Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Улучшение организационно-управленческих решений по своевременной диагностике полинеоплазий у онкогинекологических больных на основе учёта медико-социальных факторов риска

На правах рукописи

Кузнецова Ирина Алексеевна

УЛУЧШЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОЛИНЕОПЛАЗИЙ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ УЧЁТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ЯНВ 2314

Воронеж - 2013

005544971

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Сергеева Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клименко Григорий Яковлевич, ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении

доктор медицинских наук, профессор Редькин Александр Николаевич, ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «20» декабря 2013 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России) по адресу: 394036, г.Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394030, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В условиях перестройки управления системой здравоохранения, ухудшения демографической ситуации в стране, которые характеризуются низкой рождаемостью, высоким уровнем общей смертности, недостаточным уровнем воспроизводства населения, низким уровнем средней продолжительности предстоящей жизни, возросло внимание государственных органов управления к поиску решений проблем, связанных с улучшением своевременной диагностики злокачественных новообразований, в том числе полинеоплазий, с целью повышения уровня воспроизводства населения, так как дальнейшее снижение его численности может грозить государственной безопасности (Стародубов В.И. с соавт., 2003, 2006; Щепин О.П., 2001, 2003). Но организация процессов своевременной диагностики синхронных злокачественных новообразований женских гениталий, выявления метахронных новообразований с первичной локализацией в яичниках, теле и шейке матки, профилактика полинеоплазий не регламентирована в полной мере федеральными стандартами. Сложившаяся современная ситуация заставляет искать новые подходы к организации своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин.

Злокачественные новообразования являются серьёзной медико-социальной проблемой, в России каждый год, по информации статистики свыше четырёхсот тысяч вновь регистрированных онкологических заболеваний, при этом свыше половины от этой патологии умирает, практически на первом месте в этом ряду стоит онкологическая патология репродуктивных органов у женщин, процентная составляющая таких больных около трети. Смертность по онкологической патологии органов репродуктивной сферы составляет каждый год сорокатысячную армию женского населения, как подчёркивается в трудах Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В., 2006.

Множественные злокачественные новообразования выявляются у 5,218,1% больных раком эндометрия, у 4,9-5,0% - раком шейки матки, у 4,4-9,6% -раком яичников (Важенин В.А. и соавт., 2000; Максимов С.Я., 1990; 2009; Аш^еге и. е! а1., 1981). В большинстве случаев метахронные опухоли при

первичной локализации рака в женских гениталиях диагностируются в III и IV стадиях заболевания (Гарькавцева Р.Ф. и соавт., 1992; Хасанов Р.Ш. и соавт., 2005), что обусловлено дефектами организации диагностического обследования (Ганцев Ш.Х. и соавт, 1998; Попова Т.Н., 2002).

Многоаспектность проблемы своевременной, ранней диагностики онкологии в органах воспроизводящей сферы является многоаспектной проблемой, которая отражается на медицинском, социальном, экономическом, психологическом, педагогическом направлениях, некоторые из которых находятся под пристальным вниманием медицинских работников, других специалистов. При этом исследование проблем диспансеризации, профилактики болезней женского организма было бы не полным без изучения причин несвоевременного обращения женщин за медицинской онкогинекологической помощью и без знания оценки мнения непосредственно женщин о репродуктивном здоровье. Это можно увидеть в трудах Шакирова К.Т., 2000; Афанасьевой З.А., 2001; Заридзе Д.Г„ 2001; Хасанова Р.Ш., 2001; Чиссова В.И, 2002; Рахматуллиной И.Р., 2005). В Воронежской области с 2000 по 2008 годы наблюдается устойчивое сокращение численности населения на 175,1 тыс. человек, в том числе и за счёт онкопатологии. При этом, до сегодняшнего дня изучение и обобщение причин недостаточны. Определение высокого уровня по запущенным злокачественным новообразованиям репродуктивных органов у женщин, несвоевременное обращение их в медицинские учреждения по поводу полинеоплазий.

Вышеназванное требует поиска новых подходов по организации своевременного, раннего диагностирования злокачественной онкопатологии репродуктивных структур женского организма.

