Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование перспективного развития сельского здравоохранения на основе мониторинга состояния здоровья взрослого населения

ШУРШУКОВ ЮРИЙ ЮРЬЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЕРСПЕКТИВНОГО РАЗВИТИЯ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОСНОВЕ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург ООЗОВо843 2007

003060843

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

доктор медицинских наук, профессор Павлов Юрий Викторович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ»

Защита диссертации состоится «_»_2007г в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессо;

В В Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Объявленный Президентом России приоритетный национальный проект «Здоровье» предполагает кардинальную модернизацию инфраструктуры отечественного здравоохранения, значительное повышение объемов, качества и доступности медицинской помощи населению. Решение вопросов совершенствования системы охраны здоровья населения прямо влияет на демографическую ситуацию в стране и создает необходимые стартовые условия для развития человеческого капитала (Путин В В , 2005)

В настоящее время активное исследование состояния общественного здоровья является непременным условием повышения эффективности управления здравоохранением и связано с практическим обоснованием социальной политики системы охраны здоровья, оценкой качества трудового потенциала, а также обеспечением территориальных органов управления здравоохранением надежными данными, способствующими рациональному планированию объемов, качества и доступности медицинской помощи населению (Какорина Е П, 2000, Кучеренко В 3 , Яковлев Е П , 2002, Вялков А И , Гундаров И А и др ,

Негативные тенденции в состоянии здоровья взрослого населения, наиболее заметно проявившиеся в сельской местности, требуют более глубокого изучения процессов формирования общественного здоровья и разработки на этой основе мероприятий, повышающих возможности наиболее полного удовлетворения потребностей граждан в бесплатной квалифицировагаюй медицинской помощи, а также способствующих улучшению показателей их здоровья (Тишук Е А , Равдугина Т Г , 2002, Суслин С А , 2005)

Липецкая область является типичным регионом Центрального федерального округа (ЦФО) с точки зрения территориальной организации населения и основных медико-демографических тенденций Доля сельского населения составляет 48% За последнее десятилетие показатели общей заболеваемости сельского населения области демонстрируют стойкую тенденцию к увеличению, растет первичный выход на инвалидность, остается высоким уровень смертности, в том числе преждевременной Негативные процессы в состоянии общественного здоровья происходят на фоне недостаточной эффективности использования имеющихся ресурсов и недостаточной сбалансированности структуры оказания медицинской помощи, ориентации лечебной сеги, главным образом, на борьбу с уже

2006)

имеющимися заболеваниями, а не на их профилактику Расхождения между ростом потребностей сельского населения в объемах и качестве лечебно-профилактической помощи и степенью удовлетворения этих потребностей требуют разработки мероприятий, устраняющих обозначенные диспропорции

Важная роль села, как социально-экономической составляющей устойчивого развития страны, диктует необходимость создания адекватной инфраструктуры его жизнедеятельности, в том числе системы медицинского обслуживания Достижение этой цели возможно при наличии информации, обеспечивающей углубленный анализ состояния общественного здоровья, что определяет необходимость разработки и внедрения эффективной системы мониторинга (Вишняков Н.И , Петрова Н Г и др , 1999, Трешутип В А , Щепин В О, 2001, Вялков А И , Кича Д И и др , 2001, Вялков А И , 2002)

Все это в целом обусловливает актуальность настоящего диссертационного исследования

Целью исследования является научное обоснование долгосрочных перспектив развития сельского здравоохранения на региональном уровне на основе мониторинга состояния здоровья взрослого населения

Для реализации вышеуказанной цели сформулированы следующие задачи исследования

1 Изучить отечественный и зарубежный опыт исследования состояния здоровья населения и государственного статистического учета показателей общественного здоровья

2 Изучить особенности экологической ситуации и показатели социально-экономического развития Липецкой области с точки зрения их влияния на состояние общественного здоровья, а также основные демографические тенденции естественного движения населения региона

3 Проанализировать основные показатели заболеваемости, состояние и динамику инвалидности взрослого населения Липецкой области

4 Разработать и внедрить методологию мониторинга состояния •здоровья взрослого сельского населения на региональном уровне

5 Разработать и внедрить автоматизированную систему обработки результатов мониторинга

6 Исследовать территориальную и половозрастную •дифференциацию состояния здоровья взрослого сельского населения Липецкой области на основе полученных статистических данных о ' распространенности болезней

7 Разработать и реализовать приоритетные направления совершенствования сельского здравоохранения на региональном уровне на основе полученных данных мониторинга состояния здоровья населения области

Научная новизна исследования заключается в следующем

1 Работа является комплексным, многоплановым исследованием и посвящена впервые проведенному на территории Липецкой области многостороннему исследованию состояния здоровья взрослого сельского населения

2 Впервые в начале XXI века изучены новые особенности экологической ситуации, социально-экономического положения Липецкой области, влияющие на показатели здоровья населения региона

3 Впервые проанализированы динамика естественного движения населения области и выявлены новые особенности основных показателей заболеваемости взрослого населения области по обращаемости за период с 1995г по 2004г Представлен прогноз демографических показателей до 2050г

4 Впервые на региональном уровне разработана и внедрена в практику комплексная методология и методика мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения, в том числе средства автоматизации статистического учета результатов социально-гигиенического исследования

5 Впервые получены и проанализированы с учетом территории проживания, пола и возраста показатели распространенности болезней среди взрослого сельского населения области

6 Впервые в Липецкой области разработана и внедрена методика картографического ранжирования рисков распространенности болезней на основе вычисления 25- и 75-ого процентилей распределения статистических показателей здоровья населения

7.В свете реализации национального проекта «Здоровье» на уровне региона разработан и выполняется комплекс приоритетных мероприятий, направленных на совершенствования системы охраны здоровья граждан, активное сохранение, восстановление и укрепление здоровья населения

Научно-практическая значимость работы Результаты изучения здоровья взрослого сельского населения внедрены на уровне ФГУН «Федеральный научный Центр гигиены им Ф Ф Эрисмана» Роспотребнадзора, а также служат основой для принятия целенаправленных научно-обоснованных управленческих решений органами исполнительной и законодательной власти Липецкой области

При активном участии автора были подготовлены Областные Законы «Стратегия развития Липецкой области до 2020 года», «О Программе социально-экономического развития Липецкой области на 2005 год и на период до 2008 года», постановления областного Совета депутатов об утверждении областных целевых программ в сфере здравоохранения «Медицина высоких технологий Липецкой области на 2005-2009 годы», «Развитие системы подготовки специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием Липецкой области на 2006-2010 годы», «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007-2011 годы)», «О внесении изменений в областную целевую программу «Государственная поддержка обеспечения населения Липецкой области питьевой водой на 2004-2010 годы», изданы распоряжения администрации области «О мерах по улучшению обеспечения населения сельской местности питьевой водой» и «О реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения области», внесены актуальные поправки в областную целевую программу «Социальное развитие села до 2010 года» в части развития региональной сети общеврачебных практик Непосредственно автором подготовлены проекты отраслевых программ «Охрана и укрепление здоровья здоровых в Липецкой области до 2010 года» и «Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении Липецкой области на 2005-2008 годы», утвержденные на коллегиях управления здравоохранения области

Сформирована персонифицированная компьютерная база данных распространенности болезней среди взрослого населения, проживающего в сельских районах Липецкой области

Разработанная автором методика картографического ранжирования рисков распространенности болезней широко используется органами управления здравоохранением области и Управлением Роспотрсбнадзора по Липецкой области при оценке территориальных различий состояния общественного здоровья

Полученные в ходе исследования данные внедрены в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н Бурденко и медицинского института Орловского государственного университета.

