Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Природные бальнеологические факторы курорта "Эльтон" в комплексном лечении женщин в перименопаузе с урогенитальными нарушениями

На правах рукописи

ои-з-"

ГНУТОВА Светлана Викторовна

ПРИРОДНЫЕ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КУРОРТА «ЭЛЬТОН» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

ВОЛГОГРАД - 2009

003485043

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Жаркин Николай Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гречканёв Геннадий Олегович

доктор медицинских наук, профессор Гордон Кирилл Владиславович

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежден] высшего профессионального образования «Ставропольская государственн: медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию».

Защита состоится «_»_2009 г. в _ часов на заседаш

диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственнс медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, плоша, Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиоте] Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

С.Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время значительно вырос интерес к проблеме здоровья 1щин перименопаузального периода, поскольку во второй половине XX летия отчетливо проявилась тенденция к увеличению продолжительности зни. Это послужило причиной того, что современная популяция женщин )водит одну треть жизни в состоянии постменопаузы. Так, по данным >3, уже к 2015 году половина населения планеты будет состоять из женщин рше 45 лет.

В связи с этим, особое медико-социальное значение приобретают кторы, которые определяют качество жизни женщин этого возраста. К их :лу относятся проблемы, связанные с профилактикой, диагностикой и гением патологических состояний, одним из существенных звеньев гогенеза которых является дефицит эстрогенов вследствие возрастного 1сания функции яичников.

Климактерический период хотя и является закономерным этапом гогенеза, не всегда протекает физиологически. По данным литературы, ■личные проявления климактерических расстройств наблюдаются у 40%-Уо женщин старше 45 лет (Е.М.Вихляева, Г.М.Савельева, 1996; ТСметник, 1997). Необходимо отметить, что именно этот возраст связан с эиодом наибольшей социальной активности, сопровождает пик карьеры и :цвет интеллектуальных возможностей (В.И.Кулаков, 2002).

Медико-социологические исследования показывают, что у '/о женщин гинекологическая патология, в том числе и гипоэстрогения, иводит к нарушению функционального состояния дыхательной и эдечно-сосудистой систем, психоэмоциональной сферы, вегетативной -уляции организма, обменно-метаболических и нейроэндокринных оцессов. Затронутыми оказываются секреция и метаболизм гонадотропных

и яичниковых гормонов (А.Ф.Жаркин с соавт., 1998; Л.В. Ткаченко, 2000). последние годы в симптоматологии климактерических нарушений ста преобладать средневременные и поздние симптомы в виде урогенитальн расстройств и остеопороза (В.П.Сметник, В.Е.Балан, 2005).

С другой стороны, к возрасту менопаузы у женщин накапливает целый «букет» экстрагенитальной патологии, которая со своей сторо! обусловливает отрицательное влияние на качество жизни и под* усугубляет патологическое течение климакса. Более того, до кон неразрешенной проблемой остается терапия экстрагенитальной патологии фоне климактерических нарушений, обусловленных дефицитом эстроген и, наоборот, лечение патологического климакса у пациенток с соматическ патологией. Данная проблема обусловила необходимость проведен представленного научного исследования.

Цель исследования Повышение эффективности санаторно-курортного лечен природными бальнеологическими факторами курорта озера Эльтон женщин климактерического возраста с урогенитальными нарушениями фоне экстрагенитальной патологии.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинического течения климакса, нейр вегетативной и метаболической регуляции у пациенток экстрагенитальной патологией, прибывающих на лечение в санатор! «Эльтон».

2. Разработать метод комплексного бальнеолечения пациенток патологическим течением климакса на фоне экстрагенитальш патологии природными лечебными факторами курорта Эльтон.

3. Изучить влияние иловой сильносульфидной соленасыщенной бромш грязи и рапы озера Эльтон на некоторые нейровегетативны психоэмоциональные, метаболические показатели гомеостаза женщин в условиях возрастного дефицита эстрогенов.

4. Изучить влияние местного применения лечебной грязи озера Эльтон на средневременные (урогенитальные) симптомы климактерических расстройств.

5. Оценить клиническую эффективность разработанного метода в сравнении с пациентками, получавшими вместо грязевых тампонов Вагинорм С.

Научная новизна

Впервые научно обосновано применение природных 1ьнеологических факторов соленого озера Эльтон (грязь и рапа) у женщин патологическим течением климакса на фоне различных экстрагенитальных юлеваний. Показана высокая эффективность их общего и местного вменения в устранении как нейровегетативных нарушений, так и эгенитальных симптомов патологического климакса. Обнаружено, что иплексное санаторно-курортное лечение не приводит к достоверным лснсниям концентрации эстрадиола и прогестерона, общего холестерина и кроэлементов в крови и достоверно не изменяет соотношение ЛГ/ФСГ. наруже но уменьшение вегетативной дисфункции в виде снижения тонуса 1С и степени вертикальной асимметрии электропроводности в ологически активных точках конечностей. Впервые обнаружено, что стное интравагинальное применение эльтонской грязи и рапы гепечивает уменьшение проявлений атрофического вульвовагинита, ктериального вагиноза, элиминацию мицелия грибов, снижение рН. »актическая значимость заключается в выявлении у женщин старше 45 г, прибывающих на санаторно-курортное лечение по соматической гологии, симптомов патологического климакса. Усовершенствовано мплексное лечение данного контингента больных, предусматривающее гранение симптомов как основного заболевания, так и климактерического ндрома, включающее общее и интравагинальное применение лечебной язи и рапы, а также дополнительные природные факторы - гелио- и

аэротерапию. Эффективность разработанного метода в отношении климактерического синдрома составила более 90%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное санаторно-курортное лечение пациент перименопаузального возраста с экстрагенитальной патологи способствует устранению симптомов климактерического синдрома t достоверных изменений концентрации эстрадиола, ЛГ и ФСГ.

