Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование контроля качества медицинской помощи на региональном уровне

На правах рукописи 004613233

БУЛЬХИНА ГУЛЬНАРА РОБЕРТОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.0(^33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Москва -2010

004613238

Работа выполнена на кафедре медицинского страхования

Института последипломного образования Самарского Государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Засыпкин Михаил Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Юрий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Евдаков Валериан Алексеевич

Ведущая организация

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Защита состоится 25 ноября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)

Автореферат разослан

октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В отрасли здравоохранения начат новый этап системных преобразований, направленных на модернизацию, повышение доступности медицинской помощи и эффективности работы лечебно-профилактических учреждений. Реализация этой программы является важнейшей ключевой задачей Правительства Российской федерации, руководителей субъектов РФ, органов местного самоуправления (Путин В.В. 2010 г.).

С введением новой законодательной базы изменится статус и ответственность страховых медицинских организаций, в том числе по организации контроля объемов и качества медицинской помощи. Совершенствование контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС становится важной научной и организационно-методической задачей системы здравоохранения (Линдебратен А. Л., 2010 г.).

Формирование и развитие эффективных систем обеспечения качества медицинской помощи (КМП) остается одной из наиболее актуальных проблем современного отечественного здравоохранения (Щепин О.П., 2006, Вялков А.И., 2007, Стародубов В.И., 2007, 2009).

Внедрение современных информационных систем в здравоохранении позволит в дальнейшем развивать это направление, что будет способствовать улучшению доступности медицинской помощи в объеме утвержденных стандартов (Гехт И.А., 2010 г.).

На научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» в 2006 году, О.П.Щепиным было подчеркнуто, что: «Наиболее перспективным при проведении оценки качества медицинской помощи представляется не выявление тех или иных дефектов, а, наоборот позитивный подход, то есть поиск оптимальных технологий, положительного опыта с целью их

поощрения и тиражирования путем обучения и переобучения системы, то есть необходимо создать действенные механизмы не только оценки качества медицинской помощи, но и ее обеспечения...».

Одной из главных целей современного реформирования здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи (КМП), оказываемой населению. По мнению многих авторов, для достижения указанной цели требуется разработка и внедрение в практику систем объективного контроля и программ адекватного обеспечения КМП. С результатами этих работ связываются перспективы эффективного развития медицинской и социальной помощи населению в рамках системы обязательного медицинского страхования. (Щепин В.О. 2002, Чавпецов В.Ф. 2003, Линденбратен А.Л. 2006).

Ведомственная экспертиза КМП является для здравоохранения достаточно традиционной формой правоотношений, возникающих между субъектами системы здравоохранения. При этом вневедомственная экспертиза КМП является относительно новой формой деятельности, возникшая с введением системы медицинского страхования и приведшая к возникновению у медицинских учреждений правовых обязательств перед другими субъектами, находящимися за пределами медицинского ведомства (Щепин О.П., Линденбратен А. Л., 2004, Вялков А.И, Щепин В.О., 2006).

Здравоохранение России проходит сложное социально-экономическое реформирование, претерпевая принципы децентрализации управления, демонополизации государственного сектора, многоукладность системы, мно-гоканальность финансирования, внедрение медицинского страхования и рыночных механизмов (Щепин В.О., 2000; Галкин P.A., Павлов В.В., Ларионов Ю.К., 2001; Лисицын Ю.П., 2002, Чесноков П.Е 2000).

Начало новых реформ и преобразований в здравоохранении прогнозируют позитивное развитие отрасли, предполагают формирование ресурсосберегающей и высокотехнологичной модели здравоохранения России.

При этом формирование оптимальных подходов к вопросам совершенствования организации контроля качества медицинской помощи, как на ведомственном, так и на вневедомственном уровнях, становятся весьма актуальными.

Проблемы научного обоснования обеспечения качества медицинской помощи, управления и финансирования здравоохранения в период нестабильной экономики, являются весьма актуальными (Овчаров В. К., Щепин В. О., 2001; Лившиц А. А., Линденбратен А. Л., Гололобова Т. В., 2003, Брескина Т.Н., 2008).

Вышеобозначенные положения и предопределили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование совершенствования кон-' троля качества медицинской помощи населению на региональном уровне через систематизацию и внедрение инновационных направлений в условиях обязательного медицинского страхования.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать развитие организации контроля качества медицинской помощи в период реформирования отечественного здравоохранения на примере Самарской области.

