Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Сергей Михайлович

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОЦЕССА НЕПРЕРЫВНОГО УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУВПО) «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

Научные консультанты:

Шабров Александр Владимирович - академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Чавпецов Виктор Федорович - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

1. Поляков Игорь Васильевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

2. Линденбратен Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор.

3. Могучая Ольга Владимировна - доктор медицинских наук.

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.И. Павлова»

Зашита состоится "_"_2004.Г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Воробьева

Список условных обозначений и сокращений

АТЭ КМП - Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи ВО - Врачебная ошибка

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИАЦ - Информационно-аналитический центр системы управления качеством медицинской помощи базового учреждения КМП - Качество медицинской помощи ЛПР - Лицо, принимающее решение ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение МЗ РФ - Министерство здравоохранения и социального развития РФ МИОК - Методика интегрированной оценки качества медицинской помощи

НП - Некоммерческое партнерство

НТП - Научно-технический прогресс

ОМС - Обязательное медицинское страхование

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

ОСТ - Отраслевой стандарт

ОУЗ - Орган управления здравоохранением

РосАПО - Российское агентство по правовой охране программ для ЭВМ, баз

данных и топологий интегральных микросхем СМО - Страховая медицинская организация СМП - Скорая медицинская помощь

ТФ ОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования УКДЛ - Методика оценки уровня качества диагностики и лечения УКЛ - Методика оценки уровня качества лечения УР - Управленческое решение

ФВС - Факторы внешней среды

ФФ ОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ЦРБ - Центральная районная больница ЭВМ - Электронно-вычислительная машина

TQM - Total Quality Management (Всеобщее (непрерывное) управление качеством)

1 национальная!

J БИБЛИОТЕКА I

! _ ffsfefof

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема улучшения качества медицинской помоши (КМП) на протяжении десятилетий находится в центре внимания специалистов (Н.В. Элыптейн, 1980, 1991; А.Л. Линденбратен, 1986, 2002; В.Ф. Чавпецов, 1987, 2003; A. Donabedian, 1956, 1966; H.V. Vuory, 1982; W. Jessee, 1983). Это связано с тем, что при обосновании очередной реформы здравоохранения декларируются одни и те же главные цели - оптимизировать затраты на медицинскую помощь и улучшить ее качество (О.П. Щепин, 1993, 2000; ЮЛ. Лисицын, 2002; D. Blumenthal, 1999).

В нашей стране внимание к проблеме улучшения КМП значительно усилилось после 1993 г., когда стала формироваться система обязательного медицинского страхования (ОМС). В результате к подразделениям здравоохранения, осуществляющим ведомственный контроль КМП, добавились сотни подразделений системы ОМС, оценивающих КМП (В.З. Кучеренко, 1996; Ю.В. Семенов, 2000, Ю.Л. Шевченко 2002). Однако, в ряде публикаций последних лет представлены данные о прогрессивном росте жалоб и судебных исков, связанных с КМП (А.М. Рабец, 1998; В.Ю. Семенов с соавт. 1998; Ю.Д. Сергеев, 2001; A.M. Таранов, 2000, 2003 и др.). Выделенное противоречие свидетельствует о продолжении существования проблемы улучшения КМП, тогда как в литературе отсутствует характеристика и прогнозы развития проблемы. По мнению ряда авторов, данная проблема не решена и потому, что для ее разрешения не используется системный подход (В.В. Гришин, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1997; В.И. Стародубов 1998; А.И. Вялков, 2002; А.В. Шабров, 2003 и др.).

Решение сложной проблемы должно начинаться с разработки понятийного аппарата (Н.Я. Копыт, 1983; В.И. Царегородцев, 1986; Г.И. Рузавин, 1999 и мн.др.). Однако работы по улучшению КМП были начаты без идентификации объекта оценки и воздействия. Публикации, где представлено понятие КМП, немногочисленны (В.А. Беллавин с соатв., 1998; А.Б.Линд, 1999; Д.В. Евдокимов с соавт, 1999; Р. Массуд с соавт., 2001), но и в них отсутствует обоснование дефиниции КМП, соподчиненных понятий и предлагаемых характеристик.

Улучшение КМП невозможно без методов сбора и анализа информации о его состоянии. В литературе продолжаются дискуссии об интеграции и преимуществах подходов к оценке КМП по структуре, результатам и процессу медицинской помощи (Н.И. Вишняков и соавт., 1998; В.З. Кучеренко, 2003; А.

Donabedian, 1980; R.H. Brook et al., 1996). Анализ публикаций последних лет показывает, что большая часть из них посвящена демонстрации результатов оценки процесса медицинской помощи с применением модификаций методики интегрированной оценки КМП (В.А. Алмазов с соавт., 1987). Это может указывать на то, что в нашей стране разделяется мнение зарубежных исследователей о том, что качество процесса определяет структуру, результаты и, в конечном итоге, цену медицинской помощи (G.E. Steffen, 1988; D.M. Berwick, 1998; D.M. Eddy, 1998). Вместе с этим в многочисленных публикациях отсутствуют материалы о релевантности методов и объектов оценки, о соответствии применяемых методов сбора сведений о КМП требованиям к информационным технологиям, а также требованиям врачей к методу оценки качества их основной деятельности. Если учесть значимость применения методов статистического контроля качества для управления его состоянием (диаграммы Парето, Исикавы и др.) в разных областях деятельности (К. Исикава, 1988; X. Кумэ, 1990 и мн.др.), то отдельного внимания заслуживает восполнение данного пробела в целях улучшения КМП.

Выделение в учреждениях здравоохранения и ОМС подразделений, занятых оценкой КМП, подразумевает возможность их представления группами специалистов, объединенных общей целью, т.е. организациями. Данное положение могло привести к росту числа публикаций о применении теории организационного проектирования и концепции жизненного цикла для повышения эффективности коллективной деятельности в целях улучшения КМП (В.Г. Афанасьев, 1968; М. Мескон и соавт., 1992; А.А. Беляев и Э.М Коротков, 2000; Б.З. Мильнер, 1998; Р. Дафт, 2001 и мн.др.). Вместе с этим в медицинской литературе имеются единичные работы, в которых привлекается внимание к важности уточнения состава и взаимосвязей внутренних переменных (цель, задачи, технологии, персонал, структура) и факторов внешней среды организаций, специализирующихся на информационном обеспечении управления КМП (СЕ. Шевченко, 1998; А.В. Реснянский, 1998), а вопросы развития, условия и критерии эффективности, состав потребителей деятельности, указанных подразделений остаются недостаточно изученными. На то, что организационный аспект проблемы улучшения КМП требует исследования, указывают и те публикации, в которых деятельность экспертов относительно улучшения КМП характеризуется малоэффективной или затратной (М.П. Ройтман и соавт., 1996; И.Н. Дени-

сов, 1998; Г.Л. Сквирская, 1999; И.В. Поляков, 2001,2003).

В последнее время акцент с контроля КМП сместился в сторону управления КМП. При этом перспективы решения проблемы улучшения КМП связываются с началом реализации в здравоохранении РФ прогрессивной концепции Total Quality Management (TQM) и разных моделей ее реализации (индустриальная, самооценка и др.), а также применением достижений стандартизации (Ю.М. Комаров, 1998; ПИ. Назаренко и соавт., 2000; С.Л. Вардосанидзе, 2000, 2003; П.А. Воробьев, 2002 и др.). Специалисты предупреждают о негативных последствиях пренебрежения опытом теории и практики классического управления, включая необходимость создания контуров управления при внедрении TQM (В.А. Лапидус, 2000; А.Л. Шестаков, 2002; ЮЛ. Адлер, 2003; А.В. Глазунов, 2003). Изучение литературы, в которой упоминаются системы управления КМП (Р.А. Хальфин, 1997; Г. Гусарова, 2002; Е.В. Климова с соавт., 2003 и др.) показало, что в них нет сведений о необходимых элементах контура управления, включая данные об обратных связях. Все вышеуказанное определяет актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Научно обосновать и разработать комплекс информационных и организационных технологий, обеспечивающих реализацию процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Провести системный анализ состояния проблемы улучшения качества медицинской помощи, установить факторы, препятствующие ее решению на современном этапе развития систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

2. Разработать понятийный и критериальный аппарат системы управления качеством медицинской помощи, оценить возможность его внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

3. Разработать технологию сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, оценить эффективность ее применения учреждениями здравоохранения и медицинского страхования в целях непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

4: Разработать модель информационно-аналитического центра, как эле-

мента системы управления качеством медицинской помощи, и оценить эффективность деятельности прототипов данной организации в условиях практики.

5. Разработать структурно-функциональную модель процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи и обосновать возможность ее применения в системе здравоохранения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые:

- осуществлен системный анализ проблемы улучшения качества медицинской помощи, составлен прогноз ее развития и оценены варианты решения; проведена декомпозиция проблемы на четыре проблемные ситуации: с понятийным и критериальным аппаратом качества медицинской помощи; методом сбора информации о состоянии качества медицинской помощи; организацией, специализирующейся на сборе и анализе информации о состоянии качества медицинской помощи и системой управления качеством медицинской помощи;

- разработан научно-обоснованный понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи, включающий систему дефиниций (качества медицинской помощи, врачебной ошибки, гарантий надлежащего качества медицинской помощи, эксперта, организатора экспертизы и др.); классификаций (врачебных ошибок, ненадлежащего качества медицинской помощи); количественных показателей (состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи, структуры качества медицинской помощи и др.). Доказана возможность их применения для обеспечения коммуникаций в системах управления качеством медицинской помощи;

- разработан метод оценки качества медицинской помощи, предоставляющий возможности формализованного описания любой врачебной ошибки и воспроизведения процесса формирования экспертного мнения для снижения субъективизма, информационные возможности которого позволяют применять методы статистического контроля качества;

- в ряде медицинских учреждений 7-ми регионов РФ, получена исходная характеристика состояния качества медицинской помощи необходимая для начала работ и оценки эффективности последующих действий по улучшению состояния качества медицинской помощи;

- разработана модель и обосновано содержание внутренних переменных и ряда факторов внешней среды прямого действия подразделений здравоохране-

ния и обязательного медицинского страхования, специализирующихся на информационном обеспечении систем управления качеством медицинской помощи разных базовых учреждений (органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и др.);

- разработана модель жизненного цикла подразделений, специализирую -щихся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи; научно обоснован комплекс работ и критерии их выполнения по этапам создания, формирования и развития специализированных подразделений;

- научно обоснована структурно-функциональная модель системы управления качеством медицинской помощи, включая состав и содержание необходимых элементов контуров управления и условий реализации в них обратной связи по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в медицинских учреждениях.

- в системе медицинской помощи реализовано современное направление -процессный подход к управлению качеством медицинской помощи, синтезирован алгоритм проектирования и контроля технологического процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработанный открытый понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи внедрен в нормативно-инструктивные документы ряда территорий РФ.

Разработанная и апробированная технология сбора и анализа данных о состоянии качества медицинской помощи, внедрена в практику работы 47-ми подразделений здравоохранения и обязательного медицинского страхования Белгородской, Московской, Псковской, Самарской, Тульской областей, Ставропольского края и г. Санкт-Петербурга.