2. Местное интравагинальное применение лечебной грязи и рапы озе Эльтон эффективно в лечении средневременных (урогенитальны симптомов патологического климакса.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную практику П «Волгоградский областной неврологический бальнеогрязевой санатор] «Эльтон», ФГУ Центр реабилитации ФСС «Волгоград» г. Волгоград, М^ «Физиотерапевтическая поликлиника», г. Волгоград, ГУ «Санатор! Ергенинский», г. Волгоград, «Санаторий Дубовка», ООО СП «Ахтуба Волгоградская область. Основные результаты работы доложены обсуждены на VIII Поволжской научно-практической конференции в Астрахани (2003), Межрегиональной конференции акушеров-гинекологов г. Саратове (2005), Международном Конгрессе «Практическая гинекологи от новых возможностей к новой стратегии» (г. Москва, 2006), I Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 200" Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительнс медицины, курортологии и физиотерапии» в г.Уфе (2007). По материала диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в издани рецензируемом ВАК РФ. Получены удостоверения на 2 рационализаторсю предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 99 стр. машинописного текста, содерж! 11 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками. Состоит из введения, обзо]

гературы, главы материалов и методов исследования, собственных следований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических сомендаций. Список литературы содержит 155 источника: 101 на русском ¡4 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами обследовано 176 пациенток рименопаузального возраста, проходивших лечение в санатории «Эльтон» поводу заболеваний костно-суставной системы (полиартриты, артрозы, геохондроз позвоночника, грыжи межпозвоночных дисков, состояние еле переломов трубчатых костей и др.), периферической нервной системы элирадикулоневрит, полиневрит, радикулит и др.), кожи (псориаз, йродермит, аллергический дерматит и др.). Критериями включения в следование являлись наличие у пациенток старше 45 лет заболеваний и мптомов, отражающих эстрогендефицитные состояния менопаузального риода: климактерический синдром и атрофический вульвовагинит гнильный кольпит - по МКБ10). Критериями исключения являлись ганическая патология внутренних половых органов (миома матки, дометриоз, гиперплазия эндометрия, опухолевидные образования чников, операции на молочных железах в анамнезе), наличие ецифической инфекции и инфекции, передающейся половым путем во агалищном биотопе. Все пациентки были разделены на 2 группы: новную и группу сравнения. В основной группе 158 пациенткам помимо ¡щего лечения в виде грязевых аппликаций и рапных ванн для лечения югенитальных нарушений назначались интравагинальные тампоны с чебной грязыо с последующим орошением рапой по определенной ;тодике. В группе сравнения, состоящей из 18 пациенток, также шучавших аналогичное общее лечение, с целью устранения симптомов .ктериального вагиноза в связи с индивидуальной непереносимостью грязи

интравагинально назначался препарат Вагинорм С. Группы были идентич] по возрастному, соматическому и психологическому исходному состояни; Все пациентки оформляли информированное согласие на проведен усовершенствованного лечения.

Таким образом, дизайн выполненной работы соответству нерандомизированному контролируемому проспективному сравнительно» клиническому исследованию, соответствующему III классу доказательст международной системы оценки уровня доказательности научнь исследований.

Все пациентки до приезда в санаторий имели результаты полно: спектра общеклинического и специального (в соответствие экстрагениталыгой патологией) обследования, включая заключен! терапевта, хирурга, гинеколога, невропатолога, дерматовенеролога, а такя протокол УЗИ внутренних половых органов не более двухмесячнс давности.

Обследование в санатории начиналось с уточнения репродуктивно] анамнеза. Помимо этого в течение первых двух дней пребывания в санатори дополнительно проводился осмотр гинеколога с выполнением простой расширенной кольпоскопии (кольпоскоп КС-02, Россия бактериоскопического исследования мазков из влагалища. Определен! значения рН влагалищного содержимого осуществлялось с помощь универсальной индикаторной бумаги рН 0-12, прикладываемой в верхне трети влагалища на 1-2 минуты.

С целью контроля за гонадотропной функцией гипофиза гормонопродуцирующей функцией яичников проводилось определена концентрации в сыворотке крови гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и и соотношения ЛГ/ФСГ, эстрадиола и прогестерона методом IFA использованием диагностического набора «DRG» (Германия). Данная част работы проведена в лаборатории клиники «Движение» г. Волгограда (зав. Маленкова В.П.).

Принимая во внимание характер планируемого лечения в виде тенсивного воздействия солевого фактора (рапа, иловая грязь озера гьтон) для оценки обмена микроэлементов определяли концентрацию в [воротке крови ионов кальция, магния и общего холестерина лориметрическим методом по Lieberman-Butchard.

Изучалось психоэмоциональное состояние больных по методике САН амочувствие, активность, настроение) в баллах и по шкале SCL-90, растеризующей уровень депрессии (Degoralis L.R. et all., 1973). щиенткам предлагалось ответить на ряд вопросов, отражающих тревожно-прессивные состояния.

Наличие и выраженность симптомов патологического климакса (спивались по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. варовой (модифицированный менопаузальный индекс - ММИ), в основу ггорого положена оценка нейровегетативного, обменно-эндокринного и :ихо-эмоционального симптомокомплексов по бальной шкале.

Для выявления урогенитальных расстройств всем пациенткам >едлагалось заполнить анкету-опросник, включающую вопросы о наличии нсорных симптомов - поллакиурию, цисталгию, никтурию. Проводился [шлевой тест и проба Вальсальва. На основании данных, полученных из гкет и в результате клинического тестирования, подсчитывался индекс Финального здоровья в баллах (G.Bachmann, 1995). Здоровому состоянию тгалища соответствует максимальная сумма баллов, равная 25.