Цель исследования - разработать и внедрить мероприятия, обеспечивающие снижение индекса несвоевременного диагностирования полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях с использованием значения медико-социальных факторов для повышения обращаемости женщин в медицинские учреждения (по материалам Воронежской области).

В соответствии с обозначенной целью поставлены следующие задачи: 1. Исследовать региональную заболеваемость по полинеоплазиям в Воронежской области за 1994-2009г.г.

2. Изучить возрастные, медико-биологические характеристики, структуру и сроки выявления «вторых» опухолей и разработать математическую модель, позволяющую прогнозировать изменение показателей.

3. Провести экспертную оценку своевременности диагностики синхронных и метахронных полинеоплазий с первичной локализацией в яичниках, теле и шейке матки, разработать и научно обосновать модели их своевременной выявляемое™ с дифференциацией по уровням оказания медицинской помощи.

4. Определить ведущие медико-социальные факторы, оказывающие основное воздействие на принятие женщинами решений по обращаемости в медицинские организации, на развитие предраковой патологии в органах, подверженных риску возникновения полинеоплазий с первичной локализацией в яичниках, теле и шейке матки, разработать и научно обосновать модель поиска.

5. Разработать и обосновать рекомендации по своевременной диагностике полинеоплазий (синхронных и метахронных) с первичной локализацией в женских гениталиях и поиску предраковой патологии в органах, подверженных риску их возникновения.

Научная новизна исследования. Впервые разработаны и научно обоснованы инновационные методы организации процесса своевременной диагностики синхронных и метахронных онкообразований с первичной локализацией в яичниках, теле и шейке матки, детализированные по периодичности и объемам диспансерных обследований в соответствии с риском и сроками развития вторых опухолей. С целью оптимизации организации процессов диагностики полинеоплазий на всех этапах оказания медицинской помощи, своевременного исключения отклонений в них предложена методика экспертной оценки дефектов на основе построения причинно-следственных диаграмм. По результатам работы определились наибольшие значения медико-социальных факторов, которые оказывают влияние на обращаемость женщин в медицинские учреждения. Разработана модель управления качеством процесса диагностики полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях с функциональными стандартами, актуализацией органов-мишеней «вторых» опухолей, сроками их возникновения. Разработан и научно обоснован комплекс организационных и медицинских мероприятий по поиску фоновых и предраковых заболеваний в органах, наиболее подверженных риску поражения

последующими опухолями для полноценного их диспансерного наблюдения и лечения.

Научно-практическая значимость работы. Результаты работы обеспечили оптимизацию процессов диагностики полинеоплазий, предраковой патологии органов-мишеней, квалифицированный анализ дефектов медицинской деятельности.

Разработанные в исследовании организационно-функциональные модели своевременной диагностики полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях вооружили врачей необходимым инструментом для осуществления адекватного объема обследования при первичном обращении и диспансерном наблюдении за пролеченными больными.

Обоснованные в работе органные фокусы полинеоплазий и сроки их возникновения определили целенаправленный поиск «вторых» опухолей. Рекомендации по результатам исследования нацелили врачей на своевременную диагностику и адекватное лечение предраковой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организационно-функциональные модели своевременной диагностики полинеоплазий при первичной локализации в женских гениталиях с ориентацией на период риска развития и наиболее часто встречающиеся формы синхронных и метахронных опухолей.

2. Значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на обращаемость женщин в онкологические медицинские структуры.

3. Метод экспертной оценки дефектов несвоевременной диагностики полинеоплазий на основе построения причинно-следственных диаграмм.

