Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Качество медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца

ггс ел

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Сергей Михайлович

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология 14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ, Санкт-Петербург.

Научные руководители - доктор медицинских наук Н.Б. Перепеч доктор медицинских наук В.Ф. Чавпецов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Волгин. Доктор медицинских наук, профессор В.А. Миняев.

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия.

Защита состоится 8 сентября 1997 г. в 13 час. На заседании диссертационного Совета Д.074.37.01. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета.

Автореферат разослан"_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Т.В. Антонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Данные эпидемиологических исследований, выполненных в течение последних 20 лет, показывают, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смертности и снижения трудовой активности населения индустриальных стран [Волков В.А., 1989; Константинов В.В. с соавт., 1994; Ога-нов Р.Г., 1994; Butter S.M. et al., 1991]. Результаты многоцентровых исследований объективно подтверждают возможность эффективной борьбы с ИБС [Доклад комитета экспертов ВОЗ 1984, European collaborative trial of multifactorial prevention of coronary heart disease: Final report on the б - year results, 1986; Mark B. D. 1994]. Вместе с тем по статистическим данным, в России с 1989 г. нет положительной динамики показателей заболеваемости и смертности от ИБС [Метелица В.И., Мазур H.A., 1976; "Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ", 1992; Гагулин И.В. с соавт., 1994]. Это может быть объяснено значительной распространенностью факторов риска ИБС, причинами социального характера и ухудшением экологической обстановки. Однако не исключено, что одним из факторов, препятствующих реализации научных разработок, является неадекватная терапия ИБС в условиях практики [Барац С.С. с соавт., 1996; Lohr K.N. et al., 1992; Naylor C.D et al., 1994].

Во всем мире продолжаются исследования, направленные на совершенствование методов диагностики, лечения, профилактики ИБС и других распространенных заболеваний. Параллельно выполняются работы, целью которых является поиск более совершенных форм организации медицинской помощи и эффективного использования имеющихся ресурсов. Основная задача этих исследований, как клинических, так и организационного характера, состоит в улучшении качества медицинской помощи (КМП) населению в целом или его отдельным контингентам [Быкова Ж.Е., 1992; Низамов И.Р, 1996; Линденбра-тен А.Л., 1996]. Положительное влияние новых диагностических, лечебных и профилактических средств, социальных и управленческих нововведений на КМП рассматриваются как само собой разумеющееся [Оазбекова Г.А., 1989; Гребенщиков А.П. с соавт., 1990; Кузнецова Л.Л. с соавт., 1991; Галкин P.A. с

соавт., 1993]. Однако, улучшение КМП, представляемое как закономерное следствие внедрения новых средств и методов, не подтверждается объективными данными [Федорова Г.Ф., 1990; Норок Д.И., 1991; Пенюгина E.H., 1993; Чи-рейкин JI.B. с соавт., 1994; Сибурина Т.А. с соавт., 1995]. Отчасти это обусловлено отсутствием общепринятых методических подходов к организации экспертизы КМП, выявлению и анализу негативных следствий врачебных ошибок (ВО). Их разработка и практическое применение является важным условием объективной оценки эффективности внедряемых клинических и организационных инноваций, а также дальнейшего совершенствования медицинской помощи больным ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании изучения качества медицинской помощи больным ишеми-ческой болезнью сердца на догоспитальном и стационарном этапах, разработать методику организации экспертизы качества медицинской помощи и использования ее результатов в медицинских учреждениях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать возможность практического использования автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи для его оценки больным ишемичской болезнью сердца.

2. Изучить качество медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца на амбулаторном и стационарном этапах, определить структуру врачебных ошибок и предложить их классификацию.

3. Разработать принципы организации экспертизы качества медицинской помощи, порядок обобщения результатов и обосновать его количественные показатели.

4. Разработать способ математического анализа и порядок использования результатов экспертизы качества медицинской помощи для улучшения медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Автоматизированная технология экспертизы в высокой степени соответствует требованиям к эталонному методу оценки качества медицинской по-

мощи, ее возможности позволяют анализировать качество медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца, выделять типичные врачебные ошибки на амбулаторном и стационарном этапах.

