Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы оптимизации системы управления здравоохранением на региональном уровне

На правах рукописи

МЕЗЕНЦЕВ Евгений Васильевич

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шилова В.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Флек В.О.

доктор медицинских наук, профессор Солодкий В. А.

доктор медицинских наук, профессор Сырцова JI.E.

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_ /У » ¿te^adyt) Jf 2003 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан « /т~ » iß ^~{) -К 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Социально-политические реформы, экономические проблемы, переход от жесткого централизма, от командно-административных методов управления к демократическим - все эти явления последних лет имеют как позитивные, так и негативные последствия во всех отраслях экономики. В здравоохранении, как одной из социальных сфер, этот процесс осложнился хронической нехваткой бюджетных средств, а переход большинства ЛПУ в муниципальную собственность лишь усилил экономические проблемы их функционирования. Средства ОМС в определенной мере компенсировали недостаток бюджетных средств, однако чаще всего происходит лишь замещение уменьшающегося бюджетного финансирования. Учреждения, расположенные в сельской местности и не вошедшие, как правило, в систему ОМС, не имеют и этой компенсации. Как следствие финансовых проблем, происходит закрытие участковых больниц, продолжается ухудшение укомплектованности амбулаторий, расположенных в сельской местности, врачебными кадрами. Все это в сочетании со снижением жизненного уровня сельского населения приводит к снижению социальной доступности для этого контингента жителей как первичной врачебной помощи, так и особенно специализированных видов медицинской помощи.

Решения, принимаемые на федеральном уровне, напротив, создают впечатление о широких возможностях государства по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью.

Основным назначением региональной политики в здравоохранении является обеспечение всех групп населения медицинской помощью и на-

хождение определенного баланса между государственным управлением и реалиями экономического положения территории.

Региональные различия в этом процессе весьма существенны: в одних территориях реализуются все основные направления реформирования здравоохранения, сформулированные в директивных документах, в других - делаются лишь слабые попытки внедрения отдельных элементов реструктуризации (Щеиин О.П., 2002; Вялков Д.И., 2002; Филатов В.Б., 2002 и ДР-)-

Важнейшими проблемами региональной политики в здравоохранении являются вопросы планирования и финансирования. Переход от имевшего место в доперестроечный период сетевого планирования, когда финансировалась фактически развернутая сеть учреждений здравоохранения, к финансовому нормированию не имеет научно обоснованных теоретических положений и четко сформулированных механизмов их реализации.

В Программе Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации отсутствует дифференциация показателей объема медицинской помощи для городского и сельского населения. В то же время особенности расселения сельских жителей, обусловившие исторически сложившуюся этапность оказания медицинской помощи, влияют на доступность как общих, так и, особенно, специализированных видов медицинской помощи.

Социально-политические и экономические реформы в стране отразились в большей мере на жизнеобеспечении сельских жителей, на организации медицинской помощи этому контингенту населения. За последнее десятилетие на треть сократилась сеть участковых больниц, в которых сельское население в качестве первого этапа получало общие виды боль-

ничной помощи. Этот процесс не компенсировался соответствующим развитием амбулаторно-поликлинической помощи.

В настоящее время в РФ 8,4% участковых больниц и 16,8% амбулаторий не укомплектованы врачебными кадрами (Стародубов В.И., 2002). Все это приводит к уменьшению доступности врачебной помощи для сельского населения.

Становление и развитие Института общей врачебной практики (семейной медицины) в качестве одного из решений по приближению врачебной помощи к населению, в том числе и проживающему в сельской местности, развивается крайне медленно, и в настоящее время в стране работает лишь около 2000 таких специалистов. Не получила должного развитая эта практика и в Воронежской области.

Интенсивное развитие стационарозамещающих технологий и в целом по стране, и по Воронежской области, как одного из элементов ресурсосбережении в здравоохранении, требует более глубокого обоснования темпов развития с учетом доступности этого вида помощи для населения, в том числе и сельского.

Немаловажным фактором реформирования здравоохранения является оценка населением, ради улучшения медицинской помощи которого и проводятся эти преобразования, а также самим медицинским персоналом тех или иных нововведений в организации медицинской помощи.

Целью настоящего научного исследования явилась разработка научных основ по оптимизации системы управления здравоохранением на региональном уровне.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- изучение и обобщение научных исследований и практического опыта по проблеме;

- анализ медико-демографической ситуации, объема деятельности учреждений здравоохранения региона;

- разработка методических основ и этапов проведения организационного эксперимента по реформированию здравоохранения региона;

- разработка возрастно-половых коэффициентов интенсивности потребления медицинской помощи, как одного из важных показателей планирования деятельности ЛПУ и дифференциации подушевого финансового норматива;

- оценка деятельности учреждений здравоохранения и основных мероприятий по реформированию здравоохранения населением, медицинским персоналом, работниками системы ОМС;

- изучение общего объема и возрастно-половых показателей обращаемости населения за всеми видами медицинской помощи;

- реализация основных направлений организационного эксперимента и разработка предложений по оптимизации управления региональной системой здравоохранения в перспективе.

База исследования. Органы и учреждения здравоохранения Воронежской области, которая по медико-демографическим показателям, экономическому развитию, организационным формам оказания медицинской помощи является типичным представителем Центрального федерального округа.

Данная работа проведена в рамках научно-исследовательской работы ГУ НИИ им. H.A. Семашко РАМН № 165 «Научное обоснование системы

Данная работа проведена в рамках научно-исследовательской работы ГУ НИИ им. H.A. Семашко РАМН № 165 «Научное обоснование системы управления медицинской помощью на региональном уровне».

Единицей наблюдения являлись:

- случай обращения за медицинской помощью (посещение, госпитализация, вызов скорой медицинской помощи);

- пациент ЛПУ, медицинский работник, работник ТФОМС, СМО.

Объем наблюдений: 764,8 тыс. случаев обращений за медицинской

помощью населения двух районов Воронежской области; 2585 респондентов при проведении социологических исследований.

Научная новизна исследования:

- разработка теоретических и организационных основ реформирования здравоохранения региона;

- изучение обращаемости населения, дифференцированного по пятилетним возрастно-половым группам, двух административных районов за всеми видами медицинской помощи;

- определение методических подходов и разработка возрастно-половых коэффициентов потребления медицинской помощи;

- оценка населением, медицинским персоналом, работниками ТФОМС, СМО изменений в медицинской помощи, путей улучшения ее организационных основ;

- разработка и реализация основных направлений организационного эксперимента по совершенствованию медицинской помощи населению региона.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основании полученных результатов разработаны предложения по комплексу мероприятий по совершенствованию управления здравоохранением региона.

Обоснованы возрастно-половые показатели потребления медицинской помощи, которые могут быть использованы в качестве одной из составляющих при разработке территориальных программ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, подушевого финансового норматива в других регионах страны.

Разработанные предложения используются в работе органов и учреждений здравоохранения Центрального федерального округа.

Материалы исследования и разработанные предложения используются в учебном процессе в Воронежской Государственной Медицинской Академии им. H.H. Бурденко, в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

Результаты исследования легли в основу медицинского районирования территории и подготовки областных целевых программ «Развитие сельского здравоохранения на 2002-2004 гг. и на период до 2010 г.», «Об оптимизации структуры медицинской помощи населению Воронежской области», «Кадровое обеспечение учреждений здравоохранения Воронежской области».