Предложенная программа работ по созданию организации (подразделения), специализирующейся на сборе и анализе информации о состоянии качества медицинской помощи для его улучшения, включая критерии их выполнения, реализована при создании информационно-аналитического центра системы управления качеством медицинской помощи Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

Разработанная методика анализа состояния организаций (подразделений),

специализирующихся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи, используется для определения местонахождения организаций на линии жизненного цикла, прогноза их развития и разработки мер по изменению ситуации в учреждениях, использующих Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи.

Предложена методика выбора «временных индикаторов качества» по результатам начальной диагностики состояния качества медицинской помощи для непрерывного контроля эффективности процесса реализации управленческих решений по улучшению состояния качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

- Разработанная методика оценки состояния территориальной системы управления качеством медицинской помощи используется для анализа причин недостаточно эффективного функционирования системы управления и выработки решений по их устранению в регионах РФ, применяющих Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке 18-ти методических, нормативных документов и учебных пособий федерального и регионального уровней, включая:

- «Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи» (утв. МЗ РФ, 1996 г., № 95/255);

- «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения» (утв. преде, секции по кардиологии ученого совета МЗ РФ акад. РАМН, проф. В.А. Алмазо-вым, 1998 г.);

- «Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской по-

моши в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2001 г.).

- учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по проблеме «Управление качеством медицинской помощи» (утв. МЗ РФ 28.05.01, прот. № 5/01);

- «Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика» (утв. зам. преде. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2001 г.);

- «Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правое обеспечение системой обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 1998 г.; зам. Преде. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2001г.).

- Положение о ведомственной и вневедомственной экспертизе КМП г. Тольятти (утв. приказом Департамента здравоохранения Мэрии г. Тольятти № 107 от 11.04.97);

- Положение о вневедомственной экспертизе КМП по Тульской области (утв. исп. дир. ТФ ОМС и дир. департ. здрав, адм. Тульской обл., 2.10.2000 г.);

- «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области» (утв. Главой Администрации Белгородской области 20.01.2003 г.);

- «Положение о системе контроля качества медицинской помощи на территории Псковской области» (утв. Председателем комитета по здравоохранению и исполнительным директором Псковского ТФ ОМС 06.07.1997 г.);

- «Положение о системе вневедомственной экспертизы КМП Владимирской области» (утв. Директором департамента здравоохранения и исполнительным директором ТФОМС 1996 г.);

- «Положение о вневедомственном контроле КМП в Ставропольском крае» (утв. исп. директором Ставропольского краевого фонда ОМС, 1998);

- «Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и системы ОМС Белгородской области» (утв. исп. дир. Белгородского ТФ ОМС; нач. управления здравоохранения администрации Белгородской обл., 1998).

- «Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-

Петербурге» (утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 26.05.04 г. № 163/р; согласовано приказом исполнительного директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга 27.05.04 Г. № 85/А).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, из них 3 монографии, 11 учебно-методических пособий, 13 работ в центральной печати; 7 статей в сборниках докладов международных конференций.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-и международных конференциях: российско-австрийской конференции «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (Санкт-Петербург, 1998 г); «Оценка технологии здравоохранения в России - настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999 г); "Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса" (Тольятти, 1998; 1999, 2000; 2001; 20002 гг.). 7-и всероссийских научно-практических конференциях: по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996); «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных» (Иркутск, 1996); «Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. Н.А. Семашко, 1999, 2000, 2001 г.г.); «Проблемы стандартизации в здравоохранении (Москва, 2003 г.). 4-х межрегиональных научно-практических конференциях: «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями РФ (Тольятти, 1997); «Опыт применения Автоматизированной технологии экспертизы КМП в отдельных регионах РФ» (Белгород, 1998); «Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения» (Белгород, 1999); «Вневедомственная экспертиза КМП в системе ОМС» (Тула, 2003). На региональных конференциях, заседаниях и совещаниях: заседании координационного совета по здравоохранению в Северо-западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 2001); «Управление качеством медицинской помощи - важнейшая проблема современного здравоохранения» (г. Ставрополь, 2002); конференциях для врачей и руководителей отдельных лечебно-профилактических

учреждений г.г. Санкт-Петербург, Москва и др. (2000,2001,2002,2003).

Личный вклад автора

Автором полностью и самостоятельно проведен системный анализ ситуации с проблемой улучшения качества медицинской помощи; осуществлен логический анализ понятий и терминов качества медицинской помощи, представленных в литературе и используемых практиками, а также модифицировано определение качества медицинской помощи, разработаны качественные и количественные его характеристики; определены требования к методам сбора информации о состоянии качества медицинской помощи и осуществлен их логический анализ, организованы опросы врачей о соответствии используемых методов установленным требованиям; в соавторстве разработана Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (Свидетельство РосАПО о регистрации программы для ЭВМ "Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи" № 960494 от 21 ноября 1996), которая сертифицирована МЗ РФ к применению в учреждениях здравоохранения (Свидетельство № 008 от 08.04.1999 г.); предложена методика оценки нахождения организации, специализирующейся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи, на линии жизненного цикла; определены требования и предложено содержание элементов внутренней среды подразделения, специализирующегося на оценке качества медицинской помощи; предложена методика оценки эффективности деятельности указанных подразделений; разработана матричная модель территориальной системы управления качеством медицинской помощи и модель процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи; предложена методика оценки эффективности систем управления качеством медицинской помощи; обосновано содержание информации состояния качества медицинской помощи по уровням иерархии территориальной системы управления качеством медицинской помощи. При непосредственном участии автора осуществлялось формирование баз данных экспертных протоколов с использованием Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, в части исследований автор выступал экспертом и организатором экспертизы, во всех случаях - аналитиком. Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 80%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материа-

лов-100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Создание понятийного и критериального аппаратов качества медицинской помощи обеспечивает условия для разработки и внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования согласованных информационных и организационных технологий: сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи; организации деятельности групп специалистов по информационному обеспечению систем управления качеством медицинской помощи; деятельности по непрерывному улучшению состояния качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

2. Разработка и внедрение в практику метода сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, отвечающего требованиям к социальным и информационным технологиям, обеспечивает возможность формирования контуров управления, как необходимых элементов систем управления качеством медицинской помощи, включая планирование и контроль за реализацией этапов процесса непрерывного улучшения качеством медицинской помощи.

3. Для обеспечения эффективной деятельности Информационно-аналитических центров систем управления качеством медицинской помощи необходимо наличие: сформулированных и документально оформленных целей и задач; комплекса современных экспертных и организационных технологий для регулярного обеспечения лица,-принимающего решение, информацией о качестве медицинской помощи для целенаправленного улучшения его состояния; подготовленных групп специалистов для организации, проведения экспертизы качества медицинской помощи, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки экспертных заключений и проектов решений по улучшению качества медицинской помощи; структуры Информационно-аналитического центра, обеспечивающей эффективное взаимодействие его персонала для достижения целей организации, включая активное воздействие на ее непосредственное деловое окружение.

4.. Необходимым условием целенаправленной деятельности организации (подразделения), специализирующейся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи с использованием программно-це-

левого подхода и современных положений стандартизации, является наличие комплекса нормативно-правовых и инструктивно-методических документов, составляющих «Руководство по управлению качеством медицинской помощи» в базовом учреждении.

5. Применение разработанных структурно--функциональных и матричных моделей территориальной системы управления качеством медицинской помощи, определяющих иерархию контуров управления и динамику их состояния по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи, обеспечивает наличие обратной связи при проектировании, реализации и контроле исполнения целевых программ по улучшению качества медицинской помощи в системе здравоохранения.

6. Внедрение в практику комплекса предложенных информационных и организационных технологий в соответствии с разработанной программой работ по созданию систем управления качеством медицинской помощи позволяет получить документированные факты улучшения состояния качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, программы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 302 страницах, иллюстрированы 73 таблицами, 42 рисунками. 24 приложения представлены во 2 томе. Список литературы включает 490 источника (отечественных - 363, иностранных - 127).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, оформлены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Первая - глава посвящена системному анализу проблемы улучшения КМП с целью уточнения объектов и программы исследования. По результатам изучения нормативно-методических документов федерального и регионального уровней (53 источника), а также литературы, посвященной вопросам КМП (213 источников), с учетом материалов по классификациям и характеристикам проблем (Р. Акофф, 1982; B.C. Евсеев, 1991), в начале исследования проблема улучшения КМП определена как сложная, неструктурированная, эпизодическая, разрешимая, оперативная, комплексная научно-практическая проблема. Ее

существование обусловлено сочетанием условий и обстоятельств, создавших объективно возникшие противоречия (т.е. проблемные ситуации) между потребностями в создании: 1) понятийного аппарата КМП как основы знаний о КМП для его исследования и обеспечения коммуникаций; 2) технологии экспертизы как инструмента сбора и анализа информации о состоянии КМП; 3) организации, специализирующейся на информационном обеспечении решений по улучшению КМП, имеющей реальных внешних потребителей деятельности; 4) системы постоянного улучшения КМП и незнанием способов реализации данных потребностей в условиях практики. Основной вопрос проблемы сформулирован следующим образом: «С учетом выделенных проблемных ситуаций, можно ли, используя современные информационные и организационные технологии управления качеством, обосновать программу перехода от абстрактных возможностей улучшения КМП к достижению данной цели в условиях реальной практики?». По результатам выполнения данного этапа работы, с учетом рекомендаций по исследованию проблем (К. Исикава, 1988), составлена начальная причинно-следственная диаграмма проблемы улучшения КМП (рис. 1), а также разработана программа исследования.

Вторая глава посвящена описанию программы и методов четырех этапов работы, во время которых изучены выделенные 4 проблемные ситуации, определенные объектами исследования. Общими для всех объектов исследования являлось применение этапов системного подхода, включая: а) анализ современных требований науки и практики к объекту исследования; б) разработку идеальной модели объекта; в) анализ реальной ситуации с учетом требований идеальной модели; г) апробацию разработанных моделей и технологий в условиях практики (А.И. Уемов, 1978; В.В. Дружинин, Д.С. Конторов, 1985).

Этапы исследования проблемных ситуаций:

1. Теоретическую основу разработки понятийного аппарата КМП составили: необходимость выделения в определении объекта его существенных признаков и соблюдение правил составления дефиниций (Н.И. Кондаков, 1967; Г.И. Рузавин, 1975). По результатам логического анализа существенными признаками КМП отобраны компоненты, рекомендованные Экспертной группой Европейского регионального бюро ВОЗ (Барселона, 1983): выполнение медицинских технологий, оптимальность использования ресурсов, риск и удовлетворенность пациентов от взаимодействия с медицинскими подсистемами.

Рис. 1. Диаграмма причин-результатов проблемы улучшения качества медицинской помощи по результатам ее предварительного анализа для выделения объектов исследования.

