Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Интегрированная оценка деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по экспертизе качества медицинской помощи

На правах рукописи

БОГУШЕВИЧ Наталья Михайловна

ИНТЕГРИРОВАННАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ПО ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1 3 А В Г 2009

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003475171

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУВПО) «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Карачевцева Марина Аркадьевна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Орел Василий Иванович Могучая Ольга Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»

Защита состоится «Ц'» сентября 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В соответствии с Законом о медицинском страховании граждан РФ, одной из основных функций страховой медицинской организации (СМО) является контроль качества медицинской помощи (КМП), как неотъемлемый элемент защиты прав застрахованных граждан на медицинскую помощь надлежащего качества, механизм оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) (Майму-лов В.Г. и др., 1997; Щепин О.П. и др., 2002; Лучкевич B.C. и др., 2007; Поляков И.В. и др., 2007; Старченко A.A. и др., 2007; Вишняков Н.И. и др., 2009).

В отчетах Федерального фонда ОМС (2005 - 2008 гг.), а также в многочисленных публикациях приводятся сведения о постоянном увеличении количества проводимых СМО экспертиз, экспертов КМП, объемов финансовых санкций (Губин В.Г., 2001; Орел В.И., 2004; Кравчук С.Г., 2008; Еругина М.В., 2008). Наряду с этим, отмечается отсутствие фактов улучшения КМП в ответ на мероприятия по его контролю, низкий уровень удовлетворенности пациентов КМП, увеличение количества дефектов в оказании медицинской помощи на фоне увеличения расходов на здравоохранение (Линденбратен А.Л. и др., 1999; Шабров A.B. и др., 2005; Могучая О.В., 2006; Серегина И.Ф., 2006). Для изменения ситуации СМО должны перейти от выполнения контрольных функций к участию в управлении КМП при активном взаимодействии с территориальными фондами ОМС, органами управления и учреждениями здравоохранения (Юр-гель Н.В. и др., 2007; Малахов А.Б., 2008). Необходимым условием является применение СМО для проведения экспертизы КМП методов, отвечающих требованиям к современным информационным технологиям, в частности, Автоматизированной технологии экспертизы КМП (АТЭ КМП) (Хуторской М.А., 1999; Чавпецов В.Ф., 2001; Михайлов С.М., 2004). Однако до настоящего времени отсутствуют систематизированные данные о возможности применения СМО метода АТЭ КМП для проведения всех видов экспертизы КМП в ОМС.

В Санкт-Петербурге, в условиях построения единой системы управления КМП в соответствии с Постановлением Правительства Санкт-Петербурга № 730 от 03.07.2007, для активного включения СМО в систему управления КМП потребовались новые механизмы мониторирования и стимулирования деятельности СМО по экспертизе и управлению КМП (Тимофеев И.В. и др., 2007; Ка-

рачевцева М.А. и др., 2007). Однако до настоящего времени отсутствуют обоснованные показатели, характеризующие организацию, проведение и результаты деятельности СМО по экспертизе КМП. Оценка деятельности страховщиков преимущественно строится на основе показателей, отражающих финансовую стабильность СМО, количество застрахованных граждан, количество проведенных экспертиз, размеры финансовых санкций (Сергеева О., 2006).

Одним из механизмов стимулирования деятельности страховщиков является формирование конкурентной среды, в частности, с применением механизмов их ранжирования (Евдокимов Д.В., 2007; Кравченко H.A. и др., 2008), однако до настоящего времени методика определения рейтинга СМО в зависимости от показателей деятельности по экспертизе КМП не разработана.

Для того чтобы экспертиза КМП стала планомерной деятельностью СМО, направленной на реализацию права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, необходимо специальное исследование для обоснования показателей деятельности СМО по экспертизе КМП, разработки методики их интегрированной оценки и ранжирования СМО.

Цель исследования: научно-практическое обоснование показателей деятельности страховой медицинской организации по экспертизе качества медицинской помощи, разработка методики их интегрированной оценки для ранжирования страховых медицинских организаций по результатам деятельности.

Задачи исследования:

1. Обосновать возможность применения единого метода - Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи для выполнения страховыми медицинскими организациями основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической), разработать порядок их проведения в условиях обязательного медицинского страхования.

2. Конкретизировать задачи и функции страховой медицинской организации в части экспертизы качества медицинской помощи и обосновать состав показателей, характеризующих структуру, основные технологические процессы и результаты данного вида деятельности; провести сравнительный анализ показателей деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга в 2008 году и изучить динамику показателей в период 2005-2008 гг.

3. Разработать методику интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи для ранжирования страховых медицинских организаций и определить рейтинг страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по результатам их экспертной деятельности в 2008 г.

4. Систематизировать условия, необходимые для организации в субъекте Российской Федерации системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Доказана возможность применения единого метода - Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи для выполнения страховой медицинской организацией основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической).

Впервые предложен комплекс показателей деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, характеризующих необходимые структурные составляющие данного вида деятельности, основные технологические процессы и результаты каждого вида экспертизы; проанализированы различия в показателях деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга в 2008 г. и изучена динамика показателей за период 2005 -2008 гг.

Впервые разработана методика интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, предложена шкала стандартизации количественных показателей, определен порядок экспертной оценки показателей, не имеющих количественного выражения, разработан способ ранжирования страховых медицинских организаций.

Впервые систематизированы условия, необходимые для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработан и внедрен в работу страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга порядок проведения основных видов экспертизы качества медицинской помощи с применением единого метода - Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, что позволило повысить эффективность работы экспертов - организаторов страховых медицинских организаций.

Конкретизированы основные задачи и функции страховых медицинских организаций в части экспертизы качества медицинской помощи, разработана и внедрена форма сбора и обобщения отчетных данных страховых медицинских организаций для мониторирования показателей, характеризующих структуру, основные технологические процессы и результаты деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, что позволило унифицировать подходы к оценке и сравнительному анализу показателей экспертной деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга для совершенствования деятельности по экспертизе качества медицинской помощи.

Разработана и внедрена в систему информационного обмена Санкт-Петербурга новая форма кодирования экспертных решений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, что позволяет анализировать структуру нарушений медицинскими учреждениями договорных обязательств в соответствии с классификацией ненадлежащего качества медицинской помощи.

Разработан способ ранжирования страховых медицинских организаций по результатам интегрированной оценки показателей их деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, обеспечивающий условия для реализации права граждан и страхователей на обоснованный выбор страховой медицинской организации.

