Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научно-практическое обоснование способов построения, мониторирования и ранжирования районных систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге

На правах рукописи

ПАХОМОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ПОСТРОЕНИЯ, МОНИТОРИРОВАНИЯ И РАНЖИРОВАНИЯ РАЙОННЫХ СИСТЕМ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

014

005556913

Санкт-Петербург 2014

005556913

Работа выполнена на кафедре организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Карачевцева Марина Аркадьевна - доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Кочорова Лариса Валерьяновна-доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Цыганова Ольга Альбертовна - доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России. Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Защита состоится «29» января 2015 г. в 15.00. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться на сайте www.szgmu.ru и в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь, ¿о

доктор медицинских наук, профессор /.Л'&р'ГРегь*- Якубова Ирек Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи (КМП) (Линденбратен A.JL, 2009). Комплексное решение этой задачи на уровне субъектов Российской Федерации возможно при условии создания территориальных систем управления КМП (Вял-ков А.И. и др., 2007), что, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 12.05.2009 № 537 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», является одним из факторов, обеспечивающих безопасность нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе.

Начиная с 2007 года, в Санкт-Петербурге, в соответствии с Постановлением Правительства Санкт-Петербурга № 730 от 03.07.2007 «О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге», осуществляются работы по документированию системы управления КМП, созданию служб КМП в медицинских организациях, подготовке специалистов по экспертизе и управлению КМП, внедрению единой информационно-аналитической технологии (ИАТ) экспертизы КМП (Чавпецов В.Ф., Колабутин В.М., Карачевцева М.А., Михайлов С.М., 2009; Тимофеев И.В., 2014). Указанные направления признаны приоритетными при решении задач по созданию систем управления КМП целым рядом авторитетных исследователей (Щепин О.П., Стародубов В.И. и др., 2002).

В соответствии с законодательством, административно - территориальными единицами Санкт-Петербурга являются 18 районов. Для эффективного создания территориальной системы управления КМП необходимо научно-практическое обоснование способов построения, мониторинга и стимулирования развития районных систем управления КМП.

Степень разработанности темы исследования. Вопросам организации управления КМП на уровне субъекта Российской Федерации посвящено большое количество работ отечественных авторов (Линденбратен А.Л., Авксентьева М.В., Головина С.М. 2011; Серегина И.Ф., 2014). Основное значение придается построению систем управления КМП в отдельных медицинских организациях (Вял-ков А.И., Хальфин P.A., 2009; Князюк Н.Ф., Кицул И.С., 2011), тогда как научно-обоснованные представления об этапах и моделях построения систем управления КМП в субъекте Российской Федерации в зависимости от его административно-территориального устройства отсутствуют.

Учитывая сложность организации территориальных систем управления КМП, необходимы механизмы мониторинга показателей, характеризующих выполнение поставленных задач, и способы стимулирования этой деятельности (В.

Ильин, 2007). Применяемые способы мониторинга результатов управления КМП в основном ориентированы на оценку демографических, социальных, санитарно-гигиенических, медико-организационных показателей; показателей здоровья населения (Гайдаров Г. М., Ростовцева Н. Ю., 2004; Шутова И.А., 2004; Кочорова JI.B., 2007). В то же время, недостаточно проработанным является обоснование показателей для мониторинга промежуточных результатов создания систем управления КМП, в том числе, формирования условий, организации деятельности по экспертизе и управлению КМП.

В сфере здравоохранения разрабатываются и применяются различные способы определения рейтинга медицинских организаций, районов (Медведская Д.Р., Ползик Е.В., Казанцев B.C., 2010; Берташ С.А., Какорина и др., 2014) для стимулирования деятельности по улучшению КМП. Однако, как отмечают Улумбекова Г.Э. (2012) и Тарасенко Е.А. (2014), составление рейтингов, как инструмент управления, используется недостаточно, чаще всего рейтинги сводятся к определению репутации организации путем опроса пациентов и врачей. Отсутствуют научно-обоснованные методики определения рейтинга районов, как административно-территориальных единиц субъекта Российской Федерации, определяющие степень их участия в построении системы управления КМП. До настоящего времени обоснование способов построения, мониторинга и ранжирования районных систем управления КМП в самостоятельное направление не выделялось, что и определило цель, задачи и содержание диссертационного исследования.

Целью исследования является научно-практическое обоснование способов построения, мониторирования и ранжирования районных систем управления качеством медицинской помощи в рамках создания территориальной системы управления качеством медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Обосновать модели построения районных систем управления качеством медицинской помощи и разработать комплекс показателей, характеризующих формирование условий, организацию деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в районах.

