизме-нений в желчном пузыре наблюдаемых в ходе санаторно-курортного лечения в здравницах — базах исследования, когда у больных основной группы наблюдения ^=278, р<0,05) наблюдалось следующее: 1) пристеночное сгущение желчи до лечения диагностировалось у 84,4% изучаемых пациентов, а после лечения (с обязательным включением природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» или «Архыз») у 25,1%. При этом аналогичный показатель у больных контрольной группы наблюдения (где названные минеральные воды не использовались) до лечения обнаруживался у 83,7%), а после лечения у 62,5%; 2) утолщение стенок желчного пузыря отмечалось в основной группе наблюдения (до лечения в местных здравницах рекреационных зон Домбай, Архыз и Теберда) у 68,2%, а после лечения у 26,7%, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения исходно идентичный по уровню аналогичный показатель (69,0%) после лечения практически не изменился.

7. Частые послабления стула в чередовании с затруднениями акта дефекации (чрезмерными натуживаниями), наблюдавшиеся в 100% случаев при поступлении изучаемого контингента больных в местные здравницы (базы исследования) Карачаево-Черкессии, по завершению полного курса авторских схем восстановительного лечения беспокоили только 24,8%о (п=69, р<0,05) пациентов основной группы наблюдения, тогда как среди больных из контрольной группы (не принимавших природных питьевых минеральных вод «Те-берда-1» или «Архыз») количество лиц с вышеуказанными клинико-функциональными нарушениями было в 2,7 раза выше, что составляло 68,7% (п=191, р<0,05).

8. Наличествовавший при поступлении в здравницы Домбая, Архыза и Теберды в 96,4% (п=268, р<0,05) у пациентов основной группы болевой синдром обнаруживался после санаторно-курортной реабилитации по авторским схемам только у 19,8% (п=55, р<0,05), в то время как среди пациентов контрольной группы наблюдения болевой синдром продолжал (после восстановительного лечения без включения в систему санаторно-курортных мероприятий питьевых природных минеральных вод Карачаево-Черкессии) быть достаточно выраженным у 69,4% (п=193, р<0,05).

9. Авторские схемы использования природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз» в комплексных методиках восстановительного лечения больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, позволили в основной группе наблюдения выписать со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия 8,27%, тогда как в контрольной группе наблюдения, где пациенты с изучаемой патологией органов пищеварения не принимали питьевых природных минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз», количество больных, выписанных из здравниц - баз исследования со значительным улучшением показателей здоровья, было более чем в 5 раз меньше и составило 1,43%. Одновременно в контрольной группе наблюдения 17,62% от числа пациентов данной группы наблюдения были выписаны по завершению традиционного курса лечения без улучшения объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия, а 0,72% даже с ухудшением.

Рекомендации.

Рекомендуется проинформировать ответственных специалистов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (как Федерального куратора национальной системы здравниц), что предложенные схемы восстановительного лечения в рекреационных зонах Домбай, Теберда, Архыз (с использованием среднеминерализо-ванных питьевых природных местных минеральных вод) пациентов с хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, обладают высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективностью, унифицированы и просты для освоения различными категориями медицинского персонала санаториев, что делает возможным их рекомендацию к использованию не только в Карачаево-Черкессии, но и в любых других отечественных рекреационных зонах, где имеются сходные по составу природные лечебные минеральные воды.

Заключение.

Актуальность темы исследования обусловлена тем, что за последние 5 лет по сведениям ведущих отечественных и зарубежных гастроэнтерологов заболеваемость хроническими холециститами в силу различных причин растет во многих странах мира, а в России ежегодно регистрируется 8,5-10,2 новых случаев этой патологии на 100 ООО населения. Одновременно по данным ученых Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии почти 10% в структуре заболеваемости населения РФ болезнями органов пищеварения приходится на пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника. При этом хронические холециститы и синдром раздраженного кишечника обнаруживаются, преимущественно, у лиц в возрасте 30-50 лет, поражая наиболее трудоспособную часть экономически активного населения России, что при рецидивирующем течении названных заболеваний в 3-5% случаев приводит к инвалидности подобных больных. Одновременно известные отечественные курортологи указывают на недостаточное использование лечебных бальнеофакторов при санаторно-курортной реабилитации названного контингента больных, в т.ч. отсутствие системных научных разработок о включении в индивидуальные схемы восстановительной терапии больных хроническими холециститами (протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника) новых методик задействования региональных месторождений питьевых природных минеральных вод. Вышеуказанное явилось побудительным моментом для планирования и реализации дополнительных научных изысканий по избранной проблеме. Целью настоящего исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Карачаево-Черкесской Республики модифицированной методики санаторно-курортной реабилитации больных хроническими бескаменными холециститами (протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника) с обязательным включением в их индивидуальные схемы восстановительного лечения местных питьевых природных минеральных вод. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- выделить ингредиенты индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах Карачаево-Черкессии больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, акцентировав при этом превалирующее саногенетическое воздействие местных питьевых природных минеральных вод;

