Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Научное обоснование и система реализации комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе

Актуальность исследования продиктована тем, что в связи с изменением возрастной структуры населения удельный вес болезней женщин переходного возраста, возникающих в пре- и постменопаузе, за последние 5-7 лет существенно вырос в общей системе заболеваемости различных социальных групп россиян. По данным ряда ведущих отечественных исследователей (Э.К. Айламазян, 1999; Г.М. Савельева, 2000; В.Н. Серов, 2001; Б.И. Казаков, 2002; А.Н. Стрижаков, 2003; Е.М. Вих-ляева, 2005), в настоящее время в России каждая вторая женщина находится в возрасте 40 лет и старше (при средней продолжительности жизни женщин за минувшее пятилетие - 71,95 года). При этом исследованиями В.И. Кулакова (2004); О.Г. Фроловой, 3.3. Токовой (2005) подчеркивается, что у 60-70% женщин отмечаются специфические климактерические расстройства. Учитывая значимость проблемы сохранения здоровья и качества жизни у женщин с подобными расстройствами на базе государственного учреждения НЦ акушерства, гинекологии и пери-натологии РАМН даже создан федеральный лечебно-профилактический центр «Здоровье женщин после 40 лет». Одновременно с этим проведенный в рамках исследования контент-анализ открытых литературных и официальных источников позволил констатировать, что подобная проблема актуальна не только для России, но и для большинства развитых стран Западной Европы, Азии и Америки (W. Hanggi, К. Lippunert, Ph. Jaegert, 1998; L. Chmouliovsky, F. Habicht, R.W. James, 1999; D. Panidis, D. Rousso, A. Kourtis, 2000; J. Matalliotakis, 2000; S. Wu, P. Chou, S. Tsai, 2001; M.J. Toth, A.P. Tchernof, C.K. Sites, 2003). Однако в развернувшейся на страницах профильных реферируемых российских журналов научной дискуссии видных курортологов (А.Н. Разумов, 2002; С.Н. Мами-шев, 2003; Г.Н. Пономаренко, 2004; и др.), специалистов по проблемам общественного здоровья (В.И. Стародубов, 2004; И.П. Денисов, 2004;

В.З. Кучеренко, 2005) и гинекологов (В.А. Голубев, 2003; А.П. Кирю-щенков, 2004; В.И. Краснопольский, 2005) констатируется не только высокая социальная востребованность поиска новых методологических подходов к использованию более эффективных реабилитационных приемов для названного контингента женщин, но и подчеркивается актуальность системного анализа комплексного задействования природных и преформированных физических факторов (в т.ч. на курортах российского Причерноморья) при моделировании индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе. Вышеизложенное явилось побудительным моментом для проведения дополнительных научных исследований по поднятой проблеме.

Целыо представленной работы являлось научное обоснование и реализация в здравницах Сочи приоритетных направлений сочетанного использования талассопроцедур, различных форм бальнеотерапии и аппаратного физиолечения пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- изучить, обобщить и критически проанализировать существующий опыт российских здравниц по санаторно-курортной реабилитации женщин в климактерическом состоянии при менопаузе;

- провести кластерификацию и ранжирование факторов, определяющих доказательность саногенетических преимуществ сочетанного включения природных йодобромных и фторсодержащих лечебных минеральных вод курорта Сочи, талассопроцедур, различных форм психотерапевтического воздействования, современных методов эфферентной терапии и аппаратного физиотерапевтического лечения в индивидуальные схемы восстановительной коррекции в здравницах климактерического состояния у женщин в менопаузе;

- провести моделирование постоянных и переменных составляющих авторской схемы восстановительного лечения в санаториях (базах исследования на курорте Сочи) названного контингента больных;

- дать системное сравнение (до и после санаторного этапа реабилитации) динамики показателей гормонального и липидного профилей, а также клинического, иммунного и психоэмоционального статуса у наблюдаемых пациенток (И 95.1 по МКБ-Х) при их восстановительном лечении в Сочи;

- сформировать авторскую схему оценки эффективности (с учетом данных катамнеза) предложенной системы восстановительной коррекции в санаториях Сочи объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

На статистически достоверном уровне наблюдений рандомизированной группы больных (п=571, р<0,05) впервые достигнута доказательность очевидных саногенетических преимуществ сочетанного включения природных йодобромных и фторсодержащих лечебных минеральных вод Кудепстинского и Пластунского месторождений курорта Сочи, талассопроцедур, различных форм психотерапевтического воздействия вкупе с современными методами эфферентной терапии и аппаратного физиотерапевтического лечения в индивидуальные схемы восстановительной коррекции в здравницах климактерического состояния у женщин в менопаузе. Теоретическая значимость работы обусловлена не только осуществленной впервые авторской схемой научного моделирования постоянных и переменных составляющих системы восстановительного лечения в сочинских санаториях (базах исследования) названного контингента пациенток, сколько проведенным впервые структурным анализом позитивных изменений у них показателей гормонального и липидного профилей, а также клинического, иммунного и психоэмоционального статуса под влиянием предложенных в рамках исследования комплексных (взаимосочетающихся) восстановительных процедур.