4. Модель поиска предраковой патологии в органах, подверженных риску возникновения полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях для управления процессом своевременной диагностики и повышения качества диспансеризации.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе использовались статистический, информационно-аналитический методы, моделирование. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере ШМ PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Sta:graphics Plus 5.1.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение результатов исследования. Модели и алгоритмы диагностики полинеоплазий, способов формирования групп риска по первично-множественным опухолям, установленные медико-социальные факторы, оказывающие влияние на обращаемость женщин в онкологические медицинские учреждения внедрены в деятельность первичного звена здравоохранения, онкологические диспансеры, учебный процесс кафедр общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Факультета подготовки руководящих кадров для здравоохранения (ФПРКЗ), хирургических болезней института дополнительного профессионального образования (ИДПО), онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Методика анализа дефектов медицинской помощи онкогинекологическим больным путем построения причинно-следственных диаграмм с последующим принятием управленческих решений востребована главными врачами ЛПУ и председателями ВК.

Апробация работы. Положения диссертационного исследования

доложены и опубликованы на III Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно-медицинского общества онкологов (Волгоград, 1997г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию создания онкологической службы Воронежской области «Актуальные проблемы онкологии» (Воронеж, 1997г.); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006г.); научно-практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика» (Воронеж, 2011).

Личный вклад автора. Автор составил программу исследования, произведено обследование женщин, наблюдающихся в Воронежском областном онкологическом диспансере по поводу полинеоплазий (синхронных и метахронных) и женщин, не отягощённых онкологической наследственностью и проживающих в Воронежской области. Прогноз изменений по показателям «заболеваемость», «смертность», «запущенность» на основе корреляционно-регрессионного анализа также проведен автором. Проведено медико-социологическое исследование, проанализированы 582 анкеты (282, составленные женщинами, состоящими на диспансерном учёте в Воронежском областном онкологическом диспансере и 300 анкет, составленных здоровыми по онкологическому анамнезу женщинами Воронежской области и г. Воронежа). Определены структуры с силами взаимодействия медико-социальных факторов и обращаемостью женщин в медицинские учреждения. Полученные данные позволили сформировать рекомендации по своевременной диагностике полинеоплазий (синхронных и метахронных) с первичной локализацией в женских гениталиях.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, включая 1 монографию и 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура исследования. Основное содержание работы изложено на 164 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 23 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 180 источников отечественных и зарубежных авторов, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе произведено обследование женщин Воронежской области, обоснованы организационные аспекты запущенности онкологических заболеваний, в том числе полинеоплазий, идентифицированы спорные и нерешенные вопросы по этой проблеме. Осуществлено прогнозирование изменения показателей заболеваемости, смертности и запущенности на основе корреляционно-регрессионного анализа. Проведено медико-социологическое исследование- причин не обращения женщин в лечебно-профилактические

учреждения за медицинской помощью, установлена структура и сила связи между медико-социальными факторами и обращаемостью женщин. На основании полученных результатов сформированы рекомендации по своевременной диагностике полинеоплазий (синхронных и метахронных) с первичной локализацией в женских гениталиях.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна результатов и их практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе с целью выявления проблем в организации медицинской помощи онкогинекологическим больным с полинеоплазиями репродуктивной сферы проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, дана сравнительная оценка различных управленческих направлений.

Показано, что обеспокоенность и повышенное внимание к онкологическим проблемам - одна из характерных черт охраны здоровья всех развитых стран, установлено, что значительное число синхронных и метахронных опухолей диагностируются в ПЫУ стадиях заболевания, когда медицинская помощь малоэффективна.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы исследования Программа исследования включала 7 этапов: 1. Изучить масштаб и характер публикаций, в том числе диссертаций, по здоровью населения и организации здравоохранения, онкологии и хирургии. 2.Прогнозировать процессы во время эпидемиологического исследования региональной ситуации по заболеваемости, смертности и пренебрежения полинеоплазиями женской репродуктивной системы Воронежской области. 3.Примеры случаев заболеваний полинеоплазиями женской репродуктивной сферы, определённой в Воронежской области по выборке. 4.Показатели возрастов при определении запущенности онкологического процесса. 5.Исключение сомнительных случаев б.Выявление запущенных случаев обращения женщинами Воронежской области в медицинские учреждения и выявляемость факторов, влияющих на это. 7.Формирование рекомендаций, направленных относительно повышения качества диспансерных осмотров у женщин для раннего выявления онкологии репродуктивной сферы.