2. Провести анализ показателей, характеризующих формирование условий, организацию деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи на этапах построения районных систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге в период 2007-2010 годов.

3. Разработать методику и определить рейтинг районов Санкт-Петербурга на основе интегрированной оценки показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению

качеством медицинской помощи в период 2009 - 2012 годов.

4. Систематизировать методические и организационные аспекты построения, мониторирования и ранжирования районных систем управления качеством медицинской помощи для оптимизации путей создания территориальной системы управления качеством медицинской помощи.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны модели построения районных систем управления качеством медицинской помощи, составляющие базовую основу для этапного выполнения работ по формированию в районах, как административно - территориальных единицах субъекта Российской Федерации, условий (подготовка специалистов, внедрение единой информационно-аналитической технологии экспертизы), организации деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в рамках создания территориальной системы управления качеством медицинской помощи.

Впервые предложен научно обоснованный комплекс показателей для мониторинга и комплексной оценки решения задач по построению районных систем управления качеством медицинской помощи, характеризующих в соответствии с применяемой моделью наличие условий, организацию и результаты деятельности районов по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи; за 6 лет изучена динамика показателей и систематизированы результаты деятельности 18 районов по созданию систем управления качеством медицинской помощи разных типов.

Впервые разработана научно-обоснованная методика определения рейтинга районов на основе интегрированной оценки показателей, стимулирующих формирование условий и организацию деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи; изучена динамика интегрированных показателей и рейтингов 18 районов за 4 года.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основе разработанных моделей построения районных систем управления качеством медицинской помощи по централизованному и распределенному типам реализовано этапное построение 18 районных систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, что позволило оптимизировать деятельность по созданию территориальной системы управления качеством медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. С применением научно обоснованного комплекса показателей организовано мониторирование работы 18 районов по формированию в амбулаторно-поликлинических учреждениях и их территориально обособленных подразделениях (всего205) необходимых условий (наличие

экспертов и организаторов экспертизы, автоматизированных рабочих мест экспертов), организации деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи. Мониторинг осуществлялся с использованием разработанной в ходе диссертационного исследования и утвержденной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга формы отчетности районов, а также автоматизированной информационной системы «Паспорт системы управления качеством медицинской помощи района Санкт-Петербурга». С применением разработанной в ходе диссертационного исследования и утвержденной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга методики определения рейтингов районов на основе интегрированной оценки показателей их деятельности по управлению качеством медицинской помощи организовано регулярное определение рейтингов районов Санкт-Петербурга в целях стимулирования их деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в рамках развития единой системы управления качеством медицинской помощи.

Материалы диссертации использованы при подготовке планов мероприятий на 2009 и 2010 годы, утвержденных постановлениями Правительства Санкт-Петербурга от 20.01.2009 № 9 «Об утверждении Плана мероприятий по развитию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год», от 08.12.2010 № 1399 «О Плане мероприятий по развитию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2010 год»; Плана мероприятий по развитию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2011 год, утвержденного вице-губернатором Санкт-Петербурга, председателем Координационного совета по управлению качеством медицинской помощи при Правительстве Санкт-Петербурга.

По материалам диссертации разработаны и утверждены:

- Методические рекомендации по созданию администрациями районов систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утвержденные распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 12.05.2008 №248-р;

- Методические рекомендации по определению рейтингов учреждений здравоохранения и районов Санкт-Петербурга на основании деятельности по управлению качеством медицинской помощи, утвержденные распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 30.06.2011 № 330-р;

- формы отчетности районов «Паспорт службы управления качеством медицинской помощи в районе Санкт-Петербурга», «Информация о состоянии качества медицинской помощи в районе», утвержденные распоряжением Комитета по

здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.12.2008 № 730-р (с изменениями от 17.01.2013 № 7-р).

Результаты исследования внедрены в деятельность Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (акт от 09.07.2014), Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга (акт от 20.08.2014), администрациями районов Санкт-Петербурга (акты от 14.07.2014, 15.07.2014, 17.07.2014).

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова (до 2011 года), в дальнейшем, на кафедре организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (акт от 08.10.2014).

Методология и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования изучаемым явлением было формирование условий, организация и результаты деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи на этапах построения систем управления качеством медицинской помощи в 18 районах Санкт-Петербурга. Объектами исследования являлись нормативное регулирование, кадровый состав, информационное обеспечение служб качества медицинской помощи амбулатор-но-поликлинических учреждений и их территориально обособленных подразделений в районах Санкт-Петербурга; организация и результаты деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи.