Разработанные автором и апробированные на практике новые подходы к совершенствованию системы охраны здоровья населения могут быть использованы для решения аналогичных задач на территориях других субъектов Российской Федерации

Апробация работы. По теме диссертации опубликованы 37 научных работ, в т ч монография, иллюстрированный атлас, информационно-методическое письмо, пособие для врачей Материалы диссертации доложены и обсуждены на -совещании по изучению здоровья населения в ГУ ННИИ общественного здоровья им Н А Семашко РАМН (Москва, 2005г),

-Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 200бг),

-Всероссийской научно-практической конференции

«Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения» (Москва, 2006г ),

-X республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2006),

-XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006),

-III Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность» (Пенза, 2006),

-ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях в г Липецке (2004-2006гг),

-IV Всероссийской научно-практической конференции «Экология человека концепция факторов риска, экологической безопасности и управления рисками» (Пенза, 2007),

-III Всероссийском Форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007)

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель и задачи научного исследования, рабочая гипотеза, положения, выносимые на защиту, разработана методология мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения, алгоритм и структура автоматизированной системы обработки результатов исследования, первичные учетные документы (медицинская карта) Доля участия автора в сборе информации - 80%, в обработке данных - 90%, в обобщении и анализе материала - 100%

Основные положения, выносимые на защиту. 1 Негативные тенденции в развитии экологических, социально-экономических и медико-демографических процессов в сельской местности Липецкой области определяют перечень приоритетных мер по улучшению здоровья взрослого сельского населения

2 Разработанные методологические и организационные принципы комплексного мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения обеспечивают получение достоверной медико-санитарной статистической информации

3 Современные информационные технологии мониторинга состояния здоровья, как инструмент оптимизации управленческой деятельности территориальных органов управления здравоохранением

4 Показатели распространенности болезней взрослого сельского населения являются эффективной информационной базой программно-целевого планирования развития сельского здравоохранения области

5 Обеспечение условий для активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья сельского населения области на основе повышения качества и доступности медицинской помощи перспективное направление развития сельского здравоохранения Липецкой области

Объем и структура диссертации. Содержание работы изложено на 308 страницах машинописного текста Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 106 рисунками Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических предложений, списка литературы, состоящего из 189 отечественных и 62 зарубежных авторов, приложений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи исследования, представлена его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту, отражен личный вклад автора в выполнение различных этапов исследования

В первой главе на основании литературных данных представлена история становления и развития профилактического метода в здравоохранении России, проанализированы основные проблемы отраслевой статистики здоровья населения, обоснована необходимость разработки и внедрения эффективной системы мониторинга состояния здоровья населения

Важной задачей, стоящей перед региональными органами управления здравоохранением, является определение стратегических приоритетов в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья Инструментом проведения профилактических мероприятий должно явиться создание мониторинга состояния здоровья населения (Гаспарян С А , 1991, Кричагин В И и др , 1996, Трешутин В А , Щепин В О ,2001)

Центральной проблемой изучении здоровья населения является получение объективной оценки заболеваемости Существующая система отраслевого статистического наблюдения, наряду с несомненными достоинствами, имеет ряд существенных недостатков Главный из них состоит в том, что поступающая в систему государственной статистики информация может быть в большей или меньшей степени искажена под влиянием «человеческого» фактора Другим недостатком, также повышающим неопределенность данных медицинской статистики, является наличие неизбежных при создании больших информационных баз технических ошибок (Соломонов А Д , 1998, Тюков Ю А , Ползик Е В,2000)

Современная государственная политика в области общественного здравоохранения требует достоверной количественной оценки здоровья людей Чтобы решить эту задачу, всякое исследование здоровья населения должно относить свои результаты к определенным группам населения, а не только характеризовать объем и структуру деятельности учреждений здравоохранения (Измеров Н Ф , 2000, Дедков Е Д , 2002, Вялков А И., 2002, 2005).

Во второй главе дано описание организации и методики исследования Настоящая работа является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, медико-социальным и социально-экономическим исследованием Для решения задач научного исследования была разработана комплексная методика, включающая три этапа

На первом этапе исследования - социально-гигиеническом -проведен анализ экологических, социально-экономических и медико-демографических процессов на территории Липецкой области Периоды наблюдения экологических и социально-экономических процессов - с 2000г по 2005г , медико-демографических процессов - с 1995г по 2004г Проанализированы состояние среды обитания, основные показатели социально-экономического развития Липецкой области и ресурсной базы здравоохранения, численности населения и его возрастно-полового состава, а также показатели здоровья взрослого населения за период с 1995г по 2004г Наряду с показателями заболеваемости, исследована динамика первичной инвалидности населения области за 1998-2005 годы

Второй этап исследования - статистический и аналитический Объектом исследования являлись больные с заболеваниями органов кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, органов дыхания, мочеполовой системы, нервной системы, эндокринной

системы, расстройства питания и обмена веществ Период наблюдения -2004-2005 годы

Исследована репрезентативная выборка из генеральной совокупности взрослого сельского населения области в количестве 171197 человек (37% взрослого сельского населения), в тч 68848 мужчин (46% от общего числа) и 102349 женщин (33% от общего числа), обеспечивающая соблюдение идентичности единиц наблюдения по условиям проживания и качеству медицинского обслуживания Доля женщин трудоспособного возраста от общего количества обследованных - 44% (45044 чел), мужчин - 64% (44121 чел) Разнотипность единиц наблюдения обеспечивалась посредством обследования как мужского, так и женского населения Лицо, подлежащее обследованию, определялось случайным методом в рамках квот, установленных сельским районам на проведение исследования состояния здоровья граждан Случайный метод реализовывался путем получения информированного согласия или отказа от предложения жителю сельского поселения пройти соответствующее медицинское обследование

Состояния здоровья населения изучалось активно, путем реализации комплекса мероприятий по профилактическому обследованию граждан в рамках разработанной программы исследования Для проведения профилактического обследования были задействованы следующие специалисты терапевты, неврологи, стоматологи, хирурги, офтальмологи, гинекологи, отоларингологи Лабораторные и инструментальные обследования включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, флюорографию Состояние здоровья каждого осмотренного фиксировалось в специально разработанной «Медицинской карте диспансеризации» На основании заключительных результатов мониторинга решался вопрос об отнесении гражданина к конкретной группе здоровья

Накопление статистической информации осуществлялось в автоматизированном виде с использованием разработанной системы управления базами данных, реализованной в среде Microsoft Visual FoxPro 5 0а (Microsoft Corporation, 1997) Для статистических расчетов применялась программа SPSS 13 0 for Windows (SPSS Inc, 2004) Картографическое ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней осуществлялось с использованием программы Corel Graphics Suite 110 (Corel Corporation, 2002)

Источником финансирования проекта являлся областной фонд обязательного медицинского страхования, который взял на себя обязательства по оплате мониторинга состояния здоровья из расчета 400 руб на одного человека. Общая стоимость проекта составила 60 млн руб.

Третий этап исследования посвящен разработке и реализации приоритетных направлений совершенствования сельского здравоохранения Липецкой области На основании полученных результатов подготовлен целый ряд нормативно-правовых актов в сфере охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия граждан, утвержденных областным Советом депутатов и администрацией области, приняты региональные отраслевые программы по повышению доступности и качества медицинской помощи В лечебную сеть направлены информационно-методическое письмо и пособие для врачей.

В третьей главе дано описание экологической ситуации, особенностей социально-экономического развития Липецкой области и ресурсов регионального здравоохранения, медико-демографических процессов, а также прогноз демографической ситуации в области до 2050 года

На территории Липецкой области экологическими проблемами в известной мере предопределены качественные и количественные характеристики состояния здоровья населения региона В силу небольших размеров региона (площадь территории - 24,1 тыс км2, протяженность с севера на юг - 203 км, с запада на восток - 206 км) неудовлетворительная экологическая ситуация является проблемой не только крупных городов, но и примыкающих к ним сельских районов По загрязнению сточными водами поверхностных водных объектов Липецкая область занимает 8 место в ЦФО и 39 - в РФ; атмосферного воздуха - 1 место в ЦФО и 13 - в РФ.

В поверхностные водные объекты региона ежегодно сбрасывается около 200 млн.куб м сточных вод На долю загрязненных и недостаточно очищенных сточных вод приходится около 90%, нормативно-очищенных - 8-12%.

Серьезной экологической проблемой является накопление отходов производства и потребления В области ежегодно более 100 промышленных предприятий образуют около 150 видов токсичных отходов общей массой более 4 млн тонн. 95-97% образующихся отходов относятся к 4-му классу опасности и 0,03% - к 1-му классу

Для Липецкой области важным фактором экологического неблагополучия является радиоактивное загрязнение территории

вследствие аварии на Чернобыльской АЭС в 1986т , вследствие которой произошло выпадение радионуклидов цезия - 137 и 134

Результаты анализа многолетних данных структуры питания населения сельских районов области указывают на продолжающуюся углеводную направленность рационов, низкий удельный вес потребления белка, растительных жиров, микроэлементов, витаминов Обеспеченность сельских жителей качественными продуктами питания хуже, чем жителей городов, что связано с их более низкими доходами Нарушение структуры питания является предрасполагающим фактором высокой заболеваемости алиментарно-зависимыми нозологиями

В 2005г населению области оказывалась стационарная и амбулаторная помощь по 68 врачебным специальностям (в 1995г - по 57) Обеспеченность на 10 тыс населения койками - 128,5, в т ч койками круглосуточного пребывания — 118,6, амбулаторно-поликлинической помощью - 292,3 посещений в смену Одним из направлений обеспечения доступности медицинской помощи жителям сельских территорий стало создание в 2005г на базе 6 лечебных учреждений 15 межрайонных центров и отделений

Значительное внимание в последние годы в области уделяется развитию стационарозамещающих технологий За период с 1999г по 2005г количество коек дневных стационаров в поликлиниках области возросло с 2,8 до 7,7 на 10 тыс населения, коек дневного пребывания в стационарах - с 0,9 до 10,6 на 10 тыс населения