Материалы диссертации использованы при подготовке следующих нормативных и методических документов:

- Постановление Правительства Санкт-Петербурга «Об утверждении плана мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в Санкт-Петербурге на 2008-2010 годы» от 10.07.2007 № 798;

- Постановление Правительства Санкт-Петербурга «Об утверждении Плана мероприятий по развитию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год» от 20.01.2009 № 9;

- Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 05.07.2006 № 190-А;

- Справочник «Единые коды экспертных решений в информационной системе ОМС Санкт-Петербурга», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 12.09.2006 №261-А;

- форма отчетности страховой медицинской организации "Основные показатели работы страховой медицинской организации системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в части организации деятельности по защите прав застрахованных граждан», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 29.03.2007 № 63-А;

- Положение о Службе качества медицинской помощи в страховой медицинской организации Санкт-Петербурга, утв. приказом ТФ ОМС от 27.12.2007 № 265-А;

- форма отчетности страховой медицинской организации «Паспорт Службы качества медицинской организации», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 30.12.2008 №304-А;

- «Положение о службе качества медицинской помощи в страховой медицинской организации» утв. совместным приказом департамента здравоохранения и ТФ ОМС Вологодской области от 04.12.2008 № 942/772;

- совместный приказ Министерства здравоохранения, ТФ ОМС, Росздрав-надзора Мурманской области «О пилотном проекте по организации служб КМП и проведении экспертизы» от 29.10.2008 №774/232/143/236;

- Методические рекомендации по порядку создания и развития Служб качества медицинской помощи в страховых медицинских организациях системы ОМС Санкт-Петербурга, утв. Методическим советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 01.11.2008 № 251-А;

- Методические рекомендации по созданию администрациями районов систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утв. Ме-

тодическим советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 248-р от 12.05.2008.

Материалы диссертации использовались для разработки методических подходов и рекомендаций по оценке деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе КМП при подготовке методического пособия Федерального фонда ОМС «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС». - Москва, 2008.- С. 123-139.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической) с применением единого метода - Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, обеспечивает получение необходимой информации для обоснованных действий страховой медицинской организации в целях защиты прав застрахованных граждан, оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования, улучшения качества медицинской помощи застрахованным гражданам.

2. Мониторирование и анализ деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи на основе предложенного комплекса показателей позволяет комплексно оценить структурные составляющие данного вида деятельности (документы, штаты, технологии); основные технологические процессы (проведение целевых экспертиз по жалобам и в процессе приема-сдачи работ, тематических экспертиз); результаты экспертизы (действия страховой медицинской организации в целях защиты прав застрахованных граждан, оптимизации использования финансовых средств обязательного медицинского страхования, улучшения качества медицинской помощи).

3. Для определения рейтинга страховых медицинских организаций необходимо осуществлять интегрированную оценку показателей структуры, процессов и результатов деятельности по экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с разработанной методикой.

4. Для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи необходимо: наличие нормативного и договорного регулирования данного вида деятельности, включая метод экспертизы качества медицинской помощи; наличие обоснованных показателей деятельности и методики их интегрированной оценки для определения рейтинга страховых медицинских организаций.

Личный вклад автора

Автором полностью и самостоятельно разработан порядок проведения основных видов экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, осуществлена организация и анализ результатов целевой экспертизы (экспертизы по жалобе и в процессе приема-сдачи работ), тематической при острых нарушениях мозгового кровообращения; предложены способы кодирования экспертных решений по случаям нарушений договорных обязательств медицинским учреждением; обоснованы показатели структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи; проведен сравнительный анализ показателей деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по экспертизе качества медицинской помощи и оценка динамики показателей в период 2005-2008 гг.; разработана методика интегрированной оценки показателей деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи; определен рейтинг страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по итогам работы за 2008 г.; систематизированы условия, обеспечивающие возможность мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

Автор принимала непосредственное участие в разработке всех нормативных и методических документов, регулирующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге.

Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных в работе, более 80%, в обобщении и анализе материала- 100%.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на двух всероссийских научно-практических конференциях: «Медицина и качество» (Москва, 2007); «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург, 2007); четырех межрегиональных научно-практических конференциях: «Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Первые результаты и проблемы развития» (Санкт-Петербург, 2007); «Улучшение качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Профессиональная ответственность» (Санкт-Петербург, 2007); «Развитие системы управления качеством медицинской помощи в Северо-Западном федеральном округе» (Санкт-Петербруг, 2008); «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербруг, 2009); заседаниях Медицинского совета Ассоциации страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга (2007- 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 249 источников (отечественных - 198, зарубежных - 51). Работа содержит 40 таблиц и иллюстрирована 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна, практическая значимость работы, личный вклад автора, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам контроля качества медицинской помощи (КМП), проанализированы основные виды и методы контроля КМП в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС); способы анализа деятельности страховых медицинских организаций (СМО) по экспертизе КМП.

Во второй главе приводится характеристика объектов, методов и программы исследования, дается описание организационно-методического обеспечения работы. Объектами исследования являлись: нормативное регулирование

деятельности СМО по экспертизе КМП в условиях ОМС; штатный состав СМО, обеспечивающий деятельность по экспертизе КМП; основные технологические процессы и результаты деятельности СМО по экспертизе КМП; состояние качества медицинской помощи в отдельном случае и в совокупности случаев.

Материалами исследования послужили нормативные документы, регулирующие деятельность СМО по экспертизе КМП в условиях ОМС; отчетные формы о деятельности 13 СМО по экспертизе КМП за период 2005 - 2008 гг.; медицинские карты 177 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК); электронные карточки пролеченных больных из базы данных систем информационного обмена, применяемых в ОМС («ИНФИС», «ЕИС-ОМС»), что в общей сложности составило 4 197 единиц наблюдения.

Исследование осуществлялось с применением методов вариационной статистики, экспертной оценки, наблюдения, измерений, организационного эксперимента, Автоматизированной технологии экспертизы КМП (АТЭ КМП) (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 960494 от 21.11.1996). Для ранжирования СМО применялась разработанная в ходе диссертационного исследования методика интегрированной оценки показателей деятельности СМО по экспертизе КМП.

Сбор данных, математическая обработка и хранение информации осуществлялись на основе технических средств: персональных компьютеров с процессором класса Intel Pentium II 433 и Intel Celeron 420; программных средств АТЭ КМП, функционирующих в среде Windows; пакета программ MS Office: MS Word XP, MS Excel XP, MS Access XP.

