Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-методическое обоснование снижения показателя несвоевременной диагностики рака органов репродуктивной системы у женщин на основе учета медико-социальных факторов риска

На правах рукописи

Габитова Светлана Евгеньевна

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СНИЖЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ НЕСВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН НА ОСНОВЕ УЧЕТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2009

003460872

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Хасанов Рустем Шамильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Вахитов Шамиль Мухаметович доктор медицинских наук профессор Рахматуллина Ирина Робинзоновна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская государственная медицинская академия им, И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 2009 г., в

¿г час. на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Злокачественные новообразования - это глобальная общественная проблема, включающая медицинскую, социальную и экономическую сферы. Тревогу вызывает тот факт, что происходит рост числа онкозабо-левших женщин фертильного возраста. Ежегодно в России регистрируются более 80 тысяч женщин с впервые в жизни установленным диагнозом рака органов репродуктивной системы. Умирают от них ежегодно около 42 тысяч женщин (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2006; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007). В Республике Татарстан ежегодно регистрируются более 1500 женщин с впервые в жизни установленным диагнозом рака органов репродуктивной сферы и умирают от данного заболевания около 500 пациенток.

Одним из основных критериев качества помощи онкологическим больным принято считать показатель несвоевременной диагностики. В 2006 г. в России у 23,0% больных онкологическое заболевание диагностировано при наличии отдаленных метастазов. Реальный показатель запущенности выше 30,0%, так как следует учитывать больных злокачественными новообразованиями визуальных локализаций, выявленных в III стадии развития процесса. Доля лиц выявленных на профилактических осмотрах в России составляет в 2006 году менее 12%. Качество проводимых профилактических осмотров и диспансеризации выявленных больных - одна из насущных проблем организации онкологической помощи сегодня. В отечественной литературе активно изучаются вопросы, посвященные проблеме своевременного выявления онкологических заболеваний в целом (Хансон К.П., 1999; Хасанов Р.Ш., 2001; Чиссов В.И., 2002; и др.). В то же время вопросы научно-организованных форм профилактики и раннего выявления признаков рака остаются малоизученными.

Сложившаяся современная ситуация заставляет искать новые подходы к организации своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин.

Перспективным подходом для совершенствования профилактической работы является исследование сопряженности тендерных, возрастных, социальных и иных характеристик женского населения со своевременной обращаемостью, а также выявление причин несвоевременного обращения в лечебные учреждения для последующего их устранения и учета при проведении профилактической работы. Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Целью исследования является разработка и внедрение мероприятий обеспечивающих снижение показателя несвоевременной диагностики рака органов репродуктивной системы у женщин (по материалам Республики Татарстан) на основе изучения влияния медико-социальных факторов на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения.

Задачи исследования:

1. Проведение анализа заболеваемости раком молочной железы, шейки матки, эндометрия, яичников у женщин с учетом возраста в Республике Татарстан за 1997-2006 гг. и разработка математической модели, позволяющей прогнозировать изменение показателя.

2. Изучение динамики показателя запущенности и смертности от злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин в разных возрастных группах в Республике Татарстан за 1997-2006 гг.

3. Определение ведущих медико-социальных факторов, оказывающих существенное влияние на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения по поводу заболеваний органов репродуктивной системы.

4. Разработка организационной модели своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин с учетом выявленных факторов.

Предмет и объект исследования. Объектом нашего исследования явилась совокупность женщин, больных злокачественными новообразованиями, проживающего на территории Республики Татарстан. Единица наблюдения - случай заболевания раком органов репродуктивной системы. Возраст пациентов от 14 лет до 98 лет. Общее число наблюдений - 18903 женщин.

Научная новизна полученных результатов:

В ходе изучения и анализа динамики повозрастной заболеваемости, смертности и запущенности злокачественных новообразований репродуктивной сферы женщин в Республике Татарстан с 1997 по 2006 гг. разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать изменение показателей с течением времени. В результате проведенного исследования определены значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на обращаемость женщин в лечебные учреждения. Представлены научно-обоснованные рекомендации по выявлению ресурсов для совершенствования ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. Предложена модель диспансеризации женского населения, направленная на своевременную и раннюю диагностику злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.

Практическая значимость полученных результатов заключается в том, что показана возможность прогнозирования заболеваемости, смертности и запущенности рака органов репродуктивной сферы и использования полученных результатов в работе главных врачей и онкологов при целевом планировании и управлении онкологической помощью.

Разработанная и апробированная организационная модель диспансеризации женского населения с учетом возраста и влияния наиболее значимых медико-социальных факторов, позволила добиться снижения показателя несвоевременной диагностики рака органов репродуктивной системы у женщин.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Математическая модель позволяет установить закономерность роста заболеваемости раком органов репродуктивной системы у женщин, особенно среди лиц фертильного возраста в Республике Татарстан за 1997-2007 гг.

2. Рост доли больных, выявленных на поздней стадии развития заболевания и смертности от онкопатологии, подчиняются прогнозу, основанному на корреляционно-регрессионном анализе.

3. Результаты медико-социального исследования, позволяют выявить и оценить основные проблемы несвоевременного обращения женщин в лечебно-профилактические учреждения в современных социально-экономических условиях.

4. Организационная модель оптимизации проводимой диспансеризации женского населения с учетом возрастных особенностей возникновения рака, на уровне субъекта Российской Федерации, разработанная на основе внедрения дополнительных диагностических исследований, позволяет повысить уровень качества диспансерного наблюдения.

Личный вклад соискателя. Автором составлена программа исследования, произведена выборка 18903 женщин, больных раком органов репродуктивной системы из популяционного ракового регистра Республики Татарстан. Осуществлено прогнозирование изменения показателей заболеваемости, смертности и запущенности на основе корреляционно-регрессионного анализа. Проведено медико-социологическое исследование, проанализированы 2000 анкет. Установлена структура и сила связи между медико-социальными факторами и обращаемостью женщин в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью. На основании полученных результатов выделены возрастные группы, разработаны и внедрены дифференцированные подходы к профилактическим осмотрам женского населения.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы» (Казань, 2006); IV Съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации» (Казань, 2007); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2007); V Съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008); расширенном заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, две из них - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных

Высшей аттестационной комиссией. Общий объем научных публикаций 4,4 у.п.л., в том числе авторский вклад 2,4 у.п.л.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Клинического онкологического диспансера МЗ Республики Татарстан и МУЗ «Казанский городской онкологический диспансер»; районных онкологов во время профилактических осмотров и врачей общей практики при проведении диспансерного наблюдения за женским населением прикрепленного участка. В учебно-педагогическом процессе кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ».

Структура диссертации, ее объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы методы и объем исследований, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 174 страницах, работа иллюстрирована 31 таблицами и 19 рисунками. Библиографический список содержит 215 источников, в том числе 55 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для анализа динамики заболеваемости и смертности женщин от рака органов репродуктивной системы и прогнозирования процессов были изучены официальные статистические документы - форма №35 и форма №7 за 11 лет. Данные о возрастной структуре заболевших и стадиях развития опухолей собраны автором из первичной документации пациентов, базы данных канцер - регистра Клинического онкологического диспансера МЗ Республики Татарстан. В ходе исследования по специально составленной автором анкете был проведен опрос женского населения с целью определения ведущих факторов, оказывающих влияние на несвоевременное обращение женщин в лечебно-профилактические учреждения. При выполнении исследования применялся библиологический, лексический метод, метод социологических оценок, и комплекс статистических методов обработки материала (Табл. 1).