На защиту выносятся следующие основные положения:

- научно-организационные основы комплекса мероприятий по реформированию здравоохранения региона;

- результаты изучения обращаемости населения двух районов за медицинской помощью;

- методические подходы и фактические результаты расчетов возрас-тно-половых показателей потребления медицинской помощи;

- результаты изучения отношения пациентов к изменениям в медицинской помощи, мероприятиям по ее совершенствованию;

- результаты оценки жизнеобеспечения медицинского персонала, работников системы ОМС, их отношения к изменениям в организации здравоохранения, мерам по улучшению оказания медицинской помощи.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

- заседаниях Правления Ассоциации здравоохранения областей ЦентральнО-Черноземного региона Российской Федерации: февраль 2001 г. (г. Курск), июнь 2001 г. (г. Белгород), ноябрь 2001 г. (г. Брянск), июнь 2002 г. (г. Воронеж);

- координационных советах по здравоохранению Центрального Федерального округа: 2001 г. (г.г. Владимир, Смоленск), 2002 г. (г.г. Иваново, Белгород), 2003 г. (г.г. Тула, Рязань);

- Всероссийском совещании «Система управления качеством медицинской помощи», Воронеж, ноябрь 2002 г.;

- Итоговой коллегии МЗ РФ, Москва 2003;

- Научно-практической конференции НИИ им. H.A. Семашко РАМН «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (апрель 2003 г.);

- межотдельческой конференции НИИ им. H.A. Семашко РАМН (июль 2003 г.).

Материалы диссертации изложены в 36 публикациях, в том числе 2 монографиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 289 стр. машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы из 205 источников. Работа иллюстрирована 70 таблицами, 73 рисунками, приведено 6 формул расчетов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование актуальности темы, опрелеление целей и задач исследования, раскрывает его научную новизну и пржтиче-скую значимость, представляет основные положения, выносимые Н1 защиту.

В первой главе дан анализ работ по проблеме.

Необходимость реформирования здравоохранения была обусловлена тем, что наращивание коечного фонда, врачебных должностей достигло к концу семидесятых — началу восьмидесятых годов весьма высокого уровня, а низкая фондооснащснность учреждений здравоохранения не позволяла оказывать медицинскую помощь должного качества. Низкий уровень финансирования здравоохранения, связанный с кризисными явлениями в экономике, привел к замедлению темпов обновления основных фондов, отставанию в разработке и применении новых технологий лечебно-диагностического процесса, обеспечении современными лекарственными средствами, что не могло не отразиться на качестве медицинской помощи, показателях здоровья и генофонде населения (Какорина Е.П., 2000; Ханко-евД.О., 2001 и др.).

Начало реформирования отечественного здравоохранения можно отнести к внедрению элементов нового хозяйственного механизма в 19861987 гг. Однако этот весьма важный этап в развитии здравоохранения был ограничен преимущественно экспериментальными территориями и не получил должного освещения в литературе и соответствующего распространения по стране.

Переход на обязательное медицинское страхование, основной целью которого было создание нового источника финансирования здравоохранения, был осуществлен с начала 90-х годов.

Введение медицинского страхования позволило сформировать целевой источник финансирования здравоохранения, создать механизмы защиты прав пациентов, контроля качества медицинской помощи. В то же время проблемы дефицита финансовых средств, участия населения в оплате медицинских услуг, низкой оплаты труда медицинского персонала, потери управляемости системой становятся весьма актуальными в последние годы (Стародубов В.И. с соавт., 2000; Шишкин C.B., 2001; Россуканная U.M., 2002 и др.).

В целом следует отметить, что за последние i 0-15 лет существенно изменилась роль государства в оказании медицинской помощи, произошла децентрализация в управлении здравоохранением.

В числе проблем, касающихся путей развития здравоохранения как системы, значительное место отводится проблемам регионализации (Ще-гшн О.П. с соавт., 1999).

Региональная модель здравоохранения основывается на экономике региона, необходимости формирования социально-экономической инфраструктуры, частью которой и является здравоохранение (Вялков А.И., 2000).

Наиболее актуальными вопросами регионального здравоохранения являются:

- формирование сети медицинских учреждений внутри региона в соответствии с наличием транспортных связей, со степенью экономии ресурсов и уровнем необходимых потребностей (Филатов В.Б., 1999; Вялков А.И., 2000 и др.);

- рационализация инвестиций в медицинское оборудование, мероприятий по улучшению лекарственного обеспечения (Капитоненко H.A., 1999; Хальфин Д Р., 2002 и др.);

- концентрация ресурсов в наиболее крупных образованиях, областных больницах, центральных районных больницах, переток врачебных кадров из районов в административные центры (Рогожников В.А., 2002).

В главе дан анализ литературы по основам планирования здравоохранения, заложенным еще в дореволюционной России, в разные периоды развития здравоохранения (Розенфельд И.И., 1954, 1955, 1961; Полов Г.А., 1961, 1962, 1967; Богатырев И.Д., 1962, 1963; Данюшевский С.М., 1963; Жук А.П., Логинова Е.А. с соавт., 1985 и др.) вплоть до сегодняшнего периода времени.

В главе рассматриваются основные позиции по обеспечению медицинской помощью сельских жителей: этапность (Кант В.И., 1956; Сачков A.M., 1960; Журавель-Якобсон Р.У., 1960 и др.), развитие межрайонных больниц (отделений) и выездная помощь (Агаев Э.Р., 1975; Фофанов В.П., 1982; Зыятдинов К.Ш., 2001 и др.); общая врачебная практика (семейная медицина) (Короткое Ю.А., 1999; Андреева О.В., 2000; Денисов И.Н., 2001 и др.); организация стационарозамещающих технологий (Розова H.H., Краснова М.И. и др., 1989; Калининская A.A., 1988,1994, 1996 и др.) и т.д.

Вторая глава диссертации посвящена методике исследования, написанной в соответствии с теоретическими и практическими направлениями работы.

Проведение научного исследования можно условно разделить на подготовительный период, включающий выявление проблем здравоохранения на основе, прежде всего, анализа сложившейся медико-демографическей ситуации, объема медицинской помощи, деятельности учреждений здравоохранения и оценки медицинской помощи населением и медицинским персоналом, и проведение организационного эксперимента, в основе которого находится реструктуризация сети учреждений здравоохранения с целью обеспечения доступности медицинской помощи всему населению региона (рис. 1).

В главе дано обоснование объема выборки для проведения социологического исследования.

Основная задача социологического исследования заключалась в определении отношения опрашиваемых к деятельности лечебно-профилактических учреждений, проходящим в последние годы изменениям, в том числе и связанным с внедрением ОМС, и определении основных направлений развития здравоохранения. К этим основным вопросам, присутствующим в анкетах каждой из групп респондентов, добавлялись свои специфические блоки вопросов, непосредственно связанные с основными (рис. 2).

