Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Научное обоснование и разработка системы управления риском нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц как основы сохранения здоровья потомства

005053015

На правах рукописи

Голованева Галина Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН-РАБОТНИЦ КАК ОСНОВЫ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОТОМСТВА

14.02.04 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Москва-2012

005053015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН)

Научные Сивочалова Ольга Витальевна

консультанты: доктор медицинских наук, профессор Головкова Нина Петровна доктор медицинских наук

Официальные Иванова Людмила Алексеевна

оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН, заведующая группой клинической диагностики и гемоцитологии и микробиологических исследований.

Большаков Алексей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой гигиены.

Полянчикова Ольга Леонардовна

доктор медицинских наук,

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница № 15 им. О.М.Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующая обсервационным отделением.

Ведущая Научно-исследовательский институт гигиены и охраны

организация здоровья детей и подростков ФГБУ «Научный центр здоровья

детей» РАМН,

Защита состоится « » _ 2012 года на заседании

диссертационного совета Д.001.012.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН по адресу: 105275 г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ МТ» РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

Автореферат разослан « »_2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В "Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года", утвержденной Указом Президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537, в качестве основных принципов развития здравоохранения и обеспечения экологической безопасности рассматриваются совершенствование, как основы жизнедеятельности общества, института семьи, охраны материнства, отцовства и детства; усиление профилактической направленности здравоохранения. Эти принципы подтверждает Послание Президента Федеральному Собранию от 30 ноября 2010 года, в котором говорится о том, что «забота о будущих поколениях — это самые надёжные, умные и благородные инвестиции»

В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в числе основных принципов охраны здоровья выделен приоритет охраны здоровья детей. Это положение очень важно, так как до настоящего времени не теряют остроты проблемы перинатальных потерь и рождения детей с нарушениями здоровья, в том числе с пороками развития.

Минздрав РФ предполагает внедрить скрининг здоровья «...начиная с перинатального периода: в утробе, при рождении, далее в виде ежегодных диспансеризаций детей...» (В.И. Скворцова, 2012).

Нарушение репродуктивного здоровья населения и здоровья новорожденных признается одним из наиболее социально значимых показателей санитарно-эпидемиологического неблагополучия территории и отражает степень агрессивности окружающей, в том числе производственной среды (Измеров Н.Ф., Сивочалова О.В., 2005; Потапов А.И., 2006; Рахманин Ю.А., 2007; Чащин В.П., 2007, Л.В. Талыкова, 2011 и ДР)-

В 1970-80-е годы проблема охраны репродуктивного здоровья работающих решалась как проблема гигиены труда женщин (Волкова З.А., 1972, 1986; Малышева З.В., 1976 и др.). Было показано влияние факторов производственной среды на репродуктивное здоровье женщин в ряде отраслей промышленности - швейной, обувной, производстве резинотехнических изделий, пластических масс и т. д.) (Злобина Н.С., 1976; Турбин Е.В., 1977; Благодарная O.A., 1978; Сивочалова О.В., 1982, Низяева И.В., 1986, 1996, Гайнуллина М.К., 2003 и др.). Затем в ряде работ (Гурвич Е.Б., 1978; Авдеева И.А., 1982; Сивочалова О.В., 1989; Федорова Е.В., 1992, и др.) было показано, что на здоровье женщин оказывают влияние не только производственные, но и социально-бытовые факторы (количество детей, условия проживания, заработная плата и пр.).

В настоящее время показано, что репродуктивным потерям способствует целый комплекс самых разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-гигиенические (Полянчикова O.JI., 1999, 2010; Маймулов В.Г. с соавт., 2000; Краснопольский В.Н., 2007; Bell Е.М. et al., 2001), социально-экономические (Begic К., 2002; J.L. Zhu, et al., 2004), медико-биологические (Шубочкина Е.И., 2004; ВОЗ, 2005; Кулаков В.И., 2005; Радзинский В.Е., 2007; JI.A. Иванова, 2011) и медико-организационные (О.И. Линева с соавт., 2004). По мнению A.A. Баранова, В.Р. Кучмы (2006,2010), доля здоровых среди новорожденных в последние годы продолжает снижаться.

Особое место в детской заболеваемости занимают врожденные пороки развития (ВПР). В настоящее время необходимость и актуальность изучения нарушений здоровья новорожденных и, в частности, врожденной патологии, обусловлены высоким вкладом врожденных пороков в структуру причин младенческой смертности (примерно 35-40%), детской заболеваемости и инвалидности (Айламазян Э.К., 2005, Баранов A.A., 2007).

Согласно официальной статистике в Российской Федерации частота врожденных и наследственных заболеваний среди всех новорожденных составляет 4-5%. В последние 10-летия наблюдается рост этой патологии. На данную тенденцию указывают ведущие специалисты в этой области: Лазюк Г.И.,1991; Бочков Н.П., 2004; Верзилина с соавт., 2008; Heidelberg А.Т., 2003 и др. Рост числа ВПР является индикатором токсического воздействия на человека загрязненной окружающей среды (как той, где человек обитает, так и профессионального воздействия) (Гичев Ю.П., 2000). В частности, установлено, что воздействие на родителей вредных факторов производственной среды повышает риск развития у детей врожденных пороков, несовместимых с жизнью (Тихонова Г.И., 2004).

Учитывая, что нарушения здоровья детей, в частности, ВПР сопряжены с моральным вредом и требуют больших материальных затрат на лечение и реабилитацию, многие семейные пары, имеющие в анамнезе рождение таких детей, отказываются от рождения последующих детей.

По данным ВОЗ (2004), от 10 до 50% всех пороков развития могут рассматриваться как устранимые и могут быть предупреждены с помощью методов первичной и вторичной профилактики. Поэтому исследования по анализу причин развития этой патологии и разработка системы управления риском нарушений репродуктивного здоровья работников, как основы сохранения здоровья их потомства являются актуальными.

Решение этой проблемы предполагает взаимодействие социальной политики государства и системы здравоохранения с учетом не только отечественных нормативно-правовых актов, но и международных стандартов.

Несмотря на важность проблемы, в литературе недостаточно методических разработок и доказательных данных для построения современной научно обоснованной системы управления риском

нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц с использованием инновационных технологий, в том числе основанных на интеллектуальных системах, для разработки эффективной профилактики как основы сохранения здоровья их потомства. Цель исследования:

Научное обоснование и разработка системы управления риском нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц с использованием интеллектуальных систем (нейросетевого моделирования) для разработки мер профилактики как основы сохранения здоровья потомства.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать и оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин, в т.ч. беременных с учетом их профессиональной занятости и социального статуса (1998-2007 гг.).

2. Провести анализ состояния здоровья новорожденных и распространенности врожденных пороков развития по картам развития ребенка, результатам клинико-лабораторных исследований (1998-2007 гг.).

3. Сформировать информационную базу данных по показателям здоровья беременных женщин и детей.

4. Провести анализ причинно-следственных связей нарушений здоровья матери и патологии новорожденного в зависимости от профессионального воздействия на женщину.

5. Разработать модель прогноза развития нарушений здоровья детей на основе использования интеллектуальной системы — нейросетевой кластеризации.

6. Научно обосновать систему управления риском по сохранению репродуктивного здоровья женщин-работниц и здоровья их потомства с позиций медицины труда.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Усовершенствована концептуальная модель охраны репродуктивного здоровья работников, которая является методической основой для разработки структурной схемы управления риском для репродуктивного здоровья женщин-работниц.

- Впервые сформирована информационная база данных по показателям здоровья родителей, в т.ч. беременных женщин, и детей для выявления причинно-следственной связи нарушений здоровья матерей, работающих во вредных условиях, и патологии новорожденного.

- Впервые применен метод нейросетевого моделирования прогноза нарушений здоровья детей в зависимости от совокупности факторов риска, на примере ВПР, как одного из социально значимых нарушений здоровья новорожденных. При этом факторы риска были условно разделены на 3 группы:

1. Родительская компонента:

а) соматическое и репродуктивное здоровье родителей;

б) генетические аспекты.

2. Социально-гигиенические аспекты

а) работа матери в период беременности в неблагоприятных условиях;

б) социально-бытовые факторы, вредные привычки и пр.

3. Качество и своевременность медицинского обслуживания.

- С помощью методов доказательной медицины выявлены причинно-следственные связи между комплексом факторов, действующих на родителей, в т. ч. условий труда, и нарушениями здоровья рожденного ребенка, выделены и ранжированы наиболее значимые из этих факторов.

- Научно обоснован методический подход к профилактике врожденной патологии, который тесно связан с профилактикой

заболеваемости, в т.ч. репродуктивной системы женщин, работающих во вредных условиях.

Практическая значимость работы и внедрение в практику. Автор принимал участие в выполнении 10 тем по Госконтрактам (2002-2012 гг.): № 27.3/01 ГК ОАО «Московский комитет по науке и технологиям»; ГК № 3.31/03 Минтруда России; ГК № 3.34/03 Минтруда России; ГК № 1.19/04 Минздравсоцразвития России; № ГК-22-НИР/191 от 30.09. 2009 г. Минздравсоцразвития России и др., по которым с участием автора были подготовлены методические указания и пособия — 7:

1. Методика по оценке связи врожденной патологии у детей с нарушениями репродуктивного здоровья женщин, работающих во вредных и опасных условиях труда. Методическое пособие. Утв. гл. санитарным врачом г. Москвы Н.Н.Филатовым, МР 2.1.9.004-04. - М. - 2003 г.

2. Трудоустройство беременных женщин. Пособие для врачей. Утв. 10 декабря 2002 г. Минздравом РФ (разработано в рамках Федеральной программы «Безопасное материнство»).

3. Методические рекомендации по оценке профессионального риска для репродуктивного здоровья работников, мужчин и женщин. Утв. Преде. НС № 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. - М. - 2009.

4. Прогнозирование воздействия вредных факторов условий труда и оценка профессионального риска для здоровья работников. Методические рекомендации. Утв. Преде. НС № 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. - М. - 2010.

5. «Профилактика врожденных пороков развития у детей женщин-работниц вредных или опасных условий труда». Методическое пособие для врачей. Утв. Преде. НС № 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. — М. - 2010.

6. Методология выявления и профилактики заболеваний, связанных с условиями труда. Методические рекомендации. Утв. Преде. НС №45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровьм. - М. - 2010.

7. Методические рекомендации. «Общие положения и принципы охраны репродуктивного здоровья женщин-работниц. Серия «Научные основы охраны репродуктивного здоровья работников» Выпуск 1, Утв. Преде. НС № 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. - М. - 2011.

Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012610881 «Прогнозирование связи развития врожденных пороков у детей с воздействующими на родителей факторами риска (Прогнозирование ВПР)». Авторы: к.т.н. Степанян И.В., д.б.н. Денисов Э.И., к.м.н. Голованева Г.В., д.м.н. Сивочалова О.В., д.м.н. Фесенко М.А. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 20.01.2012г.

Материалы исследований реализованы в разработках глоссария «Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия». Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова и проф. О.В. Сивочаловой. - М., 2003.; Российской энциклопедии по медицине труда. Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова; Руководства «Профессиональный риск для здоровья работников». Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова и проф. Э.И. Денисова; монографии «Профессиональный риск нарушений репродуктивного здоровья работниц нефтехимических производств. Под ред. Гайнуллиной М.К., Сивочаловой О.В., Бакирова А.Б. (гл.2). - Уфа, 2009 и др. Автор принимал участие в Федеральных целевых программах «Здоровый ребенок», «Безопасное материнство».

Апробация работы. Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и обсуждены на 17 Всероссийских и международных научно-практических конференциях,

съездах, форумах и конгрессах (2002-2012 гг.), в том числе на Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и специалистов перинатальной медицины «Мать и дитя» (Москва, 2005); Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (2004-2011 гг.); Пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ «Экологически обусловленные ущербы здоровью: методология, значение и перспективы оценки (Москва, 2005); Всероссийской конференции «Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью трудящихся на 2008-2017гг. (Москва, 2008); V Всероссийской научно-пракпгической конференции «Здоровье нации -основа процветания России» (Москва, 2005); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Санитарно-эпидемиологическое

благополучие населения Российской Федерации» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010); заседании Ученого совета НИИ МТ РАМН (Москва, 2010); Научно-практической конференции «Связь заболеваний с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011); Пленуме Научного совета НИИ экологии человека и гигиене окружающей среды «Актуализированные проблемы здоровья человека и среды его обитания и пути их решении» (Москва, 2011).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» Научного совета № 45 РАМН 26 апреля 2012 г.