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследований

Этапы Методы Объем

1. Изучение объема и характера публикаций, в том числе диссертационных, по общественному здоровью и организации здравоохранения, онкологии и хирургии. Библиологический Лексический Статистический 213 научных трудов и официальных документов

Этапы Методы Объем

2. Изучение динамики заболеваемости, смертности и запущенности рака репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан, прогнозирование процесса на 2007г. Сплошное наблюдение за 1997-2007 гг. Статистический Анализ статистических материалов, представленных в отчетных формах государственной ведомственной статистики , (ф.35 и ф. 7). 20 документов.

3. Выборка случаев рака органов репродуктивной системы. Статистический, эпидемиологический методы Канцер-регистр, сведения о 88173 случаев злокачественных новообразований.

4. Исключение сомнительных случаев. Статистический, в режиме фильтрации по заданным критериям Подтверждение морфологической верификации, стадии, и пр. по данным первичной медицинской документации Картотека (ф.30), амбулаторные карты, выписки из истории болезни

5. Определение возрастной структуры запущенности злокачественных опухолей. Формирование матриц с данными о больных с распространенными формами рака Канцер-регистр сведения о 18903 случаях ЗНО репродуктивной системы, «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (700 шт.)

6. Социологическое исследование отношения женщин к проблеме репродуктивного здоровья и выявления факторов препятствующих своевременному обращению женщин в ЛПУ. Анонимное анкетирование - 36 вопросов, предусматривающие как открытые, так и закрытые ответы (кодирование анкет) 2000 анкет Выделены управляемые медико-социальные и психологические факторы

7. Рекомендации по повышению качества диспансеризации женского населения с целью ранней диагностики рака репродуктивных органов. Публикации. Научно- информационные материалы Подготовлено учебное пособие. 23 печатные работы. Приказ МЗ Республики Татарстан №780.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Представлена динамика заболеваемости раком органов репродуктивной системы женского населения в Республике Татарстан за период 1997-2006 год с учетом возраста. Разработана математическая модель и осуществлен прогноз изменения заболеваемости раком органов репродуктивной системы на 2007 год.

Характеризуя динамику заболеваемости раком молочной железы среди женщин в Республике Татарстан, следует отметить ее рост с 41,78°/оооо в 1997 году до 55,14°/о<мо в 2006 г. Уравнение регрессии для заболеваемости раком молочной железы в Республике Татарстан: у = - 0,0485х2 + 2,0885х + 39,46. Стандартная ошибка о = 2,4. Корреляционный анализ динамики заболеваемости женщин раком молочной железы в Республике Татарстан показал, что процесс носит резко дисгармоничный характер. Прогнозируемое значение заболеваемости раком молочной железы в 2007г. должно составить 56,7°/оооо. Реально, показатель заболеваемости раком молочной железы в РТ в 2007 году - 53,6°/оооо. Ошибка прогноза составила 1 среднеквадратичное отклонение.

Весьма существенно отличается уровень заболеваемости раком молочной железы в разных возрастных группах. Наиболее высокие уровни заболеваемости раком молочной железы в Республике Татарстан были отмечены в возрастных группах 50-59 лет и 60-69 лет (от 88,35°/00оо - в 1997 году до 141,90/оооо - в 2006 году). Максимальный темп роста заболеваемости раком молочной железы отмечен в возрастных группах 15-29 лет и 50-59 лет, составив 169,2% и 160,2% соответственно.

За период с 1997 по 2006 год в Республике Татарстан заболеваемость раком шейки матки увеличилась на 34,2% и составила в 2006 году 15,2°/оооо. Результаты корреляционного анализа показали, что прогнозируемое значение заболеваемости раком шейки матки в 2007г. в Республике Татарстан должно составить - 15,4°/оооо. Реально, показатель заболеваемости в Республике Татарстан в 2007 году составил 14,30/оооо. Ошибка прогноза составила 1 среднеквадратичное отклонение.

Наиболее высокий уровень заболеваемости раком шейки матки в Республике Татарстан был отмечен в возрастной группе 50-59 лет (от 19,79°/оооо-в 1997 году до 38,9°/0000 - в 2006 году). Максимальный темп роста заболеваемости наблюдался в тех же возрастных группах (50 -59 лет и 15 -29 лет) и составил 196,6% и 166,7% соответственно.

За период с 1997 по 2006 год в Республике Татарстан наблюдался устойчивый рост заболеваемости раком эндометрия (10,38°/оооо - в 1997г.; 14,79°/оооо -в 2006 г.). Результаты корреляционного анализа показали, что в Республике Татарстан зависимость заболеваемости женского населения раком эндометрия от года наблюдения сильная и прямая (Я2 = 0,782). Прогнозируемое значение заболеваемости в Республике Татарстан в 2007 году должно составить 15,3°/оооо. Реально, показатель заболеваемости раком эндометрия в РТ в 2007 году составил 16,3%ооо. Ошибка прогноза составила 1 среднеквадратичное отклонение.

При анализе уровней и динамики заболеваемости раком эндометрия у женщин в Республике Татарстан в различных возрастных группах наиболее высокий уровень заболеваемости раком эндометрия отмечен в возрастной группе

60-69 лет (от 36,26°/оооо - в 1998 году до 52,88°/0ооо - в 2001 году). Максимальный темп роста заболеваемости раком эндометрия наблюдается в возрастной группе старше 70 лет и в возрасте 40-49 лет (178,6% и 177,6% соответственно).

Характеризуя динамику заболеваемости раком яичников в Республике Татарстан, следует отметить ее рост с 8,88°/00сю - в 1997 году до 13,75700оо - в

2006 году. Согласно проведенному корреляционному анализу, прогнозируемое значение заболеваемости женского населения раком яичников в 2007 году должно составить 14,1°/0ооо. Реально показатель заболеваемости раком яичников в 2007 году составил 13Д°/оооо. Ошибка прогноза составила 1 среднеквадратичное отклонение (R2 = 0,9).

Анализ уровней и динамики заболеваемости раком яичников в различных возрастных категориях показал, что наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в возрастной группе 60-69 лет (35,05 °/0ооо - в 2005 г.). Максимальный темп роста заболеваемости раком яичников наблюдается в возрастных группах старше 70 лет и в возрасте 50-59 лет (279,6% и 186,1% соответственно).

Четвертая глава посвящена анализу динамики показателей запущенности и смертности от злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан за период с 1997 по 2006 гг. с учетом возраста, представлены результаты корреляционно-регрессионного анализа и прогноз развития процессов на 2007 год.

За указанный период отмечена тенденция к снижению смертности женского населения Республики Татарстан от рака молочной железы. Показатель смертности составил в 1997 году - 24,4°/00<га> в 2006 году - 22,9°/оооо. Темп убыли показателя смертности в Республике Татарстан составил - 6,1%. Темп убыли стандартизованного показателя смертности составил - 14,3%.

Корреляционный анализ смертности женщин от рака молочной железы показал дисгармоничный характер процесса. Зависимость смертности от года наблюдения средняя и обратная (R2= 0,3). Стандартная ошибка о = 2,1. Прогнозируемое значение смертности от новообразований молочной железы в

2007 году в Республике Татарстан должно составить 23,26°/оооо. Реальный показатель смертности - в 2007 г. составил 25,1°/0ооо. Ошибка прогноза составила 1 среднеквадратичное отклонение.