Для оценки состояния вегетативной регуляции нами использовался зтод Накатани, отражающий степень напряжения, дисбаланса и шравленность вегетативных процессов в функциональных системах 5ганизма на основании определения электропроводности в триггерных->чках 12-ти классических акупунктурных каналах (M.D.Hyodo, 1975; .А.Жаркин с соавт., 2000).

Все исследования проводились дважды: до начала санаторного лечения после его окончания. Проводился корреляционный анализ динамики

изучаемых показателей до и после лечения с определением критерш достоверности t Стьюдента. Результаты оценивались как имеюиц достоверные отличия при t=2 (р<0,05). Статистический анализ проводился помощью программного пакета EXCEL 7.0.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ специальной литературы и полученные результаты собственны исследований вызывают необходимость их обсуждения.

1. Увеличивающееся число лиц пожилого возраста в России в начале 21-1 века обусловливает потребность в совершенствовании лечебной практик относительного данного контингента населения. Как правило, к период менопаузы у женщин «накапливается» определенное число болезне] требующих длительного восстановительного и поддерживающего лечения заболевания опорно-двигательного аппарата, хронические сердечнс сосудистые, эндокринно-обменные и другие заболевания, по поводу которы имеются показания к санаторно-курортному лечению (В.М.Стругацкий, 2001; В.П.Сметник, 2006; К.В.Гордон, 2006 и др.). В тоже время, имени вследствие наличия этих заболеваний и особенно в связи с онкологической настороженностью лиц перименопаузального возраста остаютс нерешенными проблемы лечения данного контингента больных на курортах. В связи с этим одной из задач нашего исследования явилось уточнение особенностей клинического течения климакса и эндокринно-вегетативной регуляции у больных с экстрагениталыюй патологией, прибывающих н лечение в санаторий.

Нами обследовано 176 пациенток перименопаузального возраста (случайная выборка), прибывших на лечение в санаторий «Эльтон» по поводу экстрагениталыюй патологии. За 2006-2008гг. из общего числа 2195 пациенток, женщины переменопаузального возраста составили 1564 (71,3%) пролеченных. Ни у одной обследованной не было в направительном диагнозе указаний на патологическое течение климакса. Заболевания опорно-

и

игательного аппарата было у 141 (80,1%) больных, периферической рвной системы - у 128 (72,7%), кожные заболевания - у 37 (21%). В то же емя у всех пациенток имели место проявления патологического климакса виде приливов, раздражительности, головных болей, нарушений сна, а кже урогенитальных симптомов: сухости влагалища или патологических ¡делений, диспареунии, стрессового недержания мочи и др. Специальные некологические исследования (вагиноскопия, кольпоскопия, ктериоскопия влагалищных выделений) выявили бактериальный вагиноз у | (30%) пациенток, атрофический вагинит у 123 (70%) пациенток, одифицированный менопаузальный индекс в среднем составил 21,92+1,3 1ЛЛОВ, а индекс вагинального здоровья - 6,26+0,3 (р<0,01), что идетельствует о действительном патологическом течении климакса и 13ком качестве жизни обследованных пациенток. Подтверждением этому ¡ились результаты психологического тестирования, выявившего сниженные 1Строение, активность и неудовлетворительное самочувствие по тесту САН среднем 3,35+1,4 баллов при р<0,01), а также преобладание депрессивных появлений по тесту SCL-90 - у 139 (79%) обследованных. Клиническое проявление патологического течения климакса адтверждалось результатами гормональных и биохимических ^следований. Так, концентрация эстрадиола в сыворотке крови была зстоверно ниже физиологической нормы и составила в среднем 28,5-!,7Пг/мл . Концентрация прогестерона существенно не отличалась от нормы не превышала 34 Пг/мл. Концентрация ЛГ была ниже нормы, что зусловливало снижение индекса ЛГ/ФСГ в среднем до 0,49+0,03 (р<0,05). олученные результаты подтвердили характерные изменения гормонального шанса, объясняющих наличие симптомов климактерического синдрома, юхимические исследования некоторых показателей обмена веществ ;олестерин, микроэлементы К+, Mg++) не выявили каких-либо отклонений г возрастной нормы, что свидетельствует о компенсированном состоянии етаболических процессов.

Предпосылкой для подобных изменений в состоянии соматического психического здоровья, на наш взгляд, явились вегетативные расстройств обнаруженные при проведении электропунктометрии, которую мож! отнести к универсальному методу оценки состояния ВНС (Д.М.Табеев 2000; Н.А.Жаркин, 2004). Так, у подавляющего большинства обследованнь женщин имели место значительно более высокие цифры электропроводное! в БАТ верхних конечностей по сравнению с нижними (коэффицие! вертикальной асимметрии достигал 1,79 при норме 1,0), разница меж/ максимальным и минимальным значением ЭП в среднем составш 40,4+2,7мА (р<0,05). Все это указывает на дисфункцию вегетативне нервной системы, которая может быть связана как с имеющей экстрагенитальной патологией, так и возрастными изменениям (Л.В.Ткаченко, 2003).

Научное значение полученных сведений заключается в выявлении патологического течения климакса у большинства пациенток перименопаузального возраста с экстрагенитальной патологией, прибывающих на санаторно-курортное лечение по поводу основного заболевания.

Практическое значение полученных фактов состоит в необходимости усовершенствования применения природных лечебных факторов, имеющихся на курорте с учетом возрастных особенностей и наличия Симптомов патологического климакса у данного контингента пациенток.

2. Основными природными лечебными факторами курорта Эльтон являются лечебная иловая силыюсульфидная соленасыщенная бромная грязь и рапа озера Эльтон, расположенного на северо-востоке Волгоградской области на границе с Казахстаном. Активное использование курорта с лечебно-оздоровительной целью продолжается уже 100 лет. По заключению корифеев отечественной медицины (Н.С. Троицкий, 1916) эффективность эльтонской грязи и рапы превосходит результаты использования аналогичных продуктов Мертвого моря и Северного Кавказа. В тоже время

учные подтверждения этому и обоснованные практические рекомендации стают от не уменьшающейся популярности Эльтона среди населения.