Рис. 1. Схема проведения научного исследования

дополнительные группы респондентов основные блоки

блоки вопросов вопросов

Рис. 2. Основные и дополнительные блоки вопросов для разных групп респондентов

По численности населения Воронежская область является одной из #

крупнейших в Центрально-Черноземном экономическом районе, на ее долю приходится третья часть населения региона.

Общая численность населения Воронежской области уменьшилась с 1993 по 2002 г. на 4,1% и составила к началу 2003 г. 2393,4 тыс. человек. Сельские жители составляют 37,3% всего населения области. Уменьшение численности сельского населения - на 74,7 тыс. человек за десятилетний период - более выражено, чем городского: на 27,3 тыс. человек. Этот факт объясняется активной миграцией сельских жителей молодого трудоспособного возраста в города и естественной убылыо в связи более выраженным процессом старения в сельской местности. Если до 1994 г. миграция

населения в область компенсировала естественную убыль населения и даже обеспечивала прирост, то с 1995 г. миграционный процесс в значительной мере сократился.

Анализ демографических данных показал, что рост смертности на фоне уменьшения или стабилизации рождаемости и естественная в связи с этим убыль населения, характерные для всего населения страны в последние годы, имеют более выраженную динамику изменений в Воронежской области (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения (на 1 ООО населения) области в 1990-2001

показателей рождаемости и смертности по Российской Федерации и Воронежской гг.

Естественная убыль населения составляла в 2001 г. по стране 6,5 (на 1000 населения), по Центральному Федеральному округу - 10,0, а по Воронежской области - 10,6.

В целом в Воронежской области нарастает удельный вес лиц пожилого и старческого возраста. В возрастной структуре населения страны лица старше 60 лет составляют 18,9%, по Центральному Федеральному округу - 22,2%, а по Воронежской области - 23,5%. В главе показаны существенные различия в демографической ситуации и в возрастно-половом составе населения административных районов области, что требует дифференцированного подхода к планированию объема медицинской помощи и финансированию здравоохранения. 'Гак, например, сравнение возрастной структуры населения двух районов, выбранных для изучения обращаемости населения за медицинской помощью, показывает, что удельный вес лиц старше 60 лет в одном из районов составляет 20,8%, в другом - 30,9%.

Такие различия определили необходимость изучения возрастно-половых показателей обращаемости населения за медицинской помощью, так как общеизвестно, что для каждой возрастно-половой группы характерен свой круг заболеваний и, следовательно, объем и потребление медицинской помощи. В то же время отчетные данные ЛПУ не предусматривают дифференциации объема медицинской помощи по дробным возрастно-половым группам. Так, объем амбулаторно-поликлинической помощи дифференцируется па взрослых, подростков и детей, больничной - на детей и взрослых, другие виды помощи - не дифференцируются вовсе по возрастным Группам.

Изучение фактического объема медицинской помощи населению административных районов показало, что имеются почти двукратные колебания числа посещений в расчете на одного жителя, более чем двукрат-

пая разница в числе койко-дней, 1,5-кратная разница в числе вызовов скорой медицинской помощи.

Для характеристики общего объема медицинской помощи населению административных районов все указанные виды были переведены в эквивалентные единицы.

При переводе стоимостных показателей за единицу принята стоимость койко-дня (262,9 руб. в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденными МЗ РФ, ФФОМС РФ и согласованными с Минфином РФ 28.02.01), тогда стоимость посещения составила 0,17 экв. ед. (44,9 : 262,9), вызова скорой медицинской помощи - 1,55 экв. ед. (408,1 : 262,9).

Расчет общего объема медицинской помощи в эквивалентных единицах (Э) проводился по формуле

Э = Кх 1 + Пх0,17 + Сх 1,55 (1)

где К - число койко-дней;

! П - число посещений;

С - число вызовов скорой медицинской помощи.

Общий объем фактического потребления медицинской помощи населением административных районов имеет почти двукратные колебания показателя. Столь большая разница в объеме потребления медицинской помощи объясняется прежде всего различиями в сложившейся сети ЛПУ, а также заболеваемостью и возрастно-половым составом населения, доступ-

ностью медицинской помощи, географическим положением района и др. факторами.

Результаты социологического исследования, рассматриваемого в третьей главе, выявили весьма негативную картину оценки изменений в организации оказания медицинской помощи за последнее время.

Население не удовлетворено деятельностью учреждений здравоохранения, высокой стоимостью лекарств, ухудшением качества оказания медицинской помощи, сокращением объема бесплатной помощи и невнимательным и бездушным отношением медицинского персонала. Наибольшую неудовлетворенность высказывают лица старших возрастов, пенсионеры. Эта категория населения оказалась наиболее незащищенной в настоящих условиях оказания медицинской помощи. Так, материалы телефонного опроса показывают, что если среди всего населения на ухудшение оказания медицинской помощи указали 35,9% респондентов, то среди пенсионеров таких ответов 48,0%. Отрицательная оценка работы поликлиники, в которой респонденты получают медицинскую помощь, у этого контингента превалирует над другими ответами.

Среди всех недостатков в медицинском обслуживании высокая стоимость лекарств находится на первом месте, на втором - сокращение объема бесплатной медицинской помощи, однако число лиц, высказавших тревогу этими негативными сторонами медицинского обслуживания, -разное по группам населения. Так, подавляющее большинство (94,6%) пенсионеров обеспокоены высокой стоимостью лекарств, а среди учащихся - таких респондентов около 70%. Около 80% пенсионеров отмечают сокращение объема медицинской помощи, а среди учащихся на этот факт обращают внимание около половины респондентов.

Одним из сопутствующих, но немаловажных блоков вопросов были вопросы осведомленности населения по обязательному медицинскому страхованию, правам и обязанностям застрахованных в системе ОМС.

Число знающих в основном о том, что такое ОМС и знающих мало примерно равно: 42,9 и 42,8%, число не знающих - 14,3%. Большая осведомленность об обязательном медицинском страховании - у учащихся, меньшая - у пенсионеров: свыше половины учащихся в основном знают, ,что такое ОМС и не знают лишь 7,8%, а среди пенсионеров - каждый пятый не знает, что такое ОМС, 43,0% - знают, но мало и 35,5% - в основном знают.

Руководители АПУ и подразделений более позитивно относятся к изменениям в оказании медицинской помощи, чем население, отмечая в большей степени отсутствие каких-либо изменений.

Большинство населения вынуждено оплачивать медицинскую помощь из своего кармана, причем среди населения старших возрастов удельный вес оплачивающих медицинскую помощь выше, чем среди молодых, а размер этой оплаты меньше. Общий размер оплаты всех плативших респондентов составил 1164,35 руб., наибольший размер - у работающих - 1281,95 руб., наименьший - у пенсионеров - 773,65 руб. Аналогичные данные получены и по материалам телефонного опроса: средний размер оплаты медицинской помощи на одного платившего респондента составил более 1000 руб., а в среднем на одного жителя - 868,8 руб. Наименьший размер оплаты - в возрастной группе 16-24 года и в 55-59 лет -748,5 руб. И если такой размер оплаты в самой молодой возрастной группе можно объяснить лучшим состоянием здоровья этого контингента относительно других возрастных групп, то в возрасте 55-59 лет, когда происходит в основном выход на пенсию или подготовка к этому периоду времени,

уменьшение размера оплаты медицинской помощи связано, по-видимому, с резким переходом основной массы этой группы населения в более низкую по платежеспособности группу. В среднем размер оплаты медицинской помощи составляет 1060-1160 руб. на одного платившего, а в пересчете на одного жителя 870-940 руб.