Методологическую основу исследования составило моделирование систем управления качеством медицинской помощи в районе с последующим обоснованием набора количественных показателей, характеризующих условия, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи для каждого типа системы; выполнение мониторинга предложенных показателей при оценке развития систем управления качеством медицинской помощи в районах; разработка методики интегрированной оценки показателей и определение рейтинга районов.

Исследование выполнялось с применением методов логического и графического моделирования, организационного эксперимента, наблюдения, измерения, сравнения, вариационной статистики, экспертных оценок; проведение экспертизы и расчет показателей качества медицинской помощи выполнялись с применением метода автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи. Материалами для исследования послужили нормативные документы федерального и регионального уровня; 90 учетно-отчетных форм «Паспорт службы

s

управления качеством медицинской помощи в районе Санкт-Петербурга» 18 районов в период 2008 - 2012 годов; 18 отчетных форм «Информация о состоянии качества медицинской помощи в районе», результаты экспертизы качества медицинской помощи по 5 649 случаям оказания помощи, 4 601 управленческое решение (копии приказов, распоряжений главных врачей, др.).

Положения, выносимые на защиту

1. Построение систем управления качеством медицинской помощи в районах, как административно-территориальных единицах субъекта Российской Федерации, необходимо осуществлять поэтапно, на основе разработанных моделей системы управления качеством медицинской помощи централизованного и распределенного типа для оптимизации деятельности по формированию территориальной системы управления качеством медицинской помощи.

2. Мониторирование результатов деятельности районов по созданию систем управления качеством медицинской помощи необходимо выполнять с применением комплекса показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи, состав и порядок расчета которых должны соответствовать применяемой модели системы управления качеством медицинской помощи.

3. В период 2007 - 2010 годов в районах Санкт-Петербурга последовательно осуществлено создание систем управления качеством медицинской помощи по централизованному и распределенному типу с формированием служб качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и их территориально обособленных подразделениях.

4. Определение рейтинга районов на основании интегрированной оценки показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи, является способом сравнительной оценки и стимулирования их деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в ходе создания территориальной системы управления качеством медицинской помощи.

Степень достоверности и апробация результатов

Полученные в ходе исследования данные (общее число единиц наблюдения составило 10 358) обрабатывались с применением методов вариационной статистики и программных средств, включая МС Office 2007, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов. Проведение экспертизы и расчет показателей качества медицинской помощи выполнялись с применением программных средств автоматизированной технологии экспертизы качества меди-

цинской помощи (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 960494 от 21.11.1996).

Основные положения, предварительные и окончательные результаты исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования» (Санкт-Петербург, 2010); на всероссийских научно-практических конференциях «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012); «Медицина и качество - 2013» (Москва, 2013); на межрегиональных научно-практических конференциях: «Развитие системы управления качеством медицинской помощи в Северо-Западном федеральном округе» (Санкт-Петербург, 2008); «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009); на заседаниях Координационного совета по управлению КМП при Правительстве Санкт-Петербурга, заседаниях координационных советов по управлению КМП в районах Санкт-Петербурга (2008 - 2012).

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России, 2 методические рекомендации.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту; осуществлено планирование, разработка первичных учетных статистических документов, выполнен сбор материала, обобщение и математически-статистический анализ результатов исследования. Автором выполнено моделирование районных систем управления КМП; разработан комплекс показателей для оценки систем управления КМП в зависимости от модели построения и проведен их анализ для оценки деятельности по созданию и развитию районных систем управления КМП в период с 2007 по 2012 год; разработана методика интегрированной оценки показателей деятельности по экспертизе и управлению КМП в районах, на основе которой определены и проанализированы рейтинги районов в период 2009 - 2012 годов. Автор принимал непосредственное участие в разработке нормативных и методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в районах Санкт-Петербурга. Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных в работе, более 80%; в обобщении и анализе материалов - 100%, в подготовке положений нормативных документов - 60%.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 240 источников, в том числе 46 зарубежных авторов, 2 при-

ложений. Объем диссертации составляет 116 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 18 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены его цель и задачи, раскрыты научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, описаны методология и методы исследования, отражены положения, выносимые на защиту, результаты апробации.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных публикаций по вопросам управления КМП на государственном, региональном уровне, в медицинских организациях. Рассмотрены особенности организации мониторинга показателей, характеризующих выполнение программ по обеспечению КМП.

Вторая глава посвящена описанию базы, объектов, материалов и методологии исследования. Базой исследования послужили амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ), подведомственные администрациям 18 районов Санкт-Петербурга: городские взрослые поликлиники, детские поликлиники, женские консультации, которые являются самостоятельными юридическими лицами, и их территориально обособленные поликлинические отделения (ПО) в период с 2007 по 2012 год. Показатели деятельности районов по управлению КМП рассчитывались по отношению к совокупности АПУ, условно обозначенных как АГТУ-1; а также совокупности АПУ-1 и ПО, условно обозначенных как АПУ-П (таблица 1).