В третьей главе исследования проведен анализ нормативного регулирования деятельности СМО по экспертизе КМП в условиях ОМС Санкт-Петербурга; определен порядок проведения основных видов экспертизы с применением единого метода - АТЭ КМП; проведена экспертиза по жалобе и тематическая экспертиза КМП пациентам с ОНМК в стационарах Санкт-Петербурга. Для проведения экспертизы в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи разработан способ кодирования экспертных решений, которые приведены в соответствие с классификацией ненадлежащего КМП; проанализирована структура финансовых санкций по результатам экспертизы.

В четвертой главе конкретизированы задачи и функции СМО в части

экспертизы КМП; предложен комплекс показателей, позволяющих оценить структурные составляющие, основные технологические процессы и результаты деятельности СМО по экспертизе КМП.

Для оценки структурных составляющих, обеспечивающих деятельность СМО по экспертизе КМП, предложен комплекс показателей, характеризующих наличие в СМО: локальных нормативных документов; сотрудников, имеющих подготовку по организации здравоохранения и организации экспертизы КМП; информационно-аналитической технологии экспертизы КМП.

Для оценки основных технологических процессов деятельности СМО по экспертизе КМП предложен комплекс показателей, характеризующих общую экспертную активность СМО (количество экспертиз в расчете на 10 тыс. застрахованных граждан); активность СМО при работе с жалобами застрахованных на КМП (процент жалоб, по которым проведена экспертиза от общего количества жалоб); экспертную активность при проведении экспертизы КМП в процессе приема-сдачи работ и при организации тематических экспертиз (количество экспертиз в расчете на 10 тыс. случаев амбулаторного обслуживания и на 1 тыс. госпитализаций).

Для оценки результатов деятельности СМО по экспертизе КМП предложен комплекс показателей, характеризующих действия СМО по обоснованным жалобам застрахованных граждан (процент решений от количества обоснованных жалоб); применение финансовых санкций по случаям выявленных нарушений (суммы удержанных финансовых средств в расчете на 1 тыс. госпитализаций и на 10 тыс. случаев амбулаторного обслуживания); участие СМО в принятии управленческих решений по улучшению КМП.

С применением предложенных показателей проведен анализ деятельности СМО, осуществляющих ОМС граждан Санкт-Петербурга в 2008 г. Планомерную деятельность по экспертизе КМП осуществляли 10 из 13 СМО. Всего проведено 6449 экспертиз КМП, из них: 4% - по жалобам застрахованных граждан, 37% - в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи, 59% -тематических экспертиз. Установлено, что значения показателей, характеризующих деятельность СМО по экспертизе КМП, в разных СМО существенно различались (табл.1).

Таблица 1

Основные показатели деятельности СМО по экспертизе КМП в 2008 г.

Показатели

№ Наименование СМО ЭКМП на 10 тыс. ЭКМП по жалобам ЭКМП в процессе приема-сдачи работ ЭКМП тематическая

застрахованных % жалоб с ЭКМП на 1 тыс. госп. на 10 тыс. амб. случ. на 1 тыс. госп. на 10 тыс. амб. случ.

1 Русский мир 11,0 100 1,5 0,9 0,44 0,59

2 ГСМК 9,1 92,9 0,6 0 0,21 1,21

3 АСК-Мед 4,4 100 0,7 0 0,32 0,27

4 РусМед 38,5 100 3,9 0,03 0,30 3,59

5 МАКС-М 16,9 100 1,4 0,02 0,16 0,63

6 РЕСО-Мед 7,5 100 6,5 0,01 1,27 0

7 Согласие-М» 2,2 100 0,4 0 0,46 0

8 Медэкспресс плюс 2,2 100 0,3 0,12 0,58 0

9 РОСНО-МС 11,8 100 5,4 0,06 0,22 0,91

10 Росгосстрах 6,9 100 0 0 0 0

11 Газпроммедстрах 0,1 100 2 0,88 0,31 0

12 МЕДСТРАХКОМ 0 0 0 0 0 0

13 Веста 3,7 0 2,2 0 0 0

В среднем по системе 12,3 99,3% 2,2 0,21 0,43 1,2

Результаты анализа динамики предложенного состава показателей за пе-

риод с 2005 по 2008 гг. указали на активное развитие в системе ОМС Санкт-Петербурга деятельности СМО по экспертизе КМП (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателей деятельности СМО системы ОМС Санкт-Петербурга _по экспертизе КМП за 2005 - 2008 годы___

№ Показатель 2005 2006 2007 2008

1 Количество штатных специалистов, имеющих подготовку по организации экспертизы КМП, в расчете на 100 тысяч застрахованных граждан 0,69 1,05 1,3 1,72

2 Количество экспертиз КМП, организованных СМО, в расчете на 10 тыс. застрахованных граждан 0,84 1,2 8Д 12,3

3 Доля письменных жалоб застрахованных граждан, по которым проведена экспертиза КМП, от общего количества письменных жалоб на КМП (%) 52% 73% 97% 99%

4 Количество экспертиз КМП в процессе приема-сдачи работ в расчете на 1 тыс. госпитализаций 0,21 0,23 1,9 1,7

5 Количество экспертиз КМП в процессе приема-сдачи работ в расчете на 10 тыс. амбулат. случаев 0 0,003 3,3 0,16

6 Количество тематических экспертиз КМП, проведенных СМО, в расчете на 1 тыс. госпитализаций 0,15 0,3 0,3 0,31

7 Количество тематических экспертиз КМП, проведенных СМО, в расчете на 10 тыс. амбулат. случаев 0 0 0,3 1,1

8 Сумма финансовых средств, удержанных по результатам экспертизы КМП, в расчете на I тыс. госпитализаций (руб.) 153 583 3 543 6 299

9 Сумма финансовых средств, удержанных по результатам экспертизы КМП, в расчете на 10 тыс. амбулат. случаев (руб.) 0 0 62,24 15,08

В пятой главе диссертационного исследования разработана методика интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности СМО по экспертизе КМП; проведена интегрированная оценка показателей деятельности и определен рейтинг СМО Санкт-Петербурга за 2008 г.

Методика интегрированной оценки показателей деятельности СМО по экспертизе КМП включает ряд последовательных процедур расчета показателей (структуры, процесса, результатов), их стандартизации по 6-бапльной шкапе; определения интегрированных условных показателей, на основе которых осуществляется ранжирование СМО. Балльная оценка показателей осуществляется в соответствии со специально разработанной шкалой стандартизации в зависимости от группы показателя (табл. 3).