2. При оказании медицинской помощи вне зависимости от места проведения лечебно-диагностических мероприятий и формы ишемической болезни сердца в структуре врачебных ошибок преобладают ошибки сбора информации о пациенте (главным образом неполный расспрос, а также дефекты лабораторной и инструментальной диагностики). Наиболее частыми ошибками лечения являются полипрагмазия и неверный режим применения нитратов. По характеру, количеству и сочетанию негативных следствий могут быть выделены 4 ранга тяжести врачебных ошибок.

3. Предложенное деление результатов экспертизы качества медицинской помощи на 4 потока информации и их обобщение в виде базовых таблиц с расчетом количественных характеристик дают возможность судить о состоянии трех из четырех существенных признаков качества медицинской помощи: выполнении медицинских технологий, риске для состояния пациентов от медицинского вмешательства и оптимальности использования ресурсов медицины.

4. По тяжести врачебных ошибок и количественным показателям качества медицинской помощи может быть определена выраженность ненадлежащего качества медицинской помощи, что облегчает возможность принятия обоснованного управленческого решения по его улучшению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена структура врачебных ошибок на догоспитальном и стационарном этапах медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца. Показано, что среди врачебных ошибок преобладают неполный расспрос пациентов и применение недоказанных лекарственных средств.

Предложена классификация врачебных ошибок по рангам тяжести в зависимости от их негативных следствий.

На репрезентативной выборке случаев медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца впервые изучены возможности автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи для регистрации

врачебных ошибок и выявления их причинно-следственных связей с состоянием пациентов, процессом оказания помощи, использованием медицинских ресурсов и социальными исходами.

Обоснованы количественные показатели качества медицинской помощи.

Апробирован способ математического анализа результатов экспертизы качества медицинской помощи, позволяющий выводить интегрированный показатель и сопоставлять данные, полученные при исследовании различных выборок. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана возможность применения автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества медицинской помощи и его улучшения больным ишемической болезнью сердца.

Обоснованы рекомендации по оценке тяжести врачебных ошибок.

Разработаны методика организации экспертизы качества медицинской помощи совокупности случаев и количественные показатели, характеризующие состояние существенных признаков качества медицинской помощи.

Предложена методика математической обработки результатов экспертизы качества медицинской помощи, позволяющая сопоставлять результаты экспертизы разных экспертных выборок.

Совокупность перечисленных результатов может использоваться медицинскими учреждениями и страховыми организациями как механизм контроля за обеспечением гарантий качества медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994); Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996).

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Результаты исследований использованы при составлении методических рекомендаций "Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества

медицинской помощи". Кроме этого по материалам диссертации опубликовано 3 методических пособия и одно информаицонное письмо:

1. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Метод, пособие // С.- Пб, 1994.- 42 с. (соавт. - В.Ф. Чавпецов и др.)

2. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования территории.// Метод, пособие/ Под ред. В.Ф. Чавпецо-ва, В.В. Гришина, В.Ю. Семенова. -М., 1995. -167 с.

3. Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: Методическое пособие/ Под общ. ред. д.м.н. Н.Б. Пере-печа, д.м.н., проф. P.A. Галкина, д.м.н. В.Ф. Чавпецова. - Тольятти., 1996. - 88 с.

4. Экспертиза качества медицинской помощи в территориальных фондах обязательного медицинского страхования. Состояние и перспективы развития.// Информ. письмо. -М„ 1994. -28 С. (соавт. - В.Ю. Семенов и др.)

Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи используется при проведении экспертизы в НИИ кардиологии МЗ РФ г. Санкт-Петербурга, в страховой компании "АСКО-ВАЗ", "Центре экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей" и муниципальном лечебно-профилактическом учреждении "Муниципальная многопрофильная больница" г. Тольятти.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 111 страниц машинописи, из них 89 страниц основного текста. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель включает 195 источников литературы (174 отечественных и 21 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1983), КМП определяется соответствием оказанной медицинской помощи современным медицинским технологиям, риском для пациента от медицинского вмешательства, оптимальностью использования ресурсов медицины и удовлетворенностью пациен-

та от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением и т.п.). При оценке КМП следует анализировать 4 перечисленных его существенных признака.