Обеспеченность регионального здравоохранения врачами за 19952004 годы возросла по области с 32 до 37,3 на 10 тыс населения, в т.ч по сельским районам - с 17,5 до 18,3 на 10 тыс населения Обеспеченность средними медработниками увеличилась за тот же период по области - со 110 до 118,4 на 10 тыс населения, в тч по сельским районам - с 80 до 83,1 на 10 тыс населения

Численность населения Липецкой области по состоянию на 1 января 2004г составляла 1200,9 тыс человек и, по сравнению с 1995г, уменьшилась на 60 тыс человек В 2004г численность сельского населения области составляла 580963 чел По сравнению с 1995г она сократилась на 38,8 тыс чел или на 6,2%, тогда как городского - только на 1,6%

Половая структура населения стабильно характеризуется преобладанием доли женщин В общей численности населения по итогам 2004г мужчины составляли 45,7% (в 1995г. -46,4%)

В регионе сохраняется регрессивный тип возрастной структуры населения На фоне снижения доли населения моложе трудоспособного

возраста в 2004г до 16% (в 1995г. - 20,9%) доля населения старше трудоспособного возраста остается высокой и составляет в среднем по области 23,6%, по сельским районам - 26,8%. Доля населения в трудоспособном возрасте за период с 1995г по 2004г возросла с 55,5% до 60,9%.

Начиная с 2000г, в регионе отмечается некоторый рост рождаемости С 2000г. по 2004г указанный показатель по области вырос с 8,4%о до 9,2%0, по городам - с 8,2%0 до 9,3%о, по сельским районам - с 8,5%о до 9,1%»

За период с 1995г по 2004г показатель смертности возрос по области с 16,1%0 до 18,3%о, по городам - с 12,9%о до 15Д%0, по сельским территориям - с 19,4%0 до 21,6%о

Смертность мужчин трудоспособного возраста в 2004г превышала аналогичный показатель среди женщин в 4,8 раз (в 1995г - в 4,9 раза), в т.ч от болезней системы кровообращения - в 5,5 раз (в 1995г. - в 5,9 раза); от несчастных случаев, травм и отравлений - в 6,45 раза (в 1995г. -в 5,8 раза), от болезней органов дыхания - в 9,4 раза (в 1995г - в 8,6 раза), от новообразований - в 2,3 раза (в 1995г. - в 3 раза); от болезней органов пищеварения - в 3,3 раза (в 1995г. - в 5 раз)

Состояние здоровья и уровень смертности населения отражаются на показателях ожидаемой продолжительности жизни населения области. Средняя продолжительность жизни населения области в пересчете на оба пола за последнее десятилетие существенно не изменилась и составила в 2004г. 66,0 лет (в 1995г - 66,3). Однако, при анализе динамики изменения продолжительности жизни мужского населения установлена тенденция к ее уменьшению- с 59,5 лет в 1995г до 58,5 лет в 2004г Продолжительность жизни женского населения за период с 1995 по 2004г, напротив, несколько увеличилась с 73,8 лет до 74 лет

Согласно наиболее вероятному долгосрочному прогнозу развития демографической ситуации на территории области население Липецкой области будет уменьшаться и к 2050г составит 789,9 тыс человек.

В четвертой главе проанализирована динамика состояния здоровья взрослого населения Липецкой области за период с 1995г по 2004г, а также представлена медико-социальная характеристика инвалидности с 1998г. по 2005г.

За 10 лет общая заболеваемость по обращаемости взрослого населения области возросла на 30,6% (со 125700 до 164200 на 100 тыс взрослого населения), по городам - на 31,8% (со 149000 до 196400 на 100 тыс.взрослого населения), по сельским районам - на 32,8% (с 85100 до 113000 на 100 тыс.взрослого населения)

Изучение структуры общей заболеваемости взрослого населения с учетом нозологических форм пяти ведущих классов болезней по состоянию на 2004г. показало, что первое ранговое место по области занимают болезни системы кровообращения, показатель общей заболеваемости которыми с 1995г по 2004г вырос на 53% с 20140 до 30750 на 100 тыс взрослого населения

На втором ранговом месте в Липецкой области находятся болезни органов дыхания Показатель общей заболеваемости ими за 10 лет по области вырос на 30,2%. с 23190 до 30200 на 100 тыс взрослого населения

Третье ранговое место занимают болезни мочеполовой системы, показатель общей заболеваемости которыми по области за анализируемый период возрос в 1,75 раз с 8820 до 15460 на 100 тыс взрослого населения

На четвертом ранговом месте находятся болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Показатель общей заболеваемости по области с 1995г по 2004г вырос на 30% с 11340 до 14720 на 100 тыс взрослого населения

Пятое ранговое место занимают болезни глаза и его придаточного аппарата Показатель общей заболеваемости по области возрос на 1,7% с 11480 до 11680 на 100 тыс взрослого населения

Показатель впервые выявленной заболеваемости за период с 1995 по 2004гг по области вырос на 17,6%. с 68950 до 81080 на 100 тыс населения Впервые выявленная заболеваемость взрослого населения в 2004г в сравнении со среднемноголетними значениями за 1995-2003гг. по Липецкой области возросла на 2,8%, по городам - на 5,75%; по сельским территориям, напротив, снизилась на 5,3%

Анализ нозологической структуры впервые выявленной заболеваемости взрослого населения за 1999-2004 годы выявил преобладание болезней органов дыхания (от 28990 в 1999г до 23520 на 100 тыс взрослого населения в 2004г) с тенденцией к снижению на 21,3%; на втором ранговом месте находились причины, связанные с несчастными случаями, травмами и отравлениями (от 9390 в 1999г до 9000 на 100 тыс взрослого населения в 2004г.) с тенденцией к снижению на 4,1%, на третьем ранговом месте - болезни мочеполовой системы (от 6170 в 1999г до 6970 на 100 тыс взрослого населения в 2004г) с тенденцией к росту на 13,0%, на четвертом ранговом месте - болезни кожи и подкожной клетчатки (от 3930 в 1999г до 4690 на 100 тыс взрослого населения в 2004г) с тенденцией к росту на 19,3%, на пятом ранговом месте - болезни костно-мышечной системы и

соединительной ткани (от 4190 в 1999г до 3820 на 100 тыс.взрослого населения) с тенденцией к снижению на 8,8%.

Показатель временной нетрудоспособности в 2004г снизился к среднемноголетнему уровню за период с 1995г. по 2003г в случаях на 2,3% и составил 65,8 на 100 раб.; в днях, в сравнении со средним значением за анализируемый период, остался примерно на том же уровне. Средняя длительность пребывания на больничном листе в 2004г. в сравнении со средним значением за 1995-2003гг увеличилась на 2,2% и составила 14,4 дней.

За период с 1998г по 2005г показатель первичного выхода на инвалидность взрослого населения вырос в 2,25 раза, с 96,7 на 10 тыс взрослого населения до 217,5 на 10 тыс взрослого населения Доля впервые признанных инвалидами граждан, проживающих в сельской местности, за период наблюдения составила в среднем 32,2%, среди городского населения - 67,8%

Уровень первичной инвалидности взрослого населения среди лиц трудоспособного возраста вырос от 87,9 на 10 тыс соответствующего населения в 1998г до 105,8 на 10 тыс населения - в 2005г Вместе с тем, начиная с 1998г , доля лиц трудоспособного возраста среди всех граждан с впервые установленной инвалидностью снизилась с 65,78% до 36,2% в 2005г, вследствие прогрессивного нарастания в структуре первичной инвалидности доли нетрудоспособных граждан

Среди заболеваний взрослого населения, приводящих к первичной инвалидности, первое ранговое место традиционно занимают болезни системы кровообращения Причем доля их в общей структуре неуклонно возрастает, от 35,4% в 1998г. до 49,2% - в 2005г На втором ранговом месте находятся злокачественные новообразования Доля их несколько уменьшилась от 13,6% в 1998г до 10,5% в 2005г Третье ранговое место стабильно занимают болезни костно-мышечной системы и доля их возрастает- от 7,7% в 1998г до 10,8% в 2005г. На четвертом ранговом месте находятся последствия травм и отравлений За анализируемый период доля их незначительно изменилась с 6,1% до 6,5% На пятом ранговом месте - болезни глаза и его придаточного аппарата, доля которых остается неизменной и составляет 6,1%

В пятой главе изложено содержание предлагаемой концепции мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения

Методология мониторинга состояния здоровья, осуществленного на территории Липецкой области в 2004-2005 годах, включала в себя последовательное решение целого комплекса задач в рамках трех этапов, подготовительного, собственно мониторирования и аналитического

На подготовительном этапе был решен целый ряд принципиальных задач 1)определены контингента, подлежащие мониторированию, 3)определен источник финансирования мероприятий по обследованию сельского населения, 4)разработана и внедрена автоматизированная система учета и обработки результатов мониторинга, 5)проведено централизованное обучение операторов компьютеров ЦРБ навыкам работы с автоматизированной системой управления базами данных, 6)разработаны и изготовлены специальные медицинские карты для учета результатов мониторинга, 7)разработана система контроля качества мониторинга, 8)проведена разъяснительная работа среди населения и руководителей ЦРБ по организации и проведению мониторинга состояния здоровья

Мониторирование состояния здоровья осуществлялось с июня 2004г по сентябрь 2005г Здоровье детского и подросткового населения сельских районов не исследовалось, поскольку параллельно с мониторингом, на территории области проходил второй этап Всероссийской детской диспансеризации. Особое внимание уделялось обследованию неорганизованного населения, в т ч старше трудоспособного возраста, не обращавшегося за медицинской помощью более двух лет.