Наибольший уровень смертности от рака молочной железы среди женского населения Республики Татарстан наблюдается в возрастной группе женщин старше 70 лет (66,52±7,1°/о0оо). В возрастных группах 15-29 лет и 3039 лет уровень смертности минимален (0,19±0,06°/оооо и 6,58±0,5б°/то соответственно). Самый высокий темп роста смертности от рака молочной железы за рассматриваемый период отмечен у женщин в возрасте 70 лет и старше. В возрастных группах 30-39лет, 60-69 лет и 40-49 лет наблюдается снижение смертности.

На протяжении изучаемого периода среди женской популяции Республики Татарстан наблюдается снижение смертности от рака шейки матки. «Грубый» показатель смертности составил в 2006 году 6,21%0(w. Темп прироста «грубого» показателя составил - -27,3%.

Уравнение регрессии для показателя смертности женского населения от рака шейки матки в Республике Татарстан: у = - 0,0295х2 + 0,0176х + 8,959;

0 = 0,7. Прогнозируемое значение смертности от рака шейки матки в 2007 году должно составить 5,9°/оооо. Реальный показатель смертности в 2007 г. -25,1°/оооо. Ошибка прогноза составила 1 среднеквадратичное отклонение.

Максимальный уровень смертности от рака шейки матки наблюдается в возрасте 70 лет и старше, минимальный уровень - в возрасте 15-29 лет (26,38±2,42°/оооо и 0,32±0,07°/оооо соответственно). Максимальный темп роста смертности от рака шейки матки отмечен у женщин в возрастном интервале 50-59 лет (197,0%). В возрастных группах 15-29 лет, 60-69 лет и 70 лет и старше наблюдается снижение смертности от рака шейки матки. Темп роста составил 42,3%, 56,6% и 60,9% соответственно.

На протяжении периода с 1997 по 2006 год среди женской популяции Республики Татарстан наблюдается рост смертности от рака эндометрия. Темп прироста «грубого» показателя смертности от рака эндометрия составил 8,4%. Результаты корреляционного анализа показали, что в Республике Татарстан прогнозируемое значение смертности женщин от рака эндометрия в 2007 году должно составить 5,10/оооо. Реальный показатель смертности от рака эндометрия составил в 2007 году - 4,4°/оооо. Ошибка прогноза составила

1 среднеквадратичное отклонение.

Изучив динамику показателя смертности в различных возрастных группах женщин, выявили, что рост смертности от рака эндометрия у женщин обусловлен ростом смертности от данной патологии у женщин в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше. Темп роста смертности в данных возрастных группах составил 111,3% и 170,6% соответственно.

За период с 1997 по 2006 год среди женской популяции Татарстана наблюдался рост смертности от рака яичников. Темп прироста «грубого» показателя смертности при раке яичников составил 29,1%. Уравнение регрессии для показателя смертности женского населения от рака яичников в Республике Татарстан: у = 0,0197х2 + 0,0459х + 5,9845; 0=0,6. Я2 =0,7.

Прогнозируемое значение смертности от рака яичников в 2007 г. в Республике Татарстан должно составить 8,64°/оооо. Реальный показатель смертности от рака яичников в 2007 году - 7,60/оооо. Ошибка прогноза находится в пределах 2 среднеквадратичных отклонений.

Наибольший уровень смертности от рака яичников зарегистрирован в возрастной группе женщин 60-69 лет. Средний «грубый» показатель смертности от рака яичников в этой возрастной категории составляет 21,77±0,92°/оооо- За период с 1997 по 2006 год в возрастной группе 30-39 лет зарегистрирован минимальный уровень смертности от данной патологии, который составил в среднем 1,34±0,23°/оооо, но зарегистрирован максимальный темп прироста показателя смертности (темп роста - 183,9%).

Одним из основных факторов, влияющих на прогноз заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики (стадия заболевания).

За период с 1997 по 2006 год показатель несвоевременной диагностики среди женщин, больных раком молочной железы, в Республике Татарстан увеличился на 5,8% и составил 37,8%. Максимальные значения средний показатель запущенности принимает в старшей возрастной категории женщин 70 лет и старше (41,14± 1,49%); в возрастной группе пациенток 15-29 лет, на фоне минимальных значений заболеваемости и смертности от рака молочной железы, наблюдается четкая тенденция к увеличению доли обращений на поздних стадиях опухолевого процесса. За рассматриваемый период показатель запущенности увеличился на 14,7% и у женщин в возрасте 30-39 лет (средний показатель запущенности составил 35,82+2,08 %). В возрастных группах 40-49 и 50-59 лет, на фоне стабильно высокой заболеваемости раком молочной железы, женщины чаще обращаются к врачу на ранних стадиях заболевания. Темп убыли запущенных случаев составил 1,86%. Средний показатель запущенности в этой группе составляет 33,69+0,88%.

За период с 1997 по 2006 год показатель запущенности среди женщин больных раком шейки матки в Республике Татарстан снизился на 0,45% и составил 21,75%. Согласно проведенному корреляционному анализу динамика показателя несвоевременной диагностики имеет гармоничный характер. Зависимость запущенности от года наблюдения сильная и прямая (R2 = 0,2). Прогнозируемое значение запущенности в 2007 году в Республике Татарстан 22,4% (а =4,1). Настораживает факт, что в возрастной группе пациентов 1529 лет, на фоне минимальной заболеваемости и смертности от рака шейки матки наблюдается заметный рост числа больных, диагностированных в поздней стадии патологического процесса (в 1997г. - 11,1%; в 2006г - 17,7%)

За период 1997-2006 гг. в Республике Татарстан был отмечен неуклонный рост показателя поздней диагностики рака эндометрия. В 1997 году рак эндометрия был диагностирован на поздней стадии процесса у 4,3% женщин, в 2006 году - у 8,5%. Согласно проведенному корреляционному анализу в Республике Татарстан наблюдается сильная и обратная зависимость запущенности от года наблюдения (R2 = 0,4). Прогнозируемое значение запущенности рака эндометрия в 2007 году в РТ должно составить 8,99% (о =2,1). Реальный показатель запущенности составил в 2007 г. - 6,9%. Ошибка прогноза составила 1 сигму.

Сравнительный анализ показал, обращаемость женщин 50-59-летнего возраста к врачу - гинекологу происходит на более ранних стадиях опухолевого процесса (показатель запущенности - 3,43±0,65%), в возрастной группе 40-49 лет наблюдается увеличение обращений на поздних стадиях заболевания (с 2,56% в 1997г. до 7,5% - в 2006г). В возрастной группе 60-69 лет регистрируется стабильный, высокий уровень показателя запущенности заболевания (7,24±1,07%). У женщин в возрасте 70 лет и старше доля больных раком эндометрия, выявленных на поздней стадии заболевания в течение последних 10 лет имеет максимальные значения (9,85±1,43%).

За период с 1997 по 2006 год доля запущенных случаев рака яичников в Республике Татарстан увеличилась на 0,8% и составила в 2006 году 19,3%. Уравнение регрессии для показателя запущенности рака яичников в Респуб-

лике Татарстан имеет вид: у = - 0,028х2 - 0,3108х + 17,69; о =4,1. Зависимость запущенности от года наблюдения сильная и прямая (Я2 =0,1).