Личный вклад автора. Научные исследования и методические разработки выполнены на базе ФГБУ «НИИ МТ» РАМН в рамках плановой тематики:

НИР «Роль факторов риска в формировании врожденных пороков развития» (2006-2009гг.), № 0120.0701497,рук.д.м.н.проф. О.В.Сивочалова;

НИР «Анализ нормативных правовых актов, ограничивающих применение труда женщин на работах с опасными и (или) вредными условиями, и разработка предложений - по их совершенствованию и гармонизации с международными нормами» (2009), № 01201050770, рук. д.м.н. проф. О.В. Сивочалова;

НИР «Научное обоснование медико-социальных основ технического регламентирования охраны репродуктивного здоровья работников опасных профессий» (2006), № 02.2.00700259, рук. д.м.н. проф. О.В.Сивочалова, д.б.н. проф. Э.И.Денисов;

НИР «Производственно-профессиональный стресс — критерии его оценки и пути профилактики» (2001-2005), № 02.2.00601441, рук. д.м.н. проф. В.В. Матюхин;

НИР «Научное обоснование системы профилактики профессиональных рисков у женщин-работниц в системе социального страхования» (2003г.), № 01.9.70002047, рук. д.м.н. проф. О.В. Сивочалова).

Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автору принадлежит основная роль в обосновании актуальности, научной и практической значимости, определении целей и задач исследования; поиске и анализе литературы; автор лично занимался работой по сбору первичного материала и формированию баз данных, выбором научно-методических подходов; адаптацией к целям исследования методов современной обработки данных и их апробацией; обоснованием и формулировкой исходных научных гипотез и анализом результатов исследований, обобщением результатов

исследований, формулировкой выводов, теоретических положений, выносимых на защиту; разработкой рекомендаций, написанием статей, докладов и научных отчетов. Доля личного участия автора в перечисленных работах составляет до 100%. Разделы работ и объем исследований приведены в таблице 1.

Автором лично разработаны медико-технические'требования для составления компьютерной программы, проведен сбор материала и формирование первичной базы данных, разработаны статистические формы. Компьютерная программа создана совместно с сотрудниками ФГБУ «НИИ МТ» РАМН к.т.н. И.В. Степаняном, д.б.н. Э.И. Денисовым, д.м.н. О.В. Сивочаловой, д.м.н. М.А. Фесенко.

Автор является соавтором одной монографии, 7 утвержденных методических документов, глоссария терминов по охране репродуктивного здоровья работников, Руководства «Профессиональный риск для здоровья работников» и Российской энциклопедии по медицине труда.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в т.ч. 14 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ (№ 2012610881 от 20.01.2012 г.), 1 монография.

Положения, выносимые на защиту

1. В современных социально-экономических условиях, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, здоровье женщин репродуктивного возраста остается неудовлетворительным, что увеличивает риск развития заболеваний новорожденных, включая ВПР. Проблему профилактики нарушений репродуктивного здоровья следует решать на основе усовершенствованной концепции охраны репродуктивного здоровья работников с учетом гармонизации с

международными стандартами и с применением инновационных технологий.

2. У женщин, работающих во вредных условиях (класс 3.1-3.2), выявлена средняя степень связи патологии гестации и родов с условиями труда беременной. Здоровье же новорожденных оценивается по категории высоких степеней связи с патологией беременности, родов и, соответственно, с условиями труда матери, что подтверждает ранее полученные результаты о малой защищенности плода материнским организмом при воздействии вредных факторов.

3. В комплексе факторов риска развития врожденной патологии критериально значимыми показателями являются соматические заболевания (наибольший вклад в которые вносят эндокринные болезни -адрено-генитальный синдром и заболевания щитовидной железы), а также заболевания репродуктивной системы (доброкачественные новообразования матки и осложненное течение беременности).

4. Разработанная компьютерная программа нейросетевого моделирования по прогнозированию связи развития врожденных пороков у детей с воздействующими на родителей факторами риска является высокоинформативной, чувствительной, самообучающейся системой и повышает точность прогноза риска (по сравнению с общепринятыми методиками).

5. Комплексную многоуровневую систему профилактики нарушений репродуктивного здоровья целесообразно реализовывать путем управления профессиональным риском, используя усовершенствованные гармонизированные законодательные документы, нормативно-правовые требования и методические разработки с учетом этического кодекса специалистов по медицине труда, что создает необходимые условия для сохранения репродуктивного здоровья работников и здоровья их потомства.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 245 страницах, содержит 37 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 306 источников, включая 193 отечественных и 113 иностранных, 9 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты, объем и методы исследований

Для решения поставленной цели и задач на основе анализа мировых медико-социальных трендов, директивных документов и научной литературы были выбраны подходы и сформулированы концептуальные основы проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин-работниц с учетом положений международных документов (ВОЗ, МОТ, Евросоюз), отечественных нормативно-правовых актов и системообразующих компонентов, используемых в медицине труда.

В работе использованы эпидемиолого-гигиенические, социально-гигиенические, клинико-лабораторные, статистические методы и методы математического моделирования с применением компьютерных технологий. Системный подход характеризовался комплексностью и многоплановостью анализа изучаемых явлений, в частности, выявлением зависимости состояния здоровья женщин-работниц, течения беременности и родов, состояния здоровья новорожденных от степени вредности и опасности условий труда.

Исследования выполнены на базе одного из крупнейших центров акушерства и гинекологии, количество родов в котором составляет приблизительно 10% от общего числа родов в г. Москве. Объектом исследования послужили беременные женщины, проживающие в Москве и рожденные ими дети.

Проведен анализ различных форм статистической отчетности за 10 лет (1998-2007гг). Для углубленного анализа за три года (2003-2005гг.) выкопировано около 6000 обменных карт женщин, карт течения беременности и родов, а также карт развития новорожденных.

Сформированы информационные базы данных по показателям здоровья беременных женщин и детей по 277 позициям, куда включены также социологические данные, результаты кпинико-лабораторных, ультразвуковых исследований плода (УЗИ), нейросоно-, ЭХО-кардиографии новорожденных, и другие современные методы. Всего обработано около 750 000 единиц наблюдений (Таблица 1).

Таблица 1 - Материалы, методы и объем исследований

Объект, материалы, методы исследования Объем исследований

Основная группа Группа сравнения Число наблюдений (ед.)

Изучение социальных характеристик: -стандартизованное интервью по специально разработанной анкете; -данные индивидуальных карт беременных 130 1180 130 805 10440 21835

Анализ архивных данных по состоянию здоровья беременных женщин (обменные и индивидуальные карты беременных, истории родов) 2360 1610 457 355

Данные лабораторных исследований (клинические анализы) 1022 730 61 320

Изучение профессиональной занятости женщин. Гигиеническая характеристика основных профессий 1180 850 -

Анализ состояния здоровья новорожденных (истории родов, истории развития новорожденных) 1180 805 55 460

УЗИ плода 2406 28872

УЗИ новорожденных 419 4609

Анализ нейросонографии новорожденных 421 4210

Анализ эхокардиографии новорожденных 493 10353

Всего обработано 744 540

Для углубленного изучения социальных характеристик применен метод стандартизованного интервью по специально разработанной анкете (260 анкет). ,

Математическая обработка полученного материала проведена с применением основных стандартных пакетов прикладных программ -Microsoft Excel 2006, Statistica 8,0; Open; Office и др.

С целью установления причинно-следственных связей патологии матери и плода с профессиональными вредностями женщины был рассчитан относительный риск (RR), отношение шансов (OR) и этиологическая доля вклада вредных профессиональных факторов в развитие патологии беременности и нарушений развития новорожденных. Использована компьютерная программа "Статистическая оценка связи нарушений здоровья с работой (СОС)» Э.И. Денисов, Степанян И.В. и др. (2011) (http://neurocomp.ru).

В работе впервые на основе метода нейросетевой кластеризации создана прогнозная модель и компьютерная программа «Прогнозирование связи развития врожденных пороков у детей с воздействующими на родителей факторами риска (Прогнозирование ВПР).

Результаты исследований

Работа проведена в 4 этапа. На первом этапе выполнен анализ ретроспективных материалов по экстрагенитальному и репродуктивному здоровью женщин и развитию новорожденных. Весь массив состоял из 1985 женщин — работниц, в основном, непроизводственной сферы, которые были представлены работниками госучреждений, малого и среднего бизнеса, сферы обслуживания. Были сформированы 2 группы: 1-я группа - основная —1180 женщин, родивших детей с ВПР, во 2-ю вошло 805 женщин, которые родили здоровых детей (группа сравнения или условного контроля).

Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, социальному положению и другим социальным характеристикам. Удельный вес работающих женщин в основной группе составил — 61,19%, в группе сравнения - 65,59 %. Брак был зарегистрирован у 81,0% основной

группы и у 74,2% группы сравнения. В активном репродуктивном возрасте находились 61,5% женщин основной и 54,8% - в группе сравнения.

Анализ экстрагенитальной заболеваемости показал, что патология диагностирована у 82,2% беременных женщин основной и 49,7% - в группе сравнения.

По большинству классов болезней — болезни органов дыхания, эндокринной, мочеполовой системы, системы кровообращения и болезням органов пищеварения, а также болезнями костно-мышечной Системы и соединительной ткани - в группе женщин, родивших детей с ВПР, распространенность заболеваний была статистически значимо выше, чем в группе сравнения. На первом месте находятся болезни органов дыхания - в основной группе 41,44±1,43 против 9,69±1,04 случаев на 100 женщин в контроле (далее для краткости везде указано «на 100 обследованных») (р<0,001). Обращает на себя внимание высокая распространенность болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в основной группе - 16,69±1,08 на 100 обследованных и 10,31±1,07 в группе сравнения (р<0,001). Установлено сочетание нескольких заболеваний у одной женщины, что в дальнейшем определило величину риска развития акушерско-гинекологической патологии и осложнений беременности у женщин, а также нарушений здоровья новорожденных.

Анализ гинекологической заболеваемости показал, что патология репродуктивной системы достоверно чаще встречалась у женщин основной группы по сравнению с контрольной. В анамнезе женщин основной группы чаще отмечены воспалительные болезни женских тазовых органов - 49,66±1,46 против - 25,59±1,54 на 100 обследованных; доброкачественные новообразования (миома матки) - 6,78±0,73 против — 2,61±0,56 соответственно. Следует отметить, что в группе женщин, родивших детей с ВПР, распространенность бесплодия была 7,31 ±0,78, что

в 2 раза выше, чем в группе сравнения - 3,23±0,62 на 100 женщин. Каждая

третья женщина основной группы имела инфекционную этиологию

воспалительных заболеваний гениталий (таблица 2).

Таблица 2 — Распространенность гинекологических заболеваний (на 100 обследованных женщин), по данным анамнеза

Нозологические формы Основная группа N=1180 Группа сравнения N=805 Достоверность

¡-крит. Р

Воспалительные заболевания женских тазовых органов 49,66±1,46 25.59±1,54 11,37 0,001

Дисфункция яичников 8,81±0,83 5,96±0,84 2,43 0,05

Доброкачественные новообразования матки (миома) 6,78±0,73 2,61±0,56 4,52 0,001

Бесплодие 7,37±0,78 3,23±0,62 4,50 0,001

Эндометриоз 4,49±0,60 1,49±0,43 4,06 0,001

Заболевания шейки матки 44,83±1,45 20,75±1,43 11,86 0,001

Инфекции, передающиеся половым путем 31,53±1,35 14,29±1,23 9,40 0,001

Таким образом, анализ анамнестических данных показал, что факторами риска нарушений репродуктивного здоровья в целом у обследованных женщин явились как воспалительные, так и невоспалительные болезни женских половых органов.