Практическая значимость исследования представлена итоговыми результатами за период 2000-2005 годов, когда при использовании авторской схемы оценки эффективности (с учетом данных катамнеза) санаторного этапа медицинской реабилитации женщин в климактерическом состоянии при менопаузе, из сочинских здравниц - баз исследования были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия в 5,3 раза больше пациенток из основной группы наблюдения (где была реализована разработанная диссертанткой новая система взаимосочетания восстановительных процедур), чем в контрольной (идентичной по возрастному признаку и диагнозу) группе наблюдения, в которой реабилитационные мероприятия назначались по тривиальным, но еще массово применяемым в Сочи методикам.

Личный вклад автора.

За период обучения в ординатуре и аспирантуре на кафедре акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, а также работая (по настоящее время) врачом женской консультации, автор исследования имела возможность не только непосредственно отбирать изучаемый контингент пациенток на санаторно-курортное лечение, но и выступать в роли постоянного консультанта профильных отделений ведущих федеральных здравниц (Сочинского Центрального военного санатория МО РФ; санатория «Сочи» Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации; санатория «Ставрополье», санатория им. А.Д. Цюрупы Минздравсоцразвития РФ). Вышеуказанное позволяло проводить в течение последних пяти лет: непосредственное моделирование индивидуальных схем санаторно-курортного лечения женщин в климактерическом состоянии при менопаузе как одного из ведущих этапов их планового диспансерного наблюдения; обобщение и научный анализ (с учетом данных катамнеза) полученных результатов исследования. На основе реализации авторской методики оценки эффективности системной восстановительной коррекции в здравницах климактерических проявлений у изучаемых больных диссертанткой проводился экспертный анализ деятельности ряда здравниц Сочи по санаторно-курортной реабилитации указанного контингента пациенток. На материалах исследования автор проводила разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, а также реализовывала на практике постоянные и переменные составляющие модернизированных ею схем восстановительной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на региональных, федеральных и международных научных конференциях, в т.ч. на научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава Научно-исследовательского Центра курортологии Минздрав-соцразвития РФ (Сочи, 2000); на I, II, III, IV ежегодных научных сессиях научного центра РАМН и Администрации Краснодарского края (Сочи, 2001, 2002, 2003, 2004); на II международном медицинском Форуме «Актуальные вопросы курортной медицины Юга России» (Дагомыс, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ объемом 7,0 п.л., включая монографию (5,9 п.л.) и 2 статьи в реферируемом научном издании.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (120 отечест

Выводы.

1. Контент-анализ открытых литературных и официальных источников, а также обобщение опыта российских санаториев по поднятой проблеме, позволили в ходе эксперимента на статистически достоверном уровне наблюдений (п общая =671, р<0,05) в период 2000-2005 годов сформировать авторскую модификацию системных методологических подходов к реабилитации в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе (Ы 95.1 по МКБ-Х).

2. Названная модификация на базе кластерной и ранговой оценки факторов (природно-экологических, медико-организационных, социо-культуральных, геополитических и др.), определяющих социальную потребность этих пациенток в более действенном комплексе реабилитационных мероприятий, основывалась на представленной доказательности саногенетических преимуществ сочетанного включения природных йодобромных и фторсодержащих лечебных минеральных вод курорта Сочи, талассопроцедур, различных форм психотерапевтического воздействия, современных методов эфферентной терапии и избранного аппаратного физиотерапевтического лечения в индивидуальные схемы восстановительного лечения названного контингента больных.

3. Постоянными и переменными составляющими предлагаемой системы медицинской реабилитации на курорте Сочи женщин в климактерическом состоянии при менопаузе стали: авторская схема врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур; взаимосо-четанное использование по специально разработанному сетевому графику двух лечебных бальнеофакторов - Кудепстинских природных йодобромных вод (в виде общих минеральных ванн) и различных питьевых режимов гидрокарбонатной натриево-кальциевой фтористо-магниевой лечебной минеральной воды месторождения «Пластунское»; современные методики эфферентной терапии в виде процедур прерывистого лечебного плазмафереза и УФО крови; гиполипидемическая и гипогликемическая диетотерапия (с включением морепродуктов) на фоне индивидуально дозируемых нагрузок ЛФК; и др.

4. Интенсивное использование вышеуказанных процедур позволило не только снизить индекс массы тела (ИМТ) у пациенток основной группы наблюдения с 42,5±2,1 до 35,7±1,0, но и впрямую соотнести это с оптимизацией (после лечения) изначально повышенных показателей уровня иммунореактивного базалыюго инсулина (ИРИ), индекса Саго (рассчитываемого как отношение концентрации глюкозы в крови мг/дл к уровню ИРИ мкЕД/мл) и других характеристик углеводного обмена.