Столь высокая популярность и востребованность лечебных факторов ера Эльтон среди пациентов помимо направленного воздействия на :риферическую нервную систему объясняется выраженным благотворным [иянием на общее состояние человека. На наш взгляд, это обусловлено шическим составом грязи и рапы, отличающимся высоким содержанием шов брома, обладающего выраженным седативным действием и магния, ¡еспечивающего передачу нервных импульсов, а также наличием в грязи панических липотропных веществ, имеющих противовоспалительное и ютивоспаечное действие (А.А.Спасов, 2001; А.А.Воробьев с соавт, 2001; .В.Симонян, 2007).

В то же время научных исследований по применению грязи и рапы озера льтон у пациенток перименопаузального возраста с экстрагенитальной 1тологией до сих пор не проводилось. В связи с этим одной из задач нашего хледования явилась усовершенствование метода комплексного зльнеолечения больных с экстрагенитальными заболеваниями и отологическим течением климакса природными лечебными факторами шеного озера Эльтон.

Основой метода явилось назначение общих грязевых аппликаций и шных ванн, обусловленное имеющейся экстрагенитальной патологией, рязевые аппликации проводились 4 раза в неделю с температурой грязи 3°С, продолжительность сеанса - 10-15 мин, на курс- 12 процедур. Рапные шны назначались 2 раза в неделю, продолжительность сеанса 10 мин, гмпература рапы 37°С, на курс-6 процедур.

Для устранения средневременных (урогенитальных) симптомов атологического климакса 158 пациенток основной группы получали пагалищные грязевые тампоны 4 раза в неделю, с продолжительностью роцедуры 30-40 минут, температурой грязи 40°С, с последующим рошением влагалища рапой. Курс лечения составил 21 день.

Выбор данного компонента комплексного лечения обусловлен свойствам эльтонской грязи интенсифицировать микроциркуляцию крови в слизисты: нормализовать микробный баланс, оказывать коагулирующее протеолитическое действие, стимулировать созревание коллагеновы Структур и подавлять аутоиммунные процессы (A.B. Симонян, 2006 и др. Обнаружены заметные бактерицидные, фунгицидные противовоспалительные свойства самой эльтонской грязи (Е.Б. Ефремова, 1982) и препаратов на её основе (Т.А. Щетинина, 2008).

Помимо базисных лечебных факторов дополнительно использовались такие популярные санаторные оздоровительные методы, как терренкур (3 маршрута с различной нагрузкой), гелио- и аэротерапия. Уникальные условия степного климата и весьма отдаленное расположение курорта от промышленных центров (более чем на 200 км) позволяют активно использовать эти дополнительные факторы в оздоровительных целях. По мнению В.Н.Серова (2004), они способствуют восстановлению центральной вегетативной регуляции организма и потенцируют действие основных лечебных факторов.

Кроме того, по показаниям соматического заболевания некоторые пациентки получали общий и местный массаж, гидромассаж, специальную и общую ЛФК, а также аппаратные процедуры преформированными факторами (электрофорез, УВЧ и др.).

Таким образом, в разработанном нами методе помимо традиционного применения эльтонской лечебной грязи и рапы включены вагинальные грязевые тампоны, терренкур, гелио- и аэротерапия.

Научно-практическое значение полученных данных сводится к объяснению необходимости помимо общего лечения больных перименопаузалыгого возраста дополнять местными вагинальными процедурами (грязевые тампоны), а также использовать уникальные местные лечебно-оздоравливающие факторы: гелио- и аэротерапию, терренкур.

3. Исследования, проведенные в последние десятилетия 20-го века, указывали на то, что грязелечение способствует повышению эстрогенового влияния (Гордон К.В., 2002). Эти данные были получены, как правило, у молодых женщин, проходивших восстановительное и реабилитационное лечение после воспалительных заболеваний внутренних половых органов, вызывавших бесплодие или невынашивание беременности. В свое время это обстоятельство сдерживало назначение санаторно-курортного лечения пациенткам перименопаузального и особенно постклимактерического возраста (В.Г.Бокша, 1983). Однако высокая эффективность эльтонской лечебной грязи и рапы у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, кожных и желудочно-кишечных заболеваний в течение многих лет обусловливало большой поток больных самого разного возраста, причем преимущественно старше 40-45 лет. В связи с этим, одной из задач нашего исследования явилось изучение влияния иловой сильно минерализованной лечебной грязи и рапы соленого озера Эльтон на некоторые вегетативно-эндокринные и метаболические показатели гомеостаза у женщин в условиях возрастного дефицита эстрогенов.

В конце курса лечения все пациентки указывали на улучшение общего самочувствия и облегчение симптомов основного заболевания, считая, что пребывание на курорте принесло им весьма положительный результат. Кроме того, имела место положительная динамика и в течение климактерического синдрома, о чем свидетельствовало достоверное снижение ММИ на 4+1,04 (р<0,05), а у 4-х пациенток эта разница достигала 15 баллов (Рис. 1).

до лечения

Рис. 1. Динамика модифицированного менопаузального индекса в конце лечения.

После проведенного лечения состояние депрессии сохранялось лишь у 4-х из 38 больных. Также уменьшилось число пациенток со склонностью к депрессии с 65 до 42, а у остальных -112 депрессии не было (Рис. 2). В тесте САН обращало на себя внимание повышение самооценок по шкалам самочувствие и настроение в 3 раза и отсутствие достоверной динамики по шкале активность.

120 100 80 60 40 20Н 0

ш

Е

□ нет депрессии ■ Склонность

□ Депрессия

До После

лечения лечения

Рис. 2. Результаты психологического тестирования по шкале депрессии 8СЬ-90.