С целью автоматизации сбора, накопления и обработки результатов мониторинга разработана специальная компьютерная система управления базами данных (СУБД) При разработке СУБД учтены принципы этапности; рационального сочетания централизованного и децентрализованного управления информацией на всех уровнях, формирования исходных информационных массивов на уровне первичного звена, обеспечения ЛПУ первичного звена оперативной достоверной информацией, необходимой для принятия управленческих решений

Предлагаемая система управления базами данных включает в себя два компонента серверную аналитическую часть, развернутую в управлении здравоохранения области, и периферийные СУБД, установленные в ЦРБ для непосредственного учета результатов мониторинга состояния здоровья Серверная часть базы данных отличалась от периферийных частей наличием специализированного модуля, позволяющего в автоматизированном виде обобщать всю информацию, поступающую из сельских районов области, производить первичную статистическую обработку данных, формировать сводные отчеты по результатам обследования населения, а также осуществлять динамический контроль качества проведения мониторинга

Для обеспечения должного уровня упорядоченности проведения мониторинга управлением здравоохранения области ежеквартально утверждались нормативы обследования подлежащего сельского населения

По ходу мониторирования состояния здоровья результаты врачебных осмотров гражданина, функциональных и лабораторных исследований заносились в «Медицинскую карту диспансеризации»

По окончании изучения распространенности болезней производилось ранжирование сельских территорий по рискам заболеваемости Для практической реализации процедуры ранжирования использована методика вычисления 25-ого (Уо,25) и 75-ого 0/0,75) процентилей. Данная методика применима как для нормального, так и для асимметричного распределения величин Сельские районы с распространенностью болезней (Р), описываемой неравенством Ршт^Р^о^) отнесены к территориям с умеренным риском распространенносити болезней, неравенством У0,25<Р^0,75 - к территориям с повышенным риском распространенности болезней, неравенством У0,75<Р<Ртах - к территориям с высоким риском распространенности болезней, где Рт1П и Ртах - минимальное и максимальное значение распространенности в анализируемом распределении. С целью устранения половых различий в показателях распространенности болезней определение минимальных и максимальных значений, а также вычисление процентилей осуществлялось в расчете на оба пола

В шестой главе представлены основные результаты мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения Липецкой области

Показатель распространенности заболеваний среди лиц мужского пола составил 1233,8%о, среди лиц женского пола - 1197,1%о В пересчете на оба пола распространенность болезней составила 1211,9%о, что на 25,4% выше среднемноголетних показателей общей заболеваемости взрослого населения по обращаемости за период наблюдения с 1995г по 2004г

В структуре распространенности, полученной по данным мониторинга, 44,4% составляли болезни системы кровообращения, 12,6% - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 12,5% -болезни органов пищеварения, 5,7% - болезни глаза и его придаточного аппарата; 5,5% - болезни органов дыхания; 3,5% - болезни мочеполовых органов; 3% - болезни нервной системы, 2,3% - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, 1,2% -новообразования, 9,3% - прочие болезни

При изучении распространенности болезней в отдельных половозрастных группах установлено, что заболеваемость у мужчин трудоспособного возраста выше, чем у женщин, а в возрастных группах старше трудоспособного возраста показатели распространенности болезней более высокие среди женского населения (см рис)

Рис. Уровни распространенности болезней в отдельных половозрастных группах по данным мониторинга, %а

Снижение распространенности болезней в возрастных группах старше 55 лет у мужчин может быть связано с тем, что смертность мужского населения трудоспособного возраста в Липецкой области в течение последних 10 лет превышает аналогичный показатель для женщин в среднем в 4,8 раза Средняя продолжительность жизни на селе мужского населения составляет 58,5 лет, женского - 73,7 лет. Разница в продолжительности жизни обусловливает накопление болезней в старших возрастных группах преимущественно среди женщин.

В соответствии с методикой построения ранжирования на базе рассчитанных процентилей к территориям с умеренным риском распространенности болезней относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 1022,7%о<Р<1158,15%о, к территориям с повышенным риском - с распространенностью 1158,15%о<Р<1326,9%о, к территориям с высоким риском - с распространенностью 1326,9%о<Р<1454,6%о

Важным моментом, подтверждающим достоверность полученных данных о состоянии здоровья взрослого сельского населения, является установленная достоверная связь между показателями распространенности болезней по данным мониторинга и показателями первичного выхода на инвалидность (г=0,5, р<0,05), а также между распространенностью болезней и смертностью населения (г=0,8, р<0,01) Подобные достоверные зависимости в случае изучения территориальных уровней общей заболеваемости по обращаемости отсутствовали

Высокие показатели заболеваемости населения являются зачастую результатом последствий, выходящих по своим причинам за пределы ответственности системы здравоохранения. В этой связи нами проведено исследование зависимости уровня распространенности болезней взрослого населения сельских районов от ряда экономических показателей, а также ресурсного обеспечения муниципальных учреждений здравоохранения региона

Для изучения экономической ситуации на территории районов проанализированы следующие показатели доля межбюджетных трансфертов (дотаций) в доходах сельских районов области, доля трудоспособного населения, не занятого в экономике; уровень среднемесячной зарплаты по сельским территориям

С целью характеристики ресурсного обеспечения сельского здравоохранения использованы показатели среднедушевого финансирования, обеспеченности врачами, обеспеченности средними медработниками, уровней заработной платы врачей и средних медработников, доли сертифицированных врачей и средних медработников, доли аттестованных врачей и средних медработников (табл 1-2).

Отсутствие связи между долей трудоспособного населения, не занятого в экономике, и уровнем распространенности заболеваний объясняется тем, что характер работы, выполняемой сельским жителем на частном подворье или в организованном трудовом коллективе, не имеет принципиальных различий с точки зрения воздействия на организм разнообразных болезнетворных факторов и вредностей. Кроме того, изменение формы собственности сельскохозяйственных предприятий в последние годы затруднило организацию и проведение ежегодных профилактических осмотров работающего населения

Установленная связь между распространенностью болезней и уровнем дотационности районных бюджетов, а также уровнем среднемесячной заработной платы по сельским территориям, вполне закономерна Проанализированные экономические показатели

непосредственно определяют уровень благосостояния на местах, а значит и уровень благополучия в состоянии общественного здоровья

Таблица 1.

Коэффициенты корреляция между распространенностью болезней и некоторыми _социально-экономическими и медико-демографическими факторами_

Фактор г

Доля межбюджетных трансфертов (дотаций) в доходах сельских районов области 0,5*

Доля трудоспособного населения, не занятого в экономике -0,2

Уровень среднемесячной зарплаты по сельским территориям -0,5*

Плотность населения сельских районов -0,6*

Общая заболеваемость взрослого населения по обращаемости 0,16

""Корреляция значима на уровне 0,05

Таблица 2.

Коэффициенты корреляция между распространенностью болезней и ресурсным _обеспечением учреждений сельского здравоохранения _

Фактор г

Среднедушевое финансирование здравоохранения 0,3

Обеспеченность врачами -0,1

Обеспеченность средними медработниками 0,5*

Уровень заработной платы врачей 0,05

Уровень заработной платы средних медработников -0,35

Доля сертифицированных врачей 0,15

Доля сертифицированных медицинских работников -о,з

Доля аттестованных врачей -0,03

Доля аттестованных средних медработников -0,65**

""Корреляция значима на уровне 0,05

"""Корреляция значима на уровне 0,01

Определенный интерес представляет анализ связи между распространенностью болезней и показателями плотности населения сельских районов Установленная достоверная обратная связь, по нашему мнению, связана с уровнем доступности медицинской помощи, на которую в первую очередь влияет недостаточная обеспеченность сельского здравоохранения врачебными кадрами

Отсутствие достоверной связи между среднедушевым финансированием здравоохранения и уровнем распространенности болезней взрослого сельского населения объясняется бездефицитным финансированием территориальной Программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Установленная прямая связь между обеспеченностью средними медработниками и распространенностью заболеваний объясняется следующим образом- успех мероприятий по мониторингу состояния здоровья был, в том числе, определен слаженной работой средних медработников сети фельдшерско-акушерских пунктов по проведению разъяснительной кампании в сельских поселениях и обеспечению высокой явки населения для прохождения комплексного обследования Имеющаяся прямая связь между распространенностью заболеваний и уровнем аттестованное™ средних медработников также подтверждает наше предположение о возможности непосредственного влияния среднего медицинского персонала на показатели состояния общественного здоровья путем квалифицированной целенаправленной работы среди населения по раннему выявлению патологических состояний и своевременному направлению больных к врачу.