Таблица 3

Шкала стандартизации показателей деятельности СМО по экспертизе КМП

Группы показателей Порядок расчета отклонений показателей Шкала стандартизации показателей в зависимости от диапазона отклонений

I Количественные показатели, для которых не установлен норматив Отклонение нормированного значения показателя от условного среднего, принятого за 0; шаговое отклонение ± 1<т >+2о >+1о <+2 о >0 <+1с >0 <-1о >-1ст <-2а >-2(5

II Количественные показатели, для которых установлен норматив (предельное значение показателей отсутствует) Отклонение от норматива (Ы) в меньшую сторону; шаговое отклонение -1/5 от значения, принятого за N 0 (показатель >И) >0 <1/5 N >1/5 N <2/5 N >2/5 N <3/5 N >3/5 N <4/5 N >4/5 N

III Количественные показатели, для которых установлен норматив, соответствующий предельному значению (100%) Отклонение от норматива (Ы) в меньшую сторону, шаговое отклонение -20% 0 (показатель = Ы) >0 <20% >20% <40% >40% <60% >60% <80% >80% <100 %

IV Качественные показатели отсутствует Стандартизация на основе индивидуально разработанной шкалы экспертных оценок

Стандартизованные условные показатели (баллы) 6 5 4 3 2 1

I группа: количественные показатели, для которых отсутствует установленное нормативное значение (например, показатель общей экспертной активности, показатель экспертной активности при проведении тематических экспертиз), переводятся в нормированные значения, выраженные количеством средне-

квадратичных отклонений от условного среднего, принятого за 0. В зависимости от величины отклонения от условного среднего, показателю присваивается соответствующее балльное значение по 6-балльной шкале с шаговым отклонением равным ±1а; отрицательные значения нормированных показателей указывают на отклонение от средней величины в меньшую сторону, положительные - в большую сторону.

II группа: количественные показатели, для которых установлено нормативное значение, не совпадающее с предельным значением показателей (например, показатель экспертной активности в процессе приема-сдачи работ), переводятся в баллы в зависимости от величины отклонения от норматива (в меньшую сторону) с шаговым отклонением, равным 1/5 нормативного значения показателя.

III группа: количественные показатели, для которых установлен норматив, соответствующий предельному значению (например, показатель работы СМО по жалобам на КМП), переводятся в баллы в зависимости от величины отклонения от норматива с шаговым отклонением в 20%.

IV группа: качественные показатели (например, показатель результатов деятельности СМО по тематической экспертизе КМП), переводятся в баллы в соответствии со специально разработанной шкалой экспертных оценок в зависимости от уровня участия СМО в принятии управленческих решений по улучшению КМП (табл. 4).

Рейтинг СМО определяется в зависимости от значения интегрированного показателя, соответствующего среднему количеству баллов по трем блокам оценки (структура, процесс, результаты). В зависимости от количества набранных баллов (по 6-ти балльной шкале), СМО делятся на 3 группы: I группа - с показателями выше среднего уровня (> 4 баллов), II группа - с показателями среднего уровня (> 2 и < 4 баллов) и III группа - с показателями ниже среднего уровня (< 2 баллов) (рис. 1).

Начиная с 2007 года, сведения о рейтинге СМО ежеквартально размещаются на сайте ТФ ОМС Санкт-Петербурга, публикуются в средствах массовой информации, тем самым обеспечиваются условия для реализации права граждан и страхователей на выбор СМО.

Таблица 4

Шкала экспертных оценок участия СМО в принятии управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи

Уровень участия СМО в принятии управленческих решений Виды представленных документов (копии) Шкала экспертных оценок (баллы)

I уровень: принятие решений на уровне СМО Документы, подтверждающие использование результатов тематической экспертизы для принятия решений на уровне СМО 1 -2

II уровень, предоставление аналитических отчетов, предложений, рекомендаций для принятия управленческих решений Письма СМО в медицинские учреждения, органы управления здравоохранением, тарифную комиссию, др.; протоколы заседаний, совещаний при участии СМО и представителей учреждений и органов управления здравоохранением 3-4

III уровень: принятие управленческих решений в системе здравоохранения с использованием материалов, предложений СМО Приказы, распоряжения, информационные письма руководителей учреждений здравоохранения; органов управления здравоохранением, администрации районов, др. по улучшению качества и организации медицинской помощи. 5-6

Рус Мед 5,3

Русский мяр I 5,1

Макс-М ._" ~ ~ ~~ 14,9

РОСНО-МС 4,9

ГСМК 4,7

АСК-Мед 4,5

РЕСО-Мед 4,5

Медэкспрссс плюс 4,3

Согласне-М 4,2

Газпроммсдстрах 4,1

III группа II группа I группа

Рис. 1. Рейтинг СМО по результатам интегрированной оценки показателей деятельности по экспертизе КМП (2008 год)

В результате проведенной работы показано, что для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности СМО по

экспертизе и управлению КМП необходимо установить нормы и правила, порядок организации и методы проведения экспертизы КМП; определить состав показателей, характеризующих структуру, процессы и результаты деятельности СМО по экспертизе КМП; внедрить систему сбора и обобщения отчетных данных о деятельности СМО по экспертизе КМП; утвердить методику интегрированной оценки показателей деятельности СМО по экспертизе КМП; обеспечить информирование субъектов и участников ОМС сведениями о рейтинге СМО по экспертизе КМП.

В ходе выполнения диссертационного исследования указанные условия были созданы в системе ОМС Санкт-Петербурга, что обеспечило возможность мониторирования и стимулирования деятельности СМО по экспертизе и управлению КМП в рамках создания единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи является методом, пригодным для решения задач основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической), проводимых страховой медицинской организацией; результаты экспертизы могут служить основой для принятия решений в целях защиты прав застрахованных граждан, оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования и улучшения качества медицинской помощи.

2. Для оценки и сравнительного анализа деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи целесообразно применять комплекс показателей, характеризующих: необходимые структурные составляющие данного вида деятельности (документы, штаты, технологии); основные технологические процессы экспертной деятельности (количественные показатели выполнения всех видов экспертиз); результаты каждого вида экспертизы (действия страховой медицинской организации в целях защиты права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования, улучшения качества медицинской помощи).