В исследовании выявлена низкая материальная обеспеченность врачей и удручающая картина самооценки жизненного уровня среднего медицинского персонала.

Самооценка жизненного уровня наиболее благополучная - у работников ТФОМС и СМО; пятая часть врачей лечебно-профилактических учреждений не может свести концы с концами, а 6,3% живут в нищете. Свыше 40% среднего медицинского персонала относятся к этим двум группам (табл. 1).

Таблица 1

Самооценка жизненного уровня

1 №№ п/п Самооценка Работники ТФОМС Работники СМО Врачи ЛПУ Средний медицинский персонал ЛПУ

1. Живу в полном достатке 1,3 1,7 0,9 0,7

2. Живу вполне сносно 46,7 25,9 19,4 10,3

3. Живу от зарплаты до зарплаты 50,0 68,9 53,4 48,6

4. Не могу свести концы с концами 2,0 0,9 20,0 27,4

5. Живу в нищете - 2,6 6,3 13,0

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0

Повышение уровня заработной платы, установление связи оплаты труда с объемом и качеством работы - эти позиции занимают ведущее место в числе мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи. Таково мнение и руководителей ЛПУ, и рядовых врачей.

В числе мероприятий по реструктуризации здравоохранения выделяются следующие: перенос центра тяжести в оказании медицинских услуг с больничного па амбулаторно-поликлинический этап, развитие стациона-розамещающих технологий, внедрение института врачей общей практики.

Таким образом, материалы социологического исследования показали, что внедрение обязательного медицинского страхования в течение 10-летнего периода времени не принесло ожидаемых результатов ни в улучшении финансирования ЛПУ, ни в улучшении материального положения медицинских работников, а знания застрахованных о их правах и обязанностях, так же как и руководителей учреждений здравоохранения, работников страховых медицинских организаций - о способах оплаты медицинской помощи - оставляют желать лучшего.

Материалы специального изучения обращаемости населения за медицинской помощью представлены в четвертой главе.

Правительством РФ, начиная с 1998 г., ежегодно утверждается Программа Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации. Реализация этой Программы на региональном уровне осуществляется в соответствии с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», утверждаемыми Министром здравоохранения РФ, директором ФФОМС РФ и согласуемыми с Министерством финансов РФ.

Согласно этим документам, устанавливается определенный объем амбулаторно-поликлинической помощи (в числе посещений) и больничной помощи (в числе койко-дней) взрослому и детскому населению. Объем скорой медицинской помощи не дифференцируется даже по указанным контингентам населения. Формирование общего объема медицинской помощи населению той или иной территории проводится на основании этих данных и удельного веса взрослых и детей. Расчеты, проведенные в соответствии с указанным алгоритмом, показывают, что разница в общем объеме медицинской помощи даже в регионах с крайними вариантами структуры населения не превышает 4% (Шилова В.М., 2001).

Для определения возрастно-половых показателей потребления медицинской помощи было проведено изучение обращаемости населения за медицинской помощью двух районов, имеющих разную возрастио-половую структуру населения, с анализом объема посещаемости, госпитализации (уровень, средняя длительность, число койко-дней), вызовов скорой медицинской помощи отдельно мужского и женского населения по пятилетним возрастным группам. Изучение проводилось путем разработки первичной медицинской документации (талона амбулаторного пациента, карг выбывшего из стационара, вызова скорой медицинской помощи) сплошным методом за 2001 год.

При обработке материалов исследования разрабатывались интенсивные возрастно-половые показатели обращаемости за тем или иным видом медицинской помощи. По каждому виду помощи определялись коэффициенты интенсивности обращаемости, которые могут быть использованы для планирования объема того или иного вида медицинской помощи населению конкретного района в зависимости от его возрастно-половой структуры.

Примером распределения возрастно-половых показателей обращаемости за медицинской помощью могут служить данные посещаемости населения Грибановского района, изображенные на рис. 4.

Высокий уровень посещаемости в раннем детском возрасте снижается до 10-14 лет, далее наблюдается подъем показателей, а после небольшого спада в 35-40 лет - снова подъем вплоть до максимальных цифр в 55-59 и 60-64 г. с последующим уменьшением посещаемости в крайней возрастной группе - 70 лет и старше.

Возрастно-половые показатели посещаемости, числа использованных койко-дней, обращаемости за скорой медицинской помощью были взяты за основу для расчета возрастно-половых показателей потребления медицинской помощи. Расчет общего объема потребления медицинской помощи в каждой возрастно-половой группе проводился по формуле 1.

В табл. 2 и 3 представлены итоговые данные перевода всех видов медицинской помощи в эквивалентные единицы на примере Россошанского района. Для расчета возрастно-половых коэффициентов потребления медицинской помощи за эквивалент можно принять показатель в любой возрастно-половой группе. В данном случае за эквивалентную единицу приняты показатели среди мужчин в 20-24 г.

По двум районам получены весьма близкие возрастно-половые показатели интенсивности потребления медицинской помощи при достаточно внушительных различиях в общих уровнях. Возрастно-половые коэффициенты потребления медицинской помощи, средние для двух районов, представлены на рис. 5.

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70

Рис. 4. Возрастно-половые показатели посещаемости населения Грибановского района (на 1 жителя)

Таблица 2

Перевод всех видов медицинской помощи мужскому населению Россошанского района в эквивалентные единицы

Вызовы скорой

Число Посещения медицинской Общее

Возрас- койко- помощи число Коэф-

тные днеи на в экви- в экви- эквива- фици-

группы 1000 на 1000 валент- на 1000 валент- лент- енты

жите- жите- ных жите- ных ных

лей лей единицах лей единицах единиц

0-4 1094,6 13044,4 2217,5 220,6 341,9 3654,0 1,7

5-9 579,1 7945,0 1350,7 154,3 239,2 2169,0 1,0

10-14 292,6 8203,6 1394,6 170,2 263,8 1951,0 0,9

15-19 853,2 7711,0 1310,9 190,5 295,3 2459,4 1,1

20-24 1402,0 2843,3 483,4 179,8 278,7 2164,1 1,0

25-29 1556,2 3970,2 674,9 180,3 279,5 2510,6 1,2

30-34 1506,9 4002,3 680,4 205,3 318,2 2505,5 1,2

35-39 2620,6 3424,4 582,1 207,8 322,1 3524,8 1,6

40-44 2017,8 3022,8 513,9 240,5 372,8 2904,5 1,3

45-49 1983,9 2832,5 481,5 260,3 403,5 2868,9 1,3

50-54 4380,4 4449,8 756,5 250,3 388,0 5524,9 2,6

55-59 3370,4 7487,9 1272,9 240,3 372,5 5015,8 2,3

60-64 1511,4 5208,6 885,5 280,3 434,5 2831,4 1,3

65-69 2695,5 8860,5 1506,3 260,5 403,8 4605,6 2,1

70 + 1998,0 7084,5 1204,4 190,5 295,3 3497,7 1,6

Таблица 3

Перевод всех видов медицинской помощи женскому населению Россошанского района в эквивалентные единицы