Прогнозируемое значение запущенности карцином яичников в 2007 году в республике должно составить 22,4%. Реальный показатель запущенности составил в 2007г. - 20,3%. Ошибка прогноза составила 1 сигму.

В возрастной группе 0-14 лет на протяжении рассматриваемого периода были зарегистрированы единичные случаи рака яичника, но все девочки выявлены на IV стадии процесса. Средний показатель запущенности в данной возрастной категории составил 100%. В возрастной группе женщин 70 лет и старше процент диагностики в позднем периоде болезни является максимальным (от 25,0% - в 1997 году, до 41,3% - в 2006 году).

На сегодняшний день существует контроль над качеством диагностики злокачественных новообразований в виде «Протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования», утвержденного приказом №135 МЗ РФ от 19.04.99 г. «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра». Проведенный анализ протоколов запущенности злокачественных новообразований в Республике Татарстан за 1997-2006 гг. показал следующее: ведущая причина поздней диагностики рака репродуктивной системы у женщин - несвоевременное обращение больного за медицинской помощью (43,9%). Данная причина при раке шейки матки отмечена в 2/3 случаев (более 70%). Отказ больных от обследования и лечения (10,2%) можно отнести к этой же группе причин. Это свидетельствует о слабом знании и недооценке женщинами первых клинических признаков заболевания и, как следствие, указывает на необходимость улучшения санитарно-просветительной работы и качества диспансеризации. В 36% случаев несвоевременность диагностики обусловлена скрытым течением заболевания. Несовершенство диспансеризации и клинико-диагностические ошибки приводят к поздней диагностике злокачественных новообразований в 8% случаев.

В пятой главе представлены результаты проведенного медико-социологического исследования. Каждому ответу респондента присваивался соответствующий код. Был проведен компьютерный отбор из полученных кодов интересующих нас показателей с оценкой достоверности выше значимой величины (р<0,05; р<0,001). После группировки и классификации учетных признаков (результативный, факторный) данные были сведены в таблицы, позволившие установить взаимосвязь между двумя и более переменными. Наибольшее достоверное влияние с вероятностью 99% на результативный признак оказывают факторы: социальный статус женщины, участие в профилактических осмотрах, наличие хронической патологии органов репродуктивной системы, убежденность в неизлечимости рака, доверие женщины к лечащему врачу, посещение маммолога, активный образ жизни, и образование. Значения фактора х2 и критерия Крамера приведены в таблице 2.

Таблица 2

Значения фактора х* и критерия Крамера

Ранговое место Фактор Значение %2 Значение критерия Крамера степень свободы

1 социальный статус женщины 439,645 0,49 2

2 участие в профилактических осмотрах 37,92 0,49 1

3 наличие хронической патологии органов репродуктивной системы 415,7087 0,48 2

4 убежденность в неизлечимости рака 97,32 0,47 1

5 доверие женщины к лечащему врачу 97,32 0,47 1

6 посещение маммолога 338,9934 0,43 2

7 активный образ жизни 25,64 0,35 1

9 образование 189,0566 0,32 2

Семь выявленных факторов из девяти являются управляемыми на уровне здравоохранения и два фактора (социальный статус и образование) являются частично управляемыми на уровне государства, что значительно повышает ценность факторов для практического здравоохранения.

Таким образом, использование методики анализа связей в социально-гигиенических исследованиях с применением таблиц сопряженности позволило нам достоверно определить наличие связи своевременного обращения женщин в лечебные учреждения с разными по характеру факторами и упорядочить эти связи по силе влияния.

В шестой главе представлена организационная модель организации диспансеризации женского населения с целью ранней диагностики рака органов репродуктивной системы.

Необходимость ранней диагностики рака органов репродуктивной системы является в настоящее время сложной задачей онкологии, выполнение которой в большей степени зависит от деятельности первичного звена здравоохранения. Мы предлагаем модель улучшения качества диспансеризации женского населения с 15 до 60 лет и старше, с целью ранней диагностики рака органов репродуктивной системы, созданную на основе опыта, накопленного предыдущими авторами и оптимизированную нами с учетом выявленных медико-социальных и возрастных факторов, имеющих достоверное влияние на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения. Разработанная нами модель предполагает контроль со стороны главного врача, организационную роль врача общей практики или участкового терапевта, и тесное взаимодействие врачей онкологического кабинета, гинекологического кабинета и лаборанта - цитолога.

Главный врач оценивает работу каждого специалиста по следующим индикативным показателям:

- врача общей практики - по полноте охвата женского населения профилактическими осмотрами, по динамике заболеваемости и смертности от он-копатологии;

- врача онкологического кабинета - по количеству запущенных случаев рака молочной железы, по показателю годичной летальности, по количеству выявленных онкологических больных, в том числе при профилактических осмотрах, по объему проведенной санитарно-просветительной работы;

- врача - гинеколога - по объему охвата женского населения цитологическим скринингом, по количеству запущенных случаев рака шейки матки, рака эндометрия и рака яичников, по показателю годичной летальности при раке шейки матки, раке эндометрия и раке яичников, по объему проведенной санитарно-просветительной работы;

- лаборанта - цитолога - по количеству проведенных цитологических исследований мазков с поверхности шейки матки, по своевременности передачи результатов о выявленной патологии врачу общей практики и гинекологу.

Предложенная модель предполагает тесное взаимодействие между врачом общей практики и врачом онкологом с одной стороны и врачом общей практики, гинекологом и лаборантом - цитологом - с другой стороны. Представленное структурное взаимодействие осуществляется по логическому принципу: СКРИНИНГ-ЮЦЕНКА-+РЕШЕНИЕ->ДЕЙСТВИЕ.

Основным звеном практического здравоохранения по профилактике, организации диспансеризации женщин, раннему и своевременному выявлению заболеваний является врач общей практики или участковый терапевт, который осуществляет контроль за своевременностью прохождения профилактических осмотров и проведения качественной санации, облигатных и факультативных предраковых заболеваний.

На основании действующих приказов по оказании онкологической помощи населению Российской Федерации и Республики Татарстан организационно-методическая роль по учету, проведению онкологических осмотров с заполнением бланка профилактического осмотра принадлежит врачу онкологического кабинета. Существующий ныне бланк профилактического осмотра, вложенный в амбулаторную карту женщины, дополнен сведениями о прохождении углубленного лабораторно- инструментального осмотра в зависимости от возрастных особенностей возникновения рака органов репродуктивной системы. Таким образом, факт профилактического осмотра женского населения в различных возрастных группах документируется и становится доступным контролю.

В конце каждого отчетного года определяется полнота охвата населения профилактическим осмотром. При отсутствии записей о прохождении дополнительных обследований в течение года женщины вызываются на прием или же посещаются на дому.