2. Обосновать необходимость единых подходов в совершенствовании контроля качества медицинской помощи на ведомственном и вневедомственном этапах в т.ч. в субъектах системы обязательного медицинского страхования.

3.Обосновать необходимость изучения информированности врачебного персонала о функционировании системы медицинского страхования и об основных принципах обеспечения качества медицинской помощи.

4. Разработать индикаторы качества медицинской помощи для динамической оценки оказанных медицинских услуг, как на ведомственном, так, и на вневедомственном этапах.

5. Разработать систему сбалансированных показателей субъекта вневедомственного контроля качества медицинской помощи для оценки основных направлений деятельности, в том числе по обеспечению государственных гарантий при оказании бесплатной медицинской помощи. Научная новизна исследования.

- Доказана важность и необходимость взаимодействия ведомственного и вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи в рамках проведения комплексных проверок медицинских организаций с оценкой показателей их деятельности.

- Определена прямая связь между уровнем информированности персонала медицинской организации о принципах функционирования системы ОМС и уровнем удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи.

- Определены оптимальные индикаторы качества медицинской помощи по данным первичных счетов за оказанную медицинскую помощь.

- Разработана система сбалансированных показателей экспертной деятельности медицинской страховой организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования.

Научно-практическая значимость.

- Предложена система организации проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в крупной страховой организации.

- Разработанные инновационные методы: индикаторы качества медицинской помощи по данным первичных счетов и адаптированная система сбалансированных показателей для страховых медицинских организаций позволяют оптимизировать организацию вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

- Предложенный комплексный подход к организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС, ориентирован-

ный на индивидуальные показатели эффективности и результативности позволяет формировать индивидуальный алгоритм оценки КМП в конкретной медицинской организации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Единый комплексный подход по совершенствованию контроля качества медицинской помощи в системе ОМС с учетом взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля и координации совместных действий экспертов ЛПУ и страховых медицинских организаций позволяют исключить дублирования функций и устранять выявленные в ходе экспертной работы недостатки.

2. Уровень информированности врачебного персонала лечебных учреждений о различных аспектах деятельности системы обязательного медицинского страхования позволяет выявить как общие проблемы, характерные для всей системы здравоохранения, так и особенности присущие конкретному учреждению или подразделению ЛПУ.

3. Совершенствование контроля качества медицинской помощи базируется на общих принципах проведения экспертизы, анализе ее результатов, с учетом разработанных инновационных методов: индикаторов качества и системы сбалансированных показателей.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации обсуждались на межотдельческой конференциях Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2009г.).

Материалы исследования используются ТФ ОМС Самарской области, медицинскими страховыми компаниями, работающими в системе ОМС, широко внедряются лечебными учреждениями в вопросах взаимодействия с органами вневедомственного контроля, применяются при проведении совместных проверок органов вневедомственного контроля.

Адаптированная система сбалансированных показателей применяется в медицинской страховой организации «АСКО-ВАЗ» и внедряется в ря-

де СМО Самарской области.

Методика комплексных проверок с проведением ведомственной и вневедомственной оценок качества медицинской помощи с формированием индивидуального алгоритма оценки КМП в каждом конкретном лечебном учреждении внедрена ТФОМС совместно со сторонними медицинскими организациями.

В медицинской страховой организации «АСКО-ВАЗ» внедрена система медико-экономического мониторинга по индикаторам качества медицинской помощи по данным первичных счетов.

Материалы исследования использованы и доложены при подготовке конференций: «Развитие через качество» Приволжского федерального округа в 2006 г., «Современные медицинские технологии внедренные в ЛПУ России» г. Тольятти в 2007 г., международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 13-14 апреля 2010г.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медицинского страхования ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ» при проведении семинарских занятий с врачами-экспертами ТФ ОМС Самарской области, страховых медицинских организаций, экспертов лечебных учреждений. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 методических пособия, 2 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 189 страницах основного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных результатов, выводы, предложения, список литературы, включая 220 источника, из них 201 отечественных и 19 зарубежных, приложения. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 25 рисунками и 28 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится обзор и анализ работ отечественных и зарубежных авторов по развитию системы контроля качества медицинской помощи, этапов формирования подходов к оценке КМП в различных системах здравоохранения.

Во второй главе представлена программа исследования, которая включала в себя формулирование цели и задач исследования, его основных направлений, методов, материалов исследования (рис.1).

В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании • была использована комплексная методика, включающая изучение и обобщение опыта, статистический, информационно - аналитический, социологический методы и метод организационного моделирования.