Число Посещения Вызовы скорой медицинской Общее

Возрас- койко- помощи число Коэф-

тные дней на в экви- в экви- эквива- фици-

группы 1000 на 1000 валент- на 1000 валент- лент- енты

жите- жите- ных жите- ных ных

лей лей единицах лей единицах единиц

0-4 666,7 15160,3 2577,3 210,5 326,3 3570,7 1,6

5-9 261,5 9529,8 1620,1 120,3 186,5 2068,1 1,0

10-14 208,1 7063,4 1200,8 130,5 202,3 1611,2 0,7

15-19 1982,3 6983,6 1187,2 140,3 217,5 3387 1,6

20-24 4164,8 3822,8 649,9 180,5 279,8 5094,5 2,4

25-29 1797,2 4701,1 799,2 200,0 310,0 2906,4 1,3

30-34 2036,0 3631,0 617,3 220,3 341,5 2994,8 1,4

35-39 1889,9 4240,4 720,9 210,5 326,3 2937,1 1,4

40-44 1561,0 3866,8 657,4 250,3 388,0 2606,4 1,2

45-49 2547,2 3809,7 647,6 270,4 419,1 3613,9 1,7

50-54 1574,4 5175,4 879,8 265,0 410,8 2865 1,3

55-59 1745,4 7226,3 1228,5 250,0 387,5 3361,4 1,6

60-64 1497,4 5366,9 912,4 260,5 403,8 2813,6 1,3

65-69 1964,5 9341,2 15880,0 240,3 372,5 3925,0 1,8

70 + 827,3 3907,3 664,2 150,8 233,7 1725,2 0,8

0-4 5-9 10-14 15-10 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70

Рис. 5. Коэффициенты потребления медицинской помощи мужским и женским населением (средние для двух районов)

Анализ этих данных выявляет следующие характерные черты:

- наиболее высокие показатели потребления - в раннем детском возрасте и в 50-54 и 55-59 лет;

- потребление медицинской помощи женщинами выше, чем мужчинами в возрастных группах 15-19, 20-24, 25-29 и 30-34 г.;

- объем потребления медицинской помощи после 60 лет снижается вплоть до наименьших показателей в крайней возрастной группе.

Полученные коэффициенты потребления медицинской помощи существенно отличаются от данных по материалам зарубежной статистики.*

Эти отличия состоят в следующем:

- по нашим данным и по материалам зарубежной статистики мальчики младшего возраста чаще потребляют медицинскую помощь, чем девочки, но по нашим данным эти различия составляют около 10%, а по зарубежной статистике - различия двукратные;

- рост показателей потребления медицинской помощи по нашим данным происходит до 55-59 лет, а далее наблюдается спад показателей. По материалам зарубежной статистики рост показателей происходит вплоть до максимальных значений в старших возрастных группах.

Приведенные данные могут служить одним из показателей для дифференциации подушевого финансового норматива в зависимости от воз-растно-полового состава населения той или иной территории.

При формировании подушевого норматива финансирования наряду с приведенными ьозрастно-половыми показателями потребления медицинской помощи учитываются и другие данные, например, вводится коэф-

Сборник нормативно-методических материалов по переходу на новые условия хозяйствования М.: Минздрав СССР. 1981. - т. 5 - С. 3.

фициент фактического развития сети и фактического объема медицинской помощи. Возможно также введение и других коэффициентов, например, реструктуризации, соотношения в объемах разных видов медицинской помощи с целью стимулирования переноса части больничной помощи на ам-булаторно-лоликлинический этап и т.д.

«Весовой» вклад каждого коэффициента может быть различен в зависимости от заданных темпов структурных изменений в здравоохранении, планирования более гибкого или, напротив, более радикального изменения сети ЛПУ.

Организационный эксперимент по совершенствованию медицинской помощи населению региона представлен в пятой главе.

Главной целью реформирования здравоохранения области является создание прочной основы для формирования системы здравоохранения, способной реально укреплять здоровье населения и эффективно восстанавливать его в случае утраты.

При реформирование системы здравоохранения за основу были взяты следующие группы фундаментальных характеристик управления:

1) выбор приоритетных целей;

2) определение границ объекта, чтобы понять, кем и чем управлять;

3) определение вошожности наблюдения объекта лицом, принимающим решения;

4) определение требований к объекту для обеспечения предсказуемости его поведения;

5) и в итоге, - выполнеше собственно управления, а именно, планирования, организации, мотивирования и контроля.

% Проведенный нами шализ позволяет утверждать, что если не достигаются поставленные цели, -о система управления не соответствует елок-

поста управляемого объекта и ее нужно модифицировать с учетом имеющегося ресурсного обеспечения. Для этого необходимо сформировать вектор приоритетов развития здравоохранения с учетом региональной специфики.

С учетом выбранных приоритетов было проведено реформирование органа управления, создано главное управление здравоохранения, состоящее из четырех управлений: развития здравоохранения; лечебно-профилактической помощи населению; фармацевтического; финансово-экономического.

Формирование единства целей и методов управления на всех уровнях обеспечивает достижение:

- доступности здравоохранения;

- повышения профессиональной компетенции специалистов;

- единства врача и пациента в лечении и профилактике заболеваний;

- безопасности медицинской помощи.

В структурной реорганизации здравоохранения области можно выделить следующие составляющие:

- рациональное планирование и финансирование медицинской помощи и сети учреждений здравоохранения;

- кадровая политика;

- материально-техническое обеспечение;

- лекарственное обеспечение;

- внедрение современных организационных, медицинских, информационных технологий, стандартизации медицинской помощи, развитие системы контроля качества медицинской помощи.

Сохранение и развитие кадрового потенциала здравоохранения области, повышение его профессионального уровня, оптимизация его чис-

ленности и состава - одна из важнейших задач реформирования здравоохранения области.

Несмотря на наличие в области Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и 5-ти средних образовательных медицинских учреждений отмечаются кадровые трудности, связанные с диспропорцией t обеспеченности городской и сельской местности. В областном центре сосредоточено 75% врачей при том, что численность населения районов области превышает количество проживающих в городе в 1,5 раза.

Эти диспропорции в последние годы углублялись в связи с практически полным отсутствием государственной системы распределения выпускников, отсутствием финансирования на развитие социальной инфраструктуры здравоохранения на селе - жилья, коммунальных льгот и т.д.

Для решения этих проблем был подготовлен ряд предложений: администрацией Воронежской области принято Постановление «О кадрах учреждений здравоохранения Воронежской области», предусматривающее выделение средств на строительство 400 коттеджей для медицинских работников в сельской местности, расширение учебной базы образовательных медицинских учреждений, поддержку целевого набора в медицинскую академию абитуриентов из районов, испытывающих дефицит кадров, и заказ на подготовку врачей общей практики (семейных врачей).

Материально-техническое обеспечение лечебно-профилактического учреждения, его оснащенность современным оборудованием, инструментарием, комфортные условия содержания больных являются фундаментом, определяющим возможность оказания медицинской помощи надлежащего качества.