3. В 2008 г. в Санкт-Петербурге основные показатели деятельности по экспертизе качества медицинской помощи существенно различаются у разных страховых медицинских организаций: показатели общей экспертной активности находятся в диапазоне от 38,5 до 0,1 экспертизы на 10 тыс. застрахованных, показатели экспертной активности в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи - от 6,5 до 0,3 экспертизы на 1 тыс. госпитализаций; показатели экспертной активности по организации тематической экспертизы качества медицинской помощи - от 1,27 до 0,16 экспертизы на 1 тыс. госпитализаций.

4. В период 2005-2008 гг. в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга наблюдается устойчивая положительная динамика показателей, характеризующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, включая количество подготовленных организаторов экспертизы качества медицинской помощи (с 0,69 до 1,72 на 100 тысяч застрахованных граждан); общую экспертную активность (с 0,84 до 12,3 экспертиз на 10 тыс. застрахованных граждан); экспертизу по жалобам (с 52% до 99% экспертиз от числа жалоб на качество медицинской помощи); экспертизу в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи на амбулаторном этапе (с 0 до 0,21 экспертизы на 10 тыс. случаев) и в стационарах (с 0,21 до 2,2 экспертизы на 1 тыс. госпитализаций); тематических экспертиз на амбулаторном этапе (с 0 до 1,2 экспертизы на 10 тыс. случаев) и в стационарах (с 0,15 до 0,43 экспертизы на 1 тыс. госпитализаций).

5. Для определения рейтинга страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи целесообразно применять разработанную методику интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховой медицинской организации по экспертизе качества медицинской помощи, включающую шкалу стандартизации количественных показателей, шкалу экспертных оценок качественных показателей, порядок расчета условных балльных показателей, способ ранжирования страховых медицинских организаций.

6. Для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи необходимо наличие нормативного и договорного

регулирования данного вида деятельности, включая метод экспертизы; внедрение системы сбора и обобщения отчетных данных о деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи; определение состава показателей, характеризующих структуру, процессы и результаты данного вида деятельности; наличие утвержденной методики интегрированной оценки показателей; обеспечение информирования субъектов и участников обязательного медицинского страхования сведениями о рейтинге страховых медицинских организаций по результатам экспертной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования РФ

Использовать опыт Санкт-Петербурга при разработке методических подходов и рекомендаций по оценке деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, как неотъемлемого элемента защиты прав застрахованных граждан на медицинскую помощь надлежащего качества.

2. Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Использовать результаты тематической экспертизы качества медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения для совершенствования порядка организации и оплаты медицинской помощи данной группе больных, при разработке стандартов ведения пациентов с данной патологией.

3. Территориальному фонду ОМС Санкт-Петербурга

Осуществлять мониторирование показателей деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи на основе разработанной отчетной формы "Паспорт службы качества медицинской помощи страховой медицинской организации".

Осуществлять ранжирование страховых медицинских организаций на основе разработанной методики интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи.

Обеспечить ежеквартальное размещение рейтинга страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи для стимулирования данного вида деятельности, реализации права граждан и страхователей на

выбор страховой медицинской организации.

4. Территориальным фондам ОМС регионов РФ

Для совершенствования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи руководствоваться разработанными Методическими рекомендациями по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в страховых медицинских организациях.

Для перевода деятельности страховых медицинских организаций от контроля к участию в управлении качеством медицинской помощи усовершенствовать систему нормативного и договорного регулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, внедрить способы стимулирования данного вида деятельности (мониторирова-ние и ранжирование), руководствуясь нормативными и методическими документами, внедренными в условиях обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

Для учета финансовых санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи внедрить систему кодирования экспертных решений в зависимости от вида экспертизы (медико-экономическая, экспертиза качества медицинской помощи) и характера нарушений договорных обязательств медицинскими учреждениями; размеры финансовых санкций определять в зависимости от класса ненадлежащего качества медицинской помощи в соответствии с классификацией.

5. Страховым медицинским организациям Санкт-Петербурга

Завершить формирование служб качества медицинской помощи и обеспечить планомерную деятельность по экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с разработанными Методическими рекомендациями по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в страховых медицинских организациях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богушевич Н.М. Качество медицинской помощи при злокачественных новообразо-

ваниях желудочно-кишечного тракта в стационарах Санкт-Петербурга /М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, П.В. Гуринов, Н.М. Богушевич //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - № 1. - С. 92-95.

2. Богушевич Н.М. Результаты вневедомственной экспертизы качества экстренной медицинской помощи пациентам с ОНМК /Н.М. Богушевич, К.В. Голиков, П.В. Гуринов //Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Первые результаты и проблемы развития: Сб. науч.-практ. работ/ Под ред. A.B. Шаброва, В.Ф. Чавпецова. - СПб, 2007,- С. 114-121.

3. Богушевич Н.М. Новые подходы к мониторированию деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе КМП /М.А. Карачевцева, Н.М. Богушевич, A.B. Иванов, A.B. Пахомов //Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Первые результаты и проблемы развития: Сб. науч.-практ. работ /Под ред. A.B. Шаброва, В.Ф. Чавпецова.- СПб, 2007. - С. 155-164.

4. Богушевич Н.М. Анализ деятельности страховых медицинских организаций системы ОМС Санкт-Петербурга по организации экспертизы КМП в 2006 году: Инф-анал. материалы /Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.М. Колабутина. Сост.: М.А. Карачевцева, Н.М. Богушевич, П.В. Гуринов, др. - СПб: ТФ ОМС Санкт-Петербурга, ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2007,- 28 с.

5. Богушевич Н.М. Качество экстренной медицинской помощи, оказанной больным с

ОНМК в стационарах Санкт-Петербурга: Инф,- анал. Матер. /Под ред. В.Ф. Чавпецова. Сост.: М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, Н.М. Богушевич и др. - СПб: ТФ ОМС Санкт-Петербурга, ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2007. - 24 с.

6. Богушевич Н.М. Качество медицинской помощи при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в отделениях хирургического профиля стационаров Санкт-Петербурга: Инф. - анал. материалы /Под ред. В.Ф. Чавпецова. Сост.: М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, Н.М. Богушевич и др. - СПб: ТФ ОМС Санкт-Петербурга, ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, - 2007. - 40 с.

7. Богушевич Н.М. Качество медицинской помощи, оказанной больным со злокачест-

венными новообразованиями желудочно-кишечного тракта и молочной железы в стационарах Санкт-Петербурга: Инф. - анал. матер. /Под ред. В.Ф. Чавпецова. Сост.: М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, Н.М. Богушевич и др. - СПб: ТФ ОМС Санкт-Петербурга, ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, - 2007. - 32 с.