Полученные данные уменьшения клинических симптомов основного заболевания и патологического климакса на фоне улучшения психоэмоционального состояния свидетельствуют о повышении качества жизни пролеченных пациенток.

Количество эстрадиола в конце лечения в 59 (33,5%) случаях имело место к незначительному снижению в пределах 15+3,8 Пг/мл, а у остальных пациенток достоверно не изменилось (р>0,5). Концентрация прогестерона изменялась хаотично и не поддавалась каким-либо подсчетам. Таким образом, в нашем исследовании не подтвердилось мнение о стимулирующем влиянии бальнеогрязелечения у женщин перименопаузального возраста на эстрогенную функцию яичников.

Гонадотропная функция гипофиза под влиянием санаторно-курортного лечения у пациенток также существенно не изменилась, поскольку концентрация ЛГ сохранялась на прежнем уровне: 24,8+0,06 МЕд/л против 24,0+0,12 МЕд/л в конце лечения (р>0,5), ФСГ - 49,7+0,12 МЕд/л против 50,5+0,24 МЕд/л (р>0,5). Тем самым, соотношение ЛГ/ФСГ колебалось в пределах 0,49 до 0,47 (р>0,5). Аналогичные результаты были получены при изучении концентрации общего холестерина и ионов кальция и магния: достоверной разницы в концентрации этих веществ до и после лечения не выявлено.

По данным электропунктометрии обнаружено достоверное снижение ЭПср в среднем на 5,8+1,6 мА (р<0,05), что свидетельствует о снижении тонуса и напряженности вегетативных реакций в целом. Обращало на себя внимание достоверное уменьшение разницы между максимальными и минимальными значениями ЭП до 29+6,58 мА (р<0,05). Коэффициенты асимметрии имели достоверное стремление к единице, уменьшая степень отклонения от нее особенно в вертикальном отношении, что свидетельствует о выравнивании скорости и направленности вегетативных реакций как в верхней, так и нижней половине тела. Латеральная асимметрия практически отсутствовала у подавляющего большинства пациенток (ДК1 не превышала 0,041). Показатели электропроводности свидетельствовали о нормализации вегетативного баланса и снижении стрессорной готовности организма, что подтверждается результатами психологического тестирования.

Научное значение полученных результатов заключается в выявлении отсутствия стимулирующего действия бальнеолечения на эстрогенную функцию яичников у пациенток перименопаузального возраста. Обнаружено уменьшение вегетативной дисфункции в виде снижения тонуса ВНС и степени вертикальной асимметрии ЭПМ в биологически активных точках конечностей.

Практическое значение результатов исследования заключается в доказательстве обоснованности санаторно-курортного лечения женщинам с различными экстрагенитальными заболеваниями и патологическим течением климакса.

4. Средневременные симптомы патологического климакса в виде урогенитальных расстройств являются одними из наиболее трудно переносимых и существенно снижающих качество жизни женщин (В.Е.Балан, 2006 и др.). У женщин, прибывших на курорт по поводу экстрагенитальной патологии, частота встречаемости урогенитальных расстройств оказалась более 70%. Так, среди обследованных пациенток сенсорные симптомы нарушенного мочеиспускания (никтурия, поллакиурия, стрессовое недержание мочи) обнаружены у 169 пациенток (96%), положительная проба Вальсальва - у 41 (23,3%). Более того, 125 (71%) пациенток отмечали сухость и зуд во влагалище, из-за чего 54 (30,7%) из них страдали от диспареунии. Неблагоприятным фоном, на котором развились перечисленные симптомы, оказался бактериальный вагиноз у 53 (30%) обследованных, который проявлялся повышением РЬ выше 6, отсутствием лейкоцитов в мазке и наличием смешанной флоры: мицелия грибов, палочек и кокков. Суммарный показатель - индекс вагинального здоровья составил 6,26+0,3 (р<0,01).

В связи с этим, одной из задач нашего исследования явилось изучение влияние местного применения лечебной грязи и рапы озера Эльтон на средневременные (урогенитальные) симптомы климактерических расстройств.

Пациентки основной группы (158 человек) отмечали хорошую переносимость назначенных процедур. В то же время 18 пациенток после проведения первого сеанса вагинальных тампонов отмечали чувство сильного жжения и зуда. В связи с этим дальнейшее проведение местного лечения грязевыми тампонами было заменено назначением препарата Вагинорм С в свечах в течение 6 дней. Эти пациентки составили группу сравнения.

По окончании лечения в основной группе пациентки отмечали уменьшение сухости влагалища и зуда в 142 случаях (80,7%), отсутствие жжения - в 130 (73,7%) наблюдениях. Ph влагалищного содержимого имело тенденцию к уменьшению в большинстве случаев, но лишь у 10 (5,7%) обследованных достигало оптимальных параметров 4,5. По-видимому, это объясняется преобладанием нейтральной валентности самой грязи.

В группе сравнения отсутствие зуда во влагалище отметили все 18 пациенток. В то же время у 3-х из них сохранялись патологические выделения вследствие наличия мицелий грибов. Рн влагалища снизилось в среднем на 2,8+0,5 (р<0,05) и не превышало 5,0 у всех женщин группы сравнения.

Кольпоскопическая картина в конце лечения у всех обследованных основной группы характеризовалась бледно-розовым цветом слизистой с характерным желтоватым оттенком. Были заметны подэпителиальные сосуды. В целом, кольпоскопическая картина была свойственна стихающему воспалительному процессу. В мазках пациенток основной группы обращало на себя внимание сохранение палочковой и кокковой флоры при полном отсутствии мицелий грибов.

В обеих группах наблюдалось достоверное повышение индекса вагинального здоровья на 13+2,08 в основной и на 16+1,9 баллов в группе сравнения (р<0,01), что свидетельствовало об улучшении нейро-вегетативных процессов, обеспечивающих трофику слизистой влагалища (Рис.3).