Определенный интерес представляет отсутствие связи между распространенностью болезней и уровнем средней заработной платы врачей и средних медицинских работников Справедливо предположить, что размер заработной платы, сложившийся на сегодняшний день, является недостаточным и не стимулирует медиков в должной мере к повышению качества работы

По завершении мониторинга состояния здоровья обследованные граждане были распределены по группам здоровья. Доля лиц, относящихся к группе здоровья I, составила 13,6% (23310 чел), в тч 14,1% мужчин (9735 чел) и 13,3% женщин (13575 чел), относящихся к группе здоровья II - 12,9% (22043 чел), в т ч 13,7% мужчин (9416 чел) и 12,3% женщин (12627 чел); относящихся к группе здоровья III - 44,1% (75480 чел.), в тч 42,5% мужчин (29287 чел) и 45,1% женщин (46193 чел), относящихся к группе здоровья IV - 24,8% (42427 чел.), в т ч 24,3% мужчин (16760 чел ) и 25,1% женщин (25667 чел.); относящихся к группе здоровья V - 4,6% (7937 чел.), в т.ч 5,3% мужчин (3650 чел) и 4,2% женщин (4287 чел)

Согласно данным мониторинга состояния здоровья распространенность болезней системы кровообращения среди взрослого сельского населения составила 537,8%о (среднемноголетний показатель

общей заболеваемости по обращаемости за 1995-2004гг - 180,2%о, за 2000-2004гг -214,7%о)

В соответствии с полученными данными о состоянии здоровья граждан построено ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней системы кровообращения К территориям с умеренным риском распространенности болезней системы кровообращения относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 290,9%о<Р<397,1%о; к территориям с повышенным риском - с распространенностью 397,1%о<Р<728,7%о, к территориям с высоким риском - с распространенностью 728,7%о<Р<1039,6%о

В структуре болезней системы кровообращения 34,8% приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС), 29% - на гипертоническую болезнь, 26% - на цереброваскулярные болезни, 5,7% - на атеросклероз, 4,5% - прочие болезни

В структуре ишемической болезни сердца 9,6% составляет стенокардия, 89,5% - хроническая ишемическая болезнь сердца, 0,9% -прочие болезни

Среди болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, на долю эссенциальной (первичной) гипертензии приходится 12,4%, гипертонической болезни с сердечной недостаточностью - 22,3%; гипертонической болезни сердца без сердечной недостаточности - 25%; реноваскулярной гипертензии - 10,25%, другой вторичной гипертензии -19,8%, вторичной гипертензии неуточненной - 8,7%, прочих болезней -1,55%

В структуре цереброваскулярных болезней 61,8% приходится на церебральный атеросклероз, 4,6% - на гипертензивную энцефалопатию, 23,15% - на другие уточненные поражения сосудов мозга; 2,8% - на последствия цереброваскулярных болезней, 7,65% - на прочие болезни

Данные мониторинга убедительно свидетельствуют о неблагополучии в состоянии здоровья взрослого сельского населения, обусловленном болезнями системы кровообращения, которое за последние 5 лет в среднем в 2,5 раза превышает таковое, зафиксированное по обращаемости, в тч в 3 раза - по ИБС и цереброваскулярным болезням, в 4,3 раза - по артериальной гипертонии, Распространенность ишемической болезни сердца среди мужчин превышала таковую среди женщин в возрастных группах от 35 лет до 59 лет, распространенность болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, - в возрастных группах от 20 лет до 35 лет,

распространенность цереброваскулярных болезней - в возрастных группах от 35 до 49 лет

Распространенность по мониторингу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани среди взрослого сельского населения составила 152,8%о (среднемноголетний показатель общей заболеваемости за 1995-2004гг - 90,2%)

В соответствии с полученными данными построено ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани К территориям с умеренным риском распространенности болезней относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 66,6%о<Р<96,45%о, к территориям с повышенным риском - с распространенностью 96,45%о<Р<189,8%о, к территориям с высоким риском - с распространенностью 189,8%о<Р<292,1%о

В структуре болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани 58,3% приходится на дорсопатии, 33% - на артрозы, 5% - на воспалительные полиартропатии, 3,7% - прочие заболевания

При изучении половозрастной распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани установлено преобладание названных заболеваний во всех возрастных группах мужчин трудоспособного возраста.

Распространенность болезней органов пищеварения среди взрослого сельского населения составляет 152,1%о (среднемноголетний показатель общей заболеваемости по обращаемости за 1995-2004гг -77,3%о)

В соответствии с полученными данными построено ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней органов пищеварения К территориям с умеренным риском распространенности болезней относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 79,2%о<Р<96,9%о, к территориям с повышенным риском - с распространенностью 96,9%0<Р<188,65%0, к территориям с высоким риском - с распространенностью 188,65%о<Р<234,4%о

В структуре распространенности болезней органов пищеварения 49,8% приходится на болезни пищевода, желудка и 12-типерстной кишки, 42,2% - на болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, 3,2% - на болезни печени, 4,8% - на прочие болезни

В процессе мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения установлено превышение распространенности болезней органов пищеварения среди мужчин во всех группах трудоспособных возрастов Распространенность язвы желудка и двенадцатиперстной кишки среди мужчин превышает таковую среди женщин в 2,8 раза, гастритов и дуоденитов - на 26%, заболеваний печени — в 2,7 раза

Распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата среди взрослого сельского населения составила 68,5%о (среднемноголетний показатель общей заболеваемости по обращаемости за 1999-2004гг - 75,6%о)

В соответствии с полученными данными построено ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней К территориям с умеренным риском распространенности болезней относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 17,9%о<Р<42,3%о, к территориям с повышенным риском - с распространенностью 42,3%о<Р<104%о, к территориям с высоким риском - с распространенностью 104%о<Р<264,3%о.

В структуре болезней глаза и его придаточного аппарата 42,9% приходится на болезни хрусталика, 24,3% - на болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции, 21,9% - на болезни сосудистой оболочки и сетчатки, 6,4% - на глаукому, 4,5% - на прочие болезни

При изучении половозрастной распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата установлено преобладание указанных заболеваний среди мужчин в возрастных группах от 20 до 54 лет

Наибольшее эпидемиологическое значение среди всех болезней глаза и его придаточного аппарата имеют болезни хрусталика, в структуре которых 86,2% приходится на старческую катаракту, 9,1% - на другие катаракты, 3,3% - афакия, 1,4% - прочие болезни

Среди болезней сосудистой оболочки и сетчатки 82% составляют фоновые ретинопатии и ретинальные сосудистые изменения; 4,1% -диабетическая ретинопатия, 2,4% - дегенерация макулы и заднего полюса, 4,8% - другие ретинальные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках, 6,7% - прочие болезни.

В структуре глауком 21,8% составляют подозрения на глаукому, 56,5% - первичная открытоугольная глаукома, 15,9% - глаукома неуточненная, 5,8% - прочие глаукомы

В структуре болезней мышц глаза, нарушений содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции 23,3% приходится на

гиперметропию, 36,5% - на миопию, 6,5% - на астигматизм, 31,6% - на пресбиопию, 2,1% - прочие болезни

Распространенность болезней органов дыхания среди взрослого сельского населения составляет 67%о (среднемноголетний показатель общей заболеваемости по обращаемости за период с 1995-2004гг-158,4%о)

В соответствии с полученными данными построено ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней органов дыхания К территориям с умеренным риском распространенности болезней относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 25%о<Р<47,75%о, к территориям с повышенным риском - с распространенностью 47,75%о<Р<89,55%о, к территориям с высоким риском - с распространенностью 89,55%о<Р<178,9%о

В структуре болезней органов дыхания 83% составляют хронические болезни нижних дыхательных путей, 7,5% - вазомоторный и аллергический ринит, хронический ринит, назофарингит и фарингит, 7,7% - острые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, 1,8% - прочие болезни

В подавляющем большинстве половозрастных групп (от 18 лет до 79 лет) распространенность болезней органов дыхания среди мужчин значительно превышает таковую среди женщин Превышение распространенности определяется главным образом различием в 1,6 раза уровней заболеваемости хроническими болезнями нижних дыхательных путей распространенность среди мужчин составляет 72,2%о, среди женщин - 44,5%о

По данным мониторинга состояния здоровья распространенность болезней мочеполовой системы среди взрослого сельского населения составила 42,6%о (среднемноголетний показатель общей заболеваемости по обращаемости за 1995-2004гг - 78,2%о)

В соответствии с полученными данными построено ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней мочеполовой системы К территориям с умеренным риском распространенности болезней относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 10,1%о<Р<23,1%о, к территориям с повышенным риском - с распространенностью 23,1%о<Р<59,1%о, к территориям с высоким риском - с распространенностью 59,1 %о<Р<80,7%о

В структуре распространенности болезней мочеполовой системы 50,2% приходится на тубулоинтерстициальные болезни почек, 12,1% - на

воспалительные болезни женских тазовых органов, 10% - на невоспалительные болезни женских половых органов, 8,9% - на болезни мужских половых органов, 7,3% - болезни молочной железы, 6,5% -мочекаменную болезнь, 5% - прочие болезни

Распространенность болезней нервной системы среди взрослого сельского населения составила 36,6%о (среднемноголетний показатель заболеваемости за 1999-2004гг - 32,6%о).