Оценка КМП проводилось на основании анализа медицинских документов поликлиник и стационаров разных городов РФ. Общее количество медицинских документов составило 405, из них амбулаторных карт 83, историй болезни стационаров 322. КМП анализировалось в медицинских учреждениях городов Санкт-Петербурга, Петрозаводска, Колпино, Сегежи, Кондопоги, Олонца, Пет-родворца, Тольятти. В таблице 1 представлены нозологические формы в анализируемой экспертной выборке.

Таблица 1

Характеристика экспертной выборки

Нозологическая форма ИБС Общее количество

Острый инфаркт миокарда 61

Нестабильная стенокардия 22

Стенокардия II функционального класса 98

Стенокардия III функционального класса 119

Стенокардия IV функционального класса 75

Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз 40

Среди пациентов было 288 мужчин в возрасте от 34 до 78 лет (средний возраст 58 + 1,4 года) и 117 женщин в возрасте от 52 до 69 лет (средний возраст 62 ± 1,2 года).

Для экспертизы КМП больным ИБС применялась автоматизированная технология экспертизы (АТЭ), представляющая собой дальнейшее развитие разработанной в 1987 г. методики интегрированной оценки КМП (МИОК). АТЭ представляет собой комплекс, состоящий из формализованного языка (ФЯ) экспертизы КМП, его семантического словаря и программных средств. При ее применении анализируется основная деятельность лечащих врачей - врачебный процесс. АТЭ позволяет, используя унифицированный (формализованный) язык с семантическим (смысловым) словарем и единый алгоритм проведения экспертизы, выделять ВО и описывать их негативные следствия для: состояния пациентов, процесса оказания помощи, оценки процесса оказания помощи, ресурсов здравоохранения, управления здравоохранением и социальных ресурсов. Выделение ВО происходит поэтапно в соответствии с основными блоками врачебного

процесса, к которым относятся: сбор информации о пациенте и его заболевании, постановка диагноза, выбор и проведение лечения, определение места и времени дальнейшей помощи пациенту (преемственность). Наличие семантического словаря исключает неоднозначное толкование высказываний экспертов, а единый алгоритм экспертизы позволяет контролировать работу экспертов за счет проведения метаэкспертизы, т.е. повторной экспертизы того же случая оказания медицинской помощи, с использованием того же метода, но другим экспертом. Все перечисленные особенности АТЭ обеспечивают максимально возможную объективность результатов экспертизы КМП. Для проведения экспертизы привлекались 32 сотрудника НИИ кардиологии МЗ РФ Санкт-Петербурга - врачи первой или высшей квалификационной категории по кардиологии.

Оценка возможности использования АТЭ для анализа КМП больным ИБС и определение значимости групп следствий ВО проводились путем опросов врачей (627 и 220 соответственно) с помощью специально разработанных анкет.

При математическом анализе материала использовались методы вариационной статистики. Нормирование количественных показателей КМП для разных выборок проводилось с помощью метода Z - преобразования.

Обработка информации, полученной в результате экспертизы КМП и опросов, проводилась с использованием ПЭВМ типа IBM PC/AT 486DX2-80.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате опроса врачей были выделены 13 требований, соответствие которым позволяет признать метод оценки КМП эталонным.

В таблице 2 представлены данные опросов кардиологов о требованиях к эталонному методу оценки КМП и соответствии им АТЭ, из которых следует, что АТЭ соответствует каждому из указанных требований на 76 % и более.

Анализ КМП на амбулаторном этапе (поликлиника 1- 38 амбулаторных карт) и стационарном этапах (стационар 1 - 80, стационар 2-27 историй болезни) позволил выделить типичные ВО и сгруппировать их по блокам врачебного процесса (таблица 3).

Таблица 2

Мнение кардиологов о необходимости соблюдения требований к эталонному методу оценки КМП и соответствие им АТЭ (% )

№ Требование Требование необходимо Требование соблюдено

1. Отражать суть врачебной деятельности 100.0 100.0

2. Быть доступной для широкого круга врачей 92.2 68.3

3. Устанавливать типичные ошибки врачебной деятельности 97.4 89.9

4. Быть пригодной для использования при любых заболеваниях и на любых этапах медицинской помощи 94.8 93.7

5. Устанавливать оптимальность использования реально существующих ресурсов медицинского учреждения 100.0 91.1

6. Использоваться независимо от изменений элементов технологии оказания медицинской помощи 96.1 91.1