5. Избранные нами схемы восстановительного лечения в здравницах -базах исследования оказали следующее положительное воздействие у больных основной группы наблюдения на состояние костного метаболизма у изучаемых пациенток: достоверное снижение уровня кальция в сыворотке крови с исходного 2,32±0,03 до 2,06±0,1 при выписке; уменьшение экскреции кальция с мочой с 7,33±0,36 до 3,67±0,42 ммоль/л; изменение активности щелочной фосфатазы с 212,71±10,7 до 132,05±4,27 ммоль/л и уровня фосфора сыворотки крови с исходного 1,30±0,04 до 1,07±0,02 ммоль/л. При этом для пациенток в климактерическом состоянии из контрольной группы наблюдения был характерен (как до, так и после лечения по традиционным схемам) высокий уровень экскреции с мочой С-концевых телопептидов (СТх), образующихся при деградации коллагена I типа во второй утренней порции мочи, что свидетельствует о снижении минеральной плотности костной ткани у этих больных, лечившихся по традиционным методикам.

6. Анализ полученных данных позволяет констатировать достоверное снижение у пациенток основной группы наблюдения, практически, в 1,3 раза по сравнению с исходным показателей ФСГ (с 68,4±1,7 до 52,5±1,3 мЕ/л у женщин в климактерическом состоянии на фоне превалирования дисметаболической патологии, а также с 69,6±1,8 до 53,3±1,4 мЕ/л при р<0,01 среди женщин с тем же климактерическим синдромом, но на фоне доминирования клинических проявлений ИБС). Одновременно значения ЛГ под влиянием предложенных нами схем восстановительной терапии так же снизились в 1,3 раза по сравнению с исходными, тогда как в контрольной группе наблюдения названные показатели гормонального профиля имели лишь статистически несущественную позитивную динамику.

7. Разработанная нами восстановительная терапия в первую очередь существенно и достоверно повысила уровень показателей качества жизни пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе по показателям психологического здоровья МП и MCS (р<0,001), а также показателю жизнеспособности - VT (р<0,001), по шкалам социального функционирования (SF) и ролевого эмоционального функционирования (RE) и ролевого физического функционирования - RF (р<0,05), определяемых в ходе тестирования респонденток по адаптированной российской версии общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey).

8. Реализация на базах исследования курорта Сочи авторской схемы восстановительного лечения пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе позволила завершить реабилитацию 11,56% женщин из основной группы наблюдения со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья, а с улучшением 87,39%. Одновременно в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель достиг соответственно лишь 2% и 61%.

9. По данным катамнеза пациенток основной группы наблюдения, участвовавших (через 1 год после лечения в конкретной здравнице Сочи по авторским методикам) в проводимом нами специальном катамнестическом опросе, у них отсутствовали случаи временной нетрудоспособности за указанный период по основному заболеванию в 79,4%, хотя за аналогичный временной период до лечения на курорте Сочи такой же показатель отмечался только у 23,9% респонденток.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты с природными йодобромными минеральными источниками, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 2000-2005 годах системного комплекса восстановительного лечения пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе (И 95.1 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Минздравсоцразвития РФ, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на преимущественном сочетанном использовании климатобаль-неофакторов курорта Сочи для названного контингента женщин просты для освоения медперсоналом ЛПУ и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность исследования продиктована тем, что в связи с изменением возрастной структуры населения удельный вес болезней женщин переходного возраста, возникающих в пре- и постменопаузе, за последние 5-7 лет существенно вырос в общей системе заболеваемости различных социальных групп россиян. По данным ряда ведущих отечественных исследователей, в настоящее время в России каждая вторая женщина находится в возрасте 40 лет и старше (при средней продолжительности жизни женщин за минувшее пятилетие - 71,95 года). При этом подчеркивается, что у 60-70% этих женщин отмечаются климактерические расстройства. Одновременно с этим проведенный в рамках исследования контент-анализ открытых литературных и официальных источников позволил констатировать, что подобная проблема актуальна не только для России, но и для большинства развитых стран Западной Европы, Азии и Америки. Однако в развернувшейся на страницах профильных реферируемых российских журналов научной дискуссии видных курортологов, специалистов по проблемам общественного здоровья и гинекологов констатируется не только высокая социальная востребованность поиска новых методологических подходов к использованию более эффективных реабилитационных приемов для названного контингента женщин, но и подчеркивается актуальность системного анализа комплексного задействования природных и преформированных физических факторов при моделировании индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе. Вышеизложенное явилось побудительным моментом для проведения дополнительных научных исследований по поднятой проблеме.