Представления врачей и сотрудников подразделений ОМС о КМП и необходимости учета для анализа состояния 4-х существенных признаков определялось опросами 3 686 респондентов по специально разработанным анкетам. Необходимость учета нарушений 19-ти выделенных гарантий медицинской помощи надлежащего качества, оценивалась по результатам опросов 2 500 врачей. 2. При определении требований науки и практики к методам оценки КМП были учтены: необходимость релевантности метода объекту исследования (М. Вар-тофский, 1988), наличие у него признаков социальной технологии (М. Марков, 1982), соответствие получаемых с применением метода данных современным требованиям к информации (Б.И. Кудрин, 1993). Для идентификации используемых в практике методов проведены опросы 3 686 сотрудников учреждений здравоохранения и ОМС. Для конкретизации перечня требований к ожидаемому практикой (эталонному) методу сбора информации о КМП с помощью специально разработанной анкеты был проведен опрос 2 850 врачей ЛПУ и экспертов ОМС. Соответствие используемых методов оценки КМП и разработанной Автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) требованиям практиков определялось анкетированием 2 850 врачей. Возможность предоставления применяемыми методами оценки КМП и АТЭ информации о компонентах КМП оценивалась по результатам опросов 2 850 респондентов. Возможность применения АТЭ для анализа состояния КМП при разных заболеваниях и на различных этапах медицинской помощи подтверждалась при экспертизе КМП в 2863 случаев терапевтической, хирургической, гинекологической, педиатрической помощи. Часть из них использовалась для проведения анализа Парето (одного из методов статистического контроля качества) с целью выделения основных причин ненадлежащего КМП, включая экспертизу 78 историй болезни в проктологическом отделении крупной многопрофильной больницы. На этом материале продемонстрирована возможность определения статистического состояния системы медицинской помощи, что необходимо для выбора оптимального управленческого решения (Э. Деминг, 1994; '.А 8Ье№Ьа11, 1939). При этом разброс показателей КМП в пределах (± Зо) свидетельствует о стабильном состоянии системы и требует воздействия на всю систему в целом, а выход по-_ казателей за эти пределы - о нестабильном, что указывает на необходимость устранения особых (случайных) причин ненадлежащего КМП.

3. В основу модели организации, специализирующейся на информацион-

ном обеспечении управления КМП, названной «Информационно-аналитический центр системы управления КМП базового учреждения» (далее ИАЦ), была положена схема М. Мескона и соавт. (1992), в которой определены 5 необходимых элементов внутренней среды организации (цель, задачи, технологии, персонал и структура) и факторы внешней среды (ФВС) прямого действия, из которых в целях исследования отобраны: конкуренты, научно-технический прогресс и потребители. Последние, с учетом компетенции по контролю КМП, были разделены на три группы. К прототипам ИАЦ отнесены подразделения здравоохранения и ОМС, занятые оценкой КМП. Логическим путем, с учетом представления о КМП и применяемых методах его оценки, было определено наличие внутренних переменных и ФВС в подразделениях здравоохранения и ОМС, не применяющих АТЭ. Социально-демографическая характеристика экспертов КМП определялась по результатам анкетирования 3 686 врачей. Для подтверждения возможности совместной деятельности различных групп специалистов, использующих АТЭ КМП, а также определения исходной характеристики состояния КМП был проведен организационный эксперимент, в ходе которого в течении 6 лет 350 экспертов КМП 47-ми специализированных подразделений выполнили 24 829 экспертизы КМП в 66-ти выборочных совокупностях, отобранных в 7-ми регионах РФ (Белгородская, Владимирская, Псковская, Самарская, Тульская области, Ставропольский край и г. Санкт-Петербург). Определение отношения врачей к необходимости и возможности соблюдения принципа документирования деятельности по улучшению КМП было проведено по результатам опросов 438 врачей по специально разработанным анкетам. Оценка готовности прототипов ИАЦ, применяющих АТЭ, подготавливать проекты УР по улучшению состояния КМП проводилась с использованием «Паспорта ИАЦ системы управления КМП базового учреждения», разработанного на основе концепции жизненного цикла организации (Б.З. Мильнер, 1998). Паспорт включал 37 вопросов, соответствующих необходимым работам и критериям их выполнения по этапам создания и формирования ИАЦ. Оценка результатов паспортизации 6-ти прототипов ИАЦ проводилась по оценочной шкале, разработанной с применением метода Дельфи.

4. Моделирование процесса непрерывного улучшения КМП проводилось с учетом цикла Шухарта-Деминга и основных этапов процесса управления (Дж. Моррисей, 1979; Г. Нив, 1996). Структурно-функциональная модель системы

управления КМП разрабатывалась с учетом современного представления о необходимых элементах контура управления, -включая наличие обратной связи (Н.И. Бондаренко, 1997). При этом за обратную связь принималось воздействие выходов процессов на входные переменные в будущем (Е.П. Голубков и соавт,, 1987). Для исследования возможности улучшения состояния КМП с применением АТЭ, сопровождающей ее системы знаний о КМП и разработанной модели ИАЦ был проведен организационный эксперимент по реализации процесса непрерывного улучшения КМП в г. Тольятти Самарской области при оказании медицинской помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) на догоспитальных и стационарном этапах и в Центральной районной больнице (ЦРБ) станицы Александровская Ставропольского края. В Тольятти 18 специально подготовленных для экспертизы КМП неврологов проанализировали 511 случаев оказания медицинской помощи до и через 6 месяцев после реализации УР по улучшению КМП (257 и 254, соответственно). В ЦРБ была проведена экспертиза КМП 1358 историй болезни (718 до и 640 через 10 месяцев после реализации УР). В работе участвовал 31 эксперт КМП разных медицинских специальностей. Оценка эффективности УР проводилась в экспертных группах с помощью разработанных анкет, включающих 9 требований к содержанию и оформлению УР (В.А. Абчук и соавт., 1987). Оценка перспектив реализации этапов процесса непрерывного улучшения КМП была проведена с помощью специально разработанного «Паспорта системы управления КМП», сопровождавшегося разработанной оценочной шкалой. Паспорт состоял из 117 вопросов и содержал требования к элементам контуров управления, наличию условий реализации обратной связи по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения КМП. Паспортизация проводилась в учреждениях здравоохранения и ОМС 4-х регионов РФ, которые используют АТЭ КМП.

Массивы опросных анкет, общее число которых составило 32 872, обрабатывались с применением методов вариационной статистики. Исследование состояния КМП в 24 829 случаях оказания медицинской помощи осуществлялось с применением АТЭ и методов статистического контроля качества процессов (X. Кумэ, 1990; К. Ishikawa, 1990). Обработка материалов исследования проводилась с применением компьютерных программ, включая Microsoft Excel 7, Microsoft Access 7, а также специально разработанных при участии автора программных средств АТЭ КМП. Объекты, методы и результаты по задачам ис-

Таблица 1

Задачи, объекты, методы и результаты диссертационного исследования

Задачи Объекты Методы Результаты

1. Провести системный анализ состояния проблемы улучшения КМП, установить факторы, препятствующие ее решению на современном этапе развития систем здравоохранения и ОМС Проблема улучшения КМ11 Публикации по вопросам КМП. Нормативная и методическая документация, регламентирующая процесс сбора и анализа информации о КМП. Логический анализ, моделирование, системный подход Выделены основные проблемные ситуации, причины и условия их возникновения; дана начальная характеристика проблемы улучшения КМП; разработана программа диссертационного исследования

2. Разработать понятийный и критериальный аппарат системы управления КМП, оценить возможность его внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения и ОМС Спец литература по теории познания. Определения КМП, представленные в специальной литературе и нормативно-инструктивных документах. Идеальная модель КМП. Представления врачей о КМП Логический анализ, моделирование, опросы Разработана дефиниция КМП, соподчиненные понятия и характеристики; сформулированы требования к методу сбора информации о КМП, к отбору и программам подготовки специалистов, созданы условия для конкретизации целей по улучшению КМП и оценки их достижения

3. Разработать технологию сЬора и обобщения информации о состоянии КМП, оценить эффективность ее применения учреждениями здравоохранения и медицинского страхования в целях непрерывного улучшения КМП Врачебный процесс Экспертный процесс. Методы оценки КМП, используемые практикой и инструктивно-методическая документация по их применению. АТЭ КМП и инструкции по ее применению. Программы подготовки экспертов КМП. Логический анализ, моделирование, опросы, методы статистического управления процессами, экспертиза КМП, АТЭ КМП Разработана технология экспертизы КМ11, отвечающая требованиям производителей и потребителей информации о КМП; определены требования к персоналу и структуре специализированной организации по сбору и анализу информации о КМП; получены факты эффективного применения АТЭ КМП и определены трудности ее внедрения в практику

4. Разработать модель информационно-аналитического центра, как элемента системы управления КМП, и оценить эффективность деятельности прототипов данной организации в условиях практики Деятельность и документы подразделения учреждении здравоохранения и ОМС, не применяющих АТЭ. Модели специализированных подразделений по информационному обеспечению управления КМП. Результаты применения АТЭ в регионах РФ. Работа организаций, применяющих АТЭ Логическое и графическое моделирование, организационное проектирование, паспортизация, опросы, организационный эксперимент, методы статистического управления процессами, экспертные оценки, АТЭ КМП Определены цели, задачи, структура, требования к персоналу организации, специализирующейся на сборе и анализе информации о КМП; уточнено содержание этапов ее жизненного цикла и критерии их завершения; сформулированы требования к информации состояния и командной информации; в ряде регионов РФ получена характеристика КМП для продолжения работ по его улучшению

5. Разработать структурно-функциональную модель процесса непрерывного улучшения КМП и обосновать возможность ее применения в системе здравоохранения Модель процесса непрерывного улучшения КМП. Структурно-функциональная модель системы управления КМП. Деятельность по улучшению КМП в регионах, применяющих АТЭ. Логическое и графическое моделирование, организационный эксперимент, паспортизация, методы статистического управления процессами, экспертные оценки, АТЭ КМП Определены иерархия системы управления КМП, субъекты и объекты управления, содержание командной информации и информации состояния, условия реализации обратной связи в контурах управления; созданы предпосылки к применению программно-целевой технологии в управлении КМП, выделены трудности ее практического применения, фактами подтверждена возможность улучшения КМП в условиях практики

следования представлены в таблице 1.

Третья глава посвящена уточнению проблемной ситуации с понятийным аппаратом КМП. Опросы врачей (таблица 2) показали, что подавляющее большинство респондентов, считает необходимым учитывать компоненты рекомендованные ВОЗ при разработке определения и анализе состояния КМП. При этом следует подчеркнуть, что 95% действующих экспертов КМП не смогли самостоятельно сформулировать определение КМП.

Согласно разработанному определению, Качество медицинской помощи -это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: выполнения медицинских технологий, риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальности использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Таблица 2

Мнение врачей учреждений здравоохранения и ОМС о необходимости анализа компонентов КМП (3 686 врачей), %%

№ Компоненты КМП Необходимость анализа

Да Не уверен Нет

1 Выполнение медицинских технологий 92 6 2

2 Риск для пациента от медицинского вмешательства 94 5 1

3 Оптимальность использования ресурсов 88 7 5

4 Удовлетворенность потребителей 60,5 7,5 32

Приведенные в определении 4 компонента КМП являются необходимыми элементами созданной системы соподчиненных понятий (надлежащее и ненадлежащее КМП, эксперт и организатор экспертизы КМП и др.). В частности, врачебная ошибка определена как объективно неправильное, предотвратимое действие или бездействие врача, которое привело или могло привести к нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению ли не снижению риска для пациента от неквалифицированной помощи, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

На основе предложенных понятий разработаны классификации врачебных ошибок (ВО) по рангам тяжести, ненадлежащего КМП (таблица 3) и количественные показатели КМП. Иерархия открытого понятийного и критериального аппаратов представлена на рис. 2.