Объектом исследования явилась система обязательного медицинского страхования. Предметом исследования организация контроля качества медицинской помощи на региональном уровне и функционирование субъектов системы обязательного медицинского страхования, занимающихся медико-экономическим контролем страховых случаев и экспертизой качества медицинской помощи, а единицы наблюдения - страховые случаи за 2004-2008 гг., подвергнутые медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи.

Исследование охватывало период с 1986 по 2008 годы и включало в себя три этапа. На 1 этапе было изучено состояние проблемы на основе данных литературы и официальных источников, изложена проблемная ситуация, цели и задачи работы, определен объект и предмет исследования.

Цель исследования

научное обоснование совершенствования контроля качества медицинской помощи населению на региональном уровне через систематизацию и внедрение инновационных направлений, в условиях обязательного медицинского страхования

Программа и план исследования

/X

Основные задачи исследования!

Проанализировать развитие организации контроля КМП в период реформирования отечественного здравоохранения.

Обосновать необходимость единых подходов в совершен-+ ствовании контроля КМП на ведомственном и вневедомственном этапах._

Обосновать необходимость изучения информированности врачебного персонала о функционировании системы медицинского страхования и принципах обеспечения КМП.

Разработать индикаторы каче-> ства медицинской помощи для динамической оценки оказанных медицинских услуг, как на ведомственном, так и на вневедомственном этапах

Разработать систему сбаланси-> рованных показателей субъекта вневедомственного контроля качества медицинской помощи для оценки основных направлений деятельности.

Объест исследования: ♦

Крупная страховая медицинская организация функционирующая в системе ОМС

I ~

Методы исследования:

- аналитический;

- статистический; -сравнительного анализа;

- социологический (анхетирова-> нив);

- организационного моделирования.

Источники получения информации:

• отечественные и зарубежные источники литературы;

• нормативно-правовые документы;

• материалы государственной и ведомственной статистики;

• результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП МСК «АСКО-ВАЗ» за период 2006-2008гг.

• результаты социологического опроса, проведенного среди жителей г.Тольятти (600 анкет) и врачей стационаров и поликлиник (235 анкет).

Научно-практический выход результатов исследования

+

Управление здравоохранением

Рисунок 1. Программа исследования

Разработана система методических и технических приемов для сбора и обработки информации, число необходимой выборки, составления опросных листов (анкет), анализа полученных материалов. Проведено изучение подходов к вопросам экспертизы качества медицинской помощи на различных этапах функционирования отечественной системы здравоохранения, проанализированы возможности организации контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.

2 этап, собственно исследование, включал в себя сбор материала на основании данных проведенных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в отдельно взятой страховой медицинской организации за период с 2004 по 2008 гг., разработку программного продукта (информационно-аналитических форм) на основе данных первичных счетов за медицинские услуги в системе ОМС, информационно-регистрационного инструментария (статистических форм, анкет и т.п.), формулировку основных концептуальных направлений по совершенствованию контроля качества медицинской помощи на вневедомственном этапе.

На 3 этапе исследования были разработаны теоретические принципы и организационные механизмы качества совершенствованию вневедомственного контроля по обеспечению повышения качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

В третьей главе проведена комплексная оценка эволюции системы здравоохранения Самарской области с акцентом на развитие вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Введение нового хозяйственного механизма дало начало развитию ведомственных форм контроля качества медицинской помощи. С 1987 года в Самарской области внедрен постоянный многоступенчатый контроль за качеством оказания медицинской помощи, как процессом.

Методика основана на унифицированной схеме оценки первичной медицинской документации с оценкой, как суммарных показателей, так и

отдельных его составляющих, с определением ошибок на том или ином этапе оказания помощи пациенту: сбор жалоб, анамнеза, постановка диагноза, проводимое лечение. Данная методика определяла 5 ступеней контроля КМГ1: I ступень - заведующие структурными подразделениями ЛПУ; II ступень- заместитель главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе; III степень - экспертная комиссия ЛПУ; IV ступень -экспертная комиссия при городском управлении здравоохранения; V ступень - экспертная комиссия при областном управлении здравоохранения.

В разработке новых принципов оценки качества работы ТМО за основу был принят принцип оценки качества оказания медицинской помощи по конечному результату, что нашло свое отражение в разработке так называемой модели конечных результатов, представлявшей собой перечень показателей здоровья населения и работы ЛПУ, достижение которых оценивалось в баллах по отношению к нормативным.