Учитывая современное состояние материально-технической базы большинства лечебно-профилактических учреждений, особенно сельских, нуждающихся в строительных и ремонтных работах, замене изношенного оборудования, приобретении санитарного автотранспорта, мягкого и твердого инвентаря, проведены мероприятия для коренного изменения ситуации, при этом особое внимание уделяется строительству новых объектов здравоохранения и приобретению всего необходимого для деятельности учреждений на основе конкурсных торгов (тендеров), которые проводит управление областного заказа главного финансового управления администрации области.

Лекарственное обеспечение населения и учреждений здравоохранения области осуществляют около 1200 аптечных учреждений, организованных физическими и юридическими лицами различных форм собственности.

Из них более половины (71,4%) находятся в частной собственности, что обуславливает необходимость усиления функций государственного регулирования лекарственного обеспечения на региональном уровне.

С 200! г. в области проводится работа по укреплению системы управления фармацевтической службы. В составе главного управления здравоохранения создано фармацевтическое управление, целью которого является проведение единой государственной политики в сфере лекарственного обеспечения населения. С 2001 г. аккредитован и начал работу «Цент]) контроля качества и сертификации лекарственных средств», имеющий лабораторию по оценке качества лекарственных средств и право выдачи сертификатов соответствия.

В области внедрена система предметно-количественного учета лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях.

Информатизация - важный системообразующий фактор здравоохра-;нения. Создание единого информационного пространства на основе охвата компьютерными сетями лечебно-профилактических и аптечных учреждений области — основа оперативного и эффективного управления.

В настоящее..время в составе главного управления здравоохранения создан информационно-аналитический отдел, который управляет процес-.,, сами информатизации учреждений здравоохранения.

Основными принципиальными положениями, внедряемыми в по- следние годы в информационное обеспечение здравоохранения Воронежской области, являются: - - минимальная достаточность;

- этапность внедрения;

- концентрация финансовых ресурсов на решении наиболее приоритетных задач;

- вертикальная и горизонтальная интеграции имеющихся и вновь создаваемых систем;

- отработка технологий и стандартов на «рабочих площадках» (в «пилотных» проектах);

- открытость и масштабируемость информационных систем.

В области разработана и применяется система опережающего управ-^ ления на основе мониторинга состояния здоровья населения и мониторинга самой системы здравоохранения с использованием геоинформационных технологий. Мониторинг здоровья населения включает систему анализа данных о состоянии здоровья населения региона с учетом динамики его изменения в зависимости от условий обитания среды человека. Монито-. ,.ринг деятельности ЛПУ, служб здравоохранения и ТФОМС включает создание базы данных населения территории, управление и контроль качества

медицинской помощи, информатизацию лекарственного обеспечения, систему анализа материально-технической базы ЛПУ.

Одной из организационных задач сегодняшнего здравоохранения, непосредственно связанной с понятием качественной медицинской помощи, является обеспечение населения первичной медицинской помощью и повышение доступности специализированных видов медицинской помощи. Особенно остро эти вопросы стоят по отношению к сельскому населению.

В период экономических реформ, кризисных явлений в первую очередь пострадало сельское население. Снижение жизненного уровня, удорожание транспортных расходов на поездку в областной центр существенно уменьшило доступность специализированной медицинской помощи, а закрытие участковых больниц, проходящее в последние годы не только в Воронежской области, но и в целом по стране, часто не компенсируемое соответствующим увеличением объема амбулаторно-поликлинической помощи, отдалило от сельских жителей и первичную врачебную помощь.

Реструктуризация сети учреждений здравоохранения является реальной необходимостью. Основными задачами таких преобразований являются:

- обеспечение жителей, прежде всего сельских, высокотехнологичными видами специализированной медицинской помощи;

- повышение эффективности использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов здравоохранения;

- реализация социальной справедливости в оказании медицинской помощи вне зависимости от места жительства.

Рис. 6. Медицинское районирование в Воронежской области

С этой целью в Воронежской области были образованы медицинские округа в следующих населенных пунктах: Новой Усмани, Анне, Борисог-лебске, Лисках, Россоши, Павловске, Калаче, Семилуках (рис. 6).

Создание территориальной системы управления округов, оптимизация сети лечебно-профилактических учреждений, укрепление их материально-технической базы, обеспечение высококвалифицированными кадрами играют решающую роль в улучшении работы отрасли здравоохранения.

Все указанные мероприятия, входящие в комплекс работ по проведению организационного эксперимента в Воронежской области, закреплены в соответствующих приказах Главного управления здравоохранения, Постановлениях Администрации Воронежской области.

Такие решения достаточно надежно обеспечивают финансирование указанных мероприятий.

Проведение представленного комплекса мероприятий способствует улучшению организации оказания медицинской помощи населению Воронежской области.

В заключении представлены основные итоги проведенного исследования, определены рамки использования методических подходов и результатов исследования для практики здравоохранения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Изменение роли государства в организации медицинской помощи, демократизация управления, расширение прав руководителей органов и учреждений здравоохранения привели к переносу на региональный уровень управления решения проблем организации здравоохранения, поиска

■■ ■ ■ 38

механизмов реализации основных направлений реформирования, сформулированных в весьма общем виде в ряде принимаемых на федеральном уровне директивных документов.

2. Основной задачей регионального уровня управления здравоохранением является обеспечение всего населения, в том числе и проживающего в сельской местности, как основными, так и специализированными видами квалифицированной медицинской помощи. Негативные последствия социально-политических изменений, экономических проблем последнего десятилетнего периода сказались в первую очередь на жизнеобеспечении сельского населения, разрушении основных принципов организации этому контингенту медицинской помощи. Сокращение на третью часть числа участковых больниц, не компенсируемое, как правило, адекватным развитием амбулаторно-поликлинического звена, ухудшение укомплектования врачебными кадрами амбулаторий, расположенных в сельской местности, привели к снижению доступности первичной врачебной помощи. Специализированная медицинская помощь, оказываемая сельскому населению в основном в центральных районных и районных больницах, а узкоспециализированная - в областных, также оказалась социально менее доступна для сельского населения в связи с материальными трудностями проезда в районный, а тем более областной центр, а также ограниченной мобильностью более пожилого.-по возрастному составу вельского населения по сравнению с городским.

3. Медике-демографическая ситуация и перспективы ее развития, увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста, ухудшение состояния здоровья населения, проблемы сельского здравоохранения, кадрового обеспечения определили необходимость разработки комплекса мер, направленных на изменение сложившейся ситуации, и проведения организа-

ционного эксперимента, основной целью которого является улучшение медицинской помощи населению региона, оптимизация организационных технологий ее оказания, подготовка сети и кадров к реальным демографическим ожиданиям.

4. Основой для разработки мер по совершенствованию медицинской помощи должны быть показатели заболеваемости и обращаемости населения за медицинской помощью. С этой целью было проведено специальное изучение посещаемости, госпитализации, вызовов скорой медицинской помощи населения двух административных районов, имеющих существенные различия в возрастно-половом составе. Изучение выявило общие закономерности динамики возрастно-половых показателей обращаемости за медицинской помощью. Высокий уровень посещаемости, госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи у детей младших возрастных групп - наибольший среди всех детей. Высокие показатели у женщин молодого возраста обусловлены беременностью, родами и заболеваниями, связанными с этими состояниями. Постепенный подъем обращаемости происходит до оО лет, далее наблюдается спад показателей, который можно объяснить меньшей доступностью медицинской помощи для лиц старших возрастов.