7. Минимизировать субъективизм оценки медицинской помощи и регистрации данных экспертизы 100.0 77.2

8. Предоставлять возможность количественной оценки КМП 85.7 74.7

9. Оценивать действия врача, направленные на устранение ошибок предшествующей медицинской помощи 98.7 79.5

10. Результаты экспертизы должны быть доступны для понимания широкому потребителей медицинской помощи 92.2 80.0

11. Предоставлять возможность формализованного описания и обоснования любой врачебной ошибки 98.6 89.3

12. Не быть антагонистичным ни одному из используемых методов оценки КМП 95.8 89.0

13. Предоставлять возможность воспроизведения экспертного процесса 96.0 84.9

В СРЕДНЕМ 95.9 85.3

Таблица 3

Общее количество и распределение врачебных ошибок по блокам врачебного процесса в различных медицинских учреждениях

Медицинское учреждение Количество врачебных ошибок по блокам врачебного процесса (абс.число / %) ВСЕГО (абс. число /%)

Блок А Блок В Блок С Блок D

Поликлиника 1 216 / 63.5 16 / 4.7 103 / 30.3 5/15 340 / 100

Стационар 1 180 / 36 89 / 24.9 133 / 36.9 8 / 2.2 860 / 100

Стационар 2 145 / 37.6 21 / 5.3 227 / 57.1 0/0 393 / 100

Характерными ошибками этапа сбора информации о пациенте, независи-

мо от места оказания медицинской помощи, были ошибки расспроса пациентов (неполное описание жалоб и течения заболевания). Для стационаров было характерно излишнее назначение отдельных лабораторных методов диагностики (АлАТ, АсАТ, КФК и др.), для амбулаторного этапа - неверная интерпретация данных электрокардиографического исследования.

Из ошибок диагноза, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе, в основном эксперты отмечали отсутствие диагноза сопутствующей патологии и неверную оценку осложнений основного диагноза.

Ошибки лечения, допущенные в анализируемых медицинских учреждениях, различались. Для поликлиники было типичным неверное использование гипотензивных и мочегонных препаратов. В стационаре 1 эксперты обратили внимание на недостаточное использование бета-адреноблокаторов при лечении хронических форм ИБС. Наибольшее количество ошибок лечения было в стационаре 2. К ним относились: неверное определение дозы препарата - главным образом, передозировка наркотических анальгетиков, симпатомиметических средств и сердечных гликозидов; применение противопоказанных лекарственных средств; неприменение своевременно антиаритмических средств (в частности, лидокаина); использование противопоказанных сочетаний антиаритмических препаратов различных групп.

Анализ результатов экспертизы КМП в медицинских учреждениях выявил различия следствий ВО. Так, в стационаре 1 ошибки лечения в основном приводили к неправильному использованию ресурсов медицинского учреждения, а в стационаре 2 - негативно влияли на исходное патологическое состояние и повышали вероятность развития осложнений. Выявленная неоднородность ВО в зависимости от их следствий позволила не только классифицировать

Таблица 4

Результаты опроса 220 врачей о степени значимости разных групп следствий

врачебных ошибок

Группа следствий врачебных ошибок Значимость

Состояние пациента 0.98

Процесс оказания помощи 0.67

Оценку процесса оказания помощи 0.42

Ресурсы здравоохранения 0.57

Управление здравоохранением 0.27

Социальные ресурсы 0.95

их по этому признаку, но и предложить ранжирование ВО. Результаты анкетирования врачей, представленные в таблице 4, показывают, что наиболее значимыми были признаны следствия для состояния пациентов (отсутствие улучшения, прогрессирование исходного, возникновение нового патологического состояния) и для социальных ресурсов (преждевременная смерть, инвалидизация, временная нетрудоспособность): 0,98 и 0,95 соответственно при максимально

возможном значении - 1,0. С учетом полученных данных была разработана классификация ВО в зависимости от значимости негативных следствий и их комбинаций. Все ВО разделены на 4 ранга тяжести.

К 1-му рангу тяжести относятся ВО, повлиявшие, как минимум, на состояние пациента и социальные ресурсы.

Ко 2-му рангу - ВО, повлиявшие на состояние пациентов, но без следствий для социальных ресурсов.

К 3-му рангу - ВО, повлиявшие, как минимум, на две группы следствий, но без влияния на состояние пациента.

