Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-методическое обоснование медико-экономической оценки диагностической службы ЛПУ

07-1 3416

На правах рукописи

ЮРКИН ЮРИЙ ЮРЬЕВИЧ

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЛПУ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Шипова Валентина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Флек Виталий Олегович

доктор медицинских наук,

профессор Кудрина Валентина Григорьевна

Ведущее учреждение: Российский Университет дружбы народов

во

часов на

Защита диссертации состоится г. в //

заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (103064, Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12, стр. 1).

Автореферат разослан «/¿» Яо^Щ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В общем комплексе оказания медицинской помощи значительное место принадлежит диагностическому процессу. Набор применяемых методов диагностики зависит от характера патологии пациента, роли и места того или иного учреждения в общей системе лечебно-диагностической помощи.

Выполнение задач, поставленных национальным проектом «Здоровье» по обеспечению ЛПУ современным медицинским оборудованием, будет способствовать совершенствованию диагностики, внедрению передовых медицинских технологий, что, в свою очередь, приведет к изменениям в затратах рабочего времени персонала и потребует пересмотра нормативной базы по труду.

Вопросам совершенствования диагностической службы посвящено значительное число публикаций, в них рассматриваются проблемы создания единой диагностической системы в регионах и преемственности в работе всех ЛПУ, обеспечивающих диагностический процесс (Обухов O.A., Троицкий B.C., 1984; Габриэлян Э.С., Никогосян Г.А. и др., 1986; Кудрявцев Ю.Н., Павлова H.H., 1989; Сандлер В.Б. с соавт., 1992; Кабаков М.М. с соавт., 1993; Плавунов Н.Ф., Манукян JI.ML, 1998; Светличная Г.Г. с соавт., 1997; Муртазин Щ.Я., Васьков Л.М., 1998; Кузин В.Ф., 2000; Ханкоев И.М., Све-щинский Л.М., 2001; Серебренников В.А., 2001; Щепин В.О. с соавт., 2001; Тарасов Ю.И., 2002; Свещинский М.Л., 2003, Прощенский Б.М., 2004 и др.), эффективности использования дорогостоящего диагностического оборудования (Шарапов В.Ф., 1996; Манукян Л.М., 1997; Ханкоев И.М., 2000 и др.), качества диагностического обследования (Кучеренко В.З., Федорова Э.Г., Борисов В.М., 1990; Никогосян Г.Н., 1990; Стороженко В.К., Кабаков М.В., 1993; Линденбратен А.Л. с соавт., 1994, 1999; Манукян Л.М., Барт Б.Л., Акимова Л.Г., 1994; Манукян Л.М., 1997 и др.).

В то же время проблемы медико-экономической оценки функционирования диагностической службы разработаны недостаточно, хотя в ряде работ

и рассматриваются отдельные экономические аспекты деятельности, например, лабораторной службы (Пахомова И.Г., 2001), медико-экономической оценки стандартов (Дзукаев O.A., 2001), сопутствующей патологии (Антонова O.A., 2002), формирования стоимостных показателей (Романова E.H., 2003).

Важнейшими составляющими медико-экономической оценки деятельности диагностической службы являются организация нормирования труда и ценообразование.

Нормирование труда, сущность которого состоит в установлении нормы (меры) затрат труда на выполнение определенного объема работы, выполняет следующие основные функции:

- обеспечивает рациональную расстановку кадров в учреждении или подразделении;

- является основой для разработки потребности в трудовых ресурсах;

- создает необходимую информационную базу для расчета себестоимости медицинских услуг, экономической оценки стандартов (протоколов) лечения.

Прогрессивный характер нормативов должен обеспечиваться их систематическим пересмотром по мере изменения технологий лечебно-диагностического процесса, внедрения новых организационных форм деятельности.

Как известно, отраслевые нормативы по труду за последние 25-30 лет по основным типам учреждений здравоохранения не пересматриваются, а использование прав главных врачей на разработку местных норм требует значительного отвлечения сил и средств и соответствующей экономической подготовки, и по этим причинам указанные работы в учреждениях здравоохранения практически не проводятся.

Применение устаревших норм времени, не соответствующих новым технологиям, обусловленным использованием современного оборудования, приводит либо к резерву рабочего времени персонала, либо, напротив, к необходимости интенсификации его труда, что при превышении определенных

пределов сказывается на качестве, информативности и достоверности исследований.

Нормативы по труду широко применяются в последние годы в расчетах себестоимости медицинских услуг как при организации платной медицинской помощи, так и при так называемой бесплатной.