Качество оказываемой медицинской помощи напрямую зависело от формы финансирования лечебных учреждений. С введением системы обязательного медицинского страхования на территории Самарской области с 1995 года финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений стало осуществляться страховыми медицинскими организациями по среднедушевому нормативу на одного прикрепленного застрахованного. Для стационарных учреждений была предусмотрена оплата законченного случая на основе клинико-статических групп по тарифам на медицинские услуги. Вследствие этих особенностей до 90% финансовых средств в систему здравоохранения поступали через систему ОМС (через ТФОМС и СМО путем оплаты фактически выполненных медицинских услуг). В настоящее время подобный принцип функционирования системы здравоохранения получил название «модель одноканального финансирования».

С 2004 года на смену пришел принцип оплаты медицинских услуг в зависимости от уровня медицинской услуги и уровня профиля отделения.

Тариф на услуги стационарной помощи при этих условиях уже не зависит от категории медицинского учреждения, в котором они оказываются, а определяется уровнем оказания медицинской помощи, соответствующим тяжести и сложности заболевания.

С введением системы обязательного медицинского страхования на территории Самарской области стал развиваться вневедомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Принцип оплаты счетов по «законченному случаю» в стационарах позволял проводить оценку не только доступности и сроков госпитализации, но и объемов проводимых лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами. Однако, отсутствие опыта работы, различные подходы в вопросах контроля качества медицинской помощи на других территориях, отсутствие единой методологии привели к перекосам и к негативной оценке деятельности страховых медицинских организаций по вопросам контроля качества медицинской помощи, как со стороны лечебных учреждений, так и органами управления здравоохранения.

В четвертой главе представлено функционирование субъектов контроля качества медицинской помощи на территории Самарской области на современном этапе.

Разделение экспертизы качества медицинской помощи на ведомственную и вневедомственную определяло правовое регулирование экспертной деятельности как на административно-правовом уровне, так и на гражданско-правовом уровне.

Основные субъекты обеспечения контроля качества медицинской помощи в системе ОМС в Самарской области представлены на рис.2.

Проведение экспертного контроля страховыми медицинскими организациями регламентируется, координируется и контролируется Терриго-

риальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области.

Рисунок 2

Субъекты обеспечения качества медицинской помощи в системе ОМС в Самарской области

Территориальным фондом ОМС Самарской области и страховыми компаниями в соответствии с нормативными требованиями проводятся медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи.

Практика совместных экспертиз ТФ ОМС Самарской области и СМО показала свою эффективность: количество экспертиз СМО в лечебных учреждения снизалась почти в 2 раза вследствие исключения дублирования функций; результативность экспертиз увеличилась в 1,5 раза.

Внедрение федеральных и региональных стандартов оказания медицинской помощи в Самарской области показало, что на основе стандартизации различных аспектов деятельности оказания медицинской помощи обеспечивается четкая организация медицинского обслуживания, регламентация труда исполнителей, структуры и объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимальное раз-

мещение всех видов ресурсов и контроль за их исполнением.

Элементы социологического опроса, введенные в системе ОМС на территории Самарской области для оценки удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, позволяют оценить не только уровень удовлетворенности и доступности медицинской помощи самих застрахо ванных, но и степень информированности врачебного персонала по функционированию системы ОМС.

По данным социологического опроса, граждан в г.Тольятти в объеме 600 человек, выявлено значительное отличие уровня удовлетворенности пациентов от амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.

Для оценки уровня удовлетворенности работой поликлиник респондентам предлагалось оценить ряд критериев, таких, как: расписание приема врачей, наличие «узких» специалистов, возможность своевременно попасть на прием к нужному специалисту, возможность своевременно пройти необходимое обследование, работа регистратуры (диаграмма 1).

Диаграмма № 1

Оценка работы поликлиник

'-Л* Г '.' *-г' -- ; „

'.....Ж . ;> ; :г~г;:

- :-5 •' г - ".".'Г'"" ;...« ".-'•л■■ Л'

"^Ч""-- • '* 1

не удовлет. удовлет. хорошо

—расписание наличие узких специалистов

' своевременный прием своевременное обслуживание

! -*— регистратура

По всем, указанным критериям респондентам предлагалось выставить оценки, по «5» (пяти бальной) системе, где «1» соответствует чрезвычайно низкой организации работы, «5» - очень высокой. Самый низкий уровень удовлетворенности у таких показателей, как «своевременный при-

ем» и « своевременное обслуживание». Следует подчеркнуть, что при опросе врачей также отмечена недостаточность времени отведенного по стандарту на прием пациентов (почти в 80% случаев).