В исследовании использованы принципы системного анализа и клинического управления. В основе данной работы лежит комплексный подход, включающий в себя изучение комплекса информации об эпидемиологических, медико-биологических характеристиках, сроках выявления полинеоплазий с первичной локализацией рака в женских гениталиях, о качестве диагностического компонента медицинской помощи этим больным.

Статистическая обработка данных проводилась на основе комплекса современных методов обработки информации на персональном компьютере с помощью стандартных пакетов прикладных программ Excel 2003, «Statistica 6.0» с вычислением критерия достоверности Стьюдента (t). Значимым считали различия при р<0,0 5.

Чтобы определить численность выборки, репрезентативной по отношению к Воронежской области применялась формула по расчету объема случайной выборки:

где: п - объем выборки;

о - дисперсия или мера рассеивания исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности;

t - коэффициент достоверности;

Д - предельная ошибка выборки;

N - усреднённая величина усреднённого числа женского населения Воронежской области репродуктивного возраста за исследуемый период.

Выкопировка, анкетирование и составление анкет проводилась лично автором. В тексте анкеты 31 вопрос, содержание которых отражают жизненные проблемы женщин, касательно самооценки здоровья, имеющихся заболеваний в репродуктивной сфере, уровня медицинской самоподготовленности, удовлетворенность от проведения профосмотров при проведении помощи гинекологами, о выявлении причин, препятствующих своевременному обращению в медицинские учреждения. Вся разнообразность ответов, составила основу по определению медицинских, социальных, экономических и

психологических причин, которые влияют на возможности женщин обращаться в медицинские структуры, их удовлетворенность качеством профосмотров.

Для проверки достоверности основных статистических гипотез сравнения средних и медиан был проведен анализ выборок по показателю «Возраст». Случаи полинеоплазий были разбиты на синхронные и метахронные по трем основным локализациям первых опухолей (табл.1).

Таблица 1

Выборка по локализациям первых опухолей_

Локализация Количество Синхронных Метахронных

Шейка матки 43 21 22

Яичники 86 58 28

Тело матки 153 69 84

Всего 282 148 134

Проведена проверка внутригрупповой и межгрупповой дисперсии для синхронных опухолей. Результаты проверки внутригрупповой и межгрупповой дисперсии для синхронных опухолей показали уровень значимости 0,0143. Таким образом, полученные выборки по возрастному разбиению с группированием по локализациям первых опухолей позволяют достоверно (р<0,05) утверждать о статистически значимых различиях между исследуемыми группами параметров.

Третья глава посвящена анализу за многолетний период региональных особенностей заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями с первичной локализацией в женских гениталиях, который необходим для разработки и обоснования моделей и алгоритмов процессов диагностики и диспансеризации. Частота развития полинеоплазий при раке эндометрия, яичников, шейки матки вариабельна (Табл.2).

Таблица 2

Полинеоплазии в структуре онкогинекологической патологии

нозология Взято на учет (1994-2009гт.) выявлено полинеоплазий

к-во случаев количество случаев

абс % абс %

Рак эндометрия 4788 46,10 153 3,20

Рак яичников 2853 27,47 86 3,01

Рак шейки матки 2745 26,43 43 1,57

всего 10386 100 282 2,72

Установлены региональные особенности медико-биологических характеристик полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях: удельный вес рака эндометрия - 46,10%, яичников - 27,47%, шейки матки - 26,43%. В целом полинеоплазии с первичной локализацией в женских гениталиях составляют 2,72% от всех злокачественных новообразований этих органов.

Отмечено различие органной структуры синхронных и метахронных полинеоплазий. В синхронных полинеоплазиях превалируют опухоли женских гениталий (61,8%), кожи (15,3%), молочной железы (11.1%), толстой кишки (6,25%); в метахронных - злокачественные новообразования кожи (37,7%), молочной железы (23,9%), толстой кишки (9,4%), легких (7,97%), желудка (4,3%).

Выявлено различие по органным мишеням «вторых» опухолей, срокам их развития и локализациям первых опухолей (табл.31.