Исследование включало 3 этапа, описание которых представлено в 3 - 5 главах диссертационной работы.

Таблица 1 - Сведения о количестве амбулаторно-поликлинических учреждений и отделений в районах Санкт-Петербурга

Анализируемый период (год) Количество АПУ-1 Количество АПУ-П (АПУ-1 + ПО)

2007 95 204

2008 94 205

2009 95 206

2010 95 206

2011 95 206

2012 96 204

В третьей главе представлены результаты I этапа исследования, включающего моделирование систем управления КМП в районах; обоснование комплекса показателей, характеризующих формирование условий, организацию деятельности по экспертизе и управлению КМП; разработку учетно-отчетной формы для мониторинга показателей.

и

Для этапного создания систем управления КМП в 18 районах, с учетом наличия в районах АПУ и ПО, предложены централизованная и распределенная модели систем управления КМП I и II уровней (рисунок 1).

Рисунок 1 - Структура системы управления КМП в районе: А - централизованная

модель; Б - распределенная модель I уровня, В - распределенная модель II уровня

На начальном этапе в районах предложено осуществлять построение систем управления КМП централизованного типа, отвечающих следующим критериям:

- наличие необходимых документов, утвержденных на уровне администрации района (положение о Координационном совете по управлению КМП; положение об ответственном по КМП в районе);

- наличие в районе организатора экспертизы КМП и экспертов КМП по основным клиническим специальностям (терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия);

- наличие автоматизированного рабочего места (АРМ) для проведения и статистического анализа результатов экспертизы с применением единой ИАТ;

- проведение в отчетный период не менее одной тематической экспертизы КМП в районе (не менее 20 случаев) и принятие на основе ее результатов не менее одного управленческого решения по улучшению КМП.

Данная модель обеспечивает начало работ по экспертизе и управлению КМП в условиях минимального ресурсного обеспечения систем управления КМП.

На следующих этапах построение систем управления КМП предложено осуществлять путем последовательного формирования служб КМП в АПУ-1, а затем - в АПУ-П. Система управления КМП распределенного типа I/ II уровня должна отвечать следующим критериям:

- наличие документов системы управления КМП, утвержденных на уровне администрации района и на уровне всех АПУ-1 (положение о службе КМП; положение о порядке проведения экспертизы КМП, положения об эксперте КМП и об организаторе экспертизы КМП);

- наличие организатора экспертизы КМП и экспертов КМП по основным клиническим специальностям (терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия) во всех АПУ-1/АПУ- II;

- наличие АРМ для проведения и статистического анализа результатов экспертизы с применением единой ИАТ во всех АПУ-1/АПУ- II;

- проведение в отчетный период не менее одной тематической экспертизы КМП (не менее 20 случаев) и принятие на основе ее результатов не менее одного управленческого решения по улучшению КМП в каждом АПУ-1/АПУ- И.

Для мониторирования работ по созданию систем управления КМП в районах предложены три группы показателей, отражающих решение задач по формированию условий, организации деятельности по экспертизе и управлению КМП в соответствии с критериями заданной модели системы управления КМП (таблица 2). Для сбора и обобщения необходимых данных разработана учетно-отчетная форма, которая после апробации была утверждена распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (2008 год), во всех отделах здравоохранения районов установлены модули электронного паспорта системы управления КМП (2009 год).

Таблица 2 - Показатели, характеризующие создание в районах систем управления КМП

Параметры оценки Показатели Тип (модель) системы управления КМП

централизованный распределенный I уровня распределенный II уровня

Показатели, характеризующие создание служб КМП

1 Наличие документации Доля имеющихся документов (п) от должного количества документов (Ы), в % N = 2 документа, утв. администрацией района N = 4 х количество АПУ-1 N = 4 х количество АПУ-1

Норматив -100%

2 Наличие организаторов экспертизы КМП Доля АПУ с организатором экспертизы КМП (п), от общего количества АПУ района, включенных в анализ (И), в % Оценивается наличие организатора экспертизы в районе N = количество АПУ-1 N = количество АПУ-П

Предельное значение - 100%

3 Наличие экспертов КМП Доля имеющихся экспертов КМП (п) от минимально необходимого количества экспертов КМП по основным клиническим специальностям (К), в % N = 4 эксперта КМП по основным клиническим специальностям (терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия) N = минимально необходимое количество экспертов КМП по основным клиническим специальностям в АПУ-1 N = минимально необходимое количество экспертов КМП по основным клиническим специальностям в АПУ-П