Таблица 3

Классификация врачебных ошибок и ненадлежащего качества медицинской

помощи

Примечание: черным фоном выделены обязательные группы негативных следствий; серым - не обязательные, но возможные группы; белым - отсутствие негативных следствий.

Рис. 2. Открытая иерархия понятийного и критериального аппаратов системы управления КМП.

В комплекс количественных показателей КМП вошли: 1) Показатели состояния отдельных компонентов КМП: риск возникновения ВО, риск ухудшения состояния пациентов, риск социально значимого ухудшения пациентов, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения ВО и их соответствующих негативных следствий; 2) Показатели структуры КМП, которые отражают процентное соотношение случаев надлежащего и различных классов ненадлежащего КМП в совокупности; 3)

Интегрированное значение состояния КМП, которое рассчитывается как сумма нормированных значений рисков в группе анализируемых совокупностей. ~

Определение КМП позволило разработать перечень из 19 гарантий медицинской помощи надлежащего качества, как основы гражданских отношений между субъектами и участниками системы ОМС, с возможностью применения которых согласны 76% опрошенных врачей. Создание отсутствовавшего ранее понятийного и критериального аппаратов КМП создало условия для разработки адекватного объекту метода сбора и обобщения информации о состоянии КМП и формулировки конкретных целей при выполнении работ по улучшению его состояния (например, уменьшить количество ВО 1 ранга тяжести или долю случаев VI класса ненадлежащего КМП). В итоге была изменена проблемная ситуация с понятийным аппаратом КМП, что выразилось в утверждении в 7-ми регионах РФ (Белгородская, Тульская области и др.) предложенных определений, характеристик и классификаций.

Четвертая глава посвящена методам сбора информации о состоянии КМП. Результаты анкетирования показали, что 40% действующих экспертов и их руководителей не смогли указать название используемого ими метода оценки КМП, 25% - по-прежнему используют созданную в 1987 году Методику интегрированной оценки качества (МИОК) и ее модификации (УКЛ, УКДЛ и др.).. По мнению практикующих экспертов и их руководителей применяемые ими способы оценки КМП только на 56,2% соответствуют эталонному перечню требований к методу оценки КМП, позволяют оценить только один из 4-х его компонентов - выполнение медицинских технологий (72,5%). По данным опросов экспертов КМП ни один из методов, применяемых в большинстве территорий РФ, не сопровожден документацией, регламентирующей правила его унифицированного применения.

В процессе исследования создана информационная технология сбора данных о КМП, получившая официальное название Автоматизированная технология экспертизы КМП (Свидетельство МЗ РФ № 008 от 08.04.1999 г.). Программные средства разработаны на языке ТУРБО-ПАСКАЛЬ 5000. АТЭ включает постоянную и сменную части формализованного языка, семантический словарь, а также методы статистического анализа массивов случаев экспертизы КМП. Новая технология сопровождена утвержденными МЗ РФ программами подготовки специалистов, инструкциями, методическими рекомендациями по

применению метода и оформлению результатов оценки состояния КМП в отдельном случае и их совокупности. Согласно опросам, АТЭ КМП минимизирует субъективизм экспертов, предоставляя возможность воспроизведения процесса формирования экспертного мнения, на 90% соответствует современным требованиям к информации, предоставляет данные о состоянии 3-х из 4-х компонентов КМП, на 100% обладает набором признаков социальных технологий и на 88% соответствует требованиям к ожидаемому практикой методу оценки качества базового технологического процесса в здравоохранении. Широкая апробация АТЭ КМП в условиях практики, включая проктологическое отделение крупного многопрофильного стационара, показала, что метод позволяет оценить состояние КМП как при разных заболеваниях (рис. 3), так и у разных врачей (рис. 4). Интегрированное значение состояния КМП было худшим при оказании помощи больным с сосудистыми заболеваниями прямой кишки (+3,42 а), а среди врачей отделения - у врача «X» (+3,38 а).

Рис. 4. Интегрированное значение состояния КМП по врачам отделения.

В процессе этой работы продемонстрировано, что получаемые результаты пригодны для применения методов статистического контроля качества. В частности, согласно результатам анализа Парето, ненадлежащее КМП в отделении на 39% обусловлено ошибками в работе врача «X» (рис. 5).

100%

80% " ■

60% ■ ■

40% -f

0,39

20% •!

t.-i y-Ll- Ttrcrrr

^ -■•.....Г■ ■■ •■'■•'—

Врач X. Врач А. Врач К. Врач П.

Г' '",•' | 0,23 0,19_0,19

0%

Рис. 5. Диаграмма Парето по вкладу врачей в общее ненадлежащее КМП на отделении проктологии.

Разработка новой информационной технологии позволила конкретизировать требования к экспертам и организаторам экспертизы КМП, что отражено в утвержденных МЗ РФ программах их подготовки. Результаты данной части работы показали, что внедрение АТЭ в ряде территорий РФ изменило проблемную ситуацию с методами исследования состояния КМП. С одной стороны, в стране появилось 47 учреждений здравоохранения и ОМС - пользователей АТЭ, способных предоставлять руководителям статистически проанализированную достоверную информацию о состоянии КМП. С другой стороны, эти новаторские организации продолжают существовать в условиях, не препятствующих применению устаревших, неинформативных методов оценки КМП, с нарушением принципа TQM «Базирование решений на фактах».

Пятая глава посвящена изучению проблемы коллективной деятельности по сбору и анализу информации о КМП для подготовки решений по улучшению его состояния. Состав и содержание элементов внутренней и внешней среды модели организации, специализирующейся на информационном обеспечении управления КМП и получившей название «Информационно-аналитический центр системы управления КМП базового учреждения» (ОУЗ, ЛПУ, ТФОМС, СМО и др.), представлены на рис. 6. Данная модель использовалась для анализа прототипов ИАЦ, применяющих разные методы оценки КМП, включая АТЭ.

Средний возраст работников организаций, занятых контролем КМП в практике, составляет 43,1 года, стаж 15,8 лет. Значительная часть из них имеет первую (28,6 %) и высшую квалификационные категории (29,6 %) по различным врачебным специальностям, но практически никто из них не проходил специальной подготовки по экспертизе или управлению КМП. Логический анализ деятельности этих подразделений показал, что при отсутствии понятийного и критериального аппарата КМП, метода сбора данных о его состоянии,

ПОТРЕБИТЕЛИ:

1. Группа реализация прав граждан в системе ОМС, включая, органы исполнительной и законодательной власти, ТФ ОМС, СМО ОУЗ и др.

2. Группа общественного контроля, включая, профсоюзы, общества защиты прав потребителя, медицинские и фармацевтические ассоциации.

3. Группа государственного надзора, включая органы юстиции, прокуратуру, уполномоченного по правам человека и др..

Технологии:

1. Разработки и утверждения нормативных документов системы управления КМП.

2. Отбора и подготовки персонала системы управления КМП в базовом учреждении.

3. Сбора, обработки и хранения данных о состоянии КМП и обеспечения их применения в целях базового учреждения.

Персонал:

1. Руководитель И АД.

2. Специалисты по стандартизации.

3. Специалисты по подготовке и организации переподготовки персонала ИАЦ н других подразделений базового учреждения.

4 Организаторы экспертизы КМП.

5. Эксперты КМП.

6. Вспомогательный персонал.

Цель: Систематическое предоставление ЛПР в базовом учреждении проектов управленческих решений по улучшению состояния КМП

Структура:

1. Группа нормативного и технологического обеспечения системы управления КМП.

2. Группа подготовки и переподготовки персонала ИАЦ :истемы управления КМП.

3. Группа организации экспер-гизы и обеспечения применения ее результатов в целях базового учреждения.

Задачи:

|.Разрабока нормативных документов и технологий системы управления КМП

2. Отбор и подготовка персонала системы управления КМП

3. Сбор и обработка данных о КМП для полготовки управленческих решений по улучшению его состояния. _

НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОГРЕСС Современные

технологии управления качеством, включая, технологии статистического управления качеством, технологии подготовки и реализации управленческих решений, а также положения TQM стандартизации, том числе и МС серии ИС09000.

Рис. 6. Состав и содержание внутренних переменных и факторов внешней среды идеального Информационно-аналитического центра системы управления качества медицинской помощи базового учреждения (ОУЗ, ТФ ОМС, ЛПУ, СМО и др.).

отвечающего требованиям к информационным и социальным технологиям, они не могут рассматриваться как группы специалистов, объединенных общей целью для удовлетворения потребностей внешнего потребителя, т.е. как организации (рис. 7). Работники данных подразделений выступают одновременно и производителями и потребителями результатов оценки КМП.

Рис. 7. Состав и содержание внутренних переменных и факторов внешней среды организаций (подразделений), специализирующихся на контроле качества медицинской помощи (ОУЗ, ТФ ОМС, ЛПУ, СМО и др.).

Изменение ситуации с неэффективной деятельностью указанных подразделений возможно при внедрении комплекса нормативных и инструктивных документов, регламентирующих их деятельность. Перечень и содержание необходимых документов, составивших макет «Руководства по управлению КМП» базового учреждения, был разработан и уточнен в процессе опросов врачей подразделений здравоохранения и ОМС разных регионов РФ. Необходимость каждого из 25-ти документов оценена врачами в 9,1 из 10 баллов. Возможности их разработки собственными силами - в 2,7 балла.

Результаты организационного эксперимента среди пользователей АТЭ показали, что наличия общего понятийного и критериального аппаратов КМП, единого метода сбора и статистической обработки информации об его состоянии достаточно для совместного составления исходной характеристики КМП,

необходимой для сравнения и оценки эффективности последующих действий по улучшению его состояния. В целом доля ненадлежащего КМП в 66 медицинских учреждениях 7-ми регионов РФ составила 75 %. В 36 % случаев ВО оказали негативное влияние на состояние пациентов, т.е. было отмечено ненадлежащее КМП 1У-УГ классов. Полученные количественные характеристики состояния КМП подтвердили актуальность проблемы его улучшения в РФ.

Вместе с этим в процессе эксперимента было установлено, что деятельность по накоплению экспертных данных значительно превалирует над применением результатов для подготовки и реализации УР по улучшению КМП. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что персонал прототипов ИАЦ, применяющих АТЭ, является основным потребителем результатов своей работы. Такое положение без определения специальных мер может затруднить их развитие. Для уточнения указанных мер был проведен анализ деятельности организаций-пользователей АТЭ КМП с позиций концепции жизненного цикла. В соответствии с основными его этапами (создания, формирования и развития) была разработана программа работ ИАЦ по реализации процесса непрерывного улучшения КМП. На ее основе разработан «Паспорт ИАЦ системы управления КМП», предназначенный для анализа степени готовности ИАЦ к систематическому предоставлению информации о состоянии КМП в базовом учреждении заинтересованному потребителю.

По результатам паспортизации (таблица 4) доля выполнения необходимых работ этапов создания и формирования в анализируемых ИАЦ колеблется от 37% до 54% (в среднем 46,5%). Работы этапа создания выполнены в среднем на 60,4%, тогда как работы этапа формирования только на 37,2%, т.е. ни один из ИАЦ не завершил этапа формирования.