Целью представленной работы являлось научное обоснование и реализация в здравницах Сочи приоритетных направлений сочетанного использования талассопроцедур, различных форм бальнеотерапии и аппаратного физиолечения пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- провести кластерификацию и ранжирование факторов, определяющих доказательность саногенетических преимуществ сочетанного включения природных йодобромных и фторсодержащих лечебных минеральных вод курорта Сочи, талассопроцедур, различных форм психотерапевтического воздействования, современных методов эфферентной терапии и аппаратного физиотерапевтического лечения в индивидуальные схемы восстановительной коррекции в здравницах климактерического состояния у женщин в менопаузе;

- дать системное сравнение (до и после санаторного этапа реабилитации) динамики показателей гормонального и липидного профилей, а также клинического, иммунного и психоэмоционального статуса у наблюдаемых пациенток (К 95.1 по МКБ-Х) при их восстановительном лечении в Сочи;

- сформировать авторскую схему оценки эффективности (с учетом данных катамнеза) предложенной системы восстановительной коррекции в санаториях Сочи объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на использование методов талассотерапии, бальнеолечения, аппаратных физиопроцедур при системном восстановительном лечении в здравницах пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе (Ы 95.1 по МКБ-Х) на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования факторов, определяющих уровень социальной потребности в санаторно-курортной реабилитации этих женщин.

Объектом исследования в рамках настоящей работы выступал непосредственный процесс реализации системных мероприятий восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи женщин в климактерическом состоянии при менопаузе (И 95.1 по МКБ-Х) на фоне варьирования различных схем взаимосочетания (продолжительности, сезонности, кратности, последовательности, совместимости) немедикаментозных форм лечебного воздействия (талассо-, бальнеопроцедуры, ряд избранных методик психо-, и физиотерапевтического лечения, а также современных методов эфферентной терапии). В ходе настоящей работы базами исследования были определены методом непреднамеренного отбора 4 здравницы курорта Сочи (санаторий им. А.Д. Цюрупы, с 2004 года являющийся отделением санатория «Юность» Росздрава; Сочинский Центральный военный санаторий МО РФ; санаторий «Ставрополье»; санаторий «Сочи» Медицинского Центра Управления делами Президента РФ), имеющие достаточно однородные эксплуатационные характеристики (характер основной производственной деятельности, уровень медицинского оборудования, качество профессиональной подготовки медицинского персонала, условия круглогодичного функционирования) и принимающие на лечение, в т.ч. пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе (К 95.1 по МКБ-Х).

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе (И 95.1 по МКБ-Х, п=571), проходивших системное восстановительное лечение (по авторским схемам) на указанных базах были определены следующие (таблица 1) рандомизированные подгруппы: а) пациентки (ТЯ 95.1 по МКБ-Х, п=292) в возрасте 48-60 лет с превалирующими проявлениями дисметаболического синдрома; б) пациентки (Ы 95.1 по МКБ-Х, п=279) в возрасте 50-65 лет на фоне выраженных клинических признаков хронической ишемической болезни сердца.