Основная группа Группа сравнения

Рис. 3. Динамика индекса вагинального здоровья по С.ВасИтапп.

Динамика урогенитальных симптомов в основной группе в конце лечения также имела в целом положительную направленность: достоверное уменьшение никтурии в 3 раза, положительного кашлевого теста в 2 раза и поллакиурии в 2,5 раза (р<0,05). Тем не менее, положительная проба Вальсальва сохранялась у трети первоначально имевших этот симптом больных (Рис. 4).

В До печения ■ После лечения

Никтурия Положительная проба Положительный

(р<0.05) Valsalva кашлевой тест

(р<0.05) (р<0.05)

Рис.4. Динамика урогенитальных симптомов.

В группе сравнения у всех 18 пациенток обращало на себя внимание отсутствие положительной динамики сенсорных дизурических симптомов -сохранялась никтурия, поллакиурия, хотя выраженность их была несколько меньше. Так, снизилась частота ночных мочеиспусканий с 5 до 3-х у 11

пациенток, увеличились интервалы между дневными позывами с 1,5 до 2,5 часов у 8. Кашлевой тест и проба Вальсальва достоверно не изменились.

Таким образом, местное лечение лечебной грязью и рапой озера Эльтон пациенток с урогенитальными расстройствами привело к устранению сенсорных симптомов более чем у 2/3 пациенток, сухости и зуда во влагалище, незначительному снижению РЬ влагалищного содержимого, устранению грибковой флоры. В сравнении с применением Вагинорма С отмечены достоверно лучшие результаты по устранению сенсорных дизурических симптомов, в то время как при назначении Вагинорма С отмечался более выраженный эффект устранения симптомов бактериального вагиноза.

Научное значение полученных фактов заключается в доказательстве положительного влияния природных факторов озера Эльтон в плане устранения или ослабления урогенитальных симптомов патологического климакса.

Практическое значение результатов данного раздела работы состоит в разработке методики местного применения эльтонской лечебной грязи и рапы у женщин с урогенитальными расстройствами.

Выводы

1. У пациенток перименопаузального возраста, прибывающих на санаторно - курортное лечение по поводу экстрагенитальной патологии, течение климакса имеет как правило патологический характер, что подтверждается повышением у них модифицированного менопаузального индекса до 21,92+1,3 (р<0,01) балла.

2. Снижение качества жизни пациенток старше 45 лет с экстрагенитальной патологией обусловлено наличием нейро-вегетативных и средне-временных (урогенитальных) симптомов патологического климакса в более чем 70% случаев, в том числе сенсорные симптомы со стороны влагалища - у 71%, диспареуния - у 30,7%, сенсорные симптомы нарушения мочеиспускания - у 96% обследованных пациенток.

3. Лечение пациенток перименопаузального возраста природными факторами озера Эльтон (грязь и рапа) по показаниям со стороны основного экстрагенитального заболевания приводит к достоверному устранению симптомов патологического климакса в 99% случаев, что подтверждается снижением модифицированного менопаузального индекса на 4+1,04 балла (р<0,05), улучшением психоэмоционального состояния благодаря ослаблению депрессивных проявлений.

4. Устранение симптомов патологического климакса под влиянием бальнеотерапии не сопровождается стимулирующим действием на концентрацию эстрогенов и гонадотропинов в сыворотке крови.

5. В результате проведенного санаторно-курортного лечения обнаружено достоверное снижение дисбаланса показателей электропроводности в виде уменьшения коэффициентов вертикальной асимметрии на 0,316+0,08 и разницы между максимальным и минимальным значениями электропроводности на 29+6,58 мА (р<0,05), что свидетельствует об ослаблении вегетативной дисфункции.

6. Местное применение лечебной грязи и рапы озера Эльтон у пациенток с урогенитальными расстройствами привело к устранению сенсорных симптомов мочеиспускания у 123 (70%) пациенток и достоверному повышению индекса вагинального здоровья на 13+1,04 (р<0,05) баллов. В группе сравнения, получавших местно Вагинорм С, симптомы бактериального вагиноза устранены в 15 (83,3%) случаев, но дизурические нарушения сохранялись у всех пациенток.

Практические рекомендации

Пациенткам старше 45 лет, прибывающим на курорт по поводу экстрагенитальной патологии, рекомендуется обследование гинеколога на предмет выявления патологического течения климакса и наличия урогенитальных климактерических расстройств. При наличии у них симптомов патологического климакса и при отсутствии противопоказаний к

бальнеотерапии рекомендуется проведение следующего лечебно-оздоровительного комплекса:

• грязевые обертывания или аппликации продолжительностью 10-15 мин, t=38°C, 4 раза в неделю, 12 процедур;

• грязевые тампоны per vaginum продолжительностью 30-40 мин, t=40°C, 4 раза в неделю, в день грязевых аппликаций;

• орошение влагалища рапой после тампонов;

• рапные или хвойно-рапные ванны по 10-15 мин, t=37°C через день (чередуются с грязевыми процедурами);

• психотерапия;

• ЛФК ежедневно;

• аэротерапия и/или гелиотерапия ежедневно;

• терренкур с учетом физической подготовленности организма, ежедневно.

Продолжительность курса лечения -21 день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гнутова C.B. Лечение атрофического вульвовагинита в перименопаузальном периоде в санатории «Эльтон» / H.A. Жаркин, C.B. Гнутова // Вестник ВолГМУ. - 2009. - № 1. С. 67-69.

2. Гнутова C.B. Применение лечебных факторов санатория «Эльтон» у пациенток в климактерии / Е.В.Жебрун, С.В.Гнутова // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С.650-651.