- изучить динамику объективных показателей здоровья и характеристик субъективного самочувствия (с учетом данных катамнеза) у названного контингента пациентов здравниц - баз исследования под влиянием модифицированных автором схем восстановительного лечения с использованием природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз» аналогичных лечебно-оздоровительных местностей Карачаево-Черкесской Республики;

- разработать критерии эффективности и получить непосредственные результаты от внедрения авторских схем санаторно-курортной реабилитации в местных здравницах Домбая, Теберды и Архыза больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника.

Предмет исследования составили анализируемые современные научные воззрения на методологию реализации системных мероприятий восстановительного лечения на курортах больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника.

Объектом исследования в рамках представленной работы являлся непосредственный процесс проведения активного восстановительного лечения в здравницах (базах исследования) рекреационных зон Домбай, Архыз и Теберда пациентов, страдающих названными болезнями органов пищеварения, а также динамика объективных показателей здоровья и характеристик субъективного самочувствия (с учетом данных катам-неза) у пациентов этих здравниц под влиянием авторских схем восстановительного лечения с использованием местных природных питьевых минеральных вод («Теберда-1» и «Архыз») лечебно-оздоровительных местностей Карачаево-Черкесской Республики. Основной базой настоящего исследования явилось закрытое акционерное общество - санаторно-курортный комплекс «Горные вершины». Названная база исследования расположена в курортной местности Домбай (Карачаево-Черкесская Республика) и представляет собой современную здравницу на 650 коек круглогодичного функционирования. Указанный санаторно-курортный комплекс располагает комфортабельными жилыми корпусами, крытым плавательным бассейном с физиотерапевтическим отделением, стадионом, где проводятся занятия ЛФК, аэросоляриями, климатопалатами, питьевым бюветом и т.д. Названная местная здравница выполняет роль официальной экспериментальной площадки Министерства здравоохранения Карачаево-Черкессии, принимая в т.ч. на санаторно-курортное лечение пациентов с различными нозологическими формами хронических болезней органов пищеварения. Кроме этого базами настоящего исследования являлись санаторий «Горное ущелье» (среднегорный курорт Теберда) и санаторий «Архыз» (Зеленчукский район Карачаево-Черкесской Республики). Единицами наблюдения в рамках настоящего исследования являлись:

1. Основная группа наблюдения. Пациенты местных здравниц Карачаево-Черкессии, проходившие санаторно-курортную реабилитацию по поводу хронического бескаменного холецистита (К 81.1 по МКБ-Х), протекающего сочетанно с синдромом раздраженного кишечника (К 58 по МКБ-Х). Названным больным в индивидуальные схемы их восстановительного лечения в рекреационных зонах Домбай, Архыз и Теберда включались наряду с климатопроцедурами, ЛФК, диетотерапией, аппаратным физиотерапевтическим лечением и др. (в качестве превалирующего саногенетического ингредиента) питьевые природные местные минеральные воды «Теберда-1» и «Архыз».

2. Контрольная группа наблюдения. Пациенты с аналогичными заболеваниями органов пищеварения, проходившие в этих же здравницах - базах исследования санаторно-курортную реабилитацию по тривиальным, т.е. сложившимся в средине прошлого века методикам проведения ординарных восстановительных мероприятий (без использования питьевых минеральных вод).

Как основная, так и контрольная группа состояли из 278 пациентов каждая, а период их наблюдения и лечения в здравницах - базах исследования датировался четырехлетним сроком (с 2000 по 2004 год).

Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при I > или равном 2. Вследствие вышеизложенного объем выборки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался метод ранговой корреляции.

Аналитический метод, а также метод сравнительных характеристик сходных факторов и разнородных величин использовались в рамках настоящего исследования при оценке эффективности результатов оздоровления и санаторно-курортной реабилитации пациентов с изучаемыми нозологическими формами хронических заболеваний органов пищеварения в здравницах — базах исследования. Методология проведения подобного анализа, введенная в практику статистического оценивания JI.C. Заксом и модифицированная Б.Л. Винокуровым, позволяла на достоверном уровне сравнивать две независимые выборки разнородных признаков или характеристик, имеющих различный объем или количество наблюдений. Влияние ингредиентов модифицированной схемы восстановительного лечения названного контингента больных (включая превалирующую составляющую предлагаемой санаторно-курортной терапии, т.е. минеральных вод [MB] «Теберда-1» или «Архыз») на сократительную функцию желчного пузыря изучали методом ультразвукового мониторинга с применением пробных завтраков на аппарате «Aloka SSD 6590». Холекинетический эффект MB оценивали по динамике объема желчного пузыря после приема 400 мл MB, подогретой до 35° С. Оценивали количественные показатели: объем желчного пузыря до приема желчегонного завтрака в начале и в конце лечения (Уиач), количественную адекватность желчевыведения, соответствующую объему желчи, эвакуированной из желчного пузыря (ЖВ), фракцию выброса (ФВ), остаточный объем (F0CT), коэффициент эвакуации (КЭ) к 30-й минуте, время достижения желчным пузырем минимального объема (!Гтт), период 50% выведения желчи из желчного пузыря (Ti/2). У больных основной и контрольной группы липидный профиль исследовали до начала и по завершении лечения. Он включал определение общего холестерина, липо-протеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (ОЛ) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового диальдегида (МДА) по методу С.Н. Суплотова и Э.Н. Барковой; показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина

ЦП) по методу Каутп; а также уровня каталазы (М.А. Каралюк и др.) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, О по Мап-сЫш методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе для оценки иммунного статуса изучаемых пациентов применяли метод мо-ноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хел-перной [Тх] функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией, а также индекс Тх/Тс.

Предложенные в рамках настоящего исследования ингредиенты индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах Карачаево-Черкессии больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, представлены подробно на схеме 1 в главе 3. Обсуждая данные названной схемы следует подчеркнуть, что методология аэро- и гелиотерапии изучаемых рекреационных зон Карачаево-Черкессии базировалась на том, что, например, в лечебно-оздоровительной местности Теберда лишь 29-30 дней в году не бывает солнца, а число часов солнечного слияния за год составляет 1840. Одновременно климат лечебной местности Архыз ровный, мягкий, обладает умеренной влажностью, что делает возможным реализацию изучаемому контингенту больных как гелио-, так и аэротерапии. Крайне благоприятна для проведения указанных климатоте-рапевтических процедур Домбайская поляна, где дислоцировалась основная база настоящего исследования - санаторно-курортный комплекс «Горные вершины», поскольку лето на Домбае (при числе часов солнечного сияния — 1420 в год) характеризуется не только обилием ультрафиолетовой радиации, но и умеренной влажностью в сочетании с невысокой средней температурой, которая, например, в июле составляет 14

15° С. Вышеизложенное позволило сформировать модифицированные схемы аэро-, гелиопроцедур. При этом за прототип авторских модификаций назначения указанных процедур были выбраны унифицированные методики исчисления аэро- и гелиопроцедур, разработанными учеными Сочинского муниципального института здоровья семьи (Б.Л. Винокуров и др., 1998).

Комментируя назначение климатопроцедур по модифицированным нами методикам следует отметить, что экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных) воздушных ванн корректировалось в сторону увеличения их обычной продолжительности, поскольку изучаемые больные были адаптированы к климатическим условиям названных местных курортных регионов (Домбай, Архыз, Теберда), как к естественной среде постоянного обитания. Назначение солнечных ванн изучаемым группам больных основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось схемой индивидуальных врачебных назначений для каждого изучаемого пациента в части длительности приема им на курортах Домбай, Архыз, Теберда гелиопроцедур в утренние (вечерние) часы теплых и прохладных периодов. Режимы дозирования солнечных ванн, назначаемых при восстановительном лечении на местных курортах Карачаево-Черкессии изучаемому контингенту больных, представлены в таблицах 8 и 9. Биологическое определение эритемной дозы проводилось по обычной методике при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева; параллельно регистрировались напряжение солнечной радиации по пиранометру и интенсивность УФ радиации по автоматическому УФ дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1.

Назначение процедур ЛФК изучаемому контингенту пациентов местных здравниц Карачаево-Черкессии проводилось по методикам P.A. Дмуховского и соавт. Отдельным ингредиентом авторской модификации восстановительного лечения в местных здравницах Карачаево-Черкессии больных хроническим бескаменным холециститом, протекающим сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, выступала озоноте-рапия, для проведения которой использовали различные отечественные озонаторы: «Озон-М-5», «Медозонс-95» и «УОТА-60-01». Процедуры общей озонотерапии включали внутривенное введение 350-400 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия в течение 40-60 мин. Количество однократно вводимого в кровеносное русло озона составляло 0,25-0,40 мг. Курс лечения включал 5-8 процедур, проводимых 2-3 в неделю.

Аппаратная физиотерапия назначалась указанному контингенту пациентов местных здравниц изучаемых лечебно-оздоровительных зон Карачаево-Черкессии либо в виде миллиметроволновой терапии, в основном, при лечении больных с синдромом раздраженного кишечника (на фоне выраженных запоров, т.е. К 58.9 по МКБ-Х), для чего использовался отечественный аппарат ММВ-терапии «АМТ-Коверт-04-02», который работает в диапазоне частот от 52 до 78 ГГц на биологически активные точки, либо в виде интерференцтерапии (ИТ) при патологии К 58.0 по МКБ-Х (синдром раздраженного кишечника с диареей). Больным этой группы проводили местное воздействие ИТ на область проекции толстой кишки. Пластинчатые электроды располагали по поперечной методике таким образом, чтобы зона пересечения электрических токов, протекающих между каждой парой электродов, приходилась на область воздействия. Лечение осуществляли с помощью аппарата АИТ-50-01, выпускаемого отечественной промышленностью. В зависимости от типа моторных нарушений кишки больным отпускали токи разных частот.

Так, при гипермоторной дискинезии толстой кишки частоту тока регулировали автоматически в пределах 90-100 Гц, при гипомоторных - в пределах 0-10 Гц. Силу тока регулировали до появления у больного под электродами ощущения умеренной вибрации. Продолжительность процедуры 15-20 мин. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. Однако превалирующим ингредиентом комплексного восстановительного лечения в местных здравницах Карачаево-Черкессии являлось использование питьевых минеральных вод «Архыз» и «Тебер-да-1», когда на основании отечественных методик питьевого лечения минеральными водами малой и средней минерализации (В.Я. Шварц, A.A. Попов, В.К. Фролков, 1991) использовали следующую схему: по 180-200 мл нативной минеральной воды натощак за 60-90 мин. до приема пищи 4 раза в день (без газа и при t° воды 40-45°С) в течение 20 дней.

Как показали проведенные исследования, химический состав воды «Теберда-1» скважины № 22-Э-бис описывается следующей формулой:

НС0370 С129 (S041)

С022,2 М5,0-НВ020,054 H2Si030,056 Fe0,015 рН6,ЗТ14°С,

Na+K)66 (Ca 18 Mgl6) т.е. характеризуется как углекислая, среднеминерализованная, борная, железистая, хлоридно-гидрокарбонатного натриевого (практически маг-ниево-кальциево-натриевого) состава с повышенным содержанием кремневой кислоты, слабокислой реакции среды. По температурному признаку относится к группе холодных вод (менее 20° С). Содержание биологически активных веществ составляет — кремневой кислоты (в пересчете на H2Si03) - 56,4 мг/л (критерий отнесения 50 мг/л); борной кислоты (в перерасчете на ортоборную кислоту Н3В03) - 75,2 мг/л (критерий 35 мг/л), железа общего - 15 мг/л (критерий «железистых» вод - 10 мг/л). Таким образом, согласно ГОСТ 13273-88 и «Классификации подземных минеральных вод» В.В. Иванова и Г.А. Невраева, М., 1982, вода скважины № 22

Э-бис (Тебердинское месторождение, КЧР) относится к углекислым среднеминерализованным, борным, кремнистым, железистым, минеральным водам хлоридно-гидрокарбонатного натриевого (или магниево-кальциево-натриевого) состава. По заключению, выданному отделом курортных ресурсов Пятигорского ГНИИ курортологии (подписанному старшим научным сотрудникам, кандидатом химических наук С.Р. Даниловым и утвержденному директором В.А. Васиным), формула химического состава природной питьевой минеральной воды «Архыз» (скважина № 130-К) по Курлову характеризуется следующим:

НС0370 С129 (БСМ) С022Д8 М5,0-НВ020,054 Н28Ю30,056 рН6,3 Т14° С.

К)66 (Cal8Mgl6)

Таким образом, обе минеральных воды (как «Теберда-1», так и «Архыз») располагают достаточно эффективным набором активных химических веществ и минерализацией для использования в качестве превалирующего ингредиента комплексного восстановительного лечения в местных здравницах больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника.

В 2000-2004 годах в здравницах — базах исследования проводилось методом ультразвукового мониторинга на аппарате «А1ока ЭБО 6590» изучение влияния природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз» (как превалирующего фактора восстановительного лечения) на сократительную функцию желчного пузыря у больных хроническими бескаменными холециститами, протекающими сочетанно с синдромом раздраженного кишечника, что представлено в таблице 26. Как следует из данных этой таблицы объем желчного пузыря (У„ач) при приеме желчегонного завтрака в начале и в конце лечения достоверно уменьшался (практически, приближаясь к нормальным значениям) у пациентов основной группы наблюдения по завершению ими в здравницах базах исследования предложенного нами курса восстановительных процедур, что свидетельствовало о восстановлении количественной аде-квации желчевыведения. Вместе с тем в контрольной группе наблюдения (п=278, р<0,05) подобный показатель, исходно измененный в таких же параметрах как у пациентов основной группы наблюдения, не претерпел существенной динамики после санаторно-курортного лечения в аналогичных здравницах, т.к. в процессе восстановительной терапии не были включены (как лечебный ингредиент) названные питьевые минеральные воды Карачаево-Черкессии. Убедительная динамика коэффициента эвакуации (КЭ) содержимого пробных желчегонных завтраков достигнута под влиянием авторских схем восстановительного лечения (с обязательным дозированным назначением природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» или «Архыз») у больных основной группы наблюдения с 50,9±2,6 при начале санаторно-курортной реабилитации до 68,1±2,5 по ее завершению. Одновременно у больных из контрольной группы наблюдения аналогичный показатель по завершению курсового лечения в здравницах - базах исследования, практически, остался на исходном уровне. Об эффективности избранной автором схемы восстановительного лечения изучаемого контингента больных свидетельствует также полученная в рамках настоящего исследования динамика одного из магистральных клинико-функциональных показателей -времени (с момента приема пациентом пробного желчегонного завтрака) достижения желчным пузырем своего минимального объема (Ттщ), которое в основной группе наблюдения нормализовалось, т.е. сократилось за период санаторно-курортного лечения с 46,0±2,4 до 40,9±2,2 у пациентов основной группы наблюдения, тогда как у больных из контрольной группы (не принимавших изучаемых природных питьевых минеральных вод) названный показатель какой-либо существенной динамики после лечения в местных здравницах не дал. Вышеописанные клинико-функциональные характеристики находились в прямой корреляционной зависимости с динамикой эхоизменений в желчном пузыре наблюдаемых в ходе санаторно-курортного лечения в здравницах - базах исследования больных основной и контрольной групп наблюдения, что представлено в таблице 27. Назначение авторских схем восстановительного лечения позитивно сказывалось на других клинико-функцио-нальных проявлениях у изучаемого контингента пациентов, в т.ч. на характеристиках, подтверждающих диагноз синдрома раздраженного кишечника (СРК). Согласительное совещание по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта в 1999 году в Риме установило критерии диагностики заболевания (Римские критерии II). СРК обозначают как комплекс функциональных кишечных расстройств: боль и/или дискомфорт в животе длительностью не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев, характеризующиеся двумя признаками из трех: уменьшаются при дефекации, связаны с изменением консистенции и внешнего вида кала.

Как следует из данных таблицы 28, частые послабления стула в чередовании с затруднениями акта дефекации, наблюдавшиеся в 100% случаев при поступлении изучаемого контингента больных в местные здравницы (базы исследования) Карачаево-Черкессии, по завершению полного курса авторских схем восстановительного лечения беспокоили только 24,8% (п=69, р<0,05) пациентов основной группы наблюдения, тогда как среди больных из контрольной группы (не принимавших природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» или «Архыз») количество лиц с вышеуказанными клинико-функциональными нарушениями было в 2,7 раза выше, что составляло 68,7% (п=191, р<0,05). Одновременно наличествовавший при поступлении в здравницы Домбая, Архыза и Теберды в 96,4% (п=268, р<0,05) у пациентов основной группы болевой синдром обнаруживался после санаторно-курортной реабилитации по авторским схемам только у 19,8% (п=55, р<0,05), в то время как среди пациентов контрольной группы наблюдения болевой синдром продолжал (после восстановительного лечения без включения в систему санаторно-курортных мероприятий питьевых природных минеральных вод Карачаево-Черкессии) быть достаточно выраженным у 69,4% (п=193, р<0,05). Обсуждая данные таблицы 29 следует подчеркнуть, что восстановительные процедуры по авторским схемам (с обязательным включением природных питьевых минеральных вод «Теберда-1» или «Архыз») позволили для пациентов основной группы наблюдения: 1) нормализовать уровень ЛПНП у 48,2%; 2) скорректировать до нормального уровень ЛПВП у 32,7%; 3) оптимизировать уровень триглицеридов у 31,3%; 4) снизить до нормального коэффициент атерогенности у 41,8% наблюдаемых больных хроническим бескаменным холециститом, протекающим сочетанно с синдромом раздраженного кишечника. При этом аналогичные показатели у пациентов контрольной группы наблюдения (не получавших в период курортной реабилитации названных питьевых минеральных вод) были значительно хуже, нередко оставаясь на таком же уровне, как и при поступлении в изучаемую местную здравницу. В рамках настоящей работы был проведен анализ изменения (под воздействием предложенного нами комплексного восстановительного лечения, ингредиенты которого представлены на схеме 1) у изучаемых больных показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что влекло за собой ответную реакцию в системе антиоксидант-ной защиты (АОЗ) у этого контингента пациентов из местных здравниц курортов Домбай, Теберда, Архыз. Как следует из данных таблицы 30, под влиянием предложенного комплексного восстановительного лечения в период 2000-2004 годов в основной группе наблюдения отмечалась позитивная динамика ряда основных показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (МДА, ОЛ, ДК, ЦП и др.). В частности, данные названной таблицы констатируют достоверную нормализацию концентрации общих липидов (ОЛ, г/л) с 2,57±0,12 до 2,42±0,16 при р<0,05; тогда как в контрольной группе с 2,54±0,17 до 2,49±0,13 при р<0,05. Указанные данные корригируют с оптимизацией уровня малонового диальдегида: например, МДА эритроцитов нмоль на литр изменялся в основной подгруппе наблюдения с 46,8± 1,25 до лечения до 44,1±1,08 после лечения; и в контрольной подгруппе наблюдения с 46,9±1,27 до лечения на 45,9±1,15 после лечения. Эти и другие значения показателей состояния ПОЛ и АОЗ у основной изучаемой группы больных (п=278) свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте предложенных и реализованных нами в ходе настоящего исследования в 2000-2004 годах комплекса восстановительных процедур в период активной санаторной реабилитации вышеназванных групп больных на курортах Домбай, Теберда, Архыз. Обсуждая данные таблицы 31 следует подчеркнуть, что основной группе изучаемых больных в рамках реализованных восстановительных процедур в период активной санаторной реабилитации использовался не только комплекс диетотерапии, психотерапии и климатопроцедур, отраженный на схеме 1, но и питьевые природные минеральные лечебные воды «Теберда-1» и «Архыз». Пациентам контрольной группы наблюдения с аналогичной патологией (п=278) в период санаторной реабилитации проводился комплекс восстановительного лечения по традиционным методикам (без включения в схемы индивидуального восстановительного лечения природных питьевых минеральных вод местных месторождений Карачаево-Черкессии). Как показывают данные таблицы 31, вышеуказанная традиционная схема реабилитации привела по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольной группы. Одновременно у изучаемых больных - из основной подгруппы наблюдения по завершению этапа активной курортной терапии наблюдалась существенная позитивная динамика показателей их иммунологического статуса. В частности, у больных этой основ, ной подгруппы наблюдения на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) отмечалась, практически, нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение при р<0,05 ранее повышенных уровней на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров (при р<0,05). Подобная позитивная динамика клинико-физиологических, иммунологических и иных показателей у больных, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, свидетельствует о том, что предложенные нами схемы восстановительного лечения являются достаточно перспективными для их расширенного использования при активной санаторной реабилитации указанного контингента пациентов на курортах Домбай, Теберда, Архыз.

В рамках представленного исследования была сформирована авторская методология анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности разработанных и внедренных индивидуальных схем восстановительного лечения в местных здравницах Карачаево-Черкессии больных с различными нозологическими формами хронического бескаменного холецистита и сопряженным синдромом раздраженного кишечника. При этом указанная методология в качестве оценочного инструментария предлагала к использованию на базах исследования специально разработанные критерии, которые представлены в таблице 32.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в отечественной курортологии, для определения результатов санаторно-курортного лечения при выписке из здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением.

Критерии эффективности, изложенные в таблице 32, послужили основой для проведения анализа полученных результатов исследования, представленных в таблицах 33 и 34. В названных таблицах отражена лечебно-профилактическая эффективность внедрения на базах исследования в 2000-2004 годах предложенной нами методологии врачебных назначений процедур комплексного восстановительного лечения пациентов здравниц Домбая, Архыза и Теберды по поводу наличия у них различных форм хронического бескаменного холецистита, протекающего сочетанно с синдромом раздраженного кишечника.

Обсуждая данные таблицы 33 следует подчеркнуть, что в основной группе наблюдения выписаны со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия 8,27%, тогда как в контрольной группе наблюдения, где пациенты с изучаемой патологией органов пищеварения не принимали питьевых природных минеральных вод «Теберда-1» и «Архыз», количество больных, выписанных из здравниц - баз исследования со значительным улучшением показателей здоровья, было более чем в 5 раз меньше и составило 1,43%. Одновременно в контрольной группе наблюдения 17,62% от числа пациентов данной группы наблюдения были выписаны по завершению традиционного курса лечения без улучшения объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия, а 0,72% даже с ухудшением. Указанное связано, по нашему мнению, с тем, что сложившиеся еще в 60-70-е годы прошлого столетия тривиальные методики санаторной реабилитации пациентов с указанными заболеваниями органов пищеварения не учитывают произошедшие изменения климата курортов Домбай, Архыз, Теберда за последние 10 лет, что зачастую приводит к передозировке климатопроцедур и вызывает обострение основного заболевания. Для сравнения: среди больных основной группы наблюдения, предусматривавших модификации дозирования аэро-, ге-лио- процедур на фоне использования местных питьевых минеральных вод, без улучшения состояния здоровья за период проведения настоящего научного исследования были выписаны из здравниц - баз исследования только 1,07% от числа больных данной группы наблюдения, а случаев ухудшения показателей здоровья не отмечалось совсем.

Полученные значения лечебно-профилактической эффективности предложенного комплекса восстановительного лечения для изучаемого контингента больных находились в прямой корреляционной зависимости с медико-экономической эффективностью представленного исследования в целом, что отражено в таблице 34.

Для анализа медико-экономической эффективности автор рассылала в адрес пациентов (спустя 1 год после их лечения в здравницах - базах исследования) специальные опросные катамнестические карты. Обсуждая данные таблицы 34 следует подчеркнуть, что у пациентов основной группы наблюдения по истечению 1 года с момента лечения в здравницах - базах исследования по авторским методикам, включающим использование местных природных питьевых минеральных вод Карачаево-Черкессии, средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности по основному заболеванию была практически в 2 раза ниже, чем у пациентов из контрольной группы наблюдения, а количество больных, имевших за этот период случаи обострения по основному заболеванию, было в 2,8 раза ниже по основной группе наблюдения в сравнении с аналогичным показателем в контрольной группе наблюдения, больным которой местные питьевые минеральные воды курортов Домбай, Теберда и Архыз не применялись.