Для констатации динамики показателей гормонального и липидно-го профиля под влиянием авторских схем восстановительного лечения у пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе определяли ФСГ, ЛГ иммуноферментным методом (тесты фирмы «Ф. Хоффманн-Ла-Рош»); эстрадиол Е методом радиоиммунного анализа (тесты фирмы «Иммотех», Чехословакия); в динамике изучали липидный спектр крови: общий холестерин (метод Илько), общие липиды, триглицериды (биотест фирмы «Лахема»), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) -методом Бурштейна, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - с помощью наборов фирмы «Olvex Diagnosticum»). Для оценки иммунного статуса применяли метод моноклональных антител и определяли количество CD3 (Т-лимфоцитов), CD4 (Т-лимфоцитов с хелперной функцией - Тх), CD8 (Т-лимфоцитов с супрессорной функцией - Тс). Для диагностики постменопаузального остеопенического синдрома с помощью им-муноферментного метода (тест-система Crosshaps ELISA фирмы «Os-teometer Bio Tech») у наблюдаемых пациенток определяли состояние костной резорбции по уровню С-концевых телопептидов (СТХ), образующихся при деградации коллагена I типа во второй утренней порции мочи. Результаты СТХ в моче вычисляли с поправкой на концентрацию креатинина. Кроме этого показатели костного метаболизма оценивали, определяя уровень общего кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови, кальция в суточной моче, а также активности щелочной фосфатазы фотометрическим методом с набором реактивов «Новофос-фал» ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск. Степень тяжести совокупных клинических проявлений климактерического состояния при менопаузе оценивали путем расчета менопаузалыюго индекса Kupperman и соавт. в модификации Е.В. Уваровой (ММИ). Для оценки степени избыточной массы тела или ожирения вычисляли индекс массы тела (ИМТ). Выраженность висцерального ожирения определяли косвенно по величине окружности талии (ОТ) и коэффициенту - окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). При ОТ > 90 см ставили диагноз висцерального ожирения. Коэффициент ОТ/ОБ > 0,85 расценивали как признак абдоминального ожирения. Показатели углеводного обмена исследовали с помощью 2-часового теста толерантности к глюкозе. Содержание глюкозы в крови определяли глюкозооксидантным методом с помощью стандартных наборов реактивов Фотоглюкоза «Импакт» (Россия). Ба-зальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) определяли радиоиммунологическим методом с помощью стандартных тестнаборов фирмы ГП «ХОПИБОХНАНБ» (Беларусь). Материалом для исследования служила сыворотка крови обследуемых женщин. Полученные данные оценивали путем сравнения с физиологической нормой, предлагаемой в наборе. За критерии диагностики гиие-ринсулинемии были взяты следующие параметры: ИРИ базальный более 25 мкЕД/мл (160 пмоль/л), ИРИ через 2 ч после нагрузки глюкозой более 28 мкЕД/мл (180 пмоль/л). Для определения инсулиновой резистентности рассчитывали отношение концентрации глюкозы в крови (в мг/дл) к уровню ИРИ (в мкЕД/мл). При величине менее 6 (при измерении концентрации глюкозы в ммоль/л) количественным критерием является значение 0,33) диагностировали инсулиновую резистентность. Данный критерий получил название индекса Саго. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с использованием портативной системы АВРМ (Венгрия) с применением компьютерной программы обработки данных. Интервалы между измерениями составляли 15 мин днем и 30 мин ночыо для исключения какого-либо влияния частоты регистрации на показатели вариабельности АД. Данные СМАД анализировали по индивидуальной схеме бодрствование-сон при наличии не менее 85% успешных регистраций АД. Определяли средние показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за сутки, день, ночь; вариабельность АД (ВСАД и ВДАД) как стандартное отклонение от среднего значения и «нагрузку давлением» которая оценивалась по индексу времени - ИВ (доля измерений, при которых уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст. в дневное время и 120/80 мм рт.ст. в ночное время) и индексу площади - ИП (площадь фигуры, образованной кривыми повышенного и нормального АД). Выраженность двухфазного циркадного ритма анализировали по суточному индексу (СИ) — степени снижения АД (в процентах) в период ночного сна по сравнению с периодом бодрствования.

Для оценки качества жизни у больных применяли российскую версию - опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (w). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стыодента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.

Методы лечения изучаемого контингента больных. Сформированный в рамках исследования перечень восстановительных процедур систематизировался автором для пациенток основной группы наблюдения по следующим основным направлениям (схема 2): а) талассопроцедуры по специально разработанным схемам; б) использование бальнео-факторов курорта Сочи; в) современные методики эфферентной терапии; г) различные формы психотерапевтического воздействования; д) избранные методы аппаратной физиотерапии; е) гиполипидемическая и гипогликемическая диетотерапия на фоне индивидуально дозируемых нагрузок ЛФК. Так, например, для достижения гипотензивного эффекта у пациенток в климактерическом состоянии на фоне сопутствующей ИБС использовался отечественный аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1» с набором из 6 стеклянных газоразрядных электродов, позволяющих осуществлять узкофокусную терапию коронным разрядом токов надтоналыгай частоты (22 кГц), высокого напряжения (4-5 кВ) с максимлыюй мощностью 10 Вт (8-10 процедур на курс лечения в дни свободные от общих минеральных ванн). Пациенткам (И 95.1 по МКБ-Х) с клиническими проявлениями метаболического синдрома, особенно, на фоне ожирения применялись когерентные электромагнитные волны малой интенсивности (ЭМИ КВЧ-терапия), генерируемые отечественным аппаратом «Явь-10-2» с рабочей длиной волны 5-7,1 мм при плотности потока 10 мВт/см2 и режимом частотной модуляции в полосе + 50 МГц. Для коррекции показателей иммунного статуса пациенткам основной группы наблюдения использовались методы эфферентной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови. Для проведения процедур плазмафереза наблюдаемой подгруппе больных использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Вектап (со встроенным хладоагрегатом), системой контейнеров «гема-кон». Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждой пациентке из основной подгруппы наблюдения назначались автором исследования индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемого заболевания. Чаще всего практиковалась стандартная схема (П.А. Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 12-3 дня. При этом в дни приема бальнеопроцедур прерывистый лечебный плазмаферез не проводился, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (Л.И. Дворецкий, 1992). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат - ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М «Изольда». Бальне-офакторы выступали в рамках настоящего исследования в виде общих йодобромных (10 = 36-38 °С, 10-15-20 минут по нарастающей, № 8-10 ч/день на курс лечения) ванн природных минеральных источников Ку-депстинского месторождения, назначаемых сочетанно с питьевым режимом (за 15-20 минут до еды, мелкими глотками, 3 раза в день по 150180 мл при 1° = 25-35 °С) внутреннего приема фторсодержащих природных лечебных минеральных вод месторождения «Пластунское» (Центральный район курорта Сочи). Схема индивидуальных врачебных назначений гелиопроцедур регулировалась при определении эритемной дозы для каждой пациентки с помощью биодозиметра Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности на спектрофотометре серийного отечественного производства ОФД-1. Экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных или прохладных) воздушных ванн, а также щадящий режим морских процедур (обливание, обтирание морской водой, окунание в нее, дозированное и свободное плавание в акватории лечебного пляжа) назначались исходя из индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболевания.