Таблица 4

Итоговая таблица по оценке нахождения ИАЦ, применяющих АТЭ КМП, на

линии жизненного цикла их развития, в %

Стадии Баллов макс/% Информационно-аналитические центры

№1 ) №2 | №3 | №4 | №5 | №6

Раздел 1. Этап создания

СТАДИЯ 1.1 Определение уровня знаний и потенциала штатного персонала ИАЦ 50/100 100 100 100 100 100 100

СТАДИЯ 12. Отбор технологии экспертизы и программ подготовки специалистов по управлению КМП 50/100 80 80 80 80 80 100

СТАДИЯ 1.3. Целенаправленное обучение персонала управлению КМП 30/100 100 100 100 100 100 100

Продолжение таблицы 4

СТАДИЯ 1.4. Апробация отобранной технологии экспертизы КМП 120/100 41,7 50 58,3 50 41,7 58,3

СТАДИЯ 1.5. Формулировка миссии и подготовка программы формирования ИАЦ 150/100 40 40 40 40 40 40

Сумма баллов/коэффициент готовности по этапу создания 400/100 230/ 57,5 240/ 60,0 250/ 62,5 240/ 60,0 230/ 57,5 260/ 65,0

Раздел 2. Этап < юрмирования

СТАДИЯ 2.1. Проектирование структуры и порядка взаимодействия ИАЦ с другими подразделениями базового учреждения 55/100 63,6 27,3 9,1 9,1 9,1 9,1

СТАДИЯ 2.2. Определение и создание уровней управления КМП 90/100 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3

СТАДИЯ 2.3. Разработка и утверждение части правовой и методической документации по организации и проведению экспертизы кмп 50/100 40 40 40 40 40 40

СТАДИЯ 2.4. Определение приоритетной проблемы КМП в базовом учреждении 20/100 100 100 100 100 100 100

СТАДИЯ 2.5. Сбор информации о состоянии КМп в базовом учреждении 45/100 100 100 100 100 100 100

СТАДИЯ 2.6. Статистический анализ результатов КМП и оформления экспертного заключения 30/100 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7

СТАДИЯ 2.7. Подготовка проекта управленческого решения по улучшению КМП 50/100 60 60 60 60 0 60

СТАДИЯ 2.8. Реализация и контроль выполнения управленческого решения по улучшению КМП 40/100 0 0 0 0 0 50

СТАДИЯ 2.9. Оценка эффективности управленческого решения по улучшению КМП 50/100 100 100 100 100 0 100

СТАДИЯ 2.10. Создание и утверждение «Руководства по управлению КМП» базового учреждения 60/100 0 0 0 0 0 0

СТАДИЯ 2.11. Подготовка целевой комплексной программы улучшения КМП в базовом учреждении 110/100 0 0 0 0 0 0

Сумма баллов 1 коэффициент готовности по этапу формирования 600/100 250/ 41,7 230/ 38,3 220/ 36,7 220/ 36,7 140/ 23,3 280/ 46,6

Итоговая оценка 1 Итоговый коэффициент готовности 1000/ 100 480/ 48,0 470/ 47,0 470/ 47,0 460/ 46,0 370/ 37,0 540/ 54,0

Основными причинами, препятствующими эффективной деятельности

подразделений, располагающих научно-обоснованным понятийным и критериальным аппаратом КМП, современной информационной технологией экспертизы его состояния, является невыполнение работ по документированию системы управления КМП и отсутствие у ЛПР в базовых учреждениях постоянной потребности в улучшении КМП.

Для количественной оценки деятельности ИАЦ предложен коэффициент эффективности (Е): Е = Г, 100 %

* Я*

Где: Е - эффективность ИАЦ;

К ( - среднее соответствие УР требованиям к их содержанию и оформлению;

N,, - количество тематических экспертиз КМП по совокупностям, закончившихся подготовкой проектов УР по улучшению КМП;

- количество тематических экспертиз КМП по совокупностям, проведенных в соответствии с проблемами базового учреждения.

Результаты оценки эффективности деятельности 6-ти прототипов ИАЦ (табл. 5) показали значительный разброс данного показателя от 29% до 77% (в среднем 56,7%). Низкий уровень эффективности части прототипов ИАЦ объясняется тем, что по результатам экспертиз КМП не готовятся проекты УР (Псковский ТФОМС), а подготовленные УР не соответствуют требованиям к их содержанию и оформлению (НП «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей» г. Тольятти и Тульский ТФОМС).

Таблица 5

Результаты оценки эффективности деятельности прототипов ИАЦ, применяющих АТЭ КМП

№ Информационно-аналитический центр К , Е

1. Экспертный отдел ГМБ № 9 г. Тольятти 9 7 0,74 57,5%

2. НП «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей» г. Тольятти 25 19 0,62 47,1%

3 Отдел медицинской экспертизы Белгородского ТФ ОМС 47 46 0,72 70,5%

4 Отдел экспертизы КМП Тульского ТФ ОМС 15 12 0,73 58,4%

5 Отдел экспертизы КМП Псковского ТФ ОМС 6 3 0,58 29%

6 Медицинский отдел Ставропольского КФОМС 5 5 0,77 77%

Таким образом, создание на территориях РФ 47-ми прототипов ИАЦ систем управления КМП базовых учреждений (ЦРБ, крупных многопрофильных стационаров, ОУЗ, СМО, ТФОМС и др.) обеспечило необходимые предпосылки для практического решения проблемы улучшения КМП. Вместе с этим, реализация данных предпосылок возможна только при завершении прототипами ИАЦ этапа формирования, для чего необходимо обеспечить контроль со стороны руководителя базового учреждения за выполнением всего комплекса запланированных работ. Это возможно в том случае, когда внимание ЛПР к проблеме улучшения КМП будет носить не эпизодический, а постоянный характер.

Шестая глава посвящена изучению и разрешению проблемной ситуации с управлением КМП, включая подтверждение возможности целенаправленного улучшения состояния КМП, и определение условий, препятствующих достиже-

нию данной цели. В результате выполнения работ этой части исследования были обоснованы две модели: модель процесса непрерывного улучшения КМП (рис. 8) и 5-ти уровневая матричная структурно-функциональная модель системы управления КМП. Последняя включала описание динамики содержания необходимых элементов контуров управления по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения КМП. При разработке данной модели особое внимание было уделено обоснованию критериев наличия обратной связи.

—* - обратна________„___________________________г -

сов на входные переменные в будущем).

Рис. 8. Модель этапов процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

Для подтверждения возможности целенаправленного улучшения КМП в двух регионах, применяющих АТЭ, был проведен организационный эксперимент по реализации этапов процесса непрерывного улучшения КМП. В Тольятти Департаментом здравоохранения решалась проблема роста летальности и ненадлежащей преемственности между догоспитальным и стационарным этапами оказания помощи больным ОНМК. Предварительный анализ ситуации с применением диаграммы Исикавы (рис. 9) позволил выдвинуть на первый план

Нормы

федераль- —»> ного уровня и уровня субъекта федерации, регламентирующие создание систем управления КМП

! Вход 1_

гипотезу о ненадлежащем состоянии КМП на всех этапах медицинской помощи. На этапе начальной диагностики установлено исходное состояние КМП при ОНМК на этапах СМП, в поликлиниках и стационарах города, выявлены типичные врачебные ошибки для каждого этапа, проанализированы причины ненадлежащей преемственности между ними.

Рис. 9. Диаграмма причин неудовлетворительных результатов оказания помощи больным инсультами в медицинских учреждениях г. Тольятти на этапе предварительного анализа ситуации.

На этапе начальных мероприятий по улучшению КМП были реализованы УР, заключавшиеся в проведении тематических научно-практических конференций для врачей и внедрении разработанных в ЛПУ протоколов ведения больных ОНМК. Через 6 месяцев при повторной диагностике состояния КМП (этап 4) было установлено, что доля случаев надлежащего КМП на этапе СМП увеличилась с 22% до 30% при полном устранении случаев с социально значимыми последствиями ВО (с 54% до 0). В структуре летальности доля умерших на этапе СМП уменьшилась с 52% до 27%. В трех поликлиниках города не отмечено ни одного случая VI класса ненадлежащего КМП (до реализации УР доля случаев с негативным влиянием на состояние пациентов была 40%) при

увеличении доли случаев надлежащего КМП с 10% до 22%. В 2-х из 4-х стационаров г. Тольятти доля случаев надлежащего КМП увеличилось с 7% до 12%, а доля случаев со следствиями ВО для состояния пациентов уменьшилась с 36% до 25% при устранении случаев VI класса ненадлежащего КМП.

В Александровской ЦРБ Ставропольского края в 5-ти отделениях (терапевтическое, хирургическое, акушерско-гинекологическое, неврологическое, педиатрическое) через 10 месяцев после этапа начальной диагностики отмечена отчетливая положительная динамка структуры КМП. Доля случаев надлежаще-. го КМП в педиатрическом отделении увеличилась с 0 до 36%, а случаев с негативным влиянием ВО на состояние пациентов уменьшилась с 92% до 17%. На неврологическом отделении доля случаев надлежащего КМП увеличилась с 11% до 28%, а случаев с негативным влиянием ВО на состояние пациентов уменьшилась с 62% до 50 % при полном устранении ВО с социально значимым риском для состояния пациентов.

Однако наряду с фактами улучшения КМП, выявлен ряд трудностей с реализацией этапов процесса непрерывного улучшения КМП. Для уточнения условий, препятствующих эффективному управлению КМП, была проведена оценка УР на соответствие требованиям к их оформлению и содержанию, а также паспортизация систем управления КМП. Результаты оценки приказов на соответствие требованиям представлены в таблице 6. Из ее данных следует, что принятые УР главным образом не соответствует требованиям по эффективности, обоснованности, адресности и конкретности.

Таблица 6

Результаты оценки приказов по улучшению КМП в г. Тольятти (1) и в Александровской ЦРБ (2) на соответствие требованиям к содержанию и оформлению управленческих решений

№ Требования к содержанию и оформлению управленческого решения Средняя оценка

1 2

1 Имеет ли ясную целевую направленность 0,92 0,93

2 Обоснованно, что означает наличие мотивов выбора именно данного решения в ряду других возможных 0,32 0,38

3 Имеет адрес, т.е. ориентировано ли на конкретный управляемый объект, на конкретных исполнителей 0,49 0,51

4 Непротиворечиво, что означает наличие всесторонней согласованности данного решения, как с внутренними, так и с внешними обстоятельствами, а также с предшествующими и предстоящими решениями 0,8 0,8

5 Правомочно, т.е. опирается ли на требования правовых актов, нормативных документов, указаний и распоряжений руководителей, а также учитывает ли обязанности и права, как руководителей, так и подчиненных 0,9 0,9

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ } БИБЛИОТЕКА } СПетербург | 09 ТОО ажт |

I — I

Продолжение таблицы б

6 Эффективно, что означает необходимость достижения в результате реализации решения наилучшего из возможных отношений ожидаемого итога к затратам 0,1 0,23-

7 Конкретно, как во времени, так и в пространстве, т.е. отвечает ли на вопросы, как действовать, когда и где 0,45 0,41

8 Своевременно, т.е. принимается ли тогда, когда реализация решения еще может привести к требуемой цели 0,8 0,8

9 Достаточно ли полно, кратко и четко, что означает возможность его реализации исполнителями без каких-либо дополнительных разъяснений и уточнений 0,63 0,59

В среднем 0,55 0,62

□ г. Тольятти Ш Ставропольский край И Тульская область □ Белгородская область

Рис. 10. Наличие необходимых элементов систем управления КМП, соблюдение требований к наличию и содержанию связей между ними по этапам процесса непрерывного улучшения КМП в 4 регионах РФ, применяющих АТЭ КМП.

