Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка организационных мероприятий по совершенствованию контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных учреждениях

Па правах рукописи

РГБ ОД

2 3 сен гсм

МАМЕДОВ Самир Сабир Оглы

УДК 610.31 :614.2

разработка организационных

мероприятий по совершенствованию контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных учреждениях

14.00.21 — «Стоматология»

14.00.33 — «Социальная гигиена и организация здравоохранения!

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОП СТЕПЕНН КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

М о с к в а — 1 099

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

доктор медицинских наук, профессор Ю. М. МАКСИМОВ-

скии

доктор медицинских наук, профессор А. М. ЛАКШИН

доктор медицинских наук, профессор А. II. ДОЙНИКОВ доктор медицинских наук, профессор В. Г. КУДРИНА

Ведущее учреждение — ОАО « Стоматология»

на заседании диссертационного Совета Д 084.08.02 в Московском государственном медицинском стоматологическом университете (103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (125206, г. Москва, ул. Вучетнча, д. 10 а)

Научные руководи т ели:

Официальные оппоненты:

Защита состоится « »

1999 года в часов

1999 года.

Ученый секретарь диссертационного Сонета, доцент

Н. В. ШАРАГНМ

Заказ 397

Поди, к печати 7.07.99 г.

Тираж 100

Меч. л. !

Типография ВИУ

он /яЛШ.6 к , 0

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время экономика России переходит на рыночную направленность, интенсивно проходит процесс приватизации. Эти изменения не оставили в стороне и стоматологические лечебно-профилактические учреждения. Широко создаются новые многопрофильные стоматологические учреждения коммерческого, хозрасчетного, арендного и т.п. типов, в которых стоматологическая помощь оказывается на платной основе /А.В.Алимскнй, 1992; Э.А.Аннамурадов, 1991/.По данным В.Н.Пичугина, спрос населения на платные стоматологические услуги удовлетворялся в 1986 году лишь на 16%.

В настоящее время имеется тенденция повышения доли внебюджетных стоматологических учреждений в оказании стоматологической помощи населению. Многообразие новых форм платной стоматологической помощи, в силу недостаточности разработанных основ, порождает на данном этапе развития стихийность, отсутствие строгой подотчетности деятельности. Недостаток знаний в данной области значительно сказывается на всей организации и контроле лечебной работы. Ориентированность на позиции платной медицины, формирование рынка медиципских услуг, развитие конкурентных форм заставляет платные лечебно-профилактические учреждения поддерживать и осуществлять необходимый уровень качества и эффективности своей деятельности. К сожалению, экономические моменты не всегда могут определять качество и эффективность работы. Это обусловлено тем, что отдельные виды стоматологических манипуляций но трудоемкости и себестоимости неоднозначно соответствуют количествешшм и качественным показателям услуг. В силу этого большинству внебюджетных лечебно-профилактических учреждений предпочтительнее заниматься экономически наиболее выгодными видами услуг, что, несомнешю, приводит к снижению комплексности и полноценности лечения /В.К.Леонтьев, 1991; М.З.Миргазизов, 1992/.

На сегодняшний день стоматологическая помощь населению осуществляется как бюджетными ,так и коммерческими ЛПУ Я'.И.Константинов, 1993/.Вопросы организации работы в бюджетных ЛПУ довольно полно разработаны в исследованиях целого ряда отечественных и зарубежных авторов /Г.Н.Пахомов, 1983; Г.И.Константинов, 1986; 3.C.AimmciiK0, 1990; А.В.Алимский, 1992; Brozio V.E. 1982; llinz ILE. 1982/.

Однако вопросы контроля качества лечебной помощи во внебюджетных учреждениях оказались наименее изученными. Это связано, во-первых, и с новизной появляющихся учреждений, во-вторых, социально-экономическими изменениями в обществе в целом. Недостаточный уровень научных исследований по данному вопросу не дает возможности полноценного обеспечения лечебной помощью пациентов внебюджетных ЛПУ. Остается возможность деятельности и дальнейшего развития. внебюджетных ЛПУ с низкими показателями уровня лечебной помощи.

ЦЕЛ!» ИССЛЕДОВАНИЯ - разработка . клинико-социальных и организационных . лечебно-профилактических мероприятий но совершенствованию контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных учреждениях.

Для достижения намеченной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. изучить обращаемость населения в государственные и негосударственные стоматологические учреждения;

2. оценить медико-организациошше, материально-технические, социально-гигиенические аспекты обеспечения контроля качества медицинской помощи во внебюджетных стоматологических ЛПУ;

3. провести контроль качества и эффективности лечебнотпрофилактической помощи во внебюджетных стоматологических учреждениях;

4. разработать комплекс мероприятий направленных на улучшение контроля качества и эффективности лечебной помощи;

5. дать практические рекомендации по совершенствованию контроля качества и эффективности деятельности внебюджетных стоматологических учреждений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящей работе впервые проведен сравнительный анализ форм организации контроля лечебной деятельности, изучено состояние качества и эффективности лечебной работы во внебюджетных стоматологических учреждениях.

С позиций системного анализа впервые обоснована необходимость реального контроля лечебной деятельности внебюджетных стоматологических учреждений.

В исследовании изучены и проанализированы различные формы контроля качества внебюджетных стоматологических ЛПУ.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определяется разработкой мер, направленных. на совершенствование контроля качества и эффективности деятельности внебюджетных стоматологических ЛПУ. Использованная методика сравнительного анализа качества и эффективности ЛПУ с внебюджетными источниками финансирования необходима в системе организации и развития стоматологической службы.

Разработанные новые формы организации контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных ЛПУ позволили повысить медико-экономические показатели лечебной работы.

Научно обоснованное определение нуждаемости в стоматологической помощи, организация форм контроля качества и эффективности внебюджетной помощи позволяет полноценнее прогнозировать объем стоматологической помощи и снизить себестоимость стоматологических вмешательств.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах социальной медицины и организации здравоохранения ММСИ, факультетской терапии ММСИ, пропедевтики стоматологических заболеваний ММСИ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ ПА ЗАЩИТУ:

• Состояние качества и эффективности стоматологической помощи внебюджетных ЛПУ.

• Сравнительный анализ обращаемости в государственные и внебюджетные стоматологические ЛПУ, оценка организации врачебной работы.

• Комплекс мероприятий, направленных на улучшение контроля качества и эффективности лечебной помощи во внебюджетных стоматологических ЛПУ. АПРОБАШ1Я РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции кафедры общей и социальной гигиены с курсом организации здравоохранения ММСИ (1993 г.), межкафедральной научной конференции кафедр факультетской терапевтической стоматологии и общей и социальной гигиены с курсом организации здравоохранения ММСИ (1997 г.), межкафедралыюм совещания кафедр факультетской терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ММСИ (1999 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме публикации опубликовано 10 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 13 таблиц, 1 схем и 11 рисунков. Список литературы состоит из 233 источников, в том числе 208 отечественных и 25 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обосновывается актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, отражающий современное состояние вопроса. Рассмотрены актуальные вопросы деятельности внебюджетных стоматологических учреждений, роль контроля в совершенствовании качества и эффективности платной стоматологической помощи. Установлено, что данные вопросы имеют большую актуальность и, вместе с тем, недостаточно изучены. Выделен ряд нерешенных проблем, послуживших основанием для проведения данного исследования.

Вторая глава содержит характеристики объекта исследования, баз наблюдения, обоснование методики сбора и анализа материала.

Исследование проводилось на базе 11 стоматологических ЖГУ. Было . разработано б карт для изучения клинических и социально-гигиенических данных.

Суммарно были использованы данные по 3256 пациентам, из которых были отобраны для проведения клинических исследований 796 человек. В ходе исследования определялись качество и эффективность проведенного лечения, степень контроля лечебных мероприятий, возможности дальнейшего наблюдения пациентов. Отмечалась взаимосвязь степени контроля лечебных мероприятий с их качеством и эффективностью.

Для достижения поставленных перед исследованием задач была использована комплексная методика с применением разнообразных методов, объектов и единиц наблюдения. Были использованы статистические и социологические методы, проводилась клинико-экспертная оценка больных терапевтическими стоматологическими заболеваниями, проводилось анкетирование и опрос специалистов и руководителей ЛПУ с целью изучения их мнения о характере используемых методов контроля качества и эффективности лечебной работы, возможностях их совершенствования.

Собранная путем анкетирования медперсонала и пациентов, выконировки данных из медицинской документации ЛПУ, а также путем собственных клинических осмотров, научная информация дала сведения для клинической и социально-гигиенической характеристики контингента пациентов внебюджетных стоматологических ЛПУ, уровня организации контроля оказываемой ими помощи. Для сбора медико-социологической информации применялся метод текущего наблюдения, для изучения общей характеристики состояния организации контроля лечебной работы - метод натурного обследования. В методическом отношении вся работа выполнялась поэтапно. Достоверность и репрезентативность выборки подтверждалась путем применения современных методов вариационной статистики.

Для итоговой оценки деятельности учреждения здравоохранения или отдельного медицинского работника мы предлагаем использовать следующую формулу:

¿=1 сц

где:

п - первичная оценка обслуживания определенной клинико-социалыюй группы заболевшшя на дшшом уровне квалификации персонала,

а - число обратившихся,

Ь- число экспортно признанных неэффективных результатов в связи с недостаточным лечением.

Р - итоговая оцешса деятельности.

Интегральным показателем качества стоматологической помощи, на наш взгляд, может служить количество осложнений, что мы и применили в формуле.

Поскольку заболеваемость отражается на потенциале трудовых ресурсов, то суммарный показатель их потерь (по разным причинам) может использоваться при планировании развития систем здравоохранения (стоматолохической сферы) на основе результатов их сравнительного анализа. Показатель <5 определяется но формуле

где

АОт - потери трудового потенциала от терапевтических заболеваний;

Д(¿п - от хирургических;

А£?о - от ортопедических.

Для определения составляющих р необходимы расчеты потерь в разных возрастных группах, а также от различных осложнений и вторично возникших заболеваний. Критерием косвенной оценки эффективности оздоровительно-реабилитационных мероприятий среди исследуемых групп • населения могут служить показатели динамики различных показателей, характеризующих вторичную заболеваемость. "Коэффициент качества" услуг определяется как отношение числа случаев соблюдения соответствующих стандартов (адекватным существующим технологиям) к общему числу случаев оказания лечебно-

профилактической стоматологической помощи. Для контроля качества услуг можно использовать специально разработанную нами "Карту оценки качества стоматологической помощи".

В третьей главе представлены материалы собственных исследований. Анализ состава лиц, обратившихся в исследуемые ЛПУ по уровню образования, в зависимости от места жительства показал, что в изучаемых контингентах преобладают лица со средним, неполным высшим и высшим образованием. Эта тенденция сохраняется среди всех контингентов обратившихся независимо от их места жительства. Доля лиц с неполным средним образованием составляет в среднем 11,2% и является наибольшей (15,9%) по территориям, находящимся за пределами Московской области. Более 2/3 контингента обращающихся (68,3%) представлено работающими Довольно значительное число - 18,8% (по Москве этот показатель достигает максимума - 23,0 %) составляют лица, незанятые трудовой деятельностью, что, в первую очередь, связано с возрастным составом контингента. Среди неработающих преобладают пенсионеры по возрасту и инвалидности(71,3%).

Важным фактором, имеющим часто приоритетное значение при мотивации выбора решения об обращении во внебюджетные ЛПУ, является материальная обеспеченность пациентов: почти у 2/3 обращающихся (62%) среднедушевой доход в семье составляет свыше 750 руб. в месяц.

Анализ структуры и частоты обращений к врачам различных специальностей исследуемых ЛПУ показал: количество обративншхся за терапевтической стоматологической помощью составляет 70,1% от общего »гасла обратившихся (эта тенденция тождественна для жителей всех территорий).

Количество обращающихся за хирургической стоматологической помощью составляет в среднем 14,5% и приблизительно одинаково у жителей разных территорий (18,5:14,5 и 10,6%).

Число обращений за ортопедической стоматологической помощью напрямую коррелирует с уровнями дохода обращающихся и зависят от возможностей оплаты ими данного вида услуг.

Наиболее однородное распределение по уровням дохода наблюдается у обратившихся за хирургической стоматологической помощью, что доказывает ее независимость от данного фактора и характеризует обращаемость в неотложном и плановом порядке. ,

Анализ оценок качества работы исследуемых учреждений. показал, что наименьший процент отличных оценок и наибольший - удовлетворительных имеется среди лиц с неполным высшим и высшим образованием.

Наибольшие требования при посещении внебюджетных стоматологических ЛПУ предъявляют лица с неполным высшим и высшим образованием, а наименьшие с неполным средним, т.е. чем выше образование, тем выше уровень требовательности к организации и качеству оказываемой стоматологической помощи.

Наибольшие показатели удовлетворительных оценок (26,6%) отмечаются в случае плохой организации врачебного приема, а минимальное значение (4,1%) -при высоком (по мнению пациентов) качестве лечения. У лиц с наибольшим уровнем дохода (более 1 тыс. руб. в месяц) наименьшее число отличных оценок и наибольшее удовлетворительных.

В целом, оценка деятельности пациентами внебюджетных ЛПУ зависит не только от качества проводимого лечения, но и от уровня требовательности пациентов.

Терапевтическая стоматологическая помощь в основном включает лечение наиболее распространенных заболеваний тканей зуба - кариес, пульпит, периодонтит, а также терапевтическую санацию в случае подготовки к протезированию (в тех ЛПУ, где есть ортопедические отделения). Так, из 81,9% больных - 21,3% были направлены ортопедами данного ЛПУ, а 78,7% больных обратились первично.

Вероятность установления правильного или неточно установленного диагноза (без лабораторно-диагностичсского уточнения) для лиц с заболеваниями пародонта составляет 89,2%. Большое число приходится на лица с неточно установленными диагнозами (79,6%), что также подтверждается указаниями пациентов на недостаточную работу вспомогательно-

диагностических подразделений. Количество лиц с не установленными или неверно установленными диагнозами составляет 9,7%, что является достаточно большой величиной, учитывая легкую диагностику заболеваний пародонта при клинических осмотрах. При анализе пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта обнаруживается обратная тенденция: количество лиц с неверно установленными или вообще не установленными диагнозами значительно превалирует по сравнению с правильными или неточно установленными, превышая аналогичные показатели в случае пародонтологических заболеваний в 8 и более раз (78,5% против 9,7%).

Анализ врачебного состава внебюджетных стоматологических ЛПУ показал: имеется 3,6% врачей с высшими категориями, что выше аналогичного показателя в бюджетной сфере (2,9%). Врачей первой врачебной категории больше в бюджетных ЛПУ (10,8% против 9,8%). Повсеместно велико количество врачей, не аттестованных по своей квалификации: 83,1% в платных и 77,6% в бюджетных. Нашими исследованиями отмечается преобладание врачей определенных возрастных групп (максимальное значение показателей соответствует возрасту 35-54 года - количество врачей внебюджетных стоматологических ЛПУ достигает 38,3 % и 43,1 % по сравнению с бюджетными ЛПУ - 28,7 %). Здесь снижено число представителей самой молодой и самой пожилой возрастных групп (20,9 и 20,5%; 10,9 и 7,8% соответственно) по сравнению с бюджетными стоматологическими ЛПУ (27,1% и 18,9%). В последних отмечается более однородное распределение: здесь более равномерно представлены все возрастные группы. Таким образом, основной поток комплектации внебюджетных стоматологических ЛПУ идет из бюджетной сферы. Наибольшее число врачей переходит на работу во внебюджетные стоматологические ЛПУ из-за более высокого заработка (в среднем 75,1%) и более лучших (т.е. приемлемых и удобных для них) условий организации труда (15,1%). 2,3% врачей решили поменять работу из-за неполадок в прежнем коллективе, 6,3% - решили перейти к родственникам или знакомым, работающим во внебюджетных стоматологических ЛПУ. В целом доминирующей причиной

смены места работы остается более высокая оплата труда врачей внсбюджетшлх стоматологических ЛПУ.

Аиализ целей и причин обращения пациентов во внебюджетные стоматологические ЛПУ показал, что основной целью их обращения за платной стоматологической помощью стало лечение (пломбирование) зубов. Около 10% связано с необходимостью хирургического лечения (удаление зуба или их корней), почга 22,5% - с проведением ортопедического лечения. С другими целями было связано около 2,5% обращений. Как правило, здесь указывалось на желание лечиться в данном платном стоматологическом ЛПУ. Данные по обращениям в случае острой боли также одинаковы среди всех групп обследуемого населения (колебания 0,1 - 0,3%) и составляют в среднем около 18%. Наличие достоверно достаточно высоких показателей повторной обращаемости в случае лечения и пломбирования зубов (38, 12, и 3%% соответственно) говорит о недостаточном качестве и эффективности лечебно-диагностической работы, проводимой во внебюджетных стоматологических ЛПУ. Основной причиной обращений во внебюджетные ЛПУ является неудовлетворешюсть медицинским обслуживанием в амбулаторно-поликлинических учреждениях общего типа: это очереди и значительные затраты времени при каждом посещении, недостаточное внимание со стороны врачей, отсутствие доброжелательного отношения со стороны медицинского персонала, недостаточная доступность узких специалистов, низкая квалификация врачей, недостаточная оснащенность поликлиник и т.д. Наиболее частая причина, по данным нашего исследования, - низкое качество лечения. Значительное количество пациентов (20%) указывают на плохое качество, на их взгляд, применяющихся в бюджетном здравоохранении, пломбировочных материалов и медикаментов. Каждое четвертое обращение в исследуемые внебюджетные стоматологические ЛПУ больные связывали с недостаточной квалификацией участкового стоматолога в учреждениях, где они наблюдались (23%). Достаточно большое количество больных не удовлетворено самой организацией лечебно-диагностического процесса бюджетных ЛПУ: в целом на это указали 25% пациентов. На такие причины обращения в исследуемые внебюджетные

стоматологические ЛПУ, как большие очереди и трудность попасть на прием к врачу в учреждениях, где больные находились ранее, приходится в среднем 5,4% обращений, что указывает ira невысокий уровень оказания медицинской помощи и также невысокую доступность специалистов в обычных ЛПУ.

Нами установлены статистически достоверные различия между частотой обращений за платной стоматологической помощью в связи с наличием медикаментов и пломбировочных материалов невысокого качества в бюджетных ЛПУ. В целом количество ссылок на недостаточное качество и эффективность лечебно-диагностического процесса в бюджетных стоматологических ЛПУ превалирует по отношению к указаниям на невысокий уровень общих, условий организации врачебного приема - данные отношение справедливо для всех ЛПУ стоматологического профиля, включешшх в наше исследование.

В четвертой главе нами рассмотрена характеристика стандартов качества оказания стоматологической помощи. Для обоснования критериев качества лечебных мероприятий необходимо оценить последствия лечения пациента. Это можно сделать с помощью специальных критериев, разработанных, в частности, для терапевтической стоматологической помощи. К их числу относится: средний срок службы пломбы, развитие пульпитов и периодонтитов под ранее наложенной пломбой, возникновение вторичного кариеса, уровень проведенной санации (степень выявляемости кариозных очагов).

Стоматологическая помощь должна содержать следующие основные компоненты качества: ее адекватность, экономичность, научно-технический уровень, а также уровень применяемых методов диагностики лечения и профилакгики болезней.

Проведенный нами анализ практики медико-экономических стандартов показал необходимость следующих условий:

1) в них следует закладывать научно обосновашшш требования к качеству клинико-диагностических и лечебных мероприятий, которые как базовые должны учитывать врачи и врачебные коллективы, проводящие лечебно-диагностическую работу;

2) для решения проблем стандартизации в региональных органах управления, как

мы показали, необходимы специальные структурные подразделения.

Лицензирование и аккредитация внебюджетных ЛИ У должны проходить в 2 этапа (предварительное лицензирование и подоотовка к аккредитации). На этом этане проведения непосредственно аккредитации и лицензирования мы считаем необходимым сформировать при местных органах власти единое бюро по экспертизе качества клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Мы полагаем, на такое бюро должны возлагаться не только лицешиошю-аккредитационные, но и контрольно-ревизионные функции.

Необходимость создания единой системы лицензирования и аккредитации внебюджетных стоматологических ЛПУ определяется целесообразностью унификации подходов к организации стоматологической профилактической помощи в условиях страховой медицины, расширению сети внебюджетных структур в стоматологической отрасли, а также к соблюдению отраслевых нормативов и правил при обслуживании населения. Лицензированием должен быть обеспечен единый уровень предоставления стоматологаческой лечебно-профилактической помощи гражданам независимо от типа и организационно-правовой формы того стоматологического учреждения, в котором эту помощь оказывают.

Как показало наше исследование, к медицинским стандартам должны предъявляться следующие требования:

1) объективность,

2) обозначение путей оптимального решения поставленных задач,

3) адаптарованность к практически выполняемым нормативам,

4) стабильность и динамичность,

5) преемственность в ходе выполнения лечебно-диагностического процесса.

В настоящее время в зависимости от форм собственности существует 2 формы организации контроля:

- для бюджетных ЛПУ - профессиональный (вышестоящим ЛПУ), финансовый (финансовой организацией), санитарно-гигиенический (ЦГСЭН);

- для внебюджетных ЛПУ - большей частью финансовый, лишь изредка -санитарно-гигиенический (ЦГСЭН).

Профессиональный медицинский контроль стоматологических ЛПУ реализуется 2 путями: контроль лечебно-профилактической деятельности (экспертный контроль), осуществляемый вышестоящими (городскими, областными стоматологическими поликлиниками, стоматологическими институтами) и организационный контроль, осуществляемый медико-организационными структурами (комитетами здравоохранения, медицинскими управлениями при городских администрациях). Такая же схема, по нашим данным, целесообразна и для внебюджетных стоматологических ЛПУ. Контроль клинической (лечебно-профилактической) деятельности внебюджетных стоматологических ЛПУ мы предлагаем возложить на Независимую Ассоциацию стоматологов.

В пятой главе рассмотрены показатели результативности функционирования внебюджетных ЛПУ.

Система контроля качества услуг должна включать в себя ряд этапов: планирование конкретных результатов и экспертная оценка, социологическое изучение спроса, расчет затрат, статистическая обработка и анализ собранной информации. Экспертное определение уровня качества лечебно-профилактической помощи включает в себя оценку:

а) диагностического процесса с точки зрения объема и качества, в т.ч. обследований;

б) диагноза, в т.ч. его полноты, обоснованности и совпадения;

в) лечения, в т.ч. медикаментозного, инструментального и др.;

г) преемствешюсти, в т.ч. канала поступления, профиля (нозологии) заболевания, цели привлечения врача данной специальности, обоснованности привлечения специалиста;

д) реабилитационных мероприятий.

Перестройка системы управления современным стоматологическим лечебно-диагностическим внебюджетным ЛПУ, на наш взгляд, предполагает комплексное использование следующих основных принципов: а) гибкое сочетание системы бесплатных гараптировашшх и платных медицинских услуг;

б) расширение арсенала таких организационно-правовых форм, как государствешше и муниципальные стоматологические ЛПУ, кооперативы, акционерные общества, товарищества, индивидуальные частные стоматологические предприятия, частные кабинеты и т.д.;

в) разнообразие методов управления (экономические, директивные, программно-целевые и социально-психологические) для повышения эффективности функционирования стоматологических служб в условиях перехода к рыночным условиям хозяйствования;

г) повышение профессионального уровня и материальной заинтересованности медицинских работников в достижении высоких конечных результатов труда;

д) оптимальное сочетание отраслевого и территориального управления;

е) развитие принципов демократизации и самоуправления, повышение экономической самостоятельности ЛПУ.

Функции государственных органов медицинского управления в условиях рынка должны быть представлены следующим:

* оценка, анализ и прогнозирование состояния здоровья;

* формирование региональной стратегии в этой сфере;

* контроль за подготовкой и переподготовкой специалистов, а также за их аттестацией;

* контроль за соблюдением стандартов качества медицинских услуг.

Деятельность хозрасчетных поликлиник и кооперативов (включая частные кабинеты) должны контролировать территориальный орган здравоохранения и местные органы власти. Функции управления будут реализовываться через головную поликлинику (как центр оказания консультативно-диагностической помощи).

Общий уровень развития системы оказания стоматологической помощи необходимо характеризовать следующими показателями: 1) состояние материально-технической базы (включая степень оснащенности ЛПУ современным оборудованием, приборами и инструментарием; коэффициент их использования);

2) уровень обеспеченности ЛГГУ кадрами и профессиональный уровень кадрового потенциала;

3) степень адекватности оргашгзационно-функционалыюй структуры ЛПУ требованиям снижения уровня общей заболеваемости населения.

Деятельность отдельных ЛПУ может быть оценена следующими

показателями:

а) качество оказания стоматологической лечебно-диагностической помощи;

б) доступность первичной, а также всех видов специализированной стоматологической помощи;

в) степень отклонения фактических параметров лечения от их заданных (оптимальных) значений.

ВЫВОДЫ.

1) Система контроля деятельности внебюджетных стоматологических ЖГУ осуществляется в настоящее время в 3 направлениях: профессиональный контроль - вышестоящими медицинскими учреждениями и лицензионно-аккредитационными комиссиями, финансовый - финансовыми и налоговыми органами, санитарно-гигиенический - центрами санитарно-эпидемиологического надзора.

2) Система контроля качества услуг включает в себя ряд этапов: социологическое изучение спроса, планирование конкретных результатов и экспертная оценка. Экспертный контроль должен осуществляться Ассоциацией стоматологов.

3) Неотъемлемым условием деятельности внебюджетных стоматологических ЛПУ является их лицензирование и аккредитация, что обеспечивает единый уровень предоставления стоматологической помощи.

4) Стандартизация является важным фактором улучшения качества и повышения эффективности лечения. В стандарты качества стоматологических услуг должны закладываться минимальные и адекватные требования к проведению лечебных мероприятий.

5) Структура пациентов исследовашшх внебюджетных ЛПУ представлена разными слоями населения, однако основную массу представляют представители сферы обслуживания, частного бизнеса. Превалирующими факторами обращения являются материальная обеспеченность пациентов, острая боль, рекомендации от знакомых

6) Контроль деятельности внебюджетных стоматологических ЛПУ представлен двумя уровнями: внутри учреждения и вневедомственный. Вневедомственный контроль должен быть направлен на соблюдение минимально допустимых показателей качества деятельности внебюджетных ЛПУ.

7). Стихийность развития рынка стоматологических услуг приводит к дисбалансу удовлетворения потребности населения в платной стоматологической помощи, снижению ее качественных показателей.

Руководителям внебюджетных стоматологических организаций следует учитывать социологические, финансовые и другие факторы развития сети ЛПУ.

8) Разработка системы контроля внебюджетными стоматологическими ЛПУ положительно влияет на достижение высоких конечных результатов, регулирует взаимоотношения всех участников стоматологического рынка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Нами предложены 2 пути профессионального медицинского контроля дня внебюджетных ЛПУ: экспертный контроль, осуществляемый Независимой Ассоциацией стоматологов, и организационный контроль, проводимый комитетами здравоохранения, медицинскими управлениями, лицензионными комиссиями. Использование разработанных нами методик контроля качества и эффективности стоматологической помощи повышает медико-экономические показатели лечебной работы..

2) Разработанная нами модель контроля качества может быть использована в работе внебюджетных организаций не только стоматологического профиля, но и других медицинских учреждений.

4) Примененный нами медико-социальный показатель обращаемости характеризует снижение объема заболеваемости и может служить обобщающей оценкой эффективности деятельности внебюджетного ЛПУ.

5) С целью повышения качественных показателей деятельности внебюджетных учреждений рекомендуется комплексную оценку лечебно-диагностического процесса проводить не менее 1 раза в квартал, вести планомерный учет конфликтных ситуаций с целью их разбора и устранения причин, проводить контроль теоретической подготовленности медперсонала различного уровня с привлечением независимых экспертов.

6) Для обеспечения гарантий качества стоматологической помощи необходимо

использовать гарантийные документы строгой отчетности, которые должны

выдаваться пациентам, закончившим лечение в ЛПУ и являющимся основанием

для защиты их прав.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Деятельность внебюджетных стоматологических учреждений с позиций системного анализа. // Сборник научных трудов ММСИ, Москва, 1994, с. 4850. В соавт. с Грининьш В.М., Лакшиным А.М

2.. Внебюджетные стоматологические учреждения как альтернатива государственной службе. // Сборник научных трудов ММСИ, Москва, 1994, с. 24. В соавт. с Грининьш В.М., Лаюшщым A.M.

3. К вопросу оказания стоматологической помощи во внебюджетных лечебно-профилактических учреждениях. // Сборник научных трудов ММСИ, Москва, 1994, с. 46-47. В соавт. с Грининым В.М.

4. Выявляемость заболеваний височно-нижнечелюстных суставов во внебюджетных лечебно-нрофилактических учреждениях. // Сборник научных трудов ММСИ, Москва, 1994, с. 44-45. В соавт. с Грининьш В.М.

5. К вопросу повышения качества и эффективности оказания стоматологической помощи внебюджетными стоматологическими ЛПУ г. Москвы. // Сборник научных трудов ММСИ, Москва, 1996. В соавт. с Грининым В.М.

6. Зависимость контроля деятельности внебюджетных стоматологических учреждений от уровня их организации.// Москва, Сборник "Здоровье населения и окружающая среда", 1997, с.38-39.

7. Субъективные причины обращаемости за платной стоматологической помощью. // Москва, Сборник "Здоровье населения и окружающая среда", 1997, с.46-47.

8. Качество стоматологической помощи как важный фактор обращаемости пациентов в платные клиники .// Москва, Сборник "Здоровье населения и окружающая среда", 1997, с.58-59.

9. Совершенствование предпринимательской деятельности внегосударственных стоматологических предприятий. Методические руководство. Утв. комитетом здравоохранения г. Москвы М.: 1998 г.49 с. Соавт.:

А.М.Науменко, А.Л.Савсльев, Ю.М.Максимовский, Г.А.Комаров,

В.Г.Бутова, В.Л.Ковальский, М.З.Каплан, Н.Н.Власов, И.Р.Акаев, Н.Г.Ананьева, А.В.Мелерзанов.

10. Предпринимательство в Российской стоматологии. Методическое пособие. М.:1997 год. 67 с. Соавт.: В.Г.Бутова, Г.А.Комаров, Ю.М.Максимовский, Н.Н.Власов, Н.Г.Ананьева, А.В.Мелерзанов, В.Л.Ковальский.