Учитывая возрастные особенности вероятности развития онкологических заболеваний органов репродуктивной системы у женщин, считаем целесообразным, выделить 3 группы женщин: в возрасте от 15 до 29 лет, от 30 до 59 лет и возрастную группу женщин старше 60 лет. Ежегодный осмотр женщин в каждой группе необходимо дополнить дифференцированным клинико-инструмен-тальным обследованием соответственно заболеваниям в данном возрасте. Одним

из важнейших направлений Национального проекта в сфере здравоохранения является диспансеризация работников муниципальных и государственных организаций в возрасте 35-55 лет. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации № 188 от 22.03.06г «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях» дополнительная диспансеризация не включает осмотры врачами-онкологами. На наш взгляд, этот список должен быть дополнен обязательным осмотром онколога. Кроме того, дополнительная диспансеризация, в соответствии с этим приказом, включает проведение лабораторных и функциональных исследований (в т.ч. маммографию только для женского населения в возрасте 40-55 лет -1 раз в 2 года или УЗИ молочных желез). Мы рекомендуем проводить женщинам при профилактическом осмотре дополнительные ультразвуковые исследования или маммографический скрининг молочных желез и УЗ исследования эндометрия и яичников. Кратность исследований должна определяться возрастом женщин.

В возрасте 20-40 лет целесообразно проводить: УЗИ молочных желез -ежегодно; УЗИ органов малого таза -1 раз в 2 года.

В возрасте 40-55 лет проводить: маммографический скрининг -1 раз в год, УЗИ органов малого таза -1 раз в 2 года.

В возрасте 55 лет и старше проводить: маммографический скрининг -1 раз в 2 года; УЗИ органов малого таза - ежегодно.

Рис. 1. Алгоритм деятельности врача - онколога при диспансерном наблюдении за женским населением.

Деятельность гинеколога предполагает ведение персонифицированного учета женского населения и периодическую отчетность по журналу полицевого учета женщин, и дополнительно введенному журналу контроля результатов цитологического скрининга мазков с поверхности шейки матки. Журнал контроля цитологического скрининга отражает дату осмотра женщины врачом - гинекологом, а также мониторинг цитологических мазков шеечного эпителия и церви-кального канала. По мнению ряда исследователей оптимальным для начала скрининговых исследований заболеваний шейки матки признается восемнадцатилетний возраст женщин. Отличительной особенностью, предложенной модели диспансеризации женского населения, являются ежегодно проводимые профилактические осмотры всего женского населения с 15-и летнего возраста (с обязательным взятием мазка шеечного эпителия с началом половой жизни). На основе результатов проведенного цитологического скрининга врачом - гинекологом проводится постановка на учет и дальнейшая лечебная работа с женщинами. Снятие женщины с диспансерного учета осуществляется только после трехкратного отрицательного результата цитологического исследования мазков шеечного эпителия. В конце каждого отчетного года определяется полнота охвата населения онкогинекологическим осмотром. Лица, не прошедшие осмотр в течение года вызываются на прием или же посещаются на дому.

Деятельность лаборанта - цитолога заключается в своевременности передачи сведений о трехкратном отрицательном результате проводимой санации врачу гинекологу и врачу общей практики.

С целью устранения факторов, выявленных в ходе проведенного медико-социологического исследования были определены три основных раздела работы: обучение медицинских кадров; адаптация сознания населения к необходимости участия в массовом скрининге рака шейки матки, и рака молочной железы и собственно профилактические осмотры женщин с применением вышеизложенной кратности обследования органов репродуктивной системы для трех возрастных категорий.

В этой связи были предусмотрены следующие мероприятия:

- разработка и внедрение в работу приказа МЗ Республики Татарстан от 18. 08.2005 г. №780 «О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний»;

- проведение семинаров для главных врачей районов и руководителей территориальных органов здравоохранения, для районных онкологов и гинекологов, акушерок смотровых кабинетов ЛПУ республики;

- подготовка и издание учебного пособия по организации оптимизации диспансеризации женского населения;

- издание и распространение иллюстрированного буклета о профилактике рака шейки матки;

- организация выступлений по радио, телевидению с учетом особенностей населения района (языковая принадлежность), в печати (информация о необходимости активного отношения к своему здоровью, возможности излечения от онкологических заболеваний, первые признаки которых могут быть выявлены при регулярных профилактических осмотрах).

В результате внедрения предложенной нами модели в работу МБУЗ «Сармановская ЦРБ» охват первичными медицинскими осмотрами в районе в 2007 г. составил 91,6%, из них с цитологическим скринингом -89,3%. Цитологический скрининг шейки матки, проводимый женщинам района с 15 лет, позволил выявить патологию у каждой 50-ой. В 2007 году состояло на диспансерном учете 1180 больных женщин, из них санировано - 838 (71%). В структуре заболеваний женщин, состоящих на диспансерном учете, 29,4% составляют предраковые заболевания шейки матки, 41,1% - заболевания мочеполовой системы, 6% - заболевания, передающиеся половым путем.

Таким образом, внедрение разработанной модели в практику позволило повысить эффективность диагностики доброкачественных, факультативных и облигатных предраковых заболеваний в диспансерно-наблюдаемых группах и способствовало их своевременному, профилактическому лечению. Абсолютное количество впервые зарегистрированных больных раком органов репродуктивной системы за 2007 г. увеличилось как в Сармановском районе, так и в целом по Республике Татарстан, но темп роста числа выявленной патологии в Сармановском районе был выше (Р<0,05).

Кроме того, в результате проводимых мероприятий в 2007 г. в Сармановском районе не было зарегистрировано рака шейки матки и рака молочной железы в III-IV стадии процесса. Разработанная нами организационная модель демонстрирует свою результативность в двух аспектах: во-первых, позволяет увеличить выявляемость фоновыми, предраковыми заболеваниями и раком органов системы репродукции; во-вторых - позволяет снизить количество запущенных случаев карцином органов системы репродукции.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость раком органов репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг. увеличилась на 58,8%, составив в 2006 г.108,0°/оооо- Динамика заболеваемости рака яичников и рака эндометрия характеризовалась более высокими темпами роста, чем рака шейки матки и рака молочной железы (154,8%, 142,5%, 135,3% и 131,9% соответственно). Прогнозируемые значения заболеваемости раком органов репродуктивной системы у женщин в РТ составили: для рака молочной железы - 56,7°/оооо; о =2,39; для рака шейки матки -15,4°/оооо; о =0,94; для рака эндометрия - 15,3°/00оо; & =0,92; для рака яичников - 14,1°/0ооо; о =0,69.

2. За период с 1997 по 2006 год в Республике Татарстан смертность от рака органов репродуктивной системы у женщин снизилась на 18,8%. Смертность от рака молочной железы и рака шейки матки снизилась на 6,1% и 27,3% соответственно. Смертность от рака эндометрия и от рака яичников увеличилась по сравнению с 1997 годом на 8,4% и 29,1% соответственно.

3. Высокие показатели запущенности (34,56+0,99% - при раке молочной железы; 23,76±1,35% - при раке шейки матки, и 17,96±0,76% - при раке яичников) в 43,9% случаев обусловлены несвоевременным обращением женщин за медицинской помощью.

4. Среди медико-социальных факторов, оказывающих влияние (по методике анализа связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности) на несвоевременное обращение женщин в лечебно-профилактические учреждения, ведущая роль принадлежит факторам: участие в профилактических осмотрах, наличие хронической патологии органов репродуктивной системы, убежденность в неизлечимости рака, доверие женщины к лечащему врачу, посещение маммолога, активный образ жизни, (Критерий Крамера - 0,49; 0,47; 0,47; 0,43; 0,35 соответственно).