Предельное значение - 100%

4 Наличие АРМ эксперта Доля АПУ с АРМ (п), от АПУ района, включенных в анализ (И), в % Оценивается наличие АРМ в районе N = количество АПУ-1 района N = количество АПУ-И района

Предельное значение -100%

Показатели деятельности районов по экспертизе КМП

1 Общая экспертная активность Общее количество экспертиз КМП, проведенных в установленном порядке в отчетный период, в расчете на 10 тыс. населения, прикрепленного к АПУ района Предельное значение показателя отсутствует

2 Выполнение целевых экспертиз КМП по жалобам Доля случаев, по которым проведена экспертиза КМП (п), от общего количества случаев, по которым требуется проведение экспертизы КМП в связи с жалобами пациентов на ненадлежащее КМП (Ы), в% Предельное значение - 100%

3 Выполнение целевых экспертиз КМП по установленным основаниям Доля случаев, по которым проведена экспертиза КМП (п), от общего количества случаев, по которым требуется проведение экспертизы КМП в соответствии с установленными основаниями (И), в % Предельное значение -100%.

4 Выполнение тематических экспертиз Количество тематических направлений, по которым выполнены экспертизы КМП. Предельное значение отсутствует

Доля АПУ, в которых проведены тематические N = количество АПУ-I района N = количество АПУ-П района

КМП экспертизы КМП (п), от общего количества АПУ района, включенных в анализ ОО, в % Предельное значение - 100%

Показатели деятельности районов по управлению КМП

1 Принятие УР* по результатам тематических экспертиз КМП Доля АПУ, в отношении которых в отчетный период приняты УР по улучшению КМП (п), от общего количества АПУ, включенных в анализ (N1 в % N = количество АПУ-1 N = количество АПУ-П

Предельное значение - 100%

2 Соответствие УР установленным требованиям Доля фактически набранного количества баллов (п) по результатам экспертной оценки УР от их максимально возможного количества (И), в % Предельное значение - 100%

*)- управленческие решения

В четвертой главе представлены результаты II этапа исследования, включающего анализ показателей деятельности районов по построению систем управления КМП в период 2007-2010 годов. На начальном этапе (2007 год) при отсутствии критериев построения систем управления КМП, требований к составу и содержанию документов по управлению КМП в районах, формирование систем управления КМП осуществлялось по варианту, приближенному к централизованной модели системы управления КМП. В 15 районах (83%) были подготовлены эксперты и организаторы экспертизы КМП (286 и 16 соответственно), выполнено 2 990 экспертиз, на основе которых принято 126 управленческих решений по улучшению КМП.

В 2008 году, на основе разработанных представлений о моделях и критериях построения систем управления КМП в районах, решалась задача построения систем управления КМП по распределенному типу I уровня. Во всех районах были созданы Координационные советы по управлению КМП; на уровне администраций и всех АПУ-1 утверждены документы, регулирующие деятельность по экспертизе и управлению КМП; общее количество подготовленных экспертов и организаторов экспертизы составило 605 и 148 врачей соответственно; организовано

190 АРМ для проведения и статистического анализа результатов экспертизы с применением единой ИАТ. Всего было проведено 13 917 экспертиз КМП, принято 442 управленческих решения по улучшению КМП.

В период 2009-2010 годов в районах решалась задача построения систем управления КМП по распределенному типу II уровня. По итогам 2010 года общее количество экспертов и организаторов экспертизы КМП составило 955 и 280 врачей соответственно, организовано 266 АРМ. Минимальная потребность служб КМП АПУ-И районов в экспертах, организаторах экспертизы КМП и в АРМ была обеспечена на 88,4; 87,8; 91,2% соответственно. В 2010 году всего проведено 32 118 экспертиз КМП в 191 АПУ-И (91,6%). Всего было принято 1 112 управленческих решений по улучшению КМП в отношении 87,4% АПУ-П, средний балл соответствия управленческих решений требованиям к их оформлению и содержанию составил 0,76 баллов.

В результате проведенного анализа было показано, что в период 2007 - 2010 годов в районах Санкт-Петербурга осуществлено этапное формирование систем управления КМП по централизованному и распределенному типам; изучена динамика показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению КМП в соответствии с моделью системы управления КМП.

В пятой главе представлены результаты III этапа исследования, включающего разработку методики определения рейтинга районов на основе интегрированной оценки показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению КМП, и определение рейтингов районов в период 2009 - 2012 годов.