К четвертому рангу - ВО, повлиявшие или только на одну группу следствий, но без влияния на состояние пациента, ресурсы здравоохранения и процесс оказания помощи.

Анализ результатов экспертизы с использованием предложенной классификации показал, что в поликлинике 1 и в стационаре 1 встречались в основном ВО 3-го ранга тяжести - 71,5 % и 61,7 % соответственно. Ошибки этого

Таблица 5

Распределение врачебных ошибок по рангам тяжести в различных медицинских учреждениях

Медицинское учреждение Ранги тяжести врачебных ошибок (абс.число / %%) ВСЕГО (абс. число / %)

I ранга II ранга III ранга IV ранга

Поликлиника 1 2 /0.6 55 / 16.2 243 /71.5 40 / 11.7 340 / 100

Стационар 1 0 / 0 110 /30.5 222 /61.7 28 / 7.8 360 / 100

Стационар 2 120 / 30.5 81 /20.6 181 /46.1 11 / 2.8 393 / 100

ранга, как правило, затрудняют процесс оказания помощи и ведут к пе-оптимальному использованию ресурсов (таблица б). В стационаре 2 оказалось значительным количество ошибок 1-го и 2-го рангов тяжести (30,5 % и 20,6 % от всех ВО соответственно).

Использование предложенной классификации ВО позволило определить медицинское учреждение, где КМП требует первоочередного изменения, но не давало информации о состоянии основных существенных признаков КМП, т.е. не позволяло судить о нем обоснованно.

Для устранения этих недостатков были обоснованы принципы обобщения и количественные показатели КМП, а также разработана последовательность выполнения обязательных работ для получения и использования результатов экспертизы КМП больным ИБС. Периоды и составляющие их последовательные этапы проведения экспертизы КМП по массиву случаев ее оказания представлены ниже:

1. Период подготовки к работе группы экспертов КМП.

1.1. Этап уточнения экспертной задачи с инициатором.

1.2. Этап согласования задач и порядка экспертизы в медицинском учреждении.

1.3. Этап подбора медицинской документов для экспертизы КМП.

1.4. Этап сбора дополнительной информации о медицинском учреждении. 1.6. Этап формирования группы экспертов КМП.

1.6. Этап подготовки сетевого графика работы экспертов КМП.

2. Период проведения экспертизы КМП.

2.1. Этап начала индивидуальной работы экспертов.

2.2. Этап предварительной метаэкспертизы.

2.3. Этап продолжения индивидуальной работы экспертов.

2.4. Этап заключительной метаэкспертизы.

2.5. Этап передачи результатов организатору экспертизы.

3. Период подведения итогов экспертизы КМП.

3.1. Этап обобщения результатов экспертизы и выделение количественных показателей КМП.

3.2. Этап подготовки заключения по результатам экспертизы КМП.

3.3. Этап согласования и оформления экспертного заключения.

3.4. Этап подготовки выводов.

3.5. Этап согласования и оформления экспертных выводов.

3.6. Этап подготовки экспертных рекомендаций.

3.7. Этап согласования и оформления экспертных рекомендаций.

4. Период передачи результатов экспертизы КМП инициатору.

4.1. Этап подготовки проекта решения по обеспечению гарантий КМП.

4.2. Этап представления результатов экспертизы инициатору.

При обобщении результатов экспертизы КМП из всей полученной информации, целесообразно выделять четыре информационных потока, что позволяет охарактеризовать состояние 3-х существенных признаков КМП: выполнение медицинских технологий, риск для пациента от медицинского вмешательства и оптимальность использования ресурсов.

Для оценки первого существенного признака КМП - выполнения медицинских технологий - необходимо проводить анализ распределения ВО по блокам и подблокам врачебного процесса. Структуризация этой информации в виде таблицы облегчает поиск наиболее "слабого" элемента врачебной деятельности.

Для оценки состояния второго существенного признака КМП - риска для пациента от контакта с медицинской подсистемой - следует проводить анализ результатов экспертизы КМП с выделением двух информационных потоков: общего количества и структуры следствий ВО, повлиявших на состояние пациентов, и общего количества и структуры следствий ВО, повлиявших на социальные ресурсы. Данные, представляемые в виде соответствующих таблиц, позволяют судить о вероятности и степени воздействия ВО на состояние пациентов.