5. Предложенная организационная модель диспансеризации женского населения на основе сопряженности медико-социальных и возрастных факторов с несвоевременной диагностикой рака органов репродуктивной системы позволила увеличить выявляемость фоновыми, предраковыми заболеваниями и раком органов системы репродукции; избежать запущенных случаев злокачественных новообразований органов системы репродукции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начальникам территориальных управлений и отделов здравоохранения:

- Необходимо обеспечить контроль за полнотой прохождения прикрепленного населения ежегодных медицинских осмотров, проводить учет, анализ организации и качества, оценку эффективности цитологического скрининга.

- Совершенствовать организацию онкологической помощи с учетом влияния медико-социальных, возрастных и других факторов на несвоевременное обращение женщин в лечебно профилактические учреждения.

- Планировать противораковые мероприятия в районе с учетом прогнозируемых значений показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин.

2. Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

Ввести в индивидуальные показатели работы врача онколога, врача гинеколога и врача общей практики прогнозируемые показатели заболеваемости, смертности и запущенности рака органов репродуктивной системы.

3. Клиническим онкологическим диспансерам:

- Организовать работу телефона доверия с врачами онкологами.

- Организовать школу для женщин с впервые в жизни установленным диагнозом рака органов репродуктивной системы с бывшими пациентками, которые помогут изменить представление женщин о безысходности и бесперспективности лечения рака репродуктивных органов.

- В целях максимальной доступности для большего числа женского населения использовать общение в режиме on line в сети Интернет.

4. Районным врачам онкологам:

- С учетом полученных результатов медико-социологического исследования необходимо формировать группы женщин для ежегодного углубленного осмотра с применением маммографических и УЗ-методов исследования молочных желез, органов малого таза, активно проводить среди них санацию обнаруженных факультативных, облигатных и предраковых заболеваний органов репродуктивной системы.

- При реализации мероприятий по повышению уровня санитарно-гигиенической и онкологической грамотности, необходимо обратить особое внимание на женщин молодого возраста (15-29 лет), как наиболее перспективных, с точки зрения снижения социально-экономических потерь при злокачественных новообразованиях.

5. Медицинским работникам первичного звена:

- Осуществлять информационную деятельность с учетом возрастных и образовательных особенностей населения.

- Добиться большей привлекательности здорового образа жизни, использовать в санитарно-просветительской работе аудио- и видео- рекламу, буклеты, плакаты, визитки лечебного учреждения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Латыпова Р.Ф. Первично-множественные злокачественные опухоли в отдельном крупном промышленно-сельскохозяйственном регионе Российской Федерации (Республика Татарстан) / Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габи-това, К.Т. Шакиров, З.А. Афанасьева //Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - Ч. I. - С.235

2. Хасанов Р.Ш. О своевременной диагностике злокачественных новообразований в Республике Татарстан и тактических ошибках хирургов общей лечебной сети при злокачественных опухолях / Р.Ш. Хасанов, З.А. Афанасьева, Л.Г. Карпенко, С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова //Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». - Казань, 2003. - С. 246-252.

3. Габитова С.Е. Мониторинг больных с первично-множественными злокачественными опухолями молочной железы в Республике Татарстан в 19992003 гг. / С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова //Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан «Актуальные проблемы онкологии». - Ташкент, 2005. -С.41-42.

4. Зыятдинов К.Ш. Мониторинг больных первично-множественными злокачественными опухолями в Республике Татарстан в 2000-2003 гг. / К.Щ. Зыятдинов, С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров, З.А.

Афанасьева //Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.15-16.

5. Габитова С.Е. Влияние социально-психологических факторов на формирование запущенности рака молочной железы у женщин г. Казани / С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации». - Казань, 2005. - С. 44-49.

6. Габитова С.Е. Пути снижения показателей запущенности у больных с полинеоплазиями с поражением молочной железы /С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации». - Казань, 2005. - С. 49-52.

7. Хасанов Р.Ш. Особенности тендерного поведения женщин / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. -Баку, 2006. - С.27.

8. Хасанов Р.Ш. О тенденциях заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, К.Т. Шакиров // Материалы Российской научно-практ. конференции с международным участием «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи». - Барнаул, 2006. - С. 352-353.

9. Хасанов Р.Ш. Повышение эффективности вторичной профилактики рака органов репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, К.Т. Шакиров // «Практическая медицина» (Казань). -2006.-№3(17).-С. 4-5.

10.Хасанов Р.Ш. Основные тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, К.Т. Шакиров, Л.Г. Карпенко // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием, по-свящ. 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии КГМА «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». - Казань, 2006.-С. 248-249.

11.Габитова С.Е. Заболеваемость раком молочной железы женского населения Республики Татарстан / С.Е. Габитова, Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров // Материалы Всероссийской научно-практ. Конференции с международным участием, посвящ. 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии КГМА «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». - Казань, 2006. - С. 75 -76.

12. Хасанов Р.Ш. Пути снижения показателей запущенности у больных с полинеоплазиями с поражением молочной железы / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова, И.А. Гилязутдинов Р.Ш. Хасанов // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием, посвящ. 60-ле-тию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии КГМА «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». - Казань, 2006. - С. 252-254.

13.Хасанов Р.Ш. Оценка социально-психологических факторов, влияющих на формирование запущенности рака молочной железы у женщин / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, Р.Ф. Латылова, И.А. Гилязутдинов, К.Т. Шакиров // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием, посвящ. 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии КГМА «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». - Казань, 2006. - С. 254-255.

14. Габитова С.Е. Медико-организационные и экономические аспекты вторичной профилактики рака шейки матки у женщин в Республике Татарстан (на примере Сармановской ЦРБ) / С.Е. Габитова // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых: Тез. докл. - Казань, 2007. - С. 101-102.

15.Шакиров К.Т. Совершенствование регистрации причин смерти больных со злокачественными новообразованиями в базе данных популяционного ракового регистра РТ. / К.Т. Шакиров, С.Е. Габитова // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению РФ». - Казань, 2007. -С. 231-234.

16. Шакиров К.Т. Показатели заболеваемости, смертности и запущенности рака яичников у женщин в Республике Татарстан с 1995 по 2005 гг. с учетом возраста / К.Т. Шакиров, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению РФ». - Казань, 2007. - С. 234-236.

17. Хасанов Р.Ш. Заболеваемость раком молочной железы, распространенность опухолевого процесса на момент диагностики и смертность вследствие данного заболевания у женщин в Республике Татарстан за период 19952004 гг. / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - №3. - С.59-62.

18. Габитова С.Е. Медико-социальные проблемы женщин как причины, затрудняющие их обращение в лечебно- профилактические учреждения / С.Е. Габитова, Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров // Доброкачественные заболевания молочных желез: Руководство для врачей.- 2-е изд., перераб. и доп. [под ред. И.А. Гилязутдинова, Р.Ш. Хасанова]. - Казань: Медлитера-тура, 2007.-216 с.

19. Хасанов Р.Ш. Распространенность злокачественных новообразований органов репродукции у женщин / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, К.Т. Шакиров // Злокачественные новообразования органов репродукции у женщин. Руководство для врачей [под ред. З.Ш. Гилязутдиновой, М.К. Михайлова, Р.Ш. Хасанова]. - Казань: Издательство «Отечество», 2007. - С. 5-И.