Предложенная методика включает:

- выбор из трех групп показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению КМП, показателей для оценки деятельности районов в анализируемый период;

- расчет показателей на основе отчетных данных районов;

- стандартизацию показателей путем перевода их расчетных значений в условные единицы - баллы на основе 6-балльной шкалы стандартизации, ориентированной на тип показателя (наличие или отсутствие предельного значения и/или норматива) и тип стимулирования (максимальных или минимальных значений);

- расчет средних балльных значений показателей по трем группам и интегрированных показателей для каждого района;

- определение рейтинга районов на основе интегрированных показателей и разделение районов на группы с интегрированными показателями лучше среднего

уровня (> 4 баллов); среднего уровня (> 2, < 4 баллов) и хуже среднего уровня (< 2 баллов).

В соответствии с предложенными методическими приемами выполнена стандартизация расчетных показателей, характеризующих условия, организацию и результаты экспертизы и управления КМП в районах в период 2009 - 2012 годов, рассчитаны интегрированные (балльные) показатели, на основе которых определены рейтинги районов. Проанализирована динамика средних значений показателей и условных бальных показателей; показано изменение рейтинга районов в соответствии с результатами решения задач по построению систем управления КМП в течение 4 лет. Показано, что к 2012 году 17 районов (94,4%) составили группу с показателями лучше среднего уровня (от 4 до 6 баллов) (рисунок 2).

Отсутствие значимых различий и достаточно высокий уровень интегрированных (балльных) показателей районов в 2012 году позволили сделать заключение о том, что поставленные задачи построения систем управления КМП в соответствии с заданными критериями в целом решены всеми районами. В целях дальнейшего стимулирования развития систем управления КМП предложено определение рейтинга районов на основе показателей КМП, получаемых по результатам экспертиз КМП.

Невский Выборгский Петродворцовый Фрунзенский Петроградский Московский Василеостровский Красносельский Красногвардейский Центральный Калининский Кировский Пушкинский Приморский Колпинский Адмиралтейский Курортный Кронштадтский

0 2 4 6

Рисунок 2 - Рейтинг районов на основе интегрированных балльных показателей (по 6-балльной шкале) деятельности по экспертизе и управлению КМП в

2012 году

Определение рейтинга районов по уровню показателей КМП предложено осуществлять на основе интегрированных (нормированных) показателей КМП,

I 5,5 I 5,47 I 5,42 1 5,36 "I 5,28 □ 5,14

__~1 5,06

5,03 ~1 5,03 I 5

I 4,94 1 4,89 ~1 4,83 I 4,69 I 4,67 I 4,53

полученных с применением программных средств АТЭ КМП. В главе представлены и проанализированы рейтинги районов на основе показателей КМП, полученных по результатам трех тематических экспертиз: амбулаторное ведение пациентов с развившимся острым нарушением мозгового кровообращения - ОНМК (1 762 экспертиз в 59 АПУ-И 18 районов); пневмонии (2 082 экспертизы в 68 АПУ-П 17 районов); бронхиальная астма (1 805 экспертиз в 70 АПУ-П 17 районов). На рисунке 3 представлен рейтинг районов на основе интегрированных показателей КМП по трем группам экспертиз.

В результате разработки и внедрения в практику Санкт-Петербурга методики интегрированной оценки показателей деятельности районов по управлению КМП и определения рейтинга районов были сформированы механизмы нематериального стимулирования работы районов по достижению результатов, соответствующих критериям создания систем управления КМП разных типов, улучшению качества и организации медицинской помощи.

3

2,08

0,30 0,34 0,35

-1 -

-2

-3

ИТ

3.32 8,81

-JJ8-

-0,92 -030

-2,01 -1.90 -1,77 -1,74 -1,69 -1,56 -1,52

>В >£ >г

№ а а

г i а

а. О.

о. i н ш и И

!Я ■

?!

>В В К

т в •л ы в

i

ffl в

3 -

)В

К и я е>

и

Н

в о.

И

я I

1

й

и

У

е S в вН

>Е

В «

я ■

и

>в

S

W 1Е

3 в

а

а

Рисунок 3 - Рейтинг районов на основе интегрированных (нормированных) показателей КМП по 3 группам экспертиз (пневмонии, бронхиальная астма, развитие ОНМК) в 2012 году

В заключении последовательно изложены основные итоги выполнения этапов диссертационного исследования, определено значение полученных результатов для развития территориальной системы управления КМП в субъекте Российской Федерации с учетом его административно-территориального деления.

ВЫВОДЫ

1. Построение систем управления качеством медицинской помощи в районах, как административно-территориальных единицах субъекта Российской Федерации (или крупного города), целесообразно осуществлять поэтапно, на основе разработанных моделей системы управления качеством медицинской помощи централизованного и распределенного типов, в соответствии с критериями, определяющими формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи.