Третий существенный признак КМП - оптимальность использования ресурсов медицины - может оцениваться по количеству и структуре следствий ВО, повлиявших на использование диагностических, кадровых, лечебных, финансовых ресурсов медицинского учреждения, который оформляется также в виде таблицы.

Помимо указанных в базовых таблицах характеристик, для оперативного управления КМП необходимо учитывать количественные показатели, отражающие состояние его существенных признаков.

Для оценки состояния первого существенного признака КМП - выполнения медицинских технологий - целесообразно использовать показатель: риск возникновения ВО, который определяется количеством ВО в экспертной выборке в пересчете на одного пациента и отражает удельный вес ВО во всей экспертной выборке.

Для количественной характеристики состояния второго существенного признака КМП - риска для пациента от медицинского вмешательства - целесообразно использовать два показателя: риск ухудшения состояния пациентов, который определяется количеством следствий ВО, повлиявших на состояние пациентов в пересчете на одного пациента, и риск социально значимого ухудшения состояния пациентов, который определяется количеством следствий ВО, повлиявших на социальные ресурсы в пересчете на одного пациента. Первый показатель позволяет судить, насколько высока для пациента вероятность ухудшения состояния при контакте с данной медицинской подсистемой (врачом, группой врачей), второй характеризует вероятность того, что ухудшение состояния пациента будет иметь социальную значимость.

Третий существенный признак КМП - оптимальность использования ресурсов медицины - характеризуется показателем: риск неоптимального использования ресурсов, который определяется отношением следствий ВО, негативно повлиявших на ресурсы медицинского учреждения, в пересчете на одного пациента.

Предложенные порядок организации экспертизы КМП, методика обобщения ее результатов и количественные показатели требовали апробации. Для этого была проведена экспертиза 215 случаев оказания медицинской помощи больным ИБС на амбулаторном и стационарном этапах. По медицинским учреждениям выборка распределилась следующим образом: больница скорой медицинской помощи и 3 центральные районные больницы Республики Карелия (в дальнейшем стационары Карелии) - 74 истории болезни; одно из ТМО Санкт-Петербурга (в дальнейшем ТМО ) - 53 истории болезни и 45 амбулаторных карт; стационар 1-68 историй болезни; одна из больниц г. Тольятти (в дальнейшем стационар 3) - 20 историй болезни.

Для стационаров Карелии результаты экспертизы были следующими. При сборе информации о пациенте типичным являлось неиспользование возможностей инструментальных (электрокардииография, кардиомониторирование) и перерасход лабораторных (АлАТ, АсАТ, КФК, ЛДГ) методов диагностики. Типичными ошибками диагноза было неверное определение и формулировка стадий

(функциональных классов) хронической сердечной недостаточности. Для ошибок лечения было характерным непоказанное применение АТФ и неверный режим применения нитратов. Количественные показатели КМП были следующими: риск возникновения ВО - 4,5; риск ухудшения состояния пациентов -1,3; риск социально значимого ухудшения состояния пациентов - 0,22; риск неоптимального использования ресурсов - 2,4.

Результаты экспертизы КМП в ТМО 1 показали, что наибольшее количество ошибок было связано со сбором информации. Из ошибок диагностики (48 % всех ВО) наиболее часто встречались: дефекты расспроса больных (неполный сбор жалоб и анамнеза заболевания), неинформативный характер описания ЭКГ, непроведение необходимых лабораторных исследований. Из ошибок постановки диагноза (23 % всех ВО) наиболее часто экспертами отмечались ошибки основного диагноза (40% ошибок диагноза) - главным образом, отсутствие в диагностической формуле диагноза фонового заболевания - и неверная трактовка и формулировка функционального класса стенокардии напряжения. Ошибки лечения (составили 27% от всех ВО) были связаны с неверным режимом применения хлористого калия, необоснованно широким использованием ненаркотических анальгетиков на догоспитальном этапе и использованием в острейшем периоде инфаркта миокарда нифедипина. Количественные показатели КМП были следующими: риск возникновения ВО - 7,7; риск ухудшения состояния пациента - 0,95; риск социально значимого ухудшения состояния пациентов -0,32; риск неоптимального использования ресурсов - 2,5.