Известно, что наличие экстрагенитальной заболеваемости и болезней половой системы могут быть причиной развития нарушений наступившей беременности. В патогенезе нарушений физиологического течения беременности существенную роль играют изменения функции яичников, наличие доброкачественных новообразований половых органов, воспалительных и других гинекологических заболеваний.

В группе женщин, родивших детей с ВПР, почти в три раза чаще диагностирована угроза прерывания беременности на всем ее протяжении - 12,54±0,96 при 4,32±0,72 в группе сравнения (р<0,001). Женщины

основной группы достоверно чаще страдали гестозом (токсикозом) -

29,58±1,33 при 21,86±1,46 в контроле и железодефицитной анемией (ЖДА) - 33,31±1,37 против 25,59±1,54 соответственно (р<0,001) (таблица 3). Таблица 3 - Осложнения текущей беременности (на 100 обследованных)

Осложнения беременности Основная группа N=1180 Группа сравнения N=805 Достоверность

¡-крит. Р

Хроническая угроза прерывания беременности (на протяжении всей беременности) 12,54±0,96 4,35±0,72 6,81 0,001

Угроза прерывания 1-й половины беременности 35,68±1,39 24,60±1,52 5,38 0,001

Угроза прерывания 2-й половины беременности 22,20±1,21 12,42±1,16 5,83 0,001

Гестоз первой половины беременности (токсикоз) 29,58±1,33 21,86±1,46 3,92 0,001

Гестоз второй половины беременности 28,98±1,32 22,61±1,47 3,22 0,01

Железодефицитная анемия беременной 33,31 25,59±1,54 3,74 0,001

Таким образом, полученные данные выявили ведущие причины развития патологии беременности у женщин основной группы. К ним относятся высокие уровни экстрагенитальной и репродуктивной патологии, что способствовало развитию патологии плода и нарушению здоровья новорожденных.

Анализ заболеваемости детей, рожденных с нарушением здоровья, показал, что наличие у матери в период беременности анемии (ЖДА) способствовало развитию хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП) - 14,49±1,03 против 7,58±0,93 на 100 женщин (р<0,001), что в свою очередь, вызывало внутриутробную задержку развития плода (ВЗРП), которая диагностировалась в три раза чаще в основной группе - 12,97±0,98 на 100 обследованных по сравнению с контролем - 3,73±0,67 (таблица 4).

Обращает внимание, что каждый 3 из 100 новорожденных в основной и 6-7 из группы сравнения страдают морфофункциональной

незрелостью (МФН) при доношенной беременности, что определяет высокие показатели перинатальной заболеваемости.

Таблица 4 - Заболеваемость новорожденных

Нозологические формы заболеваний Основная группа N=1180 Группа сравнения N=805 Достоверность

¡-крит. Р

Болезни органов дыхания 5,68±0,67 2,11±0,51 4,23 0,001

Морфо- функциональная незрелость 32,54±1,3б 15,03±1,26 9,43 0,001

Внутриутробная задержка развития плода 12,97±0,98 3,73±0,67 7,80 0,001

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 14,49±1,03 7,58±0,93 4,99 0,001

Нарушение мозгового кровообращения 3,98±0,57 2,56±0,59 1,38 -

Внутриутробное инфицирование 3,81±0,56 5,47±0,80 1,69 -

Анализ структуры врожденных аномалий у новорожденных показал, что наибольшую долю составили ВГГР системы кровообращения 29,50%, которая диагностирована почти у каждого третьего новорожденного; второе ранговое место заняли врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы -16,64%, третье и четвертое места принадлежат аномалиям мочевыделительной системы (15,80%) и половых органов - 14,87% (рисунок 1). Если объединить врожденные аномалии мочевыделительной системы и половых органов, то получится, что ведущее место в структуре ВПР занимают аномалии развития мочеполовой системы (МПС), составляя 30,67% от всех ВПР.

1УШ11Г

V_____________— янпияшш НАПКН А11

Другие ано

МВПГ

аномалии и деформации костн мышечной систем

аномалии мочевыделитель системы 15,8

16,64

лии глаза, уха, лица, шеи 2,61

аномалии системы -кровообращения 29,5

аномалии органов дыхания 7,39

Рисунок 1 - Структура врожденных пороков развития

Установлены различия по частоте развития врожденных пороков в зависимости от пола новорожденных (рисунок 2). Так, у новорожденных девочек аномалии системы кровообращения в 1,5 раза чаще, чем у мальчиков; аномалии и деформации костно-мышечной системы в 1,3 раза соответственно; аномалии мочеполовой системы (МПС) в 3,2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Следует отметить, что врожденные аномалии половых органов были диагностированы у каждого 4 мальчика, в то время как эта же патология была установлена только у каждой 62 из 100 новорожденных девочек. Это объяснимо, так как диагностика нарушений развития женской половой системы затруднена на ранних сроках жизни девочек и может осуществляться в течение всей жизни женщины по мере ее обращения к врачу акушеру-гинекологу.

Рисунок 2 - Распределение врожденной патологии по полу новорожденных

Физиологическая адаптация организма новорожденного к внеутробной жизни сопровождается радикальной функциональной перестройкой всех органов и систем. К основным рискам, предопределяющим неблагоприятный отдаленный прогноз развития детей, следует отнести детей, родившихся с малой массой тела, в состоянии гипоксии, с врожденной патологией, нарушением постнатального периода адаптации, что тесно связано со здоровьем беременных, которые при наступлении беременности и на ранних ее сроках имели профессиональную нагрузку.

На втором этапе проведены исследования с целью выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья беременных женщин, работающих во вредных условиях труда, и здоровьем их

новорожденных детей. Для этого женщины основной группы были разделены на 3 подгруппы, в зависимости от тяжести и напряженности труда.

Основной контингент составили работники непроизводственной сферы. Первую подгруппу (1) составили офисные работники (690 женщин), занимавшие должности исполнителей (бухгалтеры, экономисты госслужащие - главные и ведущие специалисты и т.п.), трудовая деятельность которых заключалась в работе с электронными базами данных, текстовыми редакторами, оформлении и ведении документации, работе с клиентами, организации планово-экономической работы. Для них характерна необходимость анализа больших объемов материала, периодически работа в условиях дефицита времени, они несут ответственность за выполнение заданий и испытывают повышенные требования со стороны руководства и прочее. Они отнесены к классу условий труда 3.1 -ой степени по напряженности трудового процесса.

Во вторую подгруппу (2) вошли 213 женщин - работники, занимающие должности руководителей (директора, начальники и пр.). Для данной категории работников характерна аналитическая работа, высокая ответственность за окончательный результат работы и за людей, необходимость решать задачи, не имеющие готового решения, работа в условиях дефицита времени, эмоциональные нагрузки, разрешение конфликтных ситуаций, что по напряженности трудового процесса соответствует классу условий труда 3.2-ой степени по напряженности.

В группу сравнения вошли 195 работниц, занятые, в основном, в сфере обслуживания: продавцы-консультанты, обслуживающий персонал организаций, работники учреждений и предприятий, занятые неквалифицированным трудом (кладовщик, комплектовщик товаров, уборщицы, буфетчицы и пр.). Их работа характеризуется физическим трудом легкой степени, возможностью частой смены рабочей позы, для

них не характерна работа с ПЭВМ, нервное напряжение либо отсутствует, либо характеризуется невысокой степенью.

Оценка тяжести и напряженности труда проводилась в соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05 и на основании экспертных заключений по картам аттестации рабочих мест, а также Методических рекомендаций по оценке профессионального стресса при напряженном умственном труде у офисных работников (2011г.) (работа проведена совместно с группой аттестации рабочих мест ФГБУ «НИИ МТ» РАМН).

Проведенный анализ показал, что женщины первой и второй подгрупп достоверно чаще страдают теми или иными экстрагенитальными заболеваниями по сравнению с группой контроля. Так, у них достоверно чаще выявлены болезни органов дыхания (32,61±1,79 и 34,27±3,25 при 14,87±2,55 на 100 обследованных женщин) (р<0,001); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (14,06±1,32 и 18,31±2,65 против 9,74±2,12 соответственно) (р<0,01); болезни мочеполовой системы (12,61±1,26 и 15,49±2,48 против 8,72±2,02); болезни органов пищеварения (16,96±1,43 и 18,78±2,68 против 7,69±1,91 (р<0,001 и р<0,01); системы кровообращения (11,01±1,19 и 16,45±2,54 против 7,18±1,85 на 100 женщин) (р<0,01). Прослеживается четкая зависимость увеличения числа заболеваний, приходящихся на одну женщину, в зависимости от профессиональной нагрузки (0,9 - 1,5 — 1,8 заболеваний соответственно).

Для установления степени связи развития экстрагенитальной патологии от степени вредности условий труда для беременных женщин был проведен расчет показателей относительного риска отношения шансов (ОЯ), этиологической доля (ЕР) (таблица 5).

Следует отметить, что этиологическая доля профессиональных факторов в развитии болезней органов дыхания в подгруппах 1 и 2 была высокой и составила 54,4% и 56,6%; болезней эндокринной системы, в

частности щитовидной железы, — возрастала от 55,7% в подгруппе офисных работников до 71,2% - в подгруппе руководителей; для болезней системы кровообращения этиологическая доля увеличивалась с 34,8% у офисных работников до 56,3% — у руководителей. Для болезней глаза и его придаточных пазух этиологическая доля была очень высокой в обеих группах - 76,2-79,1 %.

Таблица 5 - Риск развития экстрагенитальной патологии при воздействии вредных профессиональных факторов ____

Класс болезней Подгруппы Отношение шансов-ОЯ (95% С1) Относительный риск-КА (95% С1) Эгиол. доля ЕБ (%) Степень связи

Болезни эндокринной системы (всего), в том числе: - адрено-генитальиый синдром (АТС) - болезни щитовидной железы Офисные работники 1,52 (0,87-2,65) 1,44 (0,88-2,36) 30,69 Малая

Руковод. 2,08* (1,12-3,84) 1,88 (1,11-3,19) 46,79 Средняя

Офисные работники 3,83 (1,15-12,74) 3,67 (1,15-11,74) 72,78 Очень высокая

Руковод. 4,50 (1,24-16,28) 4,27 (1,24-14,77) 76,59 Очень высокая

Офисные работники 2,34 (0,84-6,49) 2,26 (0,85-6,03) 55,77 Высокая

Руковод. 3,72 (1,34-10,36) 3,48 (1,32-9,19) 71,26 Очень высокая

Болезни органов дыхания Офисные работники 2,77 (1,82-4,22) 2,19 (1,59-3,03) 54,39 Высокая

Руковод. 2,98 (1,84-4,85) 2,30 (1,59-3,34) 56,61 Высокая

Болезни органов пищеварения Офисные работники 2,45 (1,39-4,32) 2,20 (1,34-3,64) 54,64 Высокая

Руковод. 2,77 (1,46-5,26) 2,44 (1,40-4,27) 59,04 Высокая

Болезни системы кровообращения Офисные работники 1,60 (0,84-3,05) 1,53 (0,85-2,76) 34,82 Средняя

Руковод. 2,54 (1,30-4,98) 2,29 (1Д6-4Д6) 56,31 Высокая

Болезни глаза и его придаточных пазух Офисные работники 5,48 (3,19-9,41) 4,22 (2,67-6,67) 76,29 Очень высокая

Руковод. 6,57 (3,64-11,83) 4,79 (2,93-7,82) 79,12 Очень высокая

Болезни мочеполовой системы Офисные работники 1,51 (0,83-2,73) 1,45 (0,85-2,46) 30,86 Малая

Руковод. 1,92 (0,99-3,72) 1,78 (0,99-3,18) 43,73 Средняя

Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия

Из полученных данных следует, что вышеуказанная патология у беременных женщин имеет высокую и очень высокую степень связи с условиями труда. По ряду заболеваний, а именно болезням эндокринной системы (АТС и щитовидной железы), системы кровообращения, болезням глаза и его придаточных пазух, эта связь в большей мере выражена у женщин из подгруппы руководителей.