Для оценки уровня удовлетворенности работой стационаров респондентам предлагалось оценить ряд критериев, таких, как: работа приемного покоя, диагностика, лечение, взаимодействие с лечебным персоналом, са-нитарно - гигиенические условия, питание (также по 5 бальной оценки).

Из диаграммы №2 видно, что в целом респонденты оценивали работу стационаров положительно. Самый низкий уровень удовлетворенности показал критерий «питание», самый высокий - «отношение врачебного персонала».

Диаграмма № 2

В блоке оценки вложения личных средств граждан для получения медицинской помощи, из общего количества опрошенных респондентов, оплачивали услуги стационарной и/или амбулаторной помощи 36 %, из них, услуги стационарной помощи оплачивали 8,17 %, услуги амбулаторной помощи оплачивали 23,83%, а 3,2 % оплачивали и стационарную и амбулаторную помощь. Необходимо отметить, что 8% респондентов имеющих полис ДМС также вносили оплату за стационарную помощь.

В 15,33% случаев респонденты информированы о функции страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, в 24,17%

□ Главный врач

И Департамент здравоохранения

□ Страховые медицинские организации

□ Правоохранительные органы

■ Другое

□ Затрудняюсь ответить

случаев респонденты не знают, куда обращаться при недоступности и плохом качестве оказываемой медицинской помощи (диаграмма №3).

Диаграмма № 3

Таким образом, проведение социологических опросов с целью оценки качества и доступности медицинской помощи является не только индикатором данных критериев в системе ОМС, но и позволяет страховым медицинским организациям ориентироваться в направлениях деятельности.

Социологическим опрос врачей муниципальных лечебных учреждений г.Тольятти в объеме 235 респондентов показал, что:

- воздействие на лечебный процесс сторонних факторов было отмечено в 56% случаев среди врачей стационаров и в 74% - среди врачей поликлиник. При этом в 17% случаев были выделены страховые компании и другие органы вневедомственного контроля.

- неудовлетворительная оснащенность в работе необходимым инструментарием, оборудованием, необходимым объемом медикаментов была отмечена в 70% случаев - среди врачей стационаров и в 73% случаев - среди врачей поликлиник.

При ответе на вопрос «Что, на Ваш взгляд, влияет на оплату медицинских услуг с позиции качества» врачи стационаров на первое место вывели выполнение стандартов (63%) и влияние субъективного мнения экспертов (57%). Врачи поликлиник на первое место вывели «хорошие результаты лечения и отсутствие жалоб со стороны пациентов» (58%) и вы-

полнение стандартов (49%).

Врачам амбулаторно-лоликлинического и стационарного звеньев были заданы перекрестные вопросы «Удовлетворяет ли Вас уровень передачи больных со стационарного этапа на амбулаторно-поликлинический (выполнение цели госпитализации, объемы медицинских услуг, эпикризы, рекомендации и т.д.» и «Удовлетворяет ли Вас объем подготовки больных на амбулаторно-поликлиническом этапе для плановых госпитализаций» -только в 1/5 части врачей поликлиник и стационаров удовлетворены уровнем взаимодействия при передаче больных и в 1/4 части полностью не довольны уровнем преемственности.

На вопрос «Как Вы поступаете с пациентами, неудовлетворенными лечебным процессом, настроенными на жалобы и обращения в вышестоящие инстанции?» ответы врачей распределились следующим образом: в 64% имеет место конструктивное решение конфликта (в т.ч. 39% - выбирают компромиссный вариант).

В пятой главе На примере отдельной страховой медицинской организации (МСК «АСКО-ВАЗ»г. Тольятти), функционирующей в системе ОМС 17 лет и являвшейся до 2007 г. монополистом на большой территории Самарской области (застрахованными являлись 95% населения гЛ'ольятги и Ставропольского района Самарской области) проведена оценка взаимодействия, инновационных направлений деятельности по совершенствованию контроля качества медицинской помощи.

Совершенствованию контроля качества медицинской помощи на региональном уровне способствует развитие информационных технологий в здравоохранении. При соответствующей автоматизированной обработке информации по данным выставленных счетов расширяется возможность проводить анализ параметров качества медицинской помощи уже на этапе выставления счетов за оказанную медицинскую услугу (рис. 3).