20.Хасанов Р.Ш. Повышение эффективности вторичной профилактики рака органов репродукции у женщин в Республике Татарстан / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, К.Т. Шакиров // Злокачественные новообразования органов репродукции у женщин. Руководство для врачей [под ред. З.Ш. Гилязутдиновой, М.К. Михайлова, Р.Ш. Хасанова]. - Казань: Издательство «Отечество», 2007. -С. 488-493.

21.Хасанов Р.Ш. Компонентный анализ динамики заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) у женщин в Республике Татарстан (РТ) за период 1997-2006 гг. / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 35.

22.Хасанов Р.Ш. Факторы, влияющие на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения / Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С 35.

23.Хасанов Р.Ш. Организация раннего выявления рака шейки матки в крупном промышленно-сельскохозяйственном регионе (на материалах Республики Татарстан) /Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров, С.Е. Габитова //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - №3- С.91-94.

Тираж 100 экз. Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета В типографии «АртПечатьСервис» ИП Мартынов М.Н. 420503, г. Казань, ул.Космонавтов, 41-10. Тел./факс: 295-10-19

Актуальность темы. Злокачественные новообразования представляют серьезную медико-социальную проблему в связи с быстрым ростом заболеваемости и смертности населения, обусловленной в развитых государствах старением населения, а в развивающихсяхтранах - низким уровнем жизни и невозможностью финансирования профилактики, своевременного выявления и проведения адекватного лечения с применением высоких технологий.

• 'Согласно данным Всемирной организации здравоохранения ежегодное количество вновь заболевших раком возрастет в мире к 2010 году до 12,5 млн. человек. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 400 тысяч новых случаев злокачественных новообразований и более 250 тысяч смертей от них.

У женщин, как в мире, так и в Российской Федерации и РеспубликеТа-тарстан наиболее значимыми являются злокачественные новообразования органов репродуктивной системы: молочной железы, шейки матки, тела матки и яичников (удельный вес их в структуре заболевших злокачественными новообразованиями женщин около 30,0%). Ежегодно в России регистрируются более 80 тысяч женщин с впервые в жизни установленным* диагнозом злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. Умирают от злокачественных новообразований репродуктивных органов ежегодно около 42 тысяч женщин [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2006]. В Республике Татарстан ежегодно регистрируются более 1500 женщин с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО репродуктивной сферы и умирают от данного заболевания около 500 пациентов.

Одним из основных критериев качества помощи онкологическим больным принято считать показатель запущенности. Несмотря на возможности новых медицинских технологий, положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике злокачественных новообразований, не отмечается. В 2006 г. в России у 23,0% больных онкологическое заболевание диагностировано при наличии отдаленных метастазов. Реальный показатель запущенности выше 30,0%, так как следует учитывать больных злокачественными новообразованиями визуальных локализаций, выявленных в III стадии развития процесса.

Недопустимо высокие показатели запущенности, как в России, так и в Республике Татарстан, сохраняются при диагностике рака шейки матки (39,5% и 21,7% соответственно) и рака молочной железы (37,3% - в РФ и 37,8%-в РТ) [Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2004; Аксель Е.М., 2006]. Особая актуальность проблемы в том, что несвоевременная, поздняя диагностика вносит свой весомый вклад в снижении ожидаемой продолжительности жизни женщин, их инва-лидизации.

Более 80,0% злокачественных новообразований выявляются у женщин, обратившихся за медицинской помощью с жалобами, обусловленными опухолями. Показатели активного выявления злокачественных новообразований неадекватны современным возможностям медицины. Доля лиц выявленных на профилактических осмотрах в России составляет в 2006 году менее 12%. Качество проводимых профилактических осмотров и диспансеризации выявленных больных - одна из актуальных проблем организации онкологической помощи сегодня. Улучшение качества медицинской помощи является одним из основных звеньев реформы здравоохранения в Российской Федерации [Кучеренко В.З., 1996].

Своевременная и ранняя диагностика злокачественных новообразований органов репродуктивной системы - это многоаспектная проблема, включающая медицинскую, социальную, экономическую, психологическую, и педагогическую сферы, отдельные стороны которой активно изучаются медицинскими работниками и другими специалистами. Однако, изучение проблемы несвоевременного обращения женщин за медицинской помощью было бы не полным без изучения их мнения о проблемах диспансеризации, о профилактике гинекологических заболеваний, о доступности и необходимости онкогинекологической помощи и анализа самооценки репродуктивного здоровья. Ведь уменьшение или устранение негативного влияния на женщину того или иного фактора можно только при проведении специально разработанных профилактических мероприятий.

В отечественной литературе имеются работы, посвященные проблеме своевременного выявления онкологических заболеваний в целом [Хансон К.П., 1999; Шакиров К.Т., 2000; Афанасьева З.А., 2001; Заридзе Д.Г., 2001; Хасанов Р.Ш., 2001; Чиссов В.И., 2002; Рахматуллина И.Р., 2005]. Однако до настоящего времени недостаточно изучены и обобщены причины, определяющие высокий уровень запущенности злокачественных новообразований репродуктивной сферы, в том числе, причины несвоевременного обращения женщин за медицинской помощью. Не проведен анализ динамики запущенности злокачественных новообразований органов репродуктивной системы в разных возрастных группах женщин в Республике Татарстан за последние десятилетие. Существующие меры по снижению запущенности злокачественных новообразований направлены в основном, на раннюю диагностику и определяются уровнем диагностических возможностей лечебного учреждения [Ашрафян Л.А., 2001; Керимов P.A., 2001; Хайленко В.А., 2002]. В то время как ранняя диагностика представляет собой сложно управляемый не только технологический, но и социальный процесс. При этом не учитываются особенности тендерного поведения женщин в сложившихся современных социально-экономических условиях.

Сложившаяся ситуация заставляет искать новые подходы к организации своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. Одним из перспективных подходов для снижения запущенности рака органов репродуктивной системы 5 является совершенствование процесса диспансеризации женского населения, приведение его в соответствие с потребностями организаторов и участников лечебно-диагностического процесса.

Цель исследования: разработка и внедрение мероприятий, обеспечивающих снижение показателя несвоевременной диагностики рака органов репродуктивной системы у женщин (по материалам Республики Татарстан) на основе изучения влияния медико-социальных факторов на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения.

Задачи исследования:

1. Проведение анализа заболеваемости раком молочной железы, шейки матки, эндометрия, яичников у женщин с учетом возраста в Республике Татарстан за 1997-2006 гг. и разработка математической модели, позволяющей прогнозировать изменение показателя.

2. Изучение динамики показателя запущенности и смертности от злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин в разных возрастных группах в Республике Татарстан за 1997-2006гг.

3. Определение ведущих медико-социальных факторов, оказывающих существенное влияние на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения по поводу заболеваний органов репродуктивной системы.

4. Разработка организационной модели своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин с учетом выявленных факторов.

Предмет и объект исследования. Объектом нашего исследования явилась совокупность женщин, больных злокачественными новообразованиями, проживающих на территории Республики Татарстан. Единица наблюдения - случай заболевания раком органов репродуктивной системы. Возраст пациенток от 14 лет до 98 лет. Общее число наблюдений - 18903 женщин.

Научная новизна полученных результатов.

В ходе изучения и анализа динамики повозрастной заболеваемости, смертности и запущенности злокачественных новообразований органов репродуктивной сферы женщин в Республике Татарстан с 1997 по 2006 гг. разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать изменение показателей. В результате проведенного исследования определены значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на обращаемость женщин в лечебные учреждения. Представлены научно-обоснованные рекомендации по выявлению ресурсов для совершенствования ранней, диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. Предложена модель диспансеризации женского населения, направленная на своевременную и раннюю диагностику злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.