Проведенное ранжирование позволило определить ранг (значимость) отдельных болезней в общем показателе экстрагенитальной патологии. Было получено, что наибольшее значение в формировании высоких показателей экстрагенитальной патологии у женщин с высокой напряженностью трудового процесса играют заболевания эндокринной системы (АГС и болезни щитовидной железы). Второе место по значимости заняли болезни органов дыхания, третье - принадлежит болезням органов пищеварения, в частности, болезням печени.

Анализ гинекологической заболеваемости показал, что число женщин, имеющих гинекологические заболевания, было статистически значимо выше в подгруппах 1 и 2 - 61,30±1,85 и 66,07±3,23 на 100 женщин соответственно против 52,31±3,58 в контроле (р<0,01 и р<0,001); так же увеличивалось число заболеваний, приходящихся на одну женщину в зависимости от профессиональной нагрузки — 1,06 — 1,08 соответственно против 0,90 в группе сравнения. Выявлено достоверное увеличение случаев доброкачественных опухолей матки, показатель которых нарастал в зависимости от уровня воздействия неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса: от 3,48±0,69 в подгруппе офисных работников до 8,45±1,91 на 100 обследованных в подгруппе руководителей. Этиологическая доля возрастала от 33,2% (при сравнении с контролем) и до 58,8% (при сравнении подгрупп 1 и 2 между собой), что свидетельствует о профессионально обусловленном характере заболеваний. То же самое относится к эндометриозу, распространенность

которого достоверно нарастала в зависимости от степени вредности условий труда (в 1-й подгруппе - 3,62±0,71; во 2-й - 5,16±1,52 на 100 обследованных против 1,54±0,88 в группе сравнения). Кисты различной этиологии в два раза чаще выявлялись в подгруппе офисных работников -4,64±0,80 и руководителей - 4,23±1,38 по сравнению с контролем 2,56± 1,13 на 100 женщин (таблица 6).

Таблица 6 - Распространенность гинекологических заболеваний (на 100 обследованных)

Нозологии Группа сравнения (N=195) Подгруппа 1 (N=690) 1-крит. Подгруппа 2 (N=213) 1-крит.

Дисфункция яичников 8,21±1,97 8,84±1,08 0,28 7,04±1,75 0,44

Кисты яичников доброкачественные 2,56±1,13 4,64±0,80 1,50 4,23±1,38 0,93

Доброкачественные новообразования матки (миома) 5,64±1,65 3,48±0,69 1,21 8,45±1,91 1,11

Эндометриоз 1,54±0,88 3,62±0,71 1,84 5,16±1,52* 2,07*

Бесплодие 4,1041,42 5,36±0,86 0,76 8,45±1,91* 1,83

Болезни шейки матки 26,67±3,17 38,99±1,86** 3,51 38,50±3,33* 2,69

Воспалительные болезни женских тазовых органов 25,13±3,11 20,00±1,52 1,48 25,35±2,98 0,05

Инфекции, передающиеся половым путем 18,97±2,81 29,28±1,73** 3,12 25,82±2,99 1,67

Примечание. Различия между группами статистически значимы: *- р<0,05; **- р<0,01.

Уровень гинекологической заболеваемости в подгруппах офисных работников и руководителей зависит от степени вредности условий труда. Доказано, что если этиологическая доля вклада вредных условий труда в развитие женских болезней составляет более 50%, то степень связи заболевания с работой является средней или сильной, т.е. заболевание обусловлено работой. При этом выявлены различные по степени выраженности эффекты воздействия степени вредности труда: на первом месте находятся доброкачественные новообразования половых органов

(ЕР=58,84% - при сравнении офисных работников с руководителями), второе место занимает эндометриоз (ЕБ возрастает от 57,54% в подгруппе 1 до 70,21% в подгруппе 2 по сравнению с контролем) и на третьем месте по значимости в подгруппе руководителей стоит бесплодие (ЕР=:51,45%) (таблица 7).

Таблица 7 - Риск развития гинекологических заболеваний при воздействии вредных профессиональных факторов

Нозология Группы Отношение шансов ОК. (95% С1) Относительный риск Щ*. (95% С1) Этиол. доля ЕР (%) Степень связи здоровья женщин с воздействием проф. факторов

Женское бесплодие Офисные работники 1,32 (0,46-3,80) 1,31 (0,48-3,57) 23,48 Малая

Руководит. 2,16 (0,84-5,46) 2,06 (0,85-5,01) 51,45; Высокая

Миома матки Офисные работники и руководит. 2,56 (1,33-4,92) 2,43 (1,31-4,50) 58,84 Высокая

Эндометриоз Офисные работники 2,41 (0,60-9,67) 2,36 (0,61-9,15) 57,54 Высокая

Руководит. 3,49 (0,85-14,25) 3,36 (0,86-13,16) 70,21 Очень высокая

ИППП Офисные работники 1,77 (1,18-2,65) 1,54 (1,14-2,10) 35,19 Средняя

Руководи. 1,49 (0,90-2,47) 1,36 (0,92-2,02) 26,52 Малая

Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты.

Риск развития тяжелых последствий для плода и новорожденного клинически может проявиться угрозой выкидыша, остановкой развития беременности (замершая беременность), самопроизвольным выкидышем, мертворождением, врожденными аномалиями и др. патологией.

Выявлена связь между репродуктивными потерями в анамнезе с профессиональной принадлежностью женщины. У руководителей эта патология встречается в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (20,19±2,75

против 9,74±2,12 на 100 обследованных) и 1,5 раза чаще, чем у офисных работников (12,9±1.28) соответственно (таблица 8).

Таблица 8 — Распространенность репродуктивных потерь в анамнезе по профессиональным подгруппам (на 100 обследованных)_

Нозологические формы Группа сравнения (N=195) Подгруппа 1 (N=690) Подгруппа 2 (N=213)

Самопроизвольные выкидыши 7,18±1,85 6,96±0,97 9,63±2,04

Мертворождение 1,03±0,72 1,01±0,38 0,94±0,66

Неразвивающаяся (замершая) беременность 1,54±0,88 3,34±0,68* 7,04±1,75**

Внематочная беременность 0 0,73±0,32 1,88±0,93

Всего 9,74±2,12 12,9±1.28 20,19±2,75**

Примечание. Различия между группами статистически значимы: * р<0,05; ** р<0,01.

Особенно следует обратить внимание на диагноз неразвивающаяся «замершая» беременность. Показатель увеличился от 1,54±0,88 в группе сравнения до 3,34±0,68 — у офисных работников и составил 7,04±1,75 на 100 женщин — у руководителей. При этом этиологическая доля вклада профессиональных факторов увеличилась с 49,5% до 56,8% и до 78,2% соответственно, показывая нарастание силы связи от средней до очень высокой, что может рассматриваться как профессиональная патология репродуктивной системы работников с высокой степенью напряженности труда.

Анализ: течения беременности и родов в зависимости от профессиональной нагрузки женщины показал высокие уровни осложнений беременности во всех трех подгруппах, которые составили 82,61± 1,44 у офисных работников, 80,28±2,73 в подгруппе руководителей и 77,95±2,97 на 100 женщин в группе сравнения (таблица 9).

Угроза прерывания беременности (во второй ее половине) статистически значимо растет от 16,99±2,31 у офисных работников до

21,60±2,82 у руководителей при 11,79±2,31 на 100 женщин в группе сравнения (р<0,01).

Таблица 9 — Осложнения текущей беременности по профессиональным подгруппам (на 100 обследованных) ___

Осложнения беременности Группа сравнения (N=195) Подгруппа 1 (N=690) t-крит. Подгруппа 2 (N=213) t-крит

Угроза прерывания 1-й половины 38,9±3,49 33,3±1,79 1,44 31,50±3,18 1,59

Угроза прерывания 2-й половины 11,79±2,31 16,99±2,31** 2,51 21,6±2,82** 2,69

Токсикоз 1 половины 24,62±3,09 28,41±1,72 1,07 24'41±2,94 0,05

Токсикоз 2 половины 29,74±3,27 26,61±1,68 0,84 24,41±2,94 1,21

ЖДА 26,67±3,17 32,61±1,79 1,64 26,29±3,02 0,09

ОРВИ во время беременности 10,26±2,17 14,06±1,32 1,49 15,96±2,51 1,72

Примечание. Различия между группами статистически значимы: ** р<0,01.

Анализ исходов беременности показал, что срочные роды наблюдались в 90% случаев у офисных работников, в подгруппе руководителей в 87% при 98% в контроле. Преждевременные роды (беременность менее 38 недель) соответственно были: в 1 и 2 подгруппах -5,79±0,89; 9,86±2,04 и 1,03±0,72 на 100 женщин в контроле, а запоздалые (более 40 недель беременности) в 4,20±0,76; 3,76±1,30 и 1,03±0,72 на 100 женщин соответственно.

Оценка функционального состояния новорожденного ребенка проводилась по шкале Апгар, с помощью которой на первой минуте определяется степень тяжести гипоксии (асфиксии). Анализ показал, что наиболее тяжелое состояние асфиксии при рождении было диагностировано в подгруппах женщин с профессиональной нагрузкой, в основном это относилось к женщинам руководителям. Это были новорожденные с малой массой тела (менее 2500 г), с наличием ХВГП и ВЗРП. В подгруппе руководителей тяжесть состояния новорожденных имела тенденцию к нарастанию по показателям клинического состояния детей с нарушением мозгового кровообращения.

Последствия воздействия вредных факторов на родителей могут проявляться врожденной патологией, ранней инвалидизацией ребенка (признания его инвалидом с детства), а также нарушениями здоровья в более поздние периоды жизни и, особенно, в периоды полового созревания. Установлено, что врожденные аномалии системы кровообращения статистически значимо увеличиваются в зависимости от степени профессиональной вредности матери (таблица 10). Так, от подгруппы 1 к подгруппе 2 частота этой аномалии увеличилась с 1б,38±1,41 до 24,88±2,9б на 100 новорожденных, в то время как в группе сравнения этот показатель был в 1,5-2,5 раза меньше - 9,74±2,12 на 100 детей (р<0,01 и р<0,001) соответственно.

Таблица 10 - Распределение ВПР в зависимости от профессиональной нагрузки на беременную (на 100 обследованных)

Врожденные аномалии: Группа сравнения (N=195) Подгруппа 1 (N=690) Подгруппа 2 (N=213)

нервной системы 1,03±0,72 2,32±1,57 1,41±0,81

глаза, уха, лица, шеи 1,53±0,88 1,45±0,46 0,47±0,47

системы кровообращения 9,74±2,12 16,38±1,41** 24,88±2,96***

органов дыхания 3,08±1,24 5,07±0,84 4,69±1,45

расщелина губы и неба 1,03±0,72 1,74±0,49 1,41±0,81

органов пищеварения 1,03±0,72 1,74±0,49 1,88±0,93

мочеполовой системы, в т.ч. половых органов мочевыделительнон системы 8,21±1,97 21,02±1,55*** 18г31±2,65**

5,13±1,58 11,01±1,19** 7,51±1,81

3,08±1,24 10,00±1,14*** 10,80±2,13**

Аномалии и деформации костно-мьппечной системы 8,72±2,02 11,74±1,23 7,98±1,86

Другие врожденные аномалии 1,03±0,72 1,04±0,38 1,41±0,81

Хромосомные аномалии 0,51±0,51 1,45±0,45 1,41±0,81

Примечание. Различия между группами статистически значимы: ** р<0,01; ***р<0,001

Врожденные аномалии мочевыделительной системы между 1 и 2 подгруппами не имеет различий (10,00±1,14 и 10,80±2,13), но достоверно выше, чем в группе сравнения - 3,08±1,24 на 100 новорожденных (р<0,01).

Врожденные аномалии половых органов достоверно выше в подгруппе офисных работников - 11,01±1,19 при 5,13±1,58 на 100 новорожденных в группе сравнения (р<0,01).

По структуре врожденных пороков у работников-обеих подгрупп различий не вьивлено: первое место занимали врожденные аномалии системы кровообращения, 2 - врожденные аномалии мочеполовой системы, 3 - аномалии костно-мышечной системы.