Обобщенные результаты паспортизации систем управления КМП в регионах, применяющих АТЭ, приведены на рис. 10. Степень выполнения работ этапов процесса непрерывного улучшения состояния КМП ни в одном из регионов не превысила 32% (Тольятти - 32%, Ставрополь - 30%, Тула - 21%, Белгород - 28%). Практически во всех регионах наиболее полно представлены элементы контуров управления и работы этапа начальной диагностики состояния КМП. В Ставропольском крае реализация работ данного этапа составляет 61 %, в Тольятти - 51 %, в Белгородской области - 49,2 %, а в Тульской области -12,5 %. Второй этап «Начальных мероприятий по улучшению состояния КМП» реализован во всех территориях не более чем на треть (от 28% до 35 %). Этап диагностики состояния КМП для оценки эффективности начальных мероприя-

тий по его улучшению реализован несколько лучше, от 34 % в Ставропольском крае до 42 % в Белгородской области. Ни в одном из регионов не был реализован полный цикл непрерывного улучшения КМП, т.к. не были проведены повторные мероприятия по улучшению состояния КМП (этап 5)..

Полученные сведения позволили выявить ряд типичных для практики проблем, требующих целенаправленного решения:

1) замена программно-целевого подхода к управлению КМП на реактивное или инициативно-целевое переводит решение сложных проблем на уровень исполнителей, часто не обладающих необходимым опытом и квалификацией;

2) отсутствие этапа предварительного анализа ситуации для уточнения проблемы с КМП;

3) отсутствие работ этапа повторных мероприятий, необходимых для закрепления результатов улучшения состояния КМП;

4) отсутствие в вертикали управления необходимого комплекса контуров управления КМП;

5) несоблюдение рекомендаций по формированию каналов прямой и обратной связи в контурах управления, что препятствует обеспечению коммуникаций между субъектами и объектами разных уровней управления, приводит к нарушению целостности системы управления КМП в базовом учреждении;

6) несоблюдение требований к содержанию и оформлению решений по улучшению КМП при наличии всей необходимой информации для подготовки и реализации УР.

В целом результаты исследования позволили уточнить характеристику проблемы улучшения КМП, которая может быть представлена как сложная, структурированная, организационно-управленческая, эпизодическая, разрешимая, оперативная проблема. Новое содержание элементов диаграммы причин-результатов проблемы улучшения КМП представлено на рис. 11. Полученные в ходе исследования данные могут свидетельствовать о том, что ситуация с проблемой улучшения КМП переведена из разряда неструктурированных научно-практических проблем в разряд структурированных организационно-хозяйственных проблем, а реализация научного ресурса для решения проблему улучшения в основном зависит от возникновения потребности у ЛПР в ее преодолении.

Сопоставление составленных на начальном и заключительном этапах ра-

ш

Рис. 9. Диаграмма причин-результатов проблемы улучшения КМП по результатам диссертационного исследования.

боты диаграмм причин-результатов позволили составить новое представление об изучаемой проблеме, как объективно существующем противоречии между:

- наличием научно-обоснованного открытого понятийного и критериального аппарата КМП, обеспечивающего возможность эффективного взаимодействия в процессе деятельности по улучшению КМП, современной информационной технологии сбора и анализа данных о КМП в целях его улучшения и отсутствием потребности у руководителей подразделений здравоохранения и ОМС разного уровня в их внедрении в широкую практику;

- наличием групп специалистов, способных организовывать сбор и статистический анализ информации о КМП для подготовки проектов эффективных решений по улучшению его состояния, и отсутствием потребителей результатов их деятельности из числа лиц, принимающих решения на разных уровнях здравоохранения и ОМС;

- наличием фактов улучшения КМП, полученных в процессе реализации этапов процесса непрерывного улучшения его состояния в ряде учреждений, и отсутствием необходимости у ЛПР на территориях в использовании передового опыта. Другими словами, проблема улучшения КМП - это противоречие между реальной возможностью и отсутствием потребности в создании эффективных систем управления КМП.

Ответ на вопрос, поставленный в начале исследования относительно возможности ее решения в современных условиях, можно сформулировать следующим образом: «Научное обоснование и разработка комплекса информационных и организационных технологий управления КМП, включая понятийный и критериальный аппарат КМП, метод сбора и анализа информации о состоянии КМП, модель Информационно-аналитического центра системы управления КМП базового учреждения и модель территориальной системы управления КМП обеспечили необходимые условия для реализации процесса непрерывного улучшения КМП в учреждениях здравоохранения и подтверждения фактами достижения данной цели».

ВЫВОДЫ

1. Системный анализ проблемы улучшения качества медицинской помощи показал, что для ее комплексного решения в системе здравоохранения и медицинского страхования требуется создание научно-обоснованного понятийного и критериального аппаратов качества медицинской помощи; разработка ме-

хода сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, отвечающего современным требованиям к информационным и социальным технологиям; создание подразделений, специализирующихся на сборе и анализе данных о состоянии качества медицинской помощи в базовом учреждении; создание и развитие систем управления качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

2. Изучение деятельности подразделений здравоохранения и обязательного медицинского страхования, специализирующихся на оценке (контроле) качества медицинской помощи, свидетельствует о том, что в большинстве из них не применяется система научно-обоснованных понятий и терминов качества медицинской помощи, необходимая для формулировки цели деятельности персонала и оценки ее эффективности; не используются специальные методы оценки качества процесса медицинской помощи или применяются методики, не соответствующие современным требованиям к информационным и социальным технологиям. Большинство подразделений, созданных для оценки и контроля качества медицинской помощи, не могут считаться организациями, способными реализовать целевую функцию по информационному обеспечению управления качеством медицинской помощи.

3. Внедрение в нормативно-правовую базу учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования 7-ми субъектов РФ разработанного понятийного и критериального аппарата качества медицинской помощи, включающего систему базовых понятий, классификаций и количественных показателей, обеспечило условия для согласованного применения подразделениями, специализирующимися на контроле качества медицинской помощи, единых информационных и организационных технологий улучшения качества медицинской помощи. Целесообразность внедрения в практику нового понятийного и критериального аппарата качества медицинской помощи поддерживается большинством врачей и руководителей систем здравоохранения и медицинского страхования (84 % из 3 686 опрошенных).

4. Согласно результатам социологических опросов врачей и руководителей учреждений здравоохранения и медицинского страхования (2 850 опрошенных), разработанный метод сбора и статистической обработки информации о состоянии качества медицинской помощи («Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи») обеспечивает возможность коли-

чественной оценки состояния основных компонентов качества медицинской помощи в соответствии с рекомендациями ВОЗ (в среднем на 84%), отвечает требованиям к ожидаемому практикой методу оценки качества основной деятельности врачей (в среднем на 88 %), обеспечивает возможность воспроизведения процесса формирования и сопоставления экспертных мнений (в среднем на 98 %), может применяться вне зависимости от вида и этапа медицинской помощи (94 % опрошенных).

5. Результаты внедрения Автоматизированной технологии экспертизы в практическую деятельность подразделений, специализирующихся на контроле качества медицинской помощи в 6 регионах РФ (Тульская, Псковская, Белгородская области, Ставропольский край, г. Санкт-Петербург, г. Тольятти Самарской области), свидетельствуют о возможности эффективного совместного использования разработанного метода специалистами систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования в целях непрерывного улучшения качества медицинской помощи и обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества, что подтверждается результатами проведенных 25 000 экспертиз качества медицинской помощи.

6. Создание, формирование и развитие подразделений, специализирующихся на информационном обеспечении систем управления качеством медицинской помощи, должно осуществляться в соответствии с разработанной на основе моделей этапов жизненного цикла научно-обоснованной программой, где специальное внимание уделяется документированию содержания элементов внутренней среды организации, включая: цели, задачи этапов, содержание и порядок выполнения работ в процессе их реализации, отбор и внедрение управленческих и производственных технологий, подготовку и разделение персонала на группы специалистов, а также критерии достижения целей, распределенных по этапам и стадиям жизненного цикла «Информационно-аналитического центра» системы управления качества медицинской помощи.

7. Изучение деятельности 6 подразделений, которые применяют для сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи Автоматизированную технологию экспертизы и могут рассматриваться прототипами информационно-аналитических центров, указывает на значительный разброс показателей их эффективности от 29% до 77%. Недостаточная эффективность информационно-аналитических центров обусловлена тем, что их развитие ос-

тановилось на этапе формирования, что значительно снизило результативность участия специализированных подразделений в процессе непрерывного улучшения качества медицинской помощи. Согласно полученным данным, коэффициент готовности прототипов информационно-аналитических центров по этапу создания составляет 60,4%, тогда как по этапу формирования - 37,2%.

8. Анализ управленческой деятельности по улучшению качества медицинской помощи на основе фактов, получаемых по результатам экспертизы качества медицинской помощи прототипами информационно-аналитических центров, свидетельствует о том, что основными причинами недостаточной эффективности управленческих решений является их несоответствие требованиям обоснованности (0,35), адресности (0,47), конкретности (0,42). Среднее соответствие принимаемых управленческих'решений комплексу необходимых требований составляет 0,6, что не позволяет эффективно решать проблему улучшения качества медицинской помощи.

9. В соответствии с предложенной моделью, основу системы управления качеством медицинской помощи должны составлять Информационно-аналитические центры базовых учреждений систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования, объединенные для создания иерархии 5-ти контуров управления качеством медицинской помощи. Необходимыми условиями функционирования систем управления качеством медицинской помощи является наличие в вертикали управления всех необходимых контуров, включая конкретизацию объекта, субъекта, содержания информации состояния, командной информации, условий и критериев наличия обратной связи при проектировании, реализации и контроле исполнения целевых программ по улучшению качества медицинской помощи по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения его состояния.

10. Анализ деятельности систем управления качеством медицинской помощи в 4-х регионах РФ на соответствие требованиям разработанной модели процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи показал, что факторами, препятствующими достижению цели организаций по улучшению качества медицинской помощи, является невыполнение предусмотренных моделью действий каждого из этапов процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи. Этапы начальной диагностики, начальных мероприятий, повторной диагностики состояния качества медицинской помощи выполняются'

в среднем на 35%, этап предварительного анализа на 17,5%, этап повторных мероприятий - всего на 3,7%.

11. Эффективность предложенной модели системы управления качества медицинской помощи подтверждена результатами двух организационных экспериментов по улучшению качества медицинской помощи больным инсультами в медицинских учреждениях муниципального образования и в одной из центральных районных больниц субъекта РФ. Последовательное выполнение действий, распределенных по этапам процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в соответствии с разработанной моделью, привело к увеличению доли случаев надлежащего качества медицинской помощи больным инсультами в среднем с 15 % до 22 %, устранению социально значимых врачебных ошибок и снижению показателей догоспитальной летальности с 52% до 27%. В центральной районной больнице реализация комплекса необходимых мер обеспечила увеличение доли случаев надлежащего качества медицинской помощи в среднем с 26% до 55%.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ Для Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ

1. Включить в перечень документов системы стандартизации в здравоохранении ОСТ «Система управления качеством медицинской помощи. Основы и словарь», содержащий научно-обоснованные определения понятий, терминов, количественные и качественные характеристики, а также критерии оценки состояния качества медицинской помощи.