3. Гнутова C.B. Эстрогендефицитные состояния и их лечение в условиях санатория «Эльтон» / H.A. Жаркин, Е.В.Жебрун, С.В.Гнутова // Астрахань

4. Гнутова C.B. Бальнео- и пилоидотерапия на санаторно-курортном лечении гинекологических больных в санатории «Эльтон» / С.В.Гнутова // Межрегиональная научно-практическая конференция акушеров -гинекологов - Саратов, 2005. - С.

5. Гнутова C.B. Влияние природных лечебных факторов озера Эльтон на гормональную функцию яичников в период преклимактерия / H.A. Жаркин,

С.В.Гнутова // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума. - М„ 2007. - С.268-369.

6. Гнутова C.B. Природные преформированные факторы озера Эльтон в лечении и реабилитации больных с гинекологической патологией / H.A. Жаркин, С.В.Гнутова, А.В.Симонян и др. // Мать и дитя: Материалы второго регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С 223.

7. Гнутова C.B., Жаркин H.A. Способ повышения эффективности лечения психоэмоциональных нарушений у женщин с климактерическим синдромом. Рац. Предложение № 13 от 05.05.2009. ВолГМУ.

8. Гнутова C.B., Жаркин H.A. Лечение урогенитальных расстройств при патологическом течении климакса. Рац. Предложение № 14 от 05.05.2009. ВолГМУ.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

КС - климактерический синдром

Рг - рилизинг-гормоны

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПВП - липопротеинов высокой плотности

ЛННП - липопротеинов низкой плотности

ЛФК - лечебная физкультура

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

ТЭС - транскраниальная электростимуляция

ЦНС - центральная нервная система

ЭП - электропроводность

ЭПМ - электропунктометрия

ГНУТОВА Светлана Викторовна

ПРИРОДНЫЕ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КУРОРТА

«ЭЛЬТОН» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ С УРОГЕНИТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в производство 28.10.2009г. Формат 60x84 1/16 Шрифт Times New Roman Бумага офсетная 80 г/м2. Печать трафаретная. Тираж 100 экз. Заказ № 126

Отпечатано в типографии «Терра» 400087, ИП Степашин A.A., ОГРН 304345535711145 Г. Волгоград, ул. Скосырева, 12 Лицензия ПД № 24166 от 15 августа 2001г.

Актуальность проблемы. В настоящее время значительно вырос интерес к проблеме здоровья женщин перименопаузального периода, поскольку во второй половине XX столетия отчетливо проявилась тенденция к увеличению продолжительности жизни. Это послужило причиной того, что современная популяция женщин проводит одну треть жизни в состоянии постменопаузы. Так, по данным ВОЗ, уже к 2015 году половина населения планеты будет состоять из женщин старше 45 лет.

В связи с этим особое медико-социальное значение приобретают факторы, которые определяют качество жизни женщин этого возраста. К их числу относятся проблемы, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением патологических состояний, одним из существенных звеньев патогенеза которых является дефицит эстрогенов вследствие возрастного угасания функции яичников.

Климактерический период, хотя и является закономерным этапом онтогенеза, не всегда протекает физиологически. По данным литературы, различные проявления климактерических расстройств наблюдаются у 40%-70% женщин старше 45 лет (Е.М. Вихляева, Г.М.Савельева, 1996; В.П. Сметник, 1997). Необходимо отметить, что именно этот возраст связан с периодом наибольшей социальной активности, сопровождает пик карьеры и расцвет интеллектуальных возможностей (В.И.Кулаков, 2002).

Медико-социологические исследования показывают, что у 93% женщин гинекологическая патология, в том числе и гипоэстрогения, приводит к нарушению функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой .систем, психоэмоциональной сферы, вегетативной регуляции организма, обменно-метаболических и нейроэндокринных процессов. Затронутыми оказываются секреция и метаболизм гонадотропных и яичниковых гормонов (А.Ф. Жаркин с соавт., 1998; JI.B. Ткаченко, 2000). В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стали преобладать средневременные и поздние симптомы в виде урогенитальных расстройств и остеопороза (В.П.Сметник, В.Е.Балан, 2005).

С другой стороны, к возрасту менопаузы у женщин накапливается целый «букет» экстрагенитальной патологии, которая со своей стороны обусловливает отрицательное влияние на качество жизни и подчас усугубляет патологическое течение климакса. Более того, до конца неразрешенной проблемой остается терапия экстрагенитальной патологии на фоне климактерических нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов и, наоборот, лечение патологического климакса у пациенток с соматической патологией. Данная проблема обусловила необходимость проведения представленного научного исследования.

Цель-повышение эффективности санаторно-курортного лечения природными бальнеологическими факторами курорта Эльтон у женщин климактерического возраста с урогенитальными нарушениями на фоне экстрагенитальной патологии. Задачи:

1. Уточнить особенности клинического течения климакса, нейровегетативной и метаболической регуляции у пациенток с экстрагенитальной патологией, прибывающих на лечение в санаторий «Эльтон». i

2. Разработать метод комплексного бальнеолечения пациенток с патологическим течением климакса на фоне экстрагенитальной патологии природными лечебными факторами курорта Эльтон.

3. Изучить влияние иловой сильносульфидной бромной соленасыщенной лечебной грязи и рапы озера Эльтон на некоторые нейровегетативные и психоэмоциональные, метаболические показатели у женщин в условиях возрастного дефицита эстрогенов.

4. Изучить влияние местного применения лечебной грязи озера Эльтон на средневременные (урогенитальные) симптомы климактерических расстройств.

5. Оценить клиническую эффективность разработанного метода в сравнении с пациентками, получавшими вместо грязевых тампонов Вагинорм С.

Новизна исследования.