При анализе результатов повторной экспертизы КМП в стационаре 1 было установлено, что из ошибок сбора информации (49 % всех ВО) наиболее часто встречались проведение ненужных лабораторных исследований и непроведение необходимых инструментальных исследований. Ошибки постановки диагноза, составившие 31 % всех ВО, в основном были связаны с тем, что в диагностическую формулу не включались диагнозы сопутствующей патологии (38,4 % ошибок диагноза). Ошибки лечения (15 % от всех ВО) в основном выражались в неправильном режиме использования нитратов. Количественные показатели КМП были следующими: риск возникновения ВО - 4,1; риск ухудшения состоя-

ния пациента - 0,53; риск социально значимого ухудшения состояния пациентов равен 0; риск неоптимального использования ресурсов - 2,1.

Экспертиза КМП в стационаре 3 показала, что типичными ошибками сбора информации являлись: неполный расспрос пациентов с острыми формами ИБС, затрудняющий дифференциальный диагноз стабильной и нестабильной стенокардии; недостаточное использование имеющихся инструментальных методов исследования; необоснованное назначение лабораторных методов исследования; отсутствие необходимого контроля времени свертываемости крови при применении прямых антикоагулянтов. При постановке диагноза не указывалась локализация, форма и дата развития острого инфаркта миокарда; вариант тече ния и функциональный класс стенокардии. Для ошибок лечения было харак терно применение АТФ, поляризующей смеси, кокарбоксилазы и рибоксина пр1 отсутствии медицинских показаний, неверный режим применения нитратов Типичными ошибками преемственности являлись: дефекты оформления выпи сок из историй болезни, связанные с рекомендациями по дальнейшему лечению пациентов. Количественные показатели КМП были следующими: риск возникновения ВО - 7,9; риск ухудшения состояния пациентов - 0,6; риск социально значимого ухудшения состояния пациентов - 0,05; риск неоптимального использования ресурсов - 6,7.

Результаты экспертизы КМП, проведенной в начале и в конце исследования, с использованием количественных показателей представлены на рис. 1. и

1 г ! о

кЛ.^.шЛ

1Риск в о зник к о• всния ВО

□ Риск ухудшения ПЗРиск социально состояния паци* значимого ухуд-ентов шения состояния

пациентов

ЯР иск неоптимального использования р есурсов

Рис. 1. Абсолютные значения количественных показателей КМП в медицинских учреждениях разных городов РФ.

Условные обозначения (здесь и на рис. 2): 1 - Стационары Карелии; 2 ■ ТМО; 3 • Стационар 1; 4 -Стационар 1; 5 - Поликлиника 1; б - Стационар 2; 7 - Стационар 3.

Наибольший риск от медицинского вмешательства отмечался в стационаре 2, для стационара 3 и поликлиники 1 были характерны высокий риск неоптимального использования ресурсов.

Абсолютные значения количественных показателей КМП характеризуют отличие реального КМП в конкретном медицинском учреждении от его идеального значения. Они позволяют выделить тот компонент КМП, который требует изменения в определенном медицинском учреждении. Однако задача по улучшению КМП не может быть решена без оперативного выделения из ряда медицинских учреждений того, где КМП требует изменения в первую очередь. Сопоставление уровней КМП в разных медицинских учреждениях становится возможным благодаря применению методики 2 - преобразования, которая представляет собой определение степени средне-квадратичного отклонения от рассчитанных средних величин риска в группе экспертных выборок. Причем степени средне-квадратичного отклонения для разных видов риска в конкретном медицинском учреждении можно суммировать, получая интегрированный показатель КМП. Использование этой методики позволило выделить медицинское учреждение, где случаи ненадлежащего КМП встречаются чаще других (рис. 2).

Уменьшение риска (надлежащее КМП)

1.« 1,31

0,4

0,27

-1 -2 +

-0,25

-4,66

Увеличение риска (ненадлежащее КМП) 2 3 4 5 6 7

1

Рис. 2. Сумма нормированных значений риска для 7 экспертных выборок в медицинских учреждениях разных городов РФ

ВЫВОДЫ

1. 85 % кардиологов, прошедших обучение на цикле "Основы экспертизы качества медицинской помощи" признали Автоматизированную технологию экспертизы пригодной для анализа качества медицинской помощи больным ИБС на амбулаторном и стационарном этапах.