В соответствии с полученными данными построено ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней нервной системы К территориям с умеренным риском распространенности болезней относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 13,7%о<Р<16,25%о, к территориям с повышенным риском - с распространенностью 16,25%о<Р<50,95%о, к территориям с высоким риском - с распространенностью 50,95%о<Р<95%о

В структуре болезней нервной системы 61,4% составляют расстройства вегетативной нервной системы, 12,7% - другие поражения головного мозга (энцефалопатия и пр.), 6% - экстрапирамидные и другие двигательные нарушения, 5,9% - эпизодические и пароксизмальные расстройства, 5,8% - полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы, 2,2% - поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, 6% - прочие болезни

Распространенность болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ среди взрослого сельского населения составила 28,2%о (среднемноголетний показатель общей заболеваемости по обращаемости за 1995-2004гг -30,2%о)

В соответствии с полученными данными построено ранжирование сельских территорий по рискам распространенности болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ К территориям с умеренным риском распространенности болезней относятся сельские районы, в которых распространенность описывается неравенством 12,3%о<Р<18,25%о, к территориям с повышенным риском - с распространенностью 18,25%о<Р<35%о, к территориям с высоким риском - с распространенностью 35%о<Р<77,9%о

В структуре распространенности болезней данного класса 69,6% составляет сахарный диабет (12,7% - инсулинозависимый сахарный диабет, 82,8% - инсулиннезависимый сахарный диабет), 20,7% - болезни

щитовидной железы, 7,8% - ожирение и другие избыточности питания, 1,9% - прочие болезни

В седьмой главе изложены основные перспективы модернизации сельского здравоохранения Липецкой области, разработанные на основе результатов диссертационного исследования.

Для повышения уровня материального благополучия населения в Липецкой области реализуется комплекс мероприятий по борьбе с бедностью в рамках Программы социально-экономического развития области на 2005 год и на период до 2008 года (Закон Липецкой области от 22.12 2004г. №147-03 в ред от 24 10 2005г №230-пс) Одним из оснований принятия данной Программы являлась установленная в ходе мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения прямая зависимость здоровья граждан от уровня доходов и социальной защищенности Кроме того, результаты исследования использованы при разработке Стратегии социально-экономического развития Липецкой области на период до 2020 года (Закон Липецкой области от 25 12 2006г №10-03)

Развитие государственной системы управления качеством в здравоохранении Липецкой области регламентируется разработанной автором отраслевой программой «Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении Липецкой области на 2005-2008 годы»

В соответствии с Планом реструктуризации здравоохранения до 2010 года, актуализированным с учетом полученных результатов мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения, в регионе планируется организовать работу 147 врачей ОВП По состоянию на 01 01.2006г подготовлены 97 врачей общей (семейной) практики, в тч 54 - для сельского здравоохранения, из которых 47 приступили к практической работе

С целью оптимизации организационно-функционального соотношения амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев, обеспечения максимально полного, качественного и интенсивного функционирования амбулаторно-поликлинического звена, динамичного развития в сельском здравоохранении сети общеврачебных практик в 2006 году при непосредственном участии автора подготовлены поправки в областную целевую программу «Социальное развитие села до 2010 года», предусматривающие в течение 2007-2008 годов возведение в сельских районах 20 офисов общей врачебной практики (постановление областного Совета депутатов от 19 12 2006г №87-пс)

Для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных, страдающих заболеваниями, требующими применения высокотехнологичных (дорогостоящих) видов лечения, а также для внедрения в практику регионального здравоохранения высокотехнологичных методов диагностики и лечения в 2005г в области принята целевая программа «Медицина высоких технологий Липецкой области на 2005-2009 годы» (постановление областного Совета депутатов от 28 07 2005г №892-пс) Полученные в ходе диссертационного исследования данные в рамках реализации программы служат основой для перспективного планирования потребности в высокотехнологичной помощи на уровне региона

С целью снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, стабилизации эпидемиологической ситуации, связанной с заболеваниями социального характера, развития материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, совершенствования методов профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения заболеваний социального характера и реабилитации больных, внедрения современных средств диагностики при активном участии автора подготовлена областная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007-2011 годы)» (постановление Липецкого областного Совета депутатов от 19 12 2006г №85-пс)

С учетом установленной в ходе мониторинга состояния здоровья достоверной зависимости медико-демографических показателей от уровня обеспеченности врачебными кадрами для обеспечения учреждений сельского здравоохранения квалифицированными специалистами, дальнейшего развития комплексной системы планирования кадровых ресурсов, их рационального размещения и эффективного использования, повышения профессионального уровня работников здравоохранения в Липецкой области издано постановление областного Совета депутатов от 22 12 2005г №1100-пс «О программе развития системы подготовки специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием Липецкой области на 2006-2010 годы»

С целью активизации пропаганды медицинских и гигиенических знаний среди населения, формирования культуры здоровья, предупреждения вредного влияния на здоровье населения негативных факторов социальной среды, увеличения продолжительности жизни населения области за счет поддержания резервов здоровья и реализации здоровьесберегающих технологий, предупреждения преждевременной и

предотвратимой смертности на территории региона автором разработана отраслевая программа «Охрана и укрепление здоровья здоровых в Липецкой области до 2010 года».

В целях повышения качества водоснабжения населения сельской местности, улучшения состояния водных объектов в Липецкой области на основании наших предложений были изданы постановление областного Совет депутатов от 28.07 2005г. №884-пс «О внесении изменений в областную целевую программу «Государственная поддержка обеспечения населения Липецкой области питьевой водой на 2004 - 2010 годы» и распоряжение администрации области от 18 10 2005г №765-р «О мерах по улучшению обеспечения населения сельской местности питьевой водой» Кроме того, в 2006г издано распоряжение администрации Липецкой области от 21 04 2006г №23 5-р «О реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения области» Согласно плану мероприятий по реализации Концепции на территории региона осуществляется корректировка рационов питания с целью обеспечения их сбалансированности по основным питательным веществам и микроэлементам, обеспечивается наличие в розничной продаже йодсодержащих продуктов и поваренной йодированной соли, продолжены активное выявление и профилактика заболеваний, связанных с микронутриентной недостаточностью, принимаются меры по увеличению производства и потребления продуктов, обогащенных витаминами и микроэлементами

ВЫВОДЫ

1 Методология мониторинга состояния здоровья населения требует дальнейшего развития и совершенствования Для рационального, предметного и долгосрочного планирования развития системы здравоохранения необходимо изменение подходов к изучению состояния здоровья населения, отличных от традиционного анализа, ограничивающегося рамками отраслевых статистических форм

2.В Липецкой области сформировался и сохраняется регрессивный тип возрастной структуры населения На фоне снижения доли населения моложе трудоспособного возраста в 2004г до 16% (в 1995г - 20,9%), доля населения старше трудоспособного возраста остается высокой и составляет в среднем по области 23,6% Особенно высок удельный вес населения старше трудоспособного возраста в сельской местности -

26,8%. Показатель смертность в сельских районах, в среднем, в 1,5 раза превышает таковой, зарегистрированный в городах области, и на 20% - в целом по области

3 На территории области имеет место ряд проблем, связанных с дефицитом кадрового обеспечения здравоохранения, рациональным использованием имеющихся ресурсов, недостаточной интенсификацией труда медицинских работников