Таблица 3

Преимущественные локализации полинеоплазий в зависимости от локализации первой опухоли

Локализация первой опухоли Синхронные опухоли Метахронные опухоли

эндометрий рак яичников (46,4%) зл. опухоли кожи (25%) рак молочной железы (14,3%) зл. опухоли кожи (43,8%) рак молочной железы(21,3%) рак толстой кишки (7,9%) рак легкого (6,7%) рак желудка (5,6%)

яичники рак тела матки (68,1%) рак молочной железы (8,3%) зл. опухоли кожи (4,2%) рак молочной железы(39,3%) зл. опухоли кожи (17,9%) рак толстой кишки (17,9%)

шейка матки зл. опухоли кожи (31,3%) рак яичников (18,7%) рак мочевого пузыря (18,7%) рак молочной железы(12,5%) зл. опухоли кожи (38,1%) рак легкого (23,8%) рак молочной железы(14,3%)

Определен вектор процесса диагностики синхронных полинеоплазий, по фокусу полинеоплазий определено направление профилактических мероприятий - выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний в органах, наиболее подверженных риску поражения «вторыми» опухолями (кожа, молочная железа, легкие, толстый кишечник, желудок, мочевой пузырь).

Для определения возрастных приоритетов целенаправленного обследования больных сформированы группы риска по вероятности развития полинеоплазий.

Установлен рост частоты полинеоплазий с увеличением возраста. Ее максимум достигает в 60-69 лет (38,3%), затем начинает снижаться.

Сформированы группы больных с повышенным риском развития второй злокачественной опухоли: синхронной - женщины в возрасте 60-69 лет с фоновыми и предраковыми заболеваниями органов женской половой сферы, молочной железы, мочевого пузыря, кожи; метахронной — пролеченные онкогинекологические больные в возрасте 60-79 лет с предраковыми заболеваниями молочной железы, кожи, толстой кишки, легких, желудка.

Определена необходимая периодичность диспансерного обследования: в течение первого года после лечения первой опухоли в женских гениталиях режим обследования должен быть стандартным (4 раза в год), начиная со второго года наблюдения до 8 лет осмотры нужно проводить каждые 6 месяцев, далее 1 раз в год. Наблюдение таких больных должно быть пожизненным.

Сформированы параметры поиска синхронных и метахронных злокачественных опухолей: органы-мишени, возраст риска, период риска.

Для синхронных опухолей — это возраст 60-69 лет; в зависимости от первой локализации опухоли органы-мишени разнятся. При раке тела матки поиск синхронной опухоли должен быть направлен на тщательное обследование яичников, кожи, молочных желез; при раке яичников — тела матки, молочных желез, кожи; при раке шейки матки - кожи, яичников, мочевого пузыря, молочных желез.

Диспансерное обследование получивших лечение по поводу онкопатологии женских гениталий нацелено на выявление метахронных опухолей по тем же параметрам. Рак эндометрия - возраст 70-79 лет; органные мишени - кожа, молочная железа, толстая кишка, легкие, желудок; период риска - 3-8 лет. Рак яичников - возраст 60-69 лет; органные мишени: молочная железа, кожа, толстый кишечник; период риска - 3-8 лет. Рак шейки матки -возраст 60-69 лет, органы-мишени: кожа, легкие, молочная железа; период риска 1-5 лет.

В четвертой главе представлен анализ качества региональной онкологической помощи больным полинеоплазиями с первичной локализацией

в женских гениталиях, результаты проведенного медико-социологического исследования, причины ошибок несвоевременной диагностики путем построения причинно-следственных диаграмм. Разработана методика анализа дефектов онкологической помощи для принятия рациональных управленческих решений по их устранению.

Таблица 4

Распространенность синхронных и метахронных опухолей у онкогинекологических больных

локализация первой опухоли всего вторая опухоль

стадия опухолевого процесса

II Г III Л г

абс % абс. % абс. % абс. % абс. %

Органы женских гениталий 282 100 152 53,9 79 28,0 38 13,5 13 4,6

Экспертная оценка своевременности диагностики полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях свидетельствует о том, что более пятой части синхронных и метахронных опухолей диагностируется с III и IV стадиями опухолевого процесса (Табл.4).

