Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи

На правах рукописи

КАРАЧЕВЦЕВА Марина Аркадьевна

НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОЛОГИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУВПО) «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

Научные консультанты:

Шабров Александр Владимирович - академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Чавпецов Виктор Федорович - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Поляков Игорь Васильевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталья Гурьевна - доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»

Защита состоится "_"_2004 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Воробьева

юоэ-ч

а 5оз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В рамках общей стратегии реформирования системы отечественного здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи (КМП) признается одним из основных способов информационного обеспечения систем управления КМП (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; О. П. Щепин, В. И. Стародубов и соавт., 2002; А.В. Шабров, 2003), неотъемлемым элементом защиты прав застрахованных граждан на медицинскую помощь надлежащего качества (A.M. Рабец, 1998; В.Ф. Чавпецов, А.М. Таранов, 2000). В современных условиях экспертиза КМП становится видом профессиональной деятельности специалистов, что подтверждается созданием в учреждениях здравоохранения и обязательного медицинского страхования специальных подразделений (экспертных отделов, советов, комиссий), формированием круга лиц, в функциональные обязанности которых входит оценка КМП (заместители главного врача по клинико-экспертной работе, эксперты КМП), выделением контроля КМП в лицензируемый вид медицинской деятельности (Б.А. Поляков и соавт., 2001; В.В. Павлов и соавт., 2001; С.Н. Горбунов и соавт., 2003).

Вместе с тем, теоретические и методологические аспекты экспертизы КМП, как деятельности, направленной на информационное обеспечение систем управления КМП, еще не получили необходимой научно-теоретической проработки. В результате, значительное число лиц, относящих свою деятельность к экспертной, не обладают набором специальных знаний по КМП, не владеют технологией исследования, не способны представить мотивированное экспертное заключение (В.В. Сергеев, СО. Захаров, 2000; А.В. Шабров и соавт., 2002). Экспертиза КМП часто осуществляется без применения специальных методов или с использованием устаревших методик, не отвечающих современным требованиям к информационным технологиям. В печати приводятся данные о постоянном увеличении числа проводимых экспертиз, штрафных санкциях в связи с ненадлежащим КМП, количестве выявленных дефектов и наряду с этим - об отсутствии фактов улучшения КМП в ответ на мероприятия по его контролю,

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

росте числа жалоб и судебных исков в связи с ненадлежащим КМП (А.Л. Лин-денбратен и соавт., 1999; Н.Д. Тэгай и соавт., 1999; Л.В. Гусева и соавт., 2001).

В то же время, на сегодняшний день имеется ряд предпосылок для научного обоснования методологии экспертизы КМП, включая опыт анализа врачебных ошибок (ВО) без применения технологии, накопленный в клинической и судебной медицине (В.А. Алмазов, Л.В. Чирейкин, 1985; И.Г. Вермель, 1988; Н.В. Эльштейн, 1994; Е.П. Шувалова, 1999; др.); теоретические исследования по логике и методологии клинического мышления (А.С. Попов, В.Г. Кондратьев, 1972; Е.С. Мясоедов, 1976; В.А. Долинин и соавт., 1982; К.Е. Тарасов и соавт., 1989; др.); теорию и практику экспертизы в других сферах деятельности (Е.Р. Россинская, 1996; Т.В. Сахнова, 1999); наличие многочисленных специальных методов сбора и обобщения информации о качестве процесса медицинской помощи (В.Ф. Чавпецов, 1997- 2003; A. Donabedian, 1998; L.P. Casalino, 1999; мн. др.); наличие методов статистического контроля качества процессов (Statistical process control) как составной части концепции Total Quality Management (TQM) (B.A. Лапидус, 1999; W.E. Deming, 1980; H. Kume, 1987, и др.).

Однако, несмотря на наличие теоретических и методологических предпосылок, проблема методологии экспертизы КМП, как научно-обоснованной системы познавательных средств, методов, способов организации и осуществления экспертной деятельности, направленной на получение информации о состоянии КМП в целях его улучшения, до настоящего времени остается нерешенной. Открытым остается и вопрос о возможности применения принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов в рамках экспертного исследования КМП. Отсутствие систематизированных, научно обоснованных данных о механизмах, методах и содержании экспертизы КМП создает объективные препятствия для разработки программы профессиональной подготовки специалистов к новому виду деятельности.

Для того чтобы экспертиза стала деятельностью, направленной на информационное обеспечение процессов управления КМП, включая уменьшение риска для пациента в связи с неквалифицированной медицинской помощью и оптими-

зацию использования ресурсов, необходимо специальное исследование, направленное на разрешение теоретических и методологических проблем планирования, организации, проведения, анализа и профессиональной оценки результатов экспертного исследования КМП.

Цель исследования: научно-теоретическое обоснование и разработка системы познавательных средств и методов экспертизы качества медицинской помощи с установлением порядка, правил, механизмов экспертной деятельности специалистов и требований к содержанию программы их профессионального обучения.

Задачи исследования:

1. Провести логико-методологический анализ современных информационных средств и методов экспертизы качества процесса медицинской помощи для конкретизации теоретических и методологических проблем, требующих решения.

2. Проанализировать формально-логические основы познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи и обосновать методологию экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса.

3. Обосновать методические приемы организации и проведения экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности.

4. Обосновать и разработать методы статистического анализа качества медицинской помощи, способы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации.

5. Разработать систему концептуальных моделей экспертизы качества медицинской помощи и обосновать содержание программы обучения экспертов качества медицинской помощи, организаторов экспертизы и аналитиков.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Систематизированы информационные возможности современных методов оценки качества процесса медицинской помощи для получения мотивированного экспертного заключения о его состоянии в отдельном случае и статистиче-

ской совокупности в соответствии с требованиями идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи.

Понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи дополнен представлениями о математической модели идеального состояния качества медицинской помощи, типах статистического состояния системы профессиональной деятельности врачей, оказывающих различные виды помощи пациентам с разными заболеваниями («система оказания помощи»), критериях диагностики типа системы оказания помощи, критериях системного улучшения состояния качества медицинской помощи.

С использованием положений формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностей, теории статистики, теории статистического управления качеством процессов разработана система знаний о методах экспертного исследования качества медицинской помощи в целях информационного обеспечения процессов управления качеством медицинской помощи.

Впервые, с использованием аппарата формальной логики, разработана логическая модель познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи, за основу которой взята логическая структура доказательства и правила его элементов, определена последовательность мыслительных операций, приводящих эксперта к выводам о врачебных ошибках, их причинно-следственных связях и негативных следствиях для состояния компонентов качества медицинской помощи. В предложенном логическом методе экспертного исследования качества медицинской помощи реализованы принципы и правила формально-логического, диалектического и системного изучения объекта.

Показано соответствие различных вариантов врачебных и экспертных ошибок нарушениям правил логического доказательства, предложены способы группировки врачебных и экспертных ошибок в зависимости от характера нарушений правил аргументов, тезиса доказательства и их логической связи.

Систематизированы причины случайных и систематических ошибок экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности, представлено теоретическое обоснование методических приемов, на-

правленных на предупреждение влияния на вариацию показателей качества медицинской помощи метода экспертизы, работы экспертов, способа подбора материала и статистической обработки экспертных данных.

Впервые в предложенных методах статистического анализа состояния качества медицинской помощи и способах аналитического решения задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации реализованы принципы системного подхода, вероятностного подхода, статистического управления качеством процессов, математического и прогностического моделирования.

Впервые теоретически доказано, что эффективность управленческих решений по изменению состояния качества медицинской помощи зависит от их адекватности типу статистического состояния системы оказания помощи; обоснованы общие характеристики управленческих воздействий и прогнозируемых вариантов динамики статистического состояния в системах разного типа.

Разработана система моделей, определяющих основные элементы экспертизы качества медицинской помощи (состав исполнителей, совокупность методов, промежуточные фактические данные и результаты их профессиональной оценки) в отдельном случае, однородной по диагнозу заболевания совокупности (элементе системы оказания помощи), системе профессиональной деятельности врачей, оказывающих разные виды медицинской помощи группам пациентов. Показано, что программа подготовки экспертов, организаторов экспертизы качества медицинской помощи и аналитиков должна строиться, исходя из научно-обоснованных представлений о методологии экспертной деятельности.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработан перечень требований к методу оценки качества процесса медицинской помощи (признаки адекватности объекту исследования, проверяемости результатов, решения задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза развития ситуации), позволяющий установить соответствие информационных возможностей метода идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи.

Разработан логический метод экспертного исследования качества медицинской помощи на основе вопросно-ответных форм алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках. Определены содержание, порядок и правила познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи.

Предложена методика логического анализа экспертных протоколов, составленных с использованием формализованного языка и программных средств Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, направленная на выявление и предупреждение логических ошибок экспертного доказательства, контроль качества работы экспертов.

Предложены методические приемы организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования: рандомизация, способы обоснования количественного и качественного состава стратифицированной рандомизированной выборки, стратификация, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов и др. Определены содержание, порядок и правила деятельности организатора экспертизы качества медицинской помощи.

Модифицированы и предложены для статистического анализа экспертных данных методы статистического контроля качества процессов: стратификация по факторному признаку (вариант аналитической группировки), оценка стабильности системы (вариант контрольных карт), стратификация по результативному признаку (вариант кластерного анализа), диаграмма Парето (вариант метода главных компонент); статистический анализ врачебных ошибок, диаграмма Исикавы (причин и результатов); систематизированы информационные возможности методов, включая практическое значение результатов для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

Предложены методические приемы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской

помощи, прогноза развития ситуации: а) разработаны порядок и правила диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи на основе предложенной системы моделей; б) обоснованы характеристики управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи в системах разного типа (характер мер по отношению к группе врачей, направленность мер, предполагаемая эффективность, определение приоритетов); в) установлены варианты прогнозируемой динамики состояния систем разного типа в ответ на управленческие воздействия; г) определены принципы оценки эффективности управленческих решений по динамике комплекса параметров статистического состояния системы оказания помощи.

Представлено содержание трехуровневой программы профессиональной подготовки специалистов по экспертизе качества медицинской помощи (экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков), обеспечивающей овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе экспертной деятельности, методами и методическими приемами деятельности для решения аналитических и практических задач.

Результаты проведенного исследования позволили усовершенствовать Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи путем внесения изменений в структуру и семантику формализованного языка экспертизы, программного обеспечения предложенных методических приемов (расчет стандартизованных показателей) и методов статистического анализа (стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа; диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент; статистический анализ врачебных ошибок).

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических, нормативных документов и учебных пособий: 1. Федеральный уровень:

- «Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи»: метод, реком. (утв. МЗ РФ, 1996 г., N 95-255);

- «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи

и правила ее применения в учреждениях здравоохранения»: пособие для врачей (утв. предс, секции по кардиологии уч. совета МЗ РФ акад. РАМН, проф. В.А. Алмазовым, 1998 г.);

- «Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи»: методические рекомендации (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования»: методическое пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне»: методическое пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2001 г.).

- Учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по проблеме «Управление качеством медицинской помощи» (утв. МЗ РФ 28.05.01, прот. № 5/01);

- «Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика»: учебное пособие (утв. МЗ РФ, 2001 г.);

- «Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования»: методическое пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 1998 г.); учебное пособие (утв. МЗ РФ, 2001 г.).

2. Региональный уровень:

2.1. Нормативные документы и инструкции:

- Приказ Управления здравоохранением администрации Белгородской обл. и Белгородского ТФ ОМС «Об использовании единой технологии экспертизы КМП в ЛПУ Белгородской области» № 172/62/О/Д от 11.07.2000;

- «Положение о ведомственной и вневедомственной экспертизе КМП г. Тольят-

ти» (утв. приказом Управления здравоохранением Мэрии г. Тольятти № 107 от 11.04.97);

- «Положение о системе контроля КМП на территории Псковской области» (утв. Председателем комитета по здравоохранению и исполнительным директором Псковского ТФ ОМС 06.07.1997 г.);

- «Положение о вневедомственном контроле КМП в Ставропольском крае» (утв. исп. директором Ставропольского краевого фонда ОМС, 1998);

- «Использование автоматизированной технологии экспертизы КМП в учреждениях здравоохранения и системы ОМС Белгородской области»: инструкция для руководителей здравоохранения и системы ОМС (утв. дир. Белгородского ТФ ОМС; нач. управл. здравоохр. администрации Белг. обл., 1998);

- «Положение о вневедомственной экспертизе КМП по Тульской области» (утв. дир. ТФ ОМС, 2000);

- «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области» (утв. Главой Администрации Белгородской области 20.01.2003 г.);

- «Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге» (утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 26.05.04 № 163/р, согласовано приказом исполн. директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга 27.05.04 № 85/А.

2.2.учебные пособия:

- «Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания помощи» (утв. Ученым советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.);

- «Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности» (утв. Ученым советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе: кафедрой управления качеством медицинской помощи, кафедрой кардиологии, кафедрой но-

новых технологий в обучении ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, включая 3 монографии, 10 учебно-методических пособий, 15 работ в центральной печати, 7 статей в сборниках докладов международных конференций.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-и международных конференциях: российско-австрийской конференции «Контроль КМП в системе обязательного медицинского страхования» (Санкт-Петербург, 1998 г.), «Оценка технологии здравоохранения в России - настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999 г.), "Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса" (Тольятти, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 г.г.); 8-и всесоюзных и всероссийских научно-практических конференциях: по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996), «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП. Защита прав застрахованных» (Иркутск, 1996), «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г.), «Развитие системы обеспечения КМП в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. Н.А. Семашко, 1999, 2000, 2001 г.г.), «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.), «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004 г.); 4-х межрегиональных научно-практических конференциях: «Опыт работы ЛПУ г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями РФ (Тольятти, 1997), «Опыт применения Автоматизированной технологии экспертизы КМП в отдельных регионах РФ» (Белгород, 1998), «Обеспечение КМП. Проблемы и перспективы их решения» (Белгород, 1999), «Вневедомственная экспертиза КМП в системе ОМС» (Тула, 2003); на региональных конференциях и совещаниях: «Управление КМП. Проблемы, результаты и перспективы их решения» (Санкт-Петербург, 2001), «Управление КМП - важнейшая проблема современного здравоохранения» (г. Ставрополь, 2002), «КМП: проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004) и др.

Личный вклад автора. Автором полностью и самостоятельно осуществлено теоретическое обоснование методологии экспертизы КМП; разработаны логическая модель познавательной деятельности эксперта КМП, вопросно-ответные формы алгоритмов экспертного анализа ВО и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о ВО; предложены способ группировки ВО по характеру причинно-следственных связей, методика логического анализа экспертных ошибок; обоснованы методические приемы организации экспертного исследования КМП в статистической совокупности, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок экспертизы; модифицированы методы статистического контроля качества процессов для статистического анализа экспертных данных; разработаны математическая модель идеального состояния КМП и модели пяти типов статистического состояния системы оказания помощи; предложены правила прогнозирования ситуации и планирования мер, направленных на улучшение КМП в системах разного типа; разработаны концептуальные модели экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи, однородной по диагнозу заболевания совокупности и в системе оказания помощи; определено содержание трехуровневой программы подготовки групп специалистов по экспертизе КМП (экспертов, организаторов экспертизы, аналитиков), исходя из методологии их деятельности. При непосредственном участии автора осуществлялось формирование баз данных экспертных протоколов с использованием Автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) КМП: в части исследований автор выступал одним из экспертов и организаторов экспертизы, во всех случаях - аналитиком. Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 80%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Научно-теоретическим основанием деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, направленной на информационное обеспечение процессов управления качеством медицинской помощи, является разработанная сие-

тема знаний о методах экспертного исследования качества медицинской помощи, имеющая междисциплинарный характер и базирующаяся на положениях ряда наук, научных дисциплин и общих методологических подходов: формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностей, теории статистики, теории статистического управления качеством процессов.

2. Методологическую основу экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса составляет логическая модель познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи, разработанная на основе формально-логической структуры доказательства и правил его элементов, алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках.