2. Для мониторинга деятельности районов по созданию систем управления качеством медицинской помощи необходимо применять количественные показатели, характеризующие формирование условий (наличие нормативных документов; экспертов и организаторов экспертизы; автоматизированных рабочих мест для проведения и статистического анализа результатов экспертизы); организацию и результаты деятельности районов по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи (количество экспертиз; доля медицинских учреждений/подразделений, в которых проводились экспертизы и принимались управленческие решения по улучшению качества и организации медицинской помощи; соответствие управленческих решений необходимым требованиям) в соответствии с моделью системы управления качеством медицинской помощи.

3. В районах Санкт-Петербурга осуществлено формирование систем управления качеством медицинской помощи по централизованному (2007 год) и распределенному (2010 год) типу; по итогам 2012 года показатель обеспеченности районов экспертами качества медицинской помощи по основным клиническим специальностям (терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия) составил 91,7% от минимально необходимого количества экспертов; доля амбулатор-но-поликлинических учреждений и их территориально обособленных подразделений, в которых имеются организаторы экспертизы и автоматизированные рабочие места для проведения и статистического анализа результатов экспертизы, составила 86,1 и 92,2% соответственно; в которых проведены тематические экспертизы и приняты управленческие решения по улучшению качества и организации медицинской помощи - 93,1% и 92,7% соответственно.

4. Для определения рейтинга районов по созданию и развитию систем управления качеством медицинской помощи целесообразно применять разработанную методику инте1рированной оценки показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в соответствии с моделью системы управления качеством медицинской помощи.

5. В период с 2009 по 2012 год количество районов Санкт-Петербурга, включенных в группу с показателями лучше среднего уровня (от 4 до 6 баллов) по результатам интегрированной оценки показателей деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи, увеличилось с 8 (44,4%) до 17 (94,4%), что указывает на достижение заданных критериев построения систем управления качеством медицинской помощи.

6. При наличии сформированных районных систем управления качеством медицинской помощи рейтинги районов следует определять на основе интегрированных (нормированных) показателей качества медицинской помощи при отдельном заболевании или по группе заболеваний, полученных на основе тематических экспертиз, проведенных в рамках внутреннего и/или внешнего контроля качества медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения Российской Федерации:

Использовать опыт Санкт-Петербурга при разработке методических подходов и рекомендаций по созданию территориальных систем управления КМП с учетом административно-территориального деления субъектов Российской Федерации.

2. Исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации:

При создании территориальных систем управления КМП осуществлять этапное построение систем управления КМП в районах или иных административно-территориальных единицах субъекта Российской Федерации (крупного города) на основе централизованной и распределенной моделей.

Осуществлять организацию мониторинга создания систем управления КМП в районах или иных административно-территориальных единицах субъекта Российской Федерации (крупного города) с применением разработанных показателей, характеризующих условия, организацию и результаты формирования системы управления качеством медицинской помощи, и предложенных форм отчетности районов.

Применять методику интегрированной оценки показателей и определения рейтинга районов по управлению КМП в целях стимулирования их деятельности по созданию и развитию систем управления КМП в соответствии с заданными критериями.

3. Администрациям районов Санкт-Петербурга

Обеспечить создание и планомерную деятельность координирующих органов (координационных советов) и ответственных по вопросам управления КМП,

служб качества медицинской помощи в подведомственных медицинских организациях в соответствии с их структурой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пахомов, А. В. Мониторирование работ по созданию и развитию систем управления качеством медицинской помощи в районах Санкт-Петербурга по итогам 2008 года / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, П. В. Гуринов, Н. М. Богушевич, Е. О. Цингер // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге : материалы науч.-практ. конф. - Санкт-Петербург: «АНТТ-Принт», 2009. - С. 39-46.

2. Пахомов, А. В. Анализ качества медицинской помощи беременным в женских консультациях / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, П. В. Гуринов, Н. М. Богушевич // Заместитель главного врача. - 2009. - № 11.-С. 62-68.

3. Пахомов, А. В. Разработка и внедрение автоматизированной информационной системы мониторирования деятельности районов по развитию систем управления качеством медицинской помощи «Паспорт системы управления КМП района Санкт-Петербурга» / А. В. Пахомов, Е. О. Цингер [и др.] // Организация контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга в 2009 году: сб. информационно-аналитических материалов. -Санкт-Петербург: ТФОМС Санкт-Петербурга, 2010. - С. 30-35.

4. Пахомов, А. В. Анализ качества медицинской помощи беременным в Санкт-Петербурге / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, П. В. Гуринов, Н. М. Богушевич // Репродуктивное здоровье нового поколения : сборник научных трудов / ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» МЗ и СР РФ. - Иваново, 2010. - С. 174-179.