Анализ показателей поздней диагностики (III и IV стадии) и сроков выявления (от 1 до 6 месяцев) синхронных опухолей с первичной локализацией в органах женской половой сферы показал, что их несвоевременная диагностика происходит на догоспитальном этапе.

При проведении медико-социологического исследования каждый ответ респондента кодировался (Рис.1.).

SS бюджет Щ> комерческие и частные В сельское хозяйство и фермеры_И пенсионеры_

Рис. 1. Распределение респондентов по профессиональной деятельности

14

Была проведена компьютерная выборка из полученных кодов тех данных, которые нас интересовали, при этом интересующих нас показателей оценка достоверности должна была быть выше значимой величины (р<0,05; р<0,001). Когда была проведена группировка, классификация по учетным признакам, все он - признаки,- сводились в определённые колонки таблиц, что позволило устанавливать взаимосвязи переменных больше двух.

Таблица 5

_ Значения критериев Пирсона (у 2)_

Ранговое место Факторы риска Значение х2

1 положение женщин в обществе 349,591

2 профосмотры 42,84

3 переход в хроническое состояние процессов в женских репродуктивных органах 398,698

4 убеждение себя в том, что рак неизлечим 89,23

5 доверительное отношение к гинекологу -онкологу 88,15

6 наблюдение у маммолога 401,988

7 активная жизненная позиция 30,28

8 родственники с онкопатологией 14,25

9 полученные знания 201,061

Нами определено, что достоверность влияния, когда оно значимо практически на сто процентов, на результат влияют: положение женщин в обществе, задействованность в профосмотрах, переход в хроническое состояние процессов в женских репродуктивных органах, убеждение себя в том, что рак неизлечим, доверительное отношение к гинекологу - онкологу, наблюдение у маммолога, активная жизненная позиция, родственники с онкопатологией, полученные знания. Значения критерия Пирсона (х2) приведены в таблице 5.

7 факторов из девяти являются управляемыми на уровне здравоохранения и два фактора (положение женщины в обществе и полученные знания) могут рассматриваться, как связанные с государством, что поднимает из значение именно с точки зрения практики.

Именно применение методики анализа связей в социально-гигиенических исследованиях с применением таблиц сопряженности даёт возможность определения чётких взаимодействия между возможностью женщин обращаться

в медицинские онкоучреждения и другими равновесными факторами и достигнуть близости по их влиянию.

Путем обобщения дефектов обследования больных раком яичников, тела и шейки матки построены причинно-следственные диаграммы и обоснованы причины несвоевременной диагностики полинеоплазий с последующим формированием наиболее информативных критериев диагностического процесса.

Сформированная для принятия целесообразных управленческих решений методика экспертной оценки дефектов диагностического этапа онкологической помощи больным полинеоплазиями женских гениталий позволила установить наиболее информативные методы, обеспечивающие адекватный поиск «вторых» опухолей.

В пятой главе формировались алгоритмы и организационно-функциональные модели выявления полинеоплазий при онкогинетальной патологии и диспансеризации онкогинекологических больных. Модель управления качеством процесса диагностики полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях (рис.2.).

Рис.2. Модель управления качеством процесса диагностики полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях

Разработанная нами модель улучшения качества диспансеризации взрослого женского населения, с целью своевременной, ранней диагностики онкологии (в том числе полинеоплазий) органов репродуктивной системы представляет собой процесс, нацеленный в идее поисковой системы к решению задачи максимального приближения поставленных целей (рис. 3).

Рис. 3. Организационная модель повышения качества диспансеризации женского населения Воронежской области

выводы

1. Общее количество больных злокачественными опухолями яичников, тела и шейки матки, находившихся на учете в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере за период с 1994 по 2009гг. 10386 женщин. Больные полинеоплазиями с первичной локализацией в женских гениталиях составили 2,7% ото всех злокачественных новообразований этих органов. Частота встречаемости полинеоплазий при раке эндометрия составила 3,03%, раке яичников - 3,5%, раке шейки матки - 1,34%.