Экспертный контроль показателей, т.е. индикаторов качества меди-

цинской помощи по данным первичных счетов способствует выявлению в динамике: структуры отклонений сроков лечения от СДЛ по стандарту; количества непрофильных госпитализаций; количества переводов и повторных госпитализаций больных; количества случаев расхождения диагнозов направительных, клинических; случаев госпитализаций с неблагоприятными исходами; соотношения плановых и экстренных больных; а также структуры случаев госпитализаций самообращением пациентов; посещения поликлиник при нахождении больных в круглосуточном и дневном стационарах и др.

Рисунок 3

Обязательные параметры |_ ^Дь^пм^»»^

первичных счетов: ^^^^^^уивлитмчаеи

• Профиль услуги ЕЯЯ&КНЁЗ форм •ШифрМКБ ; ' . гд ■■ -.. -

• Тип >1 вид услуги ГИ^Г^НМД •Вид вмешательства ' ЛшШт •Сроки, лечения . ; . ■ ^ЙИИмЩ -Исход лечения и многое другое

Динамический анализ ро ин^инзпюрям члчсстгзз мо&оцинекой памасци по:

ы ' ; л - '' ' .-Динамика непрофильных госпитализаций; -Динамика госпитализа1дий.Се^чр1тйдайЙе|ний («самотека»)

![=Дийаашкаоткл^унай сроков Ведения и т.д. ^ *.-„ т.., ..,..-.. ■ '.'" .пт-тпгМЯ!1

Дт1Мп111........"..................ЭКСПЕРТИЗА

Замечания: ;

преждевременная выписка ■невыполнение стандарта нарушение преемственности

Корректирующие мероприятия

Разработанные ведомости позволяют проводить анализ по факту оказанных медицинских услуг в динамике для последующего планирования финансирования и оценки эффективности деятельности отдельных структурных подразделений ЛПУ.

Разработка программных форм позволяет более конструктивно и качественно проводить оценку объемов оказанных медицинских услуг и проводить оценку оптимальности использования ресурсов здравоохранения и системы ОМС. Работа по индикаторам качества медицинской помощи осуществляется методом сопоставления данных в динамике.

1S

Оценка показателей по индикаторам КМП может проводиться: по каждому ЛПУ в динамике (рис. 4) или в разрезе ЛПУ города (рис. 5) или по профилям нозологий.

Структура госпитализаций самообращением в динамике но годам по отделениям Городской больницы Лг92 (% от всех госпитализации)

Структура тпишпзаиий в ГБ №А но признаку доставки » стационар по годам (в %).

Отделение №1 -•- Отделение №2 ь Отделение N83 •—Отделение NS4

Рисунок 4. Оценка показателей в динамике по ЛПУ.

Непрофильные госпитализации и госпитализации с исходом - 4

(ухудшение).

«,т—-a—i

Самообрацценпя в структуре госпитализаций за 2007 г.(°/о)

| Я Нги)М>ф|иы1

ITfBJftí. ГБШ Шля

лт-. смп

Рисунок 5. Сравнительная оценка показателей в разрезе ЛПУ.

Ente одним инновационным направлением в деятельности СМО, способствующим оптимизации деятельности страховой компании, в том числе в вопросах экспертизы качества медицинской помощи является внедрение адаптированной системы сбалансированных показателей, способствующих регуляции не только внешних и внутренних бизнес-процессов, но и показателей стратегического развития компании, отражающих деятельность человеческих ресурсов, информационных систем и организационных процедур. В целом система сбалансированных показателей в работе органов вневедомственного контроля позволяет:

-оценить объемы и нагрузки отдельных специалистов и всей экспертной службы не только относительно нормативных показателей и требований,

но и в динамике по годам с оценкой рациональности работы структурных подразделений, его состава и структуры экспертов.

-выработать наиболее эффективные направления экспертизы качества медицинской помощи с позиции рациональности использования ресурсов ОМС, трудозатратности экспертиз и соблюдения необходимых требований по подготовке к проведению проверок (при оценке ССП по результатам отдельных экспертиз).

-формировать достоверную и развернутую картину в системе ОМС на стыке финансирования лечебных учреждений и результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, как в структуре лечебных учреждений, так и в структуре профилей по городу, области и т.д.

Совершенствование контроля качества медицинской помощи в здравоохранении Самарской области - это комплекс мероприятий субъектов вневедомственного контроля КМП (СМО, ТФ ОМС и др.) по взаимодействию с участниками процесса оказания медицинской помощи, ведомственной оценки качества медицинской помощи, надзорными государственными органами, направленных на устранение выявленных ошибок и профилактику возможных дефектов. Система контроля качества медицинской помощи реализуется в действующем нормативно-правовом поле с учетом региональных особенностей с применением собственных возможностей и наработок и основанной на принципах независимой экспертизы.