Решение вопросов ценообразования в здравоохранении требует обоснованных теоретических обобщений существующих весьма противоречивых официально утвержденных методик, а также позиций ряда авторов, неоднозначно трактующих методические подходы (Кучеренко В.З. с соавт., 1996; Кадыров Ф.Н., 1999, 2003; Шамшурина Н.Г., 1997, 2000, 2005; Габуева Л.А., 2002; Шипова В.М. с соавт., 2002, 2004 и др.).

Целью данной работы является научное обоснование медико-экономической оценки деятельности диагностической службы ЛПУ.

Задачи исследования:

- изучение и обобщение опыта медико-экономической оценки деятельности диагностической службы;

- обоснование основных направлений развития нормативной базы по труду в современных экономических условиях;

- анализ методического обеспечения ценообразования в здравоохранении;

- разработка нормативов времени на диагностические исследования при внедрении современной аппаратуры и расчеты стоимостных показателей (на примере ультразвуковой диагностики).

База исследования: Клинико-диагностический центр № 1 г. Москва.

Единица наблюдения: нормативный документ по труду в части, касающейся планирования численности персонала диагностической службы, методика ценообразования в здравоохранении, ультразвуковое исследование.

Объем наблюдений: 28 документов по труду, 5 методик по ценообразованию, 270 хронометражных замеров ультразвуковых исследований 9 разных органов и систем.

В работе применены методы: изучение и обобщение опыта, статистический, хронометражный, экономический.

Научная новизна исследования

- проведен анализ нормативной базы по труду медицинского персонала диагностической службы ЛПУ и дано обоснование ее развития в современных экономических условиях;

- разработаны нормы нагрузки (обслуживания) персонала диагностической службы;

- проведена оценка методических подходов к формированию стоимостных показателей в здравоохранении;

- разработаны нормативы времени и рассчитаны стоимостные показатели ультразвуковых исследований,

Научно-практическая значимость исследования

Разработанные нормы нагрузки (обслуживания) персонала диагностической службы значительно упростят расчеты численности персонала по объему работы в ЛПУ.

Методические подходы по разработке нормативов по труду и ценообразованию, представленные на примере ультразвуковых исследований, могут быть применены и в других подразделениях диагностической службы.

Применение разработанных в результате научного исследования расчетных норм времени на ультразвуковые исследования, стоимостных данных будет способствовать рациональной расстановке кадров подразделения, оптимизации финансирования службы и совершенствованию качества диагностики.

Результаты научного исследования используются в работе ряда клинико-диагностических центров, Республиканской детской клинической больницы г, Москвы, в учебном процессе на курсах усовершенствования и повышения квалификации по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» в РМАПО, Академии Народного Хозяйства при правительстве РФ, при подготовке методических материалов, изданных в ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН и др.

Основные положения, выносимые на защиту:

- направления- развития нормативной базы по труду персонала диагностической службы;

- расчетные нормы нагрузки (обслуживания) медицинского персонала диагностической службы ЛПУ;

- нормативы времени и стоимостные показатели ультразвуковых диагностических исследований.

Апробация работы и публикации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, октябрь 2003 г.;

- научно-практической конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», апрель

2005 г.;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, февраль 2006 г.;

- научно-практической конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», апрель

2006 г.

По теме диссертации опубликовано 10 работ. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающих 158 отечественных и 17 зарубежных источников, приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 21 рисунком, приведено 17 формул расчета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование значимости и актуальности темы, определение целей и задач исследования, раскрывает его научную новизну и практическую значимость, представляет основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дан анализ публикаций и официальных документов по проблеме.

Проблемы медико-экономической оценки деятельности диагностической службы можно условно разделить на три группы:

- рациональной организации, размещения службы по типам учреждений с учетом доступности диагностики для населения и возможности полного использования оборудования;

- организации нормирования труда персонала, разработки расчетных норм времени на исследования, рациональной расстановки и использования кадров;

- политики ценообразования, способствующей финансовой устойчивости и развитию службы.

Вопросы организации диагностической службы, становления трехуровневой системы диагностики, рекомендованной ВОЗ, деятельность диагностических центров достаточно полно представлены в литературе и не являются предметом данного научного исследования.

В организации нормирования труда медицинского персонала диагностической службы проявляются общие тенденции этого процесса в здравоохранении: разрушение отраслевой системы нормирования труда, отсутствие своевременного пересмотра нормативных документов по труду на федеральном уровне наряду с расширением прав главных врачей в решении кадровых вопросов.