В рамках исследования достоверно констатировалась позитивная динамика ряда ведущих показателей клинического статуса, что представлено в таблице 25. Как свидетельствуют данные этой таблицы, у больных одной из основных подгрупп исследования, где в возрасте 5060 лет климактерический синдром протекал на фоне выраженной ише-мической болезни сердца, авторские схемы восстановительного лечения (с обязательным задействованием климатобальнеофакторов курорта Сочи, а также методов эфферентной терапии) дали улучшение определения суточного профиля колебаний АД. Так, до назначения указанного комплекса восстановительного лечения выраженность двухфазного циркад-ного ритма по суточному индексу (СИ), т.е. степени снижения АД (в процентах) в период ночного сна по сравнению с периодом бодрствования в среднем составляла 9,17%, в то время как после лечения аналогичный показатель был практически увеличен до 15,7%. При этом у более 2/3 наблюдаемых пациенток после лечения показатель снижения САД в ночное время, практически, нормализовался, хотя при поступлении в здравницы был значительно повышен. Вместе с тем у пациенток контрольной группы наблюдения, в основу реабилитации которых был положен принцип приема различных медикаментозных схем заместительной гормональной терапии, в 64,2% случаев САД в ночное время не снизилось, у 22,6% - нормализовалось, а 13,2% отмечалось резкое чрезмерное снижение САД в ночное время, что в итоге сказалось негативно на параметры самочувствия этих женщин, выражавшееся в возросшей раздражительности, нарушении сна, головных болей, вялости, апатии и чувстве психологической неспособности к разрешению бытовых и производственных ситуаций. Напротив, в основной группе наблюдения нормализовались средние значения за сутки САД и ДАД, что коррелировало в целом с динамикой показателей психоэмоционального статуса этих пациенток здравниц, представленной в таблице 26.

Так у пациенток в климактерическом состоянии с проявлениями метаболического синдрома из первой группы наблюдения (N95.1 по МКБ-Х) после названного лечения количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено у 82,1% при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 25,8% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы больных возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 24,6% до 81,3%. Одновременно с этим нормализация показателей уровня трудоспособности у аналогичных больных контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (заместительная гормональная фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения), наблюдалась только в 35,8% при р<0,05. При этом следует подчеркнуть, что тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных, проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А.Н. Разумовым, В.А. Пономаренко, В.А. Пискуновым (1996). Указанные критерии базировались на постановке следующих функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым диспансерным больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных на схеме 2):

- на определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы;

- на внимание и пространственную ориентировку;

- на критическую частоту слияния тестовых мельканий.

Рекомендуемые схемы восстановительного лечения оказывали позитивное влияние на показатели менопаузального метаболического синдрома, характеризующегося абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, нарушениями углеводного обмена и др., что представлено в таблице 27.

Как следует из данных таблицы 27, коррекция липидного спектра крови у изучаемого контингента больных проходила под влиянием авторских методик восстановительного лечения, когда, например, показатели ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, существенно измененные исходно (24,8±1,5 мг/дл и 155,2±7,5 мг/дл соответственно), после этапной реабилитации на базах исследования практически нормализовались у пациентов основной группы наблюдения (29,1 ±1,2 и 132,9±6,8 соответственно), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названные показатели липидного спектра крови, включая триглицериды, ЛП (а), ОХС, существенной динамики не претерпели. Названные показатели находятся в прямой корреляционной зависимости с такими основополагающими антропометрическими характеристиками, как индекс массы тела (ИМТ), объем бедер и талии.