Была определена степень связи врожденной патологии новорожденных с профессиональной нагрузкой беременных работниц. Этиологическая доля вклада вредных условий труда в развитие врожденной патологии новорожденных показана на рис. 3.

Рисунок 3 - Этиологическая доля (%) вклада вредных условий Труда в развитие врожденной патологии новорожденных

Проведенное ранжирование по степеням риска ((Ж, Ю1 и ЕР) позволило определить значимость отдельных болезней в общем показателе патологии, в зависимости от профессиональной нагрузки женщин:

1. Экстрагенитальные заболевания

- Болезни эндокринной системы:

а) адреногенитальный синдром — (ЕР 72,8%-76,6%);

б) заболевания щитовидной железы (ЕР 55,7%-71,3%);

- Болезни органов дыхания (ЕР 54,4%-56,6%);

- Болезни органов пищеварения (ЕР 54,6%-59,0%);

- Болезни системы кровообращения (ЕР 34,8%-56,3%);

- Болезни мочевыделительной системы (ЕБ 30,8%-43,7).

2. Репродуктивная система

- Гинекологические болезни:

а) миома матки (ЕР 33,3%-58,8%);

б) эндометриоз (половых органов) (ЕР 57,5%-70,2%);

в) бесплодие женское (ЕР 23,5%-51,5%);

- Беременность:

а) репродуктивные потери в т.ч. «замершая» беременность в анамнезе (ЕР 49,5%-78,2%);

б) угроза прерывания 2-й половины беременности (ЕР 37,8%-45,4%);

в) ВЗРП (ЕР 31,3%-40,8%);

г) перенесенная острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) в 1-й половине беременности (ЕР 27,04%-35,8%);

д) рождение ребенка с ВПР в анамнезе.

На 3 этапе работы выявленные факторы риска были использованы как критерии кластеризации при разработке нейросетевой модели, позволяющей прогнозировать рождение детей с ВПР отдельных систем.

Для этого информативные показатели были объединены в кластеры (группы). Критерии схожести объектов в каждом из кластеров определяет нейронная сеть (Кохонен, 1988), обученная под исходные данные. Анализ нейронной сети позволил выявить характерные признаки для каждого полученного кластера.

Была построена нейросетевая модель с разбиением входных данных о родителях на 8 кластеров по параметрам родителей. В результате получили распределение родительских данных, соответствующих различным ВПР по кластерам. Точность соответствия ВПР для этих кластеров составила 73,3% для класса «Врожденные аномалии половых органов» и 85,7% для класса «Врожденные аномалии мочевыделительной системы».

Таким образом, проведенное исследование показало, что женщины, (офисные работники и руководители) одним ' из основных профессиональных рисков для которых является нервно-эмоциональная напряженность труда высокой степени (класс 3 — вредный 1 и 2 степени), составляют группу высокого профессионального риска по нарушениям репродуктивного здоровья и требуют дополнительных профилактических и лечебных мероприятий не только во время беременности и родов, но и в период планирования материнства.

На 4 этапе исследования была уточнена и усовершенствована ранее разработанная Концепция «Репродуктивное здоровье работающих как проблема медицины труда» (1995). Современная концепция учитывает новейшие российские нормативные правовые акты по охране репродуктивного здоровья женщин-работниц, а также международные документы (рисунок 4).

На основании проведенных исследований выделены наиболее информативные показатели системы управления риском, получен ряд прогнозных моделей, дающих возможность снизить уровень нарушений

экстрагенитального и репродуктивного здоровья женщин работников профессий высокого риска и улучшить здоровье их потомства. При этом исходили из методологии профессионального риска в медицине труда, действующего законодательства и перспективных планов Минздрава России.

Межл) народные ток-умсмч ы

ВОЗ (2004) - Глобальная стратегия по репродуктивном!, июро выо и Резолюция о семье и здоровье

Трудовой Кодекс РФ (особенности регулирования труда женщин 1? охрана материнства - статьи 252-256, 258-264)

ВОЗ (2007} - 1ло-бальный план действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 г.г,

МОТ (2000). - кем-веикик ШЗ об охране материнства (включена в> план ратификации "И 1-2013 I I' )

Нормативны«.правовые акты

Федеральный чакон т 21 11.2011 N323-®? Об основах охраны здоровья гршедан в Российской Федерации

Гармонизация санзпйднормати-вов с международник" стандартам« (.Постановление Правительства РФ от 28,09.2009 N 761)

Директива 1~вро-союза92/85/ЕЕС 01 1?Л 0.1992 а гнгнене т руля беременных, недавно родивший й кормящих Женщин-работниц

Системообразующие компоненты для медицины тру и!

Концепция охраны репродуктивного здоровья как. проблемы медицины труда 11 планирование бвремёинбети г >ти\ позиций (О В Ёивоча-дова. .1995)

Стандарты: - ГОСТ Р исо 31000-го.гбМенеджмент риска. Принципы и руководство. -ИСОДбООО Социальная отвегезкенносп-

Инновационные технологий и информатизация здравоохранения согласно Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г.

Сиетемвйбрмуюшие основы конмеппни охраны репродуктивного здоровья работников

Рисунок 4 - Концепция охраны репродуктивного здоровья как проблема медицины труда

Это позволило научно обосновать и разработать систему управления риском нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц как основы сохранения здоровья потомства (рисунок 5).

Методология профессионального риска в медицине труда (Измеров Н.Ф. и Денисов Э.И., 2001,2003)

Федеральный закон от 18.07.2011И238-Ф3 о внесении в Трудовой кодекс РФ (статья 209) определений профессионального риска и управления профессиональными рисками

Минздравом России

«...запланировано внедрение скрининга здоровья, начиная с перинатального периода: в утробе, при рождении, далее... » (Скворцова В.И., 2012)

Руководство Р2.2.2006-05 (оценка профессионального риска по данным аттестации рабочих мест по условиям труда — априорный риск)

Взаимодействие служб охраны и медицины труда (врач - акушер-гинеколог цехового врачебного участка по приказу №801н от 7.09.2011):

- охрана труда и здоровья работниц ,

1

Этические нормы медицины труда и охраны репродуктивного здоровья

Руководство Р 2.2.1766-03 (оценка профессионального риска по данным медицинских осмотров; Приказ 302,417 -апостериорный риск)

База данных по индивидуальным факторам риска и показателям нарушения репродуктивного здоровья матери и здоровья потомства

Прогноз на основе интеллекту аль> пых систем и рекомендации гигиенического и клшшко-лабораторного ~ плана по профилактике нарушений репродуктивного здоровья

Научно-обоснованные меры профилактики: глоссарий по охране репродуктивного здоровья работников (утв. МЗ РФ, 2003), проект СанПиН, предложения к нормативам по охране репродуктивного здоровья и профилактике ВПР,

методические рекомендации (3), пособия для врачей (2)

Рисунок 5 - Структурная схема управления профессиональным риском для репродуктивного здоровья женщин-работниц как основа обеспечения здоровья их детей

Основой управления риском на уровне организаций является взаимодействие служб охраны и медицины труда по вопросам охраны труда и здоровья работниц, в частности, при планировании беременности с позиций медицины труда. Инструментами такого управления являются аттестация рабочих мест и периодические медосмотры (оценка априорного и апостериорного риска). Учитывая специфику проблем, связанных с репродуктивным и сексуальным здоровьем, важно соблюдение этических норм при решении этих вопросов.

В научном плане на основе применения интеллектуальных систем разработана для широкого пользования специалистов и размещена в Интернете компьютерная программа, включающая базу данных по индивидуальным факторам риска и показателям здоровья, позволяющая в реальном времени получать прогноз вероятности формирования врожденной патологии для разработки профилактических рекомендации.

В практическом плане система дополняется разработанными научно-обоснованными законодательными предложениями и методическими материалами.

ВЫВОДЫ

1. Здоровье женщин репродуктивного возраста, имеющих вредную профессиональную нагрузку, остается неудовлетворительным, что увеличивает риск рождения больных и ослабленных детей.

Установлен статистически значимый риск нарушения репродуктивного здоровья для работающих беременных женщин, имеющих профессиональную нагрузку. У работающих беременных достоверно чаще наблюдаются: угроза прерывания первой половины беременности (34,11±1,34 против - 26,83±1,65, р<0,01; ОЯ -1,46 (95% С1 1,15-1,79); развитие вегето-сосудистой дистонии (22,04±1,21 против 15,65±1,28, р<0,001; СЖ -1,49; 95% СТ 1,03-2,15; хроническая гипоксия

внутриутробного плода (16,33±1,05 при 12,72±1,24, р<0,05; (Ж -1,38 (95% С1 1,15-1,81).

2. Доказан профессионально обусловленный характер экстрагенитальной заболеваемости женщин разных профессий: офисные работники и женщины-руководители по сравнению с группой контроля достоверно чаще страдают экстрагенитапьными заболеваниями.

Растет риск развития болезней эндокринной системы: для адрено-генитального синдрома (Ж увеличивается с 3,83 до 4,50 (ЕР=72,78%-76,59%) в зависимости от профессиональной нагрузки; для болезней щитовидной железы (Ж увеличивается от 2,34 до 3,72. Этиологическая доля (ЕБ) условий труда в развитии патологии щитовидной железы растет от 55,7% до 71,3% соответственно.

Выявлен рост заболеваний системы кровообращения - с 11,01±1,19 у офисных работников до 16,45±2,54 - у руководителей при 7,18±1,85 в группе сравнения (р<0,01). При этом (Ж растет с 1,60 до 2,54 соответственно, а ЕР увеличивается с 34,82% до 56,31 %. ,

Частота заболеваний мочеполовой системы в полтора раза выше у офисных работников (12,61±1,26) и почти в два раза выше у руководителей (15,49±2,48), чем в группе сравнения (8,72±2,02), <Ж=1,5 и (Ж=1,92 соответственно.

3. Установлено, что частота нарушений функции половой системы женщин в анамнезе зависит от степени воздействия профессионального риска. Так, женское бесплодие в профессии высокого риска (руководители) выявлено в два раза чаще, чем в группе сравнения-8,45±1,91 против 4,10±1,42 случаев на 100 женщин (р<0,05). Высока доля вклада профессиональных факторов в развитие доброкачественных новообразований половых органов (миома матки), их этиологическая доля (ЕР) увеличивается от 33,3% до 58,8%.

4. Доказано, что с увеличением степени профессиональной вредности работы женщины статистически значимо увеличиваются:

- репродуктивные потери - (Ж растет с 1,37 до 2,34 (ЕР растет с 24,5% до 51,7%; Особенно высок риск неразвивающейся беременности, где 011 увеличивается от 2,02 до 4,85 (ЕР растет с 49,5% до 78,2%);

- угроза прерывания беременности во второй ее половине -16,99±2,31 в подгруппе офисных работников и 21,6±2,82 случаев на 100 женщин в подгруппе руководителей при 11,79±2,31 - в подгруппе сравнения (р<0,01). ОЯ-1,75 - для офисных работников и ОЯ-2,06 - для руководителей. (ЕР растет с 37,8% до 45,4%).

5. Доказано, что реализация воздействия вредных условий труда на организм беременной происходит по принципу профессионально обусловленной патологии. У женщин, работающих в классе 3.1-3.2 выявлена средняя степень связи патологии гестации и родов с условиями труда беременной (угроза прерывания беременности 011=1,75-2,06 ЕР=37,9%-45,4%). Здоровье же новорожденных оценивается по категории высоких степеней связи с патологией беременности, родов и, соответственно, с условиями труда матери, что подтверждает малую защищенность плода материнским организмом.

6. Установлено, что в структуре врожденной патологии новорожденных наибольшую долю составили заболевания системы кровообращения - 29,52%, второе место заняли врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы - 16,64%; третье место принадлежит врожденным аномалиям половой (14,87%) и мочевыделительной систем (15,80%), которые занимают практически одинаковую долю.