2. Утвердить инструкцию по выбору метода сбора и анализа информации о состоянии качества медицинской помощи, обеспеченного необходимыми методическими документами по назначению, проведению сбора данных и их анализу; отвечающего требованиям к современным информационным и социальным технологиям, включая возможность применения методов статистического контроля качества; предоставляющего информацию о состоянии качества медицинской помощи; удовлетворяющего ожидания производителей и потребителей информации о качестве медицинской помощи, в том числе, по снижению субъективизма экспертов и воспроизведения процесса экспертизы.

3. При разработке, согласовании и утверждении ОСТ «Контроль качества оказания медицинских услуг. Общие требования» включить в него требования к целям, задачам, к содержанию информации состояния качества медицинской

помощи и критериям эффективности деятельности подразделения учреждения • здравоохранения, специализирующегося на сборе и анализе информации о состоянии качества медицинской помощи, связанных с достижением целей деятельности, а также перечня нормативно-правовых и инструктивно-методических документов составляющих «Руководство по управлению качеством медицинской помощи в учреждении».

4. При разработке, согласовании и утверждении ОСТ «Аккредитация .медицинских учреждений. Общие требования. Комплекс требований по профилям» и/или ОСТ «Определение категории медицинского учреждения» рекомендовать введение и учет показателей, характеризующих состояние качества медицинской помощи в медицинских учреждениях при выдаче сертификата.

5. Включить в отчетные документы, характеризующие итоги (квартальные и годовые) деятельности медицинских учреждений, показатели и критерии, связанные с качеством процесса оказания медицинской помощи (например, стандартизированные показатели состояния компонентов и структуры качества медицинской помощи в учреждении).

6. Ускорить утверждение ОСТ «Требования к врачам-экспертам качества медицинской помощи», содержащего квалификационные требования к специалистам по экспертизе качества медицинской помощи, и утвердить дополнение к первой и высшей квалификационной категории врачей «Эксперт качества медицинской помощи по определенной специальности» при наличии специальной подготовки по экспертизе качества медицинской помощи.

7. Учебно-методическому объединению медицинских и фармацевтических ВУЗов МЗ РФ утвердить требования к программам подготовки экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи, включающие владение современной технологией экспертизы и освоение методов статистического контроля качества.

8. Разработать и утвердить методические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ по подготовке целевой комплексной программы создания и развития системы управления качества медицинской помощи в рамках административно-территориальной единицы РФ.

9. Учебно-методическому объединению медицинских и фармацевтических ВУЗов МЗ РФ ввести в программы повышения квалификации руководителей учреждений (подразделений) здравоохранения и обязательного медицинского

страхования разделы, связанные с подготовкой и реализацией управленческих решений и управлением качеством, включая методы статистического контроля качества.

Для Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

1. Пересмотреть существующие показатели отчетности страховых медицинских организаций по форме «Права граждан» в виде объемных показателей количества проверок по счетам реестрам и размера штрафных санкций и утвердить новые показатели, отражающие частоту нарушений гарантий качества медицинской помощи, связанные с увеличением (не снижением) риска для пациентов от неквалифицированной медицинской помощи и неоптимальностью использования ресурсов обязательного медицинского страхования.

2. Внести в тарифные соглашения и/или договора на оплату медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования повышающие и понижающие коэффициенты оплаты в зависимости от состояния качества медицинской помощи в медицинском учреждении.

Для территориальных органов управления здравоохранением и фондов обязательного медицинского страхования

1. Ускорить работы по созданию территориальных регистров экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи, прошедших специальную подготовку по утвержденным МЗ РФ программам.

2. При подготовке территориальных программ «Управление качеством в здравоохранении» учесть необходимость мотивации руководителей учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования к обеспечению медицинской помощи надлежащего качества.

3. При подготовке и реализации управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи и Обеспечение его гарантий населению территории, учитывать возможность его саботажа со стороны руководителей учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

Для руководителей учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования

1. При создании систем управления качеством медицинской помощи в учреждениях обеспечить работу специализированного подразделения системой документов, составляющих «Руководство по управлению качеством медицинской помощи в учреждении». Наличие документов обеспечит контролируе-

мость деятельности подразделения и достижение цели.

2. Руководитель специализированного подразделения по информационному обеспечению управления качеством медицинской помощи должен подчиняться непосредственно руководителю организации и иметь право контролировать деятельность подразделений, занятых оказанием медицинской помощи в ЛПУ и оценкой обеспечения гарантий КМП в СМО.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайлов СМ. Основы экспертизы качества медицинской помоши и автоматизированная технология его оценки: Методпособие/В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов, В М. Лифшиц, М.А Куликова и др.- С-Пб, 1994.- 42 с

2. Михайлов СМ. Экспертиза качества медицинской помоши в территориальных фондах ОМС. Состояние и перспективы развития: информационное письмо/ В.Ю. Семенов, В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов. -С.-Пб., 1994.- 28 с.

3. Михайлов СМ. Медицинское страхование: Экспертиза качества медицинской помоши в системе обязательного медицинского страхования (Проблемы, задачи и подходы к их решению)' Методическое пособие/Б.Г. Бершадский, В.В. Гришин, СМ. Михайлов и др./ Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В Ю. Семенова, П.П. Глушенко.- М., 1995.-168 с.

4 Михайлов СМ. Подразделение для экспертизы качества медицинской помоши и обоснование эффективности развития его деятельности/В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов, А.В. Реснянский// Бюллетень С.-Пб. Института мед, страхования.- С-Пб., 1995.- Вып. 1.- С. 44-50.

5. Михайлов С.М. Методические подходы и методики оценки качества медицинской помоши/ СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов// Организация вневедомственного контроля качества медицинской помоши в системе обязательного медицинского страхования: Сб. докладов научно-практ. конференции (Ростов-на-Дону, 21-23 июня 1993 г.).- Ростов-на-Дону, 1995.- С. 13-16.

6. Михайлов СМ. Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помоши: Метод. Рекомендации МЗ РФ N 95/255/ С М. Михайлов, М А. Куликова / Под ред. В А. Алмазова, В.Ф. Чавпецова - С.-Пб., 1996 - 21 с.

7. Михайлов СМ, Гарантии качества медицинской помоши в системе обязательного медицинского страхования/ В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, С.М. Михайлов, МА Куликова: Метод, пособие/ Под общ ред Н.Б. Перепеча, РА Галкина, В.Ф. Чавпецова.- Тольятти, 1996,- 88 с.

8. Михайлов С.М. Современные требования к методу оценки качества медицинской помоши/ С.М. Михайлов, А В. Реснянский, А.С Вершинин, В.В. Павлов, А.В. Левин, В.Ф. Чавпецов// Материалы Все-росс. научно-практ. конф. по кардиологии и кардиохирургии/ Под ред. Г.П. Кузнецова, В.П. Полякова.-Самара, 1996.-С. 25-26

9. Михайлов СМ. Мотивация экспертов качества медицинской помоши к обучению и деятельно-сти/МА Куликова, А.В. Реснянский, С.М. Михаилов, В.В. Павлов, В.Ф. Чавпецов //Материалы Всерос. научно-практ. конференции по кардиологии и кардиохирургии/ Под ред. Г.П. Кузнецова, В.П. Полякова.-Самара, 1996.-С10-11.

10. Михайлов СМ. Результаты оценки качества медицинской помоши больным ишемической болезнью сердца на амбулаторно-поликлиническом этапе/ СМ. Михайлов, А.В. Реснянский, МА Куликова, Н Б. Перепеч// Материалы Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии/ Под ред. Г.П. Кузнецова, В.П. Полякова-Самара, 1996.- С 26—29.

11. Михайлов С.М. Опьтт обобшения результатов экспертизы и количественные показатели качества медицинской помоши/ С.М. Михайлов, Б.Г. Бершадский, В.М. Лифшиц, А.А. Волкова, Н Б. Перепеч// Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской по-моши. Зашита прав застрахованных: Материалы Всероссийского совешания (18-19 сентября 1996 г., г. Иркутск)/ Под ред. В В. Гришина, В.Ю. Семенова.- М., 1997.- С. 217-226.

12. Михайлов СМ. Качество медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца: Авто-реф.Дис. ...к.м.н.-СПб., 1997.- 21с.

13. Михайлов СМ. Подготовка экспертов качества медицинской помощи - актуальность, результаты! и новые задачи/ М.А Куликова, СМ. Михайлов, А.В. Реснянский, А.Е. Мещерин, АС. Вершинин// Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита праз застрахованных: Материалы Всероссийского совещания (18-19 сентября 1996 г., г. Иркутск)/ Под ред. В.В. Гришина, В.Ю. Семенова.- М., 1997.- С. 65-73.

14. Новый метод экспертизы качества медицинской помощи, этапы создания и перспективы развития/ В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов, Н.Б. Перепеч, Б.Г. Бершадский, В.М. Лифшиц // Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных: Материалы Всероссийского совещания (18-19 сентября 1996 г., г. Иркутск)/ Под ред. В.В. Гришина, В.Ю. Семенова.- М., 1997.- С178-199.

15. Михайлов СМ. Структура и негативные следствия врачебных ошибок при сказании медицинской помощи больным стенокардией/ М.А Куликова, Э.В. Кулешова., Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов// Клин. Мед.-1997.- Т. 75.- N 10.- С 59-63.

16. Михайлов СМ. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Методпособие, часть 1.- Изд. 7-е, дрполненное/В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов, В.М. Лифщиц, М А. Карачевцева и др.- С.-Пб, 1998.- 42 с

17. Михайлов СМ. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для подготовки и принятия управленческого решения: Методическое пособие, часть 2.- Изд. 2-е, переработанное/ Сост. соавт.: В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов, Н.Б. Перепеч, МА Карачевцева и др.- С-Пб, 1998.-29 с.

18. Михайлов СМ. Причинно-следственные связи врачебных ошибок при оказании медицинской помощи больным стенокардией/ МА Куликова, Э.В. Кулешова, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов// Клин. Мед.-1997.-Т. 75.-N11. -С 58-61.

19. Михайлов СМ. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика: учебн. пособ., утв. МЗ РФ, 2001/ В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов, М.А Куликова и др7 Под ред. В.Ф. Чав-пецова, Н.Б. Перепеча, В.П. Милякова.-С-Пб.: Прогресс-погода, 1997.- 320 с.

20. Михайлов СМ. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пособие для врачей, утв. МЗ РФ / В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов, МА Карачевцева и др. - С-Пб., 1998,- 30 с.

21. Михайлов СМ. Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: Метод, пособие, утв. ФФ ОМС, 1998; учебное пособие, утв. МЗ РФ, 2001/ В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов, МА Карачевцева /Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В.В. Семенова, A.M. Рабец.- М.: ФФ ОМС, 1998.- 368 с.