Практическая значимость полученных результатов заключается в том, что показана возможность прогнозирования заболеваемости, смертности* и запущенности рака органов репродуктивной сферы и использования полученных результатов в работе главных врачей и онкологов' при целевом планировании и управлении онкологической помощью.

Разработанная и- апробированная организационная модель диспансеризации женского населения с учетом возраста и влияния наиболее значимых медико-социальных факторов позволила добиться снижения показателя несвоевременной диагностики рака органов репродуктивной системы у женщин.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Математическая модель позволяет установить закономерность роста заболеваемости раком органов репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан за 1997-2006гг.

2. Рост доли больных, выявленных на поздней стадии заболевания, и рост смертности от онкопатологии подчиняется прогнозу, основанному на корреляционно-регрессионном анализе.

3. Результаты медико-социального исследования позволяют выявить и оценить основные проблемы несвоевременного обращения женщин в лечебно-профилактические учреждения в современных социально-экономических условиях.

4. Организационная модель оптимизации проводимой диспансеризации женского населения на уровне субъекта Российской Федерации с учетом возрастных особенностей, и внедрения дополнительных диагностических исследований, позволяет повысить уровень качества диспансерного наблюдения.

Личный вклад соискателя. Автором составлена программа исследования, произведена выборка 18903 женщин, больных раком органов репродуктивной системы из популяционного ракового регистра Республики Татарстан. Осуществлено прогнозирование изменения показателей заболеваемости, смертности и запущенности на основе корреляционно-регрессионного анализа. Проведено медико-социологическое исследование, проанализированы 2000 анкет. Установлена структура и сила связи между медико-социальными факторами и обращаемостью женщин в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью. На основании полученных результатов выделены возрастные группы, разработаны и внедрены дифференцированные подходы к профилактическим осмотрам женского населения.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы» (Казань, 2006); IV Съезде онкологов и радиологов С БОГ (Баку, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации» (Казань, 2007); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2007); V Съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008); расширенном заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, две из них — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем научных публикаций 4,4 у.п.л., в том числе авторский вклад 2,4 у.п.л.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Клинического онкологического диспансера МЗ Республики Татарстан и МУЗ «Казанский городской онкологический диспансер»; районных онкологов во время профилактических осмотров и врачей общей практики при проведении диспансерного наблюдения за женским населением прикрепленного участка; в учебно-педагогический процесс кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ».

Структура и объем и диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы методы и объем исследований, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 174 страницах, работа иллюстрирована 31 таблицами и 19 рисунками. Библиографический список содержит 215 источников, в том числе 55 зарубежных авторов.

137 ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан за период 19972006 гг. увеличилась на 58.8%, составив в 2006 году 108,00/00оо • Динамика заболеваемости рака яичников и рака эндометрия характеризовалась более высокими темпами роста, чем рака шейки матки и рака молочной железы (154,8%, 142,5%, 135,3% и 131,9% соответственно). Компонента прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы у женщин в РТ обусловлена повышением риска заболеть в связи с интенсификацией существующих факторов (при раке молочной железы -26,8%; при раке шейке матки - 33,9%; при раке эндометрия - 37,5% и при раке яичников - 48,3%). Прогнозируемые значения заболеваемости раком органов репродуктивной системы у женщин в РТ составили: для рака молочной железы - 56,7°/оооо; & ~ 2,39; для рака шейки матки - 15,40/00оо; сг = 0,94; для рака эндометрия - 15,30/00оо; & = 0,92; для рака яичников - 14,1°/00оо; ст = 0,69.

2. За период с 1997 по 2006 год в Республике Татарстан смертность от рака органов репродуктивной системы у женщин снизилась на 18,8%, составив в 2006 г. 42,2°/оооо . Смертность от рака молочной железы и рака шейки матки снизилась на 6,1% и 27,3% соответственно. Смертность от рака эндометрия и от рака яичников увеличилась по сравнению с 1997 годом на 8,4% и 29,1% соответственно.

3. Высокие показатели запущенности (34,56±0,99% - при раке молочной железы; 23,76±1,35 % - при раке шейки матки и 17,96±0,76 % - при раке яичников) в 43,9% случаев обусловлены несвоевременным обращением женщин за медицинской помощью.

4. Среди медико-социальных факторов, оказывающих влияние (по методике анализа связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности) на несвоевременное обращение женщин в лечебно-профилактические учреждения, ведущая роль принадлежит факторам: участие в профилактических осмотрах, наличие хронической патологии органов репродуктивной системы, убежденность в неизлечимости рака, доверие женщины к лечащему врачу, посещение маммолога, активный образ жизни (Критерий Крамера - 0,49; 0,47; 0,47; 0,43; 0,35 соответственно).

5. Предложенная организационная модель оптимизации диспансеризации женского населения на основе сопряженности медико-социальных и возрастных факторов с несвоевременной диагностикой рака органов репродуктивной системы позволяет увеличить выявляемость фоновыми, предраковыми заболеваниями и раком органов системы репродукции; избежать запущенных случаев злокачественных новообразований органов системы репродукции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начальникам территориальных управлений и отделов здравоохранения:

- Необходимо обеспечить контроль за полнотой прохождения прикрепленного населения ежегодных медицинских осмотров, проводить учет, анализ организации и качества, оценку эффективности цитологического скрининга.

- Совершенствовать организацию онкологической помощи с учетом влияния медико-социальных, возрастных и других факторов на несвоевременное обращение женщин в лечебно профилактические учреждения.

- Планировать противораковые мероприятия в районе с учетом прогнозируемых значений показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин.

2. Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

Ввести в индивидуальные показатели работы врача онколога, врача гинеколога и врача общей практики прогнозируемые показатели заболеваемости, смертности и запущенности рака органов репродуктивной системы.

3. Клиническим онкологическим диспансерам:

- Организовать работу телефона доверия с врачами онкологами.

- Организовать школу для женщин с впервые в жизни установленным диагнозом рака органов репродуктивной системы с бывшими пациентками, которые помогут изменить представление женщин о безысходности и бесперспективности лечения рака репродуктивных органов.

- В целях максимальной доступности для большего числа женского населения использовать общение в режиме on line в сети Интернет.

4. Районным врачам онкологам:

- С учетом полученных результатов медико-социологического исследования необходимо формировать группы женщин для ежегодного углубленного осмотра с применением маммографических и УЗ-методов исследования молочных желез, органов малого таза, активно проводить среди них санацию обнаруженных факультативных, облигатных и предраковых заболеваний органов репродуктивной системы.

- При реализации мероприятий по повышению уровня санитарно-гигиенической и онкологической грамотности, необходимо обратить особое внимание на женщин молодого возраста (15-29 лет), как наиболее перспективных, с точки зрения снижения социально-экономических потерь при злокачественных новообразованиях.

5. Медицинским работникам первичного звена:

- Осуществлять информационную деятельность с учетом возрастных и образовательных особенностей населения.

- Добиться большей привлекательности здорового образа жизни, использовать в санитарно-просветительской работе аудио- и видео- рекламу, буклеты, плакаты, визитки лечебного учреждения.