Анализ действующих приказов по нормативам времени на диагностические исследования выявляет следующие основные положения:

- давность утверждения документов, проводящая к тому, что нормы времени в них не соответствуют современной технологии диагностики;

- отсутствие в большинстве нормативных документов указаний на используемую аппаратуру;

- нечеткость формулировок, не позволяющая в ряде случаев определить структуру составляющих нормативы времени,

Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) персонала вспомогательной службы не определяются на федеральном уровне. В подавляющем большинстве публикаций даются рекомендации и формулы расчета этого показателя, исходя из бюджета рабочего времени должности и коэффициента его использования на основную деятельность.

Штатные нормативы большинства основных типов учреждений утверждены около 30 лет тому назад. Нормативное число должностей врачей клинической лабораторной диагностики, рентгенологов, врачей функциональной диагностики устанавливается на определенное число коек и (или) врачей амбулаторного приема, в ряде приказов последних лет появляются формулировки об установлении должностей по объему работы.

В приказах о штатных нормативах персонала ЛПУ 30-летней давности не указаны должности подразделений ультразвуковой диагностики, эндоскопии, радиоизотопной диагностики. В дальнейшем по мере развития этих служб изменения в приказы о штатных нормативах учреждений не вносились. В то же время в соответствующих приказах указывалось, что численность врачей-эндоскопистов, врачей ультразвуковой диагностики, врачей-радиологов лаборатории радиоизотопной диагностики устанавливается по объему работы. В последующем указанные приказы, устанавливающие также численность должностей среднего и младшего медицинского персонала этих подразделений, были признаны утратившими силу.

К настоящему времени в здравоохранении утверждены 5 методик по ценообразованию.

Сравнение описанных в них методических подходов приводит к выводу о противоречиях по ряду позиций, в то же время эти методики, утвер-

жденные разными структурами (МЗ России, ФФОМС, РАМН) и в разные годы (1992, 1995, 1999, 2000, 2004), не отменяют предыдущие документы, следовательно, все они действуют до сих пор.

Все указанные официально утвержденные методики ценообразования рекомендуют применять затратный метод ценообразования.

Принципиальные различия в методиках состоят в следующем:

- в одних из документов рекомендуется применять фактические затраты на ту или иную составляющую себестоимости, в других - нормативные затраты;

- существенно различается набор показателей, по которым формируется та или иная составляющая себестоимости;

- при расчете оплаты труда, как одной из составляющих себестоимости, применяется разная группировка персонала.

Нет единства в методических подходах к ценообразованию в здравоохранении и в материалах специальных публикаций последних лет.

Ряд авторов (Кадыров Ф.Н., 1999; Кучеренко В.З. с соавт., 1996; Шамшурина Н.Г., 1996, 2005 и др.) в своих публикациях придерживаются необходимости учета фактических расходов ЛПУ, другие (Шилова В.М., Лебедева H.H., 2002; Габуева Л.А., 2002; Шилова В.М., Ковальский В.Л., Бикулич И.В., 2004) отстаивают нормативный, плановый метод учета расходов на оплату труда, медикаменты и другие составляющие.

Таким образам нерешенность вопросов медико-экономической оценки деятельности диагностической службы, в частности, организации нормирования груда и ценообразования определили необходимость проведения настоящего научного исследования.

Вторая глава диссертации посвящена методике исследования, написанной в соответствии с теоретическими и практическими направлениями работы. Основные этапы научного исследования и используемые при этом материалы представлены на рис. 1.

I этап

изучение литературы

\ Анализ развития службы и нормативных документов

официальные документы

II этап

III этап

нормы нагрузки (обслуживания)

нормативы времени

смета ЛПУ

Рис. 1. Схема этапов проведения научного исследования

В главе представлены определения основных терминов по нормированию труда, дана характеристика методов нормирования труда и обоснование применения хронометража в данной работе, расчет выборки числа наблюдений, методики расчета затрат на трудовой процесс.

Проектирование нормативов по труду основывается на разработке нормативов времени, расчете норм нагрузки (обслуживания) и нормативов численности персонала (рис. 2).

Рис. 2. Схема проектирования нормативов по труду

Нормативы времени на диагностические исследования определяются, как правило, по данным хронометража.

Расчет выборки числа наблюдений определялся по формуле, рекомендованной НИИ труда и применяющейся в здравоохранении. Формула имеет следующий вид:

х = 2500

к2х(ку -])2

с2х

(1)

где: х - необходимое число наблюдений;

ку - нормативный коэффициент устойчивости хроноряда; с - необходимая точность наблюдений в %;

к - коэффициент, соответствующий заданной вероятности (при вероятности 0,95 к = 2).