4 При оценке срдцнемноголетних значений показателей общей и впервые выявленной заболеваемости по области установлено, что общая заболеваемость взрослого сельского населения в 1,8 раза ниже общей заболеваемости городского населения и в 1,5 раза ниже среднеобластного уровня, показатель впервые выявленной заболеваемости на селе ниже в 2,2 раза, чем в городах, и в 1,7 раза - в сравнении с областным уровнем Недостаточная доступность квалифицированной медицинской помощи на селе снижает выявляемость заболеваний, следствием чего являются низкие показатели общей заболеваемость по обращаемости, а также обусловливает недостаточное качество лечения и реабилитации больных, в результате чего в популяции происходит накопление хронических длительнотекущих заболеваний, определяющих впоследствии высокие показатели первичной инвалидности и смертности

5 Реализованный на территории Липецкой области проект по мониторингу состояния здоровья взрослого сельского населения в 20042005 годах способствовал формированию информационной базы перспективного совершенствования сельского здравоохранения региона

6 С учетом полученных результатов медико-профилактического обследования граждан изучена территориальная и половозрастная дифференциация состояния здоровья взрослого сельского населения Липецкой области с точки зрения распространенности болезней К территориям с высоким риском распространенности болезней отнесены Добровский, Хлевенский, Становлянский, Воловский районы, со средним риском - Данковский, Лев-Толстовский, Чаплыгинский, Измалковский, Долгоруковский, Задонский, Краснинский, Усманский, Тербунский, Елецкий районы, с умеренным риском - Добринский, Грязинский, Липецкий, Лебедянский районы.

7 В структуре распространенности болезней, полученной по данным мониторинга состояния здоровья, 44,4% составляли болезни системы кровообращения, 12,6% - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, 12,5% - болезни органов пищеварения; 5,7% -болезни глаза и его придаточного аппарата; 5,5% - болезни органов дыхания, 3,5% - болезни мочеполовых органов, 3% - болезни нервной

системы, 2,3% - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, 1,2% - новообразования, 9,3% - прочие болезни

8 Показатель распространенности заболеваний среди лиц мужского пола составил 1233,8%о, среди лиц женского пола - 1197,1 %о В пересчете на оба пола распространенность болезней составила 1211,9%о, что на 25,4% выше среднемноголетних показателей общей заболеваемости взрослого населения по обращаемости за период наблюдения с 1995г по 2004г

9 Состояние здоровья взрослого сельского населения неудовлетворительное доля лиц, признанных по результатам мониторинга здоровыми, составила 26,5%, нуждающимися в оздоровлении в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре - 68,9%, нуждающимися в высокотехнологичных видах медицинской помощи - 4,6% Установленное неблагополучие определило необходимость принятия неотложных управленческих мер, повышающих возможности наиболее полного удовлетворения потребностей сельских жителей в бесплатной квалифицированной медицинской помощи, а также способствующих улучшению показателей их здоровья

10 Разработанная концепция мониторинга состояния здоровья и методика картографического анализа территориальной дифференциации состояния здоровья взрослого сельского населения Липецкой области в зависимости от рисков распространенности болезней позволяет осуществлять рациональное планирование расходов на содержание и развитие учреждений первичного звена здравоохранения Липецкой области с учетом объективных показателей общественного здоровья на местах

11 Вследствие реализации комплекса управленческих мероприятий по повышению качества и доступности медицинской помощи в сельском здравоохранении Липецкой области, укреплению и развитию его ресурсной базы и улучшению среды обитания населения, начиная с 2004г, в Липецкой области достигнут перелом в динамике смертности сельского населения за период с 2003г по 2006г она снизилась на 5% (с 21,8%о до 20,7%о), естественная убыль населения уменьшилась на 17% (с -12,9%о до -10,7%о)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С учетом сложившейся медико-демографической, экологической и социально-экономической ситуации в Липецкой области к приоритетным направлениям совершенствования сельского здравоохранения относится дальнейшее развитие регионального мониторинга показателей, характеризующих общественное, индивидуальное и групповое здоровье населения

2 С целью актуализации нормативно-правовой и программно-целевой базы стратегического развития регионального здравоохранения целесообразно не реже, чем раз в три года проводить активное мониторирование состояния здоровья населения Показатели общей и впервые выявленной заболеваемости по обращаемости могут служить оперативной информацией для принятия тактических управленческих решений

3 При проведении мониторинга состояния здоровья целесообразно использовать разработанную автоматизированную систему управления базами данных профилактического обследования населения

4 Региональная политика в сфере модернизации сельского здравоохранения должны включать в себя реализацию следующих приоритетных направлений Усовершенствование межсекторального подхода к охране здоровья населения, 2)оптимизацию системы управления здравоохранением на основе рационального разграничения функций и полномочий с целью эффективного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, 3)повышение структурной эффективности, перенос акцента со стационарного на амбулаторное звено, 4)развитие сети общеврачебных практик, как наиболее оптимальной формы первичной медико-санитарной помощи в сельской местности, 5)внедрение современных технологий в сфере профилактики, диагностики, лечения и реабилитации социально значимых заболеваний, 6)активизацию мероприятий по гигиеническому воспитанию населения и формированию здорового образа жизни, 7)укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, 8)профессиональную подготовку и переподготовку кадров здравоохранения, в т ч целевую подготовку молодых специалистов на основе государственного заказа и контрактных форм занятости выпускников, 9)повышение социального статуса и престижа в обществе профессии медицинского работника, усиление мер социальной поддержки медицинских работников, 1 (усовершенствование системы управления качеством медицинских услуг, создание единой

региональной информационной системы здравоохранения, развитие телемедицины

5 Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи должно осуществляться по следующим направлениям 1 Обеспечение качества и безопасности медицинской, оздоровительной, профилактической помощи путем проведения ее стандартизации, 2)повышение эффективности работы диагностических, специализированных и иных вспомогательных служб, обеспечивающих оказание медицинской помощи, за счет укрепления ее кадрового потенциала и модернизации материально-технической базы лечебно-диагностического процесса, 3)совершенствование системы профилактической и реабилитационной помощи, создание экономических мотиваций для учреждений и организаций, осуществляющих такую деятельность, ^формирование здорового образа жизни, повышение медицинской культуры населения, 5)индивидуализация и дифференциация оказания оздоровительной и реабилитационной помощи в зависимости от потребностей граждан и отдельных социальных групп, 6)активизация и совершенствование деятельности по борьбе с социально значимыми заболеваниями

6 Главными направлениями реорганизации стационарной помощи в сельских учреждениях здравоохранения должны быть 1)оптимизация объемов стационарной помощи за счет сокращения числа случаев необоснованных госпитализаций, 2)интенсификация процесса оказания стационарной помощи на основе повышения ресурсного обеспечения каждого случая лечения, 3)дифференциация коечного фонда по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса (распределение коек интенсивного лечения - до 20%, коек восстановительного лечения - до 45%, коек длительного лечения больных хроническими заболеваниями -до 20%, коек медико-социалыюй помощи - до 15%) с одновременным расширением мощностей стационаров дневного пребывания и дальнейшего совершенствования стационарозамещающих технологий

7 В целях повышения доступности и реализации гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, приоритетного развития профилактики, улучшения лекарственного обеспечения граждан, повышения устойчивости функционирования учреждений здравоохранения необходима разработка новой среднесрочной Концепции развития здравоохранения Липецкой области

8 Результаты изучения распространенности болезней взрослого сельского населения в рамках разработанной методологии мониторинга состояния здоровья граждан являются информационной базой для

стратегического планирования развития первичной медико-санитарной помощи и могут быть рекомендованы к внедрению в субъектах Российской Федерации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лебедев Н В , Мурузов В X , Шуршуков Ю Ю Реализация политики качества в здравоохранении Липецкой области //Актуальные вопросы качества в здравоохранении Межрегиональная научно-практическая конференция 22-23 апр 2004г Сборник научных трудов -Липецк -2004-с 10-13

2 Шуршуков Ю Ю Методика организации и проведения мониторинга состояния здоровья взрослого населения, проживающего в сельской местности //Информационно-методическое письмо - Липецк Управление здравоохранения администрации Липецкой области - 2005 -16с

3 Шуршуков Ю Ю, Карноза В В Опыт организации автоматизированного учета результатов мониторинга состояния здоровья взрослого населения, проживающего в сельской местности //Общественное здоровье и профилактика заболеваний - 2005 - № 3 -с 62-63

4 Мурузов В X , Семерикова Н В , Шуршуков Ю Ю Методология развития системы стандартизации (на примере Липецкой области) //Проблемы стандартизации в здравоохранении - 2005 - №5 - с 3-6

5 Шуршуков Ю Ю Некоторые итоги реализации Концепции информатизации Здравоохранения Липецкой области //Современные информационные технологии в органах государственной власти и местного самоуправления Липецкой области /Под ред Горлова П Т -Липецк «ИГ «Инфол» - 2005 - с 40-45