2. Типичными врачебными ошибками при оказании помощи больным ИБС на амбулаторном и стационарном этапах являются:

- 32 % ошибок сбора информации о пациенте связаны с неполным расспросом пациентов (жалобы и течение заболевания), 43 % ошибок - с перерасходом методов лабораторной диагностики и неполным использованием инструментальных методов;

- 38 % ошибок диагноза связаны с отсутствием диагноза сопутствующей патологии, 29 % - с неверным определением диагноза осложнений;

- 39 % ошибок выбора и проведения лечения связаны с применением не-показанных, но не ухудшающих состояние пациентов препаратов, 19 % ошибок - с неверным режимом использования нитратов.

3. Все врачебные ошибки в зависимости от значимости их негативных следствий можно разделить на 4 ранга тяжести. Ранжирование ошибок в соответствии с предложенной классификацией позволяет оценивать деятельность врачей (отделений, медицинских учреждений), определять направления и очередность работ по повышению квалификации.

4. С целью рационального использования кадровых и финансовых ресурсов, снижения субъективизма экспертного мнения предложен порядок организации экспертизы качества медицинской помощи. Использование разработанного механизма обобщения результатов экспертизы позволяет судить о состоянии 3-х из 4-х существенных признаков качества медицинской помощи (выполнение медицинских технологий, риск для состояния пациентов от медицинского вмешательства, оптимальность использования ресурсов медицины).

5. Предложенные количественные показатели и методика их нормирования позволяют определить выраженность ненадлежащего качества медицинской помощи, а структуризация информационных потоков в виде обобщающих таб-

лиц дает возможность принять обоснованное управленческое решение по его улучшению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения соответствия использующегося метода экспертизы эталонному предлагается использовать апробированный перечень требований к методу оценки качества медицинской помощи.

2. Рекомендуется применять автоматизированную технологию экспертизы при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

3. При контроле деятельности кардиологов и терапевтов рекомендуется учитывать сведения о распространенности врачебных ошибок при оказании помощи больным ИБС, наиболее распространенными из которых являются:

- при обследовании пациентов - неполный расспрос (жалобы и течение заболевания) и необоснованное назначение отдельных методов лабораторной диагностики (АсАТ, АлАТ, КФК), неиспользование показанных методов инструментальной диагностики (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ);

- при формулировке диагноза - отсутствие в заключительном диагнозе выявленной в процессе обследования сопутствующей патологии и использование необщепринятых терминов в диагнозе осложнений;

- при проведении лечения - необоснованое примененение АТФ, кокарбок-силазы, рибоксина, а также неверный режим использования нитратов.

4. С целью повышения объективности результатов при проведении ведомственной и других видов экспертизы качества медицинской помощи рекомендуется соблюдать предложенный порядок организации экспертизы.

5. При сранительной оценке качества медицинской помощи, оказываемой врачами или подразделениями, рекомендуется использовать предложенную классификацию врачебных ошибок, разработанные количественные показатели и методику г - преобразования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Эффективность помощи больным инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации/Сборник "Современные методы лечения сердечно-сосудистых

заболеваний"/ Под редакцией В.А. Алмазова, Н.В. Перенеча, Ленинград, 1991 г., с. 109 -112. (соавт. - В.В. Федоров и др.)

2. Новый метод экспертизы качества медицинской помощи, этапы создания и перспективы развития.// Материалы всероссийского совещания "Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных". 18 - 19 сентября 1998 г. г. Иркутск./ Под ред. В.В. Гришина, В.ГО. Семенова - М., 1997. С. 178 - 199 (соавт. - В.Ф. Чавпецов и др.).

3. Опыт обобщения результатов экспертизы и количественные показатели качества медицинской помощи.// Материалы всероссийского совещания "Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных". 18 - 19 сентября 1990 г. г. Иркутск./ Под ред. В.В. Гришина, В.Ю. Семенова - М.. 1997. С. 217 - 226 (соавт. - Б.Г. Бершадский и др.).

4. Подготовка экспертов качества медицинской помощи - актуальность, результаты и новые задачи.// Материалы всероссийского совещания "Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных". 18 - 19 сентября 1996 г. г. Иркутск./ Под ред. В.В. Гришина, В.Ю. Семенова. - М., 1997. С. 65 - 73 (соавт. - М.А. Куликова и др.).