2. Значительные цифры по показателю «запущенность» формируются по вине самих женщин, которые в ряде случаев поздно направляются к врачу-онкологу. В структуре «вторых» опухолей ведущие места занимали злокачественные опухоли женских гениталий (33,3%), а также кожи (26,2%), молочной железы (17,4%), толстой кишки (7,8%), легкого (4,3%). Реже регистрировались злокачественные новообразования желудка (2,1%), мочевого пузыря (2,5%). Полинеоплазии щитовидной железы, печени, тонкой кишки, почки, сочетания с гемобластозами встречались редко. Зарегистрированы и единичные случаи последующих опухолей языка, вульвы, влагалища, придаточных пазух носа, губы.

3. Медшсо-социалькые факторы, которые оказывают влияние (по методике анализа связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности) на позднюю обращаемость женщин в медициские онкологические структуры, ведущая роль принадлежит факторам: ппрофосмотры, переход в хроническое состояние процессов в женских репродуктивных органах, убеждение себя в том, что рак неизлечим, доверительное отношение к гинекологу-онкологу, наблюдение у маммолога, активная жизненная позиция.

4. Предложенная и апробированная методика экспертной оценки дефектов диагностики полинеоплазий у онкогинекологических больных на основе построения причинно-следственных диаграмм, позволившая обосновать объемы необходимых диагностических обследований, систематизировать и выявлять причины ошибок с последующим принятием адекватных управленческих решений.

5. Разработанные и обоснованные алгоритмы и организационно-функциональные модели диагностики полинеоплазий генитальных и

негенитальных локализаций, повышения качества диспансеризации женского населения Воронежской области на основе сопряженности медико-социальных и возрастных факторов с несвоевременной диагностикой полинеоплазий репродуктивной системы позволяет увеличить выявляемость предраковыми заболеваниями, избежать запущенных случаев злокачественных гинекологических новообразований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начальнику Департамента здравоохранения и Главному онкологу Воронежской области:

— усилить мониторирование за прохождением населением, прикрепленным к онкологической службе области, медицинских осмотров, учитывая эффективность проводимых мероприятий;

— совершенствование организации онко-гинекологической помощи поставить главенствующим, учитывая полученные эффекты от медицинских, социальных, возрастных и других факторов относительно позднего обращения пациенток в здравоохранение;

— планировать мероприятия, направленные на борьбу с онкологией в районах области, учитывая прогнозируемые значения показателей заболеваемости и смертности от злокачественных патологии в женских репродуктивных органах;

— осуществлять информационную деятельность с учетом возрастных и образовательных особенностей населения;

— добиться большей привлекательности здорового образа жизни, использовать в санитарно-просветительской работе аудио- и видео- рекламу, буклеты, плакаты, визитки ЛПУ;

— внедрить з практическую деятельность женских консультаций, гинекологических отделений больниц общего профиля функциональные стандарты (алгоритмы, модели) диагностики:

° синхронных полинеоплазий генитальных локализаций, 0 синхронных полинеоплазий негенитальных локализаций, 3 метахрокных полинеоплазий.

2. Руководителям ЛПУ:

обязать врачей-гинекологов и онкологов своевременно диагностировать полинеоплазии с первичной локализацией в женских гениталиях;

- обследовать пациентку комплексно, как на синхронные, так и на метахронные опухоли;

- с целью повышения онкологической настороженности обратить особое внимание на контингенты риска:

• преимущественный возраст синхронных полинеоплазий с первичной локализацией в яичниках, теле и шейке матки - 60-69 лет; преимущественный возраст метахронных полинеоплазий при первичном раке эндометрия - 70-79 лет, яичников и шейки матки — 60-69 лет;

• фокус метахронных полинеоплазий:

- кожа,

- молочная железа,

- толстый кишечник,

- желудок;

• фокус синхронных полинеоплазий негенитальных локализаций:

- кожа,

- молочная железа,

- толстый кишечник.