6 Шуршуков Ю Ю , Мурузов В X Мониторинг состояния здоровья сельского населения Липецкой области //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2006 -№1 -с 44-46

7 Шуршуков Ю Ю, Мурузов В X Некоторые результаты мониторирования состояния здоровья взрослого населения, проживающего в сельской местности Липецкой области //Проблемы управления здравоохранением - 2005 -№4 - с 55-58

8 Шуршуков Ю Ю, Мурузов В X, Савельев С И Распространенность болезней мочеполовой системы среди взрослого населения области на основе данных мониторинга состояния здоровья

//Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения Научные труды Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана /Под ред акад РАМН А И Потапова - Н Новгород ВМИ ФСБ РФ при НГМА -2006-Вып 16 - с 90-92

9 Шуршуков Ю Ю , Савельев С.И. Влияние некоторых социально-экономических факторов и ресурсного обеспечения здравоохранения области на уровень заболеваемости сельского населения //Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения Научные труды Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрсимана /Под ред акад РАМН А.И.Потапова - Н.Новгород. ВМИ ФСБ РФ при НГМА -2006 -Вып 16 - с 92-94

10 Шуршуков Ю Ю, Мурузов В X Опыт интеграции профилактической и лечебной помощи на территории Липецкой области //Общественное здоровье и профилактика заболеваний - 2006 - №1 -с 54-56

11 Мурузов В X , Шуршуков Ю Ю , Солдатова П Ф Атлас «Состояние здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения Липецкой области в 1995-2005 годах» - Липецк Управление здравоохранения администрации Липецкой области - 2006 -352с

12 Шуршуков Ю Ю Роль мониторинга состояния здоровья населения для рационального развития сельского здравоохранения //Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья.- 2006 - Вып 2-е 48-50

13 Шуршуков Ю Ю , Мурузов В X Анализ распространенности болезней органов дыхания среди взрослого сельского населения Липецкой области на основе данных мониторинга состояния здоровья //Вестник Российского государственного медицинского университета -2006 - №3 - с 83

14 Вишняков НИ, Шуршуков Ю.Ю. Мониторинг распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата как инструмент планирования потребности в офтальмологической помощи на уровне региона //Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе Сборник научных работ/ Под ред з д н РФ, д м н , проф Н И Вишнякова и д м н В М Тришина - СПб - 2006. - с 39-44

15 Шуршуков ЮЮ Анализ структуры смертности населения Липецкой области за период с 2000 по 2004 годы //Вестник

Волгоградского государственного медицинского университета - 2006 -№1 -с 5-8

16 Шуршуков Ю Ю , Мурузов В X Опыт работы по снижению преждевременной и предотвратимой смертности населения Липецкой области //Научные труды Всероссийской научно-практической конференции 30-31 мая 2006г /Под ред акад РАМН Стародубова В И -М РИОЦНИИОИЗ -2006 - с 114-118

17 Вишняков Н И, Шуршуков Ю Ю К вопросу применения выборочных статистических исследований для изучения состояния общественного здоровья населения сельской местности //Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе Сборник научных работ /Под ред з д н РФ, д м н, проф Н И Вишнякова и д м н В М Тришина - СПб - 2006 - с 44-48

18 Шуршуков Ю Ю Анализ распространенности болезней органов пищеварения среди взрослого сельского населения Липецкой области на основе данных мониторинга состояния здоровья //Проблемы управления здравоохранением - 2006 -№3 - с 38-41

19 Шуршуков Ю Ю Изучение половозрастной структуры распространенности болезней мочеполовой системы среди взрослого сельского Липецкой области по данным мониторинга состояния здоровья //Проблемы управления здравоохранением - 2006 - №3 - с 6872

20 Шуршуков Ю Ю Состояние здоровья взрослого сельского населения Липецкой области /Монография - Липецк Изд «Липецк» -2006 - 194с

21 Шуршуков ЮЮ, Коновалов ИМ Состояние заболеваемости по обращаемости и распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата среди взрослого сельского населения Липецкой области //Материалы к десятой республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» /Под ред з д н РФ, проф Марковой В Г , з р в ш РФ проф Кирюшина В А - Рязань.- 2006 - Вып 10 - с 117121

22 Мурузов В X , Семерикова Н В , Шуршуков Ю Ю , Припачкина А П. Теоретические и практические подходы к организации изучения состояния здоровья взрослого сельского населения Липецкой области //Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения XIX Межрегиональная научно-практическая конференция 28-29 сент 2006 Сборник научных трудов - Липецк - 2006 -с 20-25

23 Шуршуков Ю Ю , Припачкина А П , Родионов А В Изучение риска развития болезней органов пищеварения населения Липецкой области //Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения XIX Межрегиональная научно-практическая конференция 28-29 сент 2006 Сборник научных трудов - Липецк -2006 -с 296-299

24 Шуршуков Ю Ю , Мурузов В X Изучение риска развития болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани среди взрослого сельского населения Липецкой области //Вестник Волгоградского медицинского университета - 2006 -№3 -с 3-5

25 Шуршуков Ю 10 , Савельева Т С Результаты мониторинга болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ среди взрослого сельского населения Липецкой области //Материалы X республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» /Под ред з д н РФ, проф Марковой В Г , з р в ш РФ, проф Кирюшина В А - Рязань - 2006 - Вып 10-е 70-74

26 Шуршуков Ю Ю., Мурузов В X Анализ распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата среди взрослого сельского населения Липецкой области на основе данных мониторинга состояния здоровья //Вестник офтальмологии - 2006 - № 6 - с 54-55

27 Шуршуков Ю Ю , Припачкина А П , Родионов А В Некоторые особенности заболеваемости взрослого сельского населения Липецкой области болезнями системы кровообращения //Актуальные вопросы кардиологии Сборник тезисов докладов XIII научно-практической конференции с международным участием, 2-3 ноября 2006г /Под ред д м н , проф Кузнецова В А., д м н Рычкова А Ю - Тюмень - 2006 -с 184-185

28 Шуршуков Ю Ю Анализ медико-демографической ситуации в Липецкой области в 1995-2004 годах /ЛИ Международная научно-практическая конференция «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность» -Пенза МНИЦ ПГСХА -2006 -с 180-182

29 Шуршуков Ю Ю Научное обоснование мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения на региональном уровне //Проблемы городского здравоохранения Сб научных трудов /Под ред здн.дмн, проф Вишнякова Н И , д м н Емельянова О В - СПб -2006 -Вып 11.-е 34-42

30 Шуршуков Ю Ю , Савельева Т.С Изучение половозрастной структуры распространенности болезней системы кровообращения среди

взрослого сельского населения Липецкой области по данным мониторинга состояния здоровья //Здоровье населения и среда обитания./ Информационный бюллетень Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора - 2006 - №9 -с 16-21

31 Шуршуков Ю Ю , Савельев С И , Мурузов В X Применение картографического ранжирования в оценке риска заболеваемости взрослого сельского населения Липецкой области //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова -2006 - №3 -с 7-10

32 Трухина Г М , Шуршуков Ю Ю , Трухина Т В , Савельева Т С Изучение состояния здоровья сельского населения на основе активного мониторинга распространенности болезней (Пособие для врачей) - М ФГУН «Федеральный научный Центр гигиены им Ф Ф Эрисмана» Роспотребнадзора - 2006 -52с

33 Шуршуков Ю Ю Особенности состояния здоровья сельского населения Липецкой области //Российский медицинский журнал - 2007 -№1 - с 5-7

34 Шуршуков Ю Ю Экологические проблемы Липецкой области, как фактор риска неблагополучия здоровья населения //IV Всероссийская научно-практическая конференция «Экология человека концепция факторов риска, экологической безопасности и управления рисками» - Пенза МНИЦ ПГСХА - 2007 - с 163-166

35 Шуршуков Ю Ю, Солдатова П Ф Исследование распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани среди взрослого сельского населения Липецкой области //Медицина труда и промышленная экология - 2007 - №2 -с 46-48

36 Шуршуков ЮЮ, Короткова ИВ, Савельева ТС Влияние экологической ситуации на территории Липецкой области на состояние здоровья взрослого населения //Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Раздел «Здоровье нации и здравоохранение») /Под ред акад РАМН, проф Онищенко Г Г , акад РАМН, проф Потапова А И - М - 2007 - с 48-49

37 Савельев С И , Шуршуков Ю Ю , Мурузов В X , Чекмачев Ю.И Демографические тенденции на территории Липецкой области и их прогноз до 2050 года //Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Раздел «Здоровье нации и здравоохранение») /Под ред акад РАМН, проф Онищенко Г Г, акад РАМН, проф Потапова А И - М - 2007 - с 64-66

Подписано в печать 04 Об 2007 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Уел печ л 2,25 Тираж 100 Заказ №608 ООО "Неоновый город" 398042, Липецк, ул Пестеля, 38