3. Организация экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности должна осуществляться с применением комплекса методических приемов (построение стратифицированной рандомизированной выборки, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов, др.), направленных на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования вследствие влияния таких факторов, как метод экспертизы, работа экспертов, способы подбора материалов и обобщения данных.

4. Для статистического анализа состояния качества медицинской помощи следует применять модифицированные с учетом специфики системного объекта исследования и способов его математического описания методы статистического контроля качества процессов: стратификацию по факторным признакам, как вариант аналитической группировки; стратификацию по результативным признакам, как вариант кластерного анализа; оценку статистической стабильности системы, как вариант контрольных карт; статистический анализ врачебных ошибок; диаграмму Парето, как вариант метода главных компонент; диаграмму Исикавы (причин и результатов).

5. Способы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза разви-

тия ситуации базируются на основе математического, логического и прогностического моделирования с использованием предложенной системы моделей: математической модели идеального состояния качества медицинской помощи и моделей пяти типов статистического состояния системы оказания помощи. Принятие управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи и контроль их эффективности следует осуществлять с учетом типа статистического состояния системы и прогнозируемых вариантов его динамики.

6. Содержание трехуровневой программы обучения специалистов по экспертизе качества медицинской помощи должно находиться в соответствии с научно-обоснованной методологией деятельности экспертов качества медицинской помощи, организаторов экспертизы и аналитиков, обеспечивать овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе деятельности; методами и методическими приемами деятельности, способами аналитического решения экспертных задач.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, общей характеристики объектов, методов, программы исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 369 источников (217 отечественных и 152 зарубежных), 3-х приложений. Материалы диссертации изложены на 355 страницах, иллюстрированы 38 таблицами, 96 рисунками, 17 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна, практическая значимость работы, личный вклад автора, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приводится характеристика объектов, методов и программы исследования, осуществляется обоснование способов научного решения проблемы методологии экспертизы КМП.

Основными объектами теоретических этапов работы явилась экспертиза КМП, как процесс деятельности, методология которой требует обоснования, а также врачебный процесс в отдельном случае оказания помощи и в статистиче-

ской совокупности случаев, как предмет экспертизы КМП. В зависимости от характера решаемых задач объекты теоретического исследования рассматривались в разных отношениях (рис. 1).

Рис. 1. Основные объекты научного исследования

При теоретическом обосновании методологии экспертизы КМП, включая анализ сущности исследуемых процессов, построение моделей процессов и явлений, установление их логических и математических зависимостей, разработку математического аппарата, использовались знания и теоретические построения: формальной логики, теории статистики, теории вероятностей, теории статистического управления качеством процессов. В виде общих методологических подходов и методов теоретического исследования выступали: диалектический подход, формальная логика, системный подход, моделирование (логическое, графическое, математическое, прогностическое), абстрагирование, идеализация, мысленный эксперимент.

На этапах эмпирической проверки предлагаемых методов и методических приемов экспертизы КМП объектом исследования являлось состояние КМП в отдельных случаях оказания помощи и статистических совокупностях (при отдельных нозологиях, в группах врачей, клинических отделениях). Материалами исследования выступали отдельные протоколы экспертизы, а также обобщенные показатели состояния КМП из информационной базы данных (табл. 1),

сформированной по результатам исследования КМП с применением Автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) в ряде регионов РФ (Санкт-Петербург, Ставропольский край, Белгородская область). Сбор первичных данных о ВО и их негативных следствиях для состояния компонентов КМП осуществляли врачи высшей и первой квалификационной категории по соответствующей клинической дисциплине, прошедшие специальное обучение по основам экспертизы КМП (кафедра управления КМП СПб ГМА им. И.И. Мечникова).

Таблица 1

Структура информационной базы данных о состоянии качества медицинской помощи, сформированной по результатам экспертных исследований

Год Количество выборок Общее коли-

исс- стратифицирован- простые рандомизированные чество прото-

Мед учреждение, подразделение ледо- ные рандомизиро- (по отдельным нозологиче- колов экспер-

вания ванные ским формам) тизы

Клинические отделения кардиологи- 1996, 8 40 828

ческой клиники 1999

Амбулаторно-поликлиническое отде- 1998 1 4 258

ление кардиологической клиники

Кардиологические отделения ЦРБ 1997 1 4 111

Педиатрическое отделение ЦРБ 2001 1 4 92

Хирургическое отделение ЦРБ 2001 1 6 1£4

Неврологическое отделение ЦРБ 2001 1 3 55

Всего 13 61 1538

Сбор данных, математическая обработка материала и хранение информации

осуществлялись на основе технических средств: персональных компьютеров Intel Pentium II 433 и Intel Celeron 900; программных средств АТЭ КМП, функционирующих в среде MS DOS 6.0; Windows 98; пакета программ MS Office: MS Word XP, MS Excel XP, MS Access XP.

В комплекс показателей КМП, рассчитываемых на основе программных средств АТЭ, входят: 1) Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП: риск возникновения ВО, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения ВО, негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно. 2) Показатели структуры КМП-отражают процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов не-

надлежащего КМ П. В соответствии с классификацией, разделение на классы осуществляется в зависимости от характера наиболее значимых негативных следствий ВО (I класс - для процесса, оценки процесса оказания помощи, оценки потребности в ресурсах здравоохранения; II класс - для оптимальности использования ресурсов; III и IV классы - для состояния пациентов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно); V и VI классы - для социальных ресурсов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно). 3) Интегрированные (нормированные) показателиКМПвыражают суммарное количество стандартизованных среднеквадратических отклонений показателей рисков в элементах совокупности.

В число предложенных методов экспертного исследования КМП, которые использовались на этапах эмпирической проверки с целью демонстрации, подтверждения выдвинутых теоретических положений вошли:

- АТЭ КМП, как специальный метод сбора и обобщения информации о состоянии КМП (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ («Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи») № 960494 от 21.11.96; Сертификат МЗ РФ № 008 от 8.04.99);

- логический метод экспертного исследования КМП, включающий вопросно-ответные формы алгоритмов экспертного анализа ВО и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о ВО;

- моделирование (логическое, математическое, прогностическое);

- модифицированные методы статистического контроля качества процессов: стратификация по факторным признакам (вариант аналитической группировки), стратификация по результативным признакам (вариант кластерного анализа), диаграмма Парето (вариант метода главных компонент); диаграмма причин и результатов (Исикавы), статистический анализ ВО, диаграмма рассеивания.

В табл. 2 представлена матричная модель 4-х этапов диссертационного исследования, включающая характеристики объектов, методов, промежуточных результатов, как теоретических и/или методологических предпосылок для выполнения следующих этапов работы.

Таблица 2

Задачи этапов работы Объекты и материалы исследования Методы и методические приемы исследования Результат, как теоретическая/ методологическая предпосылка для следующего этапа

1 2 3 4

I этап (Гл. 2): Логико-методологический анализ современных информационных средств и методов экспе ртизы качества процесса медицинской помощи

11. Построение идеальной модели экспертизы КМП. Публикации по вопросам экспертизы и КМП - Логический анализ содержания базовых понятий экспертизы и КМП - Абстрагирование, идеализация - Логическое и графическое моделирование на основе базовых понятий экспертизы и КМП Обоснован выбор понятийной основы экспертизы КМП и разработана ее идеальная модель. Установлен перечень требований, определяющих соответствие метода идеальной модели экспертизы КМП

12. Анализ информационных возможностей современных методов оценки КМП Зарубежные и отечественные публикации по вопросам оценки КМП с использованием разных подходов - Анализ литературы - Графическое моделирование механизмов оценки КМП в рамках разных подходов - Логическое и графическое сопоставление методов с идеальной моделью экспертизы КМП Систематизированы основные подходы к исследованию КМП, представлены характеристики их информационных возможностей в соответствии с перечнем требований к методу экспертизы КМП.

13 Сравнительный анализ информационных возможностей методов оценки КМП Характеристики информационных возможностей методов в соответствии с перечнем требований к методу экспертизы КМП. - Сравнительный анализ информационных возможностей методов. Обоснован выбор АТЭ, как специального метода сбора и обобщения информации о КМП, в наибольшей степени соответствующего требованиям идеальной модели экспертизы КМП и открытого для дальнейшего совершенствования

Заключение Конкретизированы теоретические и методологические проблемы экспертизы КМП, требующие решения

II этап (Гл. 3-5): Обоснование методологии экспертного исследования КМП в отдельном случав

21 Теоретическое обоснование модели познавательной деятельности эксперта КМП на этапах выявления и обоснования врачебных ошибок. Специальная литература по вопросам логики и диалектики Идеализированные объекты врачебный процесс, экспертный процесс как процессы принятия решений в ходе познавательной деятельности специалистов. - Изучение литературы • Методы логики логические операции с понятиями (деление, ограничение, обобщение), суждениями (отрицание), умозаключение, доказательство - Графтеское моделирование: логических операций с элементами врачебного процесса, этапов выявления и обоснования врачебных ошибок на основе логической структуры доказательства Установлены логические и диалектические основы процесса познавательной деятельности эксперта КМП Предложены способы активного использования формальнологических операций в ходе экспертного исследования КМП. Разработана модель познавательной деятельности эксперта КМП на основе логической структуры доказательства и правил его элементов

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4

2.2. Разработка алгоритмов, определяющих логическую последовательность и содержание познавательной деятельности эксперта на этапе выявления врачебных ошибок. Идеализированные объекты: - врачебный процесс, как отражение процесса клинического мышления; - экспертный процесс, как логическая последовательность мыслительных операций. Экспертные протоколы, составленные на основе АТЭ. - Логическое моделирование: структур доказательства из этапов (элементов) врачебного процесса; вопросно-ответных логических форм алгоритмов экспертного анализа. - Логический анализ этапов врачебного процесса, как структурных элементов доказательства - Графическое моделирование логических операций с элементами врачебного процесса - Экспертный анализ врачебных ошибок с использованием логических алгоритмов. Разработаны вопросно-ответные формы алгоритмов экспертного исследования врачебных ошибок и их причинно-следственных связей. Определено содержание и порядок выполнения этапа экспертного анализа врачебных ошибок. Предложен способ группировки врачебных ошибок, как ошибок аргументов и тезиса доказательства в зависимости от характера их гфичинно-следственных связей.

2.3. Обоснование правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках. Идеализированные объекты - врачебный процесс, как системный объект, -экспертный процесс, как логическая последовательность мыслительных операций Экспертные протоколы (на основе АТЭ). - Логическое моделирование структур доказательства из врачебных ошибок (тезисы) и их негативных следствий для состоягшя компонентов КМП (аргументы) - Теоретическое обоснование и графическое моделирование правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках. - Аргументация экспертных суждений о врачебных ошибках на основе разработанных правил Разработаны правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках Предложены правила составления экспертного заключения по отдельному случаю экспертизы КМП.

2.4. Обоснование методики логического анализа экспертных ошибок. Экспертный процесс, как отражение процесса экспертного мышления Экспертные протоколы (на основе АТЭ) - Логическш анализ: экспертных ошибок на основе правил аргументов и тезиса доказательства, принципов обоснования врачебных ошибок. Систематизированы логические причины экспертных ошибок, как ошибок экспертного доказательства. Предложена методика логического анализа экспертных ошибок на основе экспертных протоколов, составленных с использованием АТЭ.

Заключение: Систематизированы представления о методологии деятельности эксперта КМП, представлена модель экспертизы КМП отдельного случая на основе АТЭ; определены требования к слециальньш знаниям эксперта КМП I

III этап (Гл. 6): Обоснование методических приемов организации экспертного исследования КМП в статистической совокупности |

31 Обоснование методических приемов, направленных на предупреждение случайных и систематических ошибок экспертного исследования КМП Специальная литература по теории статистики. Идеализированные объекты: совокупность врачебных процессов, как статистическая совокупность. - Изучение специальной литературы. - Теоретическое обоснование методических грие-мов организации экспертного исследования (рандомизация, стратификация, стандартизация; определение количественного состава выборки; способов контроля качества работы экспертов и ДР). Систематизированы причины случайных и систематических ошибок экспертного исследования КМП в статистической совокупности, обоснованы методические приемы, направленные на их предупреждение.

1 2 3 4

3.2. Обоснование порядна, содержания и правил деятельности организатора экспертизы КМП. Данные клинико-статистической отчетности по клиническим отде- Копичественные показатели КМП, полученные по результатам экспертизы в ЛПУ на основе АТЭ. • Обоснование содержания и порядка выполнения этапов планирования, проведения экспертизы и обобщения результатов. - Методические приемы формирования стратифицированной рандомизированной выборки, расчета стандартизованных показателей и др. Разработаны порядок и правила организации экспертизы КМП в статистической совокупности. Определены порядок и содержание деятельности организатора экспертизы на этапах экспертного исследования КМП.

Заключение: систематизированы представления о методологии деятельности организатора экспертизы КМП и уточнены требования к объему его специальных знаний.

IV этап (Гл. 7,8): Обоснование и разработка методов статистического анализа КМП, способов аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния КМП и прогнозирования развития ситуации

4.1 .Системное представление КМП, как объекта исследования и обоснование математической модели его идеального состояния. Специальная литература: по статистике, системному подходу, теории вероятностей. Идеализированные объекты, совокупность врачебных процессов как системный объект. - Изучение специальной литературы. - Системный подход. - Вероятностный подход. - Математическое моделирование. Разработано представление о системе оказания медицинской помощи и качестве, как ее ингегративном свойстве, систематизированы причины вариации показателей КМП. Разработана математическая модель идеального состояния КМП в системе оказания помощи.

4.2 Обоснование методов статистического анализа состояния КМП и характеристика их информационных возможностей. Специальная литература: по статистическому управлению качеством процессов, по статистике. База данных, сформированная по результатам исследований КМП на основе АТЭ в клинических подразделениях разного профиля. - Изучение специальной литературы. -АТЭ. - Статистический анализ состояния КМП: оценка статистической сгабильносги системы; стратификация по факторным признакам (аналитическая группировка); стратификация по результативным признакам (кластерный анализ); диаграмма Парето (метода главных компонент); статист. анализ врачебных ошибок; диаграмма Иси-кавы. Модифицированы методы статистического контроля качества процессов для анализа состояния КМП, систематизированы виды статистической информации.

4.3. Обоснование способов аналогического решения экспертных задач. Совокупность врачебных процессов как система оказания помощи. Результаты экспертизы КМП, полученные на основе АТЭ. - Моделирование: математическое, пропюстиче-ское, логическое. Мысленный эксперимент. -АТЭ. - Диагностика типа статистического состояния системы, планирование улучшений КМП, прогноз развития ситуации Разработаны модели статистического состояния системы оказания помощи. Обоснованы способы протезирования и планирования улучшений КМП в системах разного типа. Предложен порядок аналитического решения экспертных задач для составления мотивированного заключения.

Заключение: систематизированы представления о методологии деятельности аналитика, уточнены требования к объему его специальных знаний, представлены модели экспертизы КМП в системе оказания помощи и ее элементах.

I этап работы (Глава 2) посвящен логико-методологическому анализу современных информационных средств и методов экспертизы КМП. На основе анализа базовых понятий экспертизы, как способа исследования, и КМП, как объекта исследования, разработана идеальная модель экспертизы КМП, отражающая ключевые элементы и результаты экспертной деятельности (эксперт, метод, объект экспертизы, промежуточные факты, экспертное заключение). Из представления об идеальной модели экспертизы КМП логическим путем выведены необходимые требования к специальному методу сбора и обобщения информации о состоянии КМП: адекватность объекту исследования, проверяемость результатов, возможность решения задач диагностики, планирования и прогнозирования состояния КМП в отдельном случае оказания помощи и их совокупности. На основе анализа опубликованных данных систематизированы информационные возможности методов оценки качества процесса медицинской помощи, сгруппированных по основному механизму исследования, базирующемуся на основе: 1) перечня критериев качества для отдельного заболевания, 2) индикаторов качества для отдельного заболевания, 3) перечня элементов врачебного процесса, 4) непосредственной количественной оценки, 5) оценки связи процесса и отрицательного результата медицинской помощи, 6) алгоритма исследования при отдельном заболевании, 7) формализации экспертных суждений.