5. Возрастно-половые показатели обращаемости населения за разными видами медицинской помощи, полученные в результате специального изучения, и стоимостные данные по каждому виду, приведенные в официальных планово-нормативных документах, позволили по специально разработанной методике определить возрастно-половые показатели потребления медицинской помощи. Эти данные могут быть использованы для дифференциации подушевого норматива финансирования по возрас-тно-половому составу населения территории и в других регионах страны.

6. Важным этапом проведения организационного эксперимента является изучение оценки населением изменений в организации оказания медицинской помощи. Результаты социологического исследования показали, что население не удовлетворено деятельностью учреждений здравоохранения, высокой стоимостью лекарств, ухудшением качества оказания медицинской помощи, сокращением объема бесплатной медицинской помощи и невнимательным отношением медицинского персонала. Наибольшую неудовлетворенность высказывают лица старших возрастов, пенсионеры. Эта категория населения оказалась наиболее незащищенной в настоящих условиях оказания медицинской помощи. Большинство населения оплачивает медицинскую помощь «из своего кармана», а размер этой оплаты -около 1000 руб. - сопоставим с теми финансовыми средствами, которые суммарно из всех официальных источников финансирования приходятся в среднем на одного жителя области.

7. Социологическим исследованием установлена низкая самооценка жизненного уровня медицинского персонала. Так, пятая часть врачей ле-

' чебно-профилактических учреждений не могут свести концы с концами, а более 6% живут в нищете; 40% среднего медицинского персонала относит, ся к этим двум группам. Такая самооценка жизненного уровня медицинскими работниками, безусловно, сказывается и на их позициях в других оценках, в частности, о деятельности лечебно-профилактических учреждений. Более половины респондентов - руководителей ЛПУ считают, что | < никаких изменений в качестве медицинской помощи не происходит, среди врачей-специалистов таких ответов более 70%. Улучшение медицинской . помощи отмечают 37,6% респондентов среди руководителей ЛПУ и 20,3% респондентов - среди врачей-специалистов.

8. В числе мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи, называются следующие:

- повышение уровня заработной платы, установление связи оплаты труда с объемом и качеством работы;

- перенос центра тяжести в оказании медицинской помощи с больничного на амбулаторно-поликлинический этап, развитие стационароза-мещающих технологий, внедрение Института врачей общей практики (семейных врачей).

Результате! социологических исследований, выявившие негативную оценку изменений в медицинской помощи со стороны населения, вынужденного оплачивать медицинскую помощь, низкую самооценку жизненного уровня медицинского персонала, преимущественное отсутствие с точки зрения врачей каких-либо изменений в оказании медицинской помощи, показывают необходимость постоянного слежения за такими оценками, особенно в связи с проведением мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи, и перевода эпизодически проводимых социологических изучений в ранг мониторинговых.

9. Проблемы рационального планирования и финансирования здравоохранения в настоящее время находятся в центре внимания организаторов здравоохранения. Переход от финансирования фактически сложившейся сети учреждений здравоохранения к объемным показателям деятельности ЛПУ, начатый в период нового хозяйственного механизма, должен быть изменен на подушевое финансирование, которое будет способствовать рациональному использованию ресурсов, поиску и внедрению передовых технологий лечебно-диагностического процесса. Одним из показателей дифференциации подушевого норматива финансирования могут

быть разработанные в исследовании возрастно-половые данные потребления медицинской помощи.

10. В числе мероприятий по реформированию здравоохранения одно из ключевых мест занимает кадровая политика. Имевшие место и в доперестроечный период диспропорции в обеспеченности медицинским персоналом ЛПУ в городах и расположенных в сельской местности усугубились в последние годы в связи с практически полным отсутствием государственной системы распределения выпускников Вузов и средних образовательных учреждений, отсутствием финансирования развития социальной инфраструктуры здравоохранения на селе. Для решения этих проблем разработан и внедряется ряд мероприятий, основными из которых являются:

- выделение средств на строительство жилья для медицинских работников в сельской местности;

- целевой набор в медицинскую академию абитуриентов из районов, испытывающих дефицит кадров;

- заказ на подготовку врачей общей практики (семейных врачей) и

др.

11. Проведенное медицинское районирование области, определение зональных учреждений в зависимости от расселения жителей способствует приближению высококвалифицированной специализированной медицинской помощи к населению территории, в том числе и проживающему в

^сельской местности. Финансирование таких учреждений - номерных областных больниц, выполняющих функции межрайонных центров, - лз областного. бюджета способствует их финансовой устойчивости, независимой от места дислокации и муниципальных бюджетов, неспособных в боль. шинстве случаев содержать такие учреждения.

12. Комплекс разработанных в исследовании мер по совершенствованию организации медицинской помощи населению области, разработанные возрастно-половые коэффициенты потребления медицинской помощи могут быть использованы и на других территориях, в других регионах страны.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Мезенцев Е.А. Информационная база и принципы формирования автоматизированного медико-экономического паспорта административного района // Тезисы докладов научно-практическей конференции «Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа», ноябрь 1995 г. Воронеж, ВГТУ, 1995. - С. 64.

2. Куролап С.А., Мезенцев Е.В., Гарвитенко Н.Т., Федотов В.И. Структура автоматизированной базы даннкх для организации мониторинга здоровья населения административно/о района. Рук. деп. в ВИНИТИ 20.07.95 № 2254-898 - 11 с.

3. Барвитенко Н.Т., Куролап С^.., Мезенцев Е.В., Федотов В.И., Чернов В.И. Ландшафтно-экологичегже факторы риска онкологической заболеваемости и смертности насел^ия Воронежской области // Высокие технологии в технике, медицине ■ образовании. Межвузовский сборник научных трудов. АВН, МУВТ, ВГУ, Воронеж, 1995. - С. 95-100.

4. Куролап С.А., Барвит'-ко Н.Т., Хрилякова В.Я., Чернов В.И., Мезенцев Е.В., Кравец В.Б. Ог1ка эколого-гигиенической комфортности локальной урбанизированной ;рритории /7 Компьютеризация в медицине. Межвузовский сборник науч^х трудов. Воронеж, ВГТУ, 1995. - С. 53-58.

5. Мезенцев Е.В., Барвитенко Н.Т., Куролап С.А., Попов В.Б. Мониторинг здоровья населения урбанизированного региона на основе автоматизированной информационной системы // Геологические проблемы устойчивого развития городской среды. Воронеж. «Квадрат», 1996. - С. 271272.

6. Барвитенко Н.Т., Мезенцев Е.В., Щербаков В.М., Мамчик H.H. Статистическое моделирование зависимости состояния здоровья работников городских промышленных предприятий от условий труда и быта // Геологические проблемы устойчивого развития городской среды. Воронеж. «Квадрат», 1996. - С. 172-173.