3. Руководителям онкологических диспансеров:

- организовать доверительную телефонную связь с дежурным врачом онкологом;

для диагностики синхронных полинеоплазий негенитальных локализаций включить в алгоритм обследования маммографию и/или УЗИ молочных желез, органов малого таза для выявления патологии мочевого пузыря, рентгенологическое и/или эндоскопическое исследование толстого кишечника;

- для своевременной диагностики метахронных полинеоплазий кожи, молочной железы, желудка, толстого кишечника, легких, мочевого пузыря включить в объем диспансерного обследования радикально пролеченных онкогинекологических больных маммографию и/или ультразвуковое исследование молочных желез, ирригоскопию и/или колоноскопию, фиброгастроскопию с биопсией и рентгеноскопию желудка, УЗИ органов малого таза и цистоскопию с биопсией, рентгенологическое исследование

органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой), томографию в срезе бифуркации трахеи, спиральную компьютерную томографию легких. 4. Врачам онкологам:

проводить диспансерное обследование пролеченных по поводу рака яичников, тела и шейки матки женщин на первом году наблюдения каждые 3 месяца, со второго года наблюдения до 8 лет - каждые 6 месяцев, далее 1 раз в год;

- для снижения заболеваемости метахронными полинеоплазиями направлять больных с выявленными фоновыми и предраковыми процессами для лечения и последующей диспансеризации к специалистам по профилю заболевания.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

С 13 мая 2006г Субботина И.А. считается Кузнецовой И.А. на основании записи о браке в отделе ЗАГС Верхнехавского района Воронежской области №49

Монография:

1. Кузнецова И.А Организационные аспекты своевременной диагностики и профилактики полинеоплазий с первичной локализацией в женских гениталиях: Монография/И.А.Кузнецова, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова.- Воронеж: Издательство "Научная книга", 2013. - 132 с.

Статьи., опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

2. Чевардов Н.И. Полинеоплазии с первичной локализацией в теле матки //Н.И.Чеззрдов, И.А-Жузнещова, Б.Б.Кравец // Врач-аспирант. — 2006. - № 4 (13). - с.зоз-зеб.

3. Кузнецова И.А. Структура и сроки возникновения полинеоплазий у пациенток с лервкчной локализацией рака в яичниках //И.А.Кузнецова, Б.Б.Кравец // Врач-аспирант. - 2006. - № 4 (13). - С.300-303.

4. Кузнецова И.А. Территориально-временные особенности полинеоплазий гениталий /И.А.Кузнецова, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Врач-аспирант. -2011. - №1 (44). - С.15-20.

5. Устинова Е.Ю. Анализ состояния своевременной диагностики и сроков выявления метахрснньлх опухолей у онкогинекологических больных / Е.Ю. Устинова, Б.Б. Кравец, И.А. Кузнецова // Врач-аспирант. - 2011. - № 1.3 (44). - С368 -375.

6. Кузнецова И.А. Причины недодиагностики синхронных опухолей у больных раком эндометрия, яичников, шейки матки /И.А.Кузнецова, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедищшских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2011. -Т.10, № 3. - С.518-522.

Статьи и материалы конференций

7. Кузнецова И.А. Моделирование и алгоритмизация диагностики синхронных злокачественных опухолей у онкогинекологических больных //И.А.Кузнецова, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2011. -Т. 10, №3 . - С.665-672.

8. Ганткж О.М. Первично-множественные опухоли у больных раком шейки матки / О.М.Гантюк, Б.Б.Кравец, И.А.Субботина, Н.Т.Барвитенко //"Актуальные проблемы колопроктологии": матер, тез. III Всероссийской науч.-практ. конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно-мед. общества онкологов 1-3 октября 1997.-Волгоград. - С.304-305.

9. Субботина И.А.Рак яичников в сочетании со злокачественными новообразованиями других органов /И.А.Субботина, Б.Б.Кравец, О.М.Гантюк, Н.Т.Барвитенко ////"Актуальные проблемы колопроктологии": матер, тез. III Всероссийской науч.-практ. конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно-мед. общества онкологов 1-3 октября 1997. -Волгоград. - С.347-348.

Подписано в печать 12.11.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 421 «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10