По результатам сравнительного анализа методов обоснован выбор АТЭ, интегрирующей разные механизмы исследования, в наибольшей степени отвечающей требованиям идеальной модели экспертизы КМП и открытой для дальнейшего совершенствования. Выполнение первого этапа работы позволило установить область уже решенных задач экспертизы КМП и конкретизировать логико-методологические проблемы, требующие решения.

II этап работы (Главы 3, 4, 5) посвящен обоснованию методологии экспертизы КМП в отдельном случае. Элементы врачебного процесса, описание которых приводится в медицинском документе, могут рассматриваться готовыми продуктами клинического мышления врача: каждое действие (бездействие)

можно обозначить понятием известного содержания и объема; каждому действию (бездействию) соответствует утвердительное (отрицательное) категорическое суждение, как результат умозаключений. Весь врачебный процесс с известной долей абстракции можно представить разветвленной структурой сокращенных форм простых и условных категорических силлогизмов, в которых вывод предыдущего является посылкой для последующего. Изучение основных форм мышления (понятий, суждений, умозаключений, доказательства), законов формальной логики, основных категорий диалектики в приложении к экспертному процессу показало, что логическую модель познавательной деятельности эксперта КМП должна составлять логическая структура доказательства и правила его элементов (тезиса, аргументов, логической связи). Экспертное доказательство (опровержение) предложено осуществлять в рамках диалектического подхода, предполагающего изучение врачебного процесса в развитии, взаимосвязи элементов, во времени; и системного подхода, предполагающего всесторонний анализ КМП, как интегративного свойства процесса (системы) оказания помощи, с учетом его элементов (взаимообусловленных этапов врачебного процесса) и их нарушений (врачебных ошибок), приводящих к изменению других элементов системы и состояния КМП.

В соответствии с предложенной моделью познавательной деятельности, на I этапе исследования КМП эксперт моделирует из элементов врачебного процесса логические структуры доказательства и путем опровержения (критики) тезиса, аргументов, их логической связи согласно правилам доказательства устанавливает ВО и их причинно-следственные отношения (рис. 2). Экспертный анализ предложено осуществлять на основе разработанных логических алгоритмов, содержащих вопросы к тезису, аргументам и их логической связи в рамках основных структур доказательства: «сбор информации - диагноз», «диагноз (другие этапы врачебного процесса) - лечение», «диагноз (другие этапы врачебного процесса) - обеспечение преемственности». В зависимости от ответа на ключевой вопрос о наличии логической связи тезиса и аргументов осуществляется выбор определенной схемы экспертного анализа. В рамках отдельной

схемы конечные вопросы каждой логической цепочки выводят эксперта на частные суждения о ВО или комплексе логически связанных ВО, требующие конкретизации путем самостоятельной постановки экспертом дополнительных восполняющих вопросов, ответы на которые в виде формализованных суждений должны вноситься в протокол экспертизы КМП. Ниже в виде примера приведена одна из схем логических алгоритмов (рис. 3).

Рис. 2. Логическая модель I этапа экспертизы КМП (выявление врачебных ошибок на основе логической структуры доказательства)

На II этапе исследования экспертные суждения о ВО принимаются за тезисы, а аргументами выступают непосредственные негативные следствия ВО для состояния компонентов КМП (рис. 4). Для того чтобы обеспечить единые методологические подходы к выполнению данного этапа экспертизы, разработаны правила аргументации экспертных суждений о ВО разных этапов врачебного процесса в соответствии с формально-логическими правилами доказательства. Общая схема принципов обоснования ВО представлена на рис. 5.

Экспертные суждения о ВО и их негативных следствиях фиксируются в экспертном протоколе с использованием формализованного языка и программных средств АТЭ. Они являются теми фактами, на основе которых составляется мотивированное экспертное заключение по отдельному случаю и рассчиты-

ваются количественные показатели КМП в статистической совокупности.

Рис. 3. Алгоритм 2 2: анализ логической структуры «диагноз (другие этапы врачебного процесса) - лечение» при неправильном выборе лечения. Примечание: сплошной тонкой линией обозначены блоки вопросов к тезису доказательства, пунктиром - к аргументам доказательства; жирной линией и шрифтом - общие суждения о врачебных ошибках и комплексах логически связанных ошибок, требующие конкретизации.

Рис. 4. Структурное построение II этапа экспертизы КМП (обоснование врачебных ошибок)

Разработка логической модели познавательной деятельности эксперта КМП позволила обосновать способ группировки ВО в зависимости от наличия причинно-следственной связи ошибок аргументов и тезиса доказательства, предложить методику логического анализа экспертных ошибок на основе протоко-

лов экспертизы, содержащих формализованное описание экспертных суждений о ВО и их негативных следствиях.

Рис. 5. Схема принципов обоснования врачебных ошибок. Примечание, темным фоном выделены элементы врачебного процесса и соответствующие им элементы группы негативных следствий «процесс оказания помощи»

Таким образом, по результатам выполнения II этапа работы дополнена система знаний о КМП, как предмете экспертизы (способ группировки ВО по причинно-следственным связям), получила дальнейшее развитие система знаний о процессе экспертной деятельности (логическая модель познавательной деятельности эксперта КМП, др.), разработан логический метод экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса. Полученные результаты позволили обосновать содержание программы обучения экспертов КМП.

III этап работы (Глава 6) посвящен обоснованию методических приемов организации экспертного исследования КМП в статистической совокупности. Согласно общим положениям статистического управления, на вариацию показателей качества любого процесса оказывают влияние 4 универсальные группы

факторов: «люди», «материалы», «оборудование», «измерения». Поэтому количественные показатели КМП станут отражать качество профессиональной деятельности врачей (фактор «люди») только при условии, что влияние других факторов будет устранено или сведено к минимуму. Для предупреждения влияния на вариацию показателей КМП фактора материально-технического обеспечения врачебного процесса («оборудование», «материалы») экспертиза должна проводиться с учетом реальных условий оказания помощи. Чтобы исключить значимое влияние фактора измерений требуются специальные методические приемы. Для их обоснования экспертиза КМП рассмотрена как процесс деятельности, качество которого определяется отсутствием случайных и систематических ошибок, обусловленных влиянием универсальных факторов: метода сбора информации о КМП («оборудование»); работы экспертов, обеспечивающих сбор первичных данных о ВО и их негативных следствиях («люди»); способов подбора медицинских документов для исследования («материалы»); способов обобщения результатов («измерения»).

Для предупреждения влияния указанных факторов, в дополнение к уже имеющимся в АТЭ способам, предложен комплекс методических приемов, в частности, типологическая группировка совокупности с учетом предварительного анализа структуры и результатов медицинской помощи, сплошное исследование случаев с неудовлетворительными результатами лечения, принципы формирования стратифицированной рандомизированной выборки с обоснованием ее объема, стратификация, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов (рис. 6).

Таким образом, по результатам выполнения III этапа работы получила дальнейшее развитие система знаний о процессе организации экспертизы КМП в статистической совокупности; определены порядок, содержание и методические приемы деятельности организатора экспертизы на этапах планирования, проведения исследования и обобщения его результатов. Это позволило обосно-

вать содержание программы обучения организаторов экспертизы, соответствующее методологии их деятельности.

Причины случайных и систеиа-тических ошибок экспертного исследования КМП

Способы предупреждения ошибок экспертного исследования КМП на основе АТЭ

АТЭ, как метод сбора и обобщения информации о КМП («оборудование»)

Понятийный аппарат КМП; ФЯ экспертизы и его семантический словарь; программные средства

Соответствие АТЭ требованию проверяемости результатов (фиксирование промежуточных фактов, наличие известных процедур, правил, порядка исследования; возможность сопоставления мнений разных экспертов) Программы подготовки всех групп пользователей

г Работа экспертов КМП («люди»)

Специальное обучение экспертов КМП

Отбор специалистов с учетом уровня подготовки по клинической специальности, экспертизе, рейтинга доверия

Наличие формализованного языка и его семантического словаря Наличие алгоритмов экспертного анализа и правил аргументации экспертных суждений

Работа в экспертных группах

Организационно-методическое сопровождение работы экспертов Контроль качества работы экспертов (метаэкспертиза, логический анализ экспертных протоколов и обобщенных показателей)

Подбор материалов исследования («материалы»)

' Специальное обучение организаторов экспертизы КМП ' Наличие правил и порядка организации экспертного исследования КМП в :татистической совокупности

> Типологическая группировка совокупности и использование стратифици-■ванных рандомизированных выборок Сплошная экспертиза случаев с неудовлетворительными результатами лечения

При определении качественного состава выборки - введение ограничений и побор соответствующих пар

При определении количественного состава выборки следование предложенным рекомендациям (р-0,95, предполагаемая доля случаев ненадлежа-,цегоКМП=15%)

Обязательная рандомизация, обеспечиваемая собственно случайным или механическим способом отбора случаев в выборку_

Обобшение результатов («измерения»)

Специальное обучение организаторов экспертизы КМП Наличие компьютерной программы для обработки данных и расчета ко-пичественных показателей КМП

Методические приемы предупреждения систематических ошибок исследования стандартизация, стратификация_

Рис. 6. Основные причины ошибок экспертного исследования КМП и способы их устранения при использовании метода Автоматизированной технологии экспертизы

' IV этап работы (Главы 7, 8) посвящен обоснованию и разработке методов статистического анализа КМП, способов аналитического решения экспертных

задач диагностики, планирования улучшений состояния КМП и прогнозирования развития ситуации. В соответствии с принципами системного подхода, КМП рассмотрено интегративным свойством системы профессиональной деятельности врачей, оказывающих медицинскую помощь группам пациентов с разными заболеваниями («система оказания помощи»), установлен состав ее элементов при основных вариантах стратификации (процессы профессиональной деятельности врачей, процессы оказания помощи группам пациентов), систематизированы внутренние и внешние, общие и особые причины вариации показателей КМП (рис. 7). Для анализа состояния КМП предложены статистические методы из числа «семи простых инструментов качества», включенных в Международный стандарт ИСО серии 9000. Методы модифицированы с учетом специфики объекта исследования и способов его математического описания. Их практическая значимость определяется тем, что полученные результаты непосредственно используются в целях управления КМП.

Стратификация по факторным признакам, как вариант аналитической группировки (рис. 8), позволяет рассмотреть одну и ту же совокупность разными вариантами системы и определить основные источники вариации показателей КМП по степени разброса интегрированных (нормированных) показателей.

' -3,14 -2,43 -2,27 -1,58 -1 32 -0,76 -«.И -0,1 -0.0?

1 12 7 3 13 2 8 10 5 11 9 4 6

Рис. 8. Стратификация совокупности случаев оказания помощи в кардиологической поликлинике по видам помощи (а), нозологическим формам (б), 13 врачам (в). Обозначения здесь и на рис. 10: ГБ - гипертоническая болезнь, РМ - ревматизм, КС - кардиосклероз, осложненный сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, Ст- стенокардия напряжения

Рис. 7. Диаграмма Исикавы: анализ причин вариации показателей качества медицинской помощи

Расчет интегрированных (нормированных) показателей осуществляется по

формуле: = ^ -—, где <7, = (*, - *,)2 , Ху - значение показа-

теля I риска на j элементе системы; - среднее значение ¡риска, п- количество элементов системы, к — количество показателей рисков.

Оценку статистического состояния системы, как вариант контрольных карт (рис. 9), предложено осуществлять на основе интегрированных (нормированных) показателей КМП. Метод позволяет установить стабильное (разброс в пределах или нестабильное (выход показателей за пределы состоя-

ние системы; оценить наличие общих или особых причин ненадлежащего КМП; обосновать необходимость общих мер воздействия в стабильной системе или особых мер, направленных на отдельные элементы нестабильной системы.

Рис. 9. Примеры стабильного (а) и нестабильного (б) состояния системы профессиональной деятельности врачей 2-х отделений кардиологической клиники.

Стратификацию по результативным признакам, как вариант кластерного анализа, предлагается проводить путем группировки элементов в ходе последовательного нормирования показателей КМП, когда из каждой последующей процедуры нормирования исключаются элементы системы, в которых интегрированные показатели КМП при предыдущем нормировании вышли за пределы верхней (+Зо) и/или нижней (-Зо) контрольных границ собственного разброса. Метод позволяет сгруппировать элементы системы по уровню показателей (системный, лучше системного, хуже системного уровня), выделить те из них,

где КМП нуждается в первоочередном улучшении и требует особых мер воздействия. В табл. 3 и 4 представлены показатели КМП 13 врачей поликлиники, сгруппированных по результатам кластерного анализа.

Таблица 3

Показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи в

Показатели КМП Значения показателей КМП в группах врачей

1 группа (№№ 1,12, 7,3) II группа (№№13,8, 2,10,5) III фуппа

(№№ 11,9, 4) №6

Риск возникновения врачебных ошибок 0,5 1,3 2,6 5,6

Риск ухудшения состояния пациентов 0,1 0,2 0,3 1,5

Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов 0 0 0,02 0

Риск неоптимального использования ресурсов 0,3 0,8 1,1 1,6

Таблица 4

Показатели структуры качества медицинской помощи в группах врачей поли-

Классы КМП Стру ктура КМП в группах врачей (%)

1 группа (№№1,12,7,3) II группа (№№ 13,8,2,10,5) III группа

(№№11,9,4) №6

Надлежащее КМП 72 64 47 12

Ненадлежащее КМП

1-11 класс 21 23 35 29

НМУ класс 7 13 16 59

VI класс 2

Анализ Парето, как вариант метода главных компонент, позволяет установить группу элементов, состояние которых в наибольшей степени определяет ненадлежащее качество в системе оказания помощи, условно принятое за 1 (100%) и, соответственно, воздействие на которые обеспечит наибольшую эффективность планируемых мер. Пример диаграммы представлен на рис. 10.

Суммарный вклад каждого элемента системы (нозологической формы, врача,

*

группы врачей и др.) предложено рассчитывать по формуле:

к )=| Я,

где - показатель риска на элементе; весовой коэффициент, соответствующий вкладу элемента в совокупность; стандартизованный показатель риска в системе, количество показателей рисков. Кумулятивная кривая отражает накопленный процент вклада ненадлежащего КМП в элементах системы в общую проблему ненадлежащего КМП.

Рис. 10. Диаграмма Парето: а) по нозологическим формам в кардиологическом отделении б) по врачам кардиологической поликлиники Обозначения: под столбиками диаграмм указаны номера врачей и нозологии: НСт - нестабильная стенокардия, ВтАГ - вторичная артериальная гипертензия, ОИМ - острый инфаркт миокарда, НКз - некоронарогеннные заболевания, НЦЦ - нейроциркуляторная дистония

Статистический анализ врачебных ошибок и их негативных следствий

предлагается проводить для выявления систематических ВО, которые в наибольшей степени определяют значения показателей рисков в элементах системы (однородных совокупностях). Метод позволяет установить наличие системных причин ВО, конкретизировать содержание управленческих воздействий. Диаграмму Исикавы (причин ирезультатов) предлагается использовать для упорядочения процедуры анализа причин вариации показателей КМП, выделения из их числа наиболее вероятных, значимых и управляемых факторов, воздействие на которые обеспечит улучшение состояния КМП (пример на рис. 7).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА } С Петербург I

« Р ш 1 " *

Для систематизации результатов статистического анализа и решения аналитических задач экспертизы разработана математическая модель идеального состояния КМП на основе представлений о теоретических типах распределения исследуемых величин (табл. 5) и обоснованы характеристики пяти типов статистического состояния системы оказания помощи, как относительно устойчивых вариантов отклонений от параметров идеальной модели (табл. 6).