5. Пахомов, А. В. Результаты создания и развития систем управления КМП в районах Санкт-Петербурга по итогам 2009 года // Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования : материалы межд. науч.-практ. конф. / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, В. Ф. Чавпецов [и др.]. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 17-20.

6. Пахомов, А. В. Использование результатов тематических экспертиз качества медицинской помощи в целях управления качеством медицинской помощи в районах Санкт-Петербурга в 2008 году / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, П. В. Гуринов [и др.] // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы науч.-практ. конференции. - Санкт-Петербург: «Цветпринт», 2009. - С. 78-85.

7. Пахомов, А. В. Определение рейтингов районов Санкт-Петербурга по результатам создания систем управления качеством медицинской помощи / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, Е. О. Цингер // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2011. - №

4 (10).-С. 4-13.

8. Пахомов, А. В. Мониторинг деятельности районов Санкт-Петербурга по созданию и развитию систем управления качеством медицинской помощи / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, В. Ф. Чавпецов // Врач-аспирант. - 2011. - № 4.5 (47). - С. 760-765.

9. Пахомов, А. В. О создании систем управления качеством медицинской помощи в районах Санкт-Петербурга / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, В. Ф. Чавпецов // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2011. - № 3(09). - С. 51-56.

10. Пахомов, А. В. Определение рейтингов учреждений здравоохранения и районов Санкт-Петербурга на основании результатов деятельности по управлению качеством медицинской помощи: методические рекомендации / сост. А. В. Пахомов, В. Ф. Чавпецов, М. А. Карачевцева. С. М. Михайлов [и др.] // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. -2011. -№ 4 (10). -С. 141-148.

11. Пахомов, А. В. Методика определения рейтинга районов Санкт-Петербурга по результатам деятельности по управлению качеством медицинской помощи / А. В. Пахомов, М. А.Карачевцева, С. М. Михайлов, П. В. Гуринов // Врач-аспирант. - 2012. - № 1.4 (50). - С. 607-612.

12. Пахомов, А. В. Анализ результатов тематических экспертиз и управленческих решений по улучшению качества амбулаторной медицинской помощи (опыт г. Санкт-Петербурга) //А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, П. В. Гуринов [и др.] // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2012. - № 4. - С. 6-13.

13. Пахомов, А. В. Организация тематических экспертиз качества медицинской помощи в сфере ОМС: опыт Санкт-Петербурга / А. В, Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, П. В. Гуринов // Здравоохранение. - 2013. - № 9. - С. 68-79.

14. Пахомов, А. В. Результаты контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций путем проведения реэкспертиз в Санкт-Петербурге / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, Н. М. Бо-гушевич // Вестник Росздравнадзора. — 2013. — № 4. - С. 65-69.

15. Пахомов, А. В. Тематические экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, П. В. Гуринов // Заместитель главного врача. - 2013. - № 9 (88). - С. 63-70.

16. Пахомов, А. В. Результаты деятельности служб качества медицинской помощи ЛПУ и страховых медицинских организаций в детских стационарах г. Санкт-Петербурга / А. В. Пахомов, М. А. Карачевцева, П. В. Гуринов // Управление качеством в здравоохранении. - 2014. - № 2. - С. 13-20.

Список сокращений и условных обозначений

АПУ АПУ-1

АПУ-П

АРМ

АТЭ

ИАТ

КМП

ОМС

ПО

ТФОМС СЗГМУ

- амбулаторно-поликлиническое учреждение

- амбулаторно-поликлинические учреждения, являющиеся государственными учреждениями здравоохранения, подведомственными администрации района

- совокупность амбулаторно-поликлинических учреждений, являющихся государственными учреждениями здравоохранения, подведомственных администрации района, и их территориально обособленных поликлинических отделений, не являющихся самостоятельными юридическими лицами

- автоматизированное рабочее место

- автоматизированная технология экспертизы

- информационно-аналитическая технология

- качество медицинской помощи

- обязательное медицинское страхование

- поликлиническое отделение

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

- Северо-Западный государственный медицинский университет

Пахомов А. В. Научно-практическое обоснование способов построения, мо-ниторирования и ранжирования районных систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2014.22 с.

Подписано в печать 13.11.2014 г. Формат бумаги 60X84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ЗАО «КопиСервис» Бумага офсетная. 1,0. Уч.-изд.л.1,00 Тираж 100 экз. Печать ризографическая. Заказ №1/1117

ЗАО «КопиСервис» Адрес:197376, Санкт-Петербург, ул. профессора Попова, д.З Тел. (812)3275098 e-mail: copysr@yandex.ru