ВЫВОДЫ

1. Практика совместных экспертиз показала свою эффективность: количество экспертиз страховыми медицинскими организациями в лечебных учреждениях снизалось почти в 2 раза вследствие исключения дублирования функций; результативность экспертиз увеличилась в 1,4 раза (с 85 до 43 и с 19,5% до 27,4% соответственно). В Самарской области на основе накопленного за последние 17 лет опыта системы ОМС назрела необходимость формирования единых подходов по совершенствованию контроля качества медицинской помощи. Функционирующая на сегодняшний день система взаимодействия органов ведомственного и вневедомственного контроля позволяет оптимизировать результативность и минимизировать нагрузки на медицинские организации при оценке деятельности лечебных учреждений в системе ОМС.

2. Вневедомственной оценки качества медицинской помощи с соблюдением этапов проведения (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев и экспертиза качества медицинской помощи) с учетом данных ведомственной оценки качества медицинской помощи, а также совместный с медицинскими организациями анализ результатов экспертиз позволяют управлять процессом качественного оказания медицинской помощи, способствуют снижению количества врачебных ошибок. В период 2006-2008 гг. на территории Самарской области совместная работа способствовала росту медико-экономических корректировок счетов после ведомственной экспертизы в лечебных учреждениях на этапе их выставления в страховую медицинскую организацию (в отдельных ЛПУ до 22% от объема выставленных счетов).

3. Ресурсная экспертиза направлена на контроль рационального использования финансовых средств ОМС, материально-технического оснащения и развития кадрового потенциала ЛПУ и недопущение оказания медицинской помощи заложенной в ППГ и ОМС за счет личных средств

граждан, что снижает доступность медицинской помощи для населения.

4. Разработка показателей качества медицинской помощи (индикаторы КМП по данным первичных счетов, система сбалансированных показателей) способствуют увеличению результативности проводимых проверок при минимизации нагрузок на персонал и объема отрабатываемой первичной медицинской документации. На основании данных индикаторов качества медицинской помощи по данным первичных счетов проводится текущий мониторинг (случаи непрофильных госпитализаций, краткосрочного пребывания в стационаре, расхождения диагнозов и т.д.). Сумма предотвращенного ущерба по результатам мониторинга случаев госпитализации с укороченными сроками пребывания, непрофильных госпитализаций и расхождения диагнозов и случаев осложнений после медицинских вмешательств составила в 2007 г. 1764516,60 рублей и в 2008г. 1053645,75 рублей.

5. Информационные ресурсы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования Самарской области на настоящий момент включают в себя более. 100 баз и банков данных, различные федеральные и региональные регистры, связанные с заболеваемостью населения, нормативно-справочные и другие базы данных, около 40 из них проходят ежегодную перерегистрацию в регистре информационных реестров Российской Федерации. Анализ заложенной в базе данных информации используется для стратегического планирования лечебной сети, объемов и структуры оказания медицинской помощи, ее финансирования в соответствии с реальными потребностями населения в отдельных видах медицинских услуг и может быть использован для оценки качества оказываемой медицинской помощи, в том числе в каждом конкретном лечебном учреждении.

6. Проведенный социологический опрос, как элемент совершенствования контроля качества медицинской помощи, позволил выявить как общие проблемы, характерные для всей системы здравоохранения, так и особенности присущие конкретному лечебному учреждению или подразделе-

нию ЛПУ, которые могут являться основой для выработки целенаправленных управленческих решений на различных уровнях.

7. Результаты проведенного анкетирования свидетельствуют о недостаточной информированности опрошенного врачебного персонала (более 80%) о функционировании системы ОМС и принципов обеспечения качества медицинской помощи на современном этапе, при этом отсутствует адекватность оценки лечебным персоналом существующей ситуации в здравоохранении, как в вопросах финансирования, так и в совершенствовании технологических процессов.