Впервые научно обосновано применение природных бальнеологических факторов соленого озера Эльтон (грязь и рапа) у женщин с патололгическим течением климакса на фоне различных экстрагенитальных заболеваний. Показана высокая эффективность их общего и местного применения в устранении как нейровегетативных нарушений, так и урогенитальных симптомов - патологического климакса. Обнаружено, что комплексное санаторно-курортное лечение не приводит к достоверным изменениям концентрации эстрадиола и прогестерона, общего холестерина и микроэлементов в крови и достоверно не изменяет соотношение ЛГ/ФСГ. Обнаружено уменьшение вегетативной дисфункции в виде снижения тонуса ВНС и степени вертикальной асимметрии электропроводности в биологически активных точках конечностей. Впервые обнаружено, что местное интравагинальное применение эльтонской грязи и рапы обеспечивает уменьшение проявлений атрофического вульвовагинита, бактериального вагиноза, элиминацию мицелия грибов, снижение рН в нейтральную сторону. ; , „-i^i

Практическая значимость исследования заключается в выявлении у женщин старше 45 лет, прибывающих на санаторно-курортное лечение по соматической патологии, симптомов, патологического, . климакса. Усовершенствовано комплексное лечение данного контингента больных, предусматривающее устранение симптомов как основного заболевания, так и климактерического синдрома, включающее общее и интравагинальное применение лечебной грязи и рапы, а также дополнительные природные факторы - гелио- и аэротерапию. Эффективность разработанного метода в отношении климактерического синдрома составила более 90%. Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное санаторно-курортное лечение пациенток перименопаузального возраста с экстрагенитальной патологией способствует устранению симптомов климактерического синдрома без достоверных изменений концентрации эстрадиола, ЛГ и ФСГ.

2. Местное интравагинальное применение лечебной грязи и рапы озера Эльтон эффективно в лечении средневременных (урогенитальных) симптомов патологического климакса.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Поволжской научно-практической конференции в г.Астрахани (2003), Межрегиональной конференции акушеров-гинекологов, в г.Саратове (2005), Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (г. Москва, 2006), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» в г.Уфе (2007).

Результаты исследования внедрены в лечебную практику ГУЗ «Волгоградский областной неврологический бальнеогрязевой санаторий «Эльтон», ФГУ Центр реабилитации ФСС «Волгоград» г. Волгоград, МУЗ «Физиотерапевтическая поликлиника», г. Волгоград, ГУ «Санаторий Ергенинский», г. Волгоград, «Санаторий Дубовка», ООО СП «Ахтуба», Волгоградская область.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ,,в том числе. 1 в издании, рецензируемом ВАК РФ. Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения. (

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 99 стр. машинописного текста, содержит 11 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 155 источника: 101 на русском и 54 на иностранных языках.

Выводы

1. У пациенток перименопаузального возраста, прибывающих на санаторно - курортное лечение по поводу экстрагенитальной патологии, течение климакса имеет как правило патологический характер, что подтверждается повышением у них модифицированного менопаузального индекса до 21,92+1,3 (р<0,05) балла.

2. Снижение качества жизни пациенток старше 45 лет с экстрагенитальной патологией обусловлено наличием нейровегетативных и средне-временных (урогенитальных) симптомов патологического климакса в более чем 70% случаев, в том числе сенсорные симптомы со стороны влагалища - у 71%, диспареуния - у 30,7%, сенсорные симптомы нарушения мочеиспускания - у 96% обследованных пациенток. I

3. Лечение пациенток перименопаузального возраста . природными факторами озера Эльтон (грязь и рапа) по показаниям со стороны основного экстрагенитального заболевания приводит к достоверному устранению симптомов патологического климакса в 99% случаев, что подтверждается снижением модифицированного менопаузального индекса на 4,0+1,04 балла (р<0,05), улучшением психоэмоционального состояния благодаря ослаблению депрессивных проявлений.

4. Устранение симптомов патологического климакса под, влиянием бальнеотерапии не сопровождается стимулирующим действием на концентрацию эстрогенов и гонадотропинов в сыворотке крови.

5. В результате проведенного санаторно-курортного лечения обнаружено достоверное снижение дисбаланса показателей электропроводности в виде уменьшения коэффициентов вертикальной асимметрии на 0,316+0,08 и разницы между максимальным и минимальным значениями электропроводности на 29+6,58 мА (р<0,05), что свидетельствует об ослаблении вегетативной дисфункции.

6. Местное применение лечебной грязи и рапы озера Эльтон у пациенток с урогенитальными расстройствами привело к устранению сенсорных симптомов мочеиспускания у 123 (70%) пациенток и достоверному повышению индекса вагинального здоровья на 13,0+2,08 (р<0,01) баллов в основной группе и на 16,0+1,9 (р<0,01) баллов в группе сравнения. В группе сравнения, получавших местно Вагинорм С, симптомы бактериального вагиноза устранены в 15 (83,3%) случаев, но дизурические нарушения сохранялись у всех пациенток.

Практические рекомендации.

Пациенткам старше 45 лет, прибывающим на курорт по поводу экстрагенитальной патологии, рекомендуется обследование гинеколога на предмет выявления патологического течения климакса и наличия урогенитальных климактерических расстройств. При наличии у них симптомов патологического климакса и при отсутствии противопоказаний к бальнеотерапии рекомендуется проведение следующего лечебно-оздоровительного комплекса:

• грязевые обертывания или аппликации продолжительностью 10-15 мин, t—38°С, 4 раза в неделю, 12 процедур;

• грязевые тампоны per vaginum продолжительностью 30-40 мин, t=40°C, 4 раза в неделю, в день грязевых аппликаций;

• орошение влагалища рапой после тампонов;

• рапные или хвойно-рапные ванны по 10-15 мин, t=37°C 2 раза в неделю (чередуются с грязевыми процедурами);

• психотерапия;

• ЛФК ежедневно;

• аэротерапия и/или гелиотерапия ежедневно;

• терренкур с учетом физической подготовленности организма, ежедневно.

Продолжительность курса лечения - 21 день.