Следует подчеркнуть, что первоначальное проявление абдоминального ожирения мотивируется климактерическим расстройством, имея под собой базу гормональной патологии. Одновременно интенсивное использование рекомендованного комплекса аэро-, гелио-, морских процедур вкупе с общими йодобромными ваннами и применением особых питьевых режимов фторсодержащих природных лечебных минеральных вод Пластунского месторождения курорта Сочи позитивно влияет на снижение массы тела (по сравнению с заместительной гормональной терапией), т.к. по завершению полного курса восстановительной терапии в здравницах - базах исследования ИМТ у пациенток из основной группы наблюдения уменьшился с 42,5±2,1 до 35,7±1,0, тогда как в контрольной группе ИМТ снизился незначительно (с 42,7±2,0 до 39,9±1,0). Указанное впрямую соотносилось с динамикой показателей толерантности к глюкозе. Так, например, если до нашего лечения уровень иммунореактивно-го базального инсулина составлял 27,18±0,9 в основной группе наблюдения и 28,14±0,6 в контрольной, то при выписке из здравниц - баз исследования названный показатель в ходе использования указанных кли-матобальнеофакторов Сочи снизился до 23,12±0,7 среди основной группы пациенток (т.е. достигнув нормального уровня) и остался повышенным в контрольной группе женщин в климактерическом состоянии при менопаузе (26,08±0,1). В этой связи индекс Саго (N=<6), рассчитываемый как отношение концентрации глюкозы в крови (в мг/дл) к уровню ИРИ (в мкЕД/мл), у пациенток контрольной группы после лечения остался под влиянием заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на уровне 7,6±0,1, а в основной группе наблюдения снизился до 5,6±0,2. При оценке состояния костного метаболизма у пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе выявлена активация процессов синтеза и резорбции костной ткани под влиянием авторских схем восстановительного лечения, что представлено в таблице 28.

Как следует из данных таблицы 28, избранные нами схемы восстановительного лечения в здравницах - базах исследования оказали следующее положительное воздействие у больных основной группы наблюдения на состояние костного метаболизма у изучаемых пациенток: достоверное снижение уровня кальция в сыворотке крови с исходного 2,32±0,03 до 2,06±0,1 при выписке; уменьшение экскреции кальция с мочой с 7,33±0,36 до 3,67±0,42 ммоль/л; изменение активности щелочной фосфатазы с 212,71±10,7 до 132,05±4,27 ммоль/л и уровня фосфора сыворотки крови с исходного 1,30±0,04 до 1,07±0,02 ммоль/л. При этом для пациенток в климактерическом состоянии из контрольной группы наблюдения был характерен (как до, так и после лечения по традиционным схемам) высокий уровень экскреции с мочой С-концевых телопеп-тидов (СТх), образующихся при деградации коллагена I типа во второй утренней порции мочи, что свидетельствует о снижении минеральной плотности костной ткани у этих больных. Однако этот ж е показатель (как маркёр интенсивности процесса резорбции костной ткани у женщин в климактерическом состоянии при менопаузе) достоверно снижался у пациенток основной группы наблюдения (п общая = 570 при р<0,01) под влиянием наших схем восстановительной терапии с изначального 383,\± 94,5 до 351,7±62,8 мкг на 1 ммоль креатинина. Вышеуказанное подчеркивает, что показатель СТх высокочувствителен в диагностике начальных нарушений костного метаболизма и может быть успешно использован в качестве маркёра костного метаболизма при определении эффективности врачебных назначений восстановительных процедур в здравницах. Таким образом, авторские схемы санаторно-курортной реабилитации изучаемого контингента женщин оказались на статистически достоверном уровне наблюдений достаточно эффективными при коррекции ведущих показателей костного метаболизма в ходе реабилитации в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе.

Обсуждая данные таблицы 29 следует подчеркнуть, что нормализация коэффициента К (соотношение С4/С3) у изучаемых больных из основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии. Приведенные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам санаторно-курортной реабилитации наблюдаемых пациенток (N95.1 по МКБ-Х).

Анализ данных таблицы 30 позволяет констатировать достоверное снижение у пациенток основной группы наблюдения, практически, в 1,3 раза по сравнению с исходным показателей ФСГ (с 68,4±1,7 до 52,5±1,3 мЕ/л у женщин в климактерическом состоянии на фоне превалирования дисметаболической патологии, а также с 69,6±1,8 до 53,3±1,4 мЕ/л при р<0,01 среди женщин с тем же климактерическим синдромом, но на фоне доминирования клинических проявлений ИБС). Одновременно значения ЛГ под влиянием предложенных нами схем восстановительной терапии с обязательным включением в индивидуальные схемы их реабилитации в здравницах - базах исследования природных йодобромных и фторсодержащих лечебных минеральных вод курорта Сочи, талассо-процедур, различных форм психотерапевтического воздействия, современных методов эфферентной терапии и аппаратного физиотерапевтического лечения так же снизились в 1,3 раза по сравнению с исходными, тогда как в контрольной группе наблюдения названные показатели гормонального профиля имели лишь статистически несущественную позитивную динамику. Более того, уровень показателей эстрадиола, оставаясь, практически, неизменным на фоне традиционных медикаментозных схем лечения климактерического состояния при менопаузе, вырос в 1,7 раза у пациенток основной группы наблюдения с 0,19±0,01 нмоль/л при поступлении в здравницы - базы исследования до 0,33±0,02 нмоль/л (при р<0,01) на момент выписки из санаториев Сочи.