7. Выявлены различия в структуре ВПР в зависимости от пола новорожденных. У новорожденных девочек в 1,5 раза чаще, чем у мальчиков Диагностированы врожденные аномалии системы

кровообращения (36,95±2,16 и 24,49±1,65 соответственно). Врожденные аномалии мочеполовой системы (МПС) в 3,2 раза чаще выявлены у мальчиков, чем у девочек (43,55% и 13,65%). Следует отметить, что врожденные аномалии половых органов диагностированы, в основном, у мальчиков - 24,78%, в то время как у новорожденных девочек - эта патология составляет только 1,6%, что, по-видимому, связано с трудностями диагностики этой патологии у девочек в период новорожденности.

8. Разработанная программа прогнозирования связи развития врожденных пороков у детей с воздействующими на родителей факторами риска построена на принципах нейросетевого моделирования, является высокоинформативной, чувствительной и повышает точность прогноза риска (по сравнению с общепринятой методикой оценки риска). Точность соответствия ВПР составила 73,3% для класса «Врожденные аномалии половых органов» и 85,7% для класса «Врожденные аномалии мочевыделительной системы».

9. Разработаны научно-обоснованные предложения по совершенствованию концепции «Репродуктивное здоровье работающих как проблема медицины труда», а также комплексная многоуровневая система, построенная на основе принципов управления профессиональным риском для репродуктивного здоровья в медицине труда, которая учитывает международные требования, основывается на законодательных, нормативно-правовых отечественных документах, учитывает этический кодекс специалистов по медицине труда, что позволяет обеспечить сохранение репродуктивного потенциала работников и здоровье потомства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голованева Г.В. Здоровье беременных женщин в городах с различной техногенной нагрузкой / Г.В. Голованева // Медицина труда и промышленная экология. - № 8 - 2002. - С. 5-9.

2. Сивочалова О.В. Проблемы управления репродуктивными рисками / О.В. Сивочалова, Э.И. Денисов, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева // Гигиена и санитария — 2002. - № 6. — С. 45-48.

3. Голованева Г.В. Законодательство по охране труда женщин / Г.В. Голованева // Профессиональный риск для здоровья работников (руководство). Под ред. акад. Н.Ф. Измерова, проф. Э.И.Денисова. -Москва: Тровант, 2003 - С. 294-300.

4. Сивочалова О.В. Планирование беременности с позиций медицины труда / О.В. Сивочалова, Э.И. Денисов, М.А. Фесенко Г.В. Голованева, JI.T. Юлдашева // Сборник научных работ ВМИ ФПС РФ при НГМА «Актуальные вопросы педиатрии, перинаталогии и репродуктологии» -Н.Новгород: изд. Николаев Ю.А., 2002. - С. 123-124.

5. Фесенко М.А. Медико-биологические критерии оценки нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц при воздействии химического фактора и меры профилактики / М.А. Фесенко Г.В. Голованева // Сборник тезисов IY Российского Форума «Мать и дитя» и Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. - С. 121.

6. Сивочалова О.В., Медико-социальные основы профилактики профессиональных повреждений здоровья женщин-работниц / О,В. Сивочалова, 1 Э.И. Денисов, Г.В. Голованева, Т.В. Морозова, М.А. Фесенко // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 19-20 ноября 2002 г. - С. 256-258.

7. Golovaneva G.V. Immunity Indices of Pregnant Woman and Health Status of Newbornes and Infants in the First Year of Life. Показатели иммунитета

беременных женщин и состоянием здоровья новорожденных и детей первого года жизни / G.V. Golovaneva // Mat. Sixth Int. Nickel Conference Murmansk, Kola Peninsula, Russia September 1-6,2002. -P. 98-101.

8. Сивочалова O.B. Медико-биологические основы профилактики профессиональных повреждений здоровья женщин / О.В. Сивочалова, Э.И. Денисов, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева, Т.В. Морозова // Сборник тезисов Международного конгресса «Безопасность и охрана труда», Москва, 13-15 ноября 2002 г. - С. 128-130.

9. Сивочалова О.В. Особенности профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц и алгоритм действий специалиста по охране труда / О.В. Сивочалова, Э.И Денисов, Г.В Голованева, М.А. Фесенко, Т.В. Морозова // Сб. тезисов Межд. конгресса «Безопасность и охрана труда», Москва, 2002 г. - С. 130-133.

10. Дуева Л.А. Иммунологические показатели влияния техногенных нагрузок окружающей среды на здоровье беременных женщин и детей первого года жизни / JI.A Дуева, О.В. Сивочалова, Г.В. Голованева // Журнал акушерства и женских болезней, - том LII, выпуск 2/2003 - С. 72-76.

11. Golovaneva G.V. Influence of Environmental Pollution on Health of Pregnant Women and Their Children: Immunological Study / G.V. Golovaneva, O.V.Sivochalova, L.A. Dueva // Environment and Perinatal Health. - С-П6,2003. - P. 451.

12. Сивочалова О.В. Производственный травматизм и репродуктивное здоровье женщин-работниц / О.В. Сивочалова, Т.В. Морозова, М.А. Фесенко, Г.В Голованева, Е.В. Федорова // Медицина труда и промышленная, экология. - 2003. - № 5. - С. 40-43.

13. Дуева Л.А. Иммунологические критерии влияния химических загрязнителей окружающей среды на здоровье беременных женщин и детей первого года жизни / Л.А Дуева, О.В. Сивочалова, Г.В.

Головянева» A.C. Титов // Медицина труда и промышленная экология.- 2004. - № 10. - С. 1-7.

14. Денисов Э.И. Женщины: группа повышенного риска /Э.И. Денисов, Г.В. Голованева // Охрана труда и социальное страхование. - 2004. - № 9.-С. 44-51.

15. Сивочалова О.В. Влияние техногенной нагрузки на здоровье беременных женщин и их потомство / О.В. Сивочалова, J1.A. Дуева, Г.В. Голованева // Научно-практический сборник «Гигиена труда и медицинская экология». - № 4(5). - 2004. - С. 40-48.

16. Сивочалова О.В. Производственный травматизм и нарушения репродуктивного здоровья женщин-работниц / О.В. Сивочалова, Т.В. Морозова, Г.В. Голованева // Охрана труда и социальное страхование. — 2005,-№6.-С. 73-79.

17. Денисов Э.И. Кодексы и стандарты медицины труда / Э.И. Денисов, Г.В. Голованева // Охрана труда и социальное страхование.— 2005. - № 7.-С. 68-75.

18. Голованева Г.В. Здоровье беременных женщин и их детей, проживающих в районах с разной техногенной нагрузкой / Г.В. Голованева, О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Т.В. Морозова, A.A. Потапенко Н Матер. Пленума НС по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ «Экологически обусловленные ущербы здоровью: методология, значение и перспективы оценки». - М., 2005 г.- С. 474-476.

19. Денисов Э.И. Вопросы медицины труда и окружающей среды в кодексах и стандартах социальной ответственности бизнеса / Э.И. Денисов, A.A. Потапенко, Г.В. Голованева // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. — № 8. — С. 5-12.

20. Голованева Г.В. Здоровье детей, рожденных матерями, проживающими в районах с разной техногенной нагрузкой / Г.В. Голованева, Т.В.

Морозова // Матер. Пленума «Экологически обусловленные ущербы здоровью: методология, значение и перспективы оценки» - .М., 2005 -С. 344-346.

21. Сивочалова О.В. Репродуктивное здоровье (раздел) - Российская энциклопедия по медицине труда. Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева, З.А. Волкова // М.: Медицина, 2005. - С. 411-415.

22. Денисов Э.И. Международные стандарты социальной ответственности бизнеса и здоровье работника / Э.И. Денисов, О.В. Сивочалова, Г.В. Голованева, A.A. Потапенко // Сб. научн. статей «Современные проблемы социально-трудовых отношений» - Якутск, 2005- С. 76-88.

23. Сивочалова О.В. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц и алгоритм действий специалиста по охране труда / О.В. Сивочалова, Г.В. Голованева, М.А. Фесенко, E.H. Макарова-Землянская // Безопасность жизнедеятельности. - № 2,- 2006. — С.41-44.

24. Дуева JI.A. Сенсибилизация к промышленным химическим загрязнителям окружающей среды у беременных женщин, проживающих в техногенных регионах, как фактор развития хронической патологии у детей / JI.A. Дуева, Г.В. Голованева, Ю.Л. Мизерницкий // Сб. матер. Российской научн. конф. с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии».- Курск, 2006, - Т.1.-С.119-120.

25. Дуева JI.A. Система тестов для выявления сенсибилизации к промышленным химическим загрязнителям окружающей среды у лиц, проживающих в неблагоприятных техногенных регионах / JI.A. Дуева, Г.В. Голованева, Ю.Л. Мизерницкий // Сб. матер. Росс, научной конф. с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» - Курск, 2006. - Т.Н. —С. 418-421.

26. Голованева Г.В. Влияние экологической ситуации на состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни / Г.В. Голованева, Е.В. Федорова // Вестник МЭИ.- М.: изд-во МЭИ, 2006.

- № 4. - С. 89-92.

27. Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия: Глоссарий / под ред. Н.Ф. Измерова и О.В. Сивочаловой // Бюллетень Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». - 2004. - № 1. - С. 89-96.

28. Сивочалова О.В. Охрана труда и здоровья женщин-работниц — важная социальная задача / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева, Т.В. Морозова, Е.В. Федорова // Бюллетень Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». -2006. - М.

- № 4, ноябрь - С. 18-21.

29. Голованева Г.В. Здоровье детей, рожденных матерями, проживающими в районах с разной техногенной нагрузкой / Г.В. Голованева // Медицина труда и промышленная экология. - № 2. — 2007.-С. 44-48.

30. Сивочалова О.В. Охрана репродуктивного здоровья работников — актуальная проблема медицины труда в современных условиях / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева и др. // Материалы II Всеросс. съезда врачей-профпатологов. - Ростов н/Д, 2006. - С. 86-88.

31. Сивочалова О.В. Оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья у медицинских работников/О .В. Сивочалова, A.A. Потапенко, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева, H.A. Гладкова // Материалы VII Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». — М.: изд. Графикон, 2008- С. 183-185.

32. Сивочалова О.В. Репродуктивные нарушения при воздействии вредных факторов / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В.

Голованева // Медицина труда и промышленная экология. - № 6. — . 2008.-С. 65-69.

33. Сивочалова О.В., Оценка профессионального риска при нарушениях репродуктивного здоровья / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Т.В. Морозова, Г.В. Голованева, A.A. Потапенко, H.A. Гладкова // Материалы Всеросс. конф. «Медицина труда: реализация Глобального плана действий по здоровью трудящихся на 2008-2017гг. - М., 2008. -С. 293-295.

34. Сивочалова О.В. Роль факторов риска в формировании врожденных пороков развития / О.В. Сивочалова, Г.В. Голованева, М.А. Фесенко, Э.И. Денисов, И.В. Степанян // Мат. VIII Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». — М.: «Дельта», 2009:— С.445-446.

35. Сивочалова О.В. Профессиональные факторы риска нарушений репродуктивного здоровья работников / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева // Тезисы Всерос. конф. с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность». - Казань, 2009 г. — С. 72-73.

36. Сивочалова О.В. Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья работников вредных и опасных профессий / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Э.И. Денисов, Г.В. Голованева // Материалы, научно-практ. мероприятий V Всеросс. форума «Здоровье нации — основа процветания России». Т. 1: Всерос. научно-практич. конф. «Сан.-эпид. благополучие населения Российской Федерации» — М., 2009. — С. 139-149.

37. Сивочалова О.В. Репродуктивное здоровье - как проблема медицины труда. Профессиональный риск нарушений репродуктивного здоровья работников / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Э.И. Денисов, М.К. Гайнуллина, A.A. Потапенко, Г.В. Голованева // «Профессиональный риск нарушений репродуктивного здоровья работниц

нефтехимического производства». Под. Ред. М.К. Гайнуллиной, О.В. Сивочаловой, А.Б. Бакирова // Уфа-Москва, 2009. - С. 16-28.

38. Сивочалова О.В. Роль факторов риска в формировании врожденных пороков развития (ВПР) / О.В. Сивочалова, Г.В. Голованева, М.А. Фесенко и др. // Сборник трудов института «Актуальные проблемы медицины труда». Под ред. академика РАМН Н.Ф. Измерова. — М.: ООО «Реинфор», 2010. - С. 107-119 .