22. Михайлов СМ. Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и системы СМС Белгородской области Инструкция для руководителей здравоохранения и системы СМС Белгородской области/ В.Ф. Чавпецов, Г.И. Здоров-цов, А.А. Попов, СМ. Михайлов, МА Карачевцева и др. - Белгород, 1998.- 35 с.

23. Михайлов СМ. Причинно-следственные связи врачебных ошибок, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца/ М.А. Карачевцева, В.Ф. Чав-пецов, Н.Б. Перепеч, СМ. Михайлов/Юпыт работы! лечебно-профил. учреждений г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями Росс. Фед.: Матер, межрегион, рабоч. совещания 16-17 декабря 1997 г.-Тольятти, 1998.- С. 67-71.

24. Михайлов СМ. Распределение информационных потоков, полученных с использованием автоматизированной технологии экспертизы!, в системе обеспечения качества медицинской помощи// Опыт применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в отдельных регионах РФ: Сб. докладов межрег. рабоч. совещ. г. Белгород, 14-15 мая 1998/ Под ред. Г.И. Здоровцо-ва, Ю.И. Афанасьева.- Белгород, 1998.- С. 46-48.

25. Михайлов С М. Анализ качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в медицинских учреждениях разного квалификационного уровня/ МА Карачевцева, Н.Б. Перепеч, В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов // Клин. Мед,-1998,-№ 11,- С 28-30.

26. Михайлов СМ. Повышение квалификации врачей с применением экспертизы качества медицинской помооц/ МА Карачевцева, Н.Б. Перепеч, В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов// Клин. Мед.-1998.-№12.-0.64-67.

27. Михайлов СМ. Автоматизированная технология экспертизы КМП и результаты ее применения/ СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, МА Карачевцева// Тотальное управление качеством -инструмент выхода из кризиса: Сб. докл. II междунар конференции - Тольятти, 1998,- С. 42-50.

28. Михайлов СМ. Результаты и перспективы применения автоматизированной технологии экспертизы для управления качеством медицинской помощи/ В.Ф. Чавпецов, МА Хуторской, СМ. Михайлов, МА Карачевцева// Контроль КМП в системе обязательного медицинского страхования: Материалы Российско-Австрийской конференции 1-3 июля 1998 г/ Под ред. В.Ф.Чавпецова, В.Ю. Семенова, К.А. Кудрина. -М.: Федеральный фонд ОМС, 1998.- С 49-65.

29. Михайлов СМ. Соответствие нормативных документов, регулирующих экспертизу КМП, структурно-функциональной модели судебной экспертизы)/И.В. Чавпецов, СМ. Михайлов, Э.В. Зеленев// Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Материалы V научно-практической конф. (Москва, 18-19 апреля 2000) - Бюлл. НИИ соц. Гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА Семашко.-М..2000.-С242-245.

30. Михайлов СМ. Разработка метода активного обучения врачей с использованием результатов экспертизы качества медицинской помощи/ МА Карачевцева, СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов// Профилактика и лечение оердечно-сосудистъх заболеваний: Материалы научно-практич. конференции 24-26 мая 2000/ Под ред. В А Алмазова.- Санкт-Петербург, 2000.- С. 188-189.

31. Михайлов СМ. Проблемы здравоохранения и обязательного медицинского страхования и их решение по результатам экспертизы качества медицинской помощи/ СМ. Михайлов, МА Карачевцева, В.Ф. Чавпецов// Профилактика и лечение оердечно-сосудистых заболеваний: Материалы научно-практич. Конференции 24-26 мая 2000 /Под ред. ВА Алмазова. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 191.

32. Михайлов СМ. Первые результаты использования принципов статистического контроля на этапе планирования экспертизы качества медицинской помощи в регионе/ Д.О. Левый, МА Карачевцева, СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецсв// Профилактика и лечение оердечно-сосудистых заболеваний: Материалы научно-практич. Конференции 24-26 мая 2000/Под ред. В.А Алмазова.- Санкт-Петербург, 2000.- С. 190.

33. Михайлов СМ. Экспертиза качества медицинской помощи как механизм управления сельским здравоохранением (на примере центральной районной больницы)/ К.Ю. Лакунин, В.Ф..Чавпецов, СМ. Михайлов, М А. Карачевцева// Экономика здравоохранения.- 2000.- № 7.- С19-21. ~

34. Михайлов СМ. Перспективы применения методов оценки качества для экономического управления медицинской помошью/В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов, МА Карачевцева, К.Ю. Лакунин// Вестник 0МС-2000.-№1.-С 16-22.

35. Михайлов СМ. Анализ состояния качества медицинской помощи в условиях сельского здравоохранения по результатам различнык исследований/ В.Ф. Чавпецов, МА Карачевцева, СМ. Михайлов, КЮ. Лакунин//Вестник ОМС- 2000.- № 2.- С. 8-19.

36. Михайлов СМ. Применение методов статистического управления качеством при анализе результатов экспертизы качества медицинской помощи/ МА Карачевцева, В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов// Развитие через качество- Теория и практика: Сб. докладов IV межд. Конф.- Тольятти, 2000.- С. 197-204.

37. Михайлов СМ. Сельское здравоохранение в условиях обязательного медицинского страхования/ К.Ю. Лакунин, А.М. Таранов, В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов, МА Карачевцева/ Под ред. A.M. Ta-ранова, КЮ. Лакунина.- М., ФФОМС, 2000.-144 с.

38. Михайлов СМ. Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: Метод. Пособие ФФ ОМС / СМ. Михайлов, МА Карачевцева, И В. Чавпецов и др / Под ред. В.Ф. Чавпеиова,АМ. Таранова. • М.: ФФОМС, 2000.- 71 с.

39. Михайлов СМ. Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне: Метод. Пособие, ФФ

ОМС /А.Н. Цветков, СМ. Михайлов, МА Карачевцева, Д.О. Левый и др / Под общ. Ред. А М Таранова И.Н. Ступакова - М.: ФФОМС, 2001.- 92 с.

40. Михайлов СМ. Экспертиза качества медицинской помощи и статистический контроль качества процессов/ В.Ф. Чавпецов, МА Карачевцева, СМ. Михайлов, Д.О. Левый//Развитие системы обеспечения качества медицинской помоши в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Матер. VI науч.-практ. Конф. (24-25 апреля).- Бюлл. НИИ соц. гигиены1, экономики и управления здравоохранением им. НА Семашко, Часть II.- М., 2001.- С. 249-252.

41. Михайлов С М. Качество неврологической помоши в г. Тольятти и возможности его улучшения в учреждениях муниципального здравоохранения (на примере острых нарушений мозгового кровообращения)// Здравоохранение Северо-Западного федерального округа. Проблемы1, пути решения и перспективы развития: Сб. научно-практических работ к заседанию Координационного Совета по здравоохранению в СЗФО/ ЕК Тореева, СМ. Михайлов, АЛ. Волкова, А.Е. Мешерин / Под ред. А.В. Шаброва, В.Ф. Чазпеирза.- Санкт-Петербург, Псков, 2001.- С. 129-151.

42. Михайлов СМ. Анализ результативности мер по улучшению качества медицинской помоши в зависимости от условий их реализации/ МА Карачевцева, СМ. Михайлов, Д.О. Левый// Здравоохранение Северо-Западного федерального округа. Проблемы, пути решения и перспективы развития: Сб. научно-практических работ к заседанию Координационного Совета по здравоохранению в СЗФО/Псд ред. А.В. Шаброва, В.Ф. Чавпецова.- Санкт-Петербург, Псков, 2001.- С. 152-171.

43. Михайлов СМ. Статистический контроль качества процесса медицинской помоши в лечебном учреждении на основе применения автоматизированной технологии экспертизы/ МА Карачевцева, СМ. Михайлов, Д.О. Левый, В.Ф. Чавпеиов//Развитие через качество - теория и практика: Сб. докл. IV междунар. Конф.- Тольятти: изд-во Фонда «Развитие через образование», 2001. - С 303-313.

44. Михайлов СМ. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помоши и результаты ее применения/СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, МА Карачевцева//Развитие через качество - теория и практика: Сборник докладов IV междунар. Конф.- Тольятти: изд-во Фонда «Развитие через образование», 2001.- С. 291 -296.

45. Михайлов СМ. Состояние и перспективы развития систем управления качеством медицинской помоши в регионах Северо-западного федерального округа/ В Ф. Чазпецов, А. В. Шабров, A.M. Таранов, СМ. Михайлов, К.Ю. Лакунин, С Г. Шуляк// Вестник ОМС-2002.- № 4.- С. 3-13.

46. Михайлов СМ. Проект отраслевого стандарта «Требования к врачам-экспертам КМП» и перспективы его применения при формировании программ управления КМП/ СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов, М.Е Семенов /Пробл. стандарт, в здрав.- 2003.- № 1.- С. 96-97.

47. Михайлов СМ. Методологические основы решения задач экспертизы КМП в совокупности случаев/ МА Карачевцева, СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов, Д.О. Левый// Пробл. стандарт, в здрав.- 2003.-№ 1.-С 65.

48. Михайлов СМ. Организационно-правовое обеспечение системы управления КМП/ СМ. Михайлов, МА Карачевцева, В.Ф. Чавпецов, П.В. Гуринов// Пробл. стандарт, в здрав.- 2003.- № 1.- С. 78

49. Михайлов СМ. Модель жизненного цикла информационно-аналитического центра системы управления качеством медицинской помоши/ СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов, МА Карачевцева// Вневедомственная экспертиза КМП в системе ОМС: сб. матер. Научно-практической конф. руководителей экспертньх служб ТФ ОМС ЦФО.- Тула - Ясная Поляна, 2003.- С101-123.

50. Михайлов С М. Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказании помоши: Учебн. пособие, СПб ГМА им. И.И. Мечникова/ МА Карачевцева, СМ. Михайлов, В.Ф. Чавпецов, И.Ш. Шмерлинг, Д.О. Левый, П.В. Гуринов.- СПб., 2003.- 51 с.

51. Михайлов СМ. Методы исследования качества процесса медицинской помоши и их информационные возможности: Учебное пособие, СПб ГМА им. И.И. Мечникова /В.Ф. Чавпецов, МА Карачевцева, СМ. Михайлов, Д.О. Левый, П.В. Гуринов. - СПб, 2003.- 56 с.

52. Михайлов СМ. Экспертиза качества медицинской помоши в совокупности случаев/ В.Ф. Чавпецов, Д.О. Левый, СМ. Михайлов// Здравоохранение.- 2003.- № 7.- С. 167-177.

53. Михайлов С М. Качество экстренной госпитальной помоши пациентам с хронической сердечной недостаточностью/АИ. Щербак, П.В. Гуринов, МА Карачевцева, СМ. Михайлов, Д.О. Левый// Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью: Материалы VIII ежегодной научно-практ.

юф 131-1402.04, Санкт-Петербург/Лсд ред. HEL Перепеча, ОФ. Мгора- CL-Пб, 2004.- CL 77-79.

Подписано в печать 16.06.2004. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ЗАО «КопиСервис* Печать ризографическая. Заказ № 3/1606. П. л. 3.0. Уч.-изд.3.0. Тираж 200 экз.

ЗАО «КопиСервис», 194017, Санкт-Петербург, Скобелевский пр., д. 16 тел.: (812) 234 4333

»15874