7. Фонштейн М.С., Попов В.Б., Мезенцев Е.В., Барвитенко Н.Т., Кравец В.Б. Эпидемиология рака молочной железы в г. Воронеж // Геологические проблемы устойчивого развития городской среды. Воронеж. «Квадрат», 1996. - С. 177-178. :

8. Куролап С.А., Барвитенко Н.Т., Клепиков О.В., Мезенцев Е.В. Методические подходы к организации регионального компьютерного медико-экологического мониторирования / Экологический вестник Черноземья, выпуск 2. Воронеж, Российская экологическая академия, 1996. -С: 51-55.

9. Мезенцев Е.В. 25-летие Воронежской областной клинической больницы // Консилиум, 2001. - № 5. - С. 43-45.

* ' г' 10. Мезенцев Е.В. Пути развития здравоохранения Воронежской области // Консилиум, 2001. - № 7. - С. 19-21.

П.Мезенцев Е.В. Нам необходим принцип медицинской целесообразности//Консилиум, 2001. -№ 8.-С. 35-37;

12. Назаренко Е.А., Мезенцев Е.В., Иванов A.B., Сафонов М.Ю. и др. Методика оценки качества медицинской помощи по данным медицинской

документации. Управление качеством медицинской помощи. Методические указания для студентов, врачей-интернов, зав. отделениями, зам. главных врачей по медицинской части и клинико-экспертной работе, г. Воронеж, ВГМА им. H.H. Бурденко, 2002. - 19 с.

13.Мезенцев Е.В. Основные направления и пути оптимального управления здравоохранением. Высокие технологии в технике, медицине, экономике и образовании. Межвузовский сборник научных трудов. Воронеж, ВГТУ, 2002. - С. 4-6.

Н.Мезенцев Е.В. Принципы оптимального управления системой здравоохранения на базе информационного мониторинга и модели конечных результатов // Прикладные задачи моделирования и оптимизации Межвузовский сборник научных трудов, Воронеж, ВГТУ, 2002. - С. 4-8.

15. Мезенцев Е.В. Формирование информационного обеспечения системы рационального управления здравоохранением административного района // Компьютеризация в медицине. Межвузовский сборник научных работ, Воронеж, ВГТУ, 2002. - С. 24-28.

16. Мезенцев Е.В., Губин М.А. Современное состояние и перспективы развития стоматологической помощи населению Воронежской области // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2002. -№ 2. - С. 23-25.

17. Есауленко Н.Э., Резников K.M., Мезенцев Е.В. Региональное здравоохранение - пути совершенствования / Сборник работ 68-ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. Под ред. A.B. Завьялова, А.И. Конопли, Курск, 2002. - С. 123-125.

18. Мезенцев Е.В. Принципы управления качеством лечебно-диагностического процесса на основе мониторинга показателей деятельно-

сти медицинских учреждений Воронежской области / Сборник работ 68-ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. Под ред. A.B. Завьялова, А.И. Конопли, Курск, 2002. - С. 144-145.

19. Мезенцев Е.В., Петросяп СЛ., Павловский Ю.В., Черняев Е.П. Система управления качеством медицинских услуг в многопрофильном медицинском учреждении на основе международных стандартов ISO 9000 (на примере Воронежского областного клинического диагностического центра). Научное издание для руководителей лечебных учреждений, научных работников, аспирантов, студентов. Воронеж, ВГТИ, 2003. - 116 с.

20. Мезенцев Е.В. Анализ медико-демографической ситуации - основа для реформирования здравоохранения региона // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 2003. Вып. 6. - С. 12-16.

21. Шипова В.М., Мезенцев Е.В., Горбунков В .Я. Расходы населения на медицинскую помощь // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 2003. Вып. 6.-С. 155-158.

22. Мезенцев Е.В., Чесноков Н.Е., Данилов A.B., Московченко К.Б., Каташина Т.Б. Межрайонные специализированные отделения и кабинеты как способ приближения высокотехнологичной медицинской помощи к сельскому населению // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 2003. Вып. 6 -С. 170-173.

23. Мезенцев Е.В., Шипова В.М. Оценка населением деятельности учреждений здравоохранения // Главный врач, 2003. - № 2. - С. 36-42.

24. Мезенцев Е.В., Шипова В.М. Оценка средним медицинским персоналом структурных перемен в здравоохранении // Главная медицинская сестра, 2003. - № 7. - С. 63-70.

25. Мезенцев Е.В., Меремьянин Л.В. Результаты реформирования подсистемы лекарственного обеспечения здравоохранения области на основе современных принципов управления // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2003. - Т. 2. - № 1. - С. 63-67.

26. Мезенцев Е.В., Меремьянин Л.В., Мутарян М.И. Принципы построения региональной системы управления здравоохранением с использованием современных информационных технологий // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2003. - Т. 2. - № 1. - С. 53-55.

27. Мезенцев Е.В. Формирование стратегии управления качеством медицинской помощи на примере крупного агропромышленного комплекса // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2003. -Т. 2,- № 1,-С. 32-34.

28. Мезенцев Е.В. Пути совершенствования фтизиатрической помощи населению Воронежской области // «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях». Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. Иркутск, 2003, вып. 4. С. 115-117.

29. Мезенцев Е.В., Губин М.А., Эктов В.Ы., Харитонов Ю.М. Пути совершенствования лечения больных прогрессирующими острыми воспалительными заболеваниями лица, шеи и их осложнениями / Сборник материалов конференции челгостно-лицевых хирурх'ов и стоматологов. Санкт-Петербург, 2003. - С. 117.

30. Мезенцев Е.В. Опыт работы системы здравоохранения Воронежской области по улучшению качества оказания медицинской помощи населению // Итоги работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и меры по повышению качества медицинской помощи. Сборник докладов под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко, Москва, 2003. - С. 181-185.

31. Мезенцев Е.В., Плеханов Б.А., Аникеева И.С., Киселев С.М. Комплексная реабилитация повреждений опорно-двигательного аппарата у спортсменов, высокой квалификации // Физическая культура как вид культуры. Межвузовский сборник научных трудов. Воронеж, ВГТУ, 2003. -С. 303-305.

32. Мезенцев Е.В. Анализ развития здравоохранения Воронежской области как системы за период 2001-2003 годов //Журнал теоретической и практической медицины, 2003. - № 1. - С. 87-92.

33. Атлас здоровья населения и здравоохранения Воронежской области. Под редакцией Мезенцева Е.В. Научно-практическое издание для руководителей лечебных учреждений, научных работников, аспирантов, студентов. Воронеж, 2003.-260 с.

34. Мезенцев Е.В. Опыт работы медицинских учреждений Воронежской области по улучшению качества оказания медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2003.-№5.-С. 47-50.

35. Мезенцев Е.В., Шипова В.М. Здравоохранение Воронежской области: оценки и перспективы / М.: Грантъ, 2003. - 56 с.

36. Мезенцев Е.В. Оптимизация системы управления здравоохранением на региональном уровне / Под ред. проф. Шиповж В.М., Воронеж, 2003,-180 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано к печати .

Тираж 40 О Зак. № ?г5 ~Цена договорная

Издание Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН 103064, Москва, ул. Воронцово поле, 12