39. Сивочалова О.В. Новый подход к пересмотру перечня тяжелых работ и работ, связанных с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда женщин / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева и др. // Сборник трудов института «Актуальные проблемы медицины труда». Под ред. академика РАМН Н.Ф. Измерова.-М.: ООО «Реинфор», 2010. - С. 198-217.

40. Сивочалова О.В. Выявление факторов риска в формировании врожденных пороков развития (ВПР) / О.В. Сивочалова, Г.В. Голованева, М.А. Фесенко и др. // Сборник научных трудов Всеросс. научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда». Под ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко - Уфа, 2010. - С. 441-445.

41. Голованева Г.В. Выявление факторов риска в развитии врожденных пороков / Г.В. Голованева, М.А. Фесенко, Т.В. Морозова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» - Шахты, 2010. - С. 259-260.

42. Сивочалова О.В. Прогноз заболеваний репродуктивной системы, связанных с работой / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева, Т.В. Морозова, А.Р. Ирмякова // Сб. тезисов Научно-практ. конф. «Связь заболеваний с профессией с позиции доказательной медицины». Под ред. акад. РАМН Н.Х. Амирова - Казань, 2011. - С. 415-416.

43. Денисов Э.И. Сдвиг парадигмы в гигиене труда: прогнозирование и каузация как основа управления риском / Э.И. Денисов, JI.B. Прокопенко, И.В. Степанян, Г.В. Голованева И Гигиена и санитария.-2012.-№. - С. 10-14.

44. Сивочалова О.В. Правовые аспекты охраны репродуктивного здоровья работников в новом федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федераций» / О.В. Сивочалова, Э.И. Денисов, Г.В. Голованева, И.О. Печерей, ЕЛО. Громова // Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. -2012. - № 1. - С. 86-91.

45. Степанян И.В. Нейрофизиологические подходы к медицинской кибернетике на базе творческого наследия академика П.К.Анохина / И.В. Степанян, В.Д. Цыганков, В.И. Свирин, Г.В. Голованева // Биозащита и биобезопасность. — 2012. - № 1. — С. 28-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГС адрено-генитальный синдром

ВЗРП внутриутробная задержка развития плода

ВПР врожденные пороки развития

ЖДА железодефицитная анемия

ИППП инфекции, передающиеся половым путем

МФН морфо-функциональная незрелость

НМК нарушение мозгового кровообращения

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ХВГП хроническая внутриутробная гипоксия плода

EF Etiological Fraction (Этиологическая доля)

OR Odds Ratio (Отношение шансов)

RR Relativ Risk (Относительный риск)

Подписано в печать 26.09.2012 г. Тираж 100 экз. Заказ № 975 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (499) 248-16-50, факс (499) 248-22-19 www.allaprint.ru

В "Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года", утвержденной Указом Президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537, в качестве основных принципов развития здравоохранения и обеспечения экологической безопасности рассматриваются совершенствование, как основы жизнедеятельности общества, института семьи, охраны материнства, отцовства и детства; усиление профилактической направленности здравоохранения. Эти принципы подтверждает Послание Президента Федеральному Собранию от 30 ноября 2010 года, в котором говорится о том, что «забота о будущих поколениях - это самые надёжные, умные и благородные инвестиции»

В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в числе основных принципов охраны здоровья выделен приоритет охраны здоровья детей. Это положение очень важно, так как до настоящего времени не теряют остроты проблемы перинатальных потерь и рождения детей с нарушениями здоровья, в том числе с пороками развития.

Минздрав РФ предполагает внедрить скрининг здоровья «.начиная с перинатального периода: в утробе, при рождении, далее в виде ежегодных диспансеризаций детей.» (В.И. Скворцова, 2012).

Нарушение репродуктивного здоровья населения и здоровья новорожденных признается одним из наиболее социально значимых показателей санитарно-эпидемиологического неблагополучия территории и отражает степень агрессивности окружающей, в том числе производственной среды (Измеров Н.Ф., Сивочалова О.В., 2005; Потапов А.И., 2006; Рахманин Ю.А., 2007; Чащин В.П., 2007, Л.В. Талыкова, 2011 и др).

В 1970-80-е годы проблема охраны репродуктивного здоровья работающих решалась как проблема гигиены труда женщин (Волкова З.А., 1972, 1986; Малышева З.В., 1976 и др.). Было показано влияние факторов производственной среды на репродуктивное здоровье женщин в ряде отраслей промышленности - швейной, обувной, производстве резинотехнических изделий, пластических масс и т. д.) (Злобина Н.С., 1976; Турбин Е.В., 1977; Благодарная O.A., 1978; Сивочалова О.В., 1982, Низяева И.В., 1986, 1996, Гайнуллина М.К., 2003 и др.). Затем в ряде работ (Гурвич Е.Б., 1978; Авдеева И.А., 1982; Сивочалова О.В., 1989; Федорова Е.В., 1992, и др.) было показано, что на здоровье женщин оказывают влияние не только производственные, но и социально-бытовые факторы (количество детей, условия проживания, заработная плата и пр.).

В настоящее время показано, что репродуктивным потерям способствует целый комплекс самых разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-гигиенические (Полянчикова О.Л., 1999, 2010; Маймулов В.Г. с соавт., 2000; Краснопольский В.Н., 2007; Bell Е.М. et al., 2001), социально-экономические (Begic К., 2002; J.L. Zhu, et al., 2004), медико-биологические (Шубочкина Е.И., 2004; ВОЗ, 2005; Кулаков В.И., 2005; Радзинский В.Е., 2007; J1.A. Иванова, 2011) и медико-организационные (О.И. Линева с соавт., 2004). По мнению A.A. Баранова, В.Р. Кучмы (2006, 2010), доля здоровых среди новорожденных в последние годы продолжает снижаться.

Особое место в детской заболеваемости занимают врожденные пороки развития (ВПР). В настоящее время необходимость и актуальность изучения нарушений здоровья новорожденных и, в частности, врожденной патологии, обусловлены высоким вкладом врожденных пороков в структуру причин младенческой смертности (примерно 35-40%), детской заболеваемости и инвалидности (Айламазян Э.К., 2005, Баранов A.A., 2007).

Согласно официальной статистике в Российской Федерации частота врожденных и наследственных заболеваний среди всех новорожденных составляет 4-5%. В последние 10-летия наблюдается рост этой патологии. На данную тенденцию указывают ведущие специалисты в этой области: Лазюк Г.И.,1991; Бочков Н.П., 2004; Верзилина с соавт., 2008; Heidelberg А.Т., 2003 и др. Рост числа ВПР является индикатором токсического воздействия на человека загрязненной окружающей среды (как той, где человек обитает, так и профессионального воздействия) (Гичев Ю.П., 2000). В частности, установлено, что воздействие на родителей вредных факторов производственной среды повышает риск развития у детей врожденных пороков, несовместимых с жизнью (Тихонова Г.И., 2004).

Учитывая, что нарушения здоровья детей, в частности, ВПР сопряжены с моральным вредом и требуют больших материальных затрат на лечение и реабилитацию, многие семейные пары, имеющие в анамнезе рождение таких детей, отказываются от рождения последующих детей.

По данным ВОЗ (2004), от 10 до 50% всех пороков развития могут рассматриваться как устранимые и могут быть предупреждены с помощью методов первичной и вторичной профилактики. Поэтому исследования по анализу причин развития этой патологии и разработка системы управления риском нарушений репродуктивного здоровья работников, как основы сохранения здоровья их потомства являются актуальными.

Решение этой проблемы предполагает взаимодействие социальной политики государства и системы здравоохранения с учетом не только отечественных нормативно-правовых актов, но и международных стандартов.

Несмотря на важность проблемы, в литературе недостаточно методических разработок и доказательных данных для построения современной научно обоснованной системы управления риском нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц с использованием инновационных технологий, в том числе основанных на интеллектуальных системах, для разработки эффективной профилактики как основы сохранения здоровья их потомства.

Цель исследования: Научное обоснование и разработка системы управления риском нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц с использованием интеллектуальных систем (нейросетевого моделирования) для разработки мер профилактики как основы сохранения здоровья потомства.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать и оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин, в т.ч. беременных с учетом их профессиональной занятости и социального статуса (1998-2007 гг.).

2. Провести анализ состояния здоровья новорожденных и распространенности врожденных пороков развития по картам развития ребенка, результатам клинико-лабораторных исследований (1998-2007 гг.).

3. Сформировать информационную базу данных по показателям здоровья беременных женщин и детей.

4. Провести анализ причинно-следственных связей нарушений здоровья матери и патологии новорожденного в зависимости от профессионального воздействия на женщину.

5. Разработать модель прогноза развития нарушений здоровья детей на основе использования интеллектуальной системы - нейросетевой кластеризации.

6. Научно обосновать систему управления риском по сохранению репродуктивного здоровья женщин-работниц и здоровья их потомства с позиций медицины труда.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Усовершенствована концептуальная модель охраны репродуктивного здоровья работников, которая является методической основой для разработки структурной схемы управления риском для репродуктивного здоровья женщин-работниц.

- Впервые сформирована информационная база данных по показателям здоровья родителей, в т.ч. беременных женщин, и детей для выявления причинно-следственной связи нарушений здоровья матерей, работающих во вредных условиях, и патологии новорожденного.

- Впервые применен метод нейросетевого моделирования прогноза нарушений здоровья детей в зависимости от совокупности факторов риска, на примере ВПР, как одного из социально значимых нарушений здоровья новорожденных. При этом факторы риска были условно разделены на 3 группы:

1. Родительская компонента: а) соматическое и репродуктивное здоровье родителей; б) генетические аспекты.

2. Социально-гигиенические аспекты а) работа матери в период беременности в неблагоприятных условиях; б) социально-бытовые факторы, вредные привычки и пр.

3. Качество и своевременность медицинского обслуживания.

- С помощью методов доказательной медицины выявлены причинно-следственные связи между комплексом факторов, действующих на родителей, в т. ч. условий труда, и нарушениями здоровья рожденного ребенка, выделены и ранжированы наиболее значимые из этих факторов.

- Научно обоснован методический подход к профилактике врожденной патологии, который тесно связан с профилактикой заболеваемости, в т.ч. репродуктивной системы женщин, работающих во вредных условиях.

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

Автор принимал участие в выполнении 10 тем по Госконтрактам (20022012 гг.): № 27.3/01 ГК ОАО «Московский комитет по науке и технологиям»; ГК № 3.31/03 Минтруда России; ГК № 3.34/03 Минтруда России; ГК № 1.19/04 Минздравсоцразвития России; № ГК-22-НИР/191 от 30.09. 2009 г. Минздравсоцразвития России и др., по которым с участием автора были подготовлены методические указания и пособия - 7:

1. Методика по оценке связи врожденной патологии у детей с нарушениями репродуктивного здоровья женщин, работающих во вредных и опасных условиях труда. Методическое пособие. Утв. гл. санитарным врачом г. Москвы Н.Н.Филатовым, МР 2.1.9.004-04. - М. - 2003 г.

2. Трудоустройство беременных женщин. Пособие для врачей. Утв. 10 декабря 2002 г. Минздравом РФ (разработано в рамках Федеральной программы «Безопасное материнство»).

3. Методические рекомендации по оценке профессионального риска для репродуктивного здоровья работников, мужчин и женщин. Утв. Преде. НС № 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. - М. - 2009.

4. Прогнозирование воздействия вредных факторов условий труда и оценка профессионального риска для здоровья работников. Методические рекомендации. Утв. Преде. НС № 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. - М. - 2010.

5. «Профилактика врожденных пороков развития у детей женщин-работниц вредных или опасных условий труда». Методическое пособие для врачей. Утв. Преде. НС № 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. - М. - 2010.

6. Методология выявления и профилактики заболеваний, связанных с условиями труда. Методические рекомендации. Утв. Преде. НС №45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. - М. - 2010.

7. Методические рекомендации. «Общие положения и принципы охраны репродуктивного здоровья женщин-работниц. Серия «Научные основы охраны репродуктивного здоровья работников» Выпуск 1, Утв. Преде. НС № 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» РАМН акад. РАМН Н.Ф. Измеровым. - М. - 2011.

Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012610881 «Прогнозирование связи развития врожденных пороков у детей с воздействующими на родителей факторами риска (Прогнозирование ВПР)». Авторы: к.т.н. Степанян И.В., д.б.н. Денисов Э.И., к.м.н. Голованева Г.В., д.м.н. Сивочалова О.В., д.м.н. Фесенко М.А. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 20.01.2012г.

Материалы исследований реализованы в разработках глоссария «Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия». Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова и проф. О.В. Сивочаловой. - М., 2003.; Российской энциклопедии по медицине труда. Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова; Руководства «Профессиональный риск для здоровья работников». Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова и проф. Э.И. Денисова; монографии «Профессиональный риск нарушений репродуктивного здоровья работниц нефтехимических производств. Под ред. Гайнуллиной М.К., Сивочаловой О.В., Бакирова А.Б. (гл.2). - Уфа, 2009 и др. Автор принимал участие в Федеральных целевых программах «Здоровый ребенок», «Безопасное материнство».

Положения, выносимые на защиту

1. В современных социально-экономических условиях, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, здоровье женщин репродуктивного возраста остается неудовлетворительным, что увеличивает риск развития заболеваний новорожденных, включая ВПР. Проблему профилактики нарушений репродуктивного здоровья следует решать на основе усовершенствованной концепции охраны репродуктивного здоровья работников с учетом гармонизации с международными стандартами и с применением инновационных технологий.

2. У женщин, работающих во вредных условиях (класс 3.1-3.2), выявлена средняя степень связи патологии гестации и родов с условиями труда беременной. Здоровье же новорожденных оценивается по категории высоких степеней связи с патологией беременности, родов и, соответственно, с условиями труда матери, что подтверждает ранее полученные результаты о малой защищенности плода материнским организмом при воздействии вредных факторов.

3. В комплексе факторов риска развития врожденной патологии критериально значимыми показателями являются соматические заболевания (наибольший вклад в которые вносят эндокринные болезни - адрено-генитальный синдром и заболевания щитовидной железы), а также заболевания репродуктивной системы (доброкачественные новообразования матки и осложненное течение беременности).

4. Разработанная компьютерная программа нейросетевого моделирования по прогнозированию связи развития врожденных пороков у детей с воздействующими на родителей факторами риска является высокоинформативной, чувствительной, самообучающейся системой и повышает точность прогноза риска (по сравнению с общепринятыми методиками).

5. Комплексную многоуровневую систему профилактики нарушений репродуктивного здоровья целесообразно реализовывать путем управления профессиональным риском, используя усовершенствованные гармонизированные законодательные документы, нормативно-правовые требования и методические разработки с учетом этического кодекса специалистов по медицине труда, что создает необходимые условия для сохранения репродуктивного здоровья работников и здоровья их потомства.

Апробация работы. Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и обсуждены на 17 Всероссийских и международных научно-практических конференциях, съездах, форумах и конгрессах (2002-2012 гг.), в том числе на Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и специалистов перинатальной медицины «Мать и дитя» (Москва, 2005); Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (20042011 гг.); Пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ «Экологически обусловленные ущербы здоровью: методология, значение и перспективы оценки (Москва, 2005); Всероссийской конференции «Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью трудящихся на 20082017гг. (Москва, 2008); V Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2005); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010); заседании Ученого совета НИИ МТ РАМН (Москва, 2010); Научно-практической конференции «Связь заболеваний с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011); Пленуме Научного совета НИИ экологии человека и гигиене окружающей среды «Актуализированные проблемы здоровья человека и среды его обитания и пути их решении» (Москва, 2011).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» Научного совета № 45 РАМН 26 апреля 2012 г.

Личный вклад автора. Научные исследования и методические разработки выполнены на базе ФГБУ «НИИ МТ» РАМН в рамках плановой тематики: НИР «Роль факторов риска в формировании врожденных пороков развития» (2006-2009гг.), № 0120.0701497, рук. д.м.н.проф. О.В.Сивочалова; НИР «Анализ нормативных правовых актов, ограничивающих применение труда женщин на работах с опасными и (или) вредными условиями, и разработка предложений по их совершенствованию и гармонизации с международными нормами» (2009), № 01201050770, рук. д.м.н. проф. О.В.

Сивочалова; НИР «Научное обоснование медико-социальных основ технического регламентирования охраны репродуктивного здоровья работников опасных профессий» (2006), № 02.2.00700259, рук. д.м.н. проф. О.В. Сивочалова, д.б.н. проф. Э.И. Денисов; НИР «Производственно-профессиональный стресс - критерии его оценки и пути профилактики» (2001-2005), № 02.2.00601441, рук. д.м.н. проф. В.В. Матюхин; НИР «Научное обоснование системы профилактики профессиональных рисков у женщин-работниц в системе социального страхования» (2003г.), №01.9.70002047, рук. д.м.н. проф. О.В. Сивочалова).

Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автору принадлежит основная роль в обосновании актуальности, научной и практической значимости, определении целей и задач исследования; поиске и анализе литературы; автор лично занимался работой по сбору первичного материала и формированию баз данных, выбором научно-методических подходов; адаптацией к целям исследования методов современной обработки данных и их апробацией; обоснованием и формулировкой исходных научных гипотез и анализом результатов исследований, обобщением результатов исследований, формулировкой выводов, теоретических положений, выносимых на защиту; разработкой рекомендаций, написанием статей, докладов и научных отчетов. Доля личного участия автора в перечисленных работах составляет до 100%. Разделы работ и объем исследований приведены в таблице 1.

Автором лично разработаны медико-технические требования для составления компьютерной программы, проведен сбор материала и формирование первичной базы данных, разработаны статистические формы. Компьютерная программа создана совместно с сотрудниками ФГБУ «НИИ МТ» РАМН к.т.н. И.В. Степаняном, д.б.н. Э.И. Денисовым, д.м.н. О.В. Сивочаловой, д.м.н. М.А. Фесенко.

Автор является соавтором одной монографии, 7 утвержденных методических документов, глоссария терминов по охране репродуктивного здоровья работников, Руководства «Профессиональный риск для здоровья работников» и Российской энциклопедии по медицине труда.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в т. ч. 14 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ (№ 2012610881 от 20.01.2012 г.), 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 6 глав, содержащих материалы собственных исследований, заключения, содержащего обсуждение полученных результатов, выводов, библиографического списка, приложений.

выводы

1. Здоровье женщин репродуктивного возраста, имеющих вредную профессиональную нагрузку, остается неудовлетворительным, что увеличивает риск рождения больных и ослабленных детей.

Установлен статистически значимый риск нарушения репродуктивного здоровья для работающих беременных женщин, имеющих профессиональную нагрузку. У работающих беременных достоверно чаще наблюдаются: угроза прерывания первой половины беременности (34,11±1,34 против - 26,83±1,65, р<0,01; ОЯ -1,46 (95% С1 1,15-1,79); развитие вегето-сосудистой дистонии (22,04±1,21 против 15,65±1,28, р<0,001; ОЯ -1,49; 95% С1 1,03-2,15; хроническая гипоксия внутриутробного плода (16,33± 1,05 при 12,72±1,24, р<0,05; ОЯ-1,38 (95% С1 1,15-1,81).

2. Доказан профессионально обусловленный характер экстрагенитальной заболеваемости женщин разных профессий: офисные работники и женщины-руководители по сравнению с группой контроля достоверно чаще страдают экстрагенитальными заболеваниями.

Растет риск развития болезней эндокринной системы: для адрено-генитального синдрома ОЯ увеличивается с 3,83 до 4,50 (ЕР=72,78%-76,59%) в зависимости от профессиональной нагрузки; для болезней щитовидной железы ОЯ увеличивается от 2,34 до 3,72. Этиологическая доля (ЕР) условий труда в развитии патологии щитовидной железы растет от 55,7% до 71,3% соответственно.

Выявлен рост заболеваний системы кровообращения - с 11,01±1,19 у офисных работников до 16,45±2,54 - у руководителей при 7,18±1,85 в группе сравнения (р<0,01). При этом ОЯ растет с 1,60 до 2,54 соответственно, а ЕР увеличивается с 34,82% до 56,31%.

Частота заболеваний мочеполовой системы в полтора раза выше у офисных работников (12,61 ±1,26) и почти в два раза выше у руководителей (15,49±2,48), чем в группе сравнения (8,72±2,02), ОЯ=1,5 и ОЯ=1,92 соответственно.

3. Установлено, что частота нарушений функции половой системы женщин в анамнезе зависит от степени воздействия профессионального риска. Так, женское бесплодие в профессии высокого риска (руководители) выявлено в два раза чаще, чем в группе сравнения- 8,45±1,91 против 4,10±1,42 случаев на 100 женщин (р<0,05). Высока доля вклада профессиональных факторов в развитие доброкачественных новообразований половых органов (миома матки), их этиологическая доля (ЕР) увеличивается от 33,3% до 58,8%.

4. Доказано, что с увеличением степени профессиональной вредности работы женщины статистически значимо увеличиваются:

- репродуктивные потери - (Ж растет с 1,37 до 2,34 (ЕБ растет с 24,5% до 51,7%; Особенно высок риск неразвивающейся беременности, где ОЯ увеличивается от 2,02 до 4,85 (ЕБ растет с 49,5% до 78,2%);

- угроза прерывания беременности во второй ее половине - 16,99±2,31 в подгруппе офисных работников и 21,6±2,82 случаев на 100 женщин в подгруппе руководителей при 11,79±2,31 - в подгруппе сравнения (р<0,01). 011-1,75 - для офисных работников и 011-2,06 - для руководителей. (ЕБ растет с 37,8% до 45,4%).

5. Доказано, что реализация воздействия вредных условий труда на организм беременной происходит по принципу профессионально обусловленной патологии. У женщин, работающих в классе 3.1-3.2 выявлена средняя степень связи патологии гестации и родов с условиями труда беременной (угроза прерывания беременности 011=1,75-2,06 ЕР=37,9%-45,4%). Здоровье же новорожденных оценивается по категории высоких степеней связи с патологией беременности, родов и, соответственно, с условиями труда матери, что подтверждает малую защищенность плода материнским организмом.

6. Установлено, что в структуре врожденной патологии новорожденных наибольшую долю составили заболевания системы кровообращения -29,52%, второе место заняли врожденные аномалии и деформации костномышечной системы - 16,64%; третье место принадлежит врожденным аномалиям половой (14,87%) и мочевыделительной систем (15,80%), которые занимают практически одинаковую долю.

7. Выявлены различия в структуре ВПР в зависимости от пола новорожденных. У новорожденных девочек в 1,5 раза чаще, чем у мальчиков диагностированы врожденные аномалии системы кровообращения (36,95±2,16 и 24,49±1,65 соответственно). Врожденные аномалии мочеполовой системы (МПС) в 3,2 раза чаще выявлены у мальчиков, чем у девочек (43,55% и 13,65%). Следует отметить, что врожденные аномалии половых органов диагностированы, в основном, у мальчиков - 24,78%, в то время как у новорожденных девочек - эта патология составляет только 1,6%, что, по-видимому, связано с трудностями диагностики этой патологии у девочек в период новорожденности.

8. Разработанная программа прогнозирования связи развития врожденных пороков у детей с воздействующими на родителей факторами риска построена на принципах нейросетевого моделирования, является высокоинформативной, чувствительной и повышает точность прогноза риска (по сравнению с общепринятой методикой оценки риска). Точность соответствия ВПР составила 73,3% для класса «Врожденные аномалии половых органов» и 85,7% для класса «Врожденные аномалии мочевыделительной системы».

9. Разработаны научно-обоснованные предложения по совершенствованию концепции «Репродуктивное здоровье работающих как проблема медицины труда», а также комплексная многоуровневая система, построенная на основе принципов управления профессиональным риском для репродуктивного здоровья в медицине труда, которая учитывает международные требования, основывается на законодательных, нормативно-правовых отечественных документах, учитывает этический кодекс специалистов по медицине труда, что позволяет обеспечить сохранение репродуктивного потенциала работников и здоровье потомства.