Оптимальное число хронометражных замеров составляет 25-30 по каждому виду исследований.

Следующим этапом расчетов, как это видно из рис. 2, является определение расчетных норм нагрузки (обслуживания). Этот показатель зависит от бюджета рабочего времени должности и структуры составляющих расчетных норм времени.

В главе представлены итоги расчетов годовых норм нагрузки (обслуживания) для врачей и среднего медицинского персонала по всем подразделениям диагностической службы: клинической и бактериологической лаборатории, рентгеновскому отделению, отделениям функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, эндоскопическому отделению, лаборатории радиоизотопной диагностики.

Расчет числа должностей врачей диагностической службы (Д) по фактически планируемому объему работы проводился по формуле:

Т

где: Т - затраты рабочего времени на исследования, процедуры в течение определенного отрезка времени, как правило, за год;

N - расчетные нормы нагрузки (обслуживания).

По этой формуле рассчитывается численность должностей при составлении штатного расписания, при экономическом обосновании Программы государственных гарантий, муниципальных заказов, при экономическом обосновании стандартов объема медицинской помощи.

Затраты рабочего времени (Т в формуле 2) определяются суммированием произведений затрат времени на каждое исследование на число этих исследований, проведенных, как правило, в течение года. Число исследований устанавливается либо путем выкопировки сведений из первичной медицинской документации ЛПУ, либо постановкой текущего учета.

В исследовании представлены макеты разработочных таблиц для сбора необходимых сведений для расчета общих затрат времени по отдельным службам. Форма таблиц по подразделениям имеет определенные различия в зависимости от системы формирования соответствующих нормативных до-

кументов: учет всех детей, или детей до 7 лет, возможность участия в одном исследовании врачебного и среднего персонала и т.д.

Нормативы по труду при всем многообразии и противоречивости методик расчета стоимостных данных применяются при ценообразовании.

Нормативы по труду являются основным показателем для расчета двух составляющих себестоимости:

- оплаты труда персонала;

- амортизации оборудования.

Основные методические подходы к расчету размера оплаты труда в стоимости диагностических исследований состоят в следующем:

- группировка персонала на: основной, непосредственно проводящий исследование (врач, в раде случаев - медицинская сестра), вспомогательный, не принимающий непосредственного участия в исследовании, но способствующий рациональной организации труда основного персонала (персонал подразделения: заведующий отделением, средний, младший медицинский персонал); управленческий;

- включение в расчеты себестоимости нормативных затрат рабочего времени основного персонала на проведение диагностических исследований, наиболее рационального соотношения численности вспомогательного персонала с основным (нормативного или сложившегося в учреждении, если оно соответствует применяемой технологии диагностического процесса), фактически работающего в учреждении административно-управленческого и хозяйственно-обслуживающего персонала;

- учет фактических расходов на оплату труда должностей персонала в указанной группировке.

При расчете расходов на амортизацию оборудования учитываются:

- время работы оборудования при проведении того или иного исследования, соответствующее разработанным расчетным нормам для врача ультразвуковой диагностики;

- оценочная стоимость оборудования и нормы амортизации отчислений

в год;

- нормативное время работы оборудования в год;

- учет времени простоя оборудования для проведения ремонтных работ.

Хронометраж, расчеты численности медицинского персонала вспомогательной диагностической службы и стоимостных показателей были проведены на примере ультразвуковых исследований. Выбор вида диагностических исследований обусловлен значительными изменениями в технологии их проведения, что связано с внедрением современной аппаратуры.

Были выделены следующие группы наиболее распространенных в ЛПУ ультразвуковых исследований по органам или системам органов: УЗИ щитовидной железы, поджелудочной железы, мочевого пузыря, молочных желез, печени, почек, предстательной железы, органов малого таза, селезенки.

По каждой из выделенных групп проведено по 30 замеров, таким образом, всего было проведено 270 замеров.

В разделе «Характеристика базы исследования» приведены данные об объеме деятельности диагностического центра № 1 г. Москвы, кадровом составе, динамике показателей за последние 3 года и показано, что оснащенность учреждения, высокая квалификация и достаточная укомплектованность кадрами, объем работы и его динамика, - все это позволило использовать данное учреждение как базу для проведения научного исследования.

Третья глава диссертации посвящена материалам анализа работы диагностического подразделения,

В первом разделе главы представлены объем и организация работы персонала отделения ультразвуковой диагностики, динамика числа исследований в диагностическом центре за последние годы, их структура по отдельным органам и системам. Общее число исследований увеличилось за последние 4 года почти на 30%, а удельный вес впервые выявленной патологии составляет свыше 20%, что говорит о достаточно высокой информативной ценности ультразвуковых исследований. В структуре исследований на первом месте - органы гепатобилиарной системы и селезенки (23,9%), на втором -щитовидной железы (18,9%), далее - женские половые органы (13,3%), органы мочевыводящей системы (13,1%), молочные железы (11,8%),

Значительный объем ультразвуковых исследований, динамика их увеличения требуют постоянного совершенствования организационных форм работы, рационального соотношения в численности врачебного, среднего и младшего медицинского персонала. В конце 80-х годов эти показатели регулировались на отраслевом уровне. Анализ функциональных обязанностей различных групп персонала подразделения, также определенных отраслевым документом, показывает, что они могут применяться и в настоящее время. В период разработки этих нормативных документов в большинстве ЛПУ работало небольшое число врачей, как правило 1-2, их деятельность необходимо было обеспечивать постоянным присутствием медицинской сестры, поэтому соотношение этих групп персонала устанавливалось как 1:1.

Централизация ультразвуковых исследований, особенно в крупных городах в связи с развитием диагностических центров, привела к тому, что в одном учреждении стали работать 10-20 и более врачей ультразвуковой диагностики. В этом случае для выполнения всех функциональных обязанностей врачей и медицинских сестер может быть использовано другое соотношение указанных должностей. В частности, в базовом учреждении на одну должность врача приходится 0,57 должности медицинской сестры, что примерно соответствует рекомендуемому соотношению для диагностических центров группы А, расчетно составляющему 0,65 (Приказ Минздрава РФ от 14.11.97 №336).

Таким образом, обеспечение врачебных должностей подразделений диагностической службы средним медицинским персоналом нецелесообразно устанавливать в централизованном порядке, оно определяется в каждом конкретном учреждении: при минимальном числе врачей (1-2) это соотношение должно быть как 1 : 1, с тем, чтобы медицинская сестра постоянно присутствовала и выполняла свои функциональные обязанности в каждой смене; при большем числе врачей это соотношение уменьшается и на одну должность врача достаточно 0,5-0,7 должности медицинской сестры.

Материалы хронометражных замеров представлены во втором разделе главы.

В таблице 1 на примере затрат рабочего времени врача на ультразвуковое исследование печени показаны все составляющие трудового процесса, затраты на них и структура затрат.

На первом месте в структуре затрат времени на трудовые операции -непосредственное проведение исследования - 41,3%, далее следуют: заполнение протокола исследования - 10,6% и оценка полученных результатов -8,2%. Примерно такая же структура выявлена и по другим ультразвуковым исследованиям.

Таблица 1

Затраты рабочего времени врача на ультразвуковое исследование печени

Затраты Структура

№№ Наименование трудовой операции времени (в%

п/п (в сек.) к итогу)

1 Беседа с больным 63,2 ±1,7 3,6

2 Раздевание и укладывание больного 66,1 ±2,5 3,8

3 Настройка аппаратуры 70,6 ± 1,0 4,1

4 Включение и выключение аппарата 117,4 ±1,7 6,8

5 Осмотр области исследования 14,5 ± 0,6 0,8

6 Нанесение геля 63,0 ± 1,1 3,6

7 Непосредственное проведение исследования 716,7 ±8,4 41,3

8 Архивирование данных 102,0 ±2,7 5,9

9 Сравнение данных 74,8 ± 2,2 4,3

10 Замена датчиков 31,3 ±0,7 1,8

11 Обработка датчиков 33,5 ±0,8 1,9

12 Заполнение протокола исследования 182,7 ±3,4 10,6

13 Оформление журнала и документов 55,6 ± 1,5 3,3

14 Оценка полученных данных в динамике 142,5 ±2,8 8,2

Всего 1733,8 ±22,4 100,0

Расчетные нормы времени на отдельные исследования колеблются от 26,5 мин. на исследование селезенки до 29,4 мин. на исследование поджелудочной железы. Разница между максимальной и минимальной величиной затрат времени статистически достоверна.

Столь близкие значения показателей при ультразвуковом обследовании разных органов и систем свидетельствуют об определенной унификации проведения ряда трудовых действий и затрат времени на них независимо от обследуемого органа. Так, по ряду трудовых операций, например, настройке аппарата, нанесении геля, при сравнении полученных данных разница по видам исследований отдельных органов статистически недостоверна. По другим, хотя статистически и доказана достоверность различий затрат рабочего времени, разница между максимальным и минимальным значением показателей составляет 8-15%. Лишь только по основной трудовой операции: непосредственное проведение исследований - колебания затрат времени составляют около 30%: от 8,6 мин, при ультразвуковом исследовании селезенки до 12,1 мин. при исследовании щитовидной железы, поджелудочной железы.

Сопоставление полученных данных с материалами хронометража, проведенного в 1986-1987 гг. (Зотина Р.К., 1990; Шилова В.М. с соавт., 1990), показало, что затраты времени на тажие трудовые операции, как опрос больного, советы, рекомендации, настройка аппаратуры, смазывание гелем, весьма близки к полученным в настоящем исследовании. Существенное увеличение затрат времени произошло по непосредственному проведению исследования и интерпретации полученных данных. Внедрение новой современной аппаратуры, позволяющей изучать неизвестные ранее процессы и проявления патологии, привело к тому, что при ультразвуковом обследовании значительно увеличивается число манипуляций на непосредственное проведение исследований, т.е. по существу проводится несколько исследований, что и обусловило увеличение затрат времени врача.

Для внедрения в практику здравоохранения целесообразно округление расчетных норм времени до 30 мин. на любое ультразвуковое исследование, а образующийся таким образом небольшой резерв рабочего времени - использовать на освоение новых методик.

В четвертой главе определяется сфера применения разработанных расчетных норм времени на ультразвуковые исследования и на конкретных примерах показывается возможность расчета численности персонала и стоимостных показателей.

В работе на условном примере годового числа проведенных ультразвуковых исследований показана возможность расчета численности должностей врачей при составлении штатного расписания, принятии тех или иных управленческих решений. Аналогичным образом рассчитывается и численность персонала при экономической оценке стандартов.

Представленные в главе примеры расчетов численности должностей врачей диагностической службы по объему работы являются весьма актуальными в последние годы. Это связано, с одной стороны, с тем, что по ряду служб, становление и развитие которых осуществлялось после утверждения соответствующих приказов по штатным нормативам того или иного типа учреждения, как, например, ультразвуковая диагностика, как указывалось, вообще нет нормативной записи в этих документах. А, с другой стороны, по тем подразделениям, где такая запись в штатных нормативах и существует, например, по лаборатории, по рентгенологии и др., величина нормативного показателя зачастую вступает в противоречие с планируемым объем работы в соответствии с муниципальным заказом для ЛПУ, со стандартами (протоколами) лечения.

Расчеты себестоимости ультразвуковых исследований основывались на затратном методе ценообразования и нормативном способе учета расходов на оплату труда и амортизацию оборудования.

При расчете размера оплаты труда персонала учреждения в себестоимости ультразвуковых исследований были использованы, в отличии от большинства официальных документов по ценообразованию в здравоохранении, межотраслевые рекомендации по учету трудоемкости работ.

Другие расходы, такие, как расходы на мягкий инвентарь и обмундирование, на командировочные и служебные разъезды, транспортные услуги, услуги связи, оплату коммунальных услуг, прочие текущие расходы на закупки товаров и оплату услуг, приобретение и модернизацию оборудования и предметов длительного пользования, т.е. те расходы, которые не дифференцируются по отделениям, условно были соотнесены с размером заработной платы персонала подразделения и распределялись пропорционально этому показателю, т.е. были включены в накладные расходы.

Себестоимость исследований и их структура по отдельным составляющим представлены в таблице 2.

Себестоимость ультразвуковых исследований составляет 157,43-170,10 руб. при учете фактически занятых должностей и 173,27-190,61 руб. при учете нормативного числа должностей, т.е. разница между указанными группами показателей составляет 10-18% по отдельным УЗИ. Столь небольшие различия объясняются тем, что фактическое число должностей среднего медицинского персонала почти равно нормативному, а существенные различия в числе должностей касаются лишь младшего медицинского персонала: 0,15 должности на 1 должность врача при нормативе 0,48 должности. Однако низкий уровень оплаты труда младшего медицинского персонала не изменил при этом существенно общую себестоимость ультразвуковых исследований.

В структуре себестоимости наибольший удельный вес (70-80%) составляет оплата труда вместе с накладными расходами.

Цена той или иной услуги складывается из себестоимости и прибыли, размер которой не ограничен, но в учреждениях здравоохранения устанавливается обычно на уровне 30% от себестоимости. Цена отдельных ультразвуковых исследований с учетом указанной прибыли составляет 200-250 руб.

При формировании цены на медицинскую услугу учитывается также масса других факторов: уровень рентабельности, эластичность спроса, объем реализации услуг, результаты маркетинговых исследований, цены на аналогичные услуги в других организациях и т.д., анализ которых является предметом специального рассмотрения (Габуева JI.A., 2002; Романова E.H., 2003 и др.) и не входил в задачи данного исследования.

В связи с неустойчивостью экономических процессов в стране ежегодно проводится индексация стоимостных показателей по индексу-дефлятору, величина которого приводится в экономической литературе. В главе представлены примеры индексации стоимостных показателей не по общему индексу-дефлятору, а по изменению величины отдельных составляющих себестоимости.

Себестоимость ультразвуковых исследований (в руб.)

Таблица 2

Наименование исследовании Расходы на составляющие Всего с учетом оплаты труда

оплата труда с накладными расходами с учетом амортизация оборудования медикаменты

фактического числа должностей нормативного числа должностей

фактического числа должностей нормативного числа должностей

1 .УЗИ поджелудочной железы 125,07 151,50 38,26 0,85 164,18 190,61

2. УЗИ предстательной железы 124,23 150,43 38,0 0,85 163,08 189,28

3. УЗИ органов малого таза 123,78 149,94 37,87 1,13 162,78 189,94

4. УЗИ печени, желчных путей 122,93 148,87 37,61 2,14 162,68 188,62

5. УЗИ мочевого пузыря 122,53 148,39 37,48 1,42 161,43 187,29

6. УЗИ почек 122,53 148,39 37,48 2,27 162,28 188,11

7. УЗИ щитовидной железы 122,08 147,86 37,35 0,72 160,15 185,93

8. УЗИ селезенки 112,75 136,51 34,49 2,27 149,51 173,27

9. УЗИ молочных желез 120,83 147,37 37,22 2,27 160,32 182,86

В заключении отражены основные положения диссертации, определены рамки использования методических подходов и полученных результатов исследования для практики здравоохранения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В условиях переоснащения лечебно-профилактических учреждений современной аппаратурой, предусмотренного национальным проектом «Здоровье», весьма актуальными становятся вопросы медико-экономической оценки деятельности диагностической службы. Определение затрат времени на диагностические исследования и численности персонала на их проведение, расчеты стоимости исследований будут способствовать принятию взвешенных управленческих решений о целесообразности приобретения и размещения современной аппаратуры в том или ином учреждении в зависимости от потребности пациентов и окупаемости технических средств.

2. Анализ нормативных документов по труду медицинского персонала диагностической службы, принятых на федеральном уровне, показывает, что нормативы времени на диагностические исследования, имеющие по большинству подразделений 10-15 летнюю давность утверждения, не приемлемы для работы на современных аппаратах и требуют пересмотра. Очередность проведения нормативно-исследовательских работ должна определяться в зависимости от изменений технологии диагностического процесса, а в разрабатываемых и утверждаемых документах необходимы указания на используемую аппаратуру.

3. Формулировка штатных нормативов, устанавливающая численность врачебного и ряда среднего медицинского персонала диагностической службы на определенное число коек и (или) врачей амбулаторного приема устарела не только хронологически: штатные нормативы большинства типов учреждений утверждены более четверти века тому назад, - но и не соответствует современным экономическим условиям деятельности ЛПУ. Расчетная численность персонала ЛПУ, определяемая на основе муниципальных заказов, т.е. по объему планируемой и необходимой для выполнения работы, по стан-

дартам (протоколам) лечения не совпадает, как правило, с этим показателем по штатным нормативам.

4. Развитие системы нормирования труда медицинского персонала диагностической службы должно основываться на следующих позициях:

- своевременный пересмотр расчетных нормативов времени на диагностические исследования в зависимости от применяемой аппаратуры. Такие работы ввиду их трудоемкости и экономической значимости результатов целесообразно проводить в централизованном порядке, на федеральном уровне.

- расчет численности персонала по фактически проведенному или планируемому объему работы ЛПУ.

Представленные в исследовании методические подходы, а также разработанные нормы нагрузки (обслуживания) персонала диагностической службы, макеты разработочных таблиц для сбора сведений в деятельности каждого подразделения, будут способствовать проведению такие работ в каждом ЛПУ.

5. Анализ методических подходов к ценообразованию в здравоохранении, представленных в официально утвержденных документах и публикациях, позволил выявить их общие черты, состоящие в применении затратного метода. В то же время по ряду положений имеются весьма существенные различия: по учету фактических или нормативных расходов ЛПУ; по группировке персонала при расчетах оплаты труда, как составляющей стоимостных показателей; по разным основаниям для расчета расходов на медикаменты, мягкий инвентарь и т.д. Все это потребовало определения основных позиций по расчетам и применения их на конкретных примерах.

6. Проведение хронометражных замеров по 9 основным видам ультразвуковых исследований, соответствующая статистическая обработка данных позволили определить нормативы времени на каждое из них, которые составляют от 26,5 до 29,4 мин. Для применения в практике здравоохранения эти данные могут быть округлены до 30 мин. Столь близкие значения показателей при ультразвуковом обследовании разных органов свидетельствуют об определенной унификации проведения большинства трудовых действий и за-

трат времени на них независимо от обследуемого органа. Увеличение затрат времени на ультразвуковые исследования, проводимые на современной аппаратуре, по сравнению с действующими нормами, основанными на материалах хронометража, проведенного во ВНИИ им. H.A. Семашко около 20 лет тому назад, произошло по двум группам трудовых операций: непосредственное проведение исследований и анализ и осмысление полученных данных. Этот факт свидетельствует о том, что УЗИ на современной аппаратуре является по существу комплексным, включающим несколько его видов, что решается непосредственно врачом по мере получения информации во время проведения обследования пациента,

7. Разработанные расчетные нормы времени являются основой для расчета численности должностей врачей ультразвуковой диагностики при составлении штатного расписания ЛПУ, внедрении стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи и их экономическом обосновании, принятии управленческих решений по рациональной расстановке и использованию кадров. При этом численность среднего и младшего медицинского персонала и соотношение с врачебным целесообразно определять в конкретном учреждении здравоохранения на основе наиболее оптимального распределения функциональных обязанностей каждой из указанных групп персонала.

8. Общий размер себестоимости ультразвуковых исследований, определенный на основе калькуляции расходов по отдельным составляющим (оплате труда с накладными расходами, амортизации оборудования, медикаментам и другим группам расходов), составляет 149,51-164,18 руб. при учете фактически занятых должностей и 173,27-190,61 руб. при нормативном соотношении врачебного, среднего и младшего медицинского персонала. Наибольший удельный вес (75-80%) в структуре себестоимости составляет оплата труда персонала вместе с накладными расходами, куда включены наряду с общепринятыми затратами на содержание административно-управленческого и хозяйственно-обслуживающего персонала расходы на приобретение мягкого инвентаря, коммунальные и прочие расходы.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шилова В.М., Ёлдашев С.А., Молдавская H.A., Абаев З.М., Юркин Ю.Ю. Организация нормирования труда в здравоохранении // Материалы научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 19-20 апреля 2005 г. Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2005. - Вып. 4. - С. 153-156.

2. Шипова В.М., Ёлдашев С.А., Молдавская H.A., Юркин Ю.Ю. Планирование объема деятельности и численности медицинского персонала в регионе // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2005. - Вып. 2. -С. 116-119.

3. Шипова В.М., Юркин Ю.Ю., Молдавская H.A. Формирование размера оплаты труда, как составляющей стоимостных показателей медицинской помощи // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2005. -Вып. 5.-С. 63-65.

4. Шипова В.М., Ёлдашев С.А., Абаев З.М., Юркин Ю.Ю. Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений (Методические материалы). М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2004. - 50 с.

5. Шипова В.М., Ковальский В.Л., Ёлдашев С.А., Молдавская H.A., Юркин Ю.Ю. Использование нормативов по труду персонала учреждений здравоохранения в ценообразовании (Методические материалы). М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2005. - 61 с.

6. Юркин Ю.Ю. Разработка нормативов по труду для врачей ультразвуковой диагностики. Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, г. Иркутск, 2005. - Вып. 5. - С. 124-126.

7. Шипова В.М., Юркин Ю.Ю. Организация нормирования труда врачей ультразвуковой диагностики (методические материалы). М,: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2006. - 34 с.

8. Шилова В.М., Тарасов Ю.И., Юркин Ю.Ю. Нормирование труда персонала диагностических центров (методические материалы). М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2006. - 39 с.

9. Юркин Ю.Ю. Разработка нормативов по труду для врачей ультразвуковой диагностики // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2006.-№ 1.-С. 99-102.

10. Шилова В.М., Юркин Ю.Ю. Нормирование труда в подразделениях ультразвуковой диагностики // Зам. гл. врача, 2006 - № 3. - С. 29-36.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать Заказ № /"-¿У /ОО .

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул, Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

щ •• 3^3

200614/иьи

2006147080