8. Результаты исследования подтверждают, что совершенствование контроля качества медицинской помощи на региональном уровне направлено на обеспечение прав пациентов получения медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества и должно решаться на комплексной основе с учетом четкого распределения полномочий и функций между субъектами здравоохранения, обеспечения взаимной согласованности действий администраций лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских компаний, фондов медицинского страхования, местных органов власти с целью исключения фактов дублирования, оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для реализации единого организационного подхода в совершенствовании контроля качества медицинской помощи на региональном уровне необходима разработка положения и создание межведомственного органа, деятельность которого должна базироваться на общих принципах проведения экспертизы качества медицинской помощи, анализе ее результатов, с учетом разработанных индикаторов качества и системы сбалансированных показателей, и выполняющий функцию координатора, организатора, способного систематизировать не только результаты экспертиз, но и направ-

лять действия на реализацию корректирующих мероприятий и управленческих решений.

2. Рекомендуется участие страховых медицинских организаций в работе органов управления здравоохранения по стандартизации лечебно-диагностического процесса с учетом отсутствия в нормативных документах данных возможностей.

3. Дальнейшая разработка индикаторов качества медицинской помощи по данным первичных счетов в системе ОМС (по инвалидизации трудоспособного населения, по социально-значимым заболеваниям и др.) является необходимым условием совершенствования контроля качества медицинской помощи населению.

4. Перспективными направлениями является медицинский аудит, направленный на оценку рационального использования ресурсов ОМС, оптимизацию процесса оказания медицинской помощи. Совершенствование нового направления - ресурсной экспертизы с анализом материально-технических, кадровых, и инновационных возможностей ЛПУ по обеспечению оказания качественной медицинской помощи в системе ОМС. Оценка работы лечебных учреждений в системе ОМС с анализом услуг по другим источникам финансирования (по дорогостоящим видам медицинской помощи, платным услугам) на предмет дублирования финансирования и оценки доступности медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Миляков В.П., Тумаева В.А., Душкин О.Ф., Кастерина A.B. Буль-хина Г.Р. Медицинское сопровождение госпитализаций застрахованных по ДМС МСК «АСКО-ВАЗ» // Вопросы управления качеством медицинской помощи. - 2005,- № 2,- С.30-32.

2. Миляков В.П. Бульхина Г.Р. Управленческие решения в работе СМО // Вопросы управления качеством медицинской помощи. - 2006.- № 1,- С.67-69.

3. Засыпкин М.Ю., Миляков В.П., Бульхина Г.Р. Совершенствование экспертной деятельности на основе взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля КМП // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи,- 2006.- № 7. - С.10-14.

4. Бульхина Г.Р. Организация проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в МСК «АСКО-ВАЗ» г.Тольягги Самарской области // Материалы конференции Приволжского Федерального округа «Развитие через качество». - Тольятти, 2006. - С.62-69.

5. Засыпкин М.Ю., Миляков В.П., Бульхина Г.Р. Управленческие решения в экспертной работе страховых медицинских компаний // Здравоохранение. - 2006,- № 12. - С.65-68.

6. Засыпкин М.Ю., Миляков В.П., Бульхина Г.Р., Белокурова Т.В. Индикаторы качества медицинской помощи по данным первичных счетов в экспертной работе медицинской страховой компании «АСКО-ВАЗ // Самарский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С.11-13.

7. Бульхина Г.Р. Индикаторы КМП по данным первичных счетов в системе ОМС II Материалы региональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии, внедренные в ЛПУ России».-Тольятти,- 2007,- С.38-40.

8. Миляков В.П. Бульхина Г.Р. Использование программ социологического мониторинга в работе МСК «АСКО-ВАЗ» г.о.Тольятти // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2008. - № 5. - С. 27-34.

9. Хуторской М.А., Засыпкин М.Ю. Бульхина Г.Р. Внедрение сбалансированной системы показателей в деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС: Методическое пособие. - Самара, 2009. - 23 с.

10. Хуторской М.А., Засыпкин М.Ю., Миляков В.П., Белокурова Т.В. Бульхина Г.Р. Индикаторы качества медицинской помощи по данным первичных счетов при комплексной оценке деятельности ЛПУ в системе ОМС: Методическое пособие. - Самара, 2009. - 26 с.

11. Бульхина Г.Р., Проклова Т.Н. Оценка показателей в системе обязательного медицинского страхования // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 13-14 апреля 2010г. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья,- 2010. - Вып. 2. - С.37-40.

12. Бульхина Г.Р. Социологический опрос в организации оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страховагия // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 3. - С. 38-41.

13. Бульхина Г.Р. Пути оптимизации функционирования отрасли здравоохранения через оценку показателей в системе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 4-5(148). - С. 19-22.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать 2 / Заказ № 3/- Р-

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74