Критерии лечебно-профилактической эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем восстановительного лечения названного контингента пациенток подробно представлены в 5 главе исследования.

Предлагаемый анализ результатов внедрения (с учетом данных ка-тамнеза) разработанной и реализованной в 2000-2005 годах на базе ведущих здравниц курорта Сочи авторской схемы восстановительного лечения женщин в климактерическом состоянии при менопаузе (И 95.1 по МКБ-Х) основывается на сформированных в рамках исследования критериях лсчсбно-ирофилактичсской эффективности этих процедур, что отражено в таблице 31.

Обсуждая данные таблицы 31 следует подчеркнуть, что в ее основу положен классический принцип, распространенный в отечественной курортологии для определения стандартов санаторно-курортного лечения при выписке из здравниц. Как уже отмечалось выше (в подразделе «Материалы и методы исследования») для изучения динамики показателей качества жизни (КЖ) у пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе применяли адаптированную версию общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического самочувствия (МН).

Через три недели использования предлагаемых нами схем восстановительной терапии в здравницах Сочи у наблюдаемых пациенток отмечена тенденция к уменьшению большинства ранее негативно тестируемых параметров психологического статуса. Так, в процессе исследования проявления тревоги и вегетативные нарушения у наблюдаемых больных основной группы значительно и достоверно снизились, по сравнению с исходными величинами (р<0,05).

В то же время, показатели степени социальной дезадаптации на фоне лечения изменились в меньшей степени (р>0,05) и по-прежнему оставались на уровне умеренно выраженных. Проведенный в здравницах -базах исследования анализ тяжести выявленных психологических изменений (по шкале общего клинического впечатления) выявил после лечения у пациенток из основной группы четкую положительную клиническую динамику. Если в начале исследования психологические расстройства оценивались как выраженные у 39,9%, средней тяжести - у 49,7%, легкой - у 10,4% женщин (т.е. превалировали нарушения выраженные и средней тяжести), то на фоне предложенных нами схем восстановительной терапии интенсивность этих расстройств значительно изменилась.

Выраженные психологические нарушения к концу санаторной реабилитации не были зарегистрированы совсем, а доминировали легкая (66,4%) и средняя степени тяжести (33,6%) названных нарушений уровня показателей психологического статуса.

Как видно из представленных данных (табл. 32), разработанная нами восстановительная терапия в первую очередь существенно и достоверно повысила КЖ пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе по показателям психологического здоровья МН и MCS (р<0,001), а также показателю жизнеспособности - VT (р<0,001). В то же время, достоверных различий по шкалам социального функционирования (SF) и ролевого эмоционального функционирования (RE) в процессе наблюдения выявлено не было (р>0,05). Среди показателей физического здоровья статистически значимо изменился лишь показатель ролевого физического функционирования - RF (р<0,05). Остальные параметры: физического функционирования (PF), боли (BP), общего здоровья (GH) и суммарные измерения физического здоровья (PCS) имели лишь тенденцию к уменьшению (р>0,05). Вышеприведенные данные состоят в прямой корреляционной зависимости с результатами санаторно-курортной реабилитации пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе, что представлено в таблице 33.

Обсуждая данные таблицы 33 следует подчеркнуть, что реализация на базах исследования курорта Сочи авторской схемы восстановительного лечения пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе позволила завершить реабилитацию 11,56% женщин из основной группы наблюдения со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья. Одновременно в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель достиг лишь 2%. Показательно, что в основной группе наблюдения (п=571) за весь период исследования 2000-2005 годов без улучшения клинических, гормональных и психологических характеристик состояния здоровья были суммарно выписаны только 1,05% наблюдаемых женщин, причем 0,7% составили пациентки с климактерическим синдромом на фоне доминирования клинических проявлений хронической ишемической болезни сердца, 0,35% пришлось на рекреанток (М 95.1 по МКБ-Х) с превалирующими проявлениями метаболического синдрома. Для сравнения: в контрольной группе наблюдения, где пациентки с аналогичным диагнозом лечились по схемам, предписанным действующими стандартами (заместительная гормональная терапия, ординарные физиотерапевтические процедуры и т.д.), уровень завершивших полный курс восстановительного лечения без улучшения достиг 37,0%. Более того, по данным катамнеза пациенток основной группы наблюдения, участвовавших (через 1 год после лечения в конкретной здравнице Сочи по авторским методикам) в проводимом нами специальном катамнестическом опросе, у них отсутствовали случаи временной нетрудоспособности за указанный период по основному заболеванию в 79,4%, хотя за аналогичный временной период до лечения на курорте Сочи такой же показатель отмечался только у 23,9% респонденток. Вышеизложенное свидетельствует о высокой лечебно-профилактической эффективности сформированного автором в здравницах - базах исследования системного комплекса восстановительных процедур для женщин в климактерическом состоянии при менопаузе.