8. Богушевич Н.М. Мониторирование деятельности страховых медицинских органи-

заций Санкт-Петербурга по вневедомственной экспертизе КМП /М.А. Карачевцева, Н.М. Богушевич, П.В. Гуринов, A.B. Иванов //Проблемы городского здравоохранения. - СПб, 2007. - Вып. 12. - С. 141-143.

9. Богушевич Н.М. Качество медицинской помощи в родильных домах Санкт-Петербурга: Инф. - анал. материалы /Под ред. В.Ф. Чавпецова. - СПб: ТФ ОМС Санкт-Петербурга, ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2008. - 28 с.

10. Богушевич Н.М. Организация защиты прав застрахованных граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга в 2007 году: Сб. инф.- анал. материалов /Под ред. В.Ф. Чавпецова, Е.В. Атоян. Сост.: М.А. Карачевцева, Г.Я. Лопатенков, П.В. Гуринов, Н.М. Богушевич и др.- СПб: ТФ ОМС Санкт-Петербурга, 2008.- 220 с.

11. Богушевич Н.М. Анализ качества медицинской помощи при родовспоможении /Б.Н. Новиков, М.А. Карачевцева, Н.М. Богушевич, П.В. Гуринов, Ю.О. Квачев-ская //Заместитель главного врача,- 2008.- № 11.- С. 44 - 53.

12. Богушевич Н.М. Экспертиза качества медицинской помощи пациентам с ОНМК / М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, Н.М. Богушевич, П.В. Гуринов, К. В. Голиков //Заместитель главного врача.- 2009.- № 1,- С. 48 - 54.

13. Богушевич Н.М. Мониторирование работ по созданию и развитию систем управления качеством медицинской помощи в районах Санкт-Петербурга по итогам 2008 года /A.B. Пахомов, М.А. Карачевцева, П.В. Гуринов, Н.М. Богушевич, Е.О. Цингер // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: Сб. научно-практ. работ /Под ред. A.B. Шаброва, В.Ф. Чавпецова. - СПб, 2009. - С. 39 -46.

14. Богушевич Н.М. Использование результатов тематических экспертиз качества медицинской помощи в целях управления качеством медицинской помощи в районах Санкт-Петербурга в 2008 году / М.А. Карачевцева, Е.В. Филатова, П.В. Гуринов, A.B. Пахомов, Н.М. Богушевич, Е.О. Цингер // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: Сб. научно-практ. работ /Под ред. A.B. Шаброва, В.Ф. Чавпецова. - СПб, 2009. - С. 78 - 85.

15. Богушевич Н.М. Анализ деятельности страховых медицинских организаций системы ОМС Санкт-Петербурга по экспертизе КМП / Н.М. Богушевич, П.В. Гуринов, A.B. Иванов //Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: Сб. научно-практ. Работ /Под ред. A.B. Шаброва, В.Ф. Чавпецова. -СПб, 2009.-С. 119- 126.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

КМП - качество медицинской помощи ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОМС - обязательное медицинское страхование СМО - страховая медицинская организация

ТФ ОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

БОГУШЕВИЧ Наталья Михайловна. Интегрированная оценка деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по экспертизе качества медицинской помощи // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. - Санкт-Петербург, 2009. - 23 с.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 18.06.09 г. Заказ № 1556 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность проблемы

В соответствии с Законом о медицинском страховании граждан в Российской Федерации, одной из основных функций страховой медицинской организации (СМО) является контроль качества медицинской помощи (КМП), который рассматривается неотъемлемым элементом защиты прав застрахованных граждан на медицинскую помощь надлежащего качества, механизмом оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) [33, 153, 158, 176, 177].

В отчетах Федерального фонда ОМС [197, 198], а также в многочисленных публикациях приводятся сведения о постоянном увеличении количества проводимых СМО экспертиз, экспертов КМП, выявленных дефектов и объемов штрафных санкций в связи с ненадлежащим КМП [26, 38, 40, 49, 82, 175]. Наряду с этим, авторы публикаций отмечают отсутствие фактов улучшения КМП в ответ на мероприятия по его контролю [8, 19, 95]; низкий уровень удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг [20, 116]; рост числа жалоб и судебных исков в связи с ненадлежащим КМП [41, 121, 160, 169], дублирование функций внутреннего и внешнего контроля КМП [148, 149]; увеличение количества дефектов в оказании медицинской помощи на фоне увеличения расходов на здравоохранение [60, 188].

Причиной такого несоответствия, по видимому, является то, что в результате выполнения контрольных функций нельзя ожидать обеспечения надлежащего КМП, которое может быть достигнуто только в результате активных действий по управлению КМП на основе получаемой информации [30, 112, 185, 193, 196]. По мнению ряда руководителей ОМС, в современных условиях от формального выполнения функции контроля КМП, СМО должны перейти к участию в управлении КМП при активном взаимодействии с территориальными фондами ОМС, органами управления и учреждениями здравоохранения [7, 104, 137].

Такой путь становится возможным в регионах, в которых система контроля КМП построена на основе единого метода экспертизы КМП, отвечающего требованиям к современным информационным технологиям, и является необходимым звеном информационного обеспечения системы управления КМП [42, 113, 119, 122, 163].

В современных условиях для проведения экспертизы КМП в практике здравоохранения и ОМС применяются различные методы, из которых наиболее широкое применение имеют Автоматизированная технология экспертизы КМП (АТЭ КМП), оценка уровня качества диагностики и лечения (УК(Д)Л), оценка КМП по стандартам [83, 96]. Согласно результатам ряда научных работ [62, 110, 178], АТЭ КМП в наибольшей степени отвечает требованиям к информационным технологиям. Однако до настоящего времени отсутствуют систематизированные данные о возможности применения СМО метода АТЭ КМП для проведения всех видов экспертизы КМП в ОМС.

В. Санкт-Петербурге, в условиях построения единой системы управления КМП в соответствии^ Постановлением Правительства Санкт-Петербурга № 730 от 03.07.2007, для активного включения СМО в систему управления КМП потребовались новые механизмы мониторирования и стимулирования деятельности СМО по экспертизе и управлению КМП [77, 115]. Традиционно оценка деятельности страховщиков строится на основе показателей, отражающих финансовую стабильность СМО, количество застрахованных граждан, количество проведенных экспертиз, размеры финансовых санкций [145]. Аналогично другим сферам бизнеса [97, 107], в системе ОМС следует внедрять нефинансовые показатели и комплексные подходы к их оценке, обеспечивать доступность информации о деятельности СМО по ЭКМП для реализации права граждан и страхователей на выбор СМО [192]. Однако до настоящего времени не разработаны обоснованные показатели, характеризующие организацию, проведение и результаты деятельности СМО по экспертизе КМП.