Таблица 5

Математическая модель идеального состояния качества медицинской помощи

Параметры математической модели идеального состояния КМП Взриан ний ты откпоне-

Теоретическое распределение Показатели КМП 1 II III IV V

1 Распределение показателей рисков, как выборочных средник, приближается к нормальному распределению Разброс интегрированных (нормированных) показателей КМП в элементах системы составляет 1 За + + ± ± -

2 Распределение врачебных ошибок и их негативных следствий приближается к распределению Пуассона • 6 совокупности (системе) явное преобладание случаев надлежащего качества, доля которых близка к 100%, • Значения показателей рисков по совокупности (системе) близки к 0 + - + - ±

Примечание: (+) - соблюдение условия; (-) - несоблюдение условия, (±) - несоблюдение условия при отдельных вариантах стратификации, для отдельных элементов системы

Таблица 6

Параметры пяти типов статистического состояния системы оказания помощи

Тип ж темы Статистическое состояние системы при стратификации Количественные показатели КМП Преобладающие причины ненадлежащего КМП (врачебных ошибок)

В совокупности (системе) преоб-лаваш случаи Показатели рисков

врачам нозологияй

1 статистически стабильна (±Зо) надлежащего КМП близки к 0 внутренние случайные

II ненадлежащего КМП значительное отклонение от 0 внешние систематические

III стабильна (±3а) нестабильна (>±Зо) надлежащего КМП близки к 0 в отдельных элементах возможно заметное отклонение от 0 внутренние случайные причины, при наличии немногочисленных внешних особых факторов

IV ненадлежащего КМП значительное отклонение от 0 внешние систематические причины, щт наличии немногочисленных внешних особых факторов

V нестабильна (>± За) существенные различия а разных группах существенные различия в разных группах внешние и внутренние, общие к разнонаправленные особые причины

Применение математической модели идеального состояния КМП и моде-

лей статистического состояния системы оказания помощи позволило путем математического, прогностического, логического моделирования установить характеристики мер воздействия, адекватных каждому типу системы, и определить прогнозируемые варианты положительной динамики статистического со-

стояния систем разного типа (табл. 7). Результаты прогноза предложено использовать как основу для оценки эффективности управленческих решений: изменение типа системы по прогнозируемому варианту будет свидетельствовать о том, что принятые меры адекватны типу системы и эффективны.

Таблица 7

Характеристики мер по улучшению качества медицинской помощи, и прогнозируемые варианты развития ситуации в системах разного типа

Тип системы Характеристики мер направленных на улучшение КМП в системе оказания помощи Прогнозируемые варианты положительной динамики

Характер мер по отношению к врачам Направленнхть Первоочередность Наибольшая эффективность

1 Меры направлены на совершенствование медицинских технологий, улучшение материально-технического обеспечения процесса оказания помощи 1*

II Меры общего характера (системные), направленные на всю группу врачей (сообщающие методы обучения, внедрение клинических протоколов, стандартов, изменение принципов руководства и др) Устранение системных причин типичных ошибок группы врачей при анализируемых видах помощи Устранение причин типичных ошибок группы врачей при видах помощи, вошедших в группу немногочисленных, существенно важных факторов (диаграмма Парето по нозологическим формам, видам помощи) 1(1»)

III Устранение особых причин типичных ошибок группы врачей при заболеваниях (видах помощи) с показателями КМП хуже системного уровня 1 (III при улучшении системных показателей КМП и изменении состава особых причин)

IV Устранение особых и системных причин типичных ошибок группы врачей при разных заболеваниях (видах помощи) Устранение особых причин типичных ошибок группы врачей при видах помощи с показателями КМП хуже системного уровня 1, III (11 при улучшении системных показателей КМП)

V Дифференцированные (особые) меры по отношению к отдельным врачам (показатели КМП хуже системного уровня) и их подгруппам (показатели системного и лучше системного уровня) Характер мер зависит от типа подсистемы Стабилизация качества профессиональной деятельности врачей за счет повышения квалификации отдельных врачей и их подгрупп Индивидуальные меры по повышению квалификации врачей с показателями КМП хуже системного уровня Устранение причин типичных ошибок отдельных врачей и их подгрупп, вносящих наибольший вклад в системные показатели ненадлежащего КМП (диаграмма Парето по врачам) 1, III (II, IV при улучшении системных показателей КМП)

*) - При изменении критериев оценки, структуры мед. помощи возможен переход в другой тип, что должно расцениваться не отрицательной динамикой, а исходным состоянием в новых условиях

Таким образом, по результатам выполнения IV этапа работы получила дальнейшее развитие система знаний о КМП, как интегративном свойстве системы (математическая модель идеального состояния КМП, типы статистического состояния системы, критерии положительной динамики КМП в системе); разработана система знаний о процессе деятельности аналитика на основе по-

ложений системного, вероятностного подходов, статистического управления качеством процессов; предложены методы статистического анализа экспертных данных и способы аналитического решения экспертных задач. Полученные данные определили содержание программы обучения аналитиков.

По мере выполнения 4-х этапов работы последовательно уточнялись элементы первоначально разработанной модели экспертизы КМП: состав исполнителей и требования к их специальным знаниям; состав методов и их информационные возможности; состав промежуточных фактических данных и способы их профессиональной оценки для решения аналитических задач экспертизы КМП. В итоге была разработана система концептуальных моделей трех уровней экспертизы КМП: в отдельном случае оказания помощи, однородной по диагнозу заболевания совокупности, системе оказания помощи (рис. 11).

Рис. 11. Состав элементов концептуальных моделей экспертизы качества медицинской помощи в отдельном случае (I уровень), однородной по диагнозу заболевания совокупности (II уровень), в системе оказания помощи (Ш уровень)

Каждый предшествующий уровень включает в себя модель предыдущего: экспертиза отдельного случая входит в исследование однородной совокупности

как метод сбора информации об отдельных единицах наблюдения. Экспертиза КМП в однородной по диагнозу заболевания совокупности входит в исследование КМП в системе оказания помощи, как метод сбора информации о состоянии КМП в элементах системы. Переход от одной модели экспертизы КМП к другой сопровождается расширением и усложнением состава исполнителей и требований к их специальным знаниям; методов исследования; фактических данных и содержания экспертного заключения.

В соответствии с предложенной системой моделей, экспертизу следует рассматривать как профессиональную деятельность трех основных групп специалистов: экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков. Их обучение предложено осуществлять по трехуровневой программе, содержание которой обеспечивает овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе экспертной деятельности, методами и методическими приемами деятельности, способами аналитического решения экспертных задач (табл. 8).

В Заключении по диссертационной работе полученные данные систематизированы по основным направлениям методологического исследования, направленного на обоснование и разработку: а) системы знаний, определяющих теоретические основания процесса и содержания деятельности по экспертизе КМП; б) системы познавательных средств и методов, методических приемов, правил организации и проведения экспертизы КМП; в) системы концептуальных моделей экспертизы КМП и программы подготовки специалистов.

Таблица 8

Содержание трехуровневой программы подготовки специалистов по экспертизе __качества медицинской помощи_

Основные элементы деятельности Блоки программы обучения Содержание обучения

I уровень обучения экспертов КМП

1 Экспертный анализ врачебных ошибок и их причинно-следственных связей Система теоретических знаний о КМП, как предмете деятельности - Базовые понятия КМП (врачебный процесс, врачебная ошибка, КМП, др), - структура и семантика формализованного языка описания врачебных ошибок и их негативных следствий, - классификации врачебных ошибок по рангам, ненадлежащего КМП, - принципы группировки врачебных ошибок в зависимости от характера причинно-следственных связей, - количественные показатели КМП

Продолжение таблицы 8

2. Обоснование врачебных ошибок. 3. Составление эксперт-нога протокола. 4. Составление экспертного заключения. Система теоретических знаний о процессе деятельности эксперта КМП. - Модель познавательной деятельности эксперта КМП на основе логической структуры доказательства и правил его элементов; • алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, определяющие последовательность и содержание мыслительных операций эксперта КМП, - правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках разных этапов врачебного процесса; • логические причины экспертных ошибок, - правила составления экспертного заключения; • модель экспертизы КМП в отдельном случае

Методы и методические приемы деятельности. - Логический метод исследования КМП на основе алгоритмов анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках; - АТЭ, как специальный метод сбора и обобщения информации о КМП.

II уровень обучения организаторов экспертизы КМП

1. Планирование экспертизы КМП в статистической совокупное™ ' 2. Организационно-методическое сопровождение экспертизы КМП. 3. Обобщение результатов с получением количественных ' показателей. Система теоретических знаний о процессе и содержании деятельности по организации экспертизы КМП. - Представление совокупности врачебных процессов статистической совокупностью (границы, структура, вариация факторных и результативных признаков); - причины случайных и систематических ошибок экспертного исследования КМП, способы их предупреждения на разных этапах экспертизы; - способы формирования случайной выборки и обоснования ее объема; - способы стандартизации данных; - принципы организации работы экспертной группы; • способы контроля качества работы экспертов; • порядок и правила деятельности на этапах планирования, проведения и обобщения результатов экспертизы КМП

Методы и методические приемы деятельности организатора экспертизы КМП (практические навыки). - Типологическая группировка совокупности; • рандомизация (механический, собственкхутучайный отбор); - подбор соответствующих пар, введение ограничений; • стратификация (группировка) по факторным признакам; - стандартизация данных (расчет средневзвешенных показателей с применением весовых коэффициентов); - статистическая обработка результатов экспертизы с применением программных средств АТЭ; - логический анализ экспертных протоколов, составленных на основе АТЭ, и обобщающих показателей КМП

III уровень обучения аналитиков

1. Статистический анализ КМП в системе оказания помощи. 2. Решение аналитических задач: диагностика ситуации, обоснование мер по улучшению КМП: прогноз развития ситуации. 3. Составление экспертного засто- Система теоретических знаний о процессе и содержании _ деятельности аналитика - КМП, как интегративное свойство системы оказания помощи, элементы системы, общие и особые, внутренние и внешние причины вариации показателей КМП; - математическая модель идеального состояния КМП в системе оказания помощи: технология построения и использования; - основы статистического контроля и управления КМП: диагностика статистической стабильности системы, общие и особые причины отклонений показателей КМП; группировка элементов по уровню показателей КМП; диагностика элементов, главным образом определяющих ненадлежащее КМП в системе, принципы статистического анализа врачебных ошибок и др.; - модифицированные методы статистического контроля качества процессов и значение разных видов информации для диагностики ситуации и принятия управленческих решений; - модели 5 типов статистического состояния системы оказания помощи: технология моделирования, критерии диашостики типа системы, принципы планирования мер по улучшению КМП и прогнозирования развития ситуации в системах разного типа; - способы контроля эффективности управленческих решений; - модель экспертизы КМП в системе оказания помощи и ее элементах; - правила составления экспертного заключения как основы для проекта управленческого решения по улучшению КМП.

Продолжение таблицы 8

Методы и методические приемы деятельности аналитика (практические навыки)

- Методы статистического анализа стратификация по факторным признакам (вариант аналитической фуппировки), оценка статистической стабильности системы (вариант контрольных карт), стратификация по результативным признакам (вариант кластерного анализа), диаграмма Парето (вариант метода главных компонент), статистический анализ врачебных ошибок, диаграмма Исикавы

- АТЭ,

• моделирование математическое прогностическое логическое__

ВЫВОДЫ

1. Логико-методологический анализ современных информационных средств и методов оценки качества процесса медицинской помощи показал, что требованиям разработанной идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи, включая адекватность объекту исследования, проверяемость результатов, возможность диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогноза развития ситуации, в наибольшей степени отвечает Автоматизированная технология экспертизы. Результатом интеграции ее программных, информационных средств и предложенных методов логического, статистического, системного исследования явилась разработка единой информационно-аналитической технологии экспертизы, как элемента системы управления качеством медицинской помощи.

2. Экспертиза качества медицинской помощи является видом профессиональной деятельности группы специалистов: экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков. Методология экспертной деятельности базируется на системе знаний о качестве медицинской помощи, как предмете деятельности (базовые понятия, классификации, семантика формализованного языка экспертизы, др.), и системе знаний о методах экспертной деятельности, разработанной на основе положений формальной логики, диалектики, системного подхода, теории статистики, теории вероятностей, статистического управления качеством процессов.

3. Познавательная деятельность эксперта качества медицинской помощи, направленная на выявление врачебных ошибок и их негативных следствий для состояния компонентов качества медицинской помощи, базируется на логической модели, построенной с применением аппарата современной фор-

мальной логики, принципов диалектики и системного подхода. Разработанный логический метод экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса включает алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках путем описания их негативных следствий для состояния компонентов качества медицинской помощи.

4. Контроль качества работы экспертов, наряду с метаэкспертизой, может осуществляться путем логического анализа экспертных протоколов и заключений, составленных с использованием формализованного языка и программных средств Автоматизированной технологии экспертизы. Предложенная методика направлена на установление и систематизацию ошибок экспертного доказательства, связанных с неправильным выявлением врачебных ошибок (несоблюдение правил тезиса) или их обоснованием (несоблюдение правил аргументов, логической связи тезиса и аргументов).

5. Результаты анализа и систематизации факторов, обусловливающих случайные и систематические ошибки экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности, свидетельствуют о необходимости специальных методических приемов организации экспертного исследования, направленных на предупреждение влияния на вариацию показателей качества медицинской помощи метода экспертизы, работы экспертов, способов подбора материала и обобщения экспертных данных. В число предложенных методических приемов вошли: типологическая группировка совокупности с учетом предварительного анализа структуры и результатов медицинской помощи, введение ограничений, формирование стратифицированной рандомизированной выборки с обоснованием ее объема, стратификация, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов и др.

6. Для реализации в экспертном исследовании качества медицинской помощи принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов, анализ экспертных данных следует осуществлять с применением

методов статистического контроля качества процессов, модифицированных с учетом системного представления объекта исследования и способов его математического описания. В комплекс предложенных методов вошли: стратификация по факторным признакам как вариант аналитической группировки; оценка статистической стабильности системы как вариант контрольных карт; стратификация по результативным признакам как вариант кластерного анализа; диаграмма Парето как вариант метода главных компонент; статистический анализ врачебных ошибок; диаграмма Исикавы.

7. Методологическую основу предложенных способов аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации составляют: математическая модель идеального состояния качества медицинской помощи, разработанная на основе представлений о теоретических типах распределения исследуемых величин (нормальном распределении показателей рисков, как выборочных средних, распределении Пуассона для врачебных ошибок и их негативных следствий); модели пяти типов статистического состояния системы оказания помощи, как относительно устойчивых вариантов отклонений от модели идеального состояния; принципы системного подхода и статистического управления качеством процессов; различные виды моделирования (математическое, логическое, прогностическое).

8. Диагностика типа статистического состояния системы оказания помощи позволяет систематизировать статистическую информацию о качестве медицинской помощи, диагностировать причины его ненадлежащего состояния, планировать адекватные типу системы управленческие воздействия и осуществлять контроль их эффективности с учетом прогнозируемых вариантов динамики параметров статистического состояния системы.

9. Профессиональную подготовку специалистов по экспертизе качества медицинской помощи целесообразно осуществлять по предложенной трехуровневой программе обучения, содержание которой соответствует научно-обоснованным представлениям о методологии деятельности экспертов, ор-

ганизаторов экспертизы, аналитиков; обеспечивает овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе экспертной деятельности, методами ,и методическими приемами деятельности, способами аналитического решения экспертных задач. 10. Согласно разработанной системе концептуальных моделей, проведение экспертизы качества медицинской помощи может осуществляться на трех последовательных уровнях: в отдельном случае (единица совокупности), однородной по нозологической форме совокупности (элемент системы), системе оказания помощи. Выбор состава исполнителей экспертизы и методов исследования, способов профессиональной оценки результатов для решения аналитических задач, содержание экспертного заключения зависят от уровня проведения экспертного исследования. Наиболее информативным в целях управления качеством медицинской помощи является исследование его состояния в системе оказания помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ Для Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

Использовать результаты научно-теоретического обоснования методологии экспертизы качества медицинской помощи при выполнении части мероприятий отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003 - 2007 г.г.), связанных с подготовкой учебно-методических пособий и программ обучения по управлению качеством в здравоохранении (п,п. 2.1.1, 6.1.2), разработкой правил и стандартов контроля качества медицинской помощи в системе медицинского страхования (п. 4.2.3), системы мониторирования дефектов оказания медицинской помощи (п. 4.2.5), «стандартов специалистов» в здравоохранении (п. 6.1.3).

Для руководителей учреждений здравоохранения и медицинского страхования, как лицам, принимающим решения по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

1. Внедрять в учреждения здравоохранения и медицинского страхования современные технологии экспертного исследования качества медицинской помощи, реализующие принципы системного подхода и статистического управления качеством процессов, в целях информационного обеспечения систем управления качеством медицинской помощи.

2. Осуществлять профессиональную подготовку специалистов по экспертизе качества медицинской помощи по утвержденной МЗ РФ программе, содержание которой соответствует научно-обоснованным представлениям о методологии деятельности экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков, обеспечивает овладение необходимыми теоретическими знаниями и практическими навыками деятельности.

3. Планировать мероприятия по улучшению качества медицинской помощи на основании фактов, полученных по результатам экспертного исследования и статистического анализа состояния качества медицинской помощи, исходя из типа статистического состояния системы оказания помощи, адекватных ему характеристик управленческих воздействий (характер по отношению к группе врачей, направленность, очередность, приоритеты, др.) и прогнозируемых вариантов развития ситуации.

4. Контроль эффективности управленческих решений осуществлять по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи путем оценки комплекса предложенных параметров системы в соответствии с прогнозируемыми вариантами динамики ее статистического состояния.

Для специалистов по экспертизе качества медицинской помощи лечебных учреждений, фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, лицензионно-аккредитационных комиссий, независимых центров экспертизы:

1. Проводить экспертизу качества лечебно-диагностического процесса с использованием предложенной системы познавательных средств и методов: разработанного логического метода экспертного исследования, включающего алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-

следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках; Автоматизированной технологии экспертизы.

2. Осуществлять организацию экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности с использованием предложенных методических приемов предупреждения случайных и систематических ошибок (рандомизация, стандартизация, стратификация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов, др.), согласно установленному порядку деятельности организатора экспертизы на этапах планирования, проведения и обобщения результатов экспертного исследования.

3. Применять для статистического анализа результатов экспертизы качества медицинской помощи предложенные модификации методов статистического контроля качества процессов: стратификацию по факторным признакам (вариант аналитической группировки); оценку статистической стабильности системы (вариант контрольных карт); стратификацию по результативным признакам (вариант кластерного анализа); диаграмму Парето (вариант метода главных компонент); статистический анализ врачебных ошибок; диаграмму Исика-вы.

4. Для подготовки мотивированного экспертного заключения, как основы проекта управленческого решения, осуществлять профессиональную оценку результатов экспертизы и статистического анализа состояния качества медицинской помощи с использованием разработанных методических приемов и правил аналитического решения экспертных задач диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи, обоснования характеристик адекватных управленческих воздействий, прогнозирования развития ситуации.

Для разработчиков Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи:

1. Разработать диалоговую версию программы на основе предложенных вопросно-ответных форм алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей для обучения врачей и экспертов.

2. Разработать механизм фиксирования и автоматизированного обобщения данных о комплексах логически связанных врачебных ошибок в соответствии с предложенным способом их группировки по характеру причинно-следственной связи ошибок аргументов и тезиса доказательства.

3. Разработать программу автоматизированного скрининга экспертных протоколов для выявления ошибок экспертного доказательства в соответствии с предложенной методикой логического анализа экспертных ошибок.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Куликова (Карачевцева) М А Ятрогенная патология место среди причин смерти больных кардиологической клиники/ В В Федоров, X К Амичева, М А Куликова/Друды Санкт-Петербургского общества патологоанатомов -1996 - С 16-17

2 Куликова (Карачевцева) М А Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи Метод Рекомендации МЗ РФ N 95/255/ С М Михайлов, М А Куликова / Под ред В А Алмазова, В Ф Чавпецова - С -Пб, 1996 - 21 с

3 Куликова (Карачевцева) М А Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Метод пособие/ В Ф Чавпецов Н Б Перепеч, С М Михайлов, М А Ку-ликовз/Под общ ред НБ Перепеча РА Галкина, В Ф Чавпецова - Тольятти, 1996-88 с

4 Куликова (Карачевцева) М А Мотивация экспертов качества медицинской помощи к обучению и деятельности/ М А Куликова, А В Реснянский, С М Михайлов В В Павлов В Ф Чавпецов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии/ Под ред ГП Кузнецова ВП Полякова-Самара, 1996-С 10-11

5 Куликова (Карачевцева) М А Результаты оценки качества медицинской помощи больным ишеми-ческой болезнью сердца на амбулаторно-поликлиническом этапе/ С М Михайлов, А В Реснянский М А Куликова, Н Б Перепеч// Материалы Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии/ Под ред ГП Кузнецова, В П Полякова-Самара 1996-С 26-29

6 Куликова (Карачевцева) М А Подготовка экспертов качества медицинской помощи - актуальность результаты и новые задачи/ М А Куликова, С М Михайлов, А В Реснянский А Е Мещерин, А С Вершинин// Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи Защита прав застрахованных Материалы Всероссийского совещания (1819 сентября 1996 г, г Иркутск)/ Под ред В В Гришина, В Ю Семенова - М, 1997 - С 65-73

7 Куликова (Карачевцева) М А Структура и негативные следствия врачебных ошибок при оказании медицинской помощи больным стенокардией/ М А Куликова, Э В Кулешова, Н Б Перепеч, С М Михайлов// Клин Мед -1997 - Т 75 - N 10 - С 59-63

8 Куликова (Карачевцева) М А Причинно-следственные связи врачебных ошибок при оказании медицинской помощи больным стенокардией/ М А Куликова, Э В Кулешова, Н Б Перепеч, С М Михайлов// Клин Мед -1997 - Т 75 - N 11 - С 58-61

9 Куликова (Карачевцева) М А Экспертиза качества медицинской помощи Теория и практика учебн пособ, утв МЗ РФ, 2001/ В Ф Чазпецов Н Б Перепеч, С М Михайлов, М А Куликова и др/ Под ред В Ф Чавпецова, Н Б Перепеча, В П Милякова -С -Пб Прогресс-погода, 1997 - 320 с

10 Карачевцева МА Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения Пособие для врачей, утв МЗ РФ / В Ф Чавпецов, Н Б Перепеч, С М Михайлов, М А Карачевцева и др -С -Пб, 1998 - 30 с

11 Карачевцева М А Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования Метод пособие, утв ФФ ОМС, 1998,

учебное пособие, утв. МЗ РФ, 2001/ В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов, М.А. Карачевце-ва/ Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В.В. Семенова, A.M. Рабец.- М.: ФФ ОМС, 1998.- 368 с.

12. Карачевцева М,А. Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и системы ОМС Белгородской области: Инструкция для руководителей здравоохранения и системы ОМС Белгородской области/ В.Ф. Чавпецов, Г.И. Здоровцов, А.А. Попов, СМ. Михайлов, М А. Карачевцева и др,- Белгород, 1998.- 35 с.

13. Карачевцева М.А. Экспертиза качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца и применение ее результатов для анализа и повышения квалификации кардиологов: Авто-реф. Дисс.... к.м.н.-СПб., 1998,- 22 с.

14. Карачевцева М.А. Причинно-следственные связи врачебных ошибок, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца/ М.А. Карачевцева, В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов// Опыт работы лечебно-профил. учреждений г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями Росс. Фед.: матер, межрегион, рабоч. совещания 16-17 декабря 1997 г.- Тольятти, 1998.- С. 67-71.

15. Карачевцева М.А. Анализ качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в медицинских учреждениях разного квалификационного уровня/ М.А. Карачевцева, Н.Б. Перепеч, В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов// Клин. Мед.-1998,-№ 11.- С 28-30.

16. Карачевцева М.А. Повышение квалификации врачей с применением экспертизы качества медицинской помощи/ М.А. Карачевцева, Н.Б. Перепеч, В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов// Клин. Мед.-1998.-№12,-С 64-67.

17. Карачевцева МА Автоматизированная технология экспертизы КМП и результаты ее применения/ СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, М.А. Карачевцева// Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса: Сб. докл. II междунар. конференции - Тольятти, 1998.- С. 42-50.

18. Карачевцева М.А. Результаты и перспективы применения автоматизированной технологии экспертизы для управления качеством медицинской помощи/ В.Ф. Чавпецов, М.А. Хуторской, СМ. Михайлов, М.А. Карачевцева// Контроль кМп в системе обязательного медицинского страхования: Материалы Российско- Австрийской конференции 1-3 июля 1998 г./ Под ред. В.Ф .Чавпецова, В.Ю. Семенова, К.А. Кудрина.- М.: Федеральный фонд ОМС, 1998.- С.49-65.

19. Карачевцева МА Современные проблемы качества и пути их решения в здравоохранении РФ/ В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, СМ. Михайлов, Н.Б. Перепеч// Вестник обязательного медицинского страхования.-1999,- № 3.- С. 33-39.

20. Карачевцева М.А. Гарантии медицинской помощи надлежащего качества и их роль в обеспечении конституционного права на охрану здоровья/ И.В. Чавпецов, См. Михайлов, М А. Карачевцева, Н.Б. Перепеч//Материалы международной научно-практической конференции 16-17 февраля 1999 г, г. Москва/ Под общ. ред. A.M. Таранова, И.М. Шеймана.- М: ИКАР, 1999,- С. 124-134.

21. Карачевцева М.А. Аккредитация медицинских учреждений/ В.В. Стожаров, В.Ф. Чавпецов, Н.И. Вишняков, М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов и др.- М.: Междунар. центр финансово-экономич. развития, 1999.-128 с.

22. Карачевцева М А. Порядок организации экспертизы КМП с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния КМП: Методические рекомендации, утв. ФФ ОМС, 2000/ М.А. Карачевцева, CM. Михайлов, А.Б. Парижский/ Под ред. В.Ф. Чавпецова.- С-Пб., 2000.- 32 с.

23. Карачевцева М.А. Современные проблемы управления медицинской помощью и возможные пути их решения с применением автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи/ В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов// Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения: Сб. докл. IV межрег. научно-практ. конф. (г. Белгород, 1-2 декабря 1999 г.)/ Под ред. A.M. Таранова, Г.И. Здоровцова.- Белгород, 2000.- С. 49-56.

24. Карачевцева М.А. Организация экспертизы и использование ее результатов для управления качеством медицинской помощи/ М.А, Карачевцева, С.М. Михайлов, В.Ф. Чавпецов// Обеспечение КМП. Проблемы и перспективы их решения: Сб докл. IV межрегион, научно-практической конф. (г. Белгород, 1-2 декабря 1999 г.)/ Под ред А М. Таранова, Г.И. Здоровцова.- Белгород, 2000,- С.135-145.

25. Карачевцева МА Систематические и случайные ошибки при исследовании состояния качества медицинской помощи по результатам его экспертизы/ В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, СМ. Михайлов// Развитие системы обеспечения КМП в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Матер. V науч.-практ. конф. (Москва, 18-19 апреля 2000).- Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко,- М„ 2000,- С. 246-250.

26. Карачевцева М.А. Разработка метода активного обучения врачей с использованием результатов экспертизы качества медицинской помощи/ М.А. Карачевцева, СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов// Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы научно-практич. конференции 24-26 мая 2000/ Под ред. В .А. Алмазова,- Санкт-Петербург, 2000.- С. 188-189.

27. Карачевцева М.А. Проблемы здравоохранения и обязательного медицинского страхования и их решение по результатам экспертизы качества медицинской помощи/ СМ. Михайлов, М.А. Карачевцева, В.Ф. Чавпецов// Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы на-учно-практ. конференции 24-26 мая 2000/ Под ред. В.А. Алмазова.- Санкт-Петербург, 2000.- С. 191.

28. Карачевцева М.А. Первые результаты использования принципов статистического контроля на этапе планирования экспертизы качества медицинской помощи в регионе/ Д.О. Левый, М.А. Карачевцева, СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов// Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: Матер, науч.-практ. конф. 24-26 мая 2000/ Под ред. В.А. Алмазова.- Санкт-Петербург, 2000.- С. 190.

29. Карачевцева М.А. Экспертиза качества медицинской помощи как механизм управления сельским здравоохранением (на примере центральной районной больницы)/ К.Ю. Лакунин, В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, СМ. Михайлов// Экономика здравоохранения,- 2000.- № 7.- С. 19-21.

30. Карачевцева М.А. Перспективы применения методов оценки качества для экономического управления медицинской помощью/ В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, СМ, Михайлов, К.Ю, Лакунин// Вестник обязательного медицинского страхования,- 2000.- № 1.- С. 16-22.

31. Карачевцева М.А. Анализ состояния качества медицинской помощи в условиях сельского здравоохранения по результатам различных исследований/ В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, СМ. Михайлов, К.Ю. Лакунин // Вестник обязательного медицинского страхования.- 2000.- № 2,- С. 8-19.

32. Карачевцева М.А. Применение методов статистического управления качеством при анализе результатов экспертизы качества медицинской помощи/ М.А. Карачевцева, В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов// Развитие через качество - теория и практика: Сб. докладов IV межд. конф,- Тольятти, 2000.-С. 197-204.

33. Карачевцева М.А. Сельское здравоохранение в условиях обязательного медицинского страхования/ К.Ю. Лакунин, A.M. Таранов, В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов, М.А. Карачевцева/ Под ред. A.M. Таранова, К.Ю. Лакунина,- М.: ФФ ОМС, 2000.-144 с.

34. Карачевцева М.А. Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: Метод, пособие, утв. ФФ ОМС, 2000/ СМ. Михайлов, М.А. Карачевцева, И.В. Чавпецов и др / Под ред. В.Ф. Чавпецова, A.M. Таранова. - М.: ФФ ОМС, 2000,- 71 с.

35. Карачевцева М.А. Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне: Метод, пособие, утв. ФФ ОМС, 2001/ А.Н. Цветков, СМ. Михайлов, М.А. Карачевцева, Д.О. Левый и др./ Под общ. ред. А.М. Таранова, И.Н. Ступакова - М.: ФФ ОМС, 2001,- 92 с.

36. Карачевцева М.А. Экспертиза качества медицинской помощи и статистический контроль качества процессов/ В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, Д.О. Левый// Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Матер. VI науч.-практ. конф. (24-25 апреля, 2001).- Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко.- М., 2001.- Часть II. - С. 249-252.

37. Карачевцева М.А. Анализ результативности мер по улучшению качества медицинской помощи в зависимости от условий их реализации/ М.А. Карачевцева, CM. Михайлов, Д.О. Левый// Здравоохранение Северо-Западного федерального округа. Проблемы, пути решения и перспективы развития: Сб. научно-практических работ к заседанию Координационного Совета по здравоохранению в СЗФО/Под ред. А.В. Шаброва, В.Ф. Чавпецова.-Санкт-Петербург, Псков, 2001.-С. 152-171.

38 Карачевцева М А Статистический контроль качества процесса медицинской помощи в лечебном учреждении на основе применения автоматизированной технологии экспертизы/ М А Карачевцева, СМ Михайлов, ДО Левый, ВФ Чавпецов// Развитие через качество - теория и практика Сб докл IV междунар конф- Тольятти изд-во Фонда «Развитие через образование», 2001 - С 303313

39 Карачевцева М А Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и результаты ее применения/ С М Михайлов, В Ф Чавпецов, Н Б Перепеч, М А Карачевцева// Развитие через качество - теория и практика Сборник докладов IV междунар конф - Тольятти изд-во Фонда «Развитие через образование», 2001 - С 291-296

40 Карачевцева МА Обеспечение качества медицинской помощи в лечебном учреждении с применением автоматизированной технологии экспертизы/ М А Карачевцева, В Ф Чавпецов, С М Михайлов,ДО Левый//Здрав Росс Федерации-2001 -№4-С 27-30

41 Карачевцева М А Методологические основы решения задач экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев/ М А Карачез'ева, С М Михайлов, В Ф Чавпецов, Д О Левый// Проблемы стандартизации в здравоохранении - 2003 - № 1 - С 65

42 Карачевцева М А Организационно-правовое обеспечение системы управления КМП/ С М Михайлов, М А Карачевцева, В Ф Чавпецов, П В Гуринов// Проблемы стандартизации в здравоохране-нии-2003-№1-С 78

43 Карачевцева М А Логика и методология экспертизы качества лечебно диагностического процесса в отдельном случае оказании помощи Учебн пособие, СПб ГМА им И И Мечникова/ М А Карачевцева, С М Михайлов, В Ф Чавпецов, И Ш Шмерлинг, Д О Левый, П В Гуринов - С Пб, 2003 - 51 с

44 Карачевцева М А Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев/ В Ф Чавпецов, МА Карачевцева,До Левый,СМ Михайлов//Здравоохранение-2003-№7-С 167-177

45 Карачевцева М А Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки/ В Ф Чавпецов, С М Михайлов, М А Карачевцева, Д О Левый Метод пособие, часть 1 - Изд 11-е, переработ - С -Пб, 2003 - 47 с

46 Карачевцева М А Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности Учебное пособие, СПб ГМА им И И Мечникова/ В Ф Чавпецов, М А Карачевцева С М Михайлов, Д О Левый, П В Гуринов - С Пб, 2003 - 56 с

47 Карачевцева М А. Информационное обеспечение системы управления качеством медицинской помощи на основе статистического анализа результатов экспертизы/ М А Карачевцева, С М Михайлов, В Ф Чавпецов, Д О Левый, П В Гуринов// Десять лет системе ОМС в Белгородской области Сб научно-практ статей/ Под ред Г И Здоровцова - Белгород 2003 - С 258-267

48 Карачевцева М А Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и принятия управленческого решения/ В Ф Чавпецов, С М Михайлов, М А Карачевцева и др Метод пособие, часть 2-Изд 5-е, переработ - С-Пб, 2004 - 49 с

49 Карачевцева М А Экспертный анализ качества экстренной госпитальной помощи пациентам кардиологического профиля/ МЛ Карачевцева, Н Б Перепеч, Д О Левый, П В Гуринов, А И Щербак// Скорая медицинская помощь • 2004 • № 1 - С 56-63

50 Карачевцева М А Качество экстренной госпитальной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью/ А И Щербак, П В Гуринов, М А Карачевцева, С М Михайлов, Д О Левый// Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью Материалы VIII ежегодной на-учно-практ конф 13-140204, Санкт-Петербург/Под ред НБ Перепеча, ОФ Мисюра-С-Пб, 2004-С 77-79

Подписано в печать 16.06.2004. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ЗАО «КопиСервис». Печать ризографическая. Заказ № 2/1606. П. л. 3.0. Уч.-изд. 3.0. Тираж 200 экз.

ЗАО «КопиСервио, 194017, Санкт-Петербург, Скобелевский пр., д. 16 тел.: (812) 234 4333

JH8 79 0

РНБ Русский фонд

2005-4 17503

Актуальность проблемы

Экспертиза является способом исследования, который имеет широкую сферу применения во всех областях деятельности, когда для оценки свойств, качеств, состояния, взаимосвязей исследуемого объекта (явления, процесса) с целью решения конкретных прикладных задач и принятия решений требуется профессиональная оценка специалиста [160, 170]. В рамках общей стратегии реформирования системы отечественного здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи (КМП) признается одним из основных способов информационного обеспечения систем управления КМП [65, 79, 129, 165, 214, 225], неотъемлемым элементом защиты прав застрахованных граждан на медицинскую помощь надлежащего качества [154, 175, 196, 200, 202]. В современных условиях экспертиза КМП становится видом профессиональной деятельности специалистов, что подтверждается созданием в учреждениях здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС) специальных подразделений (экспертных отделов, советов, комиссий, др.) [62, 138, 179, 201], формированием круга лиц, в функциональные обязанности которых входит оценка КМП (заместители главного врача по клинико-экспертной работе, эксперты КМП) [36, 51, 52, 144], выделением контроля КМП в лицензируемый вид медицинской деятельности [44].

Вместе с тем, теоретические и методологические аспекты экспертизы КМП, как деятельности, направленной на информационное обеспечение процессов управления КМП, еще не получили необходимой научно-теоретической проработки. В результате, значительное число лиц, относящих свою деятельность к экспертной, не обладают набором специальных знаний по КМП, не владеют технологией исследования, не способны представить мотивированное экспертное заключение [46, 143, 174, 190]. Экспертиза КМП часто осуществляется без применения специальных методов или с использованием устаревших методик, не отвечающих современным требованиям к информационным технологиям [105, 165]. В печати приводятся данные о постоянном увеличении числа проводимых экспертиз, штрафных санкциях в связи с ненадлежащим КМП, количестве выявленных дефектов [36, 49, 51, 83] и наряду с этим - об отсутствии фактов улучшения КМП в ответ на мероприятия по его контролю [20, 105], росте числа жалоб и судебных исков в связи с ненадлежащим КМП [52, 194].

Складывается ситуация, когда в поддержку государственной идеологии улучшения КМП, которая отражена в отраслевой программе «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003-2007 г.г.), провозглашается идея нового вида деятельности, констатируется ее осуществление в различных структурах здравоохранения и ОМС, однако эта деятельность не выступает средством конструктивного решения проблемы улучшения КМП.

В то же время, на сегодняшний день имеется целый ряд предпосылок для научного обоснования методологии экспертизы КМП, включая опыт анализа врачебных ошибок без применения технологии, накопленный в клинической и судебной медицине [5, 31, 142, 161, 223, 229]; теоретические исследования по логике и методологии клинического мышления [59, 127, 146, 184, 188]; теорию и практику экспертизы в других сферах деятельности [160, 170]; наличие многочисленных специальных методов сбора и обобщения информации о качестве процесса медицинской помощи; наличие методов статистического контроля качества процессов (Statistical process control) как составной части концепции Total Quality Management (TQM) [198, 266, 299, 347, 351]. Однако, несмотря на наличие теоретических и методологических предпосылок, проблема методологии экспертизы КМП, как научно-обоснованной системы познавательных средств, методов, способов организации и осуществления экспертной деятельности, направленной на получение информации о состоянии КМП в целях его улучшения, до настоящего времени остается нерешенной. Открытым остается и вопрос о возможности применения принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов в рамках экспертного исследования КМП. Отсутствие систематизированных, научно обоснованных данных о механизмах, методах и содержании экспертизы КМП создает объективные препятствия для разработки программы профессиональной подготовки специалистов к новому виду деятельности.

Для того чтобы экспертиза стала деятельностью, направленной на информационное обеспечение процессов управления КМП, включая уменьшение риска для пациента в связи с неквалифицированной медицинской помощью и оптимизацию использования ресурсов, необходимо специальное исследование, направленное на разрешение теоретических и методологических проблем планирования, организации, проведения, анализа и профессиональной оценки результатов экспертного исследования КМП в отдельном случае оказания помощи и их совокупности.

Цель исследования: научно-теоретическое обоснование и разработка системы познавательных средств и методов экспертизы качества медицинской помощи с установлением порядка, правил, механизмов экспертной деятельности специалистов и требований к содержанию программы их профессионального обучения.

Задачи исследования:

1. Провести логико-методологический анализ современных информационных средств и методов экспертизы качества процесса медицинской помощи для конкретизации теоретических и методологических проблем, требующих решения.

2. Проанализировать формально-логические основы познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи и обосновать методологию экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса.

3. Обосновать методические приемы организации и проведения экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности.

4. Обосновать и разработать методы статистического анализа качества медицинской помощи, способы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации.

5. Разработать систему концептуальных моделей экспертизы качества медицинской помощи и обосновать содержание программы обучения экспертов качества медицинской помощи, организаторов экспертизы и аналитиков.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Систематизированы информационные - возможности современных методов оценки качества процесса медицинской помощи для получения мотивированного экспертного заключения о его состоянии в отдельном случае и статистической совокупности в соответствии с требованиями идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи.

Понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи дополнен представлениями о математической модели идеального состояния качества медицинской помощи, типах статистического состояния системы профессиональной деятельности врачей, оказывающих различные виды помощи пациентам с разными заболеваниями («система оказания помощи»), критериях диагностики типа системы оказания помощи, критериях системного улучшения состояния качества медицинской помощи.

С использованием положений формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностен, теории статистики, теории статистического управления качеством процессов разработана система знаний о методах экспертного исследования качества медицинской помощи в целях информационного обеспечения процессов управления качеством медицинской помощи.

Впервые, с использованием аппарата формальной логики, разработана логическая модель познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи, за основу которой взята логическая структура доказательства и правила его элементов; определена последовательность мыслительных операций, приводящих эксперта к выводам о врачебных ошибках, их причинно-следственных связях и негативных следствиях для состояния компонентов качества медицинской помощи. В предложенном логическом методе экспертного исследования качества медицинской помощи реализованы принципы и правила формально-логического, диалектического и системного изучения объекта.

Показано соответствие различных вариантов врачебных и экспертных ошибок нарушениям правил логического доказательства, предложены способы группировки врачебных и экспертных ошибок в зависимости от характера нарушений правил аргументов, тезиса доказательства и их логической связи.

Систематизированы причины случайных и систематических ошибок экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности, представлено теоретическое обоснование методических приемов, направленных на предупреждение влияния на вариацию показателей качества медицинской помощи метода экспертизы, работы экспертов, способа подбора материала и статистической обработки экспертных данных.

Впервые в предложенных методах статистического анализа состояния качества медицинской помощи и способах аналитического решения задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации реализованы принципы системного подхода, вероятностного подхода, статистического управления качеством процессов, математического и прогностического моделирования.

Впервые теоретически доказано, что эффективность управленческих решений по изменению состояния качества медицинской помощи зависит от их адекватности типу статистического состояния системы оказания помощи; обоснованы общие характеристики управленческих воздействий и прогнозируемых вариантов динамики статистического состояния в системах разного типа.

Разработана система моделей, определяющих основные элементы экспертизы качества медицинской помощи (состав исполнителей, совокупность методов, промежуточные фактические данные и результаты их профессиональной оценки) в отдельном случае, однородной по диагнозу заболевания совокупности (элементе системы оказания помощи), системе профессиональной деятельности врачей, оказывающих разные виды медицинской помощи группам пациентов. Показано, что программа подготовки экспертов, организаторов экспертизы качества медицинской помощи и аналитиков должна строиться, исходя из научно-обоснованных представлений о методологии экспертной деятельности.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработан перечень требований к методу оценки качества процесса медицинской помощи (признаки адекватности объекту исследования, проверяемости результатов, решения задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза развития ситуации), позволяющий установить соответствие информационных возможностей метода идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи.

Разработан логический метод экспертного исследования качества медицинской помощи на основе вопросно-ответных форм алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках. Определены содержание, порядок и правила познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи.

Предложена методика логического анализа экспертных протоколов, составленных с использованием формализованного языка и программных средств Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, направленная на выявление и предупреждение логических ошибок экспертного доказательства, контроль качества работы экспертов.

Предложены методические приемы организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования: рандомизация, способы обоснования количественного и качественного состава стратифицированной рандомизированной выборки, стратификация, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов и др. Определены содержание, порядок и правила деятельности организатора экспертизы качества медицинской помощи.

Модифицированы и предложены для статистического анализа экспертных данных методы статистического контроля качества процессов: стратификация по факторным признакам (вариант аналитической группировки), оценка стабильности системы (вариант контрольных карт), стратификация по результативным признакам (вариант кластерного анализа), диаграмма Парето (вариант метода главных компонент), статистический анализ врачебных ошибок, диаграмма Исикавы (причин и результатов); систематизированы информационные возможности методов, включая практическое значение результатов для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

Предложены методические приемы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза развития ситуации: а) разработаны порядок и правила диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи на основе предложенной системы моделей; б) обоснованы характеристики управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи в системах разного типа (характер мер по отношению к группе врачей, направленность мер, предполагаемая эффективность, определение приоритетов); в) установлены варианты прогнозируемой динамики состояния систем разного типа в ответ на управленческие воздействия; г) определены принципы оценки эффективности управленческих решений по динамике комплекса параметров статистического состояния системы оказания помощи.

Представлено содержание трехуровневой программы профессиональной подготовки специалистов по экспертизе качества медицинской помощи (экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков), обеспечивающей овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе экспертной деятельности, методами и методическими приемами деятельности для решения аналитических и практических задач.

Результаты проведенного исследования позволили усовершенствовать Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи путем внесения изменений в структуру и семантику формализованного языка экспертизы, программного обеспечения предложенных методических приемов (расчет стандартизованных показателей) и методов статистического анализа (стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа; диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент; статистический анализ врачебных ошибок).

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических, нормативных документов и учебных пособий:

1. Федеральный уровень:

1.1. Методические рекомендации и пособия:

- «Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи»: метод, реком. (утв. МЗ РФ, 1996 г., N 95-255);

- «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения»: пособие для врачей (утв. преде, секции по кардиологии уч. совета МЗ РФ акад. РАМН, проф. В.А. Алмазовым, 1998 г.);

- «Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи»: метод, реком. (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования»: метод, пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне»: метод, пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2001 г.).

1.2. Учебные программы и пособия для врачей:

- Учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по проблеме «Управление качеством медицинской помощи» (утв. МЗ РФ 28.05.01, прот. № 5/01);

- «Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика»: учебн. пособие (утв. МЗ РФ, 2001 г.);

- «Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования»: метод, пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 1998 г.); учебн. пособие (утв. МЗ РФ, 2001г.).

2. Региональный уровень:

2.1. Нормативные документы и инструкции:

- Приказ Управления здравоохранением администрации Белгородской обл. и Белгородского ТФ ОМС «Об использовании единой технологии экспертизы КМП в ЛПУ Белгородской области» № 172/62/О/Д от 11.07.2000;

- «Положение о ведомственной и вневедомственной экспертизе КМП» г. Тольятти (утв. приказом Управления здравоохранением Мэрии г. Тольятти № 107 от 11.04.97);

- «Положение о системе контроля качества медицинской помощи на территории Псковской области» (утв. Председателем комитета по здравоохранению и исполнительным директором Псковского ТФ ОМС 06.07.97);

- «Положение о вневедомственном контроле КМП в Ставропольском крае» (утв. исполн. директором Ставропольского краевого фонда ОМС, 1998);

- «Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и системы ОМС Белгородской области»: инструкция для руководителей здравоохранения и системы ОМС (утв. дир. Белгородского ТФ ОМС; нач. управления здравоохранения администрации Белгородской обл., 1998);

- «Положение о вневедомственной экспертизе КМП по Тульской области» (утв. дир. ТФ ОМС, 2000);

- «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области» (утв. Главой Администрации Белгородской области 20.01.2003 г.);

- «Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге» (утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 26.05.04 № 163/р, согласовано приказом исполн. директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга 27.05.04 № 85/А).

2.2. учебные пособия:

- «Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания помощи» (утв. Ученым советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.);

- «Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности» (утв. Ученым советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.).

В соответствии с утвержденным МЗ РФ учебно-тематическим планом послевузовской профессиональной подготовки, кафедрой управления качеством медицинской помощи ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова проводятся три цикла тематического усовершенствования для врачей, экспертов КМП; руководителей экспертных подразделений учреждений здравоохранения и ОМС; руководителей учреждений системы здравоохранения и ОМС: «Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки» (108 ч.); «Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческих решений» (108 ч.); «Основы управления качеством медицинской помощи» (72 ч.).

Кроме этого, материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах: Новых технологий обучения, Кардиологии ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, включая 3 монографии, 10 учебно-методических пособий, 15 работ в центральной печати, 7 статей в сборниках докладов международных конференций.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- 7-и международных конференциях: российско-австрийской конференции «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (Санкт-Петербург, 1998 г); «Оценка технологии здравоохранения в России - настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999 г); "Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса" (Тольятти, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 г.г.).

- 8-и всесоюзных и всероссийских научно-практических конференциях: по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996); «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных» (Иркутск, 1996); «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. H.A. Семашко, 1999, 2000, 2001 г.г.); «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.); «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004 г.)

- 4-х межрегиональных научно-практических конференциях: «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями РФ (Тольятти, 1997); «Опыт применения Автоматизированной технологии экспертизы КМП в отдельных регионах РФ» (Белгород, 1998); «Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения» (Белгород, 1999); «Вневедомственная экспертиза КМП в системе ОМС» (Тула, 2003).

На региональных конференциях, заседаниях и совещаниях: заседании координационного совета по здравоохранению в Северо-западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 2001); «Управление КМП — важнейшая проблема современного здравоохранения» (г. Ставрополь, 2002); «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004).

Личный вклад автора

Автором полностью и самостоятельно осуществлено теоретическое обоснование методологии экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи и их совокупности: осуществлен логико-методологический анализ современных информационных средств и методов экспертизы КМП; разработаны логическая модель экспертизы КМП, вопросно-ответные формы алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках; предложен способ группировки врачебных ошибок по характеру причинно-следственных связей, методика логического анализа экспертных ошибок; предложены методические приемы, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок экспертного исследования, разработаны модификации методов статистического контроля качества процессов для статистического анализа результатов экспертизы КМП; разработаны математическая модель идеального состояния КМП и модели пяти типов статистического состояния системы оказания помощи; предложены правила прогнозирования ситуации и планирования мер, направленных на улучшение КМП в системах разного типа; разработаны модели экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи, однородной по диагнозу заболевания совокупности и в системе оказания помощи; определено содержание трехуровневой программы подготовки групп специалистов по экспертизе КМП (экспертов, организаторов экспертизы, аналитиков), исходя из методологии их деятельности. При непосредственном участии автора осуществлялось формирование баз данных экспертных протоколов с использованием АТЭ КМП: в части исследований автор выступал одним из экспертов и организаторов экспертизы, во всех случаях — аналитиком.

Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 80%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Научно-теоретическим основанием деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, направленной на информационное обеспечение процессов управления качеством медицинской помощи, является разработанная система знаний о методах экспертного исследования качества медицинской помощи, имеющая междисциплинарный характер и базирующаяся на положениях ряда наук, научных дисциплин и общих методологических подходов: формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностей, теории статистики, теории статистического управления качеством процессов.

2. Методологическую основу экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса составляет логическая модель познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи, разработанная на основе формально-логической структуры доказательства и правил его элементов, алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках.

3. Организация экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности должна осуществляться с применением комплекса методических приемов (построение стратифицированной рандомизированной выборки, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов, др.), направленных на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования вследствие влияния таких факторов, как метод экспертизы, работа экспертов, способы подбора материалов и обобщения данных.

4. Для статистического анализа состояния качества медицинской помощи следует применять модифицированные с учетом специфики системного объекта исследования и способов его математического описания методы статистического контроля качества процессов: стратификацию по факторным признакам, как вариант аналитической группировки; стратификацию по результативным признакам, как вариант кластерного анализа; оценку статистической стабильности системы, как вариант контрольных карт; статистический анализ врачебных ошибок; диаграмму Парето, как вариант метода главных компонент; диаграмму Исикавы (причин и результатов).

5. Способы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза развития ситуации базируются на основе математического, логического и прогностического моделирования с использованием предложенной системы моделей: математической модели идеального состояния качества медицинской помощи и моделей пяти типов статистического состояния системы оказания помощи. Принятие управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи и контроль их эффективности следует осуществлять с учетом типа статистического состояния системы и прогнозируемых вариантов его динамики.

6. Содержание трехуровневой программы обучения специалистов по экспертизе качества медицинской помощи должно находиться в соответствии с научно-обоснованной методологией деятельности экспертов качества медицинской помощи, организаторов экспертизы и аналитиков, обеспечивать овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе деятельности, методами и методическими приемами деятельности, способами аналитического решения экспертных задач.

427 ВЫВОДЫ

1. Логико-методологический анализ современных информационных средств и методов оценки качества процесса медицинской помощи показал, что требованиям разработанной идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи, включая адекватность объекту исследования, проверяемость результатов, возможность диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогноза развития ситуации, в наибольшей степени отвечает Автоматизированная технология экспертизы. Результатом интеграции ее программных, информационных средств и предложенных методов логического, статистического, системного исследования явилась разработка единой информационно-аналитической технологии экспертизы, как элемента системы управления качеством медицинской помощи.

2. Экспертиза качества медицинской помощи является видом профессиональной деятельности группы специалистов: экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков. Методология экспертной деятельности базируется на системе знаний о качестве медицинской помощи, как предмете деятельности (базовые понятия, классификации, семантика формализованного языка экспертизы, др.), и системе знаний о методах экспертной деятельности, разработанной на основе положений формальной логики, диалектики, системного подхода, теории статистики, теории вероятностей, статистического управления качеством процессов.

3. Познавательная деятельность эксперта качества медицинской помощи, направленная на выявление врачебных ошибок и их негативных следствий для состояния компонентов качества медицинской помощи, базируется на логической модели, построенной с применением аппарата современной формальной логики, принципов диалектики и системного подхода. Разработанный логический метод экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса включает алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках путем описания их негативных следствий для состояния компонентов качества медицинской помощи.

4. Контроль качества работы экспертов, наряду с метаэкспертизой, может осуществляться путем логического анализа экспертных протоколов и заключений, составленных с использованием формализованного языка и программных средств Автоматизированной технологии экспертизы. Предложенная методика направлена на установление и систематизацию ошибок экспертного доказательства, связанных с неправильным выявлением врачебных ошибок (несоблюдение правил тезиса) или их обоснованием (несоблюдение правил аргументов, логической связи тезиса и аргументов).

5. Результаты анализа и систематизации факторов, обусловливающих случайные и систематические ошибки экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности, свидетельствуют о необходимости специальных методических приемов организации экспертного исследования, направленных на предупреждение влияния на вариацию показателей качества медицинской помощи метода экспертизы, работы экспертов, способов подбора материала и обобщения экспертных данных. В число предложенных методических приемов вошли: типологическая группировка совокупности с учетом предварительного анализа структуры и результатов медицинской помощи, введение ограничений, формирование стратифицированной рандомизированной выборки с обоснованием ее объема, стратификация, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов и др.

6. Для реализации в экспертном исследовании качества медицинской помощи принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов/ анализ экспертных данных следует осуществлять с применением методов статистического контроля качества процессов, модифицированных с учетом системного представления объекта исследования и способов его математического описания. В комплекс предложенных методов вошли: стратификация по факторным признакам как вариант аналитической группировки; оценка статистической стабильности системы как вариант контрольных карт; стратификация по результативным признакам как вариант кластерного анализа; диаграмма Парето как вариант метода главных компонент; статистический анализ врачебных ошибок; диаграмма Исикавы.

7. Методологическую основу предложенных способов аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации составляют: математическая модель идеального состояния качества медицинской помощи, разработанная на основе представлений о теоретических типах распределения исследуемых величин (нормальном распределении показателей рисков, как выборочных средних, распределении Пуассона для врачебных ошибок и их негативных следствий); модели пяти типов статистического состояния системы оказания помощи, как относительно устойчивых вариантов отклонений от модели идеального состояния; принципы системного подхода и статистического управления качеством процессов; различные виды моделирования (математическое, логическое, прогностическое).

8. Диагностика типа статистического состояния системы оказания помощи позволяет систематизировать статистическую информацию о качестве медицинской помощи, диагностировать причины его ненадлежащего состояния, планировать адекватные типу системы управленческие воздействия и осуществлять контроль их эффективности с учетом прогнозируемых вариантов динамики параметров статистического состояния системы.

9. Профессиональную подготовку специалистов по экспертизе качества медицинской помощи целесообразно осуществлять по предложенной трехуровневой программе обучения, содержание которой соответствует научно-обоснованным представлениям о методологии деятельности экспертов, организаторов экспертизы, аналитиков; обеспечивает овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе экспертной деятельности, методами и методическими приемами деятельности, способами аналитического решения экспертных задач.

10. Согласно разработанной системе концептуальных моделей, проведение экспертизы качества медицинской помощи может осуществляться на трех последовательных уровнях: в отдельном случае (единица совокупности), однородной по нозологической форме совокупности (элемент системы), системе оказания помощи. Выбор состава исполнителей экспертизы и методов исследования, способов профессиональной оценки результатов для решения аналитических задач, содержание экспертного заключения зависят от уровня проведения экспертного исследования. Наиболее информативным в целях управления качеством медицинской помощи является исследование его состояния в системе оказания помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ Для Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

Использовать результаты научно-теоретического обоснования методологии экспертизы качества медицинской помощи при выполнении части мероприятий отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003 — 2007 г.г.), связанных с подготовкой учебно-методических пособий и программ обучения по управлению качеством в здравоохранении (п.п. 2.1.1, 6.1.2), разработкой правил и стандартов контроля качества медицинской помощи в системе медицинского страхования (п. 4.2.3), системы мо-ниторирования дефектов оказания медицинской помощи (п. 4.2.5), «стандартов специалистов» в здравоохранении (п. 6.1.3).

Для руководителей учреждений здравоохранения и медицинского страхования, как лицам, принимающим решения по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

1. Внедрять в учреждения здравоохранения и медицинского страхования современные технологии экспертного исследования качества медицинской помощи, реализующие принципы системного подхода и статистического управления качеством процессов, в целях информационного обеспечения систем управления качеством медицинской помощи.

2. Осуществлять профессиональную подготовку специалистов по экспертизе качества медицинской помощи по утвержденной МЗ РФ программе, содержание которой соответствует научно-обоснованным представлениям о методологии деятельности экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков, обеспечивает овладение необходимыми теоретическими знаниями и практическими навыками деятельности.

3. Планировать мероприятия по улучшению качества медицинской помощи на основании фактов, полученных по результатам экспертного исследования и статистического анализа состояния качества медицинской помощи, исходя из типа статистического состояния системы оказания помощи, адекватных ему характеристик управленческих воздействий (характер по отношению к группе врачей, направленность, очередность, приоритеты, др.) и прогнозируемых вариантов развития ситуации.

4. Контроль эффективности управленческих решений осуществлять по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи путем оценки комплекса предложенных параметров системы в соответствии с прогнозируемыми вариантами динамики ее статистического состояния.

Для специалистов по экспертизе качества медицинской помощи лечебных учреждений, фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, лицензионно-аккредитационных комиссий, независимых центров экспертизы:

1. Проводить экспертизу качества лечебно-диагностического процесса с использованием предложенной системы познавательных средств и методов: разработанного логического метода экспертного исследования, включающего алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках; Автоматизированной технологии экспертизы.

2. Осуществлять организацию экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности с использованием предложенных методических приемов предупреждения случайных и систематических ошибок (рандомизация, стандартизация, стратификация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов, др.)? согласно установленному порядку деятельности организатора экспертизы на этапах планирования, проведения и обобщения результатов экспертного исследования.

3. Применять для статистического анализа результатов экспертизы качества медицинской помощи предложенные модификации методов статистического контроля качества процессов: стратификацию по факторным признакам (вариант аналитической группировки); оценку статистической стабильности системы (вариант контрольных карт); стратификацию по результативным признакам (вариант кластерного анализа); диаграмму Парето (вариант метода главных компонент); статистический анализ врачебных ошибок; диаграмму Исикавы.

4. Для подготовки мотивированного экспертного заключения, как основы проекта управленческого решения, осуществлять профессиональную оценку результатов экспертизы и статистического анализа состояния качества медицинской помощи с использованием разработанных методических приемов и правил аналитического решения экспертных задач диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи, обоснования характеристик адекватных управленческих воздействий, прогнозирования развития ситуации.

Для разработчиков Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи:

1. Разработать диалоговую версию программы на основе предложенных вопросно-ответных форм алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей для обучения врачей и экспертов.

2. Разработать механизм фиксирования и автоматизированного обобщения данных о комплексах логически связанных врачебных ошибок в соответствии с предложенным способом их группировки по характеру причинно-следственной связи ошибок аргументов и тезиса доказательства.

3. Разработать программу автоматизированного скрининга экспертных протоколов для выявления ошибок экспертного доказательства в соответствии с предложенной методикой логического анализа экспертных ошибок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для того чтобы на основании выполненной диссертационной работы сделать общее заключение о степени решения проблемы научно-обоснованной методологии экспертизы КМП, целесообразно систематизировать полученные результаты по основным направлениям методологического исследования, направленного на обоснование и разработку: а) системы знаний, определяющих теоретические основания процесса и содержания деятельности по экспертизе КМП; б) системы познавательных средств, методов, методических приемов, правил организации экспертизы КМП; в) системы концептуальных моделей экспертизы КМП отдельного случая и их совокупности.

Разработка системы знаний, определяющих теоретические основания процесса, содержания, методов деятельности по экспертизе КМП

Наличие научно-теоретических оснований, которые реализуются в методах и методических приемах конкретного вида деятельности, является одним из необходимых условий, определяющих наличие конкретно-научной методологии. Такими теоретическими основаниями, на которых базируется методология экспертизы КМП, служит система знаний о КМП, как предмете деятельности, и система знаний о методах экспертной деятельности.

Учитывая, что любая познавательная деятельность должна базироваться на известной понятийной основе, обоснование методологии экспертизы КМП строилось, исходя из существующей открытой системы знаний о КМП, включающей базовые понятия врачебного процесса, врачебной ошибки, КМП, ненадлежащего КМП и др.; классификации врачебных ошибок, ненадлежащего КМП; ФЯ экспертизы и его семантический словарь; количественные показатели КМП.

При обосновании методологии экспертизы КМП в отдельном случае и совокупности случаев понятийный и критериальный аппарат КМП получил дальнейшее развитие: был предложен способ группировки врачебных ошибок в зависимости от наличия и характера причинно-следственных связей аргументов и тезиса в структуре доказательства; сформулировано представление о совокупности процессов оказания помощи, как системе профессиональной деятельности врачей, оказывающих разные виды медицинской помощи группам пациентов («система оказания помощи»); обоснованы основные элементы системы (процессы профессиональной деятельности врачей, процессы оказания помощи группам пациентов); систематизированы общие и особые, внутренние и внешние причины вариации показателей КМП. Разработана математическая модель идеального состояния КМП и показана возможность оценки ее параметров (теоретических типов распределения исследуемых величин) на основе количественных показателей КМП, предложены критерии диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи на основе разработанной системы моделей, критерии системного улучшения состояния КМП в ответ на управленческие решения.

Система знаний о методах и методических приемах деятельности по экспертизе КМП разрабатывалась с применением знаний ряда наук и научных дисциплин: формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностей, теории статистики, теории управления качеством процессов. Вследствие этого, предложенные методологические подходы, методы и методические приемы экспертизы КМП имеют междисциплинарные теоретические основания, которые в совокупности складываются в систему знаний о процессе, содержании, методах деятельности специалистов по экспертизе КМП: экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков.

Основными элементами системы знаний о процессе деятельности эксперта КМП, разработанной на основе формальной логики, диалектики и системного подхода, являются:

- модель познавательной деятельности эксперта КМП на основе логической структуры доказательства и правил его элементов;

- алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, определяющие последовательность и содержание мыслительных операций эксперта КМП;

- правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках разных этапов врачебного процесса;

- логические причины экспертных ошибок, как ошибок аргументов и тезиса доказательства;

- модель экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи;

- правила составления экспертного заключения по отдельному случаю. Основными элементами системы знаний о процессе деятельности организатора экспертизы КМП, разработанной на основе теории статистики и статистического управления качеством процессов, являются:

- представление совокупности врачебных процессов статистической совокупностью (границы, структура, вариация факторных и результативных признаков);

- причины случайных и систематических ошибок экспертного исследования КМП, способы их предупреждения на разных этапах экспертизы;

- способы формирования и обоснование объема случайной выборки для исследования КМП;

- способы стандартизации данных для получения обобщающих показателей КМП;

- принципы организации работы экспертной группы;

- способы контроля качества работы экспертов;

- порядок и правила деятельности на этапах планирования, проведения и обобщения результатов экспертизы КМП.

Основными элементами системы знаний о процессе деятельности аналитика, разработанной на основе системного и вероятностного подходов, теории статистики и статистического управления качеством процессов, являются:

- представление КМП свойством системного объекта - системы профессиональной деятельности врачей, оказывающих различные виды помощи пациентам с разными заболеваниями, с определением основных элементов системы; установлением состава общих и особых, внутренних и внешних причин вариации показателей КМП;

- принципы построения математической модели идеального состояния КМП в системе оказания помощи на основе представлений о теоретических типах распределения исследуемых величин (количественных показателей КМП, врачебных ошибок и их негативных следствий) с использованием комплекса количественных показателей КМП;

- реализация принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов при анализе результатов экспертизы КМП: понятие статистического состояния (стабильное, нестабильное) системы и способы его диагностики; общие и особые причины отклонений показателей КМП; группировка элементов системы в зависимости от уровня показателей КМП; диагностика немногочисленных существенно важных факторов, определяющих ненадлежащее КМП в системе; принципы статистического анализа врачебных ошибок и др.;

- математический аппарат модифицированных методов статистического контроля качества процессов и значение разных видов информации, полученной на их основе, для диагностики ситуации и принятия управленческих решений;

- технология моделирования основных типов статистического состояния системы оказания помощи, критерии диагностики типа системы, основные характеристики каждого типа системы (общие, особые; внутренние, внешние причины вариации показателей КМП, др.);

- принципы планирования мер по улучшению КМП в системах разного типа (характер мер (системные, особые), направленность, первоочередность, оценка ожидаемой эффективности);

- принципы прогностического моделирования для определения динамики типа статистического состояния системы оказания помощи в ответ на управленческие воздействия, способы койтроля эффективности управленческих решений в соответствии с результатами прогноза;

- модель экспертного исследования КМП в системе оказания помощи и ее элементах;

- правила составления экспертного заключения, как основы для проекта управленческого решения по улучшению КМП.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать заключение о реализации теоретической функции методологии экспертизы КМП за счет совершенствования системы знаний о КМП, как предмете экспертизы, и развития системы знаний о методах и методических приемах деятельности специалистов по экспертизе КМП.

Разработка системы познавательных средств, методов, методических приемов деятельности по экспертизе качества медицинской помощи

Методологическую основу для обоснования и разработки системы познавательных средств и методов экспертизы КМП составили общие методологические подходы и концепции, что позволило реализовать в предлагаемых методах и методических приемах экспертного исследования КМП основные принципы диалектического, формально-логического, системного подходов, статистического управления качеством процессов.

Реализация принципов и правил диалектического подхода в предложенном варианте проведения экспертизы КМП обеспечивается за счет того, что случай оказания медицинской помощи рассматривается как процесс принятия врачебных решений во времени, в развитии, с учетом противоположных свойств элементов и их взаимосвязей. Объектом экспертного исследования становится не «застывшая» картина, фиксирующая произошедшие события, а отражение процесса клинического мышления врача, который, в свою очередь, рассматривается субъектом взаимодействия с пациентом. То есть вместо субъ-ектно-объектной оценки (эксперт - история болезни), экспертиза КМП превращается в субъектно-субъектное исследование (деятельность эксперта — деятельность врача). Диалектический характер экспертного исследования КМП проявляется и в том, что врачебный процесс, как предмет экспертизы КМП в отдельном случае и их совокупности, рассматривается в разных отношениях и системах связей: как отражение процесса клинического мышления врача, как системный объект, как статистическая совокупность.

В работе показано, что важную роль в методологии экспертизы КМП играет формальная логика, которая служит общим методологическим основанием экспертного исследования, обеспечивая обоснованность, доказательность, непротиворечивость, понятийную определенность процесса экспертной деятельности и ее результатов. Аппарат современной формальной логики непосредственно использован при разработке логической модели познавательной деятельности эксперта КМП на основе доказательства (опровержения) и правил его элементов; алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей; правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках. Созданная логическая система экспертного исследования КМП определяет общий логический порядок и содержание мыслительных операций, выводящих эксперта на частные категорические суждения о врачебных ошибках, их причинно-следственных связях и негативных следствиях для состояния компонентов КМП, не создавая при этом ограничений всех возможных путей и способов экспертного мышления. Раскрытие логической структуры экспертного мышления позволило предложить методику логического анализа экспертных ошибок на основе протоколов экспертизы, содержащих формализованное описание экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях.

Реализовать в методологии экспертизы КМП принципы системного подхода удалось за счет представления КМП интегративным свойством системного объекта. При экспертизе отдельного случая врачебный процесс рассматривается системой профессиональной деятельности врача, оказывающего медицинскую помощь конкретному пациенту. Элементами системы являются этапы сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, между которыми существуют пространственные, временные и причинно-следственные зависимости. С позиций системного подхода врачебные ошибки рассматриваются не отдельными независимыми событиями, а нарушениями состояния элементов системы, приводящими к изменению других, связанных с ними элементов, и состояния КМП, как интегративного свойства врачебного процесса (системы). С учетом состава, специфики и преобладающего характера связей элементов системного объекта, выбраны адекватные методы его исследования (логический метод, АТЭ) и определена необходимость его поэтапного изучения (вначале исследуются врачебные ошибки, как нарушения элементов системы, их причинно-следственные связи; затем — характер влияния врачебных ошибок на КМП, как свойство системы).

Для совокупности случаев оказания помощи КМП представлено интегра-тивным свойством системы оказания помощи. Установление основных принципов деления системы на элементы (процессы профессиональной деятельности врачей, процессы оказания медицинской помощи группам пациентов с разными заболеваниями); предварительная систематизация внутренних и внешних, случайных и систематических факторов, оказывающих влияние на состояние системы; математическое описание функционального состояния элементов системы (математическая модель идеального состояния КМП) позволили обоснованно подойти к выбору методов статистического анализа состояния КМП, осуществить их необходимые модификации, предложить способы аналитического решения экспертных задач.

Предложенные к использованию методы статистического анализа позволяют реализовать принципы системного подхода при исследовании КМП путем установления различий в состоянии элементов системы (стратификация по факторным признакам); группировки элементов системы по уровню показателей КМП (стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа); выделения элементов системы, в наибольшей степени определяющих ненадлежащее состояние КМП (диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент); установления врачебных ошибок, в наибольшей степени обусловливающих ненадлежащее состояние КМП в элементах системы (статистический анализ врачебных ошибок); диагностики общих и особых, внутренних и внешних факторов, влияющих на состояние КМП в системе и ее элементах (оценка стабильности системы, диаграмма Исикавы).

На принципах системного подхода и моделирования базируются разработанные способы решения аналитических задач экспертизы КМП (диагностика ситуации, планирование мер, направленных на улучшение КМП, прогноз развития ситуации). Для диагностики ситуации предложены модели 5 типов статистического состояния системы оказания помощи, как относительно устойчивых вариантов отклонений параметров математической модели КМП от идеального состояния. Для каждого типа системы представлены критерии диагностики, основные характеристики адекватных управленческих решений и варианты прогнозируемого перехода в другие типы. Сопоставление эмпирических данных с разработанной системой моделей позволяет диагностировать тип статистического состояния системы, обосновать выбор адекватных этому типу управленческих решений по улучшению КМП, осуществить прогноз развития ситуации в зависимости от характера планируемых мер и оценить их эффективность по результатам контрольного исследования состояния КМП.

Реализация в предлагаемых методологических подходах экспертного исследования КМП принципов статистического управления качеством процессов обеспечивается применением методов статистического анализа из числа «семи простых инструментов качества». Методы данной группы (стратификация, контрольные карты, диаграмма Парето, диаграмма Исикавы) были модифицированы с учетом системного представления КМП, его математической модели, специфики количественных показателей КМП, выборочного принципа исследования при сохранении доступных для восприятия способов визуального представления их результатов. Приближение «простых» методов к современным статистическим подходам (аналитической группировке, кластерному анализу, методу главных компонент) при сохранении общих принципов статистического контроля процессов обеспечило возможность непосредственного применения их результатов в целях управления КМП за счет установления:

1) характера мер воздействия (общие или особые) по отношению к системе оказания помощи, ее элементам (оценка стабильности системы, как вариант контрольных карт);

2) направленности мер: на систему оказания помощи, группы ее элементов, отдельные элементы, типичные врачебные ошибки (оценка стабильности системы, стратификация по результативным признакам, статистический анализ врачебных ошибок, диаграмма Исикавы);

3) элементов системы, требующих первоочередных мер по улучшению КМП (стратификация по результативным признакам);

4) элементов системы, воздействие на которые окажет наибольшее влияние на системные показатели КМП (диаграмма Парето).

Обоснование типов статистического состояния системы оказания помощи позволило теоретически доказать характеристики мер воздействия, адекватных каждому типу системы и обеспечивающих изменение ее состояния по прогнозируемому варианту.

Одна из решаемых в ходе исследования методологических задач была связана с обоснованием способов организации исследования КМП в статистической совокупности. В предложенных к использованию методических приемах, направленных на предупреждение случайных и систематических ошибок экспертизы КМП, реализованы общие принципы организации выборочного статистического исследования и обобщения его результатов с учетом специфики факторов, влияние которых на результаты экспертизы КМП требуется устранить или свести к минимуму (метод экспертизы, работа экспертов КМП, подбор материала, способы обобщения данных).

На основании общих методологических подходов и концепций разработана система познавательных средств и методов экспертизы КМП, методических приемов организации выборочного экспертного исследования КМП, которые составляют основу деятельности трех основных групп специалистов по экспертизе КМП: экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков.

В систему познавательных средств и методов деятельности эксперта КМП, направленной на экспертизу КМП в отдельном случае для составления мотивированного заключения о состоянии КМП, входят:

• логический метод исследования на основе алгоритмов анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках;

• АТЭ, как специальный метод сбора информации о КМП (ФЯ, семантический словарь, программные средства).

В систему средств, методов и методических приемов деятельности организатора экспертизы КМП, направленной на планирование, организацию исследования КМП в статистической совокупности и обобщение его результатов, входят:

• методы и методические приемы планирования и проведения статистического исследования КМП (типологическая группировка, рандомизация, формирование выборки, логический анализ экспертных протоколов и обобщающих показателей, стратификация, стандартизация и др.),

• АТЭ, как специальный метод сбора и обобщения информации о КМП.

В систему познавательных средств и методов деятельности аналитика, направленной на статистический анализ состояния КМП и решение аналитических задач экспертизы, входят:

• статистические методы анализа состояния КМП:

- стратификация по факторным признакам, как вариант аналитической группировки,

- оценка статистической стабильности системы, как вариант контрольных карт,

- стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа,

- анализ Парето, как вариант метода главных компонент,

- статистический анализ врачебных ошибок,

- диаграмма Исикавы;

• АТЭ, как специальный метод сбора и обобщения информации о КМП;

• моделирование математическое, логическое, прогностическое на основе базовых моделей: идеального состояния КМП и пяти типов статистического состояния системы оказания помощи.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать заключение о реализации нормативной функции методологии экспертизы КМП в виде системы познавательных средств и методов деятельности специалистов по экспертизе КМП, разработанной на основе принципов диалектического, формально-логического, системного подходов и статистического управления качеством процессов.

Разработка системы концептуальных моделей экспертизы качества медицинской помощи в отдельном случае и их совокупности

На начальном этапе работы, при отсутствии научно-обоснованных представлений о методологии экспертной деятельности, идеальная модель экспертизы КМП была построена, исходя из базовых понятий экспертизы и КМП. По мере решения задач диссертационного исследования, последовательно уточнялся состав и содержание элементов этой модели: состав исполнителей, требования к их специальным знаниям; состав методов и их информационные возможности; представление об объекте исследования; состав фактических данных, получаемых в ходе исследования, и способы их профессиональной оценки для решения аналитических задач экспертизы КМП. В результате, первоначальная модель была преобразована в систему концептуальных моделей трех уровней экспертизы КМП: в отдельном случае оказания помощи, в однородной по диагнозу заболевания совокупности, в системе оказания помощи.

Каждый предшествующий уровень экспертизы КМП является необходимым элементом последующего: экспертиза отдельного случая входит в исследование однородной совокупности как метод сбора информации об отдельных единицах наблюдения. Экспертиза КМП в однородной по диагнозу заболевания совокупности входит в исследование КМП в системе оказания помощи, как метод сбора информации о состоянии КМП в элементах системы. Переход от одной модели экспертизы КМП к другой сопровождается расширением и усложнением состава исполнителей и требований к их специальным знаниям; методов исследования; фактических данных и содержания экспертного заключения. На представленной ниже схеме приведен состав элементов концептуальных моделей экспертизы КМП в отдельном случае (I уровень), однородной по диагнозу заболевания совокупности (II уровень), в системе оказания помощи (III уровень).

Исполнители экспертизы КМП

Методы

Состав промежуточных фактов

Содержание экспертного за/спочения

III

II I

Эксперт КМП

Организатор экспертизы

КМП

Аналитик

III

II

I

Логический метод экс- пертного исследова- ния КМП;

А'ГЭ

Методические приемы органи- зации исследо- вания, обобще- ния результа тов;

АТЭ

Методы статистического анализа состояния КМП; ЛТЭ

III

II I

Формализованные экспертные суждения о врачебных ошибках, их негативных следствиях для состояния компонентов КМП

Обобщенные данные о врачебных ошибках и их негативных следствиях

Показатели рисков, структуры КМП; общие и особые причины отклонений, немногочисленные существенно важные факторы, др. результаты статистического анализа КМП

III

II I

Класс КМП, количество, структура, значимость, причинно-следственные связи врачебных ошибок

Показатели рисков, структуры ненадлежащего КМП; типичные врачебные ошибки, их значимость и причинно-следственные связи

Тип статистического состояния системы, диагностика причин ненадлежащего КМП; планирование мер по улучшению КМП, прогноз развития ситуации.

В соответствии с разработанной системой концептуальных моделей предложена дифференцированная трехуровневая программа подготовки специалистов по экспертизе КМП, соответствующая научно-обоснованным представлениям о методологии их деятельности. Первым уровнем обучения всех групп специалистов должно стать овладение базовыми знаниями о КМП, как предмете деятельности, теоретическими знаниями и практическими навыками экспертизы КМП отдельного случая оказания помощи. Прохождение данного уровня обучения обеспечивает возможность профессиональной деятельности экспертов КМП при соблюдении других необходимых условий (квалификация по клинической специальности, стаж, степень доверия со стороны врачей, и т.д.). Следующий уровень обучения направлен на овладение теоретическими знаниями и практическими навыками организации экспертного исследования КМП в статистической совокупности и обобщения его результатов. Прохождение второго уровня обучения обеспечивает возможность профессиональной деятельности организаторов экспертизы КМП (и руководителей экспертных групп). Третий уровень обучения проходят аналитики для овладения необходимыми теоретическими знаниями и практическими навыками деятельности по статистическому анализу состояния КМП, способам аналитического решения экспертных задач, составлению экспертного заключения, как основы для проекта управленческого решения по улучшению КМП.

Согласно предложенным моделям, единым звеном для методологии трех уровней экспертизы КМП является АТЭ, как специальный метод сбора и обобщения информации о КМП, который входит в систему познавательных средств и методов деятельности всех групп специалистов по экспертизе КМП. По результатам выполненной работы осуществлена интеграция информационных средств АТЭ (ФЯ, количественные показатели, классификации и др.) и предложенных логических, статистических методов, методических приемов организации исследования в единую информационно-аналитическую технологию экспертизы КМП.

Реализация в ходе проведенной работы теоретической и нормативной функций методологического подхода, разработка системы концептуальных моделей экспертизы КМП и программы подготовки специалистов к новому виду профессиональной деятельности позволяют сделать общее заключение о решении проблемы научно-теоретического обоснования и разработки методологии экспертизы КМП, как элемента системы управления КМП.