Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Системная экспертная оценка эффективности использования физических природных факторов Адыгеи и Краснодарского края в комплексном восстановительном лечении больных с интермиттирующим или персистирующим

Актуальность представленной работы базируется на том, что по свидетельству ряда видных отечественных и зарубежных исследователей (А.Г.Чучалин, 2001; В.И.Маколкин, 2001; С.Н.Овчаренко и соавт., 2002; В.А.Ильченко, С.С.Кольцун, Н.Р.Палеев, 2003; Л.Л.Бобров, А.Г.Обрезан, В.П.Середа, 2003; A.RJadad, 2000; J.Bousquet, Р.К. Jeffery, 2000; D.B.Jacoby, R.M.Costello, 2001; К.Ленфант, 2002; F.D.Martinez, 2004; et.al.), бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний в странах Европы и Азии (5-8% в общей популяции). Более того, в материалах НИИ пульмонологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (2005) подчеркивается, что в России на долю 3 и 4 ступени персистирующего течения бронхиальной астмы (из всех зарегистрированных случаев) приходится более 20%, в то время как в США лишь 5%. Вышеуказанное констатирует актуальность проведения активного восстановительного лечения на 1 - 2 ступенях (соответственно интермиттирующее и легкое персистирующее течение) бронхиальной астмы. При этом известные курортологи РНЦ восстановительной медицины и курортологии С.А.Радзиевский (2005), Н.В.Львова, Ю.Ю.Тупицына, О.Д.Лебедева (2005), Томского НИИ курортологии и физиотерапии Е.Ф.Левицкий, Т.Н.Зарипова, Н.М.Юрьева (2005), Пятигорского НИИ курортологии Л.Г.Даниэльян, Е.Н.Чалая и др.(2005) указывают на недостаточное задействование на начальных ступенях бронхиальной астмы природных физических курортных факторов на фоне их высокой эффективности по предупреждению перехода бронхиальной астмы от интермиттирующего течения к персистирующему. Последнее представляется особо актуальным, в т.ч. для республики Адыгея, где удельный вес числа впервые признанных инвалидами в связи с болезнями органов дыхания составил в 2000 - 2004 годах 4,3 - 4,5% в общей структуре первичной инвалидности взрослого населения, когда показатели заболеваемости в названном субъекте РФ болезнями органов дыхания ( 10586,4 на 100 тыс.человек) опережали даже аналогичные показатели населения, страдающего болезнями системы кровообращения (2255,9 на 100 тыс.человек).

Целью представленного исследования являлись: разработка и системное экспертное оценивание приоритетных научных направлений сочетанного использования климатобальнеотерапевтических факторов Адыгеи и черноморского побережья Кубани, а также прогрессивных методов аппаратной и медикаментозной терапии при последовательном восстановительном лечении в ЛПУ и здравницах больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы (J 45 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение следующих задач: - изучить и обобщить опыт использования в практике муниципальных учреждений здравоохранения Адыгеи (в ходе плановой диспансеризации больных бронхиальной астмой) местных бальнеотерапевтических факторов, а также дать кластерный анализ социальной востребованности и системности реализации на этапе санаторно-курортной реабилитации пациентов с указанной патологией органов дыхания аэро-, гелио- и морских процедур на федеральном курорте Сочи; разработать методологию (кратность, последовательность, сезонность, продолжительность, совместимость) взаимосочетания природных физических лечебных курортных факторов Адыгеи и Краснодарского края, физиотерапевтических процедур и современных форм медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы;

- провести на статистически достоверном уровне наблюдений экспертное оценивание клинико-функциональных характеристик, а также ведущих показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса названного контингента пациентов при реализации им анализируемых схем последовательного восстановительного лечения (в ходе плановой диспансеризации) с обязательным включением взаимосочетающихся талассопроцедур, прогрессивных методов аппаратного физиотерапевтического лечения, питьевого, ингаляционного и наружного применения природных минеральных вод Адыгеи и Кубани, современных форм медикаментозной терапии;

- провести моделирование критериев эффективности и дать экспертную оценку результатам внедрения на базах исследования (т.е. в муниципальных учреждениях здравоохранения Адыгеи и санаториях курорта Сочи) анализируемых схем индивидуального восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением (1 и 2 ступени) бронхиальной астмы.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п=757, р<0,05) проведено научное обоснование принципов и частной методологии взаимосочетания аэро-, гелио-, морских процедур (принимаемых в санаториях черноморского побережья Кубани), особых режимов назначения (в виде питьевой и ингаляционной бальнеотерапии) природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой (содовой) минеральной Ч воды скважины № 6030 Ханского месторождения (г. Майкоп, Республика Адыгея) на фоне современных форм медикаментозной терапии и физиопроцедур для больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы.

2. Впервые констатирован высокий уровень позитивных изменений показателей клинического, биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных бронхиальной астмой (J 45 по МКБ-Х, 1 и 2 ступени) в ходе их плановой этапной диспансеризации (в ЛПУ Адыгеи и здравницах Кубани) при внедрении на базах исследования анализируемых индивидуальных схем восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов.

3. Впервые осуществлены кластерифицированная экспертная оценка и ранговый анализ факторов, формирующих как социальную востребованность, так и эффективность реализации оригинальной методологии (кратность, последовательность, сезонность, продолжительность, совместимость) задействования природных физических лечебных факторов Адыгеи и Краснодарского края при санаторно-курортной реабилитации больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы (J 45 по МКБ-Х).

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Внедрение в практику деятельности муниципальных учреждений Адыгеи и здравниц черноморского побережья Кубани анализируемых схем последовательного восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы позволило существенно сократить средние сроки поликлинического и госпитального этапов диспансеризации названного контингента пациентов на фоне интенсивного использования ими различных климатобальнеологических факторов, включая ингаляционный и питьевой режимы природных минеральных вод Адыгеи. Результаты данного исследования используются в процессе последипломной подготовки врачей при Научно-исследовательском центре курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также в практической деятельности ряда ведущих санаториев курорта Сочи и профильных отделений муниципальных учреждений здравоохранения Республики Адыгея.

Личный вклад автора состоит в том, что ею в период 2003-2006 годов проводилась на базе профильных отделений муниципальных учреждений здравоохранения Адыгеи и ведущих здравниц черноморского побережья Краснодарского края разработка перспективных направлений восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы. При этом автор (как терапевт-эксперт филиала №2 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Адыгея» осуществляла непосредственный экспертный анализ эффективности задействования различных ингредиентов разработанной ею схемы восстановительного лечения, включающей помимо климатопроцедур, аппаратной физиотерапии, медикаментозного лечения использование названным контингентом больных питьевого и ингаляционного режимов врачебных назначений природной хлоридно-гидро-карбонатной натриевой (содовой) минеральной воды скважины № 6030 Ханского месторождения (г. Майкоп, Республика Адыгея). Кроме этого автором проводился непосредственный отбор больных, страдающих вышеуказанными нозологическими формами бронхиальной астмы (1 и 2 ступени) на санаторно-курортное лечение в ведущие здравницы федерального курорта Сочи. При этом диссертанткой осуществлялись: обобщение и статистический анализ результатов проведенного диссертационного исследования; формирование методологии расчета критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленной системы предложенного восстановительного лечения в профильных муниципальных учреждениях Адыгеи и здравницах черноморского побережья Кубани пациентов с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, а также ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Адыгея», за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Адыгея». Результаты исследования докладывались на: II и IV ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003, 2005); на III региональной научно-практической конференции «Совершенствование деятельности муниципальных учреждений здравоохранения Республики Адыгея» (2004); на V международной медицинской конференции «Немедикаментозная терапия в пульмонологии» (Геленджик, 2005).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в реферируемом научном журнале.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (119 отечественных и 69 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений Адыгеи и здравниц черноморского побережья Кубани. Текст диссертации изложен на 150 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций (в т.ч. 20 таблиц, а также схемы, диаграммы, рисунки).

Выводы

1. Критический анализ опыта ведущих ЛПУ Адыгеи на статистически достоверном уровне изучения итогов плановой диспансеризации больных бронхиальной астмой (п=757, р<0,05) констатировал возросшую социальную востребованность в преемственном восстановительном лечении названного контингента пациентов на базе взаимосочетания природных физических лечебных факторов Адыгеи и Краснодарского края. Подобная востребованность объяснялась недостаточной эффективностью ординарных схем этапной диспансеризации изучаемого контингента пациентов, что во многом инициировало переход на инвалидность больных с указанными хроническими болезнями системы органов дыхания (4,3-4,5% в общей структуре первичной инвалидности взрослого населения названного субъекта РФ в 2003-2005 годах).

2. Кластерный и ранговый анализ факторов, обусловливающих системность реализации в индивидуальных схемах восстановительного лечения названного контингента пациентов климатобальнеопроцедур, позволил дать научное обоснование методологии взаимосочетания (кратность, последовательность, сезонность, продолжительность, совместимость) различных форм аэро-, гелиотерапии, небулайзерного и наружного применения природных минеральных вод Адыгеи и Кубани на фоне избранных методов экстракорпоральной терапии (УФО крови на аппарате МД-73М «Изольда» и прерывистый лечебный плазмаферез), а также прогрессивных видов физиотерапевтического лечения (чрезкожная электростимуляция группы дыхательных мышц на аппарате «Стимул-1»; ЭМИ КВЧ-терапия на аппарате «Явь»).

3. В рамках исследования на статистически достоверном уровне наблюдений установлена эффективность использования ряда бальнео-факторов для больных с интермиттирующим (п=278, р<0,01) или легким персистирующим (п=279, р<0,01) течением бронхиальной астмы, задействованных в схемах их восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края в виде общих йодобромных ванн (t°=36-38°C, 1015-20 минут по нарастающей, №8-10 через день на курс лечения) природных минеральных источников Кудепстинского месторождения, назначаемых сочетанно в ингаляционном режиме с природной хлорид-но-гидрокарбонатной натриевой (содовой) минеральной водой скважины №6030 Ханского месторождения (г.Майкоп, Республика Адыгея). При этом использовалась возможность мелкодисперсионного способа преобразования названной минеральной воды через небулайзер, дающий возможность доставлять необходимую терапевтическую дозу этой природной минеральной воды в аэрозольной форме с различной концентрацией.

4. Назначение солнечных ванн (их продолжительность, кратность, сезонность) изучаемым группам диспансерных больных в период проведения настоящего исследования основывалось на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (J 45 по МКБ-Х) у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации на конкретном лечебном пляже с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра, когда биологическое определение эритемной биодозы проводилось биодозиметром Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации по пиранометру и интенсивности УФ радиации с помощью серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1.

5. По завершению лечения у 81,4% больных основной группы наблюдения с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы стойкое улучшение показателей здоровья выражалось в существенном уменьшении одышки, урежении частоты наступления приступов удушья и изменении характера кашля, который становился продуктивным из-за разжижения мокроты. Это свидетельствовало о стихании процесса воспаления и уменьшении проявлений бронхиальной обструкции.

6. После полного курса назначенных процедур восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения увеличился объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ]) с 61,2+1,9 до 89,3±2,0 (т.е. почти на 28%), показатели форсированной жизненной емкости легких с 63,6±0,5 до 88,8±0,7 (на 25,2% от исходного) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) с 64,2±1,3 до 82,5±1,1 после лечения (на 18,3%). Одновременно у больных контрольной группы наблюдения с интермиттирующим течением бронхиальной астмы, принимавших восстановительное лечение в соответствии с рекомендациями, содержащимися в действующих стандартах лечения этих больных, достоверные изменения объема форсированного выдоха зарегистрированы лишь на 6,4%, а пиковой скорости выдоха на 4,9%.

7. В ходе исследования под воздействием анализируемых схем восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения имела место позитивная динамика показателей парциального напряжения кислорода крови, которые возрастали в наибольшем проценте при 7% небулайзерной концентрации природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой (содовой) минеральной воды скважины № 6030 Ханского месторождения (г. Майкоп, Республика Адыгея).

8. Наблюдаемые при поступлении в здравницы - базы исследования изначальная Т-клеточная лимфопения, угнетение супрессорных систем, уменьшение количества Т-хелперов, а также измененные (по отношению к значениям нормы) уровни lgM, IgA, lgG, lgE свидетельствовали о существенном нарушении иммунного статуса у больных всех групп наблюдения. При этом уровни общего маркера зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+) и количества СД4+-лимфоцитов (маркер Т-хелперных клеток), и уровня СД8+ (маркер Т-супрессорных клеток) достоверно нивелировались практически до нормальных значений после предложенного восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения (п=557, р<0,01). Вместе с тем у пациентов контрольной группы наблюдения (побщ=200, р<0,05) названные маркеры (СДЗ+, СД4+, СД8+) существенной позитивной динамики после восстановительного лечения по стандартным схемам не претерпели.

9. Лечебно-профилактическая эффективность анализируемых схем восстановительного лечения конкретизируется достаточно высоким общим процентом больных в основной группе наблюдения (11,62% среди пациентов с бронхиальной астмой 1 ступени и 11,23% среди пациентов с бронхиальной астмой 2 ступени при р<0,05), выписанных из баз исследования со значительным улучшением показателей состояния здоровья в 2003-2005 годах. Одновременно в этой же группе наблюдения суммарный процент изучаемых больных, выписанных из баз исследования без улучшения изначальных показателей объективного состояния здоровья составил 1,45% от общего числа наблюдений, хотя среди пациентов контрольных групп наблюдения (п=200, р<0,05) совокупный процент выписанных без улучшения составил 7,93%, т.е. почти в 5 раз больше.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты с природными йодобромными минеральными источниками и хлоридно-гидрокарбонатными натриевыми лечебными минеральными водами, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 2003-2005 годах системного комплекса восстановительного лечения пациентов с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы (J 45 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Минздравсоцразвития РФ, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на преимущественном сочетанном использовании климато-бальнеофакторов курортов Адыгеи и Кубани для названного контингента больных, просты для освоения медперсоналом ЛПУ и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность представленной работы базируется на том, что по свидетельству ряда видных отечественных и зарубежных исследователей бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний в странах Европы и Азии. Более того, в материалах НИИ пульмонологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию подчеркивается, что в России на долю персистирующего течения бронхиальной астмы (из всех зарегистрированных случаев) приходится более 20%, в то время как в США лишь 5%. Вышеуказанное констатирует актуальность проведения активного восстановительного лечения на 1 - 2 ступенях (соответственно интермиттирующее и легкое персистирующее течение) бронхиальной астмы. При этом известные отечественные курортологи указывают на недостаточное задействование на начальных ступенях бронхиальной астмы природных физических курортных факторов на фоне их высокой эффективности по предупреждению перехода бронхиальной астмы от интермиттирующего течения к персистирующему. Последнее представляется особо актуальным, в т.ч. для республики Адыгея, где удельный вес числа впервые признанных инвалидами в связи с болезнями органов дыхания составил в 2000 - 2004 годах более 4% в общей структуре первичной инвалидности взрослого населения, когда показатели заболеваемости в названном субъекте РФ болезнями органов дыхания опережали даже аналогичные показатели населения, страдающего болезнями системы кровообращения.

Целью представленного исследования являлись: разработка и системное экспертное оценивание приоритетных научных направлений сочетанного использования климатобальнеотерапевти-ческих факторов Адыгеи и черноморского побережья Кубани, а также прогрессивных методов аппаратной и медикаментозной терапии при последовательном восстановительном лечении в ЛПУ и здравницах больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы. Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

- разработать методологию (кратность, последовательность, сезонность, продолжительность, совместимость) взаимосочетания природных физических лечебных курортных факторов Адыгеи и Краснодарского края, физиотерапевтических процедур и современных форм медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы;

- провести моделирование критериев эффективности и дать экспертную оценку результатам внедрения на базах исследования (т.е. в муниципальных учреждениях здравоохранения Адыгеи и санаториях курорта Сочи) анализируемых схем индивидуального восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением (1 и 2 ступени) бронхиальной астмы.

В качестве предмета исследования были избраны современные научные воззрения на характер использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении больных с интермиттирующим или персистирующим течением бронхиальной астмы.

Объектом исследований выступал непосредственный процесс плановой диспансерной реабилитации названного контингента пациентов (J 45 по МКБ-Х, 1 и 2 ступени) при их последовательном восстановительном лечении в профильных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения Адыгеи и здравницах черноморского побережья Кубани.

Настоящее исследование проводилось в период 2003-2005 годов на базе: филиала №2 федерального государственного учреждения (ФГУ) «Главное бюро медико-социальной экспертизы по республике Адыгея»; клинического отдела изучения влияния природных и преформи-рованных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию; отделения для родителей с детьми сочинского санатория «Юность» Росздрава; санатория «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации; санатория «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи).

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных, проходивших в течение вышеуказанного трехлетнего периода восстановительное лечение по изучаемым схемам на вышеназванных базах исследования, были определены взрослые в возрасте 30 - 49 лет, страдающие бронхиальной астмой, что представлено в таблице 6.

Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) оценивали по показателям спирографии с использованием спирографа «FUCUDA». При этом сопряженно исследовались в динамике показатели объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также характеристики парциального напряжения кислорода крови (раОг) с помощью методики газового анализа состава крови по Аструпу. Для повышения качества и информативности оценки полученных результатов раОг и ОФВ1 анализировали по абсолютным значениям, а также определяли их отклонение в процентах для каждого больного и рассчитывали среднее значение для группы в целом на всех этапах исследования. Продукты ПОЛ и ферменты антиоксидантной защиты в эритроцитах определяли по В.Д.Канваю. Инфракрасные (ИК) спектры снимали на ИК-спектометре «Спекорд М80» (Германия), в диапазоне частот 4000-900 см"1. Одновременно проводился алгоритмический анализ мокроты по методике В.В.Меньшикова, позволяющий дать достоверную оценку степени выраженности аллергического и обструктивного компонентов изучаемого заболевания. Для диагностики развивающихся симптомов недостаточности кровообращения у изучаемого контингента больных бронхиальной астмой проводили УЗИ сердца на аппарате «Apogee СХ» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплероэхокардиограммы в импульсном режиме. Субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США). Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СБЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) -отношение CD47CD8+. IgA, lgM, lgG сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток. Содержание общего lgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «ЬаЬосНа-Хета»(Швейцария-Россия). Концентрацию компонентов комплемента СЗ и С4 в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток.

Качество жизни изучаемых пациентов тестировалось с помощью адаптированной российской версии опросника SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey), по которому представлялась динамика 8 основных показателей состояния здоровья (физическое, социальное и функциональное; психическое здоровье; субъективное ощущение здоровья самим пациентом; энергичность/слабость; боль; общее самочувствие).

Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической, критерия существенности различий и коэффициента корреляции рангов Спирмена на компьютере IBM в операционных средах Windows с помощью приложения Microsoft Exell. Разницу между, средними арифметическими считали достоверной при р<0,05.

Методы лечения.

Пациенты основных групп наблюдения принимали в ходе плановой диспансеризации комплексное восстановительное лечение, изложенное автором на схеме 1. Пациенты контрольных групп наблюдения при осуществлении диспансерных мероприятий получали ординарный курс медикаментозной терапии, предписанный действующим российским стандартом медицинской помощи больным бронхиальной астмой. Комментируя данные схемы 1 следует подчеркнуть, что бальнеофак-торы представлены в рамках настоящего исследования в виде общих йодобромных ванн (t°=36-38°C, 10-15-20 минут по нарастающей, №8-10 через день на курс лечения) природных минеральных источников Кудепстинского месторождения, назначаемых сочетанно в ингаляционном режиме с природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой (содовой) минеральной водой скважины №6030 Ханского месторождения (г.Майкоп, Республика Адыгея). При этом использовалась возможность мелкодисперсионного способа преобразования названной минеральной воды через небулайзер, дающий возможность доставлять необходимую терапевтическую дозу этой природной минеральной воды в аэрозольной форме с различной концентрацией. Указанная небулайзерная терапия

НТ) проводилась через струйный небулайзер «Рагу TurboBoy» (Германия). Продолжительность НТ от 4 до 12 дней (в среднем 9,74± 1,06 дня).

Талассолечение в санаториях - базах исследования на курорте Сочи содержало модифицированные автором схемы индивидуальных врачебных назначений гелиопроцедур (разнящихся по эритемной дозе для больных 1 и 2 ступени J 45 по МКБ-Х), аэротерапии при дифференцированной экспозиции сухих и влажных (теплых или индифферентных) воздушных ванн, а также морских процедур в виде обливания или обтирания морской водой, окунания в нее, дозированного или свободного плавания в бассейне с морской водой или в открытой акватории лечебного пляжа.

Аппаратная физиотерапия в рамках исследования была представлена использованием чрезкожной электростимуляцией (ЧЭС) диафрагмы и других дыхательных мышц при помощи отечественного аппарата «Стимул-1» на фоне дыхательных упражнений ЛФК, снижающих минутный объем дыхания (МОД). ЧЭС осуществляли переменным током, импульсами прямоугольной формы, модулированными по частоте 100 и 50 Гц, с продолжительностью импульса 0,5-5 мс, чередование посылок импульсов и пауз 2:4, с помощью двух пар электродов размером 10x15 см., которые располагали сзади паравертебрально на уровне Thvii-Thxn, спереди - между парастернальной и среднеключичной линией. Длительность процедуры 15-20 мин., на курс 8-10 ежедневных процедур.

При обучении методике произвольного снижения МОД соблюдали следующие условия: 1) вдох через нос, ненапряженный, бесшумный, удлиненный с обязательным сохранением возможности его небольшого продолжения; 2) выдох через нос полный произвольный или непроизвольный; 3) исключаются упражнения, вызывающие одышку или зат-удненное дыхание.

Кроме того использовались когерентные электромагнитные волны малой интенсивности (ЭМИ КВЧ-терапия), генерируемые отечес-венным аппаратом «Явь-10-2» с рабочей длиной волны 5-7,1 мм при

Г) плотности потока 10 мВт/см" и режимом частотной модуляции в полосе + 50 МГц. Для коррекции показателей иммунного статуса пациентам основной группы наблюдения использовались методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмаферез (по методике П. А. Воробьева, 1998) и ультрафиолетовое облучение крови с помощью отечественного аппарата МД 73М «Изольда» по методике Л.И. Дворецкого (1992).

Диетотерапия состояла из гипоаллергенных схем лечебного питания, рекомендуемых Институтом питания РАМН по схеме В.А.Оленевой.