Одним из механизмов стимулирования деятельности по экспертизе и участию в управлении КМП является формирование конкурентной среды среди страховщиков [46, 81, 99]. Аналогично другим сферам деятельности, развитию конкуренции могут способствовать механизмы ранжирования и определения рейтинга организаций [29, 120], однако до настоящего времени методика определения рейтинга СМО в зависимости от показателей деятельности по экспертизе КМП не разработана.

Для того чтобы экспертиза КМП стала планомерной деятельностью СМО, направленной на реализацию права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, необходимо специальное исследование для обоснования показателей деятельности СМО по экспертизе КМП, разработки методики их интегрированной оценки и ранжирования СМО.

Цель исследования: научно-практическое обоснование показателей деятельности страховой медицинской организации по экспертизе качества медицинской помощи, разработка методики их интегрированной оценки для ранжирования страховых медицинских организаций по результатам деятельности.

Задачи исследования:

1. Обосновать возможность применения единого метода - Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи для выполнения страховыми медицинскими организациями основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической), разработать порядок их проведения в условиях обязательного медицинского страхования.

2. Конкретизировать задачи и функции страховой медицинской организации в части экспертизы качества медицинской помощи и обосновать состав показателей, характеризующих структуру, основные технологические процессы и результаты данного вида деятельности; провести сравнительный анализ показателей деятельности страховых медицинских организаций

Санкт-Петербурга в 2008 году и изучить динамику показателей за период с 2005 года по 2008 год.

3. Разработать методику интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи для ранжирования страховых медицинских организаций и определить рейтинг страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по результатам их экспертной деятельности в 2008 году.

4. Систематизировать условия, необходимые для организации в субъекте Российской Федерации системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Доказана возможность применения единого метода — Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи для выполнения страховой медицинской организацией основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической).

Впервые предложен комплекс показателей деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, характеризующих необходимые структурные составляющие данного вида деятельности, основные технологические процессы и результаты каждого вида экспертизы; проанализированы различия в показателях деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга в 2008 году и изучена динамика показателей за период с 2005 года по 2008 год.

Впервые разработана методика интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, предложена шкала стандартизации количественных показателей, определен порядок экспертной оценки показателей, не имеющих количественного выражения, разработан способ ранжирования страховых медицинских организаций.

Впервые систематизированы условия, необходимые для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработан и внедрен в работу страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга порядок проведения основных видов экспертизы качества медицинской помощи с применением единого метода — Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, что позволило повысить эффективность работы экспертов — организаторов страховых медицинских организаций.

Конкретизированы основные задачи и функции страховых медицинских организаций в части экспертизы качества медицинской помощи, разработана и внедрена форма сбора и обобщения отчетных данных страховых-медицинских организаций для мониторирования показателей, характеризующих структуру, основные технологические процессы и результаты деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, что позволило унифицировать подходы к оценке и сравнительному анализу показателей экспертной деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга для совершенствования деятельности по экспертизе качества медицинской помощи.

Разработана и внедрена в систему информационного обмена Санкт-Петербурга новая форма кодирования экспертных решений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, что позволило анализировать структуру нарушений медицинскими учреждениями договорных обязательств в соответствии с классификацией ненадлежащего качества медицинской помощи.

Разработан способ ранжирования страховых медицинских организаций по результатам интегрированной оценки показателей их деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, обеспечивающий условия для реализации права граждан и страхователей на обоснованный выбор страховой медицинской организации.

Материалы диссертации использованы при подготовке следующих нормативных и методических документов:

- Постановление Правительства Санкт-Петербурга «Об утверждении плана мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в Санкт-Петербурге на 2008-2010 годы» от 10.07.2007 № 798;

- Постановление Правительства Санкт-Петербурга «Об' утверждении Плана мероприятий по развитию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год» от 20.01.2009 № 9;

- Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 05.07.2006 № 190-А;

- Справочник «Единые коды экспертных решений в информационной системе ОМС Санкт-Петербурга», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 12.09.2006 № 261-А;

- форма отчетности страховой медицинской организации "Основные показатели работы страховой медицинской организации системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в части организации деятельности по защите прав застрахованных граждан», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 29.03.2007 № 63-А;

- Положение о Службе качества медицинской помощи в страховой медицинской организации Санкт-Петербурга, утв. приказом ТФ ОМС от 27.12.2007 №265-А;

- форма отчетности страховой медицинской организации «Паспорт Службы качества медицинской помощи в страховой медицинской организации организации», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 30.12.2008 № 304-А;

- «Положение о службе качества медицинской помощи в страховой медицинской организации» утв. совместным приказом департамента здравоохранения и ТФ ОМС Вологодской области от 04.12.2008 № 942/772;

- совместный приказ Министерства здравоохранения, ТФ ОМС, Росзд-равнадзора Мурманской области «О пилотном проекте по организации служб КМП и проведении экспертизы» от 29.10.2008 №774/232/143/236;

- Методические рекомендации по порядку создания и развития Служб качества медицинской помощи в страховых медицинских организациях системы ОМС Санкт-Петербурга, утв. Методическим советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 01.11.2008 № 251-А;

- Методические рекомендации по созданию администрациями: районов систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утв. Методическим советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 12.05.2008 № 248-р.

Материалы диссертации использовались для разработки методических подходов и рекомендаций по оценке деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе КМП при подготовке методического пособия Федерального фонда ОМС «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС». - Москва, 2008.- С. 123129.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической) с применением единого метода - Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, обеспечивает получение необходимой информации для обоснованных действий страховой медицинской организации в целях защиты прав застрахованных граждан, оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования, улучшения качества медицинской помощи застрахованным гражданам.

2. Мониторирование и анализ деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи на основе предложенного комплекса показателей позволяет комплексно оценить структурные составляющие данного вида деятельности (документы, штаты, технологии); основные технологические процессы (проведение целевых экспертиз по жалобам и в процессе приема-сдачи работ, тематических экспертиз); результаты экспертизы (действия страховой медицинской организации в-целях защиты прав застрахованных граждан, оптимизации использования финансовых средств обязательного медицинского страхования, улучшения качества медицинской помощи).

3. Для определения рейтинга страховых медицинских организаций необходимо осуществлять интегрированную оценку показателей структуры, процессов и результатов деятельности по экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с разработанной методикой.

4. Для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи необходимо наличие: нормативного и договорного регулирования данного вида деятельности, включая метод экспертизы качества медицинской помощи; обоснованных показателей деятельности и методики их интегрированной оценки для определения рейтинга страховых медицинских организаций.

Личный вклад автора

Автором полностью и самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, разработан порядок проведения основных видов экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, осуществлена организация и анализ результатов целевой экспертизы (экспертизы по жалобе и в процессе приема-сдачи работ), тематической при острых нарушениях мозгового кровообращения; предложены способы кодирования экспертных решений по случаям нарушений договорных обязательств медицинским учреждением; обоснованы показатели структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи; проведен сравнительный анализ показателей деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по экспертизе качества медицинской помощи и оценка динамики показателей за период с 2005 года по. 2008 год; разработана методика интегрированной оценки показателей деятельности-страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи; определен рейтинг страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по итогам работы за 2008 год; систематизированы условия, обеспечивающие возможность мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

Автор принимала непосредственное участие в разработке всех нормативных и методических документов, регулирующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге.

Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных в работе, более 80%, в обобщении и анализе материала -100%.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на всероссийских научно-практических конференциях: «Медицина и качество» (Москва, 2007); «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург, 2007);

- межрегиональных научно-практических конференциях: «Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Первые результаты и проблемы развития» (Санкт-Петербург, 2007); «Улучшение качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Профессиональная ответственность» (Санкт-Петербург, 2007); «Развитие системы управления качеством медицинской помощи в Северо-Западном федеральном округе» (Санкт-Пе-тербруг, 2008); «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербруг, 2009);

- заседаниях Медицинского совета Ассоциации страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга (2007- 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи является методом, пригодным для решения задач основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической), проводимых страховой медицинской организацией; результаты экспертизы могут служить основой для принятия решений в целях защиты прав застрахованных граждан, оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования и улучшения качества медицинской помощи.

2. Для оценки и сравнительного анализа деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи целесообразно применять комплекс показателей, характеризующих необходимые структурные составляющие данного вида деятельности (документы, штаты, технологии); основные технологические процессы экспертной деятельности (количественные показатели выполнения всех видов экспертиз); результаты каждого вида экспертизы (действия страховой медицинской организации в целях защиты права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования, улучшения качества медицинской помощи).

3. В 2008 г. в Санкт-Петербурге отдельные показатели деятельности по экспертизе качества медицинской помощи различались в разных страховых медицинских организациях: показатели общей экспертной активности находились в диапазоне от 38,5 до 0,1 экспертизы на 10 тыс. застрахованных, показатели экспертной активности в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи - в диапазоне от 6,5 до 0,3 экспертизы на 1 тыс. госпитализаций; показатели экспертной активности по организации тематической экспертизы качества медицинской помощи - в диапазоне от 1,27 до 0,16 экспертизы на 1 тыс. госпитализаций.

4. В период 2005-2008 гг. в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга наблюдалась устойчивая положительная динамика показателей, характеризующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, включая количество подготовленных организаторов экспертизы качества медицинской помощи (с 0,69 до 1,72 на 100 тысяч застрахованных граждан); общую экспертную активность (с 0,84 до 12,3 экспертиз на 10 тыс. застрахованных граждан); экспертизу по жалобам (с 52% до 99% экспертиз от числа жалоб на качество медицинской помощи); экспертизу в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи на амбулаторном этапе (с 0 до 0,21 экспертизы на 10 тыс. случаев) и в стационарах (с 0,21 до 2,2 экспертизы на 1 тыс. госпитализаций); тематических экспертиз на амбулаторном этапе (с 0 до 1,2 экспертизы на 10 тыс. случаев) и в стационарах (с 0,15 до 0,43 экспертизы на 1 тыс. госпитализаций).

5. Для определения рейтинга страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи целесообразно применять разработанную методику интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховой медицинской организации по экспертизе качества медицинской помощи, включающую шкалу стандартизации количественных показателей, шкалу экспертных оценок качественных показателей, порядок расчета условных балльных показателей, способ ранжирования страховых медицинских организаций.

6. Для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи необходимо наличие нормативного и договорного регулирования данного вида деятельности, включая метод экспертизы; внедрение системы сбора и обобщения отчетных данных о деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи; определение состава показателей, характеризующих структуру, процессы и результаты данного вида деятельности, наличие утвержденной методики интегрированной оценки показателей; обеспечение информирования субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования сведениями о рейтинге страховых медицинских организаций по результатам экспертной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования РФ

Использовать опыт Санкт-Петербурга при разработке методических подходов и рекомендаций по оценке деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, как неотъемлемого элемента защиты прав застрахованных граждан на медицинскую помощь надлежащего качества.

2. Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Использовать результаты тематической экспертизы качества медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения для совершенствования порядка организации и оплаты медицинской помощи данной группе больных, при разработке стандартов ведения пациентов с данной патологией.

3. Территориальному фонду ОМС Санкт-Петербурга

Осуществлять мониторирование показателей деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи на основе разработанной отчетной формы "Паспорт службы качества медицинской помощи страховой медицинской организации".

Осуществлять ранжирование страховых медицинских организаций на основе разработанной методики интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи.

Обеспечить ежеквартальное размещение рейтинга страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи для стимулирования данного вида деятельности, реализации права граждан и страхователей на выбор страховой медицинской организации.

4. Территориальным фондам ОМС регионов РФ

Для совершенствования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи руководствоваться разработанными Методическими рекомендациями по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в страховых медицинских организациях.

Для перевода деятельности страховых медицинских организаций от контроля к участию в управлении качеством медицинской помощи усовершенствовать систему нормативного и договорного регулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, внедрить способы стимулирования данного вида деятельности (мониторирование и ранжирование), руководствуясь нормативными и методическими документами, внедренными в условиях обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

Для учета финансовых санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи внедрить систему кодирования экспертных решений в зависимости от вида экспертизы (медико-экономическая, экспертиза качества медицинской помощи) и характера нарушений договорных обязательств медицинскими учреждениями; размеры финансовых санкций определять в зависимости от класса ненадлежащего качества медицинской помощи в соответствии с классификацией.

5. Страховым медицинским организациям Санкт-Петербурга

Завершить формирование служб качества медицинской помощи и обеспечить планомерную деятельность по экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с разработанными Методическими рекомендациями